Co-infection VIH-VHB by ocAKJ5sm

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									 Co-infection VIH-VHB

Eholié Serge, Lacombe Karine, Attia Alain
Epidémiologie
                         Prévalence de la
                       co-infection VIH-VHB

                                           Sang
                                        Sécrétions
                                       Lait maternel



n (VIH+) = 40.3 millions                                      n (VHB+) = 400 millions



    n(VIH-VHB) = 2 – 4 millions (VIH-VHB) / 40 millions (VIH)
UNAIDS 2006 Report on the Global AIDS Epidemic – WHO Report on hepatitis B, 2004
                          Prévalence



Porteurs chroniques de
l’Ag HBs  400 millions




                           or more
  Fréquence de la coinfection VIH-
         VHB en Afrique

* Mali : 21,5% chez tout PVVIH
  (DAO S et al., Médecine d’Afrique Noire 2007 - 54 (10):485-88)



* Nigéria : 9,7% chez des PVVIH sous ARV
  (Ejele et al., Niger. J Med. 2004 ; 13 (2):175-9)


* Bénin : 11,2% chez des PVVIH sous ARV
  (cohorte du CTA/ CHU, Cotonou à juin 2007)
Fréquence de la co-infection VIH-VHB en Afrique

* Kenya : 53 % chez patients VIH + avec ictère
   (Otedo et al., East Afr Med J


* Tanzanie : 8,8 % chez les donneurs de sang
   (Matee et al., BMC Public Health 2006)


* Malawi: 20.4% VIH/VHB
 (Nyiremba M, J Infect 2008)
    Influence de la voie de transmission

   Afrique sub-saharienne : P= 10 – 20%
       transmission verticale
       transmission horizontale enfance / adolescence
        par voie parentérale et sexuelle


• Europe / Etats-Unis : P = 5 – 15%
    – Usagers de drogue IV : 4 – 6% (Kellerman 2003, Konopnicki 2005)
    – Rapports hétérosexuels : 7 – 10% (Konopnicki 2005, Thio 2003)
    – Rapports homosexuels : 9 – 14% (Kellerman 2003, Konopnicki 2005)
                                     Prévalence

Prévalence                                   Occident                                     Afrique
                                      VIH (-)               VIH (+)               VIH (-)              VIH (+)

Ag HBs (+)                              < 1%                  10%                 8-15%                8-15%

Ac anti-HBc (+)                       < 10%                   30%                60-90%                60-90%

HVB chroniques                        5-10%                20-30%                   10%                 30%

Ac anti-VHC*                           1-5%                20-45%                  1-3%                1-3%
Pol S. Gastroenterol Clin Biol 2002
Combe P. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2001
Rouet F. J Med Virol. 2004;74(1):34-40 ; Mphahlele. J Clin Virol. 2006 Jan;35(1):14-20
N’dri Y, Attia A, Eholié S et al. Xe Journées de gastro-entérologie d’Afrique francophone Dakar 2007
                                     Prévalence

Prévalence                                   Occident                                     Afrique
                                      VIH (-)               VIH (+)               VIH (-)              VIH (+)

Ag HBs (+)                              < 1%                  10%                 8-15%                8-15%

Ac anti-HBc (+)                       < 10%                   30%                60-90%                60-90%

HVB chroniques                        5-10%                20-30%                   10%                 30%

Ac anti-VHC*                           1-5%                20-45%                  1-3%                1-3%
Pol S. Gastroenterol Clin Biol 2002
Combe P. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2001
Rouet F. J Med Virol. 2004;74(1):34-40 ; Mphahlele. J Clin Virol. 2006 Jan;35(1):14-20
N’dri Y, Attia A, Eholié S et al. Xe Journées de gastro-entérologie d’Afrique francophone Dakar 2007
                              Prévalence (4)

Prévalence                                Occident                                  Afrique
                                    VIH (-)             VIH (+)              VIH (-)            VIH (+)

Ag HBs (+)                           < 1%                 10%                8-15%              8-15%

Ac anti-HBc (+)                     < 10%                 30%               60-90%             60-90%

HVB chroniques                      5-10%              20-30%                 10%                 30%

Ac anti-VHC*                         1-5%              20-45%                 1-3%               1-3%
Pol S. Gastroenterol Clin Biol 2002
Combe P. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2001
                                                                            * : Égypte & Cameroun       10%
Rouet F. J Med Virol. 2004;74(1):34-40 ; Mphahlele. J Clin Virol. 2006 Jan;35(1):14-20
N’dri Y, Attia A, Eholié S et al. Xe Journées de gastro-entérologie d’Afrique francophone Dakar 2007
Définitions-Diagnostic
                Définitions-diagnostic

   - HVB chronique (Ag HBs+ > 6 mois)
           ● virus sauvage (Ag HBe+ & Ac anti-HBe-)
                   ADN > 20 000 UI/ml, Transa > 2N
           ● virus mutant pré-C (Ag HBe- & Ac anti-HBe+)
                   ADN > 20 000 UI/ml, Transa > 2N
                   (2000 UI/ml si VIH+)

   - HVC (Ac anti-VHC+) : ARN VHC , Transa > N

Lok, McMahon. Hepatology 2004 (AASLD Guidelines)
EASL Consensus Statement. J Hepatol 2003; Sup 1   Gastroenterol Clin Biol 2002; 26
                Définitions-diagnostic

   - HVB chronique (virus sauvage & mutant pré-C)
   - HVC chronique (ARN VHC )

            Transaminases  (critère +++)

   - Biopsie hépatique (PBH) recommandée :
          METAVIR  A2 et/ou F2



EASL Consensus Statement. J Hepatol 2003; Sup 1   Gastroenterol Clin Biol 2002; 26
                Définitions-diagnostic

   - HVB chronique (virus sauvage & mutant pré-C)
   - HVC chronique (ARN VHC )

            Transaminases  (critère +++)

   - Biopsie hépatique (PBH) recommandée :
          METAVIR  A2 et/ou F2
      Facultatif : Cirrhose évidente (échographie, …) & HVC_G2-3


EASL Consensus Statement. J Hepatol 2003; Sup 1   Gastroenterol Clin Biol 2002; 26
                Définitions-diagnostic

   - HVB chronique (virus sauvage & mutant pré-C)
   - HVC chronique (ARN VHC )

            Transaminases  (critère +++)

   - Biopsie hépatique (PBH) recommandée :
          METAVIR  A2 et/ou F2
    Alternative : marqueurs indirects radiologiques (Fibroscann) ou
    biologiques (Fibrotest-Actitest, Fibromètre, APRI, ….)

EASL Consensus Statement. J Hepatol 2003; Sup 1   Gastroenterol Clin Biol 2002; 26
       Co-infection VIH-VHB RCI : Dakar 2007.
            N’dri Y, Attia A, Eholié S et al.
Caractéristiques de base                        Infection B
Transaminases
 - ASAT > 50 UI/l (LSN)                         81 / 491 (16.5%)
 - ALAT > 50 UI/l (LSN)                         41 / 491 (8.4%)
Ag HBs                                          66 / 491 (13.4%)
Ac anti-HBc                                     375 / 491 (76.4%)
ADN VHB (+) *                                   N = 254
 - Ag HBs (+)                                   59 / 66 (89.4%)
 - Ag HBs (-) & Ac anti-HBc (+) **              40 / 188 (21.3%)
* : PCR Temps réel (TaqMan Roche), seuil = 6 UI/ml ou 35 copies/ml
** : Dosage chez 188 patients Ac anti-HBc (+) & Ac anti-HBs (-)
Impact de la co-infection VIH-VHB
     Interactions VIH-VHB



    VIH                        VHB



• VHB  réplication du VIH in vitro
• VHB  hépatotoxicité des ARV & MDCTS IOs
               De l’hépatite B aigüe aux
              maladies terminales du foie

       espérance de vie +  infections opportunistes


 Décès de cause hépatique                      des décès non liés au sida
       (Thio, Lancet 2002)                   (dont 25% par cause hépatique)
                                                    (Mocroft, AIDS 2002)

    Décès de cause hépatique dans l’enquête « Mortalité 2005 »
         = 2ème cause de décès non lié au sida en France
                             (E. Rosenthal et al)



RR (décès si co-infection hépatique) = 3.58 [2.09 – 6.16] (Konopnicki, AIDS 2005)
     RR(décès si VHB active) = 3.7 [2.4 – 5.9] (D:A:D, Arch Intern Med 2006)
                              Eurosida Cohort
Principales causes de décès chez les PVVIH




Weber R, Arch Intern Med 2006
  De l’hépatite B chronique aux
   maladies terminales du foie

                     Hôte (sexe, âge, alcool,
                     Stéatose, etc.)


                     Virus (génomique)

                      Environnement
                      (comorbités associées)


Fibrose hépatique     Traitement
                      (Effets secondaires,
                      efficacité des molécules)
         Déterminants de la fibrose hépatique
 Ex. : Rôle de l’hépatite Delta dans la sévérité de la fibrose hépatiqu

    Analyse transversale de données                  Analyse prospective
         de cohorte prospective               d’une cohorte exposé / non exposé
     Ex. de la cohorte Paris / Lyon              Ex. de la cohorte Taïwanaise


- 134 patients (13 VHD+)                    - 104 patients dont 26 VHD+/78 VHD-
- pas d’impact du VHC sur la fibrose        - pas d’impact sur la réponse cART

- metavir  F2 : 83,4% VHB-VHD              -  hypertransaminasémies
                 100% VHB-VHC-VHD           -  hyperbilirubinémie
                                            -  cirrhose
- Fibrose  F2 : OR = 8,17 [1,94 – 34,28]   - décès = 5.41 [1,39 – 23,85]




          Lacombe, AIDS 2007                             Sheng, CID 2007
 Implications thérapeutiques

Stratégies thérapeutiques ARV
Choix de la première ligne dans les
     pays en développement

        Recommandations OMS 2006


     AZT ou d4T                EFV



                  3TC ou FTC



     TDF ou ABC                NVP
          Impact des traitements (1) :
                  lamivudine

    40 patients VIH-VHB suivis pendant 1 an, traités par 3TC pour VIH




Benhamou, Ann Intern Med 1996
                             Impact des traitements
                                   Ténofovir
   28 patients VIH-VHB, suivis pendant 71 semaines en médiane,
  traités par TDF pour leur VIH
                        10



                        8
        Log10(VHB)/mL




                        6


                                                      - 4.6 log10
                        4



                        2


                             0   100   200    300   400    500      600
                                             Days

Lacombe, AIDS 2005
 Co-infection VIH/VHB (VIH/Ag HBs+)
    Recommandations OMS 2006

TDF ou AZT       3TC ou FCT         LPV/RTV
                                    EFV

* Si ALAT > 5 N, éviter efavirenz


* Choix préférentiel TDF + 3TC ou FTC + EFV
              Traitement VIH/VHB
      Eligible VHB/non éligible VIH
* Interféron 

* Entécavir

 (activité anti-VIH minime, risque de résistance)

 (Langley DR, journal of virology 2007)

* Telbuvidine (aucune activité anti-VIH)
Miailhes P, CID 2007
                                 Bénéfices cliniques associés à la
                                         virosuppression
                                                 On-treatment with LVD (100 mg OD)†

                                                HCC                                                                   Survival‡
                      1.0                                                                         1.0
                                                                                                                                  (n=116)
                                     HBV DNA <105 copies/mL
                      0.8            HBV DNA >105 copies/mL                                       0.8       p=0.027




                                                                           Cumulative survival‡
   Incidence of HCC




                                                                                                                                       (n=69)
                      0.6                                                                         0.6

                      0.4                               (n=87)                                    0.4

                      0.2       p<0.001
                                                        (n=192)                                   0.2

                      0.0                                                                         0.0
                            0   12        24    36      48       60   72                                0   12   24      36       48        60   72
                                               Months                                                                  Months

                                                                         *Virologic response = HBV DNA <105 copies/mL; †Minority of patients
                                                                      received LVD 150 mg OD; ‡Patients with Child-Turcotte-Pugh A cirrhosis
Adapted from Di Marco V, et al. Hepatology. 2004;40:883-9
                                    Bénéfices cliniques associés à la
                                    virosuppression: réduction de la
                                           survenue du CHC
                                     25


                                     20         HCC occurred in:
                                                 7.4% in placebo arm
                 Diagnosis of HCC




                                                 3.9% in LVD arm
                  (% of patients)




                                     15          Hazard ratio 0.49 (p=0.047)

                                                                                      Placebo
                                     10


                                      5
                                                                                            LVD
                                      0
                                          0          6        12        18     24    30         36
       No. at risk                                                    Months
       Placebo                            215       209       198       184    173   153        43
       LVD                                436       429       417       400    385   347        122
Liaw YF, et al. N Engl J Med. 2004;351:1521-31
 Implications thérapeutiques

Stratégies thérapeutiques ARV

         Tolérance
              D4T + 3TC + NVP = Triomune®
MSF (12 centres ) 6861 patients 5175(75,4%) Afrique, durée my 4.1 mois

                  30 (5%) arrêts TTT grades 3-4
Drug                         N =30                 Reasons (N)

Nevirapine                    23             Skin toxicity, 12 (40%)

                                            Liver toxicity, 11 (36.7%)


Stavudine                     7             Neuropathy,     5 (16.7%)
                                            Lipodystrophy, 2 (6.7%)




Source, Calmy A, AIDS 2006
      Co-infection VHB = facteur de gravité


* Thaïlande
  - Toxicité grave : 18,6% (17 cas /91patients)
  -  Cause : prévalence élevée de coinfection VHB et VHC
  -



* Afrique de l’ouest
  - VIH-VHB : 50% de toxicité grave
  - VIH-VHC : 72% de toxicité grave
Revue de 136 publications
 Facteurs associés à l’hépatotoxicité
         due à la névirapine

* IMC faible à l’initiation du traitement
* Sexe féminin
* Valeur du taux de CD4 à l’initiation du
  traitement
* Co-infection VIH avec VHB ou VHC
                        AntiTB : R x 8,5


                        AgHBs+ : R x 3,0




Hoffman JC, AIDS 2007
Facteurs de risque de cytolyse sévères (grade 4)
           chez PVVIH sous HAART




Sources, Wit FW, JID 2002, Sulkowski MS, JID 2008
 Implications thérapeutiques

Stratégies thérapeutiques ARV

        Résistances
   PEC thérapeutique : résistances
Dans la plus part des pays d’Afrique subsaharienne : ARV disponibles
           Lamivudine = seule molécule active sur le VHB


            Mutation YMDD

            Séro-conversion HBe




                                        Patients VHB-VIH
Miailhes P, CID 2007
Miailhes P, CID 2007
Protection du personnel
        soignant
      Risque infectieux et couverture vaccinale chez
                  le personnel de santé
                                                  Pays/Auteurs               Taux
                                                                          vaccination
                                                                          contre VHB
      Évolution Risque                        Côte d’Ivoire                  53%
Virus chronique après  Vaccin   Prophylaxie   (Eholié S. et al., 2000)
                APC
                                              Egypte                         38%
VIH      100%    0,3%   Non         Oui       (Talaat M. et al.; 2003)
                                              Maroc (Djeriri K. et al.,      30,2%
                                              2004)
VHC     60-80%   1-3%   Non        Non
                                              Afrique de l’Ouest             39,5%
                                              (Tarantola A. et al.,
VHB      10%     30%     Oui        Oui       2002)
                                              Nigeria (Fatusi A. O.          53,8%
                                              et al., 2006)
                                              Côte d’Ivoire                  51,1%
                                              (Ehui E. et al., 2007)
          Prophylaxie post-exposition

   Traitement de base = trithérapie (2 INTI + 1 IP)
       ex : Combivir® ou Truvada ® + Kaletra ®
       Si patient connu : choix au cas par cas en fonction de son
        traitement et de la charge virale


   Intérêt de l’association: TDF+3TC ouFTC + LPV/RTV en cas
    d’exposition à une co-infection VIH/VHB
Vaccination
Chadwick DR, AIDS 2007
               Conclusion
 Co-infections VIH-VHB & VIH-VHC :
      (en Afrique sub-saharienne)
- Association fréquente & évolution plus sévère
                 Contraste

- Recherche non systématique des co-infections

- PEC thérapeutique insuffisante

     Modifier les habitudes +++++

								
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