Caso cl�nico: Epilepsia

							Caso clínico: Epilepsia

   Internos: Gustavo Santana
            Ferreira
      Danila Araújo e Silva
  Coordenação: Luciana Sugai
 Escola Superiuor de Ciências da
      Saúde/ESCS/SES/DF
Identificação

   DSM, 1 ano e 1 mês, natural e
    procedente de Taguatinga-df
   Admissão: 11/06/07
   Queixa principal: Crise convulsiva há 1
    hora
História da Doença Atual

   Mãe refere que há cerca de 9 dias
    criança recebeu diagnóstico de Otite
    média Aguda (OMA) à Direita. Fez uso
    de Amoxacilina por 9 dias, evoluindo
    com melhora do quadro,
    permanecendo afebril por 6 dias.
   Em 11/06/07 refere pico febril de
    38.1°C que cedeu com uso de
    ibuprofeno.
História de Doença Atual

   No período noturno apresentou novo
    pico febril de 39.9°C associado a crise
    convulsiva (desvio conjugado do olhar
    , tremor de extremidades, sialorréia).
    Não relata liberação esfincteriana.
    Trazido ao hospital imediatamente.
    Admitido sem crise e com temperatura
    de 38.6°C
Antecedentes Pessoais

   G4P3A1, fez pré-natal, toxoplamose na
    gestação(?),parto normal, apgar 8/9,
    peso ao nascer: 2420g; PC: 33cm
    estatura: 44,5cm
   Amamentação exclusiva até 5 meses
   Calendário Vacinal em dia.
Antecedentes Patológicos

   1 mês – pneumonia aspirativa
    (primeira crise convulsiva)
   10 meses- crise convulsiva febril.
   Nega doenças exantemáticas
   Pais e irmãos saudáveis.
Histórico sócio-familiar

   Reside em apartamento com mais de
    5 cômodos
   Possui animais de estimação em
    domicílio.
Exame Físico

   BEG, corado, hidratado, eupnéico,
    ativo.
   ACV: RCR,2T, BNF , s/sopros. FC: 120
    bpm
   AR: MVF, s/RA.
   ABD: Semigloboso, flácido, fígado a
    1,5cm do rebordo costal direito.
    Traube livre. RHA+
Exame Físico

   Extremidades bem perfundidas, sem
    edema.
   Pele: dermatite em área de fraldas
   SNC: ausência de sinais meníngeos.
Exames complementares

   HC(12/06/07) : Leu:30.300 (78% seg/
    10% bast/ 8% linf/ 2% mono); Hb:
    12,4; Ht: 35,2; Plaq: 434.000; Na:
    133; K: 3,9; Cl: 105. VHS: 37mm

   Punção Lombar: líquor normal.
     Epilepsia na criança
   Crises epilépticas acometem até 3 a
    5% das crianças
   Primeira crise ocorre geralmente após
    uma infecção viral,nas primeiras horas
    da manhã ou no início do sono
   Pediatra tem o papel de afastar ou
    confirmar a presença de distúrbios
    subjacentes que requeiram tratamento
    a longo prazo
              Definições

   Crise epiléptica: exacerbação
    paroxística de determinada função
    cortical (motora, sensitiva, psíquica ou
    comportamental)
   Convulsão:exacerbação motora
   Epilepsia:síndrome caracterizada por
    crises epilépticas recorrentes
              Definições

   Mal epiléptico:crise contínua, superior
    a 30 minutos, ou a recorrência de
    convulsões seriadas com o não retorno
    da consciência entre as crises
   Estado pós-ictal: período logo após a
    crise, marcado por disfunção da área
    cerebral afetada
Avaliação da criança com
crise epiléptica
   Anamnese: informações sobre perda
    ou não da consciência, liberação
    esfincteriana, presença ou não de
    aura, postura, distribuição da cianose
    e características do estado pós-ictal
   História familiar de epilepsia (epilepsia
    do lobo frontal noturna autossômica,
    neonatal benigna familiar,parcial)
Avaliação da criança com
crise epiléptica
   Presença de alterações do humor,
    cefaléia, mudanças de comportamento
    e alterações da personalidade
   Desconforto ou dor epigástrica
   Sensação inexplicada de medo e
    ansiedade
Classificação das crises

   Focal:desvio lateral mantido e forçado
    do pescoço e olhos para um lado,
    movimentos clônicos unilaterais
    começando em face ou extremidades,
    parestesias ou dor em uma área
    específica
   Generalizada
   Tônica:caracterizada por rigidez e
    aumento do tônus muscular
Classificação das crises

   Atônicas: flacidez e falta de
    movimento durante as crises
   Clônicas:contrações musculares
    rítmicas seguidas de relaxamento
        Crises parciais
   40% dos casos na infância
   Classificadas em simples e complexas
    Crises parciais simples
   Distúrbios motores
   Aura com cefaléia e desconforto
    torácico
   Movimentos tônicos e clônicos
   Envolvem face,pescoço e extremidades
   Persistem por cerca de 10 a 20
    segundos
   Consciência preservada
   Ausência de fenômenos pós-ictais
   EEG: alterações focais iniciais contra-
    laterais
Crises parciais complexas
   Semelhante à anterior em sua fase
    inicial
   Seguida por distúrbios da consciência
   Dura 1 a 2 minutos
   Interrupção abrupta das atividades
   Irresponsiva a estímulos externos
   Seguida por automatismos digestivos
   EEG:ondas agudas na porção anterior
    do lobo temporal e ondas pontiagudas
    focais ou mulltifocais
Epilepsia parcial benigna
da infância
   Epilepsia rolândica
   Desaparece com a idade
   Incidência:3-13 anos; pico:9 anos
   Mais comum em meninos
   Predisposição familiar
   Crises motoras iniciadas em hemiface
   Contrações da língua,formigamento da
    bochecha, disfagia e sialorréia
Epilepsia parcial benigna
da infância
   Comprometimento tônico-clônico das
    extremidades contralaterais
   Pode ocorrer generalização secundária
   EEG:ondas agudas em região
    centrotemporal ou área rolândica
     Crises generalizadas-
           Ausência
   Pequeno mal
   Menores de 5 anos
   Mais comum em meninas
   Cessação da atividade motora ou da
    fala
   Duração de 5 a 30 minutos
   Criança reassume o que estava
    fazendo
   Comum baixo rendimento escolar
     Crises generalizadas-
           Ausência
   Sono, hiperventilação e tensão
    emocional precipitam as crises
   EEG: típico com ondas tipo espículas
    ou ponta rápida ou ponta lenta na
    frequência de 3 c/s
      Crises generalizadas-
         tônico-clônicas
   Grande mal
   Precipitadas por infecções virais
    associadas a febre, uso de teofilina ou
    metilfenidato,fadiga excessiva e
    estresse emocional
   Perda súbita da consciência
   Movimento posterior do globo ocular
   Contração tônico-clônica da
    musculatura
      Crises generalizadas-
         tônico-clônicas
   Contrações rítmicas seguidas de
    relaxamento de todos os grupamrntos
    musculares
   Relaxamento esfincteriano
   Período pós- ictal :Semi-coma e sono
    profundo por 30 minutos a 2 horas
   Vômitos frequentes
   Ataxia de tronco, reflexos hiperativos,
    clônus e reflexo de Babinski podem
    estar presentes
Epilepsias mioclônicas da
         infância
   Contrações musculares simétricas,
    com perda do tônus muscular e
    quedas ou projeção do corpo do
    paciente para frente
   Dentre elas podemos citar:mioclônus
    benigno da infância, epilepsia
    mioclônica típica da criança, epilepsia
    mioclônica complexa e epilepsia
    mioclônica juvenil
     Mioclônus benigno da
           infância
   Movimentos mioclônicos em tronco,
    pescoço e extremidades
   EEG normal
   Excelente prognóstico
   Crises desaparecem aos 2 anos
   Antiepiléptico não está indicado
      Epilepsia mioclônica
       típica da infância
   Ocorre ao 2 anos de idade
   Acompanhada por crises tônico-
    clônicas
   EEG: complexos de ondas pontiagudas
    e rápidas
   História familiar positiva em 33% dos
    casos
   Distúrbios da linguagem e aprendizado
      Epilepsia mioclônica
           complexa
   Prognóstico reservado
   Precedida por crises tônico-clônicas
   Início no primeiro ano de vida
   História de encefalopatia anóxica intra
    parto
   Síndrome de Lennox-Gastaut: crise
    intratável, ondas lentas pontiagudas
    no EEG da criança acordada e retardo
    mental
Epilepsia mioclônica juvenil
    (Síndrome de Jans)
   Início por volta de 12 a 16 anos
   Abalos mioclônicos pela manhã
   Exame neurológico normal
      Espasmos infantis-
      Síndrome de West
   Início aos 4 a 8 meses de idade
   Contrações simétricas do pescoço,
    tronco e extremidades
   Duram minutos e se repetem
   3 tipos: variedade flexora, extensora e
    mista(mais comum)
        Espasmos infantis-
        Síndrome de West
   Casos criptogênicos: criança sem
    história pregressa de complicações no
    parto e com desenvovimento normal
   Casos sintomáticos:apresentam
    sequelas de complicações no período
    pré, peri ou pós natal
   EEG:padrão caótico de atividade de
    ondas lentas bilaterais, assincrônicas e
    de alta voltagem (HIPSARRITMIA)
       Espasmos infantis-
       Síndrome de West
   Tratamento com glicocorticóides ou
    ACTH exógeno
         Convulsão febril

   Convulsão mais comum da infância
   Prevalência de 3 a 4%
   Acomete crianças de 6 meses a 5 anos
    de idade; pico 14-18 meses; rara
    antes dos 9 meses
   Excelente prognóstico e evolução
   Investigar sempre a causa da febre
    (IVAS, exantema súbito, intoxicação
    exógena, reação medicamentosa
          Convulsão febril

   Predisposição genética(cromossomas 19p e
    8q)
   Raramente evolui para epilepsia
   Sempre submeter menores de 1 ano com
    convulsão e febre a PUNÇÃO LOMBAR
   Geralmente ocorre quando a temperatura
    corpórea atinge 39 C
   Crise tônico-clônica
   Duração de segundos a 10 minutos
          Convulsão febril

   Período pós-ictal marcado por
    sonolência
   Crise atípica se duração maior que 15
    minutos ou vários episódios
    convulsivos no mesmo dia ou
    convulsão focal ou alterações
    neurológicas focais no período pós-ictal
   Exame neurológico normal
         Convulsão febril

   Recorrência de 25-50%; mais
    frequente no primeiro ano após crise
    inicial
   Fatores de risco para recorrência:
    parentes de 1 grau com convulsão
    febril, aparecimento da crise cm
    hipertermia leve, ocorrência no
    primeiro ano de vida
          Convulsão febril

   EEG só é recomendado se convulsão
    persistir por mais de 15 minutos ou se
    convulsões repetidas em em várias
    horas a dias ou se crises focais
   1% evolui para epilepsia
   Fatores de risco para desenvolvimento
    de epilepsia:história de epilepsia na
    família, convulsão antes dos 9 meses,
    convulsão prolongada ou atípica,
    atraso no desenvolvimento neurológico
          Convulsão febril

   Tratamento da crise aguda feito com
    antitérmicos e diazepam (0,3 mg/kg)
   Profilaxia anticonvulsivante prolongada é
    controversa
   3 opções terapêuticas
   Uso diário de fenobarbital, valproato de
    sódio ou primidona por 2 anos
   Profilaxia com benzodiazepínicos nos dias de
    febre (1mg/kg/dia), por 2-3 dias
         Convulsão febril

   Tranquilização dos familiares e
    orientação quanto ao tratamento
    precoce da febre e conduta frente a
    nova crise
    Avaliação diagnóstica geral
      das crises epilépticas
   Dosagem de glicemia de jejum e
    eletrólitos
   EEG
   RNM: indicada nos casos de epilepsia
    parcial complexa, na presença de sinais
    neurológicos focais durante e após a
    crise, em crises que aumentam de
    frequência e intensidade,na evidência
    de hipertensão intracraniana e em
    adolescentes após a primeira crise
       Tratamento de crise

   Garantir vias aéreas e fornecer oxigênio
   Caso convulsão persista fazer bolo lento de
    midazolan 0,2mg/kg (máximo de 5mg/dose)
    diluído ou diazepam 0,3mg/kg máximo de
    10mg/dose.
   Realizar glicemia capilar e caso glicemia
    <60mg/dl fazer bolo de glicose (1 ml/kg).
    Tratar outros distúrbios metabólicos
    conhecidos.
       Tratamento de crise

   Monitorização(sinais vitais , perfusão,
    saturimetria)
   Caso convulsões persistem utilizar
    fenobarbital em recém-nascidos e
    hidantoína ou fenobarbital em crianças
    maiores
   Caso persista associar segunda droga
    (fenobarbital e hidantoína) e completar a
    dose de ataques da primeira.
       Tratamento da crise

   Caso crises persistam iniciar midazolam em
    BIC ou propofol ou lorazepam
   Considerar a possibilidade de deficiência de
    piridoxina em casos refratários e administrar
    50-100mg de piridoxina IM
   Avaliar possivel edema cerebral (fontanela
    anterior possivlemente abaulada).
    Considerar uso de manitol em bolus
    0,25mg/kg
            Tratamento

   Monitorização dos níveis séricos de
    antiepilépticos até o acerto da dose
    ideal
   Hemograma e provas de função
    hepática durante os três primeiros
    meses
   Suspensão da terapia após dois anos
    sem crise
   Cuidados especiais com pacientes que
    desejam engravidar
             Tratamento

   Cirurgia em casos refratários ao
    tratamento clínico
Ddo Gustavo Santana
OBRIGADO!