SPANISH VERSION
WOMEN’S INTERAGENCY HIV STUDY
MEDICAL AND HEALTH HISTORY
FORM 22
SECTION A: GENERAL INFORMATION
A1. PARTICIPANT ID: ENTER NUMBER HERE ONLY IF ID LABEL IS NOT AVAILABLE
|__|- |__|__| - |__|__|__|__| - |__|
A2. WIHS STUDY VISIT #: ___ ___ A2a. WIHS Core Visit .................1
3 Month VRS Visit ..............2
A3. FORM VERSION: 1 0 / 0 1 / 0 1
M D Y
A4. DATE OF INTERVIEW: / /
M D Y
A5. INTERVIEWER’S INITIALS:
A6. DATE OF LAST STUDY VISIT / /
(FROM VISIT CONTROL SHEET) M D Y
A7. TIME MODULE BEGAN: |__|__| : |__|__| AM .............. 1
PM .............. 2
INTRODUCTION TO PARTICIPANT:
Ahora voy a hacerle algunas preguntas sobre sus antecedentes médicos. Le haré una serie de preguntas sobre
enfermedades, síntomas y medicinas que Ud. haya usado o tomado desde su última visita al estudio en
/ / . Si desea tomar una pausa durante la entrevista, simplemente dígamelo.
M D Y
Finalmente, necesito volver a enfatizar que todas sus respuestas son confidenciales, y lo que Ud. conteste no
afectará, en ninguna forma, su cuidado clínico.
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SECTION B. SYMPTOMS
Desde su visita al estudio en (MES), ¿ha experimentado alguno de los siguientes síntomas?:
YES NO
B1. fiebre que ha durado más de un mes seguido, con una
temperatura más alta de 100 grados Fahrenheit.............. 1 2
B3. problemas considerables de la memoria o concentración
que han interferido con sus actividades diarias normales,
y que duraron más de dos semanas ................................. 1 2
B4. entumecimiento, hormigueo o sensación de quemazón
(ardor) en sus brazos, piernas, manos o pies que duraron
más de dos semanas. ....................................................... 1 2
B5. una pérdida imprevista de peso, de 10 libras o más, o un
cambio en su talla de ropa a una más pequeña, que duró
más de un mes................................................................. 1 2
B6. confusión, perderse en un lugar familiar o la pérdida de
la capacidad para llevar a cabo las funciones mentales de 1 2
rutina ...............................................................................
B7. sudores nocturnos profusos que empapan la ropa de
dormir (pijama) o las sábanas ......................................... 1 2
REFER FOR DIFFERENTIAL DIAGNOSIS TO PARTICIPANT’S MEDICAL PROVIDER
PROMPT: IF ALL OF B1 - B7 = NO, ASK B8; OTHERWISE, SKIP TO B9.
B8. ¿Está presentando algún síntoma o tiene alguna queja en cuanto a su salud?
YES .................................................................................1
NO ...................................................................................2 (B10)
B9. ¿Afectan esos síntomas su capacidad de llevar a cabo sus actividades normales?
YES .................................................................................1
NO ...................................................................................2
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INTRODUCTION: La siguiente serie de preguntas se relaciona con cambios que usted puede haber notado en la
forma de su cuerpo desde su visita al estudio en (MES). Cuando piense en estos cambios, por favor no incluya
ningun cambio que se haya debido a haber estado embarazada.
B10. Desde su visita al estudio en (MES), ¿ha notado algún cambio en la forma de su cuerpo o en la cantidad de
grasa en su cuerpo (pérdida o ganancia)?
YES .................................................................................1
NO ................................................................................... 2 (B11)
Para ayudarme a comprender estos cambios, por favor dígame si usted ha notado alguno de los siguientes
cambios en su cuerpo desde su visita en (MES):
PROMPT: USE THE BODY DIAGRAM CARD TO POINT OUT THE LOCATION OF THE
SUPRACLAVICULAR AND DORSOCERVICAL FAT PADS, AND AS NEEDED.
¿Fue el cambio en tamaño, un aumento
¿Ha notado usted… o una rebaja?
YES NO AUMENTO REBAJA
a) un cambio en su seno o talla de su 1 2 (b) 1 2
sostén?
b) cambios en el tamaño de su vientre? 1 2 (c) 1 2
c) cambios en el tamaño de su cintura? 1 2 (d) 1 2
d) cambios en el tamaño de sus
caderas? 1 2 (e) 1 2
e) cambios en la forma de su cara tal 1 2 (f) 1 2
como cara menos llena o mejillas
"chupadas"?
f) papada? (cuello grueso) 1 2
g) un bulto o acumulación de grasa en 1 2
la nuca, a veces llamado “bulto de
grasa”?
h) gordura sobre su clavícula? 1 2
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Desde su visita al estudio en (MES), ha notado usted un cambio en la cantidad de grasa en alguno de las
siguientes partes del cuerpo:
Fue este cambio una ganancia o perdida
Un cambio en sus… de grasa?
YES NO GANANCIA PERDIDA
i) brazos? 1 2 (j) 1 2
j) piernas? 1 2 (k) 1 2
k) trasero? 1 2 (B11) 1 2
B11. Ahora quiero pregunarle acerca de las acciones que usted ha tomado para intencionalmente cambiar o
mantener la forma de su cuerpo. Desde su última visita al estudio en (MES), ha tomado alguna de las
siguientes acciones para influenciar su forma de su cuerpo o distribucioń de su grasa:
Ha usted…
YES NO
a) cambiado su dieta? 1 2
b) cambiado sus medicaciones para 1 2
VIH?
c) cambiado sus hábitos de ejercicio? 1 2
d) tomado suplementos nutricionales? 1 2
e) tomado hormonas de crecimiento o 1 2
esteroides? (i.e. esteroides,
anabólicos, andrógenos, hormonas
para crecer, andross, Anadrol,
roids, Android, juice, DHEA &
(DHEA-S) danabol, nandrolone,
Deca-Durabolin, Oxandrin)
f) recibido cirugía cosmética tal 1 2
como liposucción, reducción del
seno o aumento del seno?
g) hecho algo más para cambiar su 1 2 (B12) Especifique:
forma de su cuerpo?
______________________
______________________
______________________
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B12. ¿Cuál es su talla de sostén? Yo necesito el contorno y el tamaño de la copa. NOTE: If participant does
not wear a bra or reports wearing a sports bra, code "CHEST SIZE" as 99 and enter -1 in "CUP
SIZE.”
a. CHEST SIZE b. CUP SIZE
|__|__| |__|__|__|
(eg: 36) (eg: C, DD ,etc…)
SECTION C: MEDICAL CONDITIONS
AND CONCOMITANT ILLNESSES/SYMPTOMS
Para las siguientes preguntas voy a usar las palabras "trabajador de salud" para referirme a cualquier médico,
enfermera o auxiliar de médicos a quien Ud. haya acudido para cuidado médico.
C1. a. Desde su visita al estudio en (MES), ¿le ha dicho un trabajador de la salud que usted tiene cáncer de la
cérvix?
YES .......................................................................... 1
NO ............................................................................ 2 (C2)
b. ¿Le han hecho una cirugía (ha sido admitida a el hospital y tenido cirugía en la sala de operaciones) para
tratar el cáncer de la cėrvix?
YES .................................................................................1
NO ...................................................................................2
c. ¿Le han hecho un “CAT” o “MRI” de su abdomen (una máquina en forma de rosca que toma fotografías
especiales)?
YES .................................................................................1
NO ...................................................................................2
d. ¿Le han dicho que necesita tener cirugía o tratamiento de radiación?
YES .................................................................................1
NO ...................................................................................2
C2. Desde su visita al estudio en (MES), ¿le ha dicho un trabajador de salud que Ud. tiene algun otro tipo de
cáncer, incluyendo cáncer de la piel, linfoma, sarcoma de Kaposi, enfermedad de Hodgkin, cáncer de los
senos o cáncer de los órganos femeninos -- ovarios o útero?
YES .................................................................................1
NO ...................................................................................2 (C12)
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¿Qué tipo de cáncer? Fue: [READ C3 - C11]
NO/NEVER
YES HEARD OF IT
C3. Cáncer de los senos?.................. 1 2 (C4)
a. Ha tenido un quiste extraído por un cirujano (no una
biopsia con aguja, sino una cortada que necesita puntos)?
Yes………….….…1
No………………..2
b. Ha tenido una mastectomía (extracción completa del seno)?
Yes……….….….…1
No…………….…..2
NO/NEVER
YES HEARD OF IT
C4. Cáncer de ovario? ...................... 1 2
C5. Cáncer del útero? ....................... 1 2
C6. Sarcoma de Kaposi's (KS)?........ 1 2
C7. Linfoma? ................................... 1 2
C8. Linfoma en el cerebro? .............. 1 2
C9. Enfermedad de Hodgkin? .......... 1 2
C10. Cáncer de la piel (no KS)? ........ 1 2
C11. Otro? .......................................... 1 2 (C12)
__________________________________
(SPECIFY)
C12. PLEASE RECORD THE TOTAL NUMBER OF CANCERS REPORTED AT
THIS VISIT. DO NOT FORGET TO INCLUDE CERVICAL CANCER IF
REPORTED IN QUESTION C1a, IN ADDITION TO ALL CANCERS |___|___|
REPORTED IN QUESTIONS C3 – C11. # CANCERS
PROMPT: IF QUESTION C12 = 00, SKIP TO QUESTION C27.
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____________
BEGIN F22S8 .
PROMPT: FOR EACH CANCER INDICATED IN QUESTION C12, COMPLETE QUESTIONS C13–C14.
THE NUMBER OF BOXES COMPLETED MUST EQUAL THE VALUE RECORDED AT C12.
INDICATE THE LOCATION OF EACH REPORTED CANCER IN a, THEN COMPLETE b–f AS
INDICATED FOR EACH. IF THE TOTAL NUMBER OF REPORTED CANCERS IS GREATER
THAN TWO, PLEASE XEROX THIS PAGE AND INSERT THE COPY AFTER PAGE 7.
C13. a. LOCATION OF REPORTED CANCER: _____________________________________
PROMPT: REPLACE (LOCATION) WITH THE LOCATION WRITTEN IN C13a.
Ahora voy a preguntarle un poco más sobre su diagnóstico de cáncer en el/la (LOCATION). YES NO
b. ¿Es este su primer diagnóstico de cáncer? .................................................................................. 1 (c) 2 (e)
c. Cuando le hicieron este diagnóstico de cáncer en el/la (LOCATION), tambiėn le dijeron
que estaba metastizado, o que se le extendio a otra parte del cuerpo? ....................................... 1 (d) 2 (C14)
d. ¿Adónde se le extendio? ________________________________ (C14)
e. ¿Se le dijo si el cáncer que está reportando ahora fue una metástasis, o se disemino, de un
cáncer anterior? ......................................................................................................................... 1 (f) 2 (f)
f. ¿En quė parte de su cuerpo estuvo
este el cáncer originalmente? ________________________________ (C14)
C14. a. LOCATION OF REPORTED CANCER: _____________________________________
PROMPT: REPLACE (LOCATION) WITH THE LOCATION WRITTEN IN C14a.
Ahora voy a preguntarle un poco más sobre su diagnóstico de cáncer en el/la (LOCATION). YES NO
b. ¿Es este su primer diagnóstico de cáncer? ................................................................................... 1 (c) 2 (e)
c. Cuando le hicieron este diagnóstico de cáncer en el/la (LOCATION), tambiėn le dijeron
que estaba metastizado, o que se le extendio a otra parte del cuerpo? ....................................... 1 (d) 2 (C15)
d. ¿Adónde se le extendio? ________________________________ (C15)
e. ¿Se le dijo si el cáncer que está reportando ahora fue una metástasis, o se disemino, de un
cáncer anterior? ......................................................................................................................... 1 (f) 2 (f)
f. ¿En quė parte de su cuerpo estuvo
este el cáncer originalmente? ________________________________ (C15)
END F22S8
PROMPT: IF ANY OF C1–C11 = YES, THEN COMPLETE ASCERTAINMENT TRACKING CHECKLIST
(ATC) FOR EACH ILLNESS AND OBTAIN MEDICAL RECORD RELEASE. ALSO, IF EITHER
C13c/C14c OR C13e/C14e = YES, THEN COMPLETE ATC FOR METASTATIC CANCER.
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YES NO
C15. Desde su visita al estudio en (MES), 1 2
¿recibió quimioterapia contra el cáncer?
C16. Desde su visita al estudio en (MES), 1 2
¿recibió tratamientos con radiación?
C27. Desde su visita al estudio en (MES), ¿se le ha establecido un diagnóstico nuevo de asma o ha empeorado su
asma?
YES .......................................................1
NO .........................................................2
C28. Las próximas preguntas son sobre la Tuberculosis. Voy usar “TB” para referirme a la Tuberculosis.
¿Está Ud. consciente de algún familiar o de alguna persona con la cuál Ud. ha vivido desde su visita
al estudio en (MES), que alguna vez haya padecido de TB?
YES .......................................................1
NO .........................................................2
C29. Desde su visita al estudio en (MES), ¿ha padecido Ud. de TB?
YES .......................................................1
NO .........................................................2 (C30)
¿Fué en: YES NO
a. sus pulmones? 1 2
b. otra parte del cuerpo? 1 2
_________________________
(SPECIFY)
c. Tuvo radiografía del pecho? 1 2
d. Tomó medicinas durante 3 ó 1 2
mas meses?
PROMPT: IF ANY OF C29a–d = YES, THEN COMPLETE ASCERTAINMENT TRACKING
CHECKLIST FOR EACH ILLNESS AND OBTAIN MEDICAL RECORD RELEASE.
C30. Desde su visita al estudio en (MES), ¿se ha hecho la prueba subcutánea (de la piel) para la TB?
YES .......................................................1
NO .........................................................2 (C31)
DON’T KNOW ................................. (C31)
DECLINED ....................................... (C31)
a. ¿Cuándo fue la última vez (la vez más reciente) que se hizo la prueba subcutánea (de piel) para la
TB? Necesito saber el mes y el año.
____ ____ / ____ ____
M Y
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b. ¿Le dijeron que la prueba había dado resultado positivo o que mostró que Ud. ha estado expuesta a
la TB?
YES .......................................................1
NO .........................................................2
DON’T KNOW .................................
DECLINED .......................................
PROMPT: IF C30b = YES, THEN COMPLETE ASCERTAINMENT TRACKING CHECKLIST
AND OBTAIN MEDICAL RECORD RELEASE.
C31. Ahora voy a preguntarle sobre algunas condiciones médicas que suelen necesitar atención médica. Desde su
visita al estudio en (MES), ¿tuvo alguna de las siguientes condiciones médicas?
DON'T
YES NO KNOW
a. Sinusitis, una infección en los senos faciales que
requirió tratamiento con antibióticos ................................. 1 2
b. UTI, infección del tracto urinario o una infección de la
vejiga o riñones que requirió tratamiento con
antibióticos......................................................................... 1 2
c. Alta presión sanguínea o hipertensión ............................... 1 2 (d) (d)
1. ¿Está tomando algún medicamento para bajar su
presión sanquínea? …………………………………... 1 2
d. Nivel alto de azúcar en la sangre o diabetes ...................... 1 2 (e) (e)
1. ¿Está usted tomando insulina? ....................................... 1 2
2. ¿Está tomando otro medicamento, aparte de la
insulina, para controlar la diabetes o el nivel de
azúcar en su sangre? ...................................................... 1 2
e. Nivel alto de colesterol en la sangre, trigliceridos o nivel 1 2 (f) (f)
de lípidos en la sangre........................................................
1. ¿Está usted tomando algún medicamento para bajar su
colesterol, trigliceridos o el nivel de lípidos en la
sangre? ......................................................................... 1 2
f. Lupus o artritis reumatoide o alguna enfermedad
reumatoidea........................................................................ 1 2
g. Depresión ........................................................................... 1 2
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C32. Ahora quisiera preguntarle sobra alguna condición del hígado que requiere tratamiento mėdico. Desde su
visita en (MES), ¿tuvo alguna de las siguientes?
DON’T
YES NO KNOW
a. Un nuevo diagnóstico de Hepatitis C .................................... 1 2
b. Enfermedad del hígado, como inflamación del hígado,
cirrosis, o ictericia .................................................................. 1 2
c. Fluídos anormales en el abdomen (ascites) ........................... 1 2
d. Ha sangrado por el agrandamiento de las venas en su
esófago o estómago ................................................................ 1 2
C33. Desde su visita al estudio en (MES), ¿le ha recomendado su mėdico que tenga:
DON’T
YES NO KNOW
a. Una biopsia del hígado?......................................................... 1 2
b. Medicina para tratar la Hepatitis B y/o C?............................. 1 2
PROMPT: IF ANY OF C32a–C32d OR C33a–C33b = YES, THEN COMPLETE ASCERTAINMENT
TRACKING CHECKLIST AND OBTAIN MEDICAL RECORD RELEASE.
C34. ¿Ha tenido alguno de los siguientes problemas del corazón desde su visita al estudio en (MES)?
DON’T
YES NO KNOW
a. Le han dado un diagnóstico nuevo de dolor en el pecho o
angina relacionado a una enfermedad del corazón ................ 1 2
b. Le han diagnosticado insuficiencia cardíaca congestiva ....... 1 2
c. Ataque cardíaco o infarto al miocardio.................................. 1 2
d. Apoplejía o ataque cardiovascular ......................................... 1 2
C35. ¿Está tomando aspirina tres o más días a la semana?
YES .......................................................1
NO .........................................................2
PROMPT: IF ANY OF C34b–C34d = YES, THEN COMPLETE ASCERTAINMENT TRACKING
CHECKLIST AND OBTAIN MEDICAL RECORD RELEASE.
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SECTION D: SKIN AND ORAL CONDITIONS
ASK QUESTIONS D1-D4 FOR EACH CONDITION BELOW. EACH TIME A PARTICIPANT RESPONDS THAT
SHE HAS HAD THE CONDITION, ASK SUBQUESTION “a” BEFORE PROCEEDING TO THE NEXT
CONDITION.
D1-D3 D1a –D3a
Desde su visita al estudio en (MES), ¿le ha dicho algún trabajador de salud, ya sea ¿Cuántas veces durante los
un médico, dentista, enfermera especializada, enfermera o auxiliar de médicos, últimos 6 meses padeció de
que Ud. padeció de (CONDITION): eso?
D1. Culebrilla (Herpes zoster)? YES ................................. 1 a. |__|__|
NO ................................... 2 (D3) # TIMES
DON’T KNOW ............ (D3)
DECLINED .................. (D3)
b. ¿Ha tenido culebrilla YES ................................. 1
(Herpes zoster) en 2 o más NO ................................... 2
partes distintas del cuerpo,
al mismo tiempo?
D3. Candida (sapito o llaguitas), YES ................................. 1 a. |__|__|
hongos dentro de la boca? NO ................................... 2 (E1) # TIMES
DON’T KNOW ............ (E1)
DECLINED .................. (E1)
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SECTION E: AIDS DEFINING ILLNESSES
Ahora quisiéramos enterarnos acerca de las enfermedades que algunas mujeres experimentan. Estas son
enfermedades que ocurren raramente. Pueden presentarse en mujeres que son VIH negativas, sin embargo, tienden a
presentarse más en mujeres que son VIH positivas. Según voy leyendo esta lista, por favor dígame si Ud. ha
padecido de alguna de ellas. Mucha de la terminología en esta sección es bastante técnica, y es posible que Ud. no
haya oído de ella. En tal caso, simplemente diga que no ha oído de eso.
E1. Desde su visita al estudio en (MES), ¿algún trabajador de salud le ha dicho que su contaje de las células
CD4 (el conteo de las células T) es menor de 200 ó más bajo del 14%?
YES .......................................................1
NO/NEVER HEARD OF IT .................2
E2. Desde su visita al estudio en (MES), ¿le ha dicho algún trabajador de salud que Ud. ha tenido Herpes
simplex con úlceras que hayan durado más de un mes?
YES .......................................................1
NO/NEVER HEARD OF IT .................2
E3. Desde su visita al estudio en (MES), ¿ha padecido de diarrea (3 evacuaciones suaves o líquidas por día),
que haya durado mas de un mes?
YES .......................................................1
NO .........................................................2 (E5)
E4. Desde su visita al estudio en (MES), ¿le ha dicho algún trabajador de salud que la diarrea que haya tenido
ha sido causada por:
NO/NEVER
YES HEARD OF IT
i. Cryptosporidia? 1 2
ii. Microsporidia? 1 2
iii. Isospora? 1 2
iv. C-M-V? 1 2
v. M-A-I? 1 2
E5. Desde su visita al estudio en (MES), ¿le ha dicho algún trabajador de salud que Ud. ha tenido
una infección de Herpes simplex en los pulmones o el esófago, el tubo por donde se traga?
YES .......................................................1
NO/NEVER HEARD OF IT .................2
PROMPT: IF THE PARTICIPANT RESPONDED “YES” TO ANY OF QUESTIONS E4–E20,
COMPLETE ASCERTAINMENT TRACKING CHECKLIST AND OBTAIN
MEDICAL RECORD RELEASE.
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E6. Desde su visita al estudio en (MES), ¿algún trabajador de salud le ha dicho que Ud. ha padecido de PCP, la
neumonía causada por Pneumocystis carinii?
YES .......................................................1
NO/NEVER HEARD OF IT .................2
E7. Desde su visita al estudio en (MES), ¿algún trabajador de salud le ha dicho que Ud. ha padecido de otro tipo
de neumonía, infección de los pulmones? No conteste “sí” si fue diagnosticada solo con bronquitis.
YES .......................................................1
NO/NEVER HEARD OF IT .................2 (E8)
a. En los últimos 12 meses ¿cuántas veces le ha dicho un trabajador de salud que Ud. ha tenido
neumonía, sin contar PCP, que haya requerido tratamiento con antibióticos?
|___|___|
# TIMES
b. Desde su visita al estudio en (MES), ¿cuántas veces ha sufrido de neumonía, sin contar PCP, que
haya requerido tratamiento con antibióticos?
|___|___|
# TIMES
c. ¿Cuándo fue la última vez que a Ud. le dio neumonía, aparte de PCP? Necesito el mes y el año.
____ ____ / ____ ____
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E8. (Desde su visita al estudio en (MES), ¿le ha dicho algún trabajador de la salud que Ud. tiene) Candida
(sapito), hongos en el esófago (el tubo entre la boca y el estómago) no solo en su boca?
YES .......................................................1
NO/NEVER HEARD OF IT .................2
E9. (Desde su visita al estudio en (MES), ¿le ha dicho algún trabajador de salud que Ud. ha tenido) Candida o
sapito, hongos en los pulmones o las vías respiratorias (tráquea o bronquios)?
YES .......................................................1
NO/NEVER HEARD OF IT .................2
E10. (Desde su visita al estudio en (MES), ¿le ha dicho algún trabajador de salud que Ud. ha tenido) una
infección M-A-I, a la cual a veces se le llama M-A-C o MAC?
YES .......................................................1
NO/NEVER HEARD OF IT .................2
PROMPT: IF THE PARTICIPANT RESPONDED “YES” TO ANY OF QUESTIONS E4–E20,
COMPLETE ASCERTAINMENT TRACKING CHECKLIST AND OBTAIN
MEDICAL RECORD RELEASE.
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E11. (Desde su visita al estudio en (MES), ¿le ha dicho algún trabajador de salud que Ud. ha tenido) Toxo, o la
infección causada por Toxoplasmosis del cerebro?
YES .......................................................1
NO/NEVER HEARD OF IT .................2
E12. (Desde su visita al estudio en (MES), ¿le ha dicho algún trabajador de la salud que usted tiene) C-M-V,
cytomegalovirus:
YES NO
a. en los ojo (retinitis)? ............................................. 1 2
b. en la sangre? ......................................................... 1 2
c. en el intestino? ...................................................... 1 2
d. en el hígado? ......................................................... 1 2
e. en otra parte del cuerpo? ....................................... 1 2 (E13)
(SPECIFY)
E13. (Desde su visita al estudio en (MES), ¿le ha dicho algún trabajador de salud que Ud. ha tenido) meningitis
relacionada con el VIH?
YES .......................................................1
NO/NEVER HEARD OF IT .................2 (E14)
a. ¿Se le dijo que era Crypto, o meningitis cryptococal?
YES .......................................................1
NO/NEVER HEARD OF IT .................2
E14. (Desde su visita al estudio en (MES), ¿le ha dicho algún trabajador de la salud que Ud. tiene) Cryptococcal
infección:
YES NO
a. en la sangre?.......................................................... 1 2
b. en otra parte del cuerpo? ....................................... 1 2 (E15)
___________________________________
(SPECIFY)
E15. (Desde su visita al estudio en (MES), ¿le ha dicho algún trabajador de salud que Ud. ha tenido)
histo o histoplasmosis, una infección causada por Histoplasma?
YES .......................................................1
NO/NEVER HEARD OF IT .................2 (E16)
a. ¿En qué parte del cuerpo? ___________________________________
(SPECIFY)
PROMPT: IF THE PARTICIPANT RESPONDED “YES” TO ANY OF QUESTIONS E3–E20,
COMPLETE ASCERTAINMENT TRACKING CHECKLIST AND OBTAIN
MEDICAL RECORD RELEASE.
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E16. (Desde su visita al estudio en (MES), ¿le ha dicho algún trabajador de salud que Ud. ha tenido)
cocci o la infección coccidioidomycosis?
YES .......................................................1
NO/NEVER HEARD OF IT .................2
E17. (Desde su visita al estudio en (MES), ¿le ha dicho algún trabajador de salud que Ud. ha tenido)
el síndrome de adelgazamiento (wasting syndrome), en otras palabras, pérdida grave de peso?
YES .......................................................1
NO/NEVER HEARD OF IT .................2 (E18)
¿Ha tenido (CONDITION) que duró mas de un mes, al mismo tiempo durante el cuál experimentó una
pérdida grave de peso?
YES NO
a. diarrea crónica (al menos 3 deposiciones 1 2
sueltas en el día por 30 días o mas?)
b. debilidad crónica y fiebre documentada por 30
días o mas? 1 2
c. le dijeron que [este síntoma/estos síntomas]
[es/son] debido/debidos a VIH/SIDA? 1 2
E18. (Desde su visita al estudio en (MES), ¿le ha dicho algún trabajador de salud que Ud. ha tenido)
demencia o encefalopatía, o algún problema con la memoria o confusión causada por el VIH?
YES .......................................................1
NO/NEVER HEARD OF IT .................2
E19. (Desde su visita al estudio en (MES), ¿le ha dicho algún trabajador de salud que Ud. ha tenido)
una infección en la sangre causada por una bacteria llamada Salmonella?
YES .......................................................1
NO/NEVER HEARD OF IT .................2 (E20)
a. Desde su visita al estudio en (MES), ¿ha sufrido de eso más de una vez?
YES .......................................................1
NO .........................................................2
E20. (Desde su visita al estudio en (MES), ¿le ha dicho algún trabajador de salud que Ud. ha tenido)
LMP, leucoencefalopatía multifocal progresiva, una enfermedad del cerebro?
YES .......................................................1
NO/NEVER HEARD OF IT .................2
PROMPT: IF THE PARTICIPANT RESPONDED “YES” TO ANY OF QUESTIONS E4–E20,
COMPLETE ASCERTAINMENT TRACKING CHECKLIST AND OBTAIN
MEDICAL RECORD RELEASE.
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E21. (Desde su visita al estudio en (MES), ¿le ha dicho un trabajador de salud que Ud. tiene) SIDA?
YES .......................................................1
NO .........................................................2
E22. Desde su visita al estudio en (MES), ¿se le ha hecho alguna biopsia? Una biopsia es cuando se remueve una
muestra de tejido, muchas veces un nódulo o una masa, con una aguja o mediante una incisión. (NO
INCLUYA biopsias que han sido tomadas en los exámenes ginecológicos de WIHS, incluyendo
colposcopia)
YES .......................................................1
NO .........................................................2 (E23)
¿En qué parte de su cuerpo? YES NO
¿Fue una:
a. Biopsia de los pulmones? 1 2
b. Biopsia de la piel? 1 2
c. Biopsia de la medula espinal? 1 2
d. Biopsia de la cervis? 1 2
e. Biopsia de el hígado? 1 2
f. Biopsia de el seno? 1 2
g. Otra parte del cuerpo? 1 2
_______________
(SPECIFY)
PROMPT: IF THE PARTICIPANT RESPONDED “YES” TO ANY OF QUESTIONS E22a–g,
COMPLETE AN AIDS AND CANCER SPECIMEN BANK ASCERTAINMENT
TRACKING CHECKLIST (ACSB ATC) FOR EACH REPORTED BIOPSY AND
OBTAIN MEDICAL RECORD RELEASE.
E23. Desde su visita al estudio en (MES), ¿ha sido Ud. hospitalizada por alguna razón? Esto puede incluir el haber
pasado la noche en el hospital o sido hospitalizada por un procedimiento que haya sido hecho en un solo día.
Por favor, incluya todas las hospitalizaciones médicas y psiquiátricas. Esto no incluye el tratamiento recibido
en una sala de emergencias y luego dada de alta.
YES .......................................................1
NO .........................................................2 (Section F)
DON’T KNOW ................................. (Section F)
a. ¿Cuántas veces, desde su visita al estudio en (MES)?
|___|___|
# TIMES
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SECTION F. MEDICATION HISTORY
F1. Desde su visita al estudio en (MES), ¿ha sido vacunada contra el SIDA o participado en una prueba clínica?
Una vacuna contra SIDA puede incluír vacunas que previenen la infección con SIDA o vacunas terapeúticas
(aquellas que previenen progresión de la infección.)
YES ......................................................... 1
NO........................................................... 2
START F22S3
F2. Ahora le preguntarė sobre cualquier medicamento para combatir el VIH/SIDA que haya tomado desde su última
visita al estudio en (MES). Además de las medicinas recetadas, diga otros medicamentos que haya tomado como
parte de un estudio, inluyendo estudios en los que no sabe si recibió el medicamento.
PROMPT: HAND PARTICIPANT ANTIVIRAL PHOTO MEDICATION CARDS. GO THROUGH
THE CARDS WITH THE PARTICIPANT, SAYING THE NAME OF EACH DRUG ALOUD AND
ASKING HER TO TELL YOU “YES” OR “NO” WHETHER SHE HAS TAKEN THIS DRUG SINCE
HER LAST VISIT.
CHECK THE BOX NEXT TO THE DRUG(S) THE PARTICIPANT HAS TAKEN. FOR DRUGS
NOT ON THE LIST, RECORD THE NAME UNDER “OTHER” AS STATED BY THE
PARTICIPANT AND FILL IN THE CORRESPONDING THREE-DIGIT DRUG CODE FROM
DRUG LIST 1.
A. Desde su visita al estudio en (MES), ¿ha tomado usted…
Inhibidores de la Proteasa
Nucleoside/Nucleotide RTIs 219 Agenerase (amprenavir, 141W94)
204 Epivir (lamivudine, 3-TC) 212 Crixivan (indinavir)
218 Ziagen (abacavir, 1592U89) 217 Kaletra -378/r)
092 Retrovir (AZT, zidovudine, ZDV) 216 Viracept (nelfinavir)
227 Combivir (AZT + 3TC) 211 Norvir (ritonavir)
159 Zerit (stavudine, d4T) 210 Invirase or Fortovase (saquinavir)
094 Hivid (dideoxycytidine, zalcitabine, ddC) 243 Atazanavir (BMS-232632)
147 Videx / Videx EC (dideoxyinosine,
didanosine, ddI) Non-Nucleoside RTIs
240 Trizivir (abacavir + AZT + 3TC) 194 Rescriptor (delavirdine, U-90)
234 Viread (tenofovir, bis-POC-PMPA) 220 Sustiva (efavirenz, DMP266)
191 Viramune (nevirapine)
Inhibidores de la Fusión
233 T-20 (pentafuside) Otras
207 Droxia or Hydrea (hydroxyurea)
Other anti-viral(s) (from Drug List 1)
Name of Drug:
Drug Code: |__|__|__|
Name of Drug:
Drug Code: |__|__|__|
END F22S3
PLEASE COMPLETE DRUG FORM 1 FOR EACH MEDICATION MARKED ABOVE IN
QUESTION F2.A.
b. If the participant has not taken ANY antiviral medication
since her (MONTH) study visit, check here: GO TO QF8
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F3. Algunas veces los pacientes dejan de tomar sus medicamentos antiretrovirales por un tiempo, ya sea de forma
planificada o por orden del doctor, para reforzar su sistema inmunológico. Estos detenimientos en la terapia,
a veces llamados interrupciones estructuradas en el tratamiento, son muy distintas a otras interrupciones que
no son planificadas o recetadas, tales como olvidar los medicamentos, cuando se le terminan las pastilles, o
sencillamente dejar de tomarlas por un tiempo porque sintió que necesitaba un descanso. En las próximas
preguntas deseo saber solamente sobre las interrupciones que fueron planificadas o recomendadas/recetadas
por su mėdico, en los últimos 3 meses.
a. En los últimos 3 meses, ¿hubo algun periodo de tiempo, planificado o recetado, en el cual usted dejó de
tomar todos sus medicamentos antiretrovirales por dos días consecutivos?
YES ......................................................... 1
NO........................................................... 2 GO TO QF4
b. ¿Cuántas interrupciones planificadas en su tratamiento antiretroviral tuvo en los últimos 3 meses?
|___|___|
# BREAKS
c. ¿Estas interrupciones fueron recetadas por su mėdico?
YES ......................................................... 1
NO........................................................... 2 GO TO QF3e
d. ¿Cuál fue la razón por la cual su doctor le dijo que interrumpiera su tratamiento?
CIRCLE ONLY ONE ANSWER
Para fortalecer su inmunidad al VIH....................................................................................... 1
Porque el nivel del virus estaba aumentando en su cuerpo mientras que su CD4 bajaba ....... 2
Porque le causaba efectos secundarios.................................................................................... 3
Porque estaba esperando un bebė............................................................................................ 4
Porque tenía otra enfermedad ................................................................................................. 5
Otra razón................................................................................................................................ 6
(SPECIFY)
e. ¿Cuándo fue la última vez que interrumpió todo el tratamiento antiretroviral por un periodo de, por lo
menos, dos días? Solo me gustaría saber en quė mes sucedió. INTERVIEWER FILL IN YEAR.
____ ____ / ____ ____
M Y
f. Durante la última vez que interrumpió su tratamiento en (MONTH), ¿cuánto tiempo pasó sin que
tomara sus medicamentos antiretrovirales? Puede decirme número de días o semanas, lo que le sea más
fácil.
|___|___| DAYS ........ 1
WEEKS ..... 2
F4. Ahora le voy a preguntar en cuanto a las interrupciones que no fueron planificadas en su tratamiento.
a. En los pasados 3 meses, ¿hubo algún tiempo en el que interrumpió su tratamiento completo por lo menos
un día completo?
YES ......................................................... 1
NO........................................................... 2 GO TO QF5
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b. ¿Cuántas interrupciones sin planificar ha tomado en los últimos 3 meses?
|___|___|
# BREAKS
c. ¿Cuándo fue la ltima vez que dejó todo su tratamiento por lo menos un día completo? Me puede decir
solamente el mes. INTERVIEWER FILL IN YEAR.
____ ____ / ____ ____
M Y
d. Durante la última interrupción no planificada en (MONTH), ¿cuánto tiempo pasó sin tomar
medicamento alguno? Me puede decir días o semanas, como le sea más fácil.
|___|___| DAYS ........ 1
WEEKS ..... 2
Para las preguntas que faltan, me gustaría que usted se concentre en la manera en que se ha tomado sus medicinas
durante los últimos 6 meses.
F5. a. En general, durante los ultimos 6 meses, ¿con qué frecuencia tomó sus antiretrovirales como fueron
recetados?
100% del tiempo ............................................................... 1 GO TO QF6
95-99% del tiempo ............................................................... 2
75-94% del tiempo ............................................................... 3
< 75% del tiempo ............................................................... 4
Yo no he tomado ninguna de las medicinas recetadas. ........ 5
PROMPT: HAND PARTICIPANT RESPONSE CARD D1.
b. La gente deja de tomar las medicinas por varias razones. Aquí hay una lista de posibles razones porque
usted puede dejar de tomar sus medicinas. Desde su visita al estudio en el (MES), ¿con qué frecuencia
dejó de tomar los antiretrovirales debido a:
Rara Algunas Con
Nunca vez veces frecuencia
Simplemente olvido? .............................................................. 0 .................1................. 2 ................. 3
Ha cambiado su rutina diaria (e.j., vacaciones, días de
descanso o festivos) ...................................................... 0 .................1................. 2 ................. 3
Se quedó dormida y no despertó a tiempo? ............................ 0 .................1................. 2 ................. 3
Tiene demasiadas pastillas para tomar?.................................. 0 .................1................. 2 ................. 3
Se le acabaron las pastillas? ................................................... 0 .................1................. 2 ................. 3
No sentía deseo de tomar ninguna pastilla?............................ 0 .................1................. 2 ................. 3
No quería que otros notaran que estaba tomando medicinas? 0 .................1................. 2 ................. 3
Estaba drogado o había bebido demasiado? ........................... 0 .................1................. 2 ................. 3
Queria evitar efectos secundarios? ......................................... 0 .................1................. 2 ................. 3
Sintió que la droga era tóxica y dañina? ................................. 0 .................1................. 2 ................. 3
Se sintió demasiado enferma para tomar la droga? ................ 0 .................1................. 2 ................. 3
Se sintió demasiado deprimida para tomar la droga? ............. 0 .................1................. 2 ................. 3
Tuvo dificultad siguiendo las instrucciones especiales
(e.j., tomar con comidas o con el estómago vacío)? ........... 0 .................1................. 2 ................. 3
Otras razones .......................................................................... 0 .................1................. 2 ................. 3
Specify reason:
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F6. PROMPT: HAND PARTICIPANT RESPONSE CARD D2.
a. La mayoría de las medicinas anti-SIDA se necesitan tomar siguiendo un horario, como “cada 12 horas,”
o “cada 8 horas.” En general, ¿que tan cercano siguió su horario específico?
Nunca ...................................................... 1
Algunas veces ......................................... 2
La mitad del tiempo ................................ 3
La mayoría del tiempo ............................ 4
Todo el tiempo ........................................ 5
b. ¿Alguna de sus medicinas anti-VIH tiene instrucciones especiales tales como “tome con comida” o
“tome con el estómago vacío” o “tome con bastante líquido”?
Yes .......................................................... 1
No ........................................................... 2 GO TO QF7
PROMPT: HAND PARTICIPANT RESPONSE CARD D2.
c. En general, ¿con qué frecuencia sigue usted estas instrucciones especiales?
Nunca ...................................................... 1
Algunas veces ......................................... 2
La mitad del tiempo ................................ 3
La mayoría del tiempo ............................ 4
Todo el tiempo ........................................ 5
F7. IS PARTICIPANT CURRENTLY TAKING COMBINATION THERAPY?
YES ......................................................... 1
NO........................................................... 2 GO TO QF9
HAND PARTICIPANT RESPONSE CARD 12.
Le voy a leer algunas creencias que tienen las personas que toman tratamiento combinado. Son creencias u
opiniones relacionadas a la transmissión del VIH. Por favor, dígame si usted está muy de acuerdo, solo de
acuerdo, no está segura, en desacuerdo o muy en desacuerdo.
MUY DE SOLO DE NO ESTÁ EN MUY EN
ACUERDO ACUERDO SEGURA DESACUERDO DESACUERDO
a. Desde que comencé el tratamiento combinado, me
preocupa menos transmitirle el VIH a otras personas
durante las relaciones sexuales .................................... 1 2 3 4 5
b. No me preocupo tanto por usar condones desde que
estoy bajo el tratamiento combinado ........................... 1 2 3 4 5
c. Creo que hay menos posibilidades de infectar a otros
durante el sexo ahora que estoy bajo un tratamiento
combinado ...................................................................... 1 2 3 4 5
d. Estaría menos preocupada si mi nueva pareja es
VIH-positiva o negativa ahora que estoy bajo un
tratamiento combinado................................................. 1 2 3 4 5
GO TO QF9
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F8. PROMPT: HAND PARTICIPANT RESPONSE CARD D3.
¿Que es su razón principal de no tomar ninguna de las medicinas o tratamientos antiretrovirales?
CIRCLE ONE ANSWER ONLY.
Soy VIH negativa.............................................................. 1
Mi CD4+ era muy alto/carga viral era muy baja .............. 2
Me siento muy saludable .................................................. 3
Estoy tomando medicamentos alternativos ....................... 4
No quiero efectos secundarios .......................................... 5
Son muy difíciles de tragar ............................................... 6
Mi médico no las recetó .................................................... 7
No tengo como pagarlas/no tengo seguro médico ............ 8
Resistencia a la medicina .................................................. 9
Estoy esperando un bebé................................................... 10
Decisión personal de esperar ............................................ 11
No les sirvieron a mis amigos ........................................... 12
Cualquier otra razón.......................................................... 13
Specify reason:
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START F22S4
F9. PROMPT: HAND PARTICIPANT RESPONSE CARD D4.
PROMPT: READ THE NAME OF EACH MEDICATION ALOUD. ASK THE PARTICIPANT IF
SHE IS TAKING THIS MEDICATION. IF SHE ANSWERS YES, CHECK THE BOX NEXT TO
THE DRUG NAME.
A. Desde su visita al estudio en (MES), ¿ha inhalado la siguiente medicina?
114
If the participant has not taken ANY medication in F9A
since her (MONTH) study visit, check here: GO TO QF9B
B. Desde su visita al estudio en (MES), ¿ha usted tomado alguno de los siguientes medicamentos inyectado o
en infusión?
091 Foscarnet (Foscavir)
125 Ganciclovir (DHPG, Cytovene)
232 Nandralone (Deca-Durabolin)
157 Medicamentos para aumentar el conteo de glóbulos blancos (G-CSF, GM-CSF, Neupogen)
117 Medicamentos para aumentar el conteo de glóbulos rojos (Erythropoietin, Epogen, Procrit, EPO)
090 Interferon
124 Amphotericin B (Ampho B)
242 Pegylated interferon (PEGASYS, PEG-Intron A, Peg Interferon alpha-2a)
If the participant has not taken ANY medication in F9B
since her (MONTH) study visit, check here: GO TO QF9C
C. Desde su visita al estudio en (MES), ¿ha tomado alguna de las siguientes medicinas en pastillas, líquidos o
pomadas?
112 127
184 144
153 228
113 702
116 182
213 235 Ribavirin & Alpha Interferon)
138 093
154 139
190 169
540 230
229 198
137 l) 152
145 146
If the participant has not taken ANY medication in F9C
since her (MONTH) study visit, check here: GO TO QF10
END F22S4
PLEASE COMPLETE DRUG FORM 2 FOR EACH MEDICATION MARKED ABOVE IN QUESTION F9.
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F10. PROMPT: HAND PARTICIPANT RESPONSE CARD D4a
¿Desde su última visita en (MONTH), ha tomado algun tratamiento para reemplazar hormonas (hormonas,
estrógeno, progesterona) por más de un mes? Estos tratmientos vienen en forma de píldora, crema o parcho
sobre la piel.
ESTRÓGENO:
Premarín, Estrace, Estratab, Menest, Ogen, Cenestín, Estraderm, Climera
PROGESTERONA:
Provera, Cycrin, Amen, Prometrium, Micronor, Nor-QD
COMBINACIÓN ESTRÓGENO/PROGESTERONA:
Premphase, Prempro, Combipatch
OTROS TRATAMIENTOS:
Tamoxifen, Raloxifene, crema o parcho de Testosterona, Estratest (combinación Estrógeno/Testosterona)
YES……………………………….1
NO………………………………..2 GO TO QF11
A. INTERVIEWERS: BASED ON PARTICIPANT RESPONSE, CODE BELOW THE TYPE OF
HRT THE PARTICIPANT REPORTED ABOVE:
ESTROGEN………………..1
PROGESTERONE…………2
COMBINATION…………...3
OTHER HRT……………….4
SPECIFY: _____________________________________
B. ¿Cuál es la razón principal por la cual está tomando el tratamiento de hormonas?
YES NO
a) Síntomas relacionados a la menopausia (cambios en le cuerpo,
calores, resequedad vaginal, sudores)…………………………….. 1 2
b) Depresión, ansiedad, o tensión emocional ……………………….. 1 2
c) Para reponer las hormonas que su cuerpo no produce por una 1 2
histerectomía o por remover sus ovarios …………………………
d) Osteoporósis, o para prevenir o detener la pérdida de tejido óseo…..
1 2
e) Para prevenir las enfermedades del corazón ……………………... 1 2
f) Períodos de menstruación irregulars……………………………… 1 2
g) Otra razón…………………………………………………………. 1 2
Specify:______________________________________________
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F11. PROMPT: HAND PARTICIPANT RESPONSE CARD D5.
Además de medicaciones regulares, estamos interesados en obtener información sobre terapias complementarias
y alternativas.
A. Desde su visita al estudio en (MES), ¿ha Ud. usado algunas medicinas complementarias o alternativas
tomadas por boca como una pastilla o líquido, o que Ud. ha aplicado a su piel, o que Ud. ha insertado en su
recto o vagina? Favor de incluir cualquier terapia enzimática, remedios caseros, remedios homeopáticos y
suplementos nutricionales, tales como vitaminas o minerales que haya tomado. No incluya preperaciones
comerciales de té de infusión (i.e. bolsa de té), pero por favor incluya remedios de té hecho de hierbas
frescas.
YES ......................................................... 1
NO........................................................... 2 GO TO QF15
START F22S5
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B. Por favor nombre aquellas medicinas complementarias y alternativas que Ud. ha tomado.
PROMPT: CHECK THE BOX NEXT TO THE COMPLEMENTARY AND/OR ALTERNATIVE
MEDICATION(S) NAMED. SPECIFY NOT ON THE LIST UNDER “OTHER” AND FILL IN THE
CORRESPONDING THREE-DIGIT DRUG CODE FROM DRUG LIST 3.
Frecuencia de uso Primaria
diariamente o solo con Actualmente rason por
Tratamientos casi diariamente necesidad tomando? tomar?
621 Terapias enzimáticas (herbal o pancreática) 1 2 Y N
622 Remedios de florales / tés 1 2 Y N
Hierbas (Chinese/Asian, Native American, South
American, Indian/Ayurvedic)
613 Uña de gato 1 2 Y N
615 Combinación de hierbas orientales 1 2 Y N
620 Equinácea (con o sin Goldenseal) 1 2 Y N
624 Ajo 1 2 Y N
632 Cardo santo, abrojo sagrado 1 2 Y N
167 St. John's Wort (Hypericin) 1 2 Y N
539 Otras hierbas, que no se haya mencionado 1 2 Y N
629 Remedios Homeopáticos 1 2 Y N
Suplementos Nutricionales (vitaminas, minerales)
602 Acidófilos 1 2 Y N
601 Vitamina A 1 2 Y N
610 Beta-caroteno 1 2 Y N
607 Complejo B 1 2 Y N
608 Vitamina B (B1 Tiamina, B2 Riboflavina, B5
Acido Pantoténico, B6 Piridoxina, B12) 1 2 Y N
612 Vitamina C (Rosehips) 1 2 Y N
196 Coenzima Q-10 1 2 Y N
161 DHEA (hormona para tartar la fatiga) 1 2 Y N
619 Vitamina E 1 2 Y N
623 Acido Fólico 1 2 Y N
630 Multivitaminas / Minerales 1 2 Y N
631 Megadosis de vitaminas 1 2 Y N
633 Acidos grasos Omega-3, aceite de pescado 1 2 Y N
634 Batidas de proteínas 1 2 Y N
640 Cinc 1 2 Y N
503 Otros suplementos nutricionales, que no se 1 2 Y N
hayan mendionado
188 NAC (N-acetil-cisteína) 1 2 Y N
173 Ozono (antioxidante) 1 2 Y N
635 SPV-30 1 2 Y N
637 Thymus Glandular (suplemento timo glandular) 1 2 Y N
Otros tratamiento(s) (from Drug List 3)
Specify: Drug code: |__|__|__| 1 2 Y N
Specify: Drug code: |__|__|__| 1 2 Y N
Specify: Drug code: |__|__|__| 1 2 Y N
HAND PARTICIPANT RESPONSE CARD D6. Respuestas por la cual no toma mediciones complementarias o alterativas:
01=para tratar o reducir los efectos secundarios de medicamentos estandares 05=para la salud general
02=para reenforzar el sistema inmunológico 06=benéfico sin causar efectos secundarios
03=para prevenir infecciones oportunísticas y generales 07=o medicamentos normales para el VIH no funcionan
04=para tratar el VIH 99=otra
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END F22S5
F12. Quién le prescribe o la guía a Ud. en el uso de esas medicaciones alternativas? CIRCLE ONE ANSWER.
Proveedor de cuidados primarios (no un practicante de C/A) .................... 1 GO TO QF15
Automedicado ............................................................................................. 2
Practicante de medicaciones complementario/alternativa
(homeopatista, hierbalero, médico naturista) ...................................................... 3
Empleado en un centro de salud ................................................................. 4
Otro ............................................................................................................. 5
F13. ¿Ha discutido Ud. el uso de su medicacion con su proveedor de cuidados primarios?
YES ................................................................................... 1 GO TO QF15
NO..................................................................................... 2
DON’T HAVE A PRIMARY CARE PROVIDER .......... 3 GO TO QF15
F14. PROMPT: HAND PARTICIPANT RESPONSE CARD D7.
Si no, ¿cuál es la razón principal por la que Ud. no le had dicho a el/ella? CIRCLE ONE ANSWER.
El/ella no me preguntó ................................................................................ 1
No pensé que fuera importante ................................................................... 2
No creo que el/ella aprobara el uso de esta ................................................. 3
Creo que el/ella me pediría que dejara de tomarla ...................................... 4
El/ella no tiene conocimientos acerca de medicamentos alternativos ........ 5
Otro ............................................................................................................. 6
F15. Desde su visita al estudio en (MES) ¿ha tomado Ud. alguna otra medicina que se le haya recetado, que NO
hayamos mencionado antes?
YES ..................................... 1
NO ...................................... 2 GO TO Q F16
START F22S6
SPECIFY:
Name of Drug: Name of Drug:
Name of Drug: Name of Drug:
Name of Drug: Name of Drug:
Name of Drug: Name of Drug:
Name of Drug: Name of Drug:
Name of Drug: Name of Drug:
END F22S6
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F16. PROMPT: HAND PARTICIPANT RESPONSE CARD D8.
Ahora me gustaría saber algunos de los síntomas que ha tenido, que pueden resultar de las tensiones diarias o a
consecuencia de la edad. Estos síntomas también ocurren en un pequeño número de personas debido a los
medicamentos que toman.
Desde su última visita, por favor, dígame si ha experimentado alguno de los siguientes síntomas, y cuán intensos
han sido éstos.
PROMPT: If patient is not taking any prescribed or alternative medications, code part i. and ii. as “N/A.”
Desde su última visita, Cree que ese síntoma se debe a …
ha experimentado…
En ningún No muy Muy i. Medicamento ii. Otras
momento malos Malos Malos Terribles recetado terapias
a. Dolores de cabeza 0 (b) 1 2 3 4 Y N N/A Y N N/A
b. Fiebres 0 (c) 1 2 3 4 Y N N/A Y N N/A
c. Erupción en la piel 0 (d) 1 2 3 4 Y N N/A Y N N/A
d. Falta de apetito 0 (e) 1 2 3 4 Y N N/A Y N N/A
e. Cansancio / 0 (f) 1 2 3 4 Y N N/A Y N N/A
soñolencia
f. Náuseas y/o vómitos 0 (g) 1 2 3 4 Y N N/A Y N N/A
g. Dolor / ardor en las 0 (h) 1 2 3 4 Y N N/A Y N N/A
manos o pies
h. Mareos o falta de 0 (i) 1 2 3 4 Y N N/A Y N N/A
concentración
(olvida fácilmente)
i. Dolores musculares 0 (j) 1 2 3 4 Y N N/A Y N N/A
j. Cólicos (Dolores de 0 (k) 1 2 3 4 Y N N/A Y N N/A
estómago)
k. Piedras en los 0 (l) 1 2 3 4 Y N N/A Y N N/A
riñones
l. Sequedad en la boca 0 (m) 1 2 3 4 Y N N/A Y N N/A
m. Cambio en la 0 (n) 1 2 3 4 Y N N/A Y N N/A
distribución de grasa
en su cuerpo
n. Diarrea 0 (o) 1 2 3 4 Y N N/A Y N N/A
o. Otro: 0 (F17) 1 2 3 4 Y N N/A Y N N/A
________________
p. Otro: 0 (F17) 1 2 3 4 Y N N/A Y N N/A
________________
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F17. HAND PARTICIPANT RESPONSE CARD 12.
Voy a leerle algunas cosas que la gente dice en cuanto al VIH. Por favor, dígame si está muy de acuerdo, solo de
acuerdo, no está segura, en desacuerdo o muy en desacuerdo.
MUY DE SOLO DE NO ESTÁ EN MUY EN
ACUERDO ACUERDO SEGURA DESACUERDO DESACUERDO
a. El VIH ya no es la amenaza que era antes ..................... 1 2 3 4 5
b. Una persona con un alto nivel de virus en la sangre
tiene mayor probabilidad de infectar a otra persona si
tiene relaciones sexuales sin protección......................... 1 2 3 4 5
c. Ya que existen tratamientos combinados para el
VIH, me preocupa menos contraer el virus o infectar
a otra persona ................................................................. 1 2 3 4 5
d. Si una persona está bajo un tratamiento combinado,
la probabilidad de que infecte a otros es menor .............
1 2 3 4 5
e. Las personas que están más enfermas por causa del
VIH tienen más probabilidades de infectar a otros ........ 1 2 3 4 5
f. El VIH es una enfermedad que se puede controlar
hoy día, igual que la diabetes ......................................... 1 2 3 4 5
g. Las personas que toman su tratamiento combinado
correctamente tienen menos probabilidades de
infectar a su pareja que las personas que no toman su
tratamiento correctamente .............................................. 1 2 3 4 5
h. Gracias a los nuevos tratamientos combinados,
habrán menos personas infectadas con el VIH en el
futuro .............................................................................. 1 2 3 4 5
i. Los nuevos tratamientos combinados lograrán que
menos mujeres infecten a sus bebés durante el
embarazo y el parto ........................................................ 1 2 3 4 5
F18. TIME MODULE ENDED: |__|__| : |__|__| AM .................... 1
PM ..................... 2
STOP HERE
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