CASO CLINICO - Get Now PowerPoint

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					CASO CLINICO
                   N.R età 50 anni
•   Impiegato
•   Svolge attività sportiva regolare (tennis 2 volte la settimana)
•   Alimentazione normale
•   Caffè 2 al dì, non assume alcolici
•   Alvo e diuresi regolari
•   Padre deceduto per IMA a 75 anni
•   Nessuna terapia in atto
    Anamnesi patologica remota

• Appendicectomia all’età di 12 anni
MOTIVO DEL RICOVERO
Il paziente si è svegliato verso le 6.00 con una
   sensazione di bruciore in epigastrio seguita da
   senso di oppressione della durata inferiore a 5
   minuti, non associato a sintomi neurovegetativi né
   irradiato. Il paziente si è quindi recato al lavoro
   quando all’improvviso è ricomparso senso di
   oppressione toracica associato a difficoltà
   respiratoria. Spaventato ha quindi deciso di
   recarsi in P.S.
                         In P.S….

•   PA=140/90
•   Fc=58 R
•   ECG= Ritmo sinusale
•   Rx Torace= Non immagini di lesioni pleuro-parenchimali in
    atto. OCV nei limiti.

                    Viene quindi trasferito presso il nostro
    reparto
          Durante la degenza

• Esami di laboratorio=nella norma
• Curva enzimatica =Troponina:0.00, CPK
  ,CPK-MB,LDH,GOT nella norma.
• ECG= Invariato
• Il paziente si è mantenuto asintomatico
 Si concorda con il paziente la
   dimissione e l’esecuzione a
prosecuzione di iter diagnostico
           una EGDS
• EGDS:accenno di ernia iatale da
  scivolamento;gastrite ecchimotica antrale
  con aspetti iperplastici (riscontro istologico
  e ricerca hp) duodenite eritematosa in
  bulbo cicatriziale. Diagnosi istopatologica :
  lembi di mucosa gastrica di tipo antrale con
  lieve gastrite cronica inattiva, lieve fibrosi
  della lamina propria e focolaio di metaplasia
  intestinale completa. Ricerca hp neg.
• PHmetria:quadro ph metrico positivo per
  malattia da reflusso gastroesofageo acido.
         DOLORE TORACICO
Il dolore toracico può essere manifestazione
   di malattie gravi e ad alto rischio,oppure
     anche essere espressione di malattie
per nulla pericolose, ma nondimeno invalidanti
  per la preoccupazione e l’ansietà legate a
             disagio e dolore fisico.
    Il dolore toracico è uno dei sintomi più
 comuni e complessi per il quale il paziente si
            reca in Pronto Soccorso
       Caratterizzazione del dolore toracico:
• Modalità di insorgenza (acuta o cronica)
• Sede del dolore
• Fattori precipitanti (es.: l’esercizio fisico, la
posizione, la relazione con gli atti del respiro, la
distanza dai pasti)
• Carattere (viscerale, pleurico, superficiale), la sua
irradiazione, qualsiasi altro sintomo associato (es.:
dispnea, nausea)
• Durata
• Manovre o farmaci allevianti
CAUSE DI DOLORE TORACICO:
        • MALATTIE CARDIACHE
• PATOLOGIE AORTICHE (DISSEZIONE)
        • MALATTIE POLMONARI
• MALATTIE MUSCOLO-SCHELETRICHE
      • MALATTIE NEUROLOGICHE
  • MALATTIE GASTRO-INTESTINALI
    • ANSIETA’-IPERVENTILAZIONE
     MALATTIE CARDIACHE:
• Angina   pectoris
• Infarto del micardio
• Ipertensione polmonare
• Pericardite
• Prolasso della valvola mitrale
     PATOLOGIE AORTICHE:

• Dissezione
    PATOLOGIE POLMONARI:
• Embolia polmonare
• Pleurite
• Pneumotorace
• Mediastinite o Enfisema mediastinico
• Tumore
• Tracheobronchite
• Polmonite
 PATOLOGIE MUSCOLOSCHELETRICHE:


• Muscolare: M. di Bornholm, Crampo
intercostale
 Scheletrica: S. di Tietze,
Osteoartrite, Fratture, Neoplasie
 Articolare: borsiti
 MALATTIE NEUROLOGICHE:
• Neurite intercostale

• Herpes Zoster
DISORDINI GASTROINTESTINALI:
• Reflusso gastro-esofageo
• Disordini motori esofagei (spasmi)
• Colica biliare, colecistite acuta
• Pancreatite
• Sindrome di Mallory-Weiss
• Ulcera peptica
    ANSIETÀ

IPERVENTILAZIONE
                            MALATTIE CARDIACHE

Le malattie cardiache che possono causare
dolore toracico vanno distinte in:
• Patologie cardiache di origine ischemica
(angina pectoris, infarto del miocardio)
• Patologie cardiache di origine non
ischemica (ipertensione polmonare,
pericardite, prolasso della valvola mitrale)
                               MALATTIE CARDIACHE




            Angina Pectoris
Dolore retrosternale percepito come
sensazione di pesantezza, tensione, bruciore o
compressione. Il dolore può essere irradiato
alla spalla sinistra, al collo o alla mandibola. Il
dolore è tipicamente esacerbato dallo sforzo
fisico o dallo stress emozionale. Il dolore dura
pochi minuti (2-10) e si interrompe con il
riposo o la somministrazione di nitroderivati
s.l.
In alcuni pazienti l’angina si mostra in forme atipiche:
•   Dolore puntorio
•   Dolore simile a eccesso di gas intestinali
•    Fastidio alla mascella, ai denti, alle braccia, o alla
    schiena
•    Fastidio che comincia all’epigastrio e dopo si
    irradia al torace
•    Dispnea (accorciamento del respiro) con un dolore
    non ben definito
                             MALATTIE CARDIACHE



INFARTO ACUTO DEL MIOCARDIO

Il dolore toracico dell’infarto acuto del
miocardio è
un dolore molto forte e prolungato
nel tempo (> 30 min)
E non attenuato dalla somministrazione di
nitroderivati.
I sintomi dell’infarto acuto sono solitamente
   scatenati da un considerevole esercizio fisico o da
   uno stress che aumenta bruscamente la necessità
   di ossigeno del miocardio. Comunque, l’infarto può
   iniziare a riposo o durante la normale attività. È
   solitamente accompagnato da nausea e sudorazione
   profusa. Il dolore toracico, sebbene venga
   decritto precocemente e di notevole intensità, a
   volte può non essere presente in soggetti con IMA
   o essere di scarsa intensità. Circa il 20% dei
   soggetti con IMA non si rivolgono ai sanitari,
   avendo una sintomatologia di scarso rilievo.Ciò
   viene chiamato “infarto silente”.
                                   MALATTIE CARDIOVASCOLARI
                                       NON ISCHEMICHE



                    Pericardite
Il dolore nella pericardite è solitamente ad insorgenza
acuta e coinvolge l’area toracica precordiale o
retrosternale, irradiandosi al collo, alla spalla sinistra o
al “trapezio”. In un determinato momento della
progressione della malattia, essa può manifestarsi
soltanto come un senso di compressione toracica
retrosternale, difficilmente distinguibile da quello
dovuto a IMA. Il dolore risulta spesso esacerbato dagli
atti del respiro e dalla posizione sdraiata. È invece
alleviato dal flettere il corpo sulle gambe, stando
seduti.
                        MALATTIE CARDIOVASCOLARI
                            NON ISCHEMICHE



       Dissezione Aortica

Il dolore è assolutamente improvviso,
intenso e prolungato nel tempo. In base
alla sede in cui è avvenuta la dissezione,
il dolore può essere irradiato alla
schiena.
                           MALATTIE CARDIOVASCOLARI
                               NON ISCHEMICHE
    Dissezione
     Aortica
È solitamente correlata con una storia di
ipertensione arteriosa. Meno frequentemente
può correlarsi con la sindrome di Marfan o
con la necrosi di una cisti idiopatica mediale.
Il dolore viene descritto come lacerante,“da
strappo”, ed è così violento che i pazienti
riferiscono di non aver mai provato nulla di
simile in tutta la vita.
Non è aggravato dal          respiro    o   dai
cambiamenti posturali.
                                      DISORDINI
                                  GASTROINTESTINALI



         Dolore gastrointestinale

Il dolore esofageo, profondo e urente, è una causa
abbastanza comune di dolore viscerale in regione
epigastrica e retrosternale.
Consiste in una diffusa sensazione di bruciore che si
riaccende quando i succhi gastrici risalgono lungo
l’esofago.
                                DISORDINI
                            GASTROINTESTINALI
Reflusso Gastro-
    esofageo
  In alcuni pazienti si associa con spasmo
  esofageo, che può causare un dolore
  retrosternale tale da essere simile a
  quello dell’angina pectoris, e si può
  irradiare anche al braccio sinistro.
  Può essere accentuato dallo sforzo
  fisico ed alleviato dall’assunzione di
  nitroderivati per via sublinguale.
                                   DISORDINI
                               GASTROINTESTINALI
Reflusso Gastro-
    esofageo
Alcuni pazienti lo associano ad una
sensazione di costrizione epigastrica,che può
irradiarsi al giugulo.
Il dolore toracico dovuto al reflusso gastro-
esofageo       si acuisce tipicamente dopo
l’ingestione copiosa di alimenti, di ASA,
alcolici, caffè, con la posizione sdraiata, con
gli sforzi, piegando in avanti il torace.
Si può alleviare rapidamente con antiacidi,
ma anche col cibo.
                                DISORDINI
Reflusso Gastro-            GASTROINTESTINALI


    esofageo

  Questi pazienti possono anche avere
  rigurgito, disfagia ed odinofagia.
  Alcuni riferiscono dispnea e tosse
  notturna da attribuire ad un rigurgito
  di acido fino ai bronchi.
                         DISORDINI
                     GASTROINTESTINALI



      Ulcera Peptica

Il dolore dell’ulcera peptica ha
sede    caratteristicamente   in
epigastrio, ma occasionalmente
può essere trasmesso come
dolore retrosternale.
                                DISORDINI

Ulcera Peptica
                            GASTROINTESTINALI




   • La sintomatologia classica è
   dolore crampiforme e può
   associarsi ad acidità epigastrica.
   • Solitamente regredisce
   ingerendo cibo o antiacidi.
   •Non è correlato con gli sforzi ed
   è di durata maggiore
   • Il dolore compare lontano dai
   pasti ed anche di notte.
                                 DISORDINI
                             GASTROINTESTINALI



             Colica Biliare

Il dolore è solitamente di tipo acuto, molto
forte o oppressivo ed ha sede in epigastrio
o in ipocondrio destro.
     L’irradiazione alla scapola è molto
                 frequente.
                              DISORDINI
                          GASTROINTESTINALI


             Pancreatite
Il    dolore     da    pancreatite   è
solitamente localizzato all’epigastrio
o al mesogastrio, ma può irradiarsi
alla spalla e alla schiena, come pure
al fianco e in fossa iliaca.
Il dolore è costante e spesso severo
e può aggravarsi in posizione supina.
La nausea     ed   il   vomito   sono
frequenti.
                              PATOLOGIE DELLA PARETE TORACICA E
                                  DELLA COLONNA VERTEBRALE



                Costocondrite
Le articolazioni costocondrali e costosternali
possono essere cause frequenti di dolore toracico
muscoloscheletrico.
Ad una corretta anamnesi sarà molto probabilmente
possibile rilevare l’evenienza di un recente trauma
minore o di una attività fisica inusuale.
Sindrome di Tietze: tumefazione, eritema e calore
sono rari, ma viva dolorabilità è frequente. Dolore
puntorio o sordo, associato ad oppressione toracica.
                         PATOLOGIE DELLA PARETE TORACICA E
                             DELLA COLONNA VERTEBRALE



             Herpes Zoster

Tale infezione dà, nella fase prodromica, un
forte dolore localizzato a volte ad un
dermatomero toracico sinistro; ciò può
simulare un dolore di origine cardiaca.
La caratteristica urente del dolore, la sua
localizzazione, l’età del paziente aiutano
per la formulare la diagnosi.
Successivamente compaiono le tipiche
lesioni cutanee. Comune la nevralgia post-
herpetica.
                              MALATTIE POLMONARI




 Fisiologia del Dolore Polmonare
Il dolore che accompagna molte delle malattie
polmonari è dovuto all’infiammazione della
pleura adiacente alla regione del polmone sede
della patologia. Il dolore pleurico è
solitamente improvviso oppure può subentrare
gradualmente; in ogni caso è spesso
unilaterale. La caratteristica più importante
del dolore pleurico è che esso viene
esacerbato dai colpi di tosse o dalle
espirazioni profonde.
Anche il semplice movimento del torace può
aumentare il dolore.
                       MALATTIE POLMONARI


    EMBOLIA POLMONARE

• L’embolia polmonare è caratterizzata
  da :
• Dispnea
• Dolore toracico (pleurico)
• Dolore toracico retrosternale
• Tosse
• Emottisi
• Sincope
                     MALATTIE POLMONARI




         Polmonite

L’associazione con febbre e
tosse      produttiva    può
indirizzare verso la diagnosi
di polmonite.
                       MALATTIE POLMONARI




         Pneumotorace
Un     pneumotorace      spontaneo
scatena un violento dolore toracico
accompagnato da dispnea.
                            MALATTIE POLMONARI




            Infarto Polmonare

L’infarto polmonare secondario ad embolia è
un’altra causa di dolore pleurico e può essere
accompagnato da emottisi.
Una embolia polmonare massiva può anche
causare un dolore toracico così forte da
essere simile a quello di un infarto del
miocardio.
  ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO
Primo obiettivo
Riconoscimento di emergenza
e di quadro clinico minaccioso per la
vita:
dolore con dispnea, sincope, ipotensione
grave, cianosi, non significative
alterazioni dell’obiettività polmonare,
sudorazione profusa,turbe del ritmo
cardiaco,alterazioni ECG.
DIAGNOSI
DIFFERENZIALE

-Sindrome coronarica acuta
- Tromboembolia polmonare
- Dissecazione aortica
-Pneumotorace
-Rottura dell’esofago
 APPROCCIO AL PAZIENTE CON
    DOLORE PERSISTENTE
  1. Anamnesi ed esame obiettivo
     completo
1. Indagini eventualmente da richiedere
  a. ECG
  b. Rx Torace
  c. Tac Torace
  d. EGDS, pH-metria, Monometria, ecc.
  e. Rx spalla, rachide, coste
  f. Ecocardiogramma
                        DOLORE TORACICO


                                 Alterazioni ECG

                  Dolore acuto
                                                   Dolore ricorrente

            Controllare enzimi cardiaci           Valutazione per angina
                                                  Prova da sforzo o ECG
                           enzimi normali              sec. Holter
enzimi elevati

                        ANEURISMA
 INFARTO                                          ANGINA        Negativa
                        DISSECANTE
MIOCARDIO
                  EMBOLIA                                 Valutazione per
                                       Negativa
                 POLMONARE                                dolore pleurico
                           LINEE GUIDA DEL DOLORE
                          TORACICO NON TRAUMATICO
ANAMNESI                                    ESAME OBIETTIVO                                         ECG

                                           PAZIENTE CRITICO
                                  pallore marcato - sudorazione algida - cianosi
                            dispnea severa - livaedo reticularis - turbe della coscienza


      ECG positivo per IMA                                                 ECG negativo
(O2 - accesso venoso - Aspirina 325 mg)                                 (O2 - accesso venoso)


                                                                              Rx Torace
           Ricovero UTIC
               entro 6 ore
        (trombolisi, angioplastica)   Positivo per PNX                                Negativo
                                         (Ricovero)            EGA - Emocromo - CPK - CPKMB
                                                               CPK massa - Mioglobina - Troponina
                                                               FDP - D-Dimeri

                                1                         2                                3
                            ECOCARDIO                 TAC SPIRALE             ANGIOGRAFIA POLMONARE

                 • Aneurisma aortico
                                                      T.E.P. (Ricovero)                T.E.P. (Ricovero)
                 • Tamponamento cardiaco
                 (Ricovero)
                             LINEE GUIDA DEL DOLORE
                            TORACICO NON TRAUMATICO
  ANAMNESI                                   ESAME OBIETTIVO                                      ECG

                                   PAZIENTE NON CRITICO
                                     (Osservazione per almeno 12h)

                                                                                        ST normale
  ST sopraslivellato                                   ST non sopraslivellato
  (O2 - accesso venoso)                                     (O2 - accesso venoso)
                                                                                        ST sottoslivellato
                                                              Monitor
   Ricovero per ricanalizzazione
(TROMBOLISI - ANGIOPLASTICA)
                                                            EGA - Emocromo - CPK - CPKMB
                                                            CPK massa - Mioglobina - Troponina
                                                            FDP - D-Dimeri (ore 0 - 6 - 9 - 12)


  Sintomatologia                                    ECOCARDIO                            Negativi
    polmonare
                            • Dilatazione V.D.               • Aneurisma aortico     Test ergometrico +
                            • Insufficienza Tricuspidale     • Tamponamento         eventuale Scintigrafia
    X-grafia TORACE         • Pressione polmonare elevata       cardiaco                 Miocardica
 (Trattamento eventuale                                      (trattamento)            Test cardiologici
dell’affezione polmonare)                                                                provocativi
                               Considerare T.E.P.

				
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posted:12/14/2011
language:Italian
pages:48