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Dalle infezioni ospedaliere(IO) alle infezioni
legate alle pratiche assistenziali (ICPA)
Semmelweiss, 1848; Nigthingale, 1855
MICRORGANISMI
MUFFE E FUNGHI
VIRUS
BATTERI
1955
COLEBROOK (DEVON HOSPITAL-
U.K.):
- PRIMI CASI DI STAFILOCOCCHI
PENICILLINO RESISTENTI
- CREAZIONE DI “PERSONALE
INFERMIERISTICO” SPECIFICAMENTE
PREPARATO IN INFEZIONI
OSPEDALIERE
ALERT MICRORGANISMS
• 1) MRSA, GRSA/GISA
• 2) Enterococco vancomicina - intermedio o resistente
• 3) Streptococco pn. penicillino intermedio o resistente
• 4) Enterobatteri ESBL
• 5) Qualsiasi germe multiresistente (sens. 1 solo
antibiotico)
• 6) Bacilli alcool acido resistente
• 7) Clostridium difficile
• 8) Legionella (antigene urinario)
• 9) Neisseria meningitidis (siti sterili)
(REGIONE EMILIA ROMAGNA, 2007)
Definizione
H.A.I.: Hospital Acquired Infections
Infezioni contratte in ospedale, i cui sintomi compaiano
dopo l’inizio del ricovero e il cui periodo di incubazione
sia inferiore ai giorni di degenza
C.A.I.: Community Acquired Infections
Infezioni contratte al di fuori dell’ospedale e quindi già
sintomatiche o in incubazione al momento del ricovero
I.C.P.A: Infezioni correlate alle pratiche
assistenziali - contratte in qualunque
luogo si svolga assistenza.
Motivi che possono spiegare il
rischio attuale di H.A.I.
1) Utenza con maggiore recettività
2) Diagnostica e terapia sempre più
aggressiva
3) Affollamento da operatori sanitari
4) Abuso antibiotici
Natalita’ 1946-1966
(baby boom)
18000
16000
14000
12000
Numero nati
10000
8000
6000
4000
2000
0
1946 1951 1956 1961 1966
National nosocomial
infection
surveillance system
(NNIS)
N.N.I.S
In USA, nel 2002, 1.700.000 ICPA di
cui:
• 32.269 nei neonati a rischio
• 417.946 nelle UTI
• 1.266.851 negli altri reparti
• 99.987 morti associate
Alcuni buoni motivi per realizzare interventi preventivi
Frequenza e gravità clinica
• Il 5% dei pazienti ricoverati in ospedale sviluppa
una infezione ospedaliera
• L’1% dei pazienti infetti muore per l’infezione
• negli USA è stato stimato che ogni anno vi sono
87.500 casi - 1 milione di anni di vita perduti per
batteriemie ospedaliere (Wenzel RP)
Istituto Superiore di Sanità, LEB
Il rischio di acquisire un’infezione in Italia è, in media,
della stessa entità o maggiore di quanto riportato in
letteratura
• Ogni anno si verificano in Italia 450.000-700.000
infezioni (incidenza 5-8%) che sono direttamente
responsabili di 4500-7000 decessi
Se si assume che il 30% siano prevenibili
• ogni anno sono potenzialmente prevenibili
135.000-210.000 infezioni e 1350-2100 decessi
Istituto Superiore di Sanità, LEB
COSTI BIOLOGICI
DELL’INFEZIONE OSPEDALIERA
MORTE
INVALIDITA’
PROLUNGAMENTO DELLA
MALATTIA
CRITERI PER DEFINIRE LE PRIORITA’ DEGLI INTERVENTI DI
CONTROLLO IN RAPPORTO ALLA LOCALIZZAZIONE CORPOREA
DELLE INFEZIONI
Incidenza Mortalità Costi Proporzione di casi
N. casi/100 attribuibile prevenibili (%)
Infezioni urinarie 30 + + 38
nei cateterizzati
Infezioni della ferita 5 ++ ++ 35
chirurgica
nei pazienti operati
Polmonite VAP e 27
postoperaroria 1 +++ +++
Polmonite 13
nei pazienti medici
Batteriemia 0.5 ++++ +++ 35
MALATO OPERATORE
SANITARIO
SUPERFICI
ARREDI
STRUMENTAZIONE
ARIA
ACQUA MALATO
LAVAGGIO MANI; USO DISPOSITIVI DI
BARRIERA (GUANTI)
SANIFICAZIONE (PULIZIA); SANITIZZAZIONE (PULIZIA E
DISINFEZIONE
CDC Titles of Published Guidelines
Guideline for Prevention of Catheter-associated
Urinary Tract Infections Guideline for Hospital
Environmental Control
Guideline for Prevention of Intravascular infections
Guideline for Prevention of Surgical Wound
Infections
Guideline for Prevention of Nosocomial Pneumonia
Guideline for Isolation Precautions in Hospitals
Guideline for Infection Control in Hospital
Personnel
Proposed Guideline Topics
Guideline for Prevention of Infections during Total
Parenteral Nutrition Guideline for Surveillance of
Nosocomial Infections
Guideline on the Role of the Microbiology
Laboratory in Infection Control
SORVEGLIANZA
Sistematica, attiva, quotidiana osservazione
dell’occorrenza e della distribuzione della malattia
in una popolazione e degli eventi o condizioni che
aumentano o diminuiscono il rischio di occorrenza
della malattia stessa
Atlanta: Centers for Disease Control,1988
Prevention and control of nosocomial infection:
the need to have a surveillance system
“There may be infection control without
surveillance, but those who practice without
measurement…..will be like the crew of an orbiting
ship traveling through space without instruments,
unable to identify their current bearings, the
probability of hazards, their direction or their rate
of travel”.
Richard Wenzel, 2000
SORVEGLIANZA
INFEZIONI NOSOCOMIALI (H.A.I.)
PREVENZIONE
ANALISI ED INTERPRETAZIONE
RACCOLTA DATI
MODELLI DI SORVEGLIANZA
EPIDEMIOLOGICA DELLE H.A.I.
Notifica
• PASSIVA
Laboratorio
Estesa o Totale
(molto costosa)
• ATTIVA Reparti a rischio
Mirata
Obbiettivi specifici
SORVEGLIANZA
AMBIENTALE
• ARIA
• ACQUA
• SUPERFICI
• STRUMENTARIO
ASSOCIATION
FOR
PROFESSIONAL
APIC IN
INFECTION CONTROL
AND
EPIDEMIOLOGY
INFECTION CONTROL NURSE SUPERVISOR
(Santa Clara County)
supervises Infection control staff with the guidance of
the Hospital Epidemiologist and the Medical Director.
Employment standards: graduate of an approved nursing
program …
registered Nurse in California
SALARY 91700-111600 dollari (annually)
The business of infection control and epidemiology
V.Fraser et al. 2002 AJIC
infezioni nosocomiali: quarta causa di morte in USA (1999)
sesta causa di morte in USA (1985)
Estimated cost of life saved
by infection control team : 2000-8000 dollari
INFERMIERE EPIDEMIOLOGO / n°POSTI LETTO
- SENIC (1985): N° 1 infection control nurse / 250 occupied beds
in acute care facilities
- CIRCOLARE MINISTERO SANITA’(30/1/1988): “Impiego di
un infermiere …ogni 250/400 letti
- DELPHI PANEL(2002) :
N° 1 infection control nurse / 100 letti
N° 4 infection control nurse / 500 letti in acute care.
N° 0.8 infection control nurse / 100 letti in long term care.
INFECTION CONTROL LINK NURSE
Nurse dello staff assistenziale di un reparto
che si interfaccia con
il gruppo operativo delle I.O.,
dedicando a questo obiettivo
una parte adeguata del proprio tempo.
SISTEMI CONTROLLO
ESTERNO
COMMISSION ON
- JOINT
ACCREDITATION OF
HEALTHCARE
ORGANIZATION
- SISTEMA ASSICURATIVO
COMITATO INFEZIONI OSPEDALIERE (C.I.O.)
(Circolare Ministero Sanità n. 52/1985 e n. 8/1988)
• 2.1.1 Comitato responsabile del
programma di lotta contro le Infezioni
Ospedaliere
• Allo scopo di assicurare un’operatività
continua in materia di Infezione
Ospedaliera, è necessario che in ogni
presidio ospedaliero, o in aggregati
Ospedali di piccole dimensioni, sia
istituita una commissione tecnica
responsabile della lotta contro le
Infezioni Ospedaliere.
COMITE’ DE LUTTE CONTRE LES
INFECTIONS NOSOCOMIALES (CLIN)
Il est composè de medecins Pharmaciens,
infermieres et direceturs d’etablissement.
Le CLIN est assistè de personnel
d’Higiene hospitaliere
OBBIETTIVI C.I.O
Definire la strategia di lotta contro le Infezioni
Ospedaliere, con particolare riguardo ai
seguenti aspetti:
1 Organizzazione del sistema di sorveglianza,
misure di prevenzione, coinvolgimento
appropriato dei servizi laboratoristi, metodo
e mezzi per informare il personale
ospedaliero sull’andamento delle infezioni
2 Verificare l’effettiva applicazione dei
programmi di sorveglianza e controllo e la
loro efficacia
OBBIETTIVI C.I.O.
• Curare la formazione culturale e
tecnica in materia del personale. Il
comitato coadiuvato dal Direttore
Sanitario deve comprendere almeno un
rappresentante delle aree funzionali,
ma gli esperti in igiene, in malattie
infettive ed in microbiologia devono
costituirne le figure essenziali, così come
è fondamentale la presenza del
dirigente del personale Infermieristico.
OBBIETTIVI C.I.O
• Il comitato designerà un ristretto gruppo
operativo cui affidare specifiche mansioni
attinenti al programma; un medico igienista
della Direzione Sanitaria, un esperto in
microbiologia, un esperto in malattie infettive,
una caposala, tre infermieri professionali
particolarmente addestrati in materia, un
farmacologo clinico o farmacista ospedaliero.
• Il gruppo operativo deve ricevere dall’autorità
competente l’assegnamento del tempo e delle
risorse necessarie per l’espletamento dei suoi
compiti. Il gruppi operativo partecipa ai lavori
del comitato.
CRITERI PER DEFINIRE LE PRIORITA’ DEGLI INTERVENTI DI
CONTROLLO IN RAPPORTO ALLA LOCALIZZAZIONE CORPOREA
DELLE INFEZIONI
Incidenza Mortalità Costi Proporzione di casi
N. casi/100 attribuibile prevenibili (%)
Infezioni urinarie 30 + + 38
nei cateterizzati
Infezioni della ferita 5 ++ ++ 35
chirurgica
nei pazienti operati
Polmonite VAP e 27
postoperaroria 1 +++ +++
Polmonite 13
nei pazienti medici
Batteriemia 0.5 ++++ +++ 35
• I cateteri intravascolari sono indispensabili nella
moderna pratica medica. particolarmente nelle Terapie
Intensive (ICU).
• il loro uso determina per i pazienti un rischio di
complicanze infettive locali e sistemiche, cioè
• infezioni locali del sito, sepsi catetere-correlate
(CRBSI), trombo-flebite, endocardite, ed altre infezioni
metastatiche
– ascesso polmonare,
– ascesso cerebrale
– osteomielite,
– endoftalmite.
Infezione dell’emergenza del catetere
INFEZIONI DEL PUNTO DI USCITA
di Broviac
DEL CVC
SCORE CLINICO
• I primi 2 cm del tragitto sottocutaneo
• Dall’emergenza cutanea alla cuffia
Cortesia S.Cesaro UniPD
Necrosi del piede dopo isolamento
chirurgico di vena e sepsi catetere-correlata
Potenziali sorgenti di contaminazione dei
dispositivi intravascolari
MANI DEL
PERSONALE
Colonizzazione
del raccordo
Colonizzazione
FLUIDO della cute
CONTAMINATO
DIFFUSIONE SITO DI INSERIMENTO
EMATICA CONTAMINATO
RISK MANAGEMENT -
GESTIONE RISCHIO CLINICO
• PREVENZIONE INFEZIONI
OSPEDALIERE
• PREVENZIONE ERRORI
TERAPEUTICI
• PREVENZIONE CADUTE
Riteniamo che l’efficacia di un sistema di gestione
del rischio clinico sia commisurata a tre elementi:
• il cambiamento della concezione dell’errore
non più visto come fallimento individuale, ma
come occasione di miglioramento per l’intera
organizzazione,
• l’adozione di strumenti idonei per la rilevazione e
l’analisi dei rischi, per il loro trattamento
• ed infine per il monitoraggio nel tempo, la creazione di
soluzioni organizzative ad esso orientate.
Protocolli sorveglianza INF- OSS
• 1) sorveglianza di laboratorio
• 2) sorveglianza infezioni sito chirurgico
• 3) sorveglianza in terapia intensiva (VAP,
BSI)
• 4) sorveglianza infezioni associate a
pratiche assistenziali in strutture
residenziali
• 5) studi di prevalenza delle infezioni
associate a pratiche assistenziali
REPARTI AD ALTO RISCHIO
• Cardiochirurgia ed Anestesia e Rianimazione IV
• Anestesia e Rianimazione I
• Ematologia I
• Ematologia II
• Emodialisi
• Neurochirurgia e Neurochirurgia Post Operatoria
• Chirurgia Generale e dei Trapianti d’organo e
Anestesia e Rianimazione V
• Anestesia e Rianimazione Università
• Pronto Soccorso e Centro Ustionati
• Neonatologia
CATENA DI TRASMISSIONE
DEGENZA
(SUBINTENSIVA)
BLOCCO OPERATORIO
UNITA’ DI TERAPIA INTENSIVA
CONTROLLO MICROBI SOSPESI IN
SALA OPERATORIA
220
SALA OPERATORIA A
200
SALA OPERATORIA B 180
180
160
140
CFU / mc
120
100
80
60
40
35
20
<1
0
IMMISSIONE CENTRO SALA VUOTO CENTRO SALA
INTERVENTO
Andamento della carica batterica durante gli
interventi chirurgici
120
105
90
75
CFU/mc
60
45
30
15
0
in
in
in
in
in
in
in
in
in
1 0 in
1 1 in
1 2 in
in
at
m
m
m
m
m
m
m
m
m
m
m
m
m
uo
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
0
0
0
av
l
sa
CARICA BATTERICA media
EVENTO SENTINELLA
• ASPERGILLOSI
• LEGIONELLOSI
Bennet, 1995
n° esami positivi/ totale esami (%)
O
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0
-N
-D
98
G
-F
-M
99
A-
M
-G
99
L-
A-
S
99
O
-N
-D
99
G
-F
-M
00
A-
M
-G
trimestri
00
L-
A-
S
4
3
2
1
0
00
O
-N
-D
00
G
-F
-M
01
A-
M
Prelievi ambientali per Aspergillo
-G
01
L-
A-
S
01
Casi di aspergillosi per trimestre
Trapianto di midollo
• Camere sterili
• Impianto aeraulico con filtri HEPA 99.97%
con 12 ricambi d’aria / ora
• Pressione positiva verso l’esterno
Aspergillus
Presenza di un cantiere all’interno di un
padiglione ospedaliero
aumento della carica batterica
1650
1500
1350
1200
1050
CFU/mc
900
750
600
450
300
150
0
prima inizio inizio durante durante
lavori demolizioni demolizioni demolizioni
2°piano 3°piano 5°piano
Linee guida per la prevenzione della legionellosi
• Concentrazione di
legionella
100 CFU/l
• Casi accertati di Nessuna azione
legionellosi nosocomiale
0
• Stato di contaminazione
Presenza limitata
Linee guida per la prevenzione della legionellosi
• Aumentare sorveglianza
clinica
• Concentrazione di
legionella • Adottare misure specifiche
di prevenzione e controllo
1.000-10.000 CFU/l
indicate nelle linee guida
• Non usare docce, evitare
• Casi accertati di
abluzioni che potrebbero
legionellosi nosocomiale
generare aerosol
0
• Ripetere periodicamente i
• Contaminazione presente
controlli batteriologici
CFU/l
07
/0
5
10000
20000
30000
40000
50000
0
/0
22 1
/0
5/0
06 1
/0
6/0
21 1
/0
6/0
06 1
/0
7/0
21 1
/0
7/0
05 1
/0
8/0
20 1
/0
8
SHOCK TERMICO
/0
04 1
/0
9/0
19 1
/0
9/0
04 1
/1
0/0
19 1
/1
0/0
03 1
/1
1/0
18 1
/1
1/0
03 1
/1
2/0
18 1
/1
2
CONCENTRAZIONE AMBIENTALE DI
/0
02 1
/0
1
LEGIONELLA PNEUMOPHILA sierogruppo 1
/0
2
IPERCLORAZIONE
COMPOSIZIONE C.I.O. GRUPPO OPERATIVO
(Circ. Min. n° 52 del 20/12/85)
• Direttore sanitario • Direzione Sanitaria
• Igiene • Igiene
• Malattie Infettive • Laboratori centrali
• Microbiologia • Malattie Infettive
• Microbiologia
• Chirurgia
• Farmacia
• Servizio infermieristico
• Servizio Infermieristico
• Farmacia • Tossicologia ambientale
• Serv. Prevenzione e Protezione
• Medicina Preventiva
CENNI STORICI SULL’INFERMIERE EPIDEMIOLOGO
1955 COLEBROOK (DEVON HOSPITAL-U.K.): A SEGUITO DEI PRIMI
CASI DI ANTIBIOTICO RESISTENZA, CREAZIONE DI
“PERSONALE INFERMIERISTICO” SPECIFICAMENTE PREPARATO
IN INFEZIONI OSPEDALIERE
1959 NOMINA PRESSO IL TORBAY HOSPITAL -U.K. DELLE PRIME
INFECTION CONTROL SISTERS (Bendam Moore)
1963 PROPOSTA ALLA STANFORD UNIVERSITY- U.S.A. DI
AFFIANCARE UNA INFECTION CONTROL NURSE AL MEDICO
EPIDEMIOLOGO
1970 DIFFUSIONE DELLA SORVEGLIANZA ATTIVA E DELLA
INFECTION CONTROL NURSE NELLA MAGGIOR PARTE DI U.K.
- U.S.A.
1985 ITALIA (CIRCOLARE MINISTERIALE 52/85)
INFERMIERE EPIDEMIOLOGO / n°POSTI LETTO
- SENIC (1985): N° 1 infection control nurse / 250 occupied beds
in acute care facilities
- CIRCOLARE MINISTERO SANITA’(30/1/1988): “Impiego di
un infermiere …ogni 250/400 letti
- DELPHI PANEL(2002) :
N° 1 infection control nurse / 100 letti
N° 4 infection control nurse / 500 letti in acute care.
N° 0.8 infection control nurse / 100 letti in long term care.
Sorveglianza delle farmaco-resistenze
Dove:
• Tutto l’ospedale vs. sole UTI
Cosa:
• solo microrganismi vs microrganismi e uso di antibiotici
(Progetto ICARE del CDC)
SHEA Guidelines for the prevention of antimicrobial resistance
in hospitals ICHE 1997;18:275
a system for monitoring antimicrobial resistance and
use
CDC “Guidelines for isolation precautions”
utilize hospital committees
the hospital administration should be accountable
effectiveness of the policies, by measuring outcome
PRIORITA’ INDICATE DAL COMITATO PER
LE INFEZIONI OSPEDALIERE
• Sorveglianza e controllo dei clusters e delle
epidemie nei reparti a rischio
• Controllo processi di sanificazione, disinfezione,
sterilizzazione
• Verifica delle pratiche assistenziali; elaborazione
ed applicazione di protocolli e linee guida
• La formazione permanente come strumento di
prevenzione delle Infezioni Ospedaliere
Alert organisms
1. MRSA e altri ceppi di S.aureus resistenti (es. gentamicina)
2. Streptococcus pyogenes
3. Streptococcus pneumoniae resistente alla penicillina
4. Enterococchi produttori di beta-lattamasi
5. Clostridium difficile o le sue tossine
6. Legionella spp.
7. Escherichia coli produttore di verotossina
8. Salmonella o Shigella spp.
9. Gram-negativi resistenti a gentamicina, betalattamasi ad ampio
spettro o chinolonici e altri Gram-neg. multiresistenti
10. Altre specie con resistenze inusuali (H. influenzae resistente ad
ampicillina o trimethoprim)
11. Pseudomonas aeruginosa
12. Stenotrophomonas maltophilia
U.K. Guidance on the control of infection in hospitals, 1995
Sorveglianza dal laboratorio di
microbiologia
• Vantaggi:
possibilità di identificare pazienti seguiti da
medici diversi
disponibilità di informazioni dettagliate sui
reperti
possibilità di monitoraggio delle caratteristiche
degli agenti patogeni (es. antibiotico-
resistenze, genotipi, etc.)
• Svantaggi:
dati parziali sui pazienti e sulle loro malattie
dati non rappresentativi di tutti i pazienti con
quella malattia
LA SORVEGLIANZA EPIDEMIOLOGICA
Obiettivo Tipo di sorveglianza
Identificare possibili -Studi di prevalenza
problemi -Studi di incidenza
Confermare l’esistenza Confronto nello spazio e
di problemi nel tempo
Individuare le cause -Studi prospettici
-Studi caso-controllo
Gastmeier P, 2000
