gonorrea e UNG by n5R95f2

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									              GONORREA

• Gonorrea = flusso di seme (scolo)
• Una tra le più comuni MTS batteriche
• Circa 70 milioni nuovi casi/anno nel mondo
• Neisseria gonorrhoeae (gonococco),
  diplococco gram-negativo aerobio
• Uomo unico ospite
• Trasmissione : sessuale
               PATOGENESI

• N.G. predilige epitelio colonnare dell’uretra, il
  canale cervicale, il retto e la congiuntiva
• I batteri superano la barriera mucosa,
  vengono fagocitati dai PMN circolanti con
  abbondante produzione di pus
• A volte possono entrare in circolo
• Non si acquisisce immunità duratura
                   CLINICA

• Incubazione: 1- 10 gg (fino a 30 gg)
• Nella maggior parte dei casi si hanno
  infezioni mucose localizzate che possono
  però diffondersi localmente, risalendo il tratto
  genito-urinario o evolvendo in sepsi
• Frequenti sono le forme asintomatiche
   URETRITE GONOCOCCICA
        NELL’UOMO

• Secrezione uretrale di materiale purulento, in
  genere abbondante
• Può accompagnarsi a: disuria, balanite,
  linfoadenopatia inguinale
• 25% secrezione scarsa (solo goccia di
  secreto al mattino)
• 10% completamente asintomatico
        COMPLICANZE LOCALI
           NELL’UOMO
• Balanite
• Piccole “ulcere” solitarie o multiple su cute e/o
  mucose con bordo frastagliato e fondo necrotico
• Ascessi di Littrè che interessano le ghiandole
  periuretrali
• Ascessi parauretrali
• Ascesso ghiandola Cowper con edema
  sottoscrotale e possibile stenosi prossimale
• Coinvolgimento uretra prossimale con minzione
  frequente ed ematuria terminale
GONORREA MASCHILE
GONORREA MASCHILE
    GONORREA ASCENDENTE
         NELL’UOMO

• Prostatite : febbre, brividi, disuria, dolore
  addominale, prostata edematosa e dolente
  all’esplorazione rettale
• Epididimite: dolore ed edema scrotale
  monolaterale fino all’obliterazione del vaso
  deferente che può condurre alla sterilità
• Infezioni delle vescicole seminali
   GONORREA UROGENITALE
       NELLA DONNA
• Sedi più colpite: cervice - canale cervicale
• Nel 75% si può associare uretrite
• Sintomi: secrezioni purulente, disuria,
  spotting se interessamento endometriale
• EOD: secrezione purulenta, eritema ed
  edema cervice, facile sanguinamento
• Oltre il 50% donne infettate è asintomatico
  COMPLICANZE LOCALI NELLA
          DONNA
• Infezione delle ghiandole periuretrali di
  Skene con tumefazione locale e pus a livello
  dell’orifizio dei dotti
• Infezione delle ghiandole labiali del
  Bartolino, per lo più monolaterale con dolore
  durante la deambulazione, eritema ed
  edema delle grandi labbra con evoluzione in
  vulvite
    GONORREA ASCENDENTE
        NELLA DONNA
• NG puo’ diffondere dalla cervice all’endometrio,
  alle tube, alle ovaie, alla cavità peritoneale con il
  quadro di MIP (malattia infiammatoria pelvica)
• Interessamento endometriale con spotting
• Nel 10-20% salpingite: dolore addominale,
  nausea, vomito, febbre, neutrofilia, aumento del
  rischio di infertilità, gravidanze ectopiche e dolori
  addominali cronici dovuti ad aderenze
  GONORREA IN GRAVIDANZA

• Più frequente rottura prematura delle
  membrane, parto prematuro, corio-amniosite
  e aborto settico
• Il neonato può presentare interessamento
  oftalmico e gonorrea orofaringea contratte
  durante il passaggio nel canale del parto
OFTALMITE GONOCOCCICA DEL
         NEONATO
• Contratta o in utero o durante il parto
• La congiuntivite purulenta compare dopo 4-5 gg
  dalla nascita
• Gonfiore palpebrale, arrossamento che puo’
  condurre ad erosioni e perforazioni corneali,
  glaucoma, cecità
• NB: tutti i neonati sono sottoposti alla profilassi “alla
  Credè” (instillazione negli occhi di soluzione
  acquosa di nitrato di Ag all’1% o di eritromicina in
  collirio)
     GONORREA NEI BAMBINI

• Nelle bambine è solitamente sintomatica con
  interessamento della mucosa vaginale,
  secrezione purulenta, arrossamento, edema,
  disuria, prurito e dermatite irritativa delle
  cosce
• Igiene precaria
• Indagare su abuso sessuale
       GONORREA RETTALE


• Più frequente negli omosessuali
• Secrezione rettale e dolore
• Più spesso asintomatica nella donna
         GONORREA FARINGEA


•   L’infezione è il risultato di rapporti orogenitali
•   Il bacio non è a rischio
•   La maggioranza dei pazienti è asintomatica
•   Talora faringite, voce rauca
CONGIUNTIVITE GONOCOCCICA
       DELL’ADULTO

•   Aggressiva ma rara
•   Dovuta ad autoinoculazione
•   Spesso associata ad uretrite
•   Lacrimazione, bruciore, fotofobia poi
    congiuntivite purulenta
   INFEZIONE GONOCOCCICA
        DISSEMINATA
• Colpisce circa 0.5-3% dei pazienti
• Più frequente nella donna
• Quadro clinico: febbre intermittente, dolori articolari
  (poliartriti asimmetriche che interessano per lo più
  polsi, dita, caviglie e ginocchia), tenosinoviti,
  pustole cutanee lenticolari circondate da alone
  eritematoso
• Complicanze: epatite, endocardite, meningite
• Descritti casi in associazione con infezione da HIV
             Uretrite da Neisseria
                 meningitidis
• Carriage asintomatico faringeo di N. meningitidis
• Prevalenza variabile nella popolazione secondo zone
  geografiche (Italia 20%)
• Sintomatologia clinica sovrapponibile alla gonorrea classica
• Esame microscopico sovrapponibile
• Diagnosi differenziale con N.gonorrheae con esame colturale
• Stessa terapia
• Adeguato counseling
• Contagio per rapporti orogenitali
• Sterilizzazione faringea dei contatti?
   GONORREA - DIAGNOSI

• Clinica (solo in caso di uretrite acuta maschile)
• Diagnosi differenziale con le altre uretriti
      da Chlamydia trachomatis :
  secrezione più scarsa (ma talora secrezione
  abbondante e purulenta)
  frequente coinfezione, ma diverso periodo
  d’incubazione
      da Tricomonas vaginalis:
  goccia mattutina
     GONORREA - DIAGNOSI
• esame microscopico diretto: le secrezioni
  vengono strisciate con il vetrino, fissate con il
  calore e colorate con blu di metilene : N.G. si
  rileva all’interno dei neutrofili colorata in blu con
  la classica forma a chicco di caffe’
• con colorazione di Gram i diplococchi appaiono
  di colore rosso
• sensibilità prossima al 100% nell’uomo, minore
  nella donna a causa della ricchezza della flora
  cervicovaginale
     GONORREA - DIAGNOSI
• esame colturale (agar cioccolato 5% CO2):
  tampone uretrale - cervicale – faringeo anale
• utile per confermare la diagnosi
• da eseguire sempre nei prelievi cervicali, rettali
  e faringei
• necessario nelle forme paucisintomatiche o
  asintomatiche (croniche)
• necessario per soprattutto per testare le
  sensibilità antibiotiche
• non è disponibile alcun test sierologico
    GONORREA - TERAPIA
• Scarsa tendenza alla guarigione spontanea
• Frequente ricorso all’automedicazione
• Obiettivo : trattare il singolo e rompere catena
  contagio
• Preferire terapie monodose
• Valutare e trattare il/i partner
• Evitare rapporti sessuali durante la terapia
• Trattamento epidemiologico (se necessario)
• Scegliere l’antibiotico in modo corretto
  (antibiotico-resistenze)
           ANTIBIOTICO-RESISTENZA
• Pressione selettiva dovuta all’uso improprio degli antibiotici
• Due meccanismi :
   – scarsa capacità dell’antibiotico di raggiungere il bersaglio a
     causa della ridotta permeabilità dell’involucro batterico o
     all’inattivazione precoce dell’antibiotico
   – modifiche del bersaglio dell’antibiotico
• Resistenze alla penicillina :
   - cromosomiche (mutazioni che si traducono in aumento
     concentrazioni minime inibenti)
   - plasmidiche (ceppi produttori di betalattamasi)
    ANTIBIOTICO - RESISTENZA

- A partire dagli anni ’80 emergenza di :
      Ceppi di gonococco produttori di penicillinasi
      Ceppi con resistenze alle tetracicline mediata da
  plasmidi
      Resistenze a penicillina e/o tetraciclina mediata da
  cromosomi

- Dagli anni ’90 emergenza di resistenze ai chinolonici
    ANTIBIOTICO-RESISTENZA

• Penicillina : sconsigliata nei PVS(paesi in via di sviluppo) -
  tassi resistenza 20-25% nei PSA (paesi a sviluppo
  avanzato)- 10% in Italia (differenze geografiche)
• Tetraciclina : sconsigliata - sensibilità crociata
• Ciprofloxacina : resistenze emergenti (più comune in Asia
  ma diffusa in modo ubiquitario) - sconsigliata come prima
  scelta

• Epidemiologia delle antibiotico-resistenze
• Utilizzo di linee guida locali
       GONORREA - TERAPIA
    Linee Guida CDC Atlanta 2006
•   Cefixime 400 mg os singola dose
•   Ceftriaxone 125* mg im singola dose
•   Ciprofloxacina 500 mg os singola dose
•   Ofloxacina 400 mg os singola dose
•   Levofloxacina 250 mg os singola dose

In alternativa
• Spectinomicina 2 g im singola dose
• Altre cefalosporine
• Altri chinolonici

Per il trattamento contemporaneo di C.trachomatis associare :
• Azitromicina 1 g os singola dose
Oppure
• Doxiciclina 100 mg os 2v die per 7 gg
  GONORREA: COUNSELING

• rapporti orali
• Infezioni asintomatiche (cervice, canale
  anale, faringe)
• Coinfezione clamidia?
• Condom
    GONORREA - CONCLUSIONI
•   Aumento incidenza
•   Sottostima
•   Facile diagnosi (valutare altri agenti eziologici)
•   Alto potenziale diffusione (breve incubazione)
•   Rompere la catena del contagio
•   Scelta della terapia
•   Prevenzione
•   Counseling
    INFEZIONI GENITALI DA CHLAMYDIA

• Chlamydia = mantello
• Chlamydia trachomatis (C. psittaci)
• Sierotipi A,B,Ba,C : tracoma
• Sierotipi D-K : infezioni genitali
• L1,L2,L3 : linfogranuloma venereo (LGV)
• Batterio (fino al ‘63 ritenuto virus)
• Intracellulare obbligato
• Ciclo biologico complesso (corpi elementari e
  corpi reticolari)
• Esclusivamente umano
            EPIDEMIOLOGIA
• Infezioni genitali maschili (uretrite, proctite) e
  femminili (uretrite, cervicite, proctite)
• Congiuntivite
• Polmonite neonatale
• Comune MTS
• A maggiore rischio : adolescenti donne
  (incompleta maturazione cervice)
• Rapporti sessuali vaginali, anali, orali
• Diagnosticato solo il 10% delle infezioni
• Asintomatica nel 70% dei casi
  INFEZIONI GENITALI DA CHLAMYDIA

• Incubazione : 2-3 settimane
• C. trachomatis parassita la cellula, dove si
  moltiplica e provoca lisi : infiammazione
  mucosa-urogenitale
• Talora stato di latenza (equilibrio tra difese
  ospite e moltiplicazione microrganismo) :
  infezioni latenti, paucisintomatiche,
  asintomatiche
• Sviluppo incompleto del batterio - sporadica
  produzione corpi elementari extracellulari
  (infettanti) - scarsa risposta immunitaria :
  infezioni ricorrenti
      SINTOMATOLOGIA - UOMO

• Uretrite (sub-acuta) (non gonococcica) (post-
  gonococcica)
• Epididimite
• Prostatite
• Proctite
• Secrezione uretrale (frequente)
• Talora eritema meato, testicoli
• Disuria
• Dolore testicoli
    SINTOMATOLOGIA - DONNA
•   Uretrite
•   Cervicite
•   Proctite
•   Disuria
•   Secrezione cervico-vaginale
•   Sanguinamento post-coitale o intermestruale
•   Dolore pelvico
•   Dolore ai rapporti
            COMPLICANZE
• Nell’uomo
  Edema pene
  Epididimite acuta
  Infertilità?
• Nella donna
  MIP
  Dolore cronico pelvico
  Gravidanza ectopica
  Infertilità
                 DIAGNOSI
• No clinica
• No esame microscopico
• Esame colturale : gold standard - coltura cellule
  McCoy - critica l’esecuzione del prelievo (cellule)
• PCR - LCR (urina)
• IF indiretta
• Test immunoenzimatici
• Sierologia non diagnostica (solo casi selezionati)
                 TERAPIA

• Doxiciclina 100 mg cpr x 2 x 7 giorni
• Azitromicina 1 g dose unica
• No penicillina!
• Nelle forme polidistrettuali o complicate e
  nella MIP :
  doxiciclina+ofloxacina+metronidazolo
• Terapia partner (anche se asintomatico)

								
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