CASO CLiNICO HCC

							       TITULO : IDENTIFICACIÓN Y SEGUIMIENTO DE VARIABLES
    PREDICTIVAS DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO ANTIVIRAL EN
                   PACIENTES CON HEPATITIS C CRÓNICA

Introducción:

       La efectividad del tratamiento antiviral de la hepatitis C crónica (HCC) se
encuentra condicionada por una serie de factores dependientes del paciente y del virus
de la hepatitis C (VHC) que actúan como variables predictivas sobre la probabilidad de
alcanzar una respuesta virológica sostenida (RVS):

    Factores del paciente: edad, peso, resistencia a la insulina, fibrosis/cirrosis, co-
       infección VIH, IL28B, etc.
    Factores del virus de la hepatitis C (VHC): genotipo, nivel del ARN (CVP
       VHC).

Objetivos:

    Identificar variables predictivas de respuesta al tratamiento antiviral.
    Evaluar la probabilidad de respuesta en base a variables predictivas.
    Seleccionar el régimen terapéutico adecuado según dichas variables.
    Utilizar estrategias terapéuticas guiadas por la respuesta.

Exposición del caso:

Paciente de 48 años, enviado de la consulta de Hematología en Junio de 1998, para
evaluación diagnóstica y terapéutica de infección crónica por VHC.

AP: Diagnosticado de Enfermedad de Von Willebrant en el año 1974, recibiendo
transfusiones múltiples con hemoderivados entre los años 1974-1989.

Hepatitis aguda en el año 1980, de evolución prolongada y manteniendo transaminasas
elevadas desde esa época.

No otras enfermedades asociadas. No hábitos tóxicos.

Clínicamente asintomático, con exploración física normal.
Evaluación de su infección crónica por VHC, para iniciar tratamiento antivírico:

       Paciente sin tratamiento antiviral previo.
       Genotipo VHC: 1.
       CVP VHC: >850.000 (>5,9 log)
       Edad: 39 años.
       Peso: 78 kg.
       Fibrosis: no evaluada (ecografía abdominal sin signos de cirrosis).
       Glucosa: 75 mg/dl.

Tratamiento antiviral:

117 mcg/semana Peginterferón alfa2b sc + 1.000 mg/día Ribavirina vo, durante 48 semanas.

Evolución analítica:

Semana de tratamiento            0           4           12         24          48         72
                              (Inicio)                                        (Final)
CVP VHC (UI/ml)              >850.000       4.500       SD           0           0      >850.000
log CVP VHC                     >5,9         3,6        SD           0           0        >5,9
(log UI/ml)
AST (UI/L)                       71           23         24         31           31        70
ALT (UI/L)                      133           35         25         36           24       129
GGT (UI/L)                       44           30         26         25           22        71
Leucocitos (u/mm3)             7300         3810       2666       4420         3190      6980
Hemoglobina (g/dl)              14,4         11,5       11,6       12,8        11,3       14,8
Plaquetas (u/mm3)             219.000      170.000    179.000    192.000      177.000   202.000
TSH (microU/ml)                 SD           1,22       SD         0,01         125       3,81
SD: sin datos.

Efectos adversos durante el tratamiento:

   Cefalea y dolores osteomusculares leves
   Irritabilidad leve
   Pérdida de peso ( al 3º mes el peso descendió 6kg)
   Astenia moderada y progresiva
   Hipotiroidismo sub-clínico detectado en semana 48.

Modificaciones de dosis:

   Se disminuye ribavirina a 800 mg/día en el 3º mes de tratamiento, por anemia y descenso
    de peso corporal a 72,4 Kg.

Tratamientos concomitantes:

   Paracetamol a demanda, que tomó ocasionalmente.
   Tiroxina (Dexnon®) 100mg/día, que se pautó al finalizar el tratamiento y se mantuvo
    durante 7 meses
Evolución post-tratamiento:

       El paciente se mantiene en seguimiento tras la finalización del tratamiento antivírico,
con evaluaciones periódicas de sus parámetros bioquímicos.

        Se realiza una elastografía en Diciembre 2007: 10.1 Kpa (F3-F4, fibrosis significativa))
y se repite nuevamente en Diciembre 2009: 14 Kpa (F4, cirrosis)

       Se procede entonces a una nueva valoración terapéutica.

Preguntas:

    1. ¿Qué tipo de respuesta presentó el paciente al tratamiento de Peginterferón+
        ribavirina?
    2. ¿El tratamiento realizado fue una pauta correcta o sub-óptima?
    3. ¿Había factores predictivos de mala respuesta previos y durante el tratamiento?
    4. En el momento actual, podemos utilizar alguna herramienta diagnóstica que nos
        permita predecir mejor la respuesta terapéutica?.
    5. ¿Cuál sería el mejor re-tratamiento a realizar en este paciente?

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