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ANATOMIA APPARATO GENITALE FEMMINILE by n5R95f2

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									  ANATOMIA APPARATO
  GENITALE FEMMINILE
LAUREA IN MEDICINA E CHIRURGIA
      LEZIONI ANNO 2007

            Prof. P. Sampaolo
     Clinica Ostetrica e Ginecologica
            Università di Pavia
         Policlinico San Matteo
                  CORPO

                     ISTMO

                      COLLO
 porzione
 sopravaginale
porzione
intravaginale
         vagina
          OUI

COLLO
UTERO      CC


         OUE

        VAGINA
            LA PORTIO

NULLIPARA      PRIMIPARA   PLURIPARA




                OUE
PORTIO




 OUE
                PORTIO
                STROMA
                  M.B.




EPITELIO PAVIMENTOSO PLURISTRATIFICATO
CANALE
CERVICALE




PORTIO
PORTIO   CANALE
         CERVICALE
                    PORTIO
EPITELIO              GIUNZIONE
PAVIMENTOSO           SQUAMO-COLONNARE
PLURISTRATIFICATO




                              EPITELIO
                              CILINDRICO
PORTIO
  GIUNZIONE
  SQUAMO-COLONNARE

           ZONA DI
           TRANSIZIONE
      ZONA DI
  TRASFORMAZIONE
 LE LESIONI SUSCETTIBILI DI
TRASFORMAZIONE IN CARCINOMA
INVASIVO TRAGGONO ORIGINE DA
     QUESTA AREA POSTA
CEFALICAMENTE ALLA GIUNZIONE
     SQUAMO-COLONNARE
ZONA DI TRASFORMAZIONE
SUSCETTIBILE DI RIMANEGGIAMENTI
 TALI DA CONDURRE L’EPITELIO A
  TRAPASSARE DA CILINDRICO A
 SQUAMOSO PLURISTRATIFICATO
        PROCESSI DI RIPARAZIONE
         DELLA CERVICE UTERINA
ZONA DI                    METAPLASIA
 TRASFORMAZIONE             SQUAMOSA:
 NORMALE (NTZ):

   L’EPITELIO                L’EPITELIO
    CILINDRICO VIENE           CILINDRICO
    SOSTITUITO                 ASSUME L’ASPETTO
    DA EPITELIO                DI EPITELIO
    PAVIMENTOSO NATIVO         PAVIMENTOSO
    CHE SI ESTENDE DALLA       ATTRAVERSO UN
    PERIFERIA DELLA            PROCESSO DI
    PORTIO VERSO L’OUE.        METAPLASIA.
MODIFICAZIONI CELLULARI
     PROGRESSIVE

CIN 1      cervical intraepitelial neoplasia I

CIN 2 cervical intraepitelial neoplasia II
CIN 3 cervical intraepitelial neoplasia III
CIS Ca in situ
  ISTOLOGIA DELLE CIN OMS

CIN          Modificazioni
             Istologiche

Normale       Normale
Infiammatorio Infiammazione
CIN I        Basale 1/3
CIN II       Basale < 2/3
CIN III      A tutto
             spessore
SCC          SCC
   K PORTIO: PAP TEST
               CIN 1
ALTERAZIONE  DEI PROCESSI DI
MATURAZIONE DELLE C. DELLO STRATO
BASALE.
QUALCHE ANOMALIA NUCLEARE.
COILOCITI:
C. MATURE SQUAMOSE CON AMPIO ALONE
PERINUCLEARE OTTICAMENTE VUOTO, A
LIMITI NETTI,
CONDENSAZIONE PERIFERICA DEL
CITOPLASMA
CROMATINA A ZOLLE SFUMATA
     K PORTIO: PAP TEST
              CIN 2
ATTIVITA’ PROLIFERATIVA DELLE C.
BASALI.
ANOMALIE NUCLEARI
AUMENTATO RAPPORTO NUCLEO-
CITOPLASMA
K PORTIO: PAP TEST
       CIN 3
    ANOMALIE CITO-
 ARCHITETTONICHE CHE
INTERESSANO L’EPITELIO
   A TUTTO SPESSORE,
  ENTRO LA MEMBRANA
        BASALE.
CARCINOGENESI CERVICALE

 UNO O DIVERSI FATTORI
 PROVOCANO ALTERAZIONI
 CELLULARI PROGRESSIVE

CANCRO DEL COLLO UTERINO
Il cancro della cervice uterina è al
   secondo posto dopo il cancro
       della mammella con
       500,000 nuovi casi/anno
 80% dei quali nelle nazioni in via di
               sviluppo
  Nell’Unione Europea 25.000 nuovi
              casi/anno
Negli USA 15.800 nuovi casi/anno con
         4.800 decessi /anno
        K PORTIO
    FATTORI DI RISCHIO
Attività sessuale prima dei 17
 anni
Partners numerosi
Rapporti numerosi
Infezioni virali
Traumatismi da parto
Dieta
     FATTORI DI RISCHIO K PORTIO
ATTIVITA’ SESSUALE < 17 ANNI

 La portio adolescenziale ha
  maggiore suscettibilità alla
  infezione virale

oGiunzione   squamo-colonnare eversa
oAttiva   sintesi di acidi nucleici
oLocalizzazione   intranucleare agente cancerogeno
oProliferazione   anaplastica
       FATTORI DI RISCHIO K PORTIO:
           INFEZIONI VIRALI
   NEOPLASIE CERVICALI SONO
 LE
 INNESCATE DA CARCINOGENI
 TRASMESSI PER VIA SESSUALE


      E’ IL FATTORE EZIOLOGICO
 L’HPV
 PRINCIPALE NELLA GENESI DEL
 CERVICO-CARCINOMA
INFEZIONE VIRALE DA HPV
Induce  neoplasie benigne nell’ospite
naturale.
Coesistecon la CIN sia come infezione
sovrapposta che adiacente.

Le  lesioni benigne possono trasformarsi in
lesioni carcinomatose con l’ausilio di un
cofattore.

Sono  stati dimostrati antigeni virali in
sede di CIN e particelle virali in neoplasie
cervicali.
  INFEZIONE VIRALE DA HPV

 Sonostati identificati >100
 ceppi virali:
     16, 18, 31, 35, 39, 45,
 Tipi
 51, 52, 56 e 59 sono
 altamente oncogeni poiché più
 frequentemente associati a Ca
 invasivo
    HPV E ONCOPROTEINE
 HPV 16 e 18 hanno 2 unità
  trascrizionali: E6 e E7 che codificano
  proteine essenziali per la
  replicazione virale.
 La oncoproteina E6 lega e inattiva il
  gene oncosoppressore P53.
 La oncoproteina E7 determina una
  incontrollabile progressione del ciclo
  cellulare.
 CARCINOGENESI CERVICALE

PROGRESSIONE LENTA
EVOLUZ. GRADUALE
      ANDAMENTO NEOPLASIA CERVICALE
      SOVRAPPONIBILE ANDAMENTO MST


K PORTIO = MALATTIA A
 TRASMISSIONE SESSUALE
         K PORTIO

 PREVENZIONE SECONDARIA:
 Ricerca tra i soggetti
  asintomatici di coloro che
  ospitano un tumore evolutivo
 Trattamento dei soggetti
  identificati
       K PORTIO: SCREENING
PAP TEST = PRELIEVO DI CELLULE
DELLA PORTIO:
 CON SPATOLA DI HEIRE
DEL CANALE CERVICALE:
 CON CITO-BRUSH

   LE CELLULE PRELEVATE VENGONO STRISCIATE SU UN
    VETRINO E FISSATE CON CYTO-FIX . COLORATE CON
    EMATOSSILINA-EOSINA E I VETRINI SONO LETTI AL
    MICROSCOPIO DAL CITOLOGO
Cito-brush   Spatola di Heire
 K PORTIO: SCREENING

 Va  iniziato all’età del primo
  rapporto sessuale
 Va eseguito annualmente fino
  all’età di 45 anni
 Eseguito ogni 2 anni dopo i 45
  anni se documentati 5 pap test
  negativi consecutivi
Una corretta esecuzione dello
   screening consente di
diagnosticare il k portio nel:
      60% al I stadio
      25% al II stadio
      10% al III stadio
      5% al IV stadio
                PAP TEST
      CLASSIFICAZIONE DI
          BETHESDA
     Il sistema è stato creato per una
      valutazione più clinica del Pap-test
     Protocollo di definizione = 3 elementi:
1. ADEGUATEZZA DEL PRELIEVO
2. CLASSIFICAZIONE GENERALE
   DEI REPERTI
3. DIAGNOSI DESCRITTIVA
            PAP TEST
  CLASSIFICAZIONE DI BETHESDA

In ogni referto deve essere
 specificato:
 Presenza adeguata di cellule
 pavimentose e cilindriche
Assenza di artefatti da fissazione
            di sangue
            di infiammazione
          PAP TEST
CLASSIFICAZIONE DI BETHESDA

       REPERTI ANORMALI




LSIL   HSIL   ASCUS AGCUS CARCINOMA
 CLASSIFICAZIONE DI BETHESDA

LSIL low-grade squamous intraepitelial lesion
lesioni intraepiteliali squamose a
basso grado
HSIL   high-grade squamous intraepitelial
       lesion
lesioni intraepiteliali squamose ad
alto grado
 CLASSIFICAZIONE DI BETHESDA

ASC-US    atypical squamous cells of
          undeterminated significance
cellule squamose atipiche a
significato indeterminato


       atypical glandular cells of
AGC-US undeterminated significance
lesioni ghiandolari atipiche a
significato indeterminato
DIFFERENTI TERMINOLOGIE del PAP TEST

     CIN              Bethesda


     Normale          Normale
     Infiammatorio    ASCUS
     CIN I            Low SIL
     CIN II
     CIN III            High SIL

     SCC              SCC
    STORIA NATURALE DELLA CIN

          REGRESSIONE   PERSISTENZA

CIN I        57%           32%

CIN II       43%           35%

CIN III      32%           56%
CITOLOGIA E PREVISIONE ISTOLOGICA


                 DIAGNOSI
    DIAGNOSI
                 ISTOLOGICA
    CITOLOGICA
                 CIN II-III

    L-SIL        15-30%

    ASC-US       5-17%

    ASC-H        24-94%
DIAGNOSI CITOLOGICA DI AGC-US
      HA PREVISIONE DI

DIAGNOSI ISTOLOGICA   % CASI


CIN                    9-54%


AIS                    0-8%


CA INVASIVO            1-9%
       1) PAP TEST (normale)
            CLASSIFICAZIONE DI BETHESDA



 Prelievo adeguato
 Assenza di cellule neoplastiche
 Cellule normali


Ripetere il pap test ogni anno per 3 anni
  consecutivi:         basso rischio (ogni 2anni)
                      alto rischio (ogni anno)
     2) PAP TEST (anormale)
           CLASSIFICAZIONE DI BETHESDA



 Prelievo adeguato:               Sospetta
 LSIL       COILOCITI             infezione
                                  da HPV

        Include CIN I

COLPOSCOPIA + HPV-DNA test

                 +/- biopsia
      3) PAP TEST (anormale)
   CLASSIFICAZIONE DI BETHESDA   HSIL 2%
 Prelievo adeguato:
 HSIL


                 CIN II
     include     CINIII
                 CIS
COLPOSCOPIA + biopsia
       4) PAP TEST (anormale)
CLASSIFICAZIONE DI BETHESDA ASCUS ≤ 2 %
Prelievo adeguato
Cellule squamose atipiche:
ASCUS


COLPOSCOPIA     + HPV-DNA test
                   Sensibilità 96,3%
                   NPV         98,8%
           5) PAP TEST (anormale)
CLASSIFICAZIONE DI BETHESDA   AGC-US 0,2- 0,4 %
   Prelievo adeguato
   Assenza di cellule neoplastiche:
   AGCUS



COLPOSCOPIA + biopsia
L-SIL H-SIL ASCUS AGCUS


COLPOSCOPIA POSITIVA X    CA INVASIVO:


             PROTOCOLLO ONCOLOGICO
L-SIL H-SIL ASCUS AGCUS


COLPOSCOPIA POSITIVA

BIOPSIA POSITIVA   CON    CIN II - III :


                    LEEP O CONIZZAZIONE
              HSIL
COLPOSCOPIA ADEGUATA
CIN II/III ENTRO MARGINI
BIOPSIA
CURETTAGE ENDOCERVICALE
NEGATIVO
                        PAP TEST
                        A 3 MESI

PAP TEST OGNI 6        NEGATIVO
MESI PER 2 ANNI
      L-SIL    ASCUS

COLPOSCOPIA POSITIVA           CIN I
BIOPSIA POSITIVA
                         GSC NON
                         VISIBILE
   GSC VISIBILE

CONTROLLO A 6 MESI     TRATTAMENTO
                       ESCISSIONALE
O TRATTAMENTO          CONTROLLO A 6 MESI
      H-SIL    AGCUS

COLPOSCOPIA POSITIVA         CIN I
BIOPSIA POSITIVA
                          GSC NON
                          VISIBILE
   GSC VISIBILE

CONTROLLO A 3 MESI     TRATTAMENTO
                       ESCISSIONALE
O TRATTAMENTO
    LSIL      ASCUS                     HSIL

           COLPOSCOPIA NEGATIVA:
        BIOPSIA NEGATIVA
GSC                    GSC NON
VISIBILE               VISIBILE
                          curettage c.c.     positivo
                      negativo
controllo a 6 mesi           controllo a 3 mesi

negativo                   negativo      positivo

ritorno a screening             trattamento:
                                leep o conizzazione
TECNICHE DI CONIZZAZIONE


  Criochirurgia
  Cauterizzazione
  Ablazione con Laser

 LLETZ    Large loop eexcision of the
          transformation zone

 LEEP    Loop electrosurgical excision
         procedure
COLPOSCOPIA DIAGNOSI
    DI II LIVELLO

STUDIO DELLA PORTIO CON
      MICROSCOPIO
  BINOCULARE A PICCOLO
 INGRANDIMENTO (8- 40 X)
      COLPOSCOPIA
L’OSSERVAZIONE VA CONDOTTA IN
   4 TEMPI:
1. DIRETTA
2. DOPO DETERSIONE CON
   FISIOLOGICA
3. DOPO APPLICAZIONE DI AC.
   ACETICO AL 3-5%
4. DOPO APPLICAZIONE DI
   LIQUIDO DI SCHILLER
PORTIO NORMALE   G.S.C.
PORTIO NORMALE   G.S.C.
AC. ACETICO
PORTIO NORMALE   G.S.C.
LUGOL
          COLPOSCOPIA

1) LOCALIZZAZIONE:

 DELLAGIUNZIONE SQUAMO-
 COLONNARE
DELLA ZONA DI TRASFORMAZIONE
        COLPOSCOPIA
2) VALUTAZIONE DELLA LESIONE:

ESTENSIONE
LIMITI
BORDI
        COLPOSCOPIA
3) LOCALIZZAZIONE DELLA SEDE
 PIU’ APPROPRIATA:

PER UNA BIOPSIA MIRATA

 EFFETTUANDO ALLO STESSO TEMPO:
 DIAGNOSI   E PREVENZIONE
           I) QUADRO
      COLPOSCOPICO NORMALE
   GIUNZIONE SQUAMOCOLONNARE VISIBILE:
                        ESOCERVICALE
                          O
                        ENDOCERVICALE

   EPITELIO PAVIMENTOSO ORIGINARIO

   EPITELIO CILINDRICO

   ZONA DI TRASFORMAZIONE NORMALE
     II) QUADRO COLPOSCOPICO
            ANORMALE

   TRASFORMAZIONE ANORMALE GRADO 1
    (G1):

 EPITELIO ACETO BIANCO PIATTO
 MOSAICO REGOLARE
 PUNTATO REGOLARE
 AREA PARZIALMENTE IODIOCAPTANTE
MOSAICO
REGOLARE
CONDILOMATOSI
L-SIL HPV-16
     II) QUADRO COLPOSCOPICO
            ANORMALE
   TRASFORMAZIONE ANORMALE GRADO 2
    (G2):

   EPITELIO ACETO BIANCO ISPESSITO
   MOSAICO IRREGOLARE
   PUNTATO IRREGOLARE
   AREA IODIONEGATIVA
   VASI ATIPICI
PUNTATO
IRREGOLARE
MOSAICO
IRREGOLARE
CIN3 H-SIL

ATZ CA IN SITU
    II) QUADRO COLPOSCOPICO
           ANORMALE
 TRASFORMAZIONE ANORMALE
 VASI ATIPICI
CONFERISCE AL QUADRO UN SIGNIFICATO
 PROGNOSTICO IMPORTANTE E
 PIU’GRAVE
ZONA DI
TRASFORMAZIO
NE CON VASI
ATIPICI
CA IN SITU
III) QUADRO COLPOSCOPICO
SUGGESTIVO PER CARCINOMA
        INVASIVO
CA INVASIVO
         IV) COLPOSCOPIA
         INSODDISFACENTE
   GIUNZIONE SQUAMO-COLONNARE NON
    VISUALIZZATA

   CERVICE NON COMPLETAMENTE VISIBILE

   FLOGOSI INTENSA

   ATROFIA GRAVE
   K PORTIO CARATTERISTICHE
 Ha un’evoluzione graduale con
 modificazione progressive delle
 cellule epiteliali

 Lelinee cellulari anomale possono
 rimanere quiescenti anche per 8-
 10 anni

 Ha   un’insorgenza plurifocale
 LE LESIONI INTRAEPITELIALI
POSSONO EVOLVERE SECONDO
        3 MODALITA’:


 REGRESSIONE
 PERSISTENZA
 PROGRESSIONE
                 STORIA NATURALE

                          PORTIO NORMALE

Circa 60%                                              HPV INFEZZIONE
regredisce
entro 2-3 aa          MODIFICAZ. HPV CORREL.



                     Low-Grade SIL (Atipia, CIN I)
                                                            Cofattori
Circa 15% progredisce in 3-4 aa                          High-Risk HPV
                                                       (Types 16, 18, etc.)
                    High-Grade SIL (CIN II, III/CIS)

30% - 70% progredisce in 10 aa

                           Cancro Invasivo
                                                       Source: PATH 1997.
          TRATTAMENTO


NEOPLASIA INTRAEPITELIALI (CIN 2, 3)
ADENOCARCINOMA IN SITU (AIS)
CARINOMA INVASIVO
   TERAPIA K PORTIO
    INTRAEPITELIALE

Tutti i gradi CIN possono avere
un trattamento conservativo,
con una curabilità pressoché
totale.
   K PORTIO INTRA-EPITELIALE
TERAPIA CONSERVATIVA
  criteri di selezione
1) Colposcopista esperto di citologia e
   istopatologia della cervice.

2) GSC interamente visibile

3) Confini della lesione individuati e visibili.

4) Escluso il sospetto istologico/bioptico di
    Ca microinvasivo.
    K PORTIO INTRA-EPITELIALE
TERAPIA CONSERVATIVA
 criteri di selezione
5) Escluso il sospetto di epitelio colonnare
  atipico.

6) La terapia deve essere effettuta sotto
  controllo colposcopico

7) Controlli citologici e colposcopici a distanza
  ravvicinata
   TERAPIA K PORTIO
    INTRAEPITELIALE
Tecniche:         % Successo
Ablazione laser      95-96
Conizzazione laser 93-96
LLETZ/LEEP           91-98
Conizzazione bisturi 90-94
Crioterapia          77-93
       K PORTIO INVASIVO
EZIOPATOGENESI E FATTORI DI RISCHIO

   Ca squamosi 90%

 Adenocarcinoma
                      10%
 Ca adenosquamoso
                      K PORTIO
                   STORIA NATURALE


 Origina dalla giunzione squamo-clonnare
  (TZ).
 Evolve da lesioni preneoplastiche (SIL).


   Crescita intracervicale Endofitica
                            Esofitica
             Stroma
             Spazi linfovascolari
   Crescita extracervicale
                               Fornici vaginali
     Diffusione per contiguità
                               Tessuto parametriale
                                    Diffusione linfatica
CA ENDOFITICO
CA ESOFITICO
               K PORTIO
          Diffusione linfatica
    Tronco anteriore lungo i
    legamenti vescico-uterini
    Linfonodi interiliaci


                 Tronco laterale
                 Parametrio


Tronco posteriore
legamenti utero-sacrali/uretere
                                    pre/para-aortici
Linfonodi aortici Intercavo-aortici
                                    pre/paracavali
    a. uterina

       a. Iliaca
       interna
a. Emorroidaria
media
               K PORTIO
          Diffusione linfatica
    Tronco anteriore lungo i
    legamenti vescico-uterini
    Linfonodi interiliaci


                 Tronco laterale
                 Parametrio


Tronco posteriore
legamenti utero-sacrali/uretere
                                    pre/para-aortici
Linfonodi aortici Intercavo-aortici
                                    pre/paracavali
LINFATICI PELVICI
STADIAZIONE K PORTIO



 Il K Portio è il solo tumore
    ginecologico stadiato
        clinicamente
 STADIAZIONE K PORTIO
         FIGO

VISITA GINECOLOGICA IN NARCOSI
CISTOSCOPIA
UROGRAFIA MINZIONALE
RX TORACE
RETTO-SIGMOIDOSCOPIA
SOPRAVVIVENZA K PORTIO
       A 5 ANNI
STADIO         SOPRAVVIVENZA
      IA          100%
  IB1 e IIA      70 – 85%
  IB2 e II B     50 – 70%
      III        30 – 50%
      IV          5 – 15%
STADIAZIONE FIGO
    K PORTIO
Stadio 0   Ca in situ=Ca intraepiteliale
Stadio I   Ca strettamente limitato alla cervice
IA         Ca preclinico=diagnosi al microscopio
IA1        Invasione stromale     < 3 mm
           Estensione orizzontale < 7 mm
IA2        Invasione stromale > 3 mm < 5 mm,
           misurati dalla m. basale dell’epitelio di
           superficie e pseudoghiandolare
           Estensione orizzontale < 7 mm
           Il coinvolgimento degli spazi
           linfoematici non modifica lo stadio ma
           va segnalato
IB    Lesione che eccede i limiti dello stadio
      precedente, che può o meno essere
      clinicamente apprezzabile.
      Il coinvolgimento degli spazi
      linfoematici non modifica lo stadio ma
      va segnalato.
IB1   Dimensioni della cervice     < 4 cm

IB2   Dimensioni della cervice     > 4 cm
             K PORTIO
 FATTORI  PROGNOSTICI:
Il volume del tumore
  La nuova classificazione FIGO ha
  codificato questo dato introducendo la
  suddivisione dello stadio IB in relazione
  alle dimensioni del tumore:
  < 4 cm - > 4 cm
 Più importante sembra il rapporto tra
  volume del tumore e volume della portio
 Invasione degli spazi capillaro-simili.
Stadio II Il carcinoma si estende oltre la cervice
          senza raggiungere la parete pelvica.
          Coinvolge la vagina ma non raggiunge
          il terzo inferiore.
IIA       Assenza di evidente coinvolgimento
          del parametrio.
IIB       Evidente coinvolgimento del
          parametrio.
Stadio III Il carcinoma è esteso fino alla parete
           pelvica. Non si apprezza spazio libero
           da tumore tra neoplasia e parete
           pelvica all’esplorazione rettale.
IIIA       Assenza di estensione alla parete
           pelvica, ma coinvolgimento del terzo
           inferiore della vagina.
IIIB       Estensione alla parete pelvica, o
           idronefrosi, o rene escluso.
Stadio IV Il carcinoma ha clinicamente
           coinvolto la mucosa della vescica o
           del retto o è esteso oltre la pelvi.
    K PORTIO


FATTORI PROGNOSTICI
             K PORTIO
FATTORI PROGNOSTICI:
1. Stadio della neoplasia
2. Diffusione linfonodale
3. Caratteristiche patologiche
   del tumore primitivo
4. Caratteristiche della paziente
  Prognosi K portio:   1. stadio
 Sopravvivenza in relazione allo stadio

   IA                  93-95%
   IB                  80-90%
   IIA                 76%
   IIB                 73%
   III                 46-50%
   IV                  22%


Il rischio di recidiva incrementa con
       il progredire dello stadio
Prognosi K portio:
 2. diffusione linfonodale
       INVASIONE             SOPRAVVIVENZA
      LINFONODALE            AL 5° anno

 Linfonodi pelvici            35-78%
 Linfonodi aortici            5-40%
 Linfonodi pelvici+aortici    0-18%


La diffusione linfonodale condizione
        la malattia sistemica
            K PORTIO
   RECIDIVE in relazione allo stadio e
     all’interessamento linfonodale

 IB – IIA                     35%
 Linfonodi pelvici positivi   57%
 Linfonodi aortici positivi   73%

 La diffusione linfonodale aumenta la
  possibilità di recidive a distanza sia
linfonodali che a carico di altri organi
                e apparati
            K PORTIO


FATTORI PROGNOSTICI:
Il volume del tumore (a parità di
    stadio) condiziona le potenzialità
    metastatiche e determina:
 Il rischio di recidiva
 La sopravvivenza
      TERAPIA K PORTIO



CHIRURGIA
RADIOTERAPIA
          TERAPIA K PORTIO
   MICROINVASIVO IA1
         Isterectomia semplice se:
invasione < 3 mm
assenza di infiltrazione linfovascolare

          Conizzazione se:
desiderio di prole
invasione < 3 mm
assenza di infiltrazione linfovascolare
          TERAPIA K PORTIO
   MICROINVASIVO IA2
          Isterectomia radicale se:
invasione > 3 mm < 5 mm o
invasione < 3 mm con infiltrazione
  linfovascolare
             TERAPIA K PORTIO
                  IA2 – IB1
                  Asportazione linfonodi
         ILIACI ESTERNI, OTTURATORI, INTERILIACI
                       ESTEMPORANEA
   LINFONODI NEGATIVI                LINFONODI POSITIVI
T. < 2cm         T. > 2cm

                              ISTERECTOMIA
                 ISTERECTOMIA RADICALE TIPO III
                 RADICALE     + LINFADENECTOMIA
                 TIPO III     PELVICA
1. ISTERECTOMIA
SEMPLICE
2. TRACHELECTOMIA
            TERAPIA K PORTIO
    MICROINVASIVO                 IB1
 Isterectomia radicale con linfoadenectomia
  pelvica bilaterale + linfoadenectomia
  paraortica se positività evidente dei
  linfonodi pelvici.
 RT intracavitaria ed esterna


 Terapia
       combinata radiochirurgica
(80% SOPRAVVIVENZA A 10 ANNI)
             TERAPIA K PORTIO
      INVASIVO               IB2-IIA-IIB
 Isterectomia radicale con
  linfoadenectomia pelvica bilaterale
 RT intracavitaria ed esterna (eventuale RT
  paraortica)

 Terapia combinata radiochirurgica
 Chemio neoadiuvante con Cisplatino +
    Isterectomia radicale.
    (12% SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI)
       TERAPIA K PORTIO
         INVASIVO  IIB
 Se  Rientra nei limiti della
  operabilita’ :
 Isterectomia radicale con
  linfoadenectomia pelvica bilaterale
  +
 paraortica
Nei tumori di grosso volume + RT
       TERAPIA K PORTIO
         INVASIVO III e IV


 RT  intracavitaria ed esterna +
  chemio
 RT + chemio
 Chemio terapia neoadiuvante +
  chirurgia
       TERAPIA K PORTIO
         INVASIVO III A:


 Un intervento chirurgico radicale è
 fattibile quando il cancro diffonde
 solo verso la vagina e non abbia
 raggiunto la parete pelvica.
    TERAPIA K PORTIO
      INVASIVO IV A

 Una eviscerazione anteriore,
 posteriore o totale può essere
 presa in considerazione se il
 tumore ha invaso la vescica, il retto
 o entrambi, ma non la parete
 pelvica.
ISTERECTOMIA RADICALE
    TIPO I (TeLinde)


   Isterectomia extrafasciale con
    lateralizzazione e deflessione degli
    ureteri senza dissezione del letto
    ureterale
Isterectomia extrafasciale
  ISTERECTOMIA RADICALE
          TIPO II
Isterectomia radicale con asportazione
 della parte mediale del legamento
  cardinale,
 della parte prossimale dei legamenti
  utero-sacrali
 del terzo superiore della vagina +
 linfoadenectomia pelvica addizionale.
Isterectomia radicale TIPO II
   ISTERECTOMIA RADICALE
           TIPO III
Isterectomia radicale con asportazione
 dei legamenti cardinali fino alla parete
  pelvica
 degli utero sacrali fino alla parete
  pelvica
 del terzo superiore della vagina +
 linfoadenectomia pelvica.
Isterectomia radicale TIPO III
    ISTERECTOMIA RADICALE
           TIPO IV
 Differisce dal tipo III per 3 ragioni:
 la dissezione del legamento pubo-
  vescicale è totale con liberazione
  completa dell’uretere
 l’arteria vescicale superiore e’
  sacrificata
 la vagina è asportata nei 2/3
  superiori.
 ISTERECTOMIA RADICALE
         TIPO V


   prevista la resezione
 E’
 dell’uretere distale e di parte
 della vescica.
K PORTIO RADIOTERAPIA
     Criteri guida (1)

 La radioterapia da sola può
guarire il cervico-carcinoma in
  dosi che dipendono dalla
quantità del tumore presente
K PORTIO RADIOTERAPIA
     Criteri guida (2)

    I risultati sono anche
 funzione della complessità
     della struttura cui e’
   affidato il compito della
              cura
K PORTIO RADIOTERAPIA
     Criteri guida (3)
 L’impiego della curieterapia è
 fondamentale per migliorare i
 risultati sul tumore primitivo.
  Nei tumori avanzati il tempo
   endocavitario e’ attuato in
aggiunta alla irradiazione trans-
             cutanea.
 K PORTIO RADIOTERAPIA
      Criteri guida (4)

 La radioterapia può guarire le
 metastasi linfonodali regionali
 ed iuxtaregionali, in quote che
sono funzione della dimensione
del tumore e della dose erogata.

								
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