TRAUMATISMO ENC�FALO CRANEANO

Document Sample
TRAUMATISMO ENC�FALO CRANEANO Powered By Docstoc
					TRAUMATISMO
ENCÉFALO
CRANEANO
 Dr. FERNANDO DE LA
 FUENTE RODRÍGUEZ


     FDLF             1
DEFINICIÓN
   TEC: ALTERACIÓN FUNCIONAL Y/O ESTRUCTURAL
    DEL ENCEFALO PRODUCTO DE UNA ENERGÍA
    EJERCIDA DIRECTA O INDIRECTAMENTE SOBRE
    ÉL.
   SE ACOMPAÑA DE AUMENTO DE LA PIC Y PUEDE
    TENER ALTERACIONES EN LAS IMÁGENES (RX,
    TAC, RNM, ANGIO, ETC)
   FENOMENO EVOLUTIVO, POR LO CUAL SU
    MANEJO DEBE ENFOCARSE A LA ETAPA EN QUE
    LO ATENDEMOS



                      FDLF                  2
INTRODUCCIÓN
   SU CAUSA MAS COMÚN SON LOS ACCIDENTES DE
    TRÁNSITO, AFECTANDO PRINCIPALMENTE A
    PERSONAS JOVENES
   LAS CAIDAS COBRAN IMPORTANCIA EN LOS
    EXTREMOS DE LA VIDA
   SU FRECUENCIA Y SEVERIDAD ES MAYOR EN LOS
    HOMBRES




                      FDLF                  3
MECANISMO
 IMPACTO
 ACELERACIÓN Y DESACELERACIÓN
 ATRISIÓN




               FDLF              4
COMPROMISO DE
CONCIENCIA
   CUALITATIVO
     CONFUSION, CREPUSCULAR,
      OBNUBILACION.

   CUANTITATIVO
     SOPOR LEVE, MEDIANO, PROFUNDO.
     COMA SUPERFICIAL, PROFUNDO O
      CARUS.


                   FDLF                5
CONCIENCIA




                    TIEMPO

             FDLF      6
CLASIFICACIÓN
   TEC ABIERTO – CERRADO.
   TEC NO COMPLICADO – COMPLICADO.
   TEC MINOR (< 15’ de inconciencia y
    GLASGOW 14-15, en ausencia de fractura de
    cráneo y Ex. Neurológico normal).




                       FDLF                     7
TEC GRAVE
   GLASGOW < 8 DESPUES DE RESUSITACIÓN
    CARDIOPULMONAR
   TAC ANORMAL: PRESENCIA DE
    HEMATOMAS, CONTUSIONES, EDEMA O
    BORRAMIENTO DE CISTERNAS BASALES
   SIGNOS NEUROLOGICOS DE LESIÓN Y/O
    HERNIACIÓN



                    FDLF                  8
FISIOPATOLOGIA
   COMPONENTES Y DINÁMICA
   LESIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA
   ELEVACIÓN DE LA PIC
   DAÑO ISQUÉMICO Y CITOTÓXICO




                    FDLF           9
Componentes y dinámica
   ENCÉFALO, VASOS y LCR.

     LCR:10% -----------------------80%
     VASOS:10%-------------------10%
     ENCÉFALO:80%--------------10%




                          FDLF             10
   LCR: Inicialmente su volumen intracraneano
    está disminuido por redistribución hacia el
    subaracnoideo lumbar, luego por edema y/o
    hematomas se dificulta su circulación y su
    volumen aumenta, produciendo elevación de la
    PIC




                        FDLF                       11
   VASOS: Inicialmente el flujo sanguíneo cerebral
    está aumentado producto de la liberación de
    catecolaminas;
     luego por aumento de la PIC y dificultad para el
    retorno venoso el flujo disminuye, lo cual origina
    isquemia




                          FDLF                       12
ENCÉFALO: Su capacidad plástica es limitada
por lo cual tiende a herniarse a través de las
estructuras dúrales ( Hoz, ienda cerebelo),
comprimiendo los vasos y el tronco




                       FDLF                      13
LESION PRIMARIA
   FRACTURAS
   CONTUSIONES
   LACERACION
   HEMATOMA EXTRADURAL
   CONTUSIONES HEMORRAGICAS
   HEMATOMA INTRACEREBRAL
   HEMATOMA SUBDURAL
   HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
   HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
   DAÑO AXONAL DIFUSO.


                      FDLF        14
LESIÓN SECUNDARIA
   HTEC, EDEMA, HIPOXIA, ISQUEMIA.
   EVENTOS NEUROQUÍMICOS Y
    FISIOLÓGICOS INICIADOS POR ISQUEMIA
   LIBERACIÓN DE : GLUTAMATO
    EXTRACELULAR, INTERLEUKINAS, LACTATO
    Y RADICALES LIBRES
   AUMENTO DEL METABOLISMO
    ANAERÓBICO

                    FDLF               15
FDLF   16
Complicaciones del T.E.C.
   Hematoma Epi o
    extradural:
     entre duramadre y
      hueso.
     Laceración arteria o
      fractura
     Emergencia
      quirúrgica




                             FDLF   17
Complicaciones del T.E.C.
   Hematoma
    Subdural:
     entredura y
      leptomeninge.
     Origen venoso
      generalmente.
     Puede
      asociarse a
      contusión
     Agudo y
      Crónico.
                      FDLF   18
Complicaciones del T.E.C.
   Hematoma
    Intracerebral:
     tejidocerebral
      dañado
     opuesto o
      directo al
      impacto
     Tratamiento
      variable.



                       FDLF   19
FDLF   20
Otras Complicaciones
   Hematoma Subgaleal:
     frecuente en R.N., descartar complicación
      intracraneal.
   Fractura de Cráneo:
     Lineal:baja complicación, generalmente no
      quirúrgica. Hospitalizar para observación
      siempre.


                         FDLF                     21
Otras Fracturas de Cráneo
   Hundimiento:
     ocasionalmente  se palpan.
     Tratamiento es variable.
     Expuesto es quirúrgico.

   Base de Cráneo:
     Complicación es fístula de L.C.R.
     Lesiones de Pares Craneales (VII)


                        FDLF              22
FDLF   23
Hemorragia Subaracnoídea
 Entre Pía y aracnoides.
 Provoca: sd. Meníngeo, agitación y
  febrículas.
 Estudio etiológico.
 Tratamiento: general, bloqueadores calcio,
  analgesia, corticoides.


                    FDLF                  24
FDLF   25
FDLF   26
ABC
   EVITAR LA HIPOXEMIA
     INTUBACIÓN
     OPTIMIZAR LA VENTILACIÓN
     USO DE SEDACION Y RELAJACIÓN MUSCULAR

   EVITAR LA HIPOTENSIÓN
     PPC=PAM-PIC
     PPC>70 mmHg
     PAM>90 mmHG
   MANTENER CIRCULACIÓN ADECUADA ( PERDIDA
    DE LA AUTORREGULACIÓN EN TEC)


                          FDLF                27
VENTILACION MECANICA
 EVITAR USO PROFILACTICO DE LA
  HIPERVENTILACION.
 USO POR PERIODOS CORTOS Y EN
  AUSENCIA DE RESPUESTA A OTRAS
  MEDIDAS ( SEDACIÓN, DRENAJE DE
  LCR, MANITOL)
 HIPERVENTILACION MODERADA
  PCO2 = 35 mmHg
                FDLF               28
Monitoreo Paciente con TEC
   Medición de Presión Intracraneana.




                      FDLF               29
Presión Intracraneal
 Es solo un indicador, se debe considerar
  con mayor importancia el CBF (flujo
  sanguíneo cerebral) para conocer la
  demanda de oxígeno cerebral.
 El CBF se mantiene mediante la
  autoregulación.



                    FDLF                     30
FDLF   31
Flujo Sanguíneo
Cerebral
     El CBF se correlaciona con la
      Presión de percusión cerebral
      (CPP).

             CPP = MAP - PIC




                   FDLF               32
FDLF   33
FDLF   34
La PIC normal varia con la edad




                            FDLF   35
Hipertension Endocraneana (HTE)

 La PIC máxima es 20-25 en adulto con
  patología, menor en paciente pediátrico.
 Triada de cushing completa se observa en
  el 33% de ICHTN.
 HTA
 Bradicardia
 Irregularidad respiratoria.

                    FDLF                 36
             TEC
 TAC cerebral y PIC elevada:
 60% de pacientes con TEC y TAC
  anormal tienen elevación de la PIC.
 13 % de casos con TEC y TAC normal
  tienen elevación de la PIC.
 Factores de riesgo:
  edad > 40 años, P. Sistólica < 90 mmhg,
  rigidez de decorticación. o
  descerebración.   FDLF                    37
           TEC
 Pacientes con TAC normal mas 2 factores
  de riesgo tienen un 60 % de riesgo de
  tener elevación de la PIC.
 Con un factor solo agregan un 4 % de
  riesgo.




                   FDLF                 38
FDLF   39
Indicaciones monitoreo PIC
   1) TEC severo mas Glasgow menor a 8:
     conTAC alterado al ingreso
     TAC N mas >2 factores de riesgo.

 2) Compromiso multisistémico + comp.
  conciencia (Tto podría alterar perfusión
  cerebral).
 3) Post cirugía de masa intracraneal.


                        FDLF                 40
Indicación Monitoreo PIC
   4) Condición de comp. de conciencia +
    riesgo de alteración de perfusión cerebral.




                       FDLF                   41
FDLF   42
Contraindicación Monitoreo PIC
 • Paciente despierto.
 • Coagulopatia (captor subdural).
 • Retiro del sistema post 48-72horas de PIC N.
 • Precaución en periodos de edema (días 2-3;
   días 9-11).




                     FDLF                     43
   Complicaciones de monitoreo de PIC:
     Infección
     Hemorragia  1,4%
     Malfunción > 50 mm Hg
     Mala posición    3% de intraventriculares




                         FDLF                     44
FDLF   45
Infección y monitoreo PIC

 No hay estudios prospectivos de
  infecciones clínicamente relevantes.
 Contaminaciones del sistema son mas
  frecuentes que las infecciones relevantes
 Series no son comparables al referirse a
  la contaminación con distintos criterios.

                     FDLF                     46
Infección y monitoreo PIC
 Cultivo de LCR es el mejor examen.
 Fiebre, leucocitosis y pleocitosis de LCR
    tienen bajo valor predictivo.
 Factores de riesgo:
 HIC +HIV, ICP > 20 mm Hg, Q .




                     FDLF                     47
Factores riesgo infección
 Duración del monitoreo
 Irrigación del sistema
 Otras infecciones en curso.
 Factores no asociados:
 Previo sist. Intraventricular, drenaje de
  LCR,
 Uso de corticoides.

                      FDLF                    48
Tipos sistemas monitoreo PIC
Catéter intraventricular:
 el método estándar
 Ventajas: costo, terapéutico, recalibrar.
 Desventajas: inserción difícil,
 obstrucción columna, cuidados manejo.
 cuidados punto de referencia.



                      FDLF                    49
FDLF   50
Otros sistemas medición PIC




              FDLF            51
Sistema Parenquimatoso
 Sistema intraparenquimatoso: Camino,
  Codman. Mayor costo. Técnica mas fácil.
 Complicaciones hemorrágicas.




                   FDLF                 52
FDLF   53
Otros sistemas medición PIC
   3) Sist. Subaracnoideo: 1% riesgo de
       infección, menos exacto.

   4) Sist. Subdural: menos exacto. Costo.

   5) Sist. Epidural: menos exacto.


                       FDLF                   54
FDLF   55
CONTROL DE LA PIC
 TEC GRAVE = MONITOREO DE PIC
 IDEAL CATETER INTRAVENTRICULAR.
  (Permite además extraer LCR.) Si no es
  posible, Catéter Intrparenquimatoso.
 MANTENER PIC < 20 mmHg




                   FDLF                56
MANEJO HEMODINAMICO
      PPC = PAM – PIC
      PPC debe manejarse entre 70 – 90
      mmHg.
      Uso de drogas vasoactivas para
      obtener PAM adecuada.




              FDLF                      57
CATETER BULBO YUGULAR
     PERMITE MEDIR LA DIFERENCIA DE
     SATURACION DE OXIGENO ARTERIO
     VENOSA Y ACIDO LACTICO.
     SE OBTIENE INDIRECTAMENTE
     INFORMACION SOBRE FLUJO
     SANGUINEO CEREBRAL Y
     METABOLISMO, LO CUAL PERMITE
     OPTIMIZAR LA HIPERVENTILACION


              FDLF               58
                 MANITOL
   USO FRENTE A ELEVACIÓN DE LA PIC > 25 mmHg por 15’ y
    cuando las siguientes medidas no tengan efecto:
      Extracción de LCR.
      Optimización de la PPC.
      Hiperventilación manual.
   DOSIS: 0.25g – 1g/Kg PESO, EN BOLO EN FORMA
    INTERMITENTE
   OSMOLARIDAD PLASMATICA < 320 mOsm
   EVITAR LA HIPOVOLEMIA
   NO USAR SIN COMPROBACION DE EDEMA POR TAC.




                             FDLF                          59
BARBITURICOS
   USO EN PACIENTES HEMODINAMICAMENTE
    ESTABLES Y REFRACTARIOS A LAS
    MEDIDAS ANTERIORES
   DISMINUYE EL METABOLISMO CEREBRAL
   EVITA LAS CRISIS CONVULSIVAS
   DISMINUYE LA HIPERTERMIA DE ORIGEN
    CENTRAL



                   FDLF              60
HIPOTERMIA CONTROLADA
MODERADA

        OBTENER TEMPERATURA
       RECTAL ENTRE 33 – 34 C°




              FDLF               61
NIMODIPINO
   UTILIDAD EN PACIENTES CON HSA
    TRAUMATICA SEVERA
   MEJORIA ESTADISTICA EN LA
    RECUPERACIÓN DE LOS TEC SEVEROS
    CON HSA
   HIPOTENSIÓN NO SIGNIFICATIVA CUANDO
    SE UTILIZA EN DOSIS < 1 mg/Hr
   SE RECOMIENDA USO EV POR 7 DIAS,
    SEGUIDO DE DOSIS ORAL POR DOS
    SEMANAS, SIMILAR A LA HSA POR
    ANEURISMA
                    FDLF                  62
OTROS
   LA POSICIÓN SEMISENTADA FAVORECE EL
    RETORNO VENOSO, EL DRENAJE DEL LCR
    Y POR LO TANTO ES UNA MEDIDA EFICAZ
    PARA DISMINUIR LA PIC, EN AUSENCIA DE
    HIPOTENSIÓN
   LOS CORTICOIDES NO TIENE EFECTO
    BENEFICO EN EL TEC
   LA PROFILAXIS ANTICONVULSIVA EVITA
    LAS CRISIS TEMPRANAS, ES DECIR
    DENTRO DE LOS PRIMEROS 7 DIAS.(
    FENITOINA Y CARBAMAZEPINA)
                     FDLF                   63
TRATAMIENTO QUIRURGICO
DE LA COMPLICACIÓN DIAGNOSTICADA POR LA
TAC (HED, HIC, )

CRANEOTOMIA DESCOMPRESIVA.
HIPERTENSION ENDOCRANEANA MALIGNA:
PIC > 30 mmHg refractaria




                    FDLF                   64
Que es la craniectomía
descompresiva?
   TÉCNICA QUIRÚRGICA:
   Posición supina
   Incisión bicoronal, reflejar músculo temporal inferiormente.
   Burr holes bitemporal.
   Descompresión bitemporal.
   Craniectomía bifrontal, hasta 3 a 5 cm., retrocoronal.
   Burr holes seno sagital anterior y posterior, raíz de cigoma.
   Hemostasia y apertura dural en “boca de pescado”.
   Sección seno sagital.
   Plastia y expansión dural.
   Monitor de PIC , posterior a craniectomía.
   Plastia 3 a 6 meses post Op.



                                    FDLF                            65
FDLF   66
FDLF   67
Desde cuando se describe la
craniectomía descompresiva?
HISTORIA:
   Concepto de amplia remoción ósea para tratar la HTE es antiguo.
   1905, Harvey Cushing realizó descompresión subtemporal en tumor.
       (Surg Gynecol Obstet 1:297-314,1905.)

    1908, Harvey Cushing publicó descompresiones en traumas de guerra.
        (Ann Surg 47:641-644, 1908)

    1968: Clark et al. 2 casos, 100% letalidad.
         (J Neurosurg, 29:367-371,1968.)

    : Kerr, 1 caso mejoría inicial con muerte posterior, craniectomía bifrontal
     con plastia dural.
           ( Mayo Clin Proced 43:852-864,1968)




                                         FDLF                                  68
Historia Craniectomía
descompresiva
   1971: Kjellberg y prieto, 73 casos, craniectomía frontal extensa, con ligadura de seno, 18 %
    sobrevida.
          (J Neurosurg 34:488-493, 1971)


   1975: Venes and Collins, 13 pacientes, 1 sobreviviente con buen outcome.
    ( J Neurosurg 42:429-433, 1975)

   1977: Pereira et al., 12 casos, excelente resultado en 5 casos.
         Arq Neuropsiquiatr 35: 99-111,1977

   1980: Gerl y Tavan, 30 casos, extensa craniectomía hemisférica. 70% moratlidad,          20%
    recuperación plena. 3,2 días promedio.
             ( Zentralbl Neurochir 41: 125-138,1980).

   1990: Gaab et al.,prospectivo en < 40 años, con lesiones con efecto de masa, 19    bifrontal,
    18 hemicraniectomias, 5 muertes, 14 recuperación completa. Procuran cirugía rápida en todo
    Glasgow > a 5.
           (Acta Neurochir Suppl (Wien) 51:326-328, 1990)



                                                FDLF                                               69
Craniectomía descompresiva
   1994:Fisher y Ojemann: craniectomía
    bifrontal con edema maligno post HAS, sin
    grupo control, no menciona PIC post op.
        ( Surg Neurol 41: 65-74, 1994.)




                      FDLF                  70
FDLF   71
Resultados y aplicaciones en series clínicas:
Se propone como útil en el manejo de hipertension
endocraneana, refractaria al tratamiento médico.
En T.E.C.     :       J Neurosurg 1971;34(1):70-76.
                      Neurosurgery 1988:23(4): 417-422.
En Infarto cerebral : Neurosurgery 1988; 23(2) : 143-147
Sindrome de Reye : Sur Neurol 1976; 6(2): 97-99.
Hemorragia cerebral:        Neurol Med Chir 1989; 29(8):
735-739.
                             FDLF                          72
Fisiopatologia Craniectomía
   Lamina de articulo
   J Neurosurg 67: 573-578, 1987.
   Gatos anestesiados, aumenta capacidad
    compensatoria cerebral de aumentar volumen, la
    conductividad hidráulica y la compliance con la
    apertura craneal.




                           FDLF                       73
Otras publicaciones
   Repeted descompressive craniectomy after head injury in
    children:
      Two successful cases as result of improved neuromonitoring.
   Condiciones: Glasgow ,<8, > 4, CPP < 60, PIC > 45 no
    controlable, sin otra lesión.
   Outcome:
       A los 7 meses camina, orientado.
       Al año va al colegio.
   Indicaciones de cirugía:
     dentro de 48 horas, que elevación de PIC no exceda
                       40 Torr.
     no operar Glasgow 3.
     evaluar daño axonal difuso pre op.


                                  FDLF                               74
Surgical decompression for traumatic brain swelling: indications and
   results.
J neurosurg 90:187;196,1999.
57 casos.
TAC : 31 con edema unilateral y bilateral 26.
   39 casos sin lesión focal y 18 con lesión con efecto de masa que se
   operó primero.
Técnica: bifrontal o unilateral, con hueso sobre seno, sin ligar seno.
GOS 1                     11 (19%)
   2             5 (9%)
   3             6 (11%)
   4             12(21%)
   5             21(37%)


                                 FDLF                               75
FDLF   76
Otro articulo
A randomized trial of very early decompressive craniectomy in children
   with traumatic brain injury and sustained intracranial hypertension.
Child`s Nerv Syst (2001) 17:154-162.
Mayores de 12 meses, 27 casos.
PIC mayor 20 mm por 30 min.
PIC mayor de 25 por 10 min
PIC mayor de 30 mm por 1 min
Anisocoria o bradicardia.
Randomización
Cirugía menos de 6 horas post randomización
Craniectomía bitemporal 13 casos.
Craniectomía: 7 resultado favorable, 6 desfavorable.9,6 días UCI. 5
   niños mas de 1 incapacidad, motor 4, conducta 6, cognitivo 1.
Control: 2 favorable, 12 desfavorable.12,8 días UCI. 6 niños mas de 1
   incapacidad, motor 7, cognitivo 6 , conducta 3.
                                  FDLF                                77
   Critica trabajo:
      serie pequeña, técnica, seguimiento
    telefónico, outcome a 6 meses.




                      FDLF                  78
Conclusiones craniectomía
En series pediátricas mejor resultado
Técnica es bifrontal, o según lado lesión.
Descartar lesión primaria de curso fatal.
Cirugía precoz mejora resultado.
Manejo óptimo multidisciplinario.
Seguimiento con múltiples métodos.


                     FDLF                    79
Conclusiones Manejo TEC
 Manejo multidisciplinario.
 Tratamiento dinámico.
 Equipo de trabajo.




                      FDLF     80
FDLF   81

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:282
posted:12/15/2011
language:
pages:81