APLICA��ES CL�NICAS by HC111213223844

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									      INTRODUÇÃO


      A medicina nuclear é uma especialidade médica que utiliza compostos (ou
moléculas) marcados com radionuclídeos, os radiofármacos, para fins de
diagnóstico e terapia. Inicialmente, havia poucos radionuclídeos adequados para
as aplicações médicas. Ao longo dos anos, várias técnicas foram sendo
estudadas, até que, nos anos 90, na Universidade de Pittsburg, foi desenvolvido
o sistema combinado PET / CT, permitindo, assim,         a extração máxima dos
benefícios que essas modalidades podem oferecer, em conjunto, aos médicos e
seus pacientes.
      A Tomografia por Emissão de Positrões (PET) é uma técnica de imagem
não invasiva, capaz de detectar alterações do metabolismo celular, utilizando
marcadores específicos, um dos quais é 18-fluorodeoxyglucose (FDG). O uso de
um marcador de atividade biológica confere a este exame grande sensibilidade,
sendo susceptível de diagnosticar alterações ainda não identificáveis por outros
meios imagiológicos. Nos últimos anos, tem-se assistido a uma crescimento
explosivo da sua aplicação em múltiplos campos da Medicina e, de modo especial,
nas doenças oncológicas, como método de diagnóstico e estadiamento, de
avaliação da resposta ao tratamento e na suspeita de recidiva tumoral.
      Trata-se, contudo, de um exame com custos elevados, ainda pouco
disponível fora dos grandes centros populacionais e, como acontece com outros
métodos, com algumas limitações. É um método de diagnóstico por imagem
complementar a outros (ressonância magnética — RM, tomografia axial
computadorizada — TAC, etc.) e não competitivo com eles.
UM POUCO DE HISTÓRIA
        Pode-se dizer que a história da medicina nuclear começou com as descobertas da
radioatividade
natural por Henri Becquerel, em 1896, e de elementos radioativos naturais por Marie e
Pierre Curie, em 1898 (descobertas pelas quais os três cientistas receberam o Prêmio Nobel
de Física de 1903). Entretanto, foi o ―princípio do traçador‖, proposto pelo químico
húngaro George de Hevesy (1), em 1913, que realmente forneceu o fundamento biológico
para a especialidade. Ele confirmou o princípio através de experiências com nitrato de
chumbo marcado com o nuclídeo radioativo 210Pb, mostrando sua absorção e seu
movimento em plantas. Por esse feito, Hevesy recebeu o Prêmio Nobel de Química de
1943. Em 1927, Herrmann L. Blumgart e Soma Weiss (2) realizaram a primeira medida da
velocidade sangüínea, mediante a injeção de uma solução de radônio-C em um braço e a
subseqüente verificação, com uma câmara de Wilson, de sua chegada no outro braço. Um
avanço significativo na quantificação de substâncias como os hormônios no sangue foi
alcançado
com a técnica de ensaios radioimunológicos (radioimmunoassay, RIA), desenvolvida por
Solomon
A. Berson e Rosalyn S. Yalow (3). Por esse trabalho, Yalow foi a primeira física a receber
um Prêmio
Nobel de Medicina e Fisiologia, em 1977.
        Em 1932, a invenção e a construção do cíclotron, por Ernest O. Lawrence e M.
Stanley Livingstone (4), possibilitaram a produção de radionuclídeos artificiais, através do
bombardeamento de
núcleos-alvos por partículas positivas aceleradas (Prêmio Nobel de Física para Lawrence
em 1939). Entretanto, a produção de quantidades suficientes de radionuclídeos para uso
médico só se iniciou com o advento dos reatores nucleares, desenvolvidos durante a
Segunda Guerra Mundial. O reator de Oak Ridge (Estados Unidos) começou sua produção
em escala comercial em 1946, e o de Harwell (Reino Unido), em 1947.
        Inicialmente, havia poucos radionuclídeos adequados para as aplicações médicas, e
grande parte dos estudos clínicos enfocava a avaliação da glândula tireóide e suas
disfunções, com o uso do131I na forma de iodeto. O principal detector usado era o contador
Geiger-Müller, que indicava e media
a presença do radiofármaco, sem, contudo, distinguir a energia da radiação gama
detectada; tampouco produzia imagens da distribuição do composto. Foi Benedict Cassen
(5) quem, em 1951, ao inventar e construir o mapeador linear, deu início à era de
diagnóstico por imagens radionuclídicas. Em 1958, Hal Anger (6) desenvolveu a câmara de
cintilação, um sistema de formação de imagens que não exigia que o detector fosse
movimentado e que apresentava maior resolução geométrica, além da possibilidade de se
obter projeções diferentes de uma mesma distribuição de radiofármaco. As informações
adquiridas pela câmara de cintilação eram transformadas em imagens e exibidas por um
tubo de raios catódicos, de modo que podiam ser registradas em filmes ou chapas
fotográficas. As modernas câmaras usadas hoje são derivadas da câmara Anger.
        O grande poder diagnóstico da medicina nuclear se firmou quando Paul Harper (7) e
sua equipe introduziram o radionuclídeo 99mTc como marcador. Esse nuclídeo decai por
transição isomérica, emite um fóton com energia de 140 keV, bastante adequado para a
câmara que Anger inventou, e possui meia-vida física de 6 horas, possibilitando estudos em
intervalos de tempo razoáveis. Além disso, ele é produzido pelo gerador 99Mo – 99mTc,
um sistema que contém o par de radionuclídeos pai (99Mo) – filho (99mTc) e que permite a
separação e a extração do elemento filho. O radionuclídeo 99mTc é continuamente
produzido pela desintegração do 99Mo, e sua extração periódica possibilita um
fornecimento constante nos próprios centros de medicina nuclear (8). Outra característica
muito importante é a facilidade com que o 99mTc consegue marcar um número muito
grande de fármacos, o que o torna aplicável em estudos de quase todos os órgãos e sistemas
do corpo humano. Dados recentes da Sociedade de Medicina Nuclear dos Estados Unidos
indicam que existem mais de 100 procedimentos diferentes na medicina nuclear para fins
diagnósticos que utilizam radiofármacos específicos, que cobrem um número considerável
de estudos sobre a fisiologia dos sistemas orgânicos do corpo (9).
        Com o desenvolvimento dos computadores, nos anos 1960, foi possível adquirir,
armazenar e
processar as imagens obtidas com as câmaras de cintilação para, por exemplo, extrair
parâmetros fisiológicos, corrigir distorções associadas ao processo de formação de imagens,
assim como evidenciar
estruturas de interesse. Na década de 1970, novos avanços em computação e,
principalmente,
no desenvolvimento e na implementação de métodos de reconstrução permitiram a
realização de tomografias por emissão de fótons únicos (single photon emission computed
tomography, SPECT —o que foi
feito por David E. Kuhl e sua equipe na Universidade da Pensilvânia (10)— e de PET, por
Gordon L.
Brownell e colaboradores no Hospital Geral de Massachusetts (11, 12) e por Michael E.
Phelps e colegas
na Universidade da Califórnia em Los Angeles (13, 14). Vale destacar a contribuição de
David
Chesler (15) ao propor e reconstruir cortes tomográficos de emissão e transmissão pelo
método da retroprojeção, em 1971. Variantes desse método de reconstrução ainda são
muito usadas na rotina clínica.
        Uma parte dos procedimentos clínicos disponíveis utiliza as projeções planas das
distribuições
volumétricas contendo o radiofármaco para extrair informações, enquanto que a outra faz
uso das imagens tomográficas por emissão, reconstruídas a partir das projeções, para
apresentar os conteúdos
em cortes ou volumes. Os estudos realizados diretamente sobre as projeções podem ser
estáticos ou dinâmicos. Estes são constituídos por séries temporais de imagens que
acompanham determinado processo biológico. Pelo fato de as imagens serem projeções
planas, não é possível a localização precisa do radiofármaco no corpo. No entanto, a
presença e a evolução temporal desse material no sistema funcional específico são
informações essenciais e, não raro, suficientes para a detecção de muitas moléstias que não
podem ser detectadas por outros métodos de diagnóstico por imagens. Além disso, a
possibilidade de quantificar parâmetros fisiológicos com processamentos adequados torna
os estudos planos particularmente úteis, por exemplo, na avaliação das funções renais e do
sistema gástrico.
        Desde a sua introdução em aplicações clínicas, as técnicas de tomografia por
emissão, SPECT e
PET, vêm suprindo a comunidade médica com informações biológicas distribuídas no
espaço e no
tempo. Entretanto, devido à meia-vida física extremamente curta dos emissores de pósitron
viáveis e
ao alto custo de implantação e execução, só nos anos 1990 a tecnologia PET se fixou
definitivamente,
mesmo nos países desenvolvidos, na rotina de grande parte das clínicas nucleares, com o
uso da
18F-fluordeoxiglicose (FDG), composto análogo à glicose, marcado inicialmente com 14C
por Louis Sokoloff e equipe (16) e, posteriormente, com 18F por Tatuo Ido e colaboradores
(17). A SPECT, por outro lado, foi absorvida de imediato, e muitos radiofármacos (a maior
parte marcada com 99mTc) e procedimentos foram e continuam sendo desenvolvidos.
Associada ao desenvolvimento farmacológico,
a pesquisa para melhorar a instrumentação, com o uso de detectores mais eficientes e de
eletrônica
mais rápida, tem impulsionado tanto a SPECT como a PET em suas aplicações. Em
especial, a recente
combinação da PET com a tomografia computadorizada (computed tomography, CT) —o
sistema
combinado PET/CT— por David W. Townsend e equipe, na Universidade de Pittsburgh
(18), acoplando
um tomógrafo por emissão de pósitrons a um outro multicortes por transmissão de raios X,
permite a extração máxima dos benefícios que essas modalidades podem oferecer, em
conjunto, aos médicos e seus pacientes. Como conseqüência da evolução instrumental e
farmacológica, as imagens radionuclídicas estão fornecendo informações cada vez mais em
nível molecular, de modo que a escolha dos métodos de reconstrução tomográfica e as
correções, assim como as quantificações em tomografia por emissão, têm merecido atenção
especial por parte da comunidade. Pesquisas que enfocam a busca de resultados
quantitativos mais precisos, confiáveis e rápidos estão sendo realizadas em inúmeros
centros do mundo, inclusive no Brasil.
        Segundo dados de 2002 da Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN),
existem, no território brasileiro, mais de 250 clínicas de medicina nuclear, com um número
similar de câmaras SPECT, das quais cerca de 75% estão localizadas nas regiões Sudeste e
Sul. Em 1998, entrou em operação, na Cidade de São Paulo, o primeiro sistema capaz de
produzir imagens tomográficas com o uso de emissores de pósitron. O equipamento, uma
câmara PET/ SPECT, podia também ser usado para a obtenção de imagens SPECT.
Atualmente, além da Cidade de São Paulo, o Rio de Janeiro e Brasília também possuem
clínicas que oferecem estudos de PET.


Um Breve Histórico do Exame PET

   Os conceitos de tomografia por emissão e transmissão remontam aos anos 50,
quando os médicos David Kuhl e Roy Edwards construíram, na Universidade da
Pensilvânia, equipamentos para mapear a distribuição de radionuclídeos no
organismo. Esses instrumentos eram capazes de fotografar a radiação
proveniente de elementos emissores de fótons; formavam apenas imagens do
cérebro e estavam limitados a identificar um pequeno conjunto de anomalias,
como tumores cerebrais e derrames.

   No início dos anos 70, Louis Sokoloff e Martin Reivich mostraram que a desóxi-
glicose marcada com carbono-14 era capaz de mapear o metabolismo cerebral e
que era uma excelente opção para o mapeamento da atividade metabólica do
cérebro e de outros órgãos. No final de 1973 percebeu-se que o flúor-18, devido à
sua meia-vida de 110 minutos e sua radiação gama de 511keV, permitiria obter
imagens em seres humanos. Em 1975, a desóxi-glicose marcada com flúor-18 -
[F18]FDG - foi sintetizada, e os primeiros testes com dois voluntários saudáveis
foram feitos em 1976. A qualidade da imagem não era ideal, mas os resultados
foram gratificantes.


Em paralelo às iniciativas da Universidade da Pensilvânia, pesquisadores da
Universidade de Washington, sob a direção de Michel TerPogossian, construíram
o primeiro PET Scanner - tomógrafo por emissão de pósitrons - projetado para uso
em humanos.


Em meados de 1976, o grupo liderado por David Kuhl na UCLA dedicou-se à
exploração de aplicações clínicas das imagens PET, principalmente na avaliação
de desordens do sistema nervoso central. Isto foi possível porque a UCLA era
uma das poucas universidades que dispunham de umciclotron dedicado à
produção de radioisótopos para uso médico. No mesmo período, um PET scanner
foi instalado no Brookhaven National Laboratory, de Nova Iorque, e logo vieram
outros para as Universidades de Michigan, Johns Hopkins e de Washington.


Baseados numa observação do Dr. Otto Warburg, prêmio Nobel de Medicina nos
anos 30, de que células malignas utilizam glicose em detrimento de outros
substratos, pesquisadores do Brookhaven National Laboratory demonstraram a
alta captação de FDG em tumores de animais e - pela primeira vez - cientistas do
National Institutes of Health usaram o FDG para investigar a atividade metabólica
de tumores cerebrais em humanos, usando as informações para o diagnóstico e o
posterior tratamento da doença. Demonstrou-se que o grau de captação de FDG
tinha correlação com o estágio do tumor e que o PET era capaz de fazer a
diferenciação entre recidiva tumoral e necrose. Desde a metade da década de 80,
o PET é utilizado em exames cerebrais para investigação de tecidos malignos
recidivantes.


Ainda nos anos 80, o desempenho das imagens PET de corpo inteiro foi
melhorado e, no início dos anos 90, sua aplicação como modalidade diagnóstica
passou a ser reconhecida.


Mas por que não há tantos PET scanners quanto tomógrafos computadorizados
espalhados pelo mundo e pelo Brasil, já que um equipamento dedicado ao PET
não é mais complexo do que seus pares de outras modalidades? A resposta está
nos radiofármacos. Devido à meia-vida curta dos emissores de pósitrons, como o
flúor-18, que tem sua atividade radioativa reduzida à metade a cada uma hora e
cinqüenta minutos, sua produção deve ser próxima ao local de aplicação. Um
ciclotron, acelerador de partículas usado para produzir radioisótopos, e seus
acessórios são instrumentos complexos que requerem boa dose de investimentos
e profissionais especializados.


A proliferação de centros produtores de FDG só foi acontecer em meados da
década de 1990 nos Estados Unidos e em boa parte do mundo. No caso do Brasil,
a produção de radioisótopos constitui monopólio da União, conforme estabelecido
na Constituição de 1988, o que tem desencorajado investimentos privados nesse
campo. Mesmo assim, há iniciativas importantes, como a do centro produtor de
radioisótopos do Instituto de Engenharia Nuclear (IEN), no Rio de Janeiro, que
iniciará a produção diária e regular de FDG em 2002. Iniciativas semelhantes
desenvolvem-se em São Paulo, que já conta com a produção de FDG do Instituto
de Pesquisas Energéticas e Nucleares (IPEN), duas vezes por semana. Projetos
ambiciosos estão sendo estudados em outros pólos médicos como Recife, Porto
Alegre e Belo Horizonte.


Mundo afora, os obstáculos para o crescimento da tomografia por emissão de
pósitrons estão sendo ultrapassados. O número de centros-PET cresce
exponencialmente. E é não só nos Estados Unidos, Europa e Japão, mas em
países de economia menos privilegiada, como China, Arábia Saudita, Rússia,
Turquia, Coréia do Sul, República Checa e Taiwan. Na América Latina, há PET
Scanners instalados no México, na Argentina e, muito em breve, no Chile.


Os estudos com PET não são mais uma utopia do futuro, são:

1. Alternativas economicamente viáveis e eficientes no diagnóstico e tratamento
   do câncer e de outras moléstias;
2. Ferramentas poderosas para o gerenciamento de doenças, fundamentais nas
   decisões corretas e precoces, na redução de riscos cirúrgicos, tratamentos
   intensivos e longas convalescenças;
3. Um instrumento promissor na saga da medicina pelo predomínio da prevenção
   sobre o remédio.




ASPECTOS FÍSICOS
       A tomografia por emissão de pósitrons (PET) baseia-se no estudo da
distribuição in vivo de compostos marcados com isótopos emissores de partículas
b+ (pósitrons). O pósitron é uma partícula equivalente a um elétron, porém com
carga positiva. Quando esta partícula é emitida do radioisótopo e se depara com
um elétron, as 2 partículas se aniquilam, havendo a emissão de duas ondas de
radiação gama em sentidos opostos. A radiação de aniquilação emitida
simultaneamente nos 2 sentidos é detectada pelo equipamento PET, que tem
vários cristais detectores dispostos ao redor da área estudada. Os eventos que
ocorrem de forma coincidente em 2 cristais opostos permitem determinar o raio de
origem do evento e, assim, formar as imagens que mostram a distribuição do
radioisótopo no paciente (figura 1).




       O flúor-18 é o principal isótopo empregado para estudos PET, sendo
obtido em ciclotron a partir do bombardeio do oxigênio-18 com prótons.
Imediatamente após sua obtenção, o flúor-18 é incorporado na molécula de
deoxiglicose, dando origem a fluordeoxiglicose-18F (FDG-18F). A característica
fundamental da molécula de 18F-FDG é a sua similaridade com a molécula de
glicose, importante substrato metabólico celular. De forma simplificada pode-se
considerar que a fluordeoxiglicose (FDG-18F) entra nos tecidos por transporte
ativo, através de proteínas transmembrana. Dentro da célula, a FDG é convertida
para FDG-6-fosfato pela hexoquinase, primeira enzima da via glicolítica. A FDG-6-
fosfato não segue a via glicolítica e fica retida no meio intracelular. O grau de
acúmulo de FDG-18F nos tecidos depende, portanto, da taxa de transporte e da
atividade da via glicolítica, que é proporcional ao metabolismo e consumo
energético celular.
       Atualmente se dá cada vez maior importância à correlação anatômica dos
estudos de PET, com o emprego de equipamentos que permitem a análise
simultânea dos dados funcionais/metabólicos e dos dados anatômicos, obtidos
pela tomografia computadorizada. A utilização de equipamentos PET/CT permite a
localização precisa das áreas hipermetabólicas e aumentam a acurácia do
método.
APLICAÇÕES CLÍNICAS


      Desenvolvida a partir de paradigmas experimentais das ciências biológica e
farmacêutica, a principal diferença entre TC, ultra-sonografia, MRI e a PET não é
tecnológica. Ela reside, principalmente, na capacidade da tecnologia em detectar e
caracterizar a doença por suas características biológicas em oposição à anatomia.
As técnicas radiológicas tradicionais produzem imagens da anatomia e da
estrutura corporal, permitindo a visualização de mudanças causadas nestas pelas
doenças. Entretanto, os processos bioquímicos estão também alterados no
adoecimento e isto pode ocorrer bem antes de existirem mudanças evidentes na
anatomia. A PET fornece imagens da função e da bioquímica corporais,
permitindo a visualização de vários desses processos e, mesmo em doenças onde
não existe uma anormalidade estrutural evidente (como na doença de Alzheimer),
é capaz de demonstrar as alterações bioquímicas subjacentes.
       A tomografia por emissão de pósitrons é aplicada principalmente na
oncologia, havendo também a sua utilização em neurologia e cardiologia (ex:
localização de foco epiléptico ou caracterização de miocárdio hibernante). O uso
em oncologia tem crescido significativamente desde o desenvolvimento dos
equipamentos de corpo total e mais de 70% dos exames hoje realizados com PET
são solicitações de departamentos e serviços oncológicos.
      Embora comece dentro de um órgão específico, o câncer é uma doença
sistêmica cujas conseqüências mais devastadoras resultam de suas metástases.
A imagem PET com FDG de todo corpo permite a inspeção do metabolismo da
glicose em todos os órgãos em um único exame, melhorando a detecção e
estadiamento do câncer, a seleção do tratamento e a avaliação da resposta
terapêutica. As áreas neoplásicas habitualmente têm um metabolismo mais
intenso que o tecido são circunvizinho, concentrado os traçadores, em particular o
FDG, mesmo numa fase precoce e com a neoplasia ainda de pequeno tamanho.
Na medida em que, ao invés de utilizar devios anatômicos para identificar áreas
de anormalidade, a PET com FDG mede primariamente o metabolismo e a função
em oposição à estrutura, esta tecnologia de imagem pode ser uma técnica mais
acurada para o diagnóstico, estadiamento e decisões de tratamento em oncologia.


Portanto as principais indicações na oncologia são:
→ distinguir entre lesões benignas e malignas;

→estabelecer o grau de malignidade;

→ estabelecer o estádio da doença;

→ estabelecer a existência de recorrência ou doença residual;

→estabelecer a localização da recidiva perante a subida de marcadores tumorais;

→estabelecer a resposta à terapêutica – imagens pré, durante e após o
tratamento;

→identificar a localização de um tumor primário desconhecido, para biópsia.


       No entanto, a imagem obtida tem limitações quando a            doença a ser
detectada é de muito baixo grau de malignidade, devido precisamente a uma
menor avidez por glicose. Do mesmo modo, também pode mostrar zonas de
elevada atividade celular de causa benigna, como uma inflamação ou uma
infecção, que serão causas potenciais de falso-positivos.

No obstante, la imagen obtenida tiene limitaciones en cuanto a la detección de la
enfermedad de muy bajo grado de malignidad, debido precisamente a una menor
avidez por la glucosa; del mismo modo, también puede mostrar zonas de elevada
actividad celular de causa benigna, como la inflamación o la infección, que serán
causas potenciales de falsos positivos. Además, aunque las cámaras PET poseen una
aceptable resolución espacial (4-5 mm), cabe señalar que la imagen obtenida no será
capaz de detectar la enfermedad microscópica.




Aplicações Clínicas


Câncer de Pulmão
Identifica e diferencia nódulos solitários indeterminados na
radiografia
Estadia metástase mediastinal e distante
Detecta tumores residuais / recorrentes pós terapia

Câncer de Mama
Acusa metástase nos linfonodos auxiliares e mamários
Diferencia tumores malignos
Detecta metástases distantes
Avalia a resposta terapia
Detecta recorrência

Linfoma
Identifica a melhor região para biópsia
Estadia e detecta a recorrência
Avalia a resposta a terapia

Melanoma
O exame PET de corpo inteiro é claramente o melhor método
para estadiar pacientes com suspeita ou recorrência de
melanoma. Vários outros testes, com outros métodos, são
necessários para se obter o mesmo resultado

Tumores de Cabeça e Pescoço
Diferencia tumores malignos e benignos
Estadia a doença, mostrando o envolvimento do linfonodo
Acusa recorrência ou doença residual após terapia inicial

Tumores Cerebrais
Diferencia recidiva tumoral de necrose pós RXT
Detecta metástase de cânceres no cérebro

Neurologia
Localização de focos do ataque de epilepsia
Diferencia o Mal de Alzheimer de outros tipos de demência e
depressão
Analisa a síntese de neurotransmissores e a ligação de
receptores no Mal de Parkinson
Avaliar a extensão de derrames e a recuperação pós-
tratamento
Elimina cirurgias de cérebro aberto para localização de focos
Identifica candidatos a cirurgia para remoção de tecido cerebral
Reorienta o tratamento e auxilia as pesquisas de novas drogas
neurológicas
Cardiologia
Detecção da doença coronária
Viabilidade Miocárdica
Critério decisório para: Transplante, Revascularização e
Intervenção Farmacológica




II – INDICAÇÕES POR ÓRGÃO/SISTEMA AFECTADO

CÉREBRO E COLUNA VERTEBRAL
                       2. Indicado
                       3.
• Suspeita de recorrência tumoral, quando a imagem anatómica é difícil ou
equívoca e a conduta terapêutica é dependente [B]
• Diferenciação entre leões benignas vs malignas, quando a imagiologia anatómica
não é conclusiva e existem contra-indicações para biópsia [B]
• Investigação da extensão do tumor intra-cerebral ou intramedular [C]

2. Não indicado de rotina (mas podendo ser útil).
• Metástases cerebrais [C]
• Avaliação da resposta do tumor à terapêutica [C]
PARÓTIDA
1. Indicado
• Identificação de metastização cervical em neoplasia anteriormente diagnosticada
[C]
2. Não indicado
• Diferenciação entre S. Sjogren e neoplasia das glândulas salivares [C]
• Diferenciação entre tumor benigno ou maligno primário da parótida [C]
8
NASOFARINGE
1. Indicado
• Identificação da extensão da doença neoplásica com ou sem registo de imagem
[C]
• Identificação de recorrência tumoral em carcinoma previamente tratado [C]
2. Não indicado de rotina (mas podendo ser útil).
• Estadiamento pré-operatório de tumores da orofaringe conhecidos [C]
• Metástases ganglionares de primário não esclarecido [C]
LARINGE
1. Indicado
• Identificação de recorrência tumoral em carcinoma previamente tratado [C]
2. Não indicado de rotina (mas podendo ser útil).
• Estadiamento pré-operatório de tumores da laringe conhecidos [C]
• Identificação de doença metastática cervical de neoplasia já diagnosticada [C]
TIRÓIDE
1. Indicado
• Avaliação de recidiva em doentes com tiroglobulina elevada e cintigrafia com
Iodo negativa [B]
2. Não indicado de rotina (mas podendo ser útil).
• Avaliação de recidiva em doentes com carcinoma medular da tiróide [C]
3. Não indicado
Avaliação de rotina em doentes com tiroglobulina positiva e cintigrafia com iodo
positiva [C]
PARATIRÓIDE
1. Indicado
• Sem indicação de rotina [C]
2. Não indicado de rotina (mas podendo ser útil).
• Localização de adenomas da paratiróide com metionina quando outras investigações
são negativas [C]
PULMÃO
1. Indicado
• Diferenciação entre lesões benignas e malignas quando as imagens anatómicas
ou a biópsia são inconclusivas ou existe contra-indicação relativa para biópsia [A]
• Estadiamento pré-operatório de carcinomas primários não pequenas células
[A]
9
• Estadiamento de cancro do pulmão em estádio precoce (I, II, IIIA), que vai
efectuar quimio e radioterapia com intuito curativo [B]
• Re-estadiamento de cancro pulmonar pós quimio e radioterapia com intuito
curativo [B]
• Estudo de nódulo pulmonar [C]
• Estadiamento pré-operatório de todos os cancros de pulmão. [C]
• Avaliação de recorrência de doença em áreas previamente tratadas, quando as
imagens anatómicas não são elucidativas [C]
2. Não indicado de rotina (mas podendo ser útil).
Avaliação da resposta ao tratamento [C]
3. Não indicado
• Carcinoma pulmonar em estádios avançados, submetidos a terapêuticas
paliativas ou de suporte [C]
• Lesão torácica sem suspeita de malignidade [C]
MAMA
1. Indicado
• Avaliação e localização de lesões do plexo braquial (efeito da Radioterapia
versus infiltração maligna) [C]
• Avaliação da extensão da metastização do carcinoma da mama [C]
2. Não indicado de rotina (mas podendo ser útil).
• Status gânglios axilares, especialmente quando há contra-indicação relativa
para dissecção ganglionar [C]
• Avaliação de doença multifocal em mama densa ou com radiologia equívoca
[C]
• Suspeita de recorrência local [C]
• Avaliação de resposta à quimioterapia [C]
3. Não indicado
Avaliação de rotina de carcinoma primário da mama [C]
ESÓFAGO
1. Indicado
• Estadiamento do tumor primário [B]
• Avaliação da recorrência tumoral em tumores previamente tratados [C]
2. Não indicado de rotina (mas podendo ser útil).
• Avaliação da resposta à quimioterapia neo-adjuvante [C]
10
ESTÔMAGO
1. Indicado
• Sem indicação de rotina [C]
2. Não indicado de rotina (mas podendo ser útil).
• Avaliação de doença neoplásica gastro-esofágica e metastização local [C]
INTESTINO DELGADO
1. Indicado
• Sem indicação de rotina [C]
2. Não indicado de rotina (mas podendo ser útil).
• Avaliação da extensão da doença em linfoma do intestino delgado já comprovado
[C]
CÓLON E RECTO
1. Indicado
• Avaliação de doença recorrente [A]
• Prévio a metastasectomia de carcinoma colo-rectal [C]
2. Não indicado de rotina (mas podendo ser útil).
• Avaliação da resposta ao tratamento [C]
• Avaliação de massa difícil de biopsar [C]
3. Não indicado
• Avaliação de pólipos [C]
• Estadiamento de primário desconhecido [C]
FÍGADO (neoplasia primária)
3. Não indicado
• Avaliação de rotina de hepatoma [C]
FÍGADO (lesão metastática)
1. Indicado.
• Diagnóstico por imagem equívoco (TAC, RMN, Ecografia) [C]
• Avaliação pré e pós intervenção terapêutica [C]
• Exclusão de doença metastática prévia a metastasectomia [C]
PÂNCREAS
1. Indicado.
• Estadiamento de primário desconhecido [C]
2. Não indicado de rotina (mas podendo ser útil).
11
• Diferenciação entre pancreatite crónica e carcinoma pancreático [C]
• Avaliação de massas pancreáticas para determinar se benigno ou maligno [C]
TUMORES DO ESTROMA INTESTINAL
1. Indicado
• Recidiva de tumores estromais (GIST) [A]
• Antes de iniciar e após tratamento médico [B]
RIM E SUPRA-RENAL
1. Indicado
• Avaliação de possíveis metástases supra-renais [C]
2. Não indicado de rotina (mas podendo ser útil).
• Paraganglioma ou feocromocitoma metastático para identificação de locais de
doença [C]
3. Não indicado
• Avaliação de carcinoma renal [C]
Feocromocitoma e Paraganglioma - Cintigrafia com MIBG é habitualmente
superior em todos os tumores com expressão aumentada de catecolaminas [C]
BEXIGA
1. Indicado
• Sem indicação de rotina [C]
2. Não indicado de rotina (mas podendo ser útil).
• Estadiamento de tumor primário conhecido em casos seleccionados [C]
• Recorrência tumoral com imagiologia equívoca [C]
Exige metodologia de aquisição de imagens especial – algaliação e lavagem
da bexiga com soro fisiológico imediatamente antes de iniciar a aquisição de
imagens
PRÓSTATA
1. Indicado
• Sem indicação de rotina [C]
2. Não indicado de rotina (mas podendo ser útil).
• Pesquisa de recidivas ganglionares loco-regionais e à distância [C]
3. Não indicado
• Avaliação (diagnóstico) do carcinoma prostático com FDG [C]
12
TESTÍCULO
1. Indicado
• Avaliação de doença recorrente em seminomas e teratomas [B]
• Avaliação de massas residuais [B]
2. Não indicado de rotina (mas podendo ser útil).
• Avaliação do estadiamento do tumor primário [C]
OVÁRIO
1. Indicado
• Avaliação local e disseminação à distância em situações de manejo difícil [C]
COLO DO ÚTERO
1. Indicado
• Sem indicação de rotina [C]
2. Não indicado de rotina (mas podendo ser útil).
• Definição da extensão da doença, em situações difíceis e em complemento
de outros métodos de imagiologia [C]
CORPO DO ÚTERO
1. Indicado
• Sem indicação de rotina [C]
LINFOMA
1. Indicado
• Estadiamento de linfoma de Hodgkin [B]
• Estadiamento de linfoma não-Hodgkin [B]
• Avaliação de massas residuais para doença activa [B]
• Identificação de locais onde clinicamente há suspeita de recaída [C]
• Avaliação da remissão de linfoma [C]
• Resposta à quimioterapia [C]
2. Não indicado de rotina (mas podendo ser útil).
• Avaliação de linfoma da bexiga [C] – exige algaliação e lavagem da bexiga
• Avaliação da medula óssea para guiar a biópsia [C]
TUMORES MÚSCULO-ESQUELÉTICOS
1. Indicado
• Avaliação de tumores dos tecidos moles para distinguir neoplasias de alto grau
de malignidade de tumores de baixo grau ou benignas [B]
13
• Avaliação de metastização extra-esquelética em sarcomas de tecidos moles
[B]
• Avaliação de possíveis recorrências em locais excisáveis [B]
• Avaliação da extensão de doença metastática em sarcomas osteogénicos [C]
• Follow up para detectar recorrência ou metastização [B]
2. Não indicado de rotina (mas podendo ser útil).
• Selecção no tumor primário do melhor local para biopsar [C]
TUMORES CUTÂNEOS
1. Indicado
• Melanoma Maligno metastizado para avaliação da extensão da doença [B]
• Melanoma Maligno, estádio II (AJCC) quando biópsia do gânglio sentinela não
foi ou não pôde ser efectuado [C]
2. Não indicado de rotina (mas podendo ser útil).
• Estadiamento de linfomas cutâneos [C]
3. Não indicado
• Melanoma Maligno com biópsia de gânglio sentinela negativo [B]
METÁSTASES DE PRIMÁRIO DESCONHECIDO
1. Indicado
• Determinação da localização do tumor primário, desde que isso influencie a
conduta a seguir [C]
2. Não indicado
Doença metastática disseminada, quando a determinação da extensão não
influencie a conduta terapêutica [C]
RADIOTERAPIA
1. Indicado
• Planeamento de tratamento em radioterapia conformacional/IMRT:
— Intuito radical [B]
— Intuito adjuvante pós-cirurgia e/ou Quimioterapia [B]
— Intuito neoadjuvante [B]
2. Não indicado de rotina (mas podendo ser útil)
• Planeamento de tratamento em radioterapia:
— Doença metastática localizada [C]
3. Não indicado
• Planeamento de tratamento em radioterapia:
— Doença metastática disseminada [C]




BENEFÍCIOS PARA O PACIENTE

    Diagnósticos e tratamentos de altíssima qualidade, pois o equipamento é
operado por especialistas;

     Diagnósticos e imagens com um nível de detalhamento até então não
fornecido por nenhum outro exame;

     Detecção precoce da doença com possível redução de procedimentos de
diagnósticos invasivos ou intervenção médica;

       Monitoramento de recorrências da doença;

       Melhor planejamento e análise da eficácia do tratamento;

       Diagnóstico mais rápido e com um só exame;

    Procedimento em modo aberto, facilitando a interação da equipe médica
com o paciente e reduzindo o efeito de claustrofobia;

       Maior conforto durante o exame.




CONCLUSÃO

        O PET é ainda uma tecnologia recente e em desenvolvimento. Necessita de um
centro adequadamente preparado, com profissionais especializados e aparelhagem
sofisticada, além de apresentar um custo elevado. Esses fatores limitam sobremaneira a
utilização desse exame.

       Em termos clínicos, a utilização do PET pode contribuir muito para a realização de
diagnósticos nosológicos diferenciais, bem como a identificação de subtipos dentro de uma
mesma entidade nosológica. Desse modo, permitirá uma escolha terapêutica mais embasada
e específica para cada paciente. Espera-se também que o PET auxilie o monitoramento da
resposta terapêutica e a progressão da patologia.
FIGURAS:
BIBLIOGRAFIA


http://www.arsnorte.min-saude.pt

http://pt.wikipedia.org/wiki

http://portal.samaritano.com.br

http://mediaibox.siemens.com.br

http://www.hcanc.org.br

								
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