Firenze, 13 giugno 2009
Lo scompenso cardiaco,
un problema in crescita
Francesco Bovenzi
Dipartimento Chirurgico e Cardio-Respiratorio
U.O. di Cardiologia, Ospedale “Campo di Marte” Lucca LUCCA
CARDIOLOGIA
Breve Storia
• Egizi, Greci e Romani
• 1628 William Harvey (Descrive la circolazione)
• 1785 William Wittering (Pubblica sull’uso della digitale)
• 1819 René Laennec (Inventa lo stetoscopio)
• 1895 Wilhelm Rontgen ed Einthoven (Scoperta di RX ed ECG)
• 1920 Mercuriali (Primi diuretici)
• 1948 Framingham Heart Study
• 1954 Hellmuth Hertz (Utilizzo degli ultrasuoni)
Curve di mortalità
• 1958 Tiazidi Placebo
• 1967 Christiaan Barnard
Enalapril
• 1987 Consensus-I
12 mesi
• 1995 Linee Guida ESC per la diagnosi
STADIO A STADIO B STADIO C STADIO D
Alto rischio per Pazienti con Pazienti con Scompenso
scompenso ma malattia cardiaca malattia cardiaca refrattario che
senza malattia strutturale ma strutturale e necessiti di
cardiaca senza sintomi sintomi presenti o interventi
strutturale o di scompenso passati di specializzati
sintomi di scompenso
scompenso
Sviluppo di Comparsa di Sintomi di
patologia sintomi di scompenso
cardiaca scompenso cardiaco
strutturale cardiaco refrattari
a riposo
Es. Es. Es. Es.
pazienti con pazienti con pazienti con pazienti con sintomi
• ipertensione • pregresso IMA • malattia cardiaca severi nonostante
• cardiopatia • disfunzione sistolica strutturale nota terapia massimale
ischemica ventricolo sinistro • dispnea, (pazienti con
• diabete mellito • valvulopatie fatigabilità, ridotta frequenti
asintomatiche tolleranza allo ospedalizzazioni che
pazienti con sforzo richiedono supporto
• uso di farmaci terapeutico speciale)
cardiotossici
• storia familiare di
cardiomiopatie
Classificazione AHA/ACC dello scompenso
“The very essence of
cardiovascular practice is the
early detection of heart failure”
Sir Thomas Lewis, 1933
Definizioni
• Difficile svuotamento • Caratteristici pattern
(1933 Lewis) emodinamici renali,
• Elevata pressione di neurologici e ormonali
riempimento, ma (1985 Poole-Wilson)
inadeguata circolazione • Sindrome con 65 anni con SC sono 55.000)
Tasso di ospedalizzazione per SC
nella Regione Toscana >65 anni
Tasso di Ospe dalizzazione
pe r Scompe nso Cardiaco
Residenti in Toscana ultra65enni - anni 2001 - 05
17,5
Tasso Std. Osp. / 1.000
17,0
16,5
16,0
15,5
15,0
14,5
2001 2002 2003 2004 2005
LO SCOMPENSO CARDIACO:
dimensioni del problema in
medicina generale
Un medico di medicina generale con 1000
assistiti avrà in media 20 pazienti affetti da
scompenso cardiaco e almeno 50 con DVSa
In Europa: dati e cifre
• Con una prevalenza del 2-2.5%1,2 significa che oltre 14,5 milioni di persone in
Europa soffrono di scompenso cardiaco sintomatico3: oltre 1 milione in Italia
• Circa il 40% dei pazienti muore entro un anno dal primo ricovero4, rendendo la
malattia più pericolosa e mortale della maggior parte dei tumori5
• Ogni anno si riscontrano oltre 3,6 milioni di nuovi casi, paragonati ai 762mila casi
di tumore al seno, all‟utero ai testicoli e al colon-retto considerati tutti insieme
• La sopravvivenza a 5 anni è pari al 25% nell‟uomo e al 38% nella donna, comparata al:
– 95% nel tumore del testicolo
– 83% nel tumore del seno
– 67% nel tumore dell‟utero
1. McMurray JJ, Stewart S. Epidemiology, aetiology, and prognosis of heart failure. Heart 2000; 83:596-602
2. Davies MK, Hobbs FDR, Davis RC, et al. Prevalence of left-ventricular systolic dysfunction and heart failure in the Echocardiographic Heart of
England Screening study: a population based study. The Lancet 2001; 358:439-358
3. Europe Internet Usage Stats and 2004 Population Statistics. www.internetworldstats.com
4. Blackledge HM, Tomlinson J, Squire IB. Prognosis for patients newly admitted to hospital with heart failure: survival trends in 12 200 index
admissions in Leicestershire 1993-2001. Heart 2003; 89: 615-620
5. Stewart S, MacIntyre K, Hole DJ, et al. More „malignant‟ than cancer? Five year survival following a first admission for heart failure. The European
Journal of Heart Failure 2001; 3:315-322
Dati e cifre negli Stati Uniti
• 5.000.000 circa di soggetti
• 400-700.000 nuovi casi l‟anno
• Prevalenza: 0,4-2,7%
6-10% (range di età tra 65-89 a)
• 1 milione di pazienti vengono ospedalizzati
(Ospedalizzazioni quadruplicate negli ultimi 20 anni)
• Mortalità a 6 anni dalla diagnosi:
80% uomini, 65% donne
AHA 2008
Prevalenza prevista dello scompenso
cardiaco nei prossimi anni in US
6 4,9
4 1990
2,7
2,0 2010
2 2030
0
anno
Kelly DT, Circulation 1997
Andamento dei ricoveri e della degenza
media per Scompenso Cardiaco:
IN-HOSPITAL DEATH
7.8%
7.3%
5.9% 5.2%
Temistocle Temistocle Italian Ministero
Medicina Cardiologia Survey AHF Salute
2000 2000 2004 2003
In sintesi:
perchè una vera epidemia del millennio
1. Prevalenza ed incidenza crescente
2. Limitazione marcata dell‟attitudine lavorativa
3. Gravoso carico assistenziale in termini di
diagnostica, di farmaci e di ospedalizzazioni
4. Elevata morbilità e mortalità nonostante i progressi
terapeutici
5. Elevato costo economico e sociale (In Italia speso il
2% dell‟intera somma destinata all‟Assistenza Sanitaria
Nazionale)
Cause dell’ …ironic failure of success
• Migliorate possibilità terapeutiche (aspirina, statine …) nei
confronti dei fattori di rischio e delle cardiopatie
(coronaropatia)
• Anche se risulta inefficace e incompleta la condivisione
nella popolazione delle misure preventive (politica sociale)
• Invecchiamento della popolazione generale, maggiore
progresso sociale e migliorate condizioni di vita
• Inquadramento fisiopatologico e clinico più corretto con
diagnosi più precoci che includono le numerose disfunzioni
ventricolari sinistre asintomatiche (DVSa)
Cardiologi
Internisti Medici di base
Geriatri Infermieri
Scompenso cardiaco
Epidemiologi “Epidemia del Millennio” Associazioni
Industrie
farmaceutiche
Cardiochirurghi Assicurazioni
Genetisti Potere politico
Principali fattori limitanti un‟esatta
dimensione del problema epidemiologico
• Casistiche piccole e disomogenee
• Studi limitati a particolari contesti geografici e sociali
• Mancanza di una definizione universalmente accettata
• Farmaci che potrebbero o sovrastimare o sottostimare
• Dati dei grandi trials che spesso escludono anziani e
patologie associate (“i Trial” e “il Real World”)
• DVSa
La Rilevanza Clinica: contesti
“ Fenomeno Iceberg ”
Scompenso Cardiaco
DVSa
• SPECIALISTI
• OSPEDALI
MEDICI
DI BASE
Non diagnosticata DVS
DISFUNZIONE VENTRICOLARE
SINISTRA “Asintomatica”
Hoes, Eur Heart J 1998
Quale l‟Interesse Clinico della DVSa?
• Per un soggetto sintomatico con DVS ci sono circa due
asintomatici (Mosterd, Eur Heart J 1999)
• La DVS ischemica rappresenta un processo dinamico,
ma spesso reversibile (Opie, J Mol Cell Cardiol 1996)
• La DVS ha una elevata mortalità: il 10-20% con
FE =70 a 71%
59%
Classe NYHA Eziologia
16.0% CI
27% 29%
I - II IPERT
III-IV 39.0% CMD
73% 16.%
ALTRA
Prevalenza della Coronaropatia in 13 Trials
multicentrici sullo SC nel NEJM (1986-1997)
Anno n° Ischemici
VHEFT-1 1986 642 282
CONSENSUS 1987 253 146
Milrinone 1989 230 115
PROMISE 1991 1088 590
SOLVD-T 1991 2569 1828
VHEFT-2 1991 804 427
SOLVD-P 1992 4228 3518
RADIANCE 1993 178 107
Vesnarinone 1993 477 249
CHF-STAT 1995 674 481
Carvedilol 1996 1094 521
PRAISE 1996 1153 732
DIG 1997 6800 4793
Totale 20190 13789
Gheorghiade M, Bonow R, Circulation 1998
Importanza della Ricerca Eziologica
• Una diagnosi corretta influenza
LA TERAPIA
DVS Ischemiche DVS non ischemiche
- Terapia medica - Terapia medica
- Prevenzione secondaria
- Rivascolarizzazione
Scompenso cardiaco anno 2009
1. La maggioranza dei pazienti ha malattia coronarica (70%)
2. La maggioranza dei pazienti non ha segni di congestione
3. Il 40% dei pazienti ha una funzione sistolica conservata
4. Circa il 50% dei pazienti muore senza avere sintomi di
scompenso (morte improvvisa)
5. La prognosi è infausta in classe NYHA IV, ma la
maggioranza dei pazienti sono in classe I-II, per cui il
numero assoluto di pazienti che muoiono in classe I-II è più
alto di quelli che muoiono in classe IV
Conclusioni sulla Epidemiologia clinica
• E’ netta la prevalenza nella popolazione più
anziana, negli uomini a tutte le età, ma l’aumento di
durata della vita delle donne bilancia la prevalenza negli
anziani
• La maggioranza della popolazione con DVS è
asintomatica
• L’ischemia rappresenta la principale causa di DVS
ed è dovuta ad una complessa interazione di
meccanismi, in parte reversibili e dipendenti
verosimilmente dalla presenza di miocardio vitale
What do we know about human
lifespan with regard to the length
or shortness of life?
• The information to be had is small
• Observation careless
• Tradition based on fables
Francis Bacon, Historia Vitae et Mortis, 1645