LA FINANCIACION DEL MODELO UNIVERSAL DE ATENCI�N A LA DEPENDENCIA

							REFLEXIONES PARA EL DEBATE DEL MODELO DE FINANCIACIÓN DE
LA FUTURA LEY DE LA DEPENDENCIA (¿Un pastel de tres pisos?)

Julia Montserrat Codorniu, profesora Universidad Ramon Llull.


  1. Introducción.

  La financiación de la futura Ley de la dependencia es uno de los aspectos
  más controvertidos y menos analizados en cuanto a sus repercusiones tanto
  para los beneficiarios como para el propio Sistema en general. Es un tema
  clave ya que el éxito de la Ley dependerá en buena medida del sistema de
  financiación que se adopte. La futura Ley, según se deduce de sus principios
  inspiradores, busca la participación del mayor número de agentes posibles,
  desde los mismos usuarios hasta los diferentes niveles de la Administración;
  no obstante, queda por definir las competencias, derechos y deberes que
  tendrá cada uno de ellos.

  La Ley de la dependencia tendrá para los beneficiarios una incidencia muy
  positiva en cuanto amplia la cobertura de la población protegida permitiendo
  beneficiarse del sistema a todas aquellas personas con problemas de
  dependencia-según determine el baremo- con independencia de su
  capacidad de pago. La igualdad en el acceso y la universalidad de la
  prestación son dos principios que persigue alcanzar la nueva Ley. También
  favorecerá el bienestar de las familias, especialmente de los cuidadores, al
  liberarlas u ofrecer alivio de su total dependencia con sus familiares al
  mismo tiempo que permitirá una progresiva incorporación de las cuidadoras
  al mundo laboral.

  Sea cual sea el modelo de financiación que se adopte, uno de los principales
  impactos para el Sistema es la necesidad de incrementar los recursos
  financieros para atender las necesidades de dicho colectivo. La repercusión
  que ello puede tener en los presupuestos de las CCAA es incierta porque se
  vislumbran dos efectos de signo contrario; en primer lugar, disminuirá la
  carga financiera que soportan actualmente respecto a aquellos individuos
  que ya tiene protegidos (nueva prestación) pero, en segundo lugar,
  incrementará su carga financiera en relación a aquellos individuos que no
  están en el Sistema y que, por dicha Ley pasaran a beneficiarse del mismo.
  La carga financiera adicional que soportaran las Autonomías será mayor a
  medida que la capacidad de pago de sus usuarios y el importe de la
  contribución estatal sea menor.

  El análisis retrospectivo de los modelos europeos de un sistema de
  protección social universal a la dependencia apunta a dos grandes
  prototipos, un sistema contributivo basado en cotizaciones sociales y, un
  sistema no contributivo financiado a través de impuestos sin perjuicio de


                                                                            1
    que puedan existir modelos mixtos. Cada uno de los posibles sistemas de
    financiación conlleva un determinado sistema de competencias organizativas
    y financieras entre los diferentes agentes que intervienen. Es por ello que es
    necesario debatir y sospesar las ventajas e inconvenientes que puede tener
    cada uno de ellos con el objeto de maximizar los efectos positivos y reducir
    los negativos.

    2. El público objetivo y la naturaleza de los servicios de atención a
    la dependencia.

    El colectivo más numeroso que deberá atender la futura Ley de atención a
    la dependencia será, sin lugar a dudas, el de las personas mayores. Se
    prevé que casi tres cuartas partes del total de personas dependientes, serán
    mayores de 65 años según se desprende de las estimaciones realizadas por
    el IMSERSO en el Libro Blanco1.

    Aunque la dependencia puede generarse a cualquier edad, la probabilidad
    de que acontezca, incrementa a medida que aumenta la edad. En las
    personas mayores hay una mayor probabilidad de quienes padecen
    enfermedades crónicas sufran patologías que generen invalidez y, viceversa,
    aquellas personas que padecen discapacidades tienen más propensión de
    sufrir pluripatologias y de generar procesos de hospitalización.

    El mayor envejecimiento de la población no siempre conduce
    necesariamente a unas tasas más elevadas de dependencia sino que como
    dicen los geriatras, no porque aumente la edad de las personas significa que
    haya un mayor número de personas con mala salud. Gracias a los
    progresos en la medicina y a los avances tecnológicos sanitarios en el
    tratamiento de patologías, los individuos viven más años con una buena
    calidad de vida aunque a esto también contribuye, la acción permanente de
    control y tratamiento de aquellas enfermedades crónicas (presión arterial,
    colesterol, artrosis, arritmias, deficiencias respiratorias, etc.) cuyo efecto
    previene la aparición de procesos patológicos agudos y sus posibles secuelas
    de dependencia física/ psíquica.

    La mayor eficacia de los procesos terapéuticos y diagnósticos, así como el
    incremento de estrategias informales y formales de mejora de los estilos de
    vida, han contribuido a reducir la discapacidad de las personas mayores. De
    todas formas, aunque estudios como el de Singer y Manton 2 sostienen que
    la reducción en un 1,5% anual de la discapacidad crónica observada en
    EEUU en la población mayor puede mantenerse o incrementarse, aún no
    hay suficiente evidencia empírica para generalizar dicha opinión.

    En cuanto a las causas de la dependencia en el grupo de personas menores
    de 65 años, son múltiples entre las que destacan los accidentes laborales,
1
 IMSERSO. Libro Blanco sobre la atención a las personas en situación de dependencia en España.
2
 Singer, BH & Manton, KG. “The effects of health changes on projections of health service needs for
elderly population of the Unites States”. Proc Natl. Acad Sci USA, 1998:15618-15622.


                                                                                                      2
    accidentes de tráfico e incluso demencias como la misma enfermedad de
    Alzheimer que, cada vez más, aparece en edades más tempranas. No cabe
    duda de que las políticas públicas de prevención de accidentes influirán para
    reducir la tasa de dependencia aunque los resultados no suelen visualizarse
    de inmediato.

    De todas formas, aunque haya políticas preventivas de accidentes y aunque
    las mejoras terapéuticas y de estilo de vida ayuden a disminuir el número
    de años con dependencia por individuo, el hecho de que incremente la
    esperanza de vida, hará que el número total de personas dependientes
    aumente.

    2.1. La naturaleza de los servicios de las personas dependientes.

    Las personas dependientes necesitan de cuidados asistenciales (tercera
    persona) y de cuidados sanitarios puntuales o permanentes. Algunos de
    estos servicios pueden recibirse en el propio domicilio del individuo mientras
    que otros requieren de su institucionalización (residencias, hospitales). La
    proporción entre servicios domiciliarios y servicios institucionalizados es de,
    aproximadamente, dos tercios para los primeros y un tercio para los
    segundos. Los individuos muestran sus preferencias de recibir servicios en el
    domicilio como alternativa a la institucionalización y, consideran a este
    último como un servicio necesario cuando la posibilidad de vivir en el
    domicilio se ha agotado.

    A medida que crece el grado de dependencia, incrementa la necesidad de
    concurrencia de servicios (ayuda domicilio y centro de día) o de consumir
    mayor intensidad de servicios (mayor número horas a domicilio), a su vez
    que incrementa la necesidad de la institucionalización versus la prestación
    domiciliaria. A título de ejemplo, se muestra en el cuadro 1 una previsión del
    número de usuarios3 según los tipos de atención y según el grado de
    dependencia donde se pone de relieve la relación entre institucionalización y
    dependencia4.

       Cuado 1. Proporción de usuarios por tipo de atención y por grado de
                                 dependencia

                        Dep.      %/total          Dep. %/total      Dep. muy %/total
                        moderada del nivel I       gravedel nivel II grave     del  nivel
                                                                               III
     En domicilio     466.961     83         230.213    62           80.966    42
     En residencias 93.119        17         140.391    38           113.632 58
    Nota. Incluye toda la población dependiente (mayores y menores de 65 años)




3
  Según el Libro Blanco de la dependencia, el número de usuarios dependiente es de 1.125.190 para el
año 2005.
4
  Montserrat, J. El reto de un sistema universal de protección a la dependencia: una estimación del coste
del modelo. Revista Presupuesto y Gasto Público, nº 39 (2/2005).


                                                                                                            3
        Aunque los datos mostrados en el cuadro pueden variar en función de
        múltiples variables como, por ejemplo, el tipo de baremo de clasificación
        de la dependencia que se aplique, el rol de las familias, las condiciones
        de las viviendas, la consolidación del sistema, etc.; siempre existirá, una
        relación directamente proporcional entre institucionalización y grado de
        dependencia.

        Uno de los aspectos que debe ser objeto de debate es, ¿hasta qué
        punto, en la previsión del número de usuarios dependientes, están
        incluidos aquellos que necesitaran servicios sociosanitarios, es decir,
        aquellos que por sus circunstancias patológicas precisan de una atención
        sanitaria intensiva y continuada?.


        2.2. La frontera entre la atención asistencial y la atención
        sociosanitaria

        Mientras que la necesidad de cuidados asistenciales es permanente (una
        persona dependiente por definición requiere cuidados asistenciales que
        le permitan levantase, asearse, comer, desplazarse, etc.), la necesidad
        de cuidados sanitarios no siempre es permanente aunque suele estar
        relacionada con la dependencia incrementándose a medida que ésta
        aumenta. A diferencia de la atención asistencial que es continuada, la
        atención     sanitaria puede ser de tipo puntual (una visita a un
        especialista, un ingreso hospitalario, etc.); periódica (visitas al medico de
        cabecera con cierta regularidad, servicios de enfermería periódicos, etc.)
        y continuada (necesidad de atención médica o de enfermería diarias o
        casi diarias).

        Cuando la necesidad de atención asistencial y atención sanitaria son
        continuados pero la atención sanitaria es más importante que la
        asistencial es cuando los servicios se podrían calificar de sociosanitarios 5.
        La atención sociosanitaria seria aquella que, por su naturaleza es de
        carácter sanitario, aunque tiene la peculiaridad de ser cuidados
        continuados de larga duración. En el espacio sociosanitario se pueden
        encontrar toda la tipología de servicios que normalmente se encuentra
        en la atención asistencial (ayuda domiciliaria, hospitales de día, centros
        residenciales, etc.). Se podría decir que hay un desdoblamiento de
        servicios en donde, unos requieren una mayor intensidad de atención
        asistencial y, en otros, es necesaria una mayor intensidad de atención
        sanitaria.

        El hecho de la necesidad de un servicio sociosanitario, en un momento
        determinado (centro de rehabilitación, unidades de larga estancia, etc.)
        no impide que, posteriormente, sea más adecuado otro de tipo

5
 Servicio sociosanitario cuando es mayoritaria la proporción de personal cualificado de atención sanitaria
(médicos y personal de enfermería) en el conjunto del personal de atención directa.


                                                                                                        4
asistencial al dejar de ser necesario un alto grado de intensidad sanitaria.
Los desplazamientos entre los servicios asistenciales a los sociosanitarios
y, a su vez, de los sociosanitarios a los asistenciales podrían realizarse
varias veces a lo largo de la vida del individuo.

La frontera entre los servicios de carácter asistencial y los servicios
sociosanitarios es muy borrosa y más cuando no existe un espacio propio
de lo “sociosanitario” y en donde las Autonomías lo han ido
configurando, unas veces dentro del Sistema asistencial (residencias para
personas muy dependientes), y, otras veces, dentro del Sistema sanitario
(unidades de larga estancia dentro o fuera del hospital, servicios de
rehabilitación, etc.).

Desde la vertiente de la financiación, cabe recordar que el sistema
sanitario es de carácter universal y gratuito para todos los beneficiarios
del Sistema mientras que la futura Ley de la dependencia establece el
principio del copago a los beneficiarios del sistema de atención a la
dependencia, lo que puede originar un trato diferente dependiendo en
que Sistema se sitúe el espacio sociosanitario. En aras a aportar
elementos para el debate de la financiación, se puede tomar como
ejemplo el caso de Cataluña en donde la atención sanitaria de los
servicios sociosanitarios son gratuitos mientras que el coste
correspondiente a los servicios asistenciales son de copago; no obstante,
cuando el individuo no puede satisfacer su contribución económica, el
sistema de servicios sociales subvenciona la parte que no aporta el
beneficiario.

El futuro modelo universal de atención a la dependencia no puede obviar
la necesidad de contemplar como se va a financiar tanto los servicios
asistenciales como aquellos servicios sociosanitarios que, con o sin
espacio propio, van a requerir las personas con alto grado de
dependencia sanitaria. Un aspecto importante del debate del modelo de
financiación de la futura Ley de la dependencia es la de homogeneizar y
prevenir que haya tratamientos diferentes según que los servicios sean
prestados por el sistema sanitario o por el sistema de servicios sociales.
Así, si los servicios sociosanitarios adscritos al sistema sanitario tienen la
gratuitidad de la prestación de la atención sanitaria, el mismo
tratamiento se debería prever cuando dicho servicio sociosanitario
estuviese adscrito al sistema de servicios sociales. En caso contrario,
sucederá que el coste del servicio sociosanitario prestado por el sistema
de servicio sociales será más caro ya que incluirá el coste sanitario y, en
consecuencia, tendrá un efecto perverso encareciendo o bien, la
aportación del usuario o bien, la aportación de la Administración de
servicios sociales.

La equidad de la prestación sociosanitaria requerirá que con
independencia del sistema- sanidad o servicios sociales- donde
estuviesen adscritas las competencias para prestar dichos servicios, el


                                                                            5
    coste de la atención sanitaria fuese gratuito para todos los individuos y,
    además, no tuviera una repercusión para el sistema de los Servicios
    Sociales. Es por ello que se deberían prever transferencias económicas
    de Sanidad a Servicios Sociales para que fuese efectiva la gratuitidad de
    los servicios sanitarios con independencia del sistema donde fuesen
    prestados.

    Las necesidades de los individuos no entienden de problemas
    administrativos y requieren de una continuidad asistencial, es por ello
    que, el futuro modelo universal de atención a la dependencia ha de
    definir y prever cual es el colectivo y los servicios que se proveerán y
    financiaran desde el sistema de servicios sociales y cuales son los que
    deben estar bajo la responsabilidad del sistema sanitario estableciendo
    los adecuados cauces de coordinación y financiación entre unos y otros.


    3. La estructura de la “futura” prestación de la dependencia: un
    pastel de tres pisos.

    El futuro modelo universal de atención a la dependencia marcará un
    antes y un después en la protección social a las personas dependientes;
    se pasará de un sistema asistencial a otro de tipo universal en la que se
    asegurará una prestación a todos los usuarios que tengan las
    condiciones requeridas según un “baremo”. La universalidad de la
    prestación y la igualdad en el acceso son dos permisas básicas y son los
    rasgos distintivos entre una prestación de tipo asistencial (como es la
    actual), a otra de tipo universal.

    Si bien, el carácter de universalidad de la prestación es uno de los
    requisitos básicos del nuevo sistema, conocer como se financiará, es otro
    de los aspectos claves del nuevo modelo y que en cambio, en el Libro
    Blanco no quedan claros aspectos como: ¿Quién establecerá dicha
    prestación? ¿Que nivel o niveles de la Administración le corresponde
    pagar dicha prestación?, ¿Será una prestación en metálico o en
    servicios?, ¿Cómo se articulará la distribución de responsabilidades en el
    caso de que intervengan varios niveles de Administración?

El Libro Blanco establece los principios que deben tenerse en cuenta para la
implantación de un Sistema Nacional de la Dependencia en España de los
cuales, en lo que se refiere a la financiación, cabe resaltar dos de ellos:

-   La ley de atención a la dependencia tendrá carácter de normativa básica
    estatal y, por lo tanto, de mínimos garantizados.
-   Cofinanciación por parte de los usuarios en las condiciones que se
    establezcan con carácter general para toda España.




                                                                            6
De dichas condiciones, se deduce que la “futura prestación” de la
dependencia tendrá una estructura que se puede asimilar a un pastel de
tres pisos:

1) Una contribución básica garantizada para todos los usuarios.
2) Un copago de los usuarios
3) Una contribución “asistencial” compensatoria entre el coste del servicio y
   las aportaciones realizadas en los niveles previos.

La contribución básica seria igual para todos los usuarios y, por lo tanto, se
cumpliría el concepto de “mínimos garantizados” y la contribución asistencial
seria la parte variable la cual será mayor o menor en función de la
capacidad de pago de los usuarios y del importe de la contribución básica.
Es de prever que en zonas deprimidas, el importe de las contribuciones
asistenciales será mayor que en las zonas más ricas.

La contribución asistencial tiene, además otra función complementaria a la
“asistencial”, que será la “compensatoria”, la cual existirá cuando el
“módulo” de la contribución básica sea inferior a la parte proporcional del
coste del servicio que se financia. Pongamos por caso que la contribución
básica deba cubrir el 50% del coste del servicio y, supongamos que el coste
es de 100; si el importe de la contribución es de 50, se cumpliría el objetivo
previsto pero, en el caso de que el coste del servicio se incrementara
(pongamos a 110) y el importe de la contribución se mantuviese, entonces
se originaria un déficit que deberá ser compensado por dicha contribución
asistencial, a no ser que dicha diferencia se repercutiera sobre los usuarios
(cosa poco probable). Este es uno de los problemas económicos que sufren
las administraciones locales de Alemania donde el importe de las
contribuciones básicas del seguro de la dependencia no incrementa al
mismo ritmo del de los precios de los servicios.

Por otro lado, si partimos de unos “mínimos garantizados” mínimos y el
coste del servicio se quiere compensar con los copagos, esto no siempre
será posible porque el “copago” está directamente relacionado con la renta
de los individuos. Evidentemente, copagos altos significan esfuerzos
financieros de los usuarios elevados y, debido a que una parte importante
de la población, especialmente el colectivo de mayores, dispone de
pensiones no muy elevadas, el riesgo de “fallos” en sus pagos incrementa. A
título de ejemplo, el cuadro 2 muestra el esfuerzo que supone para los
usuarios copagos del 25% y del 50% del coste del servicio,
respectivamente, en función del salario mínimo interprofesional.




                                                                            7
                                                                    Cuadro 2
                                                          Esfuerzo financiero del copago
                                                             (en % sobre salario mínimo
                                                                  interprofesional)

                                                           NIVELES DE DEPENDENCIA
                                                        Moderada   Severa   Muy grave

          Coste medio servicios (€/año/individuo)
          (*)                                               8.944        14.766     18.032
          Copago del 25% (%/ SMI)                           31%           51%        63%
          Copago del 50% (%/ SMI)                           62%          103%       125%
          Fuente: Elaboración propia. Datos: año 2005


   La principal conclusión del cuadro anterior es que un copago del 50% del
   coste del servicio supondría un esfuerzo muy importante para los
   usuarios en todos los niveles de dependencia e incluso un copago del
   25% puede ser una carga importante para aquellos usuarios cuya renta
   gire alrededor del salario mínimo interprofesional.

   El impacto de la contribución asistencial será diferente según que el
   copago se defina como un importe fijo en función del coste del servicio o
   como por un porcentaje de la renta del individuo. Desde la perspectiva
   de minimizar la contribución asistencial, este objetivo se logrará mejor
   estableciendo el copago como un porcentaje del coste del servicio y que
   la prueba de escasez de recursos recaiga sobre el individuo que, con el
   método tradicional de fijarlo como un porcentaje de la renta con un tope
   máximo ya que, en dicho caso, el individuo no se esfuerza en aflorar sus
   ahorros o sus rentas potenciales y, además, los costes indirectos
   administrativos se incrementan al tener que realizar la verificación de las
   rentas para todos los beneficiarios.


4. Modelos de financiación: Alternativas.

No existe un solo modelo de financiación, sino que existen varias
alternativas, las cuales tiene implicaciones diferentes en el modelo
organizativo de competencias entre los diferentes agentes que intervienen.
Se vislumbran tres modelos financieros que a su vez pueden albergar
variantes; los tres grandes prototipos serian: a) tanto la contribución básica
como la asistencial le corresponde a la Seguridad Social, b) tanto la
contribución básica como la asistencial le corresponda al Estado, c) la
contribución básica le corresponde a la Seguridad Social y la contribución
asistencial le corresponde al Estado.

El modelo competencial y el modelo financiero de la “futura” prestación de
la dependencia son dos aspectos distintos si bien los dos están relacionados
entre si. Generalmente, cuando se habla de modelos de prestación universal
se hace desde la perspectiva financiera y no desde la vertiente organizativa


                                                                                      8
pero, a su vez, algunas veces se habla de formas organizativas “hipotéticas”
que no encajan con el modelo de financiación que se defiende.

Si los sistemas de financiación definen los modelos organizativos, entonces
el Sistema contributivo (cotizaciones sociales) seria competencia de la
Seguridad Social y, el Sistema no contributivo (impuestos) de la
Administración Central. La realidad nos demuestra que pueden haber
concurrencia de tipos de financiación para una misma prestación;
prestaciones adscritas a la Seguridad Social pueden ser financiadas con
impuestos y, prestaciones estatales pueden ser financiadas con fondos de
las cotizaciones sociales pero siempre hay un tipo de financiación que
predomina sobre el otro. Por ejemplo, las pensiones asistenciales o los
complementos de mínimos son competencias de la Seguridad Social pero
financiadas con impuestos; en ambos casos la proporción de las
transferencias estatales sobre el total de las pensiones es minoritaria. En
este mismo sentido, la prestación sanitaria hasta su conversión en Ley
Nacional de Sanidad, era una prestación de la Seguridad Social que en sus
últimos años se financiaba prioritariamente con impuestos pero, por este
mismo motivo y, por el cambio de la naturaleza de la prestación, es por lo
que se transformó en una prestación de la Administración Central.

Un sistema de financiación mayoritario está correlacionado con la naturaleza
de la prestación. Naturaleza de la prestación, distribución de competencias
y financiación son escenas secuenciales, en la que una sigue a la otra. Es
seguro que la naturaleza de la prestación y el modelo de distribución de
competencias arrastra un determinada tipo de financiación sin perjuicio de
que pueda existir un sistema mixto de financiación. Asimismo, el modelo de
distribución de competencias vendrá influido por la naturaleza de la
prestación y condicionará un determinado modelo de financiación.

El análisis de los modelos europeos nos lleva a la misma conclusión, no hay
un solo modelo organizativo y financiero, existen varios modelos que se
pueden resumir en los dos grandes prototipos: Modelo de aseguramiento
público (contributivo), financiado básicamente con cotizaciones sociales o,
un Modelo no contributivo de redistribución de rentas financiado con
impuestos; no obstante puede darse un sistema mixto de financiación, es
decir con cotizaciones sociales y con impuestos. A continuación vamos a
examinar, las características de cada uno de estos modelos.

4.1. Modelo contributivo.

Un modelo contributivo es un sistema de seguro público cuya fuente de
financiación son las cotizaciones sociales. A favor de este modelo se
argumenta que al ser la dependencia un riesgo el cual puede producirse, o
no, a lo largo de la vida de una persona, los ciudadanos deben prever el
riesgo futuro mediante un sistema de seguros. Los ciudadanos transferirían
una parte pequeña de sus recursos mediante cotizaciones finalistas a un
fondo común de Seguridad Social con el que se haría frente a las situaciones


                                                                          9
      de dependencia que se produzcan, evitando que cada individuo se vea
      obligado a ahorrar individualmente cantidades muy significativas, por si en
      algún momento de su vida aparece una situación de dependencia6.

      En un sistema de seguro público, al tener carácter contributivo, los
      individuos deberán cotizar durante un número de años para tener derecho a
      la prestación y sus beneficios estarán en función de los importes de las
      contribuciones. Se puede realizar un símil con el funcionamiento de las
      pensiones; por ejemplo, un individuo (o el causante de la pensión) debe
      haber cotizado durante un determinado número de años para tener derecho
      a esta y la pensión que recibe esta en función de sus contribuciones y de la
      capacidad del sistema de pensiones para soportarlas.

      La capacidad del sistema del seguro de la dependencia vendrá limitada por
      el importe de las contribuciones realizadas por los cotizantes los cuales, en
      base al principio de la solidaridad intergeneracional, pagaran los derechos
      de los pasivos en cada ejercicio. Las cotizaciones sociales asignadas a este
      fin forman parte de un fondo específico- fondo de la dependencia- que, en
      principio, debe auto financiarse. Aunque durante el periodo de implantación
      del seguro de la dependencia pueda ser cubierto con los excedentes
      derivados de otros fondos de la Seguridad Social como pueden ser el fondo
      de las pensiones públicas, este procedimiento puede ser válido solo en los
      primeros años del funcionamiento de la Ley de la dependencia, pero no es
      factible que pueda funcionar a largo plazo por problemas de sostenibilidad
      del propio régimen de pensiones y por problemas de suficiencia financiera
      del propio sistema de la dependencia.

      Algunos autores defienden que la prestación de la dependencia sea una
      prestación de la Seguridad Social aunque financiada mediante impuestos;
      para ello toman como referente el hecho de que la prestación sanitaria en
      los últimos años de su adscripción en la Seguridad Social estaba financiada
      mayoritariamente mediante impuestos pero, por este mismo motivo, cuando
      una prestación es financiada básicamente con impuestos, es más propia de
      una competencia estatal que no de una prestación de la Seguridad Social.

      Si se opta por vincular el sistema de protección a la dependencia a la
      Seguridad Social, el referente jurídico seria el artículo 41 de la CE, el cual
      señala la obligatoriedad de los poderes públicos de mantener un régimen
      de Seguridad Social que garantice la asistencia y prestaciones sociales
      suficientes ante situaciones de necesidad. El artículo 149.1.17 de la CE
      permite establecer mediante una Ley, que la dependencia sea una
      contingencia más de la Seguridad Social, lo cual aseguraría que esta tuviese
      carácter de normativa básica estatal y, por lo tanto, de mínimos
      garantizados.



6
    Libro Blanco de la dependencia. Cap XII, pg. 26.


                                                                                 10
La adscripción de la futura protección a la dependencia al Sistema de la
Seguridad Social tiene la peculiaridad de que la competencia sobre la
legislación básica seria estatal y sujeta al régimen económico de la
Seguridad Social. Ello significa que, al no estar transferida las competencias
de la Seguridad Social a las CCAA, estas solo les correspondería la ejecución
en materia de gestión de los servicios del sistema de la Seguridad Social. El
título competencial de Seguridad Social permite un mayor control estatal de
la política asistencial de las CCAA toda vez que comprende la competencia
exclusiva sobre la legislación básica en esta materia pero a, su vez, reduce
las competencias legislativas de las CCAA. Ello, permite entrever ciertas
confrontaciones o controversias (criterios diferentes entre CCAA y entre
CCAA y Seguridad Social) debido al actual desarrollo legislativo de las Leyes
de Servicios Sociales en los diferentes territorios.

Un modelo contributivo es un modelo basado en un sistema de seguros,
aunque sea un seguro público, lo que conlleva a seguir los procedimientos
propios de este sistema, es decir, cumplir con los requisitos de un número
de años de cotización, vincular el importe a distribuir con lo recaudado en el
fondo, entre otras condiciones. Ello significa que para hacer efectivo el
principio de universalidad de esta Ley, se deberá prever sistemas
complementarios de cobertura para aquellos sujetos que no hayan cotizado
o lo hayan hecho de manera insuficiente como es el caso del sistema de
pensiones no contributivas respecto al sistema de las pensiones. Con este
modelo no se logra la universalidad de forma automática sino que debe
prever varias puertas de entradas al sistema con el peligro de desigualdad
que ello conlleva.

En relación a las diferentes puertas de entrada al sistema, podría haber un
problema añadido, al existir en nuestro país, dos, existe dos regímenes
diferentes de aseguramiento público ante las contingencias básicas (vejez,
incapacidad permanente, muerte y supervivencia), el de la Seguridad Social
y, el de las Clases Pasivas. Actualmente, existen algunas asimetrías en
cuanto a las prestaciones que ofrecen los dos regímenes; por ejemplo, el
régimen de clases pasivas incluyen prestaciones no contempladas en el de
la Seguridad Social como un sistema de ayudas de protección sociosanitaria,
inexistente en el Sistema de la Seguridad Social. El dilema está en saber si
los funcionarios adscritos al régimen de clases pasivas continuarían
disfrutando del sistema de ayudas sociosanitarias actual o, por el contrario,
serán sujetos beneficiarios del nuevo régimen.

Se dice que una de las principales ventajas del sistema contributivo es la de
garantizar unas prestaciones mínimas igual para todos los individuos con
independencia del lugar donde vivan. No obstante, la igualdad no garantiza
la equidad, ya que los problemas derivados de los diferentes niveles de
rentas de las CCAA y la diferencia de costes en las prestaciones de los
servicios pueden repercutir en inequidades en el abordaje de los casos.




                                                                           11
      Otro de los aspectos a tener en cuenta es su repercusión en las Autonomías.
      Si la prestación de la dependencia es competencia exclusiva de la Seguridad
      Social, también lo debe ser su financiación; es por ello que las CCAA, deben
      esperar que sus costes sean compensados, además de la parte
      correspondiente a la contribución básica, por la parte de la contribución
      asistencial. No obstante, se prevé que puede haber un desplazamiento de
      costes de la Seguridad Social a las arcas de las CCAA si las contribuciones
      básicas son “mínimas” de forma que no cubran los costes de los servicios o
      que basándose en un modulo financiero estándar igual para todos, deje sin
      cubrir aquellos que presentan costes más elevados.


      4.2.     Modelo no contributivo

      Un modelo no contributivo es aquel basado en un sistema de redistribución
      de rentas en el contexto de los Presupuestos del Estado y cuya fuente de
      financiación son los impuestos. El derecho a la prestación deviene por el
      simple hecho de ser ciudadano con independencia de su capacidad
      impositiva al Sistema.

      Una de las ventajas del modelo de redistribución de rentas frente al del
      seguro público, es que para tener acceso al servicio, el individuo no necesita
      demostrar que ha pagado sus impuestos durante un determinado número
      de años, ni siquiera que ha pagado impuestos. Este es el caso del sistema
      sanitario donde cualquier individuo que sea reconocido como enfermo tiene
      derecho a la prestación sanitaria con independencia de si ha pagado o no
      sus impuestos o de la cantidad que haya pagado.

      El principio de solidaridad y la intervención estatal están presentes tanto, en
      el modelo de seguro público como, en el modelo de una política estatal pero
      mientras que, en el primero la redistribución se hace solo entre los
      individuos que han cotizado, en el segundo caso, la redistribución se efectúa
      entre todos los ciudadanos y el importe máximo de la redistribución no está
      condicionado a la recaudación de un fondo específico como seria el caso del
      seguro de la dependencia.

      Un sistema Nacional de dependencia puede ser objeto de regulación a
      través de una Ley en la que garanticen prestaciones y servicios de ámbito
      estatal y en las mismas condiciones para todos los ciudadanos en situación
      de dependencia. Este abordaje seria similar al sistema de atención sanitaria,
      en el que la Ley General de Sanidad7 se desarrolla como una legislación al
      amparo del título competencial 149.1.16 de la Constitución Española y tiene
      en el artículo 43 y 49 de la CE, el fundamento jurídico para reconocer el
      derecho de todos los ciudadanos a la protección de la salud. La protección a
      la dependencia puede verse como una ampliación al derecho de protección


7
    Ley General de Sanidad (Ley 14/1986, de 25 de abril).


                                                                                  12
       a la salud ya que la dependencia viene provocada, generalmente, por
       problemas del deterioro físico, psíquico o cognitivo de los individuos.

       La implantación de un Sistema Nacional de dependencia exigiría el
       desarrollo de una legislación básica estatal en la que establecería la
       distribución de competencias entre el Estado y las Comunidades Autónomas
       y, en su caso, a las Corporaciones Locales y, consecuentemente, las
       responsabilidades en la financiación de las prestaciones y, de las demás
       actuaciones que puedan establecerse8. De este modo, las CCAA
       desarrollarían sus propias Leyes regulando las cuestiones que inciden en el
       ámbito de las prestaciones de la dependencia completando y mejorando los
       mínimos comunes establecidos en la legislación básica estatal y articulando
       la financiación complementaria cuando establezcan niveles competenciales
       superiores a los mínimos.

       Cabe prever que la eficiencia y la corresponsabilidad fiscal de las CCAA se
       logrará mejor, si las Autonomías tienen capacidad legislativa y pueden
       decidir sus niveles de servicios, sin perjuicio de respetar unos mínimos, que
       si sus políticas de actuación en materia de dependencia se circunscriben a
       ser solo gestores de un organismo central (Seguridad Social).

       Teniendo en cuenta que la forma ordinaria de financiación de un sistema de
       redistribución de rentas es mediante los impuestos en el caso de tener que
       incrementar la recaudación impositiva actual (como parece ser que será
       necesaria), parece lógico que esta procediese de incrementos en el
       Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas ya que los beneficiarios de
       las prestaciones de la dependencia son los propios individuos.

       En aras a una mayor transparencia en la política de gastos de los
       Presupuestos Generales del Estado se podría vincular el incremento de la
       recaudación impositiva en el IRPF a una finalidad específica - prestación de
       la dependencia-, articulando un determinado porcentaje (el 1%?) para
       distribuirlo entre las Comunidades. Para reforzar o complementar los
       ingresos derivados de la recaudación general del IRPF podrían arbitrarse
       otras medidas complementarias como la de asignar los beneficios de las
       tasas del juego u otros impuestos especiales a la inversión en
       infraestructuras o la asignación a programas específicos.

       Otro de los aspectos a tener en cuenta de sistema de financiación seria su
       repercusión en los presupuestos de las Autonomías. Si se considera la
       prestación de la dependencia como una prestación de la Administración
       Central, es lógico prever que tanto la contribución básica como la
       contribución asistencial fuesen financiadas con cargo a los impuestos del
       Estado, las cuales serian objeto de transferencia de los Presupuestos del
       Estado a las CCAA a través de la cesta de los impuestos (actual


8
    Libro Blanco. Cap. XII, pg. 30.


                                                                                 13
procedimiento de financiación a las CCAA) o, a través de una subvención
finalista.

Uno de los efectos perversos que se debería evitar en este sistema es la
posible espiral de costes con cargo a los Presupuestos del Estado basados
en una ampliación del catálogo de prestaciones, o de colectivos más allá de
los estándares considerados como garantía de mínimos definidos en la Ley.
Pero si un aspecto es la garantía de mínimos, otro diferente es la
competencia de las Autonomías en elevar sus propios techos competenciales
en cuyo caso este elemento diferencial debería estar a cargo de sus propios
recursos. Así, la corresponsabilidad fiscal seria el complemento financiero
del que dispondrían las CCAA para atender niveles asistenciales superiores a
los establecidos como garantía de mínimos.


4.3. Modelo mixto de financiación

Una alternativa a los modelos puros de financiación seria el de crear un
Sistema híbrido en el que se aprovechase la mejor parte de cada modelo.
Siguiendo el símil de que, la “futura” prestación de la dependencia tendrá
tres niveles, podría pensarse que cada nivel fuese asumido por un agente
diferente. Así, el nivel de la contribución básica seria una prestación de la
Seguridad social financiada con cotizaciones sociales; el segundo nivel,
estaría a cargo de los usuarios mediante el copago mientras que, el tercer
nivel que correspondería a la contribución asistencial, seria financiada con
cargo a los impuestos estatales.

El modelo mixto mezclaría dos naturalezas diferentes del objeto de la
prestación de la dependencia, la naturaleza del seguro público
correspondería a la contribución básica y, la naturaleza de redistribución de
rentas la asumiría la contribución asistencial. De esta forma, con la primera
se aseguraría unos mínimos para todos los individuos con independencia del
territorio donde recibiesen la prestación y, con la segunda, se garantizaría
una función niveladora entre las CCAA en función de sus necesidades. La
contribución asistencial financiaría las prestaciones de aquellos individuos
que no tuviesen derecho a la prestación en el sistema del seguro público,
aseguraría los costes de unos determinados niveles asistenciales y
compensaría los déficits por las diferentes necesidades o desigualdades de
rentas entre los diferentes territorios.

Al igual que en el modelo no contributivo, las Autonomías podrían desplegar
una cuarta función -“diferencial”- si asumieran mayores niveles
competenciales de los previstos en la garantía de mínimos, los cuales se
financiarían a través de su propia capacidad fiscal. Dichos recursos se
destinarían a compensar los mayores costes asistenciales derivados de
asumir estándares de calidad más elevados o de incluir nuevas prestaciones
o nuevos colectivos como beneficiarios de la prestación. De esta forma, la
simetría de la prestación de la dependencia se conjugaría con la asimetría


                                                                          14
    con el fin de alcanzar mayores niveles asistenciales en aquellas CCAA que
    se lo propongan.

    La viabilidad de este sistema mixto de financiación requeriría que la
    contribución básica a cargo de la Seguridad Social fuese en forma de
    prestación económica a los individuos (pensión) y que las Autonomías,
    tuviesen las competencias, no solo de gestión sino también de regulación de
    los servicios, lo cual estaría en consonancia con el modelo competencial
    actual del Sistema de los Servicios Sociales. La función básica, de garantía
    de mínimos igual para todos (Seguridad Social), no interceptaría la función
    de la provisión de los servicios a cargo de las Autonomías. Mientras que la
    función de garantías de mínimos se alcanzaría a través de un sistema de
    pensiones, la función asistencial se lograría mediante un sistema de
    transferencias a las Autonomías, bien fuese a través de la “cesta de los
    impuestos” o, bien a través de una asignación específica.

    La separación de funciones entre provisión y financiación es importante para
    esclarecer las responsabilidades de cada nivel de la Administración y evitar
    la duplicación de costes administrativos, lo cual es algo consustancial a la
    existencia de dos niveles de Administración que concurren en una misma
    competencia como sucede, por ejemplo, en los planes concertados, donde
    la Administración Central regula la compra de servicios que, a su vez, es
    competencia de las Administraciones autonómicas. En este caso se propone
    que la Administración Central financie la contribución básica mientras que
    las Autonomías sean las responsables de la provisión de servicios.

    La financiación de la contribución básica- competencia de la Seguridad
    Social-, en este caso, debería hacerse desde la modalidad de prestación
    económica con el fin de que las CCAA pudieran ejercer, sin interferencias, su
    capacidad de regular y proveer los servicios. Así cada Autonomía podría
    decidir si la provisión del servicio al individuo la realiza desde la modalidad
    de intervención administrativa9 (prestación en servicios) o desde la
    modalidad de libre elección10 (prestación en cheque-servicio).

    La proporción en la distribución de las cargas económicas en un modelo de
    protección social a la dependencia que fuese como un “pastel de tres pisos”
    no es un dato fijo sino que es variable en función de la carga que asuma
    cada uno de ellos. Como hipótesis se podría prever que el nivel básico
    financiado con cotizaciones debiera cubrir como mínimo, el 50% de los
    costes, el nivel asistencial financiado con impuestos debiera aportar, del
    orden del 30% y, los copagos de los usuarios, el restante 20%.


9
  Cuando la Administración regula la compra de los servicios que debe ofrecer a los usuarios mediante
las opciones de oferta de plazas/servicios públicos o mediante la compra de plazas/servicios a
proveedores privados por cuenta de los usuarios.
10
   Es cuando el usuario puede ejercer la libre elección de la entidad/ empresa prestataria del servicio
mientras que la Administración se reserva las funciones de planificación, ordenación, regulación y
acreditación de todos aquellos proveedores que desearan estar en la red pública de servicios sociales


                                                                                                          15
  En cuanto a las condiciones de los copagos de los usuarios, teniendo en
  cuenta que la provisión de servicios es competencia de las administraciones
  Autonómicas, parece lógico que su regulación debiera estar bajo su
  responsabilidad. Esta propuesta estaría en consonancia con el hecho de que
  la contribución básica es la parte de la prestación de la dependencia que es
  universal y pública para todos los usuarios y, por lo tanto, el importe
  máximo del copago vendría dado por la diferencia entre ésta y el coste real
  del servicio. Así, el copago y la contribución asistencial formarían dos partes
  complementarias de la parte residual con lo cual, parece lógico que ambas
  estén reguladas por el mismo organismo.


5. Reflexiones finales sobre los modelos de financiación

  La entrada en vigor de la Ley de la dependencia supondrá un avance muy
  importante en la protección social de las personas dependientes superando
  el actual modelo “asistencialista”, el cual excluía una amplia capa de la
  población con rentas medias privándolos de unas prestaciones beneficiosas
  para el bienestar tanto del individuo como el de su familia.

  El éxito de la Ley de la dependencia dependerá, en gran medida, de su
  sistema de financiación lo cual plantea un tema difícil de resolver en un
  Estado como el nuestro en donde las competencias sanitarias y de servicios
  sociales están traspasadas a las Autonomías y, en donde, hay una clara
  diferenciación entre las políticas de recaudación de un sistema de seguros
  sociales y otro sistema basado en impuestos. La mirada retrospectiva de los
  modelos de protección social a la dependencia en Europa nos muestra,
  también, una diversidad en modelos financieros con lo cual se concluye que
  no hay un modelo único sino diferentes modelos en el que destaca dos
  grandes prototipos- sistema contributivo (de seguro público) basado en
  cotizaciones sociales y un modelo no contributivo (basado en impuestos) -
  sin perjuicio de que puedan existir modelos mixtos de financiación.

  Aunque al teorizar sobre los modelos de protección social a la dependencia
  hay una tendencia a su abordaje desde el aspecto financiero no significa
  que este condicione al orden competencial sino más bien es al revés; la
  naturaleza de la prestación y la estructura de las competencias que se fijen
  son las claves del modelo financiero. Del análisis de la realidad en nuestro
  país, se deduce que un modelo de protección social adscrito a la Seguridad
  Social va acompañado de un modelo financiero contributivo (cotizaciones
  sociales) y que un modelo de protección social adscrito a la Administración
  Central viene financiado por un modelo no contributivo (impuestos). Las
  limitadas excepciones a dicha regla vienen a confirmar la regla general
  expuesta.

  La concurrencia de diferentes sujetos en la financiación de una misma
  prestación hace necesario el desglose por niveles para una mejor
  compresión de la parte que asumirá cada uno de ellos. En el caso de la


                                                                              16
“futura” prestación de la dependencia se puede decir que es como un pastel
de tres pisos en donde hay tres niveles de prestación aunque no está claro
si habrá dos o tres diferentes sujetos financiadores. El primer piso seria una
contribución básica garantizada e igual para todos los usuarios, el segundo
nivel seria el copago de los usuarios y, el tercer nivel, la contribución
“asistencial” cubriría los déficits de las aportaciones de los dos niveles
previos.

No existe un “modelo”, existen varios modelos de financiación en donde
cada uno de ellos tiene sus ventajas e inconvenientes; así pues, es
necesario el análisis previo de cada uno de ellos, en el contexto de Estado
de nuestro país con el fin de sospesar cual puede ser el modelo más
adecuado a nuestras especiales características.

A la ventaja de una prestación mínima garantizada, igual para todos, que
defiende el modelo contributivo, se prevé una posible repercusión negativa
consistente en un desplazamiento de costes de la Seguridad Social a las
arcas de las CCAA si las contribuciones básicas son “mínimas” y no cubren
los costes de los servicios o que basándose en un modulo financiero
estándar igual para todos, deje sin cubrir aquellos que presentan costes más
elevados.

 A la ventaja de asegurar la igualdad de acceso a las prestaciones basado en
el derecho de ciudadanía que defiende el sistema no contributivo, se une un
cierto riesgo de espiral de costes con cargo a los Presupuestos del Estado
basados en una ampliación del catálogo de prestaciones, o de colectivos
más allá de los estándares considerados como garantía de mínimos
definidos en la Ley estatal.

Cabe considerar modelos alternativos de financiación que puedan reducir los
riesgos de los efectos negativos o perversos que pueden originarse en los
prototipos puros de financiación. Así, un sistema mixto de financiación
permitiría una clara delimitación de competencias e identificación de los
sujetos financiadores de cada uno de los niveles de la prestación. El nivel
contributivo o básico estaría a cargo de la Seguridad Social, el segundo
nivel, estaría a cargo de los usuarios a través de los co-pagos y, el tercer
nivel- el asistencial- seria responsabilidad del Estado financiado a través de
los impuestos. Al mismo tiempo podría desplegaría una cuarta función- la
“diferencial”- que seria propia de las Autonomías con cargo a sus
presupuestos cuando éstas ampliasen los techos competenciales.

La separación entre las funciones de financiación y provisión de servicios, la
primera como garantía de mínimos a cargo de la Seguridad Social y, la
segunda, competencia exclusiva de las CCAA seria otra de las ventajas del
sistema mixto de financiación lo cual evitaría posibles confrontaciones de
competencias y la duplicación de costes administrativos, al mismo tiempo
que se evitaría o reduciría el desplazamiento de costes si estuviesen
claramente diferenciados y explicitados los gastos que asumiría cada uno de


                                                                           17
los sistemas y niveles de Administración, pudiéndose ejercer un mayor
control sobre la espiral de los costes, al participar todas las Autonomías en
el reparto del nivel asistencial.

Otros elementos de reflexión que deberían incluirse en el debate sobre el
modelo de financiación de la Ley de la dependencia son, entre otros, la
regulación los límites en la capacidad de copago de los usuarios, la
flexibilidad y la capacidad de recaudar los recursos financieros suficientes
para el despliegue y la continuidad de la Ley, la cobertura de los costes
sanitarios realizados desde el sistema asistencial y la delimitación entre el
espacio sociosanitario y el de servicios sociales así como los cauces de
coordinación entre ambos ya que las necesidades de las personas no
entienden de problemas administrativos y una adecuada atención debe
facilitar la posibilidad del continuum asistencial sin que pueda verse afectada
por imprecisiones de la Ley.

El despliegue de la nueva Ley de atención a la dependencia requerirá un
periodo de implantación y adaptación de algunos años pero sus resultados
estarán condicionados al modelo de financiación que se haya elegido
previamente; es por ello necesario la reflexión, el debate y el análisis de las
diferentes posibilidades para que elección de un determinado modelo de
financiación permita desarrollar los principios de igualdad y justicia que, de
buen seguro, incluirá la futura Ley.




                                                                            18