Infecciones en pacientes especiales

Document Sample
Infecciones en pacientes especiales Powered By Docstoc
					Infecciones en pacientes
       especiales
      Neutropénicos



        FUNDACION BARCELO
       FACULTAD DE MEDICINA
    Hospedero
inmunocomprometido
Individuo que tiene uno ó mas defectos
 de los mecanismos de defensa natural
       del cuerpo, suficientemente
    importantes para predisponerlo
 a la infección grave y potencialmente
                   fatal.




           FUNDACION BARCELO
          FACULTAD DE MEDICINA
     Factores que predisponen a la
               infección
•   Granulocitopenia.
•   Disfunción celular inmune
•   Disfunción humoral inmune
•   Daño de la barrera anatómica
•   Fenómenos obstructivos
•   Disfunción del S.N.C
•   Otros
                  FUNDACION BARCELO
                 FACULTAD DE MEDICINA
          Granulocitopenia
• Común en pacientes con leucemia aguda.
• Luego de tratamientos intensivos con mielo
  supresores ó radioterapia (procesos
  malignos, transplante de Médula ósea).
• Anemia aplásica
• La gravedad es inversamente proporcional
  al recuento absoluto de granulocitos.

                 FUNDACION BARCELO
                FACULTAD DE MEDICINA
         Granulocitopenia


      Se considera granulopenia cuando
el recuento absoluto está por debajo de 500/ul
  La incidencia de infección es mayor y más
grave cuando el recuento es menor de 100/uL




                FUNDACION BARCELO
               FACULTAD DE MEDICINA
              Neutropenia
• A más rápida la declinación, más incidencia
  de infección.
• A mayor duración de la granulocitopenia,
  mayor incidencia de infección.

         Fiebre y neutropenia:
     EMERGENCIA INFECTOLÓGICA

                 FUNDACION BARCELO
                FACULTAD DE MEDICINA
       Factores predisponentes
  Además de la granulocitopenia se
  evaluarán la presencia ó ausencia de
  factores predisponentes:
• Daño de las membranas mucosas por la
  quimioterapia: faringitis,lesiones perianales.
• Venopunturas, catéteres, rasurado de axilas.
• Deterioro de la función ciliar por la
  quimioterapia: neumonía.
                  FUNDACION BARCELO
                 FACULTAD DE MEDICINA
      Factores predisponentes:
• Más del 85% desarrollan infecciones en:
  tejidos periodontales, orofaringe,pulmones,
  esófago distal,colon,región perianal,piel.
• Cuando el microorganismo coloniza el área
  afectada.
• Pueden ser microorganismo de la biota
  normal del paciente ó perteneciente a la
  flora hospitalaria (50%-50%).

                 FUNDACION BARCELO
                FACULTAD DE MEDICINA
        Leucemia y Linfoma
• 15% de las leucemias de los adultos es
  leucemia linfoblástica aguda, pero es la más
  común en niños, en ellos las tasas de
  curación llegan al 60%.
• La no linfoblástica aguda es más difícil de
  tratar y la remisión sin enfermedad a los 5
  años es de 25% en adultos y 45% en niños.

                 FUNDACION BARCELO
                FACULTAD DE MEDICINA
         Fiebre y Neutropenia
• Microorganismos más frecuentes: bacterias y
  hongos.
• Sólo en 20% de los pacientes febriles se
  encuentra microbiológicamente documentado con
  sepsis. En el resto: sin sepsis,relacionados a
  drogas (bleomicina), transfusión de productos
  sanguíneos, infecciones relacionadas a la
  transfusión de productos sanguíneos (HBV, HCV,
  Paludismo,VEB,CMV, HTLV-1, Pseudomonas
  fluorescens).
                  FUNDACION BARCELO
                 FACULTAD DE MEDICINA
   Microorganismos: Bacterias
• Alta tasa de mortalidad con Enterobacterias:
  Escherichia coli, especies de Klebsiella,
  especies de Proteus.
• Pseudomonas aeruginosa.
• En aumento la incidencia de bacterias gram
  positivas como Staphylococcus epidermidis,
  especies de Streptococcus, Staphyloccocus
  aureus y Enterococos.

                 FUNDACION BARCELO
                FACULTAD DE MEDICINA
                  Bacterias
• Por presión de selección antimicrobiana aumentó
  además la incidencia de:
  Corynebacterium JK, especies de Serratia,
  Enterobacter cloacae, Acinetobacter anitratus,
  P.cepacia y Stenotrophomonas maltophilia.
• Menos del 1% de las infecciones en
  granulocitopénicos se deben a Clostridium spp. y
  anaerobios.

                   FUNDACION BARCELO
                  FACULTAD DE MEDICINA
  Bacterias




 FUNDACION BARCELO
FACULTAD DE MEDICINA
                        Hongos
• En aumento. Documentadas por histopatología en el 10-
  40% de las autopsias en pacientes neutropénicos.
• El uso de antibióticos y alteraciones del flora normal son
  predisponentes.
• Cándida: Cándida krusei, Cándida glabrata, Cándida
  albicans, Cándida tropicalis, Cámdida parasilopsis.
• Aspergillus fumigatus, niger, flavus.
• Trichosporon beigelli, especies de Fusarioum,
  Pseudoallescheria boydii, Scopulariopsis, Mucorales.
• Muchos de ellos son resistentes intrínsecos a la
  anfotericina B

                       FUNDACION BARCELO
                      FACULTAD DE MEDICINA
  Hongos




 FUNDACION BARCELO
FACULTAD DE MEDICINA
                      Virus
• Herpes virus: Herpes
  simple, Varicela
  zoster, CMV
• Adenovirus.
• Hepatitis B y C.




                   FUNDACION BARCELO
                  FACULTAD DE MEDICINA
                Parásitos
• Como enfermedad reactivada, ó por
  transfusiones sanguíneas.
• Poco frecuentes en esta población, más
  frecuente en aquellos con disfunción
  celular.



                 FUNDACION BARCELO
                FACULTAD DE MEDICINA
                     Infecciones
 • Septicemia: Potencialmente fatal: hasta un 30%
   no se identifica la fuente de origen
 • Ante fiebre mayor de 38,2°C deben tomarse
   hemocultivos.
 • Hasta un 33% debuta con shock.
 • Para gérmenes controversiales (S.epidermidis,
   Corynebacterium JK ) dos hemocultivos positivos
   ó uno positivo y otro con el mismo agente de otro
   foco es criterio clínico.
Todos deben iniciar tratamiento empírico antibiótico inicial.
                        FUNDACION BARCELO
                       FACULTAD DE MEDICINA
            Otras infecciones
• Infecciones orofaríngeas: Mucositis. Estomatitis
  (por la quimioterapia). Herpes, Cándida, bacterias
  como Streptococcus.
• Infecciones pulmonares: bacilos gram negativos
  como Pseudomonas aeruginosa, cocos gram
  positivos y hongos: Aspergilosis invasiva,
  mucormicosis: depende de la rápidez del
  diagnóstico. Neumonitis por CMV.

                    FUNDACION BARCELO
                   FACULTAD DE MEDICINA
    Lesiones en piel por Cándida,
feohifomicosis y Mucorales invadiendo
                tejidos




              FUNDACION BARCELO
             FACULTAD DE MEDICINA
                  Infecciones
• Infecciones de piel y tejidos blandos: signos
  cutáneos pueden ser multiples en esta población:
  pueden ser el foco primario ó embolias sépticas.
• Mucormicosis facial (extensión de los senos
  paranasales), lesiones por S.aureus, estomatitis
  herpética grave, venopunturas infectadas
  (Cándida, S.epidermidis, Corynebacterium JK),
  Ectima gangrenoso (Pseudomonas aeruginosa)
  Pápulas, en las candidiasis diseminadas.

                   FUNDACION BARCELO
                  FACULTAD DE MEDICINA
              Infecciones
• La fusariosis produce funguemia con
  embolias sépticas a piel.
• Varicela-zoster: infección grave y
  diseminada, con formas hemorrágicas.
• Aspergilosis invasiva: trombosis
• Catéteres endovenosos: S.epidermidis,
  P.maltophilia, P.cepacia,P.putida

                 FUNDACION BARCELO
                FACULTAD DE MEDICINA
Cándida y lesiones cutáneas




         FUNDACION BARCELO
        FACULTAD DE MEDICINA
               Infecciones
• Hepatitis infecciosa, por virus de hepatitis
  A, B, C.
• Aumento de la fosfatasa alcalina, diarreas y
  compromiso hepatoesplénico: candidiasis
  diseminada crónica. También lo pueden
  hacer la tricosporonosis, fusariosis y
  aspergilosis.
• Foco gastrointestinal: Clostridium:
  C.difficile.
                 FUNDACION BARCELO
                FACULTAD DE MEDICINA
    Septicemia: Toma de muestras:
            Hemocultivos:
• En lo posible, 3 (tres) muestras.
• CADA PUNCIÓN ES UNA MUESTRA:
• Volúmen: 10 ml por punción en adulto
• 1-2 ml en neonato, hasta 5 ml en niños mayores de
  5 años.
• Antes del tratamiento antibiótico
• 2 a 3 muestras separadas en períodos de 20 a 30
  minutos (depende de la gravedad)
                   FUNDACION BARCELO
                  FACULTAD DE MEDICINA
Hemocultivos: para métodos
     convencionales




         FUNDACION BARCELO
        FACULTAD DE MEDICINA
          Métodos automatizados:
• Disminuye la
  sobrecarga de trabajo y
  el tiempo requerido
  respecto a los métodos
  convenionales.
• Técnica radiométricas:
  BACTEC 460
• Métodos indirectos:
  Bact-alert
• Métodos fluorescentes
• Métodos de presión.
• Isolator
                     FUNDACION BARCELO
                    FACULTAD DE MEDICINA
        Otras tomas de muestra
• Toma de muestras: dependerá del posible foco:
• Biopsia de lesiones cutáneas, escarificación,
  observación de las mismas en fresco ó con
  coloraciones. Cultivos.
• L.C.R, esputo, lavado broncoalveolar, biopsia
  trasnbronquial,biopsia de pulmón a cielo abierto.
  Directo, tinciones, cultivos.
• Urocultivos, materia fecal, biopsias de intestino,
  de hueso,etc.

                    FUNDACION BARCELO
                   FACULTAD DE MEDICINA
• Toma de muestra:                   Candidiasis
  escarificación ó hisopado          diagnóstico
  de las lesiones.Exámen
  con HOK 40% de las
  escamas
• Observación
  microscópica: levaduras
  con ó sin pseudomicelio.
• Cultivos Sabouraud a
  28°C: colonias pastosas
  blanco amarillentas
• Identificación bioquímica
  y morfológica para la
  determinación de especie
                      FUNDACION BARCELO
                     FACULTAD DE MEDICINA
         Aspergilosis invasiva y semiinvasiva

Los esporos desarrollan su micelio en el parénquima pulmonar


     Por falta ó defectos de los neutrófilos del hospedero

           Visualización de micelios en la muestra


 Aislamiento e identificación del hongo en muestras seriadas

      Detección de fracciones antigénicas en suero. orina

                        ELISA PCR
                      FUNDACION BARCELO
                     FACULTAD DE MEDICINA
  MUCORMICOSIS          DIAGNÓSTICO


        LOS EXÁMENES EN FRESCO
     Y ESTUDIOS HISTOPATOLÓGICOS
        SON LOS MÁS RELEVANTES


Muestras: Biopsias, secreciones, LBA


 EL MICELIO DE LOS MUCORALES ES FRÁGIL
  Y PIERDE SU VITALIDAD CON FACILIDAD
              FUNDACION BARCELO
             FACULTAD DE MEDICINA
    Mucormicosis: diagnóstico:
exámen en fresco: Micelio grueso, ramificado,
      hialino sin tabiques (cenocítico)




                    Cultivo a 28 y 37°C: Esporangio
                FUNDACION BARCELO
               FACULTAD DE MEDICINA
              EVALUACIÓN INICIAL
         PACIENTE NEUTROPÉNICO FEBRIL


            Sin foco:                            Con foco:
 Tratamiento con aminoglucósido          Tratamiento combinado
+ betalactámico antipseudomónico          + tratamiento del foco


     Evaluacíón a las 48 horas
           Uso de Factor
      estimulante de colonias

                                         No identificación
Identificación del agente                  del patógeno
 Adecuar el tratamiento
                         FUNDACION BARCELO
                        FACULTAD DE MEDICINA
                  Persiste febril


  Buscar                            Evaluar recuento
 otro foco                           de neutrófilos

                                         Persisten
                                           bajos
            Ampliar
       esquema antibiótico:
       agregar Vancomicina



Persiste febril 5to día sin foco            Agregar
                   FUNDACION BARCELO
                                          anfotericina B
                  FACULTAD DE MEDICINA
   Alteración de la función de los
            granulocitos
  Se observan en pacientes que reciben corticoides,
  quimioterapia oncológica ó radioterapia.
• 85% de las veces serán por 6 microorganismos:
  bacilos gram negativos: Escherichia coli,
  Klebsiella pneumoniae, y Pseudomonas
  aeruginosa, y tres por cocos grampositivos:
  Streptococcus alfahemolíticos,S. aureus,
  S.epidermidis.
• Las infecciones micóticas: Aspergillus fumigatus,
  Cándida albicans, Cándida tropicalis, Mucorales.
                   FUNDACION BARCELO
                  FACULTAD DE MEDICINA
 FUNDACION BARCELO
FACULTAD DE MEDICINA

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:29
posted:12/13/2011
language:
pages:36