A PROPOS DU LIVRE BLANC DE LA PSYCHIATRIE : REFLEXIONS by CHaSnQ

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									       A PROPOS DU LIVRE BLANC DE LA PSYCHIATRIE : REFLEXIONS
                                       Barcelone 9 mai 2003
                                         Charles Alezrah




1) Histoire d’un projet


Si les congrès et manifestations scientifiques diverses n’ont cessé de se multiplier, les
occasions pour les psychiatres de mener une réflexion générale sont rares. Dans la période de
doute que traversent les acteurs du soin en psychiatrie et devant l’explosion de demandes
nouvelles venant se superposer aux prises en charge plus classiques des pathologies mentales,
il a semblé nécessaire de se reposer des questions de fond sur la nature même de la discipline,
ses perspectives d’évolution, sa place dans la médecine et la société, ses fondements
théoriques et éthiques…Le projet d’un nouveau livre blanc a ainsi émergé tout naturellement
dans le cadre de la Fédération Française de Psychiatrie qui regroupe plus de 50 associations
scientifiques parmi lesquelles figurent les plus représentatives de la psychiatrie publique et
privée. L’entreprise était ambitieuse. Elle a rapidement mobilisé un grand nombre de
collègues répartis en 14 groupes de travail dès le début de l’année 2001. L’ensemble des
travaux a été coordonné par Jean-François Allilaire. Chaque groupe a fourni un pré-rapport
présenté et discuté lors des journées du livre blanc qui se sont tenues à Paris les 15 et 16 mars
2002. Les rapports définitifs ainsi qu’un certain nombre de propositions validées lors de ces
journées ont été rassemblés dans l’ouvrage collectif publié par la FFP au mois de janvier
2003. (1) La réflexion, partagée et élargie à d’autres acteurs ( infirmiers, assistants sociaux,
psychologues, associations de patients…) doit se poursuivre dans le cadre des états généraux
de la psychiatrie auxquels participeront la quasi-totalité des organisations scientifiques et des
syndicats de psychiatres les 5, 6 et 7 juin à Montpellier. L’enjeu est de taille puisqu’il s’agit
de penser et de construire la psychiatrie de demain. Comment intégrer les nouvelles
découvertes en génétique ou en neurobiologie en ne limitant pas le Sujet à sa dimension
biologique et à de simples équations physico-chimiques ? Comment maintenir, renforcer, les
liens avec les sciences humaines ???
Le précédent livre blanc coordonné par Henri Ey remonte déjà à près de 40 ans (1965-66-67).
Il avait impliqué l’ensemble de la profession et avait débouché sur la séparation de la



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neurologie et de la psychiatrie. Il a été publié sous la forme de numéros spéciaux de la
revue « l’évolution psychiatrique ».
En 1994, sous la direction de Claude Barthélémy, l’Association des Psychiatres Présidents et
Vice-Présidents de CME a publié un ouvrage collectif intitulé « De la psychiatrie »
correspondant à une réflexion de même nature mais qui était restée limitée à la psychiatrie
publique. (2)




2) Présentation du livre blanc


Il regroupe 15 chapitres rédigés par les rapporteurs des différents groupes de travail sur des
sujets aussi divers que la politique de santé mentale, les moyens mobilisés, l’unité et la
diversité de la psychiatrie, les liens avec la médecine, avec le secteur médicosocial, les
psychothérapies, la recherche, la formation, les questions éthiques ect….
Faute de pouvoir vous détailler l’ensemble, je vous propose une rapide survol de quelques uns
d’entre eux.


          a) Considérations éthiques :


Jean-Jacques Kress et Michel Horassius nous rappellent le passage d’une médecine
paternaliste – où les médecins avaient des devoirs à l’égard des malades – à une médecine où
il est de plus en plus question, au premier plan, des droits des malades avec une attention
particulière aux notions de liberté et d’autonomie. Ils soulignent une différence d’approche, à
situer dans une évolution historique, entre une conception latine et une conception
anglosaxone. Dans la première, le patient est maître de ses décisions et nul ne peut se
substituer à lui dés lors qu’il dispose de sa liberté de jugement. En revanche, il perd ce
pouvoir de décision s’il fait des choix irrationnels ou dangereux… La seconde renvoie à une
liberté totale et au respect des croyances mêmes irrationnelles, se situant ainsi dans le droit fil
de l’Habeas Corpus remontant à la grande charte promulguée en Angleterre en 1245 et reprise
dans l’Habeas Corpus Act en 1679 où il est notifié que l’autorité judiciaire prime sur l’autorité
politique, policière ou administrative et garantit la liberté de l’individu et de son corps…


Ce mouvement de renforcement des droits des malades a été constant ces 20 dernières années,
donnant lieu à plusieurs textes législatifs :


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     -   loi sur la recherche biomédicale en 1988
     -   loi du 27 juin 1990 sur les hospitalisations psychiatriques
     -   loi du 4 mars 2002 visant à instaurer une « démocratie sanitaire » et permettant,
         entre autres mesures, l’accès direct au dossier médical


Mais en psychiatrie, le risque est grand de réduire l’homme à sa seule citoyenneté au delà
d’un nécessaire équilibre entre sujet de droit et sujet souffrant. Ce dernier, en effet, dans
certaines situations pathologiques, ne se trouve pas en mesure de demander de l’aide, le plus
souvent, faute d’avoir conscience de ses troubles. L’affirmation paradoxale des droits de
l’homme ne doit pas conduire à accentuer les difficultés d’un sujet en niant la complexité de
sa nature et en le réduisant à sa citoyenneté…Une des questions fondamentales sur le plan
éthique reste celle de la contrainte aux soins qui interroge la psychiatrie sous l’angle du conflit
qui oppose la violence de la maladie à celle que la société supporte et légitime. Rappelons
surtout que la première contrainte qui s’impose au patient est celle de la maladie mentale
qu’Henri Ey qualifiait de pathologie de la liberté.


Le soin psychiatrique doit rester essentiellement relationnel et s’inscrire dans un processus
dynamique, évolutif dans le temps. Le premier principe de l’éthique psychiatrique reste celui
de la subjectivation de l’individu : « C’est l’essence même de la pratique psychiatrique, dans
la mesure où la « folie », en tissant le plus souvent ses fils à ceux de la personnalité du
malade, se rend inséparable de lui »


La question de l’information du patient s’avère particulièrement complexe. Il s’agit en effet
de communiquer à un patient des éléments le concernant, évalués à travers le prisme de la
subjectivité du praticien à partir de références théoriques, elles-mêmes multiples. Ce qui chez
le médecin est de l’ordre d’un savoir peut rapidement être perçu comme « la vérité » par le
patient et ce d’autant plus que ce savoir porte sur le fonctionnement psychique…La
conception même de la nature du fait psychopathologique n’est pas neutre sur la démarche
d’information. La maladie pourrait être considérée comme un phénomène extérieur
s’emparant du psychisme ou au contraire comme directement lié et la conséquence de ce
fonctionnement psychique. Dans le premier cas, le patient est « porteur » de la maladie alors
que dans le second il en est à l’origine. « Cet écart, qui paraît ici caricatural, pèse d’un poids
important sur l’orientation de l’information et sur le mode d’alliance thérapeutique qu’elle



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instaure. » De plus en plus souvent, se développe un type d’information alliant pédagogie et
thérapeutique pour permettre au patient de reconnaître ses troubles et de mieux les contenir.
Par ailleurs, la transmission de l’information est fréquemment compromise par des troubles
cognitifs ou la transformation du message dans un contexte délirant. De surcroît cette
transmission peut se trouver perturbée par les représentations négatives des troubles mentaux
dans l’opinion. C’est pourquoi cette information ne peut être ponctuelle et standardisée. Elle
doit s’inscrire dans le temps, de façon modulable, et rester adaptée à chaque moment de
l’évolution de chacun.


         b) Une politique de santé mentale ?


Jean François Allilaire, Nicole Garret-Gloanec et Jean-Michel Thurin soulignent l’intérêt
d’une politique de santé mentale s’étendant à l’environnement en amont, en aval et au-delà du
soin, dans un contexte où les troubles psychiques concernent une proportion importante de la
population en impliquant l’être humain dans sa totalité. Si la santé mentale suppose une
approche générale, dans une dimension sociale très large, la psychiatrie renvoie directement
au rapport du sujet à sa propre intimité.
Comment situer la psychiatrie dans le champ de la santé mentale aujourd’hui ??? Laissons la
parole aux rédacteurs du chapitre :


« La psychiatrie apparaît comme un champ d’exercice relevant d’une définition possible et
d’une description de ses limites, alors que la santé mentale apparaît comme un concept dont
les contours sont plus difficiles à cerner. La psychiatrie est ainsi la science médicale en
charge de la santé mentale par prévention ou traitement des maladies mentales. Elle est basée
sur une clinique avec sa sémiologie, ses diagnostics, ses classifications, ses traitements au
même titre que les autres spécialités. S’intéressant toutefois à l’homme malade plus qu’à sa
maladie, à son corps autant qu’à son histoire, à l’individu comme à ses relations, le statut de
la psychiatrie demeure ambigu par la tentative de rapprochement paradoxal entre les
connaissances scientifiques « dures » portant sur un organe (les neurosciences) et les
connaissances scientifiques « molles », liées à la psychopathologie, qui empruntent aux
sciences humaines, psychologiques et sociales. Elle tire sa richesse de ses propres limites,
celles d’une science de synthèse, opérant entre les dimensions somatiques, psychologiques et
sociales afin de représenter la personne dans sa dynamique psychique complexe et non
comme une somme linéaire de ces approches… »


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Cette situation au carrefour de différents domaines, médical, social et psychologique en fait la
richesse mais également la fragilité tant les glissements vers l’un ou l’autre champ peut la
dénaturer pour conduire par exemple à la prévalence d’un « traitement social » des troubles et
du handicap…D’un autre coté une approche purement technique, caricaturale du modèle
médical, ne peut répondre à la complexité des déterminants psychopathologiques.
Du fait même de sa fragilité et de la complexité de son champ, elle suppose une vision
critique et un renouvellement permanent de sa réflexion obligeant à une synthèse renouvelée.
Cette dimension de la complexité, même si elle expose aux critiques des tenants d’une
approche purement « scientifique », est sans doute celle qui, aujourd’hui, garantit le mieux
« l’unicité psychique »…La complexité est inhérente à l’objet du soin concerné : le Sujet.
La démarche diagnostique s’appuie sur une clinique sémiologique en intégrant des facteurs
environnementaux et somatiques dans une dimension diachronique et en y associant une
compréhension dynamique des mécanismes et des agencements structuraux.


Dans ce contexte, que peut représenter le soin ???


Il se situe dans une relation intersubjective entre le professionnel et la personne soignée. Ce
n’est qu’appuyée sur cette relation que les différentes techniques de soins peuvent prendre
leur sens et leur place. Le soin est certes lié au diagnostic mais il s’appuie sur une
intersubjectivité élargie dans bien des cas à l’entourage du patient. La définition du soin peut
relever « de la triple conjonction d’un contenant (cadre de référence, présence vigilante,
étayage discontinu), d’un contenu où la technique et les moyens sont choisis, enfin d’un
conteneur représenté par la fonction d’élaboration et de transformation des tensions, conflits,
émotions et affects, entre professionnel et personne soignée (capacité de pare-excitation,
relation transférentielle, mise en récit)


A qui s’adresse ce soin ???


Les études épidémiologiques font apparaître que seulement 2% de la population présentent
des affections mentales gravement invalidantes. Mais ce pourcentage est multiplié au moins
par 10 si on y inclut les états dépressifs, les manifestations anxieuses et les troubles des
conduites et du comportement. Chacun peut ainsi se trouver exposé, au cours de sa vie, à ne
pas pouvoir faire face à une situation conflictuelle grave et à présenter des manifestations
pathologiques.


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Tous les patients adressant une demande aux professionnels en psychiatrie ont-ils besoin de
soins ? Seul le psychiatre est à même de répondre à cette question au cas par cas. Mais en
terme de santé publique, qui peut décider de ce qui ressort de la psychiatrie et le champ
qu’elle recouvre ? La clinique nous rappelle quotidiennement que toute personne ayant un
trouble mental ne ressent pas un besoin de soins. La dimension politique de planification des
soins introduit un élément essentiel de nature économique. Selon qu’on se réfère à une
approche individuelle ou sociétale on va passer du champ de la psychiatrie à celui de la santé
mentale où la modélisation des besoins se fait en fonction d’indicateurs socio-économiques.
Besoins de soins et indicateurs sociaux vont s’inscrire dans cette configuration globalisante et
générale à l’échelle de la société. La « santé mentale » est le résultat d’une interaction entre
l’environnement, la société et les individus qui la composent. C’est le domaine de la
souffrance psychique plus que de la pathologie. Rappelons que la définition de la santé par
l’OMS ne consiste pas en une absence de maladie mais en en état complet de bien-être
physique mental et social. Dans cette acception, le soin ne relève pas seulement du psychiatre
mais de nombreux autres acteurs et pas uniquement dans le domaine de la santé. D’un coté,
l’approche est individuelle et psychopathologique, de l’autre elle touche des populations. Ces
deux approches ne sont pas opposées mais complémentaires. Une politique de santé mentale
devra définir des priorités et des moyens dans un contexte où l’analyse économique pèsera
comme un principe de réalité.


Ces 20 dernières années, 5 rapports officiels ont proposé des pistes pour une évolution du
dispositif de soins psychiatrique public et privé. Je vous renvoie pour plus de détails aux actes
du colloque intitulé « l’hospitalisation psychiatrique à travers 20 ans de rapports officiels »
publiés pat l’Association des Psychiatres Présidents et Vice-Présidents de CME l’an dernier…


Durant les journées du livre blanc, la proposition suivante a été adoptée : « La psychiatrie
repose sur le respect de la dimension de la complexité du fait psychique : elle implique
diversité, pluridisciplinarité, actualisation des connaissances et prise en compte du temps
nécessaire dans le projet de soin. Les psychiatres rejettent aussi bien la réduction au pur
symptomatique posant l’équation « soins = médicaments » que la réduction du soin à une
simple intervention sociale. »




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         c) Bilan des moyens mobilisés :


L’évolution de la démographie médicale représente un problème majeur pour l’avenir à
moyen terme.


Beaucoup de remarques formulées lors des journées du livre blanc organisées par
« l’évolution psychiatrique », sous l’impulsion de Henri Ey, en 1965, 1966, et 1967
demeurent étonnamment d’actualité. A Green, D Martin et P Sivadon notaient déjà la
« demande croissante de soins psychiatriques à travers le monde et qui peut être ramenée à
deux séries de circonstances : l’extension générale des troubles mentaux qui appellent un
traitement et l’élargissement du champ psychiatrique, qui dépassant la garderie
traditionnelle est devenu thérapeutique… » Il était constaté qu’« il n’y a en France aucune
définition officielle unique du psychiatre, ni en terme de savoir (psychiatre ou
neuropsychiatre), ni en terme d’apprentissage (hospitalier ou universitaire), ni en terme de
champ d’exercice (public ou privé). Il n’existe aucune norme : on sélectionne par des
procédures différentes des psychiatres différents pour des besognes différentes, comme si la
psychiatrie était d’existence douteuse, zone mythique où se rejoignent neurologie,
psychologie et sociologie… »
En 1965, Le nombre de psychiatres est estimé autour de 1200. Ceux-ci se répartissent en 435
du cadre des hôpitaux (dont 66 dans la Seine), 507 d’exercice libéral (230 dans la Seine) et
230 ayant une activité mixte (dont 1/3 dans la Seine).
A l’occasion des journées du 3 et 4 juin 1967, Michel Henne estime les besoins pour 1970 à
4400 psychiatres (2200 à temps plein et 2200 à temps partiel) uniquement en psychiatrie
publique.


            Le constat aujourd’hui :


Alors que l’OMS dans son dernier rapport recommande l’implication croissante des médecins
généralistes dans la prévention et les soins primaires en santé mentale, alors que le ministre de
la santé a présenté un plan pour la santé mentale en 2001 (5), la question des moyens mis en
œuvre relève de la démographie des professions de santé au sens large, notamment des
médecins généralistes, en complément de l’action des psychiatres.
Les professionnels exerçant dans le champ de la psychiatrie sont évalués à :
--- 58 000 ETP d’infirmiers dans les établissements de santé publics et privés,


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--- 36 000 psychologues et psychanalystes dont 4000 dans les services de psychiatrie…


La comparaison aux autres pays européens montre que nous ne sommes pas, loin s’en faut, le
pays le plus médicalisé, avec une densité de 331 médecins pour 100 000 habitants. L’Italie,
l’Allemagne, l’Espagne, la Grèce, la Belgique, l’Autriche, la Suisse ou la Suède ont
proportionnellement plus de médecins.


Le nombre global de médecins n’est qu’un indicateur très approximatif. S’il est nécessaire
pour se faire une idée de l’offre de soins, il n’est pas suffisant. On sait par exemple que
beaucoup de médecins répertoriés comme omnipraticiens n’exercent pas la médecine générale
( homéopathie, acupuncture etc…). Pour ce qui concerne la psychiatrie, comment
comptabiliser les psychiatres exerçant exclusivement une activité de psychanalyste ? Avec les
autres psychanalystes ? Avec les psychiatres ?


En 2001, il y avait 195 095 médecins actifs en France. La profession médicale se féminise, ce
qui contribue indirectement à diminuer le temps médical car, statistiquement, les médecins
femmes travaillent plus souvent à temps partiel. S’il n’y a globalement que 37 % de femmes
médecins, elles sont 49 % parmi les nouveaux inscrits au Conseil de l’ordre.
La diminution du nombre d’étudiants en médecine, débutée dans les années 80 a atteint des
niveaux, tant pour le numerus clausus à la fin de PCEM 1, que pour le Diplôme d’Etude
Spéciale en Psychiatrie, qui ne permettent pas le renouvellement des générations.




                   Numerus clausus en fin de 1 ère année des études médicales




1976/77 1981/82 1986/87 1992/93 1998/99             99/2000 2000/2001 2001/2002 2002/2003


 8725      6409      4460       3500      3700       3850       4100       4700         5200




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               Nombre d’étudiants admis en première année de D.E.S en psychiatrie




 1987         1990      1993       1995        1996        1997       1998      2002      2003


  380         280        225        210         210        200         176       176       185


        A l’évidence, il n’existe pas de « densité médicale idéale » mais parler d’un nombre de
médecins n’a de sens qu’en rapport avec des orientations précises en matière de santé
publique et (ou) de facteurs sociologiques ( habitudes en terme de consommation de soins, de
délais d’attente, avec de grandes disparités d’un pays à l’autre). Les projections de la DGS
font apparaître :
--- avec un numerus clausus stabilisé à 4700, un passage d’une densité médicale de 331 pour
100 000 habitants à une densité de 214 pour 100 000 habitants en 2030 ( 139 500 médecins),
soit un niveau proche du Royaume Uni actuellement.
--- avec un numerus clausus à 5300, une densité médicale de 242 pour 100 000 habitants en
2030 (156 400 médecins)
--- avec un numerus clausus à 7500, une densité médicale à 314 pour 100 000 habitants en
2045 (209 200 médecins)


Avec un numerus clausus entre 4700 et 5300, pour rester aux densités actuelles, il faudrait
attirer entre 30 000 et 50 000 médecins étrangers.
D’autre part, le CREDES évoque la probabilité d’une diminution de l’activité moyenne, si les
comportements d’activité restent identiques, de l’ordre de 7% dans les 20 ans du fait du
vieillissement et de la féminisation du corps professionnel. Sans compter les effets d’une
diminution du temps de travail et de l’augmentation prévisible du temps de formation
continue.


     Au sein des spécialités, c’est en psychiatrie que les effectifs et la densité médicale sont
les plus élevés. Il y a 13254 psychiatres, soit 22 psychiatres pour 100 000 habitants en
France métropolitaine. Il est à noter une importante féminisation (41%) et un age moyen le
plus élevé parmi les spécialités. (48,2 ans). Seule la Suisse avec 24 psychiatres pour 100 000
habitants a proportionnellement plus de psychiatres que la France. La comparaison aux autres



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pays développés (Allemagne, Grande Bretagne, Etats Unis, Belgique.....) montre des
différences qui n’ont de sens que corrélées au mode d’organisation des soins et à la qualité du
service rendu au patient en terme d’efficacité, d’accessibilité, de rapidité d’intervention. Il
n’existe aucune « norme » en la matière. L’OMS, à titre d’exemple, évoque une fourchette
entre 2,5 et 10 psychiatres pour 100 000 habitants.
la proportion de psychiatres d’exercice libéral est de 55 % Cependant les nouveaux diplômés
sont de moins en moins attirés par les carrières publiques. Actuellement 2/3 d’entre eux
choisissent un exercice libéral.


Dans les conditions actuelles, compte tenu de l’organisation du dispositif sanitaire, la
projection dans l’avenir s’avère extrêmement préoccupante. En effet, force est de constater
que, d’une part, il manque déjà des psychiatres à l’hôpital et que d’autre part, la répartition
géographique est très inégale. A Paris, la densité de psychiatres est de 88 pour 100 000
habitants. Dans le Rhône et les Bouches du Rhône, elle est de 36 et 34 pour 100 000
habitants, alors qu’elle est inférieure à 18 dans la moitié des départements, inférieure à 12
dans certains départements ruraux départements (Mayenne, Lozère, Eure, Pas-de-Calais,
Eure), et inférieure à 8 dans les Départements d’Outre Mer.


La projection du dernier rapport de la DGS évoque une diminution de 12% des
psychiatres d’ici 2010 et de plus de 40% en 2020 où il ne devrait plus y avoir que 7500
psychiatres si le nombre de spécialistes formés restait inchangé. Or les demandes
adressées à la psychiatrie ne cessent de se multiplier. Entre 1992 et 1997, le nombre de
personnes suivies par des psychiatres libéraux a augmenté de 17%.
Le mouvement est encore plus manifeste dans le secteur public. En effet, ces dernières
années ont vu se développer deux mouvements qui, à terme, ne peuvent qu’être
contradictoires :
       --- d’une part la banalisation et la multiplication des lieux de soins extra-hospitaliers
( hôpitaux de jour, CATTP, CMP, appartements thérapeutiques, interventions dans les
structures médico-sociales…), améliorant la qualité des soins aux usagers mais créant de
nouveaux besoins, notamment en matière de postes médicaux, en augmentant les temps de
supervision, de coordination et de déplacement. Avec dans le même temps, la diminution du
nombre de lits d’hospitalisation et une rotation de plus en plus rapide dans les services à
temps plein, ce qui implique une présence médicale renforcée ;



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       --- d’autre part, la réduction du nombre de médecins en formation, qui s’est traduite,
d’abord par une modification en profondeur, puis par une diminution de l’encadrement
médical hospitalier. Jusqu’en 1990, les promotions de psychiatres tournaient autour de 500
par an avec un pic à 1212 diplômés en 1991 (dernière année du C.E.S) puis une chute brutale
à 257 diplômés en 1992 et 176 en 2002…
En 1991, l’encadrement médical moyen d’un service de psychiatrie générale, incluant les
internes, était de 7,02 ETP. Il n’est plus que de 6,4 en 1997, dont 1,1 ETP d’internes.
Parallèlement, le nombre de patients hospitalisés a augmenté de 13% et la file active s’accroît
en moyenne de plus de 5% par an. A compter de 2005, on peut estimer à une soixantaine par
an le nombre de départs à la retraite chez les praticiens hospitaliers en psychiatrie. De 2011 à
2020 ce nombre devrait dépasser 170 départs chaque année. Les flux de formation actuels ne
pourront pas les compenser. Rappelons qu’il faut en moyenne 8 ans pour former un médecin
généraliste et 12 à 15 ans pour un praticien hospitalier. Les étudiants en 1ère année de
médecine en 2002 seront au mieux les praticiens hospitaliers de 2014 ! Ce décalage ne pourra
qu’accroître le déficit actuel de médecins hospitaliers.


       D’ores et déjà le nombre de postes vacants dans les services de psychiatrie n’a jamais
été aussi grand. Il est à noter également le recours de plus en plus fréquent à des médecins
généralistes. A l’occasion du mouvement des praticiens hospitaliers en 2002, près de 800
postes vacants étaient proposés au choix ( il n’y en avait que 384 en 1996…)
       Par ailleurs, les statistiques du ministère de la santé nous livrent des informations
intéressantes :
   --- il y a 3646 praticiens hospitaliers à temps plein exerçant en psychiatrie ( dont 339 en
CHU)
   --- et 921 praticiens hospitaliers à temps partiel ( dont 83 en CHU) soit statistiquement
moins d’un temps partiel par service…
On peut donc constater que les souhaits de Michel Henne se réalisent puisqu’il y avait 4567
psychiatres dans les hôpitaux, mais en 2001, soit 30 ans plus tard, alors que l’activité des
services s’est considérablement développée !


Autonome sur le plan universitaire seulement depuis sa séparation de la neurologie (1968), la
psychiatrie dispose d'effectifs hospitalo-universitaires insuffisants : ils apparaissent sans
commune mesure avec ceux des autres disciplines ou spécialités et ne reflètent pas
l'importance que doit avoir la psychiatrie dans le champ de la santé publique. A titre de


                                                                                              11
comparaison, il y a 89 professeurs d’université praticiens hospitaliers en psychiatrie (32 en
pédopsychiatrie et 57 en psychiatrie de l’adulte d’après le CNUP), 97 en neurologie et 92 en
odontologie !!!… De ce fait, la psychiatrie hospitalo-universitaire éprouve de grandes
difficultés à remplir l'ensemble des missions d'enseignement et de recherche qui lui sont
dévolues.


Les psychiatres libéraux représentent plus de 55% des psychiatres. Ils travaillent soit en
cabinet soit dans les 4500 institutions médico-sociales pour personnes handicapées. A partir
d'une enquête effectuée dans la région Alsace Lorraine par un syndicat, et en l'extrapolant à
toute la France, il apparaît que la file active des patients suivis en cabinet serait d'environ 2
millions de personnes. Par ailleurs, le secteur hospitalier privé accueille 15¨% de la
population hospitalisée en France, dans 152 cliniques.


Les structures de soins ont évolué dans le sens d’une ouverture et d’une diversification avec
comme corollaire une très importante diminution des capacités d’hospitalisation à temps plein
ce qui commence à poser des problèmes quotidiens dans la recherche d’un lit vacant en cas
d’indication d’hospitalisation.


La psychiatrie occupe une place particulière dans le dispositif sanitaire, place caractérisée par
un équipement plus diversifié et des besoins en personnel différents. Elle représente 21% de
l’ensemble des lits de court séjour et 80% des places d’hospitalisation à temps partiel. 30%
des infirmiers affectés en court séjour exercent en psychiatrie.


   En 1997, la France était divisée en 829 secteurs de psychiatrie générale et 321 secteurs
de psychiatrie infanto-juvénile. La mise en place de la sectorisation s’est accompagnée de la
fermeture de 113000 lits entre 1970 et 1995. Entre 1990 et 1997, on constate une réduction du
nombre de lits de 27% en psychiatrie générale avec parallèlement une augmentation annuelle
de 2% de la capacité en hospitalisation partielle. Cette hospitalisation à temps partiel se trouve
presque exclusivement dans le secteur public. En 1997, on recensait 27050 places en hôpital
de jour ou de nuit. Depuis plusieurs années se développent des structures plus souples de prise
en charge à temps partiel de type CATTP.
   La diminution du nombre de lits a concerné surtout les hôpitaux publics (- 31 % avec
passage de 84100 lits à 57389 lits)



                                                                                               12
        Parallèlement, l’effectif soignant moyen d’un secteur se trouve également en baisse,
  passant de 86,8 agents en 1989 à 83,7 en 1997.


              Evolution des capacités d’hospitalisation complète en psychiatrie publique et faisant fonction


                                            1990*       1991       1992         1993        1994          1995          1996        1997
Capacité en hospitalisation complète au
                                            84 100      80 537     75808        72 026      64 996        63121         59 693      57 389
31/12

Capacité en hospitalisation complète pour
                                            145         138        129          122         109           106           100         96
100 000 hab.au 31/12

         source : DREES, SAE 97



                   Equipement et activité en hospitalisation complète, publique et privée en 1997


                                                                                cliniques   et Services de
                                                                                foyers      de psy              de
                              Publics             Faisant fonction de publics                                        Ensemble
                                                                                post-cure         cliniques
                                                                                privés            générales
                              CHS                 SP             HPP
  Lits en hosp. complète 35 727                   13 284         8 378          13 184            707                71 280

  Entrées totales             267 015             162 362        52 571         108 128           7 279              597 355

  Journées                    10 126 657          3 756 849      2 524 264      4 611 023         229 050            21 247 843
  Source : DREES, SAE 97




        En psychiatrie générale, on compte en moyenne 165 lits et places pour 100 000 habitants
  (16). Mais ce principe égalitaire ne résiste pas à l’épreuve des faits : pour les mêmes missions
  de service public, les écarts de moyens sont considérables, allant parfois, selon les
  départements, de 1 à 10 en matière de lits, de personnel paramédical, de psychiatres, sans
  forcément d’ailleurs que les services les mieux dotés soient ceux qui offrent les meilleures
  réponses à la population. ( Par comparaison, les capacités des établissements de santé en
  médecine, chirurgie, obstétrique vont de 1 à 4…) Aussi peut-on se demander s’il existe une
  réelle identité de chances pour un malade, notamment psychotique, en fonction de la région,
  du département, des établissements de santé de référence, du fait des moyens affectés à son
  secteur, de l’existence ou non d’une offre en psychiatrie libérale ou en clinique privée ? ...




                                                                                                                               13
   Les files actives en psychiatrie publique n’ont cessé de croître, passant au plan
national, de 707913 en 1989 à plus de 1 100 000 personnes suivies en 1999, par les
secteurs de psychiatrie générale, soit une augmentation de plus de 55% en dix ans. (26)


   Dans le même temps, les durées moyennes d’hospitalisation ( temps total d’hospitalisation,
éventuellement en plusieurs séjours dans l’année) ont sensiblement diminué. Elles étaient de
159 jours en 1986 ; elles n’étaient plus que de 52 jours en 1997. Les durées moyennes de
séjour atteignant quant à elles 35,7 jours.


                      File active des secteurs de psychiatrie en 1999


                                           Nombre de        Part de la file activeen Part de la fille active
                                           patients         grand niveau             totale
File active totale                         1 103 000
                                                            Part de la file
File active ambulatoire                    944 700          active en                     86%
                                                            ambulatoire
File active exclusivement ambulatoire      721 800          76%                          65%
CMP                                        686 300          73%                          62%
Unité somatique                            219 000          23%                          20%
Soins à domicile                           192 800          20%                          17%
Autres soins ambulatoires                  114 800          12%                          10%
                                                            Part de la file active
File active temps partiel                  120 300                                        11%
                                                            à temps partiel

File active exclusivement à temps partiel 17 300            14%                           2%
Hôpital de jour et CATTP                   111 300          93%                          10%
Hôpital de nuit                            7 628            6%                           1%
Autre temps partiel                        30 500           25%                           3%
                                                            Part de la file active
File Active à temps complet                297 400                                        27%
                                                            à temps complet
File active à temps complet                131 200           44%                         12%
Hospitalisation à temps plein              288 800           97%                          26%
Autre temps complet                        15 400            5%                           1%
* Attention, les pourcentages ne s'additionnent pas, les patients pouvant être pris en charge
dans plusieurs des différentes modalités
Source : calculs DREES.




                                                                                                        14
  En psychiatrie infanto-juvénile, on constate le même mouvement d’ouverture sur
l’extérieur et de diminution des capacités d’hospitalisation à temps plein, au point que bon
nombre d’intersecteurs ne disposent plus de lits, ce qui, dans certaines situations s’avère
particulièrement difficile. Alors que 1/3 des places d’hospitalisation à temps partiel se
trouvent en pédopsychiatrie, les intersecteurs ne disposent que de 5 % de l’ensemble des lits à
temps plein. La file active des secteurs de pédopsychiatrie atteignait 380 000 enfants en
1997


  Dans le traitement des adultes comme des enfants, les suivis ambulatoires prédominent
largement (près de 8 patients sur 10 bénéficient de consultations en CMP, visites à domicile
ou interventions en unités somatiques...).


De nouvelles formes de soins à temps complet commencent à se banaliser (appartements
thérapeutiques, hospitalisations à domicile, accueil familial thérapeutique...).


 Il est à noter, par ailleurs, depuis une vingtaine d’années, le développement de structures de
soins à forte spécificité. Cela peut être en relation avec une population spécifiquement
concernée. Il y a ainsi, 26 services médico-psychologiques régionaux (SMPR) destinés à des
prises en charge en milieu pénitentiaire. Cela est également lié à un mouvement de
surspécialisation comme en alcoologie ou en toxicomanie. On recense actuellement 16
secteurs ou intersecteurs spécialisés en toxicomanie et 87 Centres de Soins Spécialisés en
Toxicomanie (CSST) gérés par des hôpitaux.



         d) Psychiatrie, sciences de l’esprit et psychothérapies:


Daniel Widlöcher, Simon Daniel Kipman, Guy Darcourt et Michel Laxenaire passent en
revue les principales approches psychothérapiques et leurs fondements théoriques.
C’est Daniel Hack Tuke qui semble-t-il utilisa le premier le terme psycho-thérapeutique en
1872 et Hippolyte Bernheim celui de psychothérapie qu’il associait à la suggestion à partir de
son expérience en hypnose. C’est en contestant cette opinion que Freud inventa la
psychanalyse.




                                                                                            15
« La définition la plus couramment admise à l’heure actuelle se contente d’affirmer que la
psychothérapie est seulement l’aide qu’un psychisme peut apporter à un autre psychisme.
Cette affirmation implique le recours à des moyens pour y parvenir et des buts pour en fixer
les limites. Les premiers sont extrêmement diversifiés et vont de l’utilisation de la parole
comme unique vecteur de la guérison jusqu’à l’adjonction de techniques diverses comme la
médiation corporelle, la musique, l’art, le dessin, l’expression théâtrale par exemple, la liste
n’étant pas limitative. »
Pendant longtemps, la psychothérapie a directement été liée à l’essor de la psychanalyse de
sorte que de nombreuses techniques nées de contextes conceptuels différents ont été
« récupérées » par la psychanalyse en arrivant en France. Les thérapies de groupe, le
psychodrame, la relaxation, les thérapies familiales en sont quelques exemples…
Depuis les années 80 se sont développées de nouvelles méthodes psychothérapiques sur des
bases psychopathologiques diversifiées. Extrêmement nombreuses, elles peuvent être
rassemblées en 4 grands courants : humaniste, systémique, cognitivo-comportementaliste et
éclectique ou intégrationniste.


La psychanalyse n’est pas seulement une pratique, elle occupe également une position
scientifique. « Elle est en soi un outil de connaissance de l’esprit humain, en tant que tel elle
s’applique à différents domaines d’investigation, et enfin elle constitue un double objet de
connaissance comme pratique et comme savoir. » Elle ouvre à des questions essentielles en
clinique comme les mécanismes de défense, les affects, les pulsions… En psychiatrie,
l’application de la psychanalyse à d’autres modèles que celui des névroses a apporté de
nouvelles connaissances, indépendamment de ses effets thérapeutiques. Au delà des
psychoses ces connaissances peuvent concerner des domaines aussi variés que la violence, la
victimologie, les traumatismes, les agressions sexuelles ou les questions identitaires pour n’en
citer que quelques uns…


La psychothérapie d’inspiration analytique se réfère aux mêmes concepts tout en étant plus
souple dans sa forme et plus ouverte à d’autres approches thérapeutiques concomitantes. Elle
reste basée sur la relation transférentielle et une expression verbale privilégiée. Le thérapeute
se réfère à une conception psychodynamique selon laquelle les symptômes sont considérés
comme des solutions de compromis entre des représentations mentales antagonistes. « C’est à
partir de ces conflits que s’élaborent des scénarios répétitifs, inaccessibles à la conscience
ordinaire et modelés sur des schémas relationnels infantiles. Le processus de changement


                                                                                              16
attendu de la cure repose sur la reconstruction de faits inconscients permettant de donner
accès à des représentations jusque-là réprimées, déniées ou inaccessibles. » D’une grande
souplesse, la psychothérapie d’inspiration psychanalytique peut être modulée selon les buts
ou les situations.


Le courant psychothérapique humaniste s’inspire des travaux de Carl Rogers. Il reste centré
sur la personne et cherche à promouvoir son autonomie en préconisant une relation d’aide
basée sur une compréhension réciproque, sur l’empathie du thérapeute pour son patient et sur
la notion de « congruence ». Celle-ci s’exprime par la reformulation des affects tels que le
psychothérapeute les ressent en essayant de positiver les sentiments éprouvés par le patient.
La psychothérapie humaniste peut donner lieu à des prises en charge en groupe et se
combinent parfois à des psychothérapies d’inspiration analytique.


Le courant systémique repose sur les théories de l’école de Palo Alto et de Grégory Bateson.
La thérapie systémique renvoie à une théorie de la communication. Le patient est un élément
d’un réseau de communication avec le groupe social et familial. Elle va s’intéresser aux
interactions et au contexte plutôt qu’aux paramètres subjectifs. L’identification des
dysfonctionnements familiaux permettrait d’en corriger les effets négatifs. Le changement
pourrait être induit par de nouveaux contextes favorisant des relations de nature différente et
les ressorts créatifs de chacun dans le groupe.


Le courant cognitivo-comportementaliste s’appuie sur la psychologie expérimentale pour
comprendre, évaluer et traiter les troubles mentaux et du comportement. Il fait une place
essentielle à une théorie de l’esprit rattachée aux sciences de la cognition. Les troubles des
conduites relèveraient de dysfonctionnement dans les programmes d’apprentissage. Le but de
ces thérapies est d’objectiver les processus à l’œuvre dans l’activité mentale et d’en traiter les
perturbations selon des procédures codifiables et reproductibles.


Le courant éclectique et intégrationniste ne privilégie aucune théorie mais constate qu’il
existe de nombreux facteurs communs dans les différentes techniques psychothérapiques
comme l’alliance thérapeutique, la motivation du patient, celle du thérapeute, le désir de
changement, l’articulation entre les facteurs cognitifs et affectifs ect…De ce fait ce courant
considère qu’il est nécessaire de mieux définir les indications des précédentes techniques et ne
pas refuser leur association, privilégiant ainsi l’efficacité au dogmatisme.


                                                                                               17
Dans une enquête menée en 1994 auprès de psychiatres libéraux, 90 % se définissaient
comme psychothérapeutes dans une pratique associant prescriptions médicamenteuses et
psychothérapie. 63 % se référaient à la psychanalyse. 50% déclaraient avoir une activité
proprement psychanalytique. 14 % pratiquaient la relaxation.15 % se réclamaient du
cognitivo-comportementalisme, de la thérapie familiale , de l’hypnose ou de plusieurs de ces
méthodes. 27 % ne définissaient pas leurs références théoriques.
Il semble que les nouvelles générations soient moins attirées par la psychanalyse et davantage
par le cognitivisme.


Au delà des psychothérapies formalisées, une approche psychothérapique apparaît
indispensable à l’exercice même de la psychiatrie. Il s’agit en effet d’analyser la relation qui
s’établit, la nature du transfert, les motivations du patient, sa situation dans l’environnement
socio-familial, le sens des symptômes présentés et les gratifications secondaires. Par ailleurs,
la prescription médicamenteuse, elle même, mobilise une dynamique relationnelle et
affective. Les composantes médicales et psychothérapiques vont ainsi s’associer et se
compléter. L’une ou l’autre s’avérant plus ou moins prévalente selon les cas et les moments.


Une des questions fondamentales lorsqu’on évoque les psychothérapies concerne la
formation.


Très souvent, les praticiens font état d’une formation à la psychothérapie relevant d’une
démarche personnelle. Cela conduit à poser la question de la formation initiale des
psychiatres. Le Collège National Universitaire de Psychiatrie distingue 3 niveaux de
formation :
   -   une formation de base nécessaire à tout futur psychiatre, à acquérir durant le cursus
       universitaire. Il s’agit de proposer des outils conceptuels diversifiés et de sensibiliser le
       praticien à un engagement personnel et au contrôle de la qualité de ses démarches en
       les confrontant à celles de ses pairs,
   -   une formation complémentaire optionnelle en cours d’études,
   -   un approfondissement personnel.
Etant entendu que le maintien des compétences suppose ensuite une formation continue et
appuyée sur la pratique quotidienne




                                                                                                 18
Cela a conduit le groupe de travail sur le thème des psychothérapies à retenir la proposition
suivante : « La psychothérapie de base s’acquiert à l’université sous forme de stages
cliniques avec supervisions et groupes de contrôle, couplés avec des séminaires
d’enseignement. La psychothérapie spécifique s’acquiert dans les instituts appropriés
offrant toutes les garanties éthiques et techniques de formation scientifique »


3) Quelques réflexions personnelles


Une évolution déjà longue


Pendant plus d’un siècle, l’institution psychiatrique s’est développée, structurée sur le
principe d’isolement : celui des malades mais également celui d’une micro société à distance
de l’autre. Les nobles    principes incarnés par Philippe Pinel qui avait le souci de faire
bénéficier les aliénés des “ droits fondamentaux de l’humanité ”seront ainsi progressivement
oubliés, au fil de dizaines d’années d’une pratique qui contribuera à exclure de la société ,
plus qu’à les y insérer, les malades mentaux. A défaut de pouvoir proposer des soins
véritablement efficaces, la prise en charge psychiatrique se développera longtemps sur une
approche humaniste et la notion de traitement moral de Pinel à Baruk. Il s’agissait alors moins
de guérir que de consoler, de « prendre soin » en aménageant la vie quotidienne et en
l’accompagnant, ce qui générera des dérives dans la nature de la relation soignant-soigné. Il
pouvait alors sembler légitime pour les familles mais aussi les soignants de penser pour le
malade et de décider pour lui …


L’évolution sera longue, y compris pendant la plus grande partie du 20eme siècle. Si la
circulaire fondatrice du secteur date du 15 mars 1960, le véritable mouvement d’ouverture


généralisée des hôpitaux psychiatriques n’interviendra qu’à la fin des années 1970 et le
secteur n’entrera dans la loi qu’en 1985. Dans la plupart des hôpitaux, les stigmates de l’asile
étaient encore là, avec les bons cotés mais aussi les travers. C’était le démarrage laborieux
d’une sectorisation qui peinera à se développer. Il y avait toujours de grands services de 150
lits, et plus, dont l’ouverture sur l’extérieur se limitait souvent à quelques consultations de
psychiatres en « dispensaire » C’était encore la grande époque de la psychiatrie
institutionnelle, du « vivre ensemble » dans une néo-société hospitalière parallèle, davantage
repliée sur elle-même que véritablement ouverte sur une réinsertion.


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C’était aussi l’époque « du cadre unique » des infirmiers psychiatriques avec l’avantage d’une
formation et d’une culture spécifiques de base mais également les dérives qui en
découlaient comme le ménage confié aux malades, pas toujours, loin s’en faut, dans un but de
réhabilitation, moyennant un pécule dont on mettra longtemps, dans certains services, à se
questionner sur le sens. L’ergothérapie était reine. Pour « son bien » il était important que le
malade soit occupé, qu’il confectionne des paniers d’osier, des sandales, des objets divers qui
seraient vendus à la kermesse annuelle. L’hôpital fournissait du tabac aux fumeurs et des
bonbons à tous. Chacun pouvait bénéficier d’une dotation en vêtements si besoin . La très
grande majorité des patients hospitalisés étaient des psychotiques, des déments ou des
arriérés. La moyenne d’age de ces patients était élevée. Les ¾ des lits étaient occupés à
l’année par les mêmes malades. La première hospitalisation d’un schizophrène intervenait
rarement avant 25 ans et il ne venait à l’idée de personne d’annoncer le diagnostic au patient.
Tout au plus se hasardait-on à expliquer prudemment à la famille, encore fortement suspecte
d’être pour beaucoup dans l’origine des troubles, qu’il s’agissait d’une affection grave et
longue…Il n’était pas rare que les traitements associent systématiquement 2 ou 3
neuroleptiques voire davantage. La psychopharmacologie était encore balbutiante et les
prescriptions relevaient autant d’une certaine alchimie que de véritables bases scientifiques.
Mais cela n’est somme toute pas étonnant. Mirko Grmek nous rappelle opportunément que la
médecine n’est pas une science (3) « car la science n’implique pas l’application pratique des
connaissances. Les médecins doivent agir même s’ils ne connaissent pas tous les éléments du
problème. La médecine est donc une technique mais qui se sert de quelques sciences bien
définies… »


Quelle psychiatrie aujourd’hui ???


 1) Un contexte qui a considérablement changé
La notion de temps se modifie. Tout va plus vite, trop vite parfois. De surcroît, l’instant
semble se suffire à lui même, véritable rupture de la trame historique, rendant de plus en plus
difficile la projection dans l’avenir. Pour Zaki Laïdi (4): « le présent a cessé d’être une
brèche entre le passé et l’avenir. Il s’apparente désormais à une nasse décidée à s’affranchir
symétriquement de ces deux bornes du temps. Le présent veut et prétend se suffire à lui-
même…. C’est là que se loge le nouveau locataire du temps : l’homme présent … l’autarcie
temporelle traduit un refus nécessairement inquiet de l’idée de liaison. L’autarcie renvoie
toujours à un acte de déliaison, à une volonté de rupture avec l’autre… » La rassurante


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logique de la modernité ouverte sur des lendemains meilleurs laisse la place à une vision post-
moderne d’une société décrite par Jean Baudrillard où la notion d’individu « obligé d’être
libre » supplante celle du Sujet. (5) : « n’étant plus inscrit dans un ordre qui le dépasse, mais
en proie à sa propre volonté, sommé d’être ce qu’il veut et de vouloir ce qu’il est, l’individu
moderne finit par s’en vouloir à lui-même, et par s’abîmer dans l’épuisement de ses
possibilités . »
Ce rappel constant à la liberté, valeur suprême, n’est pas sans conséquence dans la
réorganisation des dispositifs de soin. L’expérience clinique conduit toutefois à souligner
l’importance des nuances en la matière. Que peut en effet signifier l’obligation d’être libre en
toutes circonstances ??? Qu’en est-il de l’égalité des individus quand leurs facultés de
socialisation se trouvent compromises par des facteurs pathologiques ??? Doit-on considérer
que le paraplégique est libre de vivre confiné chez lui ou faciliter son intégration par
l’adaptation du monde à son handicap ??? Doit-on abandonner le psychotique à son univers
délirant dés lors qu’il ne dérange personne et ne trouble pas l’ordre public ??? Cette approche
réductrice du devoir d’assistance de la société ne conduit-elle pas à augmenter dans des
proportions inquiétantes le nombre de malades mentaux vivant dans la rue???
Dans ce contexte, l’OMS situe la santé mentale comme un enjeu majeur de santé publique
pour le 21eme siècle et préconise une ouverture plus large vers des soins dans la communauté,
ce qui ne peut que nous paraître extrêmement familier.(6)


 2)Des rapports différents entre les acteurs du soin
On pourrait schématiquement retenir 3 acteurs principaux : le soignant, le patient et le regard
tiers. Leur poids respectif n’a cessé d’évoluer, au fil du temps, du premier vers les deux
autres.


Depuis la disparition du diplôme’ d’infirmier en psychiatrie, les infirmiers aujourd’hui sont
formés sur des bases plus polyvalentes. Il n’existera bientôt plus d’infirmiers psychiatriques
en tant que tel. Là où par « obligation » les carrières autrefois étaient linéaires et souvent dans
le même établissement, voire le même service, le diplôme unique a sensiblement modifié les
perspectives professionnelles. Les services de psychiatrie sont confrontés à un phénomène
connu de longue date des hôpitaux généraux. La durée d’exercice dans les services tend à se
raccourcir singulièrement ce qui n’est pas sans conséquence sur l’équilibre institutionnel
beaucoup plus fragile dans le temps.



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La répartition des postes médicaux entre les différentes catégories statutaires a également
beaucoup évolué. Il n’y a plus d’internes, en dehors des services universitaires ou de certaines
grandes villes proches des facultés. En plus de la question dramatique du renouvellement des
générations de psychiatres, cela soulève celle de la dynamique des services où les équipes
médicales sont appelées bien souvent à « vieillir ensemble » dans une autre forme de
chronicité, faute de questionnement renouvelé par des pairs.


Le malade aujourd’hui a changé. S’il y a toujours autant de psychotiques dans les files
actives, le diagnostic de schizophrénie est porté de plus en plus tôt, permettant des prises en
charge plus précoces, plus efficaces et de moindres évolutions déficitaires, tant du fait de la
pathologie que des effets iatrogènes institutionnels ou médicamenteux. Il y a surtout une
explosion de demandes nouvelles soit directement soit de la part d’un corps social de plus en
plus souvent en recherche de réponses médicales à des questions relevant de son propre
dysfonctionnement. Après avoir longtemps fait peur, la psychiatrie est de toutes les modes.
On la vilipende mais on la questionne aussi avec délice dans une dimension histrionique à
longueur d’émissions spéciales où seule compte l’image.
Le patient post-moderne que nous côtoyons chaque jour est beaucoup mieux informé, plus
exigeant aussi, moins passif et plus questionnant sur les réponses qui lui sont proposées.
Cependant, la participation du sujet à sa prise en charge ne doit pas conduire à des dérives
reposant sur un a priori faussement égalitaire et nous souscrivons pleinement à l’analyse de
François Dubet (7): « si l’on peut parler de droits du citoyen en général ou de droits de
l’homme en général, il est probablement excessif de parler du droit du malade, du droit de
l’élève ou du droit du « cas social » pour la bonne raison que ces droits sont indexés sur des
situations particulières et sur des relations inégalitaires, sur une autorité. Il faut aussi noter
que rares sont ceux qui demandent une véritable égalité en ce domaine, pour la bonne raison
qu’elle peut sembler absurde, et surtout parce qu’elle finirait par dissoudre toute la capacité
de protection des institutions…. »


Le regard tiers aujourd’hui prend de nombreuses formes et une place chaque jour plus
importante. Il ne faut pas s’en plaindre, au contraire, tant le fait de devoir rendre des comptes
nous incite à un questionnement et une évolution de nos pratiques. On connaît l’action déjà
ancienne des associations de famille. Le regard tiers, c’est aussi celui des associations de
patients qui en quelques années se sont imposées comme des partenaires incontournables. Il
me paraît d’autant plus important de les reconnaître et de travailler avec elles qu’il existe un


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risque non négligeable de récupération par les mouvements sectaires. Mais surtout, dans une
dimension pragmatique, ces associations viennent occuper un espace abandonné par d’autres
structures sociales (famille, entreprise, armée …) au point d’offrir un champ relationnel
d’autant plus précieux qu’il échappe aux soignants ce qui leur permet, indirectement, de se
recentrer sur leur mission de soins.
Le regard tiers, c’est encore l’ouverture à une plus grande transparence à travers les processus
d’évaluation. L’accréditation est venue apporter son cortège de standardisations et de
protocoles mais surtout une interrogation renouvelée sur les pratiques. Parallèlement se sont
développés, souvent avec une certaine réticence, d’autres outils comme les conférences de
consensus ou les Départements d’Information Médicale…(8)


 3) Un constat mitigé:
On n’a jamais soigné aussi précocement, aussi rapidement et aussi bien en psychiatrie grâce
au développement d’un véritable maillage extra-hospitalier. La complémentarité de ce
maillage avec les pôles d’hospitalisation à temps complet et les réponses thérapeutiques,
mariant davantage que par le passé l’approche psychothérapique et médicamenteuse, ouvrent
des possibilités sans précédent. Cela permet aujourd’hui, lorsque le dispositif fonctionne bien,
une véritable continuité entre les temps et les formes de traitements proposés. Au sein de
l’institution, les relations entre soignants et avec les patients se sont profondément modifiées
dans le sens d’une plus grande participation de ces derniers aux décisions thérapeutiques…


Dans une vision économique productiviste, tout irait donc pour le mieux ???
Ce serait oublier certaines dérives et d’autres éléments de réalité…


Une analyse très subjective du « service rendu » aux patients suivis dans le service me
conduit, en fait, à retenir le sentiment d’une amélioration constante de la qualité des soins
proposés jusque vers la fin des années 90 puis, par contre, une dégradation sensible ces
dernières années.


Le soin en psychiatrie repose d’abord sur du temps et une disponibilité qui commencent à
faire dramatiquement défaut. D’un côté, les demandes qui nous sont adressées ne cessent
d’augmenter, d’autre part, le temps soignants censé y répondre est resté plafonné, avant de
commencer à diminuer de façon nette. De surcroît ce temps se trouve de plus en plus dévoyé



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par une inflation de tâches annexes, véritable caricature d’une bureaucratie kafkaïenne
n’épargnant aucune catégorie de personnel.
Le cadre réglementaire ne devrait exister que pour permettre et faciliter la mise en oeuvre de
réponses thérapeutiques diversifiées et adaptées à chaque cas particulier. Là où la souplesse
devrait être de rigueur, se dessine, de plus en plus, un cadre rigide, tourné vers sa propre
conservation, standardisant des procédures défensives visant à limiter les risques
officiellement pour le patient, mais ne serait-ce pas, de fait, pour l’institution elle-même ???


Ce manque de temps se traduit également de plus en plus par une multiplication des situations
de violences quotidiennes subies par le personnel soignant faute de pouvoir anticiper et
désamorcer préventivement, par une disponibilité à l’écoute, les passages à l’acte agressifs. Le
corollaire en est une inflation de réponses médicamenteuses ou de recours à des mesures
d’isolements dits « thérapeutiques ».
La temporalité même du soin se trouve ainsi infiltrée d’un glissement post-moderne vers une
multiplication de réponses ponctuelles, symptomatiques et en urgence.


Et demain ???


Les progrès en génétique, en neurobiologie ou en psychopharmacologie permettront des
diagnostics encore plus précoces et des traitements plus efficaces. Mais, en psychiatrie, les
évolutions technologiques ne remplaceront pas, comme cela peut se voir dans certaines
spécialités, le temps directement consacré à la personne. Nous partageons pleinement l’avis
de Jean Maisondieu qui nous dit que : « donner toute la place à la biologie comme explication
ultime du fonctionnement humain, c’est transformer le progrès scientifique en défaite pour
l’humanité de l’homme… »(9)
Erik Kandel, prix Nobel de médecine, ouvre des perspectives dont on a peine à mesurer
l’étendue et qui enterrent définitivement les clivages historiques entre biologique et psyché
pour retenir au contraire les interactions entre les déterminants psychologiques, sociaux et
biologiques du comportement. Il nous dit notamment : « il est fascinant de suggérer que dans
la mesure où la psychothérapie apporte avec succès des modifications sensibles dans le
comportement, elle le fait en produisant des modifications dans l’expression génétique qui
produisent des changements structuraux dans le cerveau. Cela devrait évidemment être aussi
vrai pour le traitement pharmacologique. Le traitement de la névrose ou des troubles du



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caractère par une intervention psychothérapique devrait, si elle est réussie, produire aussi
des changements fonctionnels et structurels. »(10)


Méfions nous cependant des dérives qui commencent à être induites par une fascination pour
les nouveaux moyens de communication. A l’occasion d’un récent colloque sur psychiatrie et
internet qui s’est tenu à Paris a été évoqué la possibilité de traiter 4 fois plus de patients à leur
domicile en recourant à des logiciels spécifiques !!! Le temps consacré au patient n’est pas un
luxe, il est à la base même du soin proposé. Mais le temps et la « bonne volonté » ou
l’empathie ne suffisent pas. Les réponses thérapeutiques doivent également s’appuyer sur une
compétence acquise par la formation et la pratique clinique faute de quoi le champ resterait
ouvert aux gourous et charlatans qui se multiplient et font commerce de la misère
psychologique…


Il demeure essentiel de maintenir au cœur de nos pratiques une approche psychodynamique et
une attention perpétuellement renouvelée à la parole du sujet. L’esprit d’ouverture, la faculté
d’évoluer restent les fondements d’un soin basé sur la relation. Pour Martin Buber : « Le fait
fondamental de l’existence humaine n’est ni l’individu comme tel, ni le tous ensemble comme
tel. Considérés en soi, l’un et l’autre ne sont que de puissantes abstractions. Le fait
fondamental de l’existence humaine est l’homme avec l’homme… »


Cela suppose de s’inscrire dans le temps mais également, de plus en plus, dans le partage des
interventions comme de la réflexion. Cela se décline, au plan institutionnel, à travers une
organisation permettant à la fois ce partage et la continuité dans l’application d’un projet de
soins personnalisé. (11) C’est l’institution qui doit rester au service de la personne et non
l’inverse !!!!


En l’état actuel du dispositif sanitaire en psychiatrie, il est impossible d’imaginer la poursuite
d’une augmentation des demandes qui lui sont adressées au même rythme. La psychiatrie ne
peut avoir vocation de réparer tous les échecs d’une intégration sociale dans un contexte de
crise profonde où les modèles identificatoires se font plus rares, plus flous et plus volatils…Il
est de notre devoir de rappeler que souffrir, être malheureux, ne signifie pas être fou ou
malade et ne relève pas forcément du soin.




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BIBLIOGRAPHIE


  1) Fédération Française de Psychiatrie ; Livre blanc de la psychiatrie ; 2003 ;
     Montrouge ; John Libbey Eurotext
  2) Association des psychiatres présidents et vice-présidents de CME ; De la psychiatrie ;
     1994 ; Nantes ; Les Bulletins d’information spécialisés
  3) Grmek Mirko ; La vie les maladies et l’histoire ; novembre 2001 ; Le Seuil
  4) Laïdi Zaki ; Le sacre du présent. Pourquoi vivons-nous dans l’urgence ? 2000
     Flammarion
  5) Baudrillard Jean ; L’échange impossible ; 1999 ; Paris ; Galilée
  6) OMS Rapport sur la santé dans le monde 2001. La santé mentale : nouvelle
     conception, nouveaux espoirs. whr@who.int
  7) Dubet François ; Le déclin de l’institution ; octobre 2002 ; Le Seuil
  8) Alezrah Charles ; Evaluation :mythe ou réalité ? Les avancées en psychiatrie ;
     ouvrage collectif ; 1997 ; Paris ; Masson
  9) Jean Maisondieu ; Liberté, égalité…psychiatrie ; 2000 ; Paris ; Bayard
  10) Erik Kandel ; Un nouveau cadre conceptuel de travail pour la psychiatrie ;
     L’évolution psychiatrique janvier/mars 2002-67 (1) 12-39
  11) Alezrah Charles. : Combien de psychiatres en 2010 et pour faire quoi ? Les Actualités
     en psychiatrie- 2001, 6,(18) 173-178




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