Appropriatezza by n5R95f2

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									                       Regione Autonoma Friuli-Venezia Giulia

               AZIENDA PER I SERVIZI SANITARI N. 5
                             “BASSA FRIULANA"




                          Progetto aziendale
             APPROPRIATEZZA DELLE
       PRESCRIZIONI DIAGNOSTICHE
         E CONTROLLO DEI TEMPI DI
                                   ATTESA




Gruppo di progetto:   Dr. Gilberto Daniotti, Dr. Paolo Andrian, Dr. Paolo Baron,
                      Dr.Romano Paduano, Dr. Roberto Perini, Dr. Luciano Strizzolo


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                                   INDICE


    PREMESSA                                          Pag. 3
     Analisi storica                                 Pag. 3
     Analisi critica                                 Pag. 4
    INTRODUZIONE                                      Pag. 6
     Appropriatezza                                  Pag. 6
     Evidence Based Medicine e Disease Management    Pag. 8
     Continuità assistenziale                        Pag. 11
     Priorità’ clinica e liste d’attesa              Pag. 13
    OBIETTIVI GENERALI DEL PROGETTO                   Pag. 18
    LEGISLAZIONE E NORMATIVA                          Pag. 19
    MATERIALI E METODI                                Pag. 25
     Valutazione dell’appropriatezza clinica         Pag. 25
     Valutazione dell’appropriatezza organizzativa   Pag. 26
     Sistemi e flussi informativi                    Pag. 27
     Indicatori e standard di appropriatezza         Pag. 29
    STRUTTURA DEL PROGETTO                            Pag. 31
     Procedura operativa                             Pag. 31
     Criticità aziendali                             Pag. 31
    CONCLUSIONI                                       Pag. 37
    BIBLIOGRAFIA                                      Pag. 38




2                  d                        2
                                           PREMESSA



ANALISI STORICA



      La realtà dell' Azienda per i Servizi Sanitari n. 5 “Bassa Friulana” (A.S.S.5) è storicamente
ricca di iniziative tendenti ad unire due realtà, il territorio e l’ospedale, che rappresentano entità
fondamentalmente diverse tra loro.
       Nel 1987, il protocollo di studio delle precancerosi gastro-enteriche rappresentò il primo
tentativo di integrazione. La sua realizzazione prevedeva l’interazione di vari servizi: chirurgia,
gastroenterologia, anatomia patologica e medicina generale.
      Furono necessari vari incontri tra medici ospedalieri e medici di medicina generale (MMG)
per definire le modalità di attuazione del progetto.
      La prassi metodologica seguita fu così importante e innovativa ed il conseguente
coinvolgimento dei medici così alto, che portarono alla nascita di ben due società mediche nel
nostro territorio.
      Un altro momento fondamentale di confronto fu lo svolgimento dell’aggiornamento
obbligatorio per i MMG all’interno dei reparti dell’ospedale di Palmanova. Finalmente vi fu la
possibilità di incontro tra colleghi che si conoscevano molto spesso solo tramite la rispettiva firma
sulle impegnative e le relative risposte e fu così possibile costruire modalità operative comuni
riguardanti varie patologie.
      Negli anni 1996-97 l’aggiornamento obbligatorio per MMG riguardò la rianimazione
cardiopolmonare di base e la defibrillazione precoce (BLS-D), con il coinvolgimento sia delle
strutture dell’emergenza degli ospedali di Palmanova e di Latisana che del personale del 118
regionale.
      Il 1998 rappresentò un’altra tappa di grande importanza per la medicina generale.
      I MMG della regione, suddivisi in aree aziendali, s' impegnarono nell' elaborazione di linee
guida (pag. 9 ) relative alle patologie a maggior impatto epidemiologico: ipertensione arteriosa
(Trieste), cardiopatia ischemica (Pordenone), cure palliative (Alto Friuli), broncopneumopatia
cronica ostruttiva (Gorizia), patologia gastroenterica (Udine), diabete mellito tipo II (Bassa
Friulana).
      L’esperienza fu di notevole rilevanza formativa per i MMG dell’A.S.S.5 per i seguenti motivi:
     il coinvolgimento dei MMG su base volontaria
     l’alta partecipazione dei MMG
     le modalità di svolgimento del lavoro
      Nel 1999 l'A.S.S.5 propose e finanziò un modello di gestione integrata tra MMG e Medici del
Centro Diabetologico di Palmanova e Latisana riguardante i pazienti con diabete tipo II.
      Il modello elaborato per le linee guida sul diabete e la successiva gestione integrata servì , in
base all’accordo triennale 2000-2002 stipulato tra MMG e A.S.S. 5, a predisporre percorsi
diagnostico-terapeutici assistenziali e riabilitativi (PDT-AR) .Questi trattano sia le patologie di
rilevanza epidemiologica per le quali i MMG avevano già definito le linee guida (ipertensione
arteriosa, cardiopatia ischemica, scompenso cardiaco, broncopneumopatia cronica ostruttiva) che
altre patologie importanti quali le polmoniti acquisite in comunità (CAP), l’ictus , l’infarto acuto
del miocardio , le fratture di femore nell’anziano e le cure palliative.
      Tra il 1999 ed il 2000 l’aggiornamento obbligatorio dei MMG riguardò la revisione delle linee
guida su ipertensione arteriosa, scompenso cardiaco, cardiopatia ischemica, disturbi della
conduzione cardiaca, broncopneumopatia cronica ostruttiva e lo sviluppo di modalità di gestione
integrata con vari Medici Specialisti (MS ).


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       Nel 2002 si sono sviluppati i temi relativi alla possibilità ed all' opportunità di fare ricerca in
medicina generale; a tal proposito sono stati espletati corsi specifici che hanno permesso di formare
circa 60 medici ricercatori. Nel luglio 2003 è iniziato il primo studio di ricerca congiunto tra
ospedale e territorio con la partecipazione di circa 50 MMG e MS Oncologi.
       Nella primavera del 2003 è stato presentato a tutti i MMG il progetto “La Qualità Totale in
Medicina Generale” che prevede l’utilizzo di modalità organizzative e di formazione su tematiche
inerenti la medicina generale, in sintonia con la Medicina Basata sull’Evidenza.
       E’, inoltre, stato programmato per il gennaio 2004 un progetto di ricerca in collaborazione con
l’Istituto Mario Negri di Milano denominato “Rischio e Prevenzione” che prevede l’utilizzo
dell’olio di pesce in soggetti a rischio cardiovascolare e che avrà la durata di cinque anni con il
coinvolgimento di 35 MMG.



ANALISI CRITICA


      Le considerazioni di seguito riportate sono da intendersi come un contributo al
perfezionamento delle attività finora svolte che hanno messo in luce le notevoli capacità e il
desiderio di miglioramento di tutti i partecipanti.
      I numerosi esempi di linee guida e successivi PDT-AR sopra riportati costituiscono per
l’A.S.S. 5 e per la comunità scientifica dei professionisti della salute che in essa operano, ognuno
con le proprie peculiarità, un patrimonio di notevole entità, non adeguatamente utilizzato per alcune
carenze.
      Come modello di riferimento si propone il ciclo del Miglioramento Continuo della Qualità
(M.C.Q.), qui di seguito riassunto:




                                       Ciclo MCQ
                                          Identificazione
                                          Identificazione
                                           del Problema
                                            del Problema
                  Rivalutazione
                  Rivalutazione                                        Definizione
                                                                       Definizione
                                                                      delle Priorità
                                                                      delle Priorità


                   Sviluppo di
                    Sviluppo di                                  Definizione criteri,
                  cambiamenti                                     Definizione criteri,
                                                                              criteri,
                   cambiamenti                                  indicatori, standard
                                                                indicatori, standard
                                                                 indicatori,


                     Feedback agli
                     Feedback agli                                  Raccolta dati
                       operatori                                    Raccolta dati
                       operatori               Quality
                                               Quality
                                             assessment
                                             assessment




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      Seguendo passo dopo passo il ciclo, poche sono le critiche riguardo il punto di partenza, cioè
l’identificazione del problema: come si evince dalla lista dei progetti sviluppati sono state prese in
esame patologie di notevole rilevanza, ad alta frequenza e suscettibili di modificazione sia per
quanto riguarda le strutture, che i processi che gli esiti.

 Struttura: fa riferimento all’ambito in cui si erogano le cure, includendo risorse umane, materiali
 ed organizzative.
 Processo: comprende le attività dei pazienti nella fruizione dell’assistenza e le attività dei medici
 finalizzate alla diagnosi, terapia, prevenzione e riabilitazione.
 Esito: rileva gli effetti delle cure prestate sullo stato di salute del paziente ed anche la sua
 soddisfazione.

       Le priorità sono state definite in base a criteri espliciti, pur se scarsamente conosciuti al di
fuori della stretta cerchia degli “addetti ai lavori”.
       Una carenza evidente è la mancata definizione di indicatori ( pag. 29 ), sia in itinere che
finali, che permettano di seguire e valutare l’effetto del cambiamento sugli operatori per quanto
riguarda l’atteggiamento diagnostico-terapeutico e sui pazienti come risultato di salute. Infatti solo
alcuni progetti prevedevano già in partenza la definizione di indicatori di processo e/o di risultato:
anche in questi casi è risultata carente la fase di valutazione di tali dati e conseguentemente si è
persa la possibilità di migliorare il disegno iniziale. E’ auspicabile pertanto una maggiore
attenzione nella definizione degli indicatori di prestazione.
       Solamente in pochi casi è stata prevista un'organica raccolta dei dati, preferibilmente in tempo
reale, al fine di poter valutare in itinere l’andamento del processo ed apportare eventuali modifiche
nel caso di rilievo di macroscopiche distorsioni. Questa fase necessita di idonee risorse umane,
economiche e strutturali ; pertanto, un’altra carenza è la ridotta analisi della struttura in cui il
progetto si muove, non prevedendo fin dall’inizio le risorse necessarie al raggiungimento
dell’obiettivo.
       Il carente sviluppo delle fasi del ciclo MCQ non ha permesso la Quality Assesment, cioè il
confronto dell’assistenza data riguardo a predeterminati standard e la conseguente ricaduta
formativa sugli operatori con il successivo sviluppo di cambiamenti e rivalutazione dell’intero
percorso.




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                                        INTRODUZIONE



       Appropriatezza è un neologismo: il sostantivo non figura nei dizionari né nell’indice analitico
dei testi classici di sanità pubblica e di politica sanitaria.
       Eppure oggi l’appropriatezza è un tema centrale della politica sanitaria ed una caratteristica
inderogabile dei servizi sanitari.
       L’utilizzo di tecnologie appropriate, scientificamente valide, socialmente ed individualmente
accettabili ed accessibili a tutti, veniva indicato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità , alla
conferenza internazionale di Alma Ata nel 1978, tra i principi per realizzare la Health for All: le
liste dei farmaci essenziali, ad esempio, per massimizzare l’efficacia e limitare i costi.
       Tuttavia, il concetto di appropriatezza si afferma successivamente con le riforme sanitarie
degli ultimi due decenni, che a livello planetario si sono ispirate alla dottrina dell’organizzazione
dei servizi pubblici.
       La misurazione della performance, la remunerazione in base al prodotto e la valutazione
costo/efficacia rappresentano componenti chiave della dottrina.
       In questa cornice l’appropriatezza si delinea come una caratteristica sintetica degli interventi
sanitari che integra efficacia, efficienza e opportunità.
       L’appropriatezza diviene così definibile come una “componente della qualità assistenziale che
fa riferimento a validità tecnico-scientifica, accettabilità e pertinenza (rispetto a persone, circostanza
e luogo, stato corrente delle conoscenze) delle prestazioni sanitarie.“



APPROPRIATEZZA


Definizione di appropriatezza

     Un intervento (o servizio o prestazione) sanitario può essere definito appropriato secondo due
prospettive assolutamente complementari:
 professionale: se è di efficacia provata, se viene prescritto solo per le indicazioni cliniche per le
   quali è stata dimostrata l’efficacia e se gli effetti sfavorevoli sono “accettabili” rispetto ai
   benefici; presuppone il trasferimento delle prove scientifiche nella pratica clinica e costituisce il
   necessario complemento alla Medicina Basata sull’Evidenza ( EBM ), ritenuta condizione
   necessaria ma non sufficiente per una buona medicina;
 organizzativa: se l’intervento viene erogato in condizioni tali (ambito assistenziale,
   professionisti coinvolti) da “consumare” un’appropriata quantità di risorse (efficienza
   operativa).


Appropriatezza generica e appropriatezza specifica

     Spesso considerati sinonimi di appropriatezza professionale (specifica) e organizzativa
(generica), rappresentano due livelli di dettaglio, riferiti in particolare all’appropriatezza
professionale.
     Se, ad esempio, in un campione di 100 pazienti consecutivi sottoposti a intervento di protesi
d’anca, a 98 viene somministrata eparina a basso peso molecolare, in accordo con le migliori
evidenze scientifiche, avremo un tasso di appropriatezza generica del 98 per cento.
     Tuttavia il 30% dei pazienti ha ricevuto un dosaggio inappropriato in relazione al peso
corporeo, nel 40% la profilassi è stata praticata la mattina stessa dell’intervento (invece che almeno

      6                 d                           6
8-12 ore prima) e nel 60% dei pazienti il farmaco è stato sospeso alla dimissione (invece che
protratto per 2-3 settimane).
       Pertanto, se utilizzando criteri generici (profilassi si/no) il team assistenziale eroga una
profilassi appropriata, l’utilizzo di criteri specifici (dosaggio, tempi e durata) dimostrano che
esistono considerevoli margini di inappropriatezza.
       Ovviamente, la possibilità di ottenere indicatori di appropriatezza professionale specifica è
strettamente legata alla qualità (completezza, accuratezza, riproducibilità) della documentazione
clinica e/o all’eventuale disponibilità di database clinici.


Oggetti dell’appropriatezza

1. Interventi sulla salute
    Trattamenti: preventivi, terapeutici (farmacologici, chirurgici), riabilitativi.
    Indagini diagnostiche e programmi di screening.
    Interventi di formazione ed educazione sanitaria.

2. Tempistica
    Tempestività dell’intervento rispetto alla storia naturale ed evolutiva della malattia
    Continuità terapeutica

3. Ambito
    Medicina Generale
    Medicina Specialistica ambulatoriale
    Osservazione temporanea
    Day hospital/surgery
    Degenza ordinaria
        - Dipartimenti Medici
        - Dipartimenti Chirurgici
        - Terapia dell’Area Critica

4. Professionisti coinvolti
    Infermiere, fisioterapista, altre professioni sanitarie.
    Professionista del territorio (MMG , Pediatra di libera scelta, altri).
    Medico Ospedaliero.

5. Tipologie di appropriatezza

      Intervento sulla salute                “Intervento giusto al paziente giusto”
      Tempistica                             “Al momento giusto e per il tempo giusto”
      Ambiente                               “Nel posto giusto”
      Professionisti coinvolti               “Dal professionista giusto”



Verso una visione bidimensionale dell’appropriatezza.

     Il concetto di appropriatezza, anche se è radicato nella performance professionale, rappresenta
una delle modalità per fronteggiare la cronica carenza di risorse attraverso la loro ottimizzazione.

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      Per questo, tra gli operatori sanitari e soprattutto tra gli amministratori, è prevalsa finora una
visione monodimensionale dell’appropriatezza.
      Infatti, sono più spesso considerate le inappropriatezze in eccesso (sia professionali sia
organizzative) la cui riduzione risulta salutare per i bilanci aziendali. In realtà esistono una serie di
interventi, servizi e prestazioni sanitarie di provata efficacia largamente sottoutilizzati, il cui
incremento determina, almeno nel breve e medio termine, un aumento della spesa sanitaria.
      Nonostante questo sia un aspetto molto delicato, non c’è dubbio che affidarsi ai principi di
appropriatezza per erogare e finanziare servizi e prestazioni sanitarie richiede una duplice revisione
di posizioni, spesso estreme e conflittuali:
 da un lato i professionisti, riconoscendo che numerosi interventi sanitari da loro erogati sono
    francamente inappropriati, non devono identificare il principio dell’appropriatezza con quello
    dei tagli incondizionati, ma valorizzarlo quale risorsa importante di qualità professionale,
 dall’altro gli amministratori, accettando di perseguire l’appropriatezza non solo come strategia
    per ridurre i costi, bensì per ottimizzare l’impiego delle risorse, devono meglio focalizzare la
    dimensione dell’inappropriatezza per difetto, anche per favorire la diffusione delle innovazioni
    di provata efficacia.


Appropriatezza per il paziente individuale e appropriatezza dell’assistenza sanitaria

      Secondo Muir Gray , nell’esercizio della pratica clinica quotidiana, qualunque giudizio di
appropriatezza dovrebbe prendere in considerazione oltre che il profilo rischio/beneficio, le
preferenze e le aspettative del paziente individuale, senza peraltro essere fortemente influenzato
dagli aspetti finanziari.
      Tuttavia, quando si prendono in considerazione gruppi di pazienti (es. un’Azienda Sanitaria o
un Servizio Sanitario Regionale) o intere popolazioni (il Servizio Sanitario Nazionale), il concetto
di appropriatezza deve prendere in considerazione anche i costi.
      E’ ovvio che all’aumentare delle risorse disponibili (incremento del Fondo sanitario regionale
e nazionale, aziende private, compagnie assicurative, ecc.) possono essere offerti servizi e
prestazioni sanitarie a un numero sempre più elevato di utenti.
      Pertanto , oltre a determinare un verosimile incremento dell’inappropriatezza in eccesso,
questa strategia non è vincente nel produrre salute; infatti, oltre venti anni fa Donabedian avvertiva
che all’aumento delle risorse investite e all’incremento di popolazione esposta a prestazioni
sanitarie, i benefici tendono progressivamente a ridursi mentre i rischi aumentano.




EVIDENCE-BASED MEDICINE (EBM) E DISEASE MANAGEMENT



       L'EBM o medicina basata sulle prove di efficacia è ”il coscienzioso, esplicito e accorto uso
delle migliori evidenze disponibili per prendere decisioni sull’assistenza sanitaria da fornire. La
pratica dell’EBM implica l’integrazione dell’esperienza clinica individuale con le migliori evidenze
disponibili ricercate in modo sistematico” (glossario del centro EBM di Oxford).
       Questo approccio è promosso in particolare dalla Cochrane Collaboration. Per valutare
l’efficacia degli interventi terapeutici l’EBM dà grosso peso agli studi randomizzati controllati e
alle metanalisi.
       Metanalisi : sintesi quantitativa dell’effetto dell’intervento utilizzando tecniche statistiche
appropriate a quantificare il contributo dei singoli studi senza annullare l’unicità delle
caratteristiche di ciascuno .

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       L’EBM si esplicita nelle linee-guida che sono raccomandazioni di comportamento clinico,
prodotte attraverso un processo sistematico, allo scopo di assistere medici e pazienti nel decidere
quali siano le modalità di assistenza più appropriate in specifiche circostanze cliniche.
       La linea guida si differenzia dal protocollo che indica, in senso generale, un predefinito
schema di comportamento diagnostico-terapeutico composto da una sequenza di comportamenti
assai ben definiti come avviene ad esempio all’interno di un programma di ricerca clinica o di una
sperimentazione farmacologia; inoltre, il termine protocollo non deve essere confuso con il termine
standard che indica il valore soglia al disotto del quale una certa prestazione diviene subottimale.
       La produzione di linee-guida è un processo, guidato da organismi che godono di credibilità
rispetto alla professione medica (Società Scientifiche, Istituzioni di Ricerca ecc.), che tenta di
leggere e interpretare la complessità delle informazioni scientifiche, di valutarle criticamente
secondo i principi condivisi entro la professione medica e di distillare alla fine tutto quanto possa
essere utile per orientare la pratica clinica modificando conoscenze, abitudini e grado di
consapevolezza dei medici.
       Questo processo sistematico attraverso il quale vengono elaborate, le distingue dalla categoria
dei protocolli, i quali sono in generale strumenti piuttosto rigidi di espressione di linee di
comportamento ritenute ottimali.
       I requisiti per lo sviluppo e l’applicabilità di una linea guida evidence based sono i seguenti:
1. una linea guida per la pratica clinica dovrebbe basarsi sulle migliori prove scientifiche
    disponibili e includere una dichiarazione esplicita sulla qualità delle informazioni utilizzate
    (livelli di prova) e importanza / rilevanza / fattibilità / priorità della loro implementazione (forza
    delle raccomandazioni);
Implementazione : consiste nell’introdurre nella pratica corrente le linee-guida utilizzando
strategie di intervento appropriate , atte cioè a favorire l’utilizzo e a rimuovere i fattori di ostacolo
al cambiamento .
2. il metodo usato per sintetizzare le informazioni deve essere quello delle revisioni sistematiche
    (da aggiornare se già disponibili o da avviare ex novo se non disponibili) o dell’aggiornamento
    di linee guida basate su prove di efficacia già prodotte da altri gruppi o agenzie;
3. il processo di sviluppo di una linea guida deve essere multidisciplinare e dovrebbe includere
    anche rappresentanti dei cittadini/pazienti: il coinvolgimento multidisciplinare di tutti gli
    operatori sanitari, di esperti in metodologia e di cittadini /pazienti migliora la qualità delle linee
    guida, poiché la condivisione favorisce la sua applicabilità;
4. una linea guida dovrebbe esplicitare le alternative di trattamento e i loro effetti sugli esiti;
5. una linea guida dovrebbe essere flessibile e adattabile alle mutevoli condizioni locali, dovrebbe
    includere le prove relative a differenti popolazioni target e diversi contesti geografici e clinici,
    considerare i costi e prevedere gli aggiustamenti a differenti sistemi di valori e preferenze dei
    pazienti;
6. nel produrre una linea guida dovrebbero essere esplicitati i possibili indicatori di monitoraggio
    utili a valutarne l’effettiva applicazione;
7. una linea guida dovrebbe essere aggiornata con regolarità per evitare che le raccomandazioni
    divengano obsolete;
8. una linea guida dovrebbe essere chiara, dotata di una struttura semplice e di un linguaggio
    comprensibile, esplicitando in modo inequivocabile i punti ritenuti fondamentali e le aree di
    incertezza.
       Un ulteriore elemento che aiuta a definire la qualità di una linea guida è l'espressione della
forza delle raccomandazioni in essa contenute. Vi è un generale consenso sul fatto che una revisione
sistematica (metanalisi) di studi clinici randomizzati, se ben condotta, possa rappresentare la base
più affidabile dal punto di vista scientifico per trarre indicazioni circa l’efficacia di un trattamento.




      9                 d                           9
Livelli di prova

     Prove ottenute da più studi clinici controllati e randomizzati e/o da revisioni sistematiche di
  I
     studi randomizzati .
  II Prove ottenute da un solo studio clinico randomizzato di disegno adeguato .
     Prove ottenute da studi di coorte non randomizzati con controlli concorrenti o storici o loro
 III
     metanalisi .
 IV Prove ottenute da studi retrospettivi tipo caso- controllo o loro metanalisi.
  V Prove ottenute da studi di casistica (“ serie di casi “) senza gruppo di controllo .
     Prove basate sull’opinione di esperti autorevoli o di comitati di esperti come indicato in linee
 VI guida o consensus conference, o basate su opinioni dei membri del gruppo di lavoro
     responsabile di queste linee guida.



Forza delle raccomandazioni

               L’esecuzione di quella particolare procedura o test diagnostico è fortemente
      A        raccomandata. Indica una particolare raccomandazione sostenuta da prove scientifiche di
               buona qualità anche se non necessariamente di tipo I o II.
               Si nutrono dei dubbi sul fatto che quella particolare procedura o intervento debba sempre
      B        essere raccomandata, ma si ritiene che la sua esecuzione debba essere attentamente
               considerata .
               Esiste una sostanziale incertezza a favore o contro la raccomandazione di eseguire la
      C
               procedura o l’intervento .
      D        L’esecuzione della procedura non è raccomandata .

      E        Si sconsiglia fortemente l’esecuzione della procedura.



      Il disease management valuta il processo d’assistenza relativo a una patologia nel suo
complesso e non per singoli casi o per particolari settori d’intervento o di costo (es. la spesa
farmaceutica, i ricoveri, la qualità di vita). Esso, attraverso l’analisi di dati clinici, economici e
sulla qualità di vita, tende alla creazione di un modello dell’intero percorso diagnostico-terapeutico
e alla definizione di interventi sanitari capaci di ottimizzare i risultati clinici, la qualità dei servizi
offerti al paziente e i costi.
      Ad ogni fase del processo, la valutazione di opportuni indicatori permette di identificare
eventuali punti critici dell’assistenza e di intervenire con gli appropriati correttivi.
      Le tecniche del disease management si prestano molto ad essere applicate alla gestione delle
malattie croniche ad elevata prevalenza (diabete mellito, broncopatie croniche, malattie
cardiovascolari ,CAP, ictus e frattura di femore nell’anziano) dal momento che sono patologie
complesse e costose, con ampi e prevedibili spazi di miglioramento e che richiedono l’intervento di
molti operatori sanitari, i quali devono operare in stretta integrazione e comunicazione tra loro.
      L’utilizzo di linee guida cliniche, l’audit clinico in cui viene verificato o all’interno del
singolo gruppo di lavoro o da parte di enti professionali esterni se l’assistenza fornita corrisponde a
standard predefiniti, l’EBM e il disease management configurano il concetto di governo clinico che
richiede un diverso orientamento della struttura organizzativa delle aziende sanitarie chiamate a
giocare un ruolo attivo nello sviluppo degli standard di qualità clinica della cui definizione,
mantenimento e verifica è responsabile la componente professionale.

          10                d                        10
      Infine, la valutazione di appropriatezza non può prescindere da considerazioni che riguardano
la sfera dell’equità che nel settore sanitario rappresenta la distribuzione delle risorse per la salute in
base al bisogno e non al privilegio sociale.



LA CONTINUITÀ ASSISTENZIALE


     La continuità assistenziale è un sistema integrato che prevede per ogni cittadino modelli di
accompagnamento nelle diverse fasi del bisogno.
     I principali momenti specifici nell’ambito dei molti aspetti della continuità assistenziale sono
schematicamente i seguenti:
 aspetti legati alla rilevazione e all’archiviazione dei dati sugli eventi relativi allo stato di salute
   di una persona;
 continuità nella gestione di un evento particolare (l’insorgere di una malattia acuta);
 continuità nel corso di una degenza ospedaliera e nel seguire la condizione clinica che l’ha
   determinata anche nel periodo post acuto;
 continuità rispetto a un evento che ha indotto uno stato di cronicità e quindi richiede una
   pluralità di intervento in sedi e tempi diversi
 continuità nelle procedure di presa in carico mediante prescrizione di visita o accertamento
   specialistico sia da parte del MMG che del MS.

Continuità e sistemi informativi

      Il problema centrale è raccogliere in modo organizzato tutte le informazioni necessarie per
costruire la storia clinica del paziente.
      Le possibili opzioni sono rappresentate da:
 creazione di un database specifico per la A.S.S.
 rete tra MMG in collegamento con A.S.S. e ospedali
 supporto magnetico in carico al paziente
 supporto cartaceo in carico al paziente e ai medici.



Continuità ed eventi clinici acuti

      L’operatore sanitario gestore del fatto acuto (Ospedale, 118, Pronto Soccorso) dovrebbe
ricevere specifiche ed adeguate informazioni le quali permettano di espletare l’intervento in modo
razionale.
      Non sempre il MMG, il Medico di Continuità Assistenziale o il Medico di comunità (nel caso
di pazienti provenienti da strutture di lungodegenza) sono in grado per varie ragioni di espletare la
funzione di anello di collegamento anamnestico tra la storia precedente e l’intervento.
      Il problema si pone anche per quanto riguarda il periodo immediatamente seguente
l’intervento acuto, qualora non sia necessario un ricovero ospedaliero.


Continuità all’interno dell’ospedale e tra ospedale e territorio

      All’interno dell’ospedale il problema più rilevante è rappresentato dalla individuazione del
gestore del caso riguardo alla capacità di mantenere un quadro di valutazione unitario, integrando
gli apporti interdisciplinari necessari per giungere a conclusioni diagnostiche e per impostare la
terapia.

      11                d                          11
      L’adozione di procedure formalizzate nei rapporti tra operatori con compiti diversi e di linee
guida permetterebbe un significativo miglioramento dei livelli di continuità assistenziale, anche per
ottimizzare il tempo di degenza drasticamente ridotto dall’introduzione dei Diagnosis Related
Groups ( D.R.Gs - nota 1 ).
      Un altro aspetto particolare, ma non irrilevante per i suoi risvolti etici sotto il profilo
dell’equità, è la garanzia per tutti i pazienti di continuità nelle attività diagnostiche e terapeutiche a
prescindere dalla provenienza (da Pronto Soccorso, da MS, da MMG); all’interno di un ospedale
non possono essere ammesse disparità di trattamento per qualsiasi motivo, nemmeno clinico; il forte
aumento dei pazienti molto anziani ricoverati potrebbe, anche non consciamente, indurre a percorsi
assistenziali diversi e quindi a un incremento dei danni da ospedalizzazione.
      Superato il fatto acuto, un’adeguata continuità assistenziale si esprime anche
nell’appropriatezza e nella rapidità delle decisioni riguardanti la fase post-dimissione: l’invio al
domicilio, in strutture riabilitative, in reparti di lungodegenza o in Residenze Socio Assistenziali
(RSA) richiede principalmente la formalizzazione della condizione clinica in modo da mettere a
disposizione del decisore dati precisi sui quali fondare la costruzione di un progetto di cure
condiviso dal medico ospedaliero e da quello che si assumerà le nuove responsabilità di cura
(MMG, Medici delle comunità , MS , Infermieri, Fisioterapisti).
      Ovviamente, la disponibilità di linee guida che riducano almeno in parte la variabilità del
processo decisionale, sarebbe di grande importanza.
      Ad esempio, l’ Unità di Valutazione Distrettuale ( UVD ), pur ricercando l’integrazione delle
diverse figure professionali, talvolta presenta aspetti burocratici che causano un rallentamento della
gestione clinica e assistenziale del paziente . Anche la scelta alternativa, seppure temporanea, tra
RSA e ritorno a casa con l’appoggio di un sistema di assistenza domiciliare integrata richiede un
livello elevato di conoscenza delle condizioni cliniche del paziente e delle strutture di supporto
formale e informale che si possono prendere cura di lui. Spesso il Medico Ospedaliero e il MMG
non dispongono di informazioni sufficienti per cui la decisione assume i contorni della precarietà,
mettendo il paziente e la sua famiglia in una situazione di incertezza.




Nota 1 . Negli U.S.A. verso la fine degli anni '70, un gruppo di studiosi riuscì ad operare una
classificazione per livelli omogenei nel consumo di risorse e similarità cliniche delle possibili
tipologie di ricovero, definite quindi Diagnosis Related Groups (D.R.Gs). Tale classificazione è
stata poi rivista ed utilizzata dalla HCFA (Healt Care Financial Administration) per determinare il
tipo, il volume ed il costo dell'attività svolta dagli ospedali oggetto di finanziamento ed è ad oggi
ancora utilizzata e a tale scopo viene aggiornata annualmente per tenere conto dell'evoluzione
delle tecniche mediche. In Italia, nel tentativo di governare e controllare il continuo aumento delle
spese sanitarie mediante un incremento nell'efficienza dei processi produttivi, il governo ha deciso
di riformare il proprio sistema di finanziamento delle prestazioni erogate dalle strutture
ospedaliere, passando da un sistema costruito per coprire i costi comunque sostenuti ad un sistema
basato invece sulla corresponsione di finanziamenti che per la loro gran parte fossero legati ad un
corrispettivo di prestazioni effettivamente eseguite. Si è posta quindi la necessità di stabilire delle
"tariffe" da associare alle singole tipologie di prestazioni e soprattutto quali prestazioni e/o quali
discipline mediche fossero finanziabili con tale criterio. A tale scopo il Ministero italiano della
Sanità ha fatto propria l'esperienza statunitense introducendo con D.M. del 15.04.94 tale
classificazione come strumento di base per la determinazione delle "tariffe" ospedaliere per la
parte relativa ai ricoveri per casi acuti, ferma restando l'autonomia delle Regioni nella
determinazione delle tariffe da applicare alle singole tipologie di ricovero.




      12                d                          12
Continuità e cronicità

      Nelle malattie croniche l’organizzazione di un sistema di continuità è indispensabile sia per
ragioni cliniche che per ragioni umane e organizzative; in queste condizioni sarebbe indispensabile
la figura di un gestore del caso che non sempre coincide con il MMG come sarebbe auspicabile se
questi fosse messo nelle condizioni di poter esprimere al meglio la propria professionalità.


Continuità tra Medicina Generale e Medicina Specialistica


      In un ciclo diagnostico-terapeutico, per il cui compimento è necessaria l’interazione tra
diverse figure professionali , si ravvisano principalmente le seguenti due modalità:
 il paziente viene inviato ripetutamente dal MMG al Consulente e viceversa per la richiesta di
    successive indagini diagnostiche o visite di controllo ;
 il paziente è avviato autonomamente dal Consulente a successive indagini diagnostiche o visite
    di controllo fino alla definitiva diagnosi e/o risoluzione del problema.
      Entrambe le modalità presentano vantaggi e svantaggi, insiti nel modello operativo: nel primo
caso c’è una migliore e più completa interazione tra il MMG e il Consulente, permettendo una
condivisione del percorso e delle responsabilità. Per il paziente questo comporta però un
palleggiamento tra diversi servizi, con notevole perdita di tempo ed impegno di risorse materiali.
      La seconda modalità presenta il vantaggio per il MMG e per il paziente di una definizione
completa del problema, ma limita la funzione di regista da parte del MMG, che potrebbe privare il
paziente di un punto di riferimento istituzionale.
      Per ridurre al minimo il disagio del paziente e migliorare l’efficacia di questi due modelli, che,
come abbiamo precedente visto , presentano entrambi lati positivi, è necessario attivare un continuo
flusso di informazioni tra MMG e Consulente, facendo girare le informazioni e non il paziente e
mantenendo così una continua interazione tra il MMG (che pertanto resta il regista dell’operazione)
e il Consulente (che intraprende interventi condivisi). Tale scopo si ottiene utilizzando i mezzi
informatici attualmente disponibili. Pertanto è auspicabile il potenziamento della rete informatica
tra ospedale e territorio, al fine di permettere uno scambio in tempo reale delle informazioni e delle
conoscenze utili alla definizione del ciclo diagnostico-terapeutico.
    In sintesi , la richiesta di visita specialistica da parte del MMG si esprime nelle seguenti
modalità:
 consulenziale: viene definita dalla richiesta del MMG che esplicita l’area specialistica di
  intervento. Questo iter esita in un referto diagnostico-terapeutico a supporto dell’azione
  curativa del MMG;
 assistenziale: viene definita dalla richiesta del MMG che esplicita l’area specialistica di
  intervento e che il MS configura in un percorso diagnostico-terapeutico a gestione specialistica
  con eventuale intervento tecnologico. La competenza curativa ritorna al MMG solo a
  conclusione di tutto il percorso.




PRIORITÀ CLINICA E LISTE DI ATTESA



      L’appropriatezza della richiesta di prestazioni e il ritardo nell’esecuzione di prestazioni
clinicamente rilevanti sono aspetti centrali per l’organizzazione di un sistema di continuità

      13                 d                        13
assistenziale moderno. L’aumento esponenziale della domanda avvenuta in questi anni recenti deve
far ripensare a quanta parte non sia motivata dallo stato di malattia; ogni intervento di
razionalizzazione, però, rischierebbe di essere inutilmente repressivo al di fuori di seri piani per
organizzare la continuità assistenziale. Al contrario, questi potrebbero rappresentare per il medico
uno strumento difensivo e alternativo rispetto a quello tradizionale di chiedere il massimo in termini
diagnostici per evitare i rischi anche giuridico-assicurativi indotti da possibili complicanze al
paziente.
      I criteri presi in considerazione sono quelli contenuti per l’attuazione del punto a)
dell’accordo Stato-Regioni del 14 febbraio 2002 (repertorio atti n. 1386), e le successive modifiche
apportate dalla Conferenza degli Assessori alla Sanità delle Regioni e Province Autonome del 10
luglio 2002, sulle modalità di accesso alle prestazioni diagnostiche e terapeutiche e sugli indirizzi
applicativi riguardanti le liste di attesa.


Scopo e campo di applicazione


      L’accordo prevede:

      di individuare un percorso comune per identificare le soluzioni più efficaci, almeno per la
       fissazione dei tempi massimi di attesa , per prestazioni selezionate in relazione a particolari
       patologie;
      che le Regioni individuino i criteri per stabilire priorità d’accesso individuando tempi
       massimi per l’attività ambulatoriale e di ricovero;
      che le Regioni stabiliscano un sistema di monitoraggio adeguato;
      che le Regioni individuino modalità per la corretta gestione delle liste di prenotazione;
      che le Regioni inseriscano come elemento di valutazione dei Direttori Generali
       l’inosservanza dei tempi di attesa stabiliti;
      che le Regioni si attivino per utilizzare la libera professione nei confronti dell’azienda per
       diminuire le liste di attesa delle prestazioni critiche.

      Viene qui considerato l’accesso alle prestazioni ambulatoriali. Sono quindi escluse, perché
oggetto di specifiche modalità organizzative, le prestazioni di stretta emergenza/urgenza clinica e
quelle che consistono in controlli programmati a distanza o esami di screening di massa soggetti a
specifiche cadenze temporali, nonché le prestazioni di 2° e 3° livello rese a pazienti a cui è già stato
fatto un inquadramento diagnostico e che necessitano di approfondimento.
      L’individuazione di priorità clinica è opportuna per le prestazioni ambulatoriali che
presentano maggiori discrepanze nel rapporto tra domanda e offerta con ripercussioni evidenti sui
tempi di attesa.

      Vengono di seguito affrontate le seguenti tematiche:

1)   priorità ed appropriatezza
2)   indicazioni generali sui criteri di priorità cliniche
3)   classificazione nazionale delle classi di priorità
4)   individuazione di tempi di attesa massimi validi sul territorio nazionale
5)   sistema di monitoraggio




       14                d                         14
1)Priorità ed appropriatezza


      Un elemento importante che deve precedere ed accompagnare la definizione delle priorità è la
necessità di attuare iniziative che aumentino il grado di appropriatezza delle prestazioni rese. Una
prestazione deve essere erogata rispettando le indicazioni cliniche per le quali si è dimostrata
efficace, nel momento giusto e secondo il regime organizzativo più adeguato.
      In sintesi si deve fare la cosa giusta, nel modo giusto, al momento giusto, al paziente giusto.


2)Indicazioni generali sui criteri di priorità cliniche


      La realtà quotidiana ci fa comprendere che i medici, sia MMG che MS , applicano criteri di
priorità anche in assenza di procedure concordate in quanto la pratica clinica induce l’applicazione
di criteri di differenziazione dovuti principalmente all’esperienza e al buon senso, anche se non
indotti da norme generali di sistema. Affrontare in maniera organica questo problema significa
garantire ai cittadini un accesso alle strutture sanitarie equo e omogeneo sul territorio della nostra
azienda.
      I criteri di priorità si devono basare in primo luogo sulle caratteristiche cliniche del quadro
patologico presente: eziologia, stadio e decorso della patologia, con particolare riguardo ai possibili
danni legati a ritardi nel trattamento, presenza ed intensità di sintomi e deficit funzionali.
     Quindi gli elementi da tenere in considerazione per l’individuazione di priorità cliniche sono i
seguenti:

   severità del quadro clinico presente (incluso il sospetto diagnostico);
   prognosi (quoad vitam o quoad valetudinem);
   tendenza al peggioramento a breve;
   presenza di dolore e/o deficit funzionale;
   implicazioni sulla qualità della vita;
   casi particolari che richiedono di essere trattati in un tempo prefissato;
   speciali caratteristiche del paziente che possono configurare delle eccezioni, purché
    esplicitamente dichiarate dal medico prescrittore.

     I pazienti con uguale livello di priorità devono essere trattati secondo l’ordine cronologico di
presentazione e in caso di sospensione il paziente deve rientrare in lista in una posizione che tenga
conto della posizione originaria.



3)Classificazione nazionale delle classi di priorità


       La letteratura sulla gestione dei tempi di attesa è di recente comparsa e possono essere
molteplici gli spunti per la determinazione delle classi di priorità. Tenendo conto che i Livelli
Essenziali di Assistenza (LEA) devono essere attuati in maniera omogenea sul territorio nazionale,
risulta fortemente raccomandabile identificare e condividere un sistema di classificazione unico
nazionale, individuando il numero di classi e il loro significato, in maniera distinta per l’attività di
ricovero e ambulatoriale. A livello regionale si dovranno individuare le specifiche cliniche per ogni
classe, per le patologie e prestazioni che la stessa Regione indicherà di interesse per il livello
territoriale. In sostanza al paziente sarà garantito l’inserimento nelle liste di attesa avendo come

      15                d                         15
riferimento classi definite in relazione allo stato clinico presente.
Per le prestazioni ambulatoriali in mancanza di indicazioni internazionali, si possono prendere come
punto di partenza i risultati di alcune esperienze italiane e definire le seguenti classi di priorità:


                                               Classe A
Indicazioni: prestazioni la cui tempestiva esecuzione condiziona in un arco di tempo ridotto la
prognosi a breve termine del paziente o influenza marcatamente il dolore, la disfunzione o la
disabilità; sono da eseguirsi entro 10 giorni.

                                                 Classe B
Indicazioni: prestazioni la cui tempestiva esecuzione non influenza significativamente la prognosi a
breve termine, richieste sulla base della presenza di dolore o di disfunzione o disabilità; sono da
eseguirsi entro 30 giorni per le visite e entro 60 giorni per le prestazioni strumentali.

                                             Classe C
Indicazioni: prestazioni che possono essere programmate in un maggiore arco di tempo in quanto
non influenzano la prognosi, il dolore, la disfunzione, la disabilità; sono da eseguirsi entro 180
giorni.



4)Individuazione di tempi di attesa massimi validi sul territorio nazionale

      Di seguito sono elencati i criteri principali per l’individuazione delle aree e delle prestazioni
specialistiche d’interesse aziendale:
a) tutte le prestazioni o ambiti le cui liste di prenotazione manifestano tempi di attesa superiori al
    valore limite fissato dalla Regione o ritenuto adeguato a livello nazionale:
b) tutte le prestazioni o ambiti ritenute ad alta complessità diagnostico-terapeutica a livello
    regionale / nazionale;
c) tutte le prestazioni o ambiti ritenute di alto valore socio-sanitario a livello regionale/nazionale;
d) tutte le prestazioni o ambiti ritenute di tempestiva esecuzione a livello regionale/nazionale .
       In ogni caso gli ambiti e le prestazioni che sono stati dichiarati di interesse nazionale sono:
Patologia oncologica
      Questa tematica è molto sentita a livello nazionale e rappresenta un problema significativo per
molte regioni, tra le quali il Friuli – Venezia Giulia (FVG ).
      La tempestività della diagnosi e della terapia oncologica, in termini di capacità di riduzione
dei tempi di accesso alla diagnosi definitiva e alla conseguente terapia, rappresenta un obiettivo
imprescindibile del Sistema Sanitario Nazionale ( SSN ) , al fine di raggiungere buoni risultati
terapeutici, migliorando, a lungo termine, la sopravvivenza e la qualità di vita dei soggetti. Nello
specifico si intende individuare alcuni obiettivi che assicurino al paziente oncologico o con sospetta
neoplasia un iter diagnostico-terapeutico definito e garantito. La temporizzazione delle prestazioni
di questa area è la seguente:
 effettuazione della prima visita specialistica per sospetta neoplasia entro due settimane dalla
    richiesta di prenotazione;
 effettuazione dell’intervento chirurgico di asportazione di neoplasia maligna, entro 30 giorni dal
    momento in cui è stata posta l’indicazione all’intervento da parte del MS ;
 inizio del trattamento chemioterapico e/o radioterapico per neoplasia e, comunque, in accordo
    alle indicazioni previste nel singolo caso, entro 30 giorni dal momento indicato da parte del MS.
      Inoltre, le Regioni e quindi le A.S.S. si impegnano a promuovere l’adozione di protocolli
diagnostico-terapeutici che permettano di concludere l’iter diagnostico nei pazienti con sospetta
neoplasia ed iniziare il trattamento entro quattro settimane dal primo contatto con la struttura.

      16                d                         16
Prestazioni ambulatoriali
L’obiettivo è quello di individuare alcune prestazioni ad elevata richiesta. Le prestazioni selezionate
sono le seguenti:
 RMN della colonna = tempo massimo di attesa 60 giorni
 TAC cerebrale = tempo massimo di attesa 60 giorni
 Ecodoppler dei tronchi sovraortici e dei vasi periferici = tempo massimo di attesa 60 giorni
 Visita cardiologia = tempo massimo di attesa 30 giorni
 Visita oculistica = tempo massimo di attesa 30 giorni
 Esofagogastroduodenoscopia = tempo massimo di attesa 60 giorni
 Ecografia addome = tempo massimo di attesa 60 giorni



5) Sistema di monitoraggio

      E’ importante prevedere flussi informativi che forniscano, per ogni prestazione resa,
informazioni dettagliate che possano permettere di:
  a) verificare sia la prescrizione che la erogazione delle prestazioni effettuate, riconducendole al
      medico prescrittore, al cittadino che le riceve, alla struttura che le eroga;
  b) monitorare gli aspetti di tipo quantitativo, come i volumi di attività, la tipologia delle
      prestazioni richieste e la spesa generata, e di tipo organizzativo e gestionale come i tempi di
      attesa, le strutture presenti , il personale e le apparecchiature impiegate ;
  c) valutare gli aspetti correlati alle variazioni nel tempo del numero di richieste di prestazioni .




      17                d                         17
               OBIETTIVI GENERALI DEL PROGETTO



Dal momento che un corretto utilizzo delle risorse è obiettivo centrale e strategico
nella gestione dei sistemi sanitari e la mancata integrazione dei servizi provoca gradi
elevati di inefficienza , la A.S.S.5 ha promosso un progetto integrato tra MS e MMG .

    Il progetto si articola nei seguenti obiettivi:



      A. puntualizzare le competenze prescrittive tra MS e MMG, individuando la
         modalità consulenziale o assistenziale come precedentemente definite (pag.
         13) sulla base della normativa nazionale , regionale e aziendale vigente; il
         raggiungimento di questo obiettivo è propedeutico allo sviluppo progettuale
         complessivo;


      B. approfondire le tematiche relative all’appropriatezza organizzativa al fine
         di minimizzare i tempi di attesa oltre ai tempi di risposta e di permanenza
         nella struttura degli utenti, applicandole all’area della Medicina
         Specialistica ambulatoriale e della Medicina Generale;


      C. approfondire le tematiche relative all’appropriatezza clinica sulla base delle
         indicazioni scientifiche derivate da EBM e Linee Guida, adattandole al
         contesto locale e riferendole alla Medicina Specialistica ambulatoriale e alla
         Medicina Generale.




     Per realizzare questi obiettivi, si ritiene opportuno favorire la diffusione ed
applicazione di una metodologia per la valutazione delle prestazioni erogate,
soprattutto riguardo alla condivisione degli strumenti individuati.




     18             d                       18
                             LEGISLAZIONE E NORMATIVA


      L’appropriatezza degli interventi sanitari è presente in buona parte dei documenti di indirizzo
della programmazione nazionale: dal Piano Sanitario Nazionale 1998-2000 al Piano Sanitario
Nazionale 2003-2005, al D.lgs. 229/99 fino alla recente normativa sui LEA, che individua
nell’appropriatezza e nell’efficacia degli interventi i criteri di erogabilità ed essenzialità
dell’assistenza e pertanto di finanziamento dei servizi. Anche a livello regionale ed aziendale tale
indirizzo è stato rispettato ed implementato da piani operativi. Vengono di seguito illustrate la
legislazione e la normativa di riferimento.


1. Piano sanitario nazionale 1998-2000

    Punti qualificanti:
    Promuovere l'uso appropriato dei servizi sanitari: l'ampia variabilità nella risposta assistenziale
    rinvia a problemi di appropriatezza nell'utilizzazione delle risorse e a potenziali iniquità
    nell'accesso e nella utilizzazione dei servizi sanitari. A questo scopo il Piano Sanitario
    Nazionale 1998/2000 avvia un processo di definizione di linee guida consensuali che
    rappresentano, da un lato un terreno di accordo professionale sulle migliori strategie
    diagnostico-terapeutiche alla luce delle conoscenze scientifiche e, dall'altro, un elemento di
    trasparenza nei rapporti con il pubblico.

    Principi guida:
    Il principio dell'efficacia e dell'appropriatezza degli interventi, in base al quale le risorse devono
    essere indirizzate verso le prestazioni la cui efficacia è riconosciuta dalle evidenze scientifiche e
    verso i soggetti che maggiormente ne possono trarre beneficio.


2. Normativa sui LEA

   I LEA includono l'insieme delle prestazioni garantite dal SSN a titolo gratuito o con
    partecipazione alla spesa. In particolare rientrano nei LEA le tipologie di assistenza, servizi e
    prestazioni sanitarie che presentano, per specifiche condizioni cliniche, evidenze scientifiche di
    un significativo beneficio in termini di salute, individuale o collettiva, a fronte delle risorse
    impiegate.

   I LEA escludono le tipologie di assistenza, servizi e prestazioni sanitarie che:
     non rispondono a necessità assistenziali tutelate in base ai principi ispiratori del SSN;
     non soddisfano il principio dell'efficacia e della appropriatezza, ovvero la cui efficacia non è
       dimostrabile in base alle evidenze scientifiche disponibili o sono utilizzate per soggetti le cui
       condizioni cliniche non corrispondono alle indicazioni raccomandate;
     in presenza di altre forme di assistenza volte a soddisfare le medesime esigenze, non
       soddisfano il principio dell'economicità nell'impiego delle risorse.

   Le prestazioni innovative per le quali non siano disponibili sufficienti e definitive evidenze
    scientifiche di efficacia possono essere erogate in strutture sanitarie accreditate dal SSN,
    esclusivamente nell'ambito di appositi programmi di sperimentazione, autorizzati dal Ministero
    della Salute.



      19                d                          19
3. Piano sanitario Nazionale 2003-2005

     Tra i dieci progetti per la strategia del cambiamento vengono individuati i seguenti :

   attuare, monitorare e aggiornare l'accordo sui livelli essenziali ed appropriati di assistenza e
    ridurre le liste di attesa con gli obiettivi strategici di:
     costruire indicatori di appropriatezza territoriali che siano centrati sul paziente e non sulle
        prestazioni;
     promuovere i migliori protocolli di appropriatezza da sperimentare e convalidare ai diversi
        livelli di assistenza;

   promuovere il corretto impiego dei farmaci e la farmacovigilanza con gli obiettivi strategici di :
     offrire un supporto sistematico alle Regioni che consenta la valutazione dell'appropriatezza
       della farmacoterapia;
     promuovere l'appropriatezza delle prescrizioni e dei consumi.


4. Accordo Collettivo Nazionale (ACN) MMG :DPR 270/00 ,art 37, 72

Art 37 commi 5-6-7-8
Relativamente ai rapporti tra MMG e MS, viene definito quanto segue.
"Qualora lo specialista ritenga necessarie ulteriori indagini per la risposta al quesito del medico
curante formula direttamente le relative richieste su modulario idoneo a consentire al cittadino la
diretta esecuzione della prestazione o indagine richiesta, nel rispetto del disposto dell’art. 15-decies
del D.L.vo n. 502/92 e successive modificazioni, e tale da consentire di individuare il medico
prescrittore e, con immediatezza, la sua area di appartenenza.

Gli assistiti possono accedere nelle strutture pubbliche, senza richiesta del medico curante, alle
seguenti specialità: odontoiatria, ostetricia e ginecologia, pediatria, psichiatria, oculistica,
limitatamente alle prestazioni optometriche, attività dei servizi di prevenzione e consultoriali.

Per quanto attiene ai rapporti con i medici specialisti, anche in attuazione dei precedenti commi 5 e
6, le Aziende emanano norme per la prescrizione diretta sul ricettario regionale da parte dello
specialista di eventuali indagini preliminari agli esami strumentali, di tutti gli approfondimenti
necessari alla risposta al quesito diagnostico posto, degli accertamenti preliminari a ricoveri o a
interventi chirurgici, nonché della richiesta di prestazioni da eseguire entro 30 giorni dalla
dimissione o dalla consulenza specialistica.
Trascorso tale termine i controlli programmati saranno proposti al medico di medicina generale.

Le norme di cui al precedente comma 7 devono essere osservate, anche al fine dell’applicazione de-
gli accordi relativi al rispetto dei livelli di spesa programmati”.

Art. 72 comma 6

“ I progetti a livello di spesa programmata devono comunque essere realizzati tenendo conto:
….
 della distinzione delle spese direttamente indotte dai MMG e quelle indotte da altri
    professionisti, anche appartenenti a strutture specialistiche e di ricovero;
 …”




      20                d                         20
5. Piano Sanitario Aziendale 2003

Con il piano 2003, oltre a recepire gli obiettivi derivanti dal piano regionale di promozione della
qualità, l’azienda si è impegnata ai sensi del D.G.R. N. 2747 sui seguenti obiettivi:
 definire la priorità clinica relativamente all’obiettivo di controllo dei tempi di attesa;
 attivare sistemi di monitoraggio e di prenotazione, mettendo in rete i Centri Unici di
   Prenotazione (CUP) ospedalieri e distrettuali, aprendo al cittadino la possibilità di prenotare
   qualunque prestazione aziendale indipendentemente dal punto di accesso;
 rispetto dei tempi d'attesa specifici relativi a patologia oncologica, prestazioni ambulatoriali,
   prestazioni di ricovero e di screening mammografico.


6. Programma di promozione e valutazione della qualità, dell’appropriatezza e dei risultati delle
    cure della Regione Friuli Venezia- Giulia per il 2002.

      Dal 2002 è operativo un programma, prorogato anche per il 2003, di promozione e
valutazione della qualità articolata in 19 progetti. Di questi, alcuni sono strettamente correlati alla
nostra proposta .

 Promozione dell’appropriatezza dell’uso dell’ospedale: l’obiettivo è quello di misurare i livelli
  di inappropriatezza con strumenti PRUO ( pag. 26) relativamente a ricoveri ordinari e day-
  hospital, e di condividere con i medici ospedalieri l’analisi al fine di migliorare i dati rilevati.
 Progetto tempi di attesa: l’obiettivo è quello di organizzare delle liste di attesa per priorità
  cliniche in conformità al DPCM 16.04.2002 “ Linee guida sui criteri di priorità per l’accesso
  alle prestazioni diagnostiche e terapeutiche e sui tempi massimi di attesa “.
 Progetto valutazione dei percorsi di cura dei pazienti con ictus: l’obiettivo è quello di progettare
  un percorso diagnostico-terapeutico mediante una ricognizione delle attuali modalità operative,
  la definizione degli standard di qualità e degli esiti da sorvegliare, la definizione dei metodi e
  degli strumenti di rilevazione nell’ottica di garantire la continuità delle cure.
 Progetto per il trattamento di una patologia tumorale: l’obiettivo è la definizione di un sistema
  per la valutazione della qualità dei programmi di cura e follow-up dei tumori della mammella .
 Progetto per l’appropriatezza delle cure nelle persone anziane con frattura di femore: l’obiettivo
  è attivare un sistema di valutazione della qualità delle cure e promuovere la condivisione di
  percorsi di cura appropriati.
 Progetto per l’Ospedale senza dolore e cure palliative


7. D.lgs. 229/99

Appropriatezza e continuità delle cure è concetto sancito precisamente dal Decreto:

Art.3-quater,comma2.
“ Il distretto assicura i servizi di assistenza primaria relativi alle attività sanitarie e socio-sanitarie ...
nonché il coordinamento delle proprie attività con quella dei dipartimenti e dei servizi aziendali,
inclusi i presidi ospedalieri, inserendole organicamente nel programma delle attività territoriali. Al
distretto sono attribuite risorse definite in rapporto agli obiettivi di salute della popolazione di
riferimento. . .. “

Art 3-quinquies, comma 1.
“ Le Regioni disciplinano l’organizzazione del distretto in modo da garantire:
…


      21                  d                           21
- il coordinamento dei Medici di medicina generale e dei Pediatri di libera scelta con le strutture
operative a gestione diretta, organizzate in base al modello dipartimentale, nonché con i servizi
specialistici ambulatoriali e le strutture ospedaliere ed extraospedaliere accreditate….”

Art 8-quinquies, comma 2.
...” La Regione, e le Usl, anche attraverso valutazioni comparative della qualità e dei costi,
definiscono accordi con le strutture pubbliche ed equiparate, e stipulano contratti con quelle private
e con professionisti accreditati, anche mediante intese con le loro organizzazioni rappresentative a
livello regionale, che indicano
…
c) i requisiti del servizio da rendere con particolare riguardo ad accessibilità, appropriatezza clinica
e organizzativa, tempi di attesa e continuità assistenziale... “

Art 8-sexies, comma 2.
“Le Regioni definiscono le funzioni assistenziali nell’ambito delle attività che rispondono alle
seguenti caratteristiche generali:
…
b) programmi a forte integrazione tra assistenza ospedaliera e territoriale sanitaria e sociale, con
    particolare riferimento alla assistenza per patologie croniche di lunga durata e recidivanti….”

Art 12-bis, comma 4.
“ Il programma di ricerca sanitaria:
…
d) favorisce la ricerca e la sperimentazione volte a migliorare la integrazione multiprofessionale e la
continuità assistenziale, con particolare riferimento alle prestazioni socio-sanitarie a elevata
integrazione sanitaria ….”


8. Legge 449/97 .Collegato alla finanziaria del ’98 art.32, comma 9 ,punto b.

“Le Asl esercitano funzioni di indirizzo e coordinamento della attività dei Medici di medicina
generale e dei pediatri di libera scelta supportando i sanitari nell’individuazione di linee di
intervento appropriate al fine di ottenere il miglior rapporto costo-beneficio tra le opzioni
eventualmente disponibili e fornendo indicazioni per l’uniforme applicazione in ambito locale dei
percorsi diagnostici e terapeutici di cui all’articolo 1. comma 28, della Legge 662 del 23/12/96,..."


9. Competenze prescrittive: regole e norme.

     L’A.S.S. 5 ha determinato l’adozione di un comportamento uniforme per la prescrizione e
prenotazione di indagini e visite specialistiche da parte dei MMG, MS ospedalieri e convenzionati.
(DDG 455 del 23-11-2001).

Prescrizione per pazienti ambulatoriali.

Viene ribadita l’attuazione di quanto disposto dall’art. 37 del D.P.R. 270/00 secondo il quale il MS
è tenuto a prescrivere:
 indagini (strumentali e di laboratorio) necessarie agli approfondimenti diagnostici utili per poter
    fornire le risposta al quesito posto dal medico curante (art.37-comma 5);
 indagini propedeutiche ad ulteriori esami richiesti dallo stesso medico curante;
 richiesta di consulenze specialistiche, al fine di fornire adeguata risposta al quesito del curante;




      22                d                         22
   trattamenti specialistici, limitatamente a quelli attinenti la branca specialistica del prescrittore
    (medicazioni, infiltrazioni, prestazioni riabilitative, piani di lavoro, prestazioni ripetute per la
    stessa patologia…);
 prestazioni da eseguire entro 30 giorni dalla consulenza specialistica. Trascorso tale termine i
    controlli programmati saranno proposti al MMG.
      Le prestazioni ambulatoriali richieste da MS non necessitano, salvo casi adeguatamente
motivati, della visita preventiva da parte dello specialista dell’ambulatorio per essere erogate.
      E’ sempre utile ricordare che le richieste di prestazioni specialistiche devono essere formulate
su ricette distinte, quando le prestazioni si riferiscono a branche specialistiche diverse; ogni
impegnativa può ,però,contenere fino a otto prestazioni appartenenti alla stessa branca.
      Un aspetto particolare della prestazione specialistica è costituito dall’accesso diretto, come di
seguito definito.
      Presso le sole strutture pubbliche, tutti gli assistiti possono accedere, anche senza la richiesta
del medico curante (accesso diretto), alle prestazioni erogabili dal SSN, relative alle seguenti
specialità:
a) odontoiatria;
b) ginecologia;
c) pediatria (limitatamente agli assistiti che non hanno scelto l’assistenza pediatrica di base);
d) psichiatria e neuropsichiatria infantile;
e) oculistica, limitatamente alle sole prestazioni optometriche;
f) consultori familiari.
       Ad alcune categorie di assistiti è consentito, inoltre, l’accesso diretto alle strutture
specialistiche inerenti la propria condizione patologica o fisiologica . In particolare è consentito
l’accesso diretto:
g) ai soggetti affetti da fibrosi cistica nei presidi di riferimento per la cura e la prevenzione di tale
    malattia;
h) ai pazienti diabetici nei servizi di diabetologia;
i) ai pazienti in trattamento dialitico nei servizi di dialisi;
j) ai donatori di sangue o di organo, ivi compresi i donatori di midollo, nelle strutture che
    effettuano gli accertamenti in rapporto agli atti di donazione;
k) ai pazienti trapiantati e in attesa di trapianto nelle strutture che effettuano prestazioni inerenti il
    trapianto;
l) ai tossicodipendenti nei SERT;
m) ai soggetti affetti da HIV o sospetti di esserlo nelle strutture di prevenzione e ai centri di
    riferimento specialistici.
      Nei casi particolari in ultimo elencati (lettere g-m) non è necessaria l’impegnativa solo se
l’utente si rivolge alle strutture specialistiche inerenti la propria condizione patologica o fisiologica
come sopra descritte. In caso contrario, se si rivolge o viene inviato dal centro specialistico di
riferimento ad altre strutture specialistiche (ovviamente diverse da quelle indicate alle lettere a-f),
deve essere munito di impegnativa.
      Più in generale, qualora lo specialista di una struttura ad accesso diretto richieda prestazioni
specialistiche a strutture non ad accesso diretto, deve utilizzare l’impegnativa del SSN (ad es.: le
richieste dei Consultori al Laboratorio Analisi o all’Anatomia Patologica devono essere formulate
su impegnativa). Ciò è tanto più necessario, in quanto dal 1999, per tutte le prestazioni effettuate
dalle strutture specialistiche (escluse quelle ad accesso diretto), l’Agenzia Regionale della Sanità ha
reso obbligatoria la rilevazione del numero di impegnativa, sia per l’attribuzione della prestazione
erogata che per la sua remunerazione.

      Inoltre, si riporta quanto disposto dalla Del. Giunta Regionale n. 3829/97-All.6-punto 4. di
pag. 30:
“ Tanto nel caso di accesso diretto, quanto in caso di invio con richiesta da parte del Medico (MMG
ndr), a conclusione del percorso clinico-diagnostico, lo Specialista fornisce al paziente gli opportuni
ragguagli e quindi:
      23                d                          23
 predispone una esauriente relazione in risposta al quesito formulato dal Medico che ha
  richiesto la prestazione;
 fornisce l’eventuale suggerimento terapeutico con l’indicazione, ove non sussistano motivazioni
  ostative, del principio attivo o del gruppo farmacologico di appartenenza dello stesso ;
 segnala l’eventuale opportunità di successivi controlli specialistici che, di regola, saranno
  programmati con cadenza superiore ai 30 giorni; e, per il tramite del paziente, invia il tutto,
  inserito in busta chiusa, al Medico richiedente”.

Infine, si ricorda l’art.15 decies del D.lgs. 229/99:
    1. “I medici ospedalieri e delle altre strutture di ricovero e cura del Servizio sanitario
        nazionale, pubbliche o accreditate , quando prescrivono o consigliano medicinali o
        accertamenti diagnostici a pazienti all’atto della dimissione o in occasione di visite
        ambulatoriali , sono tenuti a specificare i farmaci e le prestazioni erogabili con onere a
        carico del Servizio sanitario nazionale . Il predetto obbligo si estende anche ai medici
        specialisti che abbiano comunque titolo per prescrivere medicinali e accertamenti
        diagnostici a carico del Servizio sanitario nazionale .
    2. In ogni caso, si applicano anche ai sanitari di cui al comma 1 il divieto di impiego del
        ricettario del Servizio sanitario nazionale per le prescrizioni di medicinali non rimborsabili
        dal Servizio , nonché le disposizioni che vietano al medico di prescrivere , a carico del
        Servizio medesimo, medicinali senza osservare le condizioni e le limitazioni previste dai
        provvedimenti della Commissione unica del farmaco e prevedono conseguenze in caso di
        infrazione .
    3. Le attività delle aziende unità sanitarie locali previste dall’art 32,comma 9 della legge 27
        dicembre 1997 , n. 449, sono svolte anche nei confronti dei sanitari di cui al comma 1 .”




     24                 d                        24
                                      MATERIALI E METODI



VALUTAZIONE DELL’APPROPRIATEZZA CLINICA


      La valutazione dell’appropriatezza clinica è incentrata sull’analisi dell’efficacia individuale
dei trattamenti sanitari, riferita ai bisogni ed alla complessità assistenziale del singolo paziente.
      Sin dall’inizio degli anni ’90 sono state proposte diverse metodologie di consenso formale per
la definizione dei criteri di appropriatezza:

       METODO RAND. (California, USA).A partire dalla dimostrazione di una notevole
        variabilità nell’uso di procedure ed interventi, i ricercatori RAND hanno messo a punto una
        metodologia che combina il parere degli esperti e le indicazioni della letteratura per definire
        le aree di uso appropriato di una procedura, facendo riferimento a specifiche categorie di
        pazienti descritti in altrettanti scenari clinici. Assunzione fondamentale del metodo RAND è
        che il giudizio di appropriatezza consiste nel valutare essenzialmente il profilo
        rischio/beneficio di una procedura: appropriato viene definito l’uso di una procedura in
        condizioni cliniche in cui i benefici attesi per il paziente siano superiori agli effetti
        negativi/disagi eventualmente derivanti dal suo impiego. Seconda assunzione è che le
        informazioni derivate dalla letteratura scientifica circa l’efficacia di un trattamento sono
        incomplete ed è quindi indispensabile che vengano integrate dall’opinione di esperti. Infine,
        ciascun clinico, nel valutare gli scenari clinici deve fare riferimento alla propria esperienza ,
        filtrata attraverso le evidenze della letteratura scientifica.

       METODO DELPHI. Si propone l’obiettivo di raggiungere un consenso strutturato tra
        esperti. Un centro che coordina l’intero progetto sottopone agli esperti coinvolti un
        questionario che raccoglie i quesiti sui quali si propone di trovare il consenso. Il centro
        stesso elabora le risposte e rinvia a ciascun partecipante un secondo questionario, corredato
        da un breve rapporto che illustra il contributo degli altri partecipanti. Il processo viene
        ripetuto più volte, finché non si è ottenuta una convergenza sufficiente dei partecipanti
        rispetto ai quesiti.

       METODO DEL GRUPPO NOMINALE . Si basa su due fasi distinte di coinvolgimento di
        esperti. Nella prima ogni partecipante esprime individualmente le proprie opinioni circa il
        problema in oggetto, senza interagire con gli altri componenti del gruppo. Nella seconda
        fase, le opinioni individuali raccolte da un coordinatore vengono discusse e filtrate
        collegialmente in gruppo, fino a selezionare tra le opinioni espresse quelle che hanno
        ottenuto il maggiore grado di consenso.

      Negli ultimi anni, sulla scia dell’EBM, pur riconoscendo la validità degli strumenti di
consenso formale, si è sottolineata la necessità che i criteri di appropriatezza vengano definiti
facendo riferimento esplicito alle migliori evidenze disponibili. Pertanto è ormai consolidato che le
linee-guida prodotte da gruppi multidisciplinari con metodologia evidence-based ed adattate al
contesto locale in maniera esplicita, rappresentano lo strumento di riferimento per definire i criteri
di appropriatezza professionale e talvolta anche organizzativa.
      Tutti i processi di consenso formale costituiscono solo uno strumento integrativo, nelle
numerose aree grigie dove le evidenze disponibili (scarse o contraddittorie) non forniscono
adeguate certezze.



       25               d                          25
VALUTAZIONE DELL’APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA


       Le prime misurazioni dell’appropriatezza organizzativa hanno fatto ricorso a criteri impliciti
e non strutturati: uno o più medici esaminano la cartella clinica ed esprimono giudizi soggettivi
sulla necessità del ricovero o anche di una singola giornata di degenza.
      Nel corso degli anni 80 vengono poi definiti metodi strutturati, basati su criteri espliciti, che
fanno riferimento alle condizioni cliniche del paziente e/o alle prestazioni effettuate e perseguono
l’obiettivo specifico di migliorare la riproducibilità e la validità stessa del giudizio di
appropriatezza.
      Tra questi:
 AEP (Appropriateness Evaluation Protocol)
 SMI (Standardized Medreview System)
 ISD (Intensity Severity Discharge)
 Delay Tool
      Ciascuno di questi strumenti è composto da un set di criteri espliciti ed obiettivi, diagnosi-
indipendenti e mirati a permettere un giudizio sulla necessità (dal punto di vista medico, di
assistenza infermieristica e/o di supporto vitale) del ricovero e della singola giornata di degenza. In
ognuno è inoltre prevista la possibilità di servirsi di valutazioni/motivazioni ulteriori non comprese
nelle liste di criteri per rendere ragione del giudizio di inappropriatezza/appropriatezza.
      L’esperienza maggiormente documentata in letteratura è quella relativa all’AEP americano.
Nei diversi studi condotti negli ospedali americani sono emerse percentuali di ammissioni e
giornate di degenza inappropriate comprese tra 8 % e 25 % per l’ammissione e tra 12 % e 41 % per
le giornate di degenza.

PRUO (Protocollo per la Revisione dell’Uso dell’Ospedale).

       Si tratta dell’adattamento italiano dell’AEP, promosso dall’Istituto Mario Negri e da un
gruppo di lavoro coordinato dalla regione Friuli - Venezia Giulia ( FVG ). Lo strumento è nato dal
tentativo di migliorare l’AEP riguardo alla capacità di quest’ ultimo di studiare analiticamente i
motivi delle ammissioni e delle giornate di degenza non giustificate.
       Rispetto all’AEP il PRUO mantiene una struttura sostanzialmente simile: è anch’esso basato
su criteri espliciti, diagnosi-indipendenti, relativi alle condizioni del paziente ed alla
intensità/complessità del suo trattamento. Come l’AEP, anche il PRUO permette di arrivare a
formulare un giudizio di necessità dell’ammissione o della singola giornata di degenza qualora
venga soddisfatto almeno un criterio. In più rispetto all’AEP, il PRUO contiene una dettagliata lista
che permette di attribuire i motivi delle ammissioni e delle giornate di degenza non giustificate,
rappresentando uno strumento per indagare le cause organizzative, extra-ospedaliere
dell’inappropriatezza.
       Nell’ottica del PRUO un'ammissione e/o giornata di degenza sono medicalmente giustificate,
cioè appropriate, se fanno uso delle competenze / risorse specifiche dell’ospedale per acuti e se
l’utilizzo è intenso e coordinato/organizzato nel tempo in modo da evitare sprechi di risorse così
costose.
       Prestazione inappropriata quindi significa semplicemente: erogabile altrove e con altre
modalità temporali (altrove significa ad altro livello assistenziale: lungodegenza, ambulatorio,
domicilio, residenza protetta ecc.). Prestazione inappropriata non significa affatto prestazione
inutile e/o senza beneficio e/o clinicamente errata. PRUO, in altre parole, non pretende di dare un
giudizio sulla appropriatezza clinica delle prestazioni erogate, ma valuta l’appropriatezza di ambito
nel quale le prestazioni vengono erogate.
       Di recente è stato messo a punto anche un PRUO per valutare l’appropriatezza in day hospital.


      26                d                         26
       Se gli strumenti PRUO e AEP possiedono caratteristiche di riproducibilità, flessibilità e
versatilità che ne hanno permesso la diffusione, va osservato che si tratta di metodi basati
sull’esame di cartelle cliniche, che difficilmente possono essere utilizzati su casistiche ampie (a
meno di non voler ricorrere ad un approccio analitico-campionario per attribuire la quota di ricoveri
inappropriati all’universo di riferimento). Non sono per altro privi di intrusività nel comportamento
assistenziale, tanto da poter incentivare prestazioni clinicamente inappropriate per rispondere ai
criteri di valutazione.
       Sono stati così proposti anche metodi per stimare l’inappropriatezza di quote di ricoveri a
partire da archivi informatici delle dimissioni:
       - il software “Disease Staging”, che classifica ciascun paziente ricoverato in cinque possibili
livelli di gravità, basati sulla severità fisiopatologica delle manifestazioni della malattia;
       - il metodo APPRO, sviluppato nel Lazio, che seleziona casistiche a ridotta complessità
assistenziale e gravità minima ed individua, con la necessaria cautela dovuta alla incertezza dei dati
amministrativi, quote di ricoveri inappropriati in relazione a soglie di riferimento definite in ambito
regionale.
       L’utilizzo dei sistemi informativi evoluti per la misura dell’appropriatezza organizzativa,
come di altri attributi della performance assistenziale (appropriatezza professionale), rappresenta
una linea di ricerca fondamentale per la valutazione dell’attività ospedaliera.
       Il tallone d’Achille dei sistemi informatici aziendali finora sviluppati è tuttavia rappresentato
dalla loro impostazione rivolta a fornire prevalentemente indicatori di efficienza e di consumi
analitici piuttosto che di appropriatezza professionale.
       L’utilizzo integrato di linee-guida cliniche, dell’audit clinico, dell’EBM, di strumenti di
valutazione dell’appropriatezza clinica ed organizzativa configura il concetto di governo clinico
quale base per lo sviluppo dell’organizzazione delle aziende sanitarie, chiamate ad elaborare,
monitorare e verificare attivamente tramite le componenti professionali gli standard di qualità
clinica nell’offerta di cure.




SISTEMI E FLUSSI INFORMATIVI


      Un sistema informativo è strettamente legato alla committenza poiché orienta le decisioni
strategiche e operative del sistema . Il sistema risulta efficace se risponde ad alcune condizioni:
 tutti gli attori del sistema devono essere coinvolti;
 tutti gli attori sono disponibili ad impegnare tempo e risorse per costruire, sviluppare e usare
    indicatori per la misurazione dei processi assistenziali o degli effetti sulla salute della
    popolazione;
 la committenza riconosce la validità del supporto decisionale derivato da tali sistemi ed investe
    in tempo, tecnologie, educazione, formazione.


Il sistema informativo sanitario regionale (SISR)

      Nel 1972 fu istituito con la Legge Regionale n° 22 il SIER con l’obiettivo di creare un
Sistema Informativo esteso a tutti gli Enti pubblici del territorio affidandone in concessione ad
INSIEL la gestione e lo sviluppo . Nel 1974 fu istituito il SISR per il Sistema Informativo Sanitario
Regionale con concessione analoga alla precedente .
      Il SISR rileva le informazioni utili per la pianificazione, la gestione e la valutazione
dell’attività sanitaria. I settori essenziali di rilevazione sono collegati alle attività sanitarie
descrivendo tipologia, frequenza, distribuzione ed esito degli interventi sanitari sulla popolazione.

      27                d                         27
      Tale sistema si caratterizza per:
1. organizzazione dei dati fondata su un’anagrafe sanitaria che consente un'univoca identificazione
   degli assistiti e una ricostruzione temporale dell’informazione;
2. rilevazione dei dati centrata su eventi sanitari nella popolazione generale;
3. standard di completezza e accuratezza garantiti in aree informative fondamentali come natalità,
   mortalità, ricoveri ospedalieri e specialistica ambulatoriale.
Il sistema informativo risulta , dunque, un modello integrato delle informazioni sanitarie su
popolazione che :

a.   descrive:
        l’offerta di servizi
        l’accesso alle cure
        l’intensità d’uso

b.   incrocia i dati di attività con:
        dati demografici
        dati epidemiologici
        dati organizzativi-gestionali

c.   valuta l’assorbimento delle risorse per:
        stima del bisogno sanitario
        uso differenziale tra aree



Sistemi in fase operativa


 SID: sistema di registrazione ed elaborazione delle Schede di Dimissione Ospedaliere derivate
  dalle cartelle cliniche con registrazione dei codici ICD-IX-CM relativi alla classificazione delle
  malattie, dei traumatismi, degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e
  terapeutiche.
 SIASI - schede di morte: sistema di registrazione delle informazioni relative alle cause di morte
  così come raccolte dalle schede ISTAT e governato dalla normativa nazionale di riferimento.
 SIASI - schede di nascita: sistema di registrazione delle informazioni relative alle nascite, così
  come raccolte dalle schede ISTAT e governato dalla normativa nazionale di riferimento.
 SIASA – Specialistica ambulatoriale: sistema di registrazione delle informazioni relative alle
  prestazioni di specialistica ambulatoriale erogate da strutture pubbliche e private per gli utenti
  residenti nella A.S.S. 5. La classificazione delle prestazioni erogate avviene secondo il sistema
  di classificazione del tariffario regionale per le prestazioni di specialistica ambulatoriale che è
  soggetto a revisione annuale. Il maggior limite del sistema appare l’unicità della codifica delle
  visite specialistiche (cod. 89.7) ad eccezione di quelle di neurologia (cod. 89.13) e di oculistica
  (cod. 95.02).
 SISG: sistema di elaborazione delle informazioni derivate dalle principali banche dati del SISR;
  elabora tassi grezzi e standardizzati per età , sesso e popolazione residente (ASS , distretto,
  comune). Il sistema permette un confronto statistico dello scostamento di ogni parametro
  considerato dal dato regionale.




       28                d                       28
INDICATORI E STANDARD DI APPROPRIATEZZA


     L’indicatore è una variabile misurabile che consente di descrivere fenomeni complessi e di
prendere decisioni per ottenere o mantenere cambiamenti.
     Gli indicatori devono soddisfare le seguenti condizioni, secondo quanto raccomandato dal
JCAHCO (Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations, U.S.A.).

          Un indicatore è una quantità che ci dice qualcosa sulla qualità. E’ sempre un numero.
          Gli indicatori sono segni, bandierine. Sono un bilancio rapido, uno sguardo alla linea di
           base, una indicazione dei tempi.
          Gli indicatori non sono infallibili. Il loro significato non è chiaro fino a che non sono
           studiati.

     Un appropriato indicatore soddisfa le seguenti tre condizioni:

          è importante nel determinare gli esiti della cura o è esso stesso un esito atteso;
          è ben definito e misurabile;
          è modificabile nel corso del processo.

      Al fine di individuare una metodologia di valutazione dei servizi sanitari, vengono sviluppati
alcuni esempi. Questo approccio serve a definire standard di qualità del sistema sanitario e
assistenziale ed a evidenziare criticità nel processo di diagnosi e cura tali da giustificare l’avvio di
percorsi migliorativi .
      Vengono descritti alcuni indicatori costruiti per due aree distinte: la Medicina Generale e la
Medicina Specialistica ambulatoriale.
       Per ogni area vengono individuati i seguenti criteri di costruzione:
    1. caratteristiche e criticità
    2. definizione dell’indicatore
    3. definizione del parametro di riferimento (standard, dato medio)
    4. responsabile di processo
    5. azione correttiva

Esempi

Area di Medicina Specialistica: appropriatezza organizzativa.
   1. Valutazione di usura di protesi esterna : viene richiesta la prescrizione del MMG cui non
       compete una valutazione.
   2. Percentuale di utenti prenotati con prescrizione del MMG per rivalutazione della protesi.
   3. La percentuale attesa deve essere 0
   4. Il monitoraggio della procedura è a carico del Responsabile dell’Ufficio Programmazione
       Epidemiologia Qualità (PEQ).
   5. Accesso diretto al servizio specialistico .

Area di Medicina Specialistica: appropriatezza organizzativa
    1. Visita specialistica di controllo richiesta dal MS entro 30 giorni dalla prima visita .
    2. Percentuale di referti che prevedono una visita di controllo, entro 30 giorni dalla prima
       visita, senza contestuale redazione di impegnativa da parte di MS .
    3. La percentuale attesa è 0
    4. Il monitoraggio è a carico del Responsabile di Struttura Complessa.
    5. Adeguamento alla normativa vigente .

      29                 d                          29
Area di Medicina Specialistica: appropriatezza organizzativa
   1. Tempo d’attesa per l’effettuazione di visita oculistica .
   2. Percentuale di utenti con superamento dei tempi di attesa da standard
   3. Lo standard previsto è di 30 giorni
   4. Il monitoraggio dei tempi di attesa è a carico del Responsabile PEQ
   5. Da definire dopo analisi ( pag. 33)

Area di Medicina Generale e Medicina Specialistica : appropriatezza clinica
   1. Applicazione di linee guida e PDT relativamente alla prescrizione di morfina in cure
       palliative.
   2. Consumo di morfina (mg/pro capite /anno) nell'A.S.S. 5
   3. Confronto con il consumo di morfina regionale e nazionale a parità di casi di neoplasia
   4. Il monitoraggio è a carico del Responsabile del Servizio Farmaceutico
   5. Implementazione delle cure palliative

Area di Medicina Generale: appropriatezza clinica
   1. I pazienti in terapia con amiodarone devono effettuare un test di funzionalità tiroidea almeno
       una volta l'anno.
   2. Percentuale di utenti in terapia con amiodarone che hanno effettuato un test di funzionalità
       tiroidea negli ultimi 12 mesi.
   3. Standard ottimale : 100%
   4. Il monitoraggio è a carico del Responsabile PEQ.
   5. Implementazione del follow-up della terapia con amiodarone .




     30                d                        30
                               STRUTTURA DEL PROGETTO



PROCEDURA OPERATIVA

     Nella fase di definizione operativa del progetto i tre obiettivi generali vengono realizzati
secondo la seguente metodologia:

1. Definizione dell’obiettivo da raggiungere:
     - progettazione e pianificazione delle fasi attraverso le quali raggiungere l’obiettivo;
     - identificazione ed analisi dell’ambiente di riferimento;
     - valutazione delle risorse necessarie al conseguimento dell’obiettivo.
2.   Audit iniziale:
     - mappatura dei processi primari e di supporto;
     - costruzione di indicatori atti a misurare l’efficacia dei processi;
     - utilizzo di indicatori e di altre tecniche statistiche per valutare l’efficacia e l’efficienza dei
     processi in essere.
3.   Individuazione ed analisi dei processi non efficaci e/o non efficienti
     - analisi degli scostamenti.
4.   Ricerca ed applicazione delle azioni correttive:
     - pianificazione, se necessario, di un progetto sperimentale di miglioramento (eventualmente
     con un campo di applicazione limitato);
     - realizzazione del progetto di miglioramento.
5.   Valutazione e analisi dei risultati:
     - utilizzo di indicatori e di altre tecniche statistiche per valutare l’efficacia e l’efficienza dei
     processi in esame;
     - valutazione dell’estensibilità del progetto di miglioramento a livello aziendale.
6.   Azioni conseguenti:
     - diffusione e consolidamento delle azioni di miglioramento intraprese;
     - se necessario, ripetizione di alcune fasi, per il pieno raggiungimento di quanto pianificato;
     - periodico riesame dell’adeguatezza e dell’efficacia dei processi (compresa la valutazione delle
     opportunità di miglioramento e delle esigenze di modifiche).


CRITICITÀ AZIENDALI


A.    Competenze prescrittive

Valutazione di misure di non aderenza a procedure o protocolli operativi già concordati e attivi o
derivati dalla normativa.
Esempio: l’indicazione e la prescrizione di una prima prova da sforzo cardiovascolare è da ritenersi
di esclusiva competenza cardiologica. Il dato percentuale atteso di prescrizione del MMG è pari a
zero.

1. Valutare la distribuzione della prescrizione della prima prova da sforzo cardiovascolare tra
    MMG, Cardiologi e altri Medici, nell’ambito del Servizio di Cardiologia dell’Ospedale di
    Palmanova con l’obiettivo, se necessario, di ridurre la prescrizione da parte di MMG e di altri
    Medici e aumentare la prescrizione da parte dei Cardiologi .


       31                d                          31
              Individuare il prescrittore delle prestazioni erogate dalla Cardiologia attraverso una
               analisi delle impegnative.
                      Predisporre un gruppo tecnico di lavoro.
                      Costruire gli indicatori di riferimento : n° prova da sforzo (PDS) / tot
                         prestazioni, n° ecg / tot prestazioni , n° holter /tot prestazioni , ecc..,n° PDS
                         prescritta da MMG /tot PDS , n° PDS prescritta da altri Medici / tot PDS , n°
                         PDS prescritta da Cardiologi /tot PDS.

              Analizzare gli indicatori per valutare la congruità con l’obiettivo :
                     il valore degli indicatori n° PDS /tot prestazioni, n° ecg /tot prestazioni ..
                        permette di valutare se il problema è rilevante;
                     il valore degli indicatori n° di PDS prescritte da MMG/ tot. PDS, n° di PDS
                        prescritte da Cardiologi /tot PDS...permette di valutare l’entità
                        dell’inappropriatezza prescrittiva.

              Definire un piano per l’analisi delle impegnative in cui siano previsti operatori
               addestrati se essa non viene effettuata dal SISR .
                     utilizzare gli operatori che già si occupano della prenotazione delle
                         prestazioni ed addestrarli ad acquisire anche altri dati oppure
                     utilizzare operatori addestrati esclusivamente per raccogliere i dati che
                         interessano.

              Se l’analisi delle impegnative evidenzia che gli indicatori n° PDS prescritte da MMG
               /tot PDS e n° di PDS prescritte da altri Medici / tot PDS è diverso da zero occorre
               definire un piano per far tendere a zero gli indicatori :
                      applicando un sistema incentivante ai Cardiologi oppure
                      applicando un sistema penalizzante ai Cardiologi .

2. Usare gli indicatori già costruiti n° PDS prescritte da MMG /tot PDS e n° PDS prescritte da altri
    Medici / tot PDS anche per valutare l’efficacia del processo: gli indicatori verranno monitorati
    ogni 3 mesi per un anno.

3. Confrontare il valore degli indicatori presi in esame con il loro valore iniziale per valutare
    l’efficacia del processo:
         gli indicatori si muovono nella direzione voluta, quindi il processo è efficace;
         gli indicatori non si muovono o si muovono nella direzione opposta, quindi il processo
            non è efficace.

4. Se il processo non è efficace predisporre delle ulteriori azioni correttive

5. Verificare di nuovo l’efficacia del processo attraverso gli stessi indicatori:
          se l’analisi dà esito positivo estendere il progetto ad altri servizi aziendali.

6. Se il processo funziona:
          gli indicatori hanno raggiunto il valore desiderato, quindi l’obiettivo è raggiunto
             oppure
          gli indicatori non hanno raggiunto completamente il valore desiderato, quindi occorre
             programmare nuovamente il processo per l’anno successivo.




      32                 d                          32
B.   Tempi di attesa

Valutazione di scostamenti da indicatori individuati in relazione a standard.
Esempio: valutazione dei tempi di attesa medi per prestazioni radiologiche eccedenti lo standard
ottimale atteso (30gg) e/o l’obiettivo intermedio.

1.   Valutare lo stato attuale dei tempi di attesa per ecografie, tac e rx scheletro, nell’ambito dei
     servizi di radiologia dell’Ospedale di Latisana ( L ) e dell’Ospedale di Palmanova ( P ) con
     l’obiettivo eventuale di ridurre i tempi di attesa per tali prestazioni.

             Individuare i tempi di attesa attuali per ciascuna prestazione attraverso un'analisi delle
              prenotazioni:
              a. predisporre un gruppo tecnico di lavoro
              b. analizzare le prenotazioni al CUP per ricavare il tempo medio di attesa per
                  ciascuna prestazione (rx, tac, eco) per P e per L .
              c. valutare l’eventuale presenza di un doppio canale di prenotazioni: CUP e segreteria
                  del servizio.
              d. predisporre un questionario per analizzare l’organizzazione del servizio: orario di
                  apertura, n° di apparecchiature usate, personale operante, tempo medio occorrente
                  per effettuare un rx, una tac, una eco, n° di locali disponibili, tempo occorrente per
                  riparare un’apparecchiatura guasta, n° medio di guasti in un mese.

             Confrontare i tempi di attesa attuali con modelli standard e tra i due servizi.

             Definire un piano per la raccolta dei dati e quindi le risorse occorrenti:
              a. utilizzare un questionario
              b. riunire il gruppo tecnico di lavoro per costruire il questionario.

2.   Se i tempi di attesa per ciascun servizio sono al di sopra degli standard definiti, le cause
     possono essere molteplici:
             a. eccessiva richiesta di prestazioni
             b. carenza di apparecchiature
             c. carenza di personale
             d. orario non adeguato
             e. locali non adeguati
             f. apparecchiature con guasti frequenti o con tempi di riparazione lunghi.

             Costruire di indicatori per ogni causa ipotizzata:
               a. popolazione afferente alla struttura (pop. A.S.S.5), n° rx, tac, eco / tot
                   popolazione, n° rx, tac, eco erogate da P / tot. prestazioni (P + L), n° rx, tac, eco
                   erogate da L/ tot prestazioni (P + L );
               b. n° apparecchiature per rx, tac, eco / tot apparecchiature (P + L) per ciascuna
                   struttura;
               c. n° tecnici radiologi / tot rx (P + L), n° medici eco /tot eco (P + L), n° tecnici
                   radiologi /tot tac (P + L) , n° medici / tot tac (P + L) per ciascuna struttura;
               d. n° ore apertura / tot prestazioni, tempo medio occorrente per effettuare una
                   prestazione /n° ore di apertura del servizio, per ciascuna struttura;
               e. n° locali / n° apparecchiature, n° locali / n° prestazioni ;
               f. Q = n° medio di guasti in un mese x tempo occorrente per riparare
                   un’apparecchiatura, (orario apertura servizio per un mese – Q ) / tot prestazioni
                   per un mese, per ciascuna struttura.



     33                  d                         33
             In base alle risposte ottenute definire le azioni da intraprendere per migliorare la
              performance degli indicatori:
                a. ulteriore studio mirato a ridurre l’eccessiva prescrizione e/o introdurre livelli di
                   priorità nelle prescrizioni diagnostiche da parte dei MMG e dei MS;
                b. aumentare il numero di apparecchiature;
                c. aumentare il personale addetto;
                d. modificare orario di apertura del servizio;
                e. migliorare la disposizione delle apparecchiature all’interno dei locali per
                   utilizzare al meglio lo spazio, aumentare il numero dei locali;
                f. analizzare i motivi dei guasti frequenti e/o dei tempi di riparazione lunghi
                   (apparecchiature obsolete , riparazioni effettuate in modo non corretto...).

               Monitorare gli indicatori a intervalli regolari.

3. Confrontare gli indicatori con il loro valore iniziale per valutare l’efficacia del processo:
         gli indicatori si muovono nella direzione voluta, quindi il processo è efficace oppure
         gli indicatori non si muovono o si muovono nella direzione opposta, quindi il processo
           non è efficace.

4. Se il processo non è efficace predisporre delle azioni correttive, in base alle problematiche
   evidenziate.

5. Verificare nuovamente l’efficacia del processo dopo le azioni correttive utilizzando gli stessi
   indicatori.

6. Se il processo funziona:
          gli indicatori hanno raggiunto il valore desiderato, quindi l’obiettivo è raggiunto
             oppure
          gli indicatori non hanno raggiunto completamente il valore desiderato, quindi occorre
             programmare nuovamente il processo.


C. Appropriatezza

Valutazione di inappropriatezza professionale e/o organizzativa.
Esempio 1: la percentuale di diagnosi di dimissione per scompenso cardiaco dagli Ospedali
dell’A.S.S. 5 eccede la media delle altre A.S.S. della regione FVG : questo fenomeno potrebbe
delineare una inappropriatezza professionale e/o organizzativa.


1. Valutare le dimissioni per scompenso cardiaco (SC) nell’A.S.S.5 e confrontarle con i valori
   delle altre A.S.S. della regione FVG per verificare se sussista nell’A.S.S. 5 un eccesso
   statisticamente significativo di diagnosi di dimissione per SC.

             Predisporre un gruppo tecnico di lavoro.

             Raccogliere i dati: n° di diagnosi di dimissione per SC negli Ospedali di Latisana ( L )
              e Palmanova ( P ) nell’anno precedente, n° di diagnosi di dimissione per SC negli altri
              Ospedali della regione FVG nello stesso periodo (Ospedali, Aziende Ospedaliere,
              Policlinici Universitari, Case di Cura private convenzionate, IRCCS), prevalenza di
              cardiopatia ischemica, cardiopatia ipertensiva e cardiopatia valvolare nella
              popolazione di riferimento.

     34                 d                          34
        Definire le modalità di raccolta dei dati ( compilazione e controlli del cedolino di
         dimissione-scheda di dimissione ospedaliera )

        Confrontare la diagnosi del cedolino di dimissione con la cartella clinica
         corrispondente:
                 a. le diagnosi corrispondono sempre oppure
                 b. sussiste uno scostamento tra i dati.

        Se sussiste uno scostamento tra i dati:
                a. il medico che identifica i codici diagnostici non ha interpretato in maniera
                     corretta la gerarchia delle diagnosi/procedure oppure
                b. vi è una codifica non corretta della diagnosi .

        Attuare misure correttive:
                 a. aumentare i sistemi di verifica dell’accuratezza della compilazione;
                 b. introdurre una formazione periodica sulle procedure di codifica.

        Una volta attuate le misure correttive, stabilire se sussiste un eccesso di ricoveri:
                 I. aggregare i dati per A.S.S.;
                II. confrontare i dati dell’A.S.S.5 con quelli di ciascuna A.S.S. della regione
                     FVG;
               III. utilizzare un test di significatività statistica per valutare se c’è uno
                     scostamento significativo.

        Decidere in base al risultato del test l’ulteriore prosecuzione del processo:
                 il test rivela una non significatività statistica: il processo si chiude oppure
                 il test rileva una significatività statistica: inizia un secondo processo per
                     analizzare le cause e cercare una soluzione.

        Analizzare le cause dell’eccesso di ricoveri per SC nella A.S.S.5:
                a. errata diagnosi di dimissione di SC;
                b. prevalenza di C. ischemica, C. ipertensiva e C. valvolare nella popolazione
                    dell’A.S.S.5 in riferimento alle altre A.S.S. della regione FVG;
                c. gestione domiciliare dello SC non aderente alle linee guida già definite
                    (terapia medica non adeguata, mancato monitoraggio del paziente….) che
                    determina un maggior numero di ricoveri ospedalieri.

        Costruire gli indicatori:
                a. percentuale di persone dimesse con diagnosi di SC nell’anno precedente
                    con prescrizione di ace-inibitori;
                b. C.ischemica A.S.S. 5 /tot pop A.S.S.5 ,C. ipertensiva A.S.S 5 /tot pop
                    A.S.S. 5 , C. ischemica A.S.S.1 / tot pop A.S.S.1 , C.ischemica A.S.S.2 /
                    tot pop A.S.S. 2 , …
                c. percentuale di persone dimesse con diagnosi di SC nell’anno precedente
                    che assumono attualmente ace-inibitori.

        Confrontare con gli standard:
               a. il numero di persone dimesse con diagnosi di SC nell’anno precedente con
                   prescrizione di ace-inibitori dovrebbe tendere al 80%, considerando i casi
                   di comparsa di effetti collaterali pari al 20%;
               b. gli indicatori confrontati tra di loro dimostrano la prevalenza delle
                   patologie prese in esame nella A.S.S.5 rispetto alle altre A.S.S. della
                   regione;
35                 d                         35
                         c. il numero di persone dimesse con diagnosi di SC nell’anno precedente che
                            assumono attualmente ace-inibitori dovrebbe tendere al 80%, considerando
                            i casi di comparsa di effetti collaterali pari al 20%.

              Azioni correttive:
                      a. implementare aderenza alle linee guida sullo SC da parte dei Medici
                          ospedalieri;
                      b. instaurare programmi di prevenzione primaria sui fattori di rischio
                          cardiovascolare (fumo, ipercolesterolemia, ipertensione arteriosa, ecc..);
                      c. implementare aderenza alle linee guida sullo SC da parte dei MMG.

2. Gli indicatori già costruiti vengono usati anche per valutare l’efficacia del processo: gli
   indicatori verranno monitorati ogni tre mesi per un anno.

3. Confrontare il valore degli indicatori presi in esame con il loro valore iniziale per valutare
   l’efficacia del processo:
                gli indicatori si muovono nella direzione voluta, quindi il processo è efficace
                   oppure
                gli indicatori non si muovono o si muovono nella direzione opposta, quindi il
                   processo non è efficace.

4. Se il processo non è efficace predisporre delle azioni correttive:
                    a.
                               incentivare l’aderenza alle linee guida oppure
                              punire l’inosservanza delle linee guida

                    b. modificare i programmi di prevenzione primaria sui fattori di rischio
                       cardiovascolare
                    c.
                         incentivare l’aderenza alle linee guida oppure
                         punire l’inosservanza delle linee guida


5. Verificare di nuovo l’efficacia del processo attraverso gli stessi indicatori:
                se l’analisi dà esito positivo estendere il progetto individuando altre
                   problematiche dell’A.S.S.5.

6. Se il processo funziona:
                 gli indicatori hanno raggiunto il valore desiderato: l’obiettivo è raggiunto oppure
                 gli indicatori non hanno raggiunto completamente il valore desiderato, quindi
                    occorre programmare nuovamente il processo per l’anno successivo.

Esempio 2 : dal Servizio di Diagnostica Vascolare di Palmanova emerge un eccesso di richieste di
ecocolordoppler arterioso degli arti inferiori in pazienti con arterie pedidie pulsanti:questo
fenomeno potrebbe delineare una inappropriatezza professionale.

   1. calcolare la percentuale di richieste di ecocolordoppler arterioso degli arti inferiori ( ECDA-
      A.I. ) in pazienti con arterie pedidie pulsanti :
       predisporre un gruppo tecnico di lavoro ;
       studiare un sistema di rilevazione dei dati tramite scheda da compilare al momento della
          prestazione; la scheda deve rilevare : tipo di prestazione effettuata ,da chi è richiesta la
          prestazione ( direttamente dal MMG o indotta da MS ) , diagnosi presente sulla richiesta,

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       esame vascolare arterioso , positività o negatività dell’ECDA-A.I. , diagnosi finale del
       MS ;
      istruire gli operatori per una corretta e uniforme rilevazione dei dati ; istruire i MMG a
       segnalare sulla richiesta se la prestazione è indotta dal MS ;
      decidere per quanto tempo protrarre la raccolta dei dati prima di analizzare se il
       problema è rilevante ( es. 3 mesi ) e se sì quando effettuare le successive analisi ;

2. costruire gli indicatori:
    n° di richieste di ECDA-A.I. / totale richieste pervenute al servizio , n° di richieste di
       ECDA-A.I. senza diagnosi di invio / tot richieste di ECDA-A.I. , n° richieste di ECDA-
       A.I. in pazienti con arterie pedidie pulsanti /tot richieste di ECDA-A.I. , n° di diagnosi di
       ingresso e di uscita concordanti / tot pazienti ; gli indicatori servono a valutare se il
       problema è rilevante ;
    valutare se i valori riscontrati sono statisticamente significativi ;
       se il problema è rilevante procedere con la raccolta dei dati e calcolare gli indicatori :
                a) Percentuale di richieste di ECDA-A.I. con arterie pedidie pulsanti proposte
                    da MMG direttamente / tot richieste ECDA-A.I. ,
                b) Percentuale di richieste di ECDA-A.I. con arterie pedidie pulsanti indotte da
                    MS / tot richieste ECDA-A.I.
    studiare azioni da intraprendere se la percentuale calcolata supera il 10:
                a) formazione dei MMG riguardante le linee guida sulle arteriopatie periferiche
                    con discussione di casi clinici ;
                b) aggiornamento dei MS sulle arteriopatie periferiche ;

3. confrontare il valore degli indicatori presi in esame con il loro valore precedente per valutare
   l’efficacia del processo :
    gli indicatori evidenziano una riduzione delle richieste di ECDA-A.I. in pazienti con
       arterie pedidie pulsanti , quindi il processo è efficace oppure
    gli indicatori non si riducono o addirittura aumentano quindi il processo non è efficace ;


4. se il processo non è efficace predisporre azioni correttive ;

5. verificare di nuovo l’efficacia del processo attraverso gli stessi indicatori.




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                                  CONCLUSIONI




Il progetto propone un sistema di analisi della realtà sanitaria e di procedure operative
fondato sul Miglioramento Continuo della Qualità , applicato alle aree della Medicina
Generale e della Medicina Specialistica Ambulatoriale.
Essenzialmente, il sistema è fondato sulla definizione di indicatori , numeri che
consentono di descrivere fenomeni complessi e di prendere decisioni per sviluppare
cambiamenti: si può migliorare solo ciò che si può misurare.
Una raccolta dei dati efficiente , derivante da sistemi e flussi informativi integrati , è
presupposto fondamentale per la determinazione di indicatori .
E’, infine , necessario sottolineare che il progetto possiede una valenza metodologica
i cui ambiti di intervento prioritari saranno individuati dalla Direzione Strategica
Aziendale.




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                                               BIBLIOGRAFIA

 TENDENZE         1/99 PAG. 61                   I sistemi Qualità nelle A.S.S.
                  2/01 pag. 15                   La continuità assistenziale
                  4/00 pag61                     Linee guida per un uso appropriato degli esami preoperatori
                                                 -   Agenzie per la qualità nella sanità Usa
                                                 -   Web, sanità ed e-services
                  5/00
                                                 -   Come mettere al servizio dell’efficacia e dell’efficienza delle
                                                     cure sanitarie l’information & communication technology
                  1/03 pag 67                    Sperimentazione innovativa sulle liste d'attesa....
                  4-5/2003 pag. 342              Appropriatezza: origini, implicazioni, valutazione
                  4-5/2003 pag. 354              I livelli essenziali di assistenza
Sole24HSanità
                  Sett'03-pag 24                 L'appropriatezza nel mirino
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   Emilia         romagna.it/agenziasan/
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  Romagna         Dossier 79 - 2003
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   Toscana
                  m


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