Trauma
Gestione generale
Trauma - Dinamica
• Distinzione fra trauma banale e trauma
potenzialmente importante
• Distinzione fra trauma potenzialmente
diffuso e trauma sicuramente localizzato
• Predittiva della gravità del trauma
• Predittiva della tipologia del trauma
Trauma – Gestione Generale
Rapid Trauma Survey
LOC (AVPU) Trattamento:
Valutazione ispettiva Ostruzione vie aeree
- A - Airway Arresto respiratorio
- B - Breathing Arresto cardiaco
- C - Circulation •Gestione del rachide
Valutazione anamnestica
- Dispnea
- Perdita di coscienza Esame generale
Dinamica Esame localizzato
Trauma - Gestione Generale
Esame Collo-Ginocchia Trattamento
Collo: giugulari, trachea O2 terapia
lesioni Assistenza ventilatoria
Torace: lesioni (ferite Chiusura ferite succhianti
succhianti, ventola) Stabilizzazione volet toracico
murmure vescicolare, Decompressione pneumotorace
timpanismo iperteso
Addome: dolorabilità Controllo emorragie esterne
Pelvi: stabilità Stabilizzazione oggetti
Coscie: fratture femorali conficcati
Emorragie esterne Acquisizione accessi venosi
Ferite penetranti Correzione volemica
Trauma – Gestione Generale
Monitoraggio: Esami bioumorali:
Emocromo, standard, coagulazione,
Cute Test di gravidanza, screening
PA tossicologico
FC
FR Imaging:
SO2 Rx Torace
ECG Rx bacino
Diuresi Rx colonna cervicale
GCS Ecografia addome (FAST)
Trauma – Gestione Generale
Monitoraggio: Esame testa – piedi
Funzioni vitali Es. Neurologico:
GCS – Pupille - MS
Anamnesi: Volta cranica
S – Sintomi Fratture della base
A – Allergie Massiccio facciale
M – Terapia in atto Apparato visivo
P – Patologie croniche Collo
Gravidanza Torace
L – Ultimo pasto Addome arti: perfusione,
E - Evento motilità, sensibilità
Trauma – Gestione Generale
• Completamento della diagnostica
strumentale
Scelta dell’esame sulla base di:
Condizioni del paziente
Sensibilità, Specificità, Durata, Necessità
di allontanamento dalle aree protette
• Trattamento delle lesioni degli arti
Trauma – Gestione Generale
Valutazioni di controllo
Cosa? Quando ?
Funzioni vitali Paziente stabile:
Esame neurologico - Ogni 15 m
Esame collo-addome Paziente instabile
Reperti patologici - Ogni 5 m
Manovre eseguite Deterioramento
Trauma – Gestione Vie Aeree
Cause di ostruzione
Coma: caduta della lingua - vomito
Trauma facciale: Caduta della lingua, sangue, frammenti solidi
organici
Traumi del collo: lesione diretta delle vie aeree
Esterna – Interna (ustione inalazione di sostanze irritanti)
Trauma – Gestione Vie Aeree
Stabilizzazione di base
Sollevamento del mento/Sublussazione della mandibola
Mantenendo il capo in asse col tronco
Cannula oro e nasofaringea
Evacuazione posizionale dei corpi estranei liquidi
Aspirazione orofaringea dei corpi estranei liquidi
Asportazione manuale dei corpi estranei solidi
Manovra di Heimlich
Trauma – Gestione Vie Aeree
Stabilizzazione Avanzata
Asportazione in laringoscopia dei corpi estranei solidi
Aspirazione tracheale
Intubazione orotracheale/nasotracheale
Puntura della menbrana cricitiroidea
Jet Insuflation
Maschera laringea - Combitube
Trauma – Gestione della
Ventilazione
Cause di insufficienza respiratoria
Ostruzione delle vie aeree
Cause extratoraciche: ipoventilazione
Trauma cranico
Trauma cervicale mielico
Cause intratoraciche: iperventilazione
Pneumotorace iperteso, Pneumotorace aperto, Volet costale,
Contusione polmonare:
Trauma – Gestione della
Ventilazione
Gestione dell’insufficienza respiratoria
Gestione generale
O2 terapia 100% con maschera con reservoire
Supporto ventilatorio (Pocket Mask, AMBU, Ventilatore)
Gestione specifica
Drenaggio toracico, Analgesia ecc.
Trauma: Gestione dello Shock
Passaggi chiave
• Riconoscimento dello Shock
• Identificazione della causa
Emorragico / non emorragico
• Trattamento
- Arresta l’emorragia
- Ripristina il volume e la capacità di trasporto di O2
- Trattamento specifico delle cause non emorragiche
SHOCK
• E’ uno stato di diffusa e inadeguata perfusione
tissutale
• Bassa pressione arteriosa non vuol dire shock
• Una adeguata perfusione tissutale richiede:
– Sistema vascolare intatto
– Adeguato scambio gassoso
– Una pompa funzionante (cuore)
– Un adeguato volume di liquidi
- sangue e plasma
Shock
Risposta fisiopatologica
• Ridotta perfusione tessutale
• Scarica adrenergica
• Vasocostrizione progressiva selettiva
interessamento iniziale della cute ed organi splancnici con
mantenimento della perfusione cerebrale cardiaca e renale
• Metabolismo anaerobico dei tessuti ipoperfusi
• Danno cellulare
• Liberazione di sostanze tossiche
SEGNI E SINTOMI NELLO
SHOCK EMORRAGICO
• Debolezza Shock di classe 1
Shock di classe 2
• Sete
Perdita di sangue
• Pallore 30% - 1500 ml
• Tachicardia Perfusione:
• Diaforesi Cerebrale, cardiaca, renale
conservata
SEGNI E SINTOMI NELLO
SHOCK EMORRAGICO
• Alterato L.d.C Shock di classe 3
Shock di classe 4
• Ipotensione
• Riduzione del polso Perdita di sangue
periferico 30% - 1500 ml
• Riduzione della
Perfusione:
diuresi Cerbrale, cardiaca, renale
• Arresto cardiaco compromessa
TEMPO DI RIEMPIMENTO
CAPILLARE
• Positivo se >2 secondi
• Indicatore poco utile nello shock precoce
dell’adulto
– Sempre ritardato se il paziente è freddo
• Può essere di aiuto nel piccolo paziente
• E’ negativo nello shock neurogeno
– Il paziente non è vasocostretto
Comuni errori di valutazione
• Età estreme / Gravidanza / Atleti
• Uso di farmaci
• Ematocrito / Hb
SINDROME DA SHOCK NEL
PAZIENTE TRAUMATIZZATO
• Shock da basso volume
- Emorragico (perdita di sangue)
- Ustioni (perdita di plasma)
• Shock da alto spazio
- Shock neurogeno (ipovolemia relativa)
• Shock ostruttivo
- Tamponamento cardiaco
- Pneumotorace iperteso
• Shock cardiogeno
- Contusione miocardica (insufficienza di pompa)
Shock: cute pallida, fredda , sudata
Diminuzione del precarico
Diminuzione della pressione venosa : giugulari vuote
Ostacolo al riempimento atriale destro: giugulari turgide
Difetto di pompa
Giugulari turgide – stasi polmonare
Gestione di base dello shock
• A - Apertura delle vie aeree
• B - O2 terapia 100%
- Supporto ventilatorio (se necessario)
• C - Correzione volemica
GESTIONE DI BASE DELLO
SHOCK EMORRAGICO
• Controllare le emorragie
- Compressioneemorragie esterne,
- riduzione/immobilizzazione fratture,
- sala operatoria
• Correzione della volemia
- 2 accessi venosi di largo calibro
- Accessivenosi centrali (Femorale/Giugulare/Succlavia)
- Infusione intraossea
- Prelievo di sangue per prove crociate
Shock emorragico – Correzione volemica
Problematiche attuali
Carico di liquidi
Hb > Plt – Fattori Coagulazione
Volume - 110 mm/Hg se segni
di ipertensione endocranica)
• Se necessario utilizzare tourniquet
Previeni l’ipotermia
Monitoraggio
Risposta all’infusione iniziale di liquidi
(20 ml/Kg Cristalloidi in 10 m)
Risposta Risposta Non
rapida Transitoria Risposta
Segni Normalizzati Migliorati Alterati
Vitali stabili instabili instabili
Necessità Bassa Moderata Immediata
di sangue Elevata
Tipo di Crociate Tipo 0 neg
emazie Specifiche
Trauma toracico
Tipologia delle lesioni
Contusione miocardica
Pneumotorace aperto
Contusione polmonare
Pneumotorace iperteso
Rottura aortica
Emotorace massivo
Rottura bronchiale
Torace a ventola
Rottura esofagea
Tamponamento cardiaco
Rottura diaframmatica
Valutazione:
Dinamica, sintomatologia, obiettività, imaging
Shock emorragico/Trauma cranico
Carico di volume
PAS > 100 mm Hg PAS perfusione
cerebrale
- Trauma: Lesione strutturale cerebrale -
ipertensione endocranica - > perfusione cerebrale
Trauma Cranico
Gestione ABC – Valutazione/Stabilizzazione
Trauma
Alterazioni ABC Danno cerebrale
Trauma: Alterazioni del sensorio
Priorità gestionali:
Alterazioni A > B > C > Danno strutturale
cerebrale > Intossicazione
Trauma Cranico
Gestione dell’Ipertensione Endocranica
• Identificazione clinica tempestiva dei
pazienti a rischio
TAC cerebrale
• Identificazione delle lesioni presenti
• Indicazioni chirurgiche
Stabilizzazione chirurgica
Trauma Cranico
Classificazione delle lesioni
Meccanismo Chiuse Lesione della
Penetranti Dura Madre
Gravità Lieve GCS 14 - 15
Moderato GCS 9 - 13
Severo GCS 3 - 8
Morfologia Fratture Volta
Base
Lesioni Intracraniche Focali
Diffuse
Trauma Cranico
Valutazione dei pazienti a rischio
• Ferite penetranti: Dinamica – Ispezione
• Fratture
- Volta: Ispezione, palpazione
- Base: Segno di Battle, del procione, otorragia,
rinorragia, emotimpano, Paralisi del VII
• Lesioni intracraniche
- Focali: deficit neurologici
- Diffuse: Perdita di coscienza, amnesia, cefalea
Trauma Cranico
Gestione dell’Ipertensione endocranica
• Sindrome da ipertensione
endocranica:
• Deterioramento del sensorio
• Ipertensione, bradicardia, iperpnea
• Midriasi monolaterale areattiva con
deviazione dello sguardo “down and out”
• Emiparesi controlarerale
Trauma Cranico
Gestione dell’Ipertensione endocranica
• Iperventilazione: pCO2 25 – 35 mmHg
Vasocostrizione – ischemia cerebrale
• Mannitolo: 1g/Kg EV in 5 m’
Ipotensione
• Stabilizzazione chirurgica
Traumi delle estremità
Lesioni a rischio di vita:
- Frattura instabile di bacino Shock emorragico
- Emorragie arteriose Shock emorragico
- Sindrome da schiacciamento
Lesioni a rischio di invalidità maggiore
Fratture aperte
Lesioni vascolari con ipoperfusione – Lesioni neurologiche
Sindrome compartimentale
Altre lesioni: fratture, distorsioni, lussazioni, contusioni non
complicate
Traumi delle estremità
Principi di immobilizzazione
Indicazioni
Bloccare l’emorragia
Ridurre/prevenire il danno neurovascolare
Alleviare il dolore
Ridurre se e quando indicato
Immobilizzare articolazioni a valle e a monte della lesione
Coprire le ferite – Imbottire gli immobilizzatori
Lasciare scoperta l’estremità dell’arto
Trauma Maggiore
Funzioni vitali alterate Fattori di rischio correlati a:
-Tipologia/sede del trauma
Dispnea – Perdita di -Violenza del trauma
conoscenza -Fragilità del paziente
Stato di sofferenza
Trauma Maggiore
Fattori di rischio
Tipologia / Sede:
Trauma Cranico (Ferita vasta/profonda – Disturbi neurologici e
Psichici – Sincope – Amnesia – Cefalea – Frattura della base)
Trauma facciale (Ostruzione delle vie aeree – Gravi lesioni oculari)
Trauma al collo (Ferita vasta/profonda – Disfonia/Disfagia/
Odinofagia)
Trauma alla colonna (Disturbi neurologici)
Trauma Addominale (Dolore addominale diffuso)
Trauma agli arti (Amputazione prossimale – Frattura esposta)
Ferite (Ferite penetranti prossimali – Emorragia non arrestabile)
Ustioni (>18% - Coinvolgimento vie aeree)
Emorragia interna
Trauma Maggiore
Fattori di rischio
Dinamica del Trauma:
Paziente incastrato o proiettato dal veicolo
Pedone, ciclista, motociclista investito
Grave danno al veicolo
Deceduto nello stesso veicolo
Caduta da altezza > 5m
Caduta di ciclista o motociclista a velocità > 30 Km/h o con
Separazione del conduttore dal mezzo
Capottamento dell’autoveicolo
Trauma Maggiore
Fattori di rischio
Fisiopatologia del paziente:
Età 70 anni
Patologie croniche cardiorespiratorie, insufficienza renale o epatica,
Diabete, pregressi interventi neurochirurgici ecc.
Disturbi della coagulazione (congeniti, acquisiti, iatrogeni)