FEA 2005 Anesth�sie en Urologie by sEELs8Fe

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									          FEA 2005
    Anesthésie en Urologie




MC Becq-Kayal, DAR Hôpital Saint-Louis
        www.dar-saint-louis.fr
                       Le Terrain
• L’augmentation de l’espérance de vie, notamment des
  hommes, accentue le vieillissement de la population des
  malades d’urologie

• Plus de 53% des patients opérés d’HBPM ont plus de 75
  ans
   – Wasson J H, Urology 2000
Le Cancer de Prostate
   Epidémiologie
% 30
  25

  20
  15
                                  PAS D'ATB
  10
                                  ATB
   5

   0
       bacteriurie




                     septicémie
              Acte chirurgical                        Produit                             Posologie                              Durée
Résection endoscopique de la             céfuroxime ou céfamandole          1,5 g préop                           dose unique (si durée >2 h
prostate et des tumeurs endovésicales                                                                             réinjecter 0,75 g)

                                         allergie : gentamicine             2 à 3 mg.kg-1 préop. pour la          dose unique
                                         ou nétilmicine                     gentamicine ou 200 mg préop.
                                                                            pour la nétilmicine

Néphrectomie et prostatectomie           pas d'ABP
radicale

Biopsie transrectale de la prostate      fluoroquinolone per os                                                   dose unique (1h avant la biopsie)
                                         (+ lavement rectal)

Traitement endoscopique des              voir ci-dessus résection           voir ci-dessus résection              voir ci-dessus résection
lithiases rénales et urétérales          endoscopique de la prostate        endoscopique de la prostate           endoscopique de la prostate

Lithotritie                              pas d'ABP

Cystectomie                              céfotétan                          2 g préop.                            dose unique (réinjection de 1 g si
                                                                                                                  durée >3 h)

                                         céfoxitine                         2 g préop.                            dose unique (réinjection de 1 g si
                                                                                                                  durée >2 h)

                                         Aminopénicillines +                2 g préop.                            dose unique (réinjection de 1 g si
                                         inhibiteur de bêtalactamases                                             durée >2 h)

                                         allergie : imidazolé +             1 g préop. et 2 à 3 mg.kg-1 pour la   dose unique
                                         gentamicine                        gentamicine

Prothèse pénienne                        céfazoline                         2 g préop.                            dose unique

Sphincter artificiel                     allergie : vancomycine             15 mg.kg-1 préop.                     dose unique

Chirurgie scrotale                       pas d'ABP

Incontinence urinaire                    pas d'ABP

Urétotomie, cytoscopie, fibroscopie      prévention de l'endocardite chez
urétérale                                les sujets à risque

                                      Antibioprophylaxie en chirurgie urologique, Conférence de consensus, 1999
La Chirurgie Urologique à ciel ouvert
                  Chirurgie du rein
                   La lombotomie



• Voie de référence
• Attention à l’installation
   – En décubitus latéral avec
     billot
• Costectomie possible
                 Néphrectomie
       Retentissement ventilatoire de la
                lombotomie (1)
• Variations de la CRF:
   –  CRF sur poumon déclive
   – modification des rapports V/P
   – microatélectasies dans les zones déclives

• risque de brèche pleurale

• rôle de la douleur lié à l’incision
               Néphrectomie
Retentissement circulatoire de la lombotomie
                     (2)

•  retour veineux, Débit cardiaque majoré par les effets de
  la ventilation et de l ’anesthésie

• Attention aux changement de posture

• Attention à la montée du billot
Cystectomie et cystoprostatectomie
           Les plasties uro-digestives

• Urétérosigmoidostomies (type Coffey)
   – Acidose métabolique hyperchlorémique 80%
   – Fuite de bicarbonates de sodium
   – Compensation eau de vichy
• Dérivations urétéro iléocutanées (type Bricker)
   – 2 à 16% des cas
   – Si obstacle mécanique
• Entérocystoplasties (type Camey)
   – Pas d’anomalies métaboliques (Salomon, Prog Urol,
     1998)
Anesthésie et Chirurgie Coelioscopique



      •   Néphrectomie +++
      •   Curage ilioobturateur
      •   Prostatectomie ++
      •   Cystectomie
                                           Urology 2000



• 60 % sont formés à la coelio
• 7 % des urologues pratiquent la coelio
   – Moins de 5 % de leur activité
• 67 % ne pratiquent jamais de coelio
          Fonction rénale et coelioscopie


•  de la pression abdominale
   –  du débit sanguin rénal, de la Fg, du débit urinaire
   –  ARP, aldostérone et ADH
       • Yokoyama BJA, 2000



• Objectifs :
   – limiter les pressions d’insufflation
   – limiter les mouvements du rein
       • Lund Clin Anaesthesiol, 2002
        Prospective randomized comparison of
    transperitoneal vs retroperitoneal laparoscopic
                 radical nephrectomy
              Desai M, J of Urology, 2005
•   102 patients
•   Étude prospective
•   Contrôle des vaisseaux plus rapide (34min vs 91, p<0.0001)
•   Durée d’intervention plus courte (150 min vs 207, p<0.001)
•   Pas de différences significatives
    –   Pertes sanguines (242ml vs 180)
    –   Complications per op (7.7% vs 10%)
    –   Complications post op (13.5 vs 20%)
    –   Analgésie post op (26 vs 27 mg)
    –   Durée d’hospitalisation (45 vs 43h)
 Coelioscopie et Trendelenbourg (> 30 %)
        retentissement sur la PIC
                  Conacher I.D, B J A, Dec 2004

• CBF
   –  par l’hypercapnie
   –  par l’hyperpression abdominale
   – Travaux expérimentaux
       • trendelenbourg et  Pintraabdo
       •  PIC de 150 %
• Contre indications formelles aux prostatectomies
  coelio
   – Pathologie cardiovasculaire non stabilisée
   – Affection cérébrovasculaire
   – glaucome
  Prise en charge de la douleur, en coelio-urologie
                une question de culture…
                   Conacher I.D, B J A, Dec 2004



• Diminution considérable de la douleur post opératoire
  avec la coelioscopie
• Douleurs scapulaires et exsufflation
• Coliques urétérales
• Inconfort des sondes
   – Intérêt de l’analgésie multimodale
   – Attention aux AINS
   – Place de l’analgésie locorégionale pour la cystectomie avec ou
     sans remplacement
                 La Curiethérapie in situ

• Implantation d’iode* sous
  contrôle endorectal pour obtenir
  140 grays sur 90 % de la prostate
• Position gynécologique
• Immobilité
• AG ou ALR
• Suites simples
• Même complications urologiques
  à distance
L’EndoUrologie
RTUP
            Un Chiffre



« En France , 81 % des chirurgies
 d’hypertrophie bénigne de prostate
( 66000 en 1997 ) sont fait par voie
             endoscopique . »



                Lukacs B , Eur Urol, 1999
 Morbidité de la RTUP:
 Etude prospective à trois mois.
 Fourcade RO, Vallancien Prog Urol, 2000.48-52

                                           %
                                         10
• 17 urologues de 45 à 55 ans             9
• 410 patients sur 3 mois                 8
   – 24% : 1 complication                 7
   – 3 turp syndrome                      6
   – 10 transfusions de plus de 3         5
     CG
                                          4
   – 2 décès tardifs
                                          3
   – 8.5% bactériurie
                                          2
     asymptomatique
                                          1
   – 6.5% sténose de l ’urètre
                                          0
                                          transfusion bactériurie    mortalité
                                                   Turp S       sténose
                    Saignement

•   Bell CR BJU Int 1999
      - 2700 RTUP
      - pertes sanguines       = 693 mL ( 60-2554 mL )
      - taux de transfusion = 13 % des patients
•   Les pertes sanguines per-op sont corrélées :
      - au poids de prostate réséquée
      - à la durée de la résection
•   Surveillance des pertes sanguines per-op difficile =>
    surveillance du taux d’hémoglobine +++
                   Turp et hémostase
                  Nielsen J.D.,Br J Urol.int, 1999
                                    18
                                    16
                                    14
•   Activation de la                12
    coagulation                     10
    –   indépendant du poids de
                                     8
        prostate réséqué
    –   du saignement per op         6
•   Pas de défibrination             4
                                     2
•   Pas de fibrinolyse
                                     0


                                                           4h
                                                                24h
                                                                      48h
                                          préop
                                                  per op
                                                                            Fibrinogène
                                                                            PDF
                TURP syndrome
Manifestations cliniques et biologiques entraînées
 par la résorption du liquide d ’irrigation
 vésicale
• Résorption :
   – plexus veineux vésico-prostatiques
   – rupture capsule prostatique
   – rupture vésicale
• 2% sur 3885 patients
                  Mebust, J.Urol, 1989
• 2 à 20% selon les critères diagnostiques
                    Hahn RG,Act anaesth Scand, 1991
          Le liquide d’irrigation
Non conducteur
Sans électrolytes
Non hémolytique
            Eau distillée
                    500ml d ’H2O
                    chute de 0.5 à 1g% l’hémoglobine
      • Mannitol 5%
      • Glucose, urée, sorbitol
      • GLYCOCOLLE 1.5 à 2.1%
               Glycocolle 1.5 %
• AA aliphatique non essentiel
   –   Liposoluble
   –   1/2 vie = 55-85 min
   –   Osm = 188mosm/kg
   –   non hémolytique SI >1 %


• Neurotransmetteur inhibiteur des canaux chlore

• Toxicité myocardique et rénale
Na mmol/l                       Hahn, Act. Anaesth. Scand.1991
   140

   135

    130
                                                   Ethanol g/l

   400                                                    0.5


   300                                                    0.4


   200                                                    0.3


   100                                                    0.2


     0
                                                          0.1
            0   10   20   30   40     50      60    min
Volume ml
TURP syndrome , prévention
Prévention du TURP: Le concours Lépine


• Monitorage de la PVC…
• Adjonction d ’isotope ou d ’alcool au liquide de
  lavage (Hulten JO, 1986)
• Mélange sorbitol (2.7%)-mannitol (0.5%) ?
  ( fresenius )
• Pesée entrée, sortie, jauge de contrainte ?
• matériel de résection à basse pression vésicale
• Électrovaporisation, laser
    Lettre circulaire DH/EM n°98-7990 du 4 Août
       1998, Bulletin officiel de santé publique


•      DUREE < 60 min
•      CONTRÔLE DES PRESSIONS
       INTRACAVITAIRES
           H < 60 cm
•      RESECTEUR A DOUBLE COURANT
•      ETENDUE DE RESECTION LIMITEE
 « Le Turp syndrome?
Savoir y penser, certes !
    mais ne plus le
    rencontrer !!»

 MC Becq, A Margerit , 2003
           La Lithotritie extracorporelle

• Génération
  électrohydrolique type
  Dornier
   – Avec immersion
   – Et anesthésie

• Génération piézo-
  électrique
• Génération
  électromagnétique
   – Ambulatoire
   – Analgésie simple
   – Pas d’immersion
              Tension free vaginal tape
                        TVT
• Cure de l’incontinence urinaire
  d’effort chez la femme
   – 150 techniques décrites…

• Remplace la colposuspension
  type BURCH

• Anesthésie
   – locale
   – locorégionale
   – générale

								
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