La lithiase biliaire

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La lithiase biliaire Powered By Docstoc
					 La lithiase biliaire


  Dr Carole Meyer
 Pôle Ambroise Paré
Hôpital Pasteur-Colmar
               Epidémiologie

• 10 à 20 % de la population
  – augmente avec l’âge
  – 3 femmes / 1 homme
  – augmente avec l’obésité
• 60 % asymptomatiques
• 10 % des lithiases biliaires opérées ont une
  lithiase de la VBP
     Pathogénie de la lithiase biliaire

• 90-95 % : cholestérol
  – alimentation
  – résection de grêle
  – grossesse
  – médicaments
• 05-10 % : pigmentaires
  – bilirubinate de Ca : infection chronique, stase
  – bilirubine : maladies hémolytiques
    Formes symptomatiques : colique
              hépatique
• douleur intense
• brutale
• de 15 min à qqs heures
• due à la mise en tension de la vésicule
• de siège épigastrique ou de l’hypochondre
  droit
• Vomissements dans 50 % des cas
•                         échographie
Lithiase vésiculaire non compliquée
            Cholécystite aigue

• Infection de la vésicule à germe d’origine
  digestive
• Douleur
• Fièvre à 38,5°-39°
• Défense de l’hypochondre droit
• Biologie : hyperleucocytose,tests hépatique
  normaux
• Diagnostic : échographie
Cholécystite aigue
   Lithiase de la voie biliaire principale

• 90 % des cas due à la migration d’un calcul
  vésiculaire
• Peut être secondaire à une
  cholécystectomie
• Douleur, fièvre, ictère
• Peut se manifester comme une pancréatite
  aiguë
• Peut se compliquer d’angiocholite
     Biologie de la lithiase de la VBP

• Hyperleucocytose
• Hémocultures
• Perturbation des tests hépatiques : γ GT,
  transaminases, phosphatases alcalines et
  bilirubine
• Perturbation des tests pancréatiques :
  lipases et amylases
    Imagerie de la lithiase de la VBP

• échoendoscopie
Cholangio IRM
Cholangiographie rétrograde
                Iléus biliaire

• Occlusion mécanique provoquée par le
  passage d’un calcul dans l’intestin
• A travers une fistule cholécystoduodénale
• Présence d’une aérobilie en plus des
  niveaux hydro-aériques
              Pancréatite aiguë

•   Peut être dramatique
•   Souvent liée à des micro lithiases
•   Douleurs intenses
•   Augmentation des lipases et amylases
•   Diagnostic et suivi scanographique
                Traitement

• Seules les formes symptomatiques se
  traitent
• Médical : acide urso désoxy cholique
• Lithothritie
• Chirurgie
Cholécystectomie par coelioscopie
Dissection du triangle de Callot
Canal cystique et artère
Contrôle des éléments pédiculaires
Extraction de la vésicule par un endobag
Cholangiographie
    Cholécystectomie par laparotomie

• Quand coeliscopie impossible : antécédents
  de chirurgie abdominale, certaines
  cholécystites aiguës
• Quand lithiase de la voie biliaire principale
• Incision sous costale droite
• Cholécystectomie idem coelio
• Fermeture +/- drainage
               Complications

• Per-opératoires : hémorragie, plaie de la
  voie biliaire principale
• Post-opératoires : fistule biliaire,
  hémorragie, abcès sous phrénique
• Tardives : douleurs : suspecter lithiase
  résiduelle
Traitement de la lithiase de la voie biliaire
                principale

• Principe :
  désobstruction :
  cholédocotomie ++
• Contrôle de la vacuité :
  cholédocoscopie
• Suppression du
  réservoir :
  cholécystectomie
• Drainage de la VBP
        Traitement endoscopique

• Cholangiographie rétrograde +
  sphinctérotomie endoscopique +/-
  manœuvres instrumentales
• Dangers immédiats : hémorragie,
  pancréatite aiguë, perforation duodénale
• Dangers secondaires : sténose,
  angiocholite
          Cancer des voies biliaires

•   Rare
•   Cholangiocarcinome ou cancer des VBIH
•   Carcinome de la vésicule biliaire
•   Carcinome des VBEH
•   Carcinome de l’ampoule de Vater
               Epidémiologie

• Cholangiocarcinome plus fréquent en Asie
• Cancer de la VB est le plus fréquent des
  cancers biliaires, complication connue de la
  lithiase biliaire
• Cancer des VBEH a un pronostic péjoratif
  en cas de cancer du hile
• Parfois associé à des maladies
  inflammatoires du tube digestif
        Cancer de la vésicule biliaire


• Longtemps
  asymptomatique
• Douleurs diagnostic pré
  opératoire dans seulement
  30 % des cas
• Diagnostic par
  échographie et scanner
• Traitement :
  bisegmentectomie IV-V +
  cholécystectomie
Cancer de la vésicule biliaire
    Cancer de la voie biliaire principale

• Cancer du 1/3
  supérieur : ictère non
  fébrile
• Diagnostic par
  échographie confirmé
  par scanner et
  cholangioIRM
• Résection biliaire +/-
  résection hépatique
  associée
Cholangiocarcinome hilaire
           Cancers du 1/3 moyen

• Exérèse de la voie
  biliaire et curage
  lymphatique du
  pédicule hépatique et
  cholécystectomie
• Anastomose bilio-
  digestive pour
  rétablissement de la
  continuité
           Cancer du 1/3 inférieur

• TTT qui repose sur la
  DPC
• Sur pancréas sain
• Risque augmenté de
  fistules digestives
Cancer de l’ampoule de Vater
           Cancer du pancreas

• Organe rétro-péritonéal

• Glande endocrine et exocrine

• Proche des vaisseaux à visée digestive
          Clinique et diagnostic

• Clinique dépend de la localisation de la
  tumeur
• Cancer de la tête : ictère, douleurs
  épigastriques, amigrissement
• Cancer du corps ou de la queue :
  longtemps asymptomatique
• Diagnostic échographique puis sanner ou
  IRM pancréatique, pour TIPMP :
  endoscopie rétrograde
Imagerie des cancers du pancréas
Conduite à tenir
Les différents types de pancréatectomies

•   Pancréatectomies céphaliques
•   Ampullectomies
•   Pancréatectomies gauches
•   Pancréatectomies centrales
•   Duodénopancréatectomie totale
•   Gestes associés, traitement palliatifs
DPC : exérèse
DPC
DPC
        DPC : reconstruction




                  Pancréatico-
Child             gastrique
           DPC : les problèmes

• Vasculaires : veine porte, artère hépatique
  droite, tronc coeliaque
• Pancréatiques : risque de fistule
         somatostatine ou sandostatine,
         sonde gastrique
• Dénutrition : sonde jéjunale
Spléno pancréatectomie caudale
SPC
SPC
            SPC : particularités

• Pas d’anastomose digestive

• Prévention fistule pancréatique

• Vaccination anti-pneumoccocique et
  prévention par Oracilline 2 x 1 M /J pendant
  2 ans
       Pancréatectomies centrales

• Pour lésions de TIPMP localisées,
  cystadénomes mucineux ou tumeurs
  endocrines

• Moignon céphalique fermé en gueule de
  requin

• Pancréas caudal remis en continuité
  digestive soit par anastomose pancréatico-
  jéjunale sur anse en Y soit par anastomose

				
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posted:12/13/2011
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