Consiglio Sanitario Regionale
Regione Toscana
LINEE GUIDA PER LA DIAGNOSI E CURA
PER L‟ASMA BRONCHIALE
Hanno collaborato:
Gruppo di lavoro delle linee guida di asma/BPCO Gruppo di lavoro delle Linee guida delle
– insufficienza respiratoria allergopaie e malattie autoimmuni
coordinato da A. Lopes Pegna coordinato da S. Romagnani
Hanno curato le linee guida dell‟asma: L. Carrozzi, Hanno curato le linee guida dell‟asma
A. Corrado, F. Lavorini, A. Lopes Pegna, S. Nutini, bronchiale: E. Maggi, P. Campi, F. Cosmi,
PL. Paggiaro, M. Pistolesi, M. Rossi, A. Vierucci L. Emmi*, S. Lenti, A. Matucci, O. Rossi,
Altri Collaboratori del Gruppo di Lavoro: E. Novembre*
A. Augustynen, S. Baldini, B. Bini, D. Bonanni, E. Altri Collaboratori del Gruppo di Lavoro: R.
Giustini Saffi, C. Giuntini, R. Romizi, AM. Bernardini, F. Frati, P. Frosoni, R. Manetti,
Santolicandro, G. Villella P. Parronchi
* hanno partecipato attivamente ad entrambi i gruppi di lavoro
Indice Analitico
I. Executive summary 4
II. Linee guida in extenso 8
1. Epidemiologia 8
2. Premessa 26
3. Definizioni 27
4. Cenni etiopatogenetici 28
5. Classificazione 30
6. Fattori etiologici scatenanti 31
7. Procedure diagnostiche 34
8. La terapia dell‟asma bronchiale 47
9. Asma nel bambino 59
10. Trattamento dell‟asma bronchiale acuto nell‟adulto 62
11. Linee guida per il trattamento dell‟asma bronchiale acuto nel bambino 71
12. Valutazione dell‟asma bronchiale 75
13. Ruolo del MMG e dello specialista 76
14. Follow-up 77
15. L‟educazione del paziente asmatico 78
16. Prevenzione secondaria non farmacologica 83
17. Scheda di raccolta dati in pazienti con BPCO - asma bronchiale
– insufficienza respiratoria 86
III. Bibliografia 91
1
Glossario delle abbreviazioni significative
AB: Asma Bronchiale
BPCO: Broncopneumopatie croniche ostruttive
ECP: eosinophil cationic protein
CPT, VR, CFR: Capacità polmonare, totale, Volume residuo, Capacità funzionale residua
ECRHS: European Community Respiratory Health Study
EF: esercizio fisico
FEV1: Volume espiratorio forzato al 1 secondo
ITS: Immunoterapia specifica
O.M.S: Organizzazione Mondiale Sanità
PC20FEV1 o PD20FEV1: concentrazione (o dose) provocativa
PEF: picco di flusso espiratorio
SIDRIA: studio italiano sui disturbi respiratori nell‟infanzia e l'ambiente
2
Grading delle raccomandazioni
(Secondo il Piano Nazionale Linee Guida-PNLG)
LIVELLI DELLE PROVE FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI
I: Prove ottenute da più studi controllati A: Procedura diagnostica o terapeutica è fortemente
randomizzati e/o revisioni sistematiche di raccomandata. Indica una particolare
studi randomizzati raccomandazione sostenuta da prove scientifiche di
buona qualità, anche se non necessariamente di tipo I
o II
II: Prove ottenute da un solo studio B: Si nutrono dei dubbi sul fatto che la procedura o
randomizzato di disegno adeguato l‟intervento debba sempre essere raccomandato, ma si
ritiene che la sua esecuzione debba essere
attentamente considerata
III: Prove ottenute da studi di coorte non C: Esiste una sostanziale incertezza a favore o contro
randomizzati con controlli concorrenti o la raccomandazione di eseguire la procedura o
storici o loro metanalisi l‟intervento
IV:Prove ottenuti da studi retrospettivi tipo D: L‟esecuzione della procedura o intervento non è
caso controllo o loro metanalisi raccomandata
V: Prove ottenute da studi di casistica senza E: Si sconsiglia fortemente l‟esecuzione della
gruppo di controllo procedura o intervento
VI: Prove basate sull‟opinione di esperti
autorevoli o di comitati di esperti o basata
su opinioni dei membri del gruppo di lavoro
responsabile delle linee guida
3
I. EXECUTIVE SUMMARY
Epidemiologia
BPCO ed asma
il dato epidemiologico conferma in ambito regionale (rispetto al contesto internazionale e
nazionale) l‟importanza dell‟impatto sanitario della BPCO, sia in termini di mortalità sia in
termini di ospedalizzazione, anche in considerazione del crescente invecchiamento della
popolazione;
esistono differenze territoriali di una certa rilevanza che necessitano di particolare
approfondimento. La mortalità per BPCO è stabilmente più elevata a Massa, con alcune punte
rilevanti a Empoli e Pistoia. I dati di morbidità riportati non sono invece utili al fine di definire
l‟ impatto sanitario tra le diverse aree, in termini di ospedalizzazione per grosse categorie di
riferimento (i ricoveri in pneumologia sono gli unici indicatori riportati). Le differenze
osservate riflettono la distribuzione sul territorio dei reparti specialistici, unitamente ad un'
importante quota di errore di codifica;
i pochi dati di prevalenza esistenti evidenziano l'importanza della presenza di sintomi cronici,
soprattutto nelle classi adulte anziane e la generale sottostima della diagnosi in particolare di
BPCO.
Insufficienza respiratoria
Il dato epidemiologico è difficilmente valutabile per la mancanza di indicatori specifici;
I dati di Ossigenoterapia a lungo termine evidenziano:
il crescente ricorso a tale presidio terapeutico, fornendo una misura indiretta della crescente
importanza del problema;
diversità in ambito regionale, tra le diverse Aziende sanitarie;
tali variazioni interaziendali appaiono in parte spiegabili con le differenze in termini di
mortalità;
una parte di tale variazione sembra essere però indipendente ed attribuibile a diversità negli
approcci diagnostici e terapeutici;
in termini di impatto sanitario e di costi regionali il dato riflette comunque un importante
incremento nel tempo.
Punti critici
Un primo punto emergente dalla disamina dei dati mostrati è la necessità, in ambito regionale,
di una standardizzazione nella raccolta dei dati e delle procedure, di cui tali linee guida possano
rappresentare un importante possibilità.
4
Appare pertanto necessario ed urgente l‟istaurarsi di un sistema omogeneo e controllato di
registrazione e monitoraggio dei dati di cui si propone l‟instaurazione. In particolare per:
- dati sull‟uso di O2 terapia a lungo termine, comprendenti anche la diagnosi;
- dati sull‟uso di ventilazione meccanica non invasiva domiciliare;
- dati di morbilità: analisi dei DRG respiratori provenienti dai reparti di pneumologia o di
medicina. Analisi della comparsa della diagnosi di BPCO come complicanza di altri DRG;
- necessità di indagini tra la popolazione generale per la definizione della prevalenza e
dell'incidenza di malattia.;
a questo ultimo riguardo appare particolarmente rilevante la possibilità di un coinvolgimento
diretto dei Medici di Medicina Generale (MMG); sarebbe infatti possibile (ed in altre parti di
queste linee guida se ne affrontano le premesse) una raccolta standardizzata di dati sulla
patologia in oggetto a partenza dagli ambulatori dei MMG.
2. Diagnosi
1. Una corretta raccolta di informazioni anamnestiche, con particolare riguardo alla presenza di
familiarità per malattie allergiche o polmonari e storia personale di malattie atopiche, permette di
sospettare l‟asma in circa il 60% dei pazienti.
2. I sintomi più frequentemente riferiti dai pazienti asmatici sono la difficoltà respiratoria, la
costrizione toracica, il respiro sibilante e la tosse generalmente secca o con scarsa espettorazione di
tipo mucoso. I sintomi si manifestano in maniera parossistica, sono tipicamente scatenati da stimoli
aspecifici, quali fumi o gas irritanti, l‟aria fredda, l'iperventilazione indotta da esercizio fisico e
dalle risate, oltre che da stimoli specifici quali allergeni, sostanze di uso professionale.
3. L‟esame obiettivo può risultare del tutto negativo nei pazienti con asma lieve intermittente o
quando il soggetto è osservato al di fuori della crisi di asma. Sibili espiratori possono talvolta essere
evidenziati auscultando il paziente mentre esegue un‟espirazione forzata. Nei pazienti con asma
moderato persistente e di grado severo, l'auscultazione del torace può evidenziare la presenza di
sibili, prevalentemente espiratori. Il paziente con grave crisi asmatica manifesta intensa dispnea con
difficoltà di parola, tachicardia, uso di muscoli accessori della respirazione e retrazione dei muscoli
intercostali e talvolta cianosi. In questi pazienti i rumori respiratori possono essere anche assenti.
4. La diagnosi funzionale di asma bronchiale va sempre accertata e si basa: sulla presenza di
variabile ostruzione bronchiale, reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico e/o
sulla iperreattività bronchiale.
5. L‟iperreattività bronchiale può essere associata anche ad altre patologie, quali infezioni virali
delle vie aeree superiori, fibrosi cistica, malattia da reflusso gastroesofageo, broncopneumopatia
cronica ostruttiva. La negatività del test di broncostimolazione con metacolina rende poco
probabile la diagnosi di asma bronchiale.
5
6. La determinazione della variabilità giornaliera del PEF può essere utile nel controllo della
terapia dell‟asma (il regolare monitoraggio domiciliare del PEF è utile al paziente per rendersi
conto di eventuali segnali di deterioramento funzionale).
3. Terapia
La terapia farmacologica rappresenta il cardine del trattamento dell'asma, ma non va dimenticato
che è necessario individuare attentamente e, se possibile, eliminare o ridurre i fattori scatenanti o
causali dell'asma. La definizione del livello di gravità è essenziale per definire il piano di
trattamento; tale definizione richiede, oltre all'attenta raccolta dei sintomi, anche la misurazione
della funzione polmonare, che è quindi necessaria per la scelta della terapia. Il livello di gravità è
variabile nel tempo e va quindi periodicamente riverificato, anche attraverso la definizione del
livello minimo di trattamento che mantiene la malattia sotto controllo.
La terapia farmacologica richiede l'uso regolare di farmaci (dal livello di asma lieve persistente in
su) e l'aggiunta di farmaci al bisogno per il controllo dei sintomi. Tuttavia un buon controllo della
malattia deve comprendere la scomparsa o quasi dei sintomi, l'ottenimento della miglior funzione
respiratoria possibile, l'assenza di riacutizzazioni, e l'assenza o quasi dell'uso del farmaco
d'emergenza.
La scelta del tipo e dei dosaggi dei farmaci è dipendente dal livello di gravità. I corticosteroidi
inalatori rappresentano i farmaci essenziali per il trattamento dell'asma, ma dovrebbero essere
somministrati alle dosi più basse possibili; in caso di effetto insufficiente, l'aggiunta di altri farmaci
(beta2-agonisti a lunga durata d'azione, antileucotrieni) dovrebbe servire ad ottenere il controllo
della malattia senza usare una dose elevata di corticosteroidi inalatori, causa possibile di effetti
collaterali a lungo termine.
La terapia va periodicamente adattata alle diverse condizioni cliniche. Deve essere disposto un
piano per riconoscere e trattare tempestivamente le possibili riacutizzazioni. Eventuali terapie
addizionali dovrebbero essere decise da centri specialistici.
Deve inoltre essere sempre considerato un controllo nel tempo, per evitare la progressione della
malattia e la conseguente riduzione di funzione polmonare.
Trattamento in acuto
Intervento tempestivo. E‟ fondamentale che il paziente venga educato a riconoscere la gravità
dell‟asma, a intervenire prontamente al proprio domicilio e a cercare l‟intervento medico
d‟urgenza quando necessario
Adeguato trattamento farmacologico. I cardini del trattamento della crisi asmatica sono
rappresentati da: somministrazioni ripetute di beta 2 agonisti a rapida azione; precoce
introduzione dei corticosteroidi per via sistemica; correzione della ipossiemia
6
Monitoraggio delle condizioni del paziente e della risposta al trattamento. Il monitoraggio deve
essere effettuato tramite valutazione dei sintomi e di parametri oggettivi quali misurazioni
ripetute della funzione polmonare
Il trattamento dell‟asma bronchiale acuto nel bambino non differisce in modo sostanziale da
quello dell‟adulto. Particolare attenzione va posta ad un appropriato dosaggio dei farmaci.
4. Ruolo del MMG e dello Specialista
Il Medico di Medicina Generale solleva il sospetto diagnostico e collabora con lo Specialista
nell‟individuazione dei fattori eziologici e nella conferma della diagnosi. Collabora con lo
Specialista nel valutare i livelli di gravità di asma; imposta una corretta terapia e ne sorveglia gli
effetti collaterali. Collabora infine nell‟educazione del paziente asmatico. Le indicazioni per il
consulto specialistico sono relative e dipendono dai servizi disponibili e dall‟esperienza del MMG
nel trattamento dell‟asma. Lo Specialista esegue la valutazione funzionale e la definizione eziologia
di asma; collabora coi MMG nell‟approccio terapeutico per i pazienti di difficile gestione. Valuta
l‟opportunità di trattamenti antiallergici (per es. immunoterapia); interviene nella diagnosi di asma
professionale e valuta la capacità lavorativa; si occupa infine dei soggetti che necessitano di
educazione aggiuntiva o intensiva.
5. Educazione del paziente asmatico
L‟educazione del paziente asmatico è essenziale per l‟efficace trattamento dell‟asma bronchiale.
Tutti i pazienti affetti da asma bronchiale devono essere educati al self-management
L‟educazione del paziente asmatico prevede due livelli di intervento:
– individuale: messaggi personalizzati in occasione di tutti i contatti con il MMG o Specialista, sia
in ambulatorio che in ospedale
– collettivo: interventi più complessi presso Centri Specialistici, rivolti in particolare modo ai
pazienti con asma lieve che vanno incontro a frequenti riacutizzazioni e ai pazienti con asma
moderato-grave.
7
II. LINEE GUIDA IN EXTENSO
1. Epidemiologia
Questo capitolo introduttivo prende in esame i dati epidemiologici disponibili per le tre patologie:
BPCO, Asma bronchiale e Insufficienza Respiratoria. La scelta di unificare queste tre patologie è
stata dettata soprattutto dal fatto che In Toscana non sono disponibili ad oggi dati complessivi
relativi alla morbilità e mortalità per asma bronchiale ma risultano solo dati complessivi con la
BPCO; analogamente per quanto riguarda l‟insufficienza respiratoria la BPCO rappresenta il quadro
determinante di questa situazione clinica. E‟ auspicabile la creazione di una rete di rilevazione dati
che possa consentire di differenziare le due patologie in quanto la mortalità negli ultimi anni risulta
decisamente inferiore rispetto a quella per BPCO.
1.1 Contesto nazionale ed internazionale
BPCO
Le proiezioni dei dati di mortalità stimano che, nel 2020, nel mondo, le morti per BPCO, che negli
anni '90 si ponevano al sesto posto, raggiungeranno il terzo posto (1). La malattia ha ed avrà quindi
nel mondo un peso notevolissimo (sia in termini di mortalità sia in termini di disabilità (1)). In
generale si pensa che la quota attuale di BPCO sia sottostimata (2). In Italia, le malattie dell‟apparato
respiratorio rappresentano la terza causa di morte e, di queste, le BPCO (inclusa l‟asma)
rappresentano il 55% (3). I tassi standardizzati di mortalità dimostrano, negli ultimi 10 anni, una
lenta tendenza alla riduzione, nel sesso maschile; tale tendenza è meno evidente nel sesso femminile
dove in alcune fasce di età si osserva un aumento (3). In termini di morbidità le statistiche relative
alle diagnosi di dimissione ospedaliera (anno 1997) mostrano la BPCO (posta come diagnosi
principale) al sesto posto per numero di dimissioni (6,2% sul totale), mentre nell‟analisi per DRG
(Diagnostic Related Disease) quello relativo alla BPCO è il più rappresentato tra quelli respiratori (al
settimo posto sul totale dei DRG, pari al 1,3%) (4). In termini di prevalenza i dati disponibili a
livello nazionale ed internazionale dimostrano una notevole variabilità (2). I dati italiani ricavabili
dalle indagini campionarie realizzate nella zona rurale del Delta Padano ed urbana di Pisa (5)
dimostrano una maggior prevalenza nella prima rispetto alla seconda ed evidenziano una notevole
differenza tra la diagnosi riportata (ma riferita come confermata dal medico) e la presenza dei
sintomi cronici che, di per sé, sono suggestivi della diagnosi, confermando il problema della
sottostima della malattia. E' inoltre importante sottolineare in questa sede (perché tale punto dovrà
essere discusso nella parte relativa alla definizione e diagnosi della malattia) che il calcolo della
prevalenza e dell'incidenza della malattia sono fortemente dipendenti dal criterio utilizzato per la
diagnosi, in particolare per la definizione della presenza di ostruzione bronchiale (6).
8
ASMA
La patologia asmatica ha dimostrato una crescita negli ultimi anni sia in termini di prevalenza sia in
termini di mortalità (7); benchè tale andamento in crescita appaia attualmente meno evidente la
patologia asmatica rimane molto diffusa, soprattutto nei bambini e nei giovani adulti (8, 9)
Asma nei bambini
La prevalenza nei bambini varia da meno dell'1% a più del 15%. In Italia, lo studio ISAAC (studio
internazionale sull‟asma e sulle allergie nell‟infanzia), condotto sui bambini di 6-7 e 13-14 anni ha
permesso di confrontare i dati italiani con quelli internazionali ponendo l‟Italia (rispetto agli altri 56
paesi partecipanti) in posizione variabile e rispettivamente al 39° posto per i sintomi di asma, al 31°
posto per i sintomi di rinocongiuntivite ed al 32° posto per la dermatite atopica. La prevalenza di
sibili negli ultimi 12 mesi è stata del 7,3% (valore medio 11,8), mentre quella di rinocongiuntivite
variava dal 4,3 al 6,3% (mediana mondiale 5,9%). Tra i vari centri italiani partecipanti, la diagnosi
riportata di asma nella classe 13-14 anni varia dal 7,7 al 12% . Nella classe 6-7 anni i sibili negli
ultimi 12 mesi variano tra il 5,7 ed il 9,9%, mentre la prevalenza della diagnosi di asma oscilla dal
4,6 all‟11,7%. Nessun chiaro gradiente Nord-Sud è stato evidenziato, come anche osservato per
l‟intero studio ISAAC (10)
Parallelamente, lo studio SIDRIA (studio italiano sui disturbi respiratori nell‟infanzia e l'ambiente),
utilizzando una versione estesa dello stesso questionario ISAAC, ha ulteriormente approfondito
alcuni aspetti epidemiologici relativi ai fattori di rischio personali ed ambientali. La prevalenza di
asma nella vita dell'11% tra i maschi e del 6,4% tra le femmine di 6-7 anni, era più elevata nelle città
che nelle zone di campagna (11). Entrambi gli studi hanno recentemente raccolto ulteriori dati
longitudinali dalla cui analisi sarà fondamentale lo studio della variazione della malattia e dei fattori
di rischio nel tempo.
Asma negli adulti
I morti per asma sarebbero nel mondo superiori ai 180.000 all‟anno, mentre i malati di asma
sarebbero compresi tra i 100 ed i 150 milioni (9). Nello studio europeo ECRHS (European
Community Respiratory Health Study) condotto sulla popolazione di età compresa tra i 25 ed i 44
anni in Europa ed in altri parti del mondo la prevalenza di diagnosi di asma variava dal 2% (Estonia)
al 12% in Australia, mentre la prevalenza di fischi negli ultimi 12 mesi dal 4% (India) al 32%
(Irlanda). In Italia, dati tratti dallo stesso studio, hanno mostrato una prevalenza stimata di asma,
confermata da indagini cliniche, del 3,5-6,0 e 4,5 % nelle tre città studiate (Pavia, Torino e Verona)
(12). I dati più recenti analizzati nell‟ambito della parte italiana dello studio europeo (ISAYA, studio
italiano sull‟asma nei giovani adulti) non mostrano una variazione tra i dati dell‟inizio degli anni ‟90
9
e quelli rilevati nel 1998-2000 (3,65 e 3,2% per la prevalenza di attacchi di asma), mentre si
osserverebbe una tendenza persistente all‟aumento della prevalenza della rinite allergica (15,4 e
18,3%) (13). Il confronto geografico in Italia evidenzierebbe maggiori prevalenze di sintomi di asma
e di rinite allergica nelle zone mediterranee (comprendenti anche le aree toscane indagate, cfr dati
Toscani sottoriportati) rispetto a quelle subcontinentali (14).
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
Per quanto riguarda l'insufficienza respiratoria, vale per i dati nazionali ed internazionali quanto
verrà detto a proposito dei dati Toscani, in merito in particolare alla possibilità di avere un quadro
epidemiologico accurato; un dato di riferimento è rappresentato dal consumo di O2 terapia (per la
quale la BPCO rappresenta la quota dominante) o, quando disponibili, spesso nell'ambito di studi ad
hoc, i dati relativi all'uso di ventilazione meccanica non invasiva a livello domiciliare (15-18).
I FATTORI DI RISCHIO
Il più importante fattore di rischio associato alla patologia ostruttiva polmonare è il fumo di sigaretta,
la cui prevenzione e trattamento sono da considerarsi un vero e proprio intervento terapeutico. La
quota di mortalità per BPCO attribuibile all'esposizione al fumo di sigaretta è variabile nei vari
Paesi: nei Paesi industrializzati il dato è stimato essere intorno al 70%. Il grado di evidenza è certo
anche per l'esposizione ad inquinanti atmosferici e ad alcuni inquinanti professionali. Altri fattori di
rischio (ad esempio: infezioni nell'infanzia, fattori alimentari, lo stato socio-economico, familiarità)
giocano un ruolo la cui precisa definizione è suscettibile di approfondimento (19, 20).
Per l‟asma, la componente intrinseca “dell'ospite”, in parte anche legata a fattori genetici, interagisce
con l'ambiente nel determinare l'insorgenza di malattia (19, 20). In considerazione della storia
naturale di questi quadri patologici e della difficoltà di modificarne l'andamento, il riconoscimento e
l'intervento sui fattori di rischio sono tappe fondamentali del percorso diagnostico e terapeutico (21).
1.2 Contesto regionale
I dati regionali sono illustrati nelle tabelle e figure riportate in allegato e sono ricavati da fonti
ufficiali, facilmente accessibili, o già pubblicati. Di seguito se ne riporta una breve sintesi, con
l‟obiettivo di analizzarli criticamente e di evidenziare differenze locali nell‟ambito del contesto
regionale (Fig 1).
Mortalità: Nella tabella 1 e 2 sono riportati i tassi grezzi ed i tassi standardizzati di mortalità per
BPCO (compresa l‟asma) dal 1971 al 1998, per Azienda Sanitaria di residenza. La fonte dati
relativa all‟ultimo anno riportato è il sito regionale toscano mentre i dati relativi agli anni precedenti
derivano dall‟atlante di mortalità, pubblicato sempre a cura della Regione Toscana. I dati non sono
10
completamente sovrapponibili: i più recenti non contengono tutti i codici di malattia dei primi e
riportano un dato puntuale relativo all‟anno 1998, mentre i precedenti contengono alcune codifiche
aggiuntive (seppure in Italia scarsamente utilizzate) e si riferiscono a periodi (riportando quindi un
dato più stabile e statisticamente più solido). Il confronto temporale dei dati relativi in particolare
all‟ultimo anno riportato deve tenere conto di tali problemi metodologici. Inoltre, per il livello di
aggregazione cui questi dati sono presentati ed in considerazione della bassa numerosità di questo
dato, i dati relativi all‟asma sono sempre considerati insieme a quelli di BPCO ed una analisi mirata
deve essere eseguita. Nel loro complesso, le malattie respiratorie rappresentano anche in Toscana la
terza causa di morte; i tassi grezzi di mortalità per BPCO (tabella 1) sono lievemente superiori, sia
nei maschi sia nelle femmine, a quelli nazionali pari, rispettivamente, a 77,2 e 51,5 per il 1998 (dati
Istituto Superiore di Sanità www.mortalità.iss.it). L‟analisi dell‟andamento temporale dimostra un
modesto aumento nel ventennio 70-94 in particolare nel sesso femminile, e quest‟ultimo parrebbe
confermato, con le riserve sopraelencate, anche nell‟anno 1998. Esistono differenze tra le diverse
Aziende Sanitarie di residenza. Il tasso più elevato si osserva a Massa in entrambi i sessi; i più bassi
a Viareggio e Prato (al cui interno è più marcato l‟aumento temporale); tra i valori elevati si
segnalano Empoli (stabilmente tra i più alti), Lucca nel periodo 90-94 e Pistoia ma solo nell‟ultimo
anno. Le differenze tra maschi e femmine sono sempre importanti. Nella tabella 2, gli stessi valori
sono riportati in termini di tassi standardizzati, tendendo quindi conto della composizione per eta
della popolazione. La popolazione di riferimento è quella europea, più giovane della Toscana, ed i
valori dei tassi si abbassano proporzionalmente; anche alcune differenze tra aziende cambiano in
considerazione del diverso peso delle classi di età più anziane: Massa si conferma comunque
l‟Azienda di residenza a più alta mortalità per BPCO, mentre, considerando in particolare gli ultimi
anni, Livorno e Siena quelle a più bassa mortalità. La rilevante discrepanza tra tasso grezzo e tasso
standardizzato da misura dell‟importanza della patologia in oggetto nelle classi più anziane e ne
conferma la dimensione in termini di impatto sanitario, anche in considerazione delle future
proiezioni demografiche.
Nella figure 2-4 sono riportati i dati di mortalità proporzionale (percentuale di morti, sul totale
generale dei morti o sul totale dei morti per causa). Nella figura 2, relativa alla mortalità per
malattie dell‟apparato respiratorio globalmente considerate, spicca ancora il dato di Massa che è
evidente anche nella figura 3 relativa alla mortalità per sole BPCO sulla mortalità totale; qui è
elevato anche il dato di Empoli e Pistoia (cfr tasso grezzo). La figura 4 è particolarmente
informativa ai nostri fini: nei maschi, ma anche nelle femmine seppure in modo proporzionalmente
inferiore, la BPCO da sola rappresenta sempre la quota maggiore dei morti per patologia
respiratoria; il dato locale più importante è quello di Pistoia (70%) mentre ancora Massa ed Empoli
con, in questo caso anche Livorno, registrano dati al di sopra del 60%. I valori più bassi si
osservano a Grosseto e Viareggio.
11
Morbilità: Nella tabella 4 sono riportate il numero e la distribuzione percentuale dei DRG
respiratori che si riferiscono alla BPCO o all‟insufficienza respiratoria. Il peso sul totale delle
dimissioni non è trascurabile e pone questo DRG tra i primi rispetto alla distribuzione totale: la
malattia cronica ostruttiva rappresenta da sola il 1,2% dei DRG totali e tale quota sale al 2,1% se si
considerano altri DRG che comprendono l'asma; per confronto si pensi che i DRG 121-125
(malattie cardiovascolari con o senza infarto acuto) rappresentano il 1,55% del totale. I dati relativi
alla diagnosi principale di dimissione riportano che il 6% dei ricoveri totali ed il 10% di quelli in
day hospital (DH) sono attribuibili alle malattie respiratorie globalmente considerate (per confronto,
le malattie cardiovascolari nel loro complesso ne rappresentano il 15%); tra queste la parte più
consistente pari al 21 e 27% è attribuibile alle BPCO (ancora, per confronto, le diagnosi di ischemia
acuta e cronica rappresentano il 23% sul totale delle dimissioni per malattie cardiovascolari).
L‟asma bronchiale da sola è responsabile del 10% dei ricoveri in DH e del 6% di quelli ordinari. La
quota di ospedalizzazione imputabile a tale patologia è quindi importante.
Relativamente alle differenze territoriali, possono essere indicativi i dati riportati nelle figure 5, che
mostra le distribuzioni dei ricoveri in ambiente pneumologico per Azienda di provenienza. Il dato
può essere correlabile al peso relativo della morbilità per patologia respiratoria nelle diverse realtà
territoriali. Il dato non è relativo alla BPCO; volendo confrontarlo con un dato di mortalità
precedentemente riportato la figura è comparabile a quanto riportato in figura 2. Il quadro che se ne
deduce non è esattamente sovrapponibile: in figura 5 le aree in cui il problema sembra pesare di più
sono Grosseto, Arezzo e Lucca, Massa passa al VI posto, rimangono particolarmente basse Prato,
Viareggio, mentre Pistoia (che era tra le aree a più elevata mortalità) si colloca ai livelli inferiori. In
considerazione del fatto che, come riportato nella figura, la quota di dimissioni riferita alla categoria
“USL errata” è pari al 7,4% delle dimissioni totali e che i dati relativi alle pneumologie non
superano il 2,5% questo indicatore non sembra riflettere la prevalenza o la gravità della patologia.
L‟errore di codifica può essere elevatissimo. Nella figura 6, sono riportati per gli ultimi 3 anni
disponibili, i dati relativi alla distribuzione percentuale delle dimissioni in pneumologia erogate da
ogni Azienda. Si osserva un andamento temporale in alcuni casi decrescente, in altri stabile o
variabile; l‟unico dato in aumento è quello di Empoli. La maggiore quota di dimissioni da reparti
pneumologici è di pertinenza delle Aziende ospedaliere di Firenze e Siena, seguono, in ordine di
dimensioni percentuali, Grosseto, Arezzo e Massa. Prato e Pistoia rimangono sempre le zone in cui
il dato è inferiore.
Infine, i pochi dati di prevalenza sulla patologia sono raccolti in ambito di indagini epidemiologiche
campionarie, eseguite tra la popolazione generale di Pisa e tra le popolazioni giovani adulte di
Livorno, Pisa e Lucca. Nelle tabelle 8 e 9 sono riportati alcuni tra i più importanti: le diagnosi
riferite di bronchite cronica ed enfisema evidenziano una relativa stabilità nel tempo, con una quota
12
rilevante nei soggetti maschi al di sopra dei 64 anni d'età (intorno al 20%). La sottostima
diagnosi/sintomi è evidente: tosse ed espettorato hanno nella classe d'età una prevalenza intorno al
35%. Dallo studio di Pisa è anche ricavabile un dato relativo alla prevalenza di atopia che sulla
popolazione generale è del 31% (sovrapponibile a quella osservata nella zona rurale del delta
padano) (22). Per quanto riguarda l'asma, la prevalenza sulla popolazione generale pisana di asma
nel corso della vita è pari a 8% nelle femmine e 8,3% nei maschi; nella popolazione dei giovani
adulti (20-44 anni) indagati nell'ambito dello studio ISAYA, tale dato globale è del 10% senza
differenze tra le zone di Livorno, Pisa e Lucca. Si segnalano inoltre i dati raccolti sui bambini e gli
adolescenti nella zona di Firenze-Prato, Empoli-Fucecchio e Siena nell'ambito dello studio SIDRIA,
che dimostrano una prevalenza variabile dal 9 all'8% per i bambini di 6-7 anni e dall'8 al 10% per i
ragazzi delle scuole medie.
Insufficienza respiratoria
Mortalità: Le morti per insufficienza respiratoria non sono codificate in modo univoco: il dato si
disperde tra quello relativo alla diagnosi principale di cui l‟insufficienza respiratoria rappresenta la
complicazione finale e quelli che poi finiscono nella categoria segni e sintomi che non viene
comunemente mostrata come diagnosi principale. L‟analisi specifica richiederebbe quindi ulteriori
approfondimenti e l‟analisi delle cause contribuenti di morte.
Morbilità: Considerazioni analoghe a quelle effettuate per la mortalità, valgono per i dati ricavabili
dalle dimissioni ospedaliere. L‟insufficienza respiratoria viene codificata, spesso con abitudini
diverse tra aziende, in alcuni codici che vengono poi riferiti a categorie respiratorie generiche
(esempio segni e sintomi) il cui contributo ha un peso variabile intorno al 0,2% per ciascuna
categoria (Tabelle 3 e 4). In assenza di una codifica specifica e, soprattutto dell‟impossibilità di
poter attribuire un adeguato costo all‟intervento di ventilazione meccanica non invasiva spesso
impiegata in questi pazienti, non è facile analizzare questi dati in termini epidemiologici al fine di
stimare e quantizzare il problema.
Forse più utili a tale scopo sembrano i dati relativi all‟uso di Ossigeno terapia a lungo termine
(trattamento specifico dell‟insufficienza respiratoria, l‟unico presidio, insieme alla cessazione del
fumo, che si sia dimostrato in grado di modificare la sopravvivenza dei pazienti BPCO gravi). Nella
tabella 10 sono riportati i valori assoluti e le variazioni percentuali delle rilevazioni relative agli
anni 1991, 1996 e 2002. In generale nel tempo si è avuto un notevole aumento, ma tale aumento
temporale non è interpretabile come corrispondente ad un incremento di prevalenza o di incidenza
del problema, ma come diretta conseguenza della evidenza della efficacia di tale terapia: il dato è
comunque una misura indiretta dell‟importanza della patologia e dei suoi costi crescenti. L‟analisi
di confronto tra varie aree offre spunti interessanti che riflettono la presenza di attitudini
13
diagnostiche e terapeutiche differenti: alcune realtà (ad esempio Livorno ed in parte Grosseto) sono
più stabili nel tempo, in altre realtà l‟aumento è stato precoce, per altre) l‟utilizzo di tale terapia è
più recente. La distribuzione percentuale dei pazienti in O2 terapia sul territorio toscano è indicativa
delle aree in cui quantitativamente tale pratica viene quantitativamente più prescritta senza però
tener conto della diversa numerosità della popolazione (figura 7): Firenze è la zona con il valore più
elevato, seguita da Massa. Più informativi al riguardo sono però i dati di tabella 11 e di figura 8,
riferiti come tassi di pazienti in O2 terapia, rapportati alla popolazione residente: il valore più
elevato è costituito da Lucca, seguito da Firenze, Massa, Siena e Grosseto. Infine, il tasso di
consumo di O2 terapia è graficato in figura 9, insieme al tasso grezzo di mortalità per BPCO (si
consideri quanto detto a proposito del dato di mortalità per insufficienza respiratoria). I picchi del
tasso di mortalità non coincidono esattamente con quelli del consumo di O2 e viceversa: in
particolare a Massa e Pisa ci sarebbe, ad esempio, un minor utilizzo del trattamento rispetto ad altre
realtà, ad esempio Firenze, Grosseto, Lucca, senza che questo andamento rifletta quello dei dati di
mortalità per BPCO. Esiste quindi un diverso tasso di utilizzo dell'O2 terapia
(sottoutilizzo/soprautilizzo?) non completamente spiegabile sulla base dei dati di mortalità per la
patologia che è alla base della maggior quota di soggetti in trattamento con Ossigeno domiciliare.
Tale dato confermerebbe precedenti analisi condotte su dati meno recenti (23).
1.3 Sintesi e Conclusioni
BPCO ed asma
il dato epidemiologico conferma in ambito regionale (rispetto al contesto internazionale e
nazionale) l‟importanza dell‟impatto sanitario della BPCO, sia in termini di mortalità sia in
termini di ospedalizzazione, anche in considerazione del crescente invecchiamento della
popolazione;
esistono differenze territoriali di una certa rilevanza che necessitano di particolare
approfondimento. La mortalità per BPCO è stabilmente più elevata a Massa, con alcune punte
rilevanti a Empoli e Pistoia. I dati di morbilità riportati non sono invece utili al fine di definire
l‟impatto sanitario tra le diverse aree, in termini di ospedalizzazione per grosse categorie di
riferimento (i ricoveri in pneumologia sono gli unici indicatori riportati). Le differenze osservate
riflettono la distribuzione sul territorio dei reparti specialistici, unitamente ad un‟importante
quota di errore di codifica;
i pochi dati di prevalenza esistenti evidenziano l'importanza della presenza di sintomi cronici,
soprattutto nelle classi adulte anziane e la generale sottostima della diagnosi in particolare di
BPCO.
Insufficienza respiratoria
14
Il dato epidemiologico è difficilmente valutabile per la mancanza di indicatori specifici;
I dati di Ossigeno terapia a lungo termine evidenziano il crescente ricorso a tale presidio
terapeutico, fornendo una misura indiretta della crescente importanza del problema;
i dati mostrati evidenziano diversità in ambito regionale, tra le diverse Aziende sanitarie;
tali variazioni interaziendali appaiono in parte spiegabili con le differenze in termini di
mortalità;
una parte di tale variazione sembra essere però indipendente ed attribuibile a diversità negli
approcci diagnostici e terapeutici;
in termini di impatto sanitario e di costi regionali il dato riflette comunque un importante
incremento nel tempo.
1.4 Punti critici
Un primo punto emergente dalla disamina dei dati mostrati è la necessità, in ambito regionale,
di una standardizzazione nella raccolta dei dati e delle procedure, di cui tali linee guida possano
rappresentare una importante possibilità.
Appare pertanto necessario ed urgente l‟instaurarsi di un sistema omogeneo e controllato di
registrazione e monitoraggio dei dati di cui si propone l‟instaurazione. In particolare per:
dati sull‟uso di O2 terapia a lungo termine, comprendenti anche la diagnosi;
dati sull‟uso di ventilazione meccanica non invasiva domiciliare;
dati di morbilità: analisi dei DRG respiratori provenienti dai reparti di pneumologia o di
medicina. Analisi della comparsa della diagnosi di BPCO come complicanza di altri DRG;
necessità di indagini tra la popolazione generale per la definizione della prevalenza e
dell'incidenza di malattia.;
a questo ultimo riguardo appare particolarmente rilevante la possibilità di un coinvolgimento
diretto dei Medici di Medicina Generale (MMG); sarebbe infatti possibile (ed in altre parti di
queste linee guida se ne affrontano le premesse) una raccolta standardizzata di dati sulla
patologia in oggetto a partenza dagli ambulatori dei MMG.
15
Tab 1. Mortalità per BPCO - Regione Toscana
Tassi grezzi x 100.000 abitanti, per Azienda Sanitaria
1971-9* 1980-9* 1990-4* 1998**
M F M F M F M F
• Arezzo 45.9 24.4 52.1 23.8 54.7 26.2 43.1 29.2
• Empoli 53.0 22.8 60.9 22.3 57.8 21.4 58.2 26.3
• Firenze 45.4 21.9 48.7 25.0 52.7 27.3 42.9 28.6
• Grosseto 49.6 22.4 58.8 23.3 51.5 25.0 39.4 14.3
• Livorno 40.3 14.8 45.1 15.3 42.5 15.1 46.6 17.9
• Lucca 49.5 19.4 56.5 23.1 59.7 22.4 47.9 33.9
• Pisa 54.8 22.7 55.1 21.1 52.2 20.8 50.9 16.4
• Pistoia 49.7 16.5 50.4 16.8 49.8 19.9 62.3 28.0
• Prato 28.6 10.6 35.1 10.9 38.8 11.1 39.8 22.5
• Massa 70.5 25.0 74.6 24.8 73.6 30.4 92.7 34.7
• Siena 51.3 25.3 47.5 20.7 46.8 19.8 40.9 25.4
• Viareggio 36.6 14.8 46.5 16.8 43.6 23.2 33.0 13.3
Totale 47.6 20.5 51.7 21.1 51.8 22.5 48.5 24.8
** Atlante di mortalità regionale cod 490-96; **Regione Toscana: morti per causa 1998-cod 491-93.
Tab 2. Mortalità per BPCO - Regione Toscana
Tassi Standardizzati Diretti (popolazione europea) x
100.000 abitanti, per Azienda Sanitaria
1971-9* 1980-9* 1990-4* 1996-8**
M F M F M F M F
• Arezzo 42.9 17.4 41.2 12.6 34.8 10.8 27.0 8.4
• Empoli 47.0 16.0 46.0 11.9 46.0 9.0 36.5 10.3
• Firenze 41.4 14.0 38.7 12.4 33.9 10.9 26.6 10.4
• Grosseto 44.5 16.7 46.1 13.3 32.8 11.4 39.4 5.6
• Livorno 39.5 10.8 36.9 8.4 27.9 7.2 22.6 7.9
• Lucca 42.3 19.4 43.8 23.1 37.3 22.4 32.9 9.6
• Pisa 48.4 14.7 42.7 10.7 34.2 8.9 27.5 7.2
• Pistoia 44.4 10.5 39.4 9.0 32.3 7.9 37.3 7.8
• Prato 33.0 9.0 33.9 7.3 32.1 5.6 26.4 7.5
• Massa 67.6 16.7 61.3 12.8 50.0 12.1 48.4 10.9
• Siena 41.6 15.3 31.3 9.8 24.1 7.2 25.2 6.6
• Viareggio 34.9 10.1 42.2 9.6 33.3 11.3 27.8 7.8
• Totale 43.6 13.7 40.9 11.0 33.4 9.5 29.0 8.6
** Atlante di mortalità regionale cod 490-96; **Regione Toscana: morti per causa 1998-cod 491-93.
16
Fig 2 Mortalità proporzionale (sul totale dei morti) per malattie
apparato respiratorio:anno 1998 per Azienda Sanitaria
maschi femmine
12
10
8
6
4
2
0
Ar
Em
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Lu
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Pi
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li
o
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Fonte: Regione Toscana, morti per causa 1998.
Fig 3. Mortalità proporzionale (sul totale dei morti) per bronchite
cronica, enfisema ed asma:anno 1998 per Azienda Sanitaria
m asch i fem m ine
8
7
6
5
4
3
2
1
0
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Fonte: Regione Toscana, morti per causa 1998.
17
Fig. 4 Mortalità proporzionale (sui morti per malattie apparato
respiratorio) per bronchite cronica, enfisema ed asma:anno 1998 per
Azienda Sanitaria
maschi femmine
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Ar
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Gr
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Pi
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Fonte: Regione Toscana, morti per causa 1998.
18
Tab 3. Regione Toscana, anno 1996: dimessi per D.R.G. relativi a
BPCO, asma, insufficienza respiratoria.
D.H.* R.O.**
N % Tot n %Tot
87. Edema polmonare/Insuff.resp. 8 .01 1394 .18
88. Malattia cr.ostruttiva 1097 .86 7786 1.23
96. Bronchite ed asma>17 aa,cc 65 .05 783 .12
97. Bronchite ed asma>17 aa, 986 .77 2760 .44
98. Bronchite ed asma17 aa,cc 848 .11
97. Bronchite ed asma>17 aa, 3746 .49
98. Bronchite ed asma64 64
Bronchite cr. .4 3 4 0 2 3
Enfisema 0 1 4 0 2 6
Asma 7 5 7 9 7 8
Tosse cr. 7 11 12 9 15 16
Catarro cr. 5 7 9 7 10 12
Fischi 10 13 18 15 19 24
Attacchi di asma* 6 5 6 9 6 8
Dispnea I 5 30 41 3 19 33
II+ .4 5 21 1 3 23
* Attacchi di difficoltà di respiro con sibili e fischi
Viegi et al, International J of Tuberculosisand Lung Disease 1999
21
Tab .9. Prevalenza % di sintomi e malattie respiratorie nel campione
di popolazione generale della città di Pisa.- Regione Toscana
MASCHI Anni 1985-88 (n= 1836) Anni 1991-93 (n=1288)
64 64
Bronchite cr. 1 8 24 0 5 20
Enfisema .4 8 21 0 8 22
Asma 9 6 12 11 6 8
Tosse cr. .7 25 32 8 21 37
Catarro cr. 5 23 41 6 22 44
Fischi 14 27 34 22 30 39
Attacchi di asma* 9 6 11 12 8 12
Dispnea I 2 24 38 2 10 31
II 0 5 17 4.4 2 18
* Attacchi di diffcioltà di respiro con sibili e fischi
Viegi et al, International J of Tuberculosis and Lung Disease 1999
Tab.10.Prevalenza % di asma bronchiale: sintomi e diagnosi riferite.
Indagine ISAYA*, campioni di popolazione 20-44 aa, città di Livorno,
Lucca, Pisa.
Livorno Lucca Pisa Totale
(n=1146) (n=581) (n=684) (n=2411)
Asma nella vita 10.9 8.6 10.7 10.3
Attacchi di difficoltà
di respiro u.12 mesi 4.4 3.1 4.1 4.0
Asma confermata
e assunzione di farmaci,
o attacchi u. 12 mesi 4.0 2.8 3.7 3.5
*ISAYA=Studio italiano sull‟ asma nei giovani adulti. De Marco
22
Fig. 5 Ricoveri ordinari (dimissioni) in Pneumologia per USL di
provenienza (valori percentuali sul totale dei dimessi per le singole
USL di provenienza): Regione Toscana, 1996
% 2,5
2
1,5
1
0,5
0
Ar
Em
Fi
Gr
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Lu
Pi
Pi
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M
Si
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o
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Nota: USL errata = 7.4% .
Fonte dati: Regione Toscana.
Fig. 7. Percentuale (sul totale delle dimissioni di ogni azienda) di dimissioni erogate
in Toscana per azienda sanitaria di erogazione e specialità di dimissione in
pneumologia
1997 1998 1999 2000
% 4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
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gg
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Fonte dati: Regione Toscana;
i
23
Tab 10. Pazienti in Ossigeno Terapia a Lungo Termine - Regione
Toscana
N 1991 N 1996 N 2002 % Variazione* % Variazione**
91/96 96/02
• Arezzo 46 154 200 235 29
• Empoli -- 63 140 ---- 12
• Firenze 147 451 750 206 66
• Grosseto 33 71 160 115 125
• Livorno 51 77 120 51 56
• Lucca 71 81 210 14 159
• Pisa 60 88 100 47 14
• Pistoia 85 103 160 21 55
• Prato -- 64 90 --- 41
• Massa 114 111 160 26 44
• Siena 75 128 200 71 56
• Viareggio -- 21 80 --- 280
Totale 682 1412 2370 107 68
* n 1991- n 1996/n 1991%;** n 1996- n 2002/n 1996%.
Fig 7 Distribuzione percentuale dei pazienti in Ossigenoterapia
a Lungo Termine Regione Toscana.
1991 1996 2002
35
30
25
20
15
10
5
0
Em
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Fonte dati: 1991, Regione Toscana; 1996, 2002, ditte fornitrici
24
Tab 11. Tassi per 100.000 abitanti di pazienti in Ossigeno Terapia a
Lungo Termine (popolazione residente)
- Regione Toscana
1996 2002
• Arezzo 48,1 61,9
• Empoli 30,0 64,3
• Firenze 57,6 97,4
• Grosseto 32,3 76,4
• Livorno 22,0 36,9
• Lucca 36,8 101,2
• Pisa 27,5 32,0
• Pistoia 38,1 59,7
• Prato 29,1 39,9
• Massa 55,5 81,0
• Siena 51,2 80,8
• Viareggio 13,1 51,1
• Totale 40,2 68,4
Fig 8.Tassi per 100.000 abitanti di pazienti in Ossigeno Terapia a Lungo Termine
(popolazione residente) - Regione Toscana
1996 2002
120
100
80
60
40
20
0
Ar
Em
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Gr
Li
Lu
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M
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Fonte dati: 1991, Regione Toscana; 1996. 2002, ditte fornitrici. Popolazione:
dati ISTAT censimento
25
Fig. 9. Tassi di mortalità per 100.000 abitanti per BPCO (anno 1998) e tassi di
pazienti in Ossigeno Terapia a Lungo Termine (popolazione residente) Regione
Toscana
Tasso grezzo di mortalità Tasso di OTLT
70 120
60
100
50
80
40
60
30
40
20
20
10
0 0
Arezzo Empoli Firenze Grosseto Livorno Lucca Pisa Pistoia Prato Massa Siena Viareggio
Fonte dati: 2002, ditte fornitrici. Mortalità: sito internet Regione Toscana
2. Premessa
Come vedremo meglio successivamente con il termine di asma bronchiale (AB) si intende una
ostruzione reversibile delle vie aeree che riconosce come substrato anatomo-patologico una flogosi
delle vie respiratorie del tutto peculiare e più o meno marcata che è responsabile dei sintomi e della
iperreattività bronchiale a stimoli anche minimali. Anche se queste caratteristiche consentono una
definizione clinica precisa della AB, tuttavia la diversa età di insorgenza, i diversi fattori di rischio
che condizionano la patogenesi, la cronicità della flogosi che nel tempo causa fenomeni di
rimodellamento delle vie respiratorie con perdita progressiva delle reversibilità dell‟ostruzione,
l‟associazione a seconda dell‟età con altre malattie respiratorie o sistemiche, individuano quadri
clinici a volte assai diversi (dai più semplici casi ambulatoriali alle forme più complesse da
trattamento in unità intensiva) in cui si richiede una stretta integrazione tra le diverse competenze
specialistiche (pneumologo, allergologo, pediatra, otorinolaringoiatria, ecc.). Tale integrazione si
rende necessaria non solo per una corretta diagnosi eziologia e clinica e per un corretto trattamento,
ma per la prevenzione delle forme complicate e più critiche e/o per una valida riabilitazione.
Le linee guida che vengono proposte sono il frutto condiviso di queste competenze specialistiche.
26
3. Definizione
L‟asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree nella quale giocano un ruolo numerose
cellule, in particolare i mastociti, gli eosinofili ed i linfociti T. Nei soggetti predisposti questa
infiammazione provoca episodi ricorrenti di respiro sibilante, dispnea, senso di costrizione toracica
e tosse, in particolare durante la notte e/o al mattino presto. Questi sintomi sono di solito associati
con diffusa ma variabile ostruzione del flusso aereo che è almeno parzialmente reversibile
spontaneamente o dopo terapia. L‟infiammazione provoca anche un aumento della responsività
delle vie aere a numerosi stimoli irritativi.
Il concetto di reversibilità, unitamente a quello di accessionalità e di variabilità degli episodi di
ostruzione delle vie aeree, rappresentano gli elementi distintivi tra l'AB e le altre (BPCO) quali la
bronchite cronica e l‟enfisema polmonare.
L‟AB di tipo estrinseco (allergico), intrinseco (non allergico) e professionale, hanno analoghe
caratteristiche istologiche.
27
4. Cenni etiopatogenetici
E‟ ormai accertato che un processo flogistico delle vie aeree rappresenta l'alterazione isto- e
immunopatologica caratteristica di tutti i pazienti asmatici, anche di quelli in fase di remissione
clinica.
Le principali alterazioni istopatologiche presenti in tutte le forme di AB sono da:
infiltrato cellulare costituito da linfociti T attivati, eosinofili attivati, mastociti degranulati
edema della mucosa,
dilatazione ed espansione del microcircolo,
iperplasia delle ghiandole sottomucose e ipersecrezione di muco,
iperplasia della muscolatura liscia,
desquamazione dell‟epitelio con presenza di eosinofili intraepiteliali,
ispessimento della membrana basale
E' possibile ammettere che almeno due tipi cellulari, quali i mastociti e i linfociti Th2, siano
coinvolti nell'inizio della flogosi allergica. I linfociti Th2, mediante la produzione della
interleuchina (IL)-4 e della IL-13, inducono la sintesi da parte dei linfociti B degli anticorpi IgE
tipici dello “stato di atopia”. Tali anticorpi sensibilizzano le cellule mastocitarie e le rendono pronte
a reagire agli allergeni ed a dare inizio alle classiche reazioni di tipo immediato. Va sottolineata
l'importanza degli eosinofili quali cellule effettrici responsabili di buona parte delle lesioni tessutali
riscontrabili in corso AB. Gli eosinofili possono danneggiare la mucosa del tratto respiratorio
mediante il rilascio di proteine basiche, di radicali liberi dell'ossigeno e di mediatori lipidici. Nelle
forme di AB non allergico (intrinseco) non sono coivolti gli anticorpi IgE ma il processo flogistico è
analogo. La flogosi delle vie aeree è responsabile della iperreattività bronchiale aspecifica tipica dei
soggetti con AB.
4.1. Predisposizione genetica e fattori ambientali
La predisposizione familiare (Tab. 12) allo sviluppo di atopia è nota da tempo. I vari studi effettuati
dimostrano che la componente ereditaria incide approssimativamente per il 30-60% e che la madre
svolge un ruolo preponderante. Da sottolineare il fatto che nelle prime età della vita la componente
allergica rappresenta un fattore di rischio per AB. In considerazione del fatto che nei soggetti
giovani l‟AB riconosce con elevata frequenza meccanismi patogenetici allergici, l‟atopia
rappresenta una condizione di rischio per AB. Fattori genetici ed ambientali intervengono in
concomitanza per determinare l‟espressione della malattia.Una possibile disregolazione dei geni
28
delle citochine presenti sul cromosoma 5 (IL-4, IL-13, IL-5, IL-3, IL-9, GM-CSF), appare una delle
principali alterazioni genetiche presenti nei soggetti atopici.
Tabella 12 Familiarità per allergia
Storia familiare Percentuale di rischio
Nessuna allergia 10-20%
Un genitore allergico 20-40%
Due genitori allergici 40-60%
Due genitori con stessa allergia > 70%
La recente dimostrazione nei Paesi occidentali di un aumento della prevalenza delle malattie
allergiche “atopiche” nelle ultime decadi, ha messo in evidenza l‟importanza dei fattori ambientali,
verosimilmente correlati ad un cambiamento dello stile di vita di queste popolazioni. La cosiddetta
“ipotesi igienica”, formulata nel tentativo di spiegare su basi biologiche i motivi dell‟incremento
della prevalenza delle malattie allergiche, si basa sull‟assunto che le migliorate condizioni di vita
che hanno influenzato “l‟ambiente infettivo” a cui un individuo è sottoposto durante la prima
infanzia si riflettono sul sistema immunitario che è indotto ad esprimere risposte che favoriscono
l‟emergenza dello “stato di atopia”.
Per quanto concerne i fattori climatici e l‟inquinamento atmosferico, attualmente vengono ritenuti
responsabili dell‟aggravamento dei sintomi respiratori ma non dell‟incremento dello “stato di
atopia”.
29
5. Classificazione
L'AB può essere classificata in base all‟eziologia in 3 tipi:
allergico (estrinseco)
non-allergico (intrinseco)
professionale (può riconosce una natura allergica)
Attualmente, in accordo con le Linee Guida della O.M.S. 2002, l‟AB viene classificata su criteri che
tengono conto della gravità e frequenza dei sintomi e sul grado di ostruzione bronchiale.
Questa classificazione appare utile anche ai fini del trattamento farmacologico in quanto per ogni
livello di gravità è prevista una terapia diversificata (Vedi terapia).
30
6. Fattori etiologici scatenanti
In soggetti geneticamente predisposti alcuni fattori svolgono un ruolo determinante per
l‟estrinsecarsi del quadro clinico di AB e di rinite. Tra i fattori responsabili vengono considerati:
stimoli allergenici
agenti occupazionali
agenti farmacologici
altri
Ad eccezione dei fattori allergici ed occupazionali il cui ruolo etiologico risulta ben definito, gli
altri devono essere considerati quali agenti scatenanti l‟espressione clinica delle sindromi
respiratorie, cioè capaci di svelare la presenza di una flogosi già presente e/o quali fattori
amplificanti la flogosi stessa.
6.1. Stimoli allergenici
La maggior parte degli allergeni sono sostanze comunemente presenti nell'ambiente e vengono
introdotte nell'organismo principalmente per via inalatoria (Tab. 13) (allergeni da inalazione) e
meno frequentemente per ingestione (allergeni alimentari e farmaci)
Tabella 13 Principali allergeni inalanti
Pollini Acari della polvere domestica
Graminacee Dermatophagoides pteronyssinus e farinae
Urticacee (Parietaria) Derivati di animali domestici
Composite (artemisia; iva, solidago) Cane
Oleacee Gatto
Cupressacee (Cipresso) Micofiti
Altre piante alto fusto (Betulla, Nocciolo) Alternaria tenuis
Aspergillus fumigatus Cladosporium
Allergeni da ingestione
E' prospettata la possibilità che anche allergeni di origine alimentare, in particolare quelli derivati
dall'uovo, dal latte, dalle noci e dal pesce, possano provocare AB. Tuttavia, non vi è ancora
dimostrazione che gli allergeni alimentari determinino da soli una sintomatologia di tipo asmatico
senza una pre-esistente condizione di malattia.
31
Allergeni occupazionali
L'AB professionale deve essere distinto da forme di AB pre-esistenti che si aggravano in seguito
all'esposizione ad agenti irritanti presenti nel luogo di lavoro. Tuttavia, è possibile che una forma
professionale si instauri "de novo" anche in soggetti con AB pre-esistente (Tab. 14).
Tabella 14 Principali composti chimici professionali e lavorazioni responsabili di asma
professionale, nella nostra regione
Agente responsabile Lavorazioni
Sostanze di origine derivati epidermici animali Stabularisti, veterinari, allevatori
animale
Sostanze di origine lattice di gomma Sanitari, alimentaristi, Addetti pulizie, etc
vegetale
Farine Fornai, mugnai, pasticceri
Legni esotici Falegnami
Sostanze chimiche Isocianati (TDI, MDI) Verniciatori, carrozzieri, conciatori,
plasticisti, schiumatori, etc
semplici Parrucchiere
Persolfati
Anidridi (an. Ftalica) Ind. Chimica
Aldeidi Sanitari, concoatori, etc
Metalli (Platino, cromo) Ind. galvanica, conciatori
Agenti farmacologici
I farmaci più comunemente responsabili di crisi asmatiche e rinitiche sono sicuramente l‟acido
acetilsalicilico (ASA) ed i FANS (farmaci anti-infiammatori non steroidei). L'incidenza degli
asmatici reattivi a tali farmaci è dell'ordine del 5-20%. Spesso i pazienti con intolleranza all‟ASA
coesprimono rinite con sinusite iperplastica o poliposi nasale e AB (Sindrome di Widal).
Gli antagonisti 2-adrenergici (-bloccanti) possono determinare nei soggetti affetti da AB crisi
particolarmente gravi. I farmaci ACE-inibitori possono in certi pazienti affetti da AB non essere ben
tollerati. La tosse, infatti, è un effetto collaterale tipico di questi farmaci che può comparire anche
dopo molto tempo dall‟inizio del trattamento.
Altri fattori scatenanti
L'esercizio fisico (EF) è una frequente causa scatenante di crisi di AB, in particolare nei bambini e
negli adolescenti atopici. La corsa, specialmente in condizioni ambientali in cui è presente bassa
32
temperatura atmosferica, è certamente l'EF meno tollerato. Tra gli sport meglio tollerati dagli
asmatici e quindi raccomandabili, ricordiamo il nuoto, la pallavolo, oppure la marcia che prevede
un esercizio regolare anche se prolungato.
Il reflusso gastro-esofageo può essere elemento scatenante degli episodi di broncospasmo, e, se non
diagnosticato e curato, può rendere mal controllabile l‟asma bronchiale. In alcuni casi può avere un
ruolo eziopatogenetico nell‟iperreattività bronchiale.
33
7. Procedure diagnostiche
7.1. Anamnesi
Nella pratica clinica è noto che una corretta raccolta di informazioni anamnestiche attraverso
precise domande (Tab. 15) permette di sospettare l‟asma in circa il 60% dei pazienti affetti (1, 2).
L‟anamnesi deve comprendere informazioni, quali la familiarità per malattie allergiche o
polmonari, la storia personale di malattie atopiche (crosta lattea, eczema, orticaria, rinite,
intolleranze alimentari), la presenza o meno di abitudine al fumo, l‟attività lavorativa, che possono
indirizzare verso la diagnosi di asma bronchiale o di altre condizioni patologiche bronco-polmonari
(1, 2). I sintomi più frequentemente riferiti dai pazienti asmatici sono la sensazione di difficoltà
respiratoria, la costrizione toracica, il respiro sibilante e la tosse generalmente secca o con scarsa
espettorazione di tipo mucoso (2). In generale i sintomi si presentano variamente combinati tra loro
anche se in alcuni pazienti possono molto raramente manifestarsi da soli come, ad esempio, nel caso
della tosse (tosse come equivalente asmatico). I sintomi si manifestano in maniera parossistica, sono
tipicamente scatenati da stimoli aspecifici, quali fumi o gas irritanti, l‟aria fredda, l'iperventilazione
indotta da esercizio fisico e dalle risate, oltre che da stimoli specifici in caso di asma con
componente estrinseca (allergeni, sostanze di uso professionale). Inoltre, i sintomi possono essere
limitati o prevalenti in particolari periodi dell'anno, indicando un possibile ruolo dell'esposizione ad
allergeni stagionali. Nei pazienti con tosse come equivalente asmatico, la comparsa di tosse
persistente può precedere o scatenare un episodio di broncospasmo o può manifestarsi in forma
isolata (3). Generalmente, nel paziente asmatico la tosse è di tipo secco, ma, talvolta, presentandosi
al termine di una crisi asmatica può determinare l‟emissione di scarse quantità di secrezioni
vischiose di colore giallo madreperlaceo cui consegue la sensazione di un notevole miglioramento
della capacità respiratoria (3). Caratteristicamente, talvolta, nel paziente asmatico l‟espettorato si
presenta in piccole formazioni rotondeggianti che riproducono il diametro delle vie aeree nelle quali
si è formato. Nella raccolta dei sintomi è importante definirne la frequenza (giornaliera, settimanale
o mensile) il ritmo giorno/notte e l‟intensità per determinare il livello di gravità dell'asma, tenendo,
tuttavia, presente che alcuni pazienti asmatici hanno una scarsa percezione dei sintomi e tendono a
sottostimare sia la frequenza, sia l'intensità delle manifestazioni asmatiche (4).
Tabella 15 Principali domande da porre al paziente per la diagnosi di asma bronchiale
Ha mai manifestato attacchi di difficoltà respiratoria a riposo, di giorno e/o di notte, o dopo
attività fisica?
Ha mai avuto tosse fastidiosa, specialmente di notte, oppure dopo attività fisica?
Il raffreddore si trasforma facilmente in bronchite o impiega più di 10 giorni per guarire?
Ha assunto farmaci antiinfiammatori non steroidei o beta-bloccanti?
34
I sintomi si manifestano soprattutto durante o dopo i pasti, nelle ore notturne o quando assume
la posizione supina?
Ha mai udito fischi o sibili a riposo di giorno e/o di notte, o dopo esercizio fisico?
In presenza di inquinanti atmosferici o allergeni ha mai manifestato difficoltà respiratoria o udito
fischi o sibili?
I sintomi le passano dopo un trattamento con farmaci antiasmatici?
Manifesta mai la sensazione di liquido che scende nel rinofaringee e orofaringe, raucedine,
congestione o secrezioni nasali?
Ha mai manifestato difficoltà respiratoria e/o tosse secca in presenza di profumi intensi
Ha mai bruciori retrosternali, rigurgiti, nausea?
7.2 Esame obiettivo
L‟esame obiettivo può risultare del tutto negativo nei pazienti con asma lieve intermittente o quando
il soggetto è osservato al di fuori della crisi di asma (2). Solo occasionalmente l‟esecuzione di
respiri profondi o l‟iperventilazione provocano accessi di tosse secca. Nei pazienti con asma
moderato persistente e di grado severo, l'auscultazione del torace può evidenziare la presenza di
rumori continui in genere ad alta tonalità (sibili), prevalentemente espiratori, maggiormente
evidenziabili facendo effettuare al paziente una manovra di espirazione forzata (2). Nei pazienti con
asma cronico sono osservabili i segni dell'ostruzione e dell'iperinsufflazione cronica (modificazione
della conformazione toracica, iperfonesi plessica) eventualmente associati a rumori respiratori
discontinui a bassa tonalità più tipici della BPCO (broncopneumopatie croniche ostruttive) (2). Il
paziente con grave crisi asmatica manifesta intensa dispnea con difficoltà di parola, tachicardia, uso
di muscoli accessori della respirazione e retrazione dei muscoli intercostali e talvolta cianosi. In
questi pazienti spesso i rumori respiratori possono essere assenti (silenzio respiratorio).
7.3 Esami ematochimici
Metodiche per rilevare mediatori liberati durante le reazioni allergiche
Il dosaggio dell‟ECP nel siero, nei secreti bronchiali o nasali, può fornire dati sullo stato di attività
di malattia nonché sugli effetti della terapia praticata. Può risultare utile per la diagnosi differenziale
con la broncopneumopatia cronica ostruttiva, in quanto la presenza degli eosinofili e dei loro
derivati è un carattere distintivo di AB.
L'eosinofilia ematica, peraltro non specifica di AB o rinite, è presente sia nelle forme a patogenesi
allergica che non allergica. I maggiori livelli di eosinofilia si riscontrano nelle forme di AB
intrinseco associato a poliposi nasale. Va sottolineata l‟importanza di queste forme che qualora non
trattate adeguatamente, possono avere la tendenza ad evolvere in forme anche gravi quali la
Sindrome di Churg-Strauss. La persistenza degli eosinofili può fornire indicazioni indirette sul
35
grado di attività di malattia.
7.4 Radiografia del torace
Nella maggior parte dei pazienti con AB la radiografia del torace risulta normale. E‟, tuttavia,
possibile riscontrare segni di iperinsufflazione polmonare senza appiattimento degli emidiaframmi
ed in assenza di alterazioni dei vasi polmonari tipiche della BPCO.
7.5 Diagnostica fisiopatologia dell‟asma bronchiale
Prove di funzionalità respiratoria
La diagnosi funzionale di AB si basa sulla dimostrazione di variabile broncocostrizione, spesso
reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico, ed aumento della reattività
bronchiale (2). I test funzionali necessari per identificare tali caratteristiche sono rappresentati dalla
spirometria, sia di base che dopo somministrazione di una dose singola di broncodilatatore o dopo
breve ciclo di terapia antiasmatica, il monitoraggio del PEF ed il test di broncostimolazione
aspecifico (2). Questi test sono ritenuti essenziali per la diagnosi e il monitoraggio dell'asma,
analogamente ad altri metodi di misura adottati per altre patologie croniche, come ad esempio la
valutazione della pressione arteriosa per la diagnosi e il monitoraggio dell'ipertensione, e la
glicemia per la diagnosi e il monitoraggio del diabete.
Spirometria di base e dopo somministrazione di agenti broncocostrittori o
broncodilatatori
Di regola, nei pazienti con asma di grado moderato o severo, le prove di funzionalità respiratoria
evidenziano la presenza di ostruzione delle vie aeree. In questi pazienti il riscontro di reversibilità
dell‟ostruzione bronchiale, considerata come un incremento del volume espiratorio forzato al 1
secondo (FEV1) pari al 12% del valore di base e superiore a 200 ml in valore assoluto, dopo
somministrazione di broncodilatatore è considerata diagnostica per asma bronchiale (2, 9, 10). Nei
pazienti con ostruzione delle vie aeree che non rispondono acutamente al broncodilatatore può
essere valutato l‟incremento di FEV1 dopo 2-4 settimane di trattamento con broncodilatatori e
corticosteroidi per via inalatoria ad alte dosi (2, 9, 10). La maggior parte dei pazienti con asma di
grado lieve intermittente in fase di quiescenza presenta valori di funzionalità respiratoria normali e
la somministrazione di un farmaco broncodilatatore a breve durata d‟azione non determina
variazioni significative dei parametri funzionali di base. In questi casi il test strumentale
fondamentale per porre diagnosi di tosse di origine asmatica è rappresentato dalla misura
dell‟iperreattività bronchiale.
36
L‟iperreattività bronchiale è caratterizzata da una marcata risposta ad una varietà di stimoli
broncocostrittori aspecifici (fisici, chimici, farmacologici) o specifici (allergeni, farmaci), che
rendono le vie aeree di pazienti asmatici molto più sensibili a reagire in senso broncocostrittore
rispetto alle vie aeree di soggetti normali (11, 12). Gli stimoli aspecifici inducono broncocostrizione
nella maggior parte dei pazienti asmatici indipendentemente dall‟eziologia della malattia; alcuni
sono più sensibili ma meno specifici (come gli stimoli farmacologici colinergici), altri sono meno
sensibili ma più specifici (come gli stimoli fisici) ed individuano probabilmente la categoria di
pazienti più gravi. Gli stimoli specifici inducono broncocostrizione solo nei soggetti specificamente
sensibili a quel determinato composto, in quanto sensibilizzati tramite un meccanismo allergico IgE
mediato (come per gli allergeni inalati), non IgE mediato (come per sostanze chimiche
professionali) o tramite un meccanismo non allergico (come nell‟asma da aspirina o additivi
alimentari). Nella pratica clinica il test è effettuato facendo inalare al paziente concentrazioni (o
dosi) crescenti di un agente broncocostrittore aspecifico (generalmente metacolina) attraverso un
nebulizzatore; l‟inalazione viene proseguita fino alla massima concentrazione erogabile o fino ad
una riduzione del FEV1 uguale o maggiore del 20% rispetto al valore basale (11, 12). I risultati sono
espressi come concentrazione (o dose) provocativa (PC20FEV1 o PD20FEV1) ed espressi in mg/ml (o
mcg) di metacolina; il valore è ricavato dalla curva dose risposta disegnata riportando sulle ascisse
le concentrazioni di metacolina ed in ordinate i decrementi percentuali del FEV1 rispetto al valore
basale. Di regola, nella pratica clinica il test è considerato negativo quando la PC20FEV1 è superiore
a 8 mg/ml (o superiore a circa 800 mcg nel caso della PD20FEV1). L‟iperreattività bronchiale è
presente nella stragrande maggioranza dei pazienti asmatici. La negatività del test di
broncostimolazione con metacolina rende poco probabile la diagnosi di asma bronchiale (2, 11, 12).
Infatti, alcuni studi hanno dimostrato che il valore predittivo negativo del test di broncostimolazione
è molto elevato (85-95%); al contrario il valore predittivo positivo varia dal 60% al 82% (2, 11, 12).
Questo è dovuto al fatto che l‟iperreattività bronchiale non è presente solo nei pazienti asmatici ma
può essere causata anche da altre patologie, quali infezioni virali delle vie aeree superiori, fibrosi
cistica, malattia da reflusso gastroesofageo, broncopneumopatia cronica ostruttiva (2, 11, 12).
Monitoraggio del picco di flusso espiratorio (PEF)
Il PEF è il più alto flusso espiratorio ottenuto durante una manovra di espirazione forzata eseguita
subito dopo un‟inspirazione massimale a capacità polmonare totale. I misuratori di PEF sono
essenzialmente utilizzati come strumenti di monitoraggio continuo in quei pazienti nei quali non è
possibile ripetere ad intervalli regolari l‟esame spirometrico (2, 13). Il regolare monitoraggio
domiciliare del PEF è, talvolta, utile al paziente per rendersi conto di eventuali segnali di
deterioramento funzionale (2, 13). Tale misurazione può essere effettuata con misuratori portatili,
relativamente poco costosi, ideali per il monitoraggio quotidiano a domicilio. Idealmente il PEF
37
dovrebbe essere misurato due volte al giorno, al mattino, quando i valori sono più bassi, ed alla sera
quando i valori sono generalmente massimi; ulteriori misurazioni sono consigliate in caso di
insorgenza dei sintomi asmatici per valutare l‟importanza di specifici fattori scatenanti (allergeni o
esposizioni professionali). Il monitoraggio del PEF fornisce una semplice valutazione della
variabilità della funzione respiratoria. Una variabilità giornaliera del PEF maggiore del 20% e/o un
miglioramento del PEF di almeno il 15% dopo inalazione di un broncodilatatore o dopo un ciclo di
trattamento steroideo sono considerati diagnostici per asma (2). E‟ stato dimostrato che la variabilità
del PEF correla con la gravità della malattia (2). Tuttavia, poiché l‟asma è una condizione
patologica variabile, una variabilità giornaliera del PEF nei limiti della norma non esclude la
presenza di malattia; in questi casi può essere utile il calcolo della variabilità considerando le
misurazioni di PEF ottenute dopo broncodilatatore. Monitoraggi prolungati del PEF possono essere
utili, oltre che per la diagnosi, anche per valutare l‟efficacia della terapia (2). Il periodo ottimale di
monitoraggio del PEF è di circa 2 settimane eventualmente da ripetere in diversi periodi dell‟anno
(2). Generalmente periodi più prolungati di monitoraggio del PEF sono scarsamente utili in
considerazione della scarsa aderenza del paziente. Tuttavia, lunghi periodi di monitoraggio del PEF
possono essere utili in quei pazienti con asma grave e/o in quelli che presentano una scarsa
percezione dei sintomi asmatici e nei casi in cui si vogliano riconoscere cause professionali di asma.
Quando utilizzato con questo fine, il PEF dovrebbe essere controllato più di due volte al giorno,
prestando particolare attenzione agli eventuali cambiamenti verificatisi in ambiente lavorativo e al
di fuori di esso.
La misurazione del PEF presenta alcune importanti limitazioni. Innanzitutto, il PEF è sforzo
dipendente e richiede un allenamento da parte del paziente per ottenere misure riproducibili ed
attendibili. Pur essendo disponibili in letteratura valori predetti di PEF, a causa di una grande
variabilità intraindividuale, è consigliabile utilizzare valori predetti individuali ottenuti
monitorizzando il PEF mentre il paziente è in fase stabile di malattia e sotto trattamento
farmacologico massimale (“personal best PEF). Il "personal best PEF" dovrebbe essere considerato
il riferimento per il valore assoluto della misura e per la valutazione della variabilità giornaliera del
flusso. Inoltre, è stato dimostrato che il PEF è meno sensibile del FEV1 nell‟evidenziare la presenza
di ostruzione bronchiale e quindi non può essere utilizzato come unico indice di ostruzione
bronchiale se non in presenza di consistenti aumenti delle resistenze delle vie aeree.
Nella figura 10 è riportato un algoritmo per la diagnosi dell‟asma bronchiale.
Poiché non esistono studi controllati e randomizzati concernenti i criteri di diagnosi dell‟asma
bronchiale, il livello di prova di quanto riportato in questo paragrafo è da considerarsi di tipo VI con
forza della raccomandazione di tipo B.
38
Indagini funzionali e biologiche di secondo livello (Tab. 16)
In molti casi la diagnosi di asma bronchiale può essere fatta con facilità in base alle indagini
diagnostiche suddette (spirometria basale e dopo broncodilatatore, monitoraggio del Picco di Flusso
Espiratorio, test di provocazione bronchiale con metacolina); si tratta in genere dei casi più tipici
(giovani, non fumatori, con componente allergica) ed in questi casi può non essere necessario
ricorrere ad altre indagini funzionali, eccetto una radiografia del torace necessaria per escludere
altre patologie. Nei casi clinicamente più complessi e difficili, con probabilità di sovrapposizione
con altre patologie polmonari croniche ostruttive (bronchite cronica ed enfisema) in soggetti con
quadro clinico meno tipico (anziani, fumatori, etc), è opportuno ricorrere ad ulteriori indagini da
effettuarsi in ambiente specialistico pneumologico.
Tabella 16 Indagini funzionali e biologiche di secondo livello
Indagine Indicazione
Spirometria completa Presenza di insufflazione polmonare (CPT, VR,
CFR)
Diffusione polmonare del CO Presenza di alterazioni della diffusione
TAC torace Presenza di enfisema, bronchiectasie, etc
Indagini ORL (visita ORL, TAC seni Presenza di segni di rino-sinusite cronica
paranasali)
Indagini gastroenterologiche (gastroscopia, pH Presenza di reflusso gastro-esofageo
metria esofagea)
Test di provocazione bronchiale con stimoli non Gravità dell‟iperreattività bronchiale e
farmacologico (aria fredda, esercizio, nebbia, dell‟infiammazione delle vie aeree
AMP, etc)
Test di provocazione bronchiale con stimoli Diagnosi di asma professionale
specifici allergeni o sostanze chimiche
Esame dell‟espettorato indotto (cellule, Presenza ed entità dell‟infiammazione bronchiale
mediatori solubili)
Misura dell‟NO nell‟aria esalata Presenza ed entità dell‟infiammazione bronchiale
7.6 Diagnosi eziologica
La diagnosi eziologica di AB è rivolta ad identificare la possibile causa allergica mediante
l'esecuzione delle prove allergologiche cutanee (esame di I livello), eventualmente seguita dalla
ricerca delle IgE sieriche specifiche -RAST- (esame di II livello) per gli allergeni inalanti sospettati,
o mediante test specifici nel caso delle forme professionali (esame di III livello), queste ultime
39
procedure da attuare in casi selezionati e presso strutture altamente specializzate o Centri di
Medicina del Lavoro.
Diagnostica allergo-immunologica per l‟asma bronchiale
Diagnostica Allergologica (vedi Fig. 13 percorso evidenziato in grassetto)
Si avvale delle prove allergologiche cutanee (esame di I livello), degli esami in vitro per il dosaggio
delle IgE totali (RIST)e specifiche (RAST) (esami di II livello). E' opportuno ricorrere ai test in
vitro solo quando l'anamnesi e le prove cutanee non sono sufficienti per una diagnosi etiologica
sicura.
E‟ opportuno ricordare che la presenza di anticorpi IgE specifici, sebbene rappresenti uno stato di
sensibilizzazione, non necessariamente correla con la coesistenza di manifestazioni cliniche.
Test cutanei (Esame di I livello)
I test cutanei (prick test), rappresentano l‟indagine di prima scelta non solo per la facilità di
esecuzione, l'affidabilità la rapidità della risposta ed il basso costo economico, ma anche perché
favoriscono quel rapporto diretto medico-paziente utile per un completo esame clinico di
quest'ultimo.
I prick test per la diagnosi di AB nel bambino hanno scarse indicazioni prima dei 3-4 anni. Nei
soggetti con storia clinica indicativa è utile ripetere i test ogni 2 anni per la frequente insorgenza di
nuove sensibilizzazioni. Di solito è sufficiente eseguire la batteria per allergeni inalanti. Nei
soggetti in cui si sospetti un AB da allergia alimentare, sarà opportuno estendere la ricerca
allergologica anche agli allergeni alimentari. Va ricordato a questo proposito che l‟AB da allergia
alimentare si associa quasi sempre a manifestazioni a carico di altri organi (cute, apparato
gastroenterico) e sensibilizzazione ad inalanti.
Scelta degli allergeni
La scelta degli allergeni dovrebbe essere effettuata in base alla sintomatologia clinica ed alla
stagionalità. Tuttavia, sulla base dei dati ottenuti dal campionamento aerobiologico della
concentrazione dei vari pollini, esiste un pannello di base (Tab. 17) a cui deve essere fatto
riferimento. Eventuali approfondimenti su allergeni selezionati possono essere a disposizione dello
specialista Allergologo e valutati in base al quadro clinico.
40
Tabella 17 Allergeni inalanti per lo screening di base
POLLINI DERIVATI EPIDERMICI ANIMALI
f) Graminacee mix k) Cane
g) Composite mix l) Gatto
h) Parietaria MICOFITI
i) Olivo m) Alternaria
j) Cipresso j. n) Aspergillus
Betulla o) Cladosporium
ACARI
Dermatophagoides mix
La terapia farmacologica in atto con antistaminici può inibire la risposta cutanea e pertanto il test va
eseguito dopo un opportuno periodo di sospensione del farmaco proporzionale all'emivita dello
stesso (Tab. 18).
Tabella 18 Tempi medi di sospensione dei principali anti-istaminici prima dell‟esecuzione
delle prove allergologiche
Cetirizina 3-10 giorni
Loratadina 3-10 giorni
Idrossizina 1-10 giorni
Fexofenadina 3-10 giorni
Ciproeptadina 1-8 giorni
Chetotifene 10 giorni
Clemastina 1-8 giorni
Levocetirizina 5-7 giorni
Deslororatadina 5-7 giorni
N.B. I teofillinici ed i 2-agonisti non hanno alcun effetto sui test cutanei; i corticosteroidi non sono
in grado di inibire i test cutanei.
Dosaggio degli anticorpi IgE specifici –RAST- (Esame di II livello)
Il dosaggio delle IgE sieriche specifiche (RAST) è una integrazione ai test cutanei e quindi non
rappresenta un esame di I livello (Tab 19).
41
Tabella 19 Indicazioni all‟esecuzione del RAST
Controllo di test cutanei dubbi
Impossibilità di sospendere trattamenti con anti-istaminici
Rischio particolarmente elevato di reazioni sistemiche al test cutaneo
Dermografismo o grave dermatite
Non disponibilità di allergeni per test cutanei
La ricerca delle IgE specifiche, per l‟elevato costo, deve essere limitata agli allergeni su cui esiste
un dubbio diagnostico. Un‟eventuale richiesta di “screening” di base deve essere comunque limitata
ai seguenti allergeni: Graminacee, Parietaria, Olivo, Cipresso J., Betulla, DP, cane, gatto
E‟ opportuno sottolineare, inoltre, che la determinazione delle IgE sieriche non è influenzata dalla
concomitante terapia farmacologica.
Dosaggio degli anticorpi IgE totali -RIST- (Esame di II livello)
Il valore clinico dei livelli delle IgE sieriche totali (RIST) ha subito un ridimensionamento rispetto
agli anni passati, sia per la scarsa correlazione con i sintomi clinici, sia in quanto elevati valori di
IgE sieriche possono riscontrarsi anche in condizioni patologiche non allergiche (es. parassitosi
intestinali, malattie linfoproliferative, ecc.), sia in una percentuale non trascurabile della
popolazione sana.
7.7. Diagnostica Complementare
Valutazione otorinolaringoiatrica
Tutti i pazienti con rinite persistente e nei casi complicati (sinusite, otite, ostruzione nasale
monolaterale, poliposi), necessitano di valutazione ORL:
rinoscopia anteriore
rinoscopia posteriore
rinoscopia mediante utilizzo di fibre ottiche rigide o flessibili
Deve essere particolarmente rivolta ai pazienti affetti da AB che presentano iposmia/anosmia e/o
intolleranza ad ASA, al fine di valutare la coesistenza di poliposi nasale. La rinoscopia e l‟impiego
di fibroscopi per le difficoltà tecniche e per la corretta interpretazione devono essere comunque
effettuati dallo specialista otorinolaringoiatra. Anche l‟eventuale necessità di indagini radiologiche
42
(TC diretta in proiezione assiale e coronale dei seni paranasali) deve essere suggerita dallo
specialista otorinolaringoiatra.
Nella figura 12 è riportato lo schema generale per la gestione dell‟asma.
43
Anamnesi esame obiettivo Diagnostica
Fig. 10 compatibili con asma allergologica (Fig.2)
Quadro funzionale non ostruttivo Prove di funzionalità respiratoria complete Quadro funzionale
ostruttivo
Valutare risposta al
Eseguire test di broncostimolazione broncodilatatore
aspecifico con metacolina e/o monitoraggio PEF Ostruzione non reversibile o scarsamente reversibile
Ostruzione reversibile
Trattamento con broncodilatatori
e corticosteroidi inalatori
Test negativo e/o Test positivo e/o
ad alte dosi per 2-4 settimane Trattamento a
assenza varibilità PEF presenza variabilità PEF
lungo termine con
Ostruzione non reversibile o broncodilatatori e
scarsamente reversibile corticosteroidi inalatori
Trattamento con BPCO
broncodilatatori Scomparsa o netto Scomparsa dell‟ostruzione
e corticosteroidi inalatori Scomparsa miglioramento persistenza dei sintomi
Persistenza dei sintomi dei sintomi dell‟ostruzione
e dei sintomi
Considerare altre patologie compatibili Possibile asma; considerare la possibilità di
ASMA patologia concomitante all‟asma come
con il quadro clinico come
BRONCHIALE causa dei sintomi (es. MRGE, SRP,)
causa dei sintomi (es. MRGE, SRP)
Didascalia figura 11. SRP, sindrome da rinorrea posteriore; MRGE, malattia da reflusso gastroesofageo 44
Fig. 11 Algoritmo diagnostico/terapeutico malattie allergiche respiratorie
(Asma-Rinite)
MANIFESTAZIONI CLINICHE COMPATIBILICON IL SOSPETTO DI ASMA BRONCHIALE/RINITE
(TOSSE, DISPNEA, SIBILI, STARNUTI, RINORREA)
Valutazione LIVELLO BASE
Clinico/anamnestica
Se rinite
Conferma Conferma
Complicata ostruzione bronchiale T allergia
(anosmia, sinusite) E
R
Prove di funzionalità
A Consulenza allergologica
respiratoria di base
P e test cutanei
Valutazione I
ORL A
Neg Pos Pos I LIVELLO
Diagnosi Valutazione
fisiopatologica allergica
Neg
Test alla
Eventuale RAST
metacolina Pos Pos
Neg II LIVELLO
Diagnosi differenziale FORME RESISTENTI
Rivalutazione diagnostica e protocolli terapeutici forme resistenti III LIVELLO
45
Fig. 12 Gestione dell‟asma
Sintomi di asma
Stabilire la diagnosi
di asma (vedi
no algoritmo asma
Precedente pediatrico e
diagnosi di asma? dell‟adulto)
si
Trattamento dell‟asma
si acuto
Asma acuto? 2 agonisti
corticosteroidi
piano di azione
follow-up per il
no trattamento cronico
Valutazione di intervallo
Storia e esame fisico
Inquadramento dei fattori
scatenanti/allergeni
Misura della funzione polmonare
o Spirometria
o PEF
Considerare un consulto
specialistico e/o prove allergiche
Stabilire il grado di gravità
Livelli di trattamento farmacologico
Intermittente
Lieve persistente
Moderata persistente
Grave persistente
Educazione dell‟asma
Elementi di base circa l‟asma
Tecniche inalatorie
Piano di azione scritto che include il
monitoraggio domiciliare del PEF
Misure di controllo ambientale
Enfatizzare la necessità di regolari
visite di follow-up
46
Visite regolari di follow-up
8. La terapia dell‟asma bronchiale
Il trattamento del paziente asmatico comprende vari aspetti, che sono riportati nella Tabella 20 (1).
Tabella 20 Trattamento del paziente con asma bronchiale
- riconoscimento ed eliminazione (se possibile) dei fattori inducenti o scatenanti
- definizione del livello di gravità dell‟asma
- scelta della terapia farmacologica (farmaci e modalità di somministrazione)
- verifica dei risultati ottenuti
- adeguamento della terapia alle mutate condizioni cliniche
- definizione di un piano per identificare e trattare tempestivamente le riacutizzazioni
- valutazione di eventuali terapie addizionali (immunoterapia specifica, terapia per altre patologie
concomitanti)
- valutazione dell‟andamento della malattia a lungo termine
La terapia farmacologica rappresenta il cardine del trattamento dell‟asma. Infatti, se la diagnosi di
asma è stata correttamente effettuata, una terapia farmacologica appropriata al tipo e gravità
dell‟asma è in grado di tenere sotto controllo la maggior parte dei pazienti con asma, ed i soggetti
che non migliorano con il trattamento rappresentano l‟eccezione; in tali casi è sempre necessario
riconsiderare se la diagnosi è esatta, se il paziente assume la terapia prescritta, e se la terapia è
adeguata alla gravità della malattia.
8.1. Riconoscimento ed eliminazione dei fattori inducenti o scatenanti
La terapia farmacologica non è l‟unico intervento terapeutico da farsi nell‟asma. Ugualmente
importante è l‟identificazione dei fattori scatenanti la malattia, sia quelli che agiscono con un
meccanismo patogenetico (allergeni ubiquitari o professionali, infezioni respiratorie, etc) sia quelli
che agiscono esclusivamente come fattori scatenanti del broncospasmo (come l‟esercizio fisico,
agenti irritanti come gli inquinanti ambientali, fattori climatici, componenti alimentari come i
conservati, etc). L‟educazione del paziente a riconoscere e possibilmente ad evitare i fattori
inducenti il broncospasmo sono altrettanto importanti del trattamento farmacologico, e spesso
permettono di controllare la malattia con una minima dose di farmaci (livello di prova di tipo III).
Tali interventi di prevenzione sono particolarmente importanti quando nell‟asma sia identificabile
una causa nota, come l‟esposizione ad allergeni non ubiquitari ed evitabili (animali domestici,
muffe, agenti professionali) per i quali sia dimostrabile un chiaro nesso causale, anamnesticamente
valutato o dimostrato in laboratorio, tra esposizione e comparsa degli episodi asmatici (2). In tali
casi l‟allontanamento dal fattore eziologico dell‟asma può portare anche alla scomparsa della
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malattia, come è stato dimostrato in una percentuale di soggetti con asma professionale (livello di
prova di tipo V) (3).
Anche se la maggior parte degli asmatici non fuma, esistono anche soggetti asmatici che continuano
a fumare; tale condizione è spesso causa di una particolare resistenza della malattia al trattamento
farmacologico e può essere pertanto causa di instabilità (livello di prova di tipo III) (4).
8.2 Definizione del livello di gravità
La definizione del livello di gravità dell‟asma è essenziale per decidere tipo ed entità del
trattamento farmacologico. I parametri da utilizzare sono riportati nella Tabella 21 (1).
Tabella 21 – Classificazione di gravità dell‟asma (O.M.S. 2002) (Caratteristiche cliniche
prima del trattamento)
Gravita‟ Sintomi Sintomi Variabilita‟
notturni FEV1 - PEF
Livello 1 80 % teorico
Intermittente Riacutizzazioni di breve durata e Variabilità PEF
poco frequenti 1 volta la settimana > 2 volte mese > 80 % teorico
Lieve persistente 1 volta 60-80 % teorico
Moderata persistente Riacutizzazioni che disturbano il settimana Variabilità PEF
sonno o la vita quotidiana > 30 %
Livello 4 Continui. Frequenti 30 %
Attività fisica ridotta
E‟ importante sottolineare che tale valutazione richiede non solo un‟attenta raccolta dei sintomi del
paziente (che vanno accuratamente richiesti ed esplorati) ma anche la misurazione del livello della
compromissione funzionale respiratoria, che deve essere riportata al massimo possibile. Poiché è
noto che non esiste una correlazione stretta tra sintomi e riduzione della funzione respiratoria, è
necessario che l‟esame spirometrico sia effettuato non solo al momento della diagnosi ma anche
periodicamente per contribuire a definire il livello di gravità della malattia. La disponibilità di
strumenti spirometrici utilizzabili dal MMG potrà aiutare, assieme alle valutazioni più accurate da
farsi nel laboratorio di Fisiopatologia Respiratoria, a definire meglio il livello di gravità dell‟asma e
quindi ad adeguare il trattamento farmacologico. E‟ importante ricordare che la definizione del
livello di gravità è transitoria e variabile nello stesso paziente, il quale può mutare le sue condizioni
48
da un livello all‟altro di gravità in un intervallo di tempo anche breve. E‟ inoltre da ricordare che,
una volta che il paziente è in trattamento regolare, la definizione di gravità si ricava dal livello
minimo di farmaci che riescono a tenere sotto controllo la malattia.
8.3 Scelta della terapia farmacologica
La scelta del trattamento farmacologico deve essere fatta sulla base delle più recenti indicazioni di
letteratura, accolte in larga parte nelle Linee Guida del 2002. Come noto, l‟asma a tutti i livelli di
gravità tranne il primo (asma lieve intermittente) va trattata regolarmente con farmaci di fondo,
capaci di modificare le alterazioni fisiopatologiche di base e conseguentemente di controllare i
sintomi, prevenire le riacutizzazioni e migliorare al massimo possibile la funzione respiratoria. Il
tipo ed i dosaggi di tali farmaci sono ben definiti (Tab. 22).
Tabella 22 Principali categorie di farmaci antiasmatici
Antinfiammatori Broncodilatatori
Prima scelta Corticosteroidi inalatori Beta2-agonisti
- beclometasone, flunisolide - a breve durata d‟azione
- budesonide, fluticasone - a lunga durata d‟azione
Seconda scelta Antileucotrieni Teofillina
Cromoni Anticolinergici
Corticosteroidi per via generale
Nel livello più lieve (asma lieve intermittente) non è necessario un trattamento regolare, ma solo
farmaci da usare occasionalmente per prevenire il broncospasmo indotto da ben definiti e
prevedibili fattori scatenanti, come ad es. lo sforzo; in questo casi i beta2-agonisti (sia a breve che a
lunga durata d‟azione), gli antileucotrieni e il cromoglicato possono essere utilizzati, con effetti
simili quando l‟uso è occasionale, ma con una lieve preferenza per gli antileucotrieni in caso di uso
frequente o regolare (in sportivi, bambini, etc) a causa dell‟assenza del fenomeno della tolleranza
all‟effetto protettivo, che è invece ben conosciuto per i beta2-agonisti (livello di prova di tipo I) (5).
Da notare che esistono casi di asma lieve intermittente che tuttavia hanno, seppur episodicamente,
presentato episodi gravi di broncospasmo, talora anche con necessità di ricovero o di trattamento in
PS; in tal caso le Linee Guida suggeriscono empiricamente di trattare questi pazienti come se
fossero affetti da un‟asma di grado moderato (livello di prova di tipo VI) (1). Anche pazienti con
scarsi sintomi ma con marcata iperreattività bronchiale, potenzialmente responsabile di importanti
episodi di broncospasmo in occasione di stimoli non specifici, dovrebbero essere trattati
regolarmente con basse dosi di corticosteroidi inalatori, almeno fino a miglioramento
dell'iperreattività bronchiale (livello di prova di tipo VI).
49
In caso di asma lieve persistente, è consigliabile un trattamento regolare con basse dosi di
corticosteroidi inalatori (200-500 mcg al giorno di beclometasone, flunisolide, budesonide o
fluticasone), in due o anche una sola somministrazione giornaliera; possibili alternative sono le
teofilline, i cromoni e gli antileucotrieni. Tutte queste alternative si sono comunque dimostrate
meno efficaci rispetto ai corticosteroidi inalatori, anche se per alcune la somministrazione orale
(talora in monosomministrazione) potrebbe favorire l‟aderenza al trattamento e quindi una migliore
efficacia del trattamento (livello di prova di tipo I) (6). Per quanto riguarda la scelta dei vari
corticosteroidi inalatori, a dosi basse questi sono sostanzialmente equivalenti tra loro, con
scarsissimi effetti collaterali sistemici anche per i composti meno recenti (livello di prova di tipo I)
(7). La terapia di combinazione (basse dosi di corticosteroidi inalatori associati a beta2-agonisti a
lunga durata d‟azione o altri farmaci come antileucotrieni o teofilline) non sembra attualmente
giustificata a questo livello di gravità, anche se alcuni studi hanno suggerito risultati interessanti
(livello di prova di tipo II) (8).
Al livello di asma moderato persistente, la prima opzione è la terapia di combinazione tra basse dosi
di corticosteroidi inalatori e beta2-agonisti a lunga durata d‟azione (9,10); la disponibilità di
formulazioni che contengono già i due farmaci nello stesso erogatore (salmeterolo + fluticasone,
formoterolo + budesonide) rende più facile e conveniente per il paziente effettuare tale terapia, che
quindi, semplificando gli schemi terapeutici, aumenta la sua possibilità di efficacia, con miglior
controllo dell‟asma e minor costi diretti ed indiretti dovuti alla malattia (11,12). Le alternative a tale
prima scelta sono: la combinazione tra basse dosi di corticosteroidi inalatori e teofillina o
antileucotrieni (13,14), oppure l‟uso di corticosteroidi ad alte dosi. Tutti gli studi sono concordi nel
ritenere che quest‟ultima opzione è meno vantaggiosa, a causa di una relativa minore efficacia ed
una maggior frequenza di effetti collaterali (livello di prova di tipo I), anche alla luce della
morfologia della curva dose-efficacia per i corticosteroidi, che favorisce relativamente l'efficacia
delle basse dosi (15). Per quanto riguarda le altre opzioni della terapia di combinazione, gli studi
attuali a breve termine sono a favore della terapia di combinazione con steroidi inalatori e beta2-
agonisti a lunga durata d‟azione, ma ulteriori studi a più lungo termine sono necessari per
confrontare adeguatamente le varie opzioni della terapia di combinazione nel modificare la storia
naturale della malattia. Quando si usino alte dosi di corticosteroidi inalatori, i più recenti
corticosteroidi (budesonide e fluticasone) hanno il vantaggio di un minor assorbimento sistemico e
quindi di minori effetti collaterali (livello di prova di tipo III) (1).
Infine, nel caso di asma grave persistente (la quale colpisce fortunatamente solo una piccola parte di
soggetti asmatici), occorre utilizzare alte dosi di corticosteroidi inalatori associati a beta2-agonisti a
lunga durata d‟azione, eventualmente associati anche a teofillina e antileucotrieni; in questi casi
talora è necessario ricorrere anche a piccole dosi di corticosteroidi orali (fino a 8-10 mg di
prednisone o equivalenti al giorno).
50
In ogni livello di terapia è raccomandato l‟uso dei farmaci d‟emergenza (in genere beta2-agonisti a
rapida insorgenza dell‟effetto) allo scopo di controllare efficacemente i sintomi. L‟uso di tali
farmaci “del bisogno” deve comunque essere sempre considerato come una spia di un non
sufficiente controllo della malattia, e quindi deve suggerire una modifica nel trattamento
farmacologico di fondo. E‟ comunque necessario che ogni paziente asmatico, anche se da tempo
sotto controllo, tenga sempre a disposizione il farmaco dell‟emergenza, per contrastare improvvise
ed impreviste crisi di broncospasmo che, come già detto, possono comparire anche in soggetti
apparentemente con asma lieve intermittente.
Nella definizione del programma di trattamento occorre considerare alcuni aspetti pratici (Tab. 23)
(1).
Tabella 23. Aspetti da considerare nel decidere la terapia farmacologica
scegliere la minima dose di farmaci (in particolare di corticosteroidi inalatori) che potrebbero
essere capaci di mettere la malattia sotto controllo
istruire adeguatamente (e praticamente) il paziente sulle modalità di assunzione della terapia
scegliere la modalità di somministrazione (diversi erogatori, etc) più adatta al tipo di farmaco
prescelto e al singolo paziente
ridurre al massimo il numero di erogatori e di somministrazioni giornaliere
L‟opzione di iniziare la terapia con alte dosi di farmaci, indipendentemente dal livello di gravità,
allo scopo di mettere rapidamente sotto controllo la malattia, per ridurre successivamente le dosi,
anche se empiricamente effettuata da molti medici, non sembra giustificata dai dati di letteratura
(16). E‟ importante ricordare che, in ogni modo, deve sempre essere cercata la minima dose di
farmaco capace di tenere sotto controllo la malattia. L‟educazione del paziente alla comprensione
del piano terapeutico, all‟uso dei vari erogatori e alla gestione della malattia è essenziale, e richiede
tempo che il medico deve dedicare al colloquio con il paziente. La scelta tra i vari erogatori (spray
dosati vs erogatori di polveri secche vs nebulizzatori) è opzionale, dipendendo dal tipo di farmaco
consigliato e dalle caratteristiche del paziente. Gli erogatori di polveri sono facili da usarsi e quindi
possono migliorare l‟aderenza al trattamento e quindi l‟efficacia della terapia; gli spray dosati,
specialmente se associati a distanziatori, permettono tuttavia di migliorare la deposizione periferica
degli aerosol riducendo la deposizione oro-faringea, e quindi possono essere utili in casi di uso di
dosi elevate di corticosteroidi inalatori (livello di prova di tipo V) (17). L‟uso dei nebulizzatori è
consigliabile solo per brevi periodi e in fase acuta di malattia (come durante le riacutizzazioni
asmatiche); infatti questa modalità permette la somministrazione di dosi elevate di farmaci, ma
determina anche una elevata dispersione dei farmaci nel cavo orale, con maggiori effetti collaterali.
51
Infine è da ricordare che la terapia ideale dovrebbe impiegare un solo prodotto (o al massimo due),
possibilmente in una o due somministrazioni giornaliere.
8.4. Verifica dei risultati ottenuti
Gli obiettivi del controllo dell‟asma sono stati ben definiti (Tab. 24) (1).
Tabella 24 Obiettivi da raggiungere nel trattamento dell‟asma
ridurre al minimo (possibilmente eliminare) i sintomi
ridurre al minimo (possibilmente eliminare) l‟uso dei farmaci al bisogno
mantenere la funzione polmonare normale o al massimo possibile
ridurre al minimo (possibilmente eliminare) l‟abnorme variabilità del PEF
prevenire le riacutizzazioni
permettere una vita normale, compresa l‟attività fisica e lo sport
ridurre al massimo i possibili effetti collaterali dei farmaci
In sintesi, è importante che il trattamento sia in grado di ridurre al minimo o meglio abolire del tutto
i sintomi (anche quelli lievi, come la semplice costrizione toracica, o i sibili, o la tosse), mantenere
al massimo la funzione polmonare, ridurre o meglio abolire del tutto l‟uso del farmaco
d‟emergenza, ridurre al minimo le riacutizzazioni dell‟asma, e permettere una vita sostanzialmente
normale, compresa la possibilità di fare esercizio fisico (Tab. 25) . L'uso dei beta2-agonisti a breve
durata d'azione deve essere mantenuto il più basso possibile, possibilmente dovrebbe essere assente;
un uso troppo frequente di tali farmaci d'emergenza indica uno scarso controllo della malattia e
richiede una riconsiderazione della terapia regolare di fondo.
Tutto ciò è ottenibile e deve essere sempre perseguito al massimo, senza atteggiamenti rinunciatari
da parte del medico o del paziente. E‟ importante quindi che il medico verifichi sempre, con
un‟attenta ed accurata anamnesi e con la misura della funzione polmonare, il raggiungimento di
questi obiettivi. In caso negativo, vanno ricercate le cause di tale insuccesso: scarsa “compliance”
(intenzionale o non intenzionale) del paziente al piano terapeutico, presenza di fattori scatenanti o
aggravanti l‟asma, trattamento inadeguato. Da ricordare che una delle cause più frequenti
dell‟insuccesso terapeutico è la scarsa assunzione della terapia da parte del paziente (18). In casi
estremi, sarà importante riconsiderare la correttezza della diagnosi.
8.5. Adeguamento della terapia alle mutate condizioni cliniche
Una volta verificato il raggiungimento degli obiettivi terapeutici, il trattamento va continuato per un
tempo ragionevolmente lungo (in media 3-6 mesi), dopodiché il paziente deve essere rivalutato e, se
la malattia è ancora giudicabile in buon controllo, si deve procedere ad una riduzione del
52
trattamento. Tale riduzione (o “step-down”) dovrebbe essere fatta in accordo ai livelli di gravità
suggeriti dalle Linee Guida (1). Tale procedura è sempre necessaria per non esporre inutilmente il
paziente a dosi troppo elevate di farmaci, potenzialmente responsabili di effetti collaterali, e anche
per il contenimento della spesa sanitaria. Nel caso di un paziente a lungo ben controllato da basse
dosi di corticosteroidi inalatori o dai farmaci alternativi (livello di asma lieve persistente), è
giustificabile proporre un periodo di sospensione della terapia farmacologica, pur avvisando il
paziente che la malattia probabilmente recidiverà. Poiché comunque sono possibili remissioni anche
di lunga durata (3-12 mesi), il tentativo di sospensione della terapia è giustificabile. Tale procedura
deve comunque tener presente dei fattori inducenti o scatenanti l‟asma (stagionalità, attività
lavorativa, etc) e deve comunque comprendere un attento controllo delle condizioni cliniche.
8.6. Definizione di un piano di riconoscimento precoce delle riacutizzazioni asmatiche
Le riacutizzazioni asmatiche rappresentano un evento frequente nella storia naturale dell‟asma. Nei
vari studi a lungo termine, la loro frequenza è stata calcolata del 0,5-1 episodio per paziente per
anno. E‟ interessante ricordare che non necessariamente i pazienti più gravi hanno più frequenti
riacutizzazioni, e studi recenti hanno dimostrato un elevato tasso di riacutizzazioni anche in pazienti
con asma lieve persistente. Nei pazienti con asma grave, le riacutizzazioni sono spesso molto
frequenti, e ci sono pazienti che le presentano in maniera subentrante.
Anche se solo una piccola parte dei pazienti asmatici, in genere identificabili per vari fattori psico-
patologici e sociali, presenta crisi di asma pericolose per la vita (con necessità di trattamento
d‟emergenza o addirittura con necessità di ventilazione meccanica), ogni riacutizzazione di asma è
potenzialmente rischiosa e va quindi prevenuta e trattata tempestivamente ed adeguatamente. E‟
importante che il paziente sappia riconoscere precocemente i segni di deterioramento della malattia
(nella maggior parte dei casi le esacerbazioni incominciano gradualmente con un peggioramento dei
sintomi, che può portare in pochi giorni ad un‟asma grave); il paziente dovrebbe essere istruito a
monitorare l‟uso del farmaco d‟emergenza, la frequenza e gravità dei sintomi, e possibilmente a
misurare il Picco di Flusso Espiratorio nei periodi di peggioramento della malattia.
Un numero troppo elevato di riacutizzazioni deve far riconsiderare l‟adeguatezza del trattamento di
fondo o la presenza di fattori concomitanti che tendono ad aggravare la malattia (rinite cronica,
reflusso gastro-esofageo, esposizione ad allergeni, stile di vita tra cui l‟abitudine al fumo, etc).
8.7. Immunoterapia specifica o ITS (“Vaccino”)
E‟ opportuno premettere che, come riportato nel “Position paper” della OMS sulla Immunoterapia
allergene-specifica, quest‟ultima deve essere prescritta dallo Specialista in Allergologia ed
Immunologia Clinica. L‟ITS dovrebbe essere praticata da personale medico esperto. I pazienti
devono essere tenuti in osservazione per 20‟ dopo l‟iniezione. Devono essere presenti i farmaci e le
53
attrezzature necessarie per fronteggiare eventuali emergenze. L‟ITS consiste nella somministrazione
prolungata di estratti allergenici a dosi progressivamente crescenti, al fine di indurre una
diminuzione della sensibilità dei pazienti verso gli specifici allergeni.
Oltre all‟ITS sono disponibili anche la via sublinguale e quella intranasale. L‟ITS può essere attuata
solamente quando siano stati individuati con certezza gli allergeni responsabili. Ciò prevede una
corretta diagnostica allergologica. Prevede, inoltre, che i risultati dei test cutanei siano sempre
valutati nel contesto della situazione clinico-anamnestica che deve a sua volta correlare con
l‟esposizione ad un preciso allergene. L‟ITS deve essere affiancata da precise norme di
comportamento per ridurre l‟esposizione all‟allergene responsabile.
Secondo le indicazioni più recenti, l‟ITS deve essere intrapresa e valutata tenendo in considerazioni
alcuni dati:
a) dimostrazione della natuta IgE mediata dei disturbi
b) quando esista una correlazione fra sensibilizzazione allergenica e sintomatologia,
c) stabilire il grado di esposizione all‟allergene e praticare comunque una prevenzione ambientale
prima di iniziare l‟ITS
d) valutare la collaborazione del paziente
e) valutare i costi economici.
Controindicazioni relative all‟esecuzione della terapia sono rappresentate da:
a) Malattie immunologiche o gravi immunodeficienze
b) Neoplasie maligne
c) Asma grave on controllata dalla terapia farmacologica oppure ostruzione irreversibile delle vie
aeree con FEV1 3-4 volte/giorno*
Step 2: CSI, 100-400 mcg/die Teofillina ritardo, Cromoni od Beta-agonisti inalatori
lieve persistente di budesonide od Antileucotrienici non > 3-4 volte/giorno*
equivalenti
Step 3: CSI 400-800 mcg/die 1.CSI 800 mcg/die di
budesonide;
4.CSI 800 mcg/die di Beta-agonisti inalatori
grave persistente budesonide + uno dei non > 3-4 volte/giorno*
seguenti (in ordine di
preferenza):
ß2 long-acting,
Antileucotrienici,
Teofillina ritardo,
Steroidi orali
* l‟evenienza di usare i 2-agonisti più di 3-4 volte al giorno dovrebbe essere veramente
eccezionale analogamente a quanto detto per l‟adulto
61
10. Trattamento dell‟asma bronchiale acuto nell‟adulto
Nei Paesi occidentali i tassi di mortalità per AB variano 1 e 5/100.000 abitanti/anno. In Italia la
mortalità per AB risulta avere un tasso di 3,5/100.000 abitanti/anno. In questi ultimi anni è possibile
ipotizzare, sebbene vi sia un aumento della prevalenza dell'AB, che le più corrette terapie con
farmaci anti-infiammatori stiano effettivamente riducendo il numero di decessi per AB.
Nella tabella 27 sono indicati alcuni fattori associati al rischio di morte per asma (GINA „02) (Tab
27). Mentre nella tabella 28 sono riportate le riacutizzazioni dell‟asma in base alla gravità (Tab. 28).
Tabella 27 Fattori di rischio per l‟asma
Fattori clinico- Fattori legati al paziente Fattori iatrogeni
fisiopatologici Scarsa percezione della dispnea Scarso impiego di farmaci
Marcata alterazione dei Ansia/depressione durante l‟episodio di AB grave
parametri fisiopatologici Sottovalutazione dei sintomi Insufficiente monitoraggio della
(marcata riduzione FEV1) asmatici terapia
Episodi di asma notturno Ritardo nell‟inizio della terapia Scarsa compliance alla terapia
Precedenti episodi di medica regolare
insufficienza respiratoria Non possibilità all‟esecuzione delle Abuso di sedativi
Convulsioni cure mediche e di prevenzione Precoce dimissione ospedaliera
“Farmacofobia” dopo episodi di AB grave
Tabella 28 Classificazione delle riacutizzazioni asmatiche sulla base della loro gravità
Lieve Moderato Grave Arresto
respiratorio
imminente
SINTOMI
Dispnea Camminando Parlando A riposo
Nei bambini. Pianto I bambini smettono di
debole e corto, difficoltà mangiare
nell‟alimentazione
Preferisce la posizione Piegato in avanti
Può stare supino
seduta
Conversazione Discorsi Frasi Parole
Stato di Può essere agitato Sempre agitato Sempre agitato Sonnolento o
coscienza confuso
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SEGNI
Frequenza Aumentata Aumentata Aumentata
respiratoria 19 – 23 atti / min 24 – 30 atti/ min > 30 atti / min
Livelli di frequenza respiratoria associati a distress respiratorio nel
bambino sveglio
Età Frequenza respiratoria
120 Bradicardia
cardiaca
Frequenza cardiaca normale nei bambini
Lattanti 2-12 mesi - frequenza normale 25 mmHg (adulti) suggerisce
fatica dei
20-40 mmHg
muscoli
(bambini)
respiratori
VALUTAZIONE FUNZIONALE
PEF > 80% Attorno al 60-80% 60 mmHg 95 % 91-95 % 91% SaO2 > 91% tramite SNF o ON meccanica con O2 al 100%
tramite SNF o ON
SNF = Sonda Naso Faringea; ON = Occhiali Nasali; ****se concomitante cardiopatia grave
mantenere SaO2 >95%
68
Tabella 30 – Monitoraggio e proseguimento del trattamento in ospedale
RIVALUTAZIONE:
Dopo la prima somministrazione di B2 agonisti
(20‟ dall‟inizio del trattamento) *valutazione sintomi
*esame obiettivo
*PEF
*Emogasanalisi (Sa02 se
nell‟EGA iniziale c‟è solo
ipossiemia ed il paziente è
migliorato )
Dopo la terza somministrazione di B2 agonisti
(1 ora dall‟inizio del trattamento)
Riacutizzazione di media entità Riacutizzazione grave
PEF 70% PEF => 50% ma 45 mmHg
Se la risposta si mantiene
buona per 1 ora dopo
l‟ ultimo trattamento
69
Programmare
DIMISSIONE RICOVERO IN REPARTO RICOVERO IN UTIR
DEGENZA
70
11. Linee guida per il trattamento dell‟asma bronchiale acuto nel bambino
Il trattamento dell‟asma bronchiale acuto nel bambino non differisce in modo sostanziale da quello
dell‟adulto. La valutazione di gravità si basa fondamentalmente su alcuni parametri riportati nella
Tabella 31. Particolare attenzione va posta ad un appropriato dosaggio dei farmaci.
Tabella 31 Tabella delle evidenze relativa ad alcuni aspetti principali della terapia della crisi
asmatica
Livello di evidenza Forza della
raccomandazione
La somministrazione di B2 agonisti a rapida azione I A
tramite MDI + distanziatore porta ad una
broncodilatazione equivalente, ma più rapida e con
minori effetti collaterali rispetto alla somministrazione
tramite nebulizzatore
Nella riacutizzazione grave che non risponde ai Beta 2 II B
agonisti a rapida azione per via inalatoria, i Beta 2
agonisti per via ev sono da preferirsi alla epinefrina
L‟associazione di un Beta 2 agonista a rapida azione + II B
anticolinergico dà una broncodilatazione superiore e si
associa a un maggiore incremento del PEF e FEV1
rispetto ai singoli farmaci
L‟associazione di un Beta 2 agonista + anticolinergico si I A
associa a un minore tasso di ospedalizzazioni rispetto ai
singoli farmaci
La somministrazione di CS per os deve essere effettuata I A
sempre eccetto nei casi più lievi
La dose di 60 – 80 mg/ die di metilprednisolone o 300 – II B
400 mg/ die di idrocortisone è appropriata nei pazienti
ospedalizzati
Un trattamento con prednisone della durata di 10 - 14 VI C
giorni è considerato appropriato
La riduzione graduale della dose di CS per os non porta II B
a benefici
71
Tabella 32 – Anamnesi breve
Causa scatenente
Infezione respiratoria
Allergene : acaro muffe cane gatto pollini altro……………….…….
Irritante : fumo di tabacco vapori gas altro……………….…………..…..……..
Farmaco: aspirina FANS bloccante
B collirio altro……………………..
Alimenti: gamberetti frutta secca patate confezionate vino birra altro…..……….
Mestruazioni
Altro…………………………………………
Sconosciuta
Patologie associate potenzialmente aggravanti:
Pneumopatie : BPCO bronchiectasie Polmonite/ Broncopolmonite
Altro………………………………………………………………….
Cardiopatie: ……………………………………………………………………….
Patologie che possono essere aggravate dalla terapia con steroidi per via sistemica:
Diabete mellito Ipertensione arteriosa
Psicosi Ulcera peptica
Fattori di rischio di morte per asma
Anamnesi positiva per asma quasi fatale che ha richiesto intubazione e ventilazione meccanica
Ricovero in ospededale per asma o trattamento in Pronto Soccorso per asma nel corso
dell‟anno precedente
Terapia in atto con corticosteroidi per via orale o loro recente sospensione
Mancata assunzione di CS inalatori nella terapia di mantenimento
Uso di più di una bomboletta di salbutamolo o equivalenti al mese
Anamnesi positiva per malattie psichiatriche o problemi psicosociali, uso di sedativi
Storia di non compliance alla terapia antiasmatica prescritta
72
Tabella 33 – VALUTAZIONE DELLA GRAVITA‟ DELLA CRISI ASMATICA NEL BAMBINO
CLASSIFICAZIONE DELL‟ASMA ACUTO
-tosse e fischio udibili senza di stress,
LIEVE cianosi, aumento frequenza
respiratoria
(FR) o limitazione
dell‟attività > 75% del predetto
-FEV1 o PEF
-non difficoltà a
parlare
-fischio udibile con uso dei
MODERATO muscoli
accessori e aumento della FR
-difficoltà a parlare (non dice più
di parole)
3-5
-cianosi, distress severo,
SEVERO rientramenti
- scarsa risposta ai beta-2
agonisti 1-3 parole, è seduto o a letto
-dice solo
(Warner et al Ped Pulmonol 1998;25:1-17) 73
12. Valutazione prognostica
La valutazione prognostica dell‟AB è favorevole nella maggior parte dei casi nei primi stadi di
gravità. Nella restante quota tende a perdurare nel tempo, raramente ad aggravarsi se trattata
opportunamente. La prognosi è invece meno favorevole, soprattutto da un punto di vista della
qualità di vita, nelle forme di AB insorte nell'età adulta e in quelle a carattere subcontinuo o
continuo, nonché nelle forme di AB associate a poliposi nasale e intolleranza all'ASA.
Criteri di valutazione prognostica dell‟asma (GINA „02)
a) Durata della malattia
b) Frequenza ed entità delle crisi
c) Entità dell‟ostruzione bronchiale documentata dal FEV1
d) Persistenza eosinofilia ematica
e) Estrema variabilità dei valori di PEF nell‟arco della giornata
f) Scarsa reversibilità dopo trattamento con 2-agonisti e cortisonici
74
13. Ruolo del MMG e dello specialista
13.1. Ruolo del MMG
Sollevare il sospetto diagnostico di asma bronchiale
Collaborare nell‟individuare i fattori eziologici di asma bronchiale
Effettuare un corretto inquadramento diagnostico con conferma strumentale da parte dello
specialista
Collaborare nel valutare il livello di gravità di asma
Impostare una corretta terapia
Sorvegliare gli effetti collaterali della terapia specifica e le interferenze con altre eventuali
terapie in corso
Collaborare agli aspetti educazionali
Educare il pazienti alla corretta tecnica inalatoria
Educare il paziente alla registrazione dei sintomi e del PEF
Educare il paziente a seguire le misure di controllo ambientale
Educare il paziente alla corretta gestione dell‟asma
Enfatizzare la necessità di eseguire periodici controlli
Rivolgersi allo specialista come di seguito
13.2 Indicazioni per il consulto dello specialista
Le indicazioni per il consulto specialistico sono relative e dipendono dai servizi disponibili e
dall‟esperienza del MMG nel trattamento dell‟asma:
Pazienti che hanno la diagnosi di asma per la prima volta:
per una corretta valutazione funzionale
per una corretta definizione eziologia
per eseguire test di provocazione bronchiale
per certificare l‟esenzione da ticket
Pazienti di difficile gestione:
Asma scarsamente controllata o asma complessa (riacutizzazioni a rischio di vita, riacutizzazioni
che richiedono più di due episodi di trattamento con steroidi orali in un anno, asma complicato da
altre condizioni mediche o psicosociali)
Sintomi nonostante dosi elevate degli steroidi per via inalatoria
Donne in gravidanza con incremento dei sintomi
Passaggio dal 4° step di asma grave persistente al 3° step di asma moderata persistente
Trattamento dell‟allergia (per es. immunoterapia)
75
Casi sospetti di asma professionale
Inquadramento della capacità lavorativa
Asma che interferisce con lo stile di vita (per es. attività sportiva)
Pazienti che richiedono educazione aggiuntiva o intensiva
76
14. Follow-up
Poiché l‟asma è una malattia comune dovrebbe essere trattata e seguita dal MMG
Il paziente in trattamento dovrebbe incontrare regolarmente il suo medico
follow-up con controlli:
ogni 6-12 mesi asma lieve intermittente
ogni 6 mesi asma lieve persistente
ogni 3 mesi asma moderata persistente
ogni 1–2 mesi (e più spesso se necessario) asma grave persistente
Come esame di follow-up è sufficiente la registrazione dei sintomi e del PEF per due settimane al
proprio domicilio, eventualmente integrata da una semplice spirometria e dal test alla metacolina;
comunque la frequenza di registrazione del PEF e dei sintomi dipende dalla gravità dell‟asma: nei
casi di asma di asma lieve – moderata con rare crisi possono registrare i sintomi e il PEF solo
durante le riacutizzazioni, mentre i pazienti con asma più grave e instabile devono eseguire la
registrazione in modo più costante. Per quanto riguarda il test alla metacolina non è documentata la
necessità della sua periodica esecuzione, ma è consigliato che venga eseguito almeno una volta
l‟anno.
Alle visite di follow-up deve essere eseguito:
Verificare la corretta tecnica nell‟uso degli inalatori
Verificare l‟aderenza al piano di trattamento
Verificare che siano rispettate le raccomandazioni di controllo ambientale
Esaminare il diario del PEF e dei sintomi
77
15. L‟educazione del paziente asmatico
L‟educazione del paziente asmatico è essenziale per il trattamento con successo dell‟asma
bronchiale.
L‟educazione del paziente asmatico si basa su una stretta collaborazione tra paziente e medico
con frequenti revisioni e rinforzi.
Lo scopo del processo educazionale è il “self -management guidato” definito come capacità del
paziente e dei familiari di applicare conoscenze ed abilità pratiche alla ottimizzazione del loro
potenziale di salute e qualità di vita in condivisione con il team sanitario.
Un processo educazionale rivolto al self -management, che comprende il self-monitoring
(autovalutazione dei sintomi e monitoraggio del PEF) assieme al piano d‟azione scritto e alla
regolare supervisione medica, sembra migliorare i risultati del trattamento degli adulti con asma
(riduzione del numero delle ospedalizzazioni, delle visite al Pronto Soccorso, visite mediche
non programmate, giornate perse a lavoro o a scuola e asma notturno)
I programmi educazionali semplici (in cui l‟educazione è limitata a trasferire informazioni
sull‟asma, sue cause e trattamento) migliorano le conoscenze del paziente e la percezione dei
sintomi, ma non migliorano gli esiti sanitari negli adulti con asma
Gli interventi che comprendono piani d‟azione self-management sono stati dimostrati ridurre la
morbilità nei bambini.
Self management guidato e piano d‟azione personalizzato
Con il self-management il paziente cambia il trattamento in base alla severità dell‟asma, in accordo
con linee guida predeterminate dal curante. Il follow up e la supervisione da parte del medico sono
contributi importanti al successo di questa strategia.
Il self-management prevede l‟integrazione di tre elementi:
1) Auto valutazione della gravità dell‟asma (self - assessment)
2) Modulazione del trattamento in base alla gravità dell‟asma da parte del paz guida scritte sia per il
trattamento a lungo termine dell‟asma sia per le riacutizzazioni.
1) Autovalutazione della gravità dell‟asma (Self – assessment )
Il paziente deve essere istruito a valutare la gravità dell‟asma tramite:
a) interpretazione guidata dei sintomi chiave
Il principale messaggio riguardante i sintomi è:
78
la presenza di sintomi durante il giorno, ma soprattutto i risvegli notturni e la presenza di sintomi
che non rispondono ad un incremento dell‟ uso di beta 2 agonisti, devono indurre il paziente a
ricercare subito l‟attenzione del medico
b) misurazioni oggettive della gravità dell‟asma (registrazioni del PEF)
La valutazione oggettiva della broncostruzione (tramite misurazioni dei valori del PEF interpretati
come percentuale del predetto o del valore migliore personale) è importante, perché alcuni pazienti
hanno una ridotta percezione del peggioramento della funzione respiratoria. Una riduzione di tale
percezione è associata con la gravità dell‟asma e ad un incrementato rischio di morte. Il
monitoraggio del PEF è pertanto particolarmente importante negli adulti con asma grave.
Il monitoraggio del PEF e la valutazione dei sintomi devono essere fatti:
a) in un periodo iniziale di training: da tutti i pazienti
b) in seguito:
- dai pazienti con asma lieve–moderato con attacchi infrequenti, solo durante le riacutizzazioni,
- dai pazienti con asma più grave o brittle asthma in modo regolare
Il piano di self- management basato sul PEF o quello basato sui sintomi hanno una efficacia simile,
pertanto i metodi di self-assessment dovrebbero essere personalizzati sulle abilità, preferenze e
risorse del paziente.
2) Variazioni del trattamento effettuate direttamente dal paziente in base alla gravità dell‟asma i
pazienti vengono istruiti sui farmaci da usare regolarmente e sui farmaci da usare al bisogno
3) Linee Guida scritte per il self- management (Asma Action Plain )
ai pazienti con asma lieve con frequenti riacutizzazioni e a tutti i pazienti con asma moderato o
grave devono essere fornite delle linee guida scritte per il self-management.
Componenti essenziali: medicazioni correnti e dosaggio, sintomi d‟allarme e sintomi di
riacutizzazione imminente, misurazioni del PEF, istruzioni per l‟uso di medicamenti nella crisi,
istruzioni con numero di telefono su come e quando chiamare
Chi educa
Il medico che ha in cura il paziente: Medico di Medicina Generale
Lo Pneumologo ed altri specialisti insieme ad operatori non medici: fisioterapista, infermiera,
psicologo. Anche i farmacisti e le associazioni del volontariato rientrano nel processo educazionale
79
Chi educare
L‟educazione deve essere rivolta ai pazienti di tutte l‟età. In età pediatrica devono essere coinvolti i
familiari, ma già dall‟età di tre anni il bambino può apprendere alcuni semplici elementi
educazionali
Quando educare
L‟educazione è un processo continuo che inizia al momento della prima diagnosi di asma e viene
portato aventi nel corso di tutti i successivi incontri durante il trattamento e il follow up.
Il ricovero per riacutizzazione della malattia asmatica è un altro momento importante.
Metodi di somministrazione del programma educazionale
I pazienti possono acquisire informazioni tramite:
colloquio diretto con l‟ operatore sanitario
lettura di opuscoli , libri, articoli sui giornali e stampa in generale
frequenza a un corso educazionale di gruppo
partecipazione a conferenze pubbliche o a gruppi di auto aiuto per pazienti asmatici
video, audio tape, televisione, radio
attraverso internet e mezzi interattivi multimediali
Un migliore controllo si ottiene tramite interventi educativi interattivi associati a consigli
personalizzati.
Le informazioni vanno fornite verbalmente e poi attraverso varie altre vie: le vie vanno selezionate
in base al livello culturale del paziente e il tipo di informazione da dare. La preferenza del paziente
non sempre equivale ad efficacia.
L‟insegnamento può essere su base individuale oppure rivolto a piccoli gruppi di pazienti. Sembra
che l‟insegnamento individuale e quello di gruppo siano ambedue efficaci; il programma di gruppo
è però più facile da somministrare, più gradito al paziente e meno costoso (1). Molti pazienti
sembrano trarre benefici dai gruppi di sostegno (associazioni degli asmatici).
Contenuti del processo educativo
Il processo educativo riguarda informazioni ed acquisizione di abilità.
Tutti gli asmatici richiedono delle informazioni di base e l‟acquisizione di alcune abilità, ma la
maggior parte della educazione deve essere fornita al paziente in modo personalizzato e a tappe.
80
Gli elementi critici del processo educativo sono :
1) la dimostrazione della tecnica inalatoria che deve essere effettuata ad ogni visita di controllo
2) il precoce riconoscimento e trattamento delle riacutizzazioni asmatiche
3) il Piano d‟Azione per l‟Asma.
Elementi educazionali aggiuntivi includono:
1) nozioni relative alla patofisiologia di base dell‟ asma e ai meccanismi d‟azione dei farmaci,
2) nozioni relative alla prevenzione dei fattori scatenanti
3) nozioni relative alle indicazioni e agli effetti avversi dei farmaci
Punti chiave dell‟educazione del paziente asmatico:
Tutti i pazienti affetti da asma bronchiale devono essere educati al self- management
Il processo educazionale è complesso, richiede tempo e pertanto deve svolgersi anche in
momenti diversi dalle visita medica.
Per quanto riguarda la somministrazione del programma educazionale possono essere
impiegate anche figure non mediche quali infermieri o fisioterapisti specificatamente addestrati.
L‟educazione del paziente asmatico dovrebbe prevedere due livelli di intervento:
1) individuale:
messaggi personalizzati in occasione di tutti i contatti con il MMG o Specialista, sia in ambulatorio
che in ospedale
2) collettivo:
interventi più complessi presso Centri Specialistici, secondo protocollo uniformato su tutto il
territorio regionale.Tali interventi sono particolarmente utili per i pazienti con asma lieve che vanno
incontro a frequenti riacutizzazioni e per i pazienti con asma moderato – grave. Presso tali Centri
possono venire effettuati incontri di gruppo con gli asmatici e loro familiari (lezioni teoriche ed
esercitazioni pratiche) a cadenza regolare (per esempio una volta al mese).
L‟attività educazionale rientra nell‟impegno delle necessità terapeutiche della patologia asmatica.
Il riconoscimento delle risorse umane deve essere tradotto in prestazione quantizzabile a livello
regionale.
81
Tabella 33 Tavola delle evidenze
Intervento Referenza Livello Forza della
di prova raccomandazione
Linee guida generali EPR2, 1997 IV D
GINA 2002
Educazione del paziente e self Trautner C et Al 1993 I A
management plan migliorano i risultati Bailey WC et Al 1990
nell‟asma
Educazione del paziente con il self Gibson PG et Al2002 I A
management riduce la morbilità e l‟uso
dei servizi sanitari
L‟educazione limitata alla sola Gibson PG et Al 2002 I A
informazione non migliora gli esiti del
trattamento dell‟ asma nell‟ adulto
Il monitoraggio del PEF è efficace nel Ignacio Garcia JM et Al I A
migliorare la gestione dell‟asma 1995
Lahdensuo A et Al.1996
Beasley R et Al. 1989
I piani di self management basati sul Turner MO et Al 1998 II B
PEF o sui sintomi hanno una simile
efficacia
L‟ insegnamento di gruppo ha la stessa Wilson SR et Al 1993 II B
efficacia dell‟ individuale, ma più
facile, più gradito e meno costoso
Il rapporto costo beneficio dei Taggart VS et Al 1991 II B
programmi di self management è tra Sommaruga M et Al
1:2,5 e 1:7. 1995
82
16. Prevenzione secondaria non farmacologica
Controllare i fattori scatenanti può prevenire le riacutizzazioni asmatiche, ridurre i sintomi e la
quantità di farmaci assunti. Tra i fattori scatenanti aspecifici ricordiamo l‟esposizione agli
inquinanti degli ambienti interni ed esterni, i cambiamenti della temperatura o dell'umidità
dell'ambiente, l‟attività fisica, l‟inalazione di aria fredda, fumo attivo e passivo.
Le infezioni respiratorie virali rappresentano una causa frequente di scatenamento dell‟AB in
particolare della prima infanzia.
16.1. Prevenzione dall‟esposizione ad allergeni
La comparsa di sintomi asmatici è strettamente collegata alla quantità di allergeni presenti
nell'ambiente, ed è quindi importante ridurre attraverso misure di controllo ambientale l'esposizione a
tali allergeni. Tra gli allergeni presenti all'interno delle abitazioni ricordiamo principalmente (Tab. 34):
gli acari della polvere domestica,
gli allergeni derivati da animali domestici (cani, gatti, conigli, ecc)
i micofiti
16.2. Norme comportamentali per soggetti affetti da allergia a pollini
Conoscere le piante i cui pollini causano sensibilizzazione ed il loro periodo di impollinazione.
Tenere presente che ad altitudini superiori (ad es. 700-1000 metri s.l.m.) e a latitudini superiori
(ad es. in Europa Settentrionale) l'impollinazione delle stesse piante avviene più tardi.
Durante il periodo critico:
1. Evitare gite in campagna
2. Non soggiornare in luoghi dove l'erba è stata tagliata recentemente
3. Limitare l'uso di biciclette e motorini e tenere chiusi i finestrini dell'automobile
4. Evitare una prolungata esposizione all'aria aperta nelle giornate più calde e ventose
5. Limitare l'apertura delle finestre e, possibilmente, utilizzare impianti di condizionamento
dell'aria
6. E' preferibile praticare attività sportive in luoghi chiusi
83
Tabella 34 Principali allergeni
Acari della polvere domestica Allergeni derivati Micofiti
I materassi e i cuscini dei letti devono degli animali Rimuovere o pulire gli oggetti
essere rivestite con fodere impermeabili a domestici pieni di muffa.
tali allergeni. Allontanare Mantenere una umidità
E‟ necessario lavare settimanalmente la dall'ambiente (inferiore al 50%) che riduce
biancheria a temperatura elevata. domestico gli animali significativamente la
La moquette deve essere sostituita con (cani e gatti). concentrazione di muffe e
altri tipi di materiale. Se questo non è batteri.
I giocattoli di peluche devono essere possibile, il lavaggio Prestare attenzione ai
rimossi, oppure lavati in acqua calda una settimanale consente deumidificatori o ai
volta alla settimana. di ridurre il carico di condizionatori d'aria in modo
Mantenere bassa (inferiore al 50%) allergeni. tale che non vengano
l'umidità dell'ambiente con umidificatori colonizzati da muffe,
condizionatori d'aria. divenendo così a loro volta
N.B. Non è chiara l'utilità di filtri d'aria. fonte di allergeni o di irritanti
Non è raccomandato l'uso degli acaricidi non specifici.
16.3. Prevenzione dell‟esposizione ad allergeni alimentari
L'allergia alimentare e una causa rara di asma, e si osserva soprattutto nei bambini. Per cui la
raccomandazione di evitare certi alimenti dovrebbe essere posta solo per assoluta certezza. Certi
additivi presenti negli alimenti, tra cui il giallo tartrazina, il benzoato ed il glutamato di sodio, i
solfiti sono da considerare a rischio per taluni pazienti asmatici (asma non allergico).
16.4. Prevenzione dei fattori non allergenici
Prevenzione dell‟esposizione ad inquinanti degli ambienti interni
Il controllo dell‟esposizione al fumo attivo e passivo è la principale misura da attuare.
N.B: Nei bambini esposti al fumo passivo vi è un rischio maggiore di comparsa di malattie
allergiche, ed i bambini asmatici hanno un aumento della frequenza e della gravità delle
manifestazioni.
84
Prevenzione dell‟esposizione ad inquinanti degli ambienti aperti
E‟ dimostrata un‟associazione significativa tra la concentrazione negli ambienti aperti di inquinanti
come l'ozono, gli ossidi di azoto, gli aerosol acidi, il materiale corpuscolato e la presenza di
sintomi e riacutizzazioni asmatiche.
I pazienti asmatici nei periodi di intenso inquinamento atmosferico dovrebbero:
a) evitare l‟attività fisica non necessaria
b) per i soggetti sensibili ai pollini, nel periodo primaverile dovrebbe essere consigliato, quando
possibile, il soggiorno in ambiente marino.
Prevenzione della somministrazione di alcuni farmaci
Alcuni farmaci possono aggravare l'AB. L'aspirina ed altri farmaci antinfiammatori non steroidei,
possono provocare gravi riacutizzazioni asmatiche e dovrebbero essere evitati dai pazienti. I
farmaci -bloccanti somministrati per os o anche in forma di colliri, possono scatenare
broncospasmo e vanno accuratamente evitati dagli asmatici. Nei casi nei quali è indispensabile
somministrare -bloccanti, la terapia va iniziata sotto stretta sorveglianza medica. Cautela anche
nella somministrazione di ACE-inibitori.
Vaccinazione antinfluenzale
Per i pazienti con AB moderato-grave persistente è indicata la vaccinazione antinfluenzale. I vaccini
antiinfluenzali sono generalmente ben tollerati.
85
17. Scheda di raccolta dati in pazienti con BPCO - asma bronchiale –
insufficienza respiratoria
L‟utilizzo di schede raccolta dati standardizzate è di notevole rilevanza per i seguenti motivi:
raccolta di dati epidemiologici sulla prevalenza delle sindromi broncoostruttive nella Regione
Toscana;
dimostrazione di eventuali diverse prevalenze territoriali in relazione a fattori ambientali
differenti;
rilevazione dei percorsi diagnostici e terapeutici di più comune utilizzo;
valutazione del costo delle malattie considerate in termini economici e sociali.
L‟effettivo impiego delle schede di raccolta dati sarà anche l‟indice più accurato per valutare il reale
impatto delle presenti linee guida nella sanità toscana e l‟eventuale, auspicabile risultato positivo
sulla diagnosi e terapia di condizioni morbose ad elevati morbilità. A questo scopo si rende
necessario da parte della Regione l‟avvio di un processo di distribuzione e raccolta per via
elettronica delle schede suddette ai medici di medicina generale ed ai medici specialisti pneumologi.
La scheda qui presentata è da ritenersi destinata principalmente agli specialisti pneumologi. I medici
di medicina generale dispongono già di una scheda di più semplice e rapida compilazione. Appare
evidente, comunque, che nel corso dell‟iter diagnostico e terapeutico il paziente con sindrome
broncoostruttiva dovrà entrare in contatto con uno specialista pneumologo. Allo scopo di ottenere il
maggior numero di schede completate sarebbe forse utile associare la compilazione delle schede
alla concessione dell‟esenzione dal ticket sanitario per l‟asma o l‟insufficienza respiratoria.
86
Cartella numero ………………………………………………..Data……………………………………………………
Cognome …………………………….Cognome da coniugata ………………………..… Nome …………………….
Data e luogo di nascita ……………..…………… Età ………………….. Indirizzo……………………………………
…………………………………….………………………………………Recapito telefonico …………………………
Altezza………………………………Peso………………………………..BMI……………………
FUMO
NO SI EX
Età d‟inizio ………….… Età di cessazione ……….… Anni di fumo …… n°/sig/die …… Packs/years ……
Esposizione al fumo passivo NO SI
ANTECEDENTI FAMILIARI
NO SI Se SI:
Asma
BPCO
Atopia
Cardiopatie vasculopatie
Neoplasie polmonari
ATTIVITA‟ LAVORATIVA A RISCHIO
NO SI Specificare ………………………………………….……………………………………...
INTOLLERANZE A FARMACI e/o ALIMENTI
NO SI Specificare ………………………………………………………………………………….
ALTRE PNEUMOPATIE
NO SI Specificare ………………………………………………………………………………….
ALTRE MALATTIE.
NO SI Specificare……………………………………………………………………………...…..
…………………………………………………………………………………………………………………………..….
TOSSE NO SI
Se si:
Pregressa
Da quanti anni ……….
Presente nell‟ultimo anno
Sporadica
Frequente
Continua
Stagionale
Non stagionale
________________________________________________________________________________________________
ESPETTORATO NO SI
Se si:
Pregresso
Da quanti anni ……..
Presente nell‟ultimo anno
87
Stagionale
Non stagionale
Scarso
Abbondante
Bianco
Giallo
Verde
Ematico
DISPNEA NO SI
Se sì:
Pregressa
Presente da quanti anni………
Presente nell‟ultimo anno
Accessionale Attacchi: quotidiani settimanali mensili annuali
Stagionale Non stagionale
Da sforzo Grado (Scala MRC) 0 1 2 3 4
Continua
Ortopnea
Risoluzione: spontanea farmacologica con .………………………….
Osservazioni:…………………………………………………………………………………………………………….
STORIA DI FISCHI E/O SIBILI
NO SI
Se sì:
Pregressi
Da quanti anni…………
Presenti nell‟ultimo anno
Sotto sforzo
Accessionali
A risposo
Dermatite atopica NO SI
ORTICARIA NO SI
CONGIUNTIVITE
NO SI Da quanti anni ……. Stagionale Non stagionale
RINITE
NO SI Da quanti anni ……. Stagionale Non stagionale
PRICK TEST
NO SI Se SI: Negativi
Positivi per: D. Pteronissimus D.Farinae Graminacee Parietarie Compositae
Derivati epidermici animali Alternarie Muffe Olivo, pioppo,tiglio, cipresso
Altre specificare………………………………………………………………………………………………..
PRIST
NO SI Concentrazione di IgE totali ………………………
88
RAST
NO SI Allergeni in causa …………………………………………...
TERAPIA IMMUNOSENSIBILIZZANTE
NO SI In corso Età d‟inizio ……… Per quanto tempo………
Esito …………………………………………
PRESSIONE ARTERIOSA FREQ. CARDIACA………………FREQ. RESPIRATORIA………………
REPERTI OBIETTIVI
Edemi declivi
Turgore giugulare
Ippocratismo digitale
Rientramento degli spazi intercostali
Impegno muscoli accessori
Cianosi
Respirazione a labbra socchiuse
Torace a botte
Iperfonesi plessica
Fremito vocale tattile normalmente trasmesso
Fremito vocale tattile aumentato
Fremito vocale tattile ridotto
Rumore respiratorio presente
Rumore respiratorio ridotto
Rumore respiratorio assente
Sibili
Crepitii
Ronchi
Sfregamenti pleurici
PROVE DI FUNZIONALITA‟ RESPIRATORIA
FEV1………………..
FEV1/VC……………
VC………………….
FRC…………………
RV………………….
RV/TLC……………
DLCO………………
DLCO/VA………….
EMOGASANALISI
pH……...………PO2……………………PCO2…………Sat…………………HCO3……………BE…………
89
IPERREATTIVITA‟ BRONCHIALE
NO SI PC20FEV1 (o PD20FEV1)..…………
Reperti RX del torace
Aumentata tortuosità dei vasi polmonari
Margini vascolari sfumati
Segmentazione o interruzione dei vasi polmonari
Slargamento dei vasi polmonari centrali
Micronodularità interstiziali
Ispessimento delle pareti bronchiali
Ingrandimento delle sezioni destre del cuore
Perdita di sinuosità dei vasi polmonari
Aumento angolo di biforcazione dei vasi polmonari
Vasi polmonari ridotti di numero
Densità parenchimale ridotta
Incremento dei volumi polmonari
Appiattimento emidiaframmi
Cuore piccolo e verticale
Segni di ipertensione polmonare
Reperti aggiuntivi:…………………………………………………………………………………………………….
osservazioni……………………………………………………………………………………………...
TERAPIA IN CORSO
NO SI Specificare farmaci e dosaggi ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
OSSERVAZIONI
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
90
Scheda statistica per la compilazione del registro regionale dei pazienti in VMD
ASL n°_________ Ente prescrittore___________________________ Data___________
1° modulo _ Rinnovo _ Data inizio VMD_____________________
Cognome/Nome ______________________ Sesso: M _ F _ Anno nascita________
Diagnosi di base
_ Malattia Neuromuscolare _ Esiti tetraparesi
_ Miopatia _ Fibrosi cistica
_ Cifoscoliosi _ Bronchiectasie
_ Neuropatia _ BPCO
_ Sindrome post-polio _ Altro__________________
Parametri funzionali
PaCO2 basale________ PaCO2 in VM_________ MIP a riposo (%pred.)___________
CV (%pred.)_________ FEV1 (%pred.)________ Sintomi a riposo: SI _ NO _
SaO2 notturna basale: Valore medio <90% per oltre il 50% del tempo: SI _ NO _
SaO2 notturna in VM: Valore medio <90% per oltre il 50% del tempo: SI _ NO _
Modalità di ventilazione
PSV _ IPPV _ NPV _ PCV _ altre …………..
Regolazioni alla dimissione:_________________________________________________
Interfaccia paziente-ventilatore
Maschera facciale _ Maschera nasale _ Protesi orale _ Tracheostomia _ NPV ……….
Uso contemporaneo di ossigeno: SI _ NO _ Self-care: SI _ NO _
Integrazioni assistenzali
Non necessarie _ ADI _ SD_ Altro ________________________
Unità Operativa prescrittrice________________________________________________
Firma del Medico_______________________ Codice Regionale n°__
91
III BIBLIOGRAFIA
Capitolo 7
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