Caso Cl�nico: Infec��o do Trato Urin�rio by L91Lstwl

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									Caso Clínico: Infecção
  do Trato Urinário
             HRAS- Pediatria
              Fabiana Borges
               Lucas Miranda
        Coordenação: Luciana Sugai
    Escola Superior de Ciências da Saúde
              (ESCS)/SES/DF
             Brasília,15/07/08
        www.paulomargotto.com.br
   Identidade:
    FRSM, sexo masculino, 9 anos,
    natural de Cratéia-CE, residente do
    Núcleo Rural de Samambaia-DF,
    pardo, católico.
    *Acompanhante: Mãe.
    *Data da admissão:23/06/08.

   Queixa Principal:
    “Dor ao urinar e febre há 20 dias”
       História da doença atual

   A mãe relata que a criança apresenta
    disúria há 20 dias acompanhado de febre
    (Tax:39°) e lombalgia. A criança queixa-
    se de esforço para urinar e gotejamento
    pós-miccional. Nega hematúria e piúria
    nesse período.
   Refere que esse quadro se repetiu por
    duas vezes desde o início deste ano, uma
    em fevereiro, tratada ambulatorialmente e
    outra em abril, necessitando de internação
    no Hospital do Gama. Mãe não recorda o
    nome das medicações administradas.
        Revisão de Sistemas

   Cefaléia ocasionalmente. Nega perda
    de peso. Nega alteração no trânsito
    intestinal.
   Refere dificuldade visual, com
    diagnóstico de catarata(SIC).
   Nega tonturas e desmaios.
   Antecedentes Pessoais:
   -Fisiológicos: Nascido de parto normal a termo,
    sem intercorrências. Chorou ao nascer, peso
    4150g, estatura de 52cm. Desenvolvimento
    neuropsicomotor adequado para idade. Cursa 3ª
    série, com bom aproveitamento escolar.
   Mãe não trouxe o cartão de vacina, porém afirma
    que está completo.
   Nega alergia medicamentosa.
   -Patológicos: Uma internação aos 3 meses de
    idade (celulite em face??).
   Asma leve, em acompanhamento no Posto de
    saúde. Aguarda realização de cirurgia para
    catarata no HBDF.
   Antecedentes Sócio-econômicos:
    Reside em zona rural, numa casa de
    5 cômodos, com 5 pessoas.
    Há luz elétrica e fossa asséptica.
    Possui um cão doméstico.
      Antecedentes Familiares:

   Mãe de 27 anos, com catarata
   Pai é saudável, fumante (uma
    carteira/dia).
   Dois irmãos : 5 anos asma, 2
    anos catarata e asma.
   Nega consaguinidade.
   Nega HAS, DM e casos de câncer na
    família.
                Ao Exame

   Ectoscopia: Regular estado geral,
    hidratado, hipocorado(+2/+4),
    eupnéico, hipoativo, fácies dolorosa.
   Linfonodo submandibular, móvel,
    pequeno(<1cm), indolor à palpação.
   Oro e otoscopia: sem alterações.
   Mucosas hipocoradas (+2/+4).
                Ao Exame

   Tórax: simétrico, atípico, sem
    esforço respiratório, murmúrio
    vesicular fisiológico bilateral, sem
    ruídos adventícios. FR:20irpm.
   Ap. cardiovascular: ritmo cardíaco
    regular, em 2 tempos, bulhas
    normofonéticas, sem sopros. Pulsos
    cheios e simétricos. FC: 84bpm.
                 Ao Exame
   Abdome: plano, normotenso, timpânico,
    levemente doloroso à palpação em
    abdome inferior, RHA presentes. Sem
    visceromegalias. Giordano positivo
    bilateralmente.
   Genitália: masculina, testículos tópicos,
    presença de fimose importante, com
    impossibilidade de visualização da glande.
   SNC: sem sinais meníngeos.
              Hemograma
       23/06    26/06    02/07   07/07
Hg     9,7      11,8     12,3    11,7
Ht     33,4     35,3     37,1    36,4
VCM    79,6     80       81,8    82,2
Leuc   9.600    12.000   8.400   11.000
Seg    45       43       48      48
Bast   01       00       00      00
Plaq   340000 331000 300000 277000
     Exames Complementares:
   EAS: (23/06/08)
Densidade:1015
pH:7.0
Hemácias: 2p/c
Muco(++)
Flora bacteriana(++)
CED: 6 p/c
Alguns aglomerados de piócitos.
Nitrito negativo
Hemoglobina: traços
   Urocultura: (26/06)
   > 100.000UFC
   USG rins e vias urinárias:
   Ausência de sinais de hidronefrose
    bilateralmente.
   Resíduo pós-miccional: 53cm³
Hipótese Diagnóstica
               Conduta:
   No dia 23/07:
- HV(manutenção): SG 5%-----400ml
                       NaCl 20%--3,5ml
                       KCl 10%--6ml
EV 65 mgt/min
- Gentamicina----70mg/kg/dia

- Dipirona 1ml, EV, 6/6h.
                 Evolução
   Antibiograma: (27/06/08)
E.coli sensível apenas a Imipenem e
 nitrofurantoína.
 Conduta:
-Iniciado Imipenem---100mg/kg/dia
                Evolução
   Feito Imipenem por 10 dias, com
    melhora clínica e laboratorial.
   Urocultura do dia 30/06: negativa.

No dia 08/07/08, o paciente foi
 submetido a postectoplastia.
Infecção do Trato
     Urinário
  HRAS- Pediatria
     Fabiana Borges
     Lucas Miranda
    Brasília,15/07/08
                 Definição

   Relaciona-se à
    presença de um
    número
    significativo de
    germes
    patogênicos na
    urina (bacteriúria
    significativa:
    >100.000 colônias
    por ml de urina).
       Prevalência e Etiologia
    ITU está entre as infecções
    bacterianas mais comuns na infância.
   Frequentemente é precursora de
    doença renal grave do adulto.
   50% dos pacientes terão uma ou
    mais recorrência.
           Prevalência e Etiologia
    Meninos:
    1% adquire ITU, a maioria
     no primeiro ano de vida.
     Mais comum em não
     circuncidados.
     > 1 ano: Proteus e E. coli



    Meninas:
    3-5%, sendo a idade média
     ao primeiro diagnóstico é
     de 3 anos.
    75-90%: E. coli, seguida
     pela Klebsiella e Proteus.
       Prevalência e Etiologia

No primeiro ano de vida:
masculino:feminino  2,8 a 5,4

Após 1-2 anos;
Feminino:masculino 1:10
(Uretra mais curta e maior proximidade do ânus
  com vaginal e uretra).
       Classificação Segundo a
       Localização da Doença
1.   Cistite:
    Limitada à bexiga.

           -Disúria.
           -Urina fétida.
           -Urgência miccional.
           -Polaciúria.
           -SEM febre.
           -Não produz lesão renal
     Classificação Segundo a
     Localização da Doença
2. Pielonefrite aguda:
  Infecção do parênquima renal.
       -Febre.
       -Comprometimento do estado geral.
       -Disúria
       -Sensação de queimação.
       -Lombalgia.
       -Vômitos.
       -Pode ser assintomática.
       -Pode resultar em lesão renal
       (cicatrizes pielonefríticas)
      Classificação Segundo a
      Localização da Doença
3. Pielonefrite crônica:
 Engloba condições diversas:




    -Alterações histológicas do parênquima renal.
    -Alterações radiológicas dos rins.
    -Excreção contínua de bactérias
    -Presença de infecções recorrentes.
     Classificação Segundo a
     Localização da Doença
4. Bacteriúria assintomática:



     -Uroculturapositiva sem qualquer
      manifestação de infecção.
     -Quase exclusiva em meninas.
     -É benigno e não causa lesão renal.
          Etiopatogenia

 Mecanismo mais frequente:
  Contaminação do trato urinário, via
  ascendente, por agentes microbianos
  da flora intestinal.
 Agente mais frequente:

  E. coli
              Etiopatogenia

Agentes mais comuns:
   Bacilos gram-negativos:
    E.coli, Proteus sp, Klebsiella sp,
    Enterobacter sp, Pseudomonas sp,
    Serratia sp, Providencia sp.
    Streptococcus faecalis
   Staphylococcus aureus
   Staphylococcus saprophyticus
              Etiopatogenia
Agentes raros:
   Bactérias anaeróbias:
    Bacteroides sp, Cocos anaeróbios,
    Actinomyces, Clostridium perfrigens
   Brucella sp
   M.tuberculosis
   Fungos:
    Candida sp, Blastomyces sp,
    Cryptococcus , Hystoplasma sp
   Vírus: Adenovírus tipo 11.
            Vias de infecção
   Via ascendente: (95%)
    Bactérias ascendem da flora fecal,
    colonizam o períneo e entram na
    bexiga pela uretra.
    Caso ascendam da bexiga ao
    rimpielonefrite.
           Vias de infecção

   Via hematogênica:
    Rara ocorrência.
     Importante no período neonatal
    (septicemias)
        Fatores Predisponentes
   Anomalias do trato urinário:
    Obstrução:
     Ureterocele, estenose de junção
     pieloureteral.
    Funcional:
    refluxo vesicoureteral(RVU), bexiga
     neurogênica.
   Alteração na imunidade.
   Cálculos ou traumas.
              Quadro Clínico
   Recém-nascidos:
    (inespecífico)hipoatividade, anorexia,
    distenção abdominal.
   Lactentes: febre baixa, vômitos,
    alteração no hábito intestinal, anorexia.
   Pré-escolares, escolares e
    adolescentes: queixas urinárias mais
    específicas (disúria, polaciúria, retenção ,
    enurese).
             Exame Físico
   Dados vitais.
   Dados antropométricos e percentis.
   Percussão das lojas renais
    (Giordano).
   Exame dos genitais: malformações,
    fimose, vulvovaginite(leucorréia).
    Procedimentos Diagnósticos
   Urina tipo 1:
Leucocitúria, hematúria e cilindrúria.
Urocultura:
Confirma o diagnóstico.
A confiabilidade depende da coleta.
      Valorização da Urocultura
Método de colheita Critérios de
de urina           positividade
Punção suprapúbica    1.000 colônias/ml


Cateterismo uretral   10.000 colônias/ml


Jato médio            Meninos: 10.000 colônias/ml
                      Meninas:100.000 colônias/ml

Saco coletor          100.000 colônias/ml
     Procedimentos Diagnósticos
   Hemograma:
    Leucocitose e neutrofilia.
   Hemocultura:
    Em caso se suspeita de infecção sistêmica
    (toxemia).
   Proteinúria:
    Se presente, sugere pielonefrite.
             Métodos de Imagem
   Meninos: após o primeiro episódio de ITU
    no sexo masculino em qualquer faixa
    etária;
   Meninas: - abaixo de três anos, ITU
    complicada;
               - meninas maiores de três anos
    a partir do segundo episódio.

* Há serviços que indicam investigação em todas as crianças com
   diagnostico de ITU, no primeiro episodio, independente da faixa
    etária e do sexo.
          Métodos de Imagem
   Ultra–sonografia (USG) das vias
    urinárias solicitar inicialmente.
    -avalia o tamanho renal, posição e textura
    do parênquima renal, avaliação da bexiga,
    presença de obstrução do trato urinário,
    massas abdominais e observação do
    resíduo vesical com USG pré e pós
    miccional.
          Métodos de Imagem

   Uretrocistografia miccional (UCM):
    realizada de quatro a seis semanas após a
    ITU (importante para o diagnostico de RVU).
   Se estes exames não mostrarem
    alterações, a investigação se encerra.
    Se um destes estiver alterado deve ser
    realizada a cintilografia renal ou urografia
    excretora.
              Tratamento

   Recomendações gerais:
    -Estimular ingesta hídrica adequada e
    micção frequente.
    -Medidas higiênicas em meninas.
    Tratamento Específico (VO)
Medicamentos       Doses           Efeitos
                                   colaterais
Nitrofurantoína    2-5mg/kg/dia,   Não usar em
                   6/6h            menores de 6
                                   meses e Cl.Creat
                                   menor que 50%
Ácido nalidíxico   60mg/kg/dia,    Não usar em
                   6/6h            menores de 6
                                   meses
Sulfatrimetropim 40mg/kg/dia,      Não usar no
                 12/12h            primeiro mês de
                                   vida. Alta
                                   resistência
                                   bacteriana (35%)
Cefalexina         50mg/kg/dia,    Causa repercussão
                   6/6h            na flora intestinal
 Tratamento Específico (EV/IM)
Medicamento    Dose

Amicacina      15mg/kg/dia,12/12h


Ceftriaxona    50-100mg/kg/dia, 12-
               24h
Gentamicina    5-7,5mg/kg/dia, 8/8h


Ampicilina     50-100mg/kg/dia, 6/6h
                   Tratamento
   RN:
    Internação com antibioticoterapia EV.
   Lactentes, pré-escolares e escolares:
    Ác. Nalidíxico, Nitrofurantoína,
    Sulfametoxazol, Cefalosporinas,
    Aminoglicosídeos, Quinolonas(uso deve ser
    evitado em crianças, pois pode comprometer cartilagem de
    crescimento).
          Quimioprofilaxia
   Deve ser iniciado imediatamente
    após erradicação da infecção.
   Drogas: sulfametoxazol-trimetropim,
    nitrofurantoína, cefalexina.
   Indica-se em todas as crianças até
    terminar investigação.
            Circuncisão
   Indicada em meninos com ITU
    recorrente e com RVU
             Seguimento
   Urocultura uma semana após iniciar
    o tratamento.
   Devem ser realizadas uroculturas
    mensais no primeiro semestre,
    bimestrais no segundo semestre e
    trimestrais no segundo ano após a
    infecção.
   Marcondes, Eduardo et al. Pediatria
    basica: pediatria geral e neonatal, tomo
    I. 9.ed.. São Paulo: Sarvier, 2002
   http://www.aisi.edu.br/ligapediatria/infecc
    ao.htm
   Nelson: Tratado de Pediatria - RICHARD E.
    BEHRMAN & ROBERT KLIEGMAN & HAL B.
    JENSON

   http://www.sbn.org.br/Diretrizes/itu.htm

								
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