Tratamento Conservador das Les�es do LCA by r5e4bZaH

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									Lesões do joelho

"O joelho é uma articulação de extrema importância, sendo composto pelos ossos da
coxa (fêmur) e da perna (tíbia), além da patela (antigamente chamada de rótula). A
junção desses ossos depende de estruturas de suporte, como ligamentos, a cápsula da
articulação e os meniscos, que garantem a estabilidade da mesma".

Os meniscos são pequenas estruturas em forma de disco, que possuem as funções de
absorção de impactos, permitir que os ossos se articulem adequadamente e aumento da
estabilidade da articulação. Em cada joelho encontramos dois meniscos.

Os ligamentos são estruturas que funcionam também para dar estabilidade à articulação,
limitando alguns movimentos e impedindo que os ossos saiam de seu lugar normal.

As lesões de joelho são bastante comuns em indivíduos que praticam esportes, e que
estão submetidos a exercícios que levam a impacto importante nessa articulação. O
sofrimento crônico da articulação pode levar a dor, desgaste, problemas para andar,
entre outros. Por isso, é importante que as pessoas que pretendem praticar exercícios
procurem orientação médica/fisioterapêutica antes e durante essa prática, de forma a
evitar complicações futuras.

As lesões de menisco são raras na infância, ocorrendo principalmente no final da
adolescência, com pico na terceira e quarta décadas de vida. A principal causa é o
trauma ("acidentes agudos") da articulação, porém, após os 50 anos de vida deve-se
principalmente a artrite do joelho. O menisco pode apresentar vários tipos de lesão:
rupturas parcial, total e complexas. Além disso, a ruptura do menisco pode ocorrer
sozinha ou associada à ruptura de ligamento.

O indivíduo, geralmente, conta uma história de queda, rotação do joelho ou outro
trauma, sente dor no joelho, apresenta-se mancando e a articulação mostra crepitações
(barulhos, estalos) e limitação do movimento (o joelho não consegue se mover em todas
as direções na amplitude normal).

Nos casos de lesões leves e em que o paciente não está sentindo nenhum sintoma, não é
necessária cirurgia. Já nos casos de dor persistente, pode ser realizado um exame
chamado artroscopia. Nesse exame, um aparelho é introduzido na articulação e permite
que o médico veja diretamente as lesões presentes. Durante o exame, pode ser feito o
tratamento, com retirada da parte rompida do menisco. A recuperação total da função do
joelho ocorre em 4-6 semanas.

As lesões de algumas partes do menisco não precisam ser retiradas, pois elas recebem
bastante sangue da circulação, e isso facilita a cicatrização da ruptura. Já as grandes
rupturas exigem o reparo. Em alguns casos, é necessário também a reconstrução de um
ligamento do joelho, para ajudar na estabilização da articulação e impedir que o joelho
adquira uma movimentação anormal.

Sabe-se que a retirada do menisco, em idade precoce, está associada a um risco maior
de osteoartrite em idade mais jovem. Uma alternativa, que previne essa complicação, é
o transplante de menisco, que leva a bons resultados. No futuro, outros tratamentos
poderão permitir a regeneração do menisco.

Os ligamentos trabalhem em conjunto com os meniscos, e freqüentemente nas lesões
agudas, ocorre comprometimento de mais de uma estrutura. Nas lesões de ligamentos,
podemos observar estiramento com ou sem instabilidade do joelho ou ruptura completa
do mesmo.

Essas lesões acontecem muito comumente em atividades esportivas, quando o pé está
fortemente apoiado no chão e a perna sofre uma rotação brusca. O indivíduo pode sentir
o estiramento/ruptura do ligamento, e é incapaz de continuar a atividade que estava
praticando. Alguns ligamentos são lesados mais freqüentemente do que outros, e cada
um requer um tipo específico de tratamento.

O paciente apresenta forte dor e pode mostrar também espasmos musculares. Em alguns
casos, há derramamento de sangue dentro do espaço da articulação, uma situação
chamada hemartrose. O médico sempre deve pesquisar uma possível lesão de menisco
associada. Existe também a possibilidade de o comprometimento do ligamento ser
crônico e o indivíduo conta que o joelho às vezes não completa o movimento.
Freqüentemente, nesses casos, esses pacientes não procuram o médico logo que os
sintomas iniciam-se, mas quando surgem outros sintomas como fraqueza muscular e
piora da capacidade para andar.

O tratamento indicado, como já dissemos, vai depender do ligamento lesado e da
gravidade da lesão. Pode ser necessária reconstrução cirúrgica, especialmente em
atletas. O processo de reabilitação, após a cirurgia, é de extrema importância para
garantir a mobilidade completa da articulação. A grande maioria dos casos atinge
recuperação completa ou quase completa da movimentação normal do joelho.

O deslocamento de patela é uma importante causa de hemartrose e deve sempre ser
pesquisado nos casos de trauma agudo do joelho. Essa lesão ocorre quando o joelho está
dobrado e a perna sofre uma força de "rotação para fora". É mais comum em mulheres,
na segunda década de vida.

O indivíduo relata que a patela (rótula) deslocou "para fora", ou então pode falar que o
restante do joelho deslocou "para dentro". Porém, geralmente, o deslocamento só é
visualizado na hora em que ocorre, pois a redução (ou seja, a volta da patela para seu
lugar normal) ocorre quando a pessoa estica a perna. Quando o médico examina o
joelho, o paciente vai queixar dor e desconforto quando a patela é movimentada ou
quando o joelho é dobrado.

Existem várias formas de tratamento para essa lesão, incluindo imobilização imediata
associada a exercícios para fortalecimento muscular, imobilização com gesso por 6
semanas seguida de reabilitação, cirurgia, etc. É importante que se faça um estudo da
presença de possíveis fatores predisponentes. Se o deslocamento ocorrer novamente, é
necessário fazer um realinhamento da patela.


A ruptura de tendões dos músculos da coxa e da patela pode resultar de uma contração
muscular excêntrica, como ocorre, por exemplo, quando um atleta tropeça e tenta não
cair.

A ruptura do tendão do músculo quadríceps (músculo da coxa) ocorre mais
freqüentemente após os 40 anos de idade. Geralmente, o tendão apresenta algumas
alterações degenerativas, o que reforça a hipótese de que tendões normais não se
rompem. Raramente, ocorre nos dois membros inferiores. A principal característica é
que o paciente não consegue esticar a perna e, quando isso é tentado, observa-se a
formação de um "buraco" logo acima da patela. O tratamento é cirúrgico.

A ruptura do tendão da patela ocorre em indivíduos com menos de 40 anos de idade. O
paciente não consegue esticar a perna, ativamente. A patela encontra-se deslocada para
cima e pode-se sentir um defeito abaixo dela. O tratamento também é cirúrgico.




Tratamento Conservador das Lesões do LCA

José Francisco Nunes

José Olavo Moretzsohn de Castro

Adriano Marchetto

Paulo Paes Pereira




                                  RESUMO




A proposição do artigo é atentar para a importância do LCA como restritor primário
da anteriorização da tíbia, relembrar a ação dos restritores dinâmicos ativados
pêlos mecanoreceptores e traçar o perfil do paciente ideal para o tratamento
conservador das lesões completas ou parciais do LCA.Lembra a importância de se
conscientizar os pacientes com deficiência do LCA a evitarem atividades esportivas
de grande demanda física, com a finalidade de não levarem o joelho a falseios de
repetição com possibilidade de acelerarem o processo degenerativo do mesmo.

Descreve com detalhes os princípios básicos da reabilitação para essas lesões e
concluem que pacientes rebeldes a esses princípios são fortes candidatos à falha do
método.
DESCRITORES: ligamento cruzado anterior. tratamento. reabilitação




                                                SUMMARY




The purpose of this article is to mention de importance of the anterior cruciate
ligament as the primary restraint to the anterior translation of the tibia , the
importance of the dynamics restraints activated by mechano-receptors and to
delineate the profile of the ideal patient to the nonoperative treatment of anterior
cruciate ligament injuries. The article recommends the patients to be careful with
activities and sports that require excessive loading of the knee, in order to avoid
giving way with the possibility of accelerating the joint degeneration. The article
describes rehabilitation treatment of this injuries.




KEYWORDS: anterior cruciate ligament. treatment. rehabilitation.




1-Introdução:




      A literatura relata que a incidência de lesão do ligamento cruzado anterior
(LCA) relacionada a prática esportiva é 0,30/1000 habitantes; em jogadores de
futebol americano 42/1000 por ano e em esquiadores 1,2/1000 por ano (1).
Em um estudo prospectivo sobre lesão do LCA, Daniel e col (2) concluíram após 12
anos que 62% deles evoluíram bem sem tratamento cirúrgico, o que demonstra a
importância do conhecimento de métodos conservadores no tratamento dessas
lesões.

       O ligamento cruzado anterior é o restritor passivo primário da translação
anterior da tíbia sobre o fêmur. Butler e col (3) em 1980 demonstrou que 85%
desta restrição é dada pelo LCA.




         Além da restrição passiva primaria dada pelo LCA, o joelho através de seus
múltiplos mecano-receptores ,possui também uma restrição dinâmica a esta
anteriorização , que é dada reflexamente pela co-contraçao dos ísquio-tibiais e
gastrocnêmios, tendendo a posteriorizar a tíbia, quando o mesmo é submetido a
grande stress.Tal co-contraçao ajudaria a proteger o joelho de “falseios” lesivos a
ele (4).




       Lesão do LCA leva a uma alteração da artrocinemática da articulação tíbio-
femural, permitindo o aparecimento de episódios de sub-luxaçao desta articulação,
o qual se manifesta clinicamente pelos “falseios” do joelho. Episódios repetidos de
falseio levarão a um afrouxamento dos restritores secundários, lesões meniscais e
condrais, terminando com a degeneração precoce da articulação. A meta do
tratamento conservador das lesões do LCA é ampliar a capacidade estabilizadora
dinâmica do joelho, evitando estes episódios freqüentes de falseios e
conseqüentemente sua degeneração precoce.




      Devido a variações individuais é impossível desenvolver um protocolo padrão
de tratamento conservador para as lesões de LCA. A proposta deste artigo de
revisão é sugerir uma linha de conduta cientificamente orientada na prevenção de
“falseios” no joelho do paciente com deficiência de LCA.




2-Perfil do paciente ideal para o tratamento conservador




      Durante muito tempo a idade do paciente foi tida como o fator determinante
para a escolha do tipo de tratamento das lesões de LCA. Estimava-se como 40 anos
o limite para o tratamento cirúrgico, e a partir daí o mesmo deveria ser tratado
conservadoramente. .Atualmente considera-se como fatores importantes o nível
atlético do paciente, suas exigências físicas profissionais e sua expectativa quanto a
esse nível e exigências ,pois existem jovens com baixa demanda física esportiva e
profissional ,e pacientes na terceira idade com demandas altíssimas , que tem
perfis diferentes e merecem condutas diferentes frente a uma lesão do
LCA




  O tratamento conservador deve ser considerado para aqueles que apresentem
lesão isolada do LCA total ou parcial de bainha fechada e que se proponham a
modificar suas atividades esportivas passando a evitar esportes que facilitem o
surgimento de dor , edema e falseios, sendo que tratar conservadoramente não
implica em abandonar o paciente a própria sorte , mas sim envolvê-lo em
atividades que incluam exercícios orientados , treinamento funcional e reeducação
esportiva.




3-Lesão Parcial do Ligamento Cruzado Anterior




O ligamento cruzado anterior pode ser lesado em toda sua circunferência ou em
apenas uma certa percentagem da mesma.As lesões parciais são freqüentes e
levam a uma incapacidade temporária, podendo ser estáveis e não se romperem na
sua evolução.
Noyes e col (5) , estudaram artroscopicamente lesões parciais em 32 pacientes e
verificaram que 12 deles (38%) progrediram para uma lesão total, com sinais
positivos de instabilidade anterior do joelho. A extensão da área lesada no LCA
condiciona o joelho a três situações distintas : 1- Lesão de ¼ da sua circunferência
freqüentemente evolui com estabilidade do joelho. 2- Lesão de 50 % da
circunferência evolui com instabilidade na metade dos casos. 3- Lesão de ¾ da
circunferência geralmente evolui com 86% de instabilidade (6). Um aumento da
translação anterior da tíbia e a ocorrência de falseios frequentes também
contribuem para esta evolução danosa .

Segundo H. Dejour atenção especial deve ser dada ao que ele chamou de
Lachmann “bastardo”,que seria aquela situação de ruptura total do LCA onde o coto
remanescente se adere ao LCP levando a uma confusão diagnostica com lesão
parcial.




O diagnóstico da lesão parcial é de difícil avaliação ao exame clínico e radiológico,
pois não existe até o momento um método que possa quantificar esta percentagem
de lesão. Somente no momento de uma artroscopia é que o cirurgião tem uma boa
noção do grau de lesão, podendo então avaliar a funcionabilidade do ligamento
restante como estabilizador articular. Segundo Abdalla (7), que divide as lesões
parciais em bainha aberta ou fechada, quando as mesmas são abertas, com lesão
da sinovial adjacente evoluem mais freqüentemente para uma instabilidade franca
do joelho, e quando de bainha fechada tem um melhor prognóstico,podendo ser
tratadas conservadoramente (Fig.1-2 ).




                         Figura 1                                         Figura 2




4- Método de Tratamento Conservador das Lesões do LCA:
 Dividimos o tratamento conservador das lesões de LCA em duas fases distintas:




 3-a - Tratamento na Fase Aguda

 3-b - Tratamento na Fase Crônica




Fase Aguda: O tratamento nesta fase inicia-se logo após o trauma e visa
principalmente diminuir dor e inflamação, restaurar amplitude de movimentos e
restabelecer o controle muscular e proteção contra novas agressões. Tais objetivos
podem ser alcançados adotando-se o método “PRICE sugerido por Camanho e col
(8)
    :




1-Uso de compressão e gelo associados ou não a analgésicos e\ou AINH (Anti
Inflamatórios não Hormonais)

2-Exercícios de flexo-extensão assistidos e alongamentos visando aumentar o ADM
(Arco de Movimento). Atenção deve ser dada na demora para se atingir este
objetivo, especialmente extensão, pois isso pode significar outras lesões
associadas, (lesão meniscal), o que modificaria temporariamente a conduta (Fig 3-
4).




                            Figura 3
Figura 4
3- Uso de muletas para descarga parcial do peso, até que se restabeleça
completamente a ADM e cesse o processo inflamatório.




Fase Crônica: Esta etapa do tratamento inicia-se logo depois de atingidas as metas
anteriores (3 semanas), e tem por base 4 parâmetros :




a- Trabalho muscular

b-Treino de propriocepção

c- Orteses

d- Reeducação esportiva




Trabalho Muscular:




O inicio de um trabalho muscular mais intenso após a fase aguda, visa   aumentar a
resistência e força dos grupos musculares que cruzam o joelho.Ênfase    maior deve
ser dada àqueles que posteriorizam a tíbia (isquiotibiais e gastroc),   devendo-se
transformar      o   joelho    lesado   em     um      “isquiotibial    dominante”
(9)
    .




 Exercícios de cadeia aberta e fechada são excelentes para aumentar a resistência e
força dos músculos trabalhados, lembrando sempre que aqueles de cadeia aberta
devem ser usados com muito critério pois podem ser lesivos a articulação
femoropatelar e que os de cadeia fechada não provocam a anteriorização da tíbia
,sendo por isso os mais indicados . (Figs 5-7)




                 Fig           5                                                Fig
6                                  Fig 7
      Treino de Propriocepçao:




 Definimos a propriocepção como a capacidade inconsciente de sentir o movimento
e posição de uma articulação no espaço.No joelho ela é mediada por mecano-
receptores situados nas suas principais estruturas como LCA, LCP, ligamentos
colaterais, cápsula articular, tendão patelar ,meniscos etc. No paciente com lesão
de LCA ao qual se institui um tratamento conservador , deve-se “treinar” o mesmo
a usar os mecanoreceptores íntegros, principalmente os capsulares que seriam
aqueles, segundo Solomonov (4,10) , os responsáveis pela co-contraçao dos
isquiotibiais e gastrocnêmicos levando a uma proteção do joelho contra os
¨falseios¨.




       A propriocepção é inicialmente trabalhada de uma maneira consciente por
meio de exercícios de equilíbrio, postura do joelho no espaço, tempo correto de
atuação dos m. flexores etc (Figs. 8-10).A repetição exaustiva deste treinamento
consciente fará com que o mesmo se torne automático, e inconsciente preparando
o paciente a usar seus m. flexores antes de chocar o pé contra qualquer obstáculo,
mesmo o solo.Varias técnicas existem para se treinar a propriocepção do joelho e
em media se necessita de quatro a seis semanas de trabalho para um bom
resultado final.
                Figura           8                                          Figura
9                             Figura 10




Órteses :




O uso de “órteses” protetoras pode ser útil na volta do paciente ao esporte
Teoricamente tais órteses bloqueiam a anteriorização da tíbia apenas quando são
submetidas a pequenos esforços e não o fazem quando submetidas a esforços
funcionais ou acima deles (11). A possível ação da órtese seria aumentar e melhorar
a propriocepção do joelho através da estimulação de mecanoreceptores cutâneos,
situados nas suas áreas de apoio (10). Os pacientes em sua maioria, relatam
melhora funcional com o uso das órteses , que consciente ou inconscientemente
aumentam a atenção do paciente para com seu joelho, diminuindo assim as
oportunidades de novos falseios.




Reeducação Esportiva :




É sabido que todas as atividades esportivas que envolvem saltos, giros, mudanças
bruscas de direção e velocidade levam grande stress ao joelho com deficiência de
LCA, proporcionando com isso chances de aparecimento dos falseios de repetição.A
mudança de hábitos esportivos competitivos ou não , é talvez o fator mais
importante no bom resultado do tratamento conservador da lesão de LCA.Deve-se
estimular a pratica de atividades esportivas de baixo risco para o joelho como
natação, ciclismo, jogging, ou mesmo de médio risco não competitivo como tênis,
esqui aquático, etc.




       A pratica rotineira e segura destas modalidades não agressivas ao joelho,
associada a uma atividade diária e profissional sem grande demanda da articulação,
levará certamente a manutenção das condições musculares e proprioceptivas ideais
adquiridas com o tratamento conservador.




5-Conclusão:




Pacientes capazes de mudar seus hábitos esportivos, que não desempenham
atividades profissionais de risco para o joelho ou aqueles que não apresentam
episódios de dor, edema e falseios nas atividades de vida diária, são candidatos ao
método apresentado, reforçando o conceito que existe um lugar para o tratamento
conservador das lesões do LCA .




Bibliografia


1. The ACL Deficient Knee – American Academy of Orthopaedic Knee Surgeons
Monograph Series. Editor Edward M. Wojtys, 1994




2. Daniel DM, Stone ML, Dobson BE, Fithian DC, Rossman DJ, Caufman KR: Fate
of the ACL injured pacient. A prospective outcome study. Am J Sports Med 1994;
22:632-44




3. Butler DL, Noyes FR, Grood ES: Ligamentous restraints to anterior–posterior
drawer in the human knee. A biomechanical study. J Bone and Joint Surgery 1980;
62 A:259-270




4. Solomonov M, Baratta R, Zhou BH, et al: The synergistic action of the anterior
cruciate ligament and thigh muscles in maintaining joint stability. Am J Sports Med
1987; 15:207-213
5. Noyes FR, Mooar LA, Moormand CT, McGinnniss. Partial tears of the anterior
cruciate ligament. J Bone Joint Surg 1989; 71B:825-833




6. Fruensgaard S, Johannesen HV. Incomplete ruptures of the ACL. J Bone Joint
Surg 1989; 71B: 526-530




7. Abdalla RJ: Lesão Parcial do Ligamento Cruzado Anterior (Dissertação de
Mestrado). São Paulo – Escola Paulista de Medicina, 1994




8. Hernandez AJ, Vieira EA: O Joelho Agudo – Função dos ligamentos na
estabilização do joelho. In: Camanho GL, editor. Patologia do Joelho: Savier; 1996.
p.1-34




9. Palmitier RA, An KN,Scott SG : Kinematis chain exercices in knee reabilitaion
.Sports Med 1991; 11:402-413




10. Solomonov M, Baratta R, D’Ambrosia R: The role of the hamstrings in the
rehabilitation of the anterior cruciate ligament deficient knee in athletes. Sports
Med 1989; 7:42-48




11. Colville MR, Lee CL, Ciullo JV: The Lenoxx hill brace. An evaluation of
effectiveness in treating knee instability. Am J Sports Med 1986; 4:257-261




                      Relação das figuras e respectivas legendas :




           Fig. –1- Imagem artroscópica de ruptura parcial do LCA(Ligamento
Cruzado Anterior)




                     Artroscopic view of a partial tear of ACL (Anterior Cruciate
Ligament)
Fig-2 – Ressonância Magnética de ruptura parcial de LCA




         MRI of a partial tear of ACL




Fig-3 : Alongamento dos isquio-tibiais




       Stretching of the hamstrings muscles




Fig-4 : Crioterapia compressiva e drenagem




        Ice therapy whit compression and drainage




Fig-5 : Fortalecimento dos isquio-tibiais




       hamstrings straining




Fig-6 : Exercícios isométricos em mesa extensora




        Isometrics exercices
Fig-7 : Exercício tipo Leg-press 180o




        Leg -press exercice 180o




Fig-8 : Treino de propriocepção em cama elástica




        Proprioception training on elastic bed




Fig-9 : Treino de propriocepção em “balancin”




        Propriocepcion training on “balancin”




Fig-10 : Treino de propriocepção em Prancha de Freemann




        Proprioception training in Freemann’ board

								
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