Enqu�te Nationale pour l��valuation des Inad�quations by HC111215203950

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									Enquête nationale pour l’évaluation
des inadéquations hospitalières
Synthèse de la revue bibliographique
Lot 1
SANESCO/ DHOS

N° de version :      0.21

Date de version :    15 décembre 2011

Etat du document :   Définitif




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1.       METHODOLOGIE DE RECHERCHE .................................................................................................... 3
     1.1.         PERIMETRE DE LA BIBLIOGRAPHIE ........................................................................................................ 3
     1.2.         ANALYSES EFFECTUEES ........................................................................................................................ 5
2. HISTORIQUE DE LA PROBLEMATIQUE DES INADEQUATIONS HOSPITALIERES ET DES
METHODES DE MESURE ................................................................................................................................. 7
     2.1.   LA PERTINENCE DES SOINS ET LES METHODES DE MESURE .................................................................... 7
     2.2.   L’ESTIMATION DES INADEQUATIONS HOSPITALIERES : AEP ET AUTRES METHODES ............................. 8
     2.3.   LES ENSEIGNEMENTS METHODOLOGIQUES DES ETUDES UTILISANT AEP ............................................ 11
     2.4.   LES ENSEIGNEMENTS PRATIQUES POUR L’ETUDE A MENER SUR UN ECHANTILLON D’ETABLISSEMENTS
     EN FRANCE ........................................................................................................................................................ 15

3.  LES RESULTATS PAR PAYS : TAUX, FACTEURS EXPLICATIFS, FACTEURS CORRELES,
TABLEAUX DE SYNTHESE ............................................................................................................................ 16
     3.1.         FRANCE .............................................................................................................................................. 16
     3.2.         ESPAGNE............................................................................................................................................. 26
     3.3.         ITALIE ................................................................................................................................................. 30
     3.4.         ROYAUME UNI .................................................................................................................................... 33
     3.5.         AUTRES PAYS...................................................................................................................................... 37
4.       CONSTATS GENERAUX ET CONSEQUENCES POUR L’ETUDE ................................................. 40
     4.1.         METHODOLOGIE ET OUTILS UTILISES .................................................................................................. 40
     4.2.         RESULTATS GLOBAUX, PRINCIPAUX FACTEURS EXPLICATIFS ET FACTEURS CORRELES ....................... 40
     4.3.         LA FRANCE PAR RAPPORT AUX AUTRES PAYS ..................................................................................... 42
     4.4.         LE TAUX FRICTIONNEL D’INADEQUATIONS ......................................................................................... 42
     4.5.         ENSEIGNEMENTS POUR LA PRESENTE ETUDE SUR LES INADEQUATIONS HOSPITALIERES ..................... 43




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1. Méthodologie de recherche
    1.1.Périmètre de la bibliographie
La recherche a été effectuée sur la base Medline en ciblant tout article publié depuis 1995 sur
le thème des inadéquations, en utilisant les mots clés suivants (croisés avec « hospital » ou
« hospitalization ») : « appropriateness », « utilization review », « appropriateness évaluation
protocol », « inappropriate days of stay », « appropriateness of days of stay »,
« appropriateness of hospital admissions » …

En outre, des revues et articles de méthode publiés avant 1995 ont aussi été retenus lorsque, à
la lecture de l’abstract, ils apparaissaient pertinents pour la présente étude.

Les références déjà répertoriées dans les travaux précédents (HAS, DHOS) ont bien sûr été
utilisées, et ont permis de valider la stratégie de recherche sur la base de données Medline. Il a
fallu procéder par itération, aucun terme Mesh (Medical Subject Headings, thésaurus
biomédical de référence ; Mesh est un outil d'indexation, de catalogage et d'interrogation des
bases de données, notamment Medline) n’étant parfaitement adapté à la présente recherche.
Le terme le plus général, « utilization review », s’avérait trop large (la requête : « utilization
review AND hospital » ramène plus de 10 000 articles, couvrant de nombreuses
problématiques).
De fait, les requêtes suivantes ont permis d’identifier la plupart des articles finalement
retenus : « appropriateness évaluation protocol », « inappropriate days of stay »,
« appropriateness of days of stay », « appropriateness of hospital admissions »
Il a fallu en outre analyser la bibliographie présente dans les articles identifiés les plus récents
pour compléter la liste.

La sélection a été finalisée à la lecture des abstracts.

En outre, il a été recherché si des études françaises, hors publications internationales, avaient
été réalisées. Les sites suivants ont été analysés :
     PARHTAGE, en recherchant sur chacun des sites des régions françaises, si des études
        ou enquêtes sur le thème des inadéquations étaient disponibles (en recherchant sur les
        thèmes suivants : Etablissements, Offre de soins, Planification)
     www.recherchesante.fr, moteur de recherche spécifique sur le système de santé,
        développé par l’assurance maladie
     www.ameli.fr, site de la CNAMTS, notamment pour la revue « Pratiques et
        Organisation des soins » (ex Revue médicale de l’assurance maladie)
     BDSP : Banque de données en santé publique

Plusieurs études menées par les ARH et les services médicaux ont été trouvées, sur le champ
MCO ou sur le champ SSR.

Le nombre total des articles et revues répertoriés, considérés comme pertinents aussi bien sur
les aspects de méthode et de mesure que sur les aspects de réduction des inadéquations et
d’impact économique, s’élève à 120 articles (hors études des ARH).
Quantitativement, les articles traitant des problèmes de mesure sont les plus nombreux.
Toutefois, depuis 10-15 ans, des programmes cherchant à réduire les inadéquations ont été

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mis en place, soit de façon quasi institutionnelle comme aux Etats-Unis où les assureurs sont
au premier plan, soit à titre plus expérimental dans certains pays européens, dans un esprit
d’amélioration continue de la qualité.
Le champ de recherche concernant les hospitalisations potentiellement évitables, définies
comme des hospitalisations que l’on aurait pu éviter par des soins primaires efficaces délivrés
en temps opportun (Gusmano et al., 2006), a été exclue de la présente recherche
bibliographique, sauf dans les publications où l’ensemble des problématiques est abordé.




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         1.2.Analyses effectuées

Il a été procédé à :
      - Une lecture détaillée des revues générales
         - Une lecture détaillée des articles associés à des travaux effectués en France, ainsi que
             dans trois pays : Italie, Royaume-Uni et Espagne
               o Le choix de ces pays a été réalisé au regard du nombre et de la disponibilité
                 des articles, de la langue dans laquelle ils sont écrits (français, anglais et
                 espagnol, excluant de fait l’Allemagne où les travaux sont quasiment
                 exclusivement rédigés en allemand) et de la « comparabilité » des systèmes de
                 santé. Ainsi, parmi les 4 pays comportant le plus d’articles en dehors de la
                 France, figurent les Etats-Unis. De nombreux articles émanent bien sûr des
                 équipes américaines, notamment dans le cadre des organisations assurantielles
                 (HMO, PPS…), mais le système de soins paraît trop différent du système
                 français pour faire des Etats-Unis un comparateur pertinent dans le cadre du
                 présent travail. Néanmoins, certaines revues et travaux récents américains
                 seront analysés en tant que de besoin (ne serait-ce que parce que la
                 problématique des inadéquations est issue des Etats-Unis).
                   Le tableau suivant donne quelques indications de comparaison des systèmes
                   entre les pays européens pour lesquels on dispose d’un certain nombre
                   d’articles, y compris Suisse et Pays-Bas :
                                                                        Nb
                     Nb de lits de                                                 % dépenses
                                                                   d’admissions
Caractéristiques        soins                                                     hosp. au sein   Mode de paiement
                                     % lits privés   DMS (jours)      en court
clés                 aigus/1000                                                   des dépenses      des séjours
                                                                    séjour pour
                         hab                                                        de santé
                                                                     100 hab.
                                                                                                  Paiement au GHS,
France                  3,7°/oo         34,5%            6             16            33,8%
                                                                                                          MIG
                                                                                     42,8%        Système basé sur
Royaume-Uni             2,6°/oo           Nc             7,2           Nc
                                                                                    (en 2000)        la pathologie
                                                                                                   Varie suivant les
Espagne                 2,7°/oo         33,8%            6,9           12            25,9%        zones : modalités
                                                                                                    contractuelles
                                                                                                  Paiement au DRG
Italie                  3,5°/oo          23%             6,7           15            44,1%
                                                                                                  + prix de journée
                                                                                                  Paiement au DRG
                                                                                                  + prix de journée
Suisse                  3,5°/oo           Nc             7,8           Nc              Nc
                                                                                                  + financement des
                                                                                                   investissements
                                                                                                     Basé sur une
                                                                                                     classification
Pays-Bas                3,1°/oo          85%             7              9            39,6%         comprenant les
                                                                                                    pathologies et
                                                                                                      traitements
               Source : Les hôpitaux dans les 27 pays de l’Unions européenne, DEXIA/Hope, 2008
               et chiffres clés OCDE pour Suisse et Royaume Uni
               DRG : Diagnosis related groups (groupes homogènes de malades)




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     - Une lecture détaillée des revues et articles de méthode d’estimation des inadéquations.
         Ainsi, des travaux suisses, hollandais, canadiens, notamment, seront également
         abordés. Au sein de ces travaux de méthode, les analyses utilisant AEP sont
         majoritaires. Il s’agit du protocole le plus utilisé dans les études menées depuis 1995.
         Cf. § 2.2 du présent document.
         D’autres méthodes seront abordées, comme par exemple ISD-A, MCAP…
     - Une lecture synthétique des articles associés à des mesures des inadéquations effectuées
         dans d’autres pays, à partir d’AEP ou d’autres outils.

Dans le présent document, correspondant au lot 1 de l’étude sur les inadéquations, sont
retracés les travaux portant sur les méthodes, les résultats des mesures, les facteurs explicatifs
et facteurs corrélés, ainsi que les constats généraux.

Dans le document de restitution de la phase d’analyse bibliographique du lot 2, seront
évoqués les travaux relatifs aux actions de réduction des inadéquations et à l’impact
économique (à noter que certains articles couvrent les deux volets).




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2. Historique de la problématique des inadéquations
   hospitalières et des méthodes de mesure
     2.1.La pertinence des soins et les méthodes de mesure
La revue de pertinence des soins (« Utilization review ») a pour objectif général d’évaluer
l’adéquation des soins aux besoins des patients. Elle peut s’appliquer à un soin, à un
programme de soins, aux hospitalisations, etc. et peut porter sur l’indication ou l’admission,
c’est-à-dire sur la décision ayant conduit à une prise en charge, ou bien sur la durée, les
conditions de mise en œuvre, de poursuite des soins. Cette problématique a été très étudiée
aux Etats-Unis, dès les années 1970, dans le cadre notamment des HMO1 et autres modalités
de gestion des risques, pour maîtriser l’évolution des dépenses hospitalières. Ces revues de
pertinence de soins se sont appliquées aux procédures chirurgicales (Phelps, 1993) comme
aux admissions et aux journées d’hospitalisation. Dans ce dernier cas, en contexte américain,
ces revues de pertinence pouvaient avoir des conséquences en matière de prise en charge des
soins par l’assureur, ce qui a rapidement fait porter le débat sur les méthodes utilisées !
En France, ces méthodes sont considérées par la Haute autorité de santé (HAS) parmi les
méthodes d’amélioration de la qualité des soins (« la revue de pertinence des admissions ou
des journées d’hospitalisation est une méthode d’amélioration de la qualité qui permet de
repérer les admissions ou les journées non pertinentes, de rechercher les causes qui
expliquent ces admissions ou ces journées et de mettre en place des plans d’action pour
améliorer la prise en charge du patient. L’identification des admissions ou des journées non
pertinentes s’effectue à l’aide de critères techniques simples regroupés dans une grille. »)
répondant aux exigences de la seconde procédure de certification des établissements de santé,
notamment à la référence 40 du sous-chapitre consacré à l’évaluation des pratiques
professionnelles2. L’objectif est de promouvoir une utilisation optimale des ressources
allouées au sein des établissements de santé.
De façon générale, les méthodes en œuvre opèrent par comparaison entre une pratique
observée et un comparateur : le comparateur (ou référentiel) peut être constitué par des avis
d’experts jugeant de la pertinence à partir de critères implicites, ou par des listes de critères
explicites, objectifs, validés, dépendants ou non du diagnostic. Si l’un des critères est présent,
le soin est considéré comme adéquat. Dans le cas contraire, les raisons de l’inadéquation des
soins sont recherchées.
Les outils à base de critères explicites constituent le moyen jugé le plus pertinent pour
effectuer la mesure objective des journées et des admissions inadéquates.
Les jugements sur l’adéquation basés sur des opinions sont toutefois préférés par certains
auteurs. Du reste, la validité des grilles sur critères explicites est le plus souvent testée contre
un panel d’experts cliniciens (cf. fiches de lecture). Ceci étant, la mesure des inadéquations à
travers l’opinion de panels de médecins, quoique considérée comme supérieure à un outil à
critères explicites par l’intégration du contexte médical et sociogéographique (et présentée
souvent comme le « gold standard »), présente une limite au niveau de la fiabilité ; ainsi, dans


1
 Health Management Organizations
2
 HAS, revue de pertinence des soins – Application aux admissions et aux journées d’hospitalisation, Service
Evaluation des pratiques, Novembre 2004


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des études anglaises, des différences significatives ont été repérées entre des panels de
médecins généralistes et des panels de médecins spécialistes.


Quelques domaines ont plus particulièrement fait l’objet d’analyses : soins délivrés en
hospitalisation courte, voire hospitalisation de jour, et pouvant être assurés en ville, soins
délivrés aux personnes âgées, aux personnes atteintes de maladie neurologique… Dans ces
derniers cas, la problématique s’est aussi parfois focalisée sur les « bed blockers », ces
quelques rares patients (classiquement âgés et polypathologiques) qui occupent un lit pendant
des semaines, voire des mois, en l’absence de lieu plus adapté de prise en charge.


    2.2.L’estimation des inadéquations hospitalières : AEP et autres
        méthodes
Pour juger de l’adéquation des admissions et journées d’hospitalisation, plusieurs outils ont
été testés, mais assez rapidement, l’outil AEP (Appropriateness Evaluation Protocol), proposé
par Gertman et Restuccia (1981), s’est imposé, même si des outils concurrents ont aussi été
utilisés, notamment au Royaume Uni et au Canada (ISD-A, MCAP, Oxford Bed Instrument
Study par exemple).
La méthode est fondée sur des critères explicites indépendants du diagnostic. Une liste de
critères apprécie la pertinence des admissions à l’hôpital, une autre la pertinence des journées
d’hospitalisation indépendamment de toute justification sur la décision d’hospitalisation du
patient. La grille initiale permettant d’évaluer les journées d’hospitalisation comprend 27
critères : 11 critères sur les soins médicaux délivrés, 7 critères sur les soins infirmiers et 9
critères sur l’état clinique du patient. La grille initiale des admissions comprend deux parties :
6 critères liés aux soins délivrés et 10 critères de sévérité clinique.
Le critère de choix d’AEP par rapport aux autres outils a été principalement sa
reproductibilité, sa validité et sa facilité d’emploi.

Les critères de jugement des protocoles sont dans la littérature les suivants :
     La reproductibilité : d’une part entre différents experts sur un même cas, et d’autre part
        pour un même expert à différentes périodes pour un même cas
     La validité : degré de cohérence avec une référence, un « gold standard »
Par ailleurs, en référence à ce « gold standard », sont calculées la spécificité et la sensibilité :
     La sensibilité est la probabilité que l’on prononce l’adéquation quand c’est exact =
        nombre d’admissions considérées comme étant adéquates par le protocole, rapporté au
        nombre d’admissions réellement adéquates (selon le « Gold Standard ») ; un faible
        taux de sensibilité traduit de nombreux faux négatifs
     La spécificité est la probabilité d’obtenir une réponse négative quand il y a
        effectivement inadéquation = nombre d’admissions considérées comme étant
        inadéquates, rapporté au nombre d’admissions réellement inadéquates ; un faible taux
        de spécificité traduit de nombreux faux positifs

Strumwasser et al. (1990) et plus récemment Kalant et al. (2000) ont comparé les
performances de plusieurs outils : ISD (Intensity of service, Severity of illness and Discharge
screens-appropriateness), AEP, MCAP (Managed Care Appropriateness Protocol) par



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rapport à des jugements cliniques de panels d’experts indépendants, portés sur la base d’un
résumé du dossier médical3.
Tous ces outils sont basés sur les mêmes principes : liste de critères explicites, reflétant la
charge en soins ou le recours à des soins techniques, indépendants de la pathologie.
Originellement développé aux USA par InterQual en 1978, ISD inclut 22 groupes de critères
dans 3 catégories : lourdeur de prise en charge, sévérité de la maladie, critères de sortie ; la
présence d’un des critères valide la journée d’hospitalisation comme appropriée. L’outil ISD a
des limitations dans son utilisation au regard du nombre de critères importants (qui varient
dans le temps, InterQual le mettant régulièrement à jour) et donc du temps nécessaire que son
utilisation implique ; en outre, il est sous licence. De plus, les mêmes critères sont adoptés
pour l’admission et pour un séjour hospitalier, ce qui n’est sans doute pas aussi valide qu’un
outil adapté à chaque cas (Mc Donagh et al., 2000).
MCAP est dérivé de l’AEP, ces deux outils jugeant à la fois des admissions et des journées
d’hospitalisation. Il a été développé au début des années 90 par le « Oak group » et est aussi
sous licence. Contrairement à ISD mais comme AEP, il inclut une liste de causes rendant
compte des inadéquations et des indications sur les soins post-aigus.
A noter aussi l’utilisation au Royaume Uni de l’« Oxford bed study instrument », développé
en 1988, basé sur l’AEP assez largement. Il est peu utilisé, et semble sous-estimer les jours
inappropriés.

Selon Kalant et al., qui ont effectué cette analyse dans un service de cardiologie, l’outil ISD
sous-estime le taux d’admissions et surtout de journées appropriées. L’AEP et le MCAP
surestiment les taux de journées appropriées ; d’après les outils statistiques employés (test
kappa), ces outils ont un faible taux de validité quand ils sont comparés au panel d’experts, ce
qui soulève des doutes sérieux quant à leur intérêt pour juger de l’adéquation des journées (il
y a toutefois une meilleure corrélation sur les admissions).
Les taux d’inadéquation pour les trois outils et le panel d’experts, augmentent jusqu’au 6ème
jour d’hospitalisation, pour être ensuite à peu près stables. Ce taux atteint 80% de journées
inappropriées pour le panel d’experts ; avec l’AEP, le taux d’inadéquation augmente
beaucoup plus faiblement jusqu’à 4-6 jours, pour atteindre 30%, puis redescend, montrant
encore une fois la surestimation des journées appropriées d’hospitalisation.
Au total, de sérieux doutes sont émis quant à l’intérêt de ces outils pour juger de l’adéquation
de l’admission et de la durée de séjour des patients. Aucun outil ne trouve grâce aux yeux des
auteurs qui, d’après les tests statistiques utilisés, classent la validité de ces outils de faible
(pour ISD) à bonne (pour MCAP et surtout AEP). Selon eux, le panel d’experts constitués de
3 cardiologues indépendants pour apprécier les cas ne peut être remplacé par les outils testés.

Smeets et al. (2000), en réalisant une revue sur le sujet, reviennent sur ce problème.
Les auteurs trouvent que l’AEP a tendance à fournir une surestimation des journées
inadéquates (quand « l’override » n’est pas utilisé) alors que l’ISD une sous-estimation, pour
les hospitalisations en médecine (les séjours chirurgicaux n’étaient pas assez nombreux pour
valider des tests statistiques). L’AEP leur apparaît comme un meilleur instrument de mesure,
avec quelques limites cependant : biais divers dans l’exercice de comparabilité, faible
spécificité (nombreux cas où on prononce l’inadéquation à tort), outil non adapté dans le
cadre d’une procédure de contrôle individuel, tout en observant que le jugement implicite des

3
  L’article ancien de Strumwasser (1990) avait aussi étudié le SMI (standardized medreview instrument) mais
cet outil n’a pas fait l’objet de publications identifiées auparavant et les auteurs indiquent que cette méthode est
la plus mauvaise de toutes celles testées en termes de validité et de reproductibilité.

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médecins, au regard d’une reproductibilité moins bonne, ne constitue pas non plus un
instrument parfait. De fait, il n’y a pas de « gold standard » indiscutable ! Les auteurs
recommandent cependant de perfectionner AEP en prenant en compte le contexte spécifique
de la pathologie.

Peiro et al. (2001), en réponse à Smeets, admettent que 3 problèmes se posent dans AEP :
     - Le niveau de fiabilité des enquêteurs (il est nécessaire de bien les former) ; il s’avère,
         dans le cas d’AEP, que les études indiquent une bonne reproductibilité de la mesure ;
       - Une tendance à surestimer les inadéquations hospitalières (de séjour) par rapport au
           jugement des médecins sur critères implicites
       - Une certaine sensibilité du protocole à la structure de l’échantillon et aux modalités
           pratiques d’enquête : caractère rétrospectif ou non, nature des services hospitaliers
           étudiés... (cf. ci-après)
Néanmoins, ils trouvent que la méthode a de multiples intérêts, pour les financeurs comme
pour les fournisseurs de soins.
Apolone et al. (1997) soulignent aussi que les critères d’AEP sont trop stricts.

Ces travaux ont conduit à rendre les assureurs plus prudents dans l’utilisation de ces outils
dans le cadre de la décision de paiement des séjours. La littérature est d’ailleurs assez riche en
articles cherchant à évaluer l’impact de ces méthodes sur le taux d’admissions et la durée de
séjour dans le cadre des HMO4 (nous en évoquerons certains dans le chapitre sur les actions
de réduction des inadéquations) et la légitimité de leur utilisation dans l’objectif de paiement
des séjours. Une différence de pratiques est nettement notée à ce propos entre les travaux
américains, très orientés sur l’utilisation à des fins de paiement, et les travaux menés dans les
autres pays, beaucoup plus prudents.
En tout état de cause, sur le plan méthodologique, il paraît difficile de se passer d’un avis
d’expert ; c’est ce que propose d’ailleurs la grille AEP à travers son volet « override » (cf. ci-
après).
L’article de Kalant cités ci-dessus a suscité de nombreuses réactions. Il ressort que, même s’il
peut y avoir une incertitude sur la validité de l’outil AEP, il reste très utile d’analyser les
causes d’inadéquation identifiées afin d’orienter la recherche d’actions correctrices,
notamment en termes de planification sanitaire. Ces auteurs mentionnent enfin l’un des
problèmes principaux : même lorsqu’on identifie une inadéquation et que l’on diagnostique
que la cause principale relève de l’insuffisance ou l’absence de structures d’aval, que fait-on ?
Y aura-t-il vraiment un gain économique et un gain en termes de qualité si les patients
pouvaient être transférés plus tôt dans des structures de soins de suite ? Peut-on même parler
d’inadéquation en soins aigus si la structure d’aval n’existe pas ?

Il y a de fait deux grands types d’approche des inadéquations :
      - L’approche « idéale », qui se pose la question : « est-il justifié que le patient soit dans
          ce lit de court séjour ? » de façon déconnectée des possibilités réelles d’alternative
          dans l’environnement. Cette approche peut être utile pour déterminer les besoins
          structurels.




4
    Health Management Organizations

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      - L’approche « pragmatique », prenant en compte les alternatives existantes, et qui
          identifie les utilisations inadéquates dans le système liées aux problèmes de
          procédures.

Plusieurs auteurs signalent par ailleurs l’importance de la bonne tenue et de l’exhaustivité des
dossiers médicaux, sans quoi AEP peut être mis en défaut, notamment lorsque l’étude est
réalisée rétrospectivement ; Santos-Eggimann et al. (1997) observent ainsi des taux plus
élevés de jours inappropriés d’hospitalisation dans l’analyse rétrospective par rapport à
l’analyse « en temps réel ». Ramos-Cuadra et al. (1995) ont analysé également l’impact de
l’exhaustivité du dossier médical sur le taux d’inadéquation, avec des conclusions nuancées.
Il est de même important que les enquêteurs soient formés et expérimentés. Il est assez
fréquent que les études fassent appel à 2, voire 3 enquêteurs, pour confronter leurs avis. Cela a
été surtout le cas au démarrage de l’utilisation d’AEP, pour valider sa reproductibilité. Il reste
important de s'assurer, par le biais d'une formation adéquate des enquêteurs, que les pratiques
de renseignement des grilles propres à chaque enquêteur n’entraînent pas de biais de réponse
significatif.

Malgré ces limitations, en se basant sur les données de la littérature internationale, il est
possible de conclure que la méthode AEP est la méthode employée le plus largement, et de
loin, et cela parce qu’elle semble être la méthode la plus reproductible et la plus valide. Le fait
d’ailleurs qu’elle soit universellement utilisée rend plus aisées les comparaisons entre pays et
entre études, induisant un effet d’éviction des autres méthodes. Mahant et al. (2008) notent
ainsi, dans leur étude sur l’utilisation de MCAP en pédiatrie, qu’ils n’ont pas de points de
comparaison, et sont donc bloqués dans leurs conclusions.

Les différents pays se sont saisis de cet outil AEP en le traduisant dans leur langue. En
France, les premières publications datent des années 1990 avec Davido et al. (1991) étudiant
l’adéquation des admissions dans un service d’urgences, et Lang et al. (1995) analysant cette
fois quatre services d’urgences. Les services de l’assurance maladie se sont aussi saisis de cet
outil5. Mais c’est surtout Robain et al. (1999) et Lombard et al. (2001) qui ont établi la
validité et la reproductibilité de l’outil en France, dans ses différentes composantes (1er volet
évaluant l’adéquation de la journée, et 2ème volet analysant les causes).
Comme chaque pays traduisait la grille AEP de son côté, un risque de divergence émergeait,
et un projet européen a permis d’établir une version européenne (Lang et al, 1999 ; Lorenzo et
al, 1999), testée, validée et reproductible.


     2.3.Les enseignements méthodologiques des études utilisant AEP

Avant d’analyser dans le détail les résultats observés dans les études françaises et dans trois
pays européens (Espagne, Italie, Royaume Uni), quelques points généraux de méthodes sur
les articles analysés doivent être soulignés.

5
  Kuss JJ, Trutt M, de Guio G, Trutt B. Évaluation de la pertinence des hospitalisations, essai de validation d’un
référentiel médical. Rev Méd Assur Mal 1994 ; 3 : 75-80.
Charrier D, Larrat J, Janvier M. L’AEP, un outil au service de la réforme hospitalière. Rev Méd Assur Mal 1997;
3 : 16-9.


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      - Les études, assez nombreuses, identifiées dans la littérature, ne sont pas strictement
          comparables entre elles, du fait de protocoles différents, de légères modifications,
          parfois, dans la grille AEP, de l’utilisation différente des deux volets de cette grille
          (par exemple, non utilisation du deuxième volet).
      - Les objectifs poursuivis par les différentes études sont divers :
             o Objectif strictement économique, comme dans les études américaines, où une
               inadéquation selon les critères objectifs explicites pouvait entraîner un non
               paiement du séjour ;
             o Objectif d’amélioration de la qualité des soins et/ou d’amélioration de
               l’organisation hospitalière (soit via des audits internes, soit sous la forme
               d’audits externes).
      - Il ne faut pas confondre le concept de non pertinence des hospitalisations et le taux
           d’inadéquation mesuré par AEP :
             o En premier lieu, AEP ne s’adapte pas à toutes les situations :
               La grille AEPf des admissions peut être utilisée dans le service des urgences ou
               dans tout service ayant des entrées directes non programmées.
               La grille AEPf des journées d’hospitalisation peut être utilisée à plusieurs
               niveaux : sur l’ensemble de l’établissement, sur quelques services ou à
               l’échelle d’un service. Elle est adaptée à l’activité des services de médecine et
               de chirurgie en dehors de la chirurgie et de l’anesthésie ambulatoire, de
               l’hospitalisation de jour et des traitements itératifs de type chimiothérapies,
               radiothérapies ou dialyses. Elle concerne les patients adultes.
               Une grille spécifique par exemple a dû être mise au point pour la pédiatrie
               (PAEP), dont l’utilisation est d’ailleurs critiquée par certaines études
               anglaises6 ; AEP n’est pas adaptée par ailleurs à la psychiatrie (McDonagh et
               al., 2000), aux soins de suite et de réadaptation (SSR).
                                         Dans ce dernier cas, des travaux existent : Poulos et
                                          Eagar (2007), dans une revue générale, identifient
                                          plusieurs outils : InterQual criteria (ISD), MCAP (basé
                                          sur AEP), Milliman Care Guidelines. InterQual (ISD)
                                          est le plus répandu en dehors d’AEP (les autres outils
                                          sont des outils sous licence et de fait très peu utilisés)7 ;
                                          il est utilisé pour déterminer la prévalence des patients
                                          hospitalisés dans des lits aigus alors qu’ils devraient être
                                          dans des lits de soins de suite, mais pose les mêmes
                                          problèmes qu’AEP (que faire lorsque ces lits de soins de
                                          suite n’existent pas ?). Luthy et al. (2007) ont appliqué
                                          la grille AEP dans un service de soins de suite et
                                          comparé les résultats à l’opinion des patients ; l’accord
                                          entre les deux méthodes est faible, AEP ignorant les
                                          dimensions psychologiques et sociales. En France, une
6
  Cette grille n’a pas été traduite ni testée en France.
7
  La firme Milliman & Robertson a cherché à développer une série de guides de bonnes pratiques pour apprécier
l’efficience des soins, en général des durées de séjour cibles pour des interventions ciblées. Cet outil est
cependant critiqué car adoptant des critères trop stricts et ne prenant pas en compte la variabilité des patients.

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                                    recherche récente a été publiée par l’équipe du CHU de
                                    Nantes sur le thème des inadéquations en SSR (Guilé et
                                    al, 2009). Observant qu’AEP n’est pas adaptée aux
                                    structures de SSR, cet article identifie une liste de 16
                                    critères permettant de qualifier une journée adéquate en
                                    SSR.
           o A noter que la grille AEP n’est pas non plus adaptée aux soins aigus tels qu’on
             les pratique en réanimation.
           o AEP relève les inadéquations au plan technique, mais l’hospitalisation n’est
             pas seulement justifiée par des soins techniques ; d’autres déterminants entrent
             en jeu ; AEP prévoit à cette occasion la possibilité pour le praticien enquêteur
             de signaler une adéquation malgré la négativité du premier volet de la grille
             AEP ; c’est ce qui est appelé « l’over ride » (l’avis d’experts) ; en outre, on
             peut avoir des journées justifiées non techniquement pertinentes (au sens où le
             patient doit être hospitalisé, mais pas forcément en court séjour). Le schéma
             suivant, issu de Robain et al., résume la situation.

              Distinction entre une hospitalisation pertinente et une hospitalisation
              justifiée
              Une hospitalisation est pertinente lorsque l’admission ou la journée
              d’hospitalisation répond aux critères explicites de la grille (pertinence
              technique et de la qualité du soin rendu au malade) ou à l’avis du médecin.
              Les journées d’hospitalisation peuvent être non pertinentes mais justifiées
              lorsque le patient ne reçoit pas de soins techniques mais reçoit une prise en
              charge sociale, psychologique, préventive, éducative, ou tout simplement un
              hébergement, pour lequel des structures plus efficientes n’existent pas ou ne
              sont pas disponibles.
              Les journées d’hospitalisation sont non pertinentes et non justifiées quand le
              patient reçoit des soins ou des services qui pourraient être rendus dans des
              structures disponibles plus efficientes et mieux adaptées aux besoins des
              patients. Ces journées relèvent d’un problème d’organisation, du processus
              décisionnel des professionnels de santé ou de raisons liées aux patients ou à
              leurs proches.




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           o AEP, comme d’ailleurs l’ensemble des outils de mesure de la pertinence des
             soins, sont considérés comme assez lourds à mettre en œuvre et impossibles à
             généraliser en pratique à tous les patients dans tous les établissements. Certains
             auteurs ont recherché alors des méthodes alternatives, plus simples,
             éventuellement à utiliser à titre de « screening » (De Coster et al. 1997 ; Halfon
             et al., 2001) : ciblage sur les séjours à durée de séjour prolongée, sur certaines
             pathologies, sur les tranches d’âge élevées… Aucune de ces méthodes n’a
             encore emporté l’adhésion d’une majorité d’auteurs, mais la question pourrait
             être intéressante dans une optique de sensibilisation des hospitaliers et de
             ciblage précoce des « séjours à problème ».
           o Sur le plan pratique, les protocoles d’étude des inadéquations sont très variés ;
             on peut ainsi caractériser les principales modalités :
                                   Etude des admissions : analyse de tous les dossiers dans
                                    un ou plusieurs services sur une période donnée, ou sur
                                    une série de journées tirées au sort sur une période
                                    donnée.
                                   Etude des journées :
                             Soit coupes transversales, éventuellement répétées : tirage au
                              sort d’une ou plusieurs journées sur une période donnée, et
                              analyse de tous les dossiers des patients présents.
                             Soit analyse de l’ensemble des journées des séjours des patients
                              présents sur une période donnée. Ce type de protocole est le
                              plus lourd à mettre en place mais, couplé à une analyse des
                              admissions, fournit toute l’information nécessaire pour

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                              comprendre comment un séjour au départ adéquat devient
                              inadéquat (et inversement), comment la durée de séjour interagit
                              avec le phénomène, etc.


    2.4.Les enseignements pratiques pour l’étude à mener sur un
        échantillon d’établissements en France

L’analyse de la littérature indique que le choix d’avoir privilégié AEP en France pour mener
les études sur les inadéquations est pleinement justifié. Les outils concurrents sont considérés
comme moins valides, plus lourds à mettre en œuvre, et sont par ailleurs sous licence. AEP est
en outre un outil complet lorsque tous ses volets sont utilisés, abordant non seulement le
diagnostic d’inadéquation mais aussi les causes et les solutions alternatives à mettre en place.

Même si l’AEP apparaît comme le meilleur instrument de mesure, il comporte quelques
limites à prendre en compte :
     -   Au niveau de l’analyse des résultats, il faudra conserver à l’esprit que l’outil AEP a
         tendance à surestimer les taux de journées inappropriées (le biais semblant plus faible
         sur les admissions et pouvant être en pratique corrigé par l’utilisation de
         « l’override », à dires d’expert).
     -   Une certaine sensibilité du protocole aux objectifs de l’enquête, à la structure de
         l’échantillon, à la tenue des dossiers médicaux et aux modalités pratiques d’enquête :
         caractère rétrospectif ou non, nature des services hospitaliers étudiés...Voilà pourquoi
         il est important de bien préciser le périmètre de l’enquête (exclusion de certains
         services), la population concernée (de plus de 15 ans)…
     -   L’importance de la formation des enquêteurs, afin d’éviter un biais de réponse
         significatif.

Il paraît important d’étudier à la fois les admissions et les journées, dans la mesure où les
résultats sur ces deux aspects ne donnent pas les mêmes enseignements. Le protocole visant à
analyser l’ensemble des journées d’un échantillon de séjours, adapté lorsqu’un service décide
d’étudier les inadéquations en son sein avec ses personnels, serait trop lourd à mettre en
œuvre dans l’étude prévue fin 2009, faisant appel à des médecins extérieurs aux
établissements. Mieux vaut dans ce cas adopter le principe d’une analyse « un jour donné ».




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3. Les résultats par pays : taux, facteurs explicatifs,
facteurs corrélés, tableaux de synthèse

     3.1. France
Contexte des études
11 études publiées ont été répertoriées en France sur le sujet des inadéquations en MCO,
toutes utilisant AEP, couplant parfois son utilisation à un jugement d’experts (pour valider
AEP) dans la recherche bibliographique sur Medline. 6 autres études retrouvées sur les sites
des ARH s’ajoutent à ce total. Ces études se placent dans le cadre de travaux préparatoires au
SROS et/ou pour déterminer les besoins en lits d’aval.
Deux types de protocoles ont été employés : soit tirage au sort de quelques journées et analyse
de tous les patients présents ces journées-ci, soit analyse d’une cohorte de patients sur une
période donnée, chaque journée de chaque séjour étant analysée.
Les études publiées ont été réalisées dans quelques CHU : Paris, Nantes, Caen, Limoges,
Rouen, Besançon, Angers, Bordeaux, et quelques CH (Montfermeil, Notre Dame de Bon
Secours). Aucune étude multicentrique de grande envergure n’a été retrouvée (entre 1 et 6
établissements en tout), même si la somme de toutes les études recensées constitue un socle
de connaissances convaincant.
Par contre, dans les études menées par les ARH ou le service médical de la CNAMTS, il
arrive que l’ensemble des établissements d’une région soit sollicité pour une enquête sur un
champ donné (médecine, gériatrie, SSR). Ainsi, par exemple en Rhône-Alpes, l’enquête
médecine a porté sur 143 établissements.

Résultats obtenus & facteurs explicatifs
Le tableau page suivante récapitule les principaux résultats obtenus en France à partir de la
grille AEP.
On observe des taux élevés en journées, autour de 30% assez souvent, atteignant 50% dans
l’étude de Somme et al. en gériatrie. Dans l’une des études (d’Alché-Gauthier et al.), un taux
de 10% est retrouvé. Dans la discussion, les auteurs indiquent que l’item « administration IV
de produit » explique un fort taux d’adéquation. Le recours à « l’override » explique aussi cet
écart.
Les taux sont de fait assez différents selon la discipline8. Ils sont notamment plus élevés en
gériatrie (54%).
En admissions, peu d’études ont été réalisées. Les premières analyses des années 90 donnent
une fourchette de taux d’inadéquation à l’admission de 20 à 25%.
Deux études récentes, ne figurant pas par définition dans le rapport de la HAS de 2004, sont
particulièrement intéressantes :
      - L’étude de Somme et al. (2007) a été réalisée dans 2 services de gériatrie parisiens :
          HEGP et Notre Dame du Bon Secours ; les taux d’inadéquations observés sont très
          proches, dépassant 50%. Les causes de ces journées non appropriées sont, par ordre
8
  Ce tableau n’intègre pas l’étude de Merle et al. (2000), qui ont utilisé AEP au CHU de Rouen pour estimer la
prolongation du séjour attribuée à une infection du site chirurgical après intervention digestive, en raison de
l’objet très spécifique de cette recherche.


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        de contribution décroissante : attente d’un aval institutionnel, attente d’une décision
        du patient ou de sa famille, observation diagnostique ou risque de rechute ou
        aggravation, et attente d’une prestation de l’hôpital. Troubles cognitifs et lieu
        d’hospitalisation ont été retrouvés comme facteurs explicatifs. Les autres facteurs
        analysés ne ressortent pas en analyse multivariée.
     - L’étude de Paillé-Ricolleau et al. (2009) réalisée au CHU de Nantes a recherché de la
         même façon quels étaient les facteurs explicatifs des inadéquations ; le taux retrouvé
         dans cet établissement, dans les 11 services médicaux ou chirurgicaux participant, est
         de 32%. Ce pourcentage ne variait pas significativement selon le type d’unité de
         soins (médecine interne et polyvalente, unités de spécialités et unités de chirurgie),
         malgré les caractéristiques différentes des patients hospitalisés dans ces unités.
        Les causes externes à l’établissement (problèmes liés aux services d’aval)
        expliquaient une très large majorité (77,5%) de ces journées inappropriées, loin
        devant les raisons relevant du patient ou de sa famille (12,7%) et les causes
        opérationnelles internes (attente de diagnostic ou de thérapeutique, attente d’un avis
        collégial, etc.) (9,8%).
        L’étude des facteurs associés à la non-pertinence de la journée enquêtée montre que
        l’âge supérieur à 75 ans, l’admission non programmée, les troubles du
        comportement, et la durée d’hospitalisation de plus de 6 jours sont des facteurs
        associés. Seule la durée de séjour élevée était un facteur de risque de non-pertinence
        quel que soit le type d’unité de soins. Par contre, la pertinence de la journée
        d’hospitalisation n’était pas liée au sexe ni au score de gravité.
        Le taux d’évitabilité est estimé à seulement 10% des journées d’hospitalisation non
        pertinentes : celles liées à l’organisation des soins (attente de diagnostic ou de
        thérapeutique) ou à une décision médicale interne à l’unité (habitude de service,
        attente d’un avis collégial, etc.), donc dépendant directement de l’organisation des
        soins de l’établissement.
        Les auteurs recommandent cependant une sensibilisation des professionnels quant à
        la nécessité d’une préparation précoce de la sortie des patients dans le but d’optimiser
        leur transfert vers les structures d’aval.

Principaux enseignements sur l’articulation MCO / structures d’aval
Sur ce dernier point, plusieurs travaux français ont cherché à déterminer si une meilleure
gestion de la filière gériatrique pouvait permettre d’améliorer la prise en charge des personnes
âgées et de réduire les inadéquations.
Ledesert et al. (1994) ont ainsi testé un outil d’évaluation multidimensionnelle à l’admission
pour préparer la sortie du patient au plus tôt, en fonction des résultats de cette évaluation
portant sur les conditions de vie, les difficultés rencontrées dans la vie quotidienne, etc. Les
auteurs observent une réduction des prolongations injustifiées de durée de séjour, sans
toutefois observer une diminution significative de la durée moyenne de séjour.
Tran et al. (1995) objectivent le fait que le principal facteur de prolongation de durée de
séjour des personnes âgées réside dans les problèmes d’orientation vers une structure
d’hébergement ou de soins à domicile. Les auteurs soulignent l’intérêt d’une prise en charge
sociale et gériatrique précoce pour anticiper les éventuels problèmes d’orientation en fin de
séjour.



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Zureik et al. (1997) ont, dans cet esprit, cherché à développer un index simple permettant
d’identifier à un stade précoce (24-48 heures après l’admission) les patients très âgés risquant
de demander à la sortie de l’hospitalisation un hébergement d’aval ou des soins à domicile,
afin de réduire la longueur de l’hospitalisation. 6 variables sont ressorties de cette analyse : le
souhait du médecin traitant du patient pour un retour à domicile, la présence d’une chronicité,
la capacité du patient à faire sa toilette, sa capacité de se souvenir du nom de l’hôpital ou de la
ville, son âge, son mode de vie (vit seul ou non).
Pérès et al. (2002) ont abordé la question sous un autre angle en étudiant les réadmissions
évitables des personnes âgées. Les facteurs de risque pour une réhospitalisation sont, par ordre
d’importance : difficultés pour la locomotion, absence de sentiment de vie vide (les auteurs
expliquant ce résultat par la tendance à une sortie trop précoce en cas de vie sociale riche,
avec des risques accrus de réhospitalisation), et durée de séjour brève de l’hospitalisation
initiale (moins de 6 jours).




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Enseignements pour les modalités pratiques de l’enquête

Le tableau suivant résume les caractéristiques pratiques des enquêtes réalisées dans les
publications répertoriées en France. Les modalités pratiques varient d’une étude à l’autre. On
remarque cependant quelques constantes :
    Enquêtes menées avec des enquêteurs de l’établissement, même s’ils sont en général
       extérieurs aux services faisant l’objet de l’enquête
    Interrogation fréquente des personnels médicaux et soignants en charge du malade,
       ainsi que des familles pour les données complémentaires
    Recueil effectué le jour même de l’hospitalisation du patient
    Utilisation des données des RSA dans les études récentes




SANESCO                                     CONFIDENTIEL                                 20/47
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Méthodes d'échantillonnage des études menées en France sur les inadéquations à partir de la grille AEP (hors SSR)
        Article           Année               Admissions / Journées / Patients                           Modalités pratiques                               Enquêteurs                  Variables recueillies hors AEP
                                                                                                                                                                                       âge, sexe, lieu de naissance, activité
                                  Toutes les hospitalisations après passage aux urgences                                                                                               professionnelle, couverture
                                  pendant 20 jours, pour les patients de plus de 15 ans,                                                                                               assurantielle, domicile, statut marital,
Davido et al.             1991    hors patients transférés                                    Dossier médical                            3 experts : 2 médecins, 1 infirmière          mode d'admission
                                                                                              Etude des dossiers "en temps réel", avec                                                 âge, sexe, origine ethnique, couverture
                                  Tirage au sort d'une vingtaine de jours , et inclusion de   interrogation des infirmières, médecins et Deux mesures indépendantes : un               assurantielle, statut familial, niveau
Lang et al.               1995    tous les patients présents ces jours-ci                     familles                                   médecin, une infirmière                       d'éducation

                                  Tirage au sort de 20 journées d'étude et analyse de tous
                                  les patients présents dans les services participants, hors
                                  patients entrant ou sortant ce jour                        Recueil prospectif, à partir du dossier
                                  Pour chaque centre et chaque journée, 5 patients étaient médical, de l'interrogation du personnel                                                    Données socio-démographiques, date
Robain et al.             1999    tirés au sort                                              soignant et/ou du patient                      Enquêteur local extérieur au service       d'hospitalisation

                                                                                                                                                                                       date de naissance, état psychique,
                                                                                                                                                                                       évaluation de la mobilité, évaluation
                                                                                              Recueil à l'admission et chaque jour de                                                  des fonctions intellectuelles
Preux et al.              2000    Etude prospective sur 3 mois                                présence                                      Médecin responsable du malade              Données du RSA

                                  Cohorte longitudinale : tous les patients pendant 2 mois Recueil "en temps réel", par interrogation
Menu-Branthomme                   pour les hospitalisations d'au moins 1 nuit, pour toutes des patients et/ou des familles, dans les                                                   Données socio-démographiques, mode
et al.                    2001    les journées d'hospitalisation                           48h après l'admission                      Enquêteur local extérieur au service             d'entrée, pathologie

                                                                                              Recueil le jour de l'hospitalisation à partir Enquêteur local extérieur au service
                                  Journées tirées au sort, hors hôpitaux de jour et de        du dossier médical et de l'interrogation du et deux personnes du service (un médecin, Données socio-démographiques, date
Lombard et al.            2001    semaine                                                     personnel soignant                            une infirmière) pour le 2ème volet d'AEP et motif d'hospitalisation

                                                                                           Données issues du dossier médical
                                  Semaine tirée au hasard, et 3 jours tirés au hasard dans Les services sont informés de la réalisation
d'Alché-Gautier et al.    2004    la semaine (lundi, mercredi, vendredi)                   de l'enquête une heure avant                 Etudiant en médecine                           Données du RSA
                                  Toutes les journées des patients de plus de 18 ans admis
                                  pendant la période d'enquête, hors journées d'entrée et AEP sans l'override                                                                          Données du RSA, statut du domicile,
Huet et al.               2005    journées de sortie                                                                                    un médecin formé extérieur au service          entrée programmée ou non,

                                                                                                                                                                                       âge, sexe, isolement, lieu de
                                                                                                                                                                                       provenance, mode d'admission, niveau
                                                                                              Données recueillies dans le dossier                                                      d'aide à l'entrée, couverture
                                                                                              médical, auprès des cliniciens en charge du                                              assurantielle, niveau d'autonomie,
                                  Toutes les journées de tous les patients hospitalisés sur 5 patient, du patient lui-même et de son        Médecin de santé publique extérieur au     existence de troubles des fonctions
Somme et al.              2007    mois, hors journées d'entrée et journées de sortie          entourage                                     service                                    supérieures, score de comorbidités
                                                                                              Recueil dans le dossier patient
                                                                                              Le recueil était effectué un après-midi
                                                                                              suivant une visite d’un médecin senior, de                                                âge, sexe, mode d'admission, score de
                                  Coupe transversale : tous les patients présents dans les préférence les mardi, mercredi et jeudi,         Binôme médecin/soignant de l'unité          gravité, score d'autonomie ADL, état
                                  services participants le jour d'enquête, hors patients      afin de limiter le nombre de patients         concernée et praticien de l'équipe qualité- cognitif, mode de vie avant
Paillé-Ricolleau et al.   2009    entrant ou sortant                                          exclus.                                       risques-évaluation du CHU                   l'hospitalisation




                                       SANESCO                                                                     CONFIDENTIEL                                                               21/47
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Les études menées en régions

Les éléments suivants ont été obtenus à la lecture des études retrouvées sur les sites des ARH.

Sur le secteur MCO

Nord-Pas de Calais : Enquête sur la prise en charge des personnes âgées de 75 ans et plus
dans les services de médecine, 2003, dans le cadre de la préparation du SROS III
(MM Defebvre et al., Santé Publique, vol 19, N°2, 2007, pp. 133-146)

Méthode : Coupe transversale
Résultats : pour 32% des personnes hospitalisées (71% en gériatrie, 37% en médecine
polyvalente, 30% en cardiologie et neurologie…) l’enquête montre une inadéquation
6 difficultés énoncées dans l’enquête:
                1) manque de lits de court séjour médecine
                2) manque de lits d’aval
                3) manque de personnel formé à la prise en charge des personnes âgées
                4) réticence de certains services
                5) difficultés pour organiser le retour à domicile
                6) manque de coordination ville / hôpital
Lieu de vie : Domicile : 84% ; Institutions : 15%
Mode d’entrée : 62% urgences, 25% entrées directes
Inadéquations le jour de l’entrée : 8%
Motifs d’inadéquation :
        - patients relevant d’un autre court séjour : 65%
        - hospitalisation non médicalement justifiée : 21%
        - patients relevant d’un moyen séjour : 13%
Inadéquation le jour de l’enquête : 18%
Motifs d’inadéquation :
        - patients relevant d’un autre court séjour : 35%
        - patients relevant d’un moyen séjour : 33%
        - patients relevant d’un long séjour : 15%
        - hospitalisation non médicalement justifiée : 15%
A la sortie :
        - Protocoles d’organisation des sorties : 21%
        - Protocoles d’organisation des transferts : 27%

Rhône-Alpes
Enquête médecine 2004, Données régionales, Direction régionale du service médical, mars
2005

Champ : tous les établissements publics et privés accueillant des patients de médecine (hors
services très spécialisés comme réanimation, oncologie, néphrologie… et hors pédiatrie) : 143
sites géographiques.
Adéquation jugée selon la grille AEP pour les patients de moins de 75 ans, en coupe
transversale, et selon les grilles PATHOS et GALAAD pour les patients de plus de 75 ans.
Sur 6 937 patients (dont 3 721 de moins de 75 ans), 1 053 étaient déclarés médicalement
sortants (dont 470 de moins de 75 ans), soit 15,2% (12,6% pour les moins de 75 ans et 18,1%
pour les plus de 75 ans).



SANESCO                                      CONFIDENTIEL                                  22/47
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Pour chaque patient médicalement sortant, le nombre de journées d'inadéquation a été
déterminé avec un médecin du service. Le nombre total de journées inadéquates s'élève à
17,5% du nombre total de journées d'hospitalisation. Les taux les plus élevés étaient observés
dans les établissements PSPH (25%), les hôpitaux locaux (24%), les centres hospitaliers
(20%), les taux étant plus bas en cliniques privées (16%) et dans les CHU (11%).

Les motifs de maintien dans les services étaient :
    Absence de place d’aval : 62,6%
    Difficultés liées à l’environnement : 22,2%
    Attente d’examen : 11,5%
    Autre : 3,7%

L’orientation prévue des patients médicalement sortants était la suivante :
    SSR : 40%
    USLD ou EHPAD : 22,8%
    Domicile ou substitut : 16,8%
    Domicile avec SSIAD : 6,9%
    Psychiatrie : 4,6%
    Hôpital de jour : 2,6%
    Autres : 6,4%

Par ailleurs, cette étude identifiait que 18% des patients de plus de 75 ans relevaient d’un
court séjour gériatrique.

Centre
Evaluation de l'offre de lits et places de médecine en région Centre, service médical, juin
2002

Lors de cette étude sur les capacités et l’offre en médecine dans la région centre, des coupes
transversales sur échantillon non représentatif ont été effectuées dans les établissements à
partir de la grille AEP.
Les taux d’inadéquation en journées sont très variables : 19% au CHU de Tours, 12% au CHR
d’Orléans, 24% au CH de Bourges, 3,5% au CH de St Amand-Montrond, 4,2% au CH de
Vierzon, 16% au CH de Chartres, 15% au CH de Châteaudun, 15% au CH de Dreux, 15% au
CH de Nogent le Rotrou, 16,5% au CH de Châteauroux, 28% au CH d’Issoudun, 6% au CH
de Blois, 5% au CH de Romorantin, 2,3% au CH de Vendôme, 12% au CH de Gien, etc. Dans
les hôpitaux locaux, on observe des taux de qui varient de 9% à 48%. Dans les cliniques
privées étudiées, les taux varient de 0% à 77%.
L’ampleur de ces variations n’est pas commentée.


Sur le secteur SSR

Bretagne
Orientations stratégiques SSR, décembre 2008
Etude PATHOS des personnes âgées de 75 ans et plus hospitalisées en Bretagne en 2002

22% des personnes fragiles et 11% des non fragiles sont médicalement sortants




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Où devraient être les sortants et fragiles ?
                             EHPAD-USLD ……….             41,7%
                             Domicile aménagé …..        28,1%
                             Retour à domicile ……         8,8%
Motif du maintien dans le service des sortants fragiles :
                             Absence de structure adéquate : 68% (220)
                             Absence de place ……………… 13, 2% (43)
                             Problèmes sociaux : ……………..5, 5% (18)

Le maintien dans la structure est essentiellement lié à un problème de places en aval (USLD,
EHPAD, SIAD…). Ce motif représente 81,2% des maintiens dans le service.

Pays de la Loire
Etude sur les soins de suite ou de réadaptation, décembre 2004

Enquête patients : coupe transversale le 30 septembre 2003 : 4443 patients adultes pris en
charge dans la région, dont 395 en hospitalisation à temps partiel.
Inadéquations à l’entrée : 9,2%
Inadéquations le jour de la coupe : 18,8%
78% des patients inadéquats le jour de la coupe ont 70 ans ou plus
Besoins identifiés en soins de suite :
     Pour les inadéquations à l’entrée, sur 302 patients :
       . 115 auraient dû rentrer directement chez eux, avec mise en place d'aides et de soins
       . 79 relevaient de maison de retraite, EHPAD ou SLD
       . 55 d'un hébergement temporaire
       . 16 d'un établissement médico-social
       . 11 malades auraient dû être pris en charge en MPR
     Pour les inadéquations le jour de la coupe, sur 599 patients :
       . 220 auraient dû se trouver à leur domicile, après mise en place d'aides et de soins
       . 246 relevaient de maison de retraite, EHPAD ou SLD
       . 55 d'un hébergement temporaire
       . 42 d'une autre solution (ex : famille d'accueil)
       . 24 d'un établissement médico-social
       . 12 auraient dû être pris en charge en MPR
En hospitalisation à temps partiel, 13,7% des patients sont inadéquats, leur prise en charge
relevant essentiellement de soins de ville.

Ile de France
Enquête patients au long cours dans les services de SSR en Ile de France, mai 2006

Questionnaire d’enquête transversale une semaine donnée, s’intéressant entre autres aux
patients médicalement sortants.
% de patients inadéquats : 10,6% par rapport au total des lits autorisés des établissements
répondants, et 14,9% par rapport aux patients présents, dont 21,5% à l’APHP, 8% dans les
cliniques privées, 13,5% dans les PSPH, 20,3% dans les CH.




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Type d’orientation souhaitable :

       Orientation Souhaitable     Répartition %
       Au domicile                 210        18,2
       Court séjour                20         1,7
       SSR                         22         1,9
       Psychiatrie                 11         1
       SLD redéfinis               343        29,7
       Structure médico-sociale    464        40,2
       Structure d'hébergement     61         5,3
       Non répondu                 24         2,1
                                   1155       100

Profil des patients inadéquats :
    Près de 73% des patients médicalement sortants et en attente d’un aval en SSR ont 65
        ans et plus.
    33% ont plus de 3 critères de dépendance
    83% ont besoin d’une infirmière de jour, et 32% d’une infirmière de nuit
    49% sont susceptibles de décompensations itératives



Au total, sur ces éléments recueillis en régions, on observe la primauté des problèmes d’aval,
notamment pour les personnes âgées, population pour laquelle on observe les plus forts taux
d’inadéquation. Il y a cependant probablement ici un biais d’observation, toutes les études
citées s’intéressant de fait à la filière gériatrique et centrant souvent leur analyse sur les
patients de plus de 75 ans. Il reste que de telles études permettent aux ARH de proposer un
dimensionnement des besoins en lits d’aval (SSR et secteur médico-social) dans leur région.




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      3.2.Espagne
Contexte des études
Les études menées en Espagne portent principalement sur des établissements de santé situés
sur la côte méditerranéenne (Valence, Alicante, Grenade, Barcelone…).

Les études sont diverses et portent sur les sujets suivants :
  - Mesure et analyse des facteurs explicatifs et facteurs corrélés sur l’ensemble des séjours
      de médecine et chirurgie
  -    Mesure et analyse des facteurs explicatifs et facteurs corrélés afin de mesurer l’impact
       d’un retour vers les médecins
  -    Analyse de l’effet éventuel d’une mauvaise complétude du dossier du patient sur le taux
       d’inadéquation
  -    Une synthèse de 10 études menées en Espagne dans différents services et
       établissements de santé
  -    Analyse des liens entre la durée moyenne de séjour et le taux d’inadéquations à 2 ans
       d’écart.
  -    Une étude (parue en 2009) dans un service de cardiologie

La grille AEP a été utilisée dans sa transcription espagnole validée. Les espagnols privilégient
l’analyse rétrospective des dossiers patients avec tirage au sort sur une longue période. Aucun
auteur ne donne d’explication sur ce choix méthodologique.
Les auteurs font toutefois parfois appel à d’autres méthodes mobilisant principalement
l’analyse du dossier par le médecin en charge du patient.

Résultats obtenus
Les taux d’inadéquation à l’admission : entre 1,6% et 44% dans les hôpitaux publics.
Les taux d’inadéquation des journées d’hospitalisation : entre 15,5% et 43,9%.
Les taux ne varient pas sensiblement entre les services de médecine et les services de
chirurgie.

Facteurs explicatifs mis en avant
Les études espagnoles identifient les facteurs explicatifs suivants :
  - L’organisation interne de l’hôpital, plus particulièrement les problématiques liées au
      planning et celles liées à la pratique médicale dite « conservatrice » concernant la
      procédure de sortie dominent les facteurs explicatifs des inadéquations de séjour en
      Espagne.
  -    Ainsi, les chercheurs ont tenté de mettre en avant l’effet d’un retour à l’équipe
       soignante des taux d’inadéquations afin de les abaisser par un changement dans le
       comportement médical avec succès. La diminution du taux d’inadéquation est sensible
       peu de temps après le retour d’information aux équipes (chute de 50% des
       inadéquations liées à l’organisation interne) mais semble s’estomper si les retours
       d’information disparaissent.




SANESCO                                      CONFIDENTIEL                                  26/47
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  -   Le patient et/ou sa famille et l’attente d’une prise en charge alternative ne sont pas des
      facteurs explicatifs en Espagne. Sans doute cela est lié à la culture du pays pour laquelle
      les générations actives prennent souvent en charge à domicile les parents, y compris
      avec une aide médicale.

Principaux enseignements
  -   A noter le résultat intéressant de l’étude sur les liens entre la durée de séjour et le taux
      d’inadéquation menée dans un hôpital de Barcelone qui établit l’absence de liens entre
      la diminution de la durée moyenne de séjour et le niveau d’inadéquations.
      Les auteurs de cette étude ont effectué une analyse en 1988, puis une analyse en 1990.
      Ils ont observé une réduction de la DMS en deux ans, cette dernière évoluant de 11,7
      jours en 1988 à 9,5 jours en 1990. Ils ont constaté une évolution croissante du taux
      d’admission inadéquate (qui évolue de 12 à 19%).
      Les auteurs mettent en évidence que les admissions inadéquates sont associées à une
      DMS courte et que les séjours longs génèrent de nombreuses journées inadéquates.

      Ainsi, selon les auteurs, la politique visant à réduire la DMS ne permet pas de réduire
      les inadéquations de séjour. Il s’agirait davantage de réduire les admissions inadéquates
      et les séjours très longs.
  -   Le taux d’évitabilité en Espagne pourrait être estimé à près de 10% dans les études
      ayant mis en avant l’effet du retour d’information à l’équipe soignante.


Le tableau suivant récapitule les principaux résultats (ainsi notamment que les facteurs de
risques corrélés) obtenus lors des études menées en Espagne.




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Méthodes d'échantillonnage et résultats des études menées en Espagne sur les inadéquations à partir de la grille AEP (hors SSR)
                                                                                                          Taux               Taux
                                                  Nb                            Nb de       Nb de     inadéquation       inadéquation
          Article             Année        d'établissements   Nb de services   patients   journées      Admission          Journées                         Méthode                           Champ              Services exclus                 Facteurs de risque
                                                                                                                                                                                                                                           Mauvaise gestion du planning et
                                                                                                                                            Tirage au sort de 639 admissions sur 7 142
M.L. Baré, A. Prat, L.                                                                                                                                                                                        pédiatrie, obstétrique,     l'absence de remise en cause des
                               1991               1              31-3=28          -        6731           9,10%             29,20%                         enregistrées.                     Méd, Chir
Lledo, M.A. Asenjo, LL.                                                                                                                                                                                            psychiatrie                        pratiques
                                                                                                                                             6 731 journées d’hospitalisation étudiées
Salleras
                                                                                                                                                                                                                                                Age inférieur à 65 ans
                                                                                                                                                                                                                                         Environnement familial défectueux,
                                                                                                                                                                                                                                                    facteur social
                           1986 à 1993            -                 -             -          -       entre 1,6 et 44% 15,5% à 43,9%          Survey de 10 études menées en Espagne            Divers
                                                                                                                                                                                                                                               hôpital-médecin-service
                                                                                                                                                                                                                                          Comportement conservateur du
S. Lorenzo & R. Suñol                                                                                                                                                                                                                                  médecin
                                                                                                                                             Tirage au sort de 835 patients sur 9047
Jordi Alonso, Alvaro                                                                                                                       éligibles en 1988 et 699 patients sur 12899
Muñoz, Josp M. Antó and                                                                              12, puis 19% des                                    éligibles en 1990.                                 accouchements normaux,
the Appropriateness         1988 et 1990          1                 -             -          -         admissions              -           778 admissions étudiées en 1988 et 652 en         Méd, Chir      psychiatrie et patients de              Homme, agé
Évaluation Protocol Group                                                                                                                                       1990.                                           moins de 14 ans
of the Hspital Universitari                                                                                                                Des données complètes sur 750 patients en
del Mar                                                                                                                                                1988 et 633 en 1990.

Salavador Peiró, Ricardo                                                                                                                   Réponse à un article précédemment paru qui
                                 -                -                 -             -          -              -                  -                                                                 -                       -                                -
Meneu, Sausana Lorenzo,                                                                                                                        mettait en doute le protocole AEP
Joseph D. Restuccia


                                                                                                                                        Deux groupes de patients (un groupe dit de
                                                                                                                                            contrôle et un groupe dit intervention
                                                                                                                                           L’intervention consistait en une réunion
                                                                                                                                         entre la Direction des Affaires Médicales et
                                                                                                                                         les médecins concernés. Au cours de cette
                                                                                                                         27,7% à 35,9%      réunion, le concept d’inadéquation est
                                                                                                                                                                                                               patients entrants et
                                 -                1                 -             -          -              -              de séjours  expliqué ainsi que ses causes, ses explications       Méd, Chir                                   le retour d'information au médecin
                                                                                                                                                                                                                patients sortants
                                                                                                                          inadéquats     et les méthodes utilisées pour les mesurer.
                                                                                                                                       Une revue sur un jour des séjours inadéquats
                                                                                                                                        de tous les patients hospitalisés toutes les 2
                                                                                                                                            semaines pendant 3 mois. Un échange
                                                                                                                                             régulier avec les médecins environ 2
Carles Moya-Ruiz,
                                                                                                                                                semaines après chaque revue.
Salvador Peiró, Ricard
Meneu
                                                                                                                                                                                                                                          Les patients qui ont une durée de
G. Más-Sesé, I. Plaza-                                                                                                                      Les médecins déterminaient si l’admission
                                                                                                                                                                                                                                          séjour élevée, dans le groupe des
Macías, G. Gonzáles-                                                                                                                                était ou non appropriée.
                                                                                                                                                                                                                                         admissions évitables, sont ceux qui
Caballero, D. Sola-                                                                                       26%                                Étude de l’histoire clinique, exploration
                                                                                                                                                                                                                                          ne présentent pas de pathologies
Martínez, E. Hernández-        2004               1                 1             -                   d’admissions             -              physique et analyse des explorations            Neuro
                                                                                                                                                                                                                                         neurologiques et qui nécessitent un
Hortelano, D. Martín-                                                                                   évitables                           complémentaires réalisées au service des
                                                                                                                                                                                                                                            transfert vers un autre service
Bautista, N. López-                                                                                                                                         urgences.
                                                                                                                                                                                                                                              (parfois pendant plus d’une
Hernández, M.A. García-
                                                                                                                                                                                                                                                        semaine).
Quesada, J. Alom-Poveda
                                                                                                                                                                                                                                        68,6% des séjours inadéquats sont
                                                                                                                                                                                                            Exclusion des moins de 8 dus à la pratique du chirurgien en
                                                                                                                                                                                                            ans et les patients sous la     charge du patient ou à des
                                                                                                                        17,6% de séjours                                                                    responsabilité d’un autre problèmes d’organisation de l’hôpital
                               2000               3                 3             -         596             -            évalués comme                         AEP                       chirurgie générale service (soins intensifs, pour la sortie, tandis que 27,6% sont
                                                                                                                           inadéquats                                                                           réanimation…), la             dus à des problème de
Pedro Anton, Salvador
                                                                                                                                                                                                            psychiatrie, l’obstétrique programmation, 1,9% aux patients
Peiro, Jesus M. Aranaz,
                                                                                                                                                                                                             et les patients sortants ou à sa famille et 1,9% à l’absence de
Rafael Calpena, Antonio
                                                                                                                                                                                                                                                 structures aval.
Compan y Edith Leutscher




                                                 SANESCO                                                                                   CONFIDENTIEL                                                                                 28/47
Revue bibliographique EIH – Lot 1                                                                                      15 décembre 2011


                                                                                                     Le groupe de contrôle : 1 unité de 47 lits chirurgie (taux
                                                                                                              d’occupation à 95%) avec 1268 séjours.
                                                                                                     Le groupe « intervention » : 2 unités de 53 et 28 lits de
                                                                                                                                                                                                                    Les problèmes de programmation expliquent
                                                                                                     chirurgie (13 et 9 médecins – taux d’occupation à 80%)
                                                                                                                                                                                                                   le plus grand nombre de séjours inadéquats du
                                                                                                                           avec 1451 séjours
                                                                                                                                                                                                                       groupe de contrôle (51%), suivis par les
                                                                                                   L’intervention consistait en une présentation orale sur les
                                                                                                                                                                                     Exclusion des enfants de        problèmes d’organisation médicale (45,7%).
                                                                                                         résultats obtenus avec la méthode AEP, puis une
Pedro Anton, Salvador                                                                                                                                                                moins de 8 ans, les jours       Pour le groupe d’intervention les problèmes
                                                                                                      évaluation quotidienne par les médecins pendant leur
Peiro, Jesus M. Aranaz,                                                                                                                                                                  entrants, les jours          de programmation ne comptent que pour
                                                                                                   staff à l’aide l’outil adeQhos (structure similaire à celle de
Rafael Calpena, Antoio       2000      3     3   -      2719            -             16,7%                                                                           Chirurgie      sortants et les jours où le    10%, tandis que les problèmes d’organisation
                                                                                                            l’AEP ou du Oxford Bed Study Instrument).
Compan, Edith Leutscher                                                                                                                                                               patient est hospitalisé        médicale comptent pour 79,2% des facteurs
                                                                                                    Période d’étude : une première période dite de base (du
et Vicenta Ruiz                                                                                                                                                                      dans d’autres services ne       explicatifs des hospitalisations inadéquates.
                                                                                                     8 au 14 mai 2000) – 274 séjours étudiés dans le groupe
                                                                                                                                                                                     participant pas à l’étude.         Le patient ou sa famille et le déficit de
                                                                                                     de contrôle et 322 dans l’autre groupe, la période avec
                                                                                                                                                                                                                       structure alternative expliquent peu les
                                                                                                       intervention du 22 mai au 4 juin 2000 – 648 séjours
                                                                                                                                                                                                                                     inadéquations.
                                                                                                      étudiés pour le groupe de contrôle et 774 pour l’autre
                                                                                                      groupe - et après deux semaines, la période dite post
                                                                                                    intervention du 19 au 25 juin 2000 – 346 séjours étudiés
                                                                                                     pour le groupe de contrôle et 365 pour l’autre groupe.


Amalia Ramos-Cuadra,
Javier Marion-Buen,
                                                                                                                                                                                     Exclusion des services de Les facteurs associés identifiés : l’été (saison),
Miguel Garcia-Martin,
                                                                                                                                                                                     gynécologie-obstétrique,       « elective admission », admission non
Jose Fernandez-Gracia,
                           1992-1993   1     -   -       345            -             36%                                      AEP                                  Med, Chirurgie       de pédiatrie et de      programmée, service de chirurgie ou médico
Maria del Carmen Morata-
                                                                                                                                                                                     psychiatrie et les patients chirurgical, le jour appartient au troisième
Cespedes, Laura Martin-
                                                                                                                                                                                        de moins de 14 ans.                     tiers du séjour.
Moreno and Pablo Lardelli-
Claret

                                                                                                                                                                                                                      L’admission programmée et l’admission
                                                                       25%
                                                       18682 en                  29% de journées                                                                                         Le jour de sortie            effectuée pendant le week-end pour les
G. Navarro, A. Prat-Marin,                                         d’admissions
                                                         1992                     inadéquates en                                                                                            Psychiatrie                      inadéquations d’admission.
MA. Asenjo, A. Menacho, 1992 & 1996    1         -                inadéquates en                                               AEP                                    Méd, Chir
                                                     7413 en 1996                  1992 et 13,5%                                                                                          Oobstétrique              La sortie pendant le week-end et la durée de
A. Trilla & LL. Salleras                                          1992 et 16% en
                                                                                     en 1996                                                                                                 Pédiatrie                  séjour pour les journées inadéquates.
                                                                       1996

                                                                                                                                                                                                                            Inadéquation des admissions :
                                                                                                                                                                                                                      Prise en charge en ambulatoire, prise en
                                                                                                                                                                                                                      charge à un niveau inférieur et admission
                                                                                                                                                                                                                                      prématurée
Pilar Ocahoa Calvo y
                                       1     1   -        -           40,0%           43%                                      AEP                                    Gériatrie                   -                           Inadéquation des séjours :
Ernesto Garci-Arilla Calvo
                                                                                                                                                                                                                       Pratiques médicales trop conservatrice,
                                                                                                                                                                                                                   attentes de résultats, d’examens…et la famille
                                                                                                                                                                                                                            ou l’environnement du patient


Jose A. San Roman,
                                                                                                                                                                                                                     L’organisation interne de l’établissement
Fransisco J. Luquero, Luis
                                                                                                                                                                                                                          (attente de résultats, mauvaise
de la Fuente, Alberto
                                                                                                                                                                                                                            programmation sur des tests
Pérez-Rubio, Sonia           2004      1     1   -       818          27,0%             -                                      AEP                                   Cardiologie                  -
                                                                                                                                                                                                                   (échocardiogrammes..) et pour les personnes
Tamames, Fransisco
                                                                                                                                                                                                                    âgées, le retard pris pour préparer la sortie.
Fernandez-Avilés, and
Javier Castrodeza
                                                                                                                                                                                                                        Prise en charge possible en externe et
                                                                                                                                                                                                                   admission prématurée pour les inadéquations
J A Mirón Canelo, J A                                                                                                                                                                                                                à l'admission
Orosco Pedemonte, M                                                                                                                                                                                                    La procédure de sortie pas assez rapide,
                             2000      1         -   378 séjours      13,8%           33,9%                                    AEP
Alonso Sardón, M C Sáenz                                                                                                                                                                                             l'attente d'analyses et une prise en charge
González                                                                                                                                                                                                           externe possible expliquent les inadéquations
                                                                                                                                                                                                                                      de journée




                                       SANESCO                                                          CONFIDENTIEL                                                                                         29/47
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2011



    3.3. Italie
Contexte des études
Les études ont porté sur un nombre assez restreint d’établissements publics, entre un et cinq,
et sur un nombre de patients compris globalement entre 500 et 1 000. Pour la majorité des
études, le champ couvre la médecine et la chirurgie, parfois dans un niveau de détail plus
précis (médecine interne, cardiologie, etc.). Des études plus spécifiques ont été menées sur
des patients arrivés par les urgences, sur un service d’hôpital de jour, sur un service de
pédiatrie.
La grille AEP a été utilisée dans sa transcription italienne. Pour l’étude en pédiatrie, la grille
PAEP a été utilisée, modifiée pour mieux s’adapter au système de santé italien.

Résultats obtenus
     - Taux d’inadéquation à l’admission : entre 15% et 38% dans les hôpitaux publics (53%
         pour la seule étude évoquant le privé) ;
     - Taux d’inadéquation des journées d’hospitalisation : entre 28% et 76%.

Facteurs explicatifs mis en avant
     - Pour les admissions :
           o Des praticiens hospitaliers trop « précautionneux »,
           o Un système de soins primaires défaillant qui fait de l’hôpital le principal
             réceptacle des malades quels qu’en soient les besoins.
     - Pour les journées :
           o L’organisation interne de l’hôpital : délais d’obtention des examens
             complémentaires, laboratoire et imagerie, planning des blocs, organisation
             dans la gestion de la sortie du patient (établissement de la fiche de sortie,
             contact des structures d’aval…),
           o Le comportement trop « précautionneux » des praticiens dans la gestion des
             malades (accentué par la pression des familles, la demande systématique
             d’examens complémentaires, etc.).
           o Il est par ailleurs fait remarquer dans la quasi-totalité des études une forte
             corrélation entre le fait que les journées d’hospitalisation sont inadéquates et le
             fait que l’admission initiale était également inadéquate, ainsi qu’avec le fait
             que le patient se trouve à la fin de son séjour d’hospitalisation (dernier tiers du
             séjour).

Principaux enseignements
     - Le taux d’évitabilité n’a jamais été calculé dans les études analysées réalisées en Italie ;
     - Les problèmes de manque (existence et/ou disponibilité) de structures d’aval ne sont
         pas pointés comme une cause importante d’inadéquations à l’inverse de la France par
         exemple ;




SANESCO                                        CONFIDENTIEL                                   30/47
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2011

    - Les auteurs recommandent une sensibilisation plus importante des professionnels quant
        à la gestion du patient : prévision des examens complémentaires, préparation précoce
        de la sortie, optimisation de leur transfert vers les structures d’aval…
    - Enfin une étude s’est intéressée sur 5 ans (entre 1996 et 2001) sur les conséquences en
        termes d'inadéquations à l'admission de deux mesures prises par la région Emilie-
        Romagne, à savoir : réduction de la capacité en lits des hôpitaux publics et privés de
        20% et introduction d’incitations financières pour « contrecarrer » la tendance à la
        recherche d’augmentation d’activité liée à la mise en place de l’équivalent T2A
        (c’est-à-dire : forte baisse des tarifs de 62 GHM correspondant à des actes / types de
        patients pour lesquels des structures et organisations autres que l’hôpital permettent
        une prise en charge plus sûre, plus efficace et à moindres coûts). Il en est ressorti au
        bout des cinq ans une baisse de 11% du nombre total d’admissions et d'environ 40%
        des admissions inadéquates.
    - A noter : une limite éventuelle à apporter à l’ensemble des conclusions existe : les
        études ont été réalisées très majoritairement dans la région de Cantazaro, incluant
        ainsi un biais quant à la représentativité des études (d’autant plus que le système de
        santé italien est fortement régionalisé).


Le tableau suivant récapitule les principaux résultats (ainsi notamment que les facteurs de
risques corrélés) obtenus lors des études menées en Italie.




SANESCO                                      CONFIDENTIEL                                  31/47
Revue bibliographique EIH – Lot 1                                                                                                                      Octobre 2009

Méthodes d'échantillonnage et résultats des études menées en Italie sur les inadéquations à partir de la grille AEP (hors SSR)
                                                                                                  Taux             Taux
                                             Nb            Nb de       Nb de        Nb de
           Article           Année                                                            inadéquation     inadéquation                        Méthode                                 Champ               Services exclus                                Facteurs de risque
                                      d'établissements    services    patients    journées
                                                                                                Admission        Journées
G. FELLIN, A. TAMPIERI, G.                                                                                                                                                           Méd, Chir,
                                                                                                                              Synthèse de 11 études réalisées avec le protocole                                                  Délais des examens complémentaires, interaction entre les inadéquations
APOLONE et al. (synthèse     1995             -              -            -          -       de 15% à 38%      de 28% à 74%                                                          gériatrie, admis via
                                                                                                                              AEP dans sa transcription italienne                                                                à l'admission et celles des journées, âge du patient, journée d'admission
de 11 études)                                                                                                                                                                        les urgences…
                                                                                                                              Coupe transversale de 1 082 patients (sur 3 jours
                                                                                                                                                                                                                                 Admission en semaine, et pour des patients plus jeunes que 65 ans.
                                                                                                                              pré-sélectionnés cumulés), données complètes           Méd, Chir, neuro,
G. APOLONE, G. FELLIN, A.                                                                                                                                                                                                        Journées inadéquates fortement corrélées aux facteurs suivants : le
                             1997             1              6          1054         -            27%              40%        recueillies pour 1 054 patients.                       cardio, pneumo et
TAMPIERI et al.                                                                                                                                                                                                                  patient se trouve dans le dernier tiers de sa durée de séjour et l’admission
                                                                                                                              AEP + données complémentaires (socio-                  gynéco
                                                                                                                                                                                                                                 initiale était inadéquate
                                                                                                                              démographiques, séjour, etc.)
                                                                                                                                                                                                                                 Pour les admissions : Domicile du patient éloigné de l’hôpital, admission
                                                                                                                              Tous les patients âgés de plus de 14 ans présents
                                                                                                                                                                                                                                 programmée, admission le week-end et des patients plus jeunes que 65
                                                                                                                              dans ces services sur 4 jours présélectionnés et
                                                                                                                                                                                     Méd, Chir,                                  ans.
Angellilo IF et al.          2000             5              20           -        1299           14%              37%        ayant été hospitalisé plus de 24 heures.
                                                                                                                                                                                     traumato, gynéco                            Pour les journées d’hospitalisation : patient entre 36 et 65 ans, se
                                                                                                                              AEP + données complémentaires (socio-
                                                                                                                                                                                                                                 trouvant dans le dernier tiers de sa durée de séjour, et admission initiale
                                                                                                                              démographiques, séjour, etc.)
                                                                                                                                                                                                                                 inadéquate.
Attena F et al. [abstract                                                                                                                                                                                                        Femmes, pour les pathologies les moins graves et pour des admissions
                             2001             1              -          533          -            16%              36%        AEP
uniquement]                                                                                                                                                                                                                      lors des mois d’été.

                                                                                                                              Etude centrée sur les admissions en hôpital de jour.                                               Nombre d’examens médicaux et de procédures de diagnostic important,
                                                                                               23,8% pour      62% pour les   Tous les patients présents dans ces services sur 4                                                 admission entre le lundi et le jeudi, et le patient habite près de l’hôpital.
Bianco A. et al.             2002             3              -          826                    l'admission      admissions    jours présélectionnés et ayant été hospitalisé plus Hôpital de jour                                Pour les admissions suivantes, les inadéquations augmentent si la
                                                                                                  initiale       suivantes    de 24 heures.                                                                                      première admission était inadéquate, quand la durée totale des soins
                                                                                                                              AEP + données complémentaires (socio-                                                              augmente.
                                                                                                                              démographiques, séjour, etc.)
                                                                                                                                                                                                                                 Admission en journée, et pour une urgence.
                                                                                                                              AEP pédiatrique (« PAEP »), légèrement adapté au                              soins intensifs,     Journées inadéquates fortement corrélées aux facteurs suivants : si c’est
Bianco A. et al.             2003             2              -          656          -            30%              56%                                                         Pédiatrie
                                                                                                                              contexte italien                                                              psychiatrie          une fille, plus âgé, si l’admission était urgente et si elle était inadéquate,
                                                                                                                                                                                                                                 dans un service de médecine
                                                                                                                                                                                                                                 Domicile du patient proche de l’hôpital, quand le patient n’a pas reçu les
                                                                                                                              Tous les patients âgés de plus de 16 ans présents
                                                                                                                                                                                                                                 protocoles de diagnostic aux Urgences, patients plus jeunes et dans les
                                                                                                                              sur 1 jour présélectionné dans ces services après
                                                                                                                                                                                    Méd, Chir (patients                          classes socio-économiques les plus basses.
                                                                                                                              être arrivé par les Urgences et ayant été hospitalisé
Pileggi C et al.             2003             1              -            -         613           28%              76%                                                              passés par les                               Les inadéquations des journées d’hospitalisation sont d’autant plus fortes
                                                                                                                              plus de 24 heures.
                                                                                                                                                                                    Urgences)                                    que le patient est plus jeune, que l’admission initiale était inadéquate et
                                                                                                                              AEP + données complémentaires (socio-
                                                                                                                                                                                                                                 qu’il se trouve dans un service de médecine générale et dans le dernier
                                                                                                                              démographiques, séjour, etc.)
                                                                                                                                                                                                                                 tiers de son séjour.
                                                                                                                                                                                                                                 Examens complémentaires pour confirmation clinique, Urgence à décider,
                                                                                                                              Questionnaire renseigné par 225 praticiens sur leur
Giannini A. et al.           2005             -              20           -          -              -               -                                                             Soins intensifs                                Erreur, Pression des supérieurs, Pression des proches du patient, Menaces
                                                                                                                              connaissance des inadéquations et leurs causes
                                                                                                                                                                                                                                 d’action judiciaire, Avantages économiques liés à un GHS

                                                                                                                                                                                                                                 Patients « les plus jeunes » et pour ceux dont l’admission était
                                                                                                                              Une coupe transversale de 560 patients âgés de 65                                                  programmée.
Bianco A. et al. [abstract
                             2006             1              2            -         529           10%              40%        ans et plus.                                      Méd, Chir                                        Pour les journées d’hospitalisation : le patient est une femme, ne vivant
uniquement]
                                                                                                                              Services de médecine et chirurgie.                                                                 pas seul, avec plus d’éléments de comorbidité, se trouvant proche de sa
                                                                                                                                                                                                                                 fin de séjour, et pour qui l’admission initiale était inadéquate.
                                                                                                                              Le but de l’étude est de quantifier la proportion
                                                                                                                              d’hospitalisation évitable pour les « ACSC »
                                                                                                                                                                                     Médecine interne,                           Les patients masculins, les plus âgés, au séjour court, et ayant une
                                                                                                                              (maladies chroniques),
Rizza P. et al.              2007             1              4          492          -              -              32%                                                               cardio, pneumo et                           mauvaise perception du système de soins primaires (instatisfaits des
                                                                                                                              Coupe transversale de 520 patients, 492 ont
                                                                                                                                                                                     gériatrie                                   médecins généralistes).
                                                                                                                              accepté.
                                                                                                                              Protocole AEP + données complémentaires
                                                                                                                              Etude sur 5 ans des conséquences en termes
                                                                                                                              d'inadéquations à l'admission de 2 mesures prises
                                                                                               53% dans le
Daniel Louis, Francesco                                                                                                       par la région Emilie-Romagne (baisse du nombre de
                             2008             -              -            -          -       privé, 38% dans        -                                                                MCO                                         Inadéquations plus fortes dans le privé que dans le public
Taroni et al.                                                                                                                 lits et baisse des tarifs de 62 GHS) : baisse de 11%
                                                                                                 le public
                                                                                                                              des admissions, et d'environ 40% des admissions
                                                                                                                              inadéquates




                                                  SANESCO                                                                                CONFIDENTIEL                                                                                        32/47
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    3.4. Royaume Uni


Contexte des études
21 études ont été examinées pour le Royaume-Uni. Ces études sont très variées en ce qui
concerne les outils de mesure utilisées, la méthodologie et la qualité de la conception de
l’étude. Outre les outils usuels à base de critères explicites, sont souvent utilisés les jugements
sur critères implicites, malgré la variabilité inter-experts des résultats.

En termes de grilles, trois outils sont essentiellement employés : AEP est l’outil le plus
couramment utilisé. Il semble être à la fois fiable et valide, même si ses résultats restent
encore très variables. L’outil Intensity-Severity-Discharge-Adult (ISD-A) n'a pas été aussi
largement utilisé dans les recherches publiées ; des études sur sa validité et sa fiabilité existent
en nombre limité. L’Oxford Bed Instrument Study, utilisé dans un petit nombre d’études,
n’est de fait pas recommandé : les résultats des études utilisant cet outil varient de façon
spectaculaire, indiquant une fiabilité modeste.

Il faut noter dans le souci d’une bonne interprétation des résultats qui suivent que la
plupart des études au Royaume-Uni ont concerné des patients urgents, les patients
programmés ayant été exclus.

Une grande partie des publications sur le sujet des inadéquations a eu lieu au milieu des
années 90 et a été un des éléments pris en compte dans la revue du dimensionnement
capacitaire du système hospitalier public en 2000 suite à l’enquête nationale sur les lits
(« National Beds Inquiry »).

Résultats obtenus
Le tableau récapitulatif de la page suivante récapitule les principaux résultats obtenus au
Royaume-Uni.

D’abord, notons qu’il existe une grande variation dans les taux d’inadéquation en médecine
pour les adultes au Royaume-Uni. Les variations dans la conception des études fait que les
comparaisons et les conclusions sont difficiles à effectuer. Ainsi, les taux d’inadéquations à
l’admission se situent entre 6% et 32%, et celui des journées entre 10% et 60%.

Les taux sont aussi variables selon la spécialité. Ainsi, les patients atteints de troubles
neurologiques justifient une durée de séjour plus grande que les patients de médecine
générale. L'AVC (accident vasculaire cérébral) est un diagnostic prépondérant au sein de ce
groupe, et les patients de plus de 65 ans en représentent la majorité. Les taux d’utilisation
inadéquate des lits sont plus élevés parmi les patients atteints d’un AVC, avec des taux de 20-
30%. Cependant, les séjours des patients les plus âgés dans cette catégorie n’ont pas une DMS
supérieure à celle des séjours des patients plus jeunes. Des retards dans la sortie des patients
sont principalement attribués à l’installation des soins infirmiers à domicile (« nursing home
placement ») et à la préparation du domicile des patients.

Très peu d’études sur les inadéquations en pédiatrie ont été réalisées au Royaume-Uni, et les
taux mesurés restent très variables (entre 8% et 33%).



SANESCO                                        CONFIDENTIEL                                    33/47
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Suite à deux études, il semble y avoir une remise en cause de la validité de PAEP pour ce
genre de mesure dans le contexte britannique. Cela provient du fait que la grille PAEP sous
estime le taux d’inadéquation contrairement au panel d’experts, et ressort avec un Kappa à
0,299.

.

Les patients âgés semblent avoir des taux d’inadéquation supérieurs à ceux constatés pour
l'ensemble de la population. Des variations importantes des taux de journées inadéquates ont
été trouvées, mais dans l’ensemble, l'utilisation inappropriée est supérieure à 20% dans une
grande variété de dispositifs.

Facteurs explicatifs

Les facteurs explicatifs les plus souvent identifiés étaient liées à l’organisation hospitalière :
attente d’un avis médical, d’un résultat de laboratoire ou d’un médicament de la pharmacie, la
rééducation des patients dans des lits de court séjour plutôt que dans d’autres lits plus adaptés.

Les alternatives les plus souvent repérées dans les études pour réduire les inadéquations
étaient la prise en charge dans des lits de proximité et les soins en ambulatoire.

Comme dans d’autres études signalées dans les pages précédentes, Clarke et al. remettent en
cause la réduction de la durée moyenne de séjour comme cible pour réduire les inadéquations
et comme indicateur de la qualité des soins. En effet, plusieurs études constatent que les
séjours longs ne génèrent pas une plus grande proportion de journées inadéquates que les
séjours courts, et par conséquent une réduction de la DMS globale ne se traduit pas forcément
par une réduction des journées inadéquates.
Les soins palliatifs ou de fin de vie se concluent fréquemment par des admissions à l'hôpital
ce qui, souvent, va à l'encontre des souhaits des patients. La disponibilité des services de
soutien et les équipements à domicile sont essentiels pour permettre à ces patients d'atteindre
cet objectif. Des services adéquats pourraient réduire le nombre de journées hospitalières
utilisées par les patients en fin de vie, ce qui coïncide avec leurs souhaits.

Les raisons pour lesquelles les patients de gériatrie aiguë restent dans un lit d'hôpital après les
traitements médicaux nécessaires sont généralement liées à leur besoin en soins infirmiers.
Les patients en attente de soins de longue durée constituent une grande proportion de
personnes âgées présentes de manière inadéquate. L’inadéquation des admissions gériatriques
n'a cependant pas été suffisamment étudiée.

Autres enseignements

L’étude du point de vue des patients a fait l’objet de plusieurs analyses au Royaume-Uni,
dont une étude effectuée par J. Campbell en 2001 ainsi qu’une revue de la littérature anglaise
effectuée par D. Luff et al. Nous pouvons en tirer les conclusions suivantes :



9
  Le test du Kappa mesure l’accord entre observateurs lors d'un codage (ici la grille PAEP et le panel d’expert)
qualitatif en catégories.


SANESCO                                              CONFIDENTIEL                                         34/47
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  -   Il existe suffisamment de preuves pour dire que la majorité des patients en soins
      palliatifs et en santé mentale préfère les soins à domicile ou de proximité aux soins
      hospitaliers
  -   La satisfaction des patients pour les soins en ambulatoire et l’HAD semble globalement
      de plus en plus grande, mais avec des variations suivant l’état de santé.
  -   Pour les soins palliatifs et les soins gériatriques de longue durée, il semble exister un
      conflit de préférences entre le patient et le médecin.
  -   Les patients chirurgicaux programmés préfèrent se déplacer afin de réduire leur temps
      d’attente de soins.

Une étude détaillée des demandes des patients pourrait donc faciliter la réalisation d’un plan
de diminution des inadéquations hospitalières, et même donner une meilleure solidité à la
définition de ce terme.




SANESCO                                      CONFIDENTIEL                                  35/47
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                                                                                                   Taux                Taux
                                                 Nb                                                                                                                                                                                                            Prise en charge
        Article            Année                             Nb de services   Nb de journées d’inadéquation à     d’inadéquation                   Méthode                        Champ         Services exclus               Facteurs de risque
                                          d'établissements                                                                                                                                                                                                  alternative suggérée
                                                                                                l’admission        des journées
                                                                                                                                     sélection rétrospective de dossiers de                    soins intensifs, grands
                                                                                                                                     patients < 16 ans entre Avril 1990 et                        brûlés, chirurgie
 A. Esmail, JA Quayle,                                                                                                                                                                                                      l'âge, le sexe, et le jour de
                                   2000                13                 _    3324 séjours                            8%              Mars 1991, en moyenne 300 par             pédiatrie      programmée, enfants
      C.Roberts                                                                                                                                                                                                                  l’hospitalisation
                                                                                                                                   établissement et 1 entrée pédiatrique sur                  admis dans les services
                                                                                                                                                  10 analysée.                               adultes et psychiatriques

                                                                                                                                   10 lits ont été sélectionnés aléatoirement
                                                                                                                                        une fois par semaine pendant 10
                                                                                                                                         semaines. Une équipe de trois
A. Alijani, G. Hanna, D.
                                   2003                 1                 1        100                                 31%            chirurgiens responsable de l’unité           Chir                  _                               _
         Ziyaie
                                                                                                                                   évaluaient les patients indépendamment
                                                                                                                                    des utilisateurs de l’outil et formulaient
                                                                                                                                          des réponses consensuelles.

                                                                                                                                                                                                                         Pour l’étude 1 : l’âge, le sexe,
                                                                                                                                                                                                                             le statut de l’emploi, les
                                                                                                                                                                                                                          services communautaires, la
                                                                                                                                                                                                                           spécialité médicale, la date
                                                                                                                                                                                                                            de l’admission, le type de
 J. Coast, T. Peters, A.                                                                                                                                                         Médecine,
                                   1996                 2                 _        1400                    20%                     1400 admissions choisies aléatoirement                                _                    médecin référent. Pour
         Inglis                                                                                                                                                                  Gériatrie
                                                                                                                                                                                                                           l’étude 2 : le mode de vie,
                                                                                                                                                                                                                            l’adaptation à l’échec, la
                                                                                                                                                                                                                               continence, la chute,
                                                                                                                                                                                                                              l’attaque d’apoplexie,
                                                                                                                                                                                                                                     l’handicap

                                                                                                                                    Phase 1:Grille ISD-A avec admissions
                                                                                                                                   choisies sur des journées aléatoires entre
  J. Coast, A. Inglis,                                                                          phase1:19%                                                                       Médecine,   toutes les entrées non-                                        Soins de proximité,
                                   1996                 1                 _     700 séjours                                               Aout 1993 et Janvier 1994                                                                      _
      S.Frankel                                                                                 phase 2:10%                                                                      Gériatrie          urgentes                                                Soins ambulatoires
                                                                                                                                       Phase 2: Evaluation par 3 panels
                                                                                                                                            différents de médecins


                                                                                                                                   Phase 1:Grille ISD-A avec admissions
                                                                                                                                     choisies sur des journées aléatoires
 J. Coast, A. Inglis, K.                                                                        phase1:20%                                                                       Médecine,   toutes les entrées non-                                        Soins de proximité,
                                   1995                 1                 _     700 séjours                                             durant les 48 jours de l'étude                                                                   _
        Morgan                                                                                phase 2:10-15%                                                                     Gériatrie          urgentes                                                Soins ambulatoires
                                                                                                                                    Phase 2: Evaluation par un panel de
                                                                                                                                         deux médecins généralistes


                                                                                                AEP:28%                                  Application de la grille AEP.
                                                                                                                                                                                                                                                            Soins de proximité,
                                                                                               Patients:40%                        Questionnaires pour les patients admis                     Soins intensifs, soins
      J. Campbell                  2001                 1                 _     102 séjours                                                                                      Médecine                                                _                  Soins ambulatoires,
                                                                                                Médecins                           et leurs médecins référents sur les lieux                      coronariens
                                                                                                                                                                                                                                                             Soins à domicile
                                                                                              Référents: 32%                             de prise en charge alternatifs

                                                                                                                                   Evaluation de la validité de PAEP dans
                                                                                                PAEP:32%
                                                                                                                                     le contexte anglais via une étude de
      U. Werneke                   1997                 3                 _     426 séjours   Panel médecins:                                                                    pédiatrie               _                               _                                   _
                                                                                                                                   concordance avec la mesure de 2 panels
                                                                                                   36%
                                                                                                                                                de 3 médecins

                                                                                                                                        Evaluation du taux de journées
                                                                                                                                                                                                                         Délai d'attente, Réhabilitation
                                                                                                                                      inadéquates issues des urgences à
    SH. Armstrong                  2001                 2                 _   1597 journées                            45%                                              médecine interne                 _                 des patients dans les lits                        _
                                                                                                                                    travers le protocole EAR (Emergency
                                                                                                                                                                                                                                      aigus
                                                                                                                                              Admission Review)

                                                                                                                                     Evaluation du taux d'inadéquation à
                                                                                              dernière journée:        31%
     A. Houghton                   1996                 1                 3     625 séjours                                          l'entrée et pour la dernière journée à      médecine                _                 Attente d'autres services                         _
                                                                                                    66%
                                                                                                                                                  l'aide de AEP

                                                                                              Consultant:13%                        Evaluation du taux d'inadéquation des                                                                                   SSR, Soins Palliatifs,
       P. Tsang                    1993                 1                 1     146 séjours                                                                                      gériatrie               _
                                                                                                AEP: 11%                           admissions gériatriques à l'aide de AEP                                                                                         HAD




                                          SANESCO                                                                            CONFIDENTIEL                                                                              36/47
Revue bibliographique EIH – Lot 1                                           Octobre 2009




    3.5. Autres pays

Le thème des inadéquations a fait l’objet d’études dans de nombreux pays. Sont retracés dans
le tableau suivant les résultats des études les plus récentes répertoriées sur le sujet, en
particulier celles utilisant l’outil AEP, qui dans chaque cas fait l’objet d’une traduction et
d’une validation en contexte national.

Il est remarquable que quels que soient les contextes dans lesquels s’insèrent ces études, les
taux d’inadéquation observés se situent toujours dans la même fourchette de 20 à 35%. Cette
constance relative des taux est d’autant plus à souligner que les bases méthodologiques (en
termes de services participant notamment) sont différentes entre études !
Seule la Suisse semble présenter de façon assez constante des taux inférieurs à ceux des autres
pays. On y observe que les causes identifiées relèvent essentiellement des problèmes
d’organisation interne : délais d’attente, procédures de sortie.

Les différentes recherches menées sur les facteurs de risque et facteurs corrélés aux
inadéquations trouvent des paramètres divers, mais l’âge élevé ressort de façon constante. La
durée de séjour est aussi un facteur fréquemment évoqué.




SANESCO                                      CONFIDENTIEL                                  37/47
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Méthodes d'échantillonnage et résultats des études menées dans d'autres pays
                                                                                  Nb de séjours                    Taux
                                                     Nb                            (ou nb de          Nb de    inadéquation   Taux inadéquation
        Article        Pays        Année      d'établissements   Nb de services     patients)       journées    admissions        journées                  Méthode                        Champ          Services exclus Facteurs de risque
                                                                                                                                                    coupe transversale sur une
                                                                                                                                                        journée, étude de
                                                                                                                                                         reproductibilité               méd int, chir,
Kaya et al.           Turquie          2000          1                 3                              335                                                      AEP                        gynéco

                                                                                                                                                                                                                          Causes les plus fréquentes :
                                                                                                                                                                                                                          procédures qui auraient pu être
                                                                                                                                                                                                                          réalisées en ville
                                                                                                                                                       Etude menée sur 1 an                                               Facteurs corrélés : N° de l'admission,
Kaya et al.           Turquie          2001          2                                               2067                      34,2% et 24,6%                  AEP                          MCO                           urgence, jour de la semaine
                                                                                                                                                                                                                          les durées de présence restent
                                                                                                                                                                                                                          courtes : 66 min pour les passages
                                                                                                                                                                                                                          inadéquats
                                                                                  1155 patients /                                                                                                                         Causes : proximité, satisfaction,
                                                                                   passages aux                                                                                                                           symptômes s'aggravant, pas
Oktay et al.          Turquie          2003          1                               urgences                      31%                               Etude menée sur 14 jours             urgences                        d'alternative en privé
                                                                                                                                                      tous les jours pendant 3
                                                                                                                                                              semaines                                                    50% relevant de causes internes à
Aruldas                Inde            1999          1                 6                             1298                           26%                          AEP                      méd, chir                       l'hôpital
                                                                                                                                                    Journées tirées au sort sur 3
                                                                                                                                                                 mois                                                     les 2/3 des inadéquations en début de
Chakravarty et al.     Inde            2004          1                                                95                           29,50%                        AEP                      méd, chir                       séjour
                                                                                                                                                  échantillon des hospit. sur 2 ans,
                                                                                                                                                        recueil rétrospectif                                              lieu d'hospitalisation, âge, durée de
Letaief et al.        Tunisie          2005          3                 3               411                         21%                                           AEP                     méd interne                      séjour, diagnostic

                                                                                                                                                                AEP
                                                                                                                                                    etude des admissions et de
Aghdam et al.          Iran         2007             1                                 268                         6%              8,60%                toutes les journées                                               Impact du diagnostic


                                                                                                                                                       Journées tirées au sort
Paldi et al.           Israël          1995          2                 2                              297                           20%                         AEP                         méd                           Taux d'occupation

                                                                                                                                                                                                                          Causes : attente de procédures et
                                                                                                                                                                                                                          consultations
                                                                                                                                                    coupe transversale sur une                                            Facteurs corrélés : propriété de
                                                                                                                                                         journée, nationale                                               l'hôpital, admission pour une cause
Merom et al.           Israël          1998         24                33                             1003                           18%                          AEP                     méd interne                      cardiaque aiguë, période du séjour
                                                                                                                                                     Analyse rétrospective et
                                                                                                                                                   comparaison AEP / consensus
Leung et Fan         Hong Kong         2008          1                 2                75                      32%-45%                                       d'experts
                                                                                                                                                   Analyse des séjours de longue
                                                                                                                                                          durée (>30 jours)
                                                                                                                                                   Questionnaire développé par         MCO, séjours>30
Chiu et al.           Taï Wan          2003         31                                 536                       36,60%                                l'équipe de recherche                jours




                                           SANESCO                                                                       CONFIDENTIEL                                                                    38/47
Revue bibliographique EIH – Lot 1                                                                   Octobre 2009


                                                                                                                            Bénéfice de santé apprécié par
                                                                                                                             un substitut du QALY, par un
Eriksen et al.          Norvège        1999     1    1   422                      24%                                             panel de 3 experts           médecine interne
                                                                                                                            échantillon de séjours sur 1 an,
                                                                                                                                et toutes les journées                                             en chir : âge élevé, durée de séjour
                                                                              33% en chir            28% en chir                     consécutives                                                  courte ou très longue
Sangha et aL            Allemagne      2002     1        514       5477       6% en méd              33% en méd                           AEP                     méd, chir                        en méd : durée de séjour longue
                                                                                             après une semaine, 53,2%
                                                                                              des patients qui avaient
                                                                                             besoin de soins aigus selon
                                                                                                 l’évaluation faite à                                                                              Durée de séjour, certaines
                                                                                              l’admission n’en avaient                                                                             pathologies, patients âgés, patients
DeCoster et al.          Canada        1997    26        3904                                        plus besoin                       InterQual                     méd           chir, obst, psy non admis en urgence

                                                                                                                           Toutes les journées des patients,
Kalant et al.            Canada        2000     1    1    75                      8%                    33%                   jugées par plusieurs outils           cardio
                                                                                                                                          AEP                                                      45% facteurs internes, 55% facteurs
Panis et al.            Pays-Bas       2002     1    5             4497                                 21%                                                         MCO                            externes
                                                                                                                            étude de 610 journées choisies
                                                                                                                                                                                                   l’âge du patient, la disponibilité de
L.Panis, M. Gooskens,                           1    1             610                                  19%                 aléatoirement pendant 6 mois,            Chir                _
                                                                                                                                                                                                   soins à domicile, la spécialité médicale
F. Verheggen            Pays-Bas       2003                                                                                            avec AEP
                                                                                                                                Comparaison méthodes                                               L’étude rétrospective donne des taux
Santos-Eggimann et                                                                                                           rétrospective et prospective                                          plus élevés de jours inappropriés
al.                      Suisse        1997     1        155       1035       4,5% à 15,5%         10,3% à 30,1%                       pour AEP                   méd, chir                        d’hospitalisation
                                                                                                18,6% en neurologie        Recherche d'un test de screening
Halfon et Eggli          Suisse        2001     1    2             9131                          7,7% en chirurgie                  comparé à AEP                 neuro, chir                      Taux d'évitabilité estimé à 50%
                                                                                                                               Toutes les journées d'un
                                                                                                                             échantillon de patients sur 6
Santos-Eggimann et                                                                                                                       mois                                                      Retards dans la procédure de sortie,
al.                      Suisse        1995     4        4309     41617        1,3% à 6%            8,3% à 15%                           AEP                        MCO                            décision médicale
                                                                                                                                                                                                   l’état de santé mentale de l’épouse, la
                                                                                                                           étude rétrospective avec AEP de
                                                                                                                                                                                                   réception de soins préalables de la
                         Suisse     1995        1    1          500 séjours                             15%                500 dossiers entre 30 Novembre      médecine interne          _
                                                                                                                                                                                                   part de la famille ou des amis, et
T.V. Perneger, P.                                                                                                             1994 et le 1er Février 1995
                                                                                                                                                                                                   l’admission par le médecin généraliste
Chopard, F. Sarasin


                                                                                                                                                                                                   Facteurs associés: Inadéquation à
                                                                                                                                                                                                   l'entrée, age, nombre de journées
                                                                                                                                                                                                   depuis l'admission
                                                                                                                                                                                                   Causes:
                                                                                                                           étude rétrospective avec AEP de
                                                                                                  Admissions: 15%                                                                                  • 49% : procédure de sortie
                         Suisse     1995        1    1          500 séjours                                                500 dossiers entre 30 Novembre      médecine interne          _
                                                                                                   Journées: 28%                                                                                   • 23% : délais dans les tests et les
                                                                                                                              1994 et le 1er Février 1995
                                                                                                                                                                                                   investigations
                                                                                                                                                                                                   • 15% : délais dans les décisions
                                                                                                                                                                                                   médicales
P. Chopard, T.V.                                                                                                                                                                                   • 11% : délais dans les consultations
Perneger




                                           SANESCO                                      CONFIDENTIEL                                                                              39/47
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4. Constats généraux et conséquences pour l’étude
         4.1.Méthodologie et outils utilisés
Sur le plan méthodologique, rappelons les principales observations :
  - AEP est l’outil le plus utilisé, même si certains auteurs ont critiqué son apport par
       rapport au jugement d’experts (surestimation du taux d’inadéquation).
     -    Les auteurs insistent sur l’importance du volet « overriding » permettant au praticien
          expert de contredire les résultats de la grille AEP/1er volet.
     -    Les auteurs insistent aussi sur la non automaticité de l’outil : il donne un ordre de
          grandeur du phénomène des inadéquations, mais ne permet pas de prendre des décisions
          ponctuelles sur un patient (même si certains pays sont allés dans cette voie en
          conditionnant le paiement de certains séjours à leur adéquation selon les critères AEP).
     -    La mise en œuvre en routine de ces méthodes se heurte à des problèmes de coûts, qu’il
          faudra prendre en compte au moment de procéder à la modélisation économique d’une
          réduction des inadéquations.
     -    Il y a deux grands types d’approche des inadéquations :
              o L’inadéquation vraie en situation réelle, identifiant essentiellement les
                problèmes de procédure interne, conduisant au taux « évitable » à court terme
                d’inadéquations (il est considéré qu’il n’est pas utile de compter comme
                inadéquats des séjours ou des journées pour lesquels il n’y a pas d’alternative,
                ou en tout cas ces inadéquations sont, à environnement inchangé, inévitables).
              o Et l’inadéquation en situation idéale, c’est-à-dire si les structures d’aval
                nécessaires étaient disponibles ou si l’organisation des soins ambulatoires ad
                hoc était en place10. Cette approche permet d’identifier les modifications
                structurelles à opérer dans le système de soins.


         4.2.Résultats globaux, principaux facteurs explicatifs et facteurs
             corrélés
Les taux observés d’inadéquation entre les différentes études varient selon les pays, les
services et les méthodes, entre 10% et 30% pour les journées, voire même plus de 50% dans
certaines études (76% pour le taux observé le plus élevé), les taux les plus fréquemment
relevés se situant dans la fourchette 20%-30%, soit des taux d’inadéquation élevés. Il a
aussi été observé des taux élevés en admissions, à des niveaux cependant inférieurs à ceux
observés pour les journées.

Deux grandes catégories de facteurs explicatifs sont particulièrement mises en avant dans
l’ensemble des études :
   - Problèmes de « freins » à la sortie :


10
   et même, dans une certaine catégorie d’études, on se place dans une situation encore plus idéale, avec des
mesures de prévention et de prise en charge au long cours des maladies chroniques optimales, permettant
d’éviter des hospitalisations, mais l’outil AEP ne permet pas d’approcher ces situations.


SANESCO                                            CONFIDENTIEL                                        40/47
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           o Inexistence / insuffisance / indisponibilité des structures d’aval adaptées (SSR,
             HAD, maisons de retraite, soins à domicile)
           o Mauvaise gestion de la sortie du patient (absence de prévision, d’organisation
             précoce de la sortie…)
  -   Problèmes d’organisation interne des établissements :
           o Attentes d’examens, de résultats, de prestations médico-techniques, attentes
             d’interventions…
           o Comportement des praticiens, qualifié dans certaines études de trop
             « précautionneux »
                                   Retards dans les prises de décisions, notamment de
                                    décisions de sortie.
Sur ce dernier point, notamment en gériatrie, il n’est pas rare que soient signalés des refus de
patients ou de leur famille d’une sortie trop rapide. Cette catégorie de causes peut même venir
en deuxième position dans certaines études.
Les proportions de chacune de ces causes variant beaucoup entre pays et entre études.

L’impact des dispositions tarifaires sur les inadéquations a été mentionné dans quelques
études menées dans d’autres pays, mais reste très marginal, sauf éventuellement dans le sens
d’un renforcement des inadéquations pour des séjours de courte durée trop bien rémunérés !

Les facteurs corrélés aux inadéquations sont très divers d’une étude à l’autre, mais
quelques paramètres reviennent souvent :
  - Dans les études ayant étudié les deux aspects, les inadéquations des journées
     d’hospitalisation sont corrélées avec les inadéquations à l’admission (même s’il est noté
     en même temps qu’il peut arriver qu’une inadéquation à l’admission peut
     s’accompagner de journées adéquates ensuite…)
  -   L’âge élevé des patients est le facteur qui revient le plus souvent comme élément
      corrélé aux inadéquations
  -   La durée de séjour est le deuxième facteur le plus retrouvé, avec un paradoxe : plus le
      séjour est long, plus les journées ont une probabilité forte d’être inadéquates ; mais les
      séjours inadéquats sont souvent courts. De fait, dans les études qui ont observé des
      séjours dans leur ensemble, il arrive que puissent être identifiés deux pics de probabilité
      des inadéquations : au début du séjour, et dans le dernier tiers de celui-ci. Ceci explique
      en partie une observation faite par plusieurs auteurs sur la durée moyenne de séjour : en
      l’abaissant, on ne diminue pas forcément le taux d’inadéquation, car la moyenne traduit
      mal la situation de ce double pic et la proportion de séjours courts inadéquats peut être
      élevée.
  -   Le passage par les urgences est dans la plupart des cas un facteur accroissant la
      probabilité d’observer une inadéquation (sauf dans une étude où les auteurs trouvent
      l’inverse !)
  -   La situation sociale défavorisée du patient, plus rarement étudiée, revient comme
      facteur corrélé aux inadéquations, avec plusieurs éléments : isolement, ou alors
      pauvreté extrême.



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  -    Certaines disciplines médicales sont plus à même de conduire à des inadéquations :
       neurologie, gériatrie…
  -    Enfin, les études multicentriques observent, de façon inconstante toutefois, un effet
       établissement : des établissements apparemment identiques sur le plan de l’activité et
       des missions présentent des taux différents, l’explication de ces différences étant du
       ressort d’une analyse fine des déterminants des inadéquations dans les différents cas
       (par exemple en gériatrie, dans l’étude de Somme et al., le taux d’inadéquation est plus
       bas dans l’établissement qui dispose du plateau technique complet que dans
       l’établissement qui dispose du service de SSR sur place).


      4.3.La France par rapport aux autres pays
La situation de la France par rapport aux autres pays semble se caractériser ainsi :
  - L’observation de taux d’inadéquation de même ampleur.
  -    Mais le profil des causes est différent : l’insuffisance des structures d’aval est plus
       constamment soulignée. Evidemment, au regard du caractère ponctuel de la plupart
       des études recensées, on ne peut en inférer un fait démontré, mais cette tendance
       spécifique mérite malgré tout d’être soulignée. Le problème est que les causes peuvent
       se cumuler pour retarder la sortie, mais dans AEP, l’enquêteur ne doit remplir qu’une
       seule cause, limitant l’information sur les problèmes rencontrés effectivement.


Les seules études d’intervention recensées en France concernent des tentatives de mise en
place d’une préparation de la sortie des personnes âgées dès l’admission, pour entamer les
démarches sociales, le cas échéant, le plus tôt possible.
Les autres types d’actions possibles pour réduire les inadéquations seront abordés dans le
document concernant le lot 2.


      4.4.Le taux frictionnel d’inadéquations
La question du taux « frictionnel » d’inadéquations, au sens d’un taux où, quelles que soient
les organisations mises en place, la structure hospitalière devra toujours faire face à un taux
d’inadéquation non résorbable ou non évitable, a été soulevée dans certaines études ayant
cherché à réduire justement les inadéquations. Une étude israélienne (Vardi et al., 1996), par
exemple, se référant à sa propre expérience et des études comparables, évoque l’idée d’un
plancher de l’ordre de 15%. Cependant, dans certaines études suisses, on observe déjà des
taux inférieurs (les auteurs admettant cependant, au regard de la différence par rapport aux
autres études publiées, qu’il y a peut-être un biais d’observation, lié au fait que se sachant
observés, les acteurs du service adoptent spontanément des pratiques en faveur d’un taux
réduit d’inadéquations).
De fait, tout en admettant que la cible de 100% d’adéquation est inaccessible, cette
question du taux plancher ou à l’inverse, du taux d’évitabilité, est assez ouverte. Dans
plusieurs études, ce taux d’évitabilité est défini comme le taux des inadéquations liées aux
procédures internes, à l’argument que les inadéquations liées aux lacunes de structures
externes ne sont pas du ressort de l’établissement qui réalise l’étude. Ce taux est ainsi estimé à
seulement 10% dans l’étude menée en 2009 au CHU de Nantes, dans la mesure où la grande


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majorité des motifs d’inadéquation observés relève de causes externes. Mais en se plaçant sur
le plus long terme, dans une perspective de réorganisation des structures de soins, ce taux
d’évitabilité pourrait être défini autrement.
Cette question sera abordée dans le rapport bibliographique du Lot 2, où seront détaillées les
études ayant cherché à réduire les inadéquations hospitalières et celles traitant de l’impact
économique des inadéquations et des actions visant à les réduire.


      4.5.Enseignements pour la présente étude sur les inadéquations
          hospitalières

L’ensemble des conclusions issues de cette revue de littérature amènent à tirer un certain
nombre d’enseignements en vue de la mise en place de l’étude sur les inadéquations
hospitalières et de ses modalités pratiques :
  - Utilisation des grilles AEP Admissions et Journées afin de pouvoir analyser le
      phénomène dans sa double caractérisation
  -    Modification du second volet de la grille AEP afin de donner la possibilité de distinguer
       trois causes d’inadéquation en les hiérarchisant, et adaptation au contexte français de la
       liste des structures d’aval dans lesquelles devrait se trouver le patient
  -    Prise en compte des caractéristiques « socio-environnementales » des patients
       hospitalisés via les données du RSA et certaines données complémentaires
  -    Protocole « un jour donné », conduisant à analyser tous les dossiers des patients
       présents dans les services retenus le jour choisi
  -    Grille appliquée uniquement pour les patients adultes (plus de 15 ans)
  -    Importance de réaliser le recueil le jour même de l’hospitalisation du patient
  -    Interrogation à prévoir des personnels médicaux et soignants en charge du malade,
       voire des familles pour les données complémentaires




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                               REFERENCES




SANESCO                             CONFIDENTIEL                  44/47
Revue bibliographique EIH – Lot 1                                                                                                                                                           Octobre 2009

                                                                                                                                                                                                                                          Date de
 ID                                                                Nom de l'article                                                                         Auteur(s)                                       Journal                                                Numéro                       Thème principal              Thème secondaire        Pays    Fiches   Abstracts
                                                                                                                                                                                                                                         publication
                                                                                                                                             Sangha O, Schneeweiss S, Wildner M,
                                                                                                                                             Cook EF, Brennan TA, Witte J, Liang
                                                                                                                                             MH.
         Metric properties of the appropriateness evaluation protocol and predictors of inappropriate hospital use in Germany: an
       1 approach using longitudinal patient data                                                                                                                                     Int J Qual Health Care                                    2002 2002, 14:483-492                  mesure                              AEP                  Allemagne                 x
       2 Which hospital admissions are appropriate?                                                                                          O'Donnell J                              Aust Health Rev                                           1990 1990;12(4):19-33                  mesure, protocole                                        Australie                 x
       3 Determining appropriateness for rehabilitation or other subacute care: is there a role for utilisation review?                      C. Poulos, K. Eagar                      Australia and New Zealand Health policy                   2007 2007, 13; 4:3                     protocole, mesure                   SSR                  Australie      x



       4 Evaluation of a hospital-based utilization management program                                                                       K Cardiff, G Anderson, S Sheps           AHSR FHSR Annu Meet Abstr Book                            1994 1994, 11:131-132                  réduction                                                Canada         x
       5 Measuring the appropriateness of hospital use                                                                                       Duncan J.W. Hunter                       Canadian Medical Association Journal                      1997 1997, 157:901-902                 Protocole                                                Canada         x
       6 Inappropriate hospital use by patients receiving care for medical conditions : targeting utilization review                                                                   Peterson
                                                                                                                                             C. DeCoster, NP. Roos, KC. Carrière, S.Can Med Assoc J                                             1997 1997, 157:889-896                 protocole, mesure                                        Canada         x
                                                                                                                                             N. Kalant, M. Berlinguet, J. Diodati, L.
       7   How valid are utilization review tools in assessing appropriate use of acute care beds?                                           Dragatakis, F. Marcotte                  Canadian Medical Association Journal                      2000   2000, 162:1809-1813             Protocole                           AEP                  Canada         x
       8   Utilization review: Can it be improved?                                                                                           Jack V. Tu                               Canadian Medical Association Journal                      2000   2000, 162 : 1824-1825           Protocole                                                Canada         x
       9   Validaty of utilization review tools                                                                                                                                       CMAJ                                                      2000   2000, 163:1235-1242             Protocole                                                Canada         x
      10   Use of acute care hospitals by long-stay patients: who, how much, and why?                                                        De Coster C                              Can J Aging                                               2005   2005 Spring;24 Suppl 1:97-106   mesure, causes                                           Canada                    x

                                                                                                                                             S. Mahant, R. Peterson, M. Campbell,
      11 Reducing Inappropriate Hospital Use on a General Pediatric Inpatient Unit                                                           DL. MacGregor, JN. Friedman              Pediatrics                                                2007 2008; 121: e1068-73               Reduction                                                Canada         x

      12 An overview of spanish ctudies on appropriateness of hospital use                                                                   S. Lorenzo & R. Suñol               International Journal for Quality in Health Care           1995 1995, Vol.7, n°3, pp.213-218       mesure                                                      Espagne        x
                                                                                                                                             M.L. Baré, A. Prat, L. Lledo, M.A.
      13 Adéquation des admissions et des séjours dans un hôpital universitaire                                                              Asenjo, LL. Salleras                Revue Épidémiologie et Santé Publique                      1995 1995, 43, pp.328-336               mesure                                                      Espagne        x
      14 The effect of completeness of medical records on the determination of appropriateness of hospital days                                                                  Int J Qual Health Care                                     Carmen Morata-Cespedes, Laura           Protocole, mesure
                                                                                                                                             Amalia Ramos-Cuadra, Javier Marion-Buen, Miguel Garcia-Martin, Jose Fernandez-Gracia, Maria del1995 1995, Vol.7, n°3, pp.267-275 Martin-Moreno and Pablo Lardelli-Claret                           Espagne        x
                                                                                                                                             Jordi Alonso, Alvaro Muñoz, Josp M.
                                                                                                                                             Antó and the Appropriateness
                                                                                                                                             Évaluation Protocol Group of the
      15 Using length of stay and inactive days in the hospital to assess appropriateness of utilisation in Barcelona, Spain                 Hspital Universitari del Mar        Journal of Epidemiology and Community Health               1996 1996, 50, pp.196-201               mesure                            durée de séjour           Espagne        x
         Inappropriate hospital admission and stay according to the Appropriateness Evaluation Protocol. Study of point prevalence in
      16 a geriatric department                                                                                                                                                        Calvo
                                                                                                                                             Pilar Ochoa Calvo y Ernesto Garci-Arilla Med Clin (Barc)                                           1997 1997, 28, 109(5), p.195           mesure                                                   Espagne        x
      17 Admissions estimate and inadequate stays in a regional hospital                                                                                                              Rev Clin Sardon M, Saenz Gonzalez MC
                                                                                                                                             Mirón Canelo JA, Orosco Pedemonte JA, Alonso Esp                                                   2000 2000 Dec;200(12):654-8            mesure                              hopital régional     Espagne                   x
                                                                                                                                             Salvador Peiró, Ricardo Meneu,
                                                                                                                                             Sausana Lorenzo, Joseph D.
      18 Assessing the necessity of hospital stay by means of the Appropriateness Evaluation Protocol: a different perspective               Restuccia                                International Journal for Quality in Health Care          2001 2001, Vol.13, n°4, pp.341-344     Protocole                           AEP                  Espagne        x
      19 Review of the Utilisation of a University Hospital in Barcelona (Spain): Evolution 1992-1996                                                                                 European Journal of Epidemiology
                                                                                                                                             G. Navarro, A. Prat-Marin, MA. Asenjo, A. Menacho, A. Trilla & LL. Salleras                        2001 2001, n°17, pp. 679-684           Mesure                                                   Espagne        x
                                                                                                                                             Carles Moya-Ruiz, Salvador Peiró,
      20 Effectiveness of feedback to physicians in reducing inappropriate use of hospitalization: a study in a Spanish hospital             Ricard Meneu                             International Journal of Quality in Health Care           2002 2002,Vol.14, n°4, pp.305-312      Reduction                                                Espagne        x
      21 Inappropriate hospitalization use in general surgery wards. Magnitude, associated factors and causes                                                                         Cir Esp
                                                                                                                                             Pedro Anton, Salvador Peiro, Jesus M. Aranaz, Rafael Calpena, Antonio Compan y Edith Leutscher     2005 2005, 78 (3), pp.183-91           mesure, facteurs corrélés, causes                        Espagne        x

                                                                                                                                             G. Más-Sesé, I. Plaza-Macías, G.
                                                                                                                                             Gonzáles-Caballero, D. Sola-Martínez,
                                                                                                                                             E. Hernández-Hortelano, D. Martín-
                                                                                                                                             Bautista, N. López-Hernández, M.A.
      22   An analysis of avoidable admissions to a neurology service                                                                        García-Quesada, J. Alom-Poveda         Revista de neurologia                                     2006 2006, Vol.43, n°12, pp.714-718      mesure                              hospit. évitables    Espagne        x
      23   Effectiveness of a physician-oriented feedback intervention on inappropriate hospital stays                                                                              Journal of Epidemiology and Community Edith Leutscher et Vicenta Ruiz n°61, pp128-134
                                                                                                                                             Pedro Anton, Salvador Peiro, Jesus M. Aranaz, Rafael Calpena, Antoio Compan, Health              2007 2007,                               réduction                                                Espagne        x
      24   Assessment of inappropriate hospital stays in a cardiology department                                                             San Roman JA                           Rev Esp Cardiol.                                          2009 2009 Feb;62(2):211-5                mesure                                                   Espagne        x
      25   Thef Appropriateness Evaluation Protocol : a technique for assessing unnecessary days of hospital care                            Gertman PM, Restuccia JD               Med Care                                                  1981 1981, 19:855-871                    Mesure                                                   Etats-Unis                x
      26   Does utilization review reduce unnecessary hospital care and contain costs?                                                       Wickizer TM                            Med Care.                                                 1989 1989 Jun;27(6):632-47               réduction, coûts                                         Etats-Unis     x
           Reliability and validity of utilization review criteria. Appropriateness evaluation protocol, standardized medreview instrument
      27   and intensity severity discharge criteria.                                                                                                                                 Share D,
                                                                                                                                             Strumwasser I, Paranjpe NV, Ronis DL, Med CareSell LJ.                                             1990   1990; 28(2): 95-111.            protocole                                                Etats-Unis                x
      28   The role of feedback in reducing medically unnecessary hospital use.                                                              Payne SMC, Ash A, Restuccia JD.          Med Care                                                  1991   1991; 29: AS91-106.             réduction                                                Etats-Unis                x
      29   The Effects of Utilization Review on Hospital Use and Expenditures: A Covariance Analysis                                         Wickizer TM                              Health Services Research                                  1992   1992, 27:103-122                couts                                                    Etats-Unis     x
      30   The Methodologic Foundations of Studies of the Appropriateness of Medical Care                                                    Charles E. Phelps                        New England Journal of Medicine                           1993   1993, 329:1241-1245             Protocole                                                Etats-Unis     x
      31   The evolution of hospital utilization review methods in the United States                                                         Restuccia JD                             Int J Qual Health Care                                    1995   1995, 7(3):253-260              Protocole                                                Etats-Unis     x
      32   High hospital admission rates and inappropriate care                                                                              Restuccia J.                             Health Affairs                                            1996   1996, 15:156-163                mesure, causes                                           Etats-Unis                x
      33   Trends in avoidable hospitalizations, 1980-1998                                                                                   LJ. Kozak, MJ. Hall, MF. Owings          Health Affairs                                            2001   2001, 20:225-232                hospit évitables                                         Etats-Unis     x
      34   UTILIZATION MANAGEMENT: Issues, Effects, and Future Prospects                                                                     Wickizer TM, Lessler D                   Annual Review of Public Health                            2002   2002, 23:233-254                réduction, couts                                         Etats-Unis                x
      35   The effects of HMO penetration on preventable hospitalizations                                                                    C Zhan, MR Miller, H Wong, GS Meyer Health Services Research                                       2004   2004, 39:345-361                hospit évitables                                         Etats-Unis     x
                                                                                                                                             M. Michelman, P. Collier, C. Dion, F.
                                                                                                                                             Richards, H. Ohleyer, P. Vasey, Z.
      36 A case management protocol: reducing unnecessary Medicare admissions in Florida                                                     Henshaw, K. Davison                      Lippincots Case Manag                                     2005 2005, 10:72-80                    réduction admissions                                     Etats-Unis     x
      37 A new way to compare health systems : avoidable hospital conditions in Manhattan and Paris                                          Gusmano MK, Rodwin VG, Weisz D           Healt Aff                                                 2006 2006, 25(2):510-520               Hospit potentiellement évitables                         Etats-Unis                x
                                                                                                                                             F. Richards, H. Pitluk, P. Collier, S.
                                                                                                                                             Powell, C. Dion, W. Struchen-
      38 Reducing unnecessary Medicare hospital admissions for chest pain in Arizona and Florida                                             Shellhorn, M. Plunkett                   Prof Case Manag                                           2008 2008, 13:74-84                    réduction admissions                                     Etats-Unis     x
                                                                                                                                             M. Helderman, YL Kramer, J. Dyer, HS
      39 Reducing unnecessary admissions related to 1-day stays: a collaborative effort                                                      Davis, M. Firestone                      Prof Case Manag                                           2008 2008,13:318-328                   réduction admissions                                     Etats-Unis     x
      40 The $6 million question: can process improvement ensure appropriate hospitalizations ?                                              Chang YJ                                 J Healthc Qual                                            2008 2008, 30, 15-24                   réduction, coûts                                         Etats-Unis                x
      41 Reducing Unnecessary Medicare Admissions: A Six-State Project                                                                                                                Professional Case Management
                                                                                                                                             A. Romero, C. Brown, F. Richards, P. Collier, S. Jentz, M. Michelman, K. Davison                   2009 2009, Vol. 14, No. 3, 143–150     réduction                                                Etats-Unis     x
                                                                                                                                             S. Lorenzo, T. Lang, R. Pastor, A.
                                                                                                                                             Tampieri, B. Santos-Eggimann, H.
      42 Reliability study of the European appropriateness evaluation protocol                                                               Smith, A. Liberati, J. Restuccia         International Journal for Quality in Health Care          1999 1999, 11:419-424                  Protocole                           AEP                  Europe         x
                                                                                                                                             T. Lang, A. Liberati, A. Tampieri, G.
                                                                                                                                             Fellin, M. da Luz Nolasco Leal
         A European version of the Appropriateness Evaluation Protocol. Goals and presentation. The BIOMED I Group on                        Gonsalves, S. Lorenzo, M. Pearson, R.
                                                                                                                                                                                                                                                                     o
      43 Appropriateness of hospital use                                                                                                     Beech, B. Santos-Eggimann                Int J Technol Assess Health Care                          1999 1999, vol. 15, n 1, pp. 185-197   Protocole                           AEP                  Europe         x
      44 Appropriateness of admission in an emergency department : reliability of assessment and causes of failure                           A. Davido, I. Nicoulet, A. Levy, T. Lang Qual Assur Health Care                                    1991 1991, 3(4):227-234                Mesure                                                   France         x
         The impact of a comprehensive multi-dimensional geriatric assessment programme on duration of stay in a French acute                B. Ledesert, P. Lombrail, P. Yeni, C.
      45 medical ward                                                                                                                        Carbon, M. Brodin                        Age Ageing                                                1994 1994, Volume 23, 3, p. 223-227    Réduction                           gériatrie            France         x




                                                                                  SANESCO                                                                                                          CONFIDENTIEL                                                                                       45/47
Revue bibliographique EIH – Lot 1                                                                                                                                                              Octobre 2009

                                                                                                                                              T. Lang, A. Davido, H. Logerot, L.
  46 Appropriateness of admissions : the French experience                                                                                    Meyer                                      Int J Qual Health Care                              1995 1995, 7 (3) : 233-8.              mesure                                                France      x

                                                                                                                                              B. Tran, M.. Zureik, A. Davido, A. Levy,
  47 Orientation à la sortie de l'hôpital et durée de séjour hospitalier des personnes agées admises par les urgences                         JL Trouillet, T. Lang, P. Lombrail         Rev Epdiemiol santé publique                        1995 1995, 43 : 337-46                 réduction, durée de séjour      gériatrie             France      x
     Predicting the outcome in elderly patients of hospital admission for acute care in Paris, France : construction and initial              M. Zureik, P. Lombrail. A. Davido, J-L.
  48 validation of a simple index                                                                                                             Trouillet, B. Tran, A. Levy, T. Lang       J Epidemiol comm health                             1997 1997, 51 : 192-198                réduction                       gériatrie             France      x
     reliability and validity of the french version of the first part of the appropriateness evaluation protocol (AEPf): pertinent criteria   M. Robain, T. Lang, A. Fontaine, H.
  49 of hospitalization stay                                                                                                                  Logerot, E. Monnet, P. Six, B. Huet        Rev Epdiemiol santé publique                        1999 1999 - 47, 139-149                protocole                       AEP                   France      x
                                                                                                                                              P.M. Preux, T. Anani, C. Anglade, M.
                                                                                                                                              Druet-Cabana, C. Debrock, P.
                                                                                                                                              Couratier, A. Vergnenègre, F. Boutros-
  50 Inadéquations des hospitalisations dans le service de neurologie du CHU de Limoges                                                       Toni, J-M. Vallat, M. Dumas                Journal d'Economie Médicale                         2000 2000, 18, 363-374                 mesure                          facteurs corrélés     France      x

                                                                                                                                              V. Merle, JM Germain, P. Chamouni,
                                                                                                                                              H. Daubert, L. Froment, F. Michot, P.
  51 Assessment of prolonged hospital stay attributable to surgical site infections using appropriateness evaluation protocol                 Teniere, P. Czernichow                Am J Infect control                                      2000 2000- n28, 109-115                mesure, protocole               AEP, MCS              France      x
                                                                                                                                              A. Menu-Branthomme, R. Benamouzid,
                                                                                                                                              B. Bejou, T. Coste, J. Rautureau, B.
  52 Inappropriateness of Hospital days and causes of failure in a gastroenterology and internal medicine ward                                Huet                                  Gastroenterol Clin Biol                                  2001 2001, 25 : 29-37                  mesure, causes                                        France      x

                                                                                                                                     I. Lombard, P. Lahmek, E. Diène, E.
                                                                                                                                     Monnet, H. Logerot, M. Levy Soussan,
  53   Cause of non-pertinent stays: interobserver concordance using the French version of the appropriateness evaluation protocol B. Huet, P. Six, C. Yeu, T. Lang             Rev Epdiemiol santé publique                                 2001 2001-n49, 367-375                 Protocole                       AEP                   France      x
  54   Real association of factors with inappropriate hospital days                                                                  B. Huet, M. Cauterman                      Stud Health Techno Informa                                   2005 2005-116, 1021-1026               facteurs corrélés                                     France      x
       Inappropriateness of hospital use in two acute geriatrics department: description of the phenomenon and analysis of risk      D. Somme, M. Cauterman, B. Huet, B.
  55   factors                                                                                                                       Durand-Gasselin, O. Saint-Jean             Rev Med Interne                                              2007 2007, 28 : 818-824                mesure, facteurs corrélés                             France      x
                                                                                                                                     D. Somme, O. Saint-Jean, M.
                                                                                                                                     Cauterman, B. Huet, B. Durand-
  56   Appropriateness of hospitalisation use: about the difference between productivity and health efficiency                       Gasselin                                   Rev Med Interne                                              2008 2008- Volume 29, 436-438          mesure                                                France      x
       Revue de pertinence des journées d'hospitalisation en médecine et chirurgie: un tiers de journées inappropriées au CHU de C. Paillé-Ricolleau, M. Hamidou, P.
  57   Nantes                                                                                                                        Lombrail, L. Moret                         Presse Med                                                   2009 2009, 38 : 541-550                mesure, causes                  facteurs corrélés     France      x
                                                                                                                                     R. Guilé, C. Leux, C. Paillé, P.
  58   Validation of a tool assessing appropriateness of hospital days in rehabilitation centres                                     Lombrail, L. Moret                         Int J Qual Health Care                                       2009 2009, 21(3) : 198-205             protocole                       SSR                   France      x
                                                                                                                                     K. Pérès, M. Rainfray, N. Perrié, JP
                                                                                                                                     Emeriau, G. Chêne, P. Barberger-
  59   Incidence, risk factors, and adequation of early readmission among the elderly                                                Gateau                                     Rev Epdiemiol santé publique                                 2002 2002- 50 : 109-119                réhospitalisation précoce       gériatrie             France      x
                                                                                                                                     MJ. D’Alché-Gautier, D. Maïza, F.
  60   Assessing the appropriateness of hospitalisation days in a french university hospital                                         Chastang                                   Int J Qual Health Care                                       2004   2004- n17, 160-164              mesure, causes                                        France      x
  61   Who should be admitted to hospital? Evaluation of a screening tool                                                            LP Leung, KL Fan                           Hong Kong Medical Journal                                    2008   2008 ; 14 :273-277              Protocole, mesure                                     Hong Kong   x
  62   appropriateness evaluation protocol: an application in a multi-speciality hospital                                            Aruldas V.                                 Vikalpa                                                      1999   1999,24:19-28                   mesure                                                Inde            x
  63   Inappropriate Use of Hospital Beds in a Tertiary Care Service Hospital                                                        Chakravarty A, Parmar B, Bhalwar R         Medical Journal Armed Forces of India                        2005   2005, 61:121-124                Mesure                                                Inde            x
                                                                                                                                     Aghdam B, Reazagoli V, Rogaye N,
  64   Inapropriateness Admissions and Inpatients in Imam Khomeini Hospital of Tabriz University of Medical Sciences                 Asghar M, Zahra K                          Research Journal of Biological Sciences                      2007 2007, 2(4):468-471                Mesure, Causes                                        Iran            x
       Appropriateness of hospital use: a comparative study. Factors associated with inappropriate hospitalization in medical wards: Paldi Y., Porath A, Friedman L, Mozes
  65   a cross-sectional study in two university hospitals                                                                           B                                          Int J Qual Health Care                                       1995 1995, 7:261-265                   mesure, facteurs corrélés                             Israel          x
                                                                                                                                     Merom D, Shohat T, Harari G, Oren M,
  66   Factors associated with inappropriate hospitalization days in internal medicine wards in Israel: a cross-national survey      Green MS.                                  International Journal for Quality in Health Care             1998 1998, 10:155-162                  Mesure, Causes                                        Israel          x
  67   A controlled intervention in reduction of redundant hospital days                                                                                                        Int E. Schiff, Z.
                                                                                                                                     A. Vardi, B. Modan, Z. Blumstein, A. Lusky, J Epidemiol Barzilay                                        1996 1996, 25:604-608                  réduction                                             Israël      x
                                                                                                                                     G. Fellin, G. Apolone, A. Tampieri, L.
       Appropriateness of Hospital Use: an Overview of Italian Studies                                                               Bevilacqua, C. Minella, G. Meregalli, A.
  68                                                                                                                                 Liberati                                   International Journal for Quality in Health Care             1995 1995, Vol.7, No 3, 219-225        Mesure                                                Italie      x
                                                                                                                                     G. Apolone, G. Fellin, A. Tampieri, E.
       Appropriateness of hospital use: report from an Italian study                                                                 Bonanoni, P.F. Crosti, E. Lanzi, G.
  69                                                                                                                                 Meregalli, G. Trocino, A. Liberati         European Journal of Public Health                            1995 1997, Vol. 7, No. 1               Mesure, Causes                                        Italie      x
                                                                                                                                     I. F. Angelillo, G. Ricciardini, N. Nante,
                                                                                                                                     A. Boccia & collaborative group (A.
       Appropriateness of hospital utilisation in Italy
                                                                                                                                     Bianco, G. La Torre, V. Vinci, M. De
  70                                                                                                                                 Giusti)                                    Public Health                                                2000 2000; 114(1):9-14                 Mesure, Causes                                        Italie      x
                                                                                                                                     Attena F, Agozzino E, Troisi MR,
       Appropriateness of admission and hospitalization days in a specialist hospital
  71                                                                                                                                 Granito C, Del Prete U                     Ann Ig                                                       2001 2001-13(2):121-127                Mesure, Causes                                        Italie      x
                                                                                                                                     A. Bianco, M.R. Foresta, M.A. Greco,
       Appropriate and inappropriate use of day-hospital care in Italy
  72                                                                                                                                 V. Teti, I. F. Angelillo                   Public Health                                                2002 2002, Volume 116, 6, pp. 368-373 mesure, facteurs corrélés        hôpital de jour       Italie      x
                                                                                                                                     A. Bianco, C. Pileggi, F. Trani, I. F.
       Appropriateness of admissions and days of stay in pediatric wards of Italy
  73                                                                                                                                 Angelillo                                  Pediatrics                                                   2003 2003, Vol. 112, No 1:124-128      mesure, durée de séjour, PAEP   facteurs corrélés     Italie      x
                                                                                                                                     C. Pileggi, A. Bianco, S.M. Di Stasio, I.
       Inappropriate hospital use by patients needing urgent medical attention in Italy
  74                                                                                                                                 F. Angelillo                               Public Health                                                2004 2004, Volume 118, 4, pp. 284-291 Mesure                           urgences              Italie      x
       Physicians'perceptions and attitudes regarding inappropriate admissions and resource allocation in tne intensive care setting
  75                                                                                                                                          A. Giannini, D. Consonni                   British Journal Anesthesia                          2006 2006, 96(1):57-62                 perception médecins                                   Italie      x
                                                                                                                                              A. Bianco, C. Pileggi, P. Rizza, M. A.
       An assessment of inappropriate hospital bed utilization by elderly patients in southern Italy                                                                                                                                                              o
  76                                                                                                                                          Greco, and I. F. Angelillo                 Aging Clin Exp Res                                  2006 2006, vol. 18, n 3, pp. 249-256   Mesure, Causes                                        Italie      x
                                                                                                                                              P. Rizza, A. Bianco, M. Pavia, I. F.
       preventable hospitalization and access to primary health care in an area of southern Italy
  77                                                                                                                                          Angelillo                                  BMC Health services research                        2007 2007, 30, 7:134                   hospitalisation évitable        facteurs corrélés     Italie      x
                                                                                                                                              D. Louis, F. Taroni, R. Melotti, C.
       Increasing appropriateness of hospital admissions in the Emilia-Romagna region of Italy                                                Rabinowitz, M. Vizioli, M. Fiorini, J.                                                                                                                                Réduction, facteurs
  78                                                                                                                                          Gonnella                                   Journal of Health Services Research                 2008 2008, Vol. 13, 4, 202-208         Mesure                          économiques           Italie      x

  79 The cost of inappropriate admissions: a study of health benefits and resource utilization in a department of internal medicine.                                                   J Intern Med.
                                                                                                                                              BO. Eriksen, IS. Kristiansen, E. Nord, JF. Pape, SM. Almdahl, A. Hensrud, S. Jaeger               1999 1999 Oct;246(4):379-87         coûts                                                 Norvège     x
  80 Cost savings and health losses from reducing inappropriate admissions to a department of internal medicine.                                                                       Int Technol Pape, Health Care.                           2000 2000 Autumn;16(4):1147-57
                                                                                                                                              BO. Eroksen, OH. Forde, IS. Krsitiansen, E.JNord, JF. AssessSM. Almdahl, A. Hensrud, S. Jaeger, FA. Mürer                             réduction, coûts                                      Norvège     x
     Assessing the necessity of hospital stay by means of the Appropriateness Evaluation Protocol: how strong is the evidence to              P. Smeets, F. Verheggen, P. Pop, L.
  81 proceed?                                                                                                                                 Panis, J. Carpay                         International Journal for Quality in Health Care         2000 2000,12; 6:483-493             Protocole                       AEP                   Pays-Bas    x
  82 To stay or not to stay. The assessment of appropriate hospital stay: a Dutch report                                                      L. Panis, F. Verheggen, P. Pop           Int J Qual Health Care                                   2002 2002 ; 14,1 :55-67             Protocole                       mesure                Pays-Bas    x
                                                                                                                                              LJ.Panis, M. Gooskens, FW.                                                                                                            Mesure, Causes, Facteurs
  83 Predictors of inappropriate hospital stay: a clinical case study                                                                         Verheggen, P Pop, MH Prins               International Journal for Quality in Healthcare          2003 2003, 15,1:57-65               Corrélés                                              Pays-Bas    x
                                                                                                                                              LJGG Panis, FWSM Verheggen, P
  84 The impact of hospital discharge on inappropriate hospital stay                                                                          Pop, MH Prins                            Int J Qual Health Care                                   2004 2004, 17, 4 pp. 189 - 193      Réduction                                             Pays-Bas    x

                                                                                SANESCO                                                                                                            CONFIDENTIEL                                                                                         46/47
Revue bibliographique EIH – Lot 1                                                                                                                                                     Octobre 2009


                                                                                                                                       Panis LJ, Kolbach DN, Hamulyák K,
   85 Identifying inappropriate hospital stay in patients with venous thromboembolism.                                                 Prins MH.                             Eur J Intern Med                                2004 2004, 15:39-44                      Mesure                                                      Pays-Bas          x
                                                                                                                                       C. Luthy, C. Cedraschi, F Hermann, M.
                                                                                                                                       Kossovsky, E. Perrin, P. Chopard, JP
   86 Appropriateness of hospital use: comparison between elderly patients’ point of view and a structured questionnaire               Michel, AF Allaz.                     Age and Ageing                                  2007 2007 ; 36 :681-94                   Mesure                             SSR                      Royaume Uni   x
   87 Elderly stay in acute medical wards: factors predicting length of stay in hospital                                               P. Maguire, I. Taylor, R. Stout       British Medical Journal                         1986 1986, 292:1251-1253                 durée de séjour, facteurs corrélés gériatrie                Royaume-Uni   x
      Appropriateness of hospital utilization. The validity and reliability of the Intensity-Severity-Discharge Review System in a
   88 United Kingdom acute hospital setting.                                                                                                                                    Med SJ
                                                                                                                                       Inglis AL, Coast J, Gray S, Peters TJ, FrankelCare.                                   1995 1995 Sep;33(9):952-7                Protocole                                                   Royaume-Uni   x

   89 A study of appropriateness of acute geriatric admissions and an assessment of the Appropriateness Evaluation Protocol.           Tsang P, Severs MP                       J R Coll Physicians Lond.                    1995 1995 Jul-Aug;29(4):311-4            Protocole, mesure                   gériatrie               Royaume-Uni   x
   90 Appropriateness of hospital use in the United Kingdom: a review of activity in the field                                         O'Neill D, Pearson M                     Int J Qual Health Care.                      1995 1995 Sep;7(3):239-244               Protocole                                                   Royaume-Uni   x
                                                                                                                                                                                                                                                                                                          alternatives, impact
   91 The hospital admissions study in England: are there alternatives to emergency hospital admission?                                Coast J., Inglis A., Morgan K., Gray S, KammerlingEpidemiology and community health
                                                                                                                                                                                Journal of M, Frankel S                      1995 1995, 49:194-199                    mesure                              économique              Royaume-Uni   x
   92 Factors associated with inappropriate emergency hospital admission in the UK                                                     Coast J., Peters T, Inglis A             Int J Qual Health Care                       1996 1996, 8,1:31-39                     Causes, Facteurs Corrélés                                   Royaume-Uni   x
      Appropriateness of admission and the last 24 hours of hospital care in medical wards in an east London teaching group            Houghton A., Bowling A, Jones I,
   93 hospital                                                                                                                         Clarke K                                 Int J Qual Health Care                       1996 1996, 8, 6:543-553                  mesure                                                      Royaume-Uni   x
   94 Appropriateness versus efficiency : the economics of utilisation review                                                          Coast J.                                 Health policy                                1996 1996, 36:69-81                      efficience, impact économique                               Royaume-Uni   x
   95 Detection and classification of inappropriate hospital stay.                                                                                                               J, Haire R, Parfrey PS
                                                                                                                                       Butler JS, Barrett BJ, Kent G, McDonald Clin Invest Med                               1996 1996 Aug;19(4):251-8.               Protocole                                                   Royaume-Uni   x
   96 Evaluation of appropriateness of paediatric admission                                                                            Werneke U., McFaul R                     Archives od Disease in Childhod              1996 1996, 74:268-273                    protocole                           PAEP                    Royaume-Uni   x
   97 Alternatives to hospital care : what are they and who should decide ?                                                            Coast J., Inglis A., Frankel S.          BMJ                                          1996 1996, 312:162-166                   mesure                              alternatives            Royaume-Uni   x
   98 Appropriateness of acute medical admissions and length of stay                                                                                                            J R Coll Physicians C
                                                                                                                                       Smith HE, Pryce A, Carlisle S, Jones JM, Scarpello J, PantinLond.                     1997 1997 Sep-Oct;31(5):527-32           Protocole                           durée de séjour         Royaume-Uni   x
   99 Validation of the paediatric appropriateness evaluation protocol in British practice                                                                                      Archives
                                                                                                                                       Werneke U., Smith H, Smith I, Taylor J, McFaul Rod Disease in Childhod                1997 1997, 77:294-298                    protocole                           PAEP                    Royaume-Uni   x
                                                                                                                                                                                                                                  2001 ; vol 11, numéro 2, pp. 166-
  100 Length of stay: how short should hospital care be?                                                                               Clarke, Rosen                            European Journal of Public Health            2000 170                                 Durée de Séjour                                             Royaume-Uni   x
                                                                                                                                       Aneez Esmail, Julie Anne Quayle,
  101 Assessing the appropriateness of pediatric hospital admissions in the United Kingdom                                             Chris Roberts                            Journal of Public Health Medicine            2000 2000, 22, 4:231-238                 Mesure, Causes                      PAEP                    Royaume-Uni   x
  102 Development of the Peadiatric appropriateness evaluation protocol for use in the United Kingdom                                  Esmail A                                 J Public Health Med                          2000 2000, 22:224-230                    protocole, PAEP                                             Royaume-Uni       x
                                                                                                                                       Armstrong SH, Peden NR, Nimmo S,
  103 Appropriateness of bed usage for inpatients admitted as emergencies to internal medicine services                                Alcorn M                                 Health Bull                                  2001 2001; 59(6):388-95                  Mesure                              protocole               Royaume-Uni   x
                                                                                                                                                                                                                                                                                                          alternatives, besoins
  104 Inappropriate admissions: thoughts of patients and referring doctors                                                             Campbell J.                           Journal of the Royal Society of Medicine        2001 2001, 94:628-631                    mesure                              des patients            Royaume-Uni   x
                                                                                                                                       A. Alijani, G. Hanna, D. Ziyaie, SL
                                                                                                                                       Burns, KL Campbell, ME McMurdo, A
  105 Instrument for objective assessment of appropriateness of surgical bed occupancy: validation study                               Cuschieri                             British Medical Journal                         2003 2003, 326:1243-1244                 Protocole                                                   Royaume-Uni   x
  106 Appropriateness of acute admissions and last in-patient day for patients with long term neurological conditions                                                        BMC Health BJ, Fakis A
                                                                                                                                       Hammond CL., MF. Phillips, LL. Pinnington, Pearson Services Research                  2009 2009, 9:40                          mesure, causes, facteurs corrélés                           Royaume-Uni   x
  107 Medical appropriateness of hospital utilization: an overview of the Swiss experience                                                                                   Int
                                                                                                                                       B. Santos-Eggimann, F. Paccaud, T. Blanc J Qual Health Care                           1995 1995 Sep;7(3):227-32                mesure, causes, facteurs corrélés                           Suisse        x
                                                                                                                                       Perneger TV, Chopard P, Sarasin FP,
                                                                                                                                       Gaspoz JM, Lovis C, Unger PF, Junod
                                                                                                                                                                                                                                                   o
  108 Risk factors for a medically inappropriate admission to a department of internal medicine                                        AF, Waldvogel FA                      Arch Intern Med                                 1997 1997- vol. 157, n 13:1495-1500      facteurs corrélés                                           Suisse        x
  109 Comparing results of concurrent and retrospective designs in a hospital utilization review                                                                             Int J T. Blanc
                                                                                                                                       B. Santos-Eggimann, M. Sidler, D. Schopfer, Qual Health Care                          1997 1997, 9:115-120                     Protocole                                                   Suisse        x
                                                                                                                                       Chopard P, Perneger TV, Gaspoz JM,
                                                                                                                                       Lovis C, Gousset D, Rouillard C,
                                                                                                                                       Sarasin FP, Unger PF, Waldvogel FA,
  110 Predictors of inappropriate hospital days in a department of internal medecine                                                   Junod AF.                             int. J. Epidemiol                               1998 1998, 27 : 513-519                  Causes, Facteurs Corrélés                                   Suisse        x

  111 Characteristics associated with inappropriate hospital use in elderly patients admitted to a general internal medicine service   Ingold BB                                 Aging                                       2000 2000; 12(6):430-8                   Mesure, Causes                                              Suisse            x
  112 Screening inappropriate hospital days on the basis of routinely available data                                                   P. Halfon, Y. Eggli                       Int J Qual Health Care                      2001 2001, 13:289-299                    méthode, protocole                  screening               Suisse        x
                                                                                                                                       Kossovsky M. P. Chopard, F. Bolla, F.
                                                                                                                                       Sarasin, M. Louis-Simonet, A.F. Allaz,
  113 Evaluation of quality improvement interventions to reduce inappropriate hospital use                                             T. Perneger, JM Gaspoz                    Int J Qual Health Care                      2002 2002, 14:227-232                    réduction                                                   Suisse        x
  114 Validation of the potentially avoidable hospital readmission rate as a routine indicator of the quality of hospital care.                                                  Med Care
                                                                                                                                       P. Halfon, Y. Eggli, I. Prêtre-Rohrbach, D. Meylan, A. Marazzi, B. Burnand            2006 2006 Nov;44(11):972-81              réadmission, qualité                                        Suisse        x
  115 Inappropriate hospital utilization for long-stay patients in southern Taiwan                                                     Chiu HC, Lee LJ, Hsieh HM, Mau LW Kaohsiung J Med Sci                                 2003 2003, 19:225-232                    mesure                                                      Taï Wan           x
                                                                                                                                       M. Letaief, K. Ben Salem , N. Hergli, N.
  116 Analyse de la pertinence des hospitalisations dans la région de Monastir (Tunisie)                                               Riahi, M.S. Soltani                       Eastern Mediterr health J                   2005 2005, 11:435-441                    mesure, causes                                              Tunisie           x
                                                                                                                                       Kaya S, Vural G, Eroğlu K, Sain G,
                                                                                                                                       Mersin H, Karabeyoğlu M, Sezer K,
  117 Liability and validity of the appropriateness evaluation protocol in Turkey                                                      Türkkani B, Restuccia JD                  Int J Qual Health Care                      2000 2000, 12:325-329                    Protocole                           AEP                     Turquie           x
                                                                                                                                       Kaya S, Eroğlu K, Vural G, Shwartz M,
  118 Factors Affecting Appropriateness of Hospital Utilization in Two Hospitals in Turkey                                             Restuccia JD                              Journal of Medical Systems                  2001 2001, 25:373-383                    Mesure, Causes                                              Turquie           x
                                                                                                                                       Oktay C, Cete Y, Eray O, Pekdemir M,
  119 Appropriateness of Emergency Department Visits in a Turkish University Hospital                                                  Gunerli A.                                Croatian Medical Journal                    2003 2003, 44:585-591                    Mesure                                                      Turquie           x
                                                                                                                                       MS. McDonagh, DH. Smith, M.
  120 Measuring appropriate use of acute beds. A systematic review of methods and results                                              Goddard                                   Health policy                               2000 2000- 53(3):157-84                  Mesure                              protocole                             x
  121 Enquête sur la prise en charge des personnes âgées de 75 ans et plus dans les services de court séjour-médecine                  DRSM/mission hospitalisation              site ARH Nord Pas de Calais (powerpoint)    2003                                     Mesure                                                      France        x
      Enquête sur la prise en charge des personnes âgées de 75 ans et plus dans les services de court séjour-médecine de la
  122 région Nord Pas de Calais                                                                                                        Defebvre et al.                          Santé Publique                               2007 2007, N°2 : 133-146                 Mesure                                                      France        x
        Enquête médecine 2004, Données régionales Rhône-Alpes                                                                          Direction régionale du service médical
  123                                                                                                                                                                                                                        2005                                     Mesure                                                      France        x
        Orientations stratégiques SSR, Etude PATHOS des personnes âgées de 75 ans et plus hospitalisées en Bretagne en 2002
  124                                                                                                                                  Service médical Bretagne                                                              2008                                     Mesure                              SSR                     France        x
                                                                                                                                       ARH Pays de la Loire/Assurance
      Etude sur les soins de suite ou de réadaptation
  125                                                                                                                                  maladie                                                                               2004                                     Mesure                              SSR                     France        x
  126 Enquête patients au long cours dans les services de SSR en Ile de France                                                         ARH Ile de France                                                                     2006                                     Mesure                              SSR                     France        x
  127 Evaluation de l'offre de lits et places de médecine en région Centre                                                             ARH Centre/Service médical                                                            2002                                     Mesure                                                      France        x




                                                                               SANESCO                                                                                                       CONFIDENTIEL                                                                              47/47

								
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