GLOMERULOPATIAS
SECUNDARIAS
Nathalie Daguer Tamayo
Medicina Interna
Tutor: Dr. Jalil
Julio, 2009
Contenido
Definición
Relevancia
Anatomía glomerular
Mecanismos de daño glomerular
Formas de presentación
Clasificación según etiología
Características según subtipo
Enfrentamiento diagnostico
Conclusiones
Definición
Las glomerulopatías secundarias representan un
grupo amplio de enfermedades renales con
daño originado en el glomérulo, y que se dan
en el contexto de enfermedades sistémicas.
Relevancia
Las enfermedades renales y entre ellas la glomerulares,
son un problema de gran frecuencia en la práctica
clínica de todo médico especialista.
Considerar al glomérulo como órgano blanco de una
gran mayoría de las enfermedades sistémicas,
expresándolas en forma variable.
Por su amplio diagnostico diferencial y en general
necesidad de diagnostico precoz implican un desafío en
para el clínico.
Aumento de riesgo CV.
Generalidades
Cuando el riñón es afectado por enfermedades
sistémicas puede ser la afección principal o jugar un rol
menor dentro de otros compromisos de órganos.
Puede ser la manifestación inicial o puede manifestarse
de una forma mas tardía
Diferenciar de manifestaciones sistémicas propias de
enfermedad renal
Estructura morfológica glomerular
Estructura morfológica glomerular
Mecanismos de lesión glomerular
Hipercelularidad glomerular
Asociado glomerulopatias
inflamatorias
Existe Proliferación endocapilar a
partir de células mesangiales y/o
endoteliales, infiltración
leucocitaria y proliferación
extracapilar a partir del epitelio
parietal de la cápsula de
Bowman.
Alteraciones de membrana basal.
Daño isquémico glomerular
Glomeruloesclerosis diabética:
engrosamiento difuso y
homogéneo
Mecanismos de lesión glomerular
Depósitos glomerulares
Complejos inmunes ú otro tipo de material (lípidos,
amiloide, material fibrilar no amiloide, cadenas ligeras,
material hialino, fibrina)
Cambios vasculares
Edema, congestión, hemorragia, necrosis, trombosis y
embolismo glomerular
Hialinización y esclerosis
Tipos de Glomerulopatias
Formas de presentación
Hematuria o proteinuria aislada
Síndrome nefrótico.
Síndrome Nefrítico agudo.
Glomerulonefritis Rápidamente
progresiva.
Glomerulonefritis crónica.
PRIMARIAS
Cambios proliferativos Cambios no proliferativos
Nefropatía por IgA Enf de cambios mínimos
Nefropatía por IgM
Enf membrana basal
GN Mesangioproliferativa
Glomeruloesclerosis focal
GN crecéntica y segmentaria
GN Glomerulopatía
membranoproliferativa membranosa
SECUNDARIAS
Cambios proliferativos Cambios no proliferativos
LES DM
Amiloidosis
Vasculitis vaso pequeño
Nefropatía de cadena liviana
GN post infecciosa
VIH
GN relacionada a VHB-
VHC Paraneoplasicas
Fármacos
Formas clínicas de
glomerulopatias secundarias
Hematuria o proteinuria asintomática
Síndrome nefrotico
Síndrome nefrítico
Síndrome riñón- pulmón
Síndrome dermato-renal
Enfermedad hepática- renal
Tipos de Glomerulopatias
Tipos de Glomerulopatias
Clasificación por etiologías
Metabólicas: Nefropatia diabética
Reumatológicas: Nefropatia Lupica
Otras: SAF, esclerodermia; AR, EMTC
Vasculitis vaso pequeño: ANA, Schonlein-Henoch, crioglobulinemia.
Disproteinemias: amiloidosis, nefropatia cadenas livianas.
Paraneoplasicas
Infecciosas
Fármacos
Nefropatia Diabética
Generalidades
Ocurre en 20-40% de casos de DM II, 15% de DM tipo I
y es la causa principal de IR crónica terminal (40%).
En la DM1 la nefropatía comienza 10-15 años después
del inicio de la enfermedad.
La microalbuminuria es el estadio inicial de la ND en la
DM 1 y es un marcador para el desarrollo de ND en la
DM 2. Además es un FR cardiovascular.
Standards of Medical Care in Diabetes-2007
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION
Nefropatia Diabética
Patología
1. Aumento de matriz mesangial
2. Engrosamiento de la MBG
3. Glomeruloesclerosis: difusa (la más frecuente) o nodular
(“de Kimelstiel-Wilson, patognomónica)
Nefropatia Diabética
Etapas de la ND 4. Nefropatía progresiva (15-25
1. Hiperfiltración (al momento del dg). años).
Aum FG en 20-40% (ClCr de FG en descenso
140-160)
Microalbuminuria - (300 mg/24 h)
PA elevada
Nefropatia Diabética
Métodos de detección microalbuminuria:
Razón albuminuria/creatininuria en muestra aislada (de
elección)
Recolección de orina de 24 h con creatinina, permitiendo
la medición simultánea del Cl Crea.
Nefropatia Diabética
Orientan a microalbuminuria no Screening
diabética: Test para microalbuminuria
anual en DM 1 > 5 a y en
Comienzo 40.
5. Control de la proteinuria:
Una serie de estudios (Captopril study, IDNT, RENAAL) han
mostrado que una reducción de la proteinuria en ND se asocia a
retardo de progresión de la nefropatía y menor riesgo de IRCT.
Tanto un IECA o ARAII
Standards of Medical Care in Diabetes—2007
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION
Nefropatia Lupica
El 50% (40-75%) presenta afectación clínica pero el
100% presenta alteraciones histopatológicas a la
Microscopia electrónica o Inmunofluorecencia como
depósitos de Igs y Complemento
Clasificación
Clasificación (WHO): Clase I. Mesangial mínima.
Clase II. Proliferativa mesangial.
• Tipo I: Normal
• Tipo II: GN mesangial (25%) Clase III: GN focal (
90% de los glomérulos.
Nefropatia Lupica
Clínica
Clínicamente se manifiesta por proteinuria variable, un sedimento
urinario activo (hematuria, leucocituria y cilindruria) y el 25-30%
presenta deterioro de la función renal.
La presentación se correlaciona parcialmente con la histología.
La relación entre marcadores histológicos de inflamación activa o
crónica son cuantificados en score. Su pronostica es controvertida
Longterm follow-up of lupus nephritis: A study based on the WHO classification.
Am J Med
Correlación clínico-histológica
Clase Insuficiencia
Proteinuria Hematuria
histológica renal
I y II (10%) 0/+ 0/+ 0/+
III (30%) +/+++ +/++ +/++
IV (50%) ++/++++ ++/++++ ++/++++
V (20%) ++++ 0/+ 0/++
Nefropatia Lupica
Estudio
ANA ( inespecifico), AntiDNA (actividad), Perfil Ena (Anti
Sm: riesgo más alto de de compromiso renal, de SNC,
vasculitis cutánea, y de muerte
Antibodies to Sm in patients with systemic lupus erythematosus. Correlation of Sm antibody
titers with disease activity and other laboratory parameters. Arthritis Rheum
Orina completa: proteinuria, cilindros, acantocitos
Proteinuria:
• Orina de 24 hrs:
• Relación urinaria proteina/creatinina
Nefropatia Lupica
Biopsia Renal
Confirma la etiología lúpica de la nefropatia.
Identifica “ enfermedad proliferativa ”.
Muy útil en pacientes con proteinuria significativa.
Permite detectar de enfermedad residual luego de la
terapia (remisión patológica).
Permite detectar lesiones microtrombóticas asociadas a
antifosfolípidos.
Ver daño glomerular y tubular
Pronostico de Nefropatia Lupica
Ha mejorado en los ultimos 50 años: conocimiento mas amplio de la
enfermedad, uso de corticoides, ciclofosfamida y azatioprina.
Predictores a IRC Terminal
Duración de la nefritis > 6 meses a la biopsia.
PAM elevada.
Creatinina elevada a la biopsia renal.
Mayor índice de cronicidad.
Afroamericanos e hispánicos.
Clase IV. S peor que G.
Atrofia Tubular.
Rheumatol. 2006 Aug;33(8):1563-9. Lupus. 2005;14(11):890-5. Kidney Int. 2004 Dec;66(6):2382-8
Nefropatia Lupica
Terapia especifica
Tipo I y II: No requiere terapia específica.
Tipo III: Forma leve no requiere terapia específica. Forma severa se trata
como una tipo IV.
Tipo IV: las opciones son
• Pulsos de M-prednisolona de 0,5-1 g en 30 min, mensuales por 6 m)
• Ciclofosfamida: pulsos mensuales por 6 m
• El Micofenolato + corticoides: alternativa a CF como terapia de inducción
• Mantención: prednisona, Azatioprina, micofenolato
Terapias Biológicas:
Rituximab
ACs monoclonales: (CD40, BLYS, BAFF, CTLA-41g, C5): Evidencia
Insuficiente
Tipo V: Pacientes con proteinuria no nefrótica no se tratan. Pacientes con
SN pueden ser tratados con ciclosporina (3-5 mg/kg/d) y prednisona en
dosis bajas (5-10 mg/d) por 4-6 m. Pacientes con SN severo o proteinuria
en ascenso se tratan como una tipo IV.
Otras patologías
reumatológicas
Esclerodermia afecta glomérulo con microangiopatía
trombótica.
En enfermedades mixtas del tejido conectivo y otros
síndromes lupus-like puede existir una Glomerulonefritis
por complejos inmunes.
La AR, puede causar daño renal a través de diferentes
mecanismos: amiloidosis, arteritis, nefritis intersticial
crónica (por infección o drogas) aunque en general no
compromete riñón.
Vasculitis de vaso pequeño
(SVV)
Principalmente compromiso glomerular.
Mediadas por ANCA (PAM- Wegener-Churg-
Strauss)
Mediadas por CI (Schonlein-Henoch,
crioglobulinemia)
Vasculitis de vaso pequeño (SVV)
ANCA
• Necrosis fibrinoide focal
con infiltración leucocitaria
• Usualmente con formación
de crecentes que
envuelven del 50 a 100%
del glomérulo
• A la IF son “pauci-inmune”
(ausencia o escasa
presencia de depositos
inmunes)
Vasculitis de vaso pequeño (SVV)
GN: hematuria con o sin acantocitos y proteinuria que puede ser de
leve a moderada (60 años puede aumentar a 20%
Generalmente tumores sólidos epiteliales: pulmón, bronquial, colon,
estomago, esófago, mama ( en estos justifica un 60-70% de compromiso
glomerular)
Patogenia: Ag del tumor se depositan en el glomérulo, seguido del
depósito de Ac con activación del C’ injuria de célula epitelial y
membrana basal con proteinuria debido a mayor permeabilidad
glomerular
Proceso es revertido con remoción del tumor
Asociación con neoplasias hematológicas: aprox. 1%
Paraneoplasicas
Enfermedad de cambios minimos(MDC):
MCD es asociada con linfoma Hodgkin. Aunque su incidencia entre
pacientes con LH es bastante baja (0.4%: 7/1700 casos), pero, es el
hallazgo más común en pacientes con la LH y el SN.
Curso de SN varia según evolución de SN y pueden desaparecer
cuando entra en remisión.
MCD también ha sido asociado a LNH, LLC y carcinomas.
Glomerulonefritis proliferativa:
Descrita asociación con MPGN y rápidamente proliferativa
Tumores sólidos (hipernefroma, melanoma maligno) y linfomas,
pero sin relación etiológica probada. Fuerte asociación con LLC
Disproteinemias
Producción anómala de proteínas (en su mayoría
Gammapatias Monoclonales)
Incluyen: amiloidosis, nefropatia de cadenas livianas,
macroglobulinemia de waldenström, crioglobulinemia y
glomerulopatía fibrilar y glomerulopatia inmunotactoide.
Distorsión de arquitectura glomerular por deposito de
proteínas anormales
Amiloidosis
Hay afección glomerular en casi
todos los casos de amiloidosis
AA y en menos de la mitad de
AL con depósitos de amiloide en
los glomérulos.
Los depósitos glomerulares
pueden ser predominantemente
mesangiales, o preponderar en
la membrana basal. Menos
frecuente demás: membranas
básales tubulares, intersticio
renal y vasos sanguíneos.
Clínica: proteinuria (75%)
llegando a síndrome nefrótico, y
rara vez insuficiencia renal. No
inflamación glomerular
Amiloidosis
Las propiedades tintoriales del amiloide son claves para
el diagnóstico.
Es positivo para rojo congo, una tinción fácil de realizar y
relativamente específica; la verdadera positividad no es
el color naranja intenso, sino, la birrefringencia verde
manzana con luz polarizada
El tratamiento con permanganato de potasio elimina la positividad para amiloide AA
Nefropatia cadenas livianas
Es la segunda enfermedad más común asociada a discrasia de
células plasmáticas
Clínica similar a amiloidosis ( mas selectiva de riñón)
Glomeruloesclerosis nodular (idéntica a la diabética)
Aunque la lesión más llamativa es de glomérulos, la más frecuente
es tubular
Pronostico: gran mayoría progresa a IRC
Infecciosas
Infecciosas
VHB VHC
Enfermedad del suero
Nefropatia Membranosa (CI) Mesangiocapilar
PAN
En infección por VHC: 30%
crioglobulinemia y solo 2%
En general terapia tienen clínica florida.
inmunosupresora contraindicada
Paludismo y lepra: SIFILIS
Nefropatia membranosa Nefropatia membranosa
VIH
La lesión característica es Glomeruloesclerosis segmentaria focal.
También se observa fibrosis intersticial, atrofia y dilatación tubular.
Proteinuria es la regla, en su mayoría en rango nefrótico de corta
evolución. Asociado a cargas virales elevadas
Pronóstico: Evoluciona a la falla renal en semanas o meses.
Terapia:
- Indicación de inicio de TAR (enlentece progresión, pero no la detiene)
- Evitar nefrotoxicos como Atazanavir ( nefrolitiasis), tenofovir (daño
tubular) o usar con monitoreo estricto
Protease inhibitors are associated with a slowed progression of HIV-related renal diseases. Clin
Nephrol. 2002
Guidelines for the management of chronic kidney disease in HIV-infected patients:
recommendations of the HIV. Medicine Association of the Infectious Diseases Society of
America. Clin Infect Dis. 2005
GN postestreptococica
BMJ 1994;309:1557-1563
Causado por diferentes cepas de estreptococo B-hemolítico grupo A,
principalmente cepa 12 (faringitis) y cepa 49 (infección cutánea).
Afecta mas frecuente a niños (2-6 años), pero puede afectar adultos
(10%).
Afecta a sólo el 15% de los infectados. En caso de epidemias, la
incidencia puede llegar hasta 5 – 10 % post-faringitis, y hasta 25 % post-
impétigo.
Presencia de IgG y C3 en glomérulo sugiere participación de complejos
inmunes.
GN postestreptococica
1 a 12 semanas post infección.
Varia de hematuria microscópica (mas frecuente) a síndrome nefrítico.
Proteinuria es leve.
Histología: GN proliferativa difusa. Semilunas son infrecuentes.
Laboratorio: serología (ASO, Anti- DNAsa,) mas hipocomplementemia.
Resolución espontánea. Normalización de creatinina en 4 sem.
Hematuria entre 3-6 m, pero proteinuria leve puede durar hasta 3 años
en un 15 %. IRC hasta 20%.
Tratamiento de soporte. Terapia inmunosupresora no modifica curso
de enfermedad
Fármacos
Glomerulopatia no proliferativa: proteinuria a SN
Enfermedad de cambios mínimos: Aines, ampicilina,
penicilina.
Membranosa: sales de oro, la penicilamina, el captopril,
el probenecid y Aines
GSFS: Cocaína.
Enfrentamiento Diagnostico
Reconocer el síndrome clínico
Diferenciar si es primaria o secundaria
Clínica y hallazgos serologicos
Riñón es el órgano mas afectado?
Definir patrón morfológico de daño glomerular
Nos ayudaría una biopsia en el Dx y terapia?
Es urgente un rápido Dx y tratamiento?
Diagnostico
Importancia del Dg Evaluación serologica:
etiológico → tto precoz
ANCA
Historia clínica y examen
ANA, C3 y C4
fisico
VDRL
• Síndrome nefrotico
VIH, VHB y VHC
• Síndrome nefrítico
Crioglobulinas
• Síndrome riñón- pulmón
Anti MBG
• Síndrome dermato-renal
• Enfermedad hepática-
renal
Métodos Diagnósticos
IF 3 patrones (categorías dgs):
- Depósitos granulares de Ig: GN por depósito de CI
- Depósitos lineales de Ig: Enfermedad anti MBG
- Ausencia de IG: GN pauciinmune
>70% por CI
<30% pauciinmune
<1% AntiMB
Inmunopatologia
I Ac anti Mb basal I Complejo inmune I I ANCA IV Celular
Enf Goodpasture Complemento normal Complemento bajo Granulomatosis de Wegener GN crecéntica
Ac contra cadena alfa 3 Enf de Berger GN postestreptocócica PAM
Púrpura de Schonlein Henoch LES GN mesangiocapilar Shurg strauss
GN membranosa Inf Crónica Crioglobulinemia EBSA Asociada a drogas
Conclusiones
Considerar al glomérulo como órgano blanco de una
gran mayoría de las enfermedades sistémicas
Destacar Nefropatia diabética, lupica, vasculitis vaso
pequeño y postinfecciosas.
Diferenciar según edad, forma de presentación,
serologia y biopsia en la mayoría de casos.
En su mayoría, hay relación histologica con el
pronostico: ¡Necesidad de Dx y terapia precoz¡