anamn�se - Excel by 3A4z2K6

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									Nom :                                             Prénom :                                      D.de.N
Adresse :
Code postal :                  Ville :                                                       Tel perso:
Médecin prescripteur :                                                                       Tel bureau :

Motif de Consutation :




Demande précise du patient :

Date de consultation :         COULEUR            Honoraire      type semelle       Taille
        Le:
        Le:
        Le:
        Le:
        Le:
        Le:
        Le:
        Le:

 Statistiques :      podale            genou       sacro iliaque lombo-sacré       dorsale    scapulaire        cervicale
                                      asiatique   méditérrannée    africain        métisse    blanc/blanc

     Céphalées matin           soir               n'importe qd                  Vertige :    levé/couché    tension
                  front          parietal          occipital                                         nausées transport

                     Cervicale       matin               soir                          dorsale          matin              soir
                  ap marche      musculaire        articulaire                                       ap marche      stat debout

                      Lombaire     matin                 soir                        sacro-iliaque         DT               GH
                  ap marche    musculaire          articulaire
                                                                                                 arrière dt         arrière gh
        Genou :     Rotule       Compart interne   Compart externe                       Pied :  avt dt             avt gh
                  ménisq int     ménisq ext        ligt :                                        médio dt           médio gh
                     gauche      entorse                    droit                       Entorse         DT          GH
                                                                                      fréquement     fragilité          gonflement

                                                                                        corrigée           DT         non corrigée
      VC :            lentille        myope        hypermétrope   presbyte             astigmate           GH           2Xfoyer
lunettes          continuelle    lecture           conduite     de repos             orthoptie                         Progressif.
Dentaire :
Edentation                                                           Appareil dent      le jour           la nuit        temporaire
                                                   âge début:                        durée:
                                                                                                                       + (positif)
Semelles Orthopédiques:                oui             non               enfant         depuis toujours               RSP (normal)
               Type de so             méca            proprio            mixte       posturale                         (-) négatif
                                 amélioration      aucun chgt        gênante         porte pas

                                                                                                                           divorcé
Profession :                                            debout           assis           mixte            marié          célibataire
                                                                                                                          Décédé
                                                                                                                          enfants :
Annotation pour courrier médecin :
Date d'envoi :
tête
 Traitements annexes :         kiné     ostéopathie   anti douleur     homéo       acuponture Autres
Tests Post  tête neutre   tête droite   tête gauche   yeux fermés       YFG           YFD     I.C      I.O   VC
Tests rotat
Debout.
Assis
Mousse
Fukuda
Réfl Plant  int pdt       int pgh     ext pdt       ext pgh
                          Régle de remplissage cellules .

                                                      Yo + IC modifie la réponse      oui       non
            Test Entrée Dentaire:                                    debout
                                                                     assis
                                        YF + IC se normalise
                                                                     debout
                    SMA Grand Dentelé                                assis
                GH+        DT+                =
Debout                                                                                   SMA Biceps brachial
Assis                                                                                 GH+    DT+      =
Mousse                                                               Debout
IC                                                                   Assis
                                                                     Mousse
                                SMA Grand dorsal                     IC
                              GH+       DT+                    =
            Debout
            Assis
            Mousse
            IC
                                  EIPS                                          EIAS
   Position

    Assise           GH                              DT            DT                         GH

                                                                                                                     =

    Dorsal      E.I.A.S DT                                          =         GH+       DT+             =            G+   G++

    ventral     E.I.P.S DT                                          =         GH+       DT+             =            D+   D++



   Rot mb inf      EXT GH        EXT DT              ISO       Pyramidal           GH         DT            ISO
Ischio-jamb          GH            DT                           Psoas              GH         DT
                              Carré des Lombes                GH              DT


Limitation de Flexion de la cheville                 GH            DT         Jambier postérieur            GH       DT
                     LPL             GH              DT         LF Hallux        GH           DT

                Douleur palpation cuboïde            DT             GH
                                                Douleur palpation scaphoïde                   DT            GH

Test de la commère               favorisé à :        GH            DT         Latéroflexion cassure à       GH       DT
                                                                                                            étage:
                                                   Tests des rotateurs rapides
tête neutre     tête droite    tête gauche yeux fermés       YFG         YFD           inter cusp      I.O      VC

refl plant      int pdt        int pgh       ext pdt         ext pgh


                               Test des rotateurs sur l'application d'éléments de stimulations.
               pied gauche                                                                              pied droit
 5ième/ 4ième / 3ième / 2ième orteil             GO                           GO       2ième orteil / 3ième / 4ième / 5ième




tête méta 5                                  Tête méta1                   Tête méta1                            tête méta 5




                     PIED GAUCHE                                                            PIED DROIT
                                                                 Bande Ext =      droite++      gauche ++
Empreinte PC               PN                  PP                                CH M.T =    ch mt ++ dt     ch mt ++ gh
               Varus             dt ++               gh ++
AR pied    normal          droite                       gauche                                    rond             GH             DT
               valgus            dt ++               gh ++                      Avant pied   HV équilibré    Droite ++      gauche ++
                                                                                                  étalé            GH             DT
    Elément normalisant le Romberg:                                                               griffe           GH             DT
Romberg concordant       non concord
Hypoconvergence oculaire                              DT             GH                             GH            TFA              DT
Test de Maddox           EXO                   ESO               HAUTEUR
           Debout          IC Modifie
           Assis           IC Modifie          IC Modifie pas

    GH             TFD           DT                  GH           Iliaqu Post       DT                                      Structure
                                                     GH           Iliaque Ant       DT                       Carbonique
                                                                                                             phosphorique
                   GH             occiput                             DT                                     Fluorique
Test des                              C7
pouces                                                                                       ŒIL                   DT              GH
montants                                 D4                                                  MAIN                  DT              GH

                                         D12                                                 PIED                 DT               GH
                                                                                                                 Rigide          Souple
                                          L3                                                 ATM                            DT
                                                                                                             Baillonnette   GH
                                      EIPS                                                                                  ANTériorise
                                                                                             Frein décent         OUI           NON
                                                                                             Frein lab dec        DT             GH
               Scoliose                                                           Debt = Assis          Debout++            Assis ++

                                               Axe bipupillaire

                               Plan Occlusal
                                                                                  rot limit GH          =          rot limit DT
                                                   Ceinture scapulaire                           dejt       C7

                                                                   Gauche                                                                Droite

                EI        AS                                                                       EI       PS
                                                sacrum vert       sacrum horiz
  girat dt                       girat gh                                                         déjettement
                                                  flexum dt        recurv dt
 R/int               Genou        R/int          flexum gh         recurv gh
 R/ext                             R/ext         P ied unipodal instable
                                                   droite           gauche
                                                calc horizon      calc vertical                  : VG
   inversion                      inversion                                                                 VR :
éversion                           éversion
                                                                        varus     valgus                           valgus              varus
    HV                                HV
                                                                                  neutre                           neutre
 crosse lat                      crosse lat
   LFGO                            LFGO
  erectus                         erectus
   exostose                       exostose
              Pied gauche               Empreinte                        Pied droit

           sous pulpaire                                             sous pulpaire
 derot ext++                derot int                    derot int                    derot ext++
derot ext        tête moy   derot int   avant pied     derot int          tête moy    derot ext
                   BRC                                                      BRC
      SE           ARC            SI    médio tarse          SI             ARC             SE
                   voûte                                                    voûte
                    EO                                                       EO
     CCE                          CCI   arrière pied       CCI                            CCE
              Talonnette                                               Talonnette


        liege 1mm           2mm         3mm            4mm             5mm            6mm
      mousse 1mm            2mm         3mm            4mm             5mm            6mm
NouvelleCouleur
                            Pied gauche               Empreinte                        Pied droit

                         sous pulpaire                                             sous pulpaire
               derot ext++                derot int                    derot int                    derot ext++
              derot ext        tête moy   derot int   avant pied     derot int          tête moy    derot ext
                                 BRC                                                      BRC
                    SE           ARC            SI    médio tarse          SI             ARC             SE
                                 voûte                                                    voûte
                                  EO                                                       EO
                   CCE                          CCI   arrière pied       CCI                            CCE
                            Talonnette                                               Talonnette


                       liege 1mm          2mm         3mm            4mm             5mm            6mm
                    mousse 1mm            2mm         3mm            4mm             5mm            6mm
Nouvelle Couleur

                                Pied gauche               Empreinte                        Pied droit


                             sous pulpaire                                             sous pulpaire
                   derot ext++                derot int                    derot int                    derot ext++
              derot ext           tête moy    derot int   avant pied     derot int          tête moy    derot ext
                                    BRC                                                        BRC
                       SE           ARC             SI    médio tarse          SI              ARC            SE
                                    voûte                                                      voûte
                                     EO                                                         EO
                      CCE                           CCI   arrière pied        CCI                           CCE
                                Talonnette                                               Talonnette

                          liege 1mm           2mm         3mm            4mm             5mm            6mm
                        mousse 1mm            2mm         3mm            4mm             5mm            6mm

								
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