TERAPIAS BIOL�GICAS EN ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

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TERAPIAS BIOL�GICAS EN ESPONDILITIS ANQUILOSANTE Powered By Docstoc
					   TERAPIAS
BIOLÓGICAS EN
 ESPONDILITIS
ANQUILOSANTE
 Dr. Juan Manuel Martos Fernández.
            Reumatólogo.
       3 de Diciembre de 2005.
                  ÍNDICE
1. Conceptos generales sobre Espondilitis
    Anquilosante (EA).
2. Terapias biológicas en EA.
       - Características de los fármacos.
       - Indicaciones y contraindicaciones.
       - Efectos secundarios: prevención y
    tratamiento.
       - Recomendaciones en situaciones
    especiales.
               CONCEPTO
Enfermedad articular inflamatoria crónica, asociada al
antígeno HLA-B27, de causa desconocida, que afecta
predominantemente al esqueleto axial, especialmente a
las articulaciones sacroilíacas.

Otras manifestaciones:
          - Artritis periférica (MM.II.)
          - Entesitis (inserción tendones).
          - Extraarticulares.
          INTRODUCCIÓN
Espondiloartropatías seronegativas:
        - Espondilitis Anquilosante (EA).
        - Espondiloartritis Psoriásica.
        - Artritis Reactiva – Síndrome de Reiter.
        - Artropatía asociada a Enfermedad
  Inflamatoria Intestinal (Colitis Ulcerosa/Crohn).
        - Espondiloartropatía Indiferenciada.
           INTRODUCCIÓN
Características más o menos comunes:
           - Sacroilitis en radiografías.
           - Artritis periférica asimétrica.
           - Factor reumatoide negativo.
           - HLA-B27 positivo.
           - Agregación familiar.
           - Afectación extraarticular (p. ej. uveítis).
          EPIDEMIOLOGÍA
Frecuencia: 0´1-0´2% de la población.
            1-2% de los HLA-B27+.
            Mayor entre familiares de pacientes.

Raza blanca más frecuente.

Hombres 2 ó 3 veces más que mujeres.
      ¿CÓMO SE PRODUCE?
    Factores ambientales (¿bacterias o virus?)




Individuo predispuesto (B27+, familiares con EA)




       Defensas atacan estructuras propias
           CUADRO CLÍNICO
Aparato locomotor:
      - Lumbalgia: <40 años, rigidez matinal, >3 meses,
  alivio con ejercicio.
      - Dolor alternante en nalgas.
      - Dolor torácico: limitación de expansión del tórax.
      - Inflamación de tendones (entesitis): aquíleo, fascia
  plantar, etc. …
      - Dolor (e inflamación) de articulaciones periféricas:
  caderas, hombros y rodillas.
      - Osteopenia-osteoporosis.
          CUADRO CLÍNICO
Manifestaciones extraarticulares:
    - Cansancio, fiebre, pérdida de peso.
    - Inflamación ocular: uveítis.
    - Afectación cardiaca (poco frecuente): arritmias,
 insuficiencia aórtica.
    - Fibrosis de vértices pulmonares (raro).
    - Afectación neurológica: compresión de médula y
 raíces nerviosas por inestabilidad vertebral.
    - Afectación renal: amiloidosis (infrecuente,
 enfermedad de larga duración).
RADIOLOGÍA




  Sacroilitis bilateral
           RADIOLOGÍA
Otras imágenes:
 - Sindesmofitos: “puentes entre vértebras”.
 - Cuadratura de cuerpos vertebrales.
 - Calcificación de tendones (espolones).
 - Lesiones en articulaciones periféricas.

TAC o RNM: diagnóstico precoz si Rx simple
dudosa. No para seguimiento.
            TRATAMIENTO
Natación y gimnasia en agua. Evitar deportes bruscos.
Fisioterapia y posturas correctas.
Fármacos:
  - AINEs: Indometacina (eficacia demostrada).
  - Infiltración local con corticoides: Artritis periférica.
  - Sulfasalazina: Mejoría sintomática.
                   Artritis periférica.
  - Metotrexato: Resistencia a anteriores (A. periférica).
                   No evidencias científicas en EA, sí en
                   otras espondiloartropatías.
           TRATAMIENTO
                   ESPONDILOARTROPATÍA


AFECTACIÓN AXIAL                        AFECTACIÓN PERIFÉRICA


 AINEs (3 meses)                           AINEs (3 meses)

                      ¿?
                                          SULFASALAZINA y/o
                                            METOTREXATO
                                      (y/o HIDROXICLOROQUINA)
                                              (3-4 meses)



                           Anti-TNF
            TRATAMIENTO
Terapias biológicas:
    - Anti-TNFα:
            Infliximab (Remicade®).
            Etanercept (Enbrel®).
            Adalimumab (Humira®).
    - Antagonista del receptor de IL-1:
            Anakinra (Kineret®).
    - Anti-CD20:
            Rituximab (No comercializado).
            INFLIXIMAB
Anticuerpo quimérico (75% humano, 25% de
ratón) frente al TNFα.

Dosis: (3)-5 mg/kg i.v. (0, 2, 6 semanas y cada 6-
8 semanas posteriormente).
¿Asociado a un inmunosupresor (Metotrexato)?

Indicaciones: AR, Crohn, EA, APso.
           ETANERCEPT
Análogo del receptor-2 (soluble) del TNFα.

Dosis: 25 mg s.c./2 v/sem (50 mg./semana).
       Forma juvenil (4 a 18a.)→0´4 mg/kg.

Indicaciones: AR, A.Pso, EA, AIJ.
           ADALIMUMAB
Anticuerpo humano contra TNFα.

Dosis: 40 mg s.c./2 sem. (o semanalmente)

Indicaciones: AR.
INDICACIONES DE ANTI-TNF
     EN ESPONDILITIS
Fracaso de los tratamientos previos:
- AINEs (mínimo 2, de entre Indometacina,
Fenilbutazona y Diclofenaco), realizado a dosis
plenas, correctamente, durante 3 meses.
Y/o en afectación periférica o entesitis:
- Dos infiltraciones locales con corticoides.
- Un inmunosupresor (Sulfasalazina o
Metotrexato) habiendo llegado a dosis máximas,
durante 3 ó 4 meses.
   ¿QUÉ ENTENDEMOS POR
         FRACASO?
Persistencia de la actividad de la enfermedad:
Inflamación articular, dolor de ritmo
inflamatorio, elevación de VSG y/o PCR,
índices de actividad…

Riesgo de enfermedad grave: Evolución rápida,
lesiones severas, afectación de articulaciones
importantes.
ANTI-TNF: GENERALIDADES
- No existen estudios que demuestren diferencias
de eficacia entre los diferentes anti-TNF.
- La elección del anti-TNF debe realizarse en
función de la experiencia clínica acumulada,
preferencias del paciente, vía de administración y
costes.
- La falta de respuesta de un fármaco no implica
ineficacia de otro.
¿QUÉ PARECEN CONSEGUIR?

Mejoría de los síntomas.

Modificación de los cambios estructurales
que provoca la enfermedad.

Mejoría de la osteoporosis asociada.
   CONTRAINDICACIONES
- Infección activa en cualquier localización.
         - Artritis séptica en el último año
         - Infección sobre prótesis articular, en un año si
     ésta se retiró, o indefinidamente mientras no se
     retire.
- Insuficiencia cardiaca avanzada (grados III o IV).
- Enfermedad desmielinizante (Esclerosis Múltiple).
- Tumor maligno activo o antecedente menos de 5 ó 10
 años antes.
- Linfoma, leucemia y otras enfermedades proliferativas
 sanguíneas.
          ANTI-TNF: EFECTOS
            SECUNDARIOS
- Reacciones a la infusión: Alergias
                            Hipotensión arterial.
- Infecciones: Tuberculosis.
- Agravamiento o aparición de Insuficiencia cardiaca.
- Enfermedad desmielinizante (similar a EM).
- Autoanticuerpos (ANA) y lupus-like.
- Tumores: Linfoma.
            Tumores sólidos.
ANTI-TNF Y REACCIONES A LA
        INFUSIÓN
Poco frecuentes en general y aún menos si el anti-TNF se combina con
Metotrexato. Generalmente bien tolerados.

Reacción local en el lugar de inyección s.c.: hemorragia, hematoma superficial,
eritema, picor, dolor, hinchazón. Más frecuente durante el primer mes y va
disminuyendo.

Reacción a la infusión i.v.: fiebre, rash, artralgias, disnea, vómitos, hipotensión.
Más frecuente en la primera infusión y con tendencia a mejorar en las
sucesivas. Si se produce, interrumpir o disminuir la velocidad de infusión y
pautar corticoides en las siguientes.


Si se produce cualquier reacción alérgica o anafiláctica grave, anti-TNF
debería interrumpirse inmediatamente y comenzar una terapia apropiada.
   ANTI-TNFα E INFECCIÓN
Infecciones más frecuentes: vías respiratorias altas
Infecciones graves (hospitalización):
  - neumonía.                         - bronquitis.
  - peritonitis.                      - septicemia.
  - pielonefritis.                    - artritis séptica.
  - osteomielitis.                    - celulitis.
  - fúngicas.                         - herpes zoster.
  - abscesos abdominales, psoas...
  ANTI-TNFα E INFECCIÓN
Ante una infección en una terapia con anti-TNF:
      - Suspender inmediatamente anti-TNF.
      - Tratar la infección enérgicamente con los
 antibióticos y las medidas de ayuda que sean
 precisas.
      - No reanudar anti-TNF mientras no exista
 la certeza de que la infección se ha resuelto.
   ANTI-TNFα E INFECCIÓN
TUBERCULOSIS (I)
 Al comienzo del uso de anti-TNF se encontró un
 incremento de casos de tuberculosis.
 Formas atípicas.
 Antes de iniciar una terapia biológica, asegurar:
       - Test de Mantoux y booster negativos
 (induración menor de 5 mm de diámetro a las 48-72 h.)
       - Rx de tórax sin secuelas de tuberculosis.
       - Ausencia de infección mal tratada en el pasado y
 de contacto actual con tuberculosis activa.
  ANTI-TNFα E INFECCIÓN
TUBERCULOSIS (II)

 Si todo lo anterior se cumple, iniciar anti-TNF.

 Si no se cumple alguno de los anteriores, profilaxis
 previa con Isoniacida 1 comp. al día durante 9 meses.
 Se puede iniciar terapia biológica un mes después de
 comenzada esta pauta.
  ANTI-TNFα E INFECCIÓN
TUBERCULOSIS (III)
Si tuberculosis durante el tratamiento:
    - Suspender anti-TNF.
    - Tratamiento antibiótico con tres fármacos
   (Isoniacida, Rifampicina y Piracinamida) 2 meses
   y con los dos primeros seguir hasta completar 9
   meses o un año.
    - Reevaluar la utilización de anti-TNF.
    ANTI-TNFα E INFECCIÓN
HEPATITIS C
Si anti-TNF: Biopsia hepática previa (aconsejable).
             Monitorizar transaminasas y carga viral.

HEPATITIS B
Marcadores virales previos.
Hepatitis B inactiva: Tratamiento antiviral y toma de biopsia antes.
                      Monitorizar función hepática y carga viral.
Hepatitis B activa: No anti-TNF y tratamiento antiviral.
Reactivación de Hepatitis B con anti-TNF: Suspenderlo.
                                              Pautar antiviral.
  ANTI-TNFα E INFECCIÓN
VIH-SIDA
 Posible uso de antiTNF si inmunosupresión no
 severa bajo:
         - Monitorización de recuento de
 linfocitos CD4.
         - Vigilancia estrecha de posibles
 infecciones.
ANTI-TNF E INSUFICIENCIA
       CARDIACA.
Insuficiencia cardiaca grado I-II: Ecocardiograma.
  - Si Fracción de Eyección > 50% podría utilizarse
anti-TNF con vigilancia estrecha de la evolución de la
Insuficiencia cardiaca y suspenderlo si empeora.
  - Si Fracción de Eyección < 50%: Contraindicado.

Insuficiencia cardiaca grado III-IV: Contraindicado.

Insuficiencia cardiaca de novo mientras se utiliza anti-
TNF: Suspenderlo (al menos momentáneamente) y
evaluar otras posibles causas de ésta.
ANTI-TNF E INSUFICIENCIA
   HEPÁTICA O RENAL
En pacientes con insuficiencia renal o hepática
no parece requerirse ajuste de dosis.

La experiencia clínica en este tipo de pacientes es
limitada.

Fallo hepático con anti-TNF asociado a otras
causas: sepsis, tuberculosis, isoniacida, alcohol,
VIH, metotrexato...
ANTI-TNF Y ENFERMEDADES
   DESMIELINIZANTES
Anti-TNF contraindicados en enfermedad desmielinizante y
precaución en Historia familiar de Esclerosis Múltiple.
Si aparecen signos o síntomas sugestivos de desmielinización
con anti-TNF:
 - Suspenderlo.
 - Examen neurológico completo.
 - RMN cerebral con y sin contraste.
 - Punción lumbar para estudio LCR.
 - Si anteriores no concluyentes o progresión rápida, realizar
biopsia cerebral
 - Considerar tratamiento con corticoides, INF-β o IG iv.
            ANTI-TNF Y
         AUTOANTICUERPOS
ANA y ANTI-DNA
 Anti-TNF pueden inducirlos, pero, sin otros datos, sólo
 hay que vigilarlos periódicamente.

LUPUS-LIKE
 Casos aislados.
 Clínica cutánea y articular
 No precisa tratamiento, sólo suspender anti-TNF (que
 no deben volverse a utilizar).
    ANTI-TNF Y LINFOMA
Casos aislados de linfoma en pacientes con AR. La
mayoría tenían exposición a metotrexato y/o
antecedente de infección por VEB.

Antecedente de linfoma: anti-TNF contraindicado.

Linfoma aparecido durante el tratamiento anti-TNF:
suspenderlo y tratar el linfoma (en la mayoría de los
casos han mejorado o remitido).
   ANTI-TNF Y TUMORES
Casos de reactivación de tumores sólidos
mientras tratamiento anti-TNF

No hay estudios que demuestren mayor riesgo
de tumor sólido con anti-TNF.

Se podría administrar anti-TNF si existe
remisión completa del tumor mantenida durante
más de 10 años (¿5 años?).
         ANTI-TNF:
     RECOMENDACIONES

- Embarazo y lactancia.

- Cirugía.

- Vacunaciones.
    ANTI-TNF Y EMBARAZO
No se han demostrado efectos teratógenos ni aumento de
tasa de abortos.
Pero, ante la falta de experiencia prolongada:
 - Suspender anti-TNF 6 meses antes de la gestación.
 - Asegurar ausencia de embarazo antes de comenzar el
tratamiento (test de embarazo).
 - Evitar embarazo.
 - Evitar lactancia.
Si se produce embarazo durante el tratamiento, suspender
anti-TNF, aunque se han producido embarazos ocasionales
sin incidencias, incluso manteniendo terapia anti-TNF.
    ANTI-TNF Y EMBARAZO
Si es el hombre el que recibe anti-TNF:
      - No parece existir evidencia de que
   disminuya la calidad ni la cantidad del semen.
      - No parecen existir efectos teratógenos.
      - No obstante se recomienda igualmente
   suspender anti-TNF 6 meses antes de la
   gestación.
      - Casos aislados contra recomendaciones sin
   incidencias.
  ANTI-TNF Y VACUNACIÓN
- Neumococo: 2 semanas antes de iniciar anti-TNF.
   Recuerdos cada 2 ó 5 años en <65 años.
- Gripe (inactivada): Antes de iniciar anti-TNF.
                      Anual recomendada.
- Contraindicadas las vacunas vivas atenuadas: Sarampión
   y Rubeola (triple vírica), Varicela, Polio oral, Gripe (no
   SAS), Tuberculosis y Fiebre amarilla.
- Resto de vacunas: Pauta habitual.
- Niños: Intentar completar calendario 3 meses antes.
          Si no se puede vacunar → γglobulina.
   ANTI-TNF Y CIRUGÍA
Suspender anti-TNF desde dos semanas antes hasta
dos semanas después de la intervención quirúrgica.

Antibioterapia profiláctica previa y posterior a
cirugía según protocolos habituales.

Instrumentación (artroscopia, dentaria, urinaria...):
profilaxis antibiótica 1 hora antes y 2 h después.
¿Suspender anti-TNF 2 semanas?
              RESUMEN
- La terapia anti-TNF resulta eficaz y segura.
- Los riesgos asumidos pueden minimizarse con
medidas preventivas adecuadas.
- Los efectos secundarios deben tratarse desde el
momento en que se detecten, de forma enérgica.
- Estamos en el comienzo del camino: en el
futuro conoceremos más sobre sus posibles
utilidades, su seguridad o sus resultados a largo
plazo.
   PUERTA A LA
ESPERANZA PARA EL
 TRATAMIENTO DE
       MUCHAS

ENFERMEDADES
   REUMÁTICAS
MUCHAS
GRACIAS

				
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