École en Chantier
2010/2011
AUTORISATION PARENTALE
DE DROIT A L’IMAGE
Nom de l’élève :
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Classe : ………………………………………………………………………………..
Établissement :
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Ville :
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Je soussigné(e) Madame, Monsieur
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Domicilié(e)
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Tél dom : ………………………………………………………………………………………………….. Portable :
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agissant en tant que parent ou tuteur légal de mon enfant,
autorise, conformément aux dispositions relatives au droit à l’image et dans le cadre de l’action ECOLE EN CHANTIER,
action de sensibilisation à l’architecture, à laquelle est inscrite la classe de mon enfant, l’Atelier pédagogique de
l’architecture et de la ville du CAUE92 à fixer, reproduire et communiquer gratuitement :
• toute «mémorisation», réalisée pendant les séances, de la participation de mon enfant à cette action (photo, enregistrement
sonore ou film / numérique ou autre)
• toute «saisie» effectuée par mon enfant soit pendant les séances, soit pour être utilisé dans le cadre de ces séances (photo,
enregistrement sonore ou film / numérique ou autre)
• toute «création» réalisée par mon enfant soit pendant les séances, soit pour être utilisé dans le cadre de ces séances (texte,
dessin, illustration, collage, transformation, composition, maquette, montage, animation… / numérique ou autre)
Ces documents pourront être utilisés sur différents médias pour présenter tant les documents réalisés eux-mêmes, que les
actions de l’Atelier pédagogique du CAUE92 ; site internet de l’atelier pédagogique, galerie photos flickr de l’atelier
pédagogique, panneau d’exposition, projection, affiche, magazine. Les documents ci-dessus pourront être exploités et
utilisés directement par le CAUE92. Le CAUE92 s’interdit expressément de procéder à une exploitation des photographies
susceptibles de porter atteinte à la vie privée ou à la réputation et d’utiliser les photographies objets de la présente
autorisation dans tous supports à caractère pornographique, raciste, xénophobe ou toute autre exploitation préjudiciable.
Je garantis que je ne suis pas lié par un contrat relatif à l’utilisation de mon image ou de mon nom. Élection de domicile est
faite par chacune des parties aux adresses précisées aux présentes. Pour tout litige né de l’interprétation ou de l’exécution
des présentes, il est fait attribution expresse de juridiction aux tribunaux compétents statuant en droit français.
La présente autorisation est personnelle et incessible.
En cas de non autorisation l’enfant concerné ne pourra pas participer à ECOLE EN CHANTIER.
Signature :
Atelier pédagogique du CAUE92 > 38 rue du Clos-Montholon - 92170 Vanves > Tél 01 41 87 04 40 > Fax 01 46 60 55 88 > atelier@caue92.com >
http://www.caue92.com