ASL Magna Grecia Piano attivit� 2006 by n5R95f2

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									                      REGIONE CALABRIA
                 AZIENDA SANITARIA DI CROTONE




   PIANO DI ATTIVITA’ AZIENDALE
E BILANCIO ECONOMICO PREVENTIVO
             ANNO 2006


  Deliberazione del Direttore Generale n° 84 del 15.06.2006




                  Crotone 15 Giugno 2006
                                                                               INDICE

Presentazione del Direttore Generale                                                                                   4

                                                                    PARTE PRIMA
Introduzione e linee strategiche generali                                                                               7
Il rapporto tra programmazione regionale e locale                                                                      11
Le direttrici fondamentali del piano delle attività aziendali 2006                                                     12
-    Reti integrate di servizi e autosufficienza territoriale                                                          12
-    Continuità assistenziale dimissioni protette e cure domiciliari                                                   13
-    Orientamenti strategici di sostenibilità economica ed equilibrio di bilancio                                      14
-    Funzione di committenza /produzione – Piano annuale preventivo 2006                                               16
-    Governo clinico                                                                                                   17
-    Integrazione socio-sanitaria                                                                                      18
-    Comunicazione                                                                                                     19
-    Formazione                                                                                                        22
-    Processo di sviluppo e valorizzazione delle professioni sanitarie                                                 23
Garanzia dei livelli essenziali di assistenza e sistema sanitario locale                                               24
Obiettivi e azioni per la garanzia dei livelli di assistenza                                                           27

Assistenza collettiva in ambienti di vita e lavoro                                                                     27
-   Obiettivi generali                                                                                                 27
-   Attività prestazioni e azioni specifiche                                                                           28
-   Igiene e sanità pubblica                                                                                           28
-   Tutela della collettività e dei singoli dai rischi infortunistici e sanitari connessi con gli ambienti di lavoro   34
-   Sanità pubblica veterinaria                                                                                        35
-   Correlazione delle attività con le risorse finanziarie assegnate                                                   36

Assistenza distrettuale                                                                                                37
-   Indirizzi generali                                                                                                 37
-   Priorità e condizioni necessarie per lo sviluppo e la qualificazione dell’assistenza distrettuale                  37
-   Funzioni del Distretto                                                                                             38
-   Gestione qualificata dell’offerta distrettuale                                                                     38
-   Alternative positive ai ricoveri e qualificazione delle cure domiciliari                                           39
-   Le attività e prestazioni dell’assistenza distrettuale                                                             40
-   Le sedi di erogazione delle prestazioni e dei servizi                                                              40
-   Integrazione territorio-ospedale e percorsi assistenziali                                                          41
-   Medicina di base e sviluppo delle cure primarie                                                                    41
-   Specialistica ambulatoriale                                                                                        42
-   Assistenza domiciliare e nuovo modello organizzativo delle cure domiciliari                                        45
-   Emergenza sanitaria territoriale                                                                                   47
-   Assistenza distrettuale rivolta a particolari categorie di utenti                                                  49
        o    Salute donna                                                                                              49
        o    Salute infanzia                                                                                           50
        o    Salute mentale                                                                                            50
        o    Neuropsichiatria Infantile                                                                                52
        o    Dipendenze Patologiche                                                                                    52
-   Assistenza riabilitativa                                                                                           53
-   Assistenza residenziale e semiresidenziale                                                                         53

                                                                                                                            2
-   Assistenza integrativa e protesica                                                              55
-   Assistenza farmaceutica territoriale                                                            55
-   Correlazione delle attività con le risorse finanziarie assegnate                                57

Assistenza ospedaliera                                                                              58
-   Premessa e linee strategiche fondamentali                                                       58
-   Presidio ospedaliero unico e competenze distintive degli stabilimenti                           60
-   Autosufficienza territoriale                                                                    60
-   Contesto socio-demografico e consumi ospedalieri                                                61
-   Obiettivi specifici per la riduzione del T.O. e delle fughe fuori regione                       62
-   Flessibilità nell’utilizzo delle risorse                                                        64
-   Riorganizzazione della rete ospedaliera aziendale                                               65
-   Le prestazioni ospedaliere                                                                      66
-   Obiettivi e azioni 2006                                                                         66
-   Obiettivi specifici UU.OO. area emergenza urgenza e accettazione                                67
-   Obiettivi specifici UU.OO. area internistica                                                    72
-   Obiettivi specifici UU.OO. area chirurgica                                                      89
-   Obiettivi specifici UU.OO. area servizi intermedi                                               99
-   Obiettivi specifici UU.OO area della funzione di direzione di presidio e farmacia ospedaliera   106
-   Correlazione delle attività con le risorse finanziarie assegnate                                107

Allegati   alla parte prima
    1.     Rideterminazione dell‟offerta posti letto                                                108
    2.     Miglioramento dell‟assistenza al paziente di Pronto Soccorso                             114
    3.     Piano annuale preventivo 2006                                                            121
    4.     Riorganizzazione delle cure domiciliari                                                  131
    5.     Miglioramento dell‟assistenza al paziente neoplastico in fase avanzata                   142
    6.     Miglioramento delle attese per prestazioni ambulatoriali                                 146
    7.     Fabbisogni di personale e piano di assunzioni 2006                                       151

                                                           PARTE SECONDA
-   Bilancio economico preventivo 2006 (compreso bilancio separato P.O.)                            153




                                                                                                          3
Presentazione del Direttore Generale
La deliberazione della Giunta Regionale n. 334 del 6 aprile 2006 recante “Finanziamento SSR anno 2006 e riparto Aziende Sanitarie e Ospedaliere. Determinazione in
ordine alla gestione del SSR per l’anno 2006, piani di attività aziendale e bilancio economico preventivo 2006” impone alle Aziende del SSR l‟adozione di importanti e
fondamentali provvedimenti necessari all‟attuazione in sede locale delle scelte e degli obiettivi definiti dalla programmazione sanitaria regionale.
Le scelte organizzative, gestionali e assistenziali nonché la realizzazione degli obiettivi e delle azioni definiti dalla programmazione sanitaria regionale con l‟adozione
della citata deliberazione n. 334/2006 dovranno trovare concreta e specifica attuazione in ciascuno degli ambiti territoriali delle aziende del SSR. In particolare le
aziende sanitarie dovranno attuare le scelte e gli obiettivi individuati dalla Regione attraverso i fondamentali strumenti di programmazione, pianificazione e gestione
dei servizi sanitari locali individuati nel Piano delle attività aziendali 2006 e nel correlato Bilancio Economico Preventivo 2006.
Si può pertanto ritenere che l‟anno in corso rappresenta una sorta di anno ponte ovvero di transizione tra il vecchio e il nuovo sistema sanitario regionale e che
verosimilmente lo stesso vedrà le direzioni strategiche delle aziende impegnate da una parte nella predisposizione dei fondamentali provvedimenti di organizzazione e
funzionamento delle aziende (Nuovo Atto Aziendale) e dall‟altra nell‟attuazione delle disposizioni e indirizzi stabiliti dalla Giunta Regionale con la deliberazione n.
334/2006, concernete la predisposizione e approvazione del bilancio economico preventivo e del correlato piano di attività aziendale per l‟anno 2006.
Rinviando pertanto all‟adozione del nuovo Atto Aziendale gli specifici aspetti organizzativi e di funzionamento dell‟Azienda la Direzione Strategica dell‟Azienda
Sanitaria di Crotone, in esecuzione delle disposizioni regionali di cui alla deliberazione della Giunta n. 334/2006 e tenuto conto delle specifiche direttive regionali di
cui alla circolare n.69/DG del 1.6.2006 , ha provveduto a elaborare il presente documento concernente la proposta di piano di attività aziendale ed il correlato
bilancio economico preventivo relativi all‟esercizio 2006 da trasmettere alla Regione per la relativa approvazione.
Con la redazione del presente documento la direzione aziendale ha ritenuto non solo di adempiere alla puntuale esecuzione delle disposizioni contenute nella
deliberazione della Giunta Regionale n. 334/2006 e nelle direttive regionali di esecuzione, ma di adottare un documento denso di contenuti e capace di offrire alla
valutazione del competente Dipartimento Sanità della Regione ed alla successiva approvazione da parte della Giunta Regionale tutti gli elementi necessari per una
positiva valutazione del piano di attività aziendale 2006 e del bilancio economico preventivo 2006, convinti che la concreta attuazione di quanto in essi programmato
consente una effettiva crescita del sistema sanitario locale sia in termini di miglioramento dei servizi e delle prestazioni sanitarie da assicurare agli utenti sia in
termini di appropriatezza delle prestazioni rese, di economicità ed efficienza della gestione aziendale, di imparzialità e buon andamento dell‟amministrazione.
Il documento è sostanzialmente articolato in due parti fondamentali rappresentati l‟una dalla proposta di piano di attività aziendale 2006 e l‟altra dal correlato bilancio
economico preventivo 2006.
Il documento nel suo complesso, sulla base di un‟attenta analisi della realtà aziendale provvede alla identificazione dei problemi e dei bisogni sanitari degli utenti,
definendo gli obiettivi strategici, gli obiettivi operativi e le risorse necessarie per il loro soddisfacimento.
Rinviando agli specifici capitoli del piano gli aspetti più specificatamente correlati agli obiettivi assistenziali operativi e di gestione previsti per ciascuno dei Livelli
Essenziali di Assistenza, qui di seguito si riportano gli indirizzi strategici complessivi che sottendono l‟elaborazione dell‟intero piano di attività 2006 e che
rappresentano le direttrici anche per il prossimo triennio.
         Riconoscimento della centralità del cittadino cliente, quale fattore strategico aziendale, impone un profondo cambiamento nel tradizionale sistema di
          gestione delle strutture sanitarie, che trova il suo principale criterio ispiratore nello sviluppo di una cultura del servizio e di una politica di customer
          satsfaction per migliorare il rapporto della sanità con il cittadino.Promuovere e migliorare l‟informazione e la condivisione del sapere, personalizzare la
          comunicazione ed i servizi per segmento di clienti, monitorare la performance degli operatori, ecc., costituiscono tipologie di intervento indispensabili per
          attenuare il gap esistente tra aspettative di servizi da parte dei cittadini e l‟offerta del sistema sanitario.
         Innovare i servizi, i progetti d‟innovazione come occasione per rendere servizi nuovi, aumentare il valore di quelli già erogati, sviluppare nuovi servizi
          integrati in rete. Mettere in rete le istituzioni e il privato, potente leva per indurre le istituzioni locali ad introdurre cambiamenti, proponendo nuove modalità
          di offerta di servizi alle strutture pubbliche e private e nuovi elementi di competizione tra i soggetti privati.
         Integrare il front-office, gli Sportelli Sanità, già attivate nei presidi maggiori dell‟azienda e in corso di attivazione nei distretti, propongono servizi
          integrati in rete, interfacce e front-office virtuali comuni tra diversi Enti e per tutto il territorio aziendale.
         Costruire percorsi diagnostici e terapeutici al fine di codificare l‟iter assistenziale che un paziente segue per risolvere un problema di salute, descritto
          sotto forma di sequenza spazio temporale delle attività di cui si compone il processo di cura. I modelli di PDT previsti nel presente piano sono distinti nelle
          tre tipologie di seguito indicati: Percorso Effettivo, è l'iter operativo concretamente applicato nell'ambito della specifica organizzazione per dare risposta al
          problema di salute di un paziente. Percorso di Riferimento, indica la miglior sequenza (temporale e spaziale) di attività da svolgere per risolvere i problemi di
          salute del paziente, compatibilmente con le conoscenze tecnico-scientifiche e le risorse organizzative, professionali e tecnologiche a disposizione al momento
          attuale della specifica struttura assisteniale. Esso, non è rappresentativo del processo ideale ma del "meglio possibile"; è quindi necessariamente legato a ciò
          che realmente avviene. Percorso obiettivo, corrisponde ad un percorso di riferimento migliorato tramite l'introduzione di cambiamenti organizzativi e clinici
                                                                                                                                                                           4
         che non sono ancora eseguibili di routine, ma che rappresentano l'obiettivo a cui deve tendere l'organizzazione nel breve termine. Quando il percorso
         obiettivo viene eseguito o è eseguibile su base routinaria, e cioè nella maggioranza dei casi e senza eccezionali sforzi per l'organizzazione, diventa il percorso
         di riferimento.
        Sviluppare e potenziare le cure domiciliari, sviluppare e potenziare attività e prestazioni erogabili sul territorio con particolare riferimento alle cure
         domiciliari ed ai percorsi diagnostici e terapeutici alternativi alla ospedalizzazione.
        Aumentare l’attenzione alla qualità delle prestazioni erogati con particolare riferimento all‟appropriatezza sia delle prestazioni ospedaliere che
         distrettuali e della prevenzione, che rappresenta oggi il principale settore di intervento sul quale intervenire.
        Creare una nuova immagine dell’azienda, che oggi è percepita dagli utenti come un Ente ammalato, fuori controllo e con una cultura prevalente di tipo
         individualistico, con poca conoscenza dei bisogni della popolazione e dei servizi offerti, con una mancata presa in carico effettiva del cittadino che si sente
         lasciato solo, con processi operativi e decisionali non chiari, con servizi territoriali poco sviluppati, con un basso livello di qualificazione del personale e
         insufficiente capacità manageriale.
        Recuperare la fiducia dei cittadini, aumentando le prestazioni sul territorio quindi più vicini alla residenza del cittadino, sviluppando le capacità di
         accoglienza e comunicazione del personale (al riguardo si evidenziano gli interventi già adottati in materia di ammodernamento alberghiero e tecnologico del
         P.O.unico dell‟azienda), umanizzando il rapporto medico-paziente, realizzando lo strumento del Centro Unico di Prenotazione e intervenendo per la riduzione
         delle liste di attesa.
        Costruire un sistema di pianificazione e controllo, per sostenere il miglioramento continuo dei servizi e assicurare il governo della spesa.

Al fine di adempiere più compiutamente agli indirizzi regionali di cui alla DGR 334/2006 e alle direttive attuative della stessa di cui alla circolare n.69/DG del 1.6.2006
, al piano di attività aziendale sono allegati i seguenti documenti specifici:
-    Rideterminazione dell‟offerta di posti letto
-    Indirizzi per il miglioramento dell‟assistenza al paziente di Pronto Soccorso.
-    Piano annuale preventivo 2006 per l‟acquisizione di prestazioni di assistenza ospedaliera, di assistenza specialistica ambulatoriale e di assistenza residenziale e
     semiresidenziale dalle strutture erogatrici pubbliche e private accreditate.
-    Riorganizzazione delle cure domiciliari.
-    Indirizzi per il miglioramento dell‟assistenza al paziente neoplastico in fase avanzata
-    Indirizzi per il miglioramento delle attese per prestazioni ambulatoriali
-    Fabbisogni di personale e piano assunzioni 2006.
-
Le due parti del documento sono direttamente correlate tra loro in maniera che il bilancio economico preventivo individua le risorse previste per la realizzazione del
piano di attività aziendale, in conformità all‟articolazione dei livelli essenziali di assistenza da garantire agli utenti e nei limiti delle risorse finanziarie ripartite
all‟azienda dalla Giunta Regionale con la deliberazione n.334/2006 e specificatamente indicate, per ciascuno dei livelli di assistenza, nelle tabelle allegate alla
medesima deliberazione.
Il piano di attività aziendale è stato redatto sulla base degli indirizzi al riguardo contenuti nella deliberazione della Giunta Regionale n. 334/2006 e risulta articolato
nei tre livelli essenziali di assistenza (LEA) definiti dagli specifici indirizzi regionali ed è comprensivo del piano annuale preventivo 2006 (vedi allegato 3) relativo
l‟acquisizione dagli erogatori pubblici e privati delle prestazioni di assistenza ospedaliera, di specialistica ambulatoriale, di assistenza residenziale e semiresidenziale,
nel rispetto delle disposizioni normative regionali al riguardo stabilite.
Il piano di attività aziendale nasce da un intenso lavoro di analisi dell‟esistente, di coinvolgimento della dirigenza dell‟azienda e delle organizzazioni sindacali allo
scopo di ottenere il massimo impegno e riconoscimento del piano che si è andati a formulare.
Ad una strategia di perseguimento di logiche di economia gestionale, si accompagna la ricerca della massima efficacia degli interventi e di miglioramento della qualità
dell‟offerta, non solo in termini di efficacia tecnica, ma anche di percezione da parte del cittadino.
Questo documento rappresenta il risultato di tale attività di programmazione, che vuole raggiungere le diverse istituzioni, i cittadini e le categorie di professionisti col
fine di comunicare e condividere le logiche sottese alla strategia di riordino e rilancio della sanità nel comprensorio aziendale.
I concetti di autosufficienza, continuità assistenziale e integrazione sociosanitaria, percorsi diagnostici e terapeuti, appropriatezza delle prestazioni, sono assunte
come parole d‟ordine di tutti i processi di miglioramento in esso previsti, nella consapevolezza che l‟obiettivo prioritario è rappresentato dalla centralità del cittadino-
utente, adeguatamente informato, partecipe e soddisfatto nei suoi bisogni sanitari e assistenziali.
Il documento di bilancio economico preventivo è stato redatto sulla base delle disposizioni normative di cui alla legge regionale n. 43/96 tenuto conto degli indirizzi
contenuti nella deliberazione della Giunta Regionale n.334/2006; in esso l‟allocazione previsionale delle risorse finanziarie trova coerenza da una parte con quanto
programmato nel piano di attività aziendale per il 2006 e dall‟altre nei limiti delle risorse disponibili assegnate dalla Regione per l‟anno in corso.

                                                                                                                           Il Direttore Generale
                                                                                                                             Thomas Schael

                                                                                                                                                                           5
                REGIONE CALABRIA
           AZIENDA SANITARIA DI CROTONE




PIANO ATTIVITA’ AZIENDALE ANNO 2006




            PARTE PRIMA




                                          6
                                                         1. INTRODUZIONE E LINEE STRATEGICHE GENERALI

Il presente piano di attività aziendale 2006 è definito tenuto conto delle disposizioni regionali di cui alla DGR 334/2006 nonché dei livelli essenziali di assistenza
stabiliti dalla programmazione sanitaria nazionale e regionale.
In linea prioritaria gli obiettivi generali per l‟attività aziendale 2006, in coerenza con gli obiettivi assegnati dalla Regione al Direttore Generale, sono distinguibili nelle
due categorie di seguito sinteticamente riportati:

A.   Obiettivi finalizzati al miglioramento della qualità del servizio e dell’efficienza

1.   Garantire a tutti i cittadini, in maniera omogenea su tutto il territorio aziendale, le prestazioni e attività sanitarie e sociosanitarie definite nel DPCM 29.11.2001
     sui Livelli Essenziali di Assistenza (prevenzione, assistenza distrettuale e assistenza ospedaliera) e nei provvedimenti attuativi stabiliti dalla programmazione
     sanitaria regionale.

2.   Assicurare l‟appropriatezza della funzione ospedaliera con specifico riferimento a:
         riconversione dei posti letto da regime ordinario a day hospital e day surgery secondo quanto indicato nei provvedimenti regionali specifici.
         completo trasferimento nei regimi di erogazione più appropriati dei 43 DRG di cui all‟allegato 2C del DPCM 29.11.2001 entro il termine dei primi 18 mesi di
          attività.

3.   Ridurre il tasso di ospedalizzazione rispetto a quello medio registrato per il triennio 2002-2004 al fine di ricondurlo verso lo standard nazionale di 180 per mille
     (escluso neonato sano), con riguardo altresì agli obiettivi intermedi per come indicato nella tabella seguente:

             Tasso di ospedalizzazione medio nel triennio 2002-2004                       Obiettivo intermedio (a 18 mesi)             Obiettivo al termine del contratto
                                  (base di partenza)                                                                                              (3 anni)
                        Totale                    Regime ordinario                        Totale                      Regime                Totale         Regime ordinario
                       ricoveri                                                          ricoveri                    ordinario             ricoveri
                       244.65                         189.02                             201.59                       159.04                 180                  144

4.   Procedere alla conversione di posti letto da ricovero per acuti a ricovero per non acuti di riabilitazione e/o lungodegenza tenuto conto degli indirizzi della
     programmazione sanitaria regionale.
5.   Ridurre le liste di attesa per le prestazioni specialistiche ambulatoriali e di ricovero. L‟obiettivo consiste da un lato nel concentrare l‟attenzione sulle prestazioni
     che hanno avuto maggiore difficoltà nell‟accesso, dall‟altro nell‟attuare, secondo le indicazioni della programmazione sanitaria regionale, le disposizioni contenute
     nell‟Accordo intervenuto tra le Regioni e il Governo sulle modalità di accesso alle prestazioni diagnostiche e terapeutiche e indirizzi applicativi sulle liste di attesa
     approvato dalla Conferenza Stato - Regioni in data 14 Febbraio 2002 e s.m.i.
6.   Aumentare la produttività delle strutture aziendali di specialistica ambulatoriale in regime istituzionale con particolare riferimento ai presidi territoriali e
     ospedalieri.
7.   Attivare efficaci ed efficienti sistemi centralizzati di prenotazione (CUP).
8.   Potenziare i livelli di assistenza distrettuale e di prevenzione con particolare riferimento:
        alle attività sanitaria e sociosanitaria rivolta alle donne, alle coppie e alle famiglie, a tutela della maternità, per la procreazione responsabile e l‟interruzione
         di gravidanza.
        all‟assistenza domiciliare, territoriale, residenziale e semiresidenziale per anziani, disabili e malati in fase terminali.
        all‟assistenza alle persone con disturbi mentali, ai soggetti tossicodipendenti, ai soggetti disabili fisici e sensoriali.
9.   Abbattere l‟inappropriatezza collegata alla funzione ospedaliera sia degli erogatori privati che degli erogatori pubblici anche attraverso la corretta, efficace ed
     efficiente attuazione degli indirizzi regionali sull‟attività di controllo degli erogatori.
10. Adottare ogni utile iniziativa e attività finalizzate al recupero della mobilità passiva extraregionale dei cittadini residenti nell‟azienda, per come indicato nella
    tabella seguente:

                                                                                                                                                                              7
                                   Percentuale di fuga fuori                                I Obiettivo intermedio                                II Obiettivo intermedio
                                Regione nel triennio 2002-2004                                   (ad un anno)                                           (a 18 mesi)
                                      (base di partenza)                                      Riduzione del 15%                                      Riduzione del 20%
                                     14.09%                                                 11.98%                                                 11.27%


11. Recuperare l‟eventuale ritardo pregresso ed assicurare la corretta e puntuale rilevazione e trasmissione dei flussi informativi a contenuto sanitario, con
    particolare riferimento alle schede di dimissione ospedaliera (SDO), alle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale, ai consumi farmaceutici territoriali
    ed ospedalieri.
12. Provvedere alla riorganizzazione della rete ospedaliera aziendale tenuto conto degli indirizzi stabiliti dalla programmazione sanitaria regionale finalizzata ad
    assicurare in maniera efficace ed efficiente le prestazioni di assistenza ospedaliera nei presidi a gestione diretta dell‟azienda.
13. Assicurare l‟effettivo utilizzo dei posti letto di ciascuna struttura organizzativa ospedaliera in misura non inferiore al 75% per il regime ordinario e non inferiore
    all‟180% per il regime diurno.


B.    Obiettivi per il governo della spesa sanitaria
1.    Osservare il vincolo alla struttura dei costi e ai tetti di spesa annualmente fissati dalla giunta regionale per ciascuno dei livelli essenziali di assistenza
      (prevenzione, assistenza distrettuale e assistenza ospedaliera) e per ciascuno dei sottolivelli in cui gli stessi sono articolati ai sensi del DPCM sui LEA.
2.    Assicurare la corretta produzione e la puntuale trasmissione delle rilevazioni contabili.
     Gli obiettivi a tal fine individuati sono di seguito riportati:

      -   Definitivo abbandono della contabilità finanziaria e consolidamento della contabilità economico patrimoniale.
      -   Introduzione o definitiva messa a regime della contabilità analitica per centri di costo come strumento che, in stretta integrazione da un lato con la
          contabilità generale e dall‟altro con i sistemi di rilevazione delle attività, deve rendere possibili significative analisi comparative dell‟efficienza delle macro-
          strutture aziendali. E‟ necessario che l‟ Aziende introduca in via effettiva e definitiva la contabilità analitica per centri di costo. Nelle rilevazioni di contabilità
          analitica deve essere rappresentata l‟intera configurazione dei costi aziendali.
      -   Corretta e puntuale trasmissione dei flussi informativi economici di interesse nazionale. Il rispetto degli obblighi informativi verso il livello centrale in tema di
          monitoraggio della spesa costituisce uno degli adempimenti regionali previsti dagli specifici accordi Stato- Regioni. Il monitoraggio della spesa si realizza
          attraverso l‟invio alla Regione e al Ministero della Salute, da parte delle Aziende sanitarie, tutte dotate di postazioni periferiche del Sistema Informativo
          Sanitario, di modelli di rilevazione di dati economico-patrimoniali, annuali (a preventivo e a consuntivo) e trimestrali, introdotti nel corso del 2001 dal DM 16
          febbraio 2001 “Nuovi modelli di rilevazione economici del SIS” e dal successivo 28 maggio 2001 “Rilevazione trimestrale dei costi e dei ricavi delle aziende
          sanitarie”. Obiettivo specifico del direttore generale è quello del rispetto delle scadenze indicate nei citati Decreti Ministeriali e dell‟applicazione puntuale delle
          indicazioni regionali circa le modalità di compilazione dei modelli.
3.    Diminuire la spesa farmaceutica convenzionata rispetto a quella media registrata per il triennio 2002-2004 al fine di ottenere risultati omogenei nelle diverse
      aziende per ricondurla verso lo standard nazionale del 13% della spesa aziendale complessiva. Si precisa che l‟andamento del raggiungimento di tale obiettivo
      sarà monitorato e verificato mensilmente.

4.    Diminuire la spesa per acquisto di beni mediamente del 2% annuo rispetto a quella media registrato per il triennio 2002-2004, senza che da ciò discenda alcun
      pregiudizio per la corretta erogazione delle prestazioni sanitarie agli assistiti.

Il piano delle attività aziendali 2006 è, inoltre, il risultato di un approfondito lavoro svolto in questi primi mesi di governo della nuova direzione generale aziendale che
tiene conto dell'analisi demografica e territoriale, del contesto socio economico, dell'analisi epidemiologica, dell'analisi dell'offerta e della mobilità sanitaria, delle aree
critiche su cui incidere prioritariamente.




                                                                                                                                                                                8
Il Piano rappresenta
      Lo strumento di comunicazione istituzionale tra l'Azienda, la Regione e gli Enti Locali
      Un patto tra diversi attori, in cui ogn‟uno si impegna a contribuire secondo il proprio ruolo
      La sfida e l'impegno proposto dalla Direzione Generale agli operatori dell'Azienda
      Il quadro delle opportunità di sviluppo e di crescita
      Il messaggio che l'Azienda propone alla collettività
      Il quadro di riferimento per le decisioni e per il sistema aziendale

Il Piano delle attività aziendali 2006 è quindi uno strumento del processo di programmazione e pianificazione che orienterà le scelte aziendali che si svilupperanno nel
breve periodo, con metodi e logiche di intervento progressive per il medio e lungo periodo.

Il Piano contiene:
      Le linee strategiche per l‟anno 2006
      Il piano economico di rientro pluriennale 2006/2008
      Il budget economico 2006
      Gli obiettivi e le azioni 2006

Orientamento strategico del piano:
L'orientamento strategico dell'azienda si ispira ad alcuni essenziali principi di riferimento che definiscono la sua funzione sociale. Tali principi appartengono ad ambiti
distinti, profondamente integrati, che delineano l'Azienda come Servizio Pubblico moderno ed efficiente in grado di fornire risposte sempre più orientate:

        Ai bisogni dei cittadini
        A principi etico-politici, tra cui prioritariamente l'universalità dell'accesso
        Alla valorizzazione delle risorse umane
        Ad uno sviluppo economicamente sostenibile

Finalità e scopi del piano:
Con il piano di attività 2006 di fatto si avvia una nuova fase in cui si presenta un'azienda rinnovata che ha come fine e scopo:
     La tutela della salute come diritto di cittadinanza
     La presa in carico dei bisogni di salute dei cittadini espressi in forma individuale o collettiva, attraverso interventi appropriati di prevenzione, promozione
         della salute, cura e riabilitazione
     La garanzia dei livelli essenziali di assistenza, sviluppando l'integrazione tra l'assistenza territoriale e ospedaliera
     La garanzia di una logica di corretto ed economico utilizzo delle risorse

Il piano economico di rientro pluriennale
Sul piano economico i rilevanti disavanzi registrati negli ultimi due esercizi impongono la necessità di rilevanti cambiamenti nel governo e nella gestione aziendale al
fine di garantire la sostenibilità economica del sistema sanitario locale.
Le logiche economiche del piano di attività 2006 e quindi del correlato bilancio economico preventivo, sono in sintesi orientate alla ricerca della sostenibilità dello
sviluppo del sistema aziendale che, a partire dalla riqualificazione e valorizzazione dell‟esistente individui la strada per riconquistare l‟equilibrio economico-finanziario
entro il 2008, utilizzando le economie derivanti dal miglior utilizzo delle risorse e dalle economie prodotte dalle innovazioni sia sul piano gestionale che organizzativo.

Per ottenere ciò occorre:
     Garantire tassi di crescita dei costi aziendali ragionevolmente inferiori a quelli dei finanziamenti messi a disposizione dalla regione
     Garantire, al contempo, la sostenibilità delle azione di sviluppo e innovazione
     Superare la logica di interventi settoriali a favore di un governo sistematico

Il piano economico di rientro pluriennale ha come orientamento strategico di fondo:
      Un periodo temporale di tre anni.
      Una ipotesi di incremento dei contributi in conto esercizio con aumento annuo del 2.5%.
      Costi della farmaceutica convenzionata costanti sulla media del triennio precedente.
                                                                                                                                                                           9
        Una mobilità passiva governata.

Le linee principali di intervento sono:
      Interventi nel miglioramento dell'offerta e dei servizi, nelle tecnologia della comunicazione interna ed esterna, nella formazione e nello sviluppo delle risorse
         umane.
      Stabilizzazione del costo per acquisti di beni e servizi sanitari
      Stabilizzazione del costo del personale

Il Piano delle Azioni per il governo della domanda e dell'offerta
Nel Piano è contenuto l'insieme delle proposte di intervento che l'azienda esplica come possibili contenuti specifici o integrazioni di quanto previsto nelle parti dedicate
alla garanzia dei livelli essenziali di assistenza, da una parte, e agli impegni e azioni, dall'altra.
-
-    Si tratta di un insieme di proposte che vengono raggruppate al fine di:
      Consentire una migliore comprensione dell' impianto generale del piano e delle sue priorità attraverso l'esplicazione di una serie di possibili interventi
           operativi che da essi derivano
      Stimolare il confronto con le collettività interessate e le loro rappresentanze istituzionali, identificando un ambito che per sua natura ( operatività ) necessita
           un dialogo più intenso e un maggiore impegno progettuale di tutti gli interlocutori coinvolti
      Poter pervenire, come esito del dialogo intrapreso, alla definizione di un insieme di interventi e impegni da incorporare nel piano operativo
-
-    Il piano delle azioni è suddiviso in due distinti ambiti:
      Azioni per creare le condizioni di sostenibilità complessiva del sistema
      Azioni per avviare il governo della domanda e dell'offerta per il rilascio e lo sviluppo dell'azienda
-
-    I due ambiti sono contestuali e strettamente collegati in una logica di sviluppo sostenibile. Le azioni di sviluppo sono suddivise per aree tematiche:
-    Promozione della salute e prevenzione
-    Specialistica ambulatoriale e diagnostica strumentale
-    Riorganizzazione delle attività territoriali
-    Assistenza ospedaliera e attività ad elevata intensità assistenziale
-    Comunicazione, informazione e coinvolgimento dei cittadini
-    Modernizzazione, innovazione e tecnologia
-
-    Particolare attenzione nel presente piano di attività aziendale è riservata, inoltre, alla nuova concezione dell‟ospedale e della rete dei servizi territoriali.
-
In particolare l‟ospedale, nella nuova concezione, deve essere visto sempre più come risorsa estrema - cioè da usare solo quando è indispensabile e per il tempo
strettamente necessario - e preziosa, per la sua capacità di intervento a livelli di grande complessità, e deve essere organizzato ponendo al centro il paziente, con la
sua esigenza di cura ed i suoi bisogni di assistenza. Accanto alla struttura ospedaliera ad alta tecnologia devono inoltre essere previsti luoghi di ricovero che
consentano una più lunga degenza ed una assistenza continuativa (lungodegenza post-acuzie, reparti di cure palliative, ecc.).
-
Il luogo naturale e abituale d‟incontro fra cittadini e sanità deve però sempre più consolidarsi nell‟ambito della rete degli ambulatori dei medici di medicina generale,
degli specialisti, dei centri diagnostici e, quando possibile, delle abitazioni dei malati stessi, attraverso le varie forme di assistenza domiciliare.
La rete del territorio deve diventare il vero fulcro del sistema, quello che assicura la continuità, la conoscenza ed il rapporto umano di confidenza e di fiducia.
E‟ nel territorio che la malattia può essere individuata e riconosciuta per tempo, se possibile anche prima che si manifesti sul piano clinico, è solo qui che se ne può
affrontare la gestione prolungata nel tempo, al di fuori delle necessità puntuali di ricovero. Le conoscenze mediche che si arricchiscono e si rinnovano con una grande
rapidità renderanno il passo del progresso ancora più veloce richiedendo ai professionisti della salute il possesso di molte conoscenze teoriche, ma anche e
soprattutto il saper fare e il saper essere, cioè avere una esperienza pratica molto vasta, una preparazione etica solida ed una capacità di comunicazione e di
relazione adattabile ai diversi contesti di lavoro.

Di fronte a tali sfide non è più accettabile che la formazione si limiti agli ambiti scolastico-accademici, ma dovrà insistere, attraverso l‟educazione medica continua, sui
concetti di efficacia ed appropriatezza, cioè sulla conoscenza di quali cure sono davvero utili ed in quali circostanze devono essere usate.

                                                                                                                                                                         10
Anche i cittadini sono chiamati a fare un uso consapevole e giudizioso delle risorse preziose che l‟azienda sanitaria mette a disposizione, sia per non sprecarle - il che
equivale a privarne qualcuno che ne ha bisogno - sia, soprattutto, per ricavarne il massimo beneficio e nessun danno. Bisogna ricordare, infatti, che la medicina non
è mai innocua, e ogni intervento inutile o superfluo è anche sempre potenzialmente rischioso.
Per poter scegliere con cognizione di causa, oltre al consiglio del medico, i pazienti hanno sempre più bisogno di informazioni di buona qualità sulle malattie, sulle
cure, sugli esami, sui servizi disponibili. Non è un compito che può essere lasciato solo ai media che, senza punti di riferimento autorevoli, possono produrre più
rumore e confusione che altro.

Di sanità oggi si parla e si discute molto. Gli scandali della mala sanità e gli avveniristici traguardi della ricerca scientifica, il fascino delle medicine alternative ed i
misteri delle biotecnologie, le opinioni di esperti, scienziati, medici e guaritori si avvicendano sulle pagine dei quotidiani e nei palinsesti televisivi. Nell‟immaginario
comune, il tam tam dei media delinea un quadro che della sanità spesso coglie solo gli aspetti esteriori, quelli che immediatamente colpiscono e, semplificando,
portano ad esaltarla o a demonizzarla secondo le circostanze.

Per parte sua l‟azienda sanitaria di Crotone intende assumere complessivamente e in ogni sua articolazione organizzativa, come compito istituzionale, quello della
buona informazione ai pazienti, agli operatori e ai cittadini in generale.

Da questi assunti muove il piano di attività aziendale ed il correlato bilancio economico 2006 che riconosce nella nuova programmazione sanitaria aziendale un
necessario passo verso lo sviluppo della sanità nel comprensorio.

Correlazione tra obiettivi del Piano delle attività aziendali 2006 e alcuni istituti contrattuali.
Gli obiettivi, le azioni e gli indirizzi definiti dal presente Piano di Attività Aziendale 2006 rappresentano gli elementi di riferimento per l‟applicazione di alcuni
importanti istituti contrattuali quali:
        La retribuzione di risultato per dirigenti e comparto.
        La valutazione dei dirigenti correlata alla conferma o revoca degli incarichi dirigenziali.
        La valutazione delle posizioni organizzative del comparto.



                                                  2. IL RAPPORTO TRA PROGRAMMAZIONE LOCALE E REGIONALE

Nel proprio impegno di tutela dello stato di salute e di produzione/erogazione delle prestazioni e attività sanitarie l‟Azienda assume come riferimento le strategie, gli
indirizzi e i vincoli definiti dalla programmazione sanitaria regionale. Gli obiettivi di salute fissati nel piano sanitario nazionale e regionale sono assunti come
riferimento per la costruzione e definizione del piano di attività aziendale e con il coinvolgimento di tutti i soggetti che possono contribuire a migliorare le opportunità
di salute riguardo ai problemi individuati come rilevanti.

La valutazione dei problemi di salute della popolazione, delle criticità del sistema dei servizi, gli indirizzi ed i vincoli stabiliti dalla Regione, sono gli elementi
fondamentali su cui costruire il piano do attività aziendale.

Il piano di attività aziendale 2006 rappresenta la specificazione territoriale della configurazione organizzativa e quali-quantitativa dei servizi con cui il settore sanitario
si impegna localmente a contribuire al raggiungimento degli obiettivi definiti per l‟anno 2006 dalla programmazione sanitaria regionale di cui alla DGR 334/2006 e agli
indirizzi attuativi regionali di cui alla circolare n. 69/DG del 1.6.2006.

Il documento si connota, rispetto ai precedenti piani di attività aziendale ed in armonia con le indicazioni della regione per interessare l‟aspetto organizzativo globale
dei servizi sanitari locali - natura, volume, distribuzione e relazioni - e per definire il sistema complessivo delle regole che reggono il governo aziendale agli indirizzi
della programmazione sanitaria regionale.
Il Piano di attività aziendale 2006 è elaborato dall‟azienda secondo le indicazioni della programmazione regionale con un processo che garantisce la partecipazione
competente di professionisti ed operatori.
La partecipazione attiva dei dirigenti dell‟Azienda conferma la volontà dell‟azienda di inserirsi in modo propositivo nel processo di costruzione del sistema delle cure
secondo le indicazioni regionali definite dal PSR e per l‟anno in corso dalla DGR 334/2006.




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                                              3 LE DIRETTRICI FONDAMENTALI DEL PIANO DI ATTIVITA’ AZIENDALE


3.1 RETI INTEGRATE DI SERVIZI E AUTOSUFFICIENZA TERRITORIALE
Le reti integrate di servizi sono il risultato di un processo di programmazione dei servizi sanitari, su scala regionale e locale e compongono due esigenze fra loro
potenzialmente contrastanti: la necessità di concentrare i servizi per garantire la qualità tecnica e la necessità di diffondere i servizi per facilitare l‟accesso.
Le reti integrate rappresentano la risposta programmatoria all‟esigenza di coniugare qualità, diffusione e costi dei servizi: cioè di assicurare la massima accessibilità
senza ridurre la qualità tecnica delle prestazioni e senza determinare un incremento non sostenibile dei costi.
Esse privilegiano, quando necessario, la mobilità degli operatori in luogo della mobilità dei malati.
Con l‟adozione del presente PAA il concetto di reti integrate di servizi si inserisce nella nostra azienda e concorre a determinare il programma di rimodulazione del
sistema ospedaliero e di riorganizzazione dell‟assistenza ambulatoriale e territoriale.
Il concetto di rete si riferisce alla collaborazione e al coordinamento tra i servizi, si applica a tutti i livelli dell‟organizzazione e riguarda principalmente l‟integrazione
delle risorse necessarie per garantire equità di accesso a servizi di qualità adeguata.

Unitamente al concetto di reti integrate di servizi, con l‟adozione del presente PAA si inserisce nella nostra azienda il tema dell‟autosufficienza territoriale che si
collega da una parte all‟esigenza di distribuire i servizi per migliorarne l‟accessibilità, senza ridurre l‟efficienza e dall‟altra all‟esigenza di ridurre per quanto possibile le
fughe per mobilità sanitaria verso altre aziende sanitarie e soprattutto verso le aziende ospedaliere della regione e di altre regioni.
A livello locale il tema dell‟autosufficienza territoriale è prevalentemente riferito alla componente ospedaliera fatto salvo le cosiddette alte specialità, la cui
programmazione ricade sotto la responsabilità regionale. Fatta questa eccezione, l‟ambito territoriale responsabile della soddisfazione della domanda e dello sviluppo
della programmazione è quello coincidente con il territorio dei Comuni ricompresi nell‟Azienda Sanitaria di Crotone. La condizione di autosufficienza del territorio
crotonese è data dalla quantità ottimale di servizi operanti in condizioni di efficienza, necessari per soddisfare localmente la domanda di assistenza di base e media
specialità della popolazione residente nel territorio; rappresenta pertanto l‟obiettivo e al tempo stesso l‟unità elementare della programmazione assistenziale,
organizzativa e finanziaria del sistema.

L‟autosufficienza prende a riferimento i livelli essenziali di assistenza che devono essere assicurati alla popolazione residente e tiene conto della definizione, per le alte
specialità, di alleanze fra la nostra azienda e le aziende ospedaliere della regione, nell‟ambito dello sviluppo delle reti integrate di servizi e dei contratti/accordi di
fornitura con il privato accreditato.
La ricerca delle condizioni di autosufficienza si inserisce inoltre in un modello organizzativo in cui l‟azienda sanitaria ha la doppia funzione di erogatore diretto e di
acquirente di prestazioni ed usufruisce di risorse in massima parte provenienti dalla ripartizione delle quote capitarie di finanziamento. Tale situazione rende
ragionevole e conveniente per l‟azienda adottare le seguenti strategie:


    1. garantire la salute dei propri assistiti senza inflazionare il numero delle prestazioni, moderandone, anzi, il più possibile la produzione;
    2. investire in educazione sanitaria, prevenzione, diagnosi precoce, cioè a monte del processo di deterioramento della salute;
    3. ricercare l‟efficacia delle cure per evitare duplicazioni e reiterati interventi adottando i percorsi diagnostico-terapeutici che massimizzano il rapporto efficacia-
         costo;
    4. mantenere la domanda nei circuiti aziendali interni limitando l‟export sanitario alle specialità non presenti in azienda per evitare mobilità in uscita, in
         presenza di capacità produttiva ancora disponibile;
    5. negoziare e sottoscrivere con fornitori esterni contratti ed accordi che disciplinino i consumi della mobilità, per stabilizzarne volumi, prezzi, percorsi ed
         evitare il più possibile l‟induzione di prestazioni dal contenuto improprio;
    6. governare la domanda dell‟utenza nella duplice accezione di eliminare quella impropria e indirizzare quella appropriata verso percorsi interni o contrattati
         all‟esterno per le prestazioni non presenti in azienda.

I criteri tecnici per definire il dimensionamento e la tipologia dei servizi riguardano il mix dell‟offerta presente, la capacità produttiva potenziale ed il livello di efficacia
ed efficienza necessario perché sia assicurata a tutta la popolazione equità di accesso a servizi di adeguata qualità.
Il livello dell‟assistenza ospedaliera rappresenta il settore prioritario di applicazione di tali criteri, che dovranno, innanzitutto ed essenzialmente, fare riferimento a:


    1. frequenza delle patologie di interesse ospedaliero attese, tenendo conto delle principali variabili demografiche ed induttive che agiscono sulla domanda;

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    2. modalità di trattamento e di presa in carico dell‟episodio clinico, età e sesso specifico, ritenuta più appropriata sulla base delle migliori performance del
         panorama regionale;
    3. livelli ottimali di operatività delle risorse disponibili.

La configurazione e il dimensionamento risultanti da tale approccio dovranno essere modulati coerentemente alla dinamica dei fenomeni di mobilità ed alle scelte
strategiche relative agli stessi fenomeni.
Dal punto di vista quantitativo, il mix di servizi che concretizza la condizione di autosufficienza farà riferimento alla dotazione, definita dagli standard regionali per
l‟assistenza ospedaliera, di 4 posti letto per acuti per 1.000 abitanti - di cui almeno il 20% in regime diurno e di 1 posti letto per 1.000 abitanti per la funzione di
lungodegenza e riabilitazione ospedaliera. L‟allegato definisce in attuazione delle disposizioni regionali in merito la rideterminazione dell‟offerta aziendale di posti letto
in coerenza del PSR 2004/2006 di cui alla L.R. n. 11/2004

3.2 CONTINUITÀ ASSISTENZIALE – DIMISSIONE – PROTETTA - PERCORSI DIAGNOSTICI E TERAPEUTICI E CURE DOMICILIARI
La continuità assistenziale, intesa come integrazione fra i macrolivelli di assistenza (prevenzione, distrettuale e ospedaliera) è fondamentale per assicurare la corretta
erogazione di numerose prestazioni e servizi sanitari.
I principali ambiti in cui la continuità assistenziale deve essere ricercata, secondo le indicazioni della programmazione sanitaria nazionale e regionale, sono quelli del
percorso nascita, il programma screening per la prevenzione ed il trattamento dei tumori femminili, i programmi di cure palliative, le dimissioni protette e la
specialistica ambulatoriale.
Il percorso nascita, attraversa ospedale e distretto dovendo prevedere l‟adozione di protocolli clinico-assistenziali condivisi da tutti i professionisti coinvolti, col fine di
monitorare le gravidanze fisiologiche e le gravidanze a rischio, umanizzare il parto, favorire la presa in carico tempestiva del neonato sano da parte dei servizi
territoriali e realizzare la dimissione protetta del neonato patologico. Il percorso nascita coinvolge i dipartimenti ospedalieri, con particolare riferimento alle unità di
ostetricia, di pediatria e di patologia neonatale, e, sul territorio, i consultori familiari, la neuropsichiatria infantile ed i pediatri di libera scelta.
I programmi di screening per la prevenzione di patologie responsabili di elevati livelli di mortalità femminile richiedono una stretta connessione fra il dipartimento di
prevenzione, i consultori familiari e i distretti che sono il supporto indispensabile per il primo approccio con l‟utenza, e le strutture ospedaliere che intervengono
rendendo disponibili percorsi facilitati per la diagnosi dei casi dubbi ed i tempestivi interventi terapeutici.
La dimissione protetta dall‟ospedale è una delle componenti più a rischio di soluzione di continuità nell‟ambito del processo assistenziale. Richiede lo sviluppo di
protocolli clinici ed organizzativi riferiti ai seguenti aspetti più critici:


    1. programmazione della dimissione, la cui data presunta va definita con congruo anticipo, in quanto parte integrante del piano personalizzato di assistenza;
    2. stima della dimissibilità e elaborazione del piano di assistenza post-dimissione, da attuare attraverso la valutazione multidimensionale del paziente;
    3. verifica della sostenibilità familiare del carico assistenziale previsto.

La dimissione protetta deve quindi essere concordata fra equipe ospedaliera e quella territoriale, ivi compreso il medico di medicina generale, richiedendo al
contempo un confronto con le attese e le necessità dei familiari. Il passaggio in cura del paziente alla equipe territoriale è la fase più critica per garantire
l‟appropriatezza della forma e del livello di assistenza. Dal punto di vista organizzativo richiede il coordinamento della dimissione per garantire il collegamento fra il
responsabile ospedaliero del piano personalizzato di assistenza e l‟operatore chiave dell‟equipe territoriale - di norma l‟infermiere o l‟assistente sociale - che ha la
responsabilità di organizzare, al domicilio, i servizi necessari per soddisfare i bisogni del paziente.
A livello distrettuale devono essere sviluppati protocolli clinici ed organizzativi che assicurino la continuità terapeutica fra le unità di cure ospedaliere e gli operatori
delle cure primarie. Per perseguire questo risultato è necessario identificare relazioni stabili fra responsabile del distretto/operatori delle cure primarie, le unità
operative ospedaliere ed i punti di continuità assistenziale, per poter rispondere tempestivamente e appropriatamente alle richieste.
Le dimissioni dopo interventi chirurgici, soprattutto se effettuati in day hospital, richiedono una continuità terapeutica per la gestione a domicilio del dolore post-
operatorio e di eventuali problemi clinici correlati alla fase immediatamente successiva all‟intervento. La gestione di questo delicato momento ed il suo esito positivo
dipendono dalla comunicazione diretta e tempestiva delle condizioni cliniche del paziente da parte della equipe chirurgica ospedaliera verso il medico di medicina
generale e verso gli altri professionisti delle cure primarie che operano nel distretto di riferimento.


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Le dimissioni a seguito di ricoveri internistici in acuzie sono quelle sulle quali si dovrebbe puntare per contribuire a ridurre ulteriormente la durata della degenza
ospedaliera. E‟ indispensabile un maggiore coinvolgimento dei medici di medicina generale perchè possano intervenire in modo attivo per monitorare la compliance di
terapie mediche impostate a livello ospedaliero e valutarne l‟efficacia.
L‟assistenza specialistica ambulatoriale che il presidio ospedaliero assicura a consulenza/supporto del medico di medicina generale deve risultare funzionalmente
integrata con l‟attività specialistica erogata sul territorio o dalle strutture private accreditate. Fanno eccezione le attività ambulatoriali pre e post-ricovero,
strettamente connesse alla degenza e le prestazioni rese nell‟ambito della continuità terapeutica specialistica, che rientrano nelle competenze proprie del presidio
ospedaliero.
A livello distrettuale e degli operatori delle cure primarie deve realizzarsi l‟uniformità e la semplificazione dei percorsi per l‟accesso alle prestazioni ambulatoriali, la
definizione di protocolli diagnostico-terapeutici concordati fra specialisti ambulatoriali, medici ospedalieri, medici di medicina generale e pediatri di libera scelta.
Prioritaria risulta la partecipazione dei medici di medicina generale ai processi assistenziali riguardanti patologie croniche come diabete, ipertensione,
broncopneumopatie croniche, asma e forme neurologiche, secondo linee guida e protocolli che ne definiscano le competenze distintive.
Il nuovo modello organizzativo dell‟assistenza specialistica, di seguito meglio precisato, prevede la presa in carico del paziente da parte della struttura ambulatoriale,
sia in termini organizzativi - ad esempio concentrando in un unico accesso le prestazioni afferenti ad un profilo diagnostico-terapeutico -, sia in termini clinico-
assistenziali. Il nuovo modello delle cure domiciliari di cui allo specifico documento allegato al presente piano a cui si rimanda.
I percorsi diagnostici e terapeutici finalizzati a codificare l‟iter assistenziale che un paziente segue per risolvere un problema di salute, descritto sotto forma di
sequenza spazio temporale delle attività di cui si compone il processo di cura. I modelli di PDT previsti nel presente piano sono distinti nelle tre tipologie di PDT
sviluppati nello specifico all‟interno dei vari capitolo del presente piano di seguito sinteticamente indicati :
        Percorso Effettivo, è l'iter operativo concretamente applicato nell'ambito della specifica organizzazione per dare risposta al problema di salute di un paziente.
        Percorso di Riferimento, indica la miglior sequenza (temporale e spaziale) di attività da svolgere per risolvere i problemi di salute del paziente,
         compatibilmente con le conoscenze tecnico-scientifiche e le risorse organizzative, professionali e tecnologiche a disposizione al momento attuale della
         specifica struttura assisteniale. Esso, non è rappresentativo del processo ideale ma del "meglio possibile"; è quindi necessariamente legato a ciò che
         realmente avviene.
        Percorso obiettivo, corrisponde ad un percorso di riferimento migliorato tramite l'introduzione di cambiamenti organizzativi e clinici che non sono ancora
         eseguibili di routine, ma che rappresentano l'obiettivo a cui deve tendere l'organizzazione nel breve termine. Quando il percorso obiettivo viene eseguito o è
         eseguibile su base routinaria, e cioè nella maggioranza dei casi e senza eccezionali sforzi per l'organizzazione, diventa il percorso di riferimento.

3.3 ORIENTAMENTI STRATEGICI DI SOSTENIBILITA’ ED EQUILIBRIO DI BILANCIO

La ricerca della sostenibilità è il presupposto fondamentale alla base dell‟orientamento strategico per il piano di attività 2006 e per il triennio successivo.
Ricercare la sostenibilità significa portare il focus su una pianificazione integrata sanitaria ed economica in cui le attività programmate, finalizzate al mantenimento e
allo sviluppo dei servizi erogati, siano compatibili con le risorse economiche a disposizione dell‟azienda. Condizione necessaria per il raggiungimento della sostenibilità
è una forte coerenza fra pianificazione e operatività. Questo tipo di orientamento si contrappone alla logica, consolidata e profondamente radicata nella realtà
sanitaria, che vede la pianificazione delle attività socio-sanitarie disgiunta e spesso in contrapposizione con il governo delle variabili economiche.

Programmi di sviluppo attuati separatamente dal governo delle variabili economiche si scontrano puntualmente con la mancanza delle risorse necessarie, rimanendo
quindi completamente o parzialmente inattuati. La necessità dell‟equilibrio economico finanziario quindi non è unicamente una condizione imposta da obblighi
normativi, ma è una scelta esplicita attuata per garantire all‟Azienda Sanitaria di Crotone un credibile e fattivo percorso di sviluppo.
L‟orientamento strategico per il raggiungimento dell‟equilibrio economico-finanziario diviene ancor più necessario a partire dalla situazione attuale, (rilevanti disavanzi
d‟esercizio) frutto dell‟azione di governo del passato biennio.

Viene confermata la strategia di fondo per il raggiungimento della sostenibilità: governare l‟incremento controllato dei costi in misura inferiore all‟incremento
programmato dei finanziamenti.
Il presupposto è la constatazione per cui le risorse a disposizione dell‟azienda (finanziamenti ed entrate proprie) non rimangono statiche nel corso del tempo, ma
aumentano di anno in anno proporzionalmente all‟incremento dei fondi sanitari nazionale e regionale. Obiettivo per il raggiungimento della sostenibilità, pertanto, è
quello di governare l‟incremento dei costi affinché l‟aumento sia percentualmente minore di quello dei ricavi, riportando l‟azienda a pareggio in un accettabile e
credibile intervallo di tempo.




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La conferma dell‟orientamento strategico di fondo consente all‟azienda di evitare tagli di risorse e conseguentemente di servizi, ma accentua ancora di più la
necessità di governare con estrema attenzione l‟utilizzo dei fattori produttivi attraverso gli strumenti tipici di programmazione e gestione, primo fra tutti il budget
annuale.
Nel corrente esercizio l‟orientamento strategico di fondo, che potrà consentire di rispettare sostanzialmente il piano di rientro, va perseguito attraverso la definizione
di macri-obiettivi di contenimento dell‟incremento dei principali fattori produttivi (personale, beni e servizi, farmaceutica, mobilità passiva).

Fattore chiave per la realizzazione della strategia dovrà essere l‟attuazione del governo economico dei fattori produttivi , ovvero la capacità di mantenere una
pressione ed un‟attenzione costantemente elevate nel processo di programmazionee monitoraggio annuale. In altre parole il governo si dovrà concretizzare tramite
un‟azione diffusa e sistematica orientata al controllo ed al contenimento di tutti i fattori produttivi in ogni settore dell‟azienda ed all‟implementazione di
razionalizzazioni finalizzate ad aumentare la generale efficienza del sistema, senza prevedere l‟attuazione di interventi molto specifici e ad alto impatto sui livelli di
servizio.
Una strategia quindi relativamente indolore che non richiede tagli ai servizi e consente di liberare risorse per lo sviluppo pianificato, ma che al tempo stesso richiede
un elevato sforzo del management sanitario ed amministrativo, implicando costantemente il massimo livello di attenzione si ogni livello di dettaglio.
Nel definire le direttrici per la realizzazione dell‟orientamento strategico di fondo (contenimento dell‟incremento dei costi al di sotto del naturale aumento dei ricavi)
occorre premettere che:
         gli spazi di recupero di efficienza, da attuarsi attraverso il governo economico dei fattori produttivi, si stanno progressivamente riducendo mano a mano che
          le azioni di razionalizzazione vengono sistematicamente realizzate in ogni settore dell‟azienda; permangono spazi di recupero, in particolare nel settore dei
          servizi amministrativi, dei servizi di supporto sanitari, della logistica, dell‟informatizzazione e della saturazione delle tecnologie; decisamente minori, invece,
          sono gli spazi di manovra nell‟ambito della razionalizzazione e defficienza di acquisto dei beni di consumo e dei servizi e possono dirsi pressoché esauriti gli
          spazi di manovra relativi al contenimento della farmaceutica territoriale;
         l‟esigenza di cogliere le opportunità di sviluppo, aumenta notevolmente il fabbisogno di risorse necessarie per il potenziamento dei servizi; tale fabbisogno
          non può più essere sostenuto attraverso le sole azioni di governo economico dei fattori produttivi.

A partire da quanto premesso gli orientamenti strategici per la sostenibilità sono declinati attraverso le direttrici di seguito riportate:

1.   Portare all’anno 2008 il momento di raggiungimento dell’equilibrio economico finanziario per consentire il riassorbimento degli oneri derivanti dai
     nuovi contratti del comparto e della dirigenza che come è noto solo in misura molto parziale sono stati ripianati sul piano finanziario e si rende quindi oggi
     necessario rivedere la tempistica del punto di pareggio al fine di consentire un graduale riassorbimento di tali oneri che incidono in misura rilevante sulla spesa
     del personale.

2.   Attuare il governo economico dei fattori produttivi come leva fondamentale per il mantenimento del grado di sostenibilità . L‟azienda deve mantenere
     specifica attenzione nelle azioni di programmazione e monitoraggio dell‟utilizzo dei fattori produttivi finalizzate al contenimento dei costi, in coerenza con la
     pianificazione delle attività sanitarie e socioassistenziali. L‟insieme delle azioni di razionalizzazione e degli strumenti di controllo che consentono il governo dei
     fattori produttivi (budget, reengineering dei processi, informatizzazioni, governo clinico finalizzato alla razionalizzazione dei consumi, etc.) devono essere
     ulteriormente sviluppati . In sintesi a partire dalla previsione per cui il costo dei fattori produttivi subirà un possibile incremento dovuto unicamente a processi di
     crescita connessi al rinnovo tecnologico, il governo dei fattori produttivi dovrà realizzare quell‟insieme sistematico di razionalizzazioni e di controlli puntuali che
     consentiranno una crescita dei costi al di sotto di tale valore previsionale.

3.   Definire azioni specifiche di sostenibilità ad elevato impatto economico: come già detto il fabbisogno di risorse connesso alle nuove necessità di sviluppo
     non può essere sostenuto unicamente con le risorse liberate dal governo economico dei fattori produttivi. Al tempo stesso gli investimenti e le riorganizzazioni
     effettuati nel biennio precedente hanno creato condizioni per cui è necessario definire in questo piano strategico alcune significative azioni di razionalizzazione, di
     miglioramento dell‟efficienza e di riduzione dei costi in specifici contesti dell‟azienda. Le azioni specifiche sono in parte contenute nella parte del presente piano
     relativa ai livelli di assistenza, qui di seguito si evidenziano quelle di maggiore impatto economico per le quali sono già state avviate iniziative in merito e che
     nello specifico riguardano:
              La riduzione della spesa farmaceutica.
              La riconduzione ai costi standard contrattualmente definiti per il servizio di continuità assistenziale ed emergenza territoriale.
              La riconduzione entro i limiti massimi dei fondi contrattualmente stabiliti per competenze accessorie del personale e per pronta disponibilità.
              La riconduzione dei costi relativi ad integrazione oraria degli LPU e LSU
              La riconduzione degli elevati costi per la protesica e le prestazioni integrative ai costi sostenuti per l‟anno 2003.
              La significativa riduzione delle fughe e quindi della mobilità passiva


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4.   Consolidare e completare gli investimenti e le riorganizzazioni necessarie al generale miglioramento dell’efficienza di sistema attuando le seguenti
     scelte aziendali in relazione a: -
             centralizzazione delle attività amministrative, di supporto, tecniche e logistiche ed in generale di tutte le attività non sanitarie o non finalizzate
              all‟erogazione di servizi all‟utenza;l‟obiettivo è quello di ottenere significative economie di scala in tutti quei settori in cui il decentramento non implichi
              un valore aggiunto per l‟utenza (vicinanza dell‟erogazione del servizio);
             centralizzazione dei servizi sanitari di supporto; in particolare i servizi per cui l‟evoluzione tecnologica consente oggi da un lato l‟abbassamento dei costi
              al concentrarsi dei volumi di produzione e dall‟altro di mantenere inalterato il livello di servizio e di sicurezza nell‟erogazione a distanza dei servizi forniti;
             concentrazione in sedi distrettuali e nei presidi ospedalieri delle attività ancora fortemente frazionate sul territorio per le quali il decentramento non porti
              importanti vantaggi all‟utenza ed il cui isolamento dai contesti produttivi più strutturati può rappresentare una fonte di rischio e disagio per l‟utenza
              stessa oltre che di forti diseconomie; sono escluse le sedi decentrate a difesa delle zone disagiate;
             automazione dei processi produttivi tramite il potenziamento tecnologico, lo sviluppo dei sistemi informativi e le telecomunicazioni;
             miglioramento dell‟efficienza dei processi di acquisto e gestione dei servizi e dei fattori produttivi attraverso una maggiore integrazione con altre aziende
              sanitarie e con i fornitori stessi;
             verifica e monitoraggio del rapporto costi/benefici degli appalti di servizi in un‟ottica di contenimento delle esternalizzazioni con particolare riferimento
              alle attività di carattere logistico, tecnico ed amministrativo, anche ai fini di valorizzare le risorse liberate a seguito-del processo di riorganizzazione; in
              tema di appalti è ovviamente confermata la linea di indirizzo generale di mantenere a gestione diretta, o tramite strutture accreditate, le attività di
              erogazione di servizi sanitari.

5.   Patrimonializzare l’azienda e migliorare gli investimenti in tecnologie:
     L‟azienda intende proseguire la strategia di trasferire la maggior parte delle proprie attività in sedi di proprietà al fine di annullare il peso degli affitti e dei
     contratti di godimento di beni di terzi sulla gestione corrente e di facilitare il processo di centralizzazione e di concentrazione delle attività amministrative in un
     unico Centro Direzionale (a tal fine ha già definito l‟allocazione di tutte le attività centralizzate dell‟azienda nel Centro Direzionale sito in Crotone). L‟azienda deve
     inoltre raggiungere un maggiore equilibrio nel rapporto fra debiti a breve e debiti a lungo periodo, onde ottenere un migliore bilanciamento con il patrimonio
     all‟attivo. L‟attuale struttura debitoria ed i recenti indirizzi regionale consentiranno di attivare gli idonei strumenti finanziari.


     Sul versante dei ricavi si dovrà in particolare procedere nella alienazione del patrimonio non utilizzato per finalità istituzionali con utilizzo dei proventi per
     investimenti sia di ordine tecnologico che immobiliari

3.4 FUNZIONE DI COMMITTENZA/PRODUZIONE (PIANO ANNUALE PREVENTIVO 2006)
3.4.1. La funzione di committenza rappresenta uno degli aspetti più innovativi introdotti dal Dlgs di riordino del SSR nell‟ambito delle funzioni aziendali, essa si
realizza con la definizione annuale preventiva delle prestazioni e dei servizi (qualità e quantità delle prestazioni o attività dei servizi) necessari ed appropriati per
garantire all‟utenza i livelli essenziali ed uniformi di assistenza e le correlate compatibilità economiche con le risorse disponibili.
La funzione di committenza costituisce quindi strumento indispensabile per l‟attuazione del programma annuale delle attività aziendali. Essa è una funzione collegiale
della direzione strategica aziendale supportata dalla competente struttura aziendale deputata all‟attività di programmazione e controllo e viene esercitata nei
confronti di tutte le strutture erogatrici di prestazioni sanitarie e sociosanitarie, pubbliche e private accreditate, operanti nel comprensorio dell‟Azienda, ed attuata
attraverso il piano annuale preventivo di cui al Dlgs di riordino e tenuto conto degli specifici indirizzi regionali nonché dei limiti massimi di spesa annualmente stabiliti
dalla regione.
La competente struttura aziendale di programmazione sanitaria e di controllo delle prestazioni prodotte assicura, a tal fine, alla Direzione Generale, il necessario
supporto tecnico-professionale e le conoscenze e competenze indispensabili per la definizione unitaria ed omogenea per tutto il territorio aziendale, dei piani annuali
preventivi di attività, sulla base dei quali procedere alla definizione degli accordi contrattuali con gli erogatori pubblici e privati accreditati.
L‟Azienda intende sviluppare la funzione di committenza attivando l‟esercizio di più azioni concettualmente distinte:
-    definire i bisogni di prestazioni sanitarie della popolazione di riferimento.
-    definire le priorità e assicurare coerenza e compatibilità economica tra gli obiettivi e le risorse assegnate all‟Azienda dalla Regione e piano annuale preventivo.
-    definire la tipologia quantitativa e qualitativa delle prestazioni necessarie ed appropriate per rispondere ai bisogni di salute della popolazione di riferimento.
-    orientare la produzione, partecipare e presiedere alla negoziazione del budget da assegnare agli erogatori pubblici e privati accreditati.
-    costruire e mantenere alleanze con gli utenti, con i professionisti interni ed esterni e con i medici di medicina generale ed i pediatri di libera scelta.
-    garantire che il limite massimo di spesa sostenibile per la produzione e l‟acquisizione di prestazioni sanitarie sia compatibile con le risorse annualmente
     assegnate dalla Regione.

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-   adottare efficaci sistemi di monitoraggio, controllo e verifica dei risultati nei confronti degli erogatori interni ed esterni, anche a garanzia della qualità delle
    prestazioni erogate.

3.4.2. La funzione di produzione/erogazione delle prestazioni ed attività spetta alle strutture operative dell‟Azienda che decidono sul come produrre ed erogare
le prestazioni ed i servizi (intendendo in questo le modalità tecnico-organizzative di produzione/erogazione, la garanzia della qualità e dell‟appropriatezza delle
prestazioni erogate e la responsabilità del governo clinico ed economico).
L‟Azienda intende così dare evidenza e specificare la diversità dei compiti di governo complessivo, che spetta alla direzione strategica e quelli di
produzione/erogazione delle prestazioni, che spetta alle strutture operative ovvero distretti, presidi ospedalieri, dipartimenti.
Ciò permette di definire, con particolare riferimento alla funzione di produzione/erogazione delle strutture operative:
-   il ruolo di fornitore che risponde, a seguito della negoziazione di specifico budget, della quantità, della qualità e in generale degli aspetti di efficienza e di efficacia
    produttiva;
-   il ruolo di pianificazione operativa e di responsabilità di gestione rispetto all‟utilizzo delle risorse assegnate;
-   il ruolo operativo rispetto agli obiettivi di risultato non solo quantitativo (volumi di attività) ma anche qualitativo (nell‟ottica della qualità tecnica, organizzativa e
    relazionale) con particolare riguardo all‟integrazione tra i produttori ed alle dimensioni della globalità e continuità dei percorsi assistenziali.


Si prefigura, pertanto, una relazione dove la direzione aziendale, supportata dai responsabili dei dipartimenti di coordinamento tecnico e programmazione, definisce
le strategie e gli obiettivi e quantifica ed assegna le risorse disponibili (budget); quindi negozia con le strutture operative pubbliche e provate accreditate, a cui è
affidata la produzione/erogazione, i livelli quali-quantitativi dell‟offerta ed i risultati attesi secondo criteri di qualità tecnica, organizzativa e relazionale.
L‟esercizio della funzione di committenza/produzione trova concreta attuazione nel piano annuale preventivo 2006 relativo all‟acquisizione di prestazioni di assistenza
ospedaliera, di assistenza specialistica e di assistenza residenziale e semiresidenziale che in coerenza con le specifiche disposizioni regionali in merito e nel rispetto
dei limiti massimi di spesa stabiliti dalla DGR xxx/2006 è allegato al presente piano per costituirne parte integrante e sostanziale. (vedi allegato xx)
Il piano sanitario regionale riporta all‟interno dell‟azienda sanitaria l‟esercizio della funzione di committenza/produzione indicando nella direzione generale aziendale la
sede elettiva per l‟espletamento di detta funzione. Il governo di questo complesso processo fa capo al direttore generale, in stretta connessione con le altre
articolazioni aziendali: di programmazione e controllo, la direzione generale ne assicura il coordinamento, la coerenza con i bisogni di salute e la compatibilità con le
risorse disponibili. La funzione di committenza ha in sé tutto il potenziale di forte leva per il cambiamento, poiché può accelerare l‟evoluzione verso forme di servizio
più eque ed efficaci nel perseguire il miglioramento delle condizioni di salute della popolazione assistita e orientare tutta l‟attività dei servizi aziendali verso quella
garanzia dello stato di salute che è l‟obiettivo centrale dell‟azienda sanitaria.


3.4.3 Il piano annuale preventivo 2006, allegato al presente provvedimento ed a cui si rimanda (ALLEGATO 3), rappresenta la condizione di realizzazione
primaria, il “core” della funzione di committenza/produzione. Gli strumenti della committenza/produzione dovranno essere i contratti di fornitura stipulati con gli
erogatori privati accreditati e ancor più i piani di produzione delle prestazioni sanitarie degli erogatori pubblici, nonchè il monitoraggio delle prestazioni erogate, la
loro appropriatezza e i limiti massimi di spesa sostenibile.

3.5 GOVERNO CLINICO
Il governo clinico o governo della qualità clinica rappresenta l‟essenza dell‟organizzazione sanitaria. Il controllo dei costi e degli aspetti finanziari deve essere, almeno
per larga parte, conseguenza del suo esercizio, giacchè non è sensato porsi, a proposito di salute, l‟obiettivo dell‟efficienza se non vi è anzitutto garanzia di qualità.
Il governo clinico investe complessivamente il sistema dell‟organizzazione sanitaria interessando sia l‟ambito strategico che gli aspetti strutturali ed operativi. Accanto
alla necessità di rendere fra loro compatibili e solidali la funzione manageriale e la funzione professionale vi è, infatti, anche la necessità di individuare gli strumenti
che devono accompagnare i processi tesi ad assicurare, migliorare e valutare la qualità dei servizi.
Il problema fondamentale della sanità del nostro comprensorio, al pari di quanto avviene nelle realtà con caratteristiche simili alla nostra, è quello di trovare la strada
più agevole, concreta e produttiva per garantire alla popolazione una copertura sanitaria adeguata a costi sostenibili.
Ciò significa assicurare i massimi benefici - ovvero la minore quantità di rischi - potenzialmente conseguibili, a fronte delle risorse messe in campo e delle modalità
più aggiornate ed appropriate del loro consumo.


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E‟ fondato ritenere che debba essere l‟efficienza clinica (cioè l‟uso ottimale, razionale, efficace, appropriato, sicuro e tempestivo delle risorse) il vero ed irrinunciabile
punto di attacco.
L‟inadeguatezza della funzione di governo clinico determina infatti numerose criticità. Tra queste l‟insufficiente integrazione e coordinamento tra i diversi servizi
sanitari - conseguenza e causa di ridondanza, inefficienza, segmentazione e frammentazione dell‟offerta - rappresenta uno dei principali punti di debolezza, anche in
considerazione del fatto che provoca disagi per l‟utente, portandolo a giudicare scarsa la qualità del servizio ricevuto, anche quando lo standard tecnico delle singole
prestazioni sia elevato.
Il governo clinico si realizza nell‟esercizio della responsabilità del miglioramento continuo dei servizi erogati e nella salvaguardia di alti standard assistenziali da parte
dei professionisti e dell‟organizzazione, ed è volto ad assicurare l‟adozione di sistemi di garanzia di qualità, la realizzazione di attività di miglioramento e il controllo
della qualità dei prodotti sanitari.
La funzione, posta in capo al direttore sanitario, viene esercitata attraverso l‟uso corrente e sistematico di idonei strumenti operativo-gestionali tesi ad evitare i rischi,
ad individuare tempestivamente ed apertamente gli eventi indesiderati, a trarre insegnamento dagli errori, a diffondere la buona pratica clinica, a garantire che siano
messi in opera adeguati sistemi per il miglioramento continuo della qualità.
Il governo clinico come strategia gestionale consiste, sostanzialmente, nello sforzo di integrare gli approcci alla qualità delle cure in un programma organico che
comprenda tutte le azioni derivanti dalle valutazioni continuamente realizzate da tutti i settori operativi (amministrativi, finanziari, gestionali, ecc.) e che orienti il
sistema nel suo complesso al miglioramento.
Il governo della qualità della produzione clinica richiede che siano adottati di prassi alcuni metodi e strumenti.
Devono essere posti in atto processi di miglioramento della qualità come gli audit clinici: ai professionisti è richiesto di revisionare in modo sistematico e coerente
l‟attività svolta, i risultati raggiunti e le risorse impiegate, sulla base di standard di riferimento espliciti (standard di prodotto connotati, good practice definita sulla
base delle migliori evidenze disponibili, ecc.).
Si deve ricorrere ad una pratica clinica basata sull‟evidenza, con una sistematica diffusione, all‟interno dell‟organizzazione di buone linee guida. Da qui la necessità di
sviluppare la cultura dei professionisti per quanto riguarda le modalità di accesso alle fonti autorevoli di informazione e la valutazione critica delle stesse.
Devono essere posti in atto programmi di gestione e di riduzione del rischio clinico. La comunicazione e la informazione resa ai pazienti, agli operatori e ai cittadini in
generale, deve creare consapevolezza (erogare servizi sanitari è una attività rischiosa e la gestione del rischio è un affare che riguarda tutti gli operatori) ed essere la
più completa possibile. Non deve generare comportamenti difensivi o diversivi, giacchè entrambi questi atteggiamenti aumentano gli errori e l‟inefficienza del
sistema.
Devono essere definiti, registrati e studiati gli “eventi sentinella” e gli altri eventi avversi. I reclami devono essere integrati nella revisione della performance e devono
essere definite e poi osservate specifiche procedure per la gestione di processi erogativi critici.
La individuazione di percorsi clinico-assistenziali - piani che specificano le tappe fondamentali dell‟assistenza rivolta a pazienti affetti da specifiche condizioni morbose
- è un ulteriore strumento che può consentire l‟utilizzo di pratiche efficaci, attraverso la concreta implementazione di linee guida. La loro utilità e‟ evidente nel
costruire riferimenti sui quali verificare l‟effettivo andamento della pratica clinica (audit), ma anche la continuità e l‟appropriatezza delle cure.
Il governo clinico beneficia inoltre dell‟accreditamento quale strumento per garantire a priori della qualità attesa. Tale processo è infatti la chiave istituzionale
attraverso la quale la regione verifica che le strutture sanitarie posseggano le caratteristiche che diano garanzia della qualità dei servizi offerti. L‟azienda sanitaria è
perciò sollecitata a coinvolgere i professionisti nella individuazione dei contenuti che qualificano i diversi processi clinico-assistenziali e a garantirli nel tempo, a
definire standard di prodotto, a controllare i processi erogativi, a monitorare i risultati e a proceduralizzare dei percorsi più critici. Il processo di accreditamento tende
alla standardizzazione di comportamenti organizzativi appropriati e rientra a pieno titolo fra gli strumenti di governo della produzione clinica.


3.6 INTEGRAZIONE SOCIOSANITARIA
Nel processo di programmazione annuale locale, teso a riaffermare una dimensione universalistica del sistema solidaristico di protezione sociale, a migliorare il
rapporto fra le istituzioni ed i cittadini e a costruire nuove forme di reciprocità sociale, la ridefinizione delle reti dei servizi e degli interventi sociali rappresenta una
delle priorità indicate dalla programmazione sanitaria nazionale e regionale.
Il sistema integrato deve risultare funzionale al mantenimento dei livelli essenziali di assistenza, deve garantire equità degli interventi, e deve sviluppare nuovi ambiti
di azione per soddisfare una domanda socioassistenziale che si caratterizza per una marcata differenziazione e per l‟emergere di nuove categorie di bisogni.

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Fra i nuovi bisogni si segnalano, in particolare, quelli di una popolazione anziana in crescita, quelli legati all‟accoglienza ed all‟integrazione di fasce svantaggiate di
popolazione (nuove povertà, immigrazione, ecc.), quelli delle famiglie a basso reddito - nell‟accudimento e nell‟educazione dei figli, delle persone anziane non
autosufficienti e delle persone disabili -, quelli delle nuove dipendenze patologiche che si manifestano sempre più in forme differenziate fra individui e gruppi sociali.
Non si può peraltro fare a meno di esprimere una grande preoccupazione per le recenti e meno recenti prese di posizione del governo centrale in ordine alle
dimensioni del finanziamento delle attività dell‟area dell‟integrazione socio-sanitaria. Perdurando una condizione di sottostanziamento di risorse nel settore - si stima
uno scarto nel fabbisogno prossimo ai 25.000 miliardi di vecchie lire in ambito nazionale – l‟attuale condizione di precario equilibrio è garantita da un impegno
suppletivo assicurato in massima parte dal settore sanitario, in presenza di un quadro di relativa sofferenza da parte degli enti locali.
Se dovessero prendere corpo ipotesi di privatizzazione delle forme di finanziamento di tale settore, il rischio di introdurre condizioni di iniquità e di disuguaglianza
nell‟accesso all‟assistenza sulla base del reddito sarebbe molto concretamente alle porte. L‟auspicio è che la regionalizzazione del sistema, nel quadro dei nuovi
impegni programmatici del nuovo governo nazionale e regionale, possa metterci al riparo da pericolose spinte di liberismo pseudo-efficientista.
L‟integrazione socio-sanitaria dovrà essere attuata a due livelli: istituzionale/gestionale e professionale e deve trovare nella dimensione distrettuale la sua naturale
collocazione operativa e collaborativi con i Comuni.
A livello istituzionale ci si propone la collaborazione fra enti diversi per il conseguimento di obiettivi comuni di salute. L‟integrazione delle risorse umane e materiali si
colloca fra ed entro i diversi servizi individuando configurazioni organizzative e meccanismi di coordinamento tra attività sanitarie, a rilievo sociale e sociali, tali da
garantire l‟efficace svolgimento delle attività, dei processi e delle prestazioni.
L‟integrazione professionale richiama invece la necessità di adottare protocolli e linee guida per migliorare il lavoro interprofessionale nella produzione di servizi
domiciliari, a ciclo diurno, ambulatoriali e residenziali.
Nel nostro territorio, come nel resto della regione, i cosi detti piani di zona, pur previsti dalle vigenti disposizioni regionali in materia, hanno trovato fin qui scarso
sviluppo o addirittura totale assenza sia nella localizzazione dei servizi e degli interventi socio-sanitari che nella integrazione fra le risorse sanitarie e quelle sociali
Durante il periodo di vigenza del presente piano di attività aziendale e ancor più negli anni a venire sarà necessario individuare un collegamento operativo più stretto
fra i punti di accesso del distretto ai servizi sanitari e i punti di accesso ai servizi socio-sanitari. Per quanto riguarda gli anziani, ad esempio, è necessario collegare
operativamente il servizio assistenza anziani con i punti di accesso degli altri servizi distrettuali. Per ciò che attiene alla salute mentale, sarà necessario promuovere
al massimo grado percorsi di integrazione tra i Servizi Sociali, i Servizi Territoriali del Dipartimento di Salute Mentale, i servizi territoriali delle Cure Primarie, in una
logica di rete che veda messo in valore il coinvolgimento delle associazioni di tutela dei malati e delle loro famiglie, oltre alle risorse formali ed informali del territorio.
Per facilitare il cittadino nell‟accesso alle prestazioni e garantire un utilizzo coordinato e qualificato della rete di servizi, andranno istituiti sportelli unificati per
l‟accesso (Sportelli Sanità). Istituire sportelli unificati non significa ovviamente pensare ad un unico luogo fisico di contatto con i cittadini, ma unificare le procedure,
collegare e mettere in rete tutti i punti di accesso del distretto.
Occorre inoltre ricordare, perchè intimamente connessa all‟accesso e di fondamentale importanza per il settore socio-sanitario, la funzione di valutazione del bisogno
e di predisposizione del piano personalizzato di assistenza. In ambito distrettuale andranno costruiti gli strumenti per la valutazione del bisogno di specifiche aree
problematiche. L‟unità di valutazione geriatrica territoriale, già prevista nell‟area degli anziani, può rappresentare un modello di riferimento anche per gli altri settori
socio-sanitari.
Gli strumenti di valutazione del bisogno dovranno consentire di individuare i programmi personalizzati di assistenza, tenendo conto della concreta offerta delle
opportunità presenti nel territorio. Inoltre, proprio perché la valutazione è finalizzata ad un concreto accesso ai servizi, vanno individuate procedure semplificate, che
valorizzino l‟apporto del medico di medicina generale e, laddove possibile, dell‟operatore sociale, responsabile del caso.
Nella gestione dei servizi socio-sanitari va in ogni caso perseguita una reale integrazione professionale attraverso la predisposizione di percorsi formativi comuni fra
operatori di area sanitaria ed operatori di area sociale, la predisposizione di strumenti per una valutazione interdisciplinare del bisogno e di protocolli per la
valutazione comune di efficacia dell‟intervento.


3.7 COMUNICAZIONE
Una delle risorse fondamentali per qualificare il processo di rioriorientamento dell‟azienda sanitaria verso i bisogni di salute della persona, è rappresentata dal sistema
di comunicazione. La comunicazione ha, quale finalità, quella di sostenere la crescita armonica dell‟azienda rispetto all‟ambiente in cui opera, gestendo i molteplici
rapporti di scambio con il mondo esterno e ricercando, di volta in volta, un equilibrio tra le aspettative di questo e le esigenze dell‟azienda stessa. A questa logica
biologico–sistemica che individua nella comunicazione una delle funzioni vitali di ogni organismo si è affiancato negli ultimi anni un quadro normativo che impegna


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tutta la pubblica amministrazione in una rivoluzione culturale che, ponendo in primo piano regole precise per il rapporto tra istituzione e utenti, privilegia la reale
partecipazione dei cittadini.
In questa prospettiva compito prioritario della pubblica amministrazione è la capacità di tradurre gli interessi dell‟utenza in diritti, attraverso l‟erogazione di servizi
che rispondono a specifici standard di qualità.
L‟adozione di questa linea consente alla pubblica amministrazione di pensare l‟erogazione del servizio come ad un processo che può essere continuamente adattato,
modificato e migliorato sulla base della comunicazione tra il soggetto erogatore ed il cittadino. L‟attivazione di flussi di comunicazione dalle amministrazioni pubbliche
verso i propri cittadini e viceversa impone la necessità della contemporanea valorizzazione della comunicazione all‟interno della stessa azienda sanitaria. Solo così,
infatti, è possibile attivare un reale processo di comunicazione, garantire una efficace erogazione dei servizi e creare spazi e modalità di partecipazione dei cittadini
alle scelte che orientano le politiche sanitarie.
Si delinea, quindi, un percorso che vede le aziende pubbliche impegnate a passare dalla comunicazione istituzionale, asimmetrica e caratterizzata da un approccio
passivo/difensivo incentrato su adempimenti normativi, ad un approccio interattivo globale in cui l‟azienda sanitaria dialoga ed agisce proponendosi come luogo di
incontro e relazione. La comunicazione allora diventa il terreno delle opportunità, delle relazioni tra operatore, struttura e cittadino generando quelle interazioni che
creano il servizio. In questo processo lo sviluppo della comunicazione interna come rete di relazioni determina il valore aggiunto alla qualità delle prestazioni, in
quanto accresce l‟adesione degli operatori ai valori ed agli obiettivi aziendali e contribuisce alla riorganizzazione dei servizi.
Peraltro, lo sviluppo della comunicazione esterna - con l‟attivazione di una rete di relazioni con i cittadini, le associazioni, le istituzioni, le aziende private e i media -
valorizza una molteplicità di risorse e le coordina per il raggiungimento della finalità comune di garanzia e promozione di un benessere socio-sanitario diffuso.
A tal fine, la comunicazione, come luogo della valorizzazione di risorse interne ed esterne e della facilitazione dei processi di qualità dei servizi sanitari diventa,
necessariamente, dal punto di vista organizzativo comunicazione integrata.
Si tratta, in questo caso, di un sistema comunicazione, che ha l‟obiettivo di assicurare la soddisfazione e la fidelizzazione del cittadino, la soddisfazione dell‟operatore
ed il conseguente senso di appartenenza all‟azienda stessa.
In questa ottica, un cammino orientato alla qualità si progetta e realizza con il contributo reale di tutti gli attori del sistema: clienti, direzione, operatori, fornitori, ecc.
Questo approccio richiede un elevata corresponsabilità degli attori e una cultura di fondo condivisa. Una sfida che nel nostro territorio, non si può vincere senza la
corresponsabilizzazione della società civile nelle scelte e nella verifica dei risultati. Una direzione che guida il percorso della qualità dei servizi sanitari in questo
territorio ha a disposizione molte risorse ed elevate aspettative di tutti gli attori: una sfida al miglioramento continuo da giocare insieme per costruire la sanità locale
a misura di persona. Il sistema di comunicazione aziendale ha perciò il compito di promuovere e coordinare la rete delle relazioni e interazioni comunicative fra i
diversi attori: cittadini, istituzioni/associazioni, media, professionisti, direzione aziendale e quanti concorrono al comune obiettivo di realizzare il benessere sanitario
della comunità locale.
Attualmente il settore comunicazione-informazione dell‟Azienda è costituito dall‟ufficio relazioni con il pubblico e dall‟ufficio stampa, quest‟ultimo mai attivato. I due
uffici, in staff alla direzione generale, avrebbero dovuto operare in stretta integrazione, pur occupandosi il primo principalmente del rapporto diretto col cittadino,
della customer satisfaction e della comunicazione interna e, il secondo, della comunicazione e delle relazioni esterne, dell‟organizzazione di eventi e del rapporto con
gli organi di informazione.
L‟ufficio relazioni con il pubblico, istituito nell‟azienda sin dalla sua costituzione, svolge in particolare il compito di garantire l‟esercizio dei diritti di informazione, di
accesso e di partecipazione, agevolare l‟utilizzo dei servizi offerti ai cittadini, attuare processi di verifica della qualità degli stessi e curare il passaggio informativo
interno all‟azienda.
Attraverso la gestione ed il monitoraggio dei reclami e la segnalazione alle direzioni di articolazione aziendale l‟URP contribuisce a rilevare le criticità percepite dal
cliente esterno ed interno e quindi ad orientare le strategie aziendali, collaborando alla formulazione di proposte di miglioramento sugli aspetti organizzativi e sui
percorsi degli utenti. La qualità dei servizi deve, infatti, soddisfare i cittadini e l‟azienda e per questo occorre tendere ad eliminare il divario tra qualità attesa e qualità
percepita, perseguendo il miglioramento continuo da non concepire come meta, ma come cammino. In questo cammino l‟URP è accompagnato dal Comitato
consultivo misto degli utenti, attivo e costituito da rappresentanti di associazioni di volontariato operanti a livello locale, con cui divide il compito di garantire la fattiva
partecipazione dei cittadini alle scelte, alla progettualità aziendale ed alla verifica degli standard qualitativi.
Obiettivo specifico dell‟URP nel prossimo anno sarà anche quello di aggiornare la carta dei servizi sanitari, documento che esplicita gli impegni dell‟azienda nei
confronti dei cittadini e che deve essere aggiornata con cadenza costante.
Un altro settore su cui sarà necessario incidere già nel corso dell‟anno 2006 è quello dell‟accoglienza al cittadino. Per comunicare con il cittadino in maniera positiva e
costruttiva è infatti necessario porsi dal punto di vista dell‟utente e considerare le sue esigenze nel momento stesso in cui entra nella struttura pubblica per un
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bisogno di salute. Il primo approccio si ha nell‟accoglimento, poi nella capacità di indirizzo, di accesso alle informazioni ed ai percorsi che portano ai servizi. La
percezione che il cittadino ha del servizio, infatti, è determinata oltre che dalle caratteristiche oggettive dello stesso, anche dall‟esperienza passata e dalle
informazioni ricevute attraverso le varie fonti.
L‟attività più propriamente informativa dell‟ufficio accoglienza al cittadino si sviluppa attraverso un rapporto diretto, face to face con il cittadino e/o telefonico. Tra le
attività che al riguardo dovranno essere avviate nell‟anno in corso, ma che si prevede di sviluppare compiutamente nel prossimo futuro, particolare rilevanza assume
quello delle indagini di customer satisfaction, ossia la verifica della qualità percepita da parte di cittadini ed utenti. Queste indagini, generalmente attuate tramite
questionari, forniscono continui stimoli per il miglioramento del rapporto tra i servizi sanitari e la comunità, permettendo di analizzare come il cittadino utilizza
l‟azienda e i suoi servizi e quale percezione ha riguardo la qualità dell‟assistenza, la relazione operatore sanitario-paziente, il comfort alberghiero, ed in generale gli
standard di qualità dei servizi.
Particolare attenzione, inoltre, dovrà essere posta poi alla comunicazione interpersonale medico-paziente che dovrà essere particolarmente curata, anche attraverso
una adeguata formazione degli operatori sanitari che hanno un ruolo di guida per la salute. Il ruolo degli operatori è essenziale anche nel consentire agli utenti di
compiere scelte consapevoli per la propria salute. Un tema che dovrà essere al centro dell‟attenzione del sistema di comunicazione aziendale nei prossimi anni è
infatti quello di rendere più efficaci le procedure e semplicare i linguaggi utilizzati per l‟informazione all‟utente, soprattutto quando fornita da personale sanitario,
padrone di un linguaggio tecnico non facilmente accessibile. In particolare le procedure per il consenso informato dovranno essere rivalutate e semplificate, per
permettere al paziente di ottenere, dall‟operatore sanitario con cui si relaziona, informazioni pertinenti e significative che gli permettano di costruirsi una autonoma e
consapevole scelta rispetto alla propria salute.
Tra gli obiettivi prioritari dell‟anno in corso vi è anche il potenziamento della comunicazione interna e soprattutto di una strategia di reale coinvolgimento degli
operatori nella vita aziendale. L‟Azienda Sanitaria di Crotone è in una fase dinamica della sua storia, con un impegno concreto nel miglioramento strategico
dell‟organizzazione, anche attraverso la responsabilizzazione del personale ed il migliore utilizzo delle risorse. L‟obiettivo è instaurare un dialogo permanente fra tutte
le componenti dell‟organizzazione, migliorare la comunicazione ed il senso di appartenenza all‟azienda e fornire un servizio di qualità, in sintonia con i bisogni della
popolazione.
Analizzare l‟insieme dei valori, dei comportamenti, delle consuetudini, degli atteggiamenti dell‟organizzazione, del passaggio di informazioni, del modo di comunicare,
di gestire il dissenso, di valutare gli eventi organizzativi, sono gli elementi da cui partire per la costruzione, all‟interno dell‟azienda, di un clima di partecipazione e
condivisione degli obiettivi strategici ed operativi da parte di tutti i dipendenti, che possa indirizzarsi verso quel benessere organizzativo oggi finalmente riconosciuto
come fondamentale per il buon funzionamento dell‟organizzazione stessa. Già nell‟anno in corso l‟azienda si dovrà attivare nella costruzione di un percorso per la
realizzazione di un piano di comunicazione interna, che veda all‟opera gruppi di lavoro su specifiche tematiche, eventi informativi e comunicativi indirizzati sia a target
specifici che all‟intero universo aziendale e che dovrà iniziare a promuovere processi trasversali per mettere in contatto, in dialettica, in integrazione e sinergia,
diversi settori ed attori dell‟azienda.
La comunicazione esterna appare particolarmente rilevante in questo particolare momento storico, in cui forte è l‟esigenza di diffondere le informazioni necessarie
all‟appropriato utilizzo, da parte dei cittadini, dei servizi socio-sanitari, che dovrà accompagnarsi ad uno sforzo comunicativo mirato anche ad accrescere nella
popolazione la percezione della specificità e dell‟identità peculiare del servizio sanitario regionale. Non solo informazione di servizio, quindi, necessaria, tempestiva e
trasparente, ma anche comunicazione, ad ogni livello e con il maggior numero di strumenti possibili, dei valori alla base del nostro sistema, per coinvolgere il
cittadino in un ruolo sempre più attivo all‟interno del progetto sanitario regionale. Il rapporto con i media, che costituiscono un target specifico, con esigenze,
aspettative e bisogni propri, deve essere garantito da modalità relazionali ad hoc. Se infatti attraverso questi mezzi è possibile raggiungere buoni livelli di trasparenza
e di diffusione dell‟informazione di servizio, degli eventi essenziali che rientrano nella strategia aziendale, nonché di messaggi più propriamente valoriali e culturali, è
pur vero che talvolta la diffusione distorta o semplicistica di notizie, a scopo talora scandalistico, può produrre gravi danni all‟immagine aziendale e minare la fiducia
del cittadino nell‟azienda. Il ruolo dell‟ufficio stampa, che nel corso dell‟anno dovrà essere attivato,è quindi quello di gestire i rapporti con gli organi di informazione in
maniera coerente coi valori aziendali ed assicurando la trasparenza nei confronti del pubblico di riferimento.
Poiché è però noto che il target di riferimento dei mass media non copre che una parte della popolazione, si rende necessario sviluppare ulteriori iniziative verso il
pubblico esterno: campagne mirate di educazione alla salute, di informazione e di coinvolgimento che devono utilizzare diversi strumenti di comunicazione, in
maniera mirata a seconda degli scopi. Tra i progetti in via di sviluppo nel prossimo futuro si segnala l‟implementazione di un portale aziendale che permetta ai
cittadini di accedere ad una svariata gamma di informazioni sui servizi, ma anche di dialogare direttamente con l‟azienda sanitaria ed eventualmente di fruire di
servizi on-line. Tutto ciò con aggiornamenti in tempo reale che renderanno ogni informazione attuale e tempestiva e quindi efficace. Un ulteriore progetto riguarderà
la produzione e distribuzione di uno specifico periodico di informazione aziendale (da distribuire a casa dei cittadini, attraverso le farmacie e gli studi dei medici di
base, le strutture dei servizi aziendali direttamente gestiti o in convenzione) e la messa in atto di campagne informative e di educazione alla salute su alcuni temi
rilevanti, con una programmazione puntuale, a seconda delle esigenze emergenti.



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Un altro fondamentale settore di intervento riguarda la gestione delle relazioni e della comunicazione con gli opinion leader, le istituzioni, la scuola, il terzo settore, i
gruppi di interesse, le aziende private, ecc., ossia con i soggetti di riferimento per la cittadinanza che, in quanto “cittadini competenti”, possono costituire per
l‟azienda degli ottimi “mediatori” e degli alleati potenziali nella trasmissione dei messaggi alla popolazione. In particolar modo dei messaggi di tipo culturale e
valoriale che riguardano l‟educazione alla salute e l‟informazione sugli stili di vita. Collaborazione, ascolto, sostegno reciproco con questi attori significa intessere una
trama relazionale essenziale per raggiungere gli obiettivi aziendali.


3.8 FORMAZIONE
La valorizzazione delle competenze professionali all‟interno delle aziende sanitarie rappresenta il valore aggiunto in grado di assicurare l‟offerta di prestazioni
integrate e pertinenti con la domanda di salute dei cittadini. In questo scenario diventa strategico ricercare consenso e partecipazione attiva dei professionisti
stimolandone performance e potenziali individuali.
L‟elemento centrale e vincente è perciò rappresentato dall‟apprendimento costante, condizione indispensabile affinché individui e gruppi acquisiscano e perfezionino la
capacità di autorganizzarsi, autodirigersi e assumere la piena responsabilità per la qualità del loro lavoro.
A ciò si associa l‟introduzione dell‟educazione continua (ECM) che ha imposto l‟obbligo a tutti gli operatori sanitari di acquisire crediti formativi, per garantire il
mantenimento di livelli di aggiornamento adeguati rispetto al ruolo e alle funzioni svolte.
Il programma ECM comprende “ l‟insieme organizzato e controllato di tutte le attività formative finalizzate a mantenere aggiornata la professionalità degli operatori
della sanità”. Le iniziative accreditate ECM utilizzano come termine di valutazione i crediti formativi, che sono la misura dell‟impegno e del tempo che ogni operatore
della sanità ha dedicato all‟aggiornamento e al miglioramento delle proprie competenze nell‟arco di un anno.
E‟ da queste premesse che nasce l‟impegno a livello aziendale di promuovere, potenziare e consolidare le attività formative che garantiscono complessivamente, in
virtù della loro spiccata differenziazione e dell‟offerta proposta, un buon livello di completezza.
Più nello specifico e a proposito di formazione continua sarà prioritario:
-   assicurare, a ciascun professionista, il raggiungimento nell‟arco del prossimo triennio del numero dei crediti previsti dalla normativa contrattuale, secondo le linee
    di indirizzo che al riguardo saranno stabilite dal piano regionale di formazione.
-   fornire un supporto per il conseguimento degli obiettivi aziendali o di quelli connessi con la mission aziendale, siano essi di produzione, di innovazione o di
    sviluppo;
-   favorire il consolidamento di una cultura aziendale centrata sulla persona e sul miglioramento continuo della qualità dei servizi offerti;
-   valorizzare le professionalità fornendo strumenti, metodi ed assistenza per l‟aggiornamento, il miglioramento e l‟innovazione delle conoscenze e delle
    competenze;
-   facilitare l‟integrazione delle conoscenze e delle competenze specifiche valorizzandole come risorsa collettiva in grado di sostenere un servizio sanitario
    caratterizzato da prestazioni multiprofessionali, ad alta discrezionalità, interdipendenza e a fortissimo tasso emotivo/relazionale;
-   sviluppare una concezione dell‟organizzazione aziendale come “sistema” in grado di produrre, accumulare, utilizzare, far circolare conoscenza, mettendo in gioco
    modelli cognitivi, sistemi di riferimento comportamentali e valori assodati, anticipando l‟innovazione, imparando dagli errori e recuperando crisi e successi come
    elementi regolatori e stimolatori del sistema;
-   accrescere il senso di appartenenza dei dipendenti nei confronti dell‟azienda, attraverso la condivisione della mission aziendale e la considerazione del valore
    etico e sociale del servizio reso.
Le aree tematiche, su cui concentrare interventi e proposte formative aziendali, sono intimamente legate alle linee strategiche e di sviluppo richiamate in premessa
interessando nello specifico:
-   appropriatezza e governo clinico;
-   accreditamento istituzionale e professionale e sistemi di definizione delle garanzie di qualità;
-   gestione del rischio, della sicurezza e della salute negli ambienti di lavoro;
-   mantenimento e miglioramento delle competenze cliniche, assistenziali e tecniche;
-   sviluppo del sistema informativo e della gestione di strumenti informatici;
-   comunicazione interna ed esterna all‟azienda;

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3.9 PROCESSO DI SVILUPPO E VALORIZZAZIONE DELLE PROFESSIONI SANITARIE
Il processo di riqualificazione delle professioni sanitarie ha avuto avvio con la legge 341 del 19-11-1990 e con il decreto legislativo 502 del 30-12-1992 che, all‟art. 6,
disciplina operativamente le disposizioni inerenti la formazione in ambito universitario del personale sanitario.
Le norme di legge succedutesi dal „94 in poi, non hanno riguardato, peraltro, solo gli aspetti formativi ma anche l‟area delle competenze professionali definendone
(DM 739/94) la specificità del campo di azione in relazione alle responsabilità e alla relativa autonomia.
La legge 42 del 26 febbraio 1999 nell‟abrogare i mansionari, sancisce definitivamente l‟autonomia delle professioni sanitarie disponendo che il campo della loro
operatività e di diretta responsabilità fosse “…determinato dai contenuti dei decreti ministeriali istitutivi dei relativi profili professionali e degli ordinamenti didattici dei
rispettivi corsi di diploma universitario e di formazione post base, nonché degli specifici codici deontologici…”.
La legge 251/00, nell‟invitare le regioni a promuovere la valorizzazione e la responsabilizzazione delle funzioni e del ruolo delle professioni sanitarie al fine di
contribuire alla realizzazione del diritto alla salute, dispone di includere i diversi profili professionali sanitari nelle seguenti quattro aree e successive classi di laurea di
I e II livello:
        professioni   sanitarie   infermieristiche e professione sanitaria ostetrica;
        professioni   sanitarie   della riabilitazione;
        professioni   sanitarie   tecnico-sanitarie;
        professioni   sanitarie   della prevenzione.


Le linee guida per l‟adozione dell‟atto aziendale emanate dalla Regione con DGR xx xx dispongono, tra l‟altro, che l‟atto aziendale disciplini il ruolo del servizio
infermieristico e tecnico, e ne precisa le funzioni attribuendo al responsabile del servizio infermieristico e tecnico aziendale lo sviluppo dei processi e dei programmi di
competenza e la definizione, direzione e valutazione del sistema di governo dell‟assistenza infermieristica e tecnica generale e specialistica.
L‟Azienda sanitaria di Crotone in contestuale coerenza con le linee di indirizzo regionale nell‟adottare il proprio atto aziendale ha istituito il SITA con la concreta
finalità di coinvolgere e valorizzare i professionisti sanitari dell‟area infermieristica e tecnica nei processi pianificatori e gestionali.
Conseguentemente all‟adozione dell‟atto aziendale è stata, infatti, prima istituita la direzione del SITA, poi nominati i responsabili infermieristici e tecnici di
dipartimento ospedaliero ed extraospedaliero e conferite le indennità di coordinamento.
Il processo di valorizzazione e definizione del ruolo dei professionisti delle professioni sanitarie proseguirà nella convinzione, sempre più forte che, questo stesso
ruolo, possa rendersi maggiormente visibile nell‟ambito organizzativo se contribuisce alla realizzazione degli obiettivi aziendali del governo clinico dell‟assistenza
sanitaria. Il ruolo di questi professionisti è infatti determinante nella gestione dei programmi di assistenza basati su elementi di appropriatezza ed evidenza
scientifica. In proposito sarà pertanto necessario rinforzare la cultura professionale, lavorando su alcune direttrici di riferimento:
-   sviluppo dei processi di definizione del ruolo delle professioni sanitarie con particolare attenzione al rapporto e all‟integrazione con le professioni mediche e le
    altre professioni non sanitarie. Sarà necessario completare la realizzazione del modello organizzativo del servizio infermieristico e tecnico e una conseguente
    riorganizzazione della rete di erogazione professionale utilizzando anche gli istituti contrattuali messi a disposizione;
-   sviluppo delle linea di produzione professionale mediante la definizione e la gestione dei livelli qualitativi dei prodotti che sono garantiti dall‟appropriatezza delle
    rispettive linee di produzione. Sarà necessario pertanto sviluppare e definire gli standard di prodotto delle prestazioni professionali, governare il sistema degli
    indicatori che ne garantiscono lo standard qualitativo, definire il livello essenziale della prestazione professionale che deve essere assicurato;
-   definizione delle risorse professionali necessarie a garantire i livelli quali-quantitativi della produzione professionale, stabilendo le dotazioni di risorse necessarie e
    modulando il sistema delle risorse alla domanda del bisogno sanitario;
-   sviluppo e mantenimento delle competenze professionali e ricerca dell‟appropriatezza mediante la garanzia di accesso a processi di formazione ed aggiornamento
    continuo, di ricerca e studio professionali.




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                                 4. LA GARANZIA DEI LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA E IL SISTEMA SANITARIO LOCALE


La definizione dei livelli essenziali di assistenza stabilita dal DPCM 29.11.2001 e s.m.i. e la conseguente riclassificazione delle attività e delle prestazioni in essi
ricomprese, risponde all‟esigenza di esplicitare e valorizzare l‟articolazione delle funzioni assistenziali nelle tre grandi aree di offerta (Prevenzione – Assistenza
Distrettuale – Assistenza Ospedaliera) individuate dalla vigente normativa nazionale e regionale e riportata nella DGR 334/2006 e nelle linee guida regionali di
attuazione.
Coerentemente con le indicazioni degli indirizzi regionali, gli obiettivi assistenziali da perseguire nell'esercizio 2006, sono direttamente correlati ai livelli essenziali di
assistenza definiti dalla programmazione sanitaria nazionale e di cui al DPCM 29.11.2001 e qui di seguito specificati:
1. Prevenzione collettiva negli ambienti di vita e di lavoro
2. Assistenza distrettuale
3. Assistenza ospedaliera
Ciascuno dei tre Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) è articolato al suo interno in sottolivelli la cui tipologia di prestazioni è analiticamente indicata nel DPCM
29.11.2001, pubblicato in G.U. n. 26 del 8.2.2002, a cui si rimanda e che comunque è da intersi quale parte integrante e sostanziale del presente piano.

Il citato DPCM individua inoltre:
a. Le prestazioni totalmente escluse dai LEA e quindi non a carico del SSN ( allegato 2A DPCM )
b. Le prestazioni parzialmente escluse dai LEA in quanto erogabili solo secondo specifiche indicazioni cliniche ( allegato 2B DPCM)
c. Le prestazioni incluse nei LEA che presentano un profilo organizzativo potenzialmente inappropriato, o per le quali occorre individuare modalità più appropriate di
      erogazione (allegato 2C DPCM )
d. Indicazioni particolari per l'applicazione dei livelli assistenziali in materia di: Assistenza Ospedaliera, Assistenza Farmaceutica, Assistenza Specialistica e
      Integrazione Socio Sanitaria ( allegato 3 DPCM)
e. Indicatori livello Assistenza Ospedaliera (allegato 3.1 DPCM )

La garanzia dei LEA agli utenti, nonchè l'efficace ed efficiente erogazione delle prestazioni in essi indicati costituiscono, in relazione alle rispettive e specifiche
competenze ed attribuzioni, gli obiettivi assistenziali assegnati a ciascuno dei macrocentri di responsabilità aziendali (Distretti, Ospedale, Prevenzione).
Il dimensionamento delle risorse finanziarie assegnate dalla regione alla nostra azienda per l‟anno 2006 per garantire le attività e prestazioni definite per ciascuno dei
tre livelli essenziali di assistenza è stato stabilito con la delibera della Giunta Regionale n. 334/2006 nonché con le direttive regionali di cui alla circolare 69/DG del
1.6.2006 ed è qui di seguito riportato:
- Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro : € 11.945.434
- Assistenza distrettuale : € 119.945.979
- Assistenza ospedaliera : € 92.748.860

Cui si aggiungono € 2.962.277 per gli obiettivi di PSN 2006, € 8.931.674 quale quota di riequilibrio per garantire almeno la stessa assegnazione del 2005 e €
2.365.432 quale quota del fondo di riequilibrio pari all‟ 1% dell‟assegnazione 2005, per un totale complessivo di € 14.259.383 da riallocare, fermi restando i tetti di
spesa per le attività di specialistica ambulatoriale e di ricovero, nel finanziamento dei tre livelli essenziali di assistenza che pertanto risultano finanziati per come
segue:

- Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro : € 12.662.160
- Assistenza distrettuale : € 127.218.189
- Assistenza ospedaliera : € 99.028.335

Per un totale complessivo di finanziamento regionale 2006 pari a 238.908.684 comprensivo delle entrate proprie stimate dalla regione.

Ciascuno dei tre livelli essenziali di assistenza sopra richiamati è a sua volta articolato nei sub-livelli di assistenza di cui al DPCM 29.11.2001 e s.m.i.,individuati con
riferimento alle aree di intervento, ai fattori di spesa, alle modalità di organizzazione dell‟offerta e alle specifiche categorie di utenti ai quali si rivolgono.

In coerenza con i livelli essenziali di assistenza da assicurare all‟utenza, l‟Azienda Sanitaria di Crotone ha inteso rideterminare con il presente piano un sistema
sanitario Aziendale la cui strutturazione è direttamente correlata ai livelli essenziali di assistenza. In tale sistema l‟azienda ha individuato le strutture operative di
offerta delle prestazioni e delle attività sanitarie, nei presidi ospedalieri da una parte e nei distretti e i servizi di prevenzione dall‟altra; con essi si dovrà costruire nel
tempo la pianificazione territoriale dei servizi, le modalità di relazione con le istituzioni locali, i programmi di lavoro, sviluppando e definendo i livelli e le modalità
concrete di offerta di prestazioni ed attività sanitarie e socioassisteniali.
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Il principio guida della gestione aziendale in relazione ai livelli essenziali di assistenza è sancito dalla ricerca di modalità confrontabili di offerta e dalla creazione delle
condizioni per qualificare la stessa offerta in relazione alla complessità tecnica, all‟intensità assistenziale, all‟efficacia ed appropriatezza delle prestazioni e secondo
logiche di efficienza ed economicità. L‟Azienda nel quadro del proprio sistema di offerta sanitaria e del principio della libera scelta dei cittadini, riconosce la
collaborazione, le possibili integrazioni e l‟apporto delle strutture e dei professionisti privati accreditati per l‟erogazione di prestazioni sanitarie, operanti nel suo
comprensorio, nel quadro degli strumenti della programmazione sanitaria aziendale, dei propri piani annuali di attività e nell‟ambito degli accordi contrattuali definiti
sia con gli erogatori pubblici che privati ai sensi dell‟art. 8-quinquies del DLgs.502/92 e nel quadro delle disposizioni regionali al riguardo adottate.

L‟azienda in tale quadro di riferimento definisce per l‟anno in corso le attività e le prestazioni da assicurare agli utenti nell‟ambito dei Livelli Essenziali di Assistenza
(LEA) di cui al DPCM 29 novembre 2001 e s.m.i., dal Piano Regionale della Salute di cui alla L.R. n. 11/2004, della DGR 334/2006 e degli indirizzi attuativi regionali,
nel rispetto dei bisogni sanitari della popolazione, dell'equità dell'accesso all'assistenza, della qualità delle prestazioni e della loro appropriatezza, dell‟economicità
nell‟impiego delle risorse assegnate dalla regione e introitate direttamente, nonché nel rispetto degli specifici provvedimenti regionali attuativi del DPCM 29.11.2001
sui LEA con particolare riferimento alle deliberazioni della Giunta Regionale n. 233/2002, n. 591/2002, n. 593/2002 e n. 963/2002.

Coerentemente con le determinazioni assunte dalla Regione con il PRS 2004-2006 ed in attuazione delle disposizioni di cui alla DGR 334/2006 ed alle direttive
attuative di cui alla circolare n. 69 del 1.1.2006, gli obiettivi di salute da perseguire per l‟anno in corso sono quelli indicati nel Piano Regionale per la Salute., mentre
gli obiettivi assistenziali da assicurare sono direttamente correlati ai tre macrolivelli essenziali di assistenza sopra richiamati.

Ciascuno dei tre macrolivelli sopra indicati è articolato al suo interno in sottolivelli, la tipologia di prestazioni e le attività sanitarie comprese nei LEA è analiticamente
indicata nel DPCM 29 novembre 2001 e s.m.i. ovvero nel piano regionale per la salute 2004/2006 a cui si rimanda e che qui vengono integralmente richiamati.

Per l‟anno in corso, pertanto, l‟azienda, tenuto conto delle indicazioni del PRS, delle disposizioni di cui al citato DPCM sui LEA e dei correlati provvedimenti al riguardo
già assunti dalla Giunta Regionale e tenuto conto degli indirizzi e delle risorse finanziarie assegnate dalla regione con la DGR n. 334/2006, individua le seguenti linee
di intervento prioritarie:

Depotenziamento
         liberare risorse, allo stato assorbite dall‟area ospedaliera per l‟erogazione di prestazioni di diagnostica strumentale di primo livello, da utilizzare in parte
          per potenziare gli altri livelli di assistenza (prevenzione e distrettuale) ed in parte per potenziare la rete delle specialità ospedaliere previste dal PRS.
Potenziamento
         delle attività assistenziali di ricovero con particolare riferimento alle discipline per le quali si registrano significativi indici di fuga verso altre aziende della
          Regione e verso altre Regioni del Paese con conseguente mobilità sanitaria passiva.
         dell‟attività di day-hospital e day-surgery nelle UU.OO. che registrano ancora scarso utilizzo di tali regimi di ricovero con conseguente inappropriatezza di
          trattamento di casi di ricovero in regime ordinario.
         delle attività e servizi di emergenza/urgenza sia nella fase territoriale che ospedaliera
         delle attività e servizi dell‟assistenza distrettuale anche avvalendosi delle opportunità previste negli accordi decentrati regionali stipulati con i medici di
          medicina generale, i pediatri di libera scelta, gli specialisti ambulatoriali interni e i medici di continuità assistenziale.
         dell‟assistenza domiciliare e dell‟assistenza domiciliare integrata
         dell‟assistenza riabilitativa territoriale e ospedaliera
         delle attività, prestazioni e sevizi di prevenzione collettiva in ambienti di vita e di lavoro
         delle attività di formazione e aggiornamento del personale

Occorre, inoltre, riorientare la domanda di salute secondo principi di appropriatezza avviando iniziative di educazione ed informazione rivolte ai cittadini. La strategia
dell'informazione deve stimolare ed alimentare tra i cittadini una cultura sanitaria finalizzata al raggiungimento della consapevolezza della inutilità di una serie di
pratiche mediche la cui richiesta è ancora in crescita. Una migliore informazione sulle opportunità terapeutiche e sui fattori di salute, nonché sui rischi derivanti
dall'abuso di pratiche mediche non necessarie, deve portare ad una riduzione nella richiesta di interventi terapeutici inappropriati. Nei programmi delle attività
territoriali, redatti sulla base degli indirizzi regionali di cui al PRS, ciascun Distretto dovrà individuare le azioni volte a promuovere tra i cittadini una maggiore
consapevolezza dei criteri di appropriatezza e di utilizzo dei livelli assistenziali e di singole prestazioni.

Contestualmente alle attività e prestazioni da assicurare, specificatamente riportati nelle successive sezioni della presente parte prima del piano di attività aziendale
2006, sono individuate le correlate risorse finanziarie destinate per l‟anno in corso alla garanzia dei livelli e sub livelli essenziali e assegnate all‟azienda con
deliberazione della Giunta Regionale n. 334/2006 e specificate nella tabella che segue.

                                                                                                                                                                              25
                                                                                                               valore quota
                                ASSEGNAZIONE REGIONALE ANNO 2006 DGR 334/2006                                                 valore assoluto
                                                                                                                 capitaria
Trasferimento da Regione fabbisogno 2006                                                                          1.170,07       224.649.300
Trasferimento da Regione per obiettivi di PSN 2006                                                                   15,43         2.962.277
Trasferimento da Regione quota parte fondo di riequilibrio per garantire assegnazione 2005                           46,52         8.931.674
Trasferimento da Regione quota parte fondo di riequilibrio per garantire 1% in più rispetto all'assegnazione
                                                                                                                     12,32         2.365.432
2005

TOTALE                                                                                                             1.244,34      238.908.684
1° livello: assistenza sanitaria collettiva in ambienti di vita e di lavoro, di cui                                65,95          12.662.160
  Igiene e sanità pubblica compreso igiene degli alimenti e nutrizione                                              26,13          5.017.082
  Prevenzione e sicurezza ambienti di lavoro                                                                        19,91          3.822.539
  Sanità pubblica veterinaria                                                                                       19,91          3.822.539
2° livello: assistenza distrettuale, di cui                                                                       662,61         127.218.189
  Medicina generale - peditaria di libera scelta - continuità assistenziale                                         93,33         17.918.151
  Farmaceutica convenzionata erogata attraverso farmacie territoriali                                             208,30          39.993.314
  Assistenza specialistica ambulatoriale (compresa la specialistica ambulatoriale ospedaliera) (*)                110,37          21.190.515
                                                      Altri servizi territoriali
   - Assistenza integrativa e protesica                                                                             26,13          5.017.082
   - Emergenza sanitaria territoriale compreso gestione C.O. 118                                                    34,84          6.689.443
   - Assistenza territoriale e domiciliare - cure termali                                                           40,32          7.740.641
   - Assistenza territoriale residenziale e semiresidenziale                                                      149,32          28.669.042
3° livello: assistenza ospedaliera, di cui                                                                        515,78          99.028.335
  Quota per attività non tariffabile e funzioni presidi ospedalieri a gestione diretta                            208,15          39.963.221
  Attività di ricovero a prestazione (*)                                                                          307,64          59.065.114


(*) limite massimo di spesa DGR 334/2006 (al netto degli scambi di prestazioni per mobilità sanitaria)




                                                                                                                                                26
                                       5. OBIETTIVI E AZIONI PER LA GARANZIA DEI LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA



5.1 LEA ASSISTENZA COLLETTIVA IN AMBIENTE DI VITA E DI LAVORO (Prevenzione)

5.1.1 Aspetti generali
Il processo di definizione annuale degli obiettivi finalizzati ad assicurare ai cittadini le attività, le prestazioni e i servizi ricompresi nel LEA assistenza sanitaria
collettiva in ambienti di vita e di lavoro e dei relativi indicatori per la valutazione del grado di raggiungimento degli stessi, deve essere colta come occasione per
promuovere la capacità del Dipartimento di Prevenzione di fronteggiare in modo sempre più incisivo le problematiche connesse ai rischi per la salute.
Lo sviluppo delle capacità di programmazione e di lavoro per obiettivi e quindi per piani di attività annuali, deve portare al superamento progressivo dell‟abitudine a
lavorare in relazione ad eventi più o meno estemporanei, ad abitudini consolidate o a pratiche la cui efficacia ed appropriatezza non sempre è provata o può non
essere più attuale, o, comunque, non viene periodicamente sottoposta a verifica.
In sintesi occorre passare ad una fase in cui la centralità sia posta sulla identificazione dei rischi, sulla valutazione del loro impatto sulla salute e sulla promozione di
iniziative di prevenzione efficaci e praticabili, in collaborazione con tutti i soggetti coinvolti nella prevenzione (cittadini, imprese, forze sociali, altre istituzioni ed altri
settori del sistema sanitario locale e regionale).

Questo tipo di approccio risulta peraltro essere coerente con le indicazioni del PSN e del Piano Regionale per la Salute 2004/2006 ed in particolare con la
predisposizione e realizzazione dei Piani di Attività Aziendale per il 2006 di cui alla DGR xxx/2006;
Dal punto di vista della predisposizione del programma di attività aziendale gli interventi del competente Dipartimento di Prevenzione possono essere distinti in due
principali categorie di prestazioni :
1. Attività non programmabile
     a) Interventi vincolati da norme che definiscono specifici livelli di attività (es. controlli acque potabili o superficiali destinate alla potabilizzazione, acque di
          balneazione, ecc): in questo caso, l‟obiettivo è quello di eseguire tutta l‟attività per la quale esistono vincoli normativi (Indicatore di verifica: attività
          eseguita/attività da eseguire).
     b) Prestazioni su richiesta (es. prestazioni di medicina legale, prestazioni non comprese nei LEA ma da eseguire su richiesta dei privati in quanto attività
          istituzionali, ecc.): in questo caso l‟obiettivo è quello di garantire l‟effettuazione dell‟attività richiesta, controllando i tempi di attesa per l‟accesso a tali
          prestazioni (Indicatori di verifica: attività eseguita/attività richiesta; Tempi di attesa definiti caso per caso)
2. Attività programmabile
       E‟ l‟area su cui si deve incentrare maggiormente lo sforzo dei Dipartimenti di Prevenzione di lettura dei problemi di salute della popolazione di riferimento, di
       definizione delle priorità e di predisposizione di programmi di lavoro conseguenti.

Il primo e più importante obiettivo del Dipartimento di Prevenzione è quindi quello di produrre alla direzione generale, entro 30 giorni dall‟adozione del presente
provvedimento, un programma di lavoro per l‟anno 2006 caratterizzato dal seguente elemento fondamentale:
Tenere conto delle considerazioni sopra prospettate e dei temi strategici, obiettivi e azioni (sotto elencati), proposti da parte della direzione
strategica aziendale in attuazione degli indirizzi regionali e nei limiti massimi delle risorse assegnate.
5.1.2 Obiettivi generali
Per l‟anno in corso gli obiettivi e le azioni generali da perseguire per l‟assistenza collettiva in ambienti di vita e di lavoro sono quelle riportate nel piano sanitario
regionale 2004/2006 a cui si rimanda.

Inoltre ed in via prioritaria sono stabiliti quali obiettivi e azioni generali per l‟anno 2006 la puntuale attuazione delle disposizioni regionali di cui alle deliberazioni della
Giunta Regionale qui di seguito riportate:
-    DGR n. 314/2006 recante Progetto regionale per la prevenzione del soprappeso e dell‟obesità infantile.
-    DGR n. 315/2006 recante Progetto regionale per la prevenzione attiva delle recidive degli eventi cardio e cerebrovascolari.
-    DGR n. 316/2006 recante Progetto regionale per la prevenzione degli incidenti domestici
-    DGR n. 317/2006 recante Progetto regionale per la prevenzione degli incidenti stradali
-    DGR n. 318/2006 relativa al Progetto regionale di sorveglianza e prevenzione degli infortuni sul lavoro.
-    DGR n. 319/2006 relativa al Piano regionale per la sicurezza alimentare.
                                                                                                                                                                                27
Le prestazioni, i servizi e le attività ricompresse nel macrolivello assistenza sanitaria collettiva negli ambienti di vita e di lavoro (prevenzione) dovranno essere
garantiti ai cittadini attraverso le strutture organizzative del Dipartimento di Prevenzione mediante iniziative coordinate con i distretti sanitari e con i dipartimenti
ospedalieri e territoriali. Il Dipartimento contribuisce, inoltre, alle attività di promozione della salute in collaborazione con gli altri servizi e dipartimenti aziendali e
partecipa, al pari degli altri Dipartimenti e per quanto di sua competenza, al raggiungimento degli obiettivi di salute di cui al Piano Regionale per la Salute 2004-2006.

Per l‟anno in corso il dipartimento di prevenzione e le strutture organizzative ad esso afferenti dovranno garantire, in maniera integrata e coordinata, le funzioni di
prevenzione collettiva e sanità pubblica, anche a supporto dell'autorità sanitaria locale, articolando la propria attività anche presso le sedi distrettuali.

I criteri su cui deve basarsi il sistema di prevenzione negli ambienti di vita e di lavoro sono essenzialmente:
     l'unitarietà degli aspetti igienico-sanitari, di sicurezza ed ambientali
     l'intersettorialità e la interdisciplinarietà degli interventi
     la partecipazione di tutti i soggetti interessati
     la trasformazione degli interventi di prevenzione da meri adempimenti normativi a pianificazione e realizzazione di programmi di prevenzione.

Le attività attraverso cui il Dipartimento di Prevenzione dovrà espletare la sua azione sono principalmente:
   informazione
   formazione
   educazione sanitaria
   assistenza
   vigilanza
   controllo

Esse dovranno svilupparsi attraverso:
   elaborazione di programmi di lavoro coerenti con le indicazioni e direttive del presente piano di attività aziendale;
   sviluppo di modalità organizzative di offerta anche in collaborazione con altre strutture dell'Azienda in funzione delle esigenze dei cittadini, degli Enti locali, delle
    aziende produttive e dell‟Azienda sanitaria stessa;
   revisione critica e sistematica della qualità, quantità e costi delle prestazioni e della attività svolta;
   appropriatezza delle prestazioni;
   programma di aggiornamento e formazione degli operatori finalizzato a promuovere lo sviluppo di abilità e competenze necessarie per adempiere alle funzioni in
    evoluzione della sanità pubblica;
   promozione e attuazione di adeguati e corretti flussi informativi di attività e gestionali sia verso la direzione aziendale che verso la regione.

5.1.3 Attività prestazioni e azioni specifiche dei sub livelli LEA Prevenzione
Le azioni, le attività e le prestazioni ricomprese nel LEA assistenza sanitaria collettiva in ambienti di vita e di lavoro sono analiticamente riportate nel DPCM 29
novembre 2001 e s.m.i. nonché nel PRS e nelle DGR sopra richiamate; negli stessi provvedimenti sono, inoltre, indicate anche le prestazioni e le attività di ciascuno
dei sottolivelli in cui il LEA si articola, nonché la normativa nazionale e regionale vigente in materia di prevenzione collettiva, con l‟indicazione delle prestazioni
erogabili, delle strutture di offerta e delle funzioni.

Costituiscono quindi azioni ed attività specifiche e prioritarie, per le strutture organizzative del dipartimento di prevenzione, oltre che il puntuale assolvimento delle
disposizioni regionali di cui alle citate DGR 314, 315, 316, 317, 318 e 319, il corretto ed uniforme svolgimento su tutto il territorio aziendale e la concreta ed effettiva
erogazione delle seguenti attività e prestazioni ricomprese nei relativi SUB-LEA di cui al DPCM 29.11.2001 e qui di seguito indicate.

5.1.3.1 IGIENE E SANITÀ PUBBLICA

A- Profilassi delle malattie infettive e diffusive

Prestazioni
Le prestazioni e le attività specifiche sono indicate nel DPCM 29 novembre 2001 e s.m.i., nel PRS 2004-2006 e nei provvedimenti regionali attuativi ivi previsti.



                                                                                                                                                                           28
Azioni prioritarie
a.   intensificare le attività di controllo delle malattie infettive e bonifica focolai;
b.   intensificare gli interventi di profilassi e di educazione sanitaria per prevenire il diffondersi delle malattie infettive, con particolare attenzione alla realizzazione di
     adeguati tassi di copertura vaccinale nella popolazione (particolarmente nei confronti di morbillo e rosolia).
c.   sviluppare le azioni e gli interventi di profilassi nell'ambito della medicina del viaggiatore;
d.   la qualità dell'attività vaccinale deve essere sviluppata e devono essere adottate procedure per l'identificazione delle eventuali controindicazioni e per
     l'acquisizione del consenso informato, sia per le vaccinazioni obbligatorie sia per quelle raccomandate.

B - Tutela della collettività e dei singoli dai rischi connessi con gli ambienti di vita, anche con riferimento agli effetti sanitari degli inquinanti
ambientali

Prestazioni
Le prestazioni e le attività specifiche sono indicate nel DPCM 29 novembre 2001 e s.m.i., nel PRS 2004-2006 e nei provvedimenti regionali attuativi ivi previsti.

Linee di indirizzo
La molteplicità delle condizioni che caratterizzano l'ambiente di vita determina situazioni che si traducono spesso in rischi per la salute. Il campo della tutela dei rischi
negli ambienti di vita è ampio, diversificato e regolato da numerosissime norme che richiedono per la loro applicazione operatori qualificati e professionalità adeguate.
Le azioni delle Aziende Sanitarie negli ambienti di vita collettiva comportano specifiche responsabilità e l'esigenza di risposte adeguate alla sempre crescente
domanda di informazione e formazione da parte dei cittadini e degli imprenditori, singoli ed associati, più direttamente coinvolti nelle attività e nelle scelte per la
prevenzione.
Tradizionalmente questa attività è caratterizzata dal ricorso ad autorizzazioni preventive ed interventi ispettivi, frequentemente percepiti come procedure
burocratiche, inutilmente limitative dell'autonomia individuale.
Le relazioni con gli utenti e con i cittadini acquistano pertanto per tali attività una rilevanza critica altrettanto importante che per le altre attività sanitarie. Il PRS
intende assumere le relazioni con gli utenti e la semplificazione burocratica delle attività di prevenzione come una priorità.
La prevenzione delle malattie connesse con l'inquinamento deve comprendere non solo misure che intervengano sulle fonti e sulle concentrazioni di agenti inquinanti
e sulla limitazione dell'esposizione, ma anche azioni di sanità pubblica destinate alla popolazione tali da consentire agli individui di ridurre l'esposizione e di attenuare
gli effetti negativi sulla salute e considerando che i dati sugli effetti sanitari e sull'esposizione dovrebbero essere raccolti contestualmente ai dati sulle concentrazioni
degli agenti inquinanti.
È necessario a tali fini che il Dipartimento Sanità sviluppi una reale integrazione operativa con l' A.R.P.A.CAL., anche attraverso accordi, ai fini di una sempre più
efficace azione a tutela della salute pubblica.

Obiettivi e azioni prioritarie
a. verifica dell‟adeguatezza delle risorse delle UU.OO. di Igiene e Sanità Pubblica e la tutela dei rischi connessi con gli ambienti di vita;
b. programmi di formazione focalizzati su contenuti tecnici specifici e sull'importanza di approccio globale alla prevenzione in ambiente di vita;
c. indirizzo e supporto per il raccordo tecnico-funzionale tra dipartimento di prevenzione e l‟ARPACAL;
d. anagrafe aggiornata delle attività produttive;
e. programmazione e attivazione di uno Sportello Unico per la prevenzione e la sanità pubblica;
f. partecipazione alla costruzione di sistemi di sorveglianza epidemiologica per il monitoraggio dello stato di salute con particolare riguardo agli effetti delle
   iniziative di prevenzione;
g. supporto per promuovere progetti in collaborazione con i medici di medicina generale, medici pediatri, medici ospedalieri e specialisti territoriali per la
   realizzazione di attività di prevenzione;
h. verifica degli effetti sulla salute da inquinamento atmosferico e acustico ed adozione dei provvedimenti correlati;
i. verifica degli effetti sulla salute correlati all‟idoneo di smaltimento dei rifiuti solidi urbani ed adozione dei provvedimenti correlati;
j. verifica degli effetti sulla salute correlati all‟idoneo smaltimento dei rifiuti speciali, tossici e nocivi ed adozione dei provvedimenti correlati;
k. verifica degli effetti sulla salute dalla qualità delle acque destinate al consumo umano ed adozione dei provvedimenti correlati;
l. verifica degli effetti sulla salute dalla qualità delle acque delle piscine pubbliche o di uso pubblico ed adozione dei provvedimenti correlati;
m. verifica degli effetti sulla salute dalla qualità delle acque di balneazione ed adozione dei provvedimenti correlati;
n. verifica degli effetti sulla salute da scarichi civili, produttivi e sanitari ed adozione dei provvedimenti correlati;
o. valutazione dell'impatto sulla salute umana dei fattori di nocività, pericolosità e di deterioramento negli ambienti di vita e indicazione delle misure idonee a tutela
   della salute umana;
                                                                                                                                                                              29
p.   determinazione qualitativa e quantitativa dei fattori di rischio di tipo biologico presenti negli ambienti di vita ed adozione dei provvedimenti correlati;
q.   incremento delle misure di controllo e sicurezza di impianti negli ambienti di vita ed adozione dei provvedimenti correlati;
r.   sviluppo della formulazione di mappe di rischio ambientale ivi compreso radon;
s.   verifica della compatibilità dei piani urbanistici e dei progetti di insediamento industriali e di attività lavorative in genere con le esigenze di tutela della salute
     della popolazione;
t.   adozione degli interventi di tutela delle condizioni igieniche e di sicurezza degli edifici in relazione alle diverse utilizzazioni con particolare riferimento agli edifici
     ad uso pubblico;
u.   intensificazione dell'attività di vigilanza e controllo sui cosmetici;
v.   intensificazione dell'attività di controllo sulla produzione, detenzione, commercio e impiego dei gas tossici;
w.   intensificazione dell'attività di controllo sull'uso delle radiazioni ionizzanti e non negli ambienti;
x.   intensificazione dell'attività di vigilanza e controllo delle sostanze e dei preparati pericolosi e sulla loro etichettatura;
y.   intensificazione dell'attività di controllo e vigilanza sulle industrie insalubri.

C - Attività di prevenzione rivolte alla persona

Prestazioni
Le prestazioni e le attività specifiche sono indicate nel DPCM 29 novembre 2001 e s.m.i., nel PRS 2004-2006 e nei provvedimenti regionali attuativi ivi previsti.

Vaccinazioni obbligatorie e raccomandate
                                           OBIETTIVO                                                            INDICATORE                             STANDARD
 Consolidare la copertura per le vaccinazioni obbligatorie dell’infanzia                                         % copertura                             100%

 Raggiungere la copertura indicata nel PSN e PSR per la vaccinazione contro il morbillo e
 rosolia al 24° mese di età                                                                                      % copertura                               >95%
 Incrementare la copertura ottimale per la vaccinazione contro la rosolia
                                                                                                                 % copertura                80% (almeno in tutti i distretti)

 Raggiungere la copertura indicata nel PSN e nel PSR per la vaccinazione antinfluenzale in
 età 64 e più nonché nei soggetti a rischio                                                                      % copertura                               >75%

Programmi di diagnosi precoce: screening oncologici
I programmi di screening dei tumori del collo dell‟utero, della mammella e del colon retto sono stati di recente varati a livello regionale con la DGR 611 del
27.06.2005 alla quale si rimanda, gli obiettivi principali sono in essa contenuti, qui di seguito si riportano ulteriori raccomandazioni per il 2006.
Nell‟azienda è già in fase avanzato lo svolgimento degli screening oncologici programmato dalla regione pertanto permangono quali obiettivi generali quelli qui di
seguito indicati:

a.   Rispetto delle scadenze per la fornitura dei dati richiesti per il controllo e la valutazione di attività a livello regionale e nazionale.
b.   Rispetto dei requisiti di qualità per gli screening

D - Igiene degli alimenti e nutrizione

Prestazioni
Le prestazioni e le attività specifiche sono indicate nel DPCM 29 novembre 2001 e s.m.i., nel PRS 2004-2006 e nei provvedimenti regionali attuativi ivi previsti e con
particolare riferimento alla DGR 319/2006 e 314/2006.

Linee di indirizzo
I recenti provvedimenti legislativi conseguenti al recepimento di direttive comunitarie hanno introdotto importanti innovazioni culturali e tecnico scientifiche
procedurali ed organizzative che comportano la necessità di adeguamenti organizzativi.


                                                                                                                                                                                30
L'applicazione delle linee guida ministeriali per i Servizi di Igiene degli Alimenti, Veterinaria e della Nutrizione consentirà di allocare meglio le risorse di personale,
provvedendo nel contempo a specifiche azioni formative.
L'applicazione del recente D.Lgs. n. 156/97 unitamente al recepimento di tutte le direttive di carattere generale e della conseguente innovazione costituita
dall'autocontrollo quale significativa responsabilizzazione del produttore in materia, insieme con il recepimento delle citate linee guida ministeriali per i Servizi di
Igiene degli alimenti, costituiscono l'occasione per riconsiderare il ruolo delle Strutture pubbliche deputate al controllo ufficiale dei prodotti alimentari.
In tale prospettiva le Strutture pubbliche addette al controllo sono chiamate a garantire:
    sinergia di comportamenti con i produttori per perseguire lo scopo della tutela dei consumatori-utenti;
    campagne informative dei cittadini sull'educazione sanitaria sia in tema di sicurezza e igiene degli alimenti sia per quanto attiene l'igiene della nutrizione e la
     promozione di corrette abitudini alimentari, in sinergia con i rappresentanti dei consumatori;
    controllo degli alimenti in un'ottica di "filiera", cioè dall'allevamento (per tutta la catena produttiva, la commercializzazione, compreso il trasporto) fino alla
     vendita al consumatore finale;
    adeguamento alle norme ed alle indicazioni organizzativo-procedurali da parte della U.O. competente.

Obiettivi e azioni prioritarie
a. in attesa dell‟adozione da parte del competente Dipartimento Sanità della Regione degli indirizzi regionali in attuazione del D.M. Sanità 16/10/98, primo
   adeguamento alle specifiche linee-guida concernenti l'organizzazione dell'U.O. Igiene degli Alimenti e della Nutrizione (U.O. IAN);
b. programmazione e attuazione su base locale di un efficiente sistema di allerta per la gestione delle emergenze relative a prodotti alimentari in attesa
   dell‟adozione da parte del competente Dipartimento Sanità della Regione degli indirizzi regionali;
c. iniziative informative e di educazione sanitaria ai cittadini sia in tema di sicurezza e igiene degli alimenti sia per quanto attiene l'igiene della nutrizione e la
   promozione di corrette abitudini alimentari, in sinergia con i rappresentanti dei consumatori;
d. supporto all'attività di formazione del personale addetto alla produzione alimentare;
e. promozione di iniziative di assistenza preventiva, attraverso lo Sportello per la Prevenzione;
f. linee Guida per il controllo ufficiale degli alimenti;
g. adeguamento del personale degli organismi ufficiali preposti al controllo dei prodotti alimentari e delle acque destinate al consumo umano;
h. intensificazione dell'attività di controllo igienico-sanitario nei settori della produzione, trasformazione, conservazione, commercializzazione, trasporto e deposito,
   distribuzione e somministrazione degli alimenti e bevande, comprese le acque minerali;
i. intensificazione dell'attività di campionamento ed esecuzione dei controlli analitici secondo la tipologia degli alimenti e delle bevande;
j. intensificazione dell'attività di controllo sul deposito, commercio, vendita e impiego di fitofarmaci, additivi e coloranti ed altro;
k. intensificazione dell'attività di controllo sulla produzione e sul commercio dei prodotti dietetici e degli alimenti per la prima infanzia;
l. intensificazione dell'attività di controllo della contaminazione ambientale sugli alimenti e bevande;
m. intensificazione dell'attività di prevenzione e controllo delle tossinfezioni alimentari e delle patologie collettive di origine alimentare;
n. intensificazione dell'attività di informazione e prevenzione nei confronti degli addetti alla produzione, manipolazione, trasporto, somministrazione, deposito e
   vendita delle sostanze alimentari e delle bevande;
o. intensificazione dell'attività di prevenzione nella collettività degli squilibri nutrizionali qualitativi e quantitativi.

E - Medicina Legale

Prestazioni
Le prestazioni e le attività specifiche sono indicate nel DPCM 29 novembre 2001 e s.m.i., nel PRS 2004-2006, nei provvedimenti regionali attuativi ivi previsti, nonché
nella legge regionale 5 Maggio 1990 n. 53.

Linee di indirizzo
I servizi di medicina legale si trovano ad affrontare mutamenti profondi a causa di molteplici fattori che hanno agito esternamente ed internamente al Servizio
Sanitario Regionale. Si pensi al complesso principio di autonomia decisionale, che ha riflessi profondi in campo etico, deontologico, giuridico, medico legale, e che ha
trasformato il quadro d‟intervento dei servizi sanitari da monodisciplinare a multidisciplinare o spesso a multiprofessionale; questo ha portato alla richiesta di
percorsi e prestazioni appropriate nel quadro più complesso di un‟organizzazione sanitaria costruita su percorsi assistenziali.
In questo quadro la medicina legale è ormai chiamata non più solo ad erogare prestazioni ma ad agire su aree di lavoro complesse, quali quelle della tutela dei
minorati, della sicurezza sociale, della certezza dell‟accertamento della morte, del diritto al lavoro, della bioetica, della tutela dei diritti dei cittadini,
dell‟appropriatezza delle prestazioni e della prevenzione dei conflitti.


                                                                                                                                                                        31
La medicina legale agisce pertanto all‟interno dell‟organizzazione sanitaria con una funzione trasversale assicurando il proprio intervento in ambito territoriale ed
ospedaliero e a favore di tutti i settori dell‟organizzazione aziendale.

Obiettivi
a.   il contenimento dei tempi per il rilascio delle certificazioni di competenza, in particolare la riduzione dei tempi di attesa per le visite collegiali per l‟invalidità civile,
     l‟handicap, la legge n. 68 del 1999 con conseguente riorganizzazione quali-quantitativa delle competenti commissioni all‟interno dell‟azienda;
b.   adeguamento degli organici medici della U.O.;
c.   l‟adozione di procedure uniformi per il rilascio delle certificazioni;
d.   la partecipazione ai collegi per l‟accertamento e la certificazione della realtà della morte;
e.   la partecipazione al Comitato Etico dell‟azienda;
f.   l‟attività di consulenza in materia di responsabilità professionale e di prevenzione di eventuali conflitti.

Azioni prioritarie
a.   informazione, accertamento, controllo e certificazione in ambito di diritto al lavoro, stato di salute, incapacità lavorativa, temporanea e permanente, inabilità,
     invalidità civile, handicap, idoneità e compatibilità al lavoro;
b.   medicina necroscopica;
c.   consulenza per finalità pubbliche inerenti i compiti del Servizio Sanitario Regionale, collaborazione in ambito epidemiologico e bioetico;
d.   realizzazione di sistemi di valutazione globale della persona portatrice di minorazioni, in collaborazione con le altre professionalità coinvolte nella richiesta di
     accertamenti e valutazioni;
e.   realizzazione di un adeguamento delle UU.OO. di Medicina Legale tesa a rendere uniformi i tempi e le procedure per le visite collegiali previste dalle vigenti
     normative, promuovendo l‟attivazione di processi integrati per velocizzare la fase dell‟accertamento sanitario e quella amministrativa e del contenzioso;
f.   creazione di osservatori medico legali, tesi alla gestione medico legale del contenzioso ed alla prevenzione dei conflitti;
g.   utilizzo dei dati sugli esiti dei conflitti per favorire strategie di formazione del personale e risposte organizzative e tecnico scientifiche;
h.   corretta e puntuale erogazione delle prestazioni o servizi di competenza.

F - Medicina dello sport

Prestazioni
Le prestazioni e le attività specifiche sono indicate nel DPCM 29 novembre 2001 e s.m.i., nel PRS 2004-2006, nei provvedimenti regionali attuativi ivi previsti, nonché
nella legge regionale 2.5.2001, n. 10.
Le prestazioni e le attività specifiche sono indicate nel DPCM 29 novembre 2001 e s.m.i. nonché nella Legge regionale 2.5.2001 n.10.

Linee di indirizzo
La tendenza ad un'attività fisico-sportiva nella popolazione sana o affetta da patologia, richiede da parte del medico sempre maggiori conoscenze sia di fisiologia che
di fisiopatologia e nello stesso tempo l'utilizzo di apparecchiature diagnostiche caratterizzate da affidabilità, innocuità ed alto contenuto tecnologico.
La medicina dello sport, regolamentata dalla Legge regionale 1 Dicembre 1988 n. 28, dovrà sempre di più svilupparsi su campi di applicazione e di ricerca
riguardanti:
       la valutazione di categorie “a rischio” per l'attività sportiva; nei soggetti affetti da cardiopatie congenite o acquisite, ipertensione, diabete, malattie respiratorie,
        sindromi allergiche, l'attività sportiva non é controindicata anzi può essere considerata un utile presidio “terapeutico”. Dovranno essere disponibili mezzi di
        valutazione medico-strumentale in grado di permettere a questi soggetti di svolgere attività sportiva nel modo più sicuro;
       la valutazione degli effetti dell'attività fisica prolungata nei giovani in fase di accrescimento, negli anziani e nei soggetti obesi per prevenire eventuali effetti
        collaterali;
       la messa a punto di nuovi protocolli di valutazione medico-sportiva;
       la valutazione degli effetti dell'attività sportiva in funzione delle differenze di sesso;
       la valutazione dello stato di forma di atleti; per cogliere eventuali segni di sovrallenamento o cattivo allenamento, condizioni dannose;
       lo studio degli effetti dei farmaci usati nella medicina dello sport e la lotta al doping attraverso la ricerca e l'informazione nelle scuole e negli ambienti sportivi.

Le attività motorie e lo sport rappresentano un‟importante occasione per combattere l‟affaticamento mentale e fisico che derivano dagli attuali ritmi della vita
lavorativa e sociale e per prevenire, in maniera mirata, l‟insorgenza di alcune patologie fra cui quelle cardiovascolari, osteoarticolari e metaboliche.

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Obiettivi
a.   l‟avviamento alle attività fisiche e motorie di quelle fasce di età e di quei gruppi di popolazione che non svolgono alcuna pratica motoria;
b.   lo sviluppo delle iniziative già in essere per migliorare il livello di salute dei soggetti che già praticano attività sportiva.

Azioni prioritarie
Per perseguire questi obiettivi, è necessario intraprendere azioni per:
-   realizzare e rendere fruibili le infrastrutture per svolgere attività motoria e sportiva, promuovendo e valorizzando in particolare l‟attività non agonistica;
-   creare le condizioni per favorire una maggiore attività fisica degli anziani, delle donne, dei disabili.

Un contributo qualificato per realizzare gli obiettivi prima richiamati può venire dalla medicina dello sport sia per quanto riguarda l‟attenzione degli effetti dell‟attività
fisica nella generalità dei soggetti, sia per quanto riguarda la valutazione dei soggetti praticanti attività agonistiche e professionistiche, sia per la ricerca e la lotta
contro le pratiche stimolanti e di doping che possono provocare gravi e irreparabili danni alla salute.

Le attività di medicina dello sport dovranno quindi svilupparsi su campi di applicazione e ricerca che:
a. permettano, al fine di prevenire eventuali effetti collaterali, la valutazione degli effetti dell‟attività fisica nei giovani in fase di accrescimento, negli anziani e nei
    soggetti obesi;
b. consentano la messa a punto di nuovi protocolli di valutazione medico sportiva;
c. diffondano lo studio degli effetti dei farmaci usati nella medicina dello sport e promuovano la lotta al doping attraverso la ricerca e l‟informazione nelle scuole e
    negli ambienti sportivi.

G - Educazione sanitaria

Linee di indirizzo
La salute, quale insieme di condizioni fisiche, psichiche, sociali e ambientali che permettono all'uomo la sua completa realizzazione, sia individuale sia nel rapporto
con gli altri, non è uno stato che si possiede, ma un processo dinamico che coinvolge in eguale misura il singolo cittadino e le istituzioni.
L'educazione sanitaria si colloca nel contesto più ampio della promozione della salute, tema centrale del PSN e del presente PRS, ed è riconducibile a tre funzioni
essenziali:
   difendere e sostenere le cause della salute per modificare in senso favorevole fattori politici, economici, sociali, culturali, ambientali, comportamentali e biologici
    che possono influenzare la stessa;
   mettere in grado le persone e le comunità di raggiungere appieno il proprio potenziale di salute;
   mediare tra interessi contrapposti nella società affinchè la salute sia sempre oggetto di considerazione da parte di tutti i settori della società.

L'educazione sanitaria rappresenta quindi:
   un importante strumento per la prevenzione primaria;
   il supporto per realizzare le funzioni partecipative;
   l'elemento promozionale per conquistare più sani "stili di vita";
   uno strumento di supporto terapeutico e riabilitativo.

Obiettivi prioritari della struttura di educazione sanitaria aziendale
Affinché l'educazione sanitaria non rimanga enunciazione di principi ma influisca positivamente sullo stile di vita della popolazione è necessario che l‟ Azienda
organizzi e stimoli interventi, conferisca loro continuità, idonea consequenzialità e coerenza, programmando iniziative congiunte con il comparto della scuola, con le
Organizzazioni di Volontariato e del Terzo Settore.

Pur non essendo da considerarsi un livello di assistenza ma una modalità di erogazione di un servizio da applicare in tutti i livelli di assistenza è opportuno evidenziare
le iniziative che si intendono adottare per promuovere questa modalità di intervento, applicando i principi ed i criteri generali del PSN alla educazione sanitaria
secondo una sequenza definita:
a. effettua la selezione di interventi prioritari di educazione sanitaria, in funzione degli obiettivi di salute e delle evidenze di efficacia ed individua, nello specifico
     programma di attività le iniziative da sviluppare, proponendosi in particolare quale momento propulsivo per favorire la collaborazione e l'integrazione delle
     attività dell‟ Azienda con quelle delle altre istituzioni pubbliche e organismi impegnati sul tema salute;


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b.   promuove l‟adozione e lo sviluppo di metodologie eticamente corrette e scientificamente validate, inclusa la valutazione sulla qualità, nell'ambito di una precisa
     scelta orientata a favorire l'utilizzazione ottimale delle risorse e tenendo conto delle esperienze e delle indicazioni di organismi e reti collaborative nazionali ed
     internazionali;
c.   sviluppa le capacità locali di selezionare interventi di provata efficacia che presentino un rapporto risorse/benefici favorevole.

Azioni prioritarie
a.   programmi di formazione per operatori sanitari ed altri soggetti coinvolti nelle attività di promozione della salute finalizzati a creare una cultura comune e
     sviluppare le abilità necessarie alla realizzazione di progetti di promozione della salute su tutto il territorio aziendale;
b.   indirizzo per la realizzazione di progetti di educazione sanitaria su obiettivi coerenti al PSN e PRS secondo una metodologia omogenea su tutto il territorio
     aziendale nell'ambito delle aree prioritarie di intervento, con il coinvolgimento di Enti Locali, Scuola ed organizzazioni pubbliche e private;
c.   indirizzo e supporto per la produzione di strumenti e materiali di comunicazione utilizzabili su tutto il territorio aziendale;
d.   supporto ad intese con soggetti pubblici o privati e relazioni e collaborazioni per assicurare la diffusione sempre più ampia e più corretta degli interventi
     educativi, in particolar modo con la scuola, nel rispetto dei reciproci compiti e interventi;
e.   attivazione di rapporti con centri nazionali ed europei per promuovere l'adozione di tecniche innovative ed adeguate al contesto sociale in evoluzione;
f.   costituzione di uno specifico centro di documentazione.

5.1.3.2 TUTELA DELLA COLLETTIVITÀ E DEI SINGOLI DAI RISCHI INFORTUNISTICI E SANITARI CONNESSI AGLI AMBIENTI DI LAVORO

Prestazioni
Le prestazioni e le attività specifiche sono indicate nella Legga 626/94 e s.m.i., nel DPCM 29 novembre 2001 e s.m.i., nel PRS 2004-2006 e nei provvedimenti
regionali attuativi ivi previsti con particolare riferimento alla DGR 318/2006.

Linee di indirizzo
Il campo della prevenzione e sicurezza sul lavoro è stato oggetto di numerosi provvedimenti legislativi conseguenti principalmente al recepimento delle direttive
comunitarie in materia. Tali norme hanno introdotto importanti innovazioni tecnico-scientifiche, procedurali ed organizzative che comportano la necessità di
adeguamenti delle UU.OO.PSAL.
La vigilanza rappresenta ancora un aspetto prevalente dell'attività, indirizzata al rispetto della normativa vigente ed attuata su richiesta e per conto della Autorità
Giudiziaria.
Il D.Lgs. di riordino ha introdotto a carico degli operatori nuovi compiti e nuove responsabilità con conseguenti ricadute sull'attività delle UUOOPSAL e a seguito
dell'istituzione dell'ARPACAL restano da definire gli aspetti relativi alle verifiche impiantistiche.

Azioni prioritarie
a. adeguamento, ove necessario, personale delle UUOOPSAL;
b. formazione degli operatori in relazione ai nuovi compiti;
c. definizione dei rapporti operativi con l'ARPACAL in merito alle verifiche impiantistiche periodiche;
d. coordinamento dei diversi soggetti appartenenti a Pubbliche Amministrazioni anche sulla base degli indirizzi del Comitato Regionale di Coordinamento previsto in
   base al D.Lgs. n. 626/94;
e. intensificazione delle attività di vigilanza e controllo per la individuazione, accertamento e controllo dei fattori di nocività, pericolosità e deterioramento negli
   ambienti di lavoro anche attraverso la formulazione di mappe di rischio;
f. intensificazione dell'attività di determinazione qualitativa e quantitativa e controllo dei fattori di rischio di tipo chimico, fisico, biologico ed organizzativo presenti
   negli ambienti di lavoro;
g. intensificazione dell'attività di controllo della sicurezza e delle caratteristiche ergonomiche e di igiene di ambienti, macchine, impianti e prestazioni di lavoro;
h. sviluppo della sorveglianza epidemiologica e costruzione di un sistema informativo su rischi e danni di lavoro;
i. indicazione delle misure idonee all'eliminazione dei fattori di rischio ed al risanamento degli ambienti di lavoro;
j. verifica della compatibilità dei progetti di insediamento industriale e di attività lavorative in genere con le esigenze di tutela della salute dei lavoratori;
k. intensificazione degli interventi di vigilanza relativi alle aziende con rischi di incidenti rilevanti;
l. realizzazione compiuta dell'attività di valutazione delle idoneità al lavoro specifico nei casi previsti dalla legge;
m. elaborazione e conduzione di programmi di ricerca per il miglioramento delle condizioni di salute, di igiene e sicurezza del lavoro;
n. predisposizione e conduzione di specifiche indagini per infortuni e malattie professionali;

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o.    intensificazione dei controlli sull'utilizzo delle radiazioni ionizzanti in ambiente di lavoro finalizzato alla tutela della salute dei lavoratori;
p.    intensificazione dell'attività di informazione e formazione dell'utenza in materia di igiene, sicurezza e salute nei luoghi di lavoro;
q.    realizzazione compiuta degli interventi delle attività di tutela della salute della lavoratrici madri.

5.1.3.3 SANITÀ PUBBLICA VETERINARIA

Prestazioni
Le prestazioni e le attività specifiche sono indicate nel DPCM 29 novembre 2001 e s.m.i., nel PRS 2004-2006 e nei provvedimenti regionali attuativi ivi previsti.

Linee di indirizzo
La salute del patrimonio zootecnico regionale mantiene il suo peso determinante, sia nell'ottica della tutela del patrimonio zootecnico stesso, quale risorsa economica,
sia in quella dell'abbattimento del rischio di trasmissione di antropo - zoonosi all'uomo, per contatto diretto o tramite i prodotti di origine animale. In quest'ultimo
ambito va considerata la crescente importanza nell'economia delle aree marginali della produzione di alimenti di origine animale ad uso locale (carni di animali da
macello, selvaggina, derivati del latte, uova, miele, prodotti ittici).

Azioni prioritarie
a.    indirizzo e controllo per la applicazione dei piani di eradicazione e controllo delle malattie infettive e diffusive degli animali domestici, come previste dalle norme
      comunitarie, statali e regionali;
b.    supporto per l'attuazione di metodi di controllo e di eradicazione integrativi di quelli previsti dai piani di Stato, finanziando analisi di laboratorio integrative per la
      tubercolosi bovina, brucellosi bovina e ovi-caprina;
c.    attivazione strumenti indispensabili per la corretta gestione dei programmi di profilassi sopra menzionati;
d.    indirizzo per l'aggiornamento delle anagrafi canine, per conseguire l'obiettivo di ridurre il rischio di trasmissione zooantroponosica della leishmaniosi;
e.    razionalizzazione delle risorse dei servizi veterinari.

Per   l’area della sanità animale intensificare l’attività:
a.     di sorveglianza epidemiologica e profilassi ai fini della eradicazione della malattie infettive e diffusive degli animali;
b.     di prevenzione e controllo delle zoonosi;
c.     relativa agli interventi di polizia veterinaria;
d.     di vigilanza sui concentramenti e spostamenti animali, compresa l'importazione e l'esportazione e sulle strutture ed attrezzature a tal fine utilizzate;
e.     di sorveglianza urbana e veterinaria;
f.     di lotta al randagismo e controllo della popolazione canina;
g.     di controllo delle popolazioni sinantropiche e selvatiche ai fini della tutela della salute umana e dell'equilibrio fra uomo, animale e ambiente.

Per   l’area dell’igiene degli allevamenti delle produzioni zootecniche intensificare l’attività:
a.     di controllo e vigilanza sulla distribuzione ed impiego del farmaco veterinario e i programmi per la ricerca dei residui di trattamenti illeciti o impropri;
b.     di controllo e vigilanza sull'alimentazione animale e sulla produzione e distribuzione dei mangimi;
c.     di controllo e vigilanza sulla riproduzione animale;
d.     di controllo sul latte e sulle produzioni lattiero-casearie;
e.     di sorveglianza sul benessere degli animali da reddito e da affezione;
f.     di protezione dell'ambiente da rischi biologici, chimici e fisici con documentazione epidemiologica.

Per l’area della tutela igienico sanitaria degli alimenti di origine animale intensificare l’attività:
     a. di ispezione negli impianti di macellazione;
     b. di controllo igienico sanitario nei settori della produzione, trasformazione, conservazione, commercializzazione, trasporto e deposito, distribuzione e
          somministrazione degli alimenti di origine animale;
     c. di vigilanza ed ispezione nelle strutture in cui la normativa vigente prevede il veterinario ufficiale;
     d. di indagini microbiologiche in tutte le fasi della produzione e sui prodotti;
     e. di valutazione degli esiti analitici ed informazione dei conduttori degli stabilimenti, dei risultati, degli esami e degli eventuali accorgimenti da adottare;
     f.   di certificazioni sanitarie sui prodotti destinati all'esportazione o ad usi particolari;
     g. di monitoraggio della presenza di residui di farmaci e contaminanti ambientali negli alimenti di origine animale.
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5.1.3.4 CORRELAZIONE DELLE ATTIVITÀ E PRESTAZIONI DEL LEA ASSISTENZA SANITARIA COLLETTIVA IN AMBIENTI DI VITA E DI LAVORO CON LE
RISORSE FINANZIARIE ASSEGNATE

Le risorse finanziarie assegnate dalla regione con la deliberazione della G.R. n. xxx/2006 per garantire le attività e prestazioni previste per il LEA assistenza sanitaria
collettiva in ambienti di vita e di lavoro sono riportate, complessivamente e per ciascuno dei sub-livelli in cui il LEA si articola, nella tabella che segue.

  Igiene e sanità pubblica compreso igiene
                                                        Prevenzione e sicurezza ambienti di
         degli alimenti e nutrizione                                                                     Sanità pubblica veterinaria               TOTALE I° LIVELLO
                                                                      lavoro
                     5.017.082                                         3.822.539                                   3.822.539                            12.662.160

L‟analisi dei costi relativi ai fattori produttivi impiegati per assicurare le attività e prestazioni ricompresse nel LEA assistenza sanitaria collettiva in ambienti di vita e di
lavoro, rilevati dai dati del bilancio di esercizio 2004 e 2005, dimostra che mediamente ogni anno il LEA assistenza sanitaria collettiva in ambienti di vita e di lavoro
ha assorbito risorse finanziarie pari al 4.5%, quindi in misura inferiore al 5% del finanziamento assegnato per l‟anno in corso.

Per l‟anno 2006, tenuto conto delle risorse finanziarie assegnate per il LEA prevenzione con la deliberazione della G.R. n. 334/2006 e degli indirizzi regionali attuativi
di cui alla circolare n. 69/DG del 1.6.2006, in relazioni agli obiettivi generali e specifici stabiliti con il presente piano e sopra riportati complessivamente e per ciascuno
dei sottolivelli in cui il LEA è articolato, la correlazione tra attività e prestazioni del LEA assistenza sanitaria collettiva in ambienti di vita e di lavoro e le risorse
finanziarie assegnate risulta determinata per come indicato nella seconda parte del presente documento relativa al bilancio economico preventivo 2006.




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5.2 LEA ASSISTENZA DISTRETTUALE

A - Gli indirizzi generali
Il PRS caratterizza le funzioni strategiche del Distretto con riferimento all'analisi della domanda, al governo dell'offerta, al coordinamento e alla gestione delle risorse,
alla verifica dei risultati di salute.
Il buon funzionamento del Distretto è condizione necessaria per lo sviluppo del welfare locale, sanitario e sociosanitario, integrato con le funzioni di prevenzione, cura
e riabilitazione, garantendo accesso unitario ai servizi, continuità assistenziale, responsabilizzazione sui risultati e sugli esiti di salute.
Il vigente PRS ha indicato nel Distretto la struttura organizzativa attraverso la quale assicurare le prestazioni ed attività definite da uno dei tre macro livelli di
assistenza (assistenza distrettuale), delineandone l'identità all'interno delle Aziende Sanitarie.

In quanto riferimento per l‟erogazione delle prestazioni individuate dai livelli essenziali di assistenza, il Distretto realizza i propri obiettivi nel coordinamento e
nell'integrazione:
    di tutte le attività di prevenzione rivolte alla persona;
    di tutte le attività extraospedaliere di assistenza sanitaria di base e specialistica, erogate con modalità residenziali, intermedie, ambulatoriali e domiciliari;
    delle attività di assistenza sanitaria a rilevanza sociale di cui all'art. 3-septies, lettera a, comma 2, del D.Lgs. n. 229/99;
    delle attività ad elevata integrazione sociosanitaria;

Il Distretto realizza i propri obiettivi nella unitarietà degli interventi, con una visione globale dei problemi e una gestione integrata delle responsabilità e delle risorse.
L‟evoluzione normativa nazionale e regionale ha delineato il Distretto come il livello di attività sanitarie e socio-sanitarie più prossime alle comunità locali, fulcro del
sistema dei servizi sanitari.

In tale quadro l‟articolazione territoriale in Distretti deve perseguire l‟obiettivo di:
    una chiara distinzione fra livello e responsabilità organizzative e produttive;
    una maggiore personalizzazione del prodotto aziendale sanitario, portandolo in un ambito più vicino e a misura del cittadino e del complesso della realtà locale,
     nel quale la realtà locale stessa si riconosce e si vede rappresentata e garantita nelle proprie specifiche esigenze e bisogni di salute;
    un rimodellamento del territorio aziendale attraverso una rete di servizi sanitari sempre più ampia e a portata del cittadino che, partendo dal Distretto quale unità
     di base, si sviluppi attraverso una rete produttiva territoriale, articolata a livello distrettuale e integrata con il sociale, quale risposta alle esigenze di tipo
     extraospedaliero.

Il Distretto costituisce centro di responsabilità e di autonomia gestionale ed economica, nell‟ambito degli indirizzi della Direzione Aziendale e coerentemente con le
scelte di programmazione regionale.
Una configurazione quindi del Distretto che passi da quella attuale, operante in modo settoriale, prevalentemente concentrata sul versante della produzione delle
singole prestazioni territoriali, ad una configurazione incentrata in via prioritaria sul governo della domanda e sulla garanzia di salute, in cui la responsabilità è
attribuita alla globalità della presa in carico dell‟utente e non alle singole attività, le quali invece fanno capo alle strutture produttive.

B - Priorità e condizioni necessarie per lo sviluppo e la qualificazione dell’assistenza distrettuale
Lo sviluppo e la qualificazione dell'assistenza distrettuale devono essere caratterizzati, con riferimento alle funzioni strategiche del Distretto, alla valutazione dei
bisogni sanitari, ai problemi di controllo dell‟offerta, al miglioramento dell‟accesso ai servizi, alla promozione dell'integrazione sociosanitaria, alla progettazione
personalizzata delle risposte, alla continuità assistenziale, alla creazione di alternative positive ai ricoveri, ponendo attenzione in primo luogo alla qualificazione delle
cure domiciliari, alla integrazione operativa nel Distretto dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta.

Per sviluppare le suddette funzioni strategiche, l‟Azienda Sanitaria deve assicurare che il Distretto sia in grado di:
1. dirigere unitariamente il sistema di erogazione, avvalendosi della conoscenza dei bisogni e delle strategie per affrontarli previste dal Programma delle Attività
     Territoriali;
2. promuovere l'integrazione sociosanitaria;
3. predisporre valutazioni periodiche, quantomeno annuali, finalizzate a verificare il conseguimento dei risultati attesi e a renderli disponibili per la comunità locale;
4. mettere in atto strategie per facilitare la piena integrazione dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta nell'organizzazione distrettuale, anche
     promuovendo e valorizzando forme associative di lavoro tra medici;
5. rendere contigue e possibilmente unitarie la medicina specialistica ospedaliera e territoriale, con un'organizzazione in cui vengono erogate le prestazioni
     appropriate nei luoghi adeguati, in quantità e qualità tali da soddisfare i bisogni di salute della popolazione;
6. promuovere la condivisione degli strumenti informativi a supporto delle decisioni e delle verifiche di efficienza e di efficacia da parte di tutti gli operatori;
                                                                                                                                                                            37
7.   mettere in atto verifiche sistematiche sulla gestione degli accessi, sulla qualità dei progetti personalizzati, sulla loro attuazione, sulla verifica degli esiti e, per
     quanto possibile, della qualità percepita dagli utenti sui servizi resi;
8.   diventare promotore dello sviluppo della comunità e della solidarietà locale, facilitando il sorgere di nuove risorse ispirate a principi di sussidiarietà;
9.   partecipare attivamente alla programmazione sanitaria aziendale.

C - Funzioni del Distretto
Le attività e le prestazioni ricomprese nel LEA assistenza distrettuale sono analiticamente riportate nel DPCM 29 novembre 2001 e s.m.i. nonché nel PRS; negli stessi
provvedimenti sono, inoltre, indicate anche le prestazioni e le attività di ciascuno dei sottolivelli in cui il LEA si articola.
Costituiscono quindi azioni ed attività specifiche e prioritarie, per le strutture organizzative distrettuali, il corretto ed uniforme svolgimento su tutto il territorio
aziendale e la concreta ed effettiva erogazione delle attività e prestazioni ricomprese nei relativi SUB-LEA di cui al DPCM 29.11.2001 e specificatamente indicati nella
presente sezione del piano annuale 2006.
Fermi restando gli obiettivi, le funzioni e le attività definite per ciascun distretto dall‟art.17 del vigente atto aziendale, per l‟anno in corso e fino all‟adozione del nuovo
atto aziendale,, in armonia con il quadro di riferimento delineato dal PRS nonché per l‟assolvimento del nuovo ruolo sopra delineato, ciascun Distretto deve:

1.   assicurare i servizi dell'assistenza primaria relativi alle attività sanitarie e sociosanitarie nonché il coordinamento delle proprie attività con quelle delle altre
     strutture operative dell‟Azienda;
2.   gestire le risorse attribuite (budget complessivo del Distretto) e definite in rapporto agli obiettivi di salute della popolazione di riferimento;
3.   avere autonomia tecnico-gestionale ed economico–finanziaria, con contabilità separata all‟interno del bilancio dell‟Azienda;
4.   concorrere alla predisposizione del Programma delle Attività Territoriali di cui all‟art. 3-quater, comma 3, del D.Lgs. n. 502/92 e s.m.i., proposto dalla direzione
     del distretto, sulla base delle risorse assegnate, e approvato dalla Direzione Strategica Aziendale;
5.   assicurare l‟organizzazione dell‟accesso dei cittadini alle prestazioni fornite dal sistema dei servizi: fondamentale è perciò il perseguimento di strategie di
     semplificazione delle procedure e di trasparenza dei percorsi;
6.   collaborare con l‟Ufficio Relazioni con il Pubblico di ciascuna azienda sanitaria ai fini di garantire una informazione tempestiva e corretta e la gestione dei reclami.
     Per questi in particolare, considerati come elemento cruciale della relazione tra i servizi e il cittadino, è affidato al Distretto il duplice compito di analisi delle
     cause e di garanzia e controllo delle azioni intraprese per il superamento delle criticità, potendo per questo contare sulla collaborazione di tutti i responsabili della
     produzione;
7.   assicurare la centralità del ruolo svolto dal medico di medicina generale, dal pediatra di libera scelta e dagli specialisti ambulatoriali, insieme con gli altri profili
     professionali sanitari, nell‟operatività del Distretto e nella sua organizzazione, valutandone la loro azione nel più ampio quadro dei fattori produttivi del Distretto;
8.   in ogni Distretto deve essere inoltre garantita:
         l‟assistenza primaria, ivi compresa la continuità assistenziale, attraverso il necessario coordinamento e l‟approccio multidisciplinare, in ambulatorio e a
          domicilio, tra medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, servizi di guardia medica notturna e festiva e presidi specialistici ambulatoriali;
         il coordinamento dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta con le strutture operative del Distretto nonché con i servizi specialistici
          ambulatoriali a gestione diretta e le altre strutture private accreditate erogatrici di prestazioni di assistenza specialistica;
         l‟erogazione delle prestazioni sanitarie a rilevanza sociale, connotate da specifica ed elevata integrazione, nonché delle prestazioni sociali di rilevanza
          sanitaria se delegate dai Comuni;
         l‟assistenza specialistica ambulatoriale;
         le attività o servizi per la prevenzione e la cura delle tossicodipendenze;
         le attività o servizi consultoriali per la tutela della salute dell‟infanzia, della donna e della famiglia;
         le attività o servizi rivolti a disabili ed anziani;
         le attività o servizi di assistenza domiciliare e di assistenza domiciliare integrata;
         le attività o servizi domiciliari per le patologie da HIV e per le patologie in fase terminale.

D - Gestione qualitativa dell'offerta distrettuale
La qualità percepita dei servizi sanitari non risulta affatto soddisfacente per il cittadino utente che tali servizi utilizza. Sebbene le critiche sembrino riguardare
maggiormente i servizi ospedalieri che quelli territoriali, nello sviluppo obbligatorio di questi ultimi è indispensabile, per la loro credibilità, migliorare ulteriormente la
qualità percepita.
Le criticità sono riconoscibili nelle difficoltà che il cittadino incontra nell'accesso quotidiano ai servizi, nelle insufficienti informazioni sulle prestazioni, nella insufficiente
conoscenza delle strutture erogatrici, delle liste di attesa, dei percorsi assisteniali.

Per affrontare questi problemi sono di seguito indicate tre priorità da perseguire già dall‟anno in corso:
   l'allargamento degli orari di accesso ai servizi;
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   la costituzione di punti unici di accesso (sportelli sanità);
   la semplificazione delle procedure di prenotazione e selezione delle risposte.

Allargare i tempi di accesso ai servizi distrettuali e garantire la continuità

Attualmente i servizi distrettuali sono organizzati su 5 e talora su 6 giorni alla settimana. Spesso chiudono il venerdì pomeriggio, difficilmente estendono l'orario di
apertura nell'arco delle 12 ore giornaliere. La loro immagine è sovente caratterizzata per la precarietà delle strutture e degli arredi. Le professionalità presenti al loro
interno non sempre vedono riconosciute le qualità tecniche e scientifiche che sono in grado di esprimere, oltre che in termini specifici, anche sui versanti
dell'educazione sanitaria, della prevenzione, del trattamento continuativo di patologie che richiedono elevato impegno e complessità assistenziale.
I Distretti devono pertanto ampliare l'offerta dei servizi in modo da garantire una operatività continuativa per 12 ore giornaliere per 6 giorni alla settimana. Nel caso
del servizi di assistenza domiciliare integrata la funzionalità deve essere estesa continuativamente a 7 giorni, anche al fine di garantire la integrazione assistenziale
tra Ospedale e Distretto e rendere possibili dimissioni programmate nell'arco di tutta la settimana.

Punto unico di accesso Sportelli Sanità

L'unificazione della offerta dei servizi presenti nel territorio, indipendentemente dal soggetto erogatore (Aziende Sanitarie,Aziende Ospedaliere, privati accreditati,
attività libero professionale intramoenia) è garanzia di trasparenza nelle informazioni e rappresenta una condizione di tutela della libertà di scelta dell'utente. Per
questo vanno rimossi gli ostacoli che costringono le persone e le famiglie in percorsi tortuosi, separati per competenze sanitarie e sociali, incapaci di proporre
unitariamente la mappa delle risorse presenti su scala locale, aziendale e regionale, in rapporto al bisogno rilevato.

È pertanto indispensabile mettere in atto azioni per facilitare i percorsi del cittadino prevedendo, a livello distrettuale, la creazione del punto unico di accesso all'intera
rete dei servizi sanitari e sociosanitari. Il Punto unico di accesso che l‟azienda ha individuato negli sportelli sanità è definito come modalità organizzativa del Distretto,
concordata con gli Enti Locali che ne fanno parte, nell'ambito del Programma delle Attività Territoriali di cui all'art. 3-quater del D.Lgs. n. 229/99 e del Piano di Zona
di cui all'art. 19 della legge n. 328/2000 e della L.R. attuativa. È una risorsa a disposizione del cittadino e degli operatori, per indicare i percorsi di risposta ai bisogni
di ordine sanitario e sociale in modo unitario e integrato, in ragione della complessità della domanda. Un amichevole e corretto funzionamento favorisce il processo di
identificazione del cittadino nel proprio Distretto, obiettivo da perseguire per renderlo così concreto primo punto di riferimento per qualsiasi situazione di bisogno.

Semplificazione delle procedure di prenotazione

La organizzazione di centri unificati di prenotazione deve garantire una molteplicità di punti di prenotazione, capillarmente distribuiti nel territorio, localizzati nei
presidi sanitari, e progressivamente nelle farmacie, presso i medici di medicina generale e nei Comuni, istituendo o consolidando, dove già presenti, sistemi di
prenotazione telefonica e telematica. Il collegamento in rete metterà in grado di interconnettere le diverse offerte di servizi presenti nel territorio e ai punti unici di
accesso di operare come terminali intelligenti di un sistema integrato su base orizzontale e verticale.
Si dovranno attivare strumenti di informazione adeguata di modalità di lavoro attive e rispettose della dignità dei singoli, di suggerimenti che compensino le situazioni
di fragilità e valorizzino la capacità delle persone e delle reti sociali amicali e familiari. Particolare attenzione sarà posta agli interventi a favore dei soggetti che
risiedono nelle zone svantaggiate, nelle aree rurali e nei piccoli centri.
Diventa pertanto necessario che nelle agende informatizzate vengano immesse tutte le prestazioni erogate da ogni produttore (pubblico e privato), per dare al
cittadino piena visibilità dell'offerta e al Distretto maggiori e più realistiche possibilità di governarla.

E - Alternative positive ai ricoveri e qualificazione delle cure domiciliari

Obiettivo strategico dell‟azienda per l‟anno in corso e da proseguire per il prossimo triennio è rappresentato dall‟adozione costante e prioritaria di azioni e
provvedimenti correlati alla realizzazione di percorsi di cura alternative ai ricoveri e qualificative dell‟assistenza domiciliare e distrettuale.
Le linee strategiche per tali azioni e provvedimenti, espressamente indicati dal PRS, sono qui di seguito indicati:

Curare a casa
L'uso appropriato delle risorse disponibili rende imprescindibile privilegiare forme di cura domiciliari, dovendosi ancora consolidare il principio generale che la casa
resta il migliore luogo di prevenzione cura e riabilitazione, per giungere “nel lungo periodo” ad affidare all'Ospedale un ruolo assistenziale appropriato per le fasi di
acuzie che richiedono elevata intensità di assistenza e concentrazione fisica di competenze e tecnologie. Per queste devono essere garantite adeguate risorse,

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valorizzabili anche limitando il numero di posti letto ospedalieri a quelli strettamente necessari per le tipologie di cure erogate per i quali è ormai doveroso garantire
standards strutturali e organizzativi di livello elevato.
Nell'ambito dell'assistenza domiciliare integrata, tenendo conto di quanto previsto dall'atto di indirizzo e coordinamento sull'integrazione sociosanitaria, andranno
definite tipologie differenziate di risposta in ragione della prevalenza dei bisogni sanitari e sociali e della loro intensità, specificando le procedure di attivazione e
organizzazione e le tipologie di costo.

Una nuova visione dell'assistenza nelle residenze per anziani
La visione moderna di assistenza domiciliare deve integrarsi con l'assistenza residenziale, in particolare di quella per gli anziani, di cui il Distretto dovrà sempre più
assumere capacità di governo e regia.
La scelta di inserire in una residenza una persona anziana si configura come una scelta che per lo più diventa irreversibile. È una decisione che va quindi presa con
grande cautela e lasciando il più ampio possibile potere di contrattualità alla persona. Le implicazioni di carattere etico, giuridico, sociale sono rilevanti. Quindi questa
opzione assistenziale è da intendersi per quanto possibile temporanea, realmente condivisa ed accettata; in grado di garantire una qualità di vita accettabile,
predisposta per favorire la partecipazione attiva dei familiari e delle persone, al fine di mantenere legami significativi tra l'anziano e la sua comunità di provenienza.
In questo senso la logica di impostazione dell'assistenza residenziale deve collocarsi molto più in prossimità delle cure domiciliari piuttosto che di quelle ospedaliere.

Assistenza Domiciliare Integrata (A.D.I.)
Gli interventi di assistenza domiciliare integrata a maggiore impegno sanitario, caratterizzate nei termini di cure domiciliari, dovranno contare su percorsi di
attivazione rapidi, nella fattispecie dell'urgenza, soprattutto nei casi di post acuzie e di terminalità, riservando ad una fase successiva l'attivazione dell'unità
multiprofessionale e di predisposizione del progetto personalizzato con i completamenti organizzativi e gestionali che si renderanno necessari.
All'interno delle strutture di ricovero accreditate per acuti andranno identificati specifici responsabili per la deospedalizzazione e per l'attivazione dell'assistenza
domiciliare integrata, con il compito di definire, di concerto con il medico di medicina generale o pediatra di libera scelta del paziente e con il Distretto, le modalità
organizzative della dimissione, la tipologia delle cure domiciliari necessarie nella prima fase dopo la dimissione, le modalità di corretta risoluzione delle problematiche
burocratiche, prescrittive e certificatorie. Più in specifico, nei casi di anziani o di persone le cui condizioni cliniche, psicologiche e di autonomia personale impongono
un programma articolato ed integrato di interventi sanitari e sociali a valenza sanitaria, alla fase di ricovero ospedaliero devono sovrapporsi precocemente, intorno
alla terza giornata dall'ammissione, la attivazione e la interfaccia con le figure professionali e le strutture del Distretto per la valutazione multidimensionale dei
bisogni e la definizione ed organizzazione dei percorsi successivi.

F - Le attività e prestazioni dell’assistenza distrettuale
Le prestazioni ricomprese nel LEA assistenza distrettuale sono articolate nei sottolivelli di assistenza e nelle tipologie di prestazioni indicate nel DPCM 29 novembre
2001 e s.m.i. ovvero nei provvedimenti regionali attuativi ivi previsti a cui si rimanda.

Tramite i sublivelli di assistenza sopra riportati si realizzano servizi rivolti alla popolazione generale ed attività rivolte alle specifiche categorie di utenti qui di seguito
indicati e per i quali concorrono in ogni ambito distrettuale le correlate strutture organizzative dipartimentali dell‟ Azienda:
-    soggetti in età pediatrica: prevenzione, riabilitazione e promozione della salute dal punto di vista fisico, psichico e sociale dei soggetti in età 0-13 anni anche nei
     servizi educativi della scuola dell'obbligo, garantendo il necessario raccordo con le iniziative rivolte a soggetti di età 14-18 anni;
-    adolescenti ed adulti in età fertile (famiglie, coppie, singoli) e donne in menopausa: informazione sulla prevenzione responsabile e la gravidanza, prevenzione e
     counseling sulle malattie genetiche e connatali, prevenzione e trattamento delle malattie ginecologiche ed a trasmissione sessuale, promozione di una sessualità
     serena e consapevole;
-    anziani ed adulti con patologie croniche: prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione;
-    soggetti con patologie mentali od a rischio per tali patologie: prevenzione, diagnosi e cura, riabilitazione;
-    soggetti con dipendenze o a rischio: prevenzione, diagnosi e cura, riabilitazione;
-    soggetti disabili o a rischio: prevenzione, diagnosi e cura, riabilitazione;
-    soggetti in fase terminale.
Le attività indicate si svolgono in maniera integrata e coordinata nel territorio distrettuale in modo da fornire risposte di assistenza di base e specialistica come un
"continuum" di cure che rispondono in maniera compiuta ai bisogni delle persone filtrando gli accessi ospedalieri secondo criteri di appropriatezza e fornendo tramite i
presidi semiresidenziali e residenziali anche risposte a ciclo continuativo o diurno.

G - Le sedi di erogazione delle prestazioni e dei sevizi
Le prestazioni e le attività ricomprese nei sottolivelli di assistenza distrettuale vengono erogati presso:

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-   le sedi distrettuali;
-   gli ambulatori dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta;
-   il domicilio del paziente;
-   le farmacie;
-   gli ambulatori e le sedi dei presidi territoriali e ospedalieri;
-   gli ospedali di comunità;
-   le strutture private accreditate per l‟erogazione di prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale e di diagnostica strumentale e di laboratorio, secondo le
    indicazioni e nei limiti dell‟accordo contrattuale preventivamente stipulato;
-   le strutture residenziali e semiresidenziali pubbliche e private accreditate, secondo le indicazioni e nei limiti dell‟accordo contrattuale preventivamente stipulato.


H - Integrazione territorio-ospedale e percorsi assistenziali
Il cittadino al centro del sistema socio-sanitario ed il superamento della logica dell‟intervento rivolto alla risoluzione del singolo episodio clinico in favore di un
approccio integrato finalizzato ad una gestione globale della salute, richiedono un modello di cure che faccia corrispondere continuità e variabilità dei bisogni del
paziente, con la continuità e la variabilità della risposta assistenziale del sistema.
Tale cambiamento comporta in primo luogo l‟integrazione organizzativa dei percorsi assistenziali intraospedalieri ed extraospedalieri e la formulazione di profili di cura
imperniati sul potenziamento delle cure primarie, particolarmente nella gestione delle patologie croniche, comprendenti nuove modalità di interlocuzione e strumenti
di governo dei casi.
L‟impulso alle cure primarie così delineato si pone, peraltro, come strumento effettivo di tutela del cittadino, nell‟ambito di una medicina di qualità che risulti fondata
su prestazioni efficaci ed appropriate, accettate ed accessibili, economicamente compatibili.
Il modello di risposta assistenziale globale ed integrata prevede che il “core” delle attività sanitarie svolte sul territorio sia caratterizzato da bassa complessità
sanitaria e da alta complessità assistenziale.
Il concetto di bassa complessità sanitaria fa riferimento alla bassa intensività delle cure e si distingue, rappresentandone contestualmente la parte complementare,
dall‟alta complessità sanitaria riferita alla intensività delle cure proprie dell‟assistenza ospedaliera.
L‟alta complessità assistenziale fa riferimento sia alla molteplicità dei professionisti coinvolti, provenienti da ambiti e servizi storicamente distanti, sia dell‟ambito
sanitario e sociale, sia a fattori sociali e di contesto ambientale (vicinato, patronati, volontariato, ecc.).
Le funzioni dell‟area di assistenza distrettuale comprendono sia attività squisitamente gestionali, sia attività riferibili alla funzione di valutazione dei bisogni sanitari e
di governo della domanda.
Sono pertanto distinte le responsabilità proprie della produzione di servizi a valenza territoriale, che vengono portate in capo alle strutture organizzative territoriali o
alle loro articolazioni organizzative, dalle funzioni di governo complessivo del distretto in termini di valutazione dei bisogni e di congruenza tra domanda e offerta dei
servizi.
Ciò in un processo unitario che vede la Direzione del distretto fortemente integrata con la Direzione sanitaria dell‟azienda, con una investitura più direttamente riferita
alla lettura dei bisogni ed all‟analisi di congruenza tra domanda e offerta dei servizi, insieme con la verifica di appropriatezza e di efficacia dei risultati conseguiti.
Il principio guida della centralità del cittadino impone inoltre il miglioramento delle procedure di accesso ai servizi, la revisione e la semplificazione dei percorsi
amministrativi con il superamento degli attuali modelli organizzativi e lo sviluppo, a livello distrettuale, di una rete integrata di sportelli unici per le funzioni di front-
office relative alle principali procedure amministrative riferite all‟offerta dei servizi distrettuali.


5.2.1 MEDICINA DI BASE E SVILUPPO DELLE CURE PRIMARIE
L‟integrazione delle attività dei medici convenzionati nei piani di attività aziendali rappresenta il tratto distintivo più importante del presente documento e passa
attraverso la condivisione di obiettivi legati al potenziamento delle attività di assistenza domiciliare, al controllo delle prescrizioni farmaceutiche, al ricorso razionale e
programmato alla specialistica ambulatoriale o al ricovero ospedaliero.
La struttura organizzativa a matrice, con forte carattere di innovazione, su cui poggia lo sviluppo delle attività sopra richiamate, che sarà formalizzata con il nuovo
atto aziendale, vede nei moduli tecnico-professionali trasversali (medicina di base, specialistica, anziani, pediatria di comunità, consultorio famigliare, medicina
riabilitativa, farmaceutica convenzionata esterna, servizio infermieristico distrettuale) il modello organizzativo più adeguato per lo sviluppo delle cure primarie nelle
attività distrettuali.
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Affinché acquisisca piena credibilità, nell‟ambiente sanitario come in quello della collettività locale, e venga a valorizzarsi ed a concretamente realizzarsi quella che, in
termini di sistema (cioè nell‟ambito della organizzazione sanitaria aziendale) si definisce “la centralità della medicina di base”, è indispensabile che (sul piano
operativo, assistenziale, di erogazione dei servizi) si faccia strada la consapevolezza, la nuova idea fondante, della piena adesione al lavoro di equipe e della vera
integrazione professionale: dei medici con gli infermieri, con i fisioterapisti, con i farmacisti, con i professionisti del dipartimento di salute mentale, maternoinfantile e
delle dipendenze mentale, con le assistenti sociali, e con gli altri operatori di base, oltre che con il mondo del volontariato.
Senza questo sforzo di collaborazione, di cui il direttore del distretto si dovrà fare promotore e garante, la centralità della medicina di base e degli operatori sanitari e
sociosanitari del territorio rimarrà una chimera o una velleità, perché la semplice riproposizione dell‟attuale modello della medicina di base, in un contesto
radicalmente modificato è chiaramente destinata al fallimento.
Tale percorso va portato avanti in piena condivisione con le comunità locali garantendo momenti di condivisione e di conoscenza ai cittadini, singoli ed associati,
anche attraverso strumenti tecnici innovativi (guide, materiali illustrativi, mezzi informatici ) che consentano di avvicinare capillarmente la persona alla
organizzazione.
La responsabilizzazione diffusa, funzionale al processo di implementazione e condivisione di linee guida e percorsi diagnostico-terapeutici, deve promuovere coesione,
rafforzamento dei legami personali all‟interno degli operatori delle cure primarie. Deve chiamare in causa e valorizzare nuove energie e nuove competenze
professionali e infine favorire una maggiore adesione dei medici di medicina generale e dei pediatri di base alle strategie sviluppate nell‟ambito dell‟Azienda sanitaria
di Crotone.
Si tratta dunque di fare vivere tali processi con convinzione e continuità, con nuova apertura e fiducia, garantendo inoltre che un processo parimenti capillare,
partecipato e condiviso avvenga all‟interno dei dipartimenti del presidio ospedaliero, superando progressivamente anche la netta separazione oggi esistente tra
ospedale e territorio.
L‟arricchimento del ruolo delle cure primarie, l‟ingresso di nuove professionalità, comporta cambiamenti positivi in termini di:
   quantità, qualità, complessità dei servizi erogati, loro integrazione;
   continuità delle cure e della presa in carico;
   necessario decentramento gestionale di risorse umane, professionali e tecniche;
   condivisione sociale del concetto di appropriatezza e dunque responsabilizzazione sia rispetto ai LEA, sia rispetto all‟utilizzo delle risorse; e si situa in perfetta
    sintonia con l‟ ispirazione di fondo che guida il presente piano delle attività aziendali 2006, perché serve a promuovere momenti di confronto, di lettura critica
    della domanda realmente espressa, di monitoraggio e valutazione della corrispondenza del servizio erogato al reale bisogno.


E‟ da queste analisi e da questo modello assistenziale che deve scaturire, trarre vera e propria linfa il processo, necessariamente promosso “dal basso”, e governato
dal distretto, del programma delle attività territoriali, il cui compito è quello di portare a sintesi e ad equilibrio le priorità sanitarie “oggettive” del territorio di
competenza.
Per quanto riguarda i medici della continuità assistenziale, accanto agli obiettivi di integrazione con la funzione di emergenza ospedaliera, riportati nel capitolo
dedicato al livello assistenza ospedaliera, preme in questa parte sottolineare il progetto di integrazione della guardia medica con l‟assistenza domiciliare. Tale
progetto prevede in particolare la realizzazione di una base informativa contenente tutte le informazioni cliniche di rilievo riferite ai pazienti in ADI. Tale data base
rappresenta una importante condizione favorente la continuità e i passaggi di presa in carico del paziente nelle diverse fasi dell‟assistenza.
Scopo generale dovrà essere sempre quello di inserire questi professionisti in una logica di rete, volta a dare assistenza qualificata a chi si trova in condizione di
gravità, e dunque necessita di particolare protezione.


5.2.2 LA SPECIALISTICA AMBULATORIALE


Linee strategiche 2006
Eccezion fatta per le attività ambulatoriali pre e post ricovero, strettamente connesse alla degenza e le prestazioni ambulatoriali erogate nell‟ambito della continuità
terapeutica specialistica che rientrano nelle competenze proprie del presidio ospedaliero, l‟attività specialistica ambulatoriale erogata da medici convenzionati interni,
dalle strutture aziendali o da strutture esterne accreditate dovrà essere funzionalmente integrata con l‟attività ambulatoriale assicurata dal presidio ospedaliero.



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Il modello scelto è quello della presa in carico globale, da parte del soggetto erogatore. Le singole prestazioni specialistiche ambulatoriali si configureranno quindi
come una parte del complessivo percorso assistenziale e dovranno rispondere agli stessi criteri e garanzie di qualità, sia che siano fornite in ospedale che in
ambulatori pubblici o privati.
Per promuovere l‟appropriatezza della richiesta di prestazioni dovrà essere favorita l‟adesione a criteri di efficacia clinica da parte di tutte le strutture interessate e
l‟adozione di percorsi assistenziali condivisi.
A tal fine dovranno essere uniformati e semplificati i percorsi per l‟accesso alle prestazioni ambulatoriali specialistiche e dovranno essere definiti protocolli
diagnostico-terapeutici concordati fra specialisti ambulatoriali, medici ospedalieri, medici di medicina generale e pediatri di libera scelta, anche finalizzati ad ampliare
le competenze dei medici di base. Prioritaria sarà la loro partecipazione ai processi assistenziali riguardanti diabete, ipertensione, patologie invalidanti,
broncopneumopatie croniche, asma e forme neurologiche, secondo linee guida che definiscano le competenze distintive, nell‟ambito del monitoraggio del decorso
cronico di tali patologie.
L‟avvio del nuovo processo di riqualificazione dell‟offerta di prestazioni ambulatoriali, volto a garantire appropriatezza, qualità ed equità nell‟assistenza specialistica,
deve trovare concreta applicazione già dall‟esercizio in corso in modo da consolidare il governo del complesso sistema della domanda, della gestione delle liste e del
tempo massimo di attesa per le singole prestazioni programmabili, partendo da quelle di provata efficacia.
Dovrà essere sviluppato il sistema informativo per monitorare costantemente l‟andamento quantitativo e qualitativo della domanda e dell‟offerta delle prestazioni, in
special modo, quelle di area critica (contraddistinte da tempi di attesa superiori ai valori soglia regionali), al fine di intervenire tempestivamente con provvedimenti di
riallineamento, quando necessario.
Per il potenziamento e la razionalizzazione delle attività specialistiche ambulatoriali dovrà essere previsto, csi per come espressamente indicato dalla DGR xxx/06,
l‟utilizzo ottimale delle strutture e delle tecnologie a gestione diretta dell‟azienda, anche in termini di flessibilità. Dovranno, inoltre, essere previsti processi di
riconversione delle attività erogate dal privato accreditato verso prestazioni specialistiche ad alto contenuto diagnostico e non presenti o non sufficientemente
sviluppati nelle strutture aziendali, nella logica dell‟utosufficienza territoriale e quindi della riduzione delle fughe.
Dovranno essere rispettati i tempi massimi di attesa individuati dalle direttive regionali per l‟erogazione di visite specialistiche programmabili e per le prestazioni di
diagnostica strumentale.
Dovranno essere progettati e in caso di necessità, attuati, interventi straordinari finalizzati ad assicurare alla maggioranza dei cittadini in lista di attesa il rispetto dei
tempi massimi consentiti, in tale ambito rientrano le estemporanee richieste di incremento di produzione per i produttori interni attraverso il ricorso all‟attività libero
professionale intramuraria, in via eccezionale e temporanea, rivolta alle prestazioni critiche e a quelle qualificate come urgenti e urgenti/differibili. I provvedimenti di
incremento dell‟offerta dovranno essere abbinati alla ricerca di una maggiore flessibilità dell‟erogazione in risposta alle situazioni di picco della domanda.
Per ottimizzare l‟efficienza produttiva dovranno essere concordate, con gli specialisti ambulatoriali e con i produttori ospedalieri, delle sovra prenotazioni
(overbooking), tenendo conto del tasso di abbandono mediamente registrato.
Per quanto riguarda i protocolli clinici e i percorsi organizzativi finalizzati a garantire le urgenze ambulatoriali entro i 7 giorni, sarà monitorata con attenzione il reale
utilizzo di tali prestazioni, sia in termini di garanzia di accesso, che di appropriatezza. A tutela della fruizione di queste prestazioni urgenti entro i termini di tempo
stabiliti, sarà previsto il rimborso della prestazione al cittadino, qualora tale garanzia non sia rispettata, ai sensi del decreto legislativo 124/98.
Nello specifico documento allegato, a cui si rimanda, (ALLEGATO 3) è riportato il piano annuale preventivo 2006 per l‟acquisizione delle prestazioni di specialistica
ambulatoriale dai soggetti erogatori pubblici e privati accreditati, espressamente previsto dalla DGR 334/2006 e definito sia nei volumi e tipologie di prestazioni che
nei limiti massimi di spesa sostenibile stabilita dalla Regione per l‟anno 2006.
Nello specifico documento allegato a cui si rimanda (ALLEGATO 6) sono riportati gli interventi e le azioni finalizzate al Miglioramento delle attese per prestazioni
di specialistica ambulatoriale.

Prestazioni
Le prestazioni e le attività specifiche sono indicate nel DPCM 29 novembre 2001 e s.m.i., nel PRS 2004-2006 e nei provvedimenti regionali attuativi ivi previsti.
Le prestazioni afferenti a questo sottolivello ricomprendono le funzioni di assistenza specialistica ambulatoriale compresa la diagnostica strumentale e di laboratorio
erogate nei poliambulatori distrettuali e nelle strutture private accreditate operanti in ciascun Distretto, secondo le indicazioni e nei limiti dell‟accordo contrattuale
preventivamente stipulato, nonchè le attività specialistiche ambulatoriali, ivi compresa la diagnostica strumentale e di laboratorio, erogate agli esterni dalle strutture
ospedaliere a gestione diretta.


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Linee di indirizzo
Il PRS individua quale obiettivo prioritario per il triennio quello di garantire, in maniera omogenea su tutto il territorio regionale e specificatamente in ciascun
Distretto, la corretta erogazione delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale e di diagnostica strumentale e di laboratorio ricomprese nel relativo sub
livello di assistenza, coordinando e programmando le attività tra le due sedi di offerta, pubblica e privata accreditata, in termini qualitativi e quantitativi, valutando i
tassi di utilizzo per categoria di prestazioni, nonchè il volume delle attività di offerta pubblica e privata accreditata.
La tipologia ed i volumi di attività correlati al sub livello assistenza specialistica devono in ogni caso essere compatibili con le risorse annualmente assegnate dalla
regione per il sub livello assistenza specialistica ambulatoriale alle singole Aziende Sanitarie.
Il PRS dispone, inoltre, di realizzare coerenti programmi per l'incremento del grado di appropriatezza delle prestazioni di assistenza specialistica e di diagnostica
strumentale ivi compresa la diagnostica di laboratorio.
Il PSR interviene anche dettando specifici indirizzi in materia di riduzione delle liste di attesa e della razionalizzazione della domanda e dell‟offerta di prestazioni di
assistenza specialistica ambulatoriale.

Obiettivi correlati alle attività di specialistica ambulatoriale 2006 (PIANO ANNUALE PREVENTIVO 2006)
Per gli aspetti dell‟assistenza specialistica ambulatoriale relativi: - alla determinazione del fabbisogno di prestazioni; - ai limiti massimi di prestazioni erogabili; - alla
tipologia delle prestazioni da erogare; - ai limiti massimi di spesa sostenibile, si rinvia alla successiva sezione specifica del presente piano annuale di attività
aziendale.

Obiettivi generali
Gli obiettivi definiti dal PRS e sopra evidenziati sono assunti e perseguiti dall‟azienda. Rinviando alla specifica sezione del presente piano annuale di attività la
individuazione dei volumi massimi, della tipologia di prestazioni e dei limiti massimi di spesa sostenibile per l‟erogazione delle prestazioni di assistenza specialistica
ambulatoriale, qui di seguito si riportano le azioni generali e specifiche previste per il raggiungimento degli obiettivi correlati al sub livello assistenza specialistica
ambulatoriale.

Azioni generali
1.  verifica ed attuazione di ogni utile iniziativa per la riduzione dei tempi di attesa nella fruizione delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale;
2.  attivazione Centro Unico di Prenotazione;
3.  razionalizzazione delle strutture erogatrici direttamente gestite e loro potenziamento quali-quantitativo per meglio corrispondere alle esigenze degli utenti;
4.  verifica dell'appropriatezza, dell'efficacia e dell'efficienza delle prestazioni erogate ed adozione di ogni utile iniziativa finalizzata a garantire agli utenti prestazioni
    appropriate ed economicamente sostenibili;
5. sviluppo di percorsi diagnostico-terapeutici che minimizzino la quota di utilizzo improprio di questo livello assistenziale;
6. intensificazione delle attività di controllo anche per scoraggiare artificiose induzioni di domanda;
7. Attuazione “linee guida per la rimodulazione del sistema informativo delle attività di specialistica ambulatoriale territoriale ed ospedaliera” Decreto Dirigenziale n.
    148 del 16.1.2006.
8. sviluppo di un sistema informativo in grado di monitorare le prestazioni e generare un adeguato set di indicatori sull'appropriatezza;
9. La riduzione delle liste di attesa dovrà essere localmente programmata in coerenza e per dare attuazione all‟intesa Stato-Regioni del 28.3.2006.
10. Razionalizzazione delle strutture erogatrici direttamente gestite e loro eventuale potenziamento qualiquantitativo per meglio corrispondere alle esigenza degli
    utenti.
11. Sviluppare la definizione di percorsi diagnostico-terapeutici che minimizzino la quota di utilizzo improprio di questo livello assistenziale.
12. Intensificare le attività di controllo anche per scoraggiare artificiose induzioni di domanda.

Azioni Specifiche

a) L’appropriatezza nella specialistica ambulatoriale
L‟obiettivo della erogazione tempestiva e di buona qualità delle prestazioni diagnostiche e specialistiche in relazione all‟effettivo bisogno di salute, necessita per il suo
raggiungimento anche di una classificazione della domanda secondo criteri di priorità e urgenza ma soprattutto tenendo in debito conto il criterio di appropriatezza
delle prestazioni. A tal fine occorre:
1. individuare, per alcuni settori cruciali di domanda, specifiche linee guida e percorsi diagnostici e specialistici condivisi e diffusi su tutto il territorio;
2. spostare risorse e tempi/operatore in favore delle prestazioni appropriate o prioritarie per bisogni definiti;
3. responsabilizzare i soggetti prescrittori delle prestazioni diagnostiche e specialistiche (medico di medicina generale, pediatra di libera scelta, specialista
     territoriale ed ospedaliero).
                                                                                                                                                                              44
b) Ambiti di intervento in favore dell’appropriatezza
In linea con le indicazioni del PRS e ferme restando le limitazioni e la derogabilità delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale stabilite nei LEA nonché i
conseguenti provvedimenti regionali a tal fine adottati, gli ambiti di intervento rispetto ai quali si ritiene necessario affrontare prioritariamente le tematiche
dell‟appropriatezza sono:
-Medicina fisica e riabilitazione
-Prestazioni di diagnostica di laboratorio
-Diagnostica per immagini
-Diagnostica strumentale e per immagine dell‟apparato cardicircolatorio
-Odontoiatria
-Nuovi tests diagnostici
-Prestazioni di diagnostica strumentale non per immagini
-Prestazioni obsolete

5.2.3 ADI E NUOVO MODELLO ORGANIZZATIVO DELLE CURE DOMICILIARI
L‟assistenza domiciliare rappresenta l‟ambito elettivo in cui dovrà essere realizzata l‟integrazione di competenze professionali, sanitarie e sociali, finalizzate a
realizzare programmi di assistenza orientate a categorie significative di soggetti che necessitano di assistenza continuativa o limitata nel tempo, erogabile a domicilio
e sostenibile dal nucleo familiare.
La riorganizzazione del sistema delle cure domiciliari è finalizzata a portare ad unitarietà il modello di assistenza domiciliare integrata, sanitaria e socio-assistenziale,
basandola su livelli differenziati di intensità delle cure, in relazione ai bisogni assistenziali espressi dal singolo paziente.
Gli obiettivi prioritari del nuovo modello dell‟assistenza domiciliare comprendono l‟assistenza a pazienti trattabili a domicilio (evitando il ricorso improprio al ricovero
in ospedale o ad altre strutture residenziali), l‟assicurazione della continuità assistenziale, il recupero delle capacità residue di autonomia e di relazione del paziente, il
sostegno della famiglia attraverso la trasmissione di competenze necessarie per l‟autonomia di intervento, la semplificazione dell‟accesso alla erogazione dei presidi e
degli ausili.
Le cure domiciliari presuppongono una valutazione multidimensionale dello stato funzionale del paziente, l‟intervento di una equipe multiprofessionale, la
elaborazione di piani personalizzati di assistenza e la individuazione, per ciascun distretto, di un responsabile del piano assistenziale (case manager) che coordina e
assicura gli interventi previsti e verifica la coerenza delle diverse fasi del processo assistenziale definito dal piano.
Le articolazioni assistenziali in ogni Distretto, oggi svolte all'interno della dizione più generale di "assistenza domiciliare", sono quelle qui di seguito riportate e non
tutte ancora sufficientemente sviluppate. Il loro sviluppo, l'organizzazione, l'attivazione e coordinamento costituiscono obiettivo fondamentale da realizzare in ciascun
Distretto a cura del direttore di distretto.

-   Assistenza Domiciliare Sanitaria: consiste nell'erogazione di sola assistenza di tipo sanitario (medica, infermieristica e riabilitativa), resa al domicilio del paziente
    anche in forma programmata. Si svolge anche nei confronti dei malati di AIDS;
-   Assistenza Domiciliare Programmata ad Assistiti non ambulabili (ADP): istituto previsto dall'Accordo Collettivo Nazionale per la regolamentazione dei rapporti con
    i medici di medicina generale, che prevede l'erogazione di assistenza medica da parte del medico di medicina generale, rivolta a cittadini, senza limiti di età, che
    siano affetti da patologie per le quali si rende necessario un monitoraggio "intensivo". Gli accessi dei medici al domicilio dei pazienti vengono concordati con la
    direzione del distretto secondo un piano assistenziale predefinito;
-   Assistenza Domiciliare Integrata (ADI): così definita per la co-presenza di prestazioni mediche, infermieristiche, riabilitative e di assistenza sociale, rese al
    domicilio dell'anziano, in forma "integrata", vale a dire con la partecipazione dei servizi sociali;
-   Assistenza a pazienti affetti da malattie terminali: viene resa al domicilio del paziente e consiste principalmente nell'erogazione di assistenza terapeutica volta a
    ridurre la sintomatologia dolorosa;
-   Ospedalizzazione Domiciliare: le UU.OO. ospedaliere seguono con proprio personale, anziani o soggetti non autosufficienti al proprio domicilio, con prestazioni
    diagnostica, di cura e riabilitazione di tipo ospedaliero.

Obiettivi specifici
A partire da questa realtà e valorizzando l‟esperienza acquisita dai servizi di assistenza domiciliare dell‟azienda è necessario sviluppare in ogni Distretto un modello
unitario di assistenza al domicilio con i seguenti obiettivi specifici:
1. assistere le persone di ogni età con patologie trattabili al domicilio evitando il ricorso al ricovero ospedaliero o a strutture residenziali, assicurando la continuità
     assistenziale e l'integrazione con gli altri livelli di assistenza;

                                                                                                                                                                            45
2.   mantenere, per quanto possibile, i pazienti non autosufficienti al proprio domicilio;
3.   favorire il recupero o il mantenimento delle capacità di autonomia e relazionali, in accordo con le famiglie, per migliorare la qualità di vita dei pazienti;
4.   sostenere la famiglia e gli altri soggetti che prestano assistenza (caregivers) trasmettendo competenze per una autonomia di intervento.

L'assistenza domiciliare è rivolta in particolare alle persone di ogni età con:
1. patologie croniche e disabilità trattabili a domicilio;
2. patologie in fase terminale;
3. riacutizzazioni di patologie croniche;
4. dimissioni protette da strutture residenziali e/o ospedaliere.

I principali criteri organizzativi possono essere così delineati:
1. individuazione di un unico riferimento in grado di indirizzare i bisogni sanitari e socio-assistenziali degli utenti relativamente alle cure da erogare presso il
     domicilio. Tale punto di riferimento è, per ciascun Distretto, uno Sportello unico di accoglienza che operi con modalità concordate con i medici di medicina
     generale ed i pediatri di libera scelta ed i Comuni;
2. valutazione dei bisogni ed elaborazione del progetto personalizzato di assistenza domiciliare al paziente ed alla sua famiglia, da parte di Unità di Valutazione
     Multidisciplinari specifiche per tipologia di paziente, composte da personale specialista operante nel Distretto, da altro personale delle UU.OO. ospedaliere
     competenti e da medici di medicina generale o pediatri di libera scelta, con il coinvolgimento dei servizi sociali per i casi in cui sia necessario;
3. definizione e predisposizione ed erogazione del materiale sanitario e di medicazione e degli ausili necessari;
4. definizione ed organizzazione delle procedure diagnostiche da effettuarsi al domicilio;
5. definizione ed organizzazione delle prestazioni specialistiche da erogarsi al domicilio;
6. identificazione di un responsabile organizzativo del progetto personalizzato;
7. coinvolgimento della rete sociale e delle associazioni di volontariato con competenze tecnico-professionali;
8. definizione di criteri e modalità di valutazione dei risultati dell'episodio assistenziale.

L'attivazione di questo modello di assistenza domiciliare richiede l'approfondimento dei principali aspetti dell'Assistenza Domiciliare Integrata ed il loro adattamento
alla particolare realtà di ciascuna categoria di utenti. È pertanto necessario enfatizzare l'aspetto multidimensionale, l'individuazione e l'implementazione di linee-guida
tecnico-professionali ed assistenziali basate su evidenze di efficacia sanitaria.

Le cure domiciliari devono rispettare e valorizzare le relazioni familiari, le abitudini e il vissuto della persona e del nucleo familiare da prendere in cura. Ciò è tanto più
importante per i soggetti giovani e molto giovani e per gli anziani, per i quali è particolarmente traumatico e penoso l'allontanamento dal proprio ambiente.
Queste indicazioni comportano la necessità di perseguire una forte integrazione tra le strutture e gli operatori del Distretto, i medici di medicina generale ed i pediatri
di libera scelta, i dipartimenti ospedalieri e misti, i servizi sociali dei Comuni, le associazioni di volontariato e le famiglie.

La realizzazione di un sistema integrato di cure a domicilio in grado di garantire i bisogni assistenziali è obiettivo prioritario del Distretto ed è anche risorsa strategica
per incrementare l'efficacia e per renderne sempre più efficiente la spesa. Anche a tal fine dovranno essere definiti contenuti e modalità organizzative differenziate
per livelli di intensità (alta media, bassa) delle cure domiciliari.

Azioni
1.   definizione e applicazione nei Programmi delle Attività Territoriali del sistema integrato delle cure domiciliari in esecuzione delle linee di indirizzo del PRS;
2.   indirizzo e supporto aziendale per diffondere e potenziare l'assistenza domiciliare in ogni ambito distrettuale e nelle sue diverse forme;
3.   indirizzo e supporto aziendale per promuovere un maggior coinvolgimento dei medici di medicina generale e pediatri di libera scelta anche nelle forme integrate;
4.   linee-guida per accesso, presa in carico e dimissioni ospedaliere;
5.   monitoraggio della tipologia degli assistiti, del numero e della qualità degli accessi (tipi di prestazioni) in assistenza domiciliare;
6.   monitoraggio epidemiologico della non autosufficienza con appropriate scale di valutazione.

Il nuovo modello organizzativo delle cure domiciliari
Nello specifico documento allegato (ALLEGATO 4) al presente piano ed al quale si rimanda è riportato il nuovo modello di riorganizzazione delle cure domiciliari
programmato dall‟azienda già per l‟esercizio in corso ma che dovrà svilupparsi a regime nell‟arco di un biennio.




                                                                                                                                                                            46
5.2.4 EMERGENZA SANITARIA TERRITORIALE

Strutturazione attuale e prospettive

Il sistema di emergenza urgenza 118 dell‟azienda sanitaria di Crotone è stato il primo ad essere attivato nella regione già nel gennaio 1996.
Il sistema è operativo su tutto il territorio dell‟azienda che comprende oltre i Comuni della Provincia di Crotone anche i Comuni di San Giovanni in Fiore della Provincia
di Cosenza e di Marcedusa della Provincia di Catanzaro. Il servizio di emergenza sanitaria territoriale è gestito e organizzato dalla Centrale Operative SUEM 118 che
governa tutte le risorse tecnico-sanitarie e di personale afferenti al sistema dell‟emergenza urgenza presenti sul territorio.

L‟organizzazione del servizio è sostanzialmente quella prevista dal DM 27 marzo 1992, dalla legislazione regionale e dall‟atto aziendale ed è distinti nelle tre principali
fasi di seguito indicati:

a.    Fase di allarme sanitario

La Centrale operativa del 118 riceve le richieste di soccorso, valuta il grado di complessità dell‟evento e garantisce, coordinandoli, tutti gli interventi di soccorso
nell‟ambito territoriale di riferimento.

b. Fase di risposta territoriale
Classificati gli eventi utilizzando codici noti e definiti, la Centrale dispone l‟invio di mezzi di soccorso od attiva le postazioni territoriali.
Per svolgere tali funzioni, deve essere a conoscenza, in tempo reale della dislocazione e tipologia dei mezzi di soccorso utilizzabili e delle postazioni relative alla
emergenza territoriale rappresentata dai medici di continuità assistenziale la cui attività deve essere di collaborazione attiva all‟interno del servizio “118”, per le ore di
competenza. Analogamente anche i medici di assistenza primaria ed i pediatri di libera scelta devono essere coinvolti nella gestione delle urgenze/emergenze, sempre
in collaborazione con la Centrale Operativa.
Il raccordo è considerato essenziale nella gestione del soccorso trattandosi, spesso, di interventi terapeutici risolutivi di modesto impegno assistenziale su pazienti
noti ai medici di base e può essere assicurato dai medici di assistenza primaria e pediatri di libera scelta, riuniti in associazione, consentendo di affrontare le situazioni
di emergenza nei periodi di tempo non “coperti” dal servizio di continuità assistenziale, senza dislocare i pazienti.
L‟intervento del medico di assistenza primaria o del pediatria di libera scelta, attivati dalla Centrale operativa, contribuisce all‟abbattimento dei tempi di attesa per i
soccorsi, consente di stabilire e programmare, di concerto con il personale di Centrale, l‟eventuale ospedalizzazione nella struttura più idonea e di limitare il numero
dei soggetti che chiedono di essere visitati in Pronto Soccorso ed ai quali è assegnato un “codice bianco”, limitando le prestazioni improprie degli ospedali.
La fase territoriale è inoltre assicurata sul territorio aziendale da quattro punti di primo intervento (PET) a gestione diretta dell‟azienda e collocati in ciascuno dei
quattro distretti in cui è articolato il territorio dell‟azienda. In ciascuno dei Punti di Primo Intervento attivo 24 ore su 24 e dotato di personale medico dell‟emergenza
territoriale, di infermieri professionali e di autisti di ambulanza, oltre che delle attrezzature indispensabili per il soccorso, si effettuano interventi minori,
stabilizzazione dei pazienti e, se del caso, trasporto presso i presidi ospedalieri dell‟azienda o altro presidio ospedaliero idoneo.

c. Fase di risposta ospedaliera
La   fase di risposta ospedaliera del servizio di emergenza urgenza è assicurata da:
     Pronto soccorso dei PP.OO. dell‟azienda.
     Dipartimento di emergenza di I livello dell‟azienda
     Dipartimenti d‟emergenza di II livello delle aziende ospedaliere della regione e eventualmente di altre regioni.
     Centri di Alta Specialità, per le seguenti attività assistenziali:
       -   unità per grandi ustionati
       -   “trauma center”
       -   unità spinale
       -   centro di tossicologia clinica, munito di farmacia antidotica.

Obiettivi per il miglioramento dell’emergenza territoriale
L‟esito di una emergenza sanitaria che si verifica sul territorio viene significativamente influenzato dai tempi di soccorso sanitario. Ciò è vero in particolare per alcuni
quadri clinici quali i traumi gravi e le emergenze cardiologiche.

                                                                                                                                                                           47
Sulla base di queste considerazioni appaiono un ragionevole riferimento programmatorio i tempi standard di intervento del soccorso extraospedaliero indicati dalla
normativa nazionale. La programmazione operativa intende assumere tali standard come obiettivo, tenendo altresì conto delle caratteristiche territoriali e delle
risorse disponibili.
I tempi di intervento sul territorio complessivi, dalla chiamata, sono fissati, ai fini della programmazione, come segue: entro 8 minuti nelle aree urbane, entro 15
minuti nelle aree extraurbane prossimali, entro 20 minuti nelle aree extra urbane distali. Tali parametri sono inoltre i riferimenti per la dislocazione quali-quantitativa
delle postazioni sul territorio.
Le aree urbane sono identificate negli aggregati di popolazione non inferiore ai 25.000 abitanti: a queste possono essere aggiunte le aree poste in prossimità di una
postazione di emergenza territoriale (PET) che siano di norma raggiungibili in tempi brevi dai mezzi di soccorso.
Sulla base di tali criteri è compito della centrale operativa 118 di provvedere a mappare il territorio in specifici settori, con i relativi tempi di intervento, individuando
e descrivendo eventuali zone critiche che richiedano o tempi di intervento più lunghi o una diversa dislocazione dei mezzi. Allo stato è già stata individuata quale area
critica quella litoranea ionica ricompressa tra Steccato di Cutro e Crotone.
Al di là della necessità di tenere sotto controllo ogni singolo superamento della soglia fissata mediante audit, si considera ottimale un livello di performance
tendenziale che preveda il rispetto dei tempi per i codici rossi nel 95% degli interventi, con superamenti che non vadano oltre al 50% del tempo previsto.
Il bacino d‟utenza dell‟Azienda è contraddistinto dalla presenza di aree urbane, suburbane prossimali e rurali. Vi è attualmente una distribuzione dei mezzi con tempi
di intervento solo in alcuni casi “fuori” standard, ma compensati da una elevata percentuale di medicalizzazione degli interventi; in generale si ricontra una limitata
presenza di aree con criticità nei tempi di intervento.
Sul nostro territorio non si individua pertanto la necessità di effettuare interventi riorganizzativi di particolare rilevanza (fatta eccezione per l‟area critica sopra
richiamata), sono esclusivamente ipotizzabili interventi di riequilibrio delle risorse all‟interno all‟area e comunque limitati ad aspetti locali del sistema.
Sempre ai fini programmatori, oltre al rispetto degli standards temporali, occorrà prendere in considerazione anche altri elementi (disponibilità di mezzi con
infermiere professionale, con medico, con soccorritore, manovre eseguite, dati di mortalità) che consentano in qualche modo di valutare processo ed esito delle
attività assistenziali.
L‟esigenza di considerare l‟apparato del 118 come un sistema in grado di erogare prestazioni assistenziali anche ad elevata complessità, richiede che si tenga conto,
oltre che della variabile tempo di intervento, anche di altre variabili che consentano valutare il sistema per quello che ha prodotto in termini di processo e per ciò che
ha prodotto in termini di effettivo guadagno di salute.
L‟Azienda sanitaria di Crotone si impegna inoltre a sostenere e promuovere lo specifico progetto della Provincia di Crotone rivolto a diffondere la pratica della
defibrillazione precoce nella comunità, con interventi a favore della popolazione basati sul contributo offerto da personale sanitario e non sanitario opportunamente
addestrato, al fine di affrontare al meglio il grande tema della morte cardiaca improvvisa.
Sarà data realizzazione a quanto previsto dai documenti di programmazione regionale relativi all‟emergenza territoriale, per le parti riguardanti lo sviluppo
dell‟integrazione fra le varie componenti del soccorso/assistenza in emergenza e del governo clinico.

Azioni prioritarie :
1.   Ulteriore miglioramento dell‟appropriata gestione del paziente critico
2.   Ulteriore sviluppo dell‟appropriatezza ed dell‟efficacia; classificazione delle attività di soccorso
3.   Ulteriore razionalizzazione dei costi di gestione
4.   Formazione continua del personale
5.   Attivazione di un ulteriore punto di primo soccorso (PET) nel distretto di Crotone con localizzazione nell‟area del Comune di Isola Capo Rizzato al fine di
     assicurare maggiore copertura nell‟area critica che dal confine con l‟azienda sanitaria di Catanzaro (Steccato di Cutro) si estende fino al Comune di Crotone lungo
     la litoranea ionica.
6.   Definizione e strutturazione del punto di atterraggio od elisuperfice in prossimità del P.O. di Crotone
7.   Miglioramento dei rapporti di collaborazione con le associazioni di volontariato




                                                                                                                                                                           48
5.2.5 ALTRA ASSISTENZA DISTRETTUALE RIVOLTA A PARTICOLARI CATEGORIE DI UTENTI

Prestazioni
Le prestazioni ricompresse in questo sottolivello riguardano prestazioni ambulatoriali e domiciliari rivolte a particolari categorie di utenti e sono assicurati attraverso i
seguenti servizi territoriali:
   Consultori familiari;
   Servizi ambulatoriali e domiciliari di tutela, cura e riabilitazione dei disabili;
   Servizi ambulatoriali e domiciliari di tutela e cura degli anziani e di soggetti con patologie croniche;
   Servizi ambulatoriali di recupero dei soggetti tossicodipendenti e alcooldipendenti (SERT);
   Servizi ambulatoriali e domiciliari di salute mentale.

Linee di indirizzo
Fornire assistenza ambulatoriale di base e specialistica ai "soggetti deboli" ricompresi nelle diverse fasce di età o di patologie, consentendone la permanenza al
proprio domicilio, evitando ricoveri impropri di tipo ospedaliero ed integrando, se necessario, l'assistenza ambulatoriale con le funzioni svolte dai presidi residenziali a
ciclo continuo e diurno.

Obiettivi
Migliorare l‟organizzazione e la gestione delle strutture organizzative territoriali deputate ad assicurare le prestazioni ambulatoriali e domiciliari alle specifiche
categorie di utenti sopra indicate, al fine di consentire ai cosi detti soggetti deboli percorsi assistenziali tali da assicurare gli interventi assistenziali sulla base degli
indirizzi definiti dagli specifici Progetti Obiettivo e Linee Guida indicati dal PRS (Anziani e non autosufficienti, Salute Mentale, Tossicodipendenze, Materno Infantile,
Linee guida per le attività di riabilitazione del Ministero della Salute e obiettivi di salute del PRS).

I criteri da seguire per lo sviluppo e il miglioramento dell‟assistenza a tali categorie di utenti sono:
    integrare le prestazioni dei diversi servizi verso una tutela complessiva della salute;
    privilegiare gli interventi di prevenzione secondaria e potenziare il momento riabilitativo;
    svolgere la funzione di cura in stretta connessione con la medicina primaria ed in particolare il medico di medicina generale ed il pediatra di libera scelta;
    realizzare l'integrazione con le prestazioni sociali erogate dai Comuni;
    promuovere la solidarietà e valorizzare gli "investimenti di salute delle Comunità locali"

Azioni
Le azioni prioritarie da sviluppare sono qui di seguito riportate mentre per gli aspetti specifici e organizzativi delle strutture deputate alla realizzazione dei correlati
Progetti Obiettivo e Linee Guida si rimanda ai provvedimenti nazionali e regionali adottati nonché agli indirizzi in appresso riportati.



5.2.5.1 SALUTE DONNA
La salute della popolazione femminile merita attenzioni particolari per le specificità di genere, che in parte prescindono dalla sfera riproduttiva, riguardando invece la
particolare diffusione di alcuni fattori di rischio, la incidenza di malattie/disabilità e la differente utilizzazione dei servizi sanitari.
L‟assistenza e la cura alla donna nei suoi bisogni di salute e di maternità si è profondamente modificata nel corso degli ultimi anni e questo richiede un ripensamento
della rete di strutture sanitarie coinvolte nell‟assistenza a queste tipologie di bisogni.
La modificazione del costume sociale ha profondamente mutato l‟epoca della ricerca della maternità aprendo nuovi capitoli di attenzione sanitaria, fino ad ora
scarsamente considerati, quali l‟assistenza e la cura dei problemi di sterilità e la loro prevenzione.
In questa ottica non dovrà essere elusa l‟attenzione per la umanizzazione della assistenza al parto, il contrasto ad un eccessivo approccio interventistico (tagli
cesarei), la identificazione dei livelli specialistici per il monitoraggio della gravidanza fisiologica e gestione dell‟interruzione volontaria di gravidanza, con l‟obiettivo di
assicurare la continuità assistenziale.
Dovrà essere contrastata ed invertita la tendenza alla diminuzione del numero delle gravidanze fisiologiche seguite dai consultori familiari, sia in termini assoluti che
relativi (rapporto gravide in carico/nati vivi).
                                                                                                                                                                              49
Più in generale dovrà essere necessaria una riprogettazione complessiva dei momenti collaborativi tra i servizi che si occupano della salute della donna, a
trecentosessanta gradi, sviluppando ulteriormente le avanzate esperienze realizzate in altre aziende della regione e del paese.
Per gli specifici aspetti correlati alla prevenzione dei tumori femminili si rimanda al precedente punto 5.1 relativo agli screening oncologici.


5.2.5.2 SALUTE INFANZIA
Accanto a livelli sufficientemente raggiunti nella copertura vaccinale per le vaccinazioni dell‟obbligo e raccomandate, che devono essere ulteriormente elevati e
mantenuti, dovranno essere sviluppati alcuni percorsi assistenziali quali la presa in carico tempestiva del neonato sano, la riduzione dell‟ospedalizzazione,
l‟incremento dell‟assistenza in regime di day-hospital e la presa in carico continuativa del bambino con patologia cronica.
Esistono inoltre aree di bisogni emergenti che non hanno fino ad ora ricevuto sufficiente attenzione. Una delle più importanti è rappresentata dalle disuguaglianze
sociali e dalle discriminazioni nelle prospettive di salute del bambino svantaggiato, o del bambino appartenente ad un nucleo familiare in cui sia presente
tossicomania, alcoolismo o malattia mentale. In debito conto vanno anche tenute le nuove emergenze riferibili al bambino straniero o con famiglia di basso livello
economico e culturale.
Gli orientamenti preventivi dovranno massimamente essere rivolti al superamento delle disuguaglianze, gli interventi assistenziali alla attivazione di percorsi integrati
di presa in carico globale del bambino multiproblematico, con una centralità del ruolo del pediatra di libera scelta.
Dovrà essere sviluppata l‟integrazione con i servizi sociali dei Comuni , in modo da promuovere gli interventi psicologici a tutela dei minori soggetti a provvedimenti
di giustizia e gli interventi di assistenza e recupero psicoterapeutico delle vittime di abusi, anche attraverso l‟incremento quali-quantitativo delle prestazioni medico
specialistiche, psicoterapeutiche e psicologiche.
Sempre nell‟ambito dello sviluppo del processo di integrazione con i servizi sociali dovranno essere promossi interventi a protezione del minore in stato di abbandono
e a tutela della sua crescita anche attraverso affidi ed adozioni, potenziando e qualificando la rete di servizi per svolgere una efficace azione di accompagnamento e
sostegno.
Questo non facile compito è demandato al dipartimento materno infantile che dovrà, oltre che provvedere prioritariamente alla riqualificazione e riorganizzazione
delle strutture consultoriali dell‟azienda, produrre una proposta operativa specifa sui temi della salute donna e della salute infanzia tenuto conto degli obiettivi
generali sopra indicati.


5.2.5.3 SALUTE MENTALE


Al Dipartimento di Salute Mentale spetta un forte ruolo protagonista affinché il tema della promozione del benessere psicologico e relazionale, insieme a quello del
disagio e del disturbo psichico, siano affrontati in una logica aperta, trasparente, socialmente partecipata, avendo cura che siano adeguatamente valorizzate,
supportate e sviluppate esperienze aggreggative ed associative del territorio, che fino ad ora ben poco hanno contribuito, al processo di riabilitazione e di
integrazione sociale delle persone sofferenti e di supporto delle loro famiglie.
La complessità della rete organizzativa e gestionale del DSM porta a riconoscere la centralità della persona, della sua sofferenza, dei suoi disagi e delle sue
aspettative, che impongono ai Servizi Sanitari una nuova etica: il rispetto della libertà, della dignità e dell‟autodeterminazione anche nei casi di gravità del disturbo
mentale e di urgenza del trattamento terapeutico.
Sul piano della organizzazione dei servizi, dovrà essere favorito il processo di integrazione delle discipline e unità operative ricomprese nel dipartimento di salute
mentale (DSM): territoriale, degenza e residenza, neuropsichiatria, psicologia e riabilitazione dell‟età evolutiva e dipendenze patologiche, in una logica che sappia
collocare accanto agli specialismi, pure indispensabili, un approccio multiprofessionale, capace altresì di produrre una benefica contaminazione delle culture e delle
scuole di pensiero, nell‟interesse della persona.
Le linee di intervento per la salute mentale prevedono il miglioramento, la qualificazione e l‟intensificazione dei processi assistenziali rivolti alla promozione della
salute mentale, alla presa in cura, all‟emergenza-urgenza e alla riabilitazione, migliorando i livelli di integrazione dei percorsi di cura articolati tra strutture di ricovero
e servizi territoriali, favorendo percorsi terapeutici che vedano al centro la persona, il suo specifico bisogno di salute e il concreto reinserimento sociale.
Nell‟ambito della promozione della salute mentale dovrà essere previsto un programma integrato di psicopatologia per l‟adolescenza, con attribuzione di specifiche
responsabilità, per lo svolgimento di funzioni interdisciplinari e l‟aggregazione funzionale di discipline affini, ancorchè afferenti ad altri dipartimenti e strutture

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aziendali. Dovranno, inoltre, essere individuate quali aree prioritarie le famiglie multiproblematiche (programmi finalizzati al sostegno ai familiari che hanno a carico
persone con disturbi gravi, interventi su famiglie con minori a carico), e la comorbilità (programmi finalizzati allo sviluppo ulteriore della presa in cura integrata di
persone con doppia diagnosi) e dovrà essere assicurato sostegno a gruppi di auto-aiuto di familiari e utenti psichiatrici.
Nell‟ambito dell‟emergenza-urgenza si rende necessario un ulteriore contenimento del ricorso al ricovero e dei tempi di degenza nel servizio ospedaliero di diagnosi e
cura (SPDC), attraverso programmi a forte integrazione fra assistenza ospedaliera e territoriale e con la definizione di percorsi terapeutici alternativi, improntati alla
massima riduzione dei ricoveri ripetuti nell‟anno, con attenzione a migliorare la qualità dell‟assistenza nelle strutture di ricovero, con particolare riferimento per la
continuità della cura nella rete dei servizi del DSM e dell‟appropriatezza degli interventi (monitoraggio dei drg a rischio di inappropriatezza).
Dovranno essere verificati e attualizzati i protocolli già in essere fra DSM e dipartimento di emergenza e accettazione e fra centro di salute mentale (CSM) e
neuropsichiatria dell‟età evolutiva (NPIEE) con pronto soccorso, emergenza territoriale, guardia medica, medici di medicina generale e pediatri di libera scelta, per la
regolamentazione di procedure in merito alla presa in carico tempestiva, all‟accessibilità, all‟appropriatezza clinica ed organizzativa, ai tempi di attesa e alla continuità
assistenziale.
La riduzione dei ricoveri ospedalieri volontari e obbligatori passa attraverso la definizione di percorsi terapeutici alternativi al ricovero ospedaliero con il miglioramento
dell‟attività di day hospital e dei livelli di integrazione con le strutture residenziali riabilitative.
Nell‟ambito della presa in cura dovranno essere migliorati l‟accesso ai servizi, con la riorganizzazione della funzione di accoglienza e trattamento della crisi nel CSM e i
percorsi della rete assistenziale, con particolare riguardo alla funzione di case manager per i pazienti gravi, all‟attivazione di interventi psicoeducazionali rivolti alle
famiglie ed alla differenziazione dei percorsi terapeutici integrati con altri referenti sanitari e sociali per le altre tipologie di utenza.
I centri di salute mentale ed il centro di neuropsichiatria dell‟età evolutiva sono individuati come centri di accoglienza, che coordinano e regolano tutti i percorsi
assistenziali della rete dei servizi nelle aree di competenza.
Per la psichiatria adulti il centro di salute mentale dovrà essere accessibile nelle 12 ore diurne e garantisce una risposta articolata all‟emergenza–urgenza, la presa in
cura per trattamenti integrati e protratti dei disturbi psichiatrici maggiori in continuità con la riabilitazione, di trattamenti intensivi in collaborazione con i medici di
famiglia e consulenze ai servizi sanitari e sociali dell‟azienda. Il centro di neuropsichiatria dell‟età evolutiva dovrà rendersi accessibile per almeno 40 ore settimanali.
La patologia neuropsichica ed il disagio psicologico nell‟età minorile rappresentano un‟area dall‟approccio complesso. La prevenzione dei disturbi relazionali, la
diagnosi precoce e l‟inserimento del bambino in percorsi assistenziali tempestivi, costituiscono parte integrante dell‟attività clinico-diagnostica del pediatra di libera
scelta in connessione con la neuropsichiatria infantile. La necessità di un forte coordinamento fra queste diverse aree rappresenta l‟obiettivo di fondo.
La neuropsichiatria infantile, per la peculiarità delle competenze centrate su bisogni specifici, dovrà configurarsi come erogatore di interventi specialistici di alta
complessità, in una articolazione funzionale in cui il pediatra di libera scelta ed il medico di medicina generale rappresenteranno, selettivamente, il riferimento per
tutti i problemi di salute del bambino e dell‟adolescente.
Allo scopo di catturare il disagio psichico sommerso, risulta strategico il rapporto del dipartimento di salute mentale con i medici di medicina generale e con i pediatri
di libera scelta, proprio per la loro possibilità di diventare un punto di risposta qualificato per il disagio lieve.
Dovranno essere maggiormente strutturati i percorsi terapeutici integrati con i medici di medicina generale per il disagio psichico nella malattia psichiatrica minore.
La modalità di relazione tra distretto e DSM dovrà essere il presupposto per uno stabile rapporto ed una reale integrazione fra la medicina generale e la psichiatria
nell‟ambito del nuovo modello di organizzazione delle cure primarie, mediante l‟attivazione di una funzione più strutturata di consultazione per i medici di medicina
generale presso il centro di salute mentale.
Dovranno essere sviluppati percorsi tesi a migliorare l‟appropriatezza dei consumi di medicinali antidepressivi e, in proposito, sarà necessario facilitare la consulenza
ai medici di famiglia da parte del DSM sui criteri di diagnosi delle patologie, sulla gestione complessiva del paziente, sull‟utilizzo dei medicinali antidepressivi
tradizionali e ad alto costo, al fine di condividere comuni linee di impiego degli stessi, basate sulle evidenze disponibili.
Nell‟ambito della riabilitazione psichiatrica, e per quanto riguarda l‟assistenza psichiatrica residenziale, si conferma l‟esigenza di differenziare ulteriormente la
struttura dell‟offerta, in funzione dell‟intensità del trattamento, al fine di rendere più pertinente la risposta clinica. Le strutture residenziali sono oggi distinte in due
diverse tipologie: strutture con assistenza sanitaria 24 ore su 24 per trattamenti intensivi, cui possano essere indirizzati i casi acuti e subacuti per periodi non
superiori ai 30 giorni; strutture socio-assistenziali tipicamente riservate a degenti ex ospedali psichiatrici.




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5.2.5.4 NEUROPSICHIATRIA INFANTILE
I punti critici che l‟UONPEE dovrà affrontare riguardano:
    la vastità delle aree di intervento clinico cui essa deve rispondere per tipologia dei disturbi (neurologici, psichiatrici, neuropsichiatrici) e fascia di età degli utenti
     (0-18 anni);
    il basso turnover dell‟utenza dovuto alla necessità di interventi che non si esauriscono in un breve lasso di tempo, siano essi finalizzati al miglioramento della
     qualità della vita (come nel caso dei disturbi cronici) che ad evitare la cronicizzazione (come nel caso dei disturbi evolutivi).
Per rispondere al primo punto si dovrà ulteriormente stabilizzare l‟esperienza di percorsi diagnostici multiprofessionali per le fasce d‟età 3-18 e 0-3, portata avanti in
questi anni dalla competente U.O. aziendale, con l‟impegno di darne descrizione formale quali prodotti dell‟UONPEE.
Per il secondo punto si dovranno attivare alcuni percorsi terapeutico-riabilitativi per patologie e fasce di età specifiche che fungano da contenitori stabili in cui far
fluire l‟utenza già in carico ed i nuovi ingressi.
Di particolare importanza in questo ambito sono i percorsi richiesti da alcune patologie per lo più croniche quali i Disturbi Pervasivi di Sviluppo ed i Pluriminorati fisici
e sensoriali
Un punto di grande importanza concerne la prevenzione dei disturbi neuropsichiatrici ed in questa ottica sono iniziati ed andranno incrementati i rapporti con la
Pediatria dell‟Ospedale per l‟istituzione di un Follow-up sui neonati a rischio (prematuri e/o a basso peso alla nascita; con infezioni congenite, asfissia neonatale) e
con i pediatri di libera scelta.
Punto fondamentale per la realizzazione di progetti di integrazione socio-sanitaria sono i rapporti con le Scuole e la Formazione professionale che vengono
regolarmente tenuti in attuazione della Legge 104.



5.2.5.5 DIPENDENZE PATOLOGICHE


Nel mondo giovanile devono essere individuate precocemente le situazioni a rischio e deve essere facilitato l‟accesso ai servizi attraverso azioni di consulenza e
sostegno per gli operatori che intervengono nei vari contesti (scuola, aggregazioni giovanili, mondo del divertimento, mondo del lavoro). L‟offerta di servizi di
consulenza e presa in carico sarà specificamente messa a punto con la collaborazione delle delle istituzioni locali al fine di garantire anche la massima accessibilità ai
servizi aziendali.
In questo contesto assume un particolare valore il progetto, da promuovere con la collaborazione del competente dipartimento dell‟azienda, relativo all‟azione di
prevenzione verso gli adolescenti svolta nelle scuole, nei centri giovanili, nei luoghi di aggregazione formali ed informali, nelle discoteche e nei pubblici esercizi più
frequentati dai giovani.
E‟ necessario procedere nella direzione della riqualificazione e diversificazione dell‟intervento dei servizi per le dipendenze, in relazione all‟evolversi del fenomeno,
sviluppando a tal fine modalità di lavoro per progetti, secondo criteri d‟adeguatezza e congruenza ai bisogni e di razionalità nell‟impiego delle risorse. Occorre
potenziare l‟integrazione tra interventi sociali e sanitari ed il raccordo con le istituzioni locali e consolidare il rapporto di collaborazione tra pubblico e privato, in un
sistema di rete dei servizi, anche ampliando la tipologia delle offerte assistenziali all‟interno dei rapporti convenzionali esistenti.
Per quanto attiene l‟utilizzo delle strutture residenziali e semiresidenziali, si conferma la collaborazione con gli erogatori privati accuditati che si è rivelato strumento
adeguato nei percorsi riabilitativi a medio e lungo termine Occorre tuttavia intervenire al fine di limitare, per quanto possibile, l‟utilizzo di strutture private di altre
aziende della regione e ancor più di altre regioni anche ai fini del contenimento dei relativi costi.
Dovranno, inoltre, essere sviluppate azioni sociali, d‟intesa con le istituzioni locali, di sostegno ai programmi di riabilitazione dei soggetti tossicodipendenti e interventi
finalizzati al reinserimento sociale e lavorativo e garantito il supporto alla realizzazione della rete informativa aziendale, per poter porre in atto una costante attività di
osservazione epidemiologica sul fenomeno della dipendenza.
Azioni specifiche dovranno inoltre essere previste in alcune aree peculiari:
   tabagismo: soprattutto per la fascia di popolazione giovanile, dovranno essere attivati interventi di educazione e prevenzione primaria e secondaria dei rischi
    derivanti dal fumo di tabacco;
   alcolismo: dovrà essere rilanciata l‟offerta di servizi sul territorio, in modo da sviluppare gli interventi di tipo assistenziale, di formazione e di analisi
    epidemiologica. Occorrerà promuovere interventi di educazione per una maggiore consapevolezza dei rischi nella popolazione, al fine di prevenire i danni causati
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    dagli eccessi. Si dovrà intervenire per ridurre i rischi alcool correlati, in relazione alle abitudini di vita in specifici ambienti e favorire un approccio coordinato tra i
    soggetti che operano a vario titolo su tali problemi, per assicurare una rete di protezione alla quale concorrano i servizi sanitari e sociali;
   cocaina: dovrà essere approfondita la conoscenza della situazioni di consumo e di dipendenza da cocaina e dovrà essere facilitato l‟accesso al SERT delle persone
    con problemi d‟abuso;
   marginalità sociali: dovranno essere assicurati percorsi terapeutici e assistenziali per i tossicodipendenti senza fissa dimora, stranieri extracomunitari, nomadi,
    ecc., al fine di intervenire sul cosiddetto sommerso anche attraverso l‟offerta di prestazioni di mediazione linguistica e culturale e di servizi a bassa soglia di
    accesso;
   comorbilità psichiatrica: per i soggetti con “doppia diagnosi” e/o problemi di dipendenza da più di una sostanza, saranno definiti strumenti e percorsi di cura
    adeguati ad affrontare la complessità del problema, giungendo a modalità di presa in carico condivise con le unità operative del dipartimento;
   tossicodipendenza femminile, maternità e infanzia: gli impegni dovranno essere rivolti a diffondere le informazioni circa gli effetti indotti sul feto dal consumo di
    sostanze d‟abuso in gravidanza, a favorire l‟accesso delle donne ai servizi con modalità di accoglienza attente alla specificità femminile, a promuovere la
    sperimentazione di un modello operativo di rete a bassa soglia di accesso volto alla tutela della salute del minore e della famiglia.


5.2.5.6 ASSISTENZA RIABILITATIVA


L‟approccio riabilitativo dovrà essere configurato come multidisciplinare, plurispecialistico ed integrato, in modo da facilitare il recupero di competenze funzionali e lo
sviluppo di competenze sostitutive, e da porre in essere soluzioni efficaci per garantire l‟autonomia possibile, con particolare attenzione all‟area dell‟età evolutiva,
degli anziani e dei neurolesi post-traumatici.
Un tale approccio implica una stretta connessione fra programmi di intervento sanitario di riabilitazione, finalizzati a trasformare tutte le risorse potenziali
dell‟assistito in abilità funzionali e gli interventi di riabilitazione sociale orientati a sviluppare e rendere disponibili risorse e potenzialità ambientali, così da consentire
l‟inserimento o il reinserimento del disabile nel contesto sociale di appartenenza ed il miglioramento della sua qualità di vita.
Il bisogno più urgente e di maggior rilievo qualitativo è rappresentato dalle menomazioni e disabilità gravi immediatamente derivanti dalla patologia acuta. In tale
ambito l‟offerta di prestazioni riabilitative dovrà essere resa tempestiva e precoce, per agire in quella fase della malattia in cui è maggiore il potenziale di ripristino
dell‟autonomia garantendo la continuità alle diverse fasi di intervento.
Gli interventi riabilitativi dovranno essere graduati in funzione della gravità del quadro clinico e della sua modificabilità, e tale graduazione si rifletterà sull‟insieme dei
soggetti erogatori ospedalieri e territoriali, pubblici e privati, che devono operare in maniera integrata e sinergica, nell‟ambito della definizione di percorsi terapeutici
condivisi.
La strategia degli interventi riabilitativi dovrà basarsi su progetti riabilitativi individuali tenendo conto dei bisogni dei pazienti, delle preferenze, delle menomazioni, e
delle disabilità e abilità residue e recuperabili. Ogni progetto deve riportare gli esiti desiderati, i tempi previsti, le azioni e le condizioni necessarie.
Occorre specializzare e personalizzare l‟assistenza domiciliare, assicurando una efficace e tempestiva presa in carico al domicilio, in continuità terapeutica alla
dimissione ospedaliera o nelle condizioni di scompenso funzionale per gli utenti con disabilità post-acute, cercando di favorire la vita indipendente e la riduzione del
carico assistenziale. Occorre promuovere l‟utilizzo dei centri residenziali e semiresidenziali per le gravi disabilità con introduzione di progetti riabilitativi personalizzati,
anche per contenere i ricoveri ospedalieri impropri e ripetuti.
Sul versante ambulatoriale dovrà essere data piena applicazione alla normativa nazionale e regionale sui livelli essenziali di assistenza. Occorrerà a tal riguardo
verificarne la corretta applicazione, al fine di garantire l‟appropriato utilizzo delle risorse in questo settore.



5.2.6 ASSISTENZA RESIDENZIALE E SEMIRESIDENZIALE

Prestazioni
Le prestazioni del sub livello assistenza residenziale e semiresidenziale sono quelle specificamente indicate nel DPCM 29 novembre 2001 e s.m.i. ovvero nei
provvedimenti regionali attuativi ivi previsti e sono assicurate sul territorio aziendale dalle seguenti strutture pubbliche e/o private accreditate:
    Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA)
    Residenze protette (CP)
    Comunità terapeutiche (per utenza psichiatrica e per tossicodipendenti)


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Non risultano ancora attivate nella nostra realtà le seguenti tipologie di strutture semiresidenziali e residenziali per le quali dovrà essere prevista già dall‟anno in
corso la loro attivazione a gestione diretta dell‟azienda provvedendo ad utilizzare le strutture a tal fine costruite con i fondi ex art. 20 o in via di costruzione.
     Centri di riabilitazione diurna (per disabili e utenti psichiatrici)
     Comunità alloggio per utenti psichiatrici
     Comunità alloggio disabili

Obiettivi e azioni generali
1.   Garantire all'utenza le prestazioni del sub livello assistenza residenziale e semi residenziale specificamente indicate nel DPCM 29 novembre 2001 e s.m.i. ovvero
     nei provvedimenti regionali attuativi ivi previsti.
2.   Garantire il governo della spesa correlata ed assicurare l‟appropriatezza e la correttezza delle prestazioni a tutti i livelli.
3.   Contenere la spesa nei limiti delle risorse finanziarie assegnate dalla Regione.
4.   Adottare le azioni e le iniziative necessarie per il completamento della offerta residenziale e semiresidenziale programmata con il PRS.
5.   Emanare indirizzi e provvedimenti regionali per progetti di miglioramento continuo della qualità assistenziale, valorizzando al massimo l'autonomia dei soggetti e
     il collegamento con i servizi specialistici, reintegrazione domiciliare nell'ambiente di vita della persona.


Obiettivi e azioni specifiche

Anziani
Per le strutture residenziali per anziani l‟adeguamento del livello di copertura in relazione alla crescita della popolazione anziana nell‟ Azienda è sostanzialmente
ultimato per quanto attiene alle RSA si registrano tuttavia ancora carenze per quanto attiene alle CP, ci si dovrà pertanto impegnare maggiormente nello sviluppo dei
servizi di sostegno alla domiciliarità.

Maggiore qualificazione dell'assistenza sanitaria nella rete dei servizi per anziani, in particolare tramite:
-  Personalizzazione degli interventi
-  Miglioramento dell‟attività di controllo con particolare riferimento agli aspetti di ammissibilità, permanenza e appropriatezza delle percorsi assistenziali.
-  Incremento opportunità di ricoveri di sollievo anche in case protette, attraverso la maggiore flessibilizzazione dei servizi, nel rispetto delle normative vigenti.
-  Puntuale rispetto delle prestazioni definite nel DPCM 29 novembre 2001 e dei provvedimenti regionali in materia con particolare riferimento agli aspetti relativi
   alle quote sanitarie e sociali di finanziamento.

Disabili
La rete territoriale di servizi socio- sanitari per disabili risulta sufficientemente articolata, il livello di copertura è sostanzialmente ultimato per quanto attiene le RSA
mentre risulta ancora non sufficientemente sviluppata l‟area semiresidenziale diurna.

Obiettivo strategico è quello di assicurare , in collaborazione con i Comuni, un qualificato contributo nella definizione e nella realizzazione dei programmi di iniziativa
regionale finalizzati a:
-    estendere in tutti i distretti il sistema a rete di valutazione con predisposizione di adeguati piani di cura personalizzati e presa in carico per i disabili;
-    potenziare e qualificare i servizi territoriali in attuazione delle disposizioni normative nazionali e regionali;
-    potenziare i sistemi di controllo delle specifiche attività domiciliari e ambulatoriali con particolare riferimento alle prestazioni ex art. 26 L. 833/78.


Obiettivi correlati alle attività di prestazioni residenziali e semiresidenziali 2006 (PIANO ANNUALE PREVENTIVO 2006)

Nello specifico documento allegato, (ALLEGATO 3) a cui si rimanda, è riportato il piano annuale preventivo 2006 per l‟acquisizione delle prestazioni di assistenza
residenziale e semiresidenziale dai soggetti erogatori pubblici e privati accreditati, espressamente previsto dalla DGR 334/2006 e definito sia nei volumi e tipologie di
prestazioni che nei limiti massimi di spesa sostenibile stabilita dalla Regione per l‟anno 2006.




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5.2.7 ASSISTENZA INTEGRATIVA E PROTESICA
Le prestazioni
Le prestazioni erogabili nell'ambito del sub-livello assistenza integrativa e protesica sono quelle nel dettaglio riportate nel DPCM 29.11.2001 e nei provvedimenti
attuativi regionali ivi previsti.
Obiettivi e azioni
         Puntuale attuazione delle linee regionali in materia.
         Perseguire l‟efficienza e l‟appropriatezza nell‟erogare le prestazioni previste
         Conferma della puntuale osservanza del Decreto Ministeriale n. 332/99 e successive integrazioni.

Razionalizzazione distribuzione protesi e ausili territoriali
Ad oggi la distribuzione di protesi ed ausili territoriali è effettuata pressoché interamente dai privati del territorio per un costo di circa 5 milioni di euro. Personale
medico ed amministrativo dell‟azienda è assegnato ai processi autorizzativi e al riciclo delle attrezzature (in bassissima percentuale).
E‟ in corso, cosi per come stabilito dagli specifici provvedimenti regionali, di realizzazione una gara per l‟acquisizione degli ausili con la fornitura al domicilio
dell‟utente di una parte di materiale (circa il 50%)-
Allo stesso tempo si sta attuando un progetto di reengineering del processo autorizzativi con l‟obiettivo di semplificare lo stesso e facilitare l‟accesso dell‟utente.
A seguito di tale azione si prevede una riduzione del costo per protesi e ausili (abbassamento prezzi per gara e maggiore riciclo delle attrezzature
il percorso per il “dopo di noi”, nel momento in cui la famiglia non è più in grado di assistere il disabile e saranno promosse le

5.2.8 ASSISTENZA FARMACEUTICA TERRITORIALE

Linee strategiche di indirizzo
La politica del farmaco, in conformità ai principi dell‟appropriatezza degli interventi sanitari e dell‟efficienza produttiva, dovrà essere perseguita sia con il
coinvolgimento di tutti gli operatori sanitari sia dei cittadini, singoli ed associati. Dovranno essere quindi ridefinite le strategie terapeutiche ed assistenziale
complessive, di cui il farmaco è una componente essenziale, sviluppando azioni che, tenendo conto delle problematiche connesse all‟utilizzo dei farmaci e alla
sorveglianza delle popolazioni particolarmente esposte nel loro impiego, favoriscano l‟appropriatezza e la continuità terapeutica ed assistenziale.

Tali strategie, senza arrecare pregiudizio alla fruizione dell‟assistenza farmaceutica da parte dei cittadini, dovranno essere finalizzate al miglioramento
dell‟appropriatezza nell‟impiego dei farmaci e della qualità del processo assistenziale.
La nostra azienda si è distinta nel panorama regionale per l‟attento governo della spesa farmaceutica, anche se i dati relativi al primo trimestre dell‟anno in corso
evidenziano un incremento rispetto all‟anno precedente con alcune situazioni di eccesso di consumi, rispetto ai quali è assolutamente necessario intervenire, anche ai
fini della riduzione della correlata spesa.
Le azioni più significative da porre in essere con ogni urgenza sono indicate all‟interno dei seguenti riferimenti:
   distribuzione diretta, da parte delle strutture aziendali, delle categorie di medicinali che richiedono un controllo ricorrente del paziente, ampliando tale percorso
    distributivo a tutti i pazienti seguiti dalla rete dei servizi, nel rispetto delle disposizioni regionali; considerando la distanza tra il luogo della residenza i punti della
    distribuzione diretta, dovrà essere valutata la possibilità di coinvolgere le associazioni dei farmacisti convenzionati per la distribuzione dei farmaci per i quali è
    ammessa la duplice via di dispensazione;
   distribuzione diretta dei farmaci per i pazienti in assistenza domiciliare, con estensione di tale modalità erogativa a tutti i percorsi di assistenza domiciliare
    integrata ai pazienti che necessitano di interventi assistenziali definiti e dovranno essere a tal fine formalizzati accordi con i medici di medicina generale;
   garanzia di continuità assistenziale, limitatamente al primo ciclo terapeutico completo, dopo la dimissione dal ricovero ospedaliero, nel rispetto del prontuario
    terapeutico aziendale e dopo la visita specialistica ambulatoriale. I centri specialistici aziendali adotteranno misure volte a favorire la distribuzione diretta,
    applicandola progressivamente a tutti i farmaci prescritti. Considerato il volume di attività specialistica e la diffusione dei punti della sua erogazione, dovrà essere
    valutata la possibilità di coinvolgere le associazioni dei farmacisti convenzionati per la distribuzione dei farmaci;
   distribuzione diretta degli antibiotici iniettabili per consentire un loro utilizzo mirato, nelle situazioni di necessità, ed un maggior controllo in termini di
    appropriatezza. A tal fine dovranno essere individuate adeguate modalità di accesso dei cittadini al farmaco, anche con il supporto di associazioni di volontariato,
    il coinvolgimento dei medici ospedalieri nonché, a seguito di specifici accordi, dei medici di famiglia e dei medici della continuità assistenziale;
   sviluppo delle prescrizioni di farmaci generici, nonché promozione della scelta tra medicinali che, appartenenti alla medesima categoria terapeutica, hanno il
    prezzo di rimborso controllato. Dovrà essere promossa l‟informazione su tali medicinali, sia nei confronti del medico prescrittore che nei confronti della
    popolazione;
   iniziative formative rivolte a medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, medici ospedalieri e specialisti ambulatoriali per favorire una migliore
    appropriatezza delle prescrizioni, una maggiore attenzione verso gli eventuali effetti collaterali, l‟adozione di linee guida per le patologie croniche a larga
    diffusione, con particolare attenzione ad ipertensione e diabete.
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Situazione aziendale della spesa farmaceutica
L'elemento significativo relativo alla assistenza farmaceutica territoriale nell‟azienda è stato negli ultimi anni il suo costo procapite tra i più bassi della regione. Nel
corso del primo trimestre dell‟anno in corso tuttavia la spesa farmaceutica nell‟azienda ha registrato, un incremento della spesa rispetto allo stesso trimestre
dell‟anno precedente, che se confermato nei successivi trimestri, potrebbe attestarsi su base annua su una spesa complessiva pari a 48 milioni di euro a fronte dei 41
registrati per l‟anno 2005.
Tuttavia il vincolo del tetto di spesa fissato dalla DGR 334/2006 che l‟azienda dovrà inscrivere nel bilancio economico preventivo 2006 potrebbe non essere sufficiente
rispetto ad una spesa stimata per l‟anno in corso; ciò impone la necessità da parte dell‟azienda dell‟adozione di ogni ulteriore utile provvedimento finalizzato al
contenimento di tale spesa e della regione di provvedere nell‟ambito delle risorse finanziare non ancora ripartite alle aziende ad una ulteriore assegnazione per la
copertura della maggiore spesa farmaceutica rispetto alla quota già assegnata con la citata DGR 334/2006 e ciò a fronte degli impegni di contenimento di tale
categoria di spesa assunti con il presente provvedimento.

Obiettivi
Permane l'obiettivo prioritario di contenere la spesa attraverso lo sviluppo del monitoraggio della stessa, sia complessiva che per classi terapeutiche e la
qualificazione delle prescrizioni per qualità e quantità riferita ai singoli prescrittori. E‟ necessario inoltre promuovere e garantire adeguatamente la farmacovigilanza.
È indispensabile, per questo obiettivo, il coinvolgimento effettivo dei medici di medicina generale, pediatri di libera scelta e degli specialisti ospedalieri e territoriali. È
necessario, inoltre, rivedere l‟attuale assetto organizzativo delle strutture e dei servizi, istituzionalmente preposti alla elaborazione e diffusione delle informazioni
indispensabili ad operare scelte razionali e responsabili nell'area del farmaco, adeguandolo al nuovo contesto aziendalistico del sistema sanitario e alle esigenze
sempre più manifeste di razionalizzare e contenere la spesa sanitaria ed in particolare quella per l'assistenza farmaceutica.
Obiettivo prioritario permane quindi quello di contenere la spesa farmaceutica entro il tetto di spesa annualmente programmato dalla Regione anche in attuazione di
quanto al riguardo stabilito nello specifico accordo Stato/Regioni e in ogni caso stabilizzarlo per l‟anno in corso entro il limite massimo dell‟anno 2005.

Azioni generali
Oltre alle azioni strategiche relative in via principale alla distribuzione diretta indicate nel presente capitolo occorre attuare, per l‟anno in corso, le altre azioni generali
qui di seguito indicate:
1. Intensificazione delle azioni di monitoraggio e controllo della spesa farmaceutica.
2. interventi sull‟uso dei generici, anche attraverso direttive agli specialisti dipendenti e accordi con i medici di base;
3. Maggiore coinvolgimento dei prescrittori ad ogni livello;
4. Intensificazione da parte dell'apposita Commissione Farmaceutica aziendale, delle prescrizioni incongrue di ossigeno terapeutico da parte dei MMG e degli
     specialisti ambulatoriali.
5. Distribuzione diretta attraverso le strutture aziendali dei farmaci per i quali la vigente normativa prevede il doppio canale.
6. Ulteriore sviluppo del software unico di monitoraggio della spesa con controlli di qualità dei dati e reportistica uniforme.
7. Attuazione di una efficace attività di monitoraggio e di controllo della spesa farmaceutica sia in ambito ospedaliero che territoriale con produzione di reports
     mensili alla direzione generale aziendale.
8. Adozione di Linee-guida per la qualificazione e il contenimento della spesa farmaceutica ospedaliera e territoriale.
9. Aggiornamento e formazione del personale dei servizi di farmaceutica territoriali ed ospedalieri.
10. Coinvolgimento in ogni fase delle azioni dei direttori di distretto e dei direttori dei dipartimenti.

Azioni specifiche

Appropriatezza dell’assistenza farmaceutica
Il perseguimento dell‟appropriatezza nell‟uso del farmaco si realizza con la pianificazione di attività che permettano di raggiungere i seguenti obiettivi:
1. qualificarne e razionalizzarne l‟utilizzo, assicurando la migliore assistenza al cittadino, tenendo conto delle risorse economiche disponibili, orientando gli operatori
     sanitari alla migliore scelta, tenendo conto del rapporto costo/beneficio, a parità di efficacia e sicurezza, mediante l‟adozione di linee guida per le patologie
     prevalenti, la predisposizione di protocolli operativi, il monitoraggio quali-quantitativo dei consumi e della spesa, dei progetti di qualificazione dell‟assistenza e nel
     rispetto dei livelli di spesa programmati;
2. formare con aggiornamento permanente gli operatori sanitari coinvolti nella prescrizione e/o nell‟utilizzo dei materiali sanitari, per sviluppare abilità/capacità
     professionali e attitudini;
3. definire criteri per garantire la sicurezza del farmaco nelle varie fasi del processo terapeutico nel rispetto di criteri di sicurezza, continuità ed uniformità,
     promuovere la compliance dell‟assistito nei confronti della terapia farmacologica in ambito ospedaliero ed a domicilio;
                                                                                                                                                                              56
4.   valutare l‟accessibilità al farmaco ed al dispositivo medico, individuando adeguati ed appropriati percorsi per la gestione di approvvigionamenti, scorte,
     dispensazione nelle strutture sia ospedaliere che territoriali;
5.   garantire la realizzazione e il controllo dei processi volti alla attuazione di una buona politica del farmaco attraverso il miglioramento continuo della Qualità delle
     prestazioni da parte delle professionalità coinvolte.

Riorganizzazione delle strutture operative deputate all’assistenza farmaceutica
La riorganizzazione dell‟assistenza farmaceutica all‟interno dell‟azienda, in conformità alle indicazioni del PRS deve avvenire in relazione a tre aspetti fondamentali:
1. le indicazioni e gli obiettivi esplicitati dal PRS, in ordine ai principi dell‟efficacia e appropriatezza degli interventi sanitari, con particolare riferimento all‟assistenza
     farmaceutica intesa nel senso più ampio del termine (somministrazione di farmaci, allestimento di preparati per nutrizione artificiale, fornitura di dispositivi
     medici, etc.), dell‟efficienza produttiva, al fine di scegliere modalità organizzative che consentano di garantire un uso ottimale delle risorse;
2. l‟esistenza di un forte mandato alle strutture competenti (Servizio Farmaceutico) in ordine alle attività legate al governo, alla verifica ed al controllo del servizio e
     dell‟assistenza farmaceutica.
3. l‟applicazione del Prontuario Terapeutico Regionale, da utilizzare in sede ospedaliera

L‟assistenza farmaceutica, mirata al raggiungimento di una omogenea politica del farmaco in ambito aziendale, si esplicita con funzioni trasversali ospedaliere e
territoriali e si articola in livelli operativi per funzioni specifiche. Il servizio farmaceutico garantisce la sintesi e l‟omogeneizzazione delle attività, i percorsi per
realizzarle, evitando frammentazioni e disfunzioni delle stesse a fronte di medesimi obiettivi da raggiungere.
Il Servizio Farmaceutico interviene nei processi volti al conseguimento dell‟appropriatezza ed economicità dell‟intervento farmaco-terapeutico, partecipando alla
definizione dei fabbisogni e alla migliore allocazione delle risorse, mediante lo sviluppo del sistema di relazioni con il personale sanitario del presidio ospedaliero e del
territorio (medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, specialisti ambulatoriali e infermieri per le cure domiciliari), con gli uffici amministrativi.

5.2.9 CORRELAZIONE DELLE ATTIVITÀ E PRESTAZIONI DEL LEA ASSISTENZA DISTRETTUALE CON LE RISORSE FINANZIARIE ASSEGNATE
Le risorse finanziarie assegnate dalla Regione con la deliberazione della G.R. n. xxx/2006 per garantire le attività e prestazioni previste per il LEA assistenza
distrettuale sono riportate, complessivamente e per ciascuno dei sub-livelli in cui il LEA si articola, sono riportati nella tabella che segue.

                                                                     II° livello Assistenza Distrettuale
                                                                                             Altri Servizi Territoriali
    Medicina           Farmaceutica
    generale           convenzionata                                                     Emergenza
pediatria di libera erogata attraverso       Specialistica         Assistenza             sanitaria        Assistenza                Assistenza
     scelta e       farmacie territoriali   ambulatoriale         integrativa e          territoriale      territoriale          territoriale semi-
   continuità                                    (*)                protesica            (compreso       ambulatoriale e           residenziale e       TOTALE II° LIVELLO
  assistenziale                                                                      gestione C.O. 118) domiciliare - cure          residenziale
                                                                                                             termali



       17.918.151           39.993.314            21.190.515             5.017.082            6.689.443             7.740.641           28.669.042          127.218.189

* Al netto della mobilità sanitaria per scambio di prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale.

Per l‟anno 2006, tenuto conto delle risorse finanziarie assegnate per il LEA Assistenza Distrettuale con la deliberazione della G.R. n. 334/2006 e degli indirizzi
regionali attuativi di cui alla circolare n. 69/DG del 1.6.2006, in relazioni agli obiettivi generali e specifici stabiliti con il presente piano e sopra riportati
complessivamente e per ciascuno dei sottolivelli in cui il LEA è articolato, la correlazione tra attività e prestazioni del LEA assistenza distrettuale e le risorse finanziarie
assegnate risulta determinata per come indicato nella seconda parte del presente documento relativa al bilancio economico preventivo 2006.




                                                                                                                                                                               57
5.3 LEA ASSISTENZA OSPEDALIERA

5.3.1 Premessa e riordino della funzione dell’assistenza ospedaliera
Dalla nascita dello stato liberale, dopo la metà del secolo scorso, fino all‟inizio degli anni ‟70, le riforme chieste a gran voce dal movimento sindacale e dalle forze
politiche progressiste s‟incentravano in modo particolare sullo slogan “più case, più scuole, più ospedali”, nel quale erano efficacemente riassunti gli obiettivi
d‟uguaglianza e di pari opportunità che essi si proponevano di raggiungere.
Il sostegno convinto di una parte consistente della popolazione portò anche, nel tempo, ad una modificazione della cultura politica della classe dirigente e quindi ad
una trasformazione della legislazione. Nella fattispecie, il sistema di assistenza sanitaria, dal ristretto e meritorio ambito privato delle opere di beneficenza, che tanto
avevano supplito all‟assenza dello Stato, in modo progressivo divenne materia d‟interesse pubblico. Il definitivo salto di qualità avvenne con l‟articolo 32 della
Costituzione, operante dal 1948, che eleva la tutela della salute a diritto del cittadino. Gli anni successivi furono dedicati a rendere concreto l‟assunto anche con la
costruzione di nuovi ospedali. In generale, ciò avveniva attraverso il massiccio intervento delle comunità locali le quali, conseguivano l‟evidente, ovvio, doppio
risultato di realizzare un prestigioso strumento di tutela della salute rispondendo, allo stesso tempo, ai problemi di disoccupazione che affliggevano il territorio.

Questa breve e certamente incompleta premessa di carattere storico era indispensabile per ragionare sul futuro dell‟ospedale: nato dalla privata beneficenza, a
servizio di una piccola comunità locale, è via via diventato una struttura in grado di rispondere a bisogni di territori più vasti, fino ad essere inserito all‟interno di una
rete di servizi programmati per rispondere alla tutela della salute della popolazione assistita.
La sfida della programmazione attuativa ospedaliera è rappresentata dal tentativo di non disperdere gli elementi valoriali del passato, pur in presenza di un modello
di “hospitalitas” che è stato via via messo in crisi dalla evoluzione del contesto culturale e dal progresso tecnologico, che hanno strutturalmente modificato il modo di
fare diagnosi e terapia.
L‟ospedale ha rappresentato per molto tempo il luogo nel quale venivano momentaneamente ospitati i componenti della comunità locale, in temporanea difficoltà per
motivi di salute o per necessità di protezione e assistenza generica.
Oggi l‟ospedale continua ad essere un punto centrale ed essenziale del sistema delle cure, ma l‟evoluzione delle conoscenze scientifiche, la progressiva necessità di
tecnologie ad alta complessità, la specializzazione sempre più raffinata delle competenze, ne hanno modificato radicalmente le caratteristiche e le attese.
L‟offerta di servizi ospedalieri si è modificata sia in termini quantitativi che in termini qualitativi. I fattori che più incisivamente hanno influito su tale cambiamento
possono essere individuati nella evoluzione tecnologica, che ha interessato molte attività di diagnosi e cura, e nella evoluzione organizzativa, collegata in molti casi
all‟aspetto precedente ed alla progressiva introduzione di soluzioni differenziate sulla base dell‟intensità dell‟assistenza, che ha avuto come risultato l‟incremento delle
attività di day hospital e di day surgery, l‟introduzione delle attività di lungodegenza e riabilitazione e l‟avvio dei dipartimenti quale modello ordinario di tutte le
attività ospedaliere.

Le variazioni qualitative e quantitative osservate nella nostra realtà si presentano sostanzialmente in linea con gli orientamenti internazionali e nazionali, che
prevedono una evoluzione ospedaliera verso un modello di struttura dotato di un numero contenuto di posti letto per acuti, ma con un continuo e cospicuo
incremento della tecnologia, e parallelamente, della complessità della casistica trattata.
L‟ospedale è sede riconosciuta di alte competenze professionali, di tecnologie sempre più sofisticate, luogo di formazione e di prestigio professionale, ma è anche
divenuto la principale fonte di spesa del sistema sanitario.
Questo aspetto ha accentuato la convinzione che non può più essere considerato la forma prevalente o prioritaria di fornitura dei servizi sanitari. Il problema non è
meramente economico, ovvero lo “spendere meno” (economicità), ma lo “spendere meglio”, cioè, a parità di spesa, produrre più salute (efficienza), attraverso
percorsi di diagnosi e cura in grado di produrre i migliori risultati (efficacia).

Una assistenza efficace ed efficiente presuppone una tempestiva valutazione del bisogno di salute del singolo paziente, una offerta di prestazioni commisurata al
livello di bisogno e lo sviluppo della massima integrazione tra i diversi settori, in particolare tra ospedale e territorio.
La gestione dei problemi di salute dei cittadini non può più essere definita e programmata da singoli soggetti o settori, ma deve avvenire in una logica di rete, o che
consideri comunque la presenza di livelli differenziati di intensità e complessità di cura, basandosi su criteri e modalità operative concordate tra i diversi soggetti
responsabili dell‟assistenza e sulle migliori prove di evidenza disponibili.

L‟ospedale si sta oggi focalizzando sulle cure intensive e su fasi limitate del decorso delle malattie, dove la criticità delle condizioni giustifica l‟alto impegno di risorse
scientifiche, professionali ed economiche. I professionisti più specializzati e le tecnologie più costose vanno però gestiti al meglio delle loro potenzialità, spostando ad
altri livelli ciò che non ha le stesse esigenze.
I pazienti che possono essere gestiti o con accessi limitati agli ospedali (cure ambulatoriali o giornaliere) o presso strutture non dotate di alte tecnologie e cure
intensive (residenze sanitarie, strutture protette, assistenza domiciliare) devono trovare in tali sedi la risposta ai loro bisogni.



                                                                                                                                                                            58
Ottimizzazione, in questi casi, significa che trattamenti specialistici di alta qualificazione devono essere riservati solo ai casi più complessi, utilizzando le tecnologie
appropriate, per tempi limitati, in modo da lasciare spazio ad altri pazienti che presentano gli stessi problemi (equità).
Questa impostazione deriva soprattutto dalla constatazione che mantenere una struttura ospedaliera ha dei costi elevatissimi, che devono essere rapportati
all‟effettivo vantaggio dell‟utilizzo di questa forma di erogazione dell‟assistenza. Vi sono poi anche problemi di competenza, perché concentrare l‟esperienza dei
professionisti sui casi complessi, significa qualificarne ed aggiornarne continuamente il repertorio di conoscenze, e quindi garantire i migliori risultati nei casi più
critici.
Con una nota esemplificazione, pensare di risolvere tutti i problemi di salute dei cittadini basandosi sull‟ospedale, è come pretendere di avere a disposizione un
autocarro per fare la spesa quotidiana dal salumiere o dal fornaio. Per questo tipo di necessità, consideriamo normale andare a piedi, o in bicicletta, o al massimo in
automobile, e utilizzare invece l‟autocarro in quei rari casi della nostra vita in cui, ad esempio, dobbiamo fare un trasloco.

L‟utilizzo dell‟ospedale o delle altre forme di assistenza sanitaria deve essere visto nella stessa logica: è opportuno utilizzare il servizio che meglio si presta alla
specifica esigenza che abbiamo di fronte. Prima ancora di fare raffinate analisi di economicità (costo dell‟autocarro), qualunque persona si fermerebbe al semplice
buon senso.
D‟altra parte, la medicina è oggi in grado di curare sempre di più, ma non sempre di guarire: persone con problemi di dialisi, cardiopatia, diabete, tumore, fino a
pochi anni fa avevano una aspettativa di vita estremamente limitata. In questi casi, però, a fronte dei successi conseguiti in termini di durata e qualità della vita, è
necessario prevedere una tipologia di assistenza diversa, prolungata, che ha bisogno non solo di assistenza in regime di degenza. E‟ necessario, in quest‟ottica,
riorganizzare il sistema delle cure in modo che ogni soggetto erogatore di prestazioni si faccia carico di specifiche fasi dell‟assistenza, in una prospettiva di sistema e
di corretto collegamento e collaborazione con gli altri erogatori del territorio di appartenenza.

Serve pertanto un cambiamento strategico del ruolo dell‟ospedale ed una profonda integrazione dello stesso nella più ampia rete dei servizi sul territorio.
L‟uso dei servizi ospedalieri si modifica rispetto a quello abitualmente prevalente: l‟ospedalizzazione tradizionale, con accesso seguito da un periodo di degenza che
conclude l‟episodio assistenziale, non è più, ad esempio, la risposta adatta per i pazienti portatori di patologie croniche.
Il day-hospital, l‟ospedalizzazione saltuaria per controllare il paziente ed aiutare la famiglia a sostenere il peso dell‟assistenza, l‟ospedalizzazione a domicilio e
l‟assistenza domiciliare integrata, in un continuum assistenziale, con i servizi sanitari che sostengono la persona nel proprio ambito di vita, saranno le forme
assistenziali da sviluppare maggiormente.
Occorre da un lato concentrare nell‟ospedale le terapie complesse e le alte tecnologie e, dall‟altro, potenziare le strutture territoriali dedicate alla diagnosi, alla
prevenzione, ai controlli ed alla presa in carico delle cronicità.
Ciò significa sviluppare ulteriormente la rete dei servizi territoriali, differenziandoli a loro volta per complessità e tipologia di assistenza, per assistere tutti i pazienti
che non sono più assegnati in carico all‟ospedale.

Questa evoluzione pone evidentemente problemi di ordine strutturale ed organizzativo, ma anche di ordine culturale, in quanto le conoscenze degli operatori (medici,
infermieri, ecc.) non possono più essere limitate ai soli percorsi diagnostico-terapeutici della fase acuta, ma devono essere estesi ai progetti assistenziali e riabilitativi
di lunga durata, o “di vita”.
D‟altro canto questa evoluzione comporta anche che l‟ospedale deve essere sempre più in grado di rispondere a situazioni critiche in tempi rapidi, perché, in termini
percentuali, vedrà quote sempre maggiori di pazienti complessi, che dovrà gestire rapidamente attraverso percorsi diagnostico-terapeutici definiti e concordati,
utilizzando al meglio le tecnologie ed i professionisti, in forma coordinata ed integrata.

L‟ottica con cui si intende affrontare tali argomenti e tali problematiche è quella di un sistema “cittadino-centrico” e non “ospedalo-centrico”, con un vero
collegamento in rete di tutti i servizi socio-sanitari, a partire da un nuovo modello di ospedale, umanizzato, trasparente, collaborativo, aperto a tutti gli operatori ed
alla collettività.
Non si possono peraltro trascurare i profondi cambiamenti in atto nella sanità, che conseguono ad una straordinaria evoluzione nelle tecnologie: dalla diagnostica per
immagini, alle tecniche chirurgiche, anestesiologiche e rianimatorie.

Il modello di ospedale che si prospetta è quindi rappresentato come una componente di un sistema di assistenza complesso e integrato, nell‟ambito di una
organizzazione a rete dei servizi. L‟ospedale è nodo primario di questa rete, senza la quale non è in grado di funzionare correttamente, venendo subissato da richieste
improprie e soffocato dall‟erogazione di prestazioni a bassa complessità, erogabili meglio, con minor disagio dei cittadini e a minor costo, in altre strutture del
sistema.

Si tratta di un importante cambiamento, giustificato dalla necessità di soddisfare al meglio i bisogni del singolo cittadino malato e quelle della comunità che lo
accoglie, e non di appagare tecnicismi o desiderata di medici, infermieri, dirigenti, gestori o politici, le cui esigenze vanno ovviamente tenute in conto, ma non devono
mai prevaricare quelle delle persone che all‟ospedale si rivolgono.

                                                                                                                                                                             59
In altri termini occorre pensare all‟ospedale dal punto di vista degli utilizzatori, e non più solo da quello degli addetti ai lavori: questa che sembra una considerazione
ovvia, rappresenta in realtà una rivoluzione epocale assolutamente necessaria.
Si dovrà essere sempre più capaci di supportare il bisogno formativo degli operatori, per renderli più adeguati nel fornire assistenza sanitaria e di accogliere la
persona nella sua globalità. Il lavoro di equipe e il rapporto con il paziente assumeranno sempre maggiore importanza, così come l‟ambiente di vita della persona
malata. I bisogni tenderanno ad essere sempre più differenziati e conseguentemente occorrerà sempre più personalizzare le risposte.

Questo nuovo approccio, per essere condotto con prospettive di successo, richiede che venga portato a compimento il processo di ridefinizione strategica del ruolo
dell‟ospedale nell‟ambito del sistema delle cure.

E‟ in tale generale quadro di riferimento, peraltro ripreso dai documenti di programmazione sanitaria nazionale e regionale, che si sviluppano gli obiettivi, le azioni e
gli indirizzi strategici relativi all‟assistenza ospedaliera dell‟Azienda Sanitaria di Crotone e che trovano nel presente piano di attività aziendale 2006 i primi riferimento
attuativi che saranno ulteriormente sviluppate e realizzate nel corso del prossimo triennio.

5.3.2 Presidio ospedaliero unico e competenze distintive degli stabilimenti
Il presidio ospedaliero dell‟Azienda Sanitaria di Crotone è unico e articolato negli stabilimenti di Crotone e San Giovanni in Fiore. Gli stabilimenti del presidio sono fra
loro complementari ed integrati, in modo da evitare inutili e inefficienti duplicazioni di funzioni.
Il presidio si caratterizza per una dotazione di funzioni per acuti di area medica (cardiologia, gastroenterologia, geriatria, medicina d‟urgenza, medicina generale,
oncologia), di area chirurgica (chirurgia generale, oculistica, ortopedia e traumatologia, ostetricia e ginecologia, otorinolaringoiatria, urologia), di area intensiva
(rianimazione, terapia intensiva cardiologia e terapia intensiva neonatale) e di area dei servizi diagnostici e di supporto.

Il presidio è articolato, al proprio interno, in senso verticale, secondo il principio della progressività delle cure (a bassa, media ed elevata intensità di assistenza).
Dal punto di vista organizzativo il presidio riconosce come elemento fondamentale il modello dipartimentale, finalizzato a fornire una risposta assistenziale flessibile e
adeguata a rispondere ai bisogni dei pazienti e della popolazione di riferimento. I dipartimenti ospedalieri, allo stato e fino all‟adozione del nuovo atto aziendale, sono
quattro: medicina e specialità mediche, chirurgia e specialità chirurgiche, emergenza urgenza, medicina diagnostica e dei servizi, attività direzionali e di supporto.

Le strutture complesse e semplici che compongono i dipartimenti sono tra loro interdipendenti per omogeneità, affinità o per complementarietà e perseguono comuni
finalità, pur mantenendo la loro autonomia per le specifiche competenze professionali in campo clinico ed assistenziale. Lo scopo primario dell‟organizzazione
dipartimentale è rappresentato da una coordinata azione di integrazione gestionale e funzionale delle risorse umane, strutturali, tecnologiche ed economiche
assegnate, finalizzata ad una ottimale utilizzazione delle stesse ed al miglioramento della qualità dell‟assistenza.

Lo stabilimento ospedaliero di Crotone rappresenta la sede elettiva per il trattamento dell‟emergenza-urgenza. È sede delle cure ad elevata intensità assistenziale
(terapie intensive e semi-intensive) e dei servizi di diagnosi e cura a più elevato grado di complessità (imaging TC, RM, immunoematologia e trasfusionale, anatomia
patologica, laboratorio analisi, farmacia ospedaliera).
Lo stabilimento ospedaliero di San Giovanni in Fiore rappresenta la sede elettiva per le attività di base a bassa complessità proprie del bacino di utenza di riferimento
prevalentemente montano..
Entrambi gli stabilimenti ospedalieri si pongono inoltre come elementi fortemente qualificanti l‟offerta di prestazioni di specialistica ambulatoriale.

Per le funzioni e le discipline presenti, la condizione di autosufficienza territoriale rappresenta l‟obiettivo della programmazione e dell‟organizzazione dei servizi
ospedalieri, unitamente alla garanzia dell‟equità di accesso a servizi di qualità adeguata, con uno sviluppo in forma reticolare fortemente integrata con i servizi sul
territorio.


5.3.4 Autosufficienza territoriale
Il concetto dell‟autosufficienza è, come accennato in premessa, riferito alla quantità ottimale di servizi ospedalieri operanti in condizioni di efficienza, necessari per
soddisfare localmente la domanda di assistenza della popolazione residente nel territorio dell‟azienda. In questi termini rappresenta l‟obiettivo e al tempo stesso
l‟unità elementare della programmazione attuativa locale.
L‟autosufficienza è riferita alle discipline di larga diffusione: sono escluse le cosiddette alte specialità, la cui programmazione ricade sotto la responsabilità della
regione (cardiochirurgia, neurochirurgia, trapianti, grandi ustionati, riabilitazione intensiva, traumi, cardiologia interventistica, coordinamento del sistema delle
emergenze-urgenze).
L‟ambito territoriale garante del soddisfacimento della domanda e dello sviluppo della programmazione è quello coincidente con il territorio dell‟azienda che
comprende tutti i Comuni della Provincia di Crotone, nonchè i Comuni di San Giovanni in Fiore e di Marcedusa appartenenti, rispettivamente, alla Provincia di Cosenza
e di Catanzaro, complessivamente la popolazione assistibile è di 191.997 abitanti.
                                                                                                                                                                           60
L‟azienda sanitaria di Crotone tende a consolidare le condizioni di autosufficienza per tutte le specialità di cui è già dotata, di quelle assegnate dal vigente PSR e di
quelle presenti nelle strutture private accreditate operanti nel comprensorio aziendale, nel tentativo di governare la domanda in massima parte con le proprie
strutture di offerta. Tende inoltre a ricercare l‟integrazione e l‟efficacia dei servizi, piuttosto che il continuo incremento delle prestazioni, ricusando atteggiamenti di
competività nel quasi-mercato sanitario.

All‟ambito territoriale dell‟Azienda Sanitaria sono attribuiti la responsabilità ed il diritto di poter soddisfare localmente la domanda espressa dalla popolazione
residente, con la rilevante eccezione dei servizi di alta specialità non presenti a livello locale.
La logica dell‟autosufficienza prevede che all‟interno della rete dei servizi siano garantite a tutti i cittadini, in condizioni di equità, le funzioni necessarie a soddisfare i
loro bisogni assistenziali. Le modalità secondo le quali queste funzioni sono garantite tengono conto del fatto che, quando è possibile, sono i professionisti ad andare
verso il cittadino e non viceversa; laddove risulta invece necessario, concentrare le funzioni, si garantiscono comunque condizioni di equo accesso,
indipendentemente dal luogo di residenza.

I criteri fondamentali per definire operativamente il concetto di autosufficienza, oltre all‟esplicitazione dell‟ambito territoriale di riferimento, sono la definizione della
tipologia e del dimensionamento dei servizi presenti, inclusivi dei fenomeni di mobilità che interessano la popolazione assistita.
Dal punto di vista tecnico per definire il dimensionamento e la tipologia dei servizi viene considerato il mix di servizi presenti, la capacità produttiva potenziale ed il
livello di efficacia ed efficienza necessario perché sia assicurata a tutta la popolazione equità di accesso ai servizi di adeguata qualità.
I criteri che definiscono la configurazione della condizione di autosufficienza territoriale assecondano l‟organicità degli interventi e traducono operativamente su scala
locale gli orientamenti strategici relativi al miglioramento dell‟appropriatezza d‟uso dei servizi, alla ottimizzazione d‟uso delle risorse, alla organizzazione dei servizi e
al miglioramento della qualità degli stessi.

La configurazione ed il dimensionamento risultanti da tale approccio vengono poi modulati coerentemente alla dinamica dei fenomeni di mobilità ed alle scelte
strategiche relative agli stessi fenomeni.
Dal punto di vista quantitativo, il mix di servizi che concretizza la condizione di autosufficienza fa riferimento ad una tendenziale dotazione di posti letto, da
traguardare in modo progressivo, nel vincolo degli standard definiti dal piano sanitario regionale per l‟assistenza ospedaliera, pari a 4 posti letto per acuti per 1.000
abitanti, di cui almeno il 20% in regime diurno, e l‟1% di posti letto per 1.000 abitanti per la funzione di lungodegenza e riabilitazione ospedaliera.
L‟indice di rotazione per posto letto (che descrive la produttività dei posti letto esistenti a partire dalle condizioni standard di occupazione media e di durata media
della degenza) rappresenta il parametro di riferimento per il governo della congruenza fra tasso di ricoveri ospedalieri programmati a livello aziendale e capacità
produttiva potenziale.

Considerando come valori di riferimento ottimali per i posti letto ospedalieri una occupazione media percentuale dell‟85% e una durata media di degenza complessiva
di 6 giorni nel settore delle acuzie, del 95% e di 30 giorni per la lungodegenza e riabilitazione estensiva, una occupazione media percentuale del 170% nel settore del
day hospital, i valori degli indici di rotazione utilizzati per definire la capacità produttiva necessaria per soddisfare i tassi di ricovero programmati sono di 44 ricoveri
per posto letto nel settore per acuti e di 17 ricoveri per posto letto in quello della lungodegenza riabilitativa e post-acuzie.

5.3.5 Contesto socio-demografico e consumi ospedalieri
La popolazione residente nei ventinove Comuni ricompresi nell‟Azienda Sanitaria alla data dell‟1.1.2005, ammonta a di 191.997 unità. L‟indice di invecchiamento della
popolazione della nostra azienda è sostanzialmente in linea con quello regionale.

L‟impatto delle variabili socio-demografiche sui costi della assistenza ospedaliera rappresenta una delle principali incognite del nostro sistema sanitario.
L‟assunzione che l‟invecchiamento della popolazione comporti ineluttabilmente un aumento dei costi dell‟assistenza ospedaliera è tuttavia ingiustificata per almeno
due motivi. In primo luogo, l‟aumento della proporzione di soggetti anziani in una popolazione non si accompagna necessariamente ad un aumento della frequenza
e/o della durata e/o della gravità della disabilità dei suoi soggetti. In secondo luogo, proiettare nel futuro il costo dei servizi ospedalieri attualmente resi agli anziani
non tiene conto delle profonde trasformazioni in corso sulle modalità di assistenza alla popolazione anziana quanto a tipologia dei servizi e a forme di intervento.
La semplice trasposizione nel futuro degli attuali costi dell‟assistenza erogata ad una popolazione anziana con gli attuali livelli di disabilità secondo forme e modelli
organizzativi dei servizi destinati ad una rapida trasformazione tende quindi a sovrastimare il futuro fabbisogno finanziario.

L‟utilizzo dei servizi ospedalieri da parte della popolazione residente è complessivamente in linea con il livello di consumo regionale, pur registrandosi un eccesso di
spedalizzazione in regime ordinario, anche dopo aver eliminato le differenze nella composizione per età della popolazione, cioè confrontando tassi standardizzati.
Complessivamente, i nostri residenti hanno consumano nell‟anno 2004, 48.390 ricoveri ospedalieri in regime ordinario e in day hospital e 2.833.849 prestazioni
specialistiche ambulatoriale (dato 2005). di cui circa il 50% nelle strutture a gestione diretta e di queste oltre 2/3 nelle strutture ospedaliere..

                                                                                                                                                                              61
L‟andamento dei tassi di ricovero in ospedali per acuti ha subito negli ultimi anni un significativo incremento (media periodo 2002-2004 oltre 244 ricoveri x 1000
abitanti) collocando la nostra azienda tra le aziende della regione con il più alto indice di ospedalizzazione.

E‟ rimasta pressoché invariata nello stesso periodo la proporzione di ricoveri di             residenti   nelle strutture ospedaliere extraregionali (che contribuisce
significativamente al tasso complessivo di ricovero), così come la quota di ricoveri in strutture private accreditate (che contribuisce al tasso di ricovero complessivo).
In aumento risulta inoltre la frequenza specie di accessi in day hospital nelle altre strutture ospedaliere della regione con particolare riferimento alle aziende
ospedaliere di Catanzaro e Cosenza.

Il livello di dipendenza della popolazione della nostra azienda dalla propria struttura ospedaliera ha raggiunto nel 2004 un valore di poco superiore al 60%, dato che
rappresenta una delle peggiori performance su scala regionale, in termini di autosufficienza. I dati riportati, consentono di affermare che le politiche di intervento di
rimodulazione dell‟offerta ospedaliera, di aumento di servizi alternativi domiciliari e in strutture residenziali, di razionalizzazione della produzione, di definizione di
piani di attività programmati fra azienda ed erogatori privati accreditati, fin qui adottati hanno verosimilmente inciso in maniera poco significativa.

5.3.6 Obiettivi specifici per la riduzione del tasso di ospedalizzazione e delle fughe intra ed extraregione
La persistenza di un elevato livello di ricorso all‟ospedale deve peraltro indurre a non tralasciare gli interventi programmatori di razionalizzazione della rete, con
riferimento particolare a due ordini di problemi:
     i consumi ospedalieri dipendono fortemente dai livelli di offerta locale, chiamando quindi in causa la programmazione locale e le sue azioni di riequilibrio
      territoriale;
     l‟integrazione fra servizi ospedalieri, le forme alternative di assistenza territoriale e l‟appropriatezza clinica nella utilizzazione delle risorse disponibili non sono
      ancora compiutamente traguardate e rappresentano le ulteriori aree di intervento della programmazione e della gestione locale.

Inoltre gli specifici obiettivi al riguardo assegnati dalla Regione al Direttore Generale, già in premessa evidenziati, impongono necessari e adeguati interventi
finalizzati al raggiungimento dei due prioritari obiettivi assegnati:

   ridurre il tasso di ospedalizzazione registrato nel triennio 200-2004 passando gradualmente dal 244.65 per 1000 a 201,59 per 1000 nel 2006 e a 180 per 1000
    nel 2007.
   ridurre le fughe fuori regione registrate nel periodo 2002-2004 passando dal 14,09% all‟11,98% nel 2006 e all‟11,27% nel 2007.

Per una più puntuale analisi e valutazione dell’andamento dei ricoveri dei cittadini residenti nella nostra azienda, nonché delle fughe fuori regione e dei consumi di
ricoveri in altri presidi della regione si rimanda alla documentazione sull’attività ospedaliera 2002-2004 elaborata dal Dipartimento Sanità della Regione e di cui il
relativo CD è stato già a suo tempo consegnato ai direttori dei dipartimenti ospedalieri.

Le tabelle che seguono evidenziano i dati relativi alla mobilità sanitaria per ricoveri ospedalieri dei residenti nella nostra azienda relativi all‟anno 2004,
sostanzialmente confermati nel 2005; inoltre nella tabella specifica relativa ai ricoveri attesi per l‟anno 2006 e 2007 in relazione all‟obiettivo di riconduzione del tasso
di ospedalizzazione a 201,59 x 1000 nel 2006 e a 180 x 1000 nel 2007, evidenziando in valori assoluti anche il numero di ricoveri da ridurre per ciascuno degli anni
rispetto a quelli registrati nel 2004.




                                                                                                                                                                            62
                                                            MATRICE MOBILITA’ SANITARIA INTRAREGIONALE 2004
                                                                                   AREA      DEBITRICE
        Aziende               101           102           103           104           105          106          107          108          109          110          111     TOTALE
        101 casi                -         2.443           404         2.169            78          313           48          132           21           64           37          5.709
             imprto             -     5.501.000     1.020.462     4.623.765       213.085      744.257      100.071      324.794       50.449      200.563       67.320     12.845.766
        102 casi              287            -          2.462           866           100           23           18           10            8            2            6          3.782
             imprto        431.328           -      4.193.700     1.172.508        105.743       32.472       21.404       16.489        7.565          854       12.463     5.994.526
         103 casi               40          787            -            672          1.625           12           41           26            8            7           12         3.230
             imprto         65.229    1.534.298            -      1.058.887      2.138.145       11.412       53.573       42.515       11.664        7.828       13.193     4.936.744
         104 casi            1.260        1.977         1.855             -            602          345          206          210           26           62           25         6.568
             imprto      2.877.111    4.227.338     4.711.124             -      1.304.195    1.155.929      464.854      811.189      195.025      378.834      129.556    16.255.155
         105 casi               62           48           734           468              -          261          969          224          113           85           95         3.059
A            imprto        270.867      263.749     1.800.936     1.579.356              -    1.009.076    1.990.546      608.589      492.754      732.647      484.356     9.232.876
R        106 casi              289           27            26         1.535            173            -        1.641        1.844          134          188           58         5.915
E            imprto        517.736      106.245        76.377     2.116.601        267.076            -    2.436.001    3.015.095      281.925      384.866      122.713     9.324.635
A        107 casi              206          227           260           768          1.237          976           -         1.002        1.077          438          152         6.343
             imprto      1.113.522    1.452.470     1.540.075     4.288.926      5.607.903    4.140.202           -     3.912.287    3.031.618    2.579.582    1.181.306    28.847.891
         108 casi               28             8             8           41            151          183          326           -           195          872          102         1.914
C            imprto         80.966        8.524        16.130        58.932        154.767      290.246      479.973           -       285.962    1.319.411      109.773     2.804.684
R        109 casi               11           13              5           15             24           54          164          195           -         1.620          336         2.437
E            imprto         14.859       27.841         7.554        13.993         43.732       94.876      286.724      271.676           -     1.972.713      548.914     3.282.882
D        110 casi                4             2             5              4           12           39           94          406        1.020           -           549         2.135
I            imprto          2.864        6.425         4.663        10.426         24.905       77.979      145.449      658.844    1.498.128           -     1.008.031     3.437.714
T        111 casi               29           15            15            80             28          118           53          667        2.285        2.589           -          5.879
R            imprto         57.097       38.352        27.970       166.061         55.564      300.439      145.984    1.566.964    4.358.730    5.410.013           -     12.127.174
I   tot. Az. casi            2.216        5.547         5.774         6.618          4.030        2.324        3.560        4.716        4.887        5.927        1.372        46.971
C   Sanitar.   imprto    5.431.579   13.166.242    13.398.991    15.089.455      9.915.115    7.856.888    6.124.579   11.228.442   10.213.820   12.987.311    3.677.625   109.090.047
E       912 casi             2.356        2.606         2.195        27.004          1.416          703         225          558          259          186          135          37.643
               imprto    5.239.426    5.350.219     4.927.235    52.989.315      2.957.741    1.503.281      438.841    1.320.693     562.162       342.103      224.186    75.855.202
        913 casi              437           117           340           520          2.946        2.865       27.727        1.909         500          183            76         37.620
               imprto      894.747      323.227       910.788     1.192.108      5.097.179    5.985.334   49.150.309    4.155.422    1.048.130      358.796      122.217    69.238.257
        914 casi              271           266           427           637          1.754        1.975        5.806        1.039         550          210          146          13.081
               imprto    1.025.402      764.068     1.286.110     2.137.327      3.203.951    3.544.181    7.896.191    2.346.497    1.326.537      447.176      488.644    24.466.084
        915 casi              126            94            55           196           102          154           132          761        1.390        3.206       21.419         27.635
               imprto      517.761      497.587       377.082       656.784        389.625      471.910      366.816    1.943.733    4.051.493    8.517.102   44.582.830    62.372.723
        916 casi                62           69            58         1.484             42           17           12            8            3            -            -          1.755
               imprto      151.686      191.838       164.147     4.123.493        121.534       45.955       22.948       16.540       15.399            -            -     4.853.540
    tot. Az.   casi          3.252        3.152         3.075        29.841          6.260        5.714      33.902         4.275       2.702        3.785       21.776         117.734
    Osped.     imprto    7.829.022    7.126.939     7.665.362    61.099.027     11.770.030   11.550.661   57.875.105    9.782.885    7.003.721    9.665.177   45.417.877   236.785.806
      tot.     casi          5.468        8.699         8.849        36.459        10.290         8.038      37.462         8.991       7.589        9.712       23.148         164.705
    Regione imprto      13.260.601   20.293.181    21.064.353    76.188.482     21.685.145   19.407.549   63.999.684   21.011.327   17.217.541   22.652.488   49.095.502   345.875.853

     Mobilità passiva extraregionale KR : 21.335.899 - Mobilità attiva extraregionale KR : 4.677.143 - Saldo = 17.008.002

                                                                                                                                                                           63
Tab. 1 - Ricoveri attesi anni 2006 e 2007 e confronto anni 2004


                                                           Ricoveri attesi 2006                         Ricoveri attesi 2007
                                                                                                                                         Ricoveri       2006-
                                 Pop.                                                                                                                                2007-2004
                                                                                                                                          2004          2004
Aziende sanitarie                             Totale                   DH             Ord.       Totale         DH           Ord.

Paola                              139.183              28.950             8.685       20.265       25.053       7.516        17.537         34.761      - 4.788                -9.708
Castrovillari                      105.526              21.949             6.585       15.365       18.995       5.698        13.296         26.614      - 3.630                -7.619
Rossano                            176.686              36.751           11.025        25.725       31.803       9.541        22.262         43.811      - 6.078           -12.008
 Cosenza                           292.695              60.881           18.264        42.616       52.685      15.806        36.880         66.261      -10.069           -13.576
 Crotone                           191.997              39.935           11.981        27.955       34.559      10.368        24.192         48.390      - 6.605           -13.831
 Lamezia Terme                     126.792              26.373             7.912       18.461       22.823       6.847        15.976         33.200      - 4.362           -10.377
 Catanzaro                         241.629              50.259           15.078        35.181       43.493      13.048        30.445         55.421      - 8.312           -11.928
 Vibo Valentia                     168.894              35.130           10.539        24.591       30.401       9.120        21.281         41.869      - 5.810           -11.468
 Locri                             135.083              28.097             8.429       19.668       24.315       7.294        17.020         36.891      - 4.647           -12.576
 Palmi                             158.538              32.976             9.893       23.083       28.537       8.561        19.976         34.043      - 5.454                -5.506
 Reggio Calabria                   272.245              56.627           16.988        39.639       49.004      14.701        34.303         54.296      - 9.365                -5.292
Totale                          2.009.268            417.928           125.378       292.549     361.668      108.500       253.168       475.557       -69.119          -113.889



5.3.7 Flessibilità nell’utilizzo delle risorse
Uno degli elementi che più mettono in discussione l‟immagine del presidio ospedaliero è dato dal fenomeno della saturazione della disponibilità di posti letto, che si
concentra in modo più o meno occasionale in alcuni periodi dell‟anno.
Il governo e il controllo di tale fenomeno chiama in causa la necessità di garantire il miglior utilizzo dei posti letto, modificando in qualche modo il tradizionale
approccio empirico che tende a non superare gli elementi di criticità e rigidità intrinseci alla attività in regime di ricovero e ad avere difficoltà nel rispondere alle
fluttuazioni della domanda, introducendo elementi innovativi nella attività di programmazione dell‟utilizzo delle risorse ospedaliere.
L‟appropriatezza dei ricoveri e delle giornate di degenza risulta correlata al livello di tempestività e coordinamento nella gestione delle risorse ospedaliere: posti letto,
sale operatorie e strumenti diagnostico-terapeutici. Ulteriore elemento è costituito dalla necessità di coordinare al meglio l‟intero percorso del paziente, fasi pre e post
ricovero comprese.
L‟azienda sarà impegnata ad introdurre modalità di gestione delle risorse intraospedaliere basate su una analisi sistematica della realtà e su strumenti e pratiche
programmatorie esplicitamente miranti ad evitare fenomeni di sovraffollamento o sottoutilizzo delle strutture, che agiscano a partire dalla fase di programmazione
dell‟accesso, ivi comprese le ammissioni non programmate analizzate sulla base dei dati storici, fino alla dimissione del paziente, prevedendo una forte integrazione e
sussidiarietà con le risorse territoriali e la rete ospedaliera privata accreditata presente nell‟azienda.
L‟integrazione con il territorio passa anche attraverso il miglioramento delle risposte diagnostiche nei percorsi ambulatoriali urgenti, ed il potenziamento delle attività
di consulenza specialistica nella rete delle strutture territoriali. L‟integrazione con l‟ospedalità privata potrà comportare un coinvolgimento degli ospedali privati
accreditati nella risposta all‟urgenza medica di medio-bassa complessità, in termini di disponibilità recettiva nei periodi dell‟anno contraddistinti da maggior pressione.


                                                                                                                                                                          64
La rimodulazione dei posti letto del presidio ospedaliero unico attesa al termine del periodo di vigenza del presente piano, rappresenta comunque di per sé un misura
che tenderà a ridurre i fenomeni di sovraffollamento, per effetto dell‟incremento della capacità ricettiva complessiva.
La variabilità dei flussi di ricovero, connessa con la variabilità biologica della occorrenza di malattia (incremento della traumatologia nella stagione estiva, incremento
delle patologie respiratorie nella stagione invernale, ecc.) sono peraltro fenomeni non congiunturali, e come tali devono essere affrontati, anche in termini di
adeguamento stagionale dei posti letto.
Sulla base degli andamenti recenti dei flussi di ricovero nella nostra realtà, si è osservato che esiste uno scarto di oltre 50 unità fra la presenza media giornaliera nei
periodi di massimo afflusso all‟ospedale ed i momenti di minore utilizzo.
Quanto sopra rende pertanto ragione delle misure che dovranno essere adottate, in ordine alla introduzione di meccanismi di flessibilità nella gestione delle risorse
umane, strutturali (spazi, posti letto) e strumentali, in coerenza con le variazioni stagionali nella domanda di ricovero.
Si ritiene pertanto che, in relazione agli andamenti temporali della domanda di ricovero, la dotazione dei posti letto ospedalieri debba continuare ad essere
stagionalmente adattata al livello di bisogno di assistenza, ferma restando la massima ricerca dell‟appropriatezza: l‟utilizzo del ricovero va riservato a quelle
condizioni di severità e di complessità che lo giustifica pienamente e le prestazioni rese devono sempre corrispondere alle reali necessità dei pazienti.


5.3.8 Rideterminazione della rete ospedaliera aziendale
La rete ospedaliera dell‟azienda dalla data di approvazione del piano attuativo locale del vecchio PSR 95/97 è stata nel corso degli anni costantemente adeguata agli
obiettivi ed agli indirizzi al riguardo stabiliti dalla programmazione sanitaria nazionale e regionale, sia in termini di numero di posti letto e unità operative che dal
punto di vista strutturale e dei tassi di utilizzo effettivo dei posti letto.

Una prima riorganizzazione dei presidi e dei posti letto ordinari e di DH è stata effettuata con la deliberazione del Direttore Generale n. 2037 del 1996 in esecuzione
delle disposizioni normative di cui all‟articolo 1, comma 1, alla legge 662/96. Un secondo provvedimento incidente in maniera significativa sulla riorganizzazione della
rete ospedaliera aziendale è stato adottato con la deliberazione del Direttore Generale n. 2597/97 relativa all‟applicazione del Piano Attuativo Locale dell‟azienda,
approvato dalla regione con la DGR 2597/97.

Nel 2001 con l‟adozione dell‟atto aziendale e con la conseguente istituzione formale dei dipartimenti ospedalieri si è provveduto ad una profonda riorganizzazione
interna dei presidi ospedalieri dell‟azienda.

Successivamente, con deliberazione del Direttore Generale n. 131 del 6.11.2003, tenuto conto dei tassi effettivi di utilizzo dei posti letto ordinari e di DH nonché delle
esigenze organizzative e funzionali connessi al nuovo modello organizzativo dipartimentale, si è ulteriormente provveduto a rimodulare e rideterminare il numero dei
p.l. delle UU. OO. che presentavano ancora tassi di utilizzo inferiori al 75% per i ricoveri ordinari e inferiori al 150% per i ricoveri diurni.

Tutti i provvedimenti di riorganizzazione ospedaliera adottati hanno determinato una consistente riduzione di posti letto esistenti alla data di approvazione del vecchio
piano attuativo dal PSR 95/97 e una contemporanea riconversione di parte degli stessi dal regime ordinario a quello diurno.

Successivamente con l‟adozione del piano di attività aziendale 2004 e 2005, in esecuzione, rispettivamente, delle deliberazioni della Giunta Regionale n. 157/2004 e
316/2005, si è provveduto, tra l‟altro, ad ulteriori provvedimenti incidenti sulla organizzazione e definizione della rete ospedaliera aziendale, anche in relazione alle
variazioni intervenute sulla dotazione dei posti letto e delle discipline delle strutture private accreditate operanti nel comprensorio dell‟azienda.

La distribuzione dei posti letto ordinari e di DH allo stato attivi nei presidi ospedalieri a gestione diretta dell‟azienda distinti per dipartimenti e unità operative ad essi
aggregate nonchè di quelli privati accreditati è riportata nel documento allegato al presente piano.

Nello stesso documento è riportata la rideterminazione dell’offerta posti letto conseguente all‟attuazione degli specifici provvedimenti regionali in materia di
rideterminazione della rete ospedaliera nonché delle disposizioni al riguardo contenute nella DGR 334/2006 relativa al riparto del FSR 2006 ed agli indirizzi regionali
per la gestione del SSR 2006.

Il citato documento allegato (ALLEGATO 1), a cui si rimanda, definisce e riporta la rideterminazione dell‟offerta posti letto dei presidi ospedalieri a gestione diretta
effettuata tenuto conto delle disposizioni regionali di cui alla deliberazione della Giunta Regionale n. 925/2006 recante “Intesa Stato-Regioni del 23.3.2005, art. 4,
razionalizzazione della rete ospedaliera, lettera a, dotazione posti letto” nonché degli indirizzi e obiettivi in merito stabiliti con la DGR 334/2006 e dalle linee guida
regionali attuative della stessa..
                                                                                                                                                                            65
Gli obiettivi, le attività e le azioni riportate nel presente capitolo de piano di attività aziendale 2006, correlate al LEA assistenza ospedaliera, sono riferiti alla rete
ospedaliera ed ai posti letto degli stabilimenti ospedalieri dell‟azienda, mentre nell‟allegato relativo al pino annuale preventivo 2006 (ALLEGATO 3) sono riportati
anche i volumi di attività, le tipologie di prestazioni e i limiti massimi di spesa relativi all‟acquisizione di prestazioni di ricovero dalle strutture private accreditate
operanti nell‟ambito della rete ospedaliera aziendale.


5.3.9 Le prestazioni ospedaliere

Le prestazioni ricompresse nel LEA Assistenza Ospedaliera sono garantite all'utenza dalle UU.OO. dei Dipartimenti ospedalieri e dalle componenti ospedaliere dei
dipartimenti misti, nonché dalle strutture private accreditate per l'erogazione di prestazioni di assistenza ospedaliera operanti nel comprensorio dell'azienda.
I Dipartimenti contribuiscono, inoltre, alle attività di promozione della salute in collaborazione con i distretti e il dipartimento di prevenzione e partecipano per quanto
di rispettiva competenza, al raggiungimento degli obiettivi di salute di cui al vigente PRS 2004-2006.

Ciascun dipartimento, in relazione alle proprie attribuzioni, competenze e responsabilità, oltre agli obiettivi gestionali e di direzione, dovrà perseguire, nell'esercizio
2006, gli obiettivi assistenziali qui di seguito indicati attraverso la produzione ed erogazione efficace ed efficiente delle prestazioni di specifica competenza
ricompresse nel LEA Assistenza Ospedaliera, in maniera integrata e coordinata con tutte le unità operative che compongono il dipartimento medesimo e con gli altri
dipartimenti.

Le prestazioni ricompresse nel LEA assistenza ospedaliera sono analiticamente indicati nel DPCM 29.11.2001 e nei provvedimenti regionali attuativi. Qui di seguito
sono riportate le principali funzioni assicurate dagli stabilimenti ospedalieri del presidio unico dell‟azienda.

a) pronto soccorso
b) degenza ordinaria
c) day hospital
d) day surgery
e) interventi ospedalieri a domicilio (in base ai modelli organizzativi fissati dalle Regioni)
f) riabilitazione ospedaliera
g) lungodegenza ospedaliera
h) raccolta, lavorazione, controllo e distribuzione degli emocomponenti e servizi trasfusionali
i) attività di espianto di organi e tessuti.


5.3.10 Obiettivi e azioni 2006

A. Obiettivi correlati alle attività di ricovero 2006 (PIANO ANNUALE PREVENTIVO2006)

Rinviando alle specifiche sezioni del presente piano di attività aziendale (ALLEGATO 3) gli aspetti dell‟assistenza ospedaliera relativi:
- alla determinazione del fabbisogno di prestazioni di ricovero;
- ai limiti massimi di prestazioni erogabili;
- alla tipologia delle prestazioni da erogare;
- ai limiti massimi di spesa sostenibile
qui di seguito si riportano gli altri obiettivi generali e le azioni da compiere per l‟anno in corso al fine di assicurare in maniera efficiente, efficace ed appropriata le
attività e prestazioni ricompresse nel LEA assistenza ospedaliera.

B. Obiettivi generali del LEA

Gli obiettivi da perseguire nel 2006 sono qui di seguito indicati e sono finalizzati a sviluppare e qualificare l'assistenza ospedaliera agli utenti in coerenza con i criteri
di efficienza organizzativa, efficacia sanitaria e approrpiatezza delle prestazioni erogate, nel qudro di un sistema assistenziale ospedaliero moderno e coerente con gli
indirizzi strategici aziendali sopra delineati.


                                                                                                                                                                           66
1)   attuare il processo di rimodulazione dei posti letto esistenti sia in relazione all'effettivo utilizzo degli stessi sia allo loro ricollocazione dipartimentale, attivando,
     disattivando o accorpando i posti letto programmati dal PRS e ridefiniti a livello locale per come indicato nello specifico documento allegato al presente piano.
2)   adottare e rilanciare incisivi programmi operativi per l'incremento della produttività e del grado di appropriatezza delle prestazioni di assistenza ospedaliera
     rispetto al quale:
          -    Va perseguita l‟indicazione di percorsi diagnostico terapeutici che minimizzino la quota di accessi impropri.
          -    Va sollecitata una dimensione di coerente collegamento e coordinamento delle attività tra UU.OO. del Dipartimento, Stabilimenti Ospedalieri e tra questi
               e le strutture territoriali.
          -    Va sviluppato, anche attraverso adeguate politiche di aggiornamento e formazione lo spazio del "governo clinico"
          -    Va ulteriormente sviluppato l'apporto di ciascun dipartimento per l'implementazione al sistema informativo aziendale finalizzato all'incremento non solo
               dell'efficienza ma anche della qualità, in grado di generare un adeguato set di indicatori sull'appropriatezza. Al riguardo si fa riferimento alla proposta di
               "Indicatori di livello ospedaliero" di cui all'allegato n. 3.1 del DPCM 29.11.201 ed a cui si rimanda.
3)   promuovere una offerta assistenziale più mirata (adeguamento di posti letto dell'area delle terapie intensive al PSR (SAR, UTIC, TIN - trasformazione di posti
     letto di chirurgia per ricoveri ordinari in posti letto per attività di day-surgery).
4)   promuovere l‟efficienza operativa (dimensionamento ottimale dei reparti, posti letto dipartimentali)
5)   erogare e garantire prestazioni di assistenza ospedaliera appropriate tenuto conto anche di quanto al riguardo stabilito dall'allegato 2C del DPCM 29.11.2001 e
     dei provvedimenti regionali attuativi ivi previsti.
6)   responsabilizzare dirigenti ed operatori sull'equilibrio economico tra costi e ricavi di ciascun dipartimento e al suo interno di ciascuna U.O..
7)   Dare prevalenza a logiche collegate al fabbisogno assistenziale degli utenti anziché all'offerta che significa partire dai bisogni di salute organizzando l'offerta
     complessiva dei livelli di assistenza al fine di individuare, rispetto all'apparato produttivo esistente, le modalità migliori, sotto il profilo della qualità dell'assistenza
     oltre che dell'efficienza produttiva, per rispondere a questi bisogni.

C. Obiettivi specifici del LEA
La riorganizzazione delle attività ed il razionale uso delle risorse dei dipartimenti degli stabilimenti del presidio ospedaliero unico dell‟azienda sanitaria deve riguardare
e tenere conto delle tre aree di intervento che caratterizzano la funzione ospedaliera stessa:

    area   dell'emergenza-urgenza e accettazione
    area   internistica
    area   chirurgica
    area   dei servizi intermedi
    area   delle funzioni direzionali e farmacie ospedaliere

Nella definizione degli obiettivi specifici assegnati ai dipartimenti nel loro complesso ed alle unità operative in essi aggregate si è tenuto conto della rideterminazione
dell‟offerta posti letto di cui allo specifico documento allegato, nonché di tassi effettivi di occupazione non inferiori allo standard, delle attività da assicurare e di quelle
da sviluppare ((anche in relazione alla riduzione delle fughe per mobilità intraregionale ed extraregionale), e ovviamente delle compatibilità economiche da garantire.


1 AREA DELL’EMERGENZA-URGENZA E ACCETTAZIONE

Obiettivi
I criteri generali che guidano la riorganizzazione, l'appropriatezza e l'efficienza gestionale devono essere applicati anche allo specifico settore dell'emergenza sia nella
sua fase intraospedaliera che territoriale.

Rinviando all‟apposito capitolo dell‟assistenza distrettuale gli aspetti relativi all‟emergenza territoriale si riportano qui di seguito quelli più specificatamente relativi alla
fase intraospedaliera dell‟emergenza/urgenza.

Per il raggiungimento di un adeguato sviluppo sia strutturale che organizzativo delle attività e prestazioni correlate all‟emergenza urgenza intraospedaliera sono stati
negli anni più recenti avviati e conclusi, nell'ambito del programma di investimenti di edilizia sanitaria ex art. 20, interventi finalizzati all'adeguamento del Servizio di
Pronto Soccorso, dell‟UTIC e della TIN, mentre restano da completare gli interventi strutturali e di adeguamento numerico e tecnologico dei p.l. del SAR. Inoltre allo
stato è in avanzata fase di elaborazione il progetto esecutivo per i lavori di ampliamento del P.O. di Crotone con particolare riferimento alla definitiva strutturazione
logistica e funzionale del DEA ed al quale si rimanda. Altro elemento importante è costituito dalla verifica sulla esigenza di un potenziamento complessivo della
funzione di trasporto, con particolare riguardo all'elisoccorso.

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In attesa delle definitiva strutturazione logistico-organizzativa del DEA la operatività e il ruolo dei punti di esercizio dell‟attuale funzione intraospedaliera
dell‟emergenza urgenza deve essere in ogni caso significativamente rivisitata e migliorata in base ad una analisi più approfondita dei bisogni che tenga conto delle
modalità ottimali di offerta, della compatibilità con le risorse finanziarie e dell'insieme dell'offerta già disponibile o in corso di realizzazione sia a livello ospedaliero che
territoriale.

In tale contesto diventa oltremodo importante e significativo anche coordinare, ulteriormente, tutte le fasi di attività ospedaliera con quelle territoriali ed a tal fine è
attribuito al dipartimento di emergenza urgenze e accettazione questo obiettivi specifico.

Il finanziamento complessivo delle funzioni di emergenza/urgenza ospedaliere è stabilito sulla base dei correlati finanziamenti regionali per le attività non tariffabili
svolte dei presidi ospedalieri a gestione diretta, pertanto nell‟ammontare complessivo di tali finanziamenti dovranno trovare copertura i relativi costi aziendali.

Azioni
    Priorità assoluta per la definitiva strutturazione organizzativa ed operativa del Dipartimento di Emergenza Urgenza e Accettazione.
    Attuazione degli indirizzi, obiettivi e linee guida regionali in materia di emergenza-urgenza stabiliti nello specifico capitolo dal vigente PSR a cui si rimanda.
    Predisposizioni di specifici azioni ed indirizzi per l‟adeguamento agli standard organizzativi, di personale e tecnologie necessarie all'emergenza, extra ed
     intraospedaliera tenendo conto delle innovazioni del settore e con riferimento ai seguenti criteri:
      -     fase extraospedaliera (SUEM 118), rete dedicata di comunicazione, mappa delle competenze aziendali e regionali, protocolli operativi standard per la
            valutazione delle richieste, gestione integrata di tutti i mezzi di soccorso, specifici protocolli operativi anche per i trasferimenti secondari, programmi di
            verifica e miglioramento della qualità; governo centralizzato in C.O. delle chiamate in pronta disponibilità di tutti gli operatori coinvolti sia ospedalieri che
            territoriali.
      -     fase intraospedaliera: triage, percorsi diagnostici e terapeutici e linee guida diagnostiche e gestionali, programmi di verifica e miglioramento della qualità
            prestazionale e organizzativa.
    Proposte operative ed economicamente sostenibili per il potenziamento delle risorse tecnologiche, strutturali ed organizzative dedicate in via esclusiva
     all'emergenza con particolare riferimento alla fase intraospedaliera.
    Formazione e aggiornamento sull'emergenza tenuto conto degli indirizzi regionali e nazionali nonché delle Società scientifiche di settore.
    Adozione di apposite direttive e linee guida sull'urgenza intraospedaliera sia per la gestione dei pazienti all'arrivo in P.S. che per la gestione di pazienti acuti già
     ricoverati nei reparti.
    Devono essere distinti all'interno del sistema delle terapie intensive due sottogruppi caratterizzati da un diverso livello di cura:
      -     terapia intensiva di 2° livello (le attuali rianimazioni) caratterizzate dalla possibilità di trattamento multiorgano con coesistenza di assistenza artificiale alle
            funzioni deficitarie, monitoraggio high tech e terapia farmacologica continuamente erogati sulle 24 ore.
      -     letto di trattamento intensivo di I livello: con monitoraggio non invasivo delle funzioni vitali e trattamento farmacologico, anche se non è prevista
            l‟assistenza artificiale alle funzioni d'organo deficitarie, il monitoraggio e il trattamento vengono comunque erogati continuamente sulle 24 ore.
    Monitoraggio continuo delle strutture esistenti e delle loro attività sia in termini di prestazioni effettuate che dei relativi costi sostenuti.
    Contenimento dei costi entro i limiti delle risorse assegnate.
    Riduzione significativa dei trasferimenti secondari presso altre strutture ospedaliere della regione con particolare riferimento:
   -      Ai trasferimenti per mancanza di p.l. presso le U.O. degli stabilimenti ospedalieri nei quali dovrà essere sempre prevista la disponibile per le situazioni di
          emergenza/urgenza di una quota di posti letto non inferiore all‟1% del totale dei p.l. di ciascun dipartimento.
   -      Ai trasferimenti richiesti dalle U.O. dei dipartimenti senza il preventivo accertamento diagnostico e delle condizioni cliniche che ne giustifichino il trasferimento
          presso altri presidi ospedalieri della regione o di altre regioni, ovviamente ciò non vale per le attività di assistenza ospedaliera la cui correlata specialità non è
          presente negli stabilimenti ospedalieri dell‟azienda.

- Pronto soccorso e Medicina d’urgenza
Allo stato il pronto soccorso dello stabilimento ospedaliero di Crotone si caratterizza come pronto soccorso generale, con una competenza allargata sia a patologie
tradizionalmente a valenza internistica, che traumatologiche e chirurgiche, non abbisognevoli di interventi chirurgici d‟urgenza.
Le attività di pronto soccorso costituiscono uno dei punti cardine dell‟organizzazione sanitaria: per contrastare la tendenza ad un incremento costante del numero
degli accessi al servizio, in particolare per quadri clinici che sarebbero più appropriatamente trattati a livello territoriale, l‟azienda sanitaria intende mettere in campo
le azioni di cui al “progetto di miglioramento dell‟assistenza in pronto soccorso” riportato per esteso nello specifico documento allegato al presente piano di attività.
Si ritiene che tali indirizzi debbano essere portati a sistema nell‟arco di un biennio, in modo da costituire una vera rete di risposta alternativa al pronto soccorso,
utilizzando al meglio le diverse opportunità già praticabili ed eventualmente sviluppando ulteriori esperienze pilota.

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Sono di seguito sinteticamente riportati gli indirizzi programmatori riguardanti direttamente il presidio ospedaliero. Per migliorare l‟appropriatezza d‟uso del servizio
occorre innanzi tutto recuperare e dare piena attuazione alla mission del pronto soccorso, che è rappresentata dall‟espletamento delle funzioni di assistenza di primo
supporto e di prima stabilizzazione delle funzioni vitali, di esecuzione dei primi accertamenti diagnostici, di osservazione temporanea e di filtro al ricovero in urgenza.
Parallelamente il pronto soccorso dovrà ulteriormente sviluppare la funzione di filtro sui ricoveri, e, più in generale, l‟attivazione di percorsi più appropriati ed
alternativi al ricovero.
In tale ambito sarà fondamentale dare ulteriore sviluppo alle esperienze che già si stanno affermando, quali strumenti per potenziare la funzione di filtro del pronto
soccorso, come la funzione di osservazione breve intensiva. Il modello proposto sarà valutato attentamente, al fine di adeguarlo alle eventuali specifiche disposizioni
regionali in materia e di rendere più efficace e specifica la sua azione.
L‟osservazione breve intensiva è una attività assistenziale finalizzata alla valutazione e al trattamento dei pazienti ad alta complessità e/o ad alta criticità, che
necessitano di una breve osservazione e/o trattamento (di norma non inferiore alle 6 e non superiore alle 24 ore) al fine di pervenire ad un giudizio esaustivo e
rafforzare le cosiddette “capacità di filtro al ricovero”, senza aumentare l‟offerta di servizi sanitari e quindi senza posti letto aggiuntivi.
Gli obiettivi dell‟osservazione sono rappresentati dalla valutazione diagnostica, dall‟osservazione longitudinale e dalla terapia a breve termine di patologie urgenti e
dal miglioramento dell‟appropriatrezza dei ricoveri.
Si dovrà, inoltre, ulteriormente sviluppare e affinare le tecniche di triage infermieristico, con una specifica valutazione delle modalità applicative di classificazione
della casistica. Dovranno essere avviati percorsi interni di validazione e verifica delle modalità di classificazione degli accessi secondo la metodica del triage, al fine di
garantire al meglio l‟equità di trattamento dei cittadini.
Dovranno essere adottati specifici protocolli operativi per il passaggio in cura dei pazienti dal PS in pediatria, ortopedia, ginecologia e oculistica, oltre che, in
chirurgia generale e medicina generale, con il concorso degli specialisti interessati, al fine di allentare la congestione delle unità operative e ridurre la significativa
quota di ricoveri impropri ancora oggi registrati.
Sempre con il concorso dei professionisti interessati dovranno essere rivisti i percorsi di accesso alle prestazioni dei servizi intermedi, in particolare quelle
radiologiche, allo scopo di migliorare l‟appropriatezza delle richieste: ciò riguarderà soprattutto le prestazioni TAC in emergenza e la diagnostica convenzionale a
bassa priorità.
La medicina d‟urgenza, di recente attivazione, è strutturata in posti letto ordinari di degenza breve (degenza media di norma sino a 3 giorni), dovrà dedicarsi al
trattamento delle fasi acute di malattia e al relativo inquadramento diagnostico. In questa sede dovranno essere collocati alcuni letti con monitoraggio intensivo, non
a valenza rianimatoria, per la gestione di pazienti critici ed emodinamicamente instabili, per un rapido trattamento ed inquadramento diagnostico in emergenza.
Alla medicina d‟urgenza potranno accedere, su richiesta dei medici dell‟emergenza, gli specialisti ospedalieri, secondo precisi protocolli e linee-guida. Saranno svolte
funzioni di monitoraggio/stabilizzazione/trattamento della fase acuta di malattia, attività diagnostiche e terapeutiche rivolte a pazienti non immediatamente
inquadrabili in senso specialistico ed attività rivolte a patologie risolvibili in un ordine di tempo compatibile con la succitata durata media della degenza.
Obiettivi e azioni
La serie storica dei dati relativi alle attività di Pronto Soccorso degli stabilimenti ospedalieri a gestione diretta dell‟azienda evidenzia un costante incremento della
quota di accessi al Pronto Soccorso che si realizza in particolare a carico dei cosiddetti accessi impropri. Tale stato di cose, che provoca problemi organizzativi notevoli
alle strutture e disagi ai cittadini stessi, dovrà essere attentamente valutata e dovranno essere attuate dai dirigenti responsabili e nel corso dell‟anno 2006 l‟obiettivo
da perseguire dovrà essere quello di sviluppare le azioni e gli interventi specifici di seguito indicate:
     a. Promozione e sostegno delle forme associative della medicina generale, con particolare riferimento alla medicina di gruppo, le cui caratteristiche di
          svolgimento dell‟attività assistenziale assicurino tempestività e continuità di trattamento ai propri pazienti.
     b. Promozione di accordi locali che consentano l‟apertura a turno almeno di un ambulatorio, tra quelli dei medici di medicina generale associati anche nelle
          giornate prefestive e festive.
     c. Miglioramento del servizio di continuità assistenziale prefestiva e festiva attraverso la costruzione di sistemi efficaci di comunicazione e di trasferimento delle
          informazioni sugli assistiti, tra medico di medicina generale e medico di guardia medica.
     d. Previsione di collegamenti strutturali stabili tra MMG e PdLS e medici di continuità assistenziale.
     e. Promozione della informazione mirata ai cittadini, sia direttamente che attraverso gli organismi che li rappresentano e le loro organizzazioni sui seguenti
          temi:
           -   la copertura assistenziale del medico di famiglia e del pediatra di base;
           -   le altre possibili risposte assistenziali territoriali;
           -   i percorsi esistenti per le urgenze programmabili tra ospedale e territorio;

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         -     natura e scopo delle attività di emergenza- urgenza.
    f.   Miglioramento della organizzazione dei percorsi attraverso i quali viene meglio assicurata e garantita la risposta alle prestazioni urgenti.
    g.   Ulteriore affinamento delle tecniche di triage.
    h.   Attivazione della funzione di OBI (Osservazione Breve Intensiva) quale strumenti per potenziare la funzione di filtro del Pronto Soccorso e anche in relazione
         allo sviluppo delle azioni miranti ad incrementare il livello di appropriatezza della attività di ricovero, tenuto conto delle indicazioni al riguardo fornite dalla
         programmazione sanitaria nazionale e regionale nonché delle positive esperienze che al riguardo si sono già affermate nel Paese.
    i.   Avvio a percorsi ambulatoriali ospedalieri o extraospedalieri per gli accessi di Pronto Soccorso con determinate caratteristiche non necessitanti di ricovero.


Per gli indirizzi, gli obiettivi e le azioni specifiche, finalizzate al miglioramento dell‟assistenza al paziente di Pronto Soccorso si rimanda a quanto contenuto nello
specifico documento allegato al presente piano (ALLEGATO 2)


- Rianimazione e sviluppo della terapia semi-intensiva


Obiettivi e azioni
La rianimazione e‟ un servizio di terapia intensiva presente nello stabilimento ospedaliero di Crotone che assicura una buona risposta alla necessità di trattare i
pazienti critici in un‟area di degenza diversificata, logisticamente definita, con personale qualificato ed attrezzature idonee al monitoraggio ed al trattamento intensivo
del paziente 24 ore su 24.
Gli obiettivi dell‟attività rianimatoria dovranno essere quelli di ridurre ulteriormente la mortalità e la morbilità del paziente critico, ovvero del paziente con una o più
insufficienze d‟organo acute, potenzialmente reversibili, tali da comportare pericolo di vita o di insorgenza di complicanze maggiori.
L‟equipe medica della rianimazione dovrà continuare a garantire, inoltre, la copertura per le urgenze-emergenze presso tutte le unità operative del presidio, ivi
compreso il pronto soccorso.
Ai fini di un ulteriore sviluppo del SAR si rende necessario oltre che l‟ampliamento logistico e strutturale finalizzato all‟attivazione degli ulteriori p.l. previsti dal PSR
anche la possibilità di prevedere l‟attivazione di funzioni di terapia semi-intensiva di cui attualmente occorre registrare l‟assenza nell‟ambito del presidio ospedaliero di
un luogo in cui venga specificamente svolto il monitoraggio e la cura di pazienti con una instabilità fisiologica moderata o potenzialmente severa, che richiedono un
supporto tecnico, ma non necessariamente un supporto di vita artificiale.
Attualmente si stima che circa il 30% dei soggetti ricoverati in rianimazione potrebbero giovarsi più appropriatamente di un livello di cure semi-intensive, una quota
minore di ricoveri di questo tipo grava inoltre impropriamente sui reparti ordinari per acuti.
Nel corso dell‟esercizio 2006 si prevede pertanto di poter attivare in via sperimentale, propedeuticamente alla messa in funzione nel nuovo DEA, alcuni posti letto di
terapia semi-intensiva, riservati a quei pazienti che richiedono meno cura di una terapia intensiva standard, ma più assistenza di quella disponibile nei reparti
ordinari. La previsione di posti letto dedicati alla terapia semi-intensiva è finalizzata a ridurre il consumo improprio di giornate di degenza in terapia intensiva e/o nei
reparti, a migliorare la prognosi dei pazienti e la soddisfazione dei loro familiari, cui è reso accessibile un ambiente più amichevole rispetto a quello della
rianimazione.
Una parte di questi pazienti potrà essere rappresentata dai post-chirurgici, per i quali potrà essere anche programmato il ricovero, in presenza di condizioni di rischio
preventivamente accertate, nello specifico si tratta della cosi detta funzione di recovery room espressamente prevista dal PSR per i presidi delle aziende ospedaliere e
per i presidi ospedalieri maggiori della regione, tra i quali, certamente, può essere considerato il P.O. di Crotone.
Per quanto riguarda le attività della U.O. correlate all‟espianto di organi, in linea con le tendenze nazionali e regionali di progressivo e significativo incremento delle
attività di donazione e trapianto, l‟unità operativa dovrà contribuire a consolidare i significativi risultati ottenuti nel corso del 2005.
Particolare impegno dovrà essere rivolto alla prosecuzione del progetto relativo alla donazione organi sviluppando ulteriormente e mettendo in atto a livello locale le
iniziative definite in ambito regionale per conseguire un avvicinamento alle medie nazionali per la percentuale di accertamenti di morte sui decessi per patologia
cerebrale severa, la percentuale di accertamenti di morte su potenziali donatori e la percentuale di opposizioni sui potenziali donatori. Dovrà essere inoltre garantito
pieno adeguamento a quanto previsto dalle norme a tutela della sicurezza del donatore, e dovrà essere completata la formazione al personale delle rianimazioni in
materia di comunicazione.



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- Anestesiologia e sviluppo della terapia antalgica


Obiettivi e azioni
Le attività di anestesiologia, strettamente integrate con quelle della rianimazione, dovranno essere finalizzate a garantire supporto alle funzioni dei blocchi operatori
degli stabilimenti di Crotone e San Giovanni in Fiore, per quanto concerne anestesia generale e locale per le attività chirurgiche programmate, nonché per le urgenze
e le emergenze di sala operatoria, nell‟arco delle 24 ore. Inoltre, dovranno essere tempestivamente assicurate le attività ambulatoriali preoperatorie e le visite
preoperatorie in corsia.
Nel blocco operatorio dello stabilimento di Crotone dovrà essere assicurato, con ogni urgenza, il completamento e la messa a regime della sala operatoria oggi
esistente e non ancora attivata al fine di incrementare il numero di sedute operatorie oggi disponibili.
I progressi farmacologici e tecnologici in campo anestesiologico consentono oggi, in molti casi, di garantire un migliore livello di gestione del sintomo dolore ed un più
efficace controllo e recupero delle funzioni vitali del paziente prima, durante e dopo l‟intervento chirurgico.
Tenuto conto di tali elementi di contesto, le risorse anestesiologiche dovranno essere anche orientate a fornire supporto allo sviluppo della day surgery, attraverso
l‟implementazione di tecniche di anestesia loco-regionale.
Per quanto concerne l‟ambito dell‟ostetricia, dovrà essere messa a sistema la pratica del parto indolore, anche con lo sviluppo delle tecniche di anestesia peridurale.
Dovrà essere inoltre prevista la revisione dei percorsi per la valutazione anestesiologica preventiva alla esecuzione di procedure diagnostico-terapeutiche in elezione
(ambulatorio operandi) ai fini delle semplificazione e razionalizzazione delle fasi preoperatorie dell‟assistenza, sulla base delle migliori evidenze disponibili. Quanto
sopra passa attraverso la rideterminazione degli esami e delle altre indagini preliminari, sulla base del valore atteso in termini di valutazione del rischio e la messa a
punto delle procedure di informazione e di raccolta del consenso del paziente, con particolare riferimento anche all‟utilizzo della specifica nuova modulistica unificata
di recente programmata dall‟azienda ed allo stato in corso di esame da parte del Comitato Etico dell‟azienda.


- La terapia antalgica è una struttura semplice dell‟unità operativa di anestesia e rianimazione presente nel P.O. di Crotone che dovrà assicurare le attività
ambulatoriali in favore di pazienti sofferenti di dolore acuto e cronico di elevata intensità, consulenze per pazienti ricoverati, nonché attività di sala in anestesia locale,
in particolare finalizzata all‟impianto di sistemi di infusione per il controllo del dolore e della spasticità.
L‟ambulatorio di terapia antalgica dovrà prevedere degli accessi differenziati in base alla gravità del dolore e delle patologie sottostanti, con tempi d‟attesa
differenziati secondo la severità clinica.
Un settore di notevole sviluppo, per il quale occorre cominciare a prevederne la fattibilità oltre che la localizzazione e i requisiti per l‟eventuale richiesta di
accreditamento alla regione, dovrà essere quello dedicato al trattamento delle lesioni difficili ed ai trattamenti con ossigenoterapia iperbarica, per i quali si dovrà
prevedere di sviluppare specifiche collaborazioni multidisciplinari, riguardanti la diagnostica doppler, la diabetologia, la radiologia interventistica per le arteriografie, il
laboratorio analisi per gli antibiogrammi.
In coerenza con i percorsi di sviluppo della rete aziendale delle cure palliative dovranno essere potenziate le attività di terapia antalgica invasiva per il controllo del
dolore neoplastico (ad esempio interventi di cordotomia cervicale per via cutanea).
Nell‟ambito delle strategie di miglioramento del processo assistenziale specificamente rivolto al controllo del dolore di qualsiasi origine, si dovrà prevedere di dare
piena attuazione al progetto regionale ospedale senza dolore. Le finalità sono quelle di assicurare un osservatorio specifico del dolore, di coordinare l‟azione delle
differenti equipes e la formazione continua del personale sanitario coinvolto nella rilevazione e nel controllo del dolore nei suoi differenti aspetti, di promuovere
interventi idonei ad assicurare la disponibilità dei farmaci analgesici, in particolare gli oppioidi, assicurando anche una valutazione periodica del loro consumo e di
promuovere protocolli di trattamento dei diversi tipi di dolore.
Pertanto sarà promossa l‟educazione continua del personale coinvolto nel processo assistenziale sui principi del trattamento del dolore, sull‟uso dei farmaci e sulle
modalità di valutazione del dolore. Sarà assicurato il monitoraggio dei livelli di applicazione delle linee guida del trattamento del dolore, la valutazione di efficacia e
sarà promossa la elaborazione e la distribuzione di materiale informativo agli utenti, in relazione alla terapia del dolore.


- Terapia intensiva cardiologica
La U.O. di cardiologia presente nello stabilimento ospedaliero di Crotone è dotata al proprio interno di una unità di terapia intensiva coronarica (utic), con il
riconoscimento di uno specifico ambito di autonomia quale articolazione semplice della U.O.. Gli obiettivi prioritari di questa funzione, comuni a tutto il dipartimento di
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emergenza-urgenza, dovranno essere rappresentati dalla ulteriore ottimizzazione dell‟assistenza al paziente cardiopatico acuto, dove il risultato prioritario dovrà
essere rappresentato dall‟annullamento del ritardo evitabile nel soccorso all‟attacco cardiaco/infarto miocardico acuto, e dal miglioramento della tempestività e
coordinamento dell‟accesso alle cure per le urgenze cardiochirurgiche e per la cardiologia interventistica assicurabili prioritariamente presso le U.O. di alta specialità
della rete cardiochirurgia della regione con particolare riferimento a quelle presenti nelle aziende ospedaliere.
Una particolare attenzione dovrà essere riservata ai percorsi diagnostico-terapeutici dei pazienti con sindrome coronaria acuta, che devono essere trattati con criteri
di urgenza. Per queste forme cliniche risulta fondamentale lo studio coronarografico con eventuale angioplastica. Fino all‟attivazione presso la UTIC dello stabilimento
ospedaliero di Crotone dei 2 P.L. di emodinamica e cardiologia interventistica, previsti dal vigente PSR, tenendo conto delle indicazioni appropriate, dovrà essere
attivata una efficiente azione di coordinamento e collaborazione con la specifica rete assistenziale regionale con la possibilità di un adeguato accesso ai laboratori di
emodinamica dei centri di riferimento regionali da parte della unità operativa di cardiologia del nostro ospedale nei tempi opportuni per la patologia in oggetto.
Nella prima fase ciò riguarderà prevalentemente le problematiche dell‟infarto miocardico acuto, per il quale è richiesto un salto di qualità organizzativa in
considerazione delle nuove opportunità di trattamento (in particolare l‟angioplastica primaria).
L‟angioplastica primaria rappresenta il trattamento elettivo per tutti i pazienti con infarto miocardico acuto, se può essere eseguita tempestivamente in un centro ad
alta attività, con possibilità di accesso nelle 24 ore per 7/7 giorni la settimana, e con adeguata esperienza nella gestione di questi eventi.
In considerazione dei problemi logistici e organizzativi, con lunghi tempi di trasferimento per i pazienti lontani dai centri con laboratorio di emodinamica, anche l‟uso
di farmaci trombolitici manterrà la propria validità terapeutica, specie nei pazienti che possono essere trattati nelle prime ore dall‟insorgenza dell‟infarto.
L‟angioplastica dovrà essere riservata in particolare ai pazienti ad alto rischio, per i quali sarà compiuto uno sforzo organizzativo teso ad estendere progressivamente
questo tipo di trattamento riducendo i tempi di diagnosi e trasferimento presso i centri di emodinamica idonei. I restanti pazienti potranno essere avviati alla
trombolisi, a breve distanza di tempo dall‟inizio della sintomatologia, per cui anche per tale metodica saranno anticipati i tempi di diagnosi e trattamento, puntando
anche sui trattamenti preospedalieri.
L‟unità organizzativa UTIC dovrà inoltre provvedere ad assicurare l‟assistenza per le emergenze-urgenze cardiologiche in regime di degenza.


2. AREA INTERNISTICA

Obiettivi e azioni generali
Per l‟area internistica nel suo complesso, la continuità delle cure risulta il punto nevralgico dei percorsi integrati ospedale-territorio, e questi processi risultano
fondamentali per garantire la qualità delle cure.
Rinviando al precedente punto 3.2 del presente piano per la specifica trattazione dell‟argomento dimissioni protette, occorre qui ulteriormente evidenziare che
l‟attivazione di un adeguato programma per le dimissioni protette rappresenta una delle direttrici primarie e fondamentali del piano di attività 2006 finalizzata ad
adeguare il sistema delle cure aziendali ai bisogno da parte degli assistiti ad essere accompagnati nei percorsi diagnostici e terapeutici e garantire la continuità
assistenziale.
Nel corso dell‟esercizio 2006, pertanto, è necessario che le dimissioni protette diventino un impegno prioritario per la nostra azienda e che si creino le condizioni per
una più stretta collaborazione fra medici ospedalieri e medici di medicina generale.
Sempre nell‟ottica di favorire un più stretto raccordo con i medici del territorio, dovranno essere gradualmente implementati i percorsi di accesso al ricovero in forma
programmata, che nella nostra realtà hanno, fino ad ora, trovato scarsa praticabilità, per via anche del grande peso assunto dai ricoveri urgenti (da pronto soccorso).
Una quantità di utenti sempre maggiore ricorre oggi alla specialistica ambulatoriale in alternativa al ricovero ospedaliero, per affrontare problemi assistenziali anche
complessi. Il ricorso alla specialistica ambulatoriale presuppone necessariamente la riduzione della modalità di cura in forma di ricovero diurno (day hospital) di tipo
non chirurgico. Nell‟ambito dei servizi specialistici ambulatoriali per esterni degli stabilimenti ospedalieri dell‟azienda dovrà essere erogata la parte della specialistica
ambulatoriale che comprende la casistica più complessa, che richiede prestazioni pluridisciplinari, anche invasive, e non necessita della permanenza e/o della
osservazione prolungata del paziente per valutare l‟evoluzione del quadro clinico, come di prassi in regime di ricovero.
Tali servizi dovranno arricchire i set assistenziali ed organizzativi disponibili in ambito internistico, al fine di garantire al paziente la possibilità di ottenere una diagnosi
o una terapia effettuando le visite specialistiche, gli esami strumentali o le prestazioni terapeutiche necessarie in un solo giorno o in un numero limitato di accessi.
Nel contempo sarà offerta al medico specialista la possibilità di usufruire di tutte le potenzialità diagnostiche e terapeutiche presenti in ospedale, per formulare, in
breve tempo, diagnosi o effettuare terapie che richiedono interventi multidisciplinari, con una notevole semplificazione organizzativa (diminuzione del numero di
prenotazioni per singole prestazioni) e con una riduzione della ospedalizzazione diurna, nella quale oggi sono svolte, in maniera non appropriate e più costosa, una
                                                                                                                                                                               72
quota rilevante di prestazioni di specialistica ambulatoriale, che, peraltro, non consentono all‟azienda la riscossione dell‟eventuale quota di partecipazione alla spesa
degli utenti.
Tenuto infine conto dei livelli di severità della casistica trattata e degli specifici, appropriati e necessari interventi, l‟area internistica è chiamata in primis a garantire
condizioni di efficienza operativa che consentano di garantire una adeguata disponibilità di posti letto, per eseguire un‟alta percentuale di ricoveri relativi a patologie
acute o a riacutizzazione/scompenso di patologie preesistenti, presupposto organizzativo decisivo per l‟equilibrio del sistema.


Obiettivi e azioni specifiche
Gli obiettivi e le azioni specifiche assegnate a ciascuna U.O. degli stabilimenti ospedalieri del P.O. unico dell‟azienda sono stati definiti tenuto conto:
         degli indirizzi e delle linee strategiche del presente piano nonché degli obiettivi e delle azioni generali sopra richiamate.
         delle risultanze economiche del consuntivo 2005.
         dei dati 2005 rilevati dal sistema di contabilità analitica per centri di costo con particolare riferimento ai costi diretti.
         dei principali dati di attività svolta nell‟ultimo triennio e dei correlati indicatori
         dei diversi valori tariffari conseguenti all‟applicazione, dal 1.1.2006, delle nuove tariffe regionali di cui alla DGR 254/2006, che potrebbero significativamente
          modificare, in relazione al peso relativo, alla qualità e al regime di ricovero dei casi trattati, i valori dei DRG prodotti nell‟esercizio 2006 rispetto agli esercizi
          precedenti.

Gli indirizzi, gli obiettivi e le azioni prioritarie e specifiche, assegnati per l‟esercizio 2006, alle UU.OO. internistiche degli stabilimenti ospedalieri dell‟azienda sono qui
di seguito riportati.


U.O. di Cardiologia


Principali dati di attività e indicatori della U.O. nell’ultimo triennio.

                            Regime di ricovero ordinario                                          2003                          2004                           2005

 -    Casi trattati                                                                              1.384                          1314                           1.296
 -    Valore DRG prodotti                                                                      3.671.705                      3.522.765                     3.867.822
 -    Tasso di occupazione dei p.l.                                                              86.76                          92.57                          86.06
 -    Degenza media                                                                               7.09                           7.22                           6.79
 -    Peso relativo medio casi trattati                                                          1.2481                        1.2697                         1.2945
 -    Indice Case-Mix                                                                            1.308                          1.268                          1.275
 -    % interventi chirurgici:                                                                    8.89                           9.74                          10.96


                              Regime di ricovero diurno                                           2003                          2004                           2005

 -    Casi trattati                                                                                 0                             0                              0
 -    Numero di accessi                                                                             0                             0                              0
 -    Valore DRG prodotti                                                                           0                             0                              0
 -    Tasso di occupazione dei p.l.                                                                 0                             0                              0


                         Attività specialistica ambulatoriale                                                                   2005

 -    Numero prestazioni                                                                                                        5.647
 -    Valore delle prestazioni prodotte                                                                                        271.644

                                                                                                                                                                              73
Nelle attività sono ricompresse quelle relative alla UTIC.
Ai fini di una corretta valutazione dei dati sui valori dei DRG prodotti, si precisa che nell‟anno 2005 le tariffe regionali relative alla remunerazione delle attività di
ricovero sono aumentate del 6% rispetto al 2003 e 2004
Nella U.O. non risulta alcuna attività di DH nonostante siano assegnate alla stessa n. 4 p.l. sin dal 1.1.2004


Obiettivi e azioni 2006
Per l‟esercizio 2006 sono assegnate alla U.O. i seguenti obiettivi e azioni specifici in ordine a produttività, razionalizzazione e contenimento dei costi diretti:
-       Mantenere il livello di attività di ricovero registrata nel triennio (esclusi i casi trattati in UTIC) e provvedere a trasferire quote di ricoveri dal regime ordinario a
        quello diurno al fine di migliorare l‟appropriatezza delle prestazioni di ricovero.
-       Attivare dei p.l. di DH assegnati.
-       Mantenere e migliorare il tasso di utilizzo dei posti letto ordinari.
-       Razionalizzare le richieste di prestazioni intermedie ai servizi di diagnostica,in particolare di quelle da laboratorio riducendole, mediamente, del 1% rispetto
        all‟esercizio 2005.
-       Razionalizzare e contenere.i costi farmaceutici e di materiale sanitario del 2% rispetto all‟esercizio 2005.
-       Razionalizzare e contenere i costi per manutenzione dello 0,5% rispetto all‟esercizio 2005.
-       Razionalizzare e mantenere il costo del personale entro i limiti registrati nell‟esercizio 2005.
-       Ridurre delle liste di attesa per attività di specialistica ambulatoriale per esterni di almeno il 10% rispetto all‟esercizio 2005 e incrementare l‟appropriatezza delle
        stesse prestazioni rispetto alle prestazioni registrate nel 2005.
-       Assicurare la corretta codifica delle SDO tenuto conto del nuovo sistema di codifica in vigore dall‟ 1.1.2006 nonchè la puntuale trasmissione alla direzione medica
        di presidio delle stesse entro i termini stabiliti dalla normativa vigente in materia.

Nell‟,esercizio 2006 la U.O. dovrà porre particolare attenzione alla ridefinizione dei percorsi di accesso ai servizi per la prevenzione, diagnosi e cura dello scompenso
cardiaco ed ai servizi per la prevenzione, diagnosi e cura delle malattie cardiovascolari dell‟età pediatrica e dell‟adolescenza e delle cardiopatie congenite dell‟adulto,
attivando specifiche azioni di collaborazione con i servizi territoriali di specialistica ambulatoriale della branca di cardiologia anche ai fini di migliorare e sviluppare i
percorsi diagnostici e terapeutici agli utenti.
Coerentemente agli indirizzi regionali e del presente piano di attività, ed in collaborazione con i Medici di Medicina Generale ed i medici internisti ospedalieri, dovrà
essere rivista e monitorata l‟assistenza ai pazienti con ipertensione arteriosa, angina pectoris e ai soggetti con elevati livelli di colesterolo ematico, con l‟obiettivo di
migliorare l‟appropriatezza e la continuità assistenziale attraverso l‟integrazione dei livelli di assistenza ambulatoriale del territorio e ospedaliera.
La necessità di sviluppare approcci integrati e multidisciplinari a queste patologie dovrà essere favorita dalla identificazione dei fattori favorenti e di ostacolo ad un
trattamento ottimale di questi soggetti, per ridurre la notevole variabilità dei comportamenti e la distanza tra i comportamenti osservati e quanto raccomandato dalle
linee guida internazionali.

U.O. di Malattie Infettive
Principali dati di attività e indicatori della U.O. nell’ultimo triennio.

                               Regime di ricovero ordinario                                        2003                          2004                           2005

    -    Casi trattati                                                                              348                           199                           192
    -    Valore DRG prodotti                                                                     568.381                        407.127                       440763
    -    Tasso di occupazione dei p.l.                                                             70.84                         20.51                         24.49
    -    Degenza media                                                                             5.20                           5.66                          6.98
    -    Peso relativo medio casi trattati                                                        0.9273                        1.0894                         1.0782
    -    Indice Case-Mix                                                                          0.9722                        1.0885                         1.0619
    -    % interventi chirurgici:                                                                    0                             0                              0

                                                                                                                                                                              74
                                Regime di ricovero diurno                                           2003                           2004                          2005

    -    Casi trattati                                                                               58                             48                             46
    -    Numero di accessi                                                                           648                           317                            153
    -    Valore DRG prodotti                                                                      156.378                         77.318                        40.770
    -    Tasso di occupazione dei p.l.                                                              34.50                         20.19                           9.78

                           Attività specialistica ambulatoriale                                                                    2005

    -    Numero prestazioni                                                                                                         50
    -    Valore delle prestazioni prodotte                                                                                        2.334


Ai fini di una corretta valutazione dei dati sui valori dei DRG prodotti, si precisa che nell‟anno 2005 le tariffe regionali relative alla remunerazione delle attività di
ricovero sono aumentate del 6% rispetto al 2003 e 2004


Obiettivi e azioni 2006
Per l‟esercizio 2006 sono assegnate alla U.O. i seguenti obiettivi e azioni specifici in ordine a produttività, razionalizzazione e contenimento dei costi diretti:
-       Incrementare la scarsa attività di ricoveri appropriati ordinari e di DH registrata nel triennio.
-       Migliorare il tasso di utilizzo dei posti letto se necessario anche con la temporanea soppressione dei p.l. esistenti.
-       Razionalizzare le richieste di prestazioni intermedie ai servizi di diagnostica,in particolare di quelle da laboratorio, SIT e radiologia, riducendole, rispettivamente,
        del 2.5%, del 1% e dello 0.5% rispetto all‟esercizio 2005.
-       Razionalizzare e contenere i costi farmaceutici e di materiale sanitario del 2% rispetto all‟esercizio 2005.
-       Razionalizzare e contenere i costi alberghieri e per manutenzione del 3% rispetto all‟esercizio 2005.
-       Razionalizzare e mantenere il costo del personale entro i limiti registrati nell‟esercizio 2005.
-       Assicurare la corretta codifica delle SDO tenuto conto del nuovo sistema di codifica in vigore dall‟ 1.1.2006 nonchè la puntuale trasmissione alla direzione medica
        di presidio delle stesse entro i termini stabiliti dalla normativa vigente in materia.

UO.UO. Medicina Generale
Le unità operative di medicina generale si caratterizzano sul piano operativo per alcune peculiarità:
   plurifunzionalità, cioè capacità di offerta di risposte assistenziali molto differenziate, sulla base della variabilità dei bisogni degli utenti;
   flessibilità, cioè capacità di adattare e modificare le priorità di intervento alle mutevoli necessità provenienti dal territorio e dall‟utenza, anche in rapporto a fattori
    stagionali o epidemiologici.


Per tutte le caratteristiche suddette, le strutture di medicina interna vengono a svolgere un ruolo cardine dell‟assistenza ospedaliera; nel loro ambito infatti trova
risposta:
       il paziente acuto con polipatologie; l‟aumento medio ed il miglioramento della prognosi di numerose patologie cronico-degenerative hanno fatto si che molto
        spesso il paziente ospedalizzato sia un anziano affetto da numerose patologie concomitanti. Circa il 65% dei pazienti che accede alle unità operative di medicina
        generale del nostro ospedale presenta polipatologie o patologie sistemiche, mentre solo il 35% circa dei ricoverati è invece affetto da monopatologie. I pazienti
        con pluripatologie necessitano di una assistenza multidisciplinare comprensiva di adeguato supporto infermieristico e di un approccio medico di tipo “olistico”, in
        grado di valutare l‟appropriatezza e l‟efficacia degli interventi terapeutici, l‟impatto sugli esiti clinici e sulla qualità di vita.
       Il paziente acuto con una patologia d‟organo assai frequente sul piano epidemiologico come lo scompenso cardiaco, la broncopolmonite, l‟ipertensione ecc…., è
        stato ampiamente dimostrato che il ricovero di tali patologie in ambiente specialistico, invece che in reparto internistico, oltre a limitare la disponibilità di letti per
        patologie più rare, innalza i costi a parità di risultato;

                                                                                                                                                                                75
       Il paziente acuto “indefinito”, quale per esempio il paziente con febbre di origine non nota, dove sono necessari esami ad ampio spettro per meglio definire la
        patologia ed eventualmente poter poi indirizzare il paziente ad una specialistica definita;
       Il paziente con sintomi e/o segni clinici di laboratorio sospetti per patologie d‟organo, multiorgano o sistemiche, per i quali l‟inquadramento diagnostico non è
        eseguibile in regime ambulatoriale.


Le unità operative di medicina interna, per la flessibilità funzionale e la formazione multispecialistica dei professionisti, rappresentano la sede naturale per assistere
questi pazienti. Purtroppo, negli ultimi anni, l‟organizzazione ospedaliera ha messo fortemente in discussione il ruolo dell‟internista: la crescita esponenziale
dell‟informazione biomedica, lo sviluppo delle tecnologie sanitarie e la frammentazione in sub-specialità hanno relegato la medicina interna in un ruolo marginale,
spesso confinato alla gestione di pazienti cronici a basso profilo assistenziale.
Le unità operative di medicina interna presenti negli stabilimenti del P.O. della nostra azienda sono di fatto in grado di erogare prestazioni di alto livello assistenziale,
contenendo notevolmente i costi rispetto alle unità operative specialistiche: maggiore efficienza media complessiva a parità di qualità globale.
Per svolgere correttamente questa mission, le strutture di medicina interna a decorrere dall‟esercizio 2006 dovranno:
   recuperare il ruolo di internista, che potremmo definire “internista-specialista” cioè un medico che accanto ad una solida cultura internistica, approfondisce alcuni
    particolari settori della medicina interna e che sa lavorare in equipe con gli altri internisti-specialisti ed in stretta collaborazione con le unità specialistiche
    dell‟ospedale. In questa visione della Medicina Interna come contenitore unico per una gestione integrata dei diversi aspetti patologici dell‟individuo, andrà
    ulteriormente fatto uno sforzo per coprire, anche utilizzando competenze professionali presenti in azienda o reperiti all‟esterne, il maggior numero di
    specializzazioni mediche necessarie quali l‟ematologia, la reumatologia, l‟infettivologia, ecc…..
   sviluppare anche aree dedicate al paziente critico (letti monitorizzati, disponibilità di ventilazione non invasiva, ecc…), indirizzando i pazienti cronici o in fase di
    convalescenza o che comunque non necessitano di un elevato impegno assistenziale verso più appropriati regimi di ricovero tipo il DH o verso più appropriati
    livelli assistenziali extraospedalieri quali le strutture di lungodegenza e/o riabilitazione o le cure domiciliari;
   mettere a punto ed applicare percorsi diagnostico-terapeutici che garantiscano un impiego ottimale delle risorse, spostando l‟attenzione dall‟utilizzo spesso
    indiscriminato di tecnologie sanitarie, alla valutazione dell‟efficacia e dell‟appropriatezza degli interventi sanitari come strumento di miglioramento continuo della
    qualità assistenziale;
Per quest‟ultimo punto una particolare attenzione dovrà essere rivolta alla messa a punto di quelli riguardanti le principali patologie croniche respiratorie (BPCO,
asma, cancro del polmone in particolare), le principali patologie croniche cardiovascolari (ictus, scompenso, diabete) e le principali patologie ematologiche,
gastroenterologiche, endocrinologiche e reumatologiche.
Principali dati di attività e indicatori delle UO.UO. nell’ultimo triennio.
Medicina generale stabilimento ospedaliero di Crotone

                               Regime di ricovero ordinario                                    2003                           2004                          2005

    -    Casi trattati                                                                         2026                          1.716                         1.705
    -    Valore DRG prodotti                                                                 4.466.988                     3.946.556                     4.260.253
    -    Tasso di occupazione dei p.l.                                                         83.85                         75.26                         74.76
    -    Degenza media                                                                          8.76                          9.31                          9.28
    -    Peso relativo medio casi trattati                                                    1.0471                        1.0765                         1.0773
    -    Indice Case-Mix                                                                      1.0979                        1.0756                         1.0611




                                Regime di ricovero diurno                                      2003                           2004                          2005

    -    Casi trattati                                                                           0                             0                              0
    -    Numero di accessi                                                                       0                             0                              0
    -    Valore DRG prodotti                                                                     0                             0                              0
    -    Tasso di occupazione dei p.l.                                                           0                             0                              0
                                                                                                                                                                          76
                           Attività specialistica ambulatoriale                                                                   2005

    -    Numero prestazioni                                                                                                       1.385
    -    Valore delle prestazioni prodotte                                                                                       32.310


Nella U.O. non risulta alcuna attività di DH nonostante siano assegnate alla stessa n. 4 p.l. sin dal 1.1.2004
Ai fini di una corretta valutazione dei dati sui valori dei DRG prodotti, si precisa che nell‟anno 2005 le tariffe regionali relative alla remunerazione delle attività di
ricovero sono aumentate del 6% rispetto al 2003 e 2004
Obiettivi e azioni 2006
-       Mantenere il livello medio di attività di ricovero registrato nel triennio eliminando il significativo numero di ricoveri inappropriati e provvedere a trasferire quote di
        ricoveri dal regime ordinario a quello diurno al fine di migliorare l‟appropriatezza delle prestazioni di ricovero.
-       Attivare dei p.l. di DH assegnati.
-       Migliorare il tasso di utilizzo dei posti letto ordinari se necessario anche con la soppressione temporanea dei p.l. assegnati.
-       Razionalizzare le richieste di prestazioni intermedie ai servizi di diagnostica,in particolare di quelle da laboratorio e radiologia, riducendole, rispettivamente, del
        2% e dello 0.5% rispetto all‟esercizio 2005.
-       Razionalizzare e contenere. costi farmaceutici e di materiale sanitario del 1% rispetto all‟esercizio 2005.
-       Razionalizzare e contenere i costi alberghieri e per manutenzione dello 0.5% rispetto all‟esercizio 2005.
-       Razionalizzare e mantenere il costo del personale entro i limiti registrati nell‟esercizio 2005, salvo l‟eventuale incremento di personale infermieristico.
-       Assicurare la corretta codifica delle SDO tenuto conto del nuovo sistema di codifica in vigore dall‟ 1.1.2006 nonchè la puntuale trasmissione alla direzione medica
        di presidio delle stesse entro i termini stabiliti dalla normativa vigente in materia.


Medicina generale stabilimento ospedaliero di San Giovanni in Fiore

                               Regime di ricovero ordinario                                         2003                          2004                          2005

    -    Casi trattati                                                                             1.100                          1.077                         1.168
    -    Valore DRG prodotti                                                                     3.094.127                     2.727.776                      2.916.827
    -    Tasso di occupazione dei p.l.                                                             66.44                          64.43                         71.55
    -    Degenza media                                                                              6.17                          6.13                           6.26
    -    Peso relativo medio casi trattati                                                         1.1445                        1.1299                        1.1659
    -    Indice Case-Mix                                                                           1.1881                        1.1993                        1.1735


                                Regime di ricovero diurno                                           2003                          2004                          2005

    -    Casi trattati                                                                              329                            248                           346
    -    Numero di accessi                                                                          701                            832                           703
    -    Valore DRG prodotti                                                                      195.567                       203.507                        172.528
    -    Tasso di occupazione dei p.l.                                                             67.15                          79.39                         67.34


                           Attività specialistica ambulatoriale                                                                   2005

    -    Numero prestazioni                                                                                                       2.221
    -    Valore delle prestazioni prodotte                                                                                       73.880

                                                                                                                                                                               77
Ai fini di una corretta valutazione dei dati sui valori dei DRG prodotti, si precisa che nell‟anno 2005 le tariffe regionali relative alla remunerazione delle attività di
ricovero sono aumentate del 6% rispetto al 2003 e 2004


Obiettivi e azioni 2006
-       Mantenere il livello medio di attività di ricovero registrato nel triennio e provvedere a trasferire quote di ricoveri dal regime ordinario a quello diurno al fine di
        migliorare l‟appropriatezza delle prestazioni di ricovero.
-       Migliorare significativamente il tasso di utilizzo dei p.l. di DH assegnati.
-       Migliorare il tasso di utilizzo dei posti letto ordinari assegnati riportandolo almeno allo standard del 75% se necessario anche con la temporanea riduzione dei p.l.
        assegnati.
-       Razionalizzare le richieste di prestazioni intermedie ai servizi di diagnostica,in particolare di quelle da laboratorio riducendole del 1,5% rispetto all‟esercizio 2005.
-       Razionalizzare e contenere. costi farmaceutici e di materiale sanitario dello 0,5% rispetto all‟esercizio 2005.
-       Razionalizzare e contenere i costi per manutenzione dello 0.5% rispetto all‟esercizio 2005.
-       Razionalizzare e mantenere il costo del personale entro i limiti registrati nell‟esercizio 2005.
-       Incrementare di almeno il 5%, rispetto all‟esercizio 2005 il numero delle prestazioni di specialistica ambulatoriale.
-       Assicurare la corretta codifica delle SDO tenuto conto del nuovo sistema di codifica in vigore dall‟ 1.1.2006 nonchè la puntuale trasmissione alla direzione medica
        di presidio delle stesse entro i termini stabiliti dalla normativa vigente in materia.



U.O. Nefrologia
Principali dati di attività e indicatori della UO. nell’ultimo triennio.

                               Regime di ricovero ordinario                                        2003                          2004                           2005

    -    Casi trattati                                                                              327                           397                           357
    -    Valore DRG prodotti                                                                    1.050.217                      1.238.589                     1.149.105
    -    Tasso di occupazione dei p.l.                                                             57.14                         64.04                         61.70
    -    Degenza media                                                                             9.17                           8.86                          9.46
    -    Peso relativo medio casi trattati                                                        1.3604                        1.3485                         1.3148
    -    Indice Case-Mix                                                                          1.4264                        1.3475                        01.2951



                                Regime di ricovero diurno                                          2003                          2004                           2005

    -    Casi trattati                                                                              323                           342                           360
    -    Numero di accessi                                                                         1.196                         1.291                         1.556
    -    Valore DRG prodotti                                                                     276.557                        302.180                       397.378
    -    Tasso di occupazione dei p.l.                                                             95.53                        102.97                         124.28

                           Attività specialistica ambulatoriale                                                                  2005

    -    Numero prestazioni (compreso attività di dialisi)                                                                      35.622
    -    Valore delle prestazioni prodotte                                                                                     2.232.316

Ai fini di una corretta valutazione dei dati sui valori dei DRG prodotti, si precisa che nell‟anno 2005 le tariffe regionali relative alla remunerazione delle attività di
ricovero sono aumentate del 6% rispetto al 2003 e 2004


                                                                                                                                                                              78
Obiettivi e azioni 2006
-   Mantenere il livello medio di attività di ricovero registrato nel triennio e provvedere a trasferire quote di ricoveri dal regime ordinario a quello diurno al fine di
    migliorare l‟appropriatezza delle prestazioni di ricovero.
-   Mantenere o migliorare il tasso di utilizzo dei p.l. di DH assegnati.
-   Incrementare il tasso di utilizzo dei posti letto ordinari assegnati al fine di raggiungere il tasso standard,(75%) se necessario anche con la riduzione temporanea
    dei posti letto.
-   Razionalizzare le richieste di prestazioni intermedie ai servizi di diagnostica,in particolare di quelle da laboratorio riducendole del 1,5% rispetto all‟esercizio 2005.
-   Razionalizzare e contenere. costi farmaceutici e di materiale sanitario del 2% rispetto all‟esercizio 2005.
-   Razionalizzare e contenere i costi per manutenzione.
-   Razionalizzare e mantenere il costo del personale entro i limiti registrati nell‟esercizio 2005.
-   Assicurare la corretta codifica delle SDO tenuto conto del nuovo sistema di codifica in vigore dall‟ 1.1.2006 nonchè la puntuale trasmissione alla direzione medica
    di presidio delle stesse entro i termini stabiliti dalla normativa vigente in materia.

Dialisi
Il numero di pazienti che richiedono un trattamento dialitico cronico è in questi anni andato progressivamente aumentando. La crescita costante della popolazione
dialitica (circa un 5% in più ogni anno) ed i conseguenti problemi strutturali ed organizzativi ha spinto l‟azienda nel corso degli ultimi anni ad incrementare l‟offerta
dei posti dialisi attivando il nuovo centro dialisi di Mesoraca, dotato di 8 reni artificiali, e intervenendo sui centri dialisi già presenti negli stabilimenti ospedalieri di
Crotone e San Giovanni in Fiore, che sono stati oggetto di specifici e rilevanti interventi di ammodernamento strutturale e tecnologico oltre che di adeguamento
numerico.
I pazienti con malattie renali e con insufficienza renale cronica presentano oggi maggiore età anagrafica rispetto al passato e maggiore frequenza di comorbilità, con
conseguente elevato carico assistenziale per i familiari e per il servizio sanitario.
La situazione epidemiologica e la criticità clinica dei pazienti impongono una ridefinizione dei modelli gestionali ed organizzativi relativi al trattamento dialitico cronico,
anche in considerazione dei rilevanti costi di gestione del servizio. La dialisi peritoneale, già da tempo attivata dal sevizio di dialisi della U.O.di nefrologia del P.O. di
Crotone è una tecnica che affiancata alla dialisi extracorporea per i soggetti con una funzione renale residua, con autogestione notturna a domicilio da parte del
paziente ha consentito la conseguente decongestione del centro dialisi. Si valuta che essa possa trovare impiego, specie come prima modalità di trattamento, in un
20-25% circa dei nuovi pazienti uremici, con un minore costo del trattamento, una più precoce ripresa della diuresi in caso di trapianto renale e con un impatto
meglio tollerabile per il paziente. Ulteriore e significativo intervento finalizzato all‟ampliamento dell‟offerta di prestazioni dialitiche dovrà essere costituito nell‟arco del
prossimo triennio dall‟attivazione di un ulteriore centro dialisi con altri 8 posti rene nell‟ambito del poliambulatorio di Cirò Marina.
Accanto a tale importanti iniziative si dovranno affiancare, già nel corso dell‟esercizio 2006, azioni di razionalizzazione e organizzazione relativi al trattamento dialitico
cronico prioritariamente indirizzati alla gestione centralizzata degli acquisti di beni e dei servizi di manutenzione occorrenti per i servizi di dialisi oltre che alla
razionalizzazione degli organici e dei turni di servizio anche in relazione all‟offerta di prestazioni dialitiche da assicurare all‟utenza provenente da altre regioni nei
periodi estivi.
L‟evoluzione delle conoscenze e le più recenti acquisizioni mediche dovranno consentire di delineare, quale obiettivo perseguibile già nel periodo di vigenza del
presente piano, una più efficace attività di diagnosi precoce delle malattie renali primitive e secondarie. Tale obiettivo dovrà essere perseguito attraverso una diffusa
attività di sensibilizzazione e informazione della popolazione e dei medici di medicina generale, che permetta un accesso tempestivo al consulto nefrologico per i
pazienti con presunta patologia renale.
Dovrà essere inoltre avviata o ulteriormente sviluppata, l‟attività di ambulatorio pre-dialisi in tutte le strutture dialitiche dell‟azienda per il trattamento dei soggetti
con una insufficienza renale cronica in fase precoce. Ponendo sotto controllo il maggior numero possibile di soggetti nefropatici si potranno attuare precocemente le
terapie che possono rallentare la progressione della malattia verso la fase terminale e creare contatti con i servizi sociali e con il servizio dietetico. Si potrà inoltre
fornire supporto psicologico al paziente ed alla famiglia, dare informazioni tempestive ed adeguate circa la malattia, favorendo così la compliance. La maggiore
possibilità di informazione riguarderà le diverse opportunità dialitiche, ivi compresa quella peritoneale, in modo da individuare la tipologia di intervento che meglio
risponde alle esigenze cliniche, familiari e sociali del paziente.
Allo stato i servizi di dialisi aziendali sono tutti a gestione diretta e presentano una dotazione di posti rene sufficiente a garantire l‟attuale domanda e sono distribuiti
pressoché uniformante sul territorio con una collocazione di :
-   19 posti rene presso la U.O. di nefrologia e dialisi dello stabilimento ospedaliero di Crotone


                                                                                                                                                                              79
-       8 posti rene presso la U.O. di dialisi dello stabilimento ospedaliero di San Giovanni in Fiore
-       8 posti rene nel centro dialisi del poliambulatorio di Mesoraca
Per soddisfare la costante crescita domanda che si registrerà nel corso del prossimo triennio è stata già programmata l‟attivazione di ulteriori 8 posti rene presso il
poliambulatorio di Cirò Marina.


Per l’esercizio 2006 si assegnano ai servizi di dialisi i seguenti obiettivi specifici:
-       Mantenimento dell'attività dialitica registrata nell‟esercizio 2005.
-       Incremento per quanto possibile della dialisi peritoneale
-       Mantenimento del costo del personale entro la percentuale registrato nell‟esercizio 2005.
-       Prevedere un unico turno di pronta disponibilità medica e uno di pronta disponibilità infermieristica per tutte le eventuali situazioni di emergenza-urgenza
        correlate all‟attività dialitica che si dovessero verificare in tutta l‟azienda.

U.O. Neurologia
Principali dati di attività e indicatori della UO.


                           Attività specialistica ambulatoriale                                                                2005

    -    Numero prestazioni                                                                                                   11.874
    -    Valore delle prestazioni prodotte                                                                                   167.129

L‟unità di neurologia è configurata quale struttura organizzativa complessa dello stabilimento ospedaliero di Crotone, per la quale il vigente PSR ed il presente piano
aziendale prevedono una dotazione di 17 posti letto dei quali il 20% in DH.
Allo stato detta U.O. non è ancora attiva per quanto attiene l‟attività di ricovero mentre svolge la sua attività come servizio ambulatoriale dotato di personale medico
ed infermieristico dedicato ad attività programmata per esterni, attività di consulenza per il presidio ospedaliero, ed all‟espletamento di indagini di diagnostica
strumentale.
Costituisce quindi obiettivo prioritario per l‟esercizio 2006 quello di pervenire alla progressiva attivazione della funzione di ricovero della U.O. di neurologia anche in
attuazione delle disposizioni di cui al vigente PSR ma soprattutto al fine di poter assicurare agli utenti del comprensorio le dovute prestazioni di ricovero per tale
importante disciplina e nel contempo, sempre nella logica della autosufficienza territoriale, consentire la riduzione della mobilità passiva che oggi si registra verso altri
presidi della regione e di altre regioni.
Obiettivi e azioni 2006
Nell‟attesa dell‟attivazione della funzione di degenza ordinaria dovranno da subito essere attivati i posti letto di DH previsti dal presente piano e la Unità Operativa si
dovrà dedicare ad assicurare un ulteriore incremento delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale rispetto a quelle registrate nel 2005, oltre che, in
particolare, ad assicurare il trattamento di alcune patologie croniche, attraverso l‟attività di specifici settori:
       Sclerosi Multipla: l‟U.O. si dovrà occupa della diagnosi, trattamento e monitoraggio dei pazienti affetti da questa patologia, mediante visite mediche e controlli
        programmati presso gli ambulatori dell‟Unità Operativa. Dovrà assicurare la distribuzione direttamente dei farmaci ad alto costo per il trattamento cronico della
        malattia. Dovranno essere previsti trattamenti di riabilitazione neuromotoria, programmati e coordinati con i servizi territoriali di riabilitazione dell‟azienda, e
        trattamenti farmacologici delle ricadute presso il Day Hospital della U.O. Tra le attività diagnostiche si segnala l‟esecuzione dei potenziali evocati somato-
        sensoriali, cui presto si aggiungeranno i potenziali evocati visivi per una più pronta e completa diagnosi della patologia;
       Disturbi del Movimento: la U.O. si dovrà occupare della diagnosi, trattamento e monitoraggio del morbo di Parkinson, dei tremori, distonie e delle sindromi
        extrapiramidali, mediante visite mediche e controlli programmati presso gli ambulatori e il DH della Unità Operativa.


L‟U.O. di Neurologia dovrà inoltre collaborare con la U.O. di Geriatria e con i servizi territoriali per la diagnosi, il trattamento ed il monitoraggio dei pazienti affetti da
deterioramento mentale.
                                                                                                                                                                            80
Dal punto di vista dei percorsi diagnostico-terapeutici dovrà essere rivolta particolare attenzione alla implementazione degli ambulatori della U.O. dedicati alla sclerosi
multipla, disturbi del movimento e demenza, al precipuo scopo di creare percorsi integrati multidisciplinari per i pazienti che presentano disabilità neurologiche per
assicurare tempestività e continuità assistenziale.
Particolare attenzione, inoltre, dovrà essere rivolta alla messa a punto di percorsi diagnostici-terapeutici riguardanti le urgenze neurologiche e le malattie
neuromuscolari .
Per quanto riguarda le indagini strumentali oltre a quelle già esistenti è già stata prevista la ulteriore dotazione di strumentazione specifica al fine permettere un
approccio diagnostico e clinico completo al paziente con patologie neurologiche.
Unitamente alla ricerca dell‟appropriatezza nella esecuzione delle prestazioni il servizio avrà l‟obiettivo di rispettare gli standard di qualità e di tempestività di
erogazione nei confronti dei pazienti

U.O. Oncologia
Principali dati di attività e indicatori della U.O. nell’ultimo triennio.


                              Regime di ricovero diurno                                        2003                           2004                          2005

 -    Casi trattati                                                                             346                           415                           475
 -    Numero di accessi                                                                        5.114                         6.651                         8.092
 -    Valore DRG prodotti                                                                    1.433.706                     1.947.513                     2.483.866
 -    Tasso di occupazione dei p.l.                                                           163.39                        211.82                         258.53



                          Attività specialistica ambulatoriale                                                                2005

 -    Numero prestazioni                                                                                                     1.428
 -    Valore delle prestazioni prodotte                                                                                     40.939

Ai fini di una corretta valutazione dei dati sui valori dei DRG prodotti, si precisa che nell‟anno 2005 le tariffe regionali relative alla remunerazione delle attività di
ricovero sono aumentate del 6% rispetto al 2003 e 2004


Obiettivi e azioni 2006
Il moderno approccio diagnostico e terapeutico ai tumori maligni è di natura essenzialmente multidisciplinare. I vari specialisti (specialista di organo, chirurgo,
oncologo, radioterapista, patologo) dovranno necessariamente cooperare, ognuno per le proprie competenze, al fine di ottenere il miglior risultato possibile in termini
di performance diagnostica e terapeutica.
Sul piano organizzativo la U.O. di oncologia, per migliorare e garantire l‟efficacia delle rilevanti attività svolte, deve ulteriormente operare secondo modelli
assistenziali in cui il paziente è sempre di più al centro e i vari specialisti intervengono in modo coordinato, così da “prendere in carico” il paziente dalla fase iniziale
diagnostica a quella conclusiva, terapeutica.
Per i principali tumori dovranno essere ulteriormente previsti specifici percorsi diagnostico-terapeutici, con il coinvolgimento attivo dei vari professionisti (ivi compresi
i Medici di Medicina Generale), che devono contribuire a definire strategia generale, tappe di percorso, linee guida, protocolli di intervento ed una sistematica attività
di confronto.
Alla luce di questo modello assistenziale occorrerà istituire o migliorare, le modalità di gestione integrata dei percorsi diagnostici e terapeutici sulla base di specifiche
linee guida che utilizzino un approccio multidisciplinare e facciano riferimento a protocolli terapeutici e di follow-up condivisi per i principali percorsi diagnostico-
terapeutici.


                                                                                                                                                                          81
In particolare si prevede di sviluppare la collaborazione con i Medici di Medicina Generale per le cure domiciliari e il follow-up a lungo termine dei pazienti portatori di
patologia oncologica.



Oncologia e cure palliative e domiciliari
Relativamente alle cure domiciliari dei pazienti oncologici si rimanda allo specifico punto dell‟assistenza distrettuale di cui al presente piano relativo alla
riorganizzazione complessiva delle cure domiciliari.
Qui di seguito, a completamento della definizione di una rete integrata dei servizi dedicati ai malati oncologici si riportano gli specifici aspetti relativi alle cure
palliative, rinviando al documento allegato (ALLEGATO 5) “Miglioramento dell’assistenza al paziente neoplastico in fase avanzata” gli aspetti finalizzati alla
riorganizzazione delle cure palliative, con particolare riferimento ai livelli di integrazione tra il sistema delle cure domiciliari e ospedaliere.

In coerenza con il programma regionale della rete delle cure palliative, il documento costituisce lo strumento di programmazione aziendale finalizzato a perseguire
l‟obiettivo di potenziare e migliorare l‟assistenza alle fasi terminali della vita dei malati oncologici, qualificando gli interventi di terapia palliativa e antalgica, nel
rispetto delle esigenze espresse dal malato e dalla sua famiglia.
Gli indirizzi del programma regionale prevedono, per la nostra azienda, l‟attivazione di un hospice con 12 posti all‟interno del quale sarà ricercata la maggiore
integrazione possibile dei profili di cura utili al paziente oncologico terminale. L‟attivazione dell‟hospice completa e integra, unitamente alle attività ospedaliere e alle
cure domiciliari, la rete assistenziale dedicata ai malati terminali, garantendo la presa in carico del paziente, il sostegno ed aiuto psicologico al malato e alla famiglia,
l‟erogazione della terapia palliativa e l‟assistenza infermieristica quotidiana, qualora questa non si riesca più a garantire al domicilio.

UO.UO .Pediatria
Principali dati di attività e indicatori delle UO.UO. nell’ultimo triennio.
U.O. Pediatria stabilimento ospedaliero di Crotone

                            Regime di ricovero ordinario                                       2003                          2004                           2005

 -    Casi trattati                                                                            1.087                          900                           927
 -    Valore DRG prodotti                                                                    1.115.062                      960.954                      1.078.207
 -    Tasso di occupazione dei p.l.                                                            63.99                         51.04                         49.73
 -    Degenza media                                                                             3.44                          3.32                          3.13
 -    Peso relativo medio casi trattati                                                       0.5361                        0.5587                         0.5668
 -    Indice Case-Mix                                                                         0.5621                        0.5583                         0.5582


                             Regime di ricovero diurno                                         2003                          2004                           2005

 -    Casi trattati                                                                             133                           156                           257
 -    Numero di accessi                                                                         339                           406                           546
 -    Valore DRG prodotti                                                                     105.755                       111.842                       159.270
 -    Tasso di occupazione dei p.l.                                                            27.08                         32.32                         43.61



                           Attività specialistica ambulatoriale                                                                2005

 -    Numero prestazioni                                                                                                       2.676
 -    Valore delle prestazioni prodotte                                                                                       51.780


                                                                                                                                                                          82
Ai fini di una corretta valutazione dei dati sui valori dei DRG prodotti, si precisa che nell‟anno 2005 le tariffe regionali relative alla remunerazione delle attività di
ricovero sono aumentate del 6% rispetto al 2003 e 2004


Obiettivi e azioni 2006
-       Incrementare il tasso di utilizzo dei posti letto ordinari assegnati per riportarlo almeno il tasso standard del 75%, se necessario anche con la riduzione
        temporanea dei posti letto.
-       Incrementare di almeno il 40%lo scarsissimo utilizzo dei p.l. di DH assegnati
-       Razionalizzare le richieste di prestazioni intermedie ai servizi di diagnostica,in particolare di quelle da laboratorio riducendole del 1,5% rispetto all‟esercizio 2005.
-       Razionalizzare e contenere. costi farmaceutici e di materiale sanitario del 2% rispetto all‟esercizio 2005.
-       Razionalizzare e contenere i costi per manutenzione.
-       Razionalizzare e mantenere il costo del personale entro i limiti registrati nell‟esercizio 2005.
-       Assicurare la corretta codifica delle SDO tenuto conto del nuovo sistema di codifica in vigore dall‟ 1.1.2006 nonchè la puntuale trasmissione alla direzione medica
        di presidio delle stesse entro i termini stabiliti dalla normativa vigente in materia.


U.O. Pediatria stabilimento ospedaliero di San Giovanni in Fiore

                               Regime di ricovero ordinario                                        2003                          2004                           2005

    -    Casi trattati                                                                              662                           599                           522
    -    Valore DRG prodotti                                                                    1.152.064                       860.150                       751.037
    -    Tasso di occupazione dei p.l.                                                             79.79                         70.22                         59.76
    -    Degenza media                                                                              352                           3.43                          3.34
    -    Peso relativo medio casi trattati                                                        0.8142                        0.7606                         0.7823
    -    Indice Case-Mix                                                                          0.8453                        0.8074                         0.7874

                                Regime di ricovero diurno                                          2003                          2004                           2005

    -    Casi trattati                                                                              449                           464                           421
    -    Numero di accessi                                                                          958                          1.066                          681
    -    Valore DRG prodotti                                                                     262.377                        245.990                       163.367
    -    Tasso di occupazione dei p.l.                                                            183.52                        203.44                         130.46

                           Attività specialistica ambulatoriale                                                                  2005

    -    Numero prestazioni                                                                                                       589
    -    Valore delle prestazioni prodotte                                                                                      13.360

Ai fini di una corretta valutazione dei dati sui valori dei DRG prodotti, si precisa che nell‟anno 2005 le tariffe regionali relative alla remunerazione delle attività di
ricovero sono aumentate del 6% rispetto al 2003 e 2004


Obiettivi e azioni 2006
-       Incrementare il tasso di utilizzo dei posti letto ordinari assegnati per riportarlo almeno il tasso standard del 75%, se necessario anche con la riduzione
        temporanea dei posti letto.
-       Migliorare il tasso di utilizzo dei p.l. di DH assegnati riportandolo almeno a quello del 2004.
-       Razionalizzare le richieste di prestazioni intermedie ai servizi di diagnostica,in particolare di quelle da laboratorio riducendole del 1,5% rispetto all‟esercizio 2005.

                                                                                                                                                                              83
-       Razionalizzare e contenere. costi farmaceutici e di materiale sanitario del 2% rispetto all‟esercizio 2005.
-       Razionalizzare e contenere i costi per manutenzione.
-       Razionalizzare e mantenere il costo del personale entro i limiti registrati nell‟esercizio 2005.
-       Mantenere rispetto all‟esercizio 2005, il numero delle prestazioni di specialistica ambulatoriale.
-       Assicurare la corretta codifica delle SDO tenuto conto del nuovo sistema di codifica in vigore dall‟ 1.1.2006 nonchè la puntuale trasmissione alla direzione medica
        di presidio delle stesse entro i termini stabiliti dalla normativa vigente in materia.



U.O. Patologia Neonatale
Principali dati di attività e indicatori delle UO.UO. nell’ultimo triennio.


                               Regime di ricovero ordinario                                        2003                          2004                           2005

    -    Casi trattati                                                                             1.360                         1.419                         1.334
    -    Valore DRG prodotti                                                                    1.426.951                      1.470.818                     1.564.884
    -    Tasso di occupazione dei p.l.                                                            105.53                        120.83                         102.62
    -    Degenza media                                                                             4.25                           4.05                          3.99
    -    Peso relativo medio casi trattati                                                        1.0392                        1.1041                         1.1213
    -    Indice Case-Mix                                                                          1.0897                        1.1031                         1.1044




                                Regime di ricovero diurno                                          2003                          2004                           2005

    -    Casi trattati                                                                               0                            123                            91
    -    Numero di accessi                                                                           0                            391                           260
    -    Valore DRG prodotti                                                                         0                          87.016                         64.693
    -    Tasso di occupazione dei p.l.                                                               0                           62.26                         41.53

                           Attività specialistica ambulatoriale                                                                  2005

    -    Numero prestazioni                                                                                                      1.532
    -    Valore delle prestazioni prodotte                                                                                      35.303

Nelle attività sono ricompresse quelle relative alla TIN e le attività riconducibili al nido individuate dal DRG 391.
Ai fini di una corretta valutazione dei dati sui valori dei DRG prodotti, si precisa che nell‟anno 2005 le tariffe regionali relative alla remunerazione delle attività di
ricovero sono aumentate del 6% rispetto al 2003 e 2004


Obiettivi e azioni 2006
-       Mantenere il tasso di utilizzo dei posti letto ordinari assegnati, anche in considerazione che lo stesso è influenzato dalle attività di TIN e di nido.
-       Incrementare significativamente il tasso di utilizzo dei p.l. di DH assegnati, di almeno il 60% rispetto al 2005, anche in considerazione che verosimilmente
        potrebbero essere trattati più appropriatamente in tale regime di ricovero una quota significativa di casi fin qui trattati in regime ordinario.
-       Razionalizzare le richieste di prestazioni intermedie ai servizi di diagnostica,in particolare di quelle da laboratorio riducendole del 1,5% rispetto all‟esercizio 2005.
-       Razionalizzare e contenere. costi farmaceutici e di materiale sanitario del 2% rispetto all‟esercizio 2005.
-       Razionalizzare e contenere i costi per manutenzione.

                                                                                                                                                                              84
-       Razionalizzare e mantenere il costo del personale entro i limiti registrati nell‟esercizio 2005.
-       Mantenere il numero delle prestazioni di specialistica ambulatoriale erogate con riduzione significativa dei tempi di attesa.
-       Assicurare la corretta codifica delle SDO tenuto conto del nuovo sistema di codifica in vigore dall‟ 1.1.2006 nonchè la puntuale trasmissione alla direzione medica
        di presidio delle stesse entro i termini stabiliti dalla normativa vigente in materia.



U.O. Ematologia - Microcitemia
Principali dati di attività e indicatori delle UO.UO. nell’ultimo triennio.


                               Regime di ricovero diurno                                        2003                           2004                          2005

    -    Casi trattati                                                                           151                            148                           152
    -    Numero di accessi                                                                      3.801                          3922                          3.836
    -    Valore DRG prodotti                                                                   958.026                       990.400                       1.033.635
    -    Tasso di occupazione dei p.l.                                                          93.41                         124.90                        122.56

                          Attività specialistica ambulatoriale                                                                 2005

    -    Numero prestazioni                                                                                                     658
    -    Valore delle prestazioni prodotte                                                                                     8.081

Ai fini di una corretta valutazione dei dati sui valori dei DRG prodotti, si precisa che nell‟anno 2005 le tariffe regionali relative alla remunerazione delle attività di
ricovero sono aumentate del 6% rispetto al 2003 e 2004


Obiettivi e azioni 2006
-       Mantenere il tasso di utilizzo dei p.l. di DH assegnati
-       Razionalizzare le richieste di prestazioni intermedie anche per quelli direttamente prodotte.
-       Razionalizzare e contenere. costi farmaceutici e di materiale sanitario del 1% rispetto all‟esercizio 2005.
-       Razionalizzare e contenere i costi per manutenzione.
-       Razionalizzare e mantenere il costo del personale entro i limiti registrati nell‟esercizio 2005.
-       Incrementare, per quanto possibile, il numero delle prestazioni di specialistica ambulatoriale.
-       Assicurare la corretta codifica delle SDO tenuto conto del nuovo sistema di codifica in vigore dall‟ 1.1.2006 nonchè la puntuale trasmissione alla direzione medica
        di presidio delle stesse entro i termini stabiliti dalla normativa vigente in materia.

U.O. Geriatria
La U.O. di geriatria ha sviluppato negli anni cultura, conoscenze, ed un metodo di lavoro che si basa fortemente sulla valutazione multidimensionale e sull‟approccio
olistico ai complessi problemi del paziente anziano. In particolare si è sviluppata ed è auspicabile si sviluppi ulteriormente, che, nell‟approccio alle problematiche
dell‟anziano, si abbandoni, da parte di tutte le U.O. ospedaliere, l‟attuale approccio monodimensionale essenzialmente limitato alla sfera clinica, per giungere ad un
generalizzato approccio multidimensionale.
Più in particolare, è prassi consolidata della U.O. che fin dalla fase iniziale del ricovero si deve procedere al riconoscimento delle criticità funzionali e sociali collegate
alla malattia sia acuta sia cronica, mediante una valutazione onnicomprensiva in grado di innescare la relazione collaborativa sinergica tra i vari servizi ed i
professionisti coinvolti.
A questo scopo, si dovranno ulteriormente prevedere e sviluppare percorsi in grado di mettere in relazione, in modo tempestivo e istituzionalizzato, i vari
professionisti dell‟ospedale e del territorio. Al riguardo, nel rinviare alla specifica parte del presente piano relativa all‟assistenza territoriale dei soggetti anziani, si
ritiene utile qui evidenziare e porre quale obiettivo specifico della U.O. ospedaliera, da raggiungere con il coinvolgimento dei distretti, la definizione di chiari ed
                                                                                                                                                                            85
uniformi percorsi di gestione della dimissione protetta quale elemento strategico per il miglioramento dell‟assistenza di tale particolare categoria di utenti. In tale
ambito occorre predisporre, già dall‟anno in corso, uno specifico protocollo che definisca modalità operative di raccordo ospedale/territorio, un percorso unico, per
garantire ai cittadini uniformità di trattamento nella fase della dimissione protetta.
Dovrà, inoltre, essere garantito il principio di continuità assistenziale attraverso l‟immediato e costante raccordo tra gli operatori intra ed extra-ospedalieri e fra questi
ed i servizi socioassistenziali.
Inoltre dovrà divenire sempre di più caratteristica peculiare del metodo di lavoro della U.O. quello di coniugare la cura della fase acuta della malattia, con il tentativo
di mantenere o recuperare il livello di autonomia precedente all‟insorgenza dell‟evento morboso.
L‟utenza ospedaliera della U.O. è costituita, in percentuale rilevante, da pazienti ultrasettantacinquenni, che si caratterizzano in modo peculiare per la “fragilità”,
direttamente correlata ad una riduzione generale delle riserve funzionali dell‟organismo ed alla polipatologia di base. Questa fragilità rende l‟anziano malato
particolarmente vulnerabile e ad elevato rischio di perdita di autonomia.
Gli eventi morbosi che richiedono il ricovero ospedaliero costituiscono il momento più rischioso e delicato per l‟anziano fragile: dal modo in cui viene affrontata questa
fase dipende spesso il grado di mantenimento dei livelli di autosufficienza e lo stato di salute complessivo del periodo successivo.
Gli obiettivi specifici della U.O. sono pertanto quelli di affrontare la fase acuta della patologia dell‟anziano fragile, in particolare delle demenze, assicurando ogni sforzo
per ostacolarne o rallentarne la perdita di autonomia. Il dipartimento geriatrico di cui al vigente atto aziendale, fin dal suo avvio ha provveduto a sviluppare una
gestione unitaria del paziente anziano con la predisposizione dei percorsi di cura e di assistenza differenziati, mirati a supportare le famiglie e a qualificare l‟assistenza
nelle residenze. Tale funzione, indipendentemente da quale sarà la strutturazione orgnanizzativa delle strutture aziendali derivante dall‟attuazione delle linee guida
regionali in materia di atti aziendale, dovrà essere mantenuta e ulteriormente sviluppata.
Le principali aree di miglioramento su cui la U.O. dovrà ulteriormente svilupparsi nell‟esercizio 2006 sono rappresentate dal contenimento delle liste di attesa e dalla
gestione dei momenti di crisi e di reazione catastrofica del paziente (risposta alle emergenze cognitivo – comportamentali). Per la gestione delle situazioni di crisi va
studiato un percorso che faccia accedere rapidamente il paziente all‟esame dei professionisti della U.O. e che favorisca l‟informazione del familiare e del medico di
medicina generale facilitando il governo di tali situazioni.
Una particolare cura dovrà essere posta agli aspetti di continuità assistenziale, soprattutto in fase di dimissione, incrementando in modo significativo il ricorso alle
dimissioni protette e rivedendo le procedure in modo che sia garantita adeguata tempestività.
Il processo di continuità terapeutica nasce in ospedale con la pianificazione della dimissione e della presa in carico di pazienti da parte di altri livelli organizzativi
dell‟assistenza territoriale distrettuale e dovrà essere intesa come prosecuzione post-dimissione di un unico episodio di cura.
Attraverso la dimissione protetta dalle sedi di ricovero e cura e la tempestività della presa in carico da parte del territorio è atteso un sensibile miglioramento della
qualità percepita del servizio complessivo e la riduzione del numero dei ricoveri motivati dalla necessità di continuità di cure post-acuzie e riabilitative.
L‟attivatore della continuità assistenziale e della dimissione protetta dovrà essere il personale della U.O. ospedaliera: che pianifica il susseguente livello assistenziale
tramite l‟individuazione del livello di cura necessario ed appropriato e l‟informazione alla famiglia e al Medico di Medicina Generale.
L‟attivazione del percorso territoriale dovrà essere preceduta da una tempestiva comunicazione della dimissione al distretto di competenza: i famigliari del paziente
saranno informati di tale raccordo e dovranno condividerne la destinazione e la finalità.


Principali dati di attività e indicatori delle U.O. nell’ultimo triennio.

                            Regime di ricovero ordinario                                        2003                           2004                          2005

 -    Casi trattati                                                                             1.420                          1.412                         1.413
 -    Valore DRG prodotti                                                                     3.574.208                     3.626.510                      3.866.646
 -    Tasso di occupazione dei p.l.                                                            100.50                         100.01                        100.01
 -    Degenza media                                                                             10.33                          10.30                         10.69
 -    Peso relativo medio casi trattati                                                        1.1959                         1.2032                        1.2132
 -    Indice Case-Mix                                                                          1.2539                         1.2022                        1.1949

                                                                                                                                                                            86
                               Regime di ricovero diurno                                           2003                          2004                           2005

    -    Casi trattati                                                                              448                           416                           417
    -    Numero di accessi                                                                         1.489                         1.336                         1.158
    -    Valore DRG prodotti                                                                     352.027                        289.551                       272.473
    -    Tasso di occupazione dei p.l.                                                            79.289                         70.91                         61.66

                           Attività specialistica ambulatoriale                                                                  2005

    -    Numero prestazioni                                                                                                       965
    -    Valore delle prestazioni prodotte                                                                                      19.000

Ai fini di una corretta valutazione dei dati sui valori dei DRG prodotti, si precisa che nell‟anno 2005 le tariffe regionali relative alla remunerazione delle attività di
ricovero sono aumentate del 6% rispetto al 2003 e 2004


Obiettivi e azioni 2006
-       Mantenere il tasso di utilizzo dei posti letto ordinari assegnati, anche in relazione all‟attivazione dei p.l. di lungodegenza ospedaliera previsti per la nostra azienda
        dal vigente PSR di cui in appresso nonché agli indirizzi di sviluppo dell‟assistenza extraospedaliera agli anziani prevista per il livello distrettuale con particolare
        riferimento all‟assistenza domiciliare, allo sviluppo delle dimissioni protette e all‟assistenza residenziale extraospedaliera.
-       Incrementare il tasso di utilizzo dei p.l. di DH assegnati, di almeno il 60% rispetto al 2005, anche in considerazione che verosimilmente potrebbero essere trattati
        più appropriatamente in tale regime di ricovero una quota significativa di casi fin qui trattati in regime ordinario.
-       Razionalizzare le richieste di prestazioni intermedie ai servizi di diagnostica, in particolare di quelle da laboratorio riducendole del 2% e di radiologia del 1.5%
        rispetto all‟esercizio 2005.
-       Razionalizzare e contenere. costi farmaceutici e di materiale sanitario del 2% rispetto all‟esercizio 2005.
-       Razionalizzare e contenere i costi per manutenzione.
-       Razionalizzare e mantenere il costo del personale entro i limiti registrati nell‟esercizio 2005.
-       Mantenere il numero delle prestazioni di specialistica ambulatoriale erogate con riduzione significativa dei tempi di attesa.
-       Assicurare la corretta codifica delle SDO tenuto conto del nuovo sistema di codifica in vigore dall‟ 1.1.2006 nonchè la puntuale trasmissione alla direzione medica
        di presidio delle stesse entro i termini stabiliti dalla normativa vigente in materia.


LUNGODEGENZA OSPEDALIERA


Nel complesso la funzione di lungodegenza ospedaliera post-acuzie consente all‟anziano ricoverato un periodo più lungo di permanenza in ospedale e, nella
maggioranza dei casi, un rientro diretto al domicilio, senza ricorso alle strutture residenziali extraospedaliere.
Allo stato questa fondamentale funzione di fatto nella nostra realtà è praticamente assente e ciò ha determinato e determina da una parte l‟eccessiva domanda che
impropriamente è costretta a soddisfare la U.O. di geriatria e dall‟altra l‟eccessiva ed inappropriata attività svolta presso le strutture residenziali extraospedaliere
operanti nell‟azinda.
Tale condizione impone che già a decorrere dall‟esercizio 2006 e comunque nel triennio 2006-2008 dovrà essere completata la rete dei posti letto ospedalieri di
lungodegenza post-acuzie previsti dal vigente PSR e la contemporanea riduzione dei p.l. acuti oggi presenti in eccesso nella U.O. di geriatria. Dovrà, inoltre, essere
avviato un più efficace programma aziendale di qualificazione delle attività assistenziali residenziali extraospedaliere operanti nell‟azienda ed una verifica dei modelli
organizzativi in atto, perseguendo un complessivo miglioramento dell‟appropriatezza e dell‟utilizzo della funzione.
A tal fine, il presente piano, nell‟ambito della definizione delle condizioni per l‟autosufficienza aziendale, ha posto particolare attenzione alla ridefinizione del
fabbisogno di posti letto ospedalieri di lungodegenza post-acuzie anche in attuazione delle previsioni del vigente PSR.


                                                                                                                                                                              87
Occorre inoltre, in via preliminare, evidenziare ed esplicitare i criteri distintivi della lungodegenza post-acuzie rispetto alla riabilitazione ospedaliera che peraltro
risulta adeguatamente sviluppata nelle strutture a ciò deputate presenti in azienda e che già soddisfano non solo la domanda interna ma anche quote significative di
domanda extraziendale o addirittura extraregionale.
Come riportato nei documenti del piano sanitario regionale, la lungodegenza post-acuzie è orientata a soddisfare prevalentemente i bisogni internistici, mentre la
riabilitazione estensiva è finalizzata alla presa in carico specificatamente riabilitativa, con la realizzazione di progetti riabilitativi individuali, indipendentemente dalla
patologia prevalente che ha determinato la condizione disabilitante responsabile del ricovero.
La valenza riabilitativa che è attribuita all‟attività di lungodegenza post-acuzie, si concretizza nello specifico progetto riabilitativo di struttura, che deve essere inteso
come organizzazione di nursing assistenziale per la prevenzione dell‟allettamento e per la stimolazione delle capacità funzionali necessarie per l‟autosufficienza della
vita quotidiana. Il personale coinvolto è prevalentemente infermieristico e socio-assistenziale.
I progetti riabilitativi individuali sono invece realizzati per ogni paziente preso in carico con predeterminati obiettivi, chiari e raggiungibili in tempi definiti, nei posti
letto della funzione ospedaliera di riabilitazione estensiva, in RSA, in strutture protette o presso il domicilio stesso del paziente.

U.O. Servizio Psichiatrico Diagnosi e Cura
Nello specifico capitolo di cui al precedente punto 2 relativo all‟assistenza distrettuale al quale si rimanda sono già state trattate le specifiche tematiche nonché gli
indirizzi e gli obiettivi e azioni 2006 relative alla tutela della salute mentale.

Qui di seguito sono riportati gli obiettivi specifici del Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC) del dipartimento di salute mentale collocato nello stabilimento
ospedaliero di Crotone.

Principali dati di attività e indicatori delle U.O. nell’ultimo triennio.

                            Regime di ricovero ordinario                                        2003                           2004                          2005

 -    Casi trattati                                                                              338                            316                           304
 -    Valore DRG prodotti                                                                      737.376                       682.084                        758.484
 -    Tasso di occupazione dei p.l.                                                             75.99                          63.90                         65.97
 -    Degenza media                                                                             11.49                          10.36                         11.09
 -    Peso relativo medio casi trattati                                                            -                             -                              -
 -    Indice Case-Mix                                                                              -                             -                              -

                              Regime di ricovero diurno                                         2003                           2004                          2005

 -    Casi trattati                                                                               84                            91                            108
 -    Numero di accessi                                                                         1.289                          1.438                         1.041
 -    Valore DRG prodotti                                                                      224.915                       262.871                        204.947
 -    Tasso di occupazione dei p.l.                                                            205.91                         228.98                        166.29

                         Attività specialistica ambulatoriale                                                                  2005

 -    Numero prestazioni                                                                                                       1.700
 -    Valore delle prestazioni prodotte                                                                                       25.970

Ai fini di una corretta valutazione dei dati sui valori dei DRG prodotti, si precisa che nell‟anno 2005 le tariffe regionali relative alla remunerazione delle attività di
ricovero sono aumentate del 6% rispetto al 2003 e 2004


                                                                                                                                                                            88
Obiettivi e azioni 2006
-   Realizzare gli obiettivi e le azioni previste dagli indirizzi regionali in materia di salute mentale.
-   Mantenere sempre la disponibilità di 1 p.l. per eventuali trattamenti sanitari obbligatori (TSO)
-   Razionalizzare e contenere. costi farmaceutici e di materiale sanitario del 1.5% rispetto all‟esercizio 2005.
-   Assicurare la corretta codifica delle SDO tenuto conto del nuovo sistema di codifica in vigore dall‟ 1.1.2006 nonchè la puntuale trasmissione alla direzione medica
    di presidio delle stesse entro i termini stabiliti dalla normativa vigente in materia.



3 AREA CHIRURGICA

Obiettivi e azioni generali
L‟Azienda Sanitaria di Crotone, gestendo direttamente la grande maggioranza dei servizi di chirurgia e venendo finanziata per quota capitaria, ha l‟onere di pagare,
attingendo alla propria quota capitaria, la mobilità sanitaria in uscita dei propri residenti. In altri termini paga le prestazioni rese da altri produttori ai propri cittadini.
Allo stato, gli attuali fornitori esterni sono rappresentati prioritariamente dalle aziende ospedaliere della regione e di altre regioni, nonché, in misura minore, da
presidi ospedalieri di aziende sanitarie confinanti e delle Case di Cura private accreditate operanti nel comprensorio aziendale. Per il dettaglio specifico delle fughe si
rimanda al CD elaborato dal Dipartimento Sanità della regione e già consegnato ai direttori dei dipartimenti.
La struttura dei costi in sanità (prevalentemente fissi nel breve-medio periodo) rende particolarmente oneroso per la nostra azienda pagare la mobilità sanitaria in
uscita, avendo capacità produttiva ancora disponibile. Infatti le tariffe che si corrispondono ai produttori esterni sono vicine al costo pieno delle prestazioni, mentre
internamente si debbono sostenere solo i costi variabili incrementali, che, in un settore a rilevanti costi fissi come la sanità, possono rappresentare anche solo il 10-
20% dei costi pieni, registrando quindi dei differenziali di costo notevolissimi tra produzione interna ed export sanitario.
In considerazione di quanto sopra, che ovviamente vale anche per le U.O. internistiche e per quelle dei servizi intermedi, l‟azienda sanitaria di Crotone dovrà pertanto
tendere a sviluppare i propri livelli di autosufficienza per tutte le specialità chirugiche di cui sono dotati gli stabilimenti ospedalieri di Crotone e San Giovanni in Fiore,
cercando di governare la domanda attraverso l‟uso delle proprie strutture di offerta, affinché questa non privilegi strutture esterne. La nostra azienda non ha, infatti,
alcuna convenienza ad incrementare artificialmente l‟attività (ad esempio ad aumentare il valore dei drg ospedalieri prodotti) non essendo finanziata per prestazioni.
In altri termini la nostra azienda dovrà cercare di erogare solo prestazioni efficaci ed assolutamente congrue rispetto ai bisogni.
A decorrere dall‟esercizio in corso l‟obiettivo prioritario è pertanto rappresentato dall‟incremento dei livelli di autosufficienza per quelle discipline chirurgiche che
ancora presentano dei margini di miglioramento sia in termini produttivi che di qualità delle prestazioni erogabili: nell‟ordine, ostetricia e ginecologia,
otorinolaringoiatria, ortopedia e chirurgia generale.
Quanto sopra passa anche attraverso le azioni di contenimento delle eventuali liste di attesa e attraverso il potenziamento dell‟offerta ambulatoriale ospedaliera e
territoriale che ha lo scopo anche di invertire i flussi di mobilità oggi registrati nei diversi ambiti territoriali dei nostri distretti.


Un altro aspetto a tal fine da tenere in dovuta considerazione è rappresentato quale risorsa critica per le attività chirurgiche dalla sala operatoria. Ogni sforzo dovrà
essere messo in campo al fine di ottimizzare l‟utilizzo delle sale e l‟impiego delle risorse dedicate (chirurghi, anestesisti, infermieri professionali) e dovranno essere
riviste le procedure di utilizzo della sala nell‟urgenza, al fine di programmare e razionalizzare quanto più possibile le attività.
Per quanto riguarda i percorsi preoperatori, al fine di semplificare l‟accesso alle prestazioni e di ridurre la durata di degenza preoperatoria, dovrà essere sviluppata
l‟attività dell‟ambulatorio operandi in special modo per lo stabilimento di Crotone.
Nell‟ambito delle attività di ostetricia dovrà essere dato ulteriore impulso ai percorsi di umanizzazione del parto fisiologico e dovranno essere introdotte tecniche di
controllo del dolore da parto; l‟obiettivo è anche quello di minimizzare il più possibile il ricorso alla cesarizzazione che allo stato risulta particolarmente elevata.


Nella nuova strutturazione della rete ospedaliera definiti dal presente piano al fine di conseguire gli obiettivi sopra delineati con particolare riferimento
all‟autosufficienza territoriale dovranno essere, prioritariamente, strutturati ed organizzati nell‟ambito dell‟area chirurgica specifiche attività che pur non necessitanti
di ricovero dovranno trovare collocazione all‟interno della rete ospedaliera e che sono qui di seguito riportate.



                                                                                                                                                                              89
Day surgery e chirurgia ambulatoriale


Le attività di chirurgia di giorno, che trattano casi “relativamente” semplici, sono uno degli esempi che meglio si coniugano con il modello delle reti integrate di
servizi. Infatti per tali attività le competenze tecniche e professionali, nonché le risorse tecnologiche necessarie ed appropriate per affrontare i problemi clinici della
popolazione di riferimento, possono essere rese disponibili in qualsiasi punto della rete senza individuare a priori una gerarchia..


Attraverso la chirurgia di giorno e la chirurgia ambulatoriale è possibile:


   facilitare i pazienti e le loro famiglie da un punto di vista psicologico e sociale, riducendo la durata della degenza e assicurando pari efficacia dei trattamenti
    associata a maggiore appropriatezza;
   ridurre le complicanze legate all‟ospedalizzazione prolungata;
   semplificare le procedure di accesso ai servizi, assicurando tempi di risposta sanitaria più rapidi e conseguentemente ridurre le liste di attesa per interventi
    chirurgici;
   facilitare la comunicazione e l‟integrazione tra ospedale e territorio creando una continuità tra il domicilio e l‟ospedale;
   ottimizzare l‟utilizzo delle risorse.


L‟efficacia della chirurgia di giorno nel raggiungimento degli obiettivi dichiarati è condizionata da: una accurata valutazione tecnica della idoneità dei pazienti a
ricevere questa forma di assistenza e della gamma di interventi praticabili secondo tale modalità; una gestione dell‟intero processo assistenziale in condizioni di
qualità e sicurezza; un utilizzo efficiente della nuova modalità assistenziale.


A questo fine esistono numerosi elenchi di interventi praticabili in regime di chirurgia di giorno, a cominciare da quello recentemente approvato in sede di Conferenza
Stato-Regioni e recepito dalla Regione. Sarà compito delle singole Aziende valutare la gamma di interventi erogabili sulla base del coinvolgimento locale dei clinici,
delle condizioni organizzative, della pianificazione progressiva del trasferimento dall‟ospedalizzazione ordinaria a quella diurna e di un adeguato monitoraggio di
indicatori di efficienza e qualità.


Lo sviluppo delle tecniche chirurgiche microinvasive ha già portato in alcune realtà regionali più avanzate della nostra al trasferimento di parte importante della
casistica dal ricovero ordinario al day hospital è pertanto ipotizzabile un progressivo allineamento delle nostre realtà a livelli analoghi a quelli già raggiunti nei centri
di altre realtà regionali che presentano percentuali di trasferimento più elevate. Per quanto riguarda l‟eventuale trasferimento di parte della casistica attualmente
trattata in regime di ricovero in ambito ambulatoriale non esistono alla stato attuale esperienze aziendali particolarmente avanzate, anche in relazioni ai limiti del
vigente nomenclatore tariffario ambulatoriale: tale linea di sviluppo è però sicuramente individuabile per un prossimo futuro, in special modo relativamente ad alcune
discipline per le quali esistono già esperienze consolidate a livello internazionale.

Trattando chirurgia relativamente semplice, la day surgery si presta bene a rappresentare le necessità di fare della gestione delle relazioni tra le equipes l‟elemento
programmatorio più rilevante, relegando in secondo piano la centralizzazione della produzione, che meglio si addice alle attività cliniche di alta specializzazione.
I principali obiettivi di questo modello di assistenza chirurgica adottato per problemi “minori”, in relazione alle caratteristiche della patologia, alle condizioni del
paziente ed alle tecniche di intervento, sono rappresentati soprattutto dal miglior approccio psicologico–sociale al paziente ed alle famiglie, attraverso la riduzione
della permanenza in ospedale a parità di efficacia dei trattamenti.
Sono inoltre ridotte le complicanze legate alla ospedalizzazione prolungata, sono semplificate le procedure di accesso ai servizi, con tempi di risposta più rapidi, e con
contenimento del fenomeno delle liste di attesa.
Viene inoltre semplificata la comunicazione e l‟integrazione fra ospedale e territorio, creando una continuità fra domicilio ed ospedale, con una ottimizzazione d‟uso
delle risorse.
                                                                                                                                                                          90
L‟efficacia della chirurgia di giorno è condizionata da una accurata valutazione tecnica della eligibilità dei pazienti e della gamma di interventi idonei ad essere
praticati con tale modalità, dalla gestione dell‟intero processo terapeutico assistenziale in qualità e sicurezza e dall‟utilizzo efficiente di tale modalità assistenziale.
Gli altri strumenti operativi comprendono la chirurgia ambulatoriale, con la possibilità clinica, organizzativa ed amministrativa di effettuare interventi chirurgici o
anche procedure diagnostiche e/o terapeutiche invasive e seminvasive praticabili senza ricovero e senza necessità di osservazione postoperatoria, in ambulatori
protetti, in anestesia locale e/o locoregionale.
Con questa o con simili denominazioni viene anche individuata una modalità di erogazione in forma integrata di prestazioni ambulatoriali, a carattere
preminentemente diagnostico, che si pone come alternativa al day hospital del quale rispetta il carattere di percorso integrato. Inoltre questa modalità di erogazione
potrà essere avviate anche quale modalità di presa in carico a seguito di accessi di Pronto Soccorso, per garantire, con modalità alternativa al ricovero ordinario, una
risposta tempestiva a quesiti diagnostici riguardanti patologie che, pur non presentando il carattere della emergenza urgenza, necessitano di una risposta in tempi
brevi.


Entrambi questi strumenti operativi dovranno essere potenziati già a decorrere dall‟esercizio in corso, tenendo conto delle condizioni organizzative, della gamma di
interventi erogabili sotto forma di chirurgia di giorno e/o ambulatoriale, programmando il progressivo trasferimento dei casi dall‟ospedalizzazione ordinaria a quella
diurna o ambulatoriale, con il coinvolgimento dei clinici interessati.
La possibilità di incidere positivamente sulle liste di attesa per ricoveri chirurgici programmati, sia sulle priorità individuate a livello regionale (relative agli interventi
chirurgici in pazienti affetti da neoplasia maligna, agli interventi di protesi d‟anca e agli interventi di estrazione di cataratta), che sulle criticità tipiche della realtà
crotonese, dipende dalla capacità di individuarne gli specifici determinanti, compresi gli aspetti relativi alla appropriatezza delle prestazioni e all‟ottimale utilizzo delle
risorse. Si procederà pertanto ad una analisi delle criticità a livello locale.
L‟obiettivo da realizzare nell‟arco di un triennio è di assicurare il trattamento il 75% della casistica chirurgica programmata entro 3 mesi dalla data di prenotazione.
Tale standard sarà raggiunto gradualmente, attraverso un attenzione prioritariamente rivolta al trattamento del 90% dei casi di cataratta entro 180 giorni dalla
prenotazione e il 50% entro 90 giorni, anche attraverso la applicazione a livello locale dei criteri di appropriatezza dell‟intervento sviluppati dalla agenzia sanitaria
regionale e l‟avvio di percorsi di chirurgia ambulatoriale.
Relativamente agli interventi elettivi di protesi d‟anca, si realizzerà un incremento progressivo della percentuale di casi trattati entro 90 giorni dalla data di
prenotazione, previa valutazione di appropriatezza e attribuzione di rango di priorità.
Per gli interventi in pazienti con neoplasia maligna l‟obiettivo tendenziale è quello di eseguire l‟intervento chirurgico per la totalità della casistica entro 30 giorni dal
momento della indicazione/prenotazione. Particolari priorità sono rappresentate dalle neoplasie del polmone, della mammella, e dell‟apparato gastroenterico.


Obiettivi e azioni specifiche

Gli obiettivi e le azioni specifiche assegnate a ciascuna U.O. degli stabilimenti ospedalieri del P.O. unico dell‟azienda sono stati definiti tenuto conto:
         degli indirizzi e delle linee strategiche del presente piano nonché degli obiettivi e delle azioni generali sopra richiamate.
         delle risultanze economiche del preconsuntivo 2005.
         dei dati 2005 rilevati dal sistema di contabilità analitica per centri di costo con particolare riferimento ai costi diretti.
         dei principali dati di attività svolta nell‟ultimo triennio e dei correlati indicatori
         dei diversi valori tariffari conseguenti all‟applicazione, dal 1.1.2006, delle nuove tariffe regionali di cui alla DGR xxx/2006, che potrebbero significativamente
          modificare, in relazione al peso relativo, alla qualità e al regime di ricovero dei casi trattati, i valori dei DRG prodotti nell‟esercizio 2006 rispetto agli esercizi
          precedenti.

Gli indirizzi, gli obiettivi e le azioni prioritarie e specifiche, assegnati per l‟esercizio 2006, alle UU.OO. chirurgiche degli stabilimenti ospedalieri dell‟azienda sono qui di
seguito riportati.




                                                                                                                                                                               91
U.O. Oculistica


Principali dati di attività e indicatori delle U.O. nell’ultimo triennio.

                               Regime di ricovero ordinario                                     2003                         2004                         2005

    -    Casi trattati                                                                          632                           783                          610
    -    Valore DRG prodotti                                                                  867.442                     1.117.545                      908.120
    -    Tasso di occupazione dei p.l.                                                         44.76                         80.01                        60.98
    -    Degenza media                                                                          4.14                         4.49                         4.38
    -    Peso relativo medio casi trattati                                                     0.7561                       0.7329                       0.7427
    -    Indice Case-Mix                                                                       0.7927                       0.7323                       0.7315
    -    % Interventi chirurgici (indice operatorio)                                           77.37                         76.63                        70.82

                                Regime di ricovero diurno                                       2003                         2004                         2005

    -    Casi trattati                                                                         1.684                         1.616                        1.531
    -    Numero di accessi                                                                     3.887                         3.647                        3.691
    -    Valore DRG prodotti                                                                 1.348.362                    1.256.435                     1.338.966
    -    Tasso di occupazione dei p.l.                                                         310.46                       290.37                       294.81
    -    % Interventi chirurgici (indice operatorio)                                           62.47                         57.30                        64.34

                           Attività specialistica ambulatoriale                                                              2005

    -    Numero prestazioni                                                                                                  6.990
    -    Valore delle prestazioni prodotte                                                                                 154.941

Ai fini di una corretta valutazione dei dati sui valori dei DRG prodotti, si precisa che nell‟anno 2005 le tariffe regionali relative alla remunerazione delle attività di
ricovero sono aumentate del 6% rispetto al 2003 e 2004


Obiettivi e azioni 2006
-       Incrementare il tasso di occupazione dei posti letto ordinari assegnati riportandolo al dato 2004 e comunque non inferiore allo standard del 75% se necessario
        anche con riduzione temporanea dei p.l. assegnati.
-       Mantenere o migliorare il tasso di utilizzo dei p.l. di DH assegnati.
-       Mantenere e migliorare l‟indice operatorio registrato per il 2005.
-       Razionalizzare le richieste di prestazioni intermedie ai servizi di diagnostica, in particolare di quelle da laboratorio.
-       Razionalizzare e contenere i costi farmaceutici e di materiale sanitario del 1.5% rispetto all‟esercizio 2005.
-       Razionalizzare e contenere i costi della sala operatoria dedicata.
-       Razionalizzare e mantenere il costo del personale entro i limiti registrati nell‟esercizio 2005.
-       Mantenere e migliorare il numero delle prestazioni di specialistica ambulatoriale erogate e ridurre le eventuali liste di attesa.
-       Assicurare la corretta codifica delle SDO tenuto conto del nuovo sistema di codifica in vigore dall‟ 1.1.2006 nonchè la puntuale trasmissione alla direzione medica
        di presidio delle stesse entro i termini stabiliti dalla normativa vigente in materia.




                                                                                                                                                                        92
U.O. Ortopedia e Traumatologia


Principali dati di attività e indicatori delle U.O. nell’ultimo triennio.

                               Regime di ricovero ordinario                                     2003                         2004                         2005

    -    Casi trattati                                                                         1.618                         1.459                        1.378
    -    Valore DRG prodotti                                                                 2.957.047                    2.737.456                     3.060.129
    -    Tasso di occupazione dei p.l.                                                         47.27                         63.22                        60.72
    -    Degenza media                                                                          4.90                         5.07                         5.15
    -    Peso relativo medio casi trattati                                                     0.9391                       0.9972                       1.0939
    -    Indice Case-Mix                                                                       0.9846                       0.9964                       1.0775
    -    % Interventi chirurgici (indice operatorio)                                           66.44                         73.13                        76.92

                                Regime di ricovero diurno                                       2003                         2004                         2005

    -    Casi trattati                                                                         1.118                         1.079                         980
    -    Numero di accessi                                                                     3.272                         3.256                        3.044
    -    Valore DRG prodotti                                                                  916.080                      878.629                       946.551
    -    Tasso di occupazione dei p.l.                                                         209.07                        54.58                        51.19
    -    % Interventi chirurgici (indice operatorio)                                           19.59                         24.37                        16.94

                           Attività specialistica ambulatoriale                                                              2005

    -    Numero prestazioni                                                                                                 15.029
    -    Valore delle prestazioni prodotte                                                                                 288.222

Ai fini di una corretta valutazione dei dati sui valori dei DRG prodotti, si precisa che nell‟anno 2005 le tariffe regionali relative alla remunerazione delle attività di
ricovero sono aumentate del 6% rispetto al 2003 e 2004


Obiettivi e azioni 2006
-       Incrementare il tasso di occupazione dei posti letto ordinari assegnati riportandolo almeno allo standard del 75% se necessario anche con riduzione temporanea
        dei p.l. assegnati.
-       Incrementare significativamente il tasso di utilizzo dei p.l. di DH assegnati.
-       Mantenere l‟indice operatorio registrato nel 2005 per il regime ordinario e incrementare significativamente quello registrato per il regime diurno.
-       Razionalizzare le richieste di prestazioni intermedie ai servizi di diagnostica, in particolare di quelle da radiologia.
-       Razionalizzare e contenere i costi farmaceutici e di materiale sanitario e protesico del 2% rispetto all‟esercizio 2005.
-       Razionalizzare e mantenere il costo del personale entro i limiti registrati nell‟esercizio 2005.
-       Mantenere e migliorare il numero delle prestazioni di specialistica ambulatoriale erogate e ridurre le liste di attesa di almeno il 15% rispetto al dato 2005.
-       Assicurare la corretta codifica delle SDO tenuto conto del nuovo sistema di codifica in vigore dall‟ 1.1.2006 nonchè la puntuale trasmissione alla direzione medica
        di presidio delle stesse entro i termini stabiliti dalla normativa vigente in materia.




                                                                                                                                                                        93
U.O. Otorinolaringoitria


Principali dati di attività e indicatori delle U.O. nell’ultimo triennio.

                               Regime di ricovero ordinario                                     2003                         2004                         2005

    -    Casi trattati                                                                         1.043                          985                          945
    -    Valore DRG prodotti                                                                  2.98.208                    2.575.204                     2.289.442
    -    Tasso di occupazione dei p.l.                                                         74.03                         84.12                        81.35
    -    Degenza media                                                                          4.66                         4.69                          4.71
    -    Peso relativo medio casi trattati                                                     1.0334                       1.2137                       1.0403
    -    Indice Case-Mix                                                                       1.0835                       1.2127                       1.0247
    -    % Interventi chirurgici (indice operatorio)                                           39.69                         52.69                        46.46

                                Regime di ricovero diurno                                       2003                         2004                         2005

    -    Casi trattati                                                                           376                          397                          387
    -    Numero di accessi                                                                     1.313                         1.177                        1.086
    -    Valore DRG prodotti                                                                  278.768                      264.870                       270.523
    -    Tasso di occupazione dei p.l.                                                         209.74                       124.95                       115.65
    -    % Interventi chirurgici (indice operatorio)                                           32.18                         30.23                        25.84



                           Attività specialistica ambulatoriale                                                              2005

    -    Numero prestazioni                                                                                                  2.027
    -    Valore delle prestazioni prodotte                                                                                  38.533

Ai fini di una corretta valutazione dei dati sui valori dei DRG prodotti, si precisa che nell‟anno 2005 le tariffe regionali relative alla remunerazione delle attività di
ricovero sono aumentate del 6% rispetto al 2003 e 2004


Obiettivi e azioni 2006
-       Mantenere o migliorare il tasso di occupazione dei posti letto ordinari assegnati.
-       Mantenere o migliorare il tasso di utilizzo dei p.l. di DH assegnati.
-       Incrementare l‟indice operatorio sia nel regime ordinario che in quello diurno.
-       Razionalizzare le richieste di prestazioni intermedie ai servizi di diagnostica, in particolare di quelle da radiologia.
-       Razionalizzare e contenere i costi farmaceutici e di materiale sanitario del 1% rispetto all‟esercizio 2005.
-       Razionalizzare e mantenere il costo del personale entro i limiti registrati nell‟esercizio 2005.
-       Incrementare significativamente il numero delle prestazioni di specialistica ambulatoriale erogate.
-       Assicurare la corretta codifica delle SDO tenuto conto del nuovo sistema di codifica in vigore dall‟ 1.1.2006 nonchè la puntuale trasmissione alla direzione medica
        di presidio delle stesse entro i termini stabiliti dalla normativa vigente in materia.




                                                                                                                                                                        94
UU.OO. Chirurgia Generale


Chirurgia Generale Stabilimento Ospedaliero di Crotone
Principali dati di attività e indicatori delle U.O. nell’ultimo triennio.

                               Regime di ricovero ordinario                                     2003                         2004                         2005

    -    Casi trattati                                                                         2.589                         2.315                        2.204
    -    Valore DRG prodotti                                                                 4.216.052                    4.010.412                     4.309.651
    -    Tasso di occupazione dei p.l.                                                         92.19                         93.82                        96.25
    -    Degenza media                                                                          6.24                         6.82                         7.33
    -    Peso relativo medio casi trattati                                                     0.8589                       0.9011                       0.9262
    -    Indice Case-Mix                                                                       0.9005                       0.9004                       0.9123
    -    % Interventi chirurgici (indice operatorio)                                           27.81                         28.36                        30.22


                                Regime di ricovero diurno                                       2003                         2004                         2005

    -    Casi trattati                                                                            0                            0                            0
    -    Numero di accessi                                                                        0                            0                            0
    -    Valore DRG prodotti                                                                      0                            0                            0
    -    Tasso di occupazione dei p.l.                                                            0                            0                            0
    -    % Interventi chirurgici (indice operatorio)                                              0                            0                            0



                           Attività specialistica ambulatoriale                                                              2005

    -    Numero prestazioni                                                                                                  3.124
    -    Valore delle prestazioni prodotte                                                                                  10.239

Ai fini di una corretta valutazione dei dati sui valori dei DRG prodotti, si precisa che nell‟anno 2005 le tariffe regionali relative alla remunerazione delle attività di
ricovero sono aumentate del 6% rispetto al 2003 e 2004


Obiettivi e azioni 2006
-       Attivare con decorrenza 1.6.2006 i p.l. diurno assegnati alla U.O. già dal 1.1.2004 ed allo stato non ancora operativi.
-       Mantenere il tasso di occupazione dei posti letto ordinari assegnati e spostare rilevanti quote di ricoveri sul regime diurno anche in considerazione che molto
        verosimilmente vengono trattati in regime ordinario casi di ricovero che potrebbero essere trattati più appropriatamente in regime diurno e di chirurgia
        ambulatoriale.
-       Incrementare lo scarso indice operatorio fin qui registrato.
-       Razionalizzare le richieste di prestazioni intermedie ai servizi di diagnostica, in particolare di quelle da laboratorio e da radiologia.
-       Razionalizzare e contenere i costi farmaceutici e di materiale sanitario del 1% rispetto all‟esercizio 2005.
-       Razionalizzare e mantenere il costo del personale entro i limiti registrati nell‟esercizio 2005.
-       Incrementare significativamente il numero delle prestazioni di specialistica ambulatoriale erogate con particolare riferimento alla chirurgia ambulatoriale.
-       Assicurare la corretta codifica delle SDO tenuto conto del nuovo sistema di codifica in vigore dall‟ 1.1.2006 nonchè la puntuale trasmissione alla direzione medica
        di presidio delle stesse entro i termini stabiliti dalla normativa vigente in materia.

                                                                                                                                                                        95
Chirurgia Generale Stabilimento Ospedaliero di San Giovanni in Fiore
Principali dati di attività e indicatori delle U.O. nell’ultimo triennio.

                               Regime di ricovero ordinario                                     2003                         2004                         2005

    -    Casi trattati                                                                          751                           716                          768
    -    Valore DRG prodotti                                                                 1.681.948                    1.441.637                     1.447.884
    -    Tasso di occupazione dei p.l.                                                         47.63                         46.00                        54.91
    -    Degenza media                                                                          5.56                         5.64                         6.26
    -    Peso relativo medio casi trattati                                                     0.9664                       0.9215                       0.9840
    -    Indice Case-Mix                                                                       1.0033                       0.9781                       0.9904
    -    % Interventi chirurgici (indice operatorio)                                           38.22                         39.39                        44.40

                                Regime di ricovero diurno                                       2003                         2004                         2005

    -    Casi trattati                                                                          113                           157                          142
    -    Numero di accessi                                                                      388                           768                          498
    -    Valore DRG prodotti                                                                   96.449                      184.506                       114.937
    -    Tasso di occupazione dei p.l.                                                         29.73                         58.63                        38.16
    -    % Interventi chirurgici (indice operatorio)                                           13.27                         6.37                         7.75

                           Attività specialistica ambulatoriale                                                              2005

    -    Numero prestazioni                                                                                                  1.226
    -    Valore delle prestazioni prodotte                                                                                  29.494

Ai fini di una corretta valutazione dei dati sui valori dei DRG prodotti, si precisa che nell‟anno 2005 le tariffe regionali relative alla remunerazione delle attività di
ricovero sono aumentate del 6% rispetto al 2003 e 2004


Obiettivi e azioni 2006
-       Incrementare il tasso di occupazione dei posti letto ordinari almeno fino allo standard del 75%, se necessario anche con la riduzione temporanea dei posti
        assegnati.
-       Incrementare significativamente il tasso di utilizzo dei p.l. di DH assegnati.
-       Incrementare l‟indice operatorio con particolare riferimento a quello dei casi trattati in regime diurno.
-       Razionalizzare le richieste di prestazioni intermedie ai servizi di diagnostica di laboratorio e radiologia.
-       Razionalizzare e contenere i costi farmaceutici e di materiale sanitario del 1% rispetto all‟esercizio 2005.
-       Razionalizzare e mantenere il costo del personale entro i limiti registrati nell‟esercizio 2005.
-       Incrementare significativamente il numero delle prestazioni di specialistica ambulatoriale erogate con particolare riferimento alla chirurgia ambulatoriale.
-       Assicurare la corretta codifica delle SDO tenuto conto del nuovo sistema di codifica in vigore dall‟ 1.1.2006 nonchè la puntuale trasmissione alla direzione medica
        di presidio delle stesse entro i termini stabiliti dalla normativa vigente in materia.




                                                                                                                                                                        96
UU.OO. Ostetricia e Ginecologia


Ostetricia e Ginecologia Stabilimento Ospedaliero di Crotone
Principali dati di attività e indicatori delle U.O. nell’ultimo triennio.

                               Regime di ricovero ordinario                                     2003                          2004                         2005

    -    Casi trattati                                                                          2.236                        2.297                         2.249
    -    Valore DRG prodotti                                                                  3.299.832                    3.381.461                    3.603.938
    -    Tasso di occupazione dei p.l.                                                          49.33                        50.29                         51.68
    -    Degenza media                                                                           4.27                         4.25                         4.45
    -    Peso relativo medio casi trattati                                                     0.7117                        0.7037                       0.7237
    -    Indice Case-Mix                                                                       0.7462                        0.7032                       0.7128
    -    % Interventi chirurgici (indice operatorio)                                            32.47                        32.22                         35.39

                                Regime di ricovero diurno                                       2003                          2004                         2005

    -    Casi trattati                                                                           610                          280                           304
    -    Numero di accessi                                                                      1.953                         668                           652
    -    Valore DRG prodotti                                                                   492.801                      180.964                      197.278
    -    Tasso di occupazione dei p.l.                                                          89.14                        30.39                         29.76
    -    % Interventi chirurgici (indice operatorio)                                            39.67                        39.64                         53.29

                           Attività specialistica ambulatoriale                                                               2005

    -    Numero prestazioni                                                                                                  13.210
    -    Valore delle prestazioni prodotte                                                                                  191.772

Ai fini di una corretta valutazione dei dati sui valori dei DRG prodotti, si precisa che nell‟anno 2005 le tariffe regionali relative alla remunerazione delle attività di
ricovero sono aumentate del 6% rispetto al 2003 e 2004


Obiettivi e azioni 2006
-       Incrementare il tasso di utilizzo dei p.l. ordinari assegnati almeno fino allo standard del 75% se necessario anche con la riduzione temporanea dei p.l. assegnati e
        spostare rilevanti quote di ricoveri sul regime diurno anche in considerazione che molto verosimilmente vengono trattati in regime ordinario casi di ricovero che
        potrebbero essere trattati più appropriatamente in regime diurno e ambulatoriale.
-       Incrementare l‟indice operatorio fin qui registrato.
-       Razionalizzare le richieste di prestazioni intermedie ai servizi di diagnostica, in particolare di quelle da laboratorio e da radiologia.
-       Razionalizzare e contenere i costi farmaceutici e di materiale sanitario del 1% rispetto all‟esercizio 2005.
-       Razionalizzare e mantenere il costo del personale entro i limiti registrati nell‟esercizio 2005.
-       Incrementare significativamente il numero delle prestazioni di specialistica ambulatoriale erogate.
-       Assicurare la corretta codifica delle SDO tenuto conto del nuovo sistema di codifica in vigore dall‟ 1.1.2006 nonchè la puntuale trasmissione alla direzione medica
        di presidio delle stesse entro i termini stabiliti dalla normativa vigente in materia.




                                                                                                                                                                         97
Ostetricia e Ginecologia Stabilimento Ospedaliero di San Giovanni in Fiore
Principali dati di attività e indicatori delle U.O. nell’ultimo triennio.

                               Regime di ricovero ordinario                                     2003                         2004                         2005

    -    Casi trattati                                                                           475                          424                          397
    -    Valore DRG prodotti                                                                  837.137                      654.597                       599.617
    -    Tasso di occupazione dei p.l.                                                         63.23                         50.03                        47.07
    -    Degenza media                                                                          4.86                         4.32                          4.33
    -    Peso relativo medio casi trattati                                                     0.6964                       0.6961                       0.7134
    -    Indice Case-Mix                                                                       0.7229                       0.7387                       0.7181
    -    % Interventi chirurgici (indice operatorio)                                           51.16                         57.55                        59.70

                                Regime di ricovero diurno                                       2003                         2004                         2005

    -    Casi trattati                                                                           200                          289                          336
    -    Numero di accessi                                                                       506                          651                          839
    -    Valore DRG prodotti                                                                  147.260                      180.409                       223.520
    -    Tasso di occupazione dei p.l.                                                         96.93                        124.24                       160.73
    -    % Interventi chirurgici (indice operatorio)                                           13.00                         6.57                         19.35

                           Attività specialistica ambulatoriale                                                              2005

    -    Numero prestazioni                                                                                                  2.236
    -    Valore delle prestazioni prodotte                                                                                  43.601

Ai fini di una corretta valutazione dei dati sui valori dei DRG prodotti, si precisa che nell‟anno 2005 le tariffe regionali relative alla remunerazione delle attività di
ricovero sono aumentate del 6% rispetto al 2003 e 2004


Obiettivi e azioni 2006
-       Incrementare il tasso di occupazione dei posti letto ordinari almeno fino allo standard del 75%, se necessario anche con la riduzione temporanea dei posti
        assegnati.
-       Mantenere e migliorare il tasso di utilizzo dei p.l. di DH assegnati.
-       Incrementare l‟indice operatorio con particolare riferimento a quello dei casi trattati in regime diurno.
-       Razionalizzare le richieste di prestazioni intermedie ai servizi di diagnostica di laboratorio e radiologia.
-       Razionalizzare e contenere i costi farmaceutici e di materiale sanitario del 1% rispetto all‟esercizio 2005.
-       Razionalizzare e mantenere il costo del personale entro i limiti registrati nell‟esercizio 2005.
-       Incrementare significativamente il numero delle prestazioni di specialistica ambulatoriale erogate.
-       Assicurare la corretta codifica delle SDO tenuto conto del nuovo sistema di codifica in vigore dall‟ 1.1.2006 nonchè la puntuale trasmissione alla direzione medica
        di presidio delle stesse entro i termini stabiliti dalla normativa vigente in materia.




                                                                                                                                                                        98
4 AREA DEI SERVIZI INTERMEDI E DI SPECIALISTICA AMBULATORIALE

U.O. Gastroenterologia
Principali dati di attività

                          Attività specialistica ambulatoriale                                                                 2005

    -    Numero prestazioni                                                                                                    8.008
    -    Valore delle prestazioni prodotte                                                                                   289.274


Si precisa che ai dati di attività specialistica per esterni vanno aggiunte le prestazioni intermedie prodotte per i degenti ricoverati nelle varie U.O. ospedaliere.


Obiettivi e azioni generali


Le patologie gastroenterologiche acute e croniche hanno un rilevante impatto anche sulla nostra popolazione, in termini di effetti sullo stato di salute e richiedono,
peraltro, un approccio spesso multidisciplinare ed una organizzazione reticolare dei servizi.
I percorsi di diagnosi e cura su cui si dovrà interverrà in via prioritaria sono di seguito descritti.
Per le malattie acute del tratto digerente occorrerà assicurare adeguati livelli di integrazione fra la rete dei servizi di emergenza, dei servizi di ricovero e ambulatoriali
specialistici e generali (medici e chirurgici), per accrescere il livello di appropriatezza dei ricoveri e dell‟accesso in ospedale, sviluppare continuità delle cure fra
ospedale e territorio, mediante lo sviluppo di percorsi integrati per la diagnostica in urgenza.
Le malattie cronico-degenerative dovranno essere affrontate riducendone l‟insorgenza attraverso la prevenzione e l‟educazione sanitaria ai corretti comportamenti
alimentari e definendo i protocolli diagnostico-terapeutici per il trattamento del paziente.
Anche per le malattie cronico-infiammatorie e degenerative epato-pancreatiche occorrerà migliorare le strategie preventive, in particolare per quanto concerne epatiti
e cirrosi, anche razionalizzando i percorsi diagnostici e sviluppando l‟attività ambulatoriale di epatologia.
Dovrà essere assicurata migliore tempestività al percorso diagnostico-terapeutico per l‟individuazione precoce del cancro del colon retto, integrando l‟attività
ospedaliera con quella delle cure primarie, definendo i protocolli diagnostici, terapeutici integrati e di follow-up.
Dovrà, inoltre, essere perseguita la piena integrazione tra le attività di secondo livello della U.O. ospedaliera e le attività di primo livello delle strutture specialistiche
territoriali.
Obiettivi e azioni specifiche 2006
-       Incrementare il numero delle prestazioni appropriate di specialistica ambulatoriale erogate agli esterni e ridurre le liste di attesa secondo le indicazioni di
        miglioramento delle attese per le prestazioni di specialistica ambulatoriale di cui allo specifico documento allegato al presente piano di attività.
-       Migliorare la qualità e l‟appropriatezza delle prestazioni e ampliare la gamma delle tipologie prestazionali offerte all‟utenza anche in funzione degli interventi di
        ammodernamento tecnologico della U.O. in corso di attuazione.
-       Razionalizzare e contenere i costi di materiale sanitario del 1% rispetto all‟esercizio 2005 (salvo l‟avvio di eventuali nuove attività).
-       Razionalizzare e contenere i costi di manutenzione del 1% rispetto all‟esercizio 2005.
-       Razionalizzare e mantenere il costo del personale entro i limiti registrati nell‟esercizio 2005.
-       Assicurare la corretta codifica e trasmissione mensile del numero di prestazioni prodotte valorizzate sulla base delle tariffe vigenti per l‟anno 2006.




                                                                                                                                                                            99
U.O. Anatomia Patologica
Principali dati di attività

                           Attività specialistica ambulatoriale                                                                2005

    -    Numero prestazioni                                                                                                   24.440
    -    Valore delle prestazioni prodotte                                                                                    329.645


Si precisa che ai dati di attività specialistica per esterni vanno aggiunte le prestazioni intermedie prodotte per i degenti ricoverati nelle varie U.O. ospedaliere.
Obiettivi e azioni 2006
-       Incrementare il numero delle prestazioni appropriate di specialistica ambulatoriale erogate agli esterni e ridurre le liste di attesa secondo le indicazioni di
        miglioramento delle attese per le prestazioni di specialistica ambulatoriale di cui allo specifico documento allegato al presente piano di attività.
-       Migliorare la qualità e l‟appropriatezza delle prestazioni e ampliare la gamma delle tipologie prestazionali offerte all‟utenza (es. genetica) anche in funzione degli
        interventi di ammodernamento tecnologico della U.O. in corso di attuazione.
-       Continuare ad assicurare e migliorare la collaborazione operativa nello svolgimento degli screening oncologici per la prevenzione dei tumori del seno, del collo
        dell‟utero e del con retto avviati dall‟azienda in esecuzione delle specifiche disposizioni regionali.
-       Razionalizzare e contenere i costi di materiale sanitario del 1% rispetto all‟esercizio 2005 (salvo l‟avvio di eventuali nuove attività).
-       Razionalizzare e contenere i costi di manutenzione del 1% rispetto all‟esercizio 2005
-       Razionalizzare e mantenere il costo del personale entro i limiti registrati nell‟esercizio 2005.
-       Assicurare la corretta codifica e trasmissione mensile del numero di prestazioni prodotte valorizzate sulla base delle tariffe vigenti per l‟anno 2006.

U.O. Dermatologia
Principali dati di attività

                           Attività specialistica ambulatoriale                                                                2005

    -    Numero prestazioni                                                                                                   40.055
    -    Valore delle prestazioni prodotte                                                                                    169.415


Si precisa che ai dati di attività specialistica per esterni vanno aggiunte le prestazioni intermedie prodotte per i degenti ricoverati nelle varie U.O. ospedaliere.
Obiettivi e azioni 2006
-       Incrementare il numero delle prestazioni appropriate di specialistica ambulatoriale erogate agli esterni e ridurre le liste di attesa secondo le indicazioni di
        miglioramento delle attese per le prestazioni di specialistica ambulatoriale di cui allo specifico documento allegato al presente piano di attività.
-       Migliorare la qualità e l‟appropriatezza delle prestazioni e ampliare la gamma delle tipologie prestazionali offerte all‟utenza anche in funzione degli interventi di
        ammodernamento tecnologico della U.O. in corso di attuazione.
-       Razionalizzare e contenere i costi di materiale sanitario del 1% rispetto all‟esercizio 2005 (salvo l‟avvio di eventuali nuove attività).
-       Razionalizzare e contenere i costi di manutenzione del 1% rispetto all‟esercizio 2005.
-       Razionalizzare e mantenere il costo del personale entro i limiti registrati nell‟esercizio 2005.
-       Assicurare la corretta codifica e trasmissione mensile del numero di prestazioni prodotte valorizzate sulla base delle tariffe vigenti per l‟anno 2006.

U.O. Recupero e riabilitazione funzionale
Principali dati di attività

                           Attività specialistica ambulatoriale                                                                2005

    -    Numero prestazioni                                                                                                   27.824

                                                                                                                                                                          100
    -    Valore delle prestazioni prodotte                                                                                    180.519


Obiettivi e azioni 2006
-       Programmazione della riallocazione della U.O. nell‟ambito del P.O. di Crotone e conseguente riduzione dei tempi di risposta per le prestazioni interne richieste
        dalle UU.OO. ospedaliere
-       Incrementare il numero delle prestazioni appropriate di specialistica ambulatoriale erogate e ridurre le liste di attesa secondo le indicazioni di miglioramento delle
        attese per le prestazioni di specialistica ambulatoriale di cui allo specifico documento allegato al presente piano di attività.
-       Migliorare la qualità e l‟appropriatezza delle prestazioni e ampliare la gamma delle tipologie prestazionali offerte all‟utenza anche in funzione degli interventi di
        ammodernamento tecnologico della U.O. in corso di attuazione.
-       Razionalizzare e contenere i costi di materiale sanitario del 1% rispetto all‟esercizio 2005 (salvo l‟avvio di eventuali nuove attività).
-       Razionalizzare e contenere i costi di manutenzione del 1% rispetto all‟esercizio 2005.
-       Razionalizzare e mantenere il costo del personale entro i limiti registrati nell‟esercizio 2005.
-       Assicurare la corretta codifica e trasmissione mensile del numero di prestazioni prodotte valorizzate sulla base delle tariffe vigenti per l‟anno 2006.

UU.OO. Laboratorio Analisi
Laboratorio analisi stabilimento ospedaliero di Crotone
Principali dati di attività

                           Attività specialistica ambulatoriale                                                                2005

    -    Numero prestazioni                                                                                                   753.944
    -    Valore delle prestazioni prodotte                                                                                  1.366.566


Si precisa che ai dati di attività specialistica per esterni vanno aggiunte le prestazioni intermedie prodotte per i degenti ricoverati nelle varie U.O. ospedaliere.


Obiettivi e azioni 2006
-       Incrementare il numero delle prestazioni appropriate da erogate per esterni e ridurre li tempi di attesa per le prestazioni intermedie richieste dalle U.O.
        ospedaliere, con priorità per quelle correlate al regime di ricovero diurno.
-       Migliorare la qualità e l‟appropriatezza delle prestazioni e ampliare la gamma delle tipologie prestazionali offerte all‟utenza anche in funzione degli interventi di
        ammodernamento tecnologico della U.O. in corso di attuazione.
-       Razionalizzare e contenere i costi di materiale sanitario del 1% rispetto all‟esercizio 2005 (salvo l‟avvio di eventuali nuove attività).
-       Razionalizzare e contenere i costi di manutenzione del 1% rispetto all‟esercizio 2005.
-       Razionalizzare e mantenere il costo del personale entro i limiti registrati nell‟esercizio 2005.
-       Assicurare la corretta codifica e trasmissione mensile del numero di prestazioni prodotte valorizzate sulla base delle tariffe vigenti per l‟anno 2006.


Laboratorio analisi stabilimento ospedaliero di San Giovanni in Fiore
Principali dati di attività

                           Attività specialistica ambulatoriale                                                                2005

    -    Numero prestazioni                                                                                                   175.782
    -    Valore delle prestazioni prodotte                                                                                    864.891


Si precisa che ai dati di attività specialistica per esterni vanno aggiunte le prestazioni intermedie prodotte per i degenti ricoverati nelle varie U.O. ospedaliere.

                                                                                                                                                                          101
Obiettivi e azioni 2006
-       Incrementare il numero delle prestazioni appropriate da erogate per esterni e ridurre di tempi di attesa per le prestazioni intermedie richieste dalle U.O.
        ospedaliere, con priorità per quelle correlate al regime di ricovero diurno.
-       Migliorare la qualità e l‟appropriatezza delle prestazioni e ampliare la gamma delle tipologie prestazionali offerte all‟utenza anche in funzione degli interventi di
        ammodernamento tecnologico della U.O. in corso di attuazione.
-       Razionalizzare e contenere i costi di materiale sanitario del 1% rispetto all‟esercizio 2005 (salvo l‟avvio di eventuali nuove attività).
-       Razionalizzare e contenere i costi di manutenzione del 1% rispetto all‟esercizio 2005.
-       Razionalizzare e mantenere il costo del personale entro i limiti registrati nell‟esercizio 2005.
-       Assicurare la corretta codifica e trasmissione mensile del numero di prestazioni prodotte valorizzate sulla base delle tariffe vigenti per l‟anno 2006.

U.O. Medicina Nucleare
Principali dati di attività

                          Attività specialistica ambulatoriale                                                                 2005

    -    Numero prestazioni                                                                                                    2.693
    -    Valore delle prestazioni prodotte                                                                                   440.571


Si precisa che ai dati di attività specialistica per esterni vanno aggiunte le prestazioni intermedie prodotte per i degenti ricoverati nelle varie U.O. ospedaliere.
Obiettivi e azioni 2006
-       Incrementare il numero delle prestazioni appropriate da erogare agli esterni e ridurre le liste di attesa secondo le indicazioni di miglioramento delle attese per le
        prestazioni di specialistica ambulatoriale di cui allo specifico documento allegato al presente piano di attività.
-       Ridurre li tempi di attesa per le prestazioni intermedie richieste dalle U.O. ospedaliere, con priorità per quelle correlate al regime di ricovero diurno.
-       Migliorare la qualità e l‟appropriatezza delle prestazioni e ampliare la gamma delle tipologie prestazionali offerte all‟utenza anche in funzione degli interventi di
        ammodernamento tecnologico e adeguamento della U.O. in corso di attuazione.
-       Razionalizzare e contenere i costi di materiale sanitario del 1% rispetto all‟esercizio 2005 (salvo l‟avvio di eventuali nuove attività).
-       Razionalizzare e contenere i costi di manutenzione.
-       Razionalizzare e mantenere il costo del personale entro i limiti registrati nell‟esercizio 2005.
-       Assicurare la corretta codifica e trasmissione mensile del numero di prestazioni prodotte valorizzate sulla base delle tariffe vigenti per l‟anno 2006.



UU.OO. Radiologia
Lo sviluppo delle tecnologie in grado di acquisire e trasmettere le immagini dovrà essere colto dall‟azienda come opportunità per un significativo miglioramento della
qualità diagnostica oltre che per incrementare i livelli quantitativi delle prestazioni in tutte le strutture aziendali sia territoriali che distrettuali, creando di fatto una
rete unica aziendale. Ovviamente il progetto sopra delineato necessita oltre che dell‟approvazione del nuovo atto aziendale di un arco temporale almeno triennale,
per potenziare il teleconsulto, anche con il completamento del collegamento in rete tra tutte le strutture ospedaliere e territoriali dell‟azienda. Una volta completata la
dotazione tecnologica, attualmente in parte già attuata per le attività di radiologiche dello stabilimento di San Giovanni in Fiore, dovranno essere individuate e
collegate tutte le tecnologie in grado di acquisire e trasmettere le immagini da tutte le strutture radiologiche a gestione diretta dell‟azienda e dovranno essere
preventivamente codificati i protocolli operativi per la esecuzione delle indagini.
Per il presente esercizio, anche in funzione dell‟intervenuto ammodernamento delle tecnologie diagnostiche presso le strutture ospedaliere e territoriali dell‟azienda e
in funzione degli incrementi degli organici già avvenute e in corso di realizzazione, gli obiettivi e le azioni generali assegnate alle UU.OO.di radiologia degli
stabilimenti ospedalieri dell‟azienda sono orientati in via prioritaria :
-       Sul versante dell‟autosufficienza territoriale della domanda di prestazioni di radiodiagnostica appropriate al fine di concorrere alla riduzione delle fughe in altri
        presidi pubblici della regione e alla riduzione delle prestazioni da acquistare dagli erogatori privati accreditati.



                                                                                                                                                                           102
-       Sul versante dell‟appropriatezza delle prestazioni erogate implementando, con la condivisione dei clinici, le linee guida specifiche per la richiesta appropriata di
        esami TC e RM oltre che di radiodiagnostica tradizionale.
-       Sul versante specifico della diagnostica pesante occorrerà rimodulare l‟offerta prestazionale anche per effetto dell‟attivazione delle nuova RM e della nuova TC
        dello stabilimento ospedaliero di Crotone con l‟effetto conseguente di un prevedibile riassorbimento della mobilità passiva e un accorciamento delle attese, oltre
        che della spesa per l‟acquisto di tali prestazioni dagli erogatori privati accreditati.
Unitamente alla ricerca dell‟appropriatezza, le U.O. avranno l‟obiettivo di rispettare gli standard di qualità e di tempestività di erogazione nei confronti dei clienti
interni ricoverati ed esterni.
Coerentemente con le strategie di programmazione aziendale si dovrà ulteriormente provvedere alla caratterizzazione della produzione tipica dell‟U.O. di radiologia
ospedaliere, allo scopo di qualificare e differenziare le aree di intervento sulle prestazioni di elevata specializzazione, rispetto a quelle territoriali di primo livello.


Radiologia stabilimento ospedaliero di Crotone
Principali dati di attività

                          Attività specialistica ambulatoriale                                                                2005

    -    Numero prestazioni                                                                                                  27.493
    -    Valore delle prestazioni prodotte                                                                                  1.075.636


Si precisa che ai dati di attività specialistica per esterni vanno aggiunte le prestazioni intermedie prodotte per i degenti ricoverati nelle varie U.O. ospedaliere.
Obiettivi e azioni 2006
-       Incrementare il numero delle prestazioni appropriate da erogate per esterni e ridurre i tempi di attesa per le prestazioni intermedie richieste dalle U.O.
        ospedaliere, con priorità per quelle correlate al regime di ricovero diurno.
-       Migliorare la qualità e l‟appropriatezza delle prestazioni e ampliare la gamma delle tipologie prestazionali offerte all‟utenza anche in funzione degli interventi di
        ammodernamento tecnologico della U.O. in corso di attuazione.
-       Razionalizzare e contenere i costi di materiale sanitario del 1% rispetto all‟esercizio 2005 (salvo l‟avvio di eventuali nuove attività).
-       Razionalizzare e contenere i costi di manutenzione del 1% rispetto all‟esercizio 2005 (salvo l‟avvio di eventuali nuove attività).
-       Razionalizzare e mantenere il costo del personale entro i limiti registrati nell‟esercizio 2005.
-       Assicurare la corretta codifica e trasmissione mensile del numero di prestazioni prodotte valorizzate sulla base delle tariffe vigenti per l‟anno 2006.




Radiologia stabilimento ospedaliero di San Giovanni in Fiore
Principali dati di attività

                          Attività specialistica ambulatoriale                                                                2005

    -    Numero prestazioni                                                                                                   8.350
    -    Valore delle prestazioni prodotte                                                                                   244.275


Si precisa che ai dati di attività specialistica per esterni vanno aggiunte le prestazioni intermedie prodotte per i degenti ricoverati nelle varie U.O. ospedaliere.
Obiettivi e azioni 2006
-       Incrementare il numero delle prestazioni appropriate da erogate per esterni e ridurre i tempi di attesa per le prestazioni intermedie richieste dalle U.O.
        ospedaliere, con priorità per quelle correlate al regime di ricovero diurno.


                                                                                                                                                                         103
-       Migliorare la qualità e l‟appropriatezza delle prestazioni e ampliare la gamma delle tipologie prestazionali offerte all‟utenza anche in funzione degli interventi
        programmati di ammodernamento tecnologico della U.O.
-       Razionalizzare e contenere i costi di materiale sanitario del 1% rispetto all‟esercizio 2005 (salvo l‟avvio di eventuali nuove attività).
-       Razionalizzare e contenere i costi di manutenzione del 1% rispetto all‟esercizio 2005.
-       Razionalizzare e mantenere il costo del personale entro i limiti registrati nell‟esercizio 2005.
-       Assicurare la corretta codifica e trasmissione mensile del numero di prestazioni prodotte valorizzate sulla base delle tariffe vigenti per l‟anno 2006.

U.O. Diabetologia e Malattie del ricambio
Principali dati di attività

                          Attività specialistica ambulatoriale                                                                2005

    -    Numero prestazioni                                                                                                  129.743
    -    Valore delle prestazioni prodotte                                                                                   461.922


Obiettivi e azioni 2006
-       Attivare in regime di ricovero diurno i 4 posti letto previsti dal PSR di cui all‟allegato del presente piano relativo all‟offerta di p.l.
-       Mantenere o migliorare il numero delle prestazioni appropriate da erogate per esterni.
-       Migliorare la qualità e l‟appropriatezza delle prestazioni e ampliare la gamma delle tipologie prestazionali offerte all‟utenza anche in funzione degli interventi
        programmati di ammodernamento tecnologico della U.O.
-       Razionalizzare e contenere i costi di materiale sanitario del 1% rispetto all‟esercizio 2005 (salvo l‟avvio di eventuali nuove attività).
-       Razionalizzare e contenere i costi di manutenzione del 1% rispetto all‟esercizio 2005.
-       Razionalizzare e mantenere il costo del personale entro i limiti registrati nell‟esercizio 2005.
-       Assicurare la corretta codifica e trasmissione mensile del numero di prestazioni prodotte valorizzate sulla base delle tariffe vigenti per l‟anno 2006.



U.O. Audiologia
Principali dati di attività

                          Attività specialistica ambulatoriale                                                                2005

    -    Numero prestazioni                                                                                                  16.528
    -    Valore delle prestazioni prodotte                                                                                   313.407


Obiettivi e azioni 2006
-       Incrementare il numero delle prestazioni appropriate da erogare agli esterni e ridurre le liste di attesa secondo le indicazioni di miglioramento delle attese per le
        prestazioni di specialistica ambulatoriale di cui allo specifico documento allegato al presente piano di attività.
-       Ridurre li tempi di attesa per le prestazioni intermedie richieste dalle U.O. ospedaliere, con priorità per quelle correlate al regime di ricovero diurno.
-       Migliorare la qualità e l‟appropriatezza delle prestazioni e ampliare la gamma delle tipologie prestazionali offerte all‟utenza anche in funzione degli interventi di
        ammodernamento tecnologico e adeguamento della U.O. in corso di attuazione.
-       Razionalizzare e contenere i costi di materiale sanitario del 1% rispetto all‟esercizio 2005 (salvo l‟avvio di eventuali nuove attività).
-       Razionalizzare e contenere i costi di manutenzione.
-       Razionalizzare e mantenere il costo del personale entro i limiti registrati nell‟esercizio 2005.
-       Assicurare la corretta codifica e trasmissione mensile del numero di prestazioni prodotte valorizzate sulla base delle tariffe vigenti per l‟anno 2006.




                                                                                                                                                                         104
U.O. Cardiologia S.Giovanni in Fiore
Principali dati di attività

                          Attività specialistica ambulatoriale                                                                2005

    -    Numero prestazioni                                                                                                   4.628
    -    Valore delle prestazioni prodotte                                                                                   72.390


Obiettivi e azioni 2006
-       Incrementare il numero delle prestazioni appropriate da erogare agli esterni e ridurre le liste di attesa secondo le indicazioni di miglioramento delle attese per le
        prestazioni di specialistica ambulatoriale di cui allo specifico documento allegato al presente piano di attività.
-       Ridurre li tempi di attesa per le prestazioni intermedie richieste dalle U.O. ospedaliere, con priorità per quelle correlate al regime di ricovero diurno.
-       Migliorare la qualità e l‟appropriatezza delle prestazioni e ampliare la gamma delle tipologie prestazionali offerte all‟utenza anche in funzione degli interventi di
        ammodernamento tecnologico e adeguamento della U.O. in corso di attuazione.
-       Razionalizzare e contenere i costi di materiale sanitario del 1% rispetto all‟esercizio 2005 (salvo l‟avvio di eventuali nuove attività).
-       Razionalizzare e contenere i costi di manutenzione.
-       Razionalizzare e mantenere il costo del personale entro i limiti registrati nell‟esercizio 2005.
-       Assicurare la corretta codifica e trasmissione mensile del numero di prestazioni prodotte valorizzate sulla base delle tariffe vigenti per l‟anno 2006.

U.O. Servizio Immunoematolgia e Trasfusionale


Obiettivi e azioni generali
L'attività di indirizzo e coordinamento promossa dalla Regione con il varo del Piano Sangue Regionale e finalizzata a conseguire l‟utosufficienza del sangue e degli
emoderivati oltre che il riordino dei servizi di immunoematologia e trasfusionali ha consentito di impostare nella nostra azienda lo sviluppo del servizio sia in termini
strutturali che tecnologici e organizzativi tali da rendere le attività del nostro servizio di immunoematologia e trasfusionale tra i più aderenti nel metodo e nel
merito, con gli obiettivi del nuovo piano sangue regionale e nazionale.
In linea e in attuazione degli indirizzi regionali in materia l‟azienda negli ultimi anni ha realizzato rilevanti interventi di ristrutturazione, di ammodernamento
tecnologico e di personale che hanno consentito la realizzazione ex novo del SIT del P.O. di Crotone che allo stato risulta certamente tra i migliori esistenti non solo in
Calabria nella regione.
A partire dal 2002 quindi l‟andamento di raccolta, lavorazione, controllo e distribuzione degli emocomponenti da parte del nuovo SIT ha evidenziato un crescente
incremento sia qualitativo che quantitativo e anche i dati a preconsuntivo 2005 confermano tale tendenza.
In considerazione della essenzialità della risorsa sangue ed emoderivati per il buon funzionamento del SSR, il Servizio di Imminoematologia e Trasfusionale aziendale
dovrà proseguire nel suo impegno alla realizzazione di alcuni importanti obiettivi.
Fra questi spiccano la promozione attiva della donazione di sangue e l‟incremento della raccolta e del livello di appropriatezza dei consumi, lo sviluppo e l‟integrazione
del servizio nella rete delle strutture trasfusionali regionali, l‟incremento ulteriore dei livelli di sicurezza degli emocomponenti e dei plasmaderivati.
Risultano inoltre di primaria importanza :
-       la valorizzazione del ruolo delle associazioni di volontariato nella promozione della donazione, nella gestione delle strutture e nello sviluppo di progetti per la
        salute;
-       il mantenimento di un elevato livello di qualificazione del personale;
-       la diffusione di strategie per il buon uso del sangue anche potenziando il ricorso alle tecniche alternative alla trasfusione di sangue omologo (predepositi,
        recupero perioperatorio, ecc.);
-       l‟approvvigionamento di plasmaderivati in via preferenziale attraverso il Centro regionale di coordinamento e compensazione.




                                                                                                                                                                         105
Obiettivi e azioni specifiche 2006
-   Attuare il Programma Piano Sangue Regionale con all‟obiettivo di aumento della raccolta per il mantenimento dell‟autosufficienza aziendale e del contributo di
    quella regionale.
-   Migliorare l‟integrazione delle attività trasfusionali nell‟ambito territoriale di competenza dell‟azienda.
-   Implementare strategie per il buon uso del sangue, anche potenziando il ricorso alle tecniche alternative alla trasfusione di sangue omologo (predepositi,
    recupero perioperatorio, etc.)
-   Razionalizzare ulteriormente i costi per garantire l‟approvvigionamento di plasmaderivati al fine di migliorare i livelli di efficienza complessiva del settore
    trasfusionale aziendale.
-   Migliorare il servizio offerto ai cittadini donatori e valorizzare il ruolo delle Associazioni.
-   Concorrere alla predisposizione di linee-guida per il buon uso del sangue, per la sicurezza trasfusionale e la tutela dei cittadini e degli operatori.
-   Perfezionare e razionalizzare l'attuale sistema di raccolta e di finanziamento alle Associazioni dei donatori.
-   Proporre iniziative per la formazione degli operatori che operano nel settore trasfusionale.
-   Proporre campagne di informazione e di educazione sanitaria dei cittadini e degli operatori sanitari sulla donazione ed il buon uso del sangue e degli emoderivati.
-   Razionalizzare e contenere i costi di materiale sanitario del 2% rispetto all‟esercizio 2005 (salvo l‟avvio di eventuali nuove attività).
-   Razionalizzare e contenere i costi di manutenzione.
-   Razionalizzare e mantenere il costo del personale entro i limiti registrati nell‟esercizio 2005.
-   Assicurare la corretta codifica e trasmissione mensile del numero di prestazioni prodotte valorizzate sulla base delle tariffe vigenti per l‟anno 2006.


5 AREA DELLA FUNZIONE DI DIREZIONE DI PRESIDIO E FARMACIA OSPEDALIERA

In attesa della definitiva strutturazione organizzativa del presidio ospedaliero unico dell‟azienda sanitaria che sarà definita con l‟adozione del nuovo atto aziendale in
esecuzione delle linee guida di recente varate dalla Giunta Rgionale con la deliberazione n. 313 del 4.5.2006 costituiscono obiettivi specifici per le attuali UU.OO.
dell‟area della funzione di direzione di presidio e di supporto il puntuale e corretto assolvimento delle attribuzioni proprie delle direzioni mediche e delle direzioni
amministrative di presidio nonché dei servizi di farmacia ospedaliera quelle già previste dal vigente atto aziendale nonchè quelli qui di seguito riportati.

UU.OO. Direzione Medica di Presidio
Per l’esercizio 2006 si assegnano alla UU.OO. i seguenti obiettivi specifici:

-   Incrementare, razionalizzare e rendere più efficienti ed efficaci le attività di vigilanza igienico sanitaria del presidio di competenza.
-   Incrementare l‟efficacia delle attività di prevenzione delle infezioni ospedaliere con particolare riferimento al blocco operatorio.
-   Assicurare la corretta gestione e la razionalizzazione delle attività di controllo sugli accessi ai servizi di degenza e ambulatoriali.
-   Razionalizzare e contenere i costi per acquisti di esercizio del 3% rispetto al dato 2005.
-   Razionalizzare e contenere le spese amministrative generali del 2% rispetto al dato 2005.
-   Contenere il costo del personale entro la percentuale registrata nell‟esercizio 2005.



UU.OO. Direzione Amministrativa di Presidio
Per l’esercizio 2006 si assegnano alla UU.OO. i seguenti obiettivi specifici:

-   Incrementare, razionalizzare e rendere più efficienti ed efficaci le attività di gestione dei servizi generali del presidio di competenza.
-   Assicurare la corretta gestione e la razionalizzazione delle attività economali del presidio di competenza e contenere di almeno il 2% i costi dei servizi generali
    rispetto all‟esercizio 2005.
-   Razionalizzare e contenere le spese amministrative generali del 2% rispetto al dato 2005.
-   Contenere il costo del personale entro la percentuale registrata nell‟esercizio 2005.




                                                                                                                                                                      106
UU.OO. Farmacia ospedaliera
Gli aspetti relativi agli indirizzi, obiettivi e azioni relativi alla farmaceutica convenzionata sono già stati trattati nello specifico punto del LEA assistenza distrettuale del
presente piano al quale si rimanda, qui di seguito si riportano gli specifici indirizzi, obiettivi e azioni 2006 relativi alla farmaceutica ospedaliera.
L‟analisi dei consumi farmaceutici ospedalieri relativi al 2005 evidenzia la necessità di specifici interventi in particolar modo finalizzati alla erogazione diretta del primo
ciclo di terapia all‟atto della dimissione, nell‟ambito delle opportunità previste dalla vigente normativa nazionale e dalle disposizioni regionali in materia, nonché al
miglioramento dell‟appropriatezza prescrittivi e dei consumi farmaceutici ospedalieri, inoltre, particolare e prioritario obiettivo per l‟esercizio 2006 dovrà essere quello
di una corretta e puntuale applicazione delle procedure informatizzate di contabilità analitica, con particolare riferimento alle attività di gestione del magazzino
farmaceutico e delle scorte.
I servizi farmaceutici ospedalieri saranno pertanto tenuti ad impegnarsi ulteriormente su tutti e tre i fronti di tale attività, specificando che una efficace assistenza
farmaceutica ed un appropriato utilizzo del farmaco coinvolge in egual misura medici ospedalieri, specialisti ambulatoriali, medici di medicina generale e pediatri di
libera scelta.
Le principali aree di intervento attengono alla individuazione di precise responsabilità di governo clinico, per lo sviluppo di strumenti quali linee guida, aggiornamento
continuo del prontuario terapeutico ospedaliero, indicazioni ai medici nell‟ambito delle classi omogenee dei principi attivi che hanno un miglior rapporto costo-
efficacia.
Fra gli obiettivi prioritari dell‟anno in corso dovrà essere compreso anche lo sviluppo di strumenti del governo clinico per la verifica dell‟utilizzo dei farmaci necessari
per la terapia di malattie croniche, che possono presentare approcci terapeutici differenziati, con effetti variabili sull‟impiego delle risorse. Dovrà inoltre essere
promosa la collaborazione e la condivisione delle scelte terapeutiche fra i medici coinvolti nella gestione delle patologie. Esiste infatti una eguale responsabilità
prescrittiva dei medici ospedalieri, specialisti ambulatoriali e di assistenza primaria. E‟ possibile migliorare i livelli di appropriatezza con un impegno congiunto di tutti i
medici, per l‟applicazione e la valutazione di linee guida e percorsi diagnostico-terapeutici, per il coinvolgimento in iniziative di formazione e di supporto all‟analisi dei
dati di consumo, nella gestione delle informazioni e nella valutazione critica delle evidenze scientifiche.
Dovrà essere, inoltre, rafforzato il settore della farmacovigilanza, promuovendo attività di formazione e di informazione ai medici, al fine di potenziare l‟attività di
segnalazione delle reazioni avverse da farmaci e migliorare la qualità di compilazione delle schede. A tal fine dovranno essere sviluppate iniziative di farmacovigilanza
attiva, connesse alla valutazione e al monitoraggio della qualità della terapia, con particolare riferimento al tema delle associazioni farmacologiche, all‟uso di
antibiotici nei bambini ed alle prescrizioni rilevanti per il sovradosaggio e per complessità di terapia.
Anche diverse norme nazionali oltre che le specifiche disposizioni regionali sono intervenute richiamando la necessità di un più puntuale controllo delle prescrizioni
farmaceutiche. Al servizio ospedaliero competerà la realizzazione di iniziative di informazione, formazione e coinvolgimento delle diverse figure professionali, per
favorire l‟erogazione di prestazioni appropriate ed efficaci, secondo le evidenze scientifiche disponibili.


5.2.9 CORRELAZIONE DELLE ATTIVITÀ E PRESTAZIONI DEL LEA ASSISTENZA OSPEDALIERA CON LE RISORSE FINANZIARIE ASSEGNATE

Le risorse finanziarie assegnate dalla Regione con la deliberazione della G.R. n. xxx/2006 per garantire le attività e prestazioni previste per il                 LEA assistenza
ospedaliera sono riportate, complessivamente e per ciascuno dei sub-livelli in cui il LEA si articola, sono riportati nella tabella che segue.

                                                                     III° livello Assistenza Ospedaliera

   Quota per attività non tariffabili e per funzioni presidi                      Attività di ricovero a prestazione
                                                                                                                                                 TOTALE III° LIVELLO
               ospedalieri a gestione diretta                                 (limite massimo di spesa DGR xxx/2006)
                             39.963.221                                                         59.065.114                                             99.028.335

* Al netto della mobilità sanitaria per scambio di prestazioni di assistenza ospedaliera di ricovero.

Per l‟anno 2006, tenuto conto delle risorse finanziarie assegnate per il LEA Assistenza Ospedaliera con la deliberazione della G.R. n. 334/2006 e degli indirizzi
regionali attuativi di cui alla circolare n. 69/DG del 1.6.2006, in relazioni agli obiettivi generali e specifici stabiliti con il presente piano e sopra riportati, la correlazione
tra attività e prestazioni del LEA assistenza ospedaliera e le risorse finanziarie assegnate risulta determinata per come indicato nella seconda parte del presente
documento relativa al bilancio economico preventivo 2006. Nella medesima parte secondo è anche riportato il bilancio economico preventivo separato del P.O. unico
dell‟azienda articolato nei due stabilimenti ospedalieri di Crotone e San Giovanni in Fiore.
                                                                                                                                                                               107
   PIANO ATTIVITA’ AZIENDALE 2006




           ALLEGATO N. 1




RIDETERMINAZIONE DELL’OFFERTA
        DI POSTI LETTO


                                    108
                                                                                                                                         PIANO ATTIVITA’ AZIENDALE 2006

                                                                                                                                                                 ALLEGATO N. 1


                                                         RIDETERMINAZIONE DELL’OFFERTA DI POSTI LETTO


Indirizzi nazionali e regionali
L‟Intesa Stato - Regioni del 23 marzo 2005 ha previsto uno standard di posti letto ospedalieri, accreditati ed effettivamente a carico del SSR, non superiore a 4,5
posti letto per mille abitanti, comprensivi della riabilitazione e della lungodegenza post-acuzie con conseguenti adeguamenti delle dotazioni organiche dei presidi
ospedalieri pubblici.
Le Regioni e le Province autonome sono impegnate ad adottare provvedimenti per promuovere il passaggio dal ricovero ordinario al ricovero diurno ed il
potenziamento di forme alternative al ricovero ospedaliero per raggiungere, entro l‟anno 2007, un tasso di ospedalizzazione per ricoveri ordinari e per ricoveri in
regime diurno di 180 x mille abitanti residenti, di cui quelli in regime diurno di norma pari al 20%.
La Giunta regionale, già, con la deliberazione del 24 ottobre 2005, n. 925, ha dato attuazione a quanto previsto nell‟Intesa Stato – Regioni in merito alla
riorganizzazione della rete ospedaliera; con deliberazione del 24 ottobre. n. 926, ha dato indicazioni in merito alle attività di controllo al fine di ridurre il numero
complessivo dei ricoveri e per raggiungere lo standard ottimale del tasso di ospedalizzazione entro il 2007.
La legge regionale 11 gennaio 2006, n. 1, all‟art. 21 ha disposto che le previsioni dell‟Intesa Stato Regioni 23 marzo 2005 trovano applicazione nell‟ordinamento della
Regione Calabria anche in deroga alle vigenti disposizioni di programmazione sanitaria e la Giunta Regionale è autorizzata ad effettuare la ricognizione delle norme
che cessano di avere efficacia.
Inoltre quanto già disposto con le deliberazioni della Giunta regionale n. 925 e 926 del 2006 si intende qui di seguito integralmente riportato e le parti non modificate
devono essere tenute presenti dalle aziende sanitarie ed ospedaliere nel predisporre il Piano annuale dell‟attività ospedaliera.
Riorganizzazione della rete ospedaliera locale
La rideterminazione dell‟offerta di posti letto definita con il presente documento tiene conto:
 -    Delle disposizioni di cui al PSR 2004/2006 approvato col la L.R. 19 marzo 2004 n. 11 e delle successive modificazioni introdotte dall‟art. 14, comma 1, lettera
      a), della L.R. 11 agosto 2004 n. 18, nonché dall‟art. 4, comma 1, della L.R. 16 febbraio 2005, n. 2.
 -    Delle successive disposizioni normative nazionali con particolare riferimento all‟intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005 e dei conseguenti provvedimenti
      attuativi regionali di cui alla DGR n. 925 e 926 del 24.10.2005, nonché delle disposizioni regionali di cui all‟articolo 21 della L.R. 11.1.2006.
 -    Delle disposizioni regionali di cui alla DGR 334/2006 nonché delle linee guida attuative della stessa DGR 334/2006 di cui alla circolare regionale n. 69/DG del
      1.6.2006

Inoltre, la rideterminazione dell‟offerta dei posti letto qui definita, risulta correlata alle linee strategiche, agli obiettivi e alle azioni definiti dall‟azienda nello specifico
capitolo relativo al LEA assistenza ospedaliera del piano di attività 2006 al quale si rimanda per una analisi specifica e di dettaglio, riportando qui di seguito gli
obiettivi e le azioni generali.


Obiettivi 2006
Gli obiettivi generali da perseguire per sviluppare una organizzazione dell'assistenza ospedaliera coerente con gli indirizzi di programmazione sanitaria nazionale e
regionale sono:

                                                                                                                                                                               109
-   il completamento del processo di rimodulazione dei posti letto esistenti in base all'effettivo utilizzo degli stessi con contestualmente attivazioni e disattivazioni.
-   l‟incremento del grado di appropriatezza delle prestazioni di assistenza ospedaliera individuando percorsi diagnostico terapeutici che minimizzino la quota di
    ricoveri impropri.
-   il coordinamento fra le attività delle unità operative ospedaliere e le strutture territoriali per sviluppare, anche attraverso adeguate politiche di aggiornamento e
    formazione, lo spazio del "governo clinico" e la presa in carico del cittadino.
-   l'implementazione al sistema informativo aziendale finalizzato all'incremento della efficienza e della qualità, in grado di generare un adeguato set di indicatori
    sull'appropriatezza.
-   l‟incremento dell‟offerta assistenziale più mirata (rimodulando i posti letto dell'area delle terapie intensive (SAR, UTIC, TIN) e di oncologia e l‟incremento
    dell‟efficienza operativa (dimensionamento ottimale dei reparti, posti letto dipartimentali) utilizzando parte delle le risorse finanziarie assegnate del Fondo
    sanitario regionale 2006 alle funzioni ospedaliere non tariffabili.
In sintesi va data prevalenza al fabbisogno, valutato in termini di appropriatezza, anziché all'offerta partendo dai bisogni di salute ed organizzando l'offerta
complessiva dei livelli di assistenza per individuare, rispetto all'apparato produttivo esistente, le modalità migliori per rispondere a questi bisogni, sotto il profilo della
qualità dell'assistenza oltre che dell'efficienza.
Azioni 2006
-   Depotenziamento dell‟offerta ospedaliera impropria per liberare risorse da destinare all‟erogazione di prestazioni di diagnostica strumentale, per potenziare gli
    altri livelli di assistenza (prevenzione e distrettuale) e per potenziare la rete delle specialità ospedaliere previste dal Piano regionale. Tale priorità è correlata al
    contestuale potenziamento delle discipline per le quali si registrano significativi indici di fuga verso altre aziende della Regione e verso altre Regioni al fine di
    ridurre il saldo negativo della mobilità ospedaliera.
-   Riduzione dei costi impropri dell‟assistenza ospedaliera e potenziamento delle attività di day-hospital e day-surgery nelle unità operative che registrano ancora
    scarso utilizzo di tale regime di ricovero e riduzione in assoluto dei casi di ricovero in regime ordinario; l‟attività di DH e DS dovrà interessare, gradualmente,
    anche tipologie di prestazioni non comprese nel 43 DRG a forte rischio di inappropriatezza per modalità di ricovero.
-   Adozione costante e prioritaria di azioni e provvedimenti correlati alla realizzazione di percorsi di cura alternativi ai ricoveri ospedalieri. Lo sviluppo di tali
    modalità organizzative consente di poter migliorare la qualità dell‟assistenza, ridurre il disagio per i cittadini derivante da una impropria permanenza in ospedale
    per ricovero ordinario.

-   Sviluppo sul territorio, per come previsto dal PSR, di strutture sanitarie che, al di fuori della rete ospedaliera, siano in grado di accogliere e seguire in regime
    residenziale o semiresidenziale le persone che necessitano di interventi clinico-assistenziali, ovvero quei casi che, avendo esaurito il percorso assistenziale di
    elevato contenuto tecnologico in fase diagnostico-terapeutica (fase acuta specifica del momento ospedaliero vero e proprio), necessitano ancora di una fase di
    sorveglianza clinica e assistenziale.
-   Avvio di quanto necessario per attivare gli ospedali di comunità o di distretto e per utilizzare tutte le strutture sanitarie territoriali in modo che siano in grado di
    seguire, in regime residenziale e semiresidenziale, una quota di popolazione che altrimenti finisce per rivolgersi impropriamente alla tradizionale degenza
    ospedaliera per acuti.


L’autosufficienza territoriale

La definizione della configurazione organizzativa dell‟assistenza ospedaliera è finalizzata a soddisfare la domanda attesa nella popolazione (autosufficienza),
secondo il grado di flessibilità richiesto dalle caratteristiche della mobilità passiva e attiva, e dalle politiche che, riguardo alle stesse, si intendono perseguire.
Il tema è stato affrontato sia in termini qualitativi che quantitativi con un approccio innovativo, utilizzato per la prima volta.
Nel presente allegato viene messo a fuoco soprattutto l‟aspetto dell‟offerta ospedaliera in termini di numero e tipologia di posti letto, mentre nel testo del
documento sono state prese in considerazione anche altre importanti risorse, quali i servizi diagnostici e la disponibilità di sala operatoria, talvolta più significativi del
numero dei posti letto ai fini programmatori.

Relativamente ai volumi di attività di ricovero e alla tipologia delle prestazioni programmate per l‟anno in corso si rimanda a quanto al riguardo contenuto nel Piano
annuale preventivo 2006 di cui all‟allegato 3 del presente piano di attività aziendale 2006.

                                                                                                                                                                           110
La logica di determinazione territoriale del quadro quantitativo e della tipologia dell‟offerta di posti letto ospedalieri implica la necessità che le scelte di
programmazione locale siano integrate con il modello di rete ospedaliera regionale, per una compatibilità complessiva di sistema.
Ciò vale in special modo per le cosiddette alte specialità, le cui scelte di programmazione rientrano fra le competenze regionali, ma anche per alcune altre discipline
per le quali, pur non essendo necessaria una elevata centralizzazione della produzione, è comunque opportuno evitare duplicazioni su base locale, potenzialmente
inefficienti e a rischio di sviluppare livelli di attività insufficienti a garantire un adeguato livello qualitativo.

Per quanto attiene quindi alle alte specialità si è previsto lo sviluppo di alleanze strategiche, soprattutto interaziendali con le AA.OO. della regione, in una logica di
rete, in modo che le competenze necessarie a dare risposta alle necessità assistenziali dei nostri cittadini siano accessibili in modo equo su tutto il territorio e che vi
sia la garanzia di livelli qualitativi e qualitativi adeguati.

In particolare per alcune discipline, non assegnate alla nostra azienda dal vigente PSR, quali ad esempio ematologia con trapianto, oncoematologia, radioterapia,
cardiochirurgia, neurochirurgia, chirurgia vascolare e chirurgia pediatrica, l‟accentramento delle attività e delle strutture si abbina allo sviluppo di modalità
organizzative concordate con le AA.OO. della regione che rendono disponibile l‟accesso dei nostri residenti con il conseguente vantaggio di concorrere alla riduzione
della mobilità extraregionale.

La rimodulazione dei posti letto dell‟Azienda prevede uno sviluppo graduale e progressivo in linea con la dinamica che assumeranno i flussi di mobilità attiva e passiva
nel prossimo triennio; sono previste almeno due tappe intermedie di verifica degli andamenti, al termine del 2006 e del 2007, prima del varo del nuovo PSR 2007-
2009 che potrà eventualmente modificare la rimodulazione dei posti letto dell‟intera regione e quindi anche della nostra azienda.

Nelle tabelle 1 e 2 che seguono sono rispettivamente riportati i posti letto assegnati alla nostra azienda dal vigente PSR 2004-2006 ed i p.l. rideterminati in
attuazione degli indirizzi regionali attuativi dell‟intesa Stato Regioni del 23 marzo 2005 e sono, inoltre indicati il n. di p.l. ordinari e diurni assegnati a ciascuna U.O.
del presidio ospedaliero unico aziendale.

Si precisa, inoltre, che per la rimodulazione dei p.l. si è tenuto anche conto dei tassi di utilizzo registrati nell‟ultimo triennio, dei dati di mobilità sanitaria, delle
possibilità di sviluppo delle U.O. di nuova attivazione nonché della piena autosufficienza per la popolazione residente escluse ovviamente le alte specialità di cui
sopra.




                                                                                                                                                                         111
                                                                                                                                                              TABELLA 1
 AREA FUNZIONLE   CODICE                Discipline ad elevata e media assistenza           CODICE            Discipline di base ovvero di          Posti letto assegnati
   OMOGENEA     DISCIPLINA                  ovvero di riabilitazione intensiva           DISCIPLINA           riabilitazione estensiva e             ASL di Crotone
                                                                                                                       lungodeg.
                                 24 Malattie infettive                                                                                                                 20
                                 40 Psichiatria                                                                                                                        18
                                   8 Cardiologia                                                                                                                       30
                                 18 Ematologia                                                                                                                             8
                                 29 Nefrologia                                                                                                                         10
       MEDICA
                                 54 Emodialisi (da non conteggiare nel calcolo dei                                                                                     36
                                    P.L.)
                                 32 Neurologia                                                                                                                         17
                                 64 Oncologia                                                                                                                              8
                                                                                                    51 Medicina d'urgenza                                              20
                                                                                                    21 Geriatria                                                       24
                                                                                                    19 Endocrinologia e diabetologia                                    4
                                                                                                    26 Medicina Generale                                              122
                                                                                                    68 Pneumologia                                                     10
                                 10 Chirurgia Maxillo-facciale (°°°)                                                                                                       6
                                                                                                     9 Chirurgia Generale                                              86

    CHIRURGICA                                                                                       9 Chirurgia d'urgena                                              20
                                                                                                    34   Oculistica                                                    15
                                                                                                    36   Ortopedia e Traumatologia                                     32
                                                                                                    38   Otorinolaringoiatria                                          16
                                                                                                    43   Urologia                                                      16
                                 49 Terapia Intensiva (*)                                                                                                              11
     INTENSIVA                   50   Unità Coronarica (**)                                                                                                            14
                                 73   Terapia Intensiva Neonatale                                                                                                       8
                                 62   Neonatologia                                                                                                                      8
     MATERNO -                   39   Pediatria                                                                                                                        22
     INFANTILE                                                                                      37 Ostetricia e Ginecologia                                        55
                                 75 Unità gravi cerebrolesioni                                                                                                         20
 LUNGODEGENZA E                  75 Unità di risveglio                                                                                                                 10
   RIABILITATIVA                 56 Recupero e riabilitazione funzionale                                                                                               62
                                                                                                    60 Lungodegenza (°°)                                               58
                                                                                                    60 Hospice                                                         12
                                                                                                    60 Lungodegenza                                                   112
                                                             TOTALE POSTI LETTO                                                                                       910

(*) In presenza di attività chirurgica significativa dovranno essere attivate recovery room presso le AA.OO. e nei P.O. maggiori
(**) Ivi compresi 6 p.l. di emodinamica e cardiologia interventistica presso le UTIC delle A.O. e 2 p.l. analoghi presso le UTIC dei P.O. maggiori
(°°) Quota parte di posti letto della disciplina nel cui contesto può essere esrcitata l'attività di riabilitazione estensiva ospedaliera prevista dal PSR
(°°°) Posti letto istituiti dall'articolo 4 comma 1 della L.R. n. 2 del 16 febbraio 2005


                                                                                                                                                                112
                                                                                                                                                      TABELLA 2



                                                                                                        PRESIDIO OSPEDALIERO UNICO AZIENDALE
   AREA
 FUNZIONLE        codice Discipline ad elevata e media codice Discipline di base ovvero
 OMOGENEA         discipl.    assistenza ovvero di     discipl. di riabilitazione estensiva          Stabilimento                      Stabilimento
                            riabilitazione intensiva                  e lungodegenza             Ospedaliero di Crotone          Ospedaliero di S.Giov.    Totale
                                                                                                                                         in Fiore
                                                                                                 p.l. ordinari   p.l. DH        p.l. ordinari   p.l. DH
                      24   Malattie infettive                                                              15               5             -           -         20
                      40   Psichiatria                                                                     14               2             -           -         16
                       8   Cardiologia                                                                     26               4             -           -         30
                      18   Ematologia                                                                       -               8             -           -          8
                      29   Nefrologia                                                                       8               2             -           -         10
                      54   Emodialisi                                                                                                                           36
                      32   Neurologia                                                                      14               3             -           -         17
                      64   Oncologia                                                                        -              10             -           -         10
                                                              51 Medicina d'urgenza                        16               4             0           0         20
   MEDICA
                                                              21 Geriatria                                 20               4             0           0         24
                                                              19 Endocrinologia e diabetologia                              4             0           0          4
                                                                                                            -
                                                              26 Medicina Generale                         58               6            28           4         96
                                                              68 Pneumologia                                0               0             8           2         10
                      10 Chirurgia Maxillo-facciale                                                         0               0             0           0          0
                                                               9   Chirurgia Generale                      48               9            22           4         83
                                                               9   Chirurgia d'urgena                      16               4             0           0         20
                                                              34   Oculistica                              10               5             0           0         15
 CHIRURGICA
                                                              36   Ortopedia e Traumatologia               28               4             0           0         32
                                                              38   Otorinolaringoiatria                    10               6             0           0         16
                                                              43   Urologia                                10               6             0           0         16
  INTENSIVA           49 Terapia Intensiva                                                                 11               0             0           0         11
                      50 Unità Coronarica                                                                  14               0             0           0         14
                      73 Terapia Intensiva Neonatale                                                        8               0             0           0          8
                      62 Neonatologia                                                                       6               2             0           0          8
  MATERNO -           39 Pediatria                                                                         10               4             6           2         22
  INFANTILE                                                   37 Ostetricia e Ginecologia                  32               6            10           2         50
                      75 Unità gravi cerebrolesioni                                                         0               0             0           0          0
                      75 Unità di risveglio                                                                 0               0             0           0          0
LUNGODEGENZA          56 Recupero e riabilitazione funzion.                                                 0               0             0           0          0
E RIABILITATIVA
                                                              60 Lungodegenza                               0               0             0           0          0
                                                              60 Hospice                                                                                        12
                                                              60 Lungodegenza                                                                                   112
                                       TOTALE POSTI LETTO                                            374           98               74          14              720

                                                                                                                                                          113
   PIANO ATTIVITA’ AZIENDALE 2006




           ALLEGATO N. 2




MIGLIORAMENTO DELL’ASSISTENZA AL
  PAZIENTE DI PRONTO SOCCORSO




                                    114
                                                                                                                                    PIANO ATTIVITA’ AZIENDALE 2006

                                                                                                                                                            ALLEGATO N°2


                                           MIGLIORAMENTO DELL’ASSISTENZA AL PAZIENTE DI PRONTO SOCCORSO


INTRODUZIONE
Il miglioramento delle cure urgenti e dell'accoglienza presso i servizi sanitari che si occupano dell‟assistenza in emergenza rappresenta uno dei principali fattori di
sviluppo della qualità del Servizio Sanitario Nazionale.
I cittadini hanno diritto infatti a cure qualificate, efficaci, appropriate e tempestive, ma anche a condizioni di accesso, che nei tempi e nella forma, siano rispettose
delle condizioni di bisogno dei singoli e, quanto ai percorsi previsti, siano improntate alla massima semplificazione e garantiscano il rispetto del principio di equità.
Nel corso dell‟ultimo decennio alcuni fra i profondi mutamenti che hanno interessato il contesto sanitario hanno toccato in modo particolare la organizzazione del
Pronto Soccorso, che da sempre costituisce un nodo cardine del sistema sanitario, per la sua collocazione fra ospedale e territorio.
Il Pronto Soccorso ha rappresentato in molti casi il punto di maggiore congestionamento del sistema nel suo complesso e anche un momento di impatto difficile per
coloro che sono costretti a lunghe attese. Questa situazione, comune alla realtà regionale e nazionale, pone anche la nostra Azienda nelle condizioni di dover
necessariamente ricercare delle soluzioni organizzative tese a migliorare le prestazioni e ad affrontare efficacemente questo stato di cose.

La maggior attenzione agli aspetti di appropriatezza delle attività di ricovero ha portato ad affinare la funzione di filtro del Pronto Soccorso. Sono poi emerse nuove
forme di integrazione fra ospedale e servizi distrettuali che, attraverso il coinvolgimento ora dei Medici di Medicina Generale e della Continuità Assistenziale, ora dei
Servizi Distrettuali, hanno mirato ad una più efficace continuità della presa in carico, condizione necessaria per un miglioramento del livello di appropriatezza degli
accessi al Pronto Soccorso.

Parallelamente, per affrontare in modo razionale le problematiche sollevate da un incremento costante del numero degli accessi al Pronto Soccorso, si sono diffuse
soluzioni organizzative aventi la finalità di regolare l'ordine degli accessi dei pazienti agli ambulatori. L‟applicazione delle tecniche di Triade infermieristico, secondo
modalità standardizzate, è ormai indifferibile anche nel nostro Pronto Soccorso e permette, attraverso la definizione del livello di criticità della sintomatologia
presentata dal paziente, la attribuzione del cosiddetto codice colore che definisce la priorità di accesso alle prestazioni.

Pur mettendo in conto tali sviluppi resta comunque ineludibile la necessità di affrontare con il massimo impegno il problema dell'improprio utilizzo delle strutture di
Pronto Soccorso, sia perché ciò rende ulteriormente critica la realtà operativa della struttura, sia perché tale stato di cose viene a costituire un potenziale generatore
di inappropriatezza delle attività di ricovero di non irrilevante importanza.

Occorre cercare di adeguare il modo di operare dei servizi al fine di trovare un rimedio alle richieste in continuo aumento, con alcuni interventi pratici immediati e con
alcuni progetti di medio periodo. Rispondere alle incongruenze di un sistema a disponibilità oggettivamente, e giustamente, limitate rispetto a richieste
potenzialmente illimitate, spetta, anche se non esclusivamente, alla componente sanitaria, attraverso la elaborazione di modelli organizzativi condivisi di risposta
all'urgenza.

Il presente elaborato contiene le proposte di miglioramento dell‟assistenza fornita al paziente che accede al servizio di Pronto Soccorso nell‟Azienda Sanitaria di
Crotone. Tali proposte, di livello strategico, saranno tradotte in indirizzi operativi con il coinvolgimento dei professionisti dell‟azienda e delle rappresentanze dei Medici
di Medicina Generale e dei Pediatri di Libera Scelta.


1. NATURA DEI PROBLEMI
Al fine di inquadrare con sufficiente attendibilità la dimensione dei problemi connessi con l‟erogazione di cure urgenti presso l‟azienda sanitaria di Crotone, viene
anzitutto descritta la dimensione della domanda e dell‟offerta di servizi sanitari dedicati.
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La serie storica dei dati di attività relativi al Pronto Soccorso del P.O. dell‟Azienda di Crotone mostra, nel corso dell‟ultimo decennio, un incremento complessivo di
oltre il 30% del ricorso al servizio.
L‟alto livello di fidelizzazione accordata dai cittadini dell‟azienda al Pronto Soccorso ospedaliero è testimoniato dal tasso di ricorso al servizio, che sulla base della
popolazione assistita, risulta pari al 44,9% /anno: come dire che ogni cittadino, in media, ricorre al Pronto Soccorso 1 volta ogni 2 anni, oppure, prospetticamente,
almeno 40 volte nel corso della vita.
Occorre d‟altro canto sottolineare come l‟incremento degli accessi al servizio che si è osservato nel corso degli anni, sia in realtà ascrivibile ad un aumento dei
cosiddetti “accessi a bassa priorità”, cioè a casi non urgenti che avrebbero potuto essere adeguatamente assistiti dal medico di medicina generale, dal pediatra di
libera scelta o dal medico di continuità assistenziale (guardia medica).
Tali casi rientrano nella classificazione di priorità di accesso come codici bianchi (non critico, pazienti non urgenti) o come codici verdi (poco critico, priorità bassa,
prestazioni differibili).
L‟aumentato afflusso al Pronto Soccorso provoca evidenti problemi organizzativi alla struttura e non pochi disagi ai cittadini: il servizio viene sottoposto ad una
pressione elevatissima che va a discapito della necessità di concentrare tutte le risorse per il trattamento dei pazienti gravi e dei casi davvero urgenti; il
sovraffollamento può inoltre determinare lunghe attese per i cittadini.

Se la tendenza a ricorrere al Pronto Soccorso fa segnare un costante aumento, d‟altro canto la funzione di filtro al ricovero è costantemente anche essa cresciuta, fino
ad attestarsi come una delle peggiori performance su scala regionale.
Questo fatto è anche da mettere in relazione con il mancato sviluppo della funzione di Osservazione Breve, attività assistenziale finalizzata alla valutazione e al
trattamento dei pazienti ad alta complessità e/o ad alta criticità, che necessitano di una breve osservazione e/o trattamento (di norma non superiore alle 24 ore) al
fine di pervenire ad un giudizio esaustivo e rafforzare le cosiddette “capacità di filtro al ricovero”.
Tornando ai numeri relativi agli accessi al servizio, si può osservare peraltro una spiccata variabilità territoriale nel ricorso al pronto soccorso.
Spiccano in eccesso i dati relativi al ricorso al Pronto Soccorso da parte dei residenti nei comuni del distretto di Crotone, Cirò Marina e Mesoraca, mentre gli assistiti
del Distretto di San Giovanni in Fiore si contraddistinguono per i più bassi livelli di utilizzo del servizio.
Se si restringe l‟analisi ai soli accessi a bassa priorità (codici bianchi e verdi) e si mettono a confronto i tassi di utilizzo del servizio degli assistiti dalle diverse forme
associative dei Medici di Medicina Generale si può osservare una diretta correlazione tra n. di accessi al P.S. e attività in forma associativa dei Medici di Medicina
Generale.
La cosiddetta “porta medicalizzata”, gestita dai medici di medicina generale nel territorio, ancorché esperienza poco sviluppata potrebbe risultare la misura
organizzativa dotata significativamente di maggior efficacia, in termini di contenimento dell‟afflusso di pazienti non critici.
Globalmente le medicine di gruppo (forme associative dotate di ambulatorio comune) risultano più efficaci delle reti, delle associazioni semplici e dei medici non
associati .
Nella valutazione dei dati di utilizzo del Pronto Soccorso devono essere tuttavia tenute in considerazione anche le modalità di accesso al servizio: l‟83,3% dei pazienti
accede infatti spontaneamente, il 13% accede in ambulanza con assistenza 118, solo il 3,3% dei casi è inviato dal proprio medico curante, lo 0,2% da medici
specialisti e lo 0,1% dal Servizio di Continuità Assistenziale, lo 0,2% da altri ospedali.

Accedono in effetti al servizio soprattutto cittadini che, in generale, godono di buona salute, ed evidentemente utilizzano il Pronto Soccorso in maniera opportunistica,
per non dover attendere nè la visita del Medico di Famiglia, nè il tempo per gli accertamenti, i quali al contrario sarebbero, nella grande maggioranza, da eseguire
non in urgenza ma in modo programmato, dopo prenotazione a CUP.
Questi stessi utilizzatori inappropriati si mettono, tra l'altro, in una condizione di non dover pagare il ticket a fronte dell'ottenimento immediato del servizio che
richiedono.

Va inoltre sottolineata la variabilità negli accessi nei diversi giorni della settimana; in particolare gli accessi pediatrici per codici a bassa priorità raddoppiano nei giorni
del week-end, quando viene meno l‟attività di filtro esercitata dal pediatra di libera scelta.

L'aumento dell'accesso ai servizi di pronto soccorso è dovuto a svariati fattori tra cui la convinzione nella popolazione di trovare una risposta più adeguata e un
servizio più completo alle necessità dei propri figli, ma anche all'ansia degli stessi genitori, all'eccessiva medicalizzazione della società, alla gratuità delle prestazioni,
alla comodità del servizio. In alcuni casi l'accesso al pronto soccorso rappresenta un modo per avere accesso a prestazioni sanitarie da parte di extracomunitari che
non sono in regola o non hanno diritto o non conoscono l'esistenza dei vari servizi sanitari.
Non va, inoltre, dimenticato che l'attività del pediatra di libera scelta, limitata esclusivamente nei giorni lavorativi, non garantisce la continuità assistenziale e questo
fattore mette in crisi il rapporto di fiducia esistente tra la famiglia e il pediatra stesso.



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Se si considerano invece gli accessi a bassa priorità indirizzati verso gli ambulatori del Pronto Soccorso generale, o passati in cura agli ambulatori ortopedici, oculistici
e ginecologici, si osserva un picco di utilizzo nella giornata del lunedì, con un gradiente che vede il minimo alla domenica; gli accessi notturni sono pressoché costanti
e ammontano a poco meno di un terzo di quelli che si verificano fra le 8 e le 20..


2. POSTA IN GIOCO
Il ricorso così elevato al Pronto Soccorso, anche per patologie di bassa complessità che potrebbero trovare una risposta alternativa di pari efficacia nella rete dei
servizi territoriali, comporta una serie di conseguenze che sono riassumibili nei seguenti punti.
     I tempi di attesa dei pazienti in Pronto Soccorso tendono ad allungarsi e la struttura viene meno alla propria mission, che è quella di dedicarsi alle urgenze ed
      alle emergenze sanitarie; il Pronto Soccorso non è la struttura che può approfondire aspetti clinici non urgenti o cronici, senza che ciò vada a discapito della
      necessità di concentrare tutte le risorse per il trattamento dei pazienti gravi e dei casi davvero urgenti.
     La elevatissima pressione di utilizzo del servizio può alla lunga creare situazioni di surmenage nelle equipes professionali, con aumento del rischio di errore.
     L‟elevato livello della domanda prestazionale determina un incremento della tendenza dei professionisti, anche in presenza di patologie non critiche, a ricorrere
      frequentemente alle consulenze specialistiche di primo e secondo livello, con conseguente congestione degli ambulatori oculistici, ortopedici, pediatrici ed
      ostetrico-ginecologici e decremento dei livelli di appropriatezza.
     L‟iperafflusso innesca dei rischi di ricorso inappropriato alla diagnostica di laboratorio e per immagini, mentre la difficoltà nell‟espletamento delle attività di
      osservazione e/o di stabilizzazione di pazienti critici può comportare il rischio di una maggiore propensione al ricovero, senza una corretta ed adeguata
      valutazione del paziente.
     La congestione del Pronto Soccorso si traduce anche in una relativa insufficienza degli spazi necessari ad uno svolgimento ordinato delle attività, dal punto di
      vista degli operatori, e in una perdita delle condizioni di comfort alberghiero e di privacy per i pazienti.

I dati derivanti dalla letteratura sulla specifica materia, mostrano come singole azioni volte a ridurre l‟utilizzo del Pronto Soccorso, che anche in altre realtà regionali e
nazionali evidenzia dati di incremento tendenziale annuo non dissimili da quelli crotonesi, non dimostrino una apprezzabile efficacia.
Tenuto conto di ciò, senza per questo rinunciare ad ogni azione anche singola volta al miglioramento in tale ambito, l‟Azienda intende mettere in campo una strategia
di sistema attraverso la quale operare in modo complessivo sulle problematiche del Pronto Soccorso.

Quanto sopra partendo da una analisi precisa dello stato dell'arte relativo alle funzioni deputate alla risposta assistenziale alle emergenze in ospedale e sul territorio,
ed alle strutture della rete dei servizi ad esse collegate o collegabili, definendo gli interventi adeguati e provvedendo a veri e propri programmi di azioni per migliorare
il sistema delle cure urgenti.

Si tratta quindi di mobilitare tutte le risorse necessarie a migliorare nel complesso l‟assistenza al paziente che necessita di un intervento sanitario in emergenza, con il
coinvolgimento di tutto il sistema delle cure, delle istituzioni e della società civile.


3. OBIETTIVI DI MIGLIORAMENTO
Il progetto di miglioramento dell‟assistenza in Pronto Soccorso presuppone lo sviluppo di strategie assistenziali integrate ospedale-territorio.
Gli obiettivi di miglioramento e le azioni finalizzate a ottimizzare le cure in condizioni di urgenza sono raggruppate per semplicità espositiva in due sottocapitoli:
-    il primo è quello del governo dei casi sul territorio
-    il secondo è quello del miglioramento dell‟accessibilità e dell‟appropriatezza del Pronto Soccorso.


3.1. IL GOVERNO DEI CASI SUL TERRITORIO
La riduzione degli accessi impropri al Pronto Soccorso ed il miglioramento dell‟assistenza ai pazienti critici passano prioritariamente attraverso una gestione più
efficace ed efficiente dei sistemi di cure territoriali, che devono porsi come vera alternativa all‟accesso in ospedale.


3.1.1. LO SVILUPPO DELL’ASSOCIAZIONISMO MEDICO
E‟ ormai dimostrato che l‟associazionismo medico comporti un miglioramento nell‟accessibilità alle cure per i cittadini, che possono disporre di un maggiore
disponibilità oraria per accedere all‟ambulatorio medico per una prestazione medica urgente o per una prescrizione farmaceutica d‟urgenza.
Si ritiene attuabile, da parte della medicina generale e della pediatria di base, un ulteriore sforzo per rispondere in modo migliore nelle fasce orarie diurne, alla
domanda degli assistiti che, in presenza di un problema sanitario o presunto tale, ritengono non posticipabile l‟intervento.

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In accordo a tale presupposto saranno promosse e sostenute in particolare le associazioni che assumono le forme delle medicine di gruppo, o che prevedono la
condivisione di spazi ambulatoriali, laddove le condizioni di territoriali potranno renderle praticabili, in quando queste si sono rivelate le modalità organizzative che
assicurano la miglior tempestività e continuità di trattamento ai pazienti.
A tal riguardo di dovrà prendere atto che i maggiori problemi di continuità nelle cure si registrano al lunedì per i Medici di Medicina Generale, ed al sabato ed alla
domenica per i pazienti pediatrici.
Sarà inoltre fondamentale che tutte le forme associative possano garantire, nelle ore diurne e nei giorni feriali, degli ambulatori ad accesso diretto, al fine di
assicurare maggiore tempestività ed appropriatezza delle cure urgenti sul territorio.
Si valuterà inoltre l‟opportunità di promuovere l‟apertura a turno di almeno un ambulatorio, tra quelli dei Medici di Medicina Generale e Pediatri di Libera Scelta
associati, nelle giornate prefestive e/o festive.
In via sperimentale, per alcuni gruppi o associazioni, i pazienti potranno avere la garanzia di un contatto o consulto telefonico con il proprio medico e/o con personale
sanitario opportunamente formato, nell‟arco continuativo delle 12 ore diurne, e sarà introdotta sperimentalmente una reperibilità medica h12 diurna, anche per le
visite a domicilio.
Sempre in via sperimentale, allo scopo di contribuire a valorizzare appieno il ruolo e le funzioni della medicina territoriale, si offrirà l‟opportunità di sviluppare,
nell‟ambito di alcuni gruppi, alcune attività specialistiche (es. visite) ed alcune attività di diagnostica strumentale (es. elettrocardiografia, esami di biochimica clinica,
ecografia addominale).
Percorsi ad hoc di reinserimento nel livello assistenziale più appropriato saranno approntati per i pazienti outliers, quelli cioè contraddistinti da una grande frequenza
di ricorso al Pronto Soccorso, con il coinvolgimento dei rispettivi medici di medicina generale, dei pediatri di libera scelta, o dei servizi di supporto socio-assistenziali.

3.1.2. L’EVOLUZIONE DEL SERVIZIO DI CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
I medici del Servizio di Continuità Assistenziale garantiranno attività ambulatoriali ad accesso diretto a sostegno di quelle assicurate dai Medici di Medicina Generale.
A tal fine potranno avvalersi utilmente della rete dei servizi sanitari territoriali, e dove sarà possibile, integrarsi con gli spazi, le attrezzature ed il personale degli
ambulatori e dei centri di medicina generale.
Le attività dei medici della Continuità Assistenziale saranno supportate e sviluppate anche attraverso iniziative di formazione, e con la costruzione di efficaci sistemi di
comunicazione e di trasferimento delle informazioni sulle condizioni cliniche degli assistiti.
Tale passaggio di informazioni risulta fondamentale per evitare soluzioni di continuità nell‟assistenza, in particolare per i pazienti più critici (es. gravi cronici in ADI.).
Saranno previsti collegamenti strutturali tra Medici di Medicina Generale, Pediatri di Libera Scelta e Continuità Assistenziale e possibili attività integrate (es. supporto
ai medici di base per la gestione degli ambulatori, attività di educazione sanitaria rivolta alla popolazione, formazione con medici e pediatri di base per condivisione di
linee guida e percorsi organizzativi).
La sperimentazione dell‟ambulatorio per codici bianchi prefestivo e festivo ad accesso diretto, gestito dai medici del servizio di continuità assistenziale, a supporto del
Pronto Soccorso, previa valutazione del triage, ed i relativi protocolli organizzativi.
In particolare si valuterà la opportunità di estendere previa integrazione oraria, l‟accessibilità di tale ambulatorio anche nelle ore diurne infrasettimanali
contraddistinte dal maggior afflusso di pazienti (es. lunedì mattina) e sarà rivisto l‟elenco delle patologie e dei sintomi considerati affidabili all‟ambulatorio stesso.

3.1.3 L’INFORMAZIONE E L’EDUCAZIONE AL CORRETTO UTILIZZO DEI SERVIZI
Per evitare sovraffollamento e congestione del Pronto Soccorso è necessario promuovere, da parte di tutti, un utilizzo del servizio appropriato e responsabile.
Oltre l‟80% dei cittadini accede spontaneamente e senza alcuna mediazione sanitaria; questo fatto deve essere tenuto in considerazione per impostare delle iniziative
di comunicazione che siano orientate a far recedere i cittadini da comportamenti di natura opportunistica nell‟uso del servizio, dato che prevale un atteggiamento del
tipo “fai da te”, per ottenere percorsi diagnostico-terapeutici più rapidi, ma a basso livello di appropriatezza.
Peraltro l‟accesso dei cittadini al Pronto Soccorso è anche connesso ad una scarsa conoscenza delle alternative disponibili, e ad una scarsa consapevolezza degli
effetti che tale fenomeno provoca sul funzionamento della struttura.
Parimenti le modalità organizzative e di corretto accesso al servizio possono non sempre essere adeguatamente conosciute da tutti gli operatori sanitari.
Saranno pertanto promosse a livello locale delle campagne informative e di educazione sanitaria mirate ai cittadini, sia direttamente, che attraverso gli organismi che
li rappresentano, le loro organizzazioni e le istituzioni (Organizzazioni Sindacali Confederali, Comitato Consultivo Misto, Associazioni no-profit, Circoli, Centri Sociali,
Scuole, Asili Nido, ecc.), sui temi della copertura assistenziale del medico di medicina generale e del pediatra di libera scelta, delle risposte assistenziali alternative,
dei percorsi esistenti per le prestazioni sollecite tra ospedale e territorio, della natura e dello scopo delle attività di emergenza-urgenza (utilizzo del 118, ecc.).
Analoghe iniziative informative saranno previste verso alcune categorie di operatori sanitari, medici di medicina generale e pediatri di libera scelta in primo luogo, allo
scopo di sviluppare una comunicazione efficace da parte di questi importanti attori del sistema, nel promuovere un uso appropriato e consapevole dei servizi.

3.1.4 L’ACCESSO ALLA SPECIALISTICA AMBULATORIALE
La possibilità di svolgere sul territorio una efficace azione di filtro dipende anche dalla effettiva esistenza e disponibilità di percorsi di presa in carico del paziente, in
alternativa a quelli ospedalieri.

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Il governo ed il contenimento del fenomeno delle liste di attesa delle prestazioni ambulatoriali programmate continuerà a rappresentare uno dei punti di attacco delle
strategie della Azienda.
L‟Azienda provvederà ad individuare una quota di attività specialistica che può essere richiesta con sollecito (entro 7 giorni) dal medico di medicina generale o dal
pediatra di libera scelta.
Questi percorsi di erogazione sollecita sono propri dell‟attività ambulatoriale e separati funzionalmente dalle attività di Pronto Soccorso vero e proprio.
Questi protocolli saranno stabiliti ed aggiornati con il coinvolgimento dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta, allo scopo di rendere fruibili con la
necessaria tempestività tutte le prestazioni ambulatoriali sollecite ritenute rilevanti ai fini di un corretto inquadramento diagnostico-terapeutico del paziente.
Sarà sperimentato il punto unico di accesso telefonico agli specialisti ospedalieri, cioè la possibilità per il medico o il pediatra di base di mettersi in contatto diretto
telefonico con il collega specialista ospedaliero, nell‟arco diurno, creando in questo modo un percorso semplificato per un tempestivo consulto telefonico, o per la
individuazione condivisa di un appropriato percorso diagnostico-terapeutico.
Una ulteriore possibilità a livello ospedaliero è data dallo sviluppo dei percorsi ambulatoriali complessi ed integrati (day service), di cui possono beneficiare i pazienti
che presentano situazioni meritevoli di approfondimenti diagnosticospecialistici pluri-disciplinari, ma per i quali non si rende necessaria la osservazione e la
disponibilità continuativa di assistenza sanitaria (medica ed infermieristica) propria del ricovero.
Tali percorsi saranno sviluppati, in collaborazione con unità operative, servizi diagnostici ospedalieri, medici di medicina generale e pediatri di libera scelta, per
costruire dei protocolli condivisi.
Un ulteriore fattore che spinge gli assistiti a rivolgersi al Pronto Soccorso è senza dubbio la rapida fruibilità, in tale sede, di prestazioni a contenuto tecnologico o
professionale rilevante (es. prestazioni radiologiche, consulenze specialistiche) non ottenibili con la medesima tempestività sul territorio.
Per ridurre tale asimmetria nell‟offerta, anche qui con modalità condivise fra professionisti ospedalieri e medici di medicina generale, saranno elaborati dei protocolli
comuni per il trattamento simmetrico (cioè con i medesimi contenuti assistenziali a prescindere dal luogo di cura) delle patologie semplici, o a bassa priorità.
In altri termini il paziente affetto da patologia minore dovrà essere sottoposto al medesimo trattamento o inquadramento diagnostico, sia che esso acceda al Pronto
Soccorso o che si rechi dal proprio medico di medicina generale.
In prima battuta saranno prese in considerazione la patologia minore dermatologica ed oculistica, la patologia minore otorinolaringoiatrica e le patologie minori
muscolo-scheletriche, che rappresentano una rilevante quota degli accessi impropri al Pronto Soccorso. Tali protocolli saranno applicati e soggetti a puntuale verifica
nel corso del tempo.


3.2. IL MIGLIORAMENTO DELL’ACCESSIBILITÀ E DELL’APPROPRIATEZZA DEL PRONTO SOCCORSO
Il miglioramento dell‟accessibilità e dell‟appropriatezza del Pronto Soccorso passa innanzi tutto attraverso il recupero e la piena attuazione della mission del servizio,
rappresentata dall‟espletamento delle funzioni di assistenza di primo supporto e di prima stabilizzazione delle funzioni vitali, di esecuzione dei primi accertamenti
diagnostici, di osservazione temporanea e di filtro al ricovero in urgenza.
Tale programma di miglioramento troverà la sua compiuta attuazione con la realizzazione della nuova sede ospedaliera del Dipartimento di Emergenza e
Accettazione, già prevista nel programma di ampliamento del P.O. di cui al 2° triennio degli interventi ex art. 20 e oggetto nei prossimi mesi di specifico confronto
con la Regione.
Gli interventi di natura strutturale che sono qui indicati rappresentano una soluzione ponte, in attesa che si completi la edificazione e si renda pienamente funzionante
il nuovo corpo di fabbrica; accanto a questi sono peraltro identificati, sempre nell‟ottica del miglioramento qualitativo, alcuni importanti interventi di riorganizzazione
delle attività del servizio.


3.2.1 GLI INTERVENTI DI RIORGANIZZAZIONE DEL PRONTO SOCCORSO
La rivisitazione dei protocolli di passaggio in cura dei pazienti in Pediatria, Ortopedia, Ginecologia e Oculistica, sarà realizzata con il concorso degli specialisti di queste
Unità Operative, e consentirà di allentare la congestione delle divisioni specialistiche e migliorare l‟appropriatezza.
Sempre con il concorso dei professionisti interessati saranno rivisti i percorsi di accesso alle prestazioni dei servizi intermedi, in particolare quelle radiologiche in
urgenza, allo scopo di migliorare l‟appropriatezza delle richieste. Ciò riguarderà in particolare le prestazioni TC in emergenza e la diagnostica convenzionale a bassa
priorità, valutando in quest‟ultimo caso misure di differimento nella erogazione delle prestazioni.
L‟ampliamento degli spazi del Pronto Soccorso e di quelli della medicina d‟urgenza potrà consentire lo sviluppo della funzione di osservazione breve intensiva
(OBI), con un incremento di casi trattati in Pronto Soccorso e Medicina d‟Urgenza con la estensione del modello in pediatria ed ostetricia.
Recenti studi ed esperienze confermano infatti come in molti casi esista la possibilità di trattare i bambini con asma, croup, enterite, e convulsioni febbrili con un
ricovero breve diagnostico e terapeutico in osservazione breve, con un reale vantaggio per il bambino e la famiglia e una riduzione della spesa sanitaria; lo stesso
dicasi in ostetricia per la minaccia di parto.
Lo sviluppo integrato di attività di formazione sull‟emergenza-urgenza faciliterà l‟adozione e l‟aggiornamento delle linee guida e dei protocolli per la gestione del
malato critico.
Le iniziative riguarderanno in particolare il settore delle emergenze cardiologiche e traumatologiche, con periodiche occasioni di re-trainig.
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Gli operatori del Pronto Soccorso seguiranno in particolare un percorso formativo e di aggiornamento ad hoc, sui protocolli di assegnazione dei codici colore.
Parallelamente le attività del triage, per garantirne la migliore qualificazione, saranno sottoposte ad audit periodico.
Per quanto riguarda la gestione delle criticità sociali nei pazienti che accedono al Pronto Soccorso, verrà sviluppato uno specifico progetto redatto in collaborazione
con i Servizi Sociali, in modo da assicurare una tempestiva risposta ai bisogni primari di questi pazienti (buono taxi per il rientro a domicilio, pasto, vestiario,
alloggio), ed una efficace presa in carico da parte dei servizi sociali dei casi più delicati (maltrattamenti, senza fissa dimora, ecc.)
Nelle ore diurne spesso si realizzano situazioni di difficoltà comunicativa tra i pazienti in attesa e gli operatori del Pronto Soccorso. Gli infermieri triagisti, che si
occupano anche del supporto alle attività in sala di emergenza e della gestione dei pazienti in osservazione (pazienti che attendono di essere visitati, ed in particolare
quelli che attendono di completare un iter diagnostico e/o terapeutico) sono spesso impegnati in attività cliniche e non riescono sempre a svolgere le funzioni di
informazione e controllo in sala d‟attesa.
L‟inserimento di personale con buone conoscenze professionali ed organizzative, ancorché non dedicato ad attività sanitarie specifiche, potrà migliorare la
comunicazione e l‟informazione ai parenti ed ai pazienti in attesa, in ordine ai tempi, all‟evolversi del quadro clinico, ai processi di cura ed ai percorsi da e per i reparti
e servizi.
Va rimarcato come uno degli aspetti maggiormente lamentati dagli utenti è il fatto che chi attende in PS ha scarse informazioni relativamente all‟iter che lo riguarda
ed ai tempi di attesa prevedibili, dal che deriva una sensazione di essere “dimenticati e abbandonati”.
La soluzione organizzativa proposta dall‟azienda prevede che il personale possa mantenere un contatto attivo con chi è in attesa.

4. LE AZIONI
Le azioni del breve e medio periodo sono sintetizzate e descritte nello schema seguente.

Associazionismo medico
-  Sviluppo Gruppi e Reti MMG
-  Ampliamento fasce accesso ambulatori MMG PLS
-  Reperibilità telefonica MMGPLS
-  Sperimentazione attività specialistica e strumentale
-  Presa in carico pazienti outliers
-  Ritorno informativo MMGPLS su assistiti in PS

Servizio di Continuità Assistenziale
-   Sostegno MMG per ambulatori ad accesso diretto
-   Formazione, sviluppo sistemi di comunicazione con MMG
-   Attivazione ambulatorio codici bianchi presso PS
-   Rivisitazione ambiti territoriali di intervento

Informazione / educazione
-   Campagne educative sull‟usodei servizi
-   Iniziative informative per operatori, MMG, PLS

Prestazioni ambulatoriali
-   Governo liste di attesa prestazioni programmate
-   Revisione percorsi ambulatoriali solleciti
-   Accesso telefonico specialisti ospedalieri
-   Sviluppo day service e pacchetti prestazionali
-   Protocolli trattamento simmetrico patologie minori

Riorganizzazione attività Pronto Soccorso
-   Rivisitazione protocolli passaggio in cura
-   Appropriatezza richieste prestazioni Radiologia
-   Sviluppo funzione di osservazione breve
-   Formazione operatori dell‟emergenza
-   Progetto gestione delle criticità sociali
-   Miglioramento informazioni ai pazienti in attesa in PS

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           PIANO ATTIVITA’ AZIENDALE 2006




                    ALLEGATO N. 3




PIANO ANNUALE PREVENTIVO 2006 PER L’ACQUISIZIONE DI
PRESTAZIONI DI ASSISTENZA OSPEDALIERA, DI SPECIALISTICA
AMBULATORIALE E RESIDENZIALE E SEMIRESIDENZIALE - VOLUMI
MASSIMI   DI   PRESTAZIONI    EROGABILI,   TIPOLOGIA DELLE
PRESTAZIONI E LIMITI MASSIMI DI SPESA SOSTENIBILE




                                                        121
                                                                                                                                       PIANO ATTIVITA’ AZIENDALE 2006

                                                                                                                                                                  ALLEGATO 3


Piano annuale preventivo 2006 per l’acquisizione di prestazioni di assistenza ospedaliera, di prestazioni di specialistica ambulatoriale e di
prestazioni di assistenza residenziale e semiresidenziale - Volumi massimi di prestazioni erogabili, tipologia delle prestazioni e limiti massimi di
spesa sostenibile


                                                                     IL DIRETTORE GENERALE

PREMESSO
Che con nota n. 9071 del 11.05.2006, il Dipartimento Sanità della Regione Calabria ha trasmesso a questa azienda, tra l‟altro, copia la deliberazione della Giunta
Regionale n. 334 del 6.5.2006, avente ad oggetto “Finanziamento SSR anno 2006 e riparto Aziende Sanitarie e Ospedaliere. Determinazioni in ordine alla gestione
del Servizio Sanitario Regionale per l‟anno 2006, piani di attività aziendale e bilancio economico preventivo 2006”.
Che la citata deliberazione della Giunta Regionale n. 334/2006 stabilisce ed assegna a questa azienda le risorse finanziarie per l‟esercizio 2006 distinte per i
macrolivelli di assistenza (LEA) e i sottolivelli di cui gli stessi si compongono, fissando tra l‟altro i limiti massimi di spesa sostenibili per le prestazioni di ricovero e di
specialistica ambulatoriale da erogare attraverso le strutture pubbliche e private accreditate operanti nell‟azienda;
che con nota circolare n.69/DG del 1.6.2006 la Direzione Generale del Dipartimento Sanità della Regione ha trasmesso specifiche linee guida attuative della
medesima DGR 334/2006.
Che con deliberazione della Giunta Regionale n. 254 del 13.4.2006 avente ad oggetto “Determinazione tariffe prestazioni di ricovero anno 2006” sono state stabilite
le tariffe da utilizzare per la remunerazione delle prestazioni di ricovero per l‟anno 2006.
Che con la citata deliberazione della Giunta Regionale n. 334/2006 sono state stabilite le tariffe da utilizzare per la remunerazione delle prestazioni di assistenza
specialistica ambulatoriale per l‟anno 2006.


DATO ATTO
Che cosi per come stabilito con la deliberazione della Giunta Regionale n. 334/2006 i limiti massimi di spesa per la remunerazione delle prestazioni di ricovero e di
specialistica ambulatoriale erogabili dalle strutture pubbliche e private accreditate operanti nel comprensorio dell‟azienda, al netto della mobilità sanitaria, sono
stabiliti per questa azienda cosi per come segue: € 59.065.114 per prestazioni di ricovero ospedaliero; € 21.190.515 per prestazioni di specialistica ambulatoriale.
Che cosi per come stabilito dalla vigente normativa in materia, questa azienda, nel rispetto dei tetti di spesa stabiliti dalla regione, deve procedere all‟adozione del
piano annuale preventivo 2006 ed alla conseguente stipula, con gli erogatori pubblici e privati accreditati operanti nel comprensorio dell‟azienda, degli accordi e di
contratti di cui all‟art. 8-quinquies del Dlgs 502/92 e s.m.i. e delle disposizioni normative regionali in materia.




                                                                                                                                                                             122
CONSIDERATO
Che ai sensi del comma 1, dell‟articolo 8-bis, del Dlgs 502/92 e s.m.i, i livelli essenziali di assistenza indicati dal Piano Sanitario Nazionale e Regionale nonchè definiti
dal DPCM 29.11.2001 e confermati dall‟art. 54 della Legge Finanziaria 2003, sono assicurati, in ciascuna Regione, avvalendosi dei presidi direttamente gestiti dalle
Aziende Sanitarie ed Ospedaliere nonché dei soggetti accreditati, nel rispetto degli accordi contrattuali di cui all‟articolo 8-quinquies del Dlgs 502/92.
Che ai sensi del comma 2, dell‟articolo 8-bis, del Dlgs 502/92, i cittadini esercitano la libera scelta del luogo di cura e dei professionisti nell‟ambito dei soggetti
accreditati con cui siano stati definiti appositi accordi contrattuali e che l‟accesso ai servizi è subordinato all‟apposita prescrizione, proposta o richiesta compilata sul
modulario del Servizio Sanitario Nazionale.
Che ai sensi del comma 3, dell‟articolo 8-bis, del Dlgs 502/92, l‟esercizio di attività sanitarie per conto del SSN e l‟esercizio di attività sanitarie a carico del SSN sono,
rispettivamente, subordinate:
-    all‟accreditamento istituzionale di cui all‟articolo 8-quater del Dlgs 502/92 e in via temporanea all‟accreditamento provvisorio di cui al comma 6 del citato art. 8-
     quater.
-    alla stipulazione degli accordi contrattuali di cui all‟articolo 8-quinquies del Dlgs 502/92 e s.m.i.

Che le richiamate disposizioni valgono sia per le strutture pubbliche che per le strutture private accreditate che erogano:
-  prestazioni di assistenza ospedaliera in regime di ricovero a ciclo continuativo o diurno;
-  prestazioni di assistenza specialistica in regime ambulatoriale, ivi comprese quelle riabilitative, di diagnostica strumentale e di laboratorio;
-  prestazioni sanitarie e sociosanitarie in regime semiresidenziale e residenziale a ciclo continuativo.


Che ai sensi del comma 8, dell‟art.2, della legge 549/95, le regioni e le aziende sanitarie contrattano, con gli erogatori pubblici e privati temporaneamente
accreditate, un piano annuale preventivo di attività che stabilisca quantità presunte e tipologie di prestazioni di assistenza ospedaliera e di specialistica ambulatoriale
da acquistare, anche ai fini degli oneri da sostenere.
Che ai sensi dell‟articolo 32, comma 8, della legge 27.12.1997, n.449, vanno individuati, per ciascuna istituzione sanitaria pubblica e privata temporaneamente
accreditata, i limiti massimi annuali di spesa sostenibile con la quota parte del fondo sanitario.
Che ai sensi dell'articolo 32, comma 9, della legge 27.12.1997, n. 449 le regioni e le aziende devono assicurare l'attività di vigilanza e controllo sull'uso corretto ed
efficace delle risorse assegnate.
Che ai sensi dell'articolo 8-sexies del Dlgs 502/92, le strutture che erogano prestazioni di assistenza ospedaliera e di specialistica ambulatoriale a carico del SSN
sono finanziate secondo un ammontare globale predefinito indicato negli accordi contrattuali di cui all'articolo 8-quinquies del Dlgs 502/92 e determinato in base alle
funzioni assistenziali e alle attività svolte nell'ambito e per conto della rete dei servizi di riferimento.


RITENUTO
che ai sensi del comma 2, dell‟articolo 8-quinquies del Dlgs 502/92, nonché delle disposizioni normative regionali, questa direzione generale deve procedere alla
stipula, previa negoziazione con le strutture interessate, di specifici accordi con le strutture pubbliche e di specifici contratti con quelle private e con i professionisti
accreditati che indicano:

-   Gli obiettivi di salute ed i programmi di integrazione dei servizi.
-   Il volume massimo di prestazioni che le strutture presenti nell‟ambito territoriale dell‟azienda si impegnano ad assicurare, distinto per tipologia e per modalità di
    assistenza;
-   I requisiti del servizio da rendere, con particolare riguardo ad accessibilità, appropriatezza clinica ed organizzativa, tempi di attesa e continuità assistenziale;
-   Il corrispettivo preventivato a fronte delle attività concordate, globalmente risultante dall‟applicazione dei valori tariffari e della remunerazione extra-tariffaria
    delle funzioni incluse nell‟accordo;
-   Il debito informativo delle strutture erogatrici per il monitoraggio degli accordi pattuiti in aderenza alle scadenze già definite dall‟apposita normativa regionale;
-   le procedure di controllo sul rispetto degli accordi contrattuali pattuiti;




                                                                                                                                                                          123
DATO ATTO
che ai sensi del comma 2, dell‟articolo 8-quater, del DLgs n.502 /92, la qualità di soggetto accreditato non costituisce vincolo per le aziende del SSN a corrispondere
la remunerazione delle prestazioni erogate, al di fuori degli accordi contrattuali di cui all‟articolo 8-quinquies del citato DLgs 502.



VALUTATO
Il fabbisogno di prestazioni di assistenza ospedaliera, di specialistica ambulatoriale e di assistenza residenziale e semiresidenziale necessarie per garantire i relativi
livelli essenziali di assistenza correlato ai volumi massimi di prestazioni di cui alle sopra citate disposizioni regionali nonché agli obiettivi, azioni e indirizzi al riguardo
definiti nel Piano di Attività aziendale 2006;


DATO ATTO
Che il presente piano annuale preventivo 2006 è stato oggetto di specifica contrattazione con i rappresentanti delle associazioni degli erogatori privati accreditati
maggiormente rappresentativi a livello regionale AIOP e ANISAP.

Che il presente piano annuale preventivo 2006 è stato oggetto di specifica analisi e valutazione con i dirigenti aziendali responsabili dei dipartimenti ospedalieri e
territotiali, dei distretti e del dipartimento di prevenzione.


TENUTO CONTO
-  delle disposizioni di cui al PSR 2004/2006 approvato col la L.R. 19 marzo 2004 n. 11 e delle successive modificazioni introdotte dall‟art. 14, comma 1, lettera a),
   della L.R. 11 agosto 2004 n. 18, nonché dall‟art. 4, comma 1, della L.R. 16 febbraio 2005, n. 2;
-  delle successive disposizioni normative nazionali con particolare riferimento all‟intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005 e dei conseguenti provvedimenti attuativi
   regionali di cui alla DGR n. 925 e 926 del 24.10.2005;
-  delle disposizioni regionali di cui all‟articolo 21 della L.R. 11.1.2006;
-  delle disposizioni in merito stabilite dalla DGR 334/2006 nonché delle specifiche linee regionali attuative della stessa DGR di cui alla circolare regionale n.69/DG
   del 1.6.2006.


DATO ATTO
Che cosi per come stabilito dalla citata DGR 334/2006 la remunerazione complessiva delle prestazioni non dovrà superare i limiti massimi di spesa stabiliti per l‟anno
2006 indicati per ciascuna azienda nella medesima deliberazione di Giunta Regionale;

Che la Giunta Regionale con deliberazione n. 335 del 6.5.2006 e n. 336 del 6.5.2006, ha approvato lo schema tipo di contratto relativo, rispettivamente, alla
regolamentazione dei rapporti giuridici ed economici tra aziende sanitarie e soggetti erogatori di prestazioni di assistenza ospedaliera e di specialistica ambulatoriale.




VISTO
Il DLgs 502/92 recante “ Riordino della disciplina in materia sanitaria” cosi come modificato dal DLgs n. 229/99 recante “ Norme per la razionalizzazione del SSN, a
norma dell‟art. 1, della Legge 30.11.1998, n. 419”.


TENUTO CONTO
-  Di quanto stabilito dal DPCM 19.11.2001, riconfermato dall‟art. 54 della Legge finanziaria 2003, relativo alla individuazione dei Livelli Essenziali di Assistenza
   (LEA) nonché dei conseguenti provvedimenti attuativi al riguardo adottati dalla Giunta Regionale con deliberazione n. 233/2002, 591/2002, 593/2002 e
   963/2002.
                                                                                                                                                                             124
-    Di quanto stabilito dalla Giunta Regionale con le citate deliberazioni della Giunta Regionale n.335/2006 e n. 336/2006., relativi all‟adozione dello schema tipo di
     accordo e contratto per la definizione dei rapporti giuridici ed economici tra le aziende sanitarie e i soggetti erogatori di prestazioni di assistenza ospedaliera, di
     specialistica ambulatoriale.


VISTE
Le disposizioni normative nazionali e regionali in materia.


SENTITO
Il parere favorevole del Direttore Sanitario e del Direttore Amministrativo.


                                                                        DELIBERA


Per quanto espresso in premessa, che qui si intende integralmente ripetuto e confermato di:

1.   Prendere atto della deliberazione della Giunta Regionale n. 334/2006 con la quale, tra l‟altro vengono stabiliti i limiti massimi di spesa per le prestazioni di
     assistenza ospedaliera e di specialistica ambulatoriale per l‟anno 2006.

2.   Stabilire che per l‟anno 2006, i limiti massimi di spesa sostenibili con la quota parte del FSR assegnata a questa azienda per le attività di ricovero e di
     specialistica ambulatoriale sono quelli indicati dalla Regione con la citata DGR 334/2006 e qui di seguito specificati, al netto della mobilità sanitaria:
     -   € 59.065.114 per prestazioni di ricovero ospedaliero
     -   € 21.190.515 per prestazioni di specialistica ambulatoriale

3.   Adottare il piano annuale preventivo 2006, relativo alle prestazioni di assistenza ospedaliera, di specialistica ambulatoriale e di assistenza residenziale e
     semiresidenziale, erogabili dalle strutture pubbliche e private accreditate, che allegato alla presente deliberazione ne costituisce parte integrante e sostanziale
     (ALLEGATO A).

4.   Adottare lo schema tipo di contratto per la definizione dei rapporti giuridici ed economici tra l‟Azienda Sanitaria ed i Soggetti erogatori di prestazioni di
     assistenza ospedaliera, di specialistica ambulatoriale, approvati dalla Giunta Regionale, rispettivamente con deliberazione n. 335/2006 e n. 336/2006.

5.   Stabilire di procedere, ai sensi dell'articolo 8-quinquies del Dlgs 502/92, tenuto conto del piano annuale preventivo di cui al precedente punto 3. alla definizione
     dei relativi accordi con le strutture pubbliche ed alla stipula dei relativi contratti con le strutture private accreditate per l‟erogazione di prestazioni di assistenza
     ospedaliera, assistenza specialistica ambulatoriale e assistenza residenziale e semiresidenziale.

6.   Stabilirsi che, cosi per come espressamente disposto al punto 8 del dispositivo della DGR 334/2006, gli accordi e contratti per l‟acquisizione delle prestazioni
     dovranno essere stipulati entro e non oltre giorni 15 dall‟approvazione del Piano di Attività Aziendale 2006 da parte della Giunta Regionale.

7.   Stabilire che ove le prestazioni di assistenza ospedaliera, di specialistica ambulatoriale e di assistenza residenziale e semiresidenziale, erogate a consuntivo,
     dovessero superare, i limiti massimi di spesa rispettivamente stabiliti con il presente atto e indicati negli accordi contrattuali definiti e stipulati con ciascun
     soggetto erogatore pubblico e privato accreditato, si provvederà al pagamento con abbattimenti progressivi e proporzionali delle corrispondenti tariffe, secondo i
     criteri già stabiliti dalla DGR 361/2004 e dalla DGR 362/2004.

8.   Stabilire che in ogni caso la remunerazione complessiva delle prestazioni non potrà superare i limiti massimi di spesa stabiliti dalla regione per l‟anno 2006.

9.   Stabilire che ai fini della remunerazione delle prestazioni di assistenza ospedaliera, di specialistica ambulatoriale e di assistenza residenziale e semiresidenziale
     saranno applicate le tariffare stabilite dalla Regione per l‟anno 2006.

10. Trasmettere copia della presente deliberazione alle competenti strutture aziendali per gli adempimenti di competenza, nonché ai dirigenti responsabili delle
    strutture erogatrici pubbliche ed ai rappresentanti legali delle strutture erogatrici private accreditate, qui di seguito specificati:
                                                                                                                                                                          125
Strutture Pubbliche
-   Direttore Dipartimento Ospedaliero di Medicina e Specialità Mediche.
-   Direttore Dipartimento Ospedaliero di Chirurgia e Specialità Chirurgiche.
-   Direttore Dipartimento Ospedaliero di Medicina Diagnostica e dei Servizi.
-   Direttore Dipartimento Materno Infantile.
-   Direttore Dipartimento Salute Mentale SPDC
-   Direttore Distretto Sanitario di Crotone
-   Direttore Distretto Sanitario di Cirò Marina
-   Direttore Distretto Sanitario di San Giovanni in Fiore
-   Direttore Distretto Sanitario di Mesoraca

Strutture Private Accreditate
-   Rappresentanti legali delle strutture private accreditate per l'erogazione di prestazioni di assistenza ospedaliera.
-   Rappresentanti legali delle strutture private accreditate per l'erogazione di prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale.
-   Rappresentanti legali delle strutture private accreditate per l'erogazione di prestazioni di assistenza residenziale e semiresidenziale.




                                                                                                                                               126
                             ALLEGATO A)




  Piano annuale preventivo 2006 per l’acquisizione di prestazioni di
assistenza ospedaliera, di specialistica ambulatoriale e residenziale e
                           semiresidenziale



  Volumi massimi di prestazioni erogabili, tipologia delle prestazioni e
                  limiti massimi di spesa sostenibile




                                                                           127
                              PRESTAZIONI
                       DI ASSISTENZA OSPEDALIERA




   Erogatori Pubblici e Privati Accreditati


 Volumi massimi e tipologia delle prestazioni erogabili


 Limiti massimi di spesa sostenibile




                                                           128
                         PRESTAZIONI
          DI ASSISTENZA SPECIALISTICA AMBULATORIALE




   Erogatori Pubblici e Privati Accreditati


 Volumi massimi e tipologia delle prestazioni erogabili


 Limiti massimi di spesa sostenibile




                                                           129
                       PRESTAZIONI DI
         ASSISTENZA RESIDENZIALE E SEMIRESIDENZIALE




   Erogatori Pubblici e Privati Accreditati


 Volumi massimi e tipologia delle prestazioni erogabili


 Limiti massimi di spesa sostenibile




                                                           130
  PIANO ATTIVITA’ AZIENDALE 2006




          ALLEGATO N. 4




RIORGANIZZAZIONE DELLE CURE
       DOMICILIARI



                                   131
                                                                                                                               PIANO ATTIVITA’ AZIENDALE 2006

                                                                                                                                                       ALLEGATO N. 4


                                             RIORGANIZZAZIONE DELLE CURE DOMICILIARI
                                 E COSTITUZIONE DEI NUCLEI OPERATIVI ASSISTENZA DOMICILIARE (NOAD)




Premessa

Il presente documento è articolato in una prima parte che illustra le motivazioni del provvedimento e in una seconda in cui sono esposti i criteri per la
riorganizzazione delle cure domiciliari nell‟azienda sanitaria di Crotone.

Obiettivo del presente documento è di riorganizzare il sistema delle cure domiciliari attraverso l'integrazione di competenze professionali diverse, al fine di
realizzare progetti unitari volti a soddisfare i bisogni di salute di tutti i soggetti di qualsiasi età, che necessitano di un'assistenza continuativa o limitata nel
tempo, erogabile al loro domicilio e sostenibile dal nucleo familiare.

Motivazioni

Il Piano delle attività aziendali 2006 in attuazione degli specifici indirizzi regionali pone fra i principali obiettivi dell'assistenza distrettuale l'integrazione degli
interventi e promuove l'assistenza continuativa ed integrata (intra ed extraospedaliera). Tali interventi interessano prioritariamente il potenziamento e lo
sviluppo di forme alternative al ricovero, mediante l'assistenza domiciliare integrata, quella semi-residenziale e l'ospedalizzazione a domicilio. Obiettivo
specifico è inoltre migliorare l'assistenza erogata alle persone che affrontano la fase terminale della vita potenziando l'assistenza medica ed infermieristica a
domicilio.

Il distretto e l'integrazione tra le professioni sono le condizioni operative necessarie per produrre diagnosi e valutazione multidimensionale, selezionando
risposte appropriate con riferimento alle diverse condizioni di bisogno.

Il Piano Sanitario Regionale e quindi il Piano di attività aziendale 2006, conferisce al distretto una precisa identità all'interno dell'Azienda, assegnando ad
esso un ruolo significativo nel coordinamento e nell'integrazione di tutte le attività assistenziali sanitarie di carattere extraospedaliere.

Fra i principali obiettivi che il Piano aziendale 2006 si prefigge vi è la riorganizzazione delle cure domiciliari finalizzata a superare le modalità di erogazione
attualmente distinte per categoria di pazienti.

Gli aspetti innovativi presenti negli accordi nazionali e regionali con i Medici di medicina generale e i Pediatri di libera scelta consentono a tali professionisti di
concorrere in modo significativo alla realizzazione di nuovi modelli assistenziali, con particolare riferimento all'assistenza domiciliare.




                                                                                                                                                                     132
Obiettivi generali

Obiettivo principale è la riorganizzazione su base distrettuale dell'assistenza domiciliare integrata. L'ADI, attualmente frammentata in molteplici forme,
sconta conseguentemente una riduzione dell'efficacia dell'intervento assistenziale e dell'efficienza dei servizi predisposti.

Il superamento delle diverse modalità di assistenza presenti sul territorio viene realizzato con un modello unico di assistenza domiciliare integrata, basato su
livelli di intensità delle cure erogate in relazione ai bisogni assistenziali espressi dal singolo paziente.

Va sottolineato che a livello distrettuale vengono erogate numerose altre prestazioni di tipo domiciliare che non necessitano di una integrazione ed uno
stretto coordinamento tra le figure professionali, ma che sono egualmente necessarie per mantenere l'anziano al proprio domicilio o per garantire una
adeguata assistenza alle persone che non possono recarsi presso l'ambulatorio del MMG o dello specialista.

Ferma restando la piena validità di quanto previsto dagli accordi collettivi nazionali e regionali con i Medici di medicina generale, sono ricomprese in questo
contesto l'assistenza programmata (ADP) del MMG, l'assistenza infermieristica per cicli di terapia o per singole prestazioni.

I Comuni concorrono al sistema delle cure domiciliari ed erogano prestazioni domiciliari di tipo tutelare quali l'aiuto domestico, l'aiuto alla persona, il
segretariato sociale.

Gli obiettivi prioritari che intende raggiungere il nuovo modello di assistenza domiciliare integrata sono dunque:

1.   assistere i pazienti con patologie trattabili a domicilio evitando il ricorso improprio al ricovero in ospedale o in altra struttura residenziale, assicurando
     comunque la continuità assistenziale.
2.   mantenere le persone non autosufficienti al proprio domicilio.
3.   favorire il recupero delle capacità residue di autonomia e relazionali per migliorare la qualità di vita dei pazienti.
4.   supportare i familiari ed eventualmente trasmettere competenze per un'autonomia di intervento.

I destinatari a cui è rivolta principalmente sono le persone non autosufficienti o a rischio di non autosufficienza, in particolare con:

1.   presenza di patologie in fase terminale.
2.   riacutizzazioni di patologie croniche.
3.   dimessi o dimissibili da strutture sanitarie o residenziali (dimissione protetta).
4.   bambini con patologie croniche e in particolari condizioni di disagio sociale.
5.   portatori di gravi disabilità.

Piano personalizzato di assistenza e Livelli di intensità assistenziale a domicilio

Le caratteristiche intrinseche del nuovo approccio assistenziale sono:

-    la valutazione multidimensionale dello stato funzionale del paziente, sulla base di griglie valutative omogenee e standardizzate.
-    la predisposizione di un piano personalizzato di assistenza.
-    l'assistenza erogata da un'équipe multiprofessionale.
-    l'organizzazione assistenziale e la realizzazione del piano di cura, assicurati da un componente dell'équipe, quale responsabile del caso che, in stretta
     collaborazione con il responsabile terapeutico, ne coordina gli interventi e verifica la coerenza a quanto definito nelle diverse fasi del processo
     assistenziale.



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Piano personalizzato di assistenza

L'assistenza domiciliare integrata si realizza in modo efficace solo se è effettuata in modo tempestivo e secondo un piano di assistenza personalizzato basato
sulla valutazione dello stato funzionale del paziente ed orientato per problemi assistenziali.

Ciò comporta un'attività multiprofessionale ad alta integrazione che richiede necessariamente un coordinamento di tipo organizzativo e di supporto,
effettuato da un componente dell'équipe così come descritto nei tre livelli assistenziali indicati in seguito.

Il coordinatore o responsabile del caso individuato, garantisce la realizzazione del piano di assistenza da parte dell'équipe curante che assume la presa in
carico del paziente; concorda con il responsabile organizzativo le risorse necessarie; coordina il piano di interventi dell'équipe - assicurando quelli urgenti -
secondo le modalità organizzative ed operative dei nuclei operativi di assistenza domiciliare di riferimento.

A seconda delle necessità assistenziali del paziente e quindi della complessità dell'intervento terapeutico da garantire, è prevista, ogni qualvolta necessaria,
l'integrazione con lo specialista interessato.

Quest'ultimo, laddove necessario, può intervenire anche a domicilio nella valutazione di ingresso per la formulazione del programma insieme al medico
responsabile del caso, concorda le eventuali consulenze, assicura la sua disponibilità nei momenti di verifica periodica concordati.

Nell'ambito del piano personalizzato a media ed alta intensità sanitaria viene ricompresa - in quanto costituisce un aspetto complementare della prestazione
complessiva assicurata a livello distrettuale al domicilio del paziente -:

-   l'erogazione dei medicinali
-   del sangue ed emocomponenti
-   dei dispositivi medici
-   dei prodotti per la nutrizione artificiale
-   dei presidi sanitari e ausilii necessari per l'intero periodo programmato di cure domiciliari, sulla base di protocolli definiti dalla Commissione professionale
    per le cure domiciliari.

Livelli di intensità assistenziale

L'intensità e la complessità degli interventi richiedono periodiche verifiche del piano assistenziale per garantire al paziente l'assistenza più adeguata nei
diversi periodi della malattia, sia questa di breve durata che a decorso cronico evolutivo.

Il responsabile terapeutico è il medico di medicina generale, il quale tuttavia, in casi di particolare complessità clinico assistenziale, che richiedano specifici
ed elevati livelli di competenza specialistica, può integrarsi con lo specialista di riferimento.

Il responsabile del caso è invece individuato fra i componenti dell'équipe assistenziale che nello specifico piano di cura svolge l'attività assistenziale
prevalente.

Fondamentale inoltre è il ruolo dei familiari coinvolti, che svolgono un ruolo importante nella realizzazione del piano assistenziale, al fine di garantire al
paziente la continuità assistenziale nelle 24 ore ed il necessario supporto allo svolgimento delle attività della vita quotidiana.

Una sintesi peraltro non esaustiva della complessità sanitaria e socio assistenziale e dell'intensità delle cure domiciliari indica tre livelli di intensità delle cure
graduate sulla base del bisogno sanitario.



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Livello 1 Assistenza domiciliare a bassa intensità sanitaria. E' questo il livello caratterizzato da una bassa intensità sanitaria e correlato a volte con
una elevata intensità e complessità di interventi socio assistenziali.

Per questa tipologia di pazienti viene richiesto generalmente un lungo periodo di presa in carico del paziente, nell'ambito del quale l'intervento del Medico di
Medicina Generale per il monitoraggio del quadro clinico può essere di tipo periodico, con accessi mensili o quindicinali o settimanali (ADP); l'assistenza
infermieristica può avere una periodicità settimanale o quindicinale.

L'assistenza di tipo socio assistenziale, nella maggioranza dei casi, è necessaria a vari gradi di intensità fino ad una frequenza quasi giornaliera.

La componente dell'équipe più idonea ad assumere la responsabilità del caso è di norma l'assistente sociale, data la prevalente necessità di assicurare
l'integrazione ed il coordinamento dei diversi interventi, sanitari ma soprattutto socio assistenziali.

Livello 2 Assistenza domiciliare a media intensità sanitaria. Il livello della media intensità assistenziale richiede di norma per periodi medio lunghi la
presenza del medico uni o pluri settimanale al domicilio del paziente ed un'assistenza infermieristica per uno o due accessi settimanali.

Il piano assistenziale può necessitare di riformulazioni periodiche e pertanto richiede una stretta integrazione multiprofessionale.

La frequente prevalenza della componente infermieristica nel piano assistenziale permette in genere di individuare, fra i componenti dell'équipe assistenziale,
l'infermiere quale responsabile del caso per coordinare ed assicurare gli interventi previsti nel piano assistenziale predisposto al momento della presa in
carico del paziente.

La consulenza specialistica è spesso parte integrante del piano terapeutico.

Le principali tipologie di pazienti che possono beneficiare di tale livello di intensità e complessità assistenziale sono:

-   pazienti affetti da polipatologie, generalmente anziani, che necessitano di periodi di assistenza domici- liare integrata nelle fasi di riacutizzazione, per
    evitare ricoveri ripetuti.
-   malati per i quali sia possibile una dimissione protetta dall'ospedale, assicurando un'adeguata assistenza al proprio domicilio. Sono questi ad esempio i
    pazienti affetti da patologie polmonari cronico-ostruttive, malattie cerebrovascolari, malattie tumorali, gravi fratture, ecc.

Livello 3 Assistenza domiciliare ad alta intensità sanitaria. L'assistenza domiciliare ad alta intensità si rivolge a pazienti che richiedono - nell'ambito di
un piano personalizzato di assistenza - un intervento coordinato ed intensivo consistente in più accessi alla settimana di tipo medico, infermieristico e di altre
figure professionali, garantendo la pronta disponibilità diurna medica e infermieristica, per periodi di norma medio brevi. Nella maggioranza dei casi la
consulenza specialistica è una componente essenziale a causa della complessità e della peculiarità dell'intervento sanitario richiesto.

I principali beneficiari sono i pazienti affetti da patologie evolutive irreversibili nella fase terminale della vita.

Oltre all'intervento intensivo medico e infermieristico , è necessario uno specifico supporto psicosociale per il malato e la sua famiglia, nonchè l'integrazione
con gli interventi sociali e socio assistenziali che si rendessero necessari.

La gravità e complessità clinica di tale tipologia di pazienti, presuppone un elevato livello di integrazione e collaborazione fra il responsabile terapeutico,
quale responsabile del caso, e tutte le figure professionali ed assistenziali coinvolte, in particolare gli specialisti di riferimento per i problemi prevalenti, atto a
garantire con tempestività ed efficacia, insieme al responsabile organizzativo di distretto, tutti gli interventi assistenziali necessari, ivi compreso l'eventuale
ricovero ospedaliero per le situazioni non più governabili al domicilio.



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Sulla base delle esperienze positive con le Associazioni di volontariato e altro privato sociale, si evidenzia la possibilità di realizzare nell'ambito della
programmazione aziendale, e più strettamente distrettuale, interventi assistenziali nei confronti di pazienti appartenenti ai tre livelli di intensità assistenziale
sopra citati.

In tal caso la responsabilità del piano assistenziale, nelle sue componenti organizzative e terapeutiche, può essere affidata a professionisti appartenenti alle
stesse Associazioni.

Qualora sia necessario l'utilizzo di particolari tecnologie diagnostiche e terapeutiche è necessario predisporre percorsi privilegiati con l'ospedale di
riferimento, al fine di garantire la continuità delle cure specialistiche ed assicurare tutti i supporti terapeutici necessari.

Un ridotto numero di pazienti, soprattutto nella fase terminale della vita, presenta una patologia complessa in rapida evoluzione, che richiede interventi
polispecialistici effettuabili anche a domicilio ma dall'équipe ospedaliera specialistica. Tale équipe ha in carico il paziente e assicura la continuità di cure con
tutte le modalità assistenziali necessarie nelle varie fasi del rapido evolversi della malattia, sia in ambiente ospedaliero che residenziale che domiciliare.

Questa modalità assistenziale esula dal sistema delle cure domiciliari organizzate in ambito distrettuale ed è inserita a tutti gli effetti nell'ambito della
cosiddetta ospedalizzazione a domicilio.

Organizzazione distrettuale delle cure domiciliari

La sede organizzativa dell'assistenza domiciliare è il Distretto come già evidenziato. Occorre quindi realizzare "un modello organizzativo integrato", quale
strumento operativo distrettuale.

Elementi indispensabili per la realizzazione delle cure domiciliari, secondo il nuovo modello organizzativo proposto sono:

-   l'esistenza del servizio infermieristico distrettuale.
-   la presenza dei medici di medicina generale, preferibilmente organizzati in gruppi o in altre forme associative.
-   l'esistenza del servizio di assistenza domiciliare di tipo sociale erogata dai Comuni.
-   il collegamento con i dipartimenti ospedalieri ed in particolare con le unità operative oncologiche, di malattie infettive, di geriatria, di lungodegenza post-
    acuzie e di riabilitazione estensiva.
-   la possibilità di attivare tempestivamente altre risorse proprie delle strutture sanitarie dell‟ Azienda (es. medici specialisti)
-   l'attivazione di un punto di ascolto telefonico, con rapido accesso a personale qualificato, per ricevere e vagliare segnalazioni e fornire consulenza
    telefonica al paziente e alla famiglia.

In tale contesto è importante l'attivazione del servizio infermieristico distrettuale quale punto di aggregazione e coordinamento di tutte le figure professionali
infermieristiche.

Può essere inoltre il punto di riferimento per gli altri operatori sanitari che operano nel Distretto, quali i terapisti della riabilitazione, gli educatori, ecc.

Nell'ambito del servizio infermieristico di Distretto è utile individuare l'unità organizzativa per l'assistenza domiciliare infermieristica.

Le diverse unità operative distrettuali che si occupano delle cure domiciliari sono funzionalmente aggregate ed inserite in ciascun Distretto nella
organizzazione delle cure primarie che, anche in analogia ai dipartimenti ospedalieri e di salute mentale già normati, sarà oggetto di successiva e specifica
regolamentazione nel nuovo atto aziendale.




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Considerate le esperienze positive di altre realtà aziendali, la disponibilità di risorse integrative offerte dalle Associazioni di volontariato e da altro privato
sociale, da definire, con apposite convenzioni, sul piano organizzativo ed operativo a livello aziendale in rapporto alle specifiche esigenze locali, è elemento
importante per favorire la diffusione dell'assistenza domiciliare.

Punto unico di accesso delle cure domiciliari sanitarie

Per migliorare l'attuale organizzazione delle cure domiciliari e per facilitarne l'accesso da parte del cittadino si ritiene importante creare in ciascun Distretto
un unico punto di riferimento, per i cittadini e gli operatori, in grado di indirizzare i bisogni sanitari e socio assistenziali degli utenti relativamente alle cure
erogate presso il proprio domicilio.

In ogni caso per quanto riguarda l'assistenza sanitaria occorre individuare un centro unico di riferimento per l'accesso alle cure domiciliari sanitarie, al fine di
snellire le procedure dell'accesso e migliorare la tempestività di una risposta appropriata.

Il coordinatore del centro unico è in grado di attivare direttamente o in via mediata i percorsi necessari per garantire le risposte assistenziali

Percorso per la popolazione anziana

Per la popolazione anziana non autosufficiente o a rischio di non autosufficienza la valutazione del bisogno ed il conseguente accesso alla rete dei servizi
territoriali, è assicurata dall'unità di valutazione geriatrica territoriale già esistenti in azienda.

Per gli anziani che necessitano di interventi integrati socio-sanitari, il Servizio Assistenza Anziani del Comune valuta se attivare l'unità di valutazione
geriatrica in particolare per i livelli a maggiore intensità assistenziale o se rapportarsi direttamente all'équipe assistenziale per contribuire alla predisposizione
del piano personalizzato di assistenza.

Il modello organizzativo di riferimento:

Nucleo Operativo di Assistenza Domiciliare (NOAD)

Le esperienze maturate in numerose realtà aziendali nell'ambito dell'assistenza domiciliare ai pazienti oncologici da parte dei medici di medicina generale e
delle associazioni di volontariato hanno creato il presupposto per individuare nell'ambito di aree territoriali omogenee dei presidi organizzativi denominati
Nuclei Operativi di Assistenza Domiciliare (NOAD). Sono costituiti da medici di medicina generale, infermieri, e dalle altre figure coinvolte per garantire
un'efficace assistenza domiciliare integrata, una continuità terapeutica ed un collegamento con le altre strutture sociosanitarie.

Il NOAD si configura come un presidio del distretto finalizzato ad assicurare al domicilio del paziente un'assistenza continuativa e globale, nell'arco della
giornata e nelle fasce di competenza del Servizio di Continuità Assistenziale, attraverso modalità organizzative concordate a livello aziendale in rapporto alle
caratteristiche e disponibilità locali.

Le associazioni di volontariato con competenza tecnico-professionale possono essere inserite nella realtà distrettuale, ad integrazione e supporto
dell'assistenza erogata dai medici di medicina generale, per garantire prestazioni e/o presidi non disponibili nel contesto organizzativo locale.

Responsabile Organizzativo dell'Assistenza Domiciliare (ROAD)

Il Responsabile organizzativo dell'assistenza domiciliare (R.O.A.D.) assicura l'erogazione delle cure domiciliari sanitarie; è presente in ogni Distretto e
afferisce alla direzione distrettuale; in particolare svolge le seguenti funzioni/attività:


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-    concorda con il responsabile del Distretto le risorse necessarie per le attività assistenziali
-    pianifica con i NOAD, i responsabili delle unità operative coinvolte, l'attività in relazione ai bisogni rilevati e le risorse disponibili; con loro predispone
     inoltre le necessarie verifiche della rispondenza dell'attività agli obiettivi prefissati
-    predispone i percorsi organizzativi con le altre strutture sanitarie sia ospedaliere che territoriali per garantire la realizzazione dell'attività integrata da
     parte dei diversi operatori.

A livello distrettuale è da prevedersi almeno un Nucleo Operativo Assistenza Domiciliare (NOAD).

Commissione professionale per le cure domiciliari

L'attivazione del nuovo modello di assistenza domiciliare richiede l'approfondimento dei principali aspetti dell'assistenza domiciliare integrata quali: la
valutazione multidimensionale, l'individuazione e l'implementazione di linee guida terapeutico assistenziali.

L'efficacia dell'assistenza infatti, comporta che i professionisti e le unità operative coinvolte operino secondo criteri predefiniti basati sul lavoro
interdisciplinare e finalizzato all'unicità del processo assistenziale.

Il coordinamento aziendale per garantire una omogenea realizzazione delle cure domiciliari è assicurato in ambito aziendale da una Commissione
professionale per le cure domiciliari (CPD) afferente al direttore sanitario.

Le principali funzioni della Commissione professionale per le cure domiciliari sono:

-    assicurare l'integrazione professionale e garantire la rilevazione dei bisogni assistenziali attraverso l'adozione di idonei strumenti comuni di valutazione
     multidimensionale, in relazione alle problematiche mediche, infermieristiche, sociali e/o riabilitative prevalenti nell'ambito delle cure domiciliari
-    garantire una omogenea attuazione delle cure attraverso l'elaborazione di protocolli e di linee guida terapeutico-assistenziali
-    individuare e verificare gli standard assistenziali e i requisiti organizzativi.

La Commissione professionale per le cure domiciliari è composta da esperti che operano nei diversi settori dell'assistenza domiciliare: medici di medicina
generale, componenti delle UVG distrettuali (medici geriatri, infermieri e assistenti sociali), medici specialisti (in particolare medico oncologo); è integrata,
qualora necessario, da altri esperti.

Alla Commissione professionale per le cure domiciliari competono pertanto:

1.   la definizione dei criteri di eleggibilità per la presa in carico del paziente in assistenza domiciliare e la individuazione dei gradi di intensità assistenziale
     che connotano i diversi livelli di intensità
2.   la predisposizione di strumenti comuni per la valutazione multidimensionale
3.   l'elaborazione di protocolli e di linee guida terapeutico-assistenziali, ivi compresa l'individuazione dell'elenco dei farmaci, dei dispositivi medici, del
     sangue ed emocomponenti, dei prodotti per la nutrizione artificiale dei presidi sanitari e ausilii, ritenuti necessari ed appropriati
4.   l'individuazione e la verifica degli standard assistenziali e dei requisiti organizzativi

In particolare per la valutazione multidimensionale la Commissione dovrà approfondire:

-    gli strumenti di valutazione multidimensionale più adeguati, nonchè la verifica dell'adesione ai protocolli individuati e la conseguente formazione per il
     personale assegnato alle cure domiciliari
-    la verifica della corretta applicazione degli strumenti adottati
-    la verifica dell'efficacia degli strumenti di valutazione multidimensionale adottati.


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Per garantire uniformità di accesso alle cure domiciliari su tutto il territorio regionale, si ritiene indispensabile che siano rispettate alcune condizioni
preliminari:

-   verifica della prese nza di un valido supporto familiare e o di una rete di aiuto informale, e di una idonea condizione abitativa che permetta al paziente di
    ricevere con continuità un supporto nello svolgimento delle attività della vita quotidiana
-   compatibilità delle condizioni cliniche con la permanenza al domicilio e gli interventi sanitari necessari.

Documentazione sanitaria

Tutta l'attività svolta dagli operatori coinvolti al domicilio del paziente è rilevata in un unico documento (Cartella integrata), che, pertanto, rappresenta lo
strumento indispensabile per la efficace realizzazione del piano personalizzato di assistenza.

La Commissione professionale per le cure domiciliari elabora un modello di cartella integrata sanitaria e socio-assistenziale orientata per problemi, per
l'assistenza domiciliare.

Formazione e Aggiornamento

La realizzazione del nuovo modello di cure domiciliari rende necessaria la formazione e l'aggiornamento degli operatori addetti all'assistenza domiciliare.

A livello aziendale sono previste iniziative formative per le figure professionali di riferimento per l'assistenza domiciliare che successivamente in ambito
distrettuale si impegnano, nell'ambito dei programmi della formazione permanente, a realizzare iniziative di formazione al personale distrettuale coinvolto
nell'assistenza domiciliare integrata.

Per tali ragioni si ritiene opportuno che l‟Azienda individui, quale argomento prioritario di formazione permanente, l'assistenza domiciliare integrata almeno
nella fase di prima attuazione.

Indicatori di verifica

L'assistenza domiciliare integrata (ADI) ha peculiarità proprie che necessitano di flussi informativi specifici, idonei a descriverne l'attività e a verificarne il
raggiungimento dei risultati rispetto agli obiettivi attesi.

E' necessario pertanto attivare un flusso informativo aziendale, su base distrettuale, rilevato con criteri omogenei, che consenta a livello aziendale la
conoscenza e la valutazione dell'assistenza domiciliare integrata superando i flussi informativi esistenti per singole categorie di pazienti.

a) Dati di attività per livello di assistenza

    1.   n° pazienti presi in carico nell'anno
    2.   n° giornate complessive di presa in carico (durata di presa in carico di un paziente = periodo che intercorre tra il giorno in cui è stato effettuato il
         primo intervento domiciliare da parte del NOAD, e il giorno con l'ultimo accesso previsto dal programma assistenziale)
    3.   n° giornate di effettiva assistenza (giornate di effettiva assistenza = giornate nelle quali sono stati effettuati a domicilio del paziente uno o più
         accessi da parte del NOAD, sia che l'intervento abbia comportato la presenza di uno che di più operatori contemporaneamente)
    4.   n° accessi per tipologie di operatori (medici, infermieri, tecnici di riabilitazione, addetti all'assistenza di base, altre figure) (accesso = visita e/o
         intervento a domicilio registrati nella cartella sanitaria/socio-assistenziale)
    5.   n° giornate di ricovero ordinario (giornate di ricovero ordinario = giornate di ricovero ospedaliero intercorse nel periodo di presa in carico di un
         paziente in assistenza domiciliare)

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    Attraverso questi dati che sono alla base del flusso informativo, è possibile misurare in modo più approfondito l'attività erogata con i seguenti indicatori.

b) Indicatori di attività

    1.    intensità assistenziale = n° giorni effettiva assistenza / n° giorni di presa in carico
    2.    copertura assistenziale = numero pazienti presi in carico nell'anno / popolazione di riferimento
    3.    durata media della presa in carico = n° giorni di presa in carico / n° pazienti assistiti
    4.    durata media di effettiva assistenza = n° giorni di effettiva assistenza / n° pazienti assistiti
    5.    n° accessi medi per paziente = n° totale di accessi / n° pazienti assistiti

c) Indicatori di struttura

    1.    n° NOAD distrettuali attivati
    2.    n° ore di apertura giornaliera per NOAD
    3.    n° giorni di apertura settimanale per NOAD

d) Indicatori di accessibilità

    1.    tempo intercorso tra la segnalazione e la valutazione
    2.    tempo intercorso tra la segnalazione e la presa in carico del paziente.

Risorse

La conoscenza del numero dei pazienti, il livello di intensità assistenziale richiesta e la loro presumibile durata di presa in carico permettono di pianificare le
risorse necessarie e pertanto la conoscenza delle caratteristiche sopra descritte è necessaria per poter programmare un servizio di assistenza domiciliare
adeguato alle esigenze della popolazione del Distretto.

Gli operatori coinvolti nell'assistenza domiciliare presentano differenti rapporti di lavoro con il Servizio Sanitario Regionale.

Per tali motivi è necessario nella pianificazione del lavoro tenere presente le variabili correlate alle diverse figure professionali impegnate nell'assistenza
domiciliare.

Le risorse necessarie sono individuate dal piano terapeutico predisposto all'interno del NOAD dall'équipe curante (MMG, infermiere, assistente sociale,
medico specialista ambulatoriale e/o ospedaliero).

Risorse infermieristiche

L'assistenza domiciliare infermieristica erogata in un distretto deve soddisfare sia le esigenze relative all'ADI sia le prestazioni infermieristiche di tipo
occasionale e/o periodico necessarie al domicilio. A livello distrettuale sarà garantita la presenza di personale infermieristico in misura adeguata alle
necessità assistenziali.

Per quanto riguarda l'assistenza in ADI in base ai tre livelli di intensità assistenziale definiti in premessa è possibile individuare i profili assistenziali e gli
standard di risorse necessarie.



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I principali criteri sono:

-   durata media della presa in carico del paziente
-   n° accessi infermieristici mediamente richiesti
-   tempo di assistenza infermieristica necessario per ogni accesso
-   ore di lavoro dedicate per unità infermieristiche.

In base ai criteri sopra riportati è possibile individuare il rapporto ottimale tra il n° di pazienti e le unità infermieristiche necessarie.

Attualmente esiste in ciascu distretto della realtà aziendale un équipe di infermieri domiciliari la cui dotazione organica può non corrispondere ai bisogni
assistenziali presenti nel territorio. E' necessario pertanto completare la dotazione infermieristica anche attraverso la riconversione di risorse di personale
proveniente dai presidi ospedalieri a seguito della rimodulazione della rete ospedaliera o dalle strutture distrettuali a seguito della riorganizzazione delle
attività.

La determinazione dei costi delle cure domiciliari nel loro complesso sarà oggetto di uno specifico approfondimento aziendale, con la collaborazione del
dipartimento aziendale di programmazione e controllo.

Continuità delle cure e collegamenti funzionali con i presidi ospedalieri e le strutture residenziali semiresidenziali territoriali

L'assistenza domiciliare è una componente dell'offerta assistenziale presente nel Distretto, per assicurare la continuità delle cure al cittadino nelle sue
diverse fasi della malattia ed è inserita nella rete dei servizi:

-   sanitari quali i presidi ospedalieri, con particolare riguardo alle unità di lungodegenza post acuta e riabilitazione estensiva, di geriatria, di oncologia, di
    malattie infettive;
-   socio assistenziali di tipo residenziale e semiresidenziale quali: i centri diurni, le strutture protette, le residenze sanitarie assistenziali e le nuove
    strutture tipo Hospice.

Per realizzare una efficace integrazione fra i diversi servizi che assicuri la continuità assistenziale è indispensabile che siano definiti dei percorsi semplificati
per l'erogazione dei servizi assistenziali in modo adeguato e tempestivo.

A questo proposito le diverse unità operative ospedaliere e territoriali sono tenute a concordare e stabilire precise procedure ad esempio per le dimissioni
protette dalle unità operative ospedaliere, per l'attivazione delle consulenze specialistiche, per l'accesso ai servizi di diagnostica strumentale, per
l'approvvigionamento tempestivo dei medicinali, del sangue ed emocomponenti, dei dispositivi medici, dei prodotti per la nutrizione artificiale, dei presidi e
ausilii necessari, per l'attivazione dell'assistenza socio-assistenziale e/o dell'aiuto del volontariato a supporto della famiglia.

I Responsabili Organizzativi delle cure domiciliari distrettuali, i Responsabili dei Servizi Comunali Assistenza Anziani, i Responsabili dei Presidi ospedalieri
sono tenuti pertanto a individuare collegialmente i percorsi assistenziali, nonchè le modalità operative di comunicazione fra gli operatori interessati.




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     PIANO ATTIVITA’ AZIENDALE 2006




             ALLEGATO N. 5




MIGLIORAMENTO DELL’ASSISTENZA AL
  PAZIENTE NEOPLASTICO IN FASE
            AVANZATA




                                      142
                                                                                                                              PIANO ATTIVITA’ AZIENDALE 2006

                                                                                                                                                       ALLEGATO N. 5


                                 MIGLIORAMENTO DELL’ASSISTENZA AL PAZIENTE NEOPLASTICO IN FASE AVANZATA


INTRODUZIONE
Il presente allegato contiene le proposte di riorganizzazione dell‟offerta di servizi sanitari dell‟Azienda Sanitaria di Crotone finalizzate al miglioramento
dell‟assistenza palliativa al paziente neoplastico.
Il documento recepisce i contenuti di indirizzo di cui al Piano Sanitario Nazionale e Regionale ed alle specifiche deliberazioni al riguardo adottate dalla Giunta
Regionale con particolare riferimento alla DGR xx del xxxx.
Secondo le indicazioni regionali, i servizi dedicati alle cure palliative devono basarsi su di un modello organizzativo di tipo reticolare, per erogare servizi
alternativi al ricovero ordinario ospedaliero, adeguati alle necessità del Paziente e della sua famiglia. Nella nostra realtà le attività di assistenza domiciliare
oncologica tendono ad assumere un ruolo non sufficientemente alternativo rispetto all‟assistenza in ospedale. E‟ invalsa una spiccata tendenza a ricorrere
comunque all‟ospedale, da parte dei pazienti e dei loro familiari, nel momento in cui i pazienti neoplastici si avvicinano all‟exitus.
Il numero di decessi in strutture ospedaliere per acuti è uno degli indicatori di processo proposti nella valutazione della qualità dei programmi di assistenza
domiciliare. In alcune regioni (Veneto, Friuli) il numero di decessi in strutture ospedaliere per acuti è proposto come indicatore di esito dei programmi di
assistenza domiciliare.
Pur considerando che esistono condizioni di bisogno nelle quali un ricovero in ambienti per acuti risulta pienamente appropriato, anche il numero di ricoveri
in strutture ospedaliere per acuti di pazienti entrati in un programma di cure palliative domiciliari può essere considerato come indicatore di percorso e di
esito del programma stesso, in quanto:
-    l‟uscita dalla rete delle cure palliative suggerisce una non piena capacità della rete stessa di valutare e di proporre la modalità assistenziale più
     opportuna in quel particolare momento della malattia e di dare adeguata risposta ai bisogni del Paziente e della sua famiglia.
-    le strutture di ricovero per pazienti acuti possono risultare inadeguate dal punto di vista del comfort (stanze a più letti, ecc.) e potenzialmente non
     appropriate (approccio non palliativista, discontinuità assistenziale, ecc.).
-    il ricovero in urgenza o il ricorso al pronto soccorso in questa fase è fonte di ulteriore stress al paziente e alla sua famiglia.

POSTA IN GIOCO
Le cure palliative si devono realizzare attraverso la formulazione e l‟offerta, al paziente ed alla sua famiglia, di un piano personalizzato di cura ed assistenza
in grado di garantire la migliore qualità di vita possibile durante gli ultimi mesi di vita.
Tale fase è caratterizzata da una progressiva perdita di autonomia del paziente, dal manifestarsi di sintomi fisici e psichici spesso di difficile e complesso
trattamento, primo fra tutti il dolore, e da una sofferenza globale, che coinvolge anche il nucleo familiare, tale da mettere spesso in crisi anche la rete delle
relazioni.
Le cure palliative si rivolgono ai pazienti colpiti da una malattia che non risponde più a trattamenti specifici e la cui diretta conseguenza è la morte. Il
controllo del dolore e degli altri sintomi, l‟attenzione agli aspetti psicologici, sociali e spirituali è di fondamentale importanza; la filosofia cui le cure palliative
si ispirano è tesa a produrre azioni finalizzate al miglioramento della qualità della vita del paziente.
Lo sviluppo delle cure palliative è inserito all‟interno del più vasto programma di riorganizzazione della rete di interventi domiciliari sanitari, socio-sanitari ed
assistenziali (rete per la cura ed assistenza domiciliare).
La necessità di offrire livelli assistenziali a complessità differenziata, adeguati ai bisogni dei malati e delle famiglie e sufficientemente flessibili, rende
necessario programmare un sistema a rete che offra la maggior possibilità di integrazione tra i numerosi soggetti professionali coinvolti.

La rete deve essere composta da un sistema di offerta nel quale la persona malata e la sua famiglia possano essere guidati e coadiuvati nel percorso
assistenziale fra il proprio domicilio, sede di intervento privilegiata ed in genere preferita dal malato e dal nucleo familiare, e le strutture di degenza
specificamente dedicate al ricovero/soggiorno dei malati non assistibili presso la loro abitazione.


                                                                                                                                                                     143
La rete sanitaria deve essere strettamente integrata con quella socio-assistenziale, al fine di offrire un approccio completo alle esigenze della persona
malata.
Gli elementi che si ritiene possano contribuire in maniera sostanziale a qualificare l‟assistenza al malato oncologico terminale nel nostro territorio sono i
seguenti:
-    il potenziamento dell‟assistenza domiciliare per i malati neoplastici, finalizzato a fornire una assistenza continua, adeguata e flessibile, considerando che
     i bisogni del paziente e le possibilità effettive di fornire assistenza da parte della famiglia possono modificarsi nel tempo; contribuisce inoltre a ridurre i
     ricoveri evitabili, dimostratisi particolarmente frequenti nelle fasi finali della malattia;
-    il miglioramento dell‟assistenza ospedaliera finalizzato ad offrire al paziente con malattia in fase avanzata un‟assistenza più adeguata, in spazi più
     consoni alle necessità di trattamento; coglie peraltro l‟opportunità di adeguare agli standard previsti dalla programmazione regionale la dotazione dei
     posti letto dell‟area della lungodegenza, fornendo indirettamente, ma in maniera sostanziale, una risposta alle contingenze legate al fenomeno della
     saturazione dei posti letto in alcuni periodi dell‟anno; questa soluzione, dal punto di vista della programmazione, avvicina la dotazione di posti letto allo
     standard dotazionale per la funzione di 0,7 PL x 1.000 abitanti.
-    lo sviluppo di azioni integrate fra ospedale e territorio, attraverso l‟individuazione di percorsi per il ricovero programmato del paziente neoplastico,
     sostanzialmente finalizzato al miglioramento della continuità dell‟assistenza;

OBIETTIVI DI MIGLIORAMENTO
Il progetto di miglioramento dell‟assistenza palliativa presuppone lo sviluppo di strategie assistenziali integrate ospedale-territorio. Tale progetto troverà la
sua compiuta attuazione con l’attivazione dei 12 posti letto di Hospice previsti per la nostra azienda dalla legge di PSR 2004-2006 nonché dagli specifici
provvedimenti di programmazione sanitaria regionale al riguardo adottati.



IL POTENZIAMENTO DELL’ASSISTENZA DOMICILIARE
Le attività di assistenza domiciliare devono tendere ad incrementare i livelli di copertura della popolazione target e a ridurre il ricorso improprio al ricovero
ospedaliero. Si ritiene che tali obiettivi possano essere perseguiti attraverso:


1. GARANZIA DI CONTINUITÀ E MIGLIORAMENTO DELL’ACCESSIBILITÀ
Le garanzie fornite da un servizio di assistenza medica ed infermieristica continuativa possono contribuire a qualificare ulteriormente l‟offerta di servizi di
cure palliative domiciliari.
Attualmente non esiste un modello di riferimento e sussiste una considerevole difformità nella organizzazione del servizio di turno e di reperibilità.
Si ritiene che la possibilità di ottenere l‟intervento del personale dell‟equipe di Cure Palliative 24 ore/24 e 7 giorni/7, rappresenti la migliore soluzione alla
forte criticità della disponibilità di personale sanitario a livello domiciliare.
Il modello allo studio prevede una copertura medica assicurata dai medici dell‟assistenza domiciliare oncologica, dai Medici di Medicina Generale e dai medici
della Continuità Assistenziale, in relazione alle presenze rispettivamente previste nei diversi momenti della giornata; la copertura infermieristica potrebbe
avvalersi inoltre di una reperibilità notturna e festiva.

Un ulteriore elemento di qualità dell‟offerta di servizi, per i pazienti ed i loro familiari, è rappresentato dalla possibilità di attivare un consulto telefonico in
ogni momento della giornata, con personale competente, che permetterebbe di giungere rapidamente alla valutazione dei bisogni del paziente e della sua
famiglia e alla scelta della proposta assistenziale più adeguata fra le diverse possibilità assistenziali che la rete delle cure palliative può offrire nei diversi
momenti della malattia neoplastica.
Il punto di ascolto telefonico potrebbe coincidere, nelle ore diurne, con il Punto Unico di Accesso alle Cure Palliative, in modo da rappresentare un preciso
riferimento al momento dell‟ingresso nella Rete e anche nel corso dell‟assistenza palliativa, per coordinare gli accessi nelle diverse realtà assistenziali.
L‟uso appropriato dei servizi presuppone una adeguata conoscenza da parte degli utenti dell‟offerta di cure palliative. A tal fine si ritiene utile lo sviluppo di
strategie informative rivolte agli utenti ed agli attori del sistema, in ordine alle diverse possibilità assistenziali che la rete delle cure palliative può offrire nei
diversi momenti della malattia neoplastica.
L‟attivazione di programmi di informazione aziendali, a livello locale potrà riguardare in particolare le finalità delle cure palliative, le modalità assistenziali, le
sedi di erogazione, i criteri e le modalità di accesso, i livelli di integrazione fra i diversi attori coinvolti, l‟offerta attiva di servizi e le modalità di accesso.
Saranno inoltre rese disponibili ai Medici del Servizio di Continuità Assistenziale, le informazioni cliniche relative ai pazienti assistiti in forma domiciliare od
ospedaliera, in modo da evitare soluzioni di continuità nella presa in carico.


                                                                                                                                                                    144
2. INCREMENTO DEGLI STANDARD DI ASSISTENZA
In linea con gli indirizzi regionali, a livello distrettuale, dovrà prevedersi una maggiore partecipazione ed una più efficace presa in carico dei pazienti in
assistenza domiciliare oncologica da parte dei Medici di Medicina Generale, anche al fine di garantire una uniforme diffusione dell‟ADO in tutto il territorio.
Saranno a tal riguardo investite risorse nella formazione a supporto delle attività assicurate dai MMG.
L‟accentuazione del ruolo del MMG nell‟ADO in termini di responsabilizzazione nella gestione diretta dei casi clinici, potrà a regime consentire di dedicare
maggiormente i medici dell‟ADO alle attività di consulenza ed assistenza dei pazienti ricoverati.
Saranno inoltre migliorati (anche attraverso adeguati supporti informativi ed informatici) i processi di cura che coinvolgono i medici del Servizio di Continuità
Assistenziale, allo scopo di offrire risposte tempestive e non avulse dal piano terapeutico programmato per questi pazienti, ed evitare soluzioni di continuità
nell‟assistenza nei periodi notturni e festivi.
Si prevede inoltre un incremento delle potenzialità assistenziali a domicilio, per contrastare la tendenza naturale dei pazienti e dei loro familiari a rivolgersi
alle strutture di ricovero.
Ciò riguarderà in particolare l‟estensione dell‟utilizzo di alcune classi di farmaci a domicilio e la possibilità di praticare manovre invasive (toracentesi,
paracentesi, ecc.), infusioni di soluzioni idro-elettrolitiche e trasfusioni, in presenza di protocolli che ne disciplinino l‟uso, attraverso un allargamento
dell‟ambito di interveto della equipe addetta all‟ADO.
Riguardo all‟assistenza farmacologica, una attenzione particolare riguarderà la questione dei farmaci antidolorifici, con una puntuale e costante attività di
indirizzo e di verifica che sarà condotta da parte del Comitato Ospedale senza Dolore, al fine di migliorare la disponibilità degli oppiacei, e la flessibilità d‟uso
anche a casa del paziente.
Come previsto anche dalle normative nazionali e regionali, la rete sanitaria e socio-sanitaria dovrà essere strettamente integrata con quella socio-
assistenziale. La collaborazione con i servizi sociali e con il volontariato sarà potenziata, al fine di qualificare ulteriormente l‟offerta di servizi. Sarà promossa
l‟integrazione nella rete delle cure palliative delle organizzazioni no-profit operanti in questo settore, attraverso la valorizzazione delle associazioni di
volontariato.
Saranno sistematizzate periodiche occasioni di confronto fra i referenti della rete socio-assistenziale e i referenti della rete delle cure palliative, con
l‟inclusione della figura dell‟Assistente Sociale come parte integrante dell‟equipe di cure palliative.


3. IL MIGLIORAMENTO DELL’ASSISTENZA E ATTIVAZIONE DELL’HOSPICE
Nella medicina dei nostri giorni l‟Ospedale ha assunto sempre più la funzione di cura delle patologie complesse, acquisendo ed applicando tecnologie sempre
più sofisticate. Parallelamente, al suo interno, non sempre trovano adeguato spazio le cure palliative o di conforto, proprie per chi non ha più possibilità di
guarigione.
E‟ indubbio che le cure di conforto abbiano le loro migliori possibilità se svolte a domicilio, all‟interno dell‟ambiente familiare.
Vi sono però situazioni che impongono il ricovero, temporaneo o definitivo. Sono situazioni cliniche inerenti particolari emergenze della malattia; sovente
sono motivi familiari, di ordine psicologico o sociale, per l‟insostenibilità del peso assistenziale a casa.
In queste situazioni il ricovero ospedaliero non deve correre il rischio di spezzare la continuità assistenziale impostata sui cardini delle cure palliative e non
deve risultare traumatico, per il malato ed i suoi familiari.
Gli obiettivi di miglioramento dell‟assistenza palliativa in ospedale prevedono come end-point la realizzazione dell‟Hospice con i 12 posti previsti nella nostra
azienda dalla specifica programmazione regionale.


LE AZIONI
Le azioni del breve e medio periodo sono sintetizzate e descritte nello schema seguente.

-   Organizzazione continuità dell‟assistenza medica ed infermieristica
-   Organizzazione punto di ascolto telefonico
-   Sviluppo strategie informative degli utenti
-   Formazione e supporto alle attività del MMG
-   Estensione copertura del MMG
-   Incremento standard assistenziali
-   Miglioramento integrazione sociale
-   Sviluppo sinergie con volontariato
-   Attivazione PL Hospice


                                                                                                                                                                  145
    PIANO ATTIVITA’ AZIENDALE 2006




            ALLEGATO N. 6




MIGLIORAMENTO DELLE ATTESE PER
 PRESTAZIONI DI SPECIALISTICA
        AMBULATORIALE




                                     146
                                                                                                                           PIANO ATTIVITA’ AZIENDALE 2006

                                                                                                                                                   ALLEGATO N. 6



                                          MIGLIORAMENTO DELLE ATTESE PER PRESTAZIONI AMBULATORIALI

1. Premessa
Nell‟anno 2006 e seguenti, l‟Azienda Sanitaria di Crotone sarà impegnata a rispettare i tempi di attesa delle prestazioni ambulatoriali indicate a livello
nazionale dalla conferenza Stato-Regioni, oltre a quelle specificate dai provvedimenti di programmazione sanitaria al riguardo adottati dalla Regione.
Per raggiungere tali obiettivi è necessario portare a completamento il sistema di governo delle liste di attesa..
Gli obiettivi di riduzione dei tempi di attesa e della semplificazione dei percorsi sono strettamente connessi con la ricerca dell‟appropriatezza, della qualità e
dell‟equità dell‟assistenza specialistica ambulatoriale in tutte le strutture aziendali.
L'avviato processo previsto dalle normative regionali che aveva portato la nostra azienda già con il piano di attività aziendale del 2005 (Del. D.G. n. …. del
……………) a determinare i tempi massimi di attesa per le singole prestazioni specialistiche programmabili. Tale provvedimento è quindi aggiornato alla luce
delle determinazioni contenute nel presente allegato.
Per il potenziamento e la razionalizzazione delle attività specialistiche ambulatoriali si dovrà prevedere flessibilità nella gestione del personale, utilizzo
ottimale delle strutture e delle tecnologie. Saranno inoltre favoriti processi di committenza di attività erogate dal privato in favore di prestazioni specialistiche
ad alto contenuto diagnostico (come colonscopia, ecocardio, ecc.). Infine, qualora necessario per rispettare i tempi massimi di attesa determinati, l‟Azienda
ricorrerà ad incentivi per il proprio personale, finalizzandoli al potenziamento dell‟offerta di prestazioni specialistiche.

2. Andamento dell’offerta e della domanda
Negli ultimi anni l‟Azienda ha impegnato notevoli risorse nel governo dei tempi di attesa delle prestazioni ambulatoriali: risorse di tipo economico e di
impegno professionale, volte a perseguire l‟obiettivo agendo sia sul controllo della domanda (attraverso, principalmente, la dimensione dell‟appropriatezza)
che sull‟aumento dell‟offerta, incrementando in modo significativo i volumi di produzione aziendale e particolarmente, ma non esclusivamente, delle
prestazioni critiche.
Dal 2001 a tutt‟oggi per alcune prestazioni specialistiche di area critica i volumi di erogazione sono in diversi casi raddoppiati ed in alcuni triplicati. Alcune
prestazioni sono state introdotte ex novo e, complessivamente, nell‟arco dell‟ultimo quinquennio la produzione di specialistica è incrementata di oltre il 24%.

Dal punto di vista dell‟accessibilità, la situazione attuale mostra un quadro che può essere considerato accettabile, sia in senso assoluto che relativo, se si
confrontano i tempi di attesa aziendali con quelli delle altre Aziende Sanitarie della Regione e se si valuta che la quota di prestazioni che ancora non
rispettano i tempi deliberati è una percentuale assolutamente residuale, sul totale delle prestazioni erogate.

Persistono, tuttavia, alcune criticità riguardanti, in alcuni casi, prestazioni dedicate a patologie prevalenti e clinicamente rilevanti: caratteristiche che
motivano un ulteriore sforzo per migliorare il controllo dei tempi di attesa delle stesse, obiettivo che sarà perseguito agendo sui versanti dell‟offerta e del
controllo dell‟appropriatezza della domanda.

3. Le azioni per il 2006

3.1. Monitoraggio dei tempi di attesa
Le prestazioni specialistiche ambulatoriali per le quali, anche episodicamente, non vengono rispettati i tempi di attesa sono individuate e successivamente
incluse nella lista delle prestazioni “critiche aziendali"; esse sono sottoposte a monitoraggio periodico al fine di intervenire per migliorare i tempi.
Lo standard è fissato in un massimo di 30 giorni dalla prenotazione per le visite e in un massimo di 60 giorni dalla prenotazione per le prestazioni di
diagnostica strumentale.
Le liste d‟attesa sottoposte a monitoraggio si riferiscono a:
                                                                                                                                                                 147
• Visite specialistiche, intese come “prime visite”;
• Prestazioni di diagnostica strumentale;

Non sono comprese, in questo monitoraggio, le prestazioni riferite a:
• Programmi di screening (ad esempio,neoplasie della mammella e del collo dell‟utero);
• Prestazioni di 2° e 3° livello, complesse, ad elevata tecnologia ed erogate a seguito di precisa richiesta del medico specialista, sottoposte a monitoraggio
specifico da parte del soggetto erogatore (es. medicina nucleare);
• Prestazioni di pre e post ricovero (in quanto la loro remunerazione rientra nella tariffa del Drg attribuito a quell‟episodio di ricovero);
• Visite di controllo successive alla prima e le altre prestazioni successive al primo contatto di cui al progetto di semplificazione dell‟accesso e presa in
carico.

Al fine di uniformare la rilevazione ed il calcolo dei tempi di attesa agli standard, si conviene che il tempo da indicare in sede di monitoraggio venga
calcolato nel seguente modo: considerata in ambito aziendale una prestazione a cui sono associate una o più agende di prenotazione, il tempo di attesa
effettivo è rappresentato dalla prima disponibilità utile ad eseguire la prestazione, seguita da una o più disponibilità nei successivi tre giorni di erogazione
della prestazione considerata.
In presenza di più unità eroganti la stessa prestazione, il tempo effettivo da considerare é quello dell‟agenda che presenta il tempo inferiore nell‟intero
ambito aziendale (tempo d’attesa minimo aziendale). La scelta si fonda sul presupposto che il cittadino abbia l‟opportunità di scegliere la struttura
erogatrice con il tempo di attesa inferiore.
Il tempo massimo di attesa rappresenta il tempo “che può intercorrere tra la data della richiesta delle prestazioni (prenotazione) e l‟erogazione della
stessa. Questo é un tempo fissato dall‟azienda in considerazione dell‟impegno assunto nei confronti dei cittadini "(cfr. comma 10 art. 3 del D.Lgs 29.4.98, n.
124).
I criteri utilizzati per la definizione del tempo massimo aziendale sono analoghi a quelli utilizzati per la definizione del tempo di attesa effettivo.
Il monitoraggio aziendale periodico delle prestazioni “critiche aziendali” riguarderà, oltre alla verifica del rispetto dei tempi massimi di attesa su base
mensile, il rapporto fra i volumi di attività erogati in regime istituzionale e quelli in libera professione, l‟offerta media settimanale di prestazioni, ed il numero
di utenti in lista di attesa; attraverso la valutazione congiunta di questi parametri saranno di volta assunti dal Direttore Generale i provvedimenti ritenuti più
efficaci ad assicurare un corretto rapporto fra domanda e offerta di prestazioni.

L‟Azienda si impegna a diffondere i risultati del monitoraggio riguardante le prestazioni critiche aziendali, ivi ricompresse le tipologie prestazionali individuate
a livello nazionale dalla Conferenza Stato-Regioni e a livello regionale.
L‟Azienda si impegna peraltro a implementare verifiche incrociate fra medici di medicina generale e specialisti ambulatoriali in ordine alla appropriatezza
delle richieste prestazionali di area critica, sulla base di check list concordate e predefinite, e in ordine al rispetto della applicazione dei principi della
semplificazione dell‟accesso e della presa in carico.

3.2. Incremento dell’offerta
A fronte del persistere di alcune criticità riguardanti, in particolare, prestazioni dedicate a patologie prevalenti e clinicamente rilevanti si ritiene giustificato
attuare ulteriori azioni per migliorare il controllo dei tempi di attesa delle stesse, obiettivo che viene perseguito agendo sui versanti dell‟offerta e del
controllo dell‟appropriatezza della domanda.
Tali azioni sono state in gran parte concordate con le unità eroganti dell‟azienda (nel corso delle negoziazioni di budget) e con le rappresentanze sindacali dei
Medici di Medicina Generale; per la restante parte rappresentano la committenza esterna da negoziare con i soggetti produttori pubblici o privati accreditati.
I volumi di attività ambulatoriale e diagnostica programmati per il 2006 e di cui all‟allegato 3 del presente PAA saranno definiti sulla base dell‟impegno del
contenimento dei tempi di attesa entro i tempi massimi aziendali di cui sopra.
Infine permane l‟impegno di continuare ad erogare risposte nei tempi concordati per le prestazioni specialistiche prioritarie o prestazioni sollecite (entro 7
gg dalla richiesta). Le tipologie di prestazioni fruibili con tali prerogative, ed i relativi protocolli di accesso saranno oggetto di puntuale rivisitazione e messa a
punto, di concerto con i medici di medicina generale, i medici ambulatoriali del presidio ospedaliero e gli specialisti del SUMAI.
Qualora insorgano problemi contingenti, l‟Azienda garantirà tale diritto di esigibilità nell‟ambito di percorsi guidati, anche utilizzando, in via eccezionale ed
episodica, attività aggiuntive acquisite in libera professione dai propri professionisti.
La risposta alle richieste prioritarie fa ritenere che il controllo dei tempi di attesa per alcune prestazioni dedicate a patologie di minore rilevanza clinica possa
essere meno cogente rispetto a quelle sopra descritte.
Le prestazioni che si ritengono meno critiche sono a, tal riguardo, la visita dermatologica, odontoiatrica, allergologica e, fra le prestazioni strumentali
l’ecografia osteoarticolare.
Per queste prestazioni ambulatoriali si conviene di concordare, caso per caso, dei tempi massimi di attesa che tengano debitamente in conto della rilevanza
clinica connessa con la tempestività di erogazione delle medesime.
                                                                                                                                                                   148
Nel 2006 le attività erogate direttamente dalle strutture aziendali a gestione diretta saranno programmate in modo da evitare soluzioni di continuità,
limitando le riduzioni di offerta in concomitanza dei periodi festivi ed in occasione dei periodi di congedo ordinario del personale medico. L‟analisi dei tempi di
attesa ha in effetti messo in rilievo che la domanda rimane pressoché costante durante tutti i mesi dell‟anno, mentre l‟offerta si riduce a ridosso del periodo
estivo, rispetto agli altri periodi. E‟ inoltre stabilita l‟assoluta chiusura delle prenotazioni in qualsiasi periodo dell‟anno.

3.3. Governo della domanda e appropriatezza
Nel corso degli ultimi anni la completa attuazione dei piani di lavoro dell‟attività ambulatoriale alle indicazioni sulla loro derogabilità con oneri a carico del
SSR di cui alla specifica normativa nazionale e regionale sui LEA ha comportato l‟eliminazione quasi totale delle
attività a bassa priorità non più ricompresse nei LEA. Particolare attenzione in ordine all‟appropriatezza sarà dedicata nel 2006 con particolare riferimento
alle prestazioni non appropriate erogate in soggetti con osteoporosi, agli esami di laboratorio di base individuati ad alto rischio di inappropriatezza, alla
riduzione degli esami non appropriati di ecocolordoppler, tomografia computerizzata e risonanza magnetica.
Sempre sul fronte del perseguimento dell‟appropriatezza prescrittiva saranno attuati ulteriori momenti di monitoraggio delle richieste riguardanti le
prestazioni più critiche, seguiti da audit clinici di confronto fra prescrittori.
Sul fronte ospedaliero le prestazioni sui cui prioritariamente si agirà in termini di monitoraggio e/o con preventiva valutazione dell‟appropriatezza della
richiesta, sono rappresentate dalla ecocardiografia e dall’ecodoppler vascolare, dalla TC, dalla RM, dalla colonscopia e dall’elettromiografia.
Per quanto attiene la medicina del territorio si segnala che l‟appropriatezza prescrittiva quali-quantitativa delle prestazioni di ecocardiografia, ecodoppler
vascolare, diagnostica di laboratorio di base, radiodiagnostica e elettromiografia sarà oggetto di specifica trattativa di budget con i direttori di distretto.

3.4. Semplificazione dell’accesso alle prestazioni ambulatoriali
Unitamente a provvedimenti come quelli suesposti, finalizzati da un lato ad incrementare l‟offerta prestazionale e dall‟altro a governare l‟appropriatezza della
domanda, sono previste importanti azioni mirate alla semplificazione dell‟accesso alle prestazioni specialistiche ambulatoriali.
L‟obiettivo è di creare nuovi percorsi organizzativi, per evitare al cittadino/utente la spola fra medico di medicina generale e specialista ospedaliero e
territoriale.
Il concetto fondamentale è che quando lo specialista richiede nuovi esami, non è più necessaria la trascrizione da parte del medico di medicina generale. Il
cittadino può rivolgersi direttamente ai centri di prenotazione (anche all‟interno dell‟unità erogante) con la richiesta compilata dallo specialista, il quale solo
quando ha sciolto il quesito diagnostico postogli stilerà un referto per il medico di medicina generale.

Per ottenere questa semplificazione dei percorsi a favore del cittadino è però necessario modificare abitudini e schemi sia della pubblica amministrazione sia
dei medici coinvolti.


• Prenotazione e organizzazione
Le condizioni di accesso alle prestazioni specialistiche nel territorio dell‟Azienda sono attualmente contraddistinte da una scarsa efficienza operativa nella
prenotazione non risultando ancora attivato il CUP. A questo si deve aggiungere l‟inesistenza di punti di prenotazione del sistema, presso le farmacie e
nell‟ambito delle unità eroganti ambulatoriali o presso gli studi dei medici di medicina generale che esercitano in forma associata.
Va poi rimarcato che nel nostro ambito territoriale è stata solo da poco tempo attivata la diffusione di sportelli polifunzionali, in grado di dare risposte
diversificate ai cittadini per le più importanti procedure amministrative (Sportelli Sanità) attualmente operativi nel presidio ospedaliero e a breve in tutti i
distretti dell‟azienda.
Ciò premesso l‟Azienda ha in fase di avanzata elaborazione il progetto di attivazione del CUP si è impegnata a migliorare ulteriormente i percorsi
organizzativi per l‟accesso alle prestazioni.
In tale ambito, rientrano le azioni specifiche 2006 di seguito descritte:
-    l‟adeguamento delle procedure amministrative ambulatoriali per estenzione della gestione prenotativa diretta degli accertamenti necessari nelle fasi pre
     e post-ricovero;
-    la revisione periodica delle agende di prenotazione delle prestazioni di diagnostica complessa (TAC, RM);
-    l‟adozione della pratica dell‟overbooking prenotativo (programmazione di un numero di prenotazioni superiori alle disponibilità effettive della struttura
     erogante);
-    il superamento della chiusura stagionale delle agende;
-    l‟introduzione della separazione funzionale delle agende relative ai primi contatti ed ai controlli in modo che lo specialista possa prenotare direttamente
     le prestazioni di controllo, o eventuali ulteriori accertamenti nell‟ambito della propria Unità Operativa. Tale modalità di prenotazione, oltre a collocare i
     pazienti nelle liste più appropriate, permetteràanche di fissare l‟appuntamento successivo nei tempi ritenuti più idonei dal prescrittore, attuando in
     questo modo la presa in carico semplice.

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Nel complesso queste azioni già avviate dal mese di luglio dovranno essere portate a compimento nel secondo semestre del 2006, coinvolgendo sia i medici
di medicina generale che gli specialisti ambulatoriali.

• I medici di medicina generale
Nell‟inviare il paziente allo specialista i medici di medicina generale si dovranno impegnare a esplicitare sul ricettario unico del SSN il quesito diagnostico
sotteso alla loro richiesta di prestazioni, e la descrizione delle eventuali terapie in corso, in modo da facilitare il lavoro dei colleghi specialisti.
La motivazione clinica dovrà essere accompagnata da tutta la documentazione utile (raccolta dal paziente).
Inoltre i medici di medicina generale si dovranno impegnare a garantire l‟appropriatezza delle richieste.

• Gli specialisti ambulatoriali
Gli specialisti ambulatoriali mantengono in gestione diretta il paziente fino alla diagnosi, e programmano direttamente visite e accertamenti successivi (presa
in carico semplice).
Gli specialisti si dovranno impegnare inoltre a seguire il paziente negli eventuali percorsi di Day Service (vedi punto successivo) o nel follow-up a lungo
termine.
Gli specialisti che effettuano prestazioni strumentali, terapeutiche o riabilitative compiono quanto richiesto previa una valutazione del materiale clinico che il
paziente ha portato con sé. Nel caso ritengano non indicato offrire la prestazione richiesta, sono tenuti a fornire una motivazione scritta.
Rientra fra i compiti dello specialista informare il paziente sui farmaci che prescrive e in particolare deve chiarire se il prodotto è o meno concesso dal SSN, e
se il suo uso prevede limitazioni secondo le note CUF e quali.
Ogni passaggio dallo specialista si conclude con la compilazione di un referto che deve facilitare le fasi successive; nel caso di iter complessi, lo specialista
dovrà stilare una sintesi di quanto ha fatto.

• Il Day Service
Il Day Service è un modo per consentire a chi soffre di patologie complesse di interesse pluridisciplinare o multiorgano e deve sottoporsi ad accertamenti
diversi, di eseguire tutto ciò di cui ha bisogno con un numero limitato di accessi, senza bisogno di essere ricoverato né in day hospital, né in degenza
ordinaria.
L‟accesso al Day Service avviene su richiesta dello specialista ospedaliero e su richiesta del Medico di Medicina Generale, con prenotazione specifica.
Sono stati programmati una serie di percorsi di area gastroenterologica ed epatologica, vascolare, cardiologica, neurologica ed ematologica; dopo una prima
visita internistica il paziente viene informato se può accedere al Day Service ed in quali forme, in base ai protocolli diagnostico-terapeutici condivisi con i
MMG, e della quota parte di partecipazione alla spesa, se ed in quanto dovuta.
Il paziente effettua gli esami consigliati ricorrendo al minor numero di accessi, e in relazione degli accertamenti programmati paga, se ed in quanto dovuti, i
tickets in un‟unica soluzione.
Il Day Service comporta la compilazione di una cartella ambulatoriale e si conclude con una lettera di dimissione (analoga a quella stilata dopo un ricovero
ordinario), in cui lo specialista risponde al quesito formulato dal prescrittore rendendolo edotto dell‟iter diagnostico terapeutico intrapreso.
Completato così il percorso, il paziente viene riaffidato alla competenza del MMG con adeguato corredo diagnostico e conseguente proposta terapeutica.
La finalità ultima è di consentire all‟utente di ottenere in tempi ragionevolmente brevi una prestazione multidisciplinare per patologie complesse e
multiorgano, senza ricorrere da un lato al ricovero ospedaliero e dall‟altro ad un andirivieni fra lo specialista ed il medico di medicina generale.
La semplificazione nella procedura di accesso consente di velocizzare la tempistica della risposta, evitando il ricorso a più prestazioni, alle riprenotazioni ed
alle eventuali liste di attesa.




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 PIANO ATTIVITA’ AZIENDALE 2006




         ALLEGATO N. 7




FABBISOGNO DI PERSONALE
- PIANO ASSUNZIONI 2006 -



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