IDM chez la femme enceinte

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IDM chez la femme enceinte Powered By Docstoc
					IDM chez la femme
    enceinte
    A.COQUET, C.MENSE,
E.DOS RAMOS, B.ROCAMORA,
    P.OLIVIER, SERVICE
 URGENCES-SMUR-SAMU 84
Observation ( 1 )
  Appel le 11/1/5 pour douleur thoracique chez une
  femme de 40 ans enceinte de 30 SA
  HDM: douleur angineuse typique de survenue
  aiguë au repos, à 10h30. Tableau d’angor instable
  depuis 4 jours. Salbumol x 6 comprimés par jour
  ATCD:
 Mère décédée d’un IDM à l’âge de 75 ans
 Intolérance au glucose
 4 grossesses avec accouchement prématuré à
  chaque fois, 5ème grossesse évolutive à 30 SA
 Cerclage préventif en octobre 2004
 Allergie au clamoxyl
Observation ( 2 ) SAMU

 Prise en charge du SAMU à 11h30 ( H+1 )
 Pâleur, état de choc, killip I, douleur
 thoracique typique
 TA: 9/6, Fc: 100, SaO2: 97%AA, FR:
 15/mn
 ECG: IDM antéro-septo-apical en voie de
 constitution
Observation ( 3 ) SAMU
  Trt IV:
 Héparine 5000 UI,
 Perfalgan 1 g puis devant algie persistante,
 Morphine 10 mg ( titration ).
• Transfert immédiat au SIC et arrivée en salle de
  coronarographie à 12h30 ( H+2 ), conformément
  aux recommandations et protocole du CH
  Avignon: si SCA ST + sur la périphérie du grand
  Avignon => transfert en salle de coronarographie,
  si > 1h30 de transport => thrombolyse (accord
  avec cardiologues du CH Avignon).
Observation ( 4 ) USIC CHA
 Coronarographie:
 Occlusion de l’IVA proximale. Désobstruction
 difficile avec dissection du tronc coronaire gauche
 et d’une marginale bissectrice.
 Stenting de l’IVA, du tronc coronaire G et de la
 marginale bissectrice.
 Réocclusion secondaire de l’IVA, nécessitant une
 perfusion de REOPRO pendant 8 h.

Échocardiographie:
 FEVG à 40% avec akinésie antéro apicale
Observation ( 5 ) USIC CHA
 Amélioration de l’hémodynamique sous
 Dobutamine, avec reprise de la diurèse et
 stabilisation tensionnelle.
 Sur le plan gynécologique, les contractions
 présentes au début de l’évolution sont stoppées
 sous tocolytiques ( TRACTOCILE ).
 L’échographie fœtale montre une bonne vitalité
 sans décollement placentaire.
 Biologie: pic de troponine à 73. Déglobulisation à
 8,2 g/dl, nécessité de transfusion de 2 culots
 globulaires. Hb : 9,5 g/dl à la sortie du service.
Observation ( 6 ) USIC CH Nord
 Transfert de la patiente à J3 au CHU Nord par le
 SAMU 84: maternité de niveau 3 et surveillance
 USIC.
 Trt de sortie de cardio CHA: plavix 1/j, kardegic
 160 mg 1/j, mopral 20 mg 1/j, diffu k 6/j devant
 une hypokaliémie persistante, spasfon 6/j, lasilix
 100mg/j IV, héparine 350 mg/24 h, dobutamine
 IVSE 5 gamma/kg/min
 USIC CHU Nord: sevrée des amines au bout de 3
 j, transfert en maternité CHU Nord à J6.
Observation ( 7 ) Maternité CH
Nord
 Trt par plavix et kardegic
 Césarienne programmée, effectuée le 2/2/5 ( J22 ),
 césarienne hémorragique nécessitant une ligature
 des artères utérines, utérus conservé.
 Séjour jusqu’à J25 en réanimation polyvalente
 avec transfusion puis retour en maternité
 Enfant sexe féminin viable
 Trt par plavix, kardegic et coversyl.
 Patiente encore hospitalisée en maternité à l’heure
 actuelle.
Discussion sur le cas ( 1 )
 Facteurs de risque, facteurs favorisant
 l’IDM:
ATCD familial d’IDM
Âge élevé de la mère ( 40 ans )
Intolérance au glucose
Salbumol 6 cps par jour au lieu des 3/j,
 contre indiqué dans l’angor instable et bien
 sûr dans l’IDM en phase aiguë.
Discussion ( 2 ) traitement
 Aucune étude sur le traitement de l’IDM
 chez la femme enceinte.
 Très peu d’éléments dans la littérature ( 1
 seul article dans l’European Heart Journal
 (2003) 24, 761-762 ) qui ne donne aucune
 conduite à tenir.
 L’idée principale est de privilégier la survie
 de la mère.
Discussion ( 3 ) traitement
  ASPEGIC
• Contre indication absolue chez la femme enceinte
  à partir du 6ème mois de grossesse.
• A une dose >ou= à 500mg/prise et/j peut exposer
  le fœtus à une toxicité cardiopulmonaire avec
  fermeture prématurée du canal artériel et HTAp et
  /ou dysfonctionnement rénal jusqu’à l’insuffisance
  rénale avec oligoamnios.
• Allongement du TS, même à très faible dose
 En dehors d’utilisations cardiologiques ou
  obstétricales très limitées et sous surveillance
  spécialisée: CI à partir du 6ème mois.
Discussion ( 4 ) traitement
  HEPARINE
• Pas de contre indication chez la femme
  enceinte.
• L’héparine ne traverse pas la barrière utéro
  placentaire; aucune malformation ou
  foetotoxicité n’ont été décrites.
• Risque hémorragique utéroplacentaire accru
  au moment de l’accouchement.
Discussion ( 5 ) traitement
 RISORDAN
Pas de contre indication chez la femme
 enceinte
Non utilisé chez cette patiente car état de
 choc cardiogénique à la prise en charge
 préhospitalière
Discussion ( 6 ) traitement
    THROMBOLYSE ( métalyse et actilyse )
•   Contre indication relative
•   Aucune expérience de l’utilisation de métalyse
    chez la femme enceinte. Chez l’animal mise en
    évidence d’un risque élevé de saignements
    vaginaux d’origine placentaire et d’avortements.
•   Aucune étude sur les thrombolytiques de nouvelle
    génération.
•   rTPA: indication dans l’embolie pulmonaire chez
    la femme enceinte, par voie d’extension utilisation
    pour l’IDM chez la femme enceinte si la balance
    bénéfice risque est engagée.
Discussion ( 7 ) traitement
 Compte tenu des effets secondaires des
 fibrinolytques, l’angioplastie est recommandée en
 1ère intention en fonction de la durée
 d’acheminement du patient vers une salle de
 coronarographie.
 La prise en charge de l’IDM chez la femme
 enceinte doit tenir compte des contre-indications
 materno-fœtales,
 On doit privilégier l’angioplastie de sauvetage en
 sachant qu’une thrombolyse est toujours
 réalisable.

				
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posted:12/13/2011
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