Appunti di microbiologia clinica by HC111214011914

VIEWS: 409 PAGES: 60

									    Appunti di microbiologia clinica
Anno accademico 2008/2009
Secondo semestre

Indicazioni/istruzioni fornite dal laboratorio sulla
  base di linee guida e/o consensus nazionali
  dell’Associazione Microbiologi Clinici Italiani
  prodotte in accordo con le indicazioni delle Società
  internazionali di Microbiologia (CLSI)
                     Punti fondamentali
            per la corretta esecuzione del prelievo

1. Prelevare il materiale dalla sede in cui si sospetta sia
localizzata l’infezione
2. Prima dell’inizio della terapia antibiotica
3. In condizioni di sterilità
4. Scelta dei contenitori idonei
5. Contattare il microbiologo per campioni “particolari”
6. Identificazione corretta del campione
     • dati anagrafici del paziente
     • tipo di materiale
               Ogni materiale richiede uno specifico
           dispositivo di raccolta e conservazione idonea
               Cosa inviare in laboratorio
Ogni tipologia di germe necessita di un tampone a sé...




  … da utilizzare nella sede elettiva di localizzazione
Contenitori per feci
Ruolo del laboratorio di Microbiologia
Il laboratorio microbiologico fa diagnosi di infezione ma
    solo il clinico è in grado di fare diagnosi di malattia.
    L’accertamento etiologico è fondamentale per orientare
    correttamente l’approccio terapeutico e la
    programmazione di eventuali misure profilattiche. Sarà
    compito del clinico inserire i dati, forniti dal
    microbiologo, al posto giusto nel mosaico di
    osservazione del paziente per la diagnosi.
Ci sono dei casi in cui reperto microbiologico= diagnosi
    clinica:
1. Isolamento di Mycobacterium tuberculosis,
     Treponema pallidum, Gonococco.
2. Isolamento di batteri certamente patogeni in sedi
     normalmente sterili (sangue, cavità sierose)
                     Malattie infettive
1.   Batteriemie
2.   Meningite.
3.   Infezione delle cavità pleurica, peritoneale, articolare
4.   Infezioni delle prime vie aeree (faringiti e tonsilliti,
     sinusite, otite, forme acute dispneizzanti delle alte vie.)
5.   Infezioni delle basse vie aeree (bronchiti, polmoniti)
6.   Infezione della cute e del sottocute
7.   Infezioni genito-urinarie (IVU, prostatiti, uretriti, vulvo-
     vaginiti, cerviciti.)
8.   Infezioni enteriche
9.   Infezioni oculari (congiuntivite, cheratite, endoftalmite.)
•    ………
       Clinico-microbiologo
fondamentale una stretta collaborazione
 Il dato microbiologico si riferisce ai campioni di
    materiale esaminati !!!
 È fondamentale quindi inviare il materiale giusto
    a seconda del sospetto clinico
 Il microbiologo fornisce le indicazioni per
    eseguire in modo corretto il prelievo
 Il clinico fornisce informazioni per guidare
    l’esame verso la giusta direzione
     1- Batteriemia
Si parla di batteriemia quando i batteri responsabili di un processo
   morboso localizzato invadono il torrente circolatorio. Si accompagna
   a numerosi processi patologici da infezione.
La batteriemia rappresenta un segno prognostico negativo in quanto
   indice di diminuzione delle difese e causa di possibile diffusione
   metastatica dell’infezione in altri siti.
Anche nella sepsi si ha la presenza in circolo di batteri, ma si parla di
   sepsi quando la loro massiccia concentrazione ematica induce una
   risposta infiammatoria reattiva generalizzata.
Occasionalmente possono verificarsi fugaci batteriemie conseguenti a
   traumi di varia natura che vanno dalla masticazione energica
   (batteriemia postprandiale) a interventi chirurgici. Generalmente non
   richiedono terapia a meno che non si tratti di soggetti con lesioni
   dell’endocardio (chemioprofilassi dell’endocardite).
Lo stato di batteriemia può instaurarsi nelle seguenti situazioni cliniche:
1. Generalizzazione di un processo infettivo localizzato (accompagnata
    da brivido, aumento della frequenza cardiaca, febbre, prostrazione)
2. Sepsi in neonati o soggetti immunodepressi con scarsi sintomi
    specifici ma rapido aggravamento del decorso
3. Passaggio in circolo di batteri nel corso di infezioni gravi
    (polmonite, meningite, ascessi profondi, infezioni delle vie biliari)
4. Endocarditi (acute e subacute) o infezioni intravascolari (arteriti,
    flebiti)
5. In alcuni casi di infezioni sistemiche (brucellosi, febbre tifoide,
    leptospirosi)
6. In seguito a traumi in distretti contaminati (anche in corso di
    cateterismo vescicale)
7. Introduzione parenterale di liquidi inquinati
8. In seguito a manovre endoscopiche o interventi ( anche estrazioni
    dentarie)
Eziologia: in teoria nel sangue qualsiasi microrganismo
assume rilevanza clinica. Bisogna però sempre considerare la
possibilità di una contaminazione esogena.
Altamente significativi           Di scarso significato e da
                                  valutare criticamente
• Salmonella typhi e patatyphi
   (salmonellosi sistemiche)      • S.epidermidis
• Brucella                        • Propionibacterium acnes
• Pneumococchi (polmoniti         • Corynebacteri
   gravi)                         • Bacillus
• S.aureus                        • Pseudomonas
• Haemophilus                     • Enterococchi
• Bacteriobaceae                  • Str. alfa o non emolitici
• Str. Pyogenes                   Ruolo patogeno in situazioni
• Str. Agalactiae (neonato)          cliniche particolari (pace-
• Enterobacteriaceae                 makers, protesi ..)
• Lieviti
In tutti i casi di sospetta batteriemia        deve essere
  eseguita l’emocoltura utilizzando i “flaconi” in uso
  nel laboratorio di microbiologia attenendosi alle
  istruzioni operative
                         flaconi per emocoltura,
                         attualmente in uso per adulti
                         (8-10 ml)
                         Flaconi pediatrici (1-3 ml)
         Interpretazione dei risultati
Il tipo di microrganismo e la ripetitività
   dell’isolamento sono i due criteri fondamentali per
   distinguere le batteriemie vere dalle false positività.
• Falsi negativi (limiti del laboratorio, richiesta non
   corretta o incompleta)
• La presenza di flora mista è solitamente considerata
   come conseguenza di contaminazione. Batteriemie
   polimicrobiche sono state descritte (come non
   contaminante) in soggetti dediti all’uso di droga per
   via endovenosa.
                         Modalità di prelievo
        Lavaggio delle mani

        Indossare guanti sterili

        Localizzare la vena

        Detersione e disinfezione la cute cambiare i guanti e procedere
        al prelievo con siringa (10-20 ml) o sistema chiuso Vacutainer
Applicazione circolare verso l’esterno (5-6 cm) alcool etilico 70% per la
detersione
Soluzione antisettica : clorexidina gluconato in alccol o soluzione a base
di povidone-iodio o perossido di cloro
L'azione antisettica è Tempo - dipendente
Mai pungere prima di 3 minuti
                   Modalità di prelievo

Rimuovere i tappi di protezione dei flaconi

Pulire il sottostante tappo in gomma con alcool e lasciare asciugare

Se si utilizza il sistema Vacutainer inserire direttamente il
flacone nella “campana” di raccordo.
Se si utilizza la siringa trasferire direttamente nel flacone.

NON COPRIRE CON CEROTTO-GARZA-COTONE
               Criticità emocolture

• Prima dell’inizio della terapia ( se il pz è in trattamento
  antibiotico e non è possibile la sospensione: 30’ prima
  della somministrazione di antibiotico o almeno 1h dopo)
• prima del rialzo febbrile ( 60-90 minuti prima ) Se non
  possibile prelevare all’inizio del rialzo febbrile
• più prelievi
• Accuratezza del prelievo
• volume di sangue per flacone (adulti : non meno di 8-10 ml
  Età pediatrica : 1-4ml)
• identificazione rigorosa del flacone ( dati anagrafici,
  reparto , data e ora e sede del prelievo )
  Numero prelievi…segnalare sospetto diagnostico
Batteriemia di origine sconosciute e
Sospetta sepsi, meningite, osteomielite,artrite , polmonite
Almeno 2 - set da periferica
In corso di terapia AB almeno 3 (dopo congrua
  sospensione della terapia) o (se non è possibile) da 4 a 6
  nelle 48 h nel momento di minima concentrazione nel
  sangue dell’antibiotico
Sospetta endocardite batterica acuta
       o infezione intravascolare
(primo accertamento ) : TRE emocolture nell’arco delle
  24h
Sospetta endocardite sub-acuta o cronica
tre prelievi a distanza di mezz’ora e ripetere dopo 24 ore
  anche in corso di terapia
                   Prelievo da CVC
Il catetere è reso pervio con fisiologica sterile o , se
   necessario, soluzione eparinata.
Non scartare il liquido eparinizzato che diventa parte del
   campione ematico.
In pazienti portatori di catetere da >48h eseguire
   contemporaneamente un prelievo da CVC e uno da
   periferica.
Una batteriemia correlata a catetere è definita da :
   emocoltura da periferica positiva, assenza apparente di
   altre sedi di infezione, emocoltura da catetere positiva >2h
   prima della periferica . La conferma è data dalla
   scomparsa dei sintomi dopo 48h dalla rimozione del
   catetere
 2-Liquidi cavitari
Risultati clinicamente significativi si ottengono da campioni
prelevati sterilmente da cavità chiuse:
liquido pleurico, peritoneale , pericardico e articolare
La raccolta deve essere eseguita per aspirazione del liquido
mediante puntura transcutanea in condizioni di asepsi rigorosa
per non trasportare microrganismi all’interno della cavità e per
non contaminare il materiale prelevato .
Conservare e trasportare al riparo dall’ossigeno in contenitori
adeguati (flaconi-arricchimento e provetta eparinata)
  Sono possibili indagini anche su “liquidi da drenaggio”: in questo
  caso, però, i risultati devono essere valutati criticamente per l’alta
        frequenza di risultati “falsi positivi “ e “falsi negativi”
Eziologia batterica: nelle singole cavità il quadro eziologico delle
infezioni assume aspetti diversi in conseguenza dei differenti rapporti con
organi e apparati da cui il più delle volte ha origine il processo infettivo.
Infezione pleurica: aerobi: S.aureus , Enterobatteri, Klebsiella, M.pneumoniae
    Enterococchi, Str.pyogenes, Pneumococchi, M.tuberculosis, Chlamydia
   anaerobi: Fusobacterium, Peptostreptococchi, Bacteroides, Clostridi
Infezione peritoneale: primitiva: E.coli, Str.pyogenes, Pneumococchi.
    secondaria: spesso da flora mista. Prevalgono gli anaerobi.
    Tra gli aerobi E.coli e Enterococchi.
    Nei pazienti in dialisi peritoneale: Stafilococchi, Enterobatteri,
    Pseudomonas, Candida.
Infezioni articolari: diversa con l’età.
    pimo mese: Sr.agalactiae, bacilli Gram-, S.aureus
    sotto i due anni: H.influenzae tipo b
    tra 2 e 10 anni: S.aureus, Str.pyogenes
    adulto: S.aureus, Str. A e B. viridanti , Gonococco (poliartrite <30 a);
    Micobatteri, Brucelle, Miceti ( artriti croniche monoarticolari)
         Diagnosi e interpretazione
Falsi positivi: sospettare contaminazione esogena se si
  isolano specie inconsuete in bassa carica o solo dagli
  arricchimenti senza riscontro dall’esame
  microscopico diretto.
Falsi negativi: mancato isolamento di anaerobi
  (esposizione all’ossigeno) o germi “fragili”
  (H.influenzae e N.gonorreae) .
Fondamentale il confronto con i risultati dell’esame
  batterioscopico diretto in cui possono essere
  segnalate forme batteriche non evidenziate in
  coltura.
  3-Meningiti
La diagnosi deve essere tempestiva per intraprendere in tempo utile
  idonea terapia ed eventuale profilassi dei “contatti. In “urgenza”:
• Valutazione dell’aspetto macroscopico del liquor (limpido,
  torbido,ematico..)
• Parametri biochimici ( glucosio, proteine, cloro)
• Cellularità (granulociti, linfociti)
• ESAME BATTERIOSCOPICO Gram e inchiostro di china .(sempre
  seguito dal colturale ed eventuale antibiogramma). La tempestività
  con cui viene allestito l’esame colturale rappresenta uno dei principali
  fattori critici insieme alla bassa carica batterica. L’inoculo in flaconi-
  arricchimento e la concentrazione con centrifugazione prima della
  semina sono misure adottate per contrastrli.
• Dimostrazione della presenza di antigeni con test di agglutinazione al
  lattice ( criptococcico, pneumococcico, N.meningitidis,
  Haemophilus…)
• Indagini sierologiche per la diagnosi di forme virali
Eziologia. Si distinguono due gruppi:
M.batteriche ( Pneumococchi, Meningococchi,
H.influenzae, bacilli Gram-, Str.agalactiae, Listeria
monocytogenes…)
 M. asettiche con liquor negativo all’indagine
batteriologica. Possono essere sostenute da virus,
M.tubercolari, Brucella, miceti,leptospira amebe
(indagini specifiche) o batteriche trattate con
antibiotici. Sindromi meningitiche negative possono
conseguire a focolai suppurativi parameningei (ascessi
cerebrali o epidurali, sinusiti..), lue cerebrale,
neoplasie, irritazione chimica o fisica…)
La frequenza degli agenti eziologici varia con l’età e la
                 patologia associata
età                          Patologia associata
  • Neonati:                     • Inf. Respiratorie: virus,
    Str.agalactiae,Listeria,       H.influenzae, pneumococchi
    Herpes simplex 2, E.coli       menigococchi
  • <10 anni:                    • Sinusiti e otiti: Pn. H.inf.
    virus, pneumococchi,           anaerobi, miceti
    meningococchi H.influenzae   • Ascessi cerebrali: anaerobi
  • Giovani: virus e meningo.    • Fratture craniche
  • Adulti : Pneumococchi e        esposte:S.aureus, bacilli G-;
    meningococchi                  chiuse: Pn, Gram-
  • Anziani : Pneumococchi,      • Immunodepressi:
    Listeria, bacilli gram-        Criptococcus, Mycobatteri,
                                   miceti
                 Liquido cefalorachidiano
  In caso di sospetta meningite si esegue il prelievo del LCR
  mediante puntura lombare. Sarebbe opportuno eseguire
   contemporaneamente prelievo per emocoltura

     Criticità    Asepsi
                  Volume

Raccogliere il liquido in tre provette sterili, delle quali la terza
è la più idonea per gli esami colturali.
L’arricchimento in brodocoltura (per la bassa carica e per
“preservare”batteri fragili)
Segnalare le ricerche specifiche: ( Criptococco e antigeni,
Mycobatteri…)
OTITE ESTERNA: è una infezione superficiale dell’epitelio
squamoso del condotto auricolare esterno conseguente a macerazione
dell’epitelio stesso.
Eziologia : S.aureus, Str.pyogenes , Ps.aeruginosa, lieviti e aspergilli.
OTITE MEDIA:
-forme acute: Str.pneumoniae, H.influenzae, Str.pyogenes.
   Occasionalmente Pseudomonas, B.catarralis, anerobi ,S.aureus,
   Enterobacteriaceae, (gli ultimi due specialmente nel neonato).
-forme croniche: non esiste una prevalenza
Diagnosi eziologica: la raccolta dell’essudato viene effettuata con
   tampone quando c’è la rottura spontanea del timpano. La raccolta
   mediante timpanocentesi è indicata nel sospetto di otite da anaerobi,
   nell’otite del neonato e dell’immunodepresso, nelle complicanze
   suppurative come la meningite.
Non è indicato il tampone nasofaringeo.
          Infezioni respiratorie
L’identificazione del microrganismo responsabile delle
infezioni respiratorie non e’ sempre facile :
1) Difficile ottenere materiali rappresentativi
(contaminazione con la flora commensale orofaringea)
2) Distinzione tra malato e portatore
3) Frequente eziologia virale (VRS in età pediatrica)

CAP: emocoltura + escreato o aspirato endotracheale +
ricerca antigeni urinari per legionella e pneumococco.
Colturale del versamento pleurico se presente.
VAP : aspirato tracheobronchiale , BW BAL
     4-Infezioni delle prime vie aeree
Faringiti riniti e tonsilliti acute :
Virali: Rhinovirus (+nell’adulto), parainfluenzali,v.resp.sinciziale (+nel
  bambino)
Batteriche: Str. pyogenes è l’unico che viene ricercato e refertato di
  routine.
Altri potenziali patogeni sono segnalati solo sulla base di informazioni
  cliniche (lieviti: leucemia, terapie immunosoppressiva….) o di
  richiesta specifica motivata (C.dyphtheriae) o per la ricerca di
  portatori e/o contatti (N.meningitidis, MRSA) e solo se rappresentano
  la flora prevalente.
Angina di Vincent: (ulcero-necrotica) associazione di Borrelia vincentii e
  Fusobacterium sp. (Richiesta specifica- ricerca anticorpi).
Sinusite:infezione dei seni paranasali. Complicanza delle
infezioni respiratorie delle alte vie e può costituire il punto di
partenza di serie infezioni intracraniche.
Eziologia: >50% Str.pneumoniae e H.influenzae . 20%Virus
   (Rhinovirus). Negli altri casi: anaerobi (da infezioni
   dentarie) S.aureus, Str.pyogenes, B.catarrhalis,
   Enterobatteri, Pseudomonas..
Diagnosi eziologica: possibile solo da raccolta dell’essudato
   del seno mediante puntura asettica della cavità. In
   alternativa si può sciacquare il seno infetto con fisiologica
   sterile e raccogliere il materiale che fuoriesce dal seno
   attraverso il naso ( problema di interpretazione per la
   contaminazione con la flora nasale).
I TAMPONI NASALI non sono diagnostici. Si eseguono solo
   per la “soveglianza” (MRSA)
Forme acute dispneizzanti delle alte vie: comprendono
forme infettive frequenti in età pediatrica e di notevole gravità
caratterizzate da dispnea prevalentemente inspiratoria,
raucedine, tosse, febbre.
Laringite acuta              Epiglottite acuta           Laringotracheobronc
                                                         hite ostruttiva acuta
Quando è presente una        Malattia grave              Caratterizzzata da edema
componente spasmofila        rapidamente soffocante      ed essudato vischioso
del bambino può              dovuta quasi                che si estende fino ai
manifestarsi spasmo          esclusivamente ad           bronchi.
transitorio della glottide   H.influenzae di tipo b.     Eziologia : quasi
(pseudocroup)                Per la diagnosi è           esclusivamente virale
Eziologia : virale.          indispensabile eseguire     (virus parainfluenzali);
Se presente essudato         emocolture . Evitare il     Raramente da
sulla mucosa :               prelievo con tampone        M.pneumoniae
mononucleosi                 che potrebbe aggravare
C.diphteriae,                l’ostruzione respiratoria
      5-Infezioni delle basse vie
Patologia infettiva molto frequente causata da numerosi agenti eziologici la cui natura
   può essere sospettata in presenza di dati epidemiologici, clinici e radiologici
   specifici. L’albero respiratorio al di sotto della laringe è solitamente sterile: fanno
   eccezione i pazienti con malattie polmonari croniche (bronchiectasie..) e i
   tracheostomizzati.
-Bronchiti acute: l’eziologia è quasi sempre virale (v.influenzali, Adenovirus,
   Rhinovirus, Coronavirus ecc) raramente si possono avere forme batteriche gravi da
   M.pneumoniae e B.pertussis. Discusso il ruolo di Str.pne.e H.inf.
-Bronchiti croniche: le forme batteriche sono dovute generalmente a H.influenzae e
   Str.pneumoniae. Difficile l’interpretazione del reperto colturale per la frequente
   colonizzazione della trachea nei bronchitici cronici.
-Broncopolmoniti e polmoniti acute: comunitarie e nosocomiali
• P.comunitarie:sono dovute a Str.pneumoniae. H.influenzae .e S.aureus
   (specialmente dopo virosi); M.pneumoniae (polmonite atipica primaria); anaerobi
   (pol.ab ingestis); M.tubercolosis
• P.nosocomiali: l’eziologia e il quadro clinico sono modificati da vari fattori:
   riduzione delle difese per malattie debilitanti; interventi chirurgici e anestesia;
   somministrazione di antibiotici a largo spettro; esposizione a flora batterica
   ospedaliera. Assumono ruolo importante bacilli G- (enterobatteri, Ps.aeruginosa..)
   H.influenzae, anaerobi, S.aureus
                          Diagnosi
E’ sempre opportuno valutare l’idoneità del campione con
  esame macroscopico, microscopico diretto, batterioscopico
  (Gram) per escludere i campioni fortemente salivari e
  contaminati.
Dopo esame colturale è importante la valutazione della carica
  batterica (significativa se pura e >=10/5/ml)
Questo criterio non si applica per Micobatteri, Mycoplasmi e
  Nocardie.(richiesta mirata)
Fondamentale la corrispondenza microscopico-colturale.
La somministrazione di antibiotici altera rapidamente la flora
  dell’apparato respiratorio, facilitando l’isolamento di
  potenziali patogeni antibiotico-resistenti che spesso
  costituiscono una “superinfezione” delle secrezioni.
ESPETTORATO Dovrebbe essere raccolto solo da pazienti con
polmonite e tosse produttiva capaci di espettorare

Prelievo:
•effettuare la raccolta al mattino a digiuno
•è opportuno che il paziente sia assistito da personale qualificato
•Rimuovere eventuali protesi dentarie, sciacquare il cavo orale
possibilmente con fisiologica sterile
•Raccogliere l’espettorato dopo un colpo di tosse produttiva in un contenitore a
bocca larga (SPUTEM)
•Scartare i campioni costituiti da materiale salivare o contaminati da secrezioni
nasali o rigurgiti alimentari.
•SE IL PAZIENTE NON RIESCE AD ESPETTORARE procedere con Espettorato
indotto: con l’ausilio di un nebulizzatore a ultrasuoni far inalare, da 20 a
30 ml di soluzione di NaCl tiepida al 3-9%.
                             Criticità

Qualunque sia la tecnica di prelievo utilizzata è auspicabile che il
campione venga processato rapidamente per prevenire la sofferenza
e la morte dei germi più delicati e la sovracrescita dei contaminanti
La maggior parte delle linee guida consiglia che non trascorrano
piu’ di 15- 30’ tra la raccolta e l’analisi microbiologica
Questa e’ pero’ una condizione teorica


 Istruzioni operative di molti grossi ospedali italiani riportano come
  accettabile un tempo di latenza di 2-3 ore tra raccolta e semina se
                   il campione è conservato a 4-8°
       6-Infezione della cute e del sottocute
     Secondo un criterio anamnestico e clinico si possono dividere in tre
     gruppi: primarie; batteriche secondarie; lesioni cutanee in corso di sepsi
1) Infezioni primarie: l’aspetto morfologico della lesione è spesso suggestivo per una
      definita eziologia batterica: esempio
Tipo di lesione        Agente eziologico
impetigine             Str.pyogenes S.aureus
follicolite            S.aureus, Pseudomonas, Candida
foruncolo              S.aureus
favo                   S.aureus
erisipela              Str.pyogenes
ulcere                 T.P allidum, H.ducreyi, F.tularensis, B.anthracis
intertrigine           S.aureus, Enterobacteriaceae, Candida
Idrosadenite sup.      S.aureus, Enterobacteriaceae, Streptococchi
cellulite              S.aureus, Str.pyogenes, raramente bacilli Gram-ngativi, Erysipelothrix
infezioni gangrenose   Clostridi (Perfrigens),Str.pyogenes, infezioni miste da aerobi e anaerobi
ulcere membranose      C.diphteriae
 2) Infezioni batteriche secondarie sono quelle complicanti lesioni cutanee di altra
 natura: lesioni traumatiche o chirurgiche, ustioni, ulcere croniche, eczemi, eruzioni
 vescicolari o bollose (es.varicella) Non presentano caratteri morfologici che possano
 far sospettare il microrganismo infettante. S.aureus e Str.pyogenes sono responsabili
 di sovrainfezioni di dermatiti, negli altri casi oltre a questi possono essere in causa
 Pseudomonas, Enterobacteriacae, altri bacilli Gram-negativi, altri streptococchi.
 3) Lesioni cutanee in corso di sepsi. Sono lesioni spesso caratteristiche e possono
 orientare la diagnosi eziologica.

I risultati dell’esame batteriologico sono condizionati dalla qualità del materiale
    raccolto che spesso è scarso e facilmente contaminabile con la flora cutanea
    residente quindi di difficile interpretazione
L’emocoltura, indispensabile in caso di sepsi, è importante in tutte le infezioni
    cutanee in cui possano essere sospettate poussees batteriemiche.
Il materiale si può prelevare con tampone quando è scarso ma il metodo che permette
    di ottenere risultati migliori è quello della irrigazione –aspirazione percutanea.
Pus a localizzazione profonda deve essere trattato come “liquido cavitario”
Il campione raccolto con il metodo irrigazione/aspirazione
“gentile” sotto il bordo dell’ulcera e’ una metodica non
invasiva e non traumatica

1)Irrigare con fisiologica sterile mediante siringa senza ago
il margine dell’ulcera per un paio di volte
2)rimuovere con garza sterile l’eccesso di liquido
3)massaggiare con un tampone di garza sterile i margini
dell’ulcera lungo tutta la circonferenza
4)raccogliere il liquido siero/purulento ( almeno 0.25 ml)
con siringa e introdurlo in contenitore sterile
5)quantitativo maggiore (2 ml) può essere inoculato in
flacone di arricchimento in uso nel laboratorio di
riferimento ( Bactec, Bact-alert…)
7-Infezioni genito-urinarie:
IVU, prostatiti, uretriti, vulvo-vaginiti, cerviciti,

 Infezione delle vie urinarie (IVU): la diagnosi si basa su dati clinici e
    sulla positività dell’urinocoltura con carica significativa (associata
    generalmente a leucocituria intensa)
 Eziologia: le forme acute sono sostenute più frequentemente da E.coli.
 Nelle forme croniche si isolano più frequentemente: Proteus,
    Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, enterococchi.
 Nelle donne in età fertile possono assumere ruolo patogeno gli
    S.coagulasi negativi in particolare S.saprophyticus.
 Nelle forme con urinocoltura negativa e sintomatologia cistitica
    (“sindrome uretrale” delle donne) l’eziologia può essere o non
    infettiva o da Chlamydia.
 Nelle forme nosocomiali: Klebsiella, Pseudomonas, Serratia
              Quando eseguire l’urinocoltura
Nelle forme acute primitive la terapia antibiotica di prima scelta è
   generalmente efficace e l’urinocoltura può anche non essere
   richiesta.
È d’obbligo nei casi in cui ci sono state infezioni pregresse.
Nei pazienti con IVU recidivanti eseguire un controllo nel tempo
   secondo lo schema di Kunin:
• In terza giornata terapia per valutare l’efficacia del farmaco
• Una settimana dopo la fine della terapia
• Dopo 1-2-3 mesi
• Ogni tre mesi durante i nove mesi successivi
• Ogni sei mesi nell’anno successivo
Se alla fine del secondo anno non vi sono state reinfezioni il paziente
   si può considerare guarito.
In caso di reinfezione il follow-up riparte da capo
Esame colturale dell’URINA:
IL PRELIEVO - NORME GENERALI (1)

• Raccogliere i campioni preferibilmente prima
  dell’inizio della terapia antibiotica (falsi negativi)
• fare la raccolta alla prima minzione del mattino o
  almeno tre ore dopo l’ultima minzione
• istruire adeguatamente i pazienti circa la corretta
  modalità di raccolta dei campioni emessi
  spontaneamente (falsi positivi da contaminazione)
   Esame colturale dell’URINA:
   IL PRELIEVO - NORME GENERALI (2)
• Controllare la corretta chiusura del contenitore per
  evitare fuoriuscite del campione!!
• Identificare correttamente il campione ed inviarlo
• Ricordare che le urine raccolte dopo gli orari di
  accettazione del Laboratorio DEVONO essere
  conservate in frigorifero (massimo 18 ore)
• Contenitori alternativi con conservanti come ac.
  borico, permettono il mantenimento anche a
  temperatura ambiente fino a 24 ore
Esame colturale dell’URINA:
IL PRELIEVO - NORME GENERALI (3)

• Ricordare che l’urinocoltura prevede la
  semina in terreni standard per la ricerca dei
  comuni germi (enterobatteri, stafilococchi,
  enterococchi, streptococchi, lieviti)
• Per altre ricerche specifiche occorre fare
  riferimento alle rispettive procedure di
  raccolta, invio e conservazione
                    Urinocoltura

URINA DA MITTO INTERMEDIO: è il campione
raccomandato per la routine, ottenuto da paziente
collaborante.
URINA DA CATETERE: si può ottenere sia da cateterismo
estemporaneo sia da catetere a permanenza.. Mai raccogliere
dalla sacca di raccolta. La punta del catetere non è idonea
per esami colturali perché fortemente contaminata con la
flora uretrale e colonizzata da microorganismi adesi.
URINA DA SACCHETTO: neonati e pazienti pediatrici che
non riescono ad urinare a comando.
URINA DA PUNTURA SOVRAPUBICA: metodo di
riferimento. Significativo il risultato qualunque sia la carica
           Modalità di raccolta
Mitto intermedio: Lavare le mani ed i genitali esterni
con acqua e sapone (non usare antisettici); nel
paziente di sesso femminile anche la zona perianale;
asciugare con salvietta pulita.
Aprire il contenitore sterile evitando di toccare
l’interno appoggiando tutto su una superficie piana
con il coperchio rivolto verso l’alto ed urinare
scartando il primo mitto e raccogliere direttamente il
mitto intermedio nel contenitore
Chiudere immediatamente il contenitore avvitando
con cura il tappo,
Accertarsi che sia ermeticamente chiuso in modo che
non fuoriesca nel trasporto.
           Prelievo da catetere vescicale

Clampare il catetere a valle del dispositivo di prelievo
Lavarsi la mani,asciugarle ed indossare guanti monouso
Disinfettare con impacco di alcool 70% il dispositivo di prelievo
Aspirare con siringa l’urina accumulata nel catetere (3-5 ml)
Rimuovere l’ago
Trasferire l’urina nel contenitore sterile
Chiudere il contenitore
Togliere la pinza di clampaggio
Accertarsi che il contenitore sia ermeticamente chiuso,
mantenendolo in posizione verticale durante il trasporto
            Prelievo con sacchetto

Neonati e bambini piccoli:
Lavare le mani dell’operatore, i genitali esterni e la
zona perineale del bambino. Non usare antisettici.
Risciacquare ed asciugare
Aprire il sacchetto senza toccare l’interno ed
applicare alla cute perineale
Se il bambino non urina entro 30 minuti cambiare il
sacchetto.
Una volta raccolte le urine richiudere il sacchetto
con la linguetta adesiva e porlo in contenitore a
bocca larga
       Pazienti con stomia addominale

La cateterizzazione ureterale permette l’esame
batteriologico sulle urine raccolte separatamente dai
due reni

Creare un campo sterile sulla superficie circostante la
stomia
Indossare guanti sterili
Inserire il catetere lubrificato nella stomia e
l’estremità terminale nel contenitore sterile.
Quando il flusso è terminato rimuovere il catetere
              Esame colturale dell’URINA
      Ricerche particolari: micobatteri
Il campione idoneo è costituito dall’urina corrispondente
   a tutta la prima minzione del mattino.
E’ corretto l’invio di tre campioni successivi
La ricerca dei micobatteri in caso di sospetto diagnostico
   specifico comprende sia l’esame colturale che la ricerca
   microscopica.
I tempi di refertazione sono diversi (per l’esame colturale
   circa 40-50 giorni)
L’esame microscopico è generalmente refertato in 24 ore
Il campione prelevato può essere conservato in frigorifero
   fino a 48 ore
              Esame colturale dell’URINA
              Ricerche particolari
CLAMIDIA e MICOPLASMI UROGENITALI: il campione
  idoneo è costituito dal primo getto di urina (circa 10 ml)
  raccolti in contenitore sterile . Tali campioni possono
  essere conservati in frigorifero a 4-8° fino a 24 ore
  Attenzione: per la ricerca della Chlamidia l’urina è un
  campione da usare solo in pazienti particolari in cui sia
  difficoltoso il ricorso a prelievi più idonei (ess.uretrale)

Ricerca ANTIGENE LEGIONELLA e PNEUMOCOCCO: Può
  essere un campione di urina estemporaneo in contenitore
  sterile. E’ possibile la conservazione in frigorifero fino a
  24 ore.
 Campioni del tratto genito urinario
            maschile


Essudato uretrale
Liquido seminale
Essudato prostatico
Tampone balano prepuziale
     Infezioni del tratto genito urinario maschile:
                  percorsi diagnostici

      Balaniti                              Epididimiti



Tamp.balano prepuziale                    Tampone uretrale
                                            Urinocoltura
                         Infertilità

       Uretriti
                          Tamp.uretrale
                          Urina I°getto
     Tamp.uretrale       Spermiocoltura
     Urina I°getto
Prostatiti

Prostatiti acute batteriche sono dovute prevalentemente a Enterobatteri; N.gonorrhoeae è
attualmente poco frequente.
Nella maggioranza dei casi è presente batteriuria per cui può essere sufficiente l’urinocoltura per
la diagnosi

Prostatiti croniche sono dovute prevalentemente a E.coli, Klebsiella, Enterobacter,
    Proteus, enterococchi.
Quando il paziente non è in fase di batteriuria significativa, la diagnosi si basa su una
    valutazione batteriologica batteriologica quantitativa di:
• Urina prelevata con mitto intermedio prima del massaggio prostatico
• Secreto da spremitura prostatica o, secondo alcuni, eiaculato
• Urina raccolta subito dopo il massaggio prostatico.
All’esame colturale si associa l’esame microscopico del secreto prostatico per evidenziare
    la flora e la presenza di leucociti e/o altre cellule.
Sono significative le specie batteriche isolate da secreto prostatito o dalle urine dopo
    massaggio se la loro carica supera di almeno dieci volte quella del primo mitto.
Uretriti (maschili) sono distinte in gonococciche (UG) e non
gonococciche (UNG) da Chlamydia, Ureaplasma urealyticum e,
raramente, Trchomonas
Essudato uretrale: il prelievo
Avvertenze preliminari
 non avere rapporti sessuali nelle 24 ore precedenti l’esame
 aver sospeso qualsiasi assunzione di antibiotici locali o per via generale da almeno 3 giorni
 eseguire il prelievo al mattino prima della minzione
 se la secrezione è abbondante si può eseguire anche dopo l’ultima minzione a distanza di
almeno 2-3 ore

Lavaggio del glande e del meato uretrale esterno
Raccogliere con tampone l’eventuale secrezione da strisciare su 1 vetrino
Introdurre un tampone di piccolo calibro per circa 2 cm all’interno del canale uretrale ruotandolo
per alcuni secondi ed inserirlo nell’apposito terreno di trasporto per esame colturale standard
Campione non idoneo per diagnosi di prostatiti
                Liquido seminale
La spermiocoltura non rientra nella diagnosi delle
infezioni sessualmente trasmesse
La raccolta deve avvenire mediante masturbazione e
tutto l’eiaculato deve essere raccolto in un contenitore
sterile

E’ indicato
 nello screening per l’infertilità

  L’esame non è indicato per la diagnosi di prostatite
           batterica né di orchi epididimite
tratto genito urinario femminile.
Le indagini possono essere mirate ad accertare
l’eziologia microbica di una sospetta vulvo-vaginite, cervicite,
a valutare patologie da dismicrobismo,
a riconoscere uno stato di vaginosi citolitica

In condizioni fisiologiche l’ecologia vaginale è in rapporto con l’età.
Nell’età fertile componente essenziale della flora vaginale è il
Lactobacillus acidophilus (Bacillo di Doederlein) che degrada il glicogeno,
la cui produzione è condizionata dalla presenza di estrogeni, ad acido
lattico e determina un pH vaginale inferiore a 5. Sono presenti anche se
in modesta concentrazione: anaerobi, streptococchi, H.vaginalis, lieviti.
Nell’infanzia e nella menopausa (assenza di estrogeni e quindi di
lattobacilli) il pH è compreso tra 6 e 7 e la flora batterica è costituita da
micrococchi, Str. Alfa, Difteroidi ed Enterobatteri.
 Agenti eziologici responsabili di infezioni del
        tratto genito urinario femminile
Essudato vaginale     Essudato cervicale     Essudato uretrale

Candida spp.        Neisseria gonorrhoeae Neisseria gonorrhoeae
Trichomonas         Chlamydia trachomatis Chlamydia trachomatis
Gardnerella         Micoplami urogenitali Micoplami urogenitali
Mobiluncus          Papilloma virus       Trichomonas vaginalis
Strept.agalactiae                         Gardnerella vaginalis
Listeria spp.                             Strept.agalactiae
Enterobatteri                             Enterobatteri
Strept.pyogenes                           Staphylococcus aureus
Haemophilus spp                           Staphyl.saprophyticus
Herpes virus
Vulvo-vaginiti. Gli agenti eziologici più frequenti sono C.albicans, e
Trichomonas vaginalis. Altre forme specifiche da Enterobatteri, Stafilococchi,
anaerobi sono rare, posso insorgere su lesioni preesistenti o in corso di
malattie sistemiche o per presenza di corpi estranei in vagina. Alcuni autori
attribuiscono un ruolo eziologico importante all’H.vaginalis (Gardnerella).
Nell’infanzia e in età prepubere possono occasionalmente essere in causa
E.vermicularis, Streptococchi, N.gonorrhoeae.
In caso di vaginiti non infettive (su base disendocrina, allergica, da irritazione)
o in caso di aumento di secrezioni vaginali in condizioni fisiologiche (es.
ovulazione) il numero dei leucociti non supera mai quello delle cellule
epiteliali.
Per la diagnosi
L’indagine microbiologica prevede:
Esame microscopico diretto con colorazione di Gram (per la valutazione di
lattobacilli, rapporto polimorfonucleati/cellule epiteliali, clue cells, mobiluncus)
Esame colturale standard (miceti,streptococchi, listeria, enterobatteri)
Ricerca Trichomonas (a fresco, con colorazioni apposite )
Indagini complementari: rilevazione del Ph e Fishy odor test
 Essudato vaginale: il prelievo
Avvertenze preliminari
 non avere rapporti sessuali nelle 24 ore precedenti l’esame
 non essere in periodo mestruale
 non eseguire irrigazioni vaginali nelle 24 ore precedenti l’esame
 aver sospeso qualsiasi assunzione di antibiotici locali o per via generale da almeno 3
giorni

Sede del prelievo: fornice posteriore vaginale
un vetrino allestito strisciando con un tampone a secco l’essudato al momento del
prelievo (esame microscopico)
un tampone in terreno di trasporto (esame colturale)
un tampone in terreno di trasporto apposito o in provetta con soluzione fisiologica
tiepida, per ricerca Trichomonas
In gravidanza (35-36 settimana): tampone vagino- rettale per ricerca Streptococcus
agalactiae (o streptococco di gruppo B)
In età pediatrica: tampone vulvare
  Cerviciti.
Le indagini devono essere mirate, espressamente richieste e richiedono presidi
di prelievo dedicati. (Neisseria gonorrehoeae, Chlamydia trachomatis,
Micoplasmi urogenitali, Herpes simplex)
Per gli stessi microorganismi possono essere effettuate indagini preventive per
infertilità o gravidanza.
Per la diagnosi eziologica di cervicite è indispensabile che il materiale sia
prelevato direttamente dalla sede della lesione. Associando un prelievo
dall’uretra a quello del canale endocervicale si aumentano le possibilità di
isolamento del Gonococco.
Prelievo
Dopo aver rimosso l’eccesso di muco con tampone a secco
inserire i successivi tamponi nel canale cervicale ruotando più volte per
prelevare sufficiente materiale cellulare
Per la ricerca dell’Herpes prelevare dalle lesioni vescicolari
Allestire sempre un vetrino per la valutazione batterioscopica (nel secreto
endocervicale è fisiologica la presenza di leucociti)
8-Infezioni enteriche acute batteriche. (escluse le tossinfezioni alimentari)
La patogenesi delle delle enteriti batteriche può essere di tre tipi
A- non infiammatoria da tossine. Solitamente interessa la parte prossimale del piccolo
   intestino e non vi sono leucociti nelle feci. Gli agenti eziologici più importanti sono:
   E.coli enterotossinogeniche (ETEC), Vibrio cholerae. Tra gli agenti non batterici:
   Rotavirus, Giardia lamblia.
B- infiammatoria invasiva seguita o non da distruzione della mucosa. Interessa il colon
   o la parte distale del piccolo intestino; vi sono leucociti polimorfonucleati nelle feci.
   Sono causate più frequentemente da: Salmonella, Shigelle, E.coli enteroinvasive
   (EIEC), Campylobacter. Tra gli agenti non batterici: Entamoeba hystolytica.
C- da penetrazione della mucosa. In genere interessa la parte distale del piccolo
   intestino, spesso non vi è diarrea e possono essere presenti leucociti mononucleati
   nelle feci. Agenti eziologici più frequenti: S.typhi e Yersinia enterocolitica.
L’eziologia delle infezioni enteriche è in rapporto con l’età del paziente e con l’area
   geografica e può avere andamento stagionale. La diarrea epidemica delle nursery
   può dipendere da E.coli enteropatogene (EPEC); la diarrea durante lo svezzamento è
   più frequentemente legata a Rotavirus e ETEC.
Per quanto riguarda l’andamento stagionale è stato osservato che le gastroenteriti
   invernali sono prevalentemente da Rotavirus mentre quelle estivo-autunnali da
   Salmonella
Nella coprocoltura si ricercano: Salmonelle, Shigelle, Campilobacter. La ricerca di altri
   potenziali patogeni (Stafilococchi, Pseudomonas) può essere giustificata in casi
   motivati da particolari problemi clinici o epidemiologici come anche la ricerca di
   Yersinia e Vibrio
9-Infezioni oculari: congiuntivite, cheratite, endoftalmite
a) Congiuntivite: l’eziologia può essere batterica, micotica, virale (Adenovirus, Herpes,
    Paramixovirus…) o non infettiva. La forma batterica acuta e cronicizzata è piuttosto
    frequente. I batteri responsabili sono Str.pneumoniae, S.aureus, H.influenzae;
    occasionalmente N.gonorrhoeae, Str.viridanti, Enterobatteriaceae.
Quadri clinici particolari devono indirizzare a ricerche mirate: es. la congiuntivite
    membranosa da C.diphteriae; le congiuntiviti nodulari tendenti all’ulcerazione da
    Micobatteri, Treponema, Chlamyda, Francisella.
b) Cheratite: può portare a rapida distruzione della cornea con perforazione in ore o
    giorni. L’eziologia batterica è sostenuta nella stragrande maggioranza dei casi da
    S.aureus o Str.pnoeumoniae. Occasionalmente possono essere in causa
    Enterobacteriaceae, Moraxella, Acinetobacter, Bacillus, Pseudomonas (cosmetici, o
    soluzoni antisettiche per le lenti). In caso di ulcera per il prelievo del materiale può
    essere necesaria l’anestesia locale.
c) Endoftalmite: infezione grave conseguente il più delle volte a interventi chirurgici,
    penetrazione da corpi estranei, focolai di infezione in altra sede. Nell’endoftalmite il
    tampone congiuntivale non è idoneo per la diagnosi batteriologica e occorre eseguire
    emocoltura e/o prelievo dalla camera anteriore. Se l’infezione è conseguente ad un
    intervento per cataratta è opportuno eseguire il prelievo dalla ferita del vitreo.
Per il prelievo del materiale patologico si può utilizzare tampone sottile inumidito ma è
    preferibile (quando è possibile) il prelievo con siringa (umore acqueo, vitreo, pus)

								
To top