dr - DOC by AL5oUKlK

VIEWS: 4,787 PAGES: 246

									SZEGEDI TUDOMÁNYEGYETEM ÁLTALÁNOS ORVOSTUDOMÁNYI KAR
                  RADIOLÓGIAI KLINIKA




           RADIOLÓGIA
             Jegyzet orvostanhallgatók számára




                        Szerkesztette:
           Dr. Palkó András és Dr. Fráter Loránd



                            Írta:
                     Dr. Csernay László
                      Dr. Fráter Loránd
                       Dr. Morvay Zita
                       Dr. Nagy Endre
                     Dr. Ormándi Katalin
                      Dr. Palkó András
                       Dr. Vörös Erika




                          Szeged
                            2001
2
                                                                              3


Tartalomjegyzék:


Bevezetés (Dr. Palkó András)                                                 5
I. KÉPALKOTÓ MÓDSZEREK
      A képalkotás elve (Dr. Fráter Loránd)                                   6
      Digitális képfeldolgozás (Dr. Csernay László)                          13
      Röntgenológiai képalkotás (Dr. Fráter Loránd)                          19
      Az ultrahang-kép (Dr. Fráter Loránd)                                   22
      Computer tomográfia (Dr. Palkó András)                                 26
      Mágneses rezonanciás képalkotás (Dr. Palkó András)                     28
      A képalkotó eljárások kockázata (Dr.Fráter Loránd)                     30
      Kontrasztanyagok (Dr. Palkó András)                                    36
II. RADIOLÓGIAI DIAGNOSZTIKA
      Neuroradiológia (Dr. Vörös Erika)                                      42
      Az arckoponya és a nyaki szervek (Dr. Vörös Erika)                     66
      Tüdő, pleura, mediastinum és rekesz (Dr.Fráter Loránd)                 72
      A szív, pericardium és nagyerek (Dr. Fráter Loránd)                   100
      Perifériás erek (Dr. Nagy Endre)                                      111
      Az emlő (Dr. Ormándi Katalin)                                         121
      Az oesophago-gastro-intestinalis traktus (Dr. Palkó András)           128
      Máj, eperendszer, pancreas és lép (Dr. Morvay Zita)                   151
      Vese, húgyutak, mellékvese és retroperitoneum (Dr. Ormándi Katalin)   169
      A kismedence (Dr. Ormándi Katalin)                                    180
      A mozgásszervek (Dr. Nagy Endre)                                      185
      Sürgősségi vizsgálatok (Dr. Fráter Loránd)                            212
III. RADIOLÓGIAI INTERVENCIÓK
      Intervenciós radiológiai módszerek (Dr. Nagy Endre)                   234


Képanyag található: http://www.szote.u-szeged-hu/radio/intro.htm
4
                                                                                              5


                                        BEVEZETÉS


A képalkotó diagnosztika az elmúlt évtizedekben forradalmi fejlődésen ment át. Ennek
magyarázata, hogy erre a szakterületre - az orvostudomány általános haladásán túlmenően -
nagy hatást gyakorolt az elmúlt évtizedekben jelentősen felgyorsult technikai fejlődés. A
radiológiában már több mint negyedszázada megjelentek a számítógépek, amelyek teljesen új
modalitások kifejlesztését, gyors elterjedését tették lehetővé. Az ultrahang, a computer
tomográfia, a digitális subtractiós angiográfia, a digitális radiográfia, a mágneses rezonanciás
képalkotás, illetve a digitális formában keletkező képeket archiváló, és szükség esetén akár
nagy távolságba is közvetíteni képes számítógépes rendszerek ennek az időszaknak a
leglényegesebb fejlesztései. Nagy számban fejlődtek ki olyan intervenciós radiológiai
eljárások, amelyek lehetővé teszik egy sor betegség műtét nélküli kezelését, ennek révén
javítva a betegek gyógyulási esélyeit. Az új módszerek elterjedése, egyre szélesebb körű
hozzáférhetősége jelentős mértékben megváltoztatta a képalkotó diagnosztika szerepét, helyét
a diagnosztikus folyamatban.
A nagyobb teljesítményű modalitások a korábbinál fontosabb szerepet játszanak a legtöbb
betegség kivizsgálásában. Lerövidítik, ugyanakkor sokszor költségesebbé teszik a diagnózishoz
vezető utat, ezért indikációs körük, diagnosztikus teljesítőképességük ismerete a gyakorló
orvos számára nélkülözhetetlen. A modalitások számának, bonyolultsági fokának növekedése
következtében ma már a beteget gyógyító orvostól nem várható el, hogy a képalkotó
diagnosztika valamennyi ágában részletekbe menő jártassággal rendelkezzen. Nem célja ezért
ennek a jegyzetnek, hogy részletes tünettani ismeretekkel vértezze fel az olvasót. A cél sokkal
inkább annak felvázolása, hogy az egyes szervek, szervrendszerek betegségeinek
kivizsgálásában mely módszerek, milyen sorrendben, milyen megbízhatósággal és mekkora
kockázat   árán   alkalmazhatók    betegeink   gyors,   ugyanakkor a lehetséges        mértékig
kockázatmentes és költséghatékony gyógyítása érdekében.
A terjedelmi korlátok nem teszik lehetővé valamennyi fontos kérdés részletekbe menő
kifejtését, ezért különösen fontos annak tudatosítása, hogy az egyes területek elsajátításához
nem nélkülözhető a radiológiai előadásokon elhangzott, illetve a rendelkezésre álló
tankönyvekből és a www-hálózatra telepített anyagból nyerhető információk integrálása sem.
                                                                                              6


                             I. KÉPALKOTÓ MÓDSZEREK


                                       A képalkotás elve


Képalkotásnak nevezzük azokat az eljárásokat, melyek során egy szemmel nem látható fizikai
jelenség segítségével az élő szervezet nem optikai jellegű viszonyairól a valós anatómiai
és/vagy funkcionális helyzethez rendelhető, látható (optikai) képet hozunk létre.
Egy beteg testrész lefényképezése, az endoszkópos kép videorögzítése és hasonlók esetében a
látható kép eleve adott, nincs szükség kép “alkotására”. Nem optikai jelenség viszont a
röntgensugarak elnyelődése, az izotópok dúsulása az emberi test belsejében, az ultrahangok
visszaverődése a szövethatárokról, a kontrasztanyag kiválasztódása a vesében stb. – ezeket a
történéseket különböző képalkotó módszerekkel kell láthatóvá és értelmezhetővé tenni.
Szemünkben a tárgyak felületéről visszaverődő fotonok váltják ki az optikai ingereket, a
képalkotó eljárásokban azonban az energia behatol a szervezetbe vagy éppen azok belsejéből
jön.
A képalkotáshoz használható energia az ultrahang vizsgálatban mechanikus rezgéshullám, a
röntgen-,   izotóp-,   mágneses    magrezonanciás     és   thermográfiás   vizsgálatban   pedig
elektromágneses (kettős, azaz hullám és egyben részecske tulajdonságokkal is bíró, vagyis
foton természetű) energia.
Kép csak akkor keletkezhet, ha a beható energia és a szervezet között kölcsönhatás lép fel,
vagyis ha a használt sugárzás energia adagjai (kvantumai) az adott atommal közölhetők.
Ugyanaz az anyag, különböző energiasugárzásokkal szemben eltérően viselkedhet: a látható
tartományban a fény akár 10 m vastag vízrétegen is áthatol, a sokkal nagyobb energiájú -
sugarakat viszont ugyanez a vízréteg elnyeli: számára a víz átlátszatlan. A radiológiai
osztályokon használatos ólomüveg ablakok teljesen átlátszók, mégis kitűnő sugárvédelmet
biztosítanak. Ha a beható energia túl gyenge (pl. ultrahang helyett énekhanggal próbálkozunk)
vagy túl erős (röntgensugárzás helyett kozmikus sugárzással kísérletezünk), kölcsönhatás nem
jön létre és így kép sem keletkezik.
Az élő szervezet és a vizsgálathoz igénybevett energiaféleség kölcsönhatásának eredménye
azonban még nem optikai jelenség, hanem csupán a testen való áthaladás közben módosult
energiaértékek halmaza. Ebben a formájában a kép virtuális, vagyis még nem látható. A nyert
elsődleges információkból ezután kell látható képet létrehozni.
                                                                                              7




A képalkotás elemei
A képalkotás folyamatának elemei sok hasonlóságot mutatnak a látáséval. A képalkotásban a
szemlélendő tárgyat a vizsgálni kívánt test, testrész vagy szervműködés helyettesíti. Az
információt átvivő fizikai jelenség látható fény helyett elektromágneses vagy hanghullám,
méghozzá a kölcsönhatás kiváltására alkalmas energiatartományban.
A szemet mint érzékszervet kiváltó eszköz a detektor. Ennek az a feladata, hogy felfogja az
alkalmazott energiaféleségeket és egyben lokalizálja is azok észlelésének helyét (pl. a
röntgenfilmen a ,,latens” kép kialakulása). Konverter az az eszköz vagy eljárás, amelyik – mint
szemünkben a fényenergiát idegingerületté, elektromos jellé alakító recehártya – más,
alkalmasabb formába teszi át a virtuális képet (ilyen pl. a fényimpulzust elektromos jelekké
alakító fotodióda). A megjelenítés az a látható képet előállító vagy hordozó eszköz (az
előhívott röntgenfilm, a képerősítőhöz vagy számítógéphez csatolt monitor stb.), ami ugyanazt
a szerepet tölti be, mint agyunkban a látókéreg, mikor az agykéreg számára feldolgozható
formába alakítja a recehártyáról érkező ingerületeket. A folyamat utolsó mozzanata az
értékelés: a látás folyamatában ez a mentális kép feldolgozása, elemzése, viszonylatokba
ágyazása az agykéregben, a képalkotó diagnosztikában pedig az abban járatos orvos szellemi
tevékenysége, a láthatóvá tett kép elemzése és összefüggéseiben való vizsgálata.


Detektálás
Az, hogy a leképezés milyen jellegű lesz, az adatnyerés, vagyis a detektálás formájától függ.
Ha a szervezet vizsgált térfogatáról gyűjtött valamennyi adatot egyetlen, kétdimenziós
vetületben fogjuk fel, szummációs képet kapunk. Ilyen a hagyományos röntgenfelvétel.
Amennyiben csak egyetlen síkot tapogatunk le a testből és annak adatait egymás mellett,
ugyancsak két dimenzióban jelenítjük meg, metszeti képet tudunk létrehozni, erre a 2D
ultrahang vagy a CT-felvétel a példa. Több, egymásmelleti síkból térbeli rekonstrukciót is
tudunk készíteni, de MR-vizsgálattal már ténylegesen 3D felvétel, volumetriás kép is
előállítható. Ezekből persze lehetőségünk van utólagosan tetszés szerinti síkok kiválasztására
is. Az alkalmazott detektortól függ az is, hogy a kép analóg vagy digitális formában keletkezik-
e.
                                                                                            8




Analóg és digitális leképezés
Amikor egy képalkotó rendszer az általa detektált adatokat folyamatos változóval, azokkal
teljesen arányosan jeleníti meg, analóg leképezésről beszélünk. A röntgenfilm feketedése, az
átvilágító ernyő fénye, egy gázzal töltött érzékelő kamra elektromos vezetőképessége széles
határok között a beérkező, detektált sugármennyiséggel egyenes arányban változik.
Digitális leképezés során a detektor a beérkező energia jól meghatározott csomagjaira
egymástól elkülönülő válaszokat ad, vagy a beérkező jeleket szakaszonként átlagolja. A
szcintillációs detektorban például a térben és időben külön külön jelentkező felvillanásokból
tevődik össze a kép. A diszkrét adatokból a detektor nem tud folyamatos hullámgörbét vagy
tónusos képet létrehozni, csupán lépcsőzetes oszlopsort vagy szintekre bontott árnyalatokból
össztevődő adathálózatot, információ-mátrixot. A különböző megjelenítési eljárások technikai
megoldásai természetesen arra törekednek, hogy a lépcsők szélessége és magassága minél
kisebb, tehát a kép minél simítottabb legyen s ezáltal mind közelebb álljon az analóg
megjelenítéshez. Az analóg képek másodlagosan digitalizálhatók, a digitálisan nyert képeket
viszont analóg formába konvertálva értékeljük.
Analóg detektorok
Fluoreszkáló ernyő: bizonyos anyagok – pl. a kálciumwolframát - az elnyelt röntgensugárzás
hatására a látható tartományban fluoreszkálnak, tehát nemcsak detektálnak, hanem egyben
konverterek is. A kép csak a sugárexpozíció tartama alatt látható.
Röntgenfilm: egyes molekulák – legismertebben az AgBr – kémiai kötése ionizáló sugárzás
hatására meglazul és egy további vegyi folyamat, az előhívás útján az anyag stabil elemekre
bontható, ezek eloszlása rögzíti és megőrzi a most már láthatóvá tett és a filmen fixálható
képet.
Xenon-kamra: a nemesgáz vezetőképesége ionizáló sugárzás hatására annak intenzitásával
arányosan megváltozik, az információt a kamrán átjutó áram paraméterei hordozzák. A jelek
tárolásáról gondoskodni kell, s ez átalakítás után, digitális formában történik.
Érzékenyített foszforlemez: a röntgensugarak a foszfor-atomokat gerjesztett állapotba hozzák,
amelyek ezt az instabil állapotukat 1-1,5 óráig képesek megőrizni (képtároló lemez). Lézeres
letapogatáskor a fölös energiát a gerjesztett atomok fény-fotonok formájában sugározzák ki,
amit azután fotodiódák alakítanak elektomos jellé. Ezt másodlagosan digitalizálják.
                                                                                               9


Digitális detektorok
NaI kristály: ionizáló sugárhatásra a nátriumjodid fényfelvillanásokkal válaszol. A szcintilláció
letapogatása során kapott adatokból a mérési folyamat végén abszorpciós mátrix adódik össze.
CsI + fotodióda: a sugárzás hatására a céziumjodid kristályaiban keletkező felvillanások
energiája fotodiódák segítségével pontonként lemérhető és helyük lokalizálható.
CsI + amorf Si lemez + töltéscsatolt vagy vékonyfilm detektor: az előbbiek kombinációja. A
CsI-kristályban keletkező felvillanások energiája és a különlegesen szennyezett szilicium vagy
szelén félvezető lemez megváltozott vezetőképessége egymás hatását erősítve hoz létre analóg
elektron-képet, amit azután igen érzékeny detektorok – töltéscsatolt (CCD: charge coupled
device) kamrák vagy vékonyfilm detektorok (TFD: thin film detector) - érzékelnek. Ez a
megoldás a beérkező sugárzást az eddigieknél sokkal hatékonyabban alakítja át; ezért a beteg
sugárterhelése ezzel a megoldással a legkisebb.
Piezoelektromos kristály: egyes kristályokban – ilyen pl. a kvarc - mechanikai erőbehatásra,
ütésre vagy rezgésre, annak mértékével arányos feszültség keletkezik. Ez a jelenség fordítva is
kiváltható: a kristályok elektromos feszültség hatására alakváltoztatással válaszolnak,
megfelelő ütemű impulzusokra pedig rezgésbe jönnek. Így egyazon kristály energiaforrásként
és detektorként is működhet, ha a rezgések kibocsátása közötti szünetben a kristályban
keletkező feszültséget elvezetjük.
Elektromágneses tekecs: a szervezetet alkotó atommagok protonjainak perdülete által indukált
elektromos jelek vételére alkalmas mágneses magrezonanciás vizsgálatban.


Konvertálás
A hagyományos röntgenvizsgálat során a láthatatlan, elsődleges sugárelnyelődési képet az
átvilágitó ernyő vagy a röntgenfilm közvetlenül láthatóvá teszi. Az újabb módszerekben
(ultrahang = UH, számítógépes rétegfelvételezés = CT, Single Photon Emission Computerized
Tomography = SPECT, Positron Emission Tomography = PET, mágneses magrezonancia =
MR) a digitális adatgyűjtésen túl a felhasznált energiaformák nem is közvetlenül képezik le a
szervezet belsejét, hanem a mérési folyamat során nyert adatokból gép matematikai úton,
képletek segítségével számítja ki a test különböző pontjaira vonatkozó értékeket. Ezeket a
digitális adatokat konvertálja azután képpé, viszi tv-képernyőre vagy nagyfelbontású digitális
monitorra. Mivel a mérési adatok számszerű formában állnak rendelkezésre, a kapott
információhalmaz további számítógépes műveletekkel optimalizálható.
                                                                                              10




Megjelenítés
A kapott képet röntgenfilmen vagy képernyőn, kétdimenziós formában értékeljük. A monitoron
megjelenő elektronoptikai adatokból laser-nyomtató segítségével filmen vagy papíron, kézzel
fogható optikai kép is előállítható. A felbontóképesség persze ebben az esetben nem a film
vagy papír emulziójának szemcsenagyságától, hanem az alkalmazott detektor méretétől (tehát
pl. az érzékelő lemezen elérhető fotodióda-sűrűségtől) függ, ezért a digitális képalkotó
eljárások lineáris felbontása elvileg rosszabb, mint a röntgenfilmé. A digitális képek kisebbek
ugyan a direkt röntgenfelvételeknél, de azoknál kiegyenlítettebbek s a képjavító programoknak
köszönhetően információ-veszteségük is kevés, az értékelés szempontjából pedig gyakorlatilag
elhanyagolható.
A számitógépes adatfeldolgozás lehetővé teszi, hogy az ultrahang-, CT- és MR-vizsgálatok
képeit a monitoron háromdimenziós, forgatható, szétbontható formában is láthatóvá tegyük. A
térbeli adatok időbeli változásait a 4D-technika jeleníti meg. Arra is van lehetőség, hogy pl.
egy régebbi és egy újabb mellkas felvétel digitalizált változatait egymásból kivonva, az
időközben bekövetkezett változásokat tegyük szembeszökőbbé. Megoldható, hogy a 2D és a
color Doppler ultrahangképet egymással, vagy a CT-képet a SPECT vagy PET képével
fuzionáljuk, s ezzel egy közös képen hozzuk összefüggésbe a morfológiai és funkcionális
adatokat.
A térbeli leképezés egyik megoldásával két, eltérő jelintenzitású terület (pl. hörgőfal és lumen)
határfelületét is ábrázolhatjuk, méghozzá olyan módon, mintha a mozdulatlan lumen
belsejében nézőpontunk mozogna: ez a virtuális endoszkópia. Ez nem jelenti azt, hogy
mondjuk a gyomor belfelületén megláthatjuk az erosiós vérzést, hiszen nem a nyálkahártyát
vagy vért magát, hanem csupán két, egymástól eltérő sugárelnyelésü rész elhatárolódását
jeleníti meg a számítógép.
A 3D megjelenítés és az időbeli felbontás összekapcsolása a valósággal egy időben (real time)
mozgó térbeli leképezést (virtuális valóság) tesz lehetővé. Ilyenkor nemcsak a nézőpont, de a
vizsgált szerv maga is mozog.
A felsorolt eljárások mindegyike a szervezet morfológiai viszonyairól ad képet. A különféle
képalkotó eljárások ezen túlmenően lehetőséget nyújtanak funkcionális adatok, pl.a véráramlás
irányának, a vizeletkiválasztás ütemének stb. megjelenítésére is. Ezen a téren a nukleáris
medicina tudja a legtöbbet nyújtani, hiszen egyes anyagcserefolyamatok leképezésével pl. a
                                                                                            11


szívizom életképességéről vagy egy esetleges agyi perfúziózavarról már akkor képes
tájékoztatni, amikor még a mikroszkópos szövettani kép sem mutat semmit.


Képminőség
A képalkotó eljárások diagnosztikai teljesítőképessége a létrehozott kép minőségétől függ. A
legjellemzőbb minőségi paraméterek: a képélesség, a felbontóképesség és a kontraszt.
A képélesség megfelel az optikából ismert fogalomnak. A röntgendiagnosztikában elsősorban a
röntgencső műszaki jellemzőinek függvénye, a számítógépes módszerekben azonban inkább a
mintavétel sűrűsége és az alkalmazott algoritmusok határozzák meg. Mozgó szervek – így a
szív – leképezése során, a mozgási életlenség kiküszöbölése érdekében kapuzott adatgyűjtést
kell végezni: az egyes részekről több egymást követő, de azonos szivfázisban történik a
letapogatás.
A felbontóképességnek több formáját különböztetjük meg:
A geometriai vagy lineáris felbontást az a legkisebb távolság jellemzi, amely a képen két,
egymástól még megkülönböztethető pont között van. Általában a kép síkjában értelmezzük, de
UH vizsgálatban az erre merőleges, mélységi (térbeli) felbontásnak is komoly jelentősége van.
A szöveti felbontás az egymástól eltérő anyagi összetételű szövetféleségek (pl. liquor és vér)
közötti megkülönbözetés képességének mértéke. Javíthatjuk, ha a szervezetbe olyan anyagokat
juttatunk, amelyek a vizsgálni kívánt szervek vagy szövetek jelintenzitását megváltoztatják.
Mivel a szervi és szöveti kontrasztot javítják, összefoglaló nevük: kontrasztanyag.
Időbeli felbontást csak a mozgásjelenségeket leképező eljárásokban lehet értelmezni. A
korszerű módszereknél a valósággal lényegében egyidejű megjelenítés ma már magától
értetődő. Az időbeli felbontás a real time képalkotásban szokásos 16-25 kép/sec gyakoriságú
képfrissítés fokozásával javítható. Erre olyan, gyorsan mozgó szervek, mint pl. egy csecsemő
szívének tanulmányozása érdekében lehet szükség.
Egy kép kontrasztossága akkor jó, ha a megjelenített képen a detektált adatok minél kisebb
értékkülönbsége egymástól minél jobban elkülönül, vagyis a képpontok a feketedési skála – az
ún. gamma-görbe meredek szakaszára esnek A láthatatlan, virtuális kép kontrasztját a
vizsgálómód paramétereinek (pl megfelelő sugárkeménység, alkalmas UH-frekvencia, MR-
szekvencia) célszerű megválasztásával vagy kontrasztanyag beadásával javíthatjuk. Nem
jutunk elegendő információhoz, ha két eltérő jelintenzitású terület között a megjeleníthető
elnyelődési különbség olyan kicsi, hogy nem éri el az észrevehetőség szintjét, az ún.
                                                                                         12


percepciós küszöböt. Digitális eljárásokban a posztprocesszálás során ezen “ablakolással”
segíthetünk. A különféle képalkotó eljárásokkal detektált képek nem értelmezhetők helyesen,
ha túl kevés vagy túl sok jelt detektáltunk vagy jelenítettünk meg, esetleg a mintavétel nem
abból a tartományból történt, amelyben az elváltozás egyáltalán megnyilvánul.
                                                                                               13


                                  Digitális képfeldolgozás


A fényérzékeny filmre vetített, vagy fluoroszkópiás monitoron megjelenő röntgenkép
elemeinek feketesége, illetve fényessége a sorokon belül folyamatosan változik – analóg. Ha
egy-egy sor jeleinek intenzitását egyenlő szakaszokban átlagoljuk, lépcsős, diszkrét
jelsorozatot kapunk. Az egyes lépcsők számszerű nagysága az eredeti görbét reprezentálja,
amelyet számítógépbe juttathatunk. Ha ezt a műveletet a kép minden során elvégezzük,
diszkrét számokból (pontokból) álló digitális képet kapunk, amit számítógép monitoron
jeleníthetünk meg. A digitális kép tehát mátrixba rendezett képpontokból épül fel, melyeket
pixeleknek (picture element) nevezünk. A képmátrixok mérete változó: 128x128-tól, nagyon
finom felbontás esetén 2048x2048-ig terjedhet. A pixelek kettes számrendszerben megadott
tartalma is különbözhet: a gyakorlatban 64 - 4096 között változhat. A fenti folyamat technikai
megvalósítását az ún. analóg/digitális (A/D) átalakítók végzik. A különböző leképezések
analóg jeleit, pl. a fluoreszcens ernyő fényintenzitását, a CT-detektor vagy a CCD-kamera
elektromos jeleit, az UH-berendezések transzducerén megjelenő feszültség értékeket
digitalizálás után használjuk fel képalkotásra.


A radiológiai digitális modalitások osztályozása
A radiológiában használt modalitásokat aszerint is csoportosíthatjuk, hogy közvetlenül vagy
közvetve jutunk digitális képekhez. Primeren digitális az a képalkotó berendezés, amelyben a
mért, ún. nyers adatokból a kép rekonstrukciója közvetlenül digitális formában történik. Ezen
eszközök száma az utóbbi időben rohamosan nő. Ilyen berendezések a CT, az MR, a digitális
UH, az izotópdiagnosztika műszerei, valamint a CCD-detektorral felszerelt röntgenfelvételi
egység. Ez utóbbi a jövő technikája, hiszen film nélküli röntgenfelvételek készíthetők vele.
Szekunder digitalizálásnál az eredetileg analóg formában készült digitálissá alakítását
kétféleképpen is elérhetjük. Az egyik megoldásban az alapkészülékhez kapcsolt képerősítő
képét videokamera alakítja analóg elektromos jellé. A videojelet egyrészt tv-láncon keresztül
röntgen monitorra visszük, másrészt analóg/digitális átalakítóval digitalizáljuk és számítógépbe
vezetjük. A már digitális kép tárolható, számítógépes monitoron megjeleníthető, ha szükséges
videoprinterrel vagy lézerkamerával lefényképezhető. Ma az átvilágító berendezések zöméhez
digitalizáló egységet kapcsolnak. A digitalizálás megoldható egy képtároló lemez segítségével
is, ami egy kazettában foglal helyet. A lemez a ráexponált röntgenképet aktivált
                                                                                             14


foszforeszcencia útján hosszú ideig megőrzi. A leolvasó készülékben lézersugár pásztázza
végig a lemezt, a tárolt kép pontjainak megfelelő erősségű fényfelvillanások keletkeznek,
melyeket egy fotodetektor érzékel. A detektor analóg jelét digitalizálás után számítógépbe
vezetve tárolható, monitoron megjeleníthető vagy videoprinteren kinyomtatható, illetve
lézerkamerával lefényképezhető, digitális képet nyerünk. A képtároló lemezek kiolvasás után
újra aktiválhatók.


A digitalizálás előnyei és hátrányai
Előnyök: Az átvilágító berendezéseknél az utolsó kép a képernyőn (memóriában) marad. A
detektorok nagyobb érzékenysége miatt kisebb sugárdózissal is jó képet kapunk, így a
sugárterhelés jelentősen mérséklődik. A felvételek posztprocesszálhatók (javíthatók), ezért az
elrontott felvételek száma drasztikusan csökkenthető. A technikából adódóan a különböző
modalitások képei közvetlenül összehasonlíthatók, együttesen értékelhetők, hiszen a más-más
jellegű információk az anatómiai tájékozódási pontok egybevetésével egymásra másolhatók
(képfúzió). Mivel a filmelőhívás feleslegessé válik, a film- és vegyszerköltségek
megtakaríthatók. A képtárolás fizikai helyigénye is csökken, az archivált képek visszakeresése
megbízhatóbb és gyorsabb, a képbemutatás pedig egyszerűbb lesz. A felvételek igen nagy
távolságra, gyorsan eljuttathatók (teleradiológia). Hátrányok: A teljesen digitalizált, egységes
képalkotó rendszer egyszeri beruházási költsége igen nagy, ugyanakkor a számítástechnikai
eszközök (hardver) igen gyorsan elavulnak.



A képek utólagos feldolgozása (posztprocesszálás).
A digitális képek lehetőséget teremtenek arra, hogy a felvételeket a keletkezésük helyén
számítógépeken (a munkaállomásokon, akár PC-ken is!) utólag javíthassuk, feldolgozhassuk.
A leggyakoribb lehetőségek: a képek nagyítása, simítása, élkiemelés, szubtrakció, a kontraszt
és a fényerő változtatása, a képek invertálása, tükrözése, forgatása, esetleg színezése. Szükség
lehet érdeklődésre számot tartó területek (region of interest – ROI-k) kijelölésére,
képkoordináták real time (egyidejű) leolvasására, választott pontok közötti mérések (távolság,
terület, szögérték) végzésére.
A többsíkú, illetőleg dinamikus képalkotást megengedő modalitások képein az előbb
felsoroltakon túl egyéb manipulációkat is végrehajthatunk: változtathatjuk CT-felvételeken az
ablakértékeket, egyéb választott síkban új rekontrukciót kezdeményezhetünk (képek
                                                                                              15


reformatálása), térbeli ROI-területeket jelölhetünk ki, a kijelölt területen térfogat méréseket,
speciális megjelenítő eljárásokat végezhetünk (pl. maximal intensity projection – MIP, surface
rendering stb.). Választott területeken, metszeteken az időbeli változások követésére alkalmas
időaktivitás-görbéket generálhatunk.


A digitális képek tárolása (archiválás)
A digitalizált képeket számítógépes háttértárolókon őrizzük. A háttértárolók kapacitása, a
rajtuk tárolt információk hozzáférésének ideje, a háttértárak megbízható élettartama, ára
jelentősen különbözik, a technikai fejlődéssel igen gyorsan változik. Az ideális háttértárolóval
szemben támasztott követelmények: egységnyi (virtuális) területen minél több kép legyen
tárolható, az archivált információkhoz (képekhez) minél gyorsabban férhessünk hozzá, a
háttértár és a rajta őrzött információk tartósak legyenek (20-25 év minimálisan), illetve, hogy a
tároló helyigénye és ára minél kisebb legyen.
A ma használt megoldások igen különbözőek. A tároló lehet merevlemez (Winchester),
mágnes-optikai lemez, mágnesszalag, kazetta, streamer, CD-ROM vagy DVD.
Tárolhatunk válogatott képanyagot oktatás, vagy későbbi tudományos feldolgozás céljából,
posztprocesszált, leletezésre, későbbi összehasonlításra alkalmas eredményképeket, teljes
képsorozatokat (pl. MR, CT), sőt az összes mérési adatot (raw data) is. A tárolandó
adatmennyiség - a kiválasztott kevéstől a mindenig - exponenciálisan nő és ezzel
párhuzamosan nőnek a költségek és a hatalmas adatmennyiség kezelésének problémái is. Az
adatmennyiség csökkentését segíti elő, hogy lehetőség van különböző matematikai
módszerekkel a képadatok ún. kompressziójára. A kompresszió alkalmazása jelentősen növeli
az egységnyi területen elhelyezhető képek számát. A kompresszió mértékét úgy kell
megválasztanunk, hogy. a komprimált képek alapvető információtartalma ne változzon.
(veszteségmentes kompressziós algoritmusok).
A képek a kijelölt hely szerint tárolhatók, vagy az adott modalitás mellett, ahhoz kapcsolva,
vagy a modalitástól független, távoli helyen. A helyi tárolás előnye jó képkatalógus esetén a
viszonylag egyszerű és gyors visszakeresés. A távoli archiválás mellett szól, hogy kikényszeríti
számítógép-hálózatok kiépítését, az egységes digitális képformátum bevezetését, lehetővé teszi
különböző modalitások digitális képeinek fúzióját, a képek nagy távolságra való, igen gyors
továbbítását. Természetesen szóba jön a két tárolási mód hibridizációja is.
                                                                                            16


Képformátum
Ahhoz, hogy a tárolt képeket számítógépes hálózatokon keresztül a különböző radiológiai
részlegeken vagy fekvőbeteg osztályokon elhelyezett megjelenítő állomásokhoz tudjuk
továbbítani, más munkahelyek képeivel (oktatás, szakmai konzultáció) érdemben tudjunk
dolgozni, a digitális képeket egységes képformátumban kell előállítani és tárolni. Szükség volt
egy világszerte általánosan elfogadott szabványra. Az elmúlt években kidolgozták, elfogadták,
és a gyártó cégek új produktumaikban általánosan alkalmazzák a DlCOM (Digital Imaging and
Communications in Medicine) szabványt. A DICOM nagy előnye, hogy különböző
modalitásokról származó képeket gyűjthetünk egy közös, központi archívumba. A DICOM-
szabványú képeket a megjelenítő állomásokon újra feldolgozhatjuk (akár képfúziót
végezhetünk), a képek kísérő adatait (a betegre, a vizsgálatra, a modalitásra, a felvételi
technikára stb. vonatkozókat) könnyen és jól értelmezhetjük.
Mindaddig, amíg a teljes radiológiai gépparkot világszerte DICOM szabványt alkalmazó
eszközökre cserélik, lehetőség van átalakítók (gateway-k: hardver és szoftvermegoldások)
alkalmazásával az egyes nem DICOM-szabványú gépek adatait is DICOM-szabványúvá
transzformálni. A DICOM-szabvány pontosan meghatározza, hogy a képeket kísérő ún. header
bizonyos rekordjaiban milyen adatoknak kell kötelező módon megjelenniök (pl.study ID, beteg
neve stb).


Számítógépes hálózati rendszerek
A radiológiát három nagy számítógépes rendszer - ebből kettő közvetlenül is – érinti. A HIS
(Hospital Information System), mint neve is mutatja, a kórházak számítógépes rendszere. A
HIS és a RIS (Radiological Information System) kapcsolatát mindenképpen biztosítani kell,
hogy a vizsgálatokra vonatkozó kérdések, a betegekkel kapcsolatos általános és klinikai
adatok, a radiológiai vizsgálatok ütemezése, a vizsgálatok kész leletei a HIS (betegosztályok)
számára közvetlen módon elérhetők legyenek.
A RIS feladatai: a vizsgálatok ütemezése, előjegyzése, a vizsgálatok adatainak, leleteinek
nyilvántartása, a vizsgálatok leletezése számítógéppel, a leletek továbbítása a vizsgálatot
kezdeményező osztályok (orvosok) számára a HIS-en keresztül. Igen fontos a gazdálkodáshoz
elengedhetetlen adatok gyűjtése, raktárkészletek, anyagfogyasztás nyilvántartása, kimutatások
(teljesítmény statisztikák stb.), elszámolások készítése, a vezetés döntéseihez szükséges egyéb
információk gyűjtése, szolgáltatása. A RIS-nek kapcsolatot kell tartania a harmadik nagy
                                                                                              17


rendszerrel (PACS), hogy a kép tárolásához, a DICOM-rekordok feltöltéséhez elengedhetetlen
beteg- és vizsgálati adatokat átadhassa.
A PACS (Picture Archiving and Communications System) megvalósítása ma a radiológiában
egyrészt még célkitűzés, másrészt már sok helyen napi gyakorlat. A digitális képtovábbítás és
képtárolás célja, hogy bármely számítógépes hálózatra kapcsolt grafikus munkaállomáson
elérhetők legyenek a digitális képalkotó modalitások aktuális, illetve előző felvételei, felvétel
sorozatai és a képekhez tartozó szöveges adatok. Alapvető kívánalom, hogy a képek hosszú
ideig tárolhatók és a tárolókról relative egyszerüen és lehetőleg rövid idő alatt
visszakereshetők, a betegosztályok, műtők számára, illetve konzultáció, oktatás, tudományos
munka érdekében bemutathatók legyenek.
A PACS felépítésének legfontosabb alapelemei: szükséges hozzá egy nagy sávszélességű
számítógépes hálózat, digitális képalkotó eszközök, erre a célra kialakított informatikai
rendszerek, mint a RIS – esetleg a betegre vonatkozó és a nem képalkotó vizsgálati adatok
képekhez kapcsolására HIS, valamint egy központi képszerver, központi képtároló (aktív és
hosszú-távú), leletező (nagy felbontású monitorok) és képmegjelenítő munkaállomások,
hálózatba kapcsolt videoprinter vagy lézer kamera.
A különböző radiológiai modalitásokkal készült felvételek a számítógépes hálózaton kerülnek
a képszerver DICOM felvevő területére, megfelelő ellenőrzés és veszteségmentes kompresszió
után automatikusan beépülnek a központi aktív háttértároló képei közé, illetve a visszakeresést
biztosító adatok az adatbázis kezelő rendszerbe (vizsgálatok katalógusai). A katalógusból
választott, tárolt vizsgálatok képei a háttértárolókról a képszerverre, majd a kompresszió
kibontása után a hálózaton keresztül arra a képmegjelenítő állomásra kerülnek, ahonnan a
keresést kezdeményezték.
Ütőképes PACS kialakítása nagy beruházást igényel. A jövő azonban egyértelműen a
radiológiai képek általános digitalizálása, a film nélküli radiológia megvalósítása.


Teleradiológia
Az informatikai forradalom egyik eredményeképpen, többféle technikai lehetőség nyílik orvosi
képek, hozzájuk tartozó szöveges információk nagy távolságra történő továbbítására.
Összefoglaló néven a megoldásokat teleradiológiának nevezik. A két alapvető képtovábbítási
megoldás az Internet és az ISDN. A teleradiológia alkalmazásával képek, képsorozatok
továbbítására van lehetőség a célállomások között. A képeken kívül szöveg-fájlokban
                                                                                           18


kérdések, válaszok is küldhetők. Speciális szoftverrel lehetőség nyílik mindkét végállomáson
látható képek videotelefonos konzultációjára. A küldött képek a vevőhelyen is processzálhatók.
A videotelefonos megoldás során a konzultációt a célállomások képernyőjén egyidejűleg
látható és mozgatható markerek támogathatják. A teleradiológiai szolgáltatás várható előnyei:
helyi radiológus szakorvos nélkül is nyújtható magas szintű képi diagnosztika, a konzultációk
javíthatják a helyi radiológusok szakismereteit. Konkrét filmszállításra nincs szükség. A
szolgáltatással költségeket lehet megtakarítani. Hátrányként említhető, hogy maga az induló
beruházás (hardver, szoftver) költséges, működtetéséhez pedig önálló, szakmailag kifogástalan
munkára képes asszisztensekre van szükség. Az Internet korrekt alkalmazásához biztosítani
kell a személyi és képi adatok védelmét (kódolás-dekódolás) is.
                                                                                                     19


                                   A röntgenológiai képalkotás


A röntgensugár előállítására különleges vákuumcső szolgál, melyben egy izzószálból kilépő
elektronokat a cső katódja és anódja között létrehozott rendkívül nagy, többnyire
20 000-150 000 V gyorsító feszültség hatalmas sebességgel röpíti az anódra. A felgyorsult
elektronok beütközése során felszabaduló energia egy része elektromágneses hullám (fékezési
sugárzás, azaz röntgenfotonok) formájában lép ki a röntgencsőből. A keletkezett röntgensugár
energiáját, az ún. keménységet, a gyorsító feszültség kV-ban megadott értékével jellemezzük.
A betegre bocsájtott sugárnyalábban lévő röntgenfotonok egy része a testet alkotó atomokkal
kölcsönhatásba kerülve elnyelődik.
Az abszorpciót befolyásoló tényezők
A kölcsönhatásra alkalmas elektronok száma miatt az elnyelődés a rendszám negyedik
                          40                 31
hatványával nő, ezért a        Ca-ban és          P-ban gazdag csontok sokkal intenzívebben nyelik el a
                               1   16        12
röntgensugárzást, mint a H,             O,        C tartalmú lágyrészek. Az atomok térbeli előfordulási
gyakorisága miatt a sűrűség növekedésével arányosan nő az elnyelődés is: a folyadék több
sugarat nyel el, mint a levegő, a máj árnyéka erőteljesebb, mint a tüdőé. Mivel bármely anyag
kétszeres vastagságú rétege kétszer annyi sugarat nyel el, mint az egyszeres – vagy fordítva,
minden anyagnak megvan az a jellegzetes rétegvastagsága (az ún. felezőréteg), amelyen a
beérkező sugárzásnak csak a fele jut keresztül. Ugyanakkor a beérkező sugáradagnak a fele
mindig át is jut ezen, ezért az abszorpciós görbe exponenciális jellegű, vagyis soha nem éri el a
nulla-vonalat. Kellő vastagságú anyagrétegek gyakorlatilag csaknem teljesen elnyelik a
sugárzást (ezt a tényt használja ki a sugárvédelem), elvileg azonban valamennyi mindig átjut
rajtuk (emiatt nem küszöbölhető ki teljesen a sugár-kockázat). Az elnyelődés az alkalmazott
röntgensugárzás hullámhosszának harmadik hatványával arányos. Az alacsony frekvenciájú,
hosszú hullámú, ún. “lágy sugarak” könnyen, a magas frekvenciájú, rövid hullámhosszú,
“kemény sugarak” nehezen nyelődnek el (viszont erősen szóródnak). A test lágyrészei között
lévő alacsony szöveti kontraszt megjelenítésére lágy, a magas kontrasztú csontok ábrázolására
valamivel keményebb, a tüdő leképezésére középkemény, szívfelvételek készítésére pedig
kifejezetten kemény sugarakat használnak.
A röntgendiagnosztikában a képalkotás nem más, mint sugárgyengülésből adódó árnyékkép
létrehozása. A képet a vizsgált testen átjutott és az elnyelődés által módosult sugárnyaláb
alakítja ki. Az így létrejött röntgenkép láthatatlan, csakis valamilyen megjelenítési eljárás után
                                                                                             20


érzékelhető. A kép annál élesebb, minél kisebb fókuszt használunk. Az élességet a szórt
sugárzás rontja. A láthatatlan kép elemei kisebbek 10-6 mm-nél. Abból adódóan, hogy a
röntgensugarak egyetlen pontból, a fókuszból széttérően terjednek s ráadásul a diagnosztikában
többnyire rövid (1-2 méteres) fókusz-film távolságot használunk, a leképezés során a centrális
projekció elvei érvényesülnek: a röntgensugár nagyít és torzít. Az elemi sugarak útjába eső
valamennyi sugárgyengülés összeadódik: a röntgenkép szummációs kép. A detektálás során az
információ egy része a röntgensugarak szóródása és a detektor érzékenységi korlátai miatt nem
különíthető el, belevész egy másik árnyékba, illetve a túl- vagy alulexponálásba: a
röntgensugár felejt is.
Mindezekkel együtt a létrejövő elnyelődési kép két formában jeleníthető meg. Abszorpciós
mátrixként, egy adott síkfelületen, melynek egyes pontjain vagy van röntgen-foton beütközés
vagy nincs  az észlelt válaszok együttesen, a beütközések számával arányosan alakítják ki a
képet. Röntgenfilmen a beütközések helyén az AgBr molekula megbomlása tárolja az
információt, ami a film előhívásával rögzíthető és így válik egyáltalán láthatóvá. Az elnyelődés
megjeleníthető hely-intenzitás görbe formájában is, ekkor a teljes volumen egy-egy
letapogatott metszeti síkjára merőleges vonal mentén beérkező sugárzás intenzitás-változása
abszorpciós profilt rajzol ki. Ez történik CT-vizsgálat során. Ha az intenzitás-változást a
detektor vezetőképességének megváltozása jeleníti meg, a profil szabálytalan, analóg
hullámvonal lesz. Digitális érzékelésnél az adatsor inkább oszlop-diagramra emlékeztet
A hagyományos röntgendiagnosztikában használt detektorok
Fluoreszkáló ernyő: az átvilágító készülék ernyőjének képe sötét helyiségben közvetlenül
szemlélhető analóg képet ad. Átvilágítás során pozitív képet kapunk, ami igazi árnyékkép: a
tüdőmezők világosak, a sugarakat elnyelő szív és bordák pedig sötétek. A mozgásjelenségek
jól láthatók, a térbeliség azonban csak a beteg forgatásával érzéklehető. Az átvilágító ernyő
geometrikus felbontó képessége általában 0,5 - 1,0 mm. Az analóg detektálás műszakilag
fejlettebb változata a sugártakarékos és fényesebb képet adó képerősítő rendszerben a bemeneti
fluoreszkáló ernyő képét egy fotokatód elektronképpé konvertálja. Az elektronok felgyorsítva
és fókuszálva jutnak a kimeneti ernyőre, ahol az eredetinél erősebb fluoreszkálást váltanak ki.
Ez a fény jut képosztón keresztül a zárt láncú tv kamerájába. A képosztó segítségével, az
átvilágítással párhuzamosan célzott felvétel is készíthető, ami azután digitalizható.
Fényérzékeny lemez, röntgenfilm: a detektálás során ún. "latens kép" jön létre, ezt előhívással
konvertáljuk. Fényképészetihez hasonló negatív képet kapunk (a levegő sötét, a szív világos), a
                                                                                              21


térélményt   két   vagy   több   irányú   felvétellel   pótoljuk.   A   felbontás   az   emulzió
szemcsenagyságától függ, különleges technikával elérheti az 1/100 mm-t. A mozgás állóképek
sorozataként jeleníthető meg. A röntgenfilm helyét a felvételezésben mindinkább átveszik a
digitális detektorok.


A röntgenkép elemzésének néhány problémája
A röntgenfelvétel nem anatómiát, nem funkciót és főleg nem betegségeket ábrázol, hanem
sugárelnyelődési viszonyokat. A keletkezett kép valós megfelelőjére csak következtetni
tudunk. A felvételen látható objektív elváltozásokból a radiológus von le szubjektív
következtetéseket. Tapasztalatai, ismeretei alapján minősíti – helyesen vagy tévesen – az egyes
árnyékokat kóros elváltozásnak vagy épnek. A képelemzést több dolog nehezíti:
Szummáció: a képen minden árnyék összeadódik, ami a sugárzás útjába esik, a kapott
árnyékoknak esetleg nincs valós megfelelőjük. A szummálódás értelemzavaró hatását
rétegfelvételezéssel (a felesleges árnyékok elmosásával) vagy rétegenkénti letapogatással (CT,
MR) csökkenthetjük.
Összevetülés: össze nem tartozó árnyékok bizonyos vetületekben a valósággal összetéveszthető
árnyékot hoznak létre, ilyenkor forgatással, vagy más vetületekben tisztázzuk a helyzetet.
Az érzékelés szubjektivitása: a szemünk által felfogott információ-tömegben nem mindig és
nem feltétlenül ismerjük fel a lényeges elváltozást. A figyelmetlen vagy rendszertelen
képolvasás percepciós hibához vezet s ebből adódik a téves negatív leletek harmada. Sok
igazság van a mondásban: csak azt vesszük észre, amit keresünk  és csak azt keressük, amiről
tudunk.
Az értelmezés szubjektivitása: a meglátott elváltozások fizikai és fiziológiai folyamatok
eredményeként tudatosulnak, de hogy egy adott elváltozást minek minősítünk, az az agykérgi
tevékenység minőségétől függ. A téves minősítést cognitiv hibának nevezzük.
Az értelmezésben nagy segítséget jelent a klinikai képpel való egybevetés és a röntgen-
anamnézissel (korábbi felvételekkel) való összehasonlítás.
                                                                                           22


                                     Az ultrahang-kép


Az ultrahang vizsgálat (UH, ultrasonográfia vagy röviden: sonográfia) az emberi füllel már
nem hallható, 20 000 Hz feletti  a klinikai gyakorlatban többnyire 2-10 MHz közötti 
frekvenciájú hanghullámoknak a különböző szövethatárokról való visszaverődését használja
fel képalkotásra. A készülék vizsgálófejében (transducer) a piezoelektromos kristályok által
keltett, majd a testből visszaérkező rezgések elektromos jeleket hoznak létre. A nagyobb
energiával visszaverődő rezgés (erősebb visszhang) nagyobb elektromos jelet vált ki, ezáltal a
visszhang amplitúdója mérhető. Az echó annál erőteljesebb, minél nagyobb a visszaverő
határfelületet képező két, szomszédos szövetféleség sűrűsége és hangvezető képessége közötti
különbség. A hangkibocsátás és a visszhang beérkezése között eltelt idő ugyancsak pontosan
megállapítható, amiből viszont a visszaverő felületnek a kristálytól való távolságát, testben
való mélységét számíthatjuk ki. A képalkotás az amplitúdó és a visszaverődési idő adataiból,
számítógép segítségével történik. A kapott kép a visszhangot jeleníti meg, vagyis visszhang-
kép (echogram).
A közöttük lévő túl nagy akusztikai különbségből adódóan a levegő-lágyrész határfelületről az
ultrahang olyan erősen verődik vissza, hogy egy gázos bélkacs vagy a tüdő mögé nem tud
behatolni. Ezért kell a transducer és a bőr közül egy gél felkenésével, a lumenes szervekben
végzett endosonográfiánál pedig egy vízzel töltött ballon segítségével a levegőt kiitatni. Nem
jut tovább elegendő ultrahang a lágyrész-csont határon sem, a csontok és a meszesedések
mögött “hangárnyék” keletkezik. Koponyából, mellkasból, medencéből csak a kutacsok,
bordaköz vagy hólyag által kínált “akusztikus ablakon” keresztül tudunk képet kapni.
Folyadékokban és a nagy víztartalmú lágyrészekben a hanghullámok kiválóan terjednek.
A rövidebb hullámhosszú (magas rezgésszámú) ultrahang felbontóképessége jobb, de a
szövetek között a nagyobb hullámhosszú tud mélyebbre hatolni. Ennek következtében egy
adott rezgésszámú ultrahang felbontóképessége más lehet oldalirányban, mint mélységben. Az
echográfia felbontása elmarad a hagyományos röntgenvizsgálatétól, egy góc kimutatására a
gyakorlatban  kedvező akusztikai viszonyok közepette is  csak akkor számíthatunk, ha
átmérője a kb. fél cm-t meghaladja. Ugyanakkor viszont ez az eljárás gyors, olcsó és egyszerre
vizsgálhatók vele a röntgennel csak más-más módon megjeleníthető parenchymás szervek, pl.
a máj, lép, pancreas, vese, epehólyag stb.
                                                                                              23


Az echogram alapvetően a vizsgált testtájéknak az adott pillanatban a vizsgáló választása
szerinti metszeti képét mutatja, de kellő számú metszetből nagy teljesítményű számítógépekkel
háromdimenziós echókép is előállítható. A vizsgálati adatokat a készülékbe épített számítógép
segítségével posztprocesszálni lehet.
A visszhang megjelenítési módjától függően a képalkotás lehet:
A-módú, melyben egy hangnyaláb egyes határfelületekről visszaérkező echóinak amplitúdója
jelenik meg a mélység függvényében úgy, hogy azok egy függőleges vonalon különböző
kitérésű görbéket képeznek. Ez a technika nagyon pontos mélységmérést tesz lehetővé, de
szinte csak a szemészetben használják.
Az M-mód a határfelületek elmozdulását (motion) ábrázolja az idő függvényében. A visszhang
erősségét itt a szürkeskála árnyalataival jelenítik meg. Az ultrahang nyaláb itt is csak egy apró
lyukon át "néz be" a testbe, de az A-móddal szemben nem egy pillanatnyi, mozdulatlan
állapotot jelenít meg, hanem az észlelt elmozdulásokat szalagszerűen, időben ,,kihúzva”
láttatja. Egy érszakaszon átvonuló pulzushullám az érfalaknak egymáshoz közelítő és távolodó
hullámvonalában képeződik le. Ez a technika különösen alkalmas a szívüregek
méretváltozásainak vagy a billentyűmozgásoknak az elemzésére is, ezért főleg a
kardiológiában használatos.
A legszélesebb körben elterjedt B-mód az egyes echók intenzitását különböző erősségű
fénypontokkal (brightness = fényesség) jeleníti meg a mélységi tengely mentén, ráadásul úgy,
hogy a készülék az egész vizsgált metszetet végigpásztázza és az így kapott pontsorokat a
számítógép két dimenziós metszetté rakja össze. E metszetek kellő gyakoriságú frissítésével
(14-25 kép/sec) a készülék a szervezetben zajló mozgásokat mozgóképszerűen, gyakorlatilag
azonnal képes a monitoron megjeleníteni. A legelterjedtebben használt készülékek ilyen 2D
real time leképezést adnak. Ugyanezzel a technikával, megfelelő program segítségével a
vizsgált szervről 3D kép is előállítható.
Míg a fenti képalkotó eljárások a szervezet morfológiai viszonyait mutatják meg, addig a
Doppler-technikák a keringés funkcionális jellemzőinek képi megjelenítésére szolgálnak. Ha
egy keskeny ultrahangnyalábot irányítunk egy szívüregre vagy egy érre, annak egy része a
bennük áramló vér alakos elemeiről verődik vissza, méghozzá megváltozott frekvenciával. Ha
a vér az érzékelő fej felé mozog, magasabb, ha pedig attól távolodik, alacsonyabb
frekvenciával, mint a kibocsátott hanghullámé volt. Ez a frekvencia-eltolódás arányos az
áramlási sebességgel. Az ultrahangnyaláb és a véráramlás iránya által bezárt szög
                                                                                                 24


figyelembevételével a készülék az áramlási sebesség vagy egy adott keresztmetszeten átáramló
vérmennyiség abszolút értékét is kiszámítja.
Az áramlási irány és sebesség színkódolt módon (color Doppler) is megjeleníthető, mikor is
megállapodás szerint a vizsgáló fej felé haladó áramlást piros, a távolodót kék szín jelzi. A két
szín sötétebb árnyalatai lassúbb, a világosabbak gyorsabb áramlást mutatnak. A turbulencia a
képernyőn a két szín átfordulásában, a mérési tartomány fölé eső sebesség pedig másodlagos,
sárgás-zöldes árnyalatokban nyilvánul meg. A jobb tájékozódás érdekében a színes echogramot
az adott érszakasz B-móddal megjelenített metszetébe vetítik.
A korszerű echográfia számszerű mérési eredmények feldolgozásán alapuló digitális képalkotó
módszer, melynek során echó-intenzitásokat és időkülönbségeket alakítunk képpé a
számítógép segítségével.
Az ultrahang vizsgálat a Doppler-technika kivételével elsősorban morfológiai tájékoztatást ad.
Bár a különböző szervek vizsgálatára vannak egyezményes beállítások, a módszer
meglehetősen vizsgálófüggő. Jól ábrázolja a szervek határait (pl. a vese vagy máj kontúrjait,
érfalakat stb.), esetleg az eltérő akusztikai jellegzetességű (pl. daganatos és ép) szövetek határát
is, valamint a folyadék és lágyrész közötti határt (vese üregrendszere, epehólyag,
folyadéktartalmú cysta) és az áramló folyadékokat. A nagy zsírpárnák rontják a leképezést.
Rosszul ábrázolja a csontok és légtartó szervek mögé eső területeket. A szöveti
meszesedéseket, epeköveket viszont éppen a mögöttük kialakuló hangárnyék alapján lehet
felismerni. Azonos akusztikai tulajdonságú (izoreflektiv) képletek  minden szöveti
különbözőségük ellenére  nem különülnek el egymástól. Ezért azután mondjuk egy gócos
májelváltozást keresve csakis a pozitív ultrahang lelet perdöntő jelentőségű, a negatív azonban
nem zárja ki a májjal azonos echogenitású gócok jelenlétét.
A color Doppler-képen a B-módú komponens az anatómiai viszonyokat analóg módon mutatja,
de a lumenben áramló vér echó-színei a keringés számszerű funkcionális paramétereit tükrözik.
Mérhető a keringés sebessége, volumene, az áramlás jellege, a kamrák verőtérfogata stb.
Endosonográfia során apró vizsgálófejet juttatunk be a testüregekbe. Transoesophagealisan a
nyelőcső, szív és a mediastinum, transvaginalisan a méh és petefészek, transrectalisan a rectum
és prostata ábrázolódik jobban annál, mintha kívülről vizsgálták volna. Intravasalis készülékkel
 20-25 MHz tartományban  az érfalak szerkezeti elváltozásai jeleníthetők meg aprólékos
pontossággal. Endoszkóp segítségével máshová is bejuttathatjuk a transducert és így a
                                                                                           25


gyomorból, belekből, hörgőkből vagy a hasüregből kaphatunk mérethű képet, főleg egyes
daganatok kiterjedéséről.
A percepciós küszöb leszállítására, vagyis az UH-vizsgálat szöveti kontrasztjának fokozására
az echográfiában is van lehetőségünk. A vérbe juttatott apró buborékok ugyanis szórják az
ultrahangot s ennek jellegzetes echómintázata kirajzolja az érintett érszakaszt, illetve annak
ellátási területét. A parenchymát a hajszálerekbe jutott buborékok ábrázolják.
Mivel az orvosi diagnosztikában használt tartományban az ultrahang nem ionizál,
gyermekekben az UH-vizsgálat feltétlenül előnyben részesítendő a CT-vel szemben.
                                                                                             26


                                  Computer tomográfia


A CT olyan speciális eljárás, amely az axialis síkú, számítógéppel előállított rétegfelvételek
készítése révén kiküszöböli a konvencionális röntgenfelvétel kedvezőtlen tulajdonságai közül a
szummációt és a geometriai torzulást, ugyanakkor lényegesen jobb kontraszt-felbontása révén
alkalmas a lágyrészek leképezésére is. Meg kell jegyezni, hogy térbeli felbontása (kb. 1 x 1
mm) nem éri el a hagyományos technikával készült röntgenfelvételekét (kb. 0.1 x 0.1 mm).
A CT-vizsgálat során az asztalon fekvő beteg körül, az asztal hossztengelyére merőleges
síkban forgó röntgen-csőből keskeny nyalábbá kollimált, legyező alakú sugárkéve lép ki, mely
a betegen áthaladva a csővel szemben elhelyezkedő, a sugár-intenzitást mérni képes detektor-
rendszerben nyelődik el. A detektorok kényszerkapcsolatban együtt forognak a röntgencsővel,
vagy teljesen körülveszik a beteget. Ilymódon meghatározható, hogy a csőből kilépő sugárzás a
betegen áthaladva milyen mértékű gyengülést szenved el. A kapott kép a sugárgyengülés
mértékéből számított metszeti árnyékkép.
Megfelelően sok irányból (180-360 fok) történő mérés eredményeit felhasználva, a nagy
teljesítményű számítógép kiszámítja, hogy a beteg vizsgált testrészének egyes elemi térfogat-
egységeiben (volume element = voxel, melynek magasságát a sugárkéve vastagsága, alapjának
élhosszúságát a választott algoritmus térbeli felbontása határozza meg) milyen mértékben
nyelődött el a sugárzás. A sugárgyengítés mértékét (attenuáció, denzitás) Hounsfield-egységben
(HU) fejezzük ki, amely relatív érték egy olyan skálán, amelynek nulla pontja megegyezik a
tiszta víz denzitásával, negatív végpontja (-1000 HU), a vákuum “denzitásának”, pozitív
végpontja (+3000 HU) a teljes sugárelnyelésnek felel meg. A mért denzitás-értékeket a
szürkeskála egy-egy fokozatával megjelenítve, a mérési eredmények olyan - számított - képpé
formálhatók, melyen egy elemi kép-pont (picture element = pixel) egy voxel átlagos
sugárgyengítését reprezentálja. Mivel sem a szemünk, sem a monitorunk nem alkalmas a
Hounsfield-skálán szereplő valamennyi denzitásértéknek megfelelő számú szürkeség-fokozat
megkülönböztetésére, a digitális képalkotásban másutt is alkalmazott ablakolás-technikát
használjuk, mellyel csökkentjük a vizsgálandó denzitásértékek számát (szűkítjük az ablakot),
és arra a denzitástartományra állítjuk be az ablak szintjét, amelyre kíváncsiak vagyunk. (Példa:
mellkas CT-vizsgálat elemzésekor a nagy légtartalmú tüdőt alacsony ablak-középpel, a
mediastinalis lágyrészeket a rájuk jellemző ablak-középpel, a csigolyákat és bordákat a nagy
                                                                                            27


sugárelnyelésű csontoknak megfelelő, magas ablak-középpel vizsgáljuk, az ablak szélességét
pedig úgy állítjuk be, hogy a kép megfelelően kontrasztos legyen.)
Az így nyert kép a vizsgált testrésznek azt az axiális síkját ábrázolja, amelyen a sugárkéve az
adott mérés során áthaladt. A következő sík ábrázolásához az asztal a beteget a megfelelő
mértékben elmozdítja, a hossztengelye irányában. A mai, korszerű berendezések (helicalis
vagy spirál CT) nagy sebességgel, folyamatos adatgyűjtéssel, az asztal egyidejű, folyamatos
mozgatásával nagyobb testrészek gyors, volumetrikus leképezésére alkalmasak Az így nyert
adathalmaz feldolgozása révén nemcsak axialis, hanem bármely síkban rekonstruálhatunk
képeket, sőt, háromdimenziós, térbeli ábrázolásra is mód nyílik. Ez utóbbi technikának
köszönhetően van lehetőségünk többek között 3D CT-angiographia, illetve virtualis
endoszkópia végzésére is. Ez utóbbi technika segítségével a tubularis képletek (nyelőcső-
gyomor-bélhuzam, trachea, bronchusok, stb.) belvilágáról állítunk elő az endoszkópos képhez
hasonlító, de eszköz bevezetése nélkül készült, a számítógép által előállított képet. A módszer
alkalmazása még kezdeti stádiumban van, de eredményei sok területen ígéretesek. Speciális
eljárás az elektronsugaras CT vizsgálat, amely során a röntgensugár előállításához szükséges
elektronokat egy elektron-ágyú lövi a beteget körülvevő anód-gyűrűre, ezáltal igen nagy
sebességű, elsősorban a kardiologiai diagnosztikában használatos mérést téve lehetővé. Ez az
eljárás világszerte csak néhány helyen hozzáférhető.
A CT - kitűnő kontraszt-felbontásának köszönhetően - nagy részletességgel ábrázolja a tüdő-
parenchymát és a csontokat, a lágyrészek megfelelő részletességű ábrázolása érdekében
azonban szükség van intravénásán adagolt jódos kontrasztanyagra, melynek alkalmazásával
megítélhető az egyes szervek, illetve kóros területek szerkezete, perfúziója, a halmozás
mértéke és dinamikája. A gastrointestinalis traktus megfelelő elkülöníthetősége érdekében
intraluminalis kontrasztanyag alkalmazása is indokolt.
A CT-vizsgálatok előkészítést általában nem kívánnak. Nem kooperáló betegek vizsgálatához
szükség lehet szedálásra, narkózisra. A vizsgálatokra a betegeket üres gyomorral várjuk, az
esetleges kontrasztanyag-mellékhatás kellemetlenségeinek csökkentése érdekében.
Tekintve, hogy a CT-mérések kapcsán az adott testrészt a röntgenvizsgálatnál nagyobb
mennyiségű röntgensugárzás éri, alkalmazásukra csak megfontolt indikáció alapján kerüljön
sor.
                                                                                           28


                          Mágneses rezonancia képalkotás



A protonoknak pozitív elektromos töltésük van, amelyek perdületüknek (spin) köszönhetően
mágneses teret indukálnak maguk körül. Képalkotásra csak a páratlan protonszámú
atommagok használhatók, a jelenlegi gyakorlatban a mérések a szövetek hidrogén-tartalmán
alapulnak. Az emberi testet erős, homogén mágneses térbe helyezve a mágneses
momentummal rendelkező részecskék, vagyis a protonok a külső tér irányába rendeződnek, és
eközben mágneses terük “tengelye” a mágneses erőtér nagyságára és az anyag szerkezetére
jellemző frekvenciával (Larmor-frekvencia) körkörösen kitér (precesszál), mágneses tereik
eredője pedig párhuzamos       az   MR-készülék által      gerjesztett   külső   mágneses tér
hossztengelyével.
A vizsgálandó testrészt a precessziós frekvenciával megegyező rádiófrekvenciás impulzussal
gerjesztve a protonok mágneses tereit képviselő eredő vektor nagysága az eredeti
(longitudinális) irányban csökken. Ezzel egyidőben (a külső impulzus által szinkronizált
precesszió következtében) kialakul egy transzverzális irányú, forgó mágneses vektor. A
rádiófrekvenciás impulzus megszűnése után a protonok lassan visszatérnek eredeti állapotukba
(relaxáció), vagyis fokozatosan megszűnik a transzverzális, és újra felépül a longitudinális
mágnesesség. A hosszanti mágnesesség újbóli megjelenéséhez szükséges időt T1-gyel jelöljük.
A transzverzális mágnesesség leépüléséhez szükséges időtartam a T2 idő.
A csökkenő transzverzális és újra felépülő longitudinális mágneses vektor a testen kívülről
mérhető elektromágneses jelet (szignál) gerjeszt. A szignál kiindulási helyét - a mágneses tér
inhomogenitását követő frekvenciamódosulás, illetve a szignál visszaérkezésének ideje és
fázisa alapján – határozzuk meg. A mért jel intenzitásához a szürke skála egy adott szintjét
rendelve, metszeti képek sorozatát nyerjük, melyeket monitoron, illetve filmre nyomtatva is
vizsgálhatunk. A különböző szövetek T1 és T2 relaxációs ideje jellemző az adott terület anyagi
összetételére (pl.: a víz hosszú T1-, és hosszú T2-idejű, ezért jelintenzitása a T1-súlyozott
méréseken alacsony, a T2-súlyozott felvételeken magas). A jel erősségét a rezonanciába kerülő
protonok száma, visszaérkezési idejét pedig anyagi környezetük jellege – tehát az, hogy a
hidrogén vizben, zsírban vagy fehérjében fordul-e elő, vagy mondjuk kálcium-atomhoz kötött
– határozza meg. Az MR-kép a protonok eloszlását és kötöttségi állapotát megjelenítő,
számított metszeti kép.
                                                                                              29


Az MR-képek a CT-vel ellentétben nem csak axiális, hanem tetszőleges síkúak lehetnek. Egy
adott területről a gerjesztő impulzus-sorozat, illetve a visszaérkező szignál mérési módja
függvényében többféle jellegű kép is nyerhető. Ezek egymástól eltérő, de egymást kiegészítő
információkat szolgáltatnak: a spin-echo (SE) mérések jó felbontású képeket eredményeznek,
de viszonylag lassúak, a gradiens-echo (GE) felvételek általában gyengébb felbontású, de a
mozgási és egyéb műtermékekre kevésbé érzékeny, gyors mérések, az echo-planar (EP)
mérések csak kis hányadát hasznosítják a visszaérkező szignál-tömegnek, de rendkívül
gyorsak.
Megfelelő mérési technikával MR-angiographiás felvételek is készíthetők. Nagy teljesítményű
(legalább 1,5 Tesla mágneses térerejű) berendezések segítségével in vivo MR-spectroscopia is
végezhető. Ugyancsak nagy térerő szükséges az ún. diffúziós (a vízmolekulák proton-
diffúziójának sebességét mérő), illetve perfúziós (a kontrasztanyag áthaladásának sebességét és
mértékét leképező) vizsgálatokhoz is. Ezek ma elsősorban a központi idegrendszer, illetve a
szívizom     vizsgálatára   alkalmazhatók.   Fejlesztés   alatt   álló   módszer   az   “endogén
kontrasztanyagos”, funkcionális képalkotás, mely az áramló vér deoxyhaemoglobin
tartalmának detektálása révén egy adott terület oxigenizációjának változását érzékeli. Egy
vizsgálat kapcsán rendszerint több (3-6) eltérő technikájú és síkú mérést is végzünk.
Az MR-berendezések készülhetnek permanens mágnes felhasználásával (hátránya a relatíve
alacsony térerő), illetve szupravezető elektromágnes alkalmazásával. A diagnosztikában
használatos berendezések általában 0,2 – 1,5 Tesla térerejűek.
A módszer előnye a CT-nél jobb szöveti kontraszt-felbontása a lágyrészek területén, amely
miatt ritkábban van szükség kontrasztanyag használatára. Az MR további előnyös
tulajdonsága, hogy a képalkotáshoz nincs szükség ionizáló sugárzásra. Jelenlegi ismereteink
szerint az MR vizsgálat során alkalmazott erős mágneses tér, illetve rádiófrekvenciás gerjesztés
nem gyakorol káros hatást az emberi szervezetre. Miután erre nézve még nem rendelkezünk
kellően hosszú időre visszanyúló tapasztalattal, ezért indokolt az óvatosság. Terhességben a
vizsgálat nem ellenjavallt, de az első trimeszterben csak feltétlenül indokolt esetekben szoktuk
elvégezni.
Az MR-vizsgálat elvégzése előkészítést általában nem igényel. A rosszul kooperáló betegek
vizsgálatát nehezíti, hogy a procedúra általában 15-25 percet vesz igénybe, a narkózishoz pedig
speciális, “MR-kompatibilis” felszerelésre van szükség.
                                                                                                30


                            A képalkotó eljárások kockázata


A testfelület hőtérképét előállító thermográfia kivételével valamennyi képalkotó eljárás a
szervezet és valamilyen beható külső energia kölcsönhatására épül. Az élő szövetek ennek
következtében változást szenvedhetnek, ami azután működésükre, esetleg életképességükre is
kihat.
A legaggasztóbb következményekkel  már csak a végzett vizsgálatok hihetetlenül nagy száma
miatt is  az ionizáló sugárzások alkalmazása kapcsán kell számolnunk. Manapság az ember
által létrehozott ionizáló sugárhatás több mint 95%-át az orvosi tevékenység következtében
szenvedjük el. Ez – a háttérsugárzást is tekintve – a bennünket érő összes sugárhatás jó
egyharmada.
A törzsfejlődés során az emberiség mindvégig egy bizonyos állandó, természetes sugárterhelés
alatt  s ki tudja, talán olykor annak kedvező közrehatásával  jutott el mai biológiai fejlettségi
szintjére. Ezért is érdekes lehet az ún. háttér-sugárzáshoz hasonlítani azokat a sugáradagokat,
amelyek a leggyakoribb vizsgálatok során a betegeket érik (I. táblázat). A napi orvosi
gyakorlat szempontjából talán még szemléletesebb, ha ezeket a dózisokat a legtöbbször végzett
röntgen vizsgálat, a mellkas felvétel által okozott sugárterheléssel vetjük össze.
Nemhogy tagadni, de vitatni is nehéz azt a megállapítást, hogy a röntgen- és CT-vizsgálatokat
éppúgy, mint a többi képalkotó eljárást, a múlhatatlanul szükségesnél gyakrabban veszik
igénybe és sokszor kellő indok nélkül ismételtetik.
Ha a táblázatból kikeressük, hogy fejfájás, mozgásszervi panaszok, gyomor- vagy vastagbél-
tünetek miatt néha egyazon betegnél, bizonytalan indikáció alapján egy hosszabb időszak alatt
elvégzett vizsgálatok együttes sugárterhelése mekkora, alighanem megdöbbenünk. Legjobban
az izotóp-vizsgálatok sugárveszélyétől szoktak tartani, míg furcsa módon a CT-t inkább sugár-
takarékosként     könyvelik el.   Valójában a nukleáris diagnosztika többnyire kisebb
sugárterheléssel jár, mint egy alapos CT-vizsgálat. Kivételt a csont-szcintigráfia és főként a
201
      Tl-szívizom-szcintigráfia képez, melynek megismétlése, különösen fiatalokban, komolyan
aggályos lehet.
Bár az újabb technikai megoldások sugárterhelés tekintetében egyre kíméletesebbek, egy
valamirevaló CT-vizsgálathoz szükséges sugáradag még ma is több százszorosa egy nativ
röntgen felvételének. Gyermekek kivizsgálásában a CT-t éppen emiatt tanácsos a végső esetre
                                                                                              31


tartogatni. Terhes nők hasi és kismedencei letapogatására is csak rendkívül indokolt esetben
kerülhet sor.


I.                               Effektív dózis      Mellkasfelvételek         Háttérsugárzás
II.             Vizsgálat            (mSv)           számával azonos           idejével azonos
                                                           dózis                    dózis
Röntgen
   Végtag (pl. térd)                  0,01                   0,5                   1,5 nap
   Mellkas (p-a felvétel)             0,02                     1                    3 nap
   Koponya                             0,1                     5                    2 hét
   Nyaki gerinc                        0,1                     5                    2 hét
   Háti gerinc                         1,0                    50                   6 hónap
   Ágyéki gerinc                       2,4                   120                  14 hónap
   Csípő                               0,3                    15                   2 hónap
   Medence                             1,0                    50                   6 hónap
   Has                                 1,5                    75                   9 hónap
   Epeutak                             1,3                    65                   7 hónap
Báriumos vizsgálatok
   Nyelőcső                            2,0                   100                    1 év
   Gyomor és duodenum                  5,0                   250                   2,5 év
   Vékonybél                           6,0                   300                    3 év
   Vastagbél                           9,0                   450                   4,5 év
   Urografia                           4,6                   230                   2,5 év
CT
   Koponya                             2,0                   100                    1 év
   Mellkasi vagy hasi                  8,0                   400                    4 év
Izotópos vizsgálatok
   81m
       Kr-tüdő-ventillatio             0,1                     5                    2 hét
   Tüdő perfusio                       1,0                    50                  6 hónap
   Vese                                1,0                    50                  6 hónap
   Pajzsmirigy                         1,0                    50                  6 hónap
   Csont                               5,0                   250                   2-5 év
   201
       Tl-myocardium                   18                    900                    9 év

I. táblázat           Relatív dózis és a vele azonos természetes sugárzás időtartama néhány
                      vizsgálat vonatkozásában.


Sugárhatás
A diagnosztika vagy therápia során alkalmazott ionizáló sugárzások bionegatív hatására az élő
szervezet válaszreakcióját, annak jellege alapján, két csoportra oszthatjuk.
A szomatikus sugárkárosodás magában az átsugárzott testben bekövetkező negatív biológiai
elváltozás. Az orvosi alkalmazás során szomatikus sugárártalom ma már csak komoly
                                                                                             32


technikai probléma vagy súlyos szakmai szabályszegés, műhiba folytán jöhet létre. Az ipari
alkalmazás vagy rendeltetésellenes felhasználás (pl. hasadóanyag csempészet) sugárkockázata
az egy egyedre jutó sugáradag tekintetében nagyságrendekkel nagyobb az orvosi
alkalmazásénál. A reaktor-balesetek közvetlen környezetében az ionizáló sugárzás szintje
elérheti az atomcsapásét is. Ilyenkor bőrpír, hajhullás, vékonybélhám elhalás és kifekélyesedés,
hereszövet-sérülés, csontvelő károsodás, agranulocytosis, capillaris permeabilitás fokozódás,
agy-oedema stb. léphet fel. A túlélők körében jelentősen megnő a torzszületések száma. Ugyan
az ilyenkor kialakuló sugárbetegség éppúgy halálos lehet, mint háborúban, mégis inkább
egyedi esetekről és a lakosság töredékét érintő eseményről van szó. Ezzel szemben orvosi
alkalmazás során a sugárhatás ismétlődő és a népesség széles körét érinti, kivált az iparilag
fejlett országokban. Az egy-egy alkalommal, kimutatható károsodás nélkül elszenvedett
sugáradagok hatása az élet folyamán összeadódik és időjártával korántsem lekicsinylendő
következményekkel kell számolni. Egy kiadós gyomor-bél-vastagbél röntgenvizsgálat lumbalis
gerinc CT-vel együtt már nemcsak étvágytalanságot, rossz közérzetet okoz, hanem olyan
mértékben gyengítheti az immunrendszert, hogy a fertőző betegségek iránti fokozottabb
érzékenységen túl akár egy többé-kevésbé nyugalomban lévő malignus folyamat is
fellobbanhat. Az éveken, évtizedeken át, szinte sorozatban készített koponya, orbita,
orrmelléküreg felvételek hatására a szemlencsében szürkehályog alakulhat ki. A carcinogén
hatás eshetőségétől talán az emlő mammográfiás szűrésénél kell tartani, bár végleges álláspont
még nem alakult ki ebben a kérdésben.
A szomatikusnál is nagyobb jelentősége van a genetikai sugárkárosodásnak. Az ártalom ebben
az esetben nem a besugárzott szervezetben, hanem annak valamely utódján nyilvánul meg,
fejlődési rendellenesség formájában  feltéve, hogy a behatás nem okozott életképtelenséget. A
genetikai sugárkárosodás bekövetkeztének nem szükségszerű előfeltétele jelentős sugáradag
elszenvedése vagy a gonádok közvetlen sugársérülése. Már egyetlen, esetleg csak szórt
sugárzásból származó röntgenfoton is képes olyan génsérülést létrehozni az ivarsejtben,
aminek torzképződés lesz a következménye. A lakosság mind nagyobb körének egyre
fokozódó orvosi sugárterhelése növeli a sérült gének találkozásának esélyét, így a népesség
kockázata komolyabb, mint általában gondolják.
Mivel sugárterhelés szinte kizárólag orvosi alkalmazás során éri a beteget  vagy a
szűrővizsgálatra jelentkező egészséges embert  az egészségügyi ellátó szolgálat feladata a
beteg sugárvédelméről való gondoskodás is.
                                                                                            33


Sugárvédelem
A védekezés célja, hogy a beteget terhelő sugárdózist a lehető legkisebbre, vagy legalább is a
még ésszerűen alacsony szintre korlátozza. Ennek felelőssége két részre oszlik: a vizsgálatot
végzők és a vizsgálatot kérők felelősségére. A radiológiai osztály egyrészről műszaki
sugárvédelmet biztosít: a váróhelyiségek barit-vakolatát, a sugárkéve beszűkítését, a mind
érzékenyebb filmek és erősítőernyők alkalmazását, a különböző ólom-takarásokat, gonád-
védőket stb. A digitális technikák sugárkímélet szempontjából is nagy előrelépést hoztak, mert
az ezekben használatos detektorok ma már sugárérzékenyebbek az analóg detektoroknál.
Ugyanakkora sugáradaggal jobb minőségű kép nyerhető  vagy ugyanolyan képminőség
eléréséhez kevesebb ionizáló sugárzásra van szükség. Az is csökkenti a betegek
sugárterhelését, hogy számítógépes posztprocesszálással szinte minden rosszul exponált kép
megmenthető, a felvételek megismétlésére nincs szükség. Az orvosi sugárvédelem a vizsgálat
legrövidebb, legcélratörőbb módszerének megválasztásában, a nélkülözhető expoziciók vagy
beállítások mellőzésében nyilvánul meg.
Az orvosi oldal egy másik, s talán sokkal fontosabb, még ma sem igazán tudatosult oldala a
vizsgálatot kérők felelőssége. Nem érezzük át kellőképpen azt, hogy, mennyire kétélű fegyver
is a sugaras diagnosztika. Hazánkban sugáregészségügyi ismeretek nélkül is lehet röntgen-
vagy CT-vizsgálatot kérni. Nem alakult ki az a gyakorlat, hogy a radiológust sugárhigiénés
kérdésekben konzultálják. Szomorú, de tény, hogy a lakosság sugárterhelésének túlnyomó
részét a kellő megalapozottságot nélkülöző indikációval kért vizsgálatok terhére kell írnunk. A
felesleges ismétlések számát azzal is csökkenteni lehet, ha a beteg korábbi felvételeket
mindenkor a radiológus rendelkezésére bocsájtják.


A nem-ionizáló energiaféleségek kockázata
A legutóbbi negyedszázadban bevezetett képalkotó modalitások, mint az ultrahang és az MR
képalkotásra használt energiaféleségei – legalábbis abban a tartományban, ahol orvosi célokra
használjuk – nem ionizálnak. Ezeknek az energiaféleségeknek a szomatikus vagy genetikus
károsító hatása egyelőre nem eléggé ismert, de bízvást sokkalta csekélyebb, mint az ionizáló
sugárzásoké. Ha van valamilyen kedvezőtlen hatásuk – és miért ne lenne? – annak
bizonyításához hosszabb időre (esetleg generációkra) van szükség, mint amennyi ideje ezeket a
módszereket használjuk. Az ultrahang-vizsgálat vonatkozásában tudjuk például, hogy a
szervezetben való haladása közben a hanghullámok gyengülnek, nyomási energiájuk egy része
                                                                                                   34


a szövetekben hővé alakul. A lokális felmelegedés adott esetben molekuláris szintű károsodást,
kromoszóma-sérülést válthat ki. Mérések igazolják, hogy a fókuszált hanghullámok által
szállított energia a test belsejében helyenként 70-80oC-ra hevíti a szöveteket, ezen a
hőmérsékleten pedig a fehérjék kicsapódnak. Még magasabb energiaszintű ultrahang
egyébként vese- vagy epekő-törésre (lithotripsia) is alkalmas. Jelenleg próbálkoznak emlő- és
méh-elváltozások (pl. myoma), illetve zárt koponyán keresztül az agyban bizonyos daganatok
ultrahangos roncsolásával. A helyzet hasonlít a röntgen-korszak kezdetére: az ultrahang
szomatikus    ártalmait    kezdjük    megismerni,   sőt     felhasználni,   a    genetikus    hatások
következményeinek tisztázása azonban még várat magára. Könnyen elképzelhető, hogy nagyon
is felelőtlenül jár el az, aki a méhen belüli magzat 3D képével lepi meg időről időre a boldog
kismamát. A WHO már most azt tanácsolja, hogy a magzati élet szervfejlődés szempontjából
legdöntőbb első hat hetében tartózkodjunk a terhes méh viszonylag nagy energiájú Doppler-
vizsgálatától, s lehetőleg a terhesség egész folyamán se végeztessünk 3-nál több UH-
vizsgálatot. Az pedig egészen biztos, hogy az echográfia nem a friss terhesség kimutatásának
választandó módszere.
Jelenleg a biológiai hatások tekintetében az MR-vizsgálatot tartják a legbiztonságosabbnak.
Talán azért, mert a megfigyelési idő itt volt a legrövidebb. A rádióhullámok a testen
keresztülhaladva ionizációt ugyan nem hoznak létre, de rezgésbe hozzák a molekulákat, s
ezáltal hőt termelnek. Ennek egyelőre nem láttuk súlyosabb következményeit, mint ahogy
annak a néha előforduló “szikralátásnak” sem, amit a nagyfrekvenciás hullámok váltanak ki.
Az impulzusszerű elektromágneses térerőváltozások biológiai hatásának vizsgálatára a
mobiltelefonok robbanásszerű elterjedése adott alkalmat. A kisérletekből annyi már bizonyos,
hogy a külső elektromágneses hatások annál jobban zavarják az élő szervezetek bioregulációs
tevékenységét,   minél     közelebb    esik   frekvenciájuk     a   sejttevékenységből       származó
impulzusokéhoz. Bár több állatkisérlet carcinogén hatást is kimutatott, az eredmények emberre
való átvihetősége még vitatott. Nem kérdéses viszont, hogy pacemaker vagy cochleáris
implantátum beültetés után, agyi aneurysmák mágnesezhető fém-clip segítségével történt
elzárását követően a nagy mágneses térerő veszélyes, adott esetben életet is fenyegető helyzetet
hozhat létre, ezért ilyenkor az MR-vizsgálat szigorúan ellenjavallt. A szemgolyóban az
idegentest   elmozdulása     jelent   kockázatot.   A     fém-idegentestek,     protézisek    emellett
értelmezhetetlen műtermékeket is okoznak, ezért jelenlétük zavarhatja a vizsgálatot. Az ilyen
                                                                                             35


problémák elkerülése érdekében a különböző implantátumokat mindinkább MR-kompatibilis
anyagokból készítik.
A nagy mágneses térerő a személyzet számára is problémát jelenthet: a vizsgálóhelyiségbe vitt
fémtárgyakat, kulcsokat, fémkeretes szemüveget stb. a mágnes magához rántja, amitől a
készülék megsérülhet. A fémpénzek is elszabadulhatnak, a bankkártya pedig egyszerűen
letörlődik.
A szűk mérőalagútba tolva egyesekben olyan súlyos bezártsági iszony lép fel, hogy miatta a
vizsgálat jó párszor meghiúsul. A méréssorozat hosszadalmassága miatt csecsemők és
kisgyermekek, nyugtalan vagy zavart felnőttek, súlyos sérültek nem vagy alig vizsgálhatók. Az
akaratlagos mozgások gyógyszeres kiküszöbölése, az altatás vagy folyamatos megfigyelés és
kezelés a rossz hozzáférhetőség okán nehezen vagy egyáltalán nem vihető végbe. A magzatvíz
túlmelegedésének lehetősége folytán kerülendő az MR-vizsgálat a terhesség első trimesterében
is. Nem tisztázott még az sem, hogy a rádiófrekvenciás impulzus és a gradiens térerő felfutása
során a szervezet hossztengelye mentén keletkező feszültség milyen veszélyekkel járhat.
A teljesség igénye nélkül, inkább csak szemléltetésül kiragadott fenti példák talán érzékeltetik
a képalkotáshoz használt energiaféleségek alkalmazásának lehetséges negatív biológiai
hatásait. Iatrogén ártalmak lévén, nem lehetünk irántuk közömbösek. A kockázatok
csökkentésének egyik módja, hogy az alkalmazandó energiaféleséget körültekintően választjuk
meg, mennyiségét pedig az ésszerűség határáig csökkentjük. A kockázatok elkerülésének
másik és egyben legbiztosabb módja, ha a nem feltétlenül indokolt vizsgálatokat el sem
végeztetjük.
A képalkotó eljárások kockázatához természetesen hozzátartoznak a kontrasztanyagok saját és
a bejuttatásukhoz szükséges ténykedések (pl. katéterezés) járulékos ártalmai, szövődményei is.
                                                                                             36


                                    Kontrasztanyagok


Kontrasztanyagnak nevezzük az olyan anyagokat, amelyek a képalkotó vizsgálattal
megjelenített testrész egyes képleteinek láthatóságát javítják. A hagyományos röntgenvizsgálat
a lágyrészek (pl. máj, epeutak, erek, kötőszövet) között csak minimális mértékben képes
különbséget tenni, ezért egyes szervek vizsgálata céljából szükség lehet olyan anyagok
alkalmazására, melyek a vizsgálandó szerv/szövet sugárelnyelő képességét megváltoztatják.
Ezeket az anyagokat nevezzük röntgen-kontrasztanyagoknak. A nagyobb szöveti kontraszt-
felbontású képalkotó eljárások (UH, CT, MR) esetében is gyakran indokolt különféle
kontrasztanyagok használata az erek (a keringő vér) ábrázolása, egyes szervek és elváltozások
halmozás-dinamikájának megítélése, illetve a pontosabb szövet-karakterizálás érdekében.


Röntgen-kontrasztanyagok


Negatív röntgen-kontrasztanyagok
Negatív kontrasztanyagnak nevezzük a lágyrészeknél lényegesen alacsonyabb sugárelnyelésű
anyagokat. Elvileg bármely gáz megfelelhet a célnak, a gyakorlatban legtöbbször levegőt, szén-
dioxidot, ritkán egyes nemesgázokat alkalmazunk. Negatív kontrasztanyagot régen különböző
testüregek feltöltésére használtunk (pl.: pneumoencephalographia, pneumoretroperitoneum),
ma azonban ezeket a vizsgálatokat már nem végezzük. Jelenleg a gázok leggyakoribb
alkalmazási területei a kettős kontraszt vizsgálatok, amelyekben a vizsgálandó lumenes szerv
(gyomor-bél traktus, húgyhólyag, egyes ízületek), illetve elváltozás (pl. cysta) falát pozitív
kontrasztanyaggal “vonjuk be”, lumenét pedig gázzal disztendáljuk. A gázok alkalmazása az
érpályában általában kontraindikált a légembólia veszélye miatt, azonban a digitális technika
(DSA) felhasználásával az alsó testfél artériáinak vizsgálatára a széndioxid alkalmas.


Pozitív röntgen-kontrasztanyagok
A pozitív kontrasztanyagok magas rendszámú alkotóelemet is tartalmazó vegyületek, melyek a
szervezet egyes területeinek sugárelnyelését fokozzák. Ma ilyen célra a báriumszulfátot, illetve
különböző jódtartalmú szerves vegyületeket használunk.
                                                                                            37


 Báriumszulfát
A bárium vízoldékony vegyületei toxikusak, ezek kontrasztanyagként nem használhatók. A
bárium-szulfát – egyedül a bárium vegyületei közül - vízben oldhatatlan, így nem is toxikus,
ezért a belőle készült különböző sűrűségű szuszpenziók kitűnően használhatók a nyelőcső-
gyomor-bélhuzam vizsgálatára, akár egyedüli kontrasztanyagként, akár kettős kontrasztos
vizsgálat pozitív komponenseként. A gastrointestinalis traktuson kívül a báriumszulfát nem
alkalmazható. Perforatio következtében a lumenen kívülre (a mediastinumba, az intra- vagy
extraperitonealis térbe) jutva idegentest-reakciót (subacut-chronicus, steril, granulomatosus
gyulladást) indukálhat, mely a perforatiót általában kísérő acut gyulladást komplikálja,
súlyosbítja. Perforatio gyanúja esetén ezért vízoldékony jódos kontrasztanyaggal kíséreljük
meg a nyílás kimutatását, ennek sikertelensége esetén mérlegelhető, hogy a jobb eredménnyel
kecsegtető báriumos vizsgálat elvégzése által nyerhető információ arányban van-e az esetleges
szövődmény kockázatával. A báriumszulfát aspiratiója esetén a hörgőrendszerben is irritatiót,
steril gyulladást kelthet, bár általában a beteg időben kiköhögi. Amennyiben perforatio kapcsán
báriumszulfát jut a környezetbe, a gyulladáscsökkentés és antibiotikus kezelés mellett esetleg
szükség lehet műtéti megoldásra, ilyenkor törekedni kell a bárium lehető legteljesebb
eltávolítására is. Aspiratio esetén (amennyiben spontán ürülésére nincs esély) bronchialis
lavage, illetve gyulladásgátló kezelés indokolt.


 Jódtartalmú kontrasztanyagok
A jódtartalmú kontrasztanyag-molekulák benzol-gyűrűből, illetve az ehhez csatlakozó 3 jód-
atomból és egy szerves molekulából állnak. Ez utóbbi tulajdonságainak megfelelően lesznek
víz-, illetve zsíroldékonyak. A vízoldékony csoportban lipophil és hydrophil molekulák
egyaránt találhatók.
Zsíroldékony kontrasztanyagok:
Ebbe a csoportba a ma használatos kontrasztanyagok közül egyedül a Lipiodol tartozik,
amelyben a jódot mákolaj zsírsav-etilésztere hordozza. Felhasználási köre korlátozott: a
nyirokerek-nyirokcsomók vizsgálata (lymphográfia) mellett a máj gócos térfoglaló folyamatok
szelektív cytostaticus chemoembolisatiója kapcsán használhatjuk kontrasztanyagként.
Vízoldékony kontrasztanyagok:
 - lipophil kontrasztanyagok: kémiai tulajdonságaiknak köszönhetően a máj választja ki őket
az eperendszerbe. Az epehólyagban koncentrálódnak, majd a besűrűsödött epével a
                                                                                              38


duodenumba ürülnek. Adagolhatók intravénásán, illetve oralisan is. Ma már ritkán használt
kontrasztanyagok.
 - hydrophil kontrasztanyagok: a vesén át kiválasztódó, a vizelettel ürülő molekulák, melyek
ennek megfelelően alkalmasak a vese-üregrendszer, ureterek, hólyag kiválasztásos
vizsgálatára, de ezeket az anyagokat használjuk az érrendszer vizsgálatára, illetve bármely
egyéb területen, ahol jól felszívódó, vízoldékony anyagra van szükség (pl.: a gastrointestinalis
traktusban perforatio gyanúja esetén). A vízoldékony jódos kontrasztanyagok nem lépik át a
vér-agy gátat. A régebbi fejlesztésű kontrasztanyagok oldatban sóként viselkedtek (ionos
kontrasztanyagok), ezek jelentősen emelik a keringő vér osmolalitását. A korszerűbb
kontrasztanyagok ionosan nem disszociálnak (nem ionos kontrasztanyagok), ezért osmoticus
hatásuk kevésbé kifejezett. Mind az ionos, mind a nem ionos csoportban léteznek dimer
molekulák, melyek azonos jódmennyiséget fele akkora osmoticus terhelés mellett visznek
oldatba, mint monomer változataik. A vizsgálat típusa, indikációja, illetve a beteg állapota
dönti el, hogy mikor melyik változatot használjuk.


Kontrasztanyagos CT vizsgálatok:
A CT-vizsgálatokhoz, annak eleve jobb szöveti kontrasztja miatt, a fentebb ismertetett röntgen-
kontrasztanyagokat kissé eltérő módon alkalmazzuk.
A gyomor-bélhuzam jobb elkülönítése, pontosabb ábrázolása érdekében oralisan, szondán át,
illetve beöntés formájában adhatunk higított báriumszulfátot, jódos kontrasztanyagot, de
alkalmazhatunk vizet, vagy a vastagbélben levegőt is (virtuális endoszkópiás vizsgálathoz).
Az arteriák jobb elkülönítése, ábrázolása, CT-angiográfia készítése céljából intravénásan
injiciálunk vízoldékony jódos kontrasztanyagot.
Az   egyes   szolid képletek és      elváltozások erezettségének,     halmozás-dinamikájának
megítélésére, illetve a vér-agy gát esetleges károsodásának felderítésére ugyancsak iv.
vízoldékony jódos kontrasztanyagot adunk.


A röntgen-kontrasztanyagok nem kívánt hatásai
A kontrasztanyagok - fizikai, kémiai és biológiai tulajdonságaiknak megfelelően - számos
mellékhatás, szövődmény kialakulásáért lehetnek felelősek, és bizonyos esetekben egyes
anyagok alkalmazása kontraindikált. A szövődmények lehetnek egészen enyhék, de súlyos,
akár halálos kimenetelűek is, ezért kontrasztanyagos vizsgálatot csak olyan radiológiai
                                                                                                39


részlegen, osztályon szabad végezni, ahol a szövődmények elhárításához, megelőzéséhez
szükséges felszerelés (a megfelelő gyógyszerek és a reanimatio alapvető eszközei), illetve a
megfelelő szakértelem rendelkezésre áll.
A szövődmények kialakulásának valószínűsége csökkenthető a beteg megfelelő hidrálásával,
általános allergiás diathesisre utaló adatok esetén premedicatióval. A kontrasztanyagos
vizsgálatok előtt a beteg 6-8 órát éhezik, a vizsgálat idején gyomra üres. Kerülni kell a
kiszáradáshoz vezető koplaltatást! Amennyiben kontrasztanyag-érzékenység szerepel az
anamnézisben, a vizsgálat más típusú anyaggal elvégezhető (az allergén nem a jód, hanem a
szerves molekula, mely a különböző kontrasztanyagokban eltérő szerkezetű). Fokozott
kockázatú vizsgálatok esetében (idős, rossz általános állapotú beteg, stb.) törekedni kell nem
ionos, esetleg dimer anyag használatára. A kontrasztanyag adásának relatív kontraindikációja a
vese- és májelégtelenség, a súlyos hyperthyreosis, a myeloma multiplex vagy súlyos
kontrasztanyag-érzékenység a kórelőzményben. Veseelégtelenségben végzett vizsgálat után
dialízist kell alkalmazni. Mindezeken túl a vizsgálatot indikáló orvos felelőssége, hogy csak a
feltétlenül szükséges esetekben vegyen igénybe kontrasztanyag-adáshoz kötött diagnosztikai
eljárásokat.
A mellékhatások döntően a kontrasztanyagok ozmotikus hatása következtében jelentkeznek,
rendszerint rövid időtartamúak és spontán megszűnnek. A leggyakoribb mellékhatások a
beadás helyén, illetve attól a véráramlás irányában haladó melegség-érzés, szájszárazság, fémes
íz-érzés, vizelési inger, fokozott diuresis, arteriás adagolás esetén a perifériás érspazmus.
A szövődmények kialakulásának három mechanizmusát különböztetjük meg (melyek az esetek
jelentős hányadában nem különülnek el élesen egymástól).
Az allergiás-allergoid reakciók enyhe esetben bőrviszketés, urticariák, súlyosabb esetben arc-,
gége-oedema (Quincke-oedema), bronchus oedema, a legsúlyosabb formában anaphylactoid
shock képében jelentkeznek. Az enyhébb esetek antihistamin hatású szerek adagolásával
kezelhetők, a súlyos formák elhárítására intramuscularisan vagy intravénásán adagolt
Tonogen szükséges. Természetesen anaphylactoid shockban a reanimatio teljes fegyvertárát
igénybe kell venni. Az intravénásán adagolt corticoszteroidok támogatják az egyéb
gyógyszerek hatását, de önmagukban nem alkalmasak az akut allergiás szövődmények
kezelésére. A jód-allergia nem azonos a kontrasztanyag-túlérzékenységgel, az utóbbi a szerves
molekulával szemben alakul ki.
                                                                                             40


Az osmoticus csoportba sorolható szövődmények a beadás helyén kialakult endothel-
károsodás, (thrombo-) phlebitis, vasculitis, illetve a thrombosis. E szövődmények
megelőzhetők a betegek megfelelő előkészítésével (hidrálás!), illetve a kontrasztanyag
kiválasztásával (nem ionos).
A chemotoxicus szövődmények körébe a hányinger, hányás, vagotoniás collapsus, tensio-
kiugrás, a hyperthyreoticus betegek thyreotoxicus krízise, a tubularis vesekárosodás, illetve a
súlyos bronchospasmus, arrhythmia, convulsiók, légzés-bénulás, szívmegállás tartoznak.
Ezeket a tünetek jellegének megfelelően (folyadékpótlás, bronchiolyticum, oxigén, atropin),
illetve a reanimatio szabályai szerint kell kezelni.




UH-kontrasztanyagok


Az ultrahang reflexióját fokozó anyagokat nevezzük UH-kontrasztanyagoknak. Alkalmazásuk
révén javul a jel/zaj arány, jobban vizsgálható a vér áramlása az érpályában és a szívben
(különösen a kis átmérőjű, alacsony áramlású érterületeken előnyös), illetve bizonyos
elváltozások vascularitása, perfusiója is. Az UH-kontrasztanyagok az esetek döntő többségében
kis gázbuborékok, melyeket stabilitásuk, illetve az érpályába való szövődménymentes
beadhatóságuk érdekében valamilyen hordozó molekulához (albumin, galaktóz, stb.) kötnek. A
részecske nagysága és stabilitása határozza meg, hogy az intravénásan beadott anyag átjut-e a
tüdő-kapillárisokon, illetve eljut-e a nagyvérkör vizsgálni kívánt területeire. A nagyobb méretű
és/vagy labilisabb részecskék csak a jobb szívfél vizsgálatára, a stabil, kis részecskék a bal
szívfél, illetve a nagyvérkör ereinek, illetve az általuk ellátott szervek elváltozásainak
vizsgálatára is alkalmasak. Megfelelő molekulákhoz kötve a kontrasztanyagok megoszlása
szerv-specifikussá tehető.
Az UH-kontrasztanyagok alkalmazásának abszolút kontraindikációja nincs, használatuk súlyos
pulmonalis hypertensióban kerülendő.




MR-kontrasztanyagok
Elvileg az anyagok három csoportja (diamagnetikus, paramagnetikus, szuperparamagnetikus)
rendelkezik mágneses tulajdonságokkal, közülük a gyakorlatban az utóbbi kettőt használjuk.
                                                                                              41


Az ún. paramágneses anyagok (pl. gadolinium) jelentősen rövidítik a T1 és T2 időt, ezáltal a
kontrasztanyagot halmozó területek jelintenzitása a T1 súlyozott képeken növekszik. A
gadolinium önmagában erősen toxikus, ezért különböző kelátjait alkalmazzuk intravénás
kontrasztanyagként. Ezek az anyagok a vízoldékony jódos kontrasztanyagokhoz hasonlóan
oszlanak meg a szervezetben, a vesén át választódnak ki. Léteznek ugyanakkor szövet- (pl.
májsejt-) specifikus T1 kontrasztanyagok is, melyek csak az adott szövetekben halmozódnak.
A szuperparamágneses tulajdonságú anyagok (különböző vasoxidok) a T2 időt jelentősen
rövidítve csökkentik a jelintenzitást a T2 súlyozott felvételeken. Felhasználásukkal oralisan,
illetve intravénásan adható kontrasztanyagok, köztük szövetspecifikus anyagok is készülnek.
Mellékhatásaik hasonlítanak a röntgen-kontrasztanyagokéra, mivel azonban az MR-technika
szöveti felbontóképessége igen jó, sokkal kevesebbre van szükség belőlük. Ennek megfelelően
a szövődmények ritkábban fordulnak elő és enyhébbek is.
                                                                                           42


                       II. RADIOLÓGIAI DIAGNOSZTIKA


                                      Neuroradiológia


A neuroradiológia a központi idegrendszer képalkotó diagnosztikája, Az agy és a gerincvelő
szoros morfológiai és funkcionális kapcsolatban áll az őket ellátó erekkel, valamint a lágy és
csontos burkokkal, ezért vizsgálatukat együttesen tárgyaljuk.


                                            Az agy


Vizsgálómódszerek
Hagyományos röntgenfelvétel
A koponyafelvételek és a speciális sziklacsont, basis, foramen opticum stb. felvételek a
fiziológiás és pathológiás meszesedések, a csontelváltozások (törés, csontszerkezeti eltérés,
krónikus nyomásfokozódás jelei stb.) és a sugárfogó idegentestek (lövedék stb.) kimutatására
alkalmasak. Jelentőségük a CT elterjedésével csökken.
III.   Ultrahang-vizsgálat
IV.    Az UH-nak jelentős szerepe van az agyi keringés megítélésében. A erek szerkezeti
eltéréseit B-módú technikával, a keringésdinamikát Doppler-módszerrel vizsgálhatjuk. A
keringési sebesség és irány megjeleníthető az idő függvényében görbe formájában, emellett
színkódolással is szemléltethető. A nyaki nagyerek és a Willis-kör ágainak keringéséről
kaphatunk morfológiai és funkcionális információt ezzel a módszerrel.
Csecsemőkorban a még el nem csontosodott kutacsokon keresztül a B-módú ultrahanggal jól
megítélhetők a középvonali struktúrák, a kamrák tágassága, a periventrikuláris állomány
eltérései, Doppler-vizsgálattal pedig a sinusok keringése.
CT-vizsgálat
A CT az első olyan általánosan használható vizsgálóeljárás, amely képes ábrázolni magát az
agyállományt. A sugárelnyelésnek megfelelően a CT-képen a szürkeállomány fokozottabb
denzitású (világosabb szürke) a fehérállománynál, a liquor pedig gyakorlatilag vízdenzitású
(fekete). A kóros elváltozások denzitását általában a környező agyállományéhoz vagy
liquoréhoz viszonyítjuk.
                                                                                             43


A CT kiválóan alkalmas a csontos, meszes eltérések, vérzések, lágyulások, tumorok stb.
kimutatására. Intravénás kontrasztanyag adással sok esetben megkönnyíthető a kóros
folyamatok felismerése. A finomabb szerkezeti eltérések (fehérállományi elváltozások,
gyrifikációs zavarok, epileptogén gócok stb.) ábrázolásában viszont alulmarad az MR-rel
szemben. A sella és hátsó scala területén, valamint a csontok közelében CT-vel sok a zavaró
műtermék.
Spirál üzemmódra alkalmas készülékeken már a DSA-t sok esetben helyettesítő, diagnosztikus
értékű angiogramok is készíthetők a nyaki nagyerekről és a Willis-kör ágairól.
Nem szabad figyelmen kívül hagyni azonban a CT-vizsgálattal járó sugárterhelést, mely
többször ismételt koponyavizsgálat esetén cataracta kialakulásának veszélyével fenyeget.
MR-vizsgálat
MR-vizsgálattal különböző szöveti kontrasztot biztosító felvételsorozat (szekvencia) készíthető
az agyról. A leggyakrabban használt ún. spin echo szekvenciák közül a T1 súlyozott képeken a
szürkeállomány jelszegényebb, hypointenzívebb, ezért sötétebb szürke a fehérállománynál. A
liquor jele a leggyengébb, ezért T1 súlyozott képen fekete. T2 súlyozott szekvenciával a
szürkeállomány jelgazdagabb, hyperintenzívebb, így a képeken világosabb szürke a
fehérállománynál, és a liquor adja a legerősebb jelet, ezért fehér.
MR-vizsgálat során a leképezési sík iránya tetszőlegesen választható meg, de a gyakorlatban az
axialis, a coronalis és a sagittalis síkokat használjuk általában.
Az MR indikációs köre gyakorlatilag csaknem megegyezik a CT-ével. Akut esetben a
vizsgálati idő hossza miatt azonban inkább a CT-t kell választani. A friss vérzések, illetve a
meszesedések kimutatása CT-vel ma még megbízhatóbb. Az MR jobb a CT-nél a hátsó skálai
és intrasellaris folyamatok, a craniocervicalis átmenet nem csontos elváltozásai és a finomabb
szerkezeti eltérések (pl. a demyelinisatiós kórképek, a migratiós és gyrificatiós zavarok)
ábrázolásában.
A diffúziós és perfúziós képalkotás új távlatokat nyitott meg az agyi elváltozások, elsősorban a
cerebrovascularis kórképek diagnosztikájában.
MR-spektroszkópiával in vivo anyagelemzés végezhető, mely az egyes kórfolyamatokról
megváltozott anyagcseréjük alapján nyújt felvilágosítást.
Az MR-angiográfia egyre jobb térbeli felbontású képeket nyújt az erekről, de a fizikai
törvényszerűségekből adódó műtermékek miatt diagnosztikus megbízhatósága még nem
teljesen kielégítő.
                                                                                                  44


Angiográfia, digitális szubtrakciós angiográfia (DSA)
Leggyakrabban      érelváltozások   (aneurysma,    vascularis   malformatio,   arterioscleroticus
folyamatok stb.) kimutatására használjuk. Esetenként differenciáldiagnosztikai probléma
megoldására, pl. tumor és érmalformatio elkülönítése, vagy műtét előtt, pl. a tumorok
vérellátásának tisztázására alkalmazzuk. Indikációs köre a CT- és MR-angiográfia
elterjedésével szűkül. Az angiográfia során használt katéteres technika viszonylag új
alkalmazási területe a központi idegrendszeri intravascularis intervenció (embolizáció,
értágítás, stentbeültetés).
Pneumoencephalográfia (PEG,) ventriculográfia és a cisternográfia
A liquorterek pozitív vagy negatív kontrasztanyagos feltöltése a modern vizsgálóeljárások
bevezetésével a gyakorlatból csaknem teljesen kiszorult.


A neuroradiológiai vizsgálati taktika alapelve az, hogy az adott lehetőségeken belül, a klinikai
kérdésre legátfogóbb információt adó, sugárterhelés, invazivitás és időtartam szempontjából a
beteget legkevésbé megterhelő vizsgálómódszert kell választani.


Fejlődési rendellenességek
Fejlődési zavar esetén legtöbbször nem egyetlen eltérésről van szó, hanem többé-kevésbé
állandó társulásokat alkotó, komplex elváltozásokat kell keresnünk (pl. Chiari-malformáció,
basalis impressio, syringomyelia). A fejlődési rendellenességek egy részének klinikai
jelentősége nincs (pl. oldalkamra aszimmetria, cavum septi pellucidi stb), más részük tüneteket
okoz és kezelést igényel.
Cavum septi pellucidi
Legtöbbször melléklelet, az oldalkamrákat elválasztó septum pellucidum két lemeze között
lévő üreg, mely liquort tartalmaz. A kamrákkal többnyire közlekedik. CT- vagy MR-vizsgálat
kapcsán derül fény a frontalis szarvak között, a III. kamra felett elhelyezkedő keskeny üregre.
V.      Corpus callosum agenesia, dysgenesia
A corpus callosum teljes vagy részleges hiánya. Utóbbi esetben legtöbbször a hátulsó
kétharmad hiányzik. Agenesia esetén az oldalkamrák egymástól távol helyezkednek el, belső
felszínük konkáv. A III. kamra magasra terjed. Az interhemispherialis fissura a III. kamra
tetejéig ér. CT-vel is felismerhető, de a sagittalis síkú MR-képen látszik legjobban a corpus
callosum pontos kiterjedése, így teljes vagy részleges hiánya is.
                                                                                            45


VI.     Meningokele, meningoencephalokele
A koponyaűrből veleszületett csontdefektuson keresztül előboltosuló liquortartalmú agyburok
az ún. meningokele (kele=sérv). Ha agyrészletet is tartalmaz, meningoencephalokele a neve.
Ilyen esetekben a koponyafelvételen, többnyire a középvonalban, éles szélű csonthiány látható.
A kitüremkedett lágyrész CT-vel, MR-rel kontrasztanyag nélkül jól ábrázolható, a CT a
csontdefektust is kellően mutatja. Angiográfiával a hernializálódott rész vérellátásáról kapunk
felvilágosítást, amelyre a műtéti megoldáshoz lehet szükség.
VII.    Chiari-malformáció
A normálisnál kisebb hátsó skála tartalma a tágabb foramen magnumon keresztül caudalis
irányba helyeződik. Enyhébb esetben csak a kisagyi tonsillák, súlyosabb esetben a medulla
oblogata és a IV. kamra is a gerinccsatornába nyomódik. A klinikai tüneteket a
következményes nyúlt- és gerincvelő, valamint agyideg kompresszió és a liquorpassage-
akadály okozzák; obstructiós hydrocephalus is kialakulhat. A Chiari-malformáció gyakran
társul basalis impressióval, syringomyeliával és egyéb fejlődési rendellenességgel. Az
elváltozások részletes elemzésére leginkább az MR alkalmas.
Dandy-Walker-szindróma
A IV. kamra aperturáinak atresiája a kisagy vermis agenesiájával vagy hypoplasiájával társul.
A liquor elfolyási akadály következtében hydrocephalus alakul ki. Nativ felvételen az
elődomborodó os occipitale vékony, a lambda-varrat nyitott. CT- és MR-vizsgálattal egyrészt
kamratágulat, másrészt a vermis helyén liquorcysta látható.
VIII.   Migratiós és gyrificatiós zavarok
A migráció során az idegsejtek az oldalkamrák melletti germinalis matrixból a cortex irányába
vándorolnak. Ha a vándorlás valamilyen okból akadályozott, a kamrák mellett vagy a
fehérállományban ectopiás szürkeállomány-csomók maradnak vissza. A gyrificatiós folyamat
rendellenesége esetén a cortex vastagsága és barázdáltsága tér el a normálistól. A migratiós és
gyrificatiós zavarok, súlyosságtól függően, lehetnek tünetmentesek vagy járhatnak súlyos
mentális retardációval. Az első-második évtizedben kezdődő epilepsia hátterében gyakran ezek
az elváltozások állnak. A kiterjedtebb eltérések CT-vel is kimutathatók, a finomabb
elemzéshez azonban speciális MR-szekvenciákra van szükség.
IX.     Sturge-Weber-kór
Az arc, a chorioidea és a leptomeninx angiomatosisa. Klinikai tünetei: glaucoma, epilepsia,
mentalis retardatio. Az érintett agyterület progresszív pusztulásához vezet, ahol az
                                                                                               46


agytekervényeknek megfelelően girland-formájú mészlerakódás jön létre. Ez gyakran már a
hagyományos koponyafelvételek alapján is biztos diagnózist ad. CT-vel a meszesedés mellett
körülírt atrophia is látszik. MR-rel a kontrasztanyagot halmozó angiomatosis is jól
kimutatható. Főleg parietalisan gyakori.


Cerebrovascularis kórképek
A cerebrovascularis insultus (stroke) olyan hirtelen kialakuló neurológiai tünetegyüttes,
amelynek hátterében agyi keringészavar áll. Szűkebb értelemben az arterioscelorissal
kapcsolatos történéseket soroljuk ide, tágabb értelemben azonban minden éreredetű hirtelen
kialakult kórforma - pl. aneurysma ruptura okozta subarachnoidealis vérzés - is ide tartozik. A
képalkotó diagnosztika feladata egyrészt a cerebrovascularis insultus során kialakult
károsodások (vérzés, lágyulás) kimutatása, másrészt a háttérben meghúzódó érelváltozások
tisztázása.
Ischaemiás és vérzéses infarktus
A cerebrovascularis insultus tüneteinek kialakulásakor sürgősen el kell dönteni, hogy vérzésről
vagy lágyulásról van-e szó, mert a kezelést ez alapvetően befolyásolja. Akut stádiumban
elsőként választandó vizsgálóeljárás a CT, mivel ezzel a módszerrel a vérzés az első pillanattól
elkülöníthető az ischaemiától. A friss vér - legyen az akár subarachnoidealis, intracerebralis
stb. elhelyezkedésű – a liquorhoz és az agyállományhoz képest is hyperdenz, az ischaemiának
viszont ilyenkor még nincs CT-vel látható jele. Ezzel szemben MR-vizsgálattal az akut
stádiumú vérzés és lágyulás között gyakorlatilag nincs semmilyen különbség. CT-vizsgálattal
az intracerebralis haematoma denzitása a későbbiekben a széli részektől befelé haladva egyre
csökken, végső stádiumban a vérzés után visszamaradt állománykárosodás csaknem
liquordenzitásúvá válik és nem különbözik a lágyulástól. Az MR-vizsgálat viszont az akut
stádiumot követően lehet hasznos, mert a vér bomlástermékei az idő előrehaladtával más és
más jelintenzitást mutatnak, így megítélhetővé válik a vérzés kora.
A haematoma az első hét után minden szekvenciával fokozott jelet ad, és ez az állapot néha 6-
12 hónapig is eltarthat. Ilyenkor a vérzés okozta hyperintenzitás a háttérben meghúzódó
pathológiás folyamatokat elfedheti, s ennek figyelmen kívül hagyása az MR-vizsgálat
értékelésekor tévedésekhez vezethet. Krónikus szakban a vérből kiváló haemosiderin T1
súlyozott felvételen enyhén hypointenzív, T2 súlyozott képeken gyakorlatilag jelmentes lesz.
                                                                                              47


Az ischaemiás állománykárosodás, kiterjedésétől függően, az első 6-24 órában a CT-képen
rejtve maradhat. MR-vizsgálattal a proton denzitású és T2 súlyozott spin echo felvételeken már
valamivel hamarabb, diffúziós képeken viszont már akár 15 perccel az érelzáródást követően is
kimutatható fokozott jeladás az érintett területen. Az ischaemiás agyi károsodás a továbbiakban
különböző – CT- és MR-vizsgálattal is jól követhető - fejlődési stádiumokon megy keresztül.
A denzitás, illetve a jelintezitás változását elsősorban a lágyult terület víztartalmának
növekedése határozza meg. CT-vel a lágyulás denzitása fokozatosan csökken, végstádiumban a
liquoréval csaknem megegyezik. T1 súlyozott képen a jelintenzitás szintén csökkenő
tendenciát mutat, míg T2 felvételeken növekszik. Az első néhány napban a fokozódó oedema
miatt főleg a nagyobb ischaemiás léziók térfoglalóvá válnak. Ilyenkor nem halmozó tumortól,
gyulladástól kell elkülöníteni őket. Ezt követően ún. luxus perfúzió lép fel: az érintett terület
erei paralytikussá válnak, kitágulnak. A vér-agy gát is károsodik. Kontrasztanyag adást
követően mindezek együttesen, jellegzetes, főleg a gyrusokra lokalizálódó halmozást
eredményeznek, melyet érmalformatiótól, tumortól kell differenciálni. Krónikus szakban a
lágyult terület környezetétől többnyire élesen elhatárolódik, és mivel egyre inkább zsugorodik,
a szomszédos liquorterek körülírtan kitágulnak.
Arteriás szűkületek, elzáródások
A cerebrovascularis insultusokat legtöbbször érelzáródás okozza. Ennek hátterében különböző
eredetű kórfolyamatok állhatnak, melyek közül azonban az arteriosclerosis messze a
leggyakoribb. Az arteriosclerosis az érrendszer szisztémás megbetegedése, mely természetéből
adódóan az agyat ellátó ereket is érinti. A neurológiai tünetekért elsősorban az arteriosclerosis
okozta szűkületek, elzáródások, valamint a társuló thromboemboliás szövődmények felelősek.
E betegségcsoportban az UH-vizsgálatnak szűrő jellege van. Az arterioscleroticus plaque-ok
legtöbbször a nyaki carotis-oszlás közelében alakulnak ki. A plaque-ok jellege (meszes, lágy,
sima, ulcerált), és a szűkület jelenléte többnyire már hagyományos UH-vizsgálattal is
megállapítható. A color Doppler UH ezen túlmenően a stenosis fokának megítélésére is
alkalmas, értéke e téren az angiográfiáéval       vetekszik. Az a. vertebralisok megítélését a
csigolyák szakaszosan zavarják, itt főként csak az áramlás meglétének és irányának (pl. steal-
jelenség) kimutatására szorítkozunk. Transcranialis Doppler UH-vizsgálattal a circulus Willisi
haemodinamikai viszonyairól is nyerhetünk információkat.
A CT-angiográfia kétes estekben jó szolgálatot tehet nemcsak a stenosis fokának
megítélésében, hanem a plaque-analízisben is, mindemellett helyettesítheti a veszélyesebb
                                                                                           48


katéteres DSA-t. Az MR- angiográfia a képalkotás fizikai törvényszerűségei miatt a szűkületek
mértékét gyakran túlbecsüli.
Az a. carotis interna szűkületének kezelésében ma már a műtét mellett a ballonkatéteres
tágításnak és stent-beültetésnek is van létjogosultsága. Az intervenciót megelőzően, a pontos
morfológiai viszonyok tisztázására angiográfiát, a már meglévő agyi ischaemiás károsodások
kimutatására CT- vizsgálatot végzünk.
Vénás elzáródások
Az agyi vénás rendszer elzáródásainak hátterében az esetek döntő többségében különböző
okból bekövetkező thrombosis áll. Ritkán tumor (meningeoma) is okozhat sinus elzáródást. Az
elzáródott ér gyüjtőterületén pangás, oedema, lágyulás, vérzés alkulhat ki. Leggyakrabban a
felszíni sinusok záródnak el. Specifikus tünetei nincsenek, ezért a diagnózis felállításában a
szokásosnál is nagyobb a képalkotó diagnosztika szerepe. A friss, 24-48 órás thrombus nativ
CT-képen hyperdenz, kontrasztanyag adásra nem változik. Később a kontrasztanyagos CT-
vizsgálat igazíthat útba, mivel a thrombusnak megfelelően a sinus lumenében kiesés
(hypodenzitás) látszik, keresztmetszetben ez adja az ún. üres delta jelet. A hagyományos MR-
szekvenciákon a thrombus jelintenzitása korának megfelelően változik. A fázis kontraszt MR-
angiográfia kiküszöböli ezt a jelenséget és mindenkor megbízható információt nyújt a sinusok
átjárhatóságáról.
Vascularis malformatió
Az intracranialis vérzések okai között előkelő helyet foglal el az erek veleszületett
torzképződményeinek rupturája. A vascularis malformatióknak több formája van, melyek
közül a leggyakoribb és klinikailag a legjelentősebb az arteriovenosus malformatio (AVM).
Ebben a tápláló artéria és az elvezető véna közül hiányzik a kapillaris hálózat, helyette tág
érből vagy erekből álló, haemodinamikailag kis ellenállású érterület (nidus) alakul ki. A
nyomásviszonyoknak megfelelően a niduson keresztül általában nagy a vérátáramlás, emiatt a
képződmény a környező ép területektől mintegy ellopja a vért. A nem vérzett AVM klinikai
tünetei nem jellegzetesek (fejfájás, epilepsia), ezért legtöbbször csak a rupturát követően,
subarachnoidealis és/vagy intracerebralis vérzés okozta súlyos állapotban kerülnek
felfedezésre. CT-vizsgálattal esetenként meszes, kontrasztanyag adásra intenzíven festődő
elváltozások. Térfoglalásuk nem számottevő. Nem ritkán a tág oda- és elvezető erek egy-egy
szakasza is ábrázolódik erősen halmozó, féregszerű képletként. A rupturára utaló vérzés is
kimutatható, ha van. MR-vizsgálattal kontrasztanyag nélkül is jól láthatók a jelmentes, tág,
                                                                                              49


kanyargós, pathológiás erek. A CT- és MR-angiográfia az egyszerűbb elváltozások műtét előtti
vizsgálatára elegendő, de a bonyolultabb esetek részletes morfológiai és hemodinamikai
elemzéséhez DSA vizsgálatra is szükség lehet. A DSA lehetőséget ad katéteres embolisatióra
is.
A cavernomák vénás tágulatokból álló, szederformájú képletek. Vérzésre hajlamosak. CT-
képen nem vagy alig térfoglaló, enyhén hyperdenz, jól körülhatárolt, néha meszes, máskor
kontrasztanyagot halmozó elváltozások. Az MR-kép viszonylag jellegzetes, mivel a lézió körül
T2 súlyozott felvételen jelmentes gyűrű van, mely haemosiderin lerakódásnak felel meg. A
cavernoma maga T1 és T2 súlyozott képen is inhomogén, zömmel hyperintenzív; enyhén
halmozhat. Környezetében oedema csak ritkán látható, mely vérzés előjele is lehet.
Angiográfiával a lassú keringés miatt általában nem detektálható.
A vénás angiomát újabban ártalmatlan fejlődési variációnak tartják. Gyakran társul
cavernomával, melynek műtéti eltávolításakor a vénás angiómát meg kell kímélni, mert
ellenkező esetben vénás infarktus alakul ki. A vénás angiomák jellegzetes seprűszerű alakjuk
és fehérállományi lokalizációjuk alapján mind kontrasztanyagos CT-vel, mind MR-rel könnyen
felismerhetők.
Aneurysmák
Az érfal kóros kiboltosulásai, melyek veleszületett érfalgyengeség talaján, ritkán egyéb okból
alakulnak ki és leggyakrabban a Willis-kör elágazódásaiban foglalnak helyet. Legnagyobb
veszélyük a ruptura, melynek következtében legtöbbször subarachnoidealis vérzés, ritkábban
intracerebralis vagy intraventricularis haematoma alakul ki. A vérzés kimutatására, illetve
helyének és kiterjedésének tisztázására a CT-vizsgálat alkalmas. Az MR a subarachnoidealis
vérzés kimutatásában megbízhatatlan.
Az óriás aneurysmákban gyakran több-kevesebb thrombus, falukban sokszor héjszerű
meszesedés van. MR-vizsgálattal az aneurysmák szabad lumene jelmentes, a thrombotizált
rész viszont a thrombus korától függően a különböző szekvenciákon más-más jelet ad.
Az aneurysmák diagnosztikájának alapvető módszere az angiográfia (DSA). Az aneurysma
kimutatásán túl az anatómiai viszonyok pontos tisztázására, a multiplicitás kizárására vagy
bizonyítására, a spasmus fokának megállapítására és még számos egyéb, műtéttechnikai
szempontból fontos kérdés megválaszolására alkalmas. A pontos diagnózis érdekében szükség
van az agyat ellátó mind a négy ér feltöltésére és többirányú felvételek készítésére. A katéteres
technika lehetőséget nyújt az aneurysmák intravascularis elzárására is. Az utóbbi időben a nem
                                                                                          50


invazív angiográfiás technikák, a CT- és MR-angiográfia egyre inkább átveszik a DSA
szerepét az aneurysmák kivizsgálásában.

Gyulladások


A központi idegrendszeri gyulladások különböző eredetűek lehetnek (vírusos, bakteriális,
gombás, parazitás, autoimmun, kémiai stb.). Megtámadhatják az agyállományt, az agyidegeket,
a burkokat, az ereket és a csontot külön-külön vagy egyidejűleg is.
Cerebralis gyulladásos elváltozások
A vírusos encephalitisekben egy vagy többgócú, rosszul elhatárolt oedemás elváltozásokat
látunk, melyek az agyban bárhol előfordulhatnak. Bennük esetenként némi jellegtelen
kontrasztanyag halmozás is megfigyelhető. A lokalizáció és a morfológia ritkán
pathognómikus, de pl. herpes encephalitisben nagyon jellemző az egy vagy kétoldali
temporalis-insularis érintettség, és viszonylag gyakori a bevérzés is. A vírusencephalitisek
kimutatásában az MR érzékenyebb a CT-nél.
A pyogén kórokozók közvetlenül (trauma, osteomyelitis, melléküreg gyulladás) vagy
haematogén úton (pl. tüdőtályogból) kerülnek az agyba. Kezdetben körülírt, septicus
gyulladást, ún. cerebritist okoznak. Később a kezeletlen esetekben az érintett állományban
beolvadás alakul ki, mely körül tok képződik, ilyenkor már tályogról beszélünk. . Az érett
tályog fala vékonyabb és szabályosabb, mint a tumoroké. Az abscessus körül általában nagy
perifokális oedema alakul ki, ezért a térfoglaló jelleg is jelentős lehet. CT-vizsgálattal a
tályogbennék és a perifokális oedema is hypodenz. A kettőt egymástól a tályog fala választja
el, amely a kontrasztanyagot gyűrűszerűen halmozza. MR-vizsgálat során a T1 súlyozott
felvételeken a CT-hez hasonló eltéréseket látunk. T2 súlyozott képeken a tályogfal általában
hypointenzív és medialisan vékonyabb, ez differenciáldiagnosztikai szempontból hasznos jel
lehet.
A sclerosis multiplex (SM) nem teljesen tisztázott eredetű, de leginkább autoimmun
gyulladásnak megfelelő, a fehérállományra lokalizálódó kórkép. Az SM plaque-ok általában 1
cm körüli átmérőjű, hosszúkás, az oldalkamrákra és a IV. kamrára merőlegesen elhelyezkedő,
kóros jelintenzitású területek. Akut stádiumban oedema lehet körülöttük és halmozhatnak.
Ilyenkor akár tumort, tályogot is utánozhatnak. Legeredményesebben MR-vizsgálattal
                                                                                              51


mutathatók ki. A demyelinizációra igen érzékeny szekvenciákkal periventricularisan jelgazdag
gócokat látunk. A CT szenzitivitása SM tekintetében igen alacsony.
Meningitisek
Vírusos meningitis esetén a képalkotó eljárások nem sokat segítenek. Bakterialis gyulladásban
az agyburkok általában megvastagodnak és erősen halmozzák a kontrasztanyagot. A
tuberculosis jellegzetesen basalis meningitist okoz. A meningitisek kimutatásában a
csontközeli lokalizáció miatt az MR-vizsgálat eredményesebb a CT-nél. A meningitis
szövődményeként gyakran kialakuló hydrocephalus felderítésére mindkét módszer megfelelő.
Az epiduralis és subduralis térben keletkező gennygyülem, az empyema kontraszthalmozó
tokkal rendelkezik. Bennéke (sűrűségtől függően) folyadékhoz közeli denzitást vagy
jelintenzitást mutat.


A liquorterek tágulatával járó kórképek


X.     Atrophia
Az agysorvadás - az agyszövet körülírt vagy általános fogyatkozása - a leggyakoribb
degeneratív elváltozás. Atrophia esetén a külső és belső liquor-terek tágulnak. A fiziológiás
involúción túl számos kóros formája ismert, melyre CT- és MR-vizsgálattal egyaránt a
megnövekedett liquorterek utalnak. A súlyos dementiát okozó Alzheimer-betegségben, a diffúz
atrophián kívül, a temporalis régió, főleg a hippocampus körülírt sorvadása jellemző.
Hydrocephalus
Hydrocephalus esetén elsősorban az agykamrák tágulata feltűnő. A háttérben liquor-túltermelés
(pl.plexus papilloma), felszívódási zavar (pl. subarachnoidealis vérzés utáni állapot), vagy
liquor-keringési akadály (pl. aquaeductus stenosis, kamra tumorok) állhat. CT- és MR-
vizsgálattal a kamrák tágulatán túl a kiváltó okot is megtalálhatjuk. Fokozott intraventricularis
nyomás esetén főként a frontalis kamraszarvak körül látunk liquorkilépésre utaló jeleket.
                                                                                           52


Intracranialis daganatok

Intracranialis daganatok keresésére rutinszerűen a CT- és MR-vizsgálatot használjuk. A
hagyományos felvétel és az angiográfia szerepe elhanyagolható. A CT és MR sok hasznos
információt nyújt a tumorokról, de pontos szövettani diagnózist az esetek többségében nem ad.
A tumoros szövetszaporulat kimutatása
Daganat kialakulásakor a normális struktúrákon belül kóros szövetszaporulat keletkezik, mely
esetenként homogén szerkezetű, máskor cysta, necrosis, meszesedés vagy bevérzés tarkítja.
Hagyományos koponyafelvételen ezek közül csupán a durvább meszesedés látható.
A daganat az ép állománytól CT-vizsgálattal eltérő denzitása, MR-rel pedig más jelintenzitása
alapján különíthető el. A tumorok különböző szerkezeti elemei alapján következteni lehet a
folyamat jellegére, így pl. a meszesedés általában benignus, a necrosis inkább gyorsan növő,
malignus daganatokban fordul elő. A tumoros szövetszaporulat környezettől való
elhatárolódása lehet éles vagy elmosódott. A jól körülírt tumorok általában benignusabbak. A
multiplicitás rendszerint rossz jel, legtöbbször metastaticus folyamatra utal.
Kontrasztanyag-halmozás
Az esetek többségében az egyes tumorok kontrasztanyag-halmozása is jellegzetes. A
kontrasztanyag-halmozás a vascularizáltság fokától és a vér-agy gát károsodás mértékétől függ.
Az egyes szövettani csoportokon belül (pl. astrocytomák) laza összefüggést mutat a
rosszindulatúság fokával: az erőteljes halmozás általában malignusabb természetre utal.
Perifokális oedema
A daganatokat ún. perifokális oedema kíséri, mely különböző mértékű lehet, sőt esetenként
hiányozhat is. A tumoros eredetű oedema csak a fehérállományt érinti, melynek megfelelően
CT-vizsgálattal kesztyűujjszerű fehérállományi hypodenzitást látunk. Az oedemás terület a
hypodenz daganatoktól csak kontrasztanyag-adással vagy még azzal sem határolódik el. T1
súlyozott MR-képeken az oedema hypointenzív, T2 súlyozott felvételeken hyperintenzív jelet
ad.
Térfoglalás jelei
A tumorok a társuló oedemával együtt különböző mértékű térfoglalást okoznak. Koponya
felvételen ilyenkor a fiziológiás meszesedések (corpus pineale, plexus chorioideus)
diszlokációja tűnhet fel. CT-és MR-képeken az is jól látszik, hogy a térfoglaló elváltozás a
környező struktúrákat diszlokálja és komprimálja. A kamrák és a sulcusok összenyomódnak. A
falx és a tentorium által rekeszekre osztott koponyában, a tumor lokalizációjától függően,
                                                                                             53


különböző herniációk alakulhatnak ki. Ez azt jelenti, hogy a rekeszek határán lévő
agyállomány átnyomódik egyik rekeszből a másikba, és ún. subfalcialis, transtentorialis, vagy
súlyos esetben transforaminalis herniáció jön létre. Transforaminalis herniáció esetén a kisagyi
tonsillák a foramen magnumba ékelődnek, s ez az agytörzs kompressziója miatt életveszélyes
klinikai állapotot jelent. A herniációk CT-vel, de méginkább MR-rel jól ábrázolhatók.
A térfoglalás intracranialis nyomásfokozódással jár. Régóta fennálló nyomásfokozódás esetén
koponyafelvételen tág sella, megrövidült dorsum sellae, kifejezett impressiones digitatae;
gyermekenél suturolysis látható.
Obstrukciós hydrocephalus
A középvonali térfoglaló folyamatok előbb-utóbb liquorpassage akadályt, ennek révén pedig
hydrocephalust okoznak. Ha régóta fennáll, koponya felvételen nyomásfokozódás jelei
látszanak. CT-, MR-vizsgálattal a passage-akadály szintje felett kamratágulat mutatható ki,
miközben a sulcusok összenyomottak. Angiogramon kamratágulat okozta érdiszlokációk
észlelhetők.
Csontelváltozások
A tumorok a koponyacsontokon is okozhatnak eltéréseket (usuratiót, destructiót, sclerosist),
melyek már a hagyományos felvételen is feltűnhetnek. Pontosabb megítélésük CT-vel
lehetséges.


A daganatok felosztása
A daganatoknak számos, többnyire szövettani típus szerinti felosztása a pathológus feladata.
Radiológiai szempontból néha még azt is nehéz megállapítani, hogy intraaxialis (agyszövetből
kiinduló) vagy extraaxialis (agyra ráterjedő) tumorról van-e szó. Topográfiailag az
intracranialis tumorok supratentoriális és infratentoriális csoportra oszthatók.



Intraaxialis tumorok


Astrocytoma, glioblastoma multiforme
Az astrocytomáknak malignitás szerint négy fokozatát különböztetjük meg. A jobb indulatú,
ún. grade I-II. astrocytomák elsősorban gyermekkorban és fiatal felnőttkorban fordulnak elő.
Az agyban bárhol kialakulhatnak. Rendszerint homogén szerkezetűek, elmosódottan
határoltak. Ritkán meszesedést, cystát tartalmaznak. CT-vel hypodenzek. T1 súlyozott képeken
                                                                                              54


jelszegények, T2 súlyozott felvételeken hyperintenzívek. A kontrasztanyagot nem vagy alig
halmozzák, ezért a tumor és a perifokális oedema nem mindig különíthető el. A hasonló
megjelenésű elváltozásoktól (pl. lágyulás, cysta) esetenként csak a kórlefolyást követő kontroll
vizsgálatok alapján, vagy más vizsgálóeljárások (pl. PET) segítségével tudjuk elkülöníteni.
A III. fokozatú tumorok nagyrésze hypodens, máskor kevert denzitásúak, kontrasztanyagot
gyűrűszerűen vagy foltokban halmozzák. Az oedema általában nagyobb.
A IV. fokozatú, ún. glioblastoma multiforme a leggyakoribb supratentoriális daganat.
Leginkább idősebb férfiakban fordul elő. Szerkezete inhomogén, sokszor találunk benne
necrosist, esetleg vérzést. A CT- és MR-kép emiatt változatos. A kontrasztanyagot szabálytalan
gyűrűalakban vagy bizarr formában halmozza. Körülötte nagy oedema van. A corpus
callosumon keresztül egyik oldalról a másikra is átterjedhet, ilyenkor pillangó-tumornak
nevezzük.
Angiográfiát diagnosztikus célból ma már ritkán végzünk. Az I-II. fokozatú astrocytomák
többnyire érszegények, az angiogramon főként csak a térfoglalás jeleit, az érdiszlokációkat
láthatjuk. A glioblastoma multiforme pathológiás erekben gazdag, a shuntképződés gyakori, a
tumorkeringés gyorsult. A katéteres beavatakozás célzott chemotherápia elvégzésére is
lehetőséget nyújt.
Oligodendroglioma
Többféle malignitási fokozattal rendelkező tumor. Változatos formájú mészlerakódás mintegy
90%-ban alakul ki benne. CT-vizsgálattal hypodenzek, a benignusabbak a kontrasztanyagot
kevéssé a malignus formák gyakrabban és szabálytalanul halmozzák. Az MR-kép nem
jellegzetes.
Medulloblastoma
Általában gyermekkorban előforduló, nagyon rosszindulatú tumor. A vermisből kiindulva
gyorsan elzárja a IV. kamrát, így hamar hydrocephalushoz vezet. A subarachnoidealis térben a
liquorkeringés útján szóródik. CT-vel többnyire hypo- vagy izodenz, kissé inhomogén, a
kontrasztanyagot közepes mértékben halmozza. MR-vizsgálattal is ennek megfelelő képet
mutat.
Ependymoma
Leggyakrabban a kamrákban foglal helyet, de extraventricularis forma is ismeretes.
Gyermekkorban a IV. kamrában fordul elő leginkább. Az ependymomák inhomogén
szerkezetűek, meszet, cystát tartalmazhatnak. A CT- és MR-képet az inhomogén szerkezet
                                                                                               55


mellett az erőteljes kontrasztanyag halmozás dominálja. A lokalizáció segít a diagnózis
felállításában.
Haemangioblastoma
A felnőttkori kisagyi daganatok közül a leggyakoribb. CT-vizsgálattal a cystának megfelelő
hypodenz terület uralja a képet. A cysta-falban általában excentrikusan elhelyezkedő, szolid
tumorrészletet látunk, amely kontrasztanyagos CT- és MR-képeken erősen halmoz, benne MR-
rel vagy angiográfiával kifejezett vascularisatio látható.
Metastasisok
A tüdő, az emlő és a vese malignus daganatai adnak leginkább agyi áttétet. Gyakran
multiplexek, középső részük többnyire necrotizál. Kialakulhat bennük bevérzés is, meszesedés
viszont szinte kizárólag colon tumor metastasisában fordul elő. Jellemző a gyűrűszerű
kontrasztanyag halmozás. Vannak homogénen halmozó, sőt ritkán nem halmozó metastasisok
is. Az oedema általában nagy kiterjedésű. CT- és MR-vizsgálattal a glioblastoma és a tályog
mutathat a metastasisokhoz hasonló képet.


Extraaxialis tumorok


Meningeoma
Az agyburkokból kiinduló meningeoma a leggyakoribb intracranialis daganatok egyike. Az agy
konvexitásán, parasagittalisan és a basison is előfordulhat, ritkán intraventricularis (ilyenkor a
plexus chorioideusból indul ki). A meningeomák általában homogén szerkezetűek, éles
határúak. Meszet viszonylag gyakran, cystát ritkán tartalmaznak. CT-vizsgálattal az esetek
nagy részében egyneműen izo- vagy enyhén hyperdenzek. T1 súlyozott képeken általában
isointenzívek, T2 súlyozott felvételeken izo- vagy hyperintenzívek. A kontrasztanyagot erősen,
egyenletesen halmozzák, sőt környezetükben valamennyire a dura is halmoz (tail sign). A
tumor körül az agyállományban több-kevesebb oedema van, amely azonban hiányozhat is. A
csonton usuratiót, vagy sclerosist okozhat, amely már a koponyafelvételen felvetheti
meningeoma gyanúját. Angiográfiát műtét előtt, a daganat érellátásának és környező
képletekhez való viszonyának (pl. vénás sinus kompresszió) tisztázására végzünk. A
meningeomák tápláló ereit nagyrészt az a. carotis externa rendszere szolgáltatja. A katéterezés
során lehetőség van preoperatív embolizációra is, mellyel csökkenthető a műtéti vérzés
mértéke.
                                                                                              56


Neurinoma
Az agyidegek daganatai közül leggyakoribb a n. acusticus, ritkább a n. trigeminus
ideghüvelyének daganata, a többin alig szokott előfordulni. Az acusticus neurinomák a belső
hallójárat tágulatát okozhatják, mely a már a hagyományos sziklacsont felvételen is
felismerhető.   CT-képen     az   acusticus   neurinomák     gyakran    izodenzek,    ezért   a
kontrasztanyagadás elkerülhetetlen. A kontrasztanyagos képeken a tumorban többnyire
egyenletes halmozás látható. A nagyobb tumorokban cysta-képződés is lehet. A kis
intrameatalis   daganatok   legjobban    vékony    rétegű,   kontrasztanyagos   MR-felvételen
ábrázolhatók.
Craniopharyngeoma
A    Rathke-tasak    maradványából,      elsősorban    gyermekkorban      kialakuló   daganat.
Koponyafelvételen a durva, szabálytalan suprasellaris meszesedés hívhatja fel rá a figyelmet.
CT-képén a szolid tumorrészlet mellett benne sokszor cysta is megfigyelhető. A szolid rész
halmozza a kontrasztanyagot. A craniopharyngeoma MR-képe a különböző szerkezeti elemek
miatt igen változatos. A cysta a magas fehérjetartalom miatt T1 és T2 súlyozott felvételeken is
gyakran hyperintenzív.
Hypophysis adenomák
Ha nagyok, kompresszió révén okoznak neurológiai tüneteket (chiasma kompresszió).
Lehetnek hormontermelők, ekkor jellegzetes endokrinológiai eltéréseket okoznak. A nagyobb
elváltozások felismerése CT-vizsgálattal nem okoz nehézséget; többségük kontraszthalmozó
hyperdenz terime. A sella megnagyobbodása, destructiója esetleg már hagyományos
koponyafelvételen feltűnik. A microadenomák (1 cm-nél kisebb tumorok) tekintetében az MR
rendelkezik legnagyobb találati biztonsággal. Sokat segíthet a dinamikus MR-vizsgálat is, mely
különböző fázisokban mutatja a hypophysis kontrasztanyag átáramlását, így az éptől eltérő
halmozású kis tumorokra könnyebben fény derül.
Koponyasérülések

A koponyasérülések egy része kezelést nem igényel (pl. vonalas törés a calvarián), más részük
azonnali vagy sürgős sebészi beavatkozást, illetve konzervatív terápiát tesz szükségessé (pl.
térfoglaló vérzések, oedema). Az akut ellátás szakában kell eldönteni azt is, hogy nyílt vagy
zárt koponyatraumáról van-e szó, azaz a dura sérült-e vagy sem, hiszen a másodlagos
fertőzések veszélye miatt ennek therápiás konzekvenciája van. További csoportot alkotnak
                                                                                            57


azok az elváltozások, amelyek késői traumás szövődményként igényelnek ellátást (pl.
hydrocephalus).
A képalkotó diagnosztikára friss sérülés esetén általában sürgősséggel kell sort keríteni, mert
az ellátás gyorsasága jelentősen befolyásolhatja a kezelés eredményességét. A neurológiai
tünetekkel járó sérülések tisztázásában elsődleges szerepe a CT-vizsgálatnak van, mert
egyidejűleg mutatja ki a csontsérüléseket, esetleges idegentesteket, vérzést, oedemát stb. és
emellett viszonylag gyors eljárás. A hagyományos koponyafelvételeknek legtöbbször csak
igazságügyi jelentőségük van. Különös tekintettel kell lenni azonban az a. meningea media
barázdáján vagy a duralis sinusok felett áthaladó, valamint az impressiós és basis-törésekre,
mivel ezek gyorsan progrediáló, súlyos intracranialis szövődményekkel járhatnak.
Epiduralis haematoma
Általában a meningealis arteriák sérüléséből származó vérzés, mely gyors növekedése miatt
azonnali műtétet igényel. Ritkán a diploe vénák szivárgó vérzése hozza létre, és akár 1
hónappal a trauma után is kialakulhat. CT-vizsgálattal a koponyacsont és az agyállomány
között rendszerint bikonvex, lencse alakú hyperdenzitás látszik. Térfoglalásra a liquorterek
kompressziója, középvonali áttolás stb. utal. Ha a vérzés arteriás eredetű, a sérült ritkán éri
meg azt a kort, amikor a vér denzitása csökkenni kezd.
Subduralis haematoma
A híd-venák szakadásának következménye, ezért lassabban alakul ki, mint az epiduralis vérzés.
A vér a dura és az arachnoidea között van, a CT-képen azonban ezek a rétegek nem
azonosíthatók, ezért csupán azt látjuk, hogy a koponyacsont és az agyfelszín között sarló alakú
térfoglaló, hyperdenz terület van. A subduralis haematoma klinikailag relatíve tünetszegény is
lehet, így akut stádiumban nem mindig kerül felfedezésre. Az idő előrehaladtával a vér
fokozatosa veszít denzitásából és szubakut szakban az aggyal, krónikus stádiumban a liquorral
válik isodenzzé. A subakut subduralis haematoma, főleg, ha kétoldali, könnyen elnézhető, mert
a középvonali áttolás hiányozhat és az isodenz vérzésre csupán a gyrifikáció hiánya hívja fel a
figyelmet.
A subduralis haematoma MR-képe a vér lebomlásának megfelelően változik.
                                                                                                58


Parenchymás agysérülések
A kontúzió és a vongálásos axon-károsodás több-kevesebb vérzéssel (hyperdenz) és oedemával
(hypodenz) jár, lehet egy-, de inkább többgócú. A kontúziós vérzések még napokkal a trauma
után is nőhetnek és újabbak jelenhetnek meg, dinamikus észlelésük kontroll CT-vizsgálattal
éppen ezért fontos lehet.
A vérzés nélküli diffúz oedema főleg gyermekkorban fordul elő. Szemben a peritumorális
oedemával, a traumás eredetű agyvizenyő a fehér- és szürkeállományt egyaránt érintheti,
ilyenkor denzitásuk csökken, határuk elmosódottá válik. Az oedema kimutatásában a
denzitásmérés nem olyan megbízható, mint a liquorterek, főleg az agytörzs körüli ciszternák
beszűkülése. Az oedema csökkenését a klinikai kép alakulása CT-vizsgálat nélkül is jól jelzi.




                                   A gerinc és a gerincvelő


Vizsgáló eljárások

Hagyományos röntgenfelvételek
A gerinc vizsgálatában - a koponyával ellentétben - a hagyományos felvételeknek ma is
jelentős szerepük van. A gerinc kóros folyamatai ugyanis gyakran érintik a csontokat és a
gerinc - hosszú szerv lévén - axialis CT-szeletekkel sugárhigiénés okokból nem vizsgálható
teljes hosszában. Hagyományos felvételekkel viszont akár az egész gerinc leképezhető. A
típusos kétirányú felvételek a komplex fejlődési rendellenességek, a csontot érintő tumorok és
a népbetegségként számontartott degeneratív folyamatok vizsgálatában hasznos támpontot
nyújthatnak a diagnosztikus továbblépéshez. Kiegészítő ferde felvételekkel vizsgálhatjuk pl. a
forameneket és a kisízületeket. Az instabilitások vizsgálatára funkcionális felvételeket
készíthetünk.
Myelográfia
A myelográfia olyan speciális gerincvizsgálat, mely során a liquortérbe vízoldékony, nem
ionos kontrasztanyagot juttatunk, ami kirajzolja a subarachnoidealis teret. A subarachnoidealis
téren okozott benyomatok, deformitások indirekt információt adnak a különböző
kórfolyamatokról, pl. discus herniákról, tumorokról, arachnitisekről stb. Az MR elterjedésével
ez a módszer egyre inkább háttérbe szorul.
                                                                                           59


Ultrahang-vizsgálat
Indikációs köre ezen a területen igen szűk. Leginkább a gerinc körüli lágyrészek
elváltozásainak kimutatására (tályog, tumor) alkalmas. Segítségével szövetmintavétel vagy
therápiás drenázs is megvalósítható.
CT, myelo-CT
Vékonyrétegű CT-vizsgálattal a sugárterhelés miatt egyszerre 3 segmentumnál hosszabb
gerincszakaszt általában nem vizsgálunk. Hátránya CT-nek az is, hogy a nagytömegű csontos
környezetben a durazsák tartalmát rosszul ábrázolja, ezért a gerincvelőt tartalmazó
szakaszokon inkább MR-t kell alkalmazni. A cauda-rostok szintjében, a lumbalis szakaszon a
CT is elegendő lehet, főleg ha a subarachnoidealis térbe kontrasztanyagot juttatva ún. myelo-
CT-t készítünk.
MR-vizsgálat
Az MR-vizsgálat jó lágyrészfelbontása miatt igen megbízható a gerincvelő folyamatainak
tisztázásában. Ugyanakkor a csontérintettségről is ad bizonyos információt. További előnye,
hogy egyszerre hosszú szakaszt képes ábrázolni tetszőleges síkokban. Nagy scoliosis esetén
azonban az atípusos metszetek megítélése nem mindig könnyű. Ilyenkor néha még a
myelográfiát is igénybe kell venni.
Angiográfia (DSA)
A vascularis malformációk műtét előtti részletes morfológiai és haemodinamikai vizsgálatára
használjuk. Alkalmas elváltozás esetén mikrokatéteres érelzárásokkal köthető össze.



Fejlődési rendellenességek

Rendkívül változatos és összetett kórképcsoport. A záródási zavarok (ívhasadékok, kelék stb.)
és segmentálódási rendellenességek (pl. blokkcsigolya) mellett vannak fejlődéstanilag nehezen
besorolható elváltozások is, mint pl. a syringomyelia. A kórcsoport komplexitása miatt gyakran
a képalkotó diagnosztika teljes tárházára szükség van a pontos elemzéshez és a megfelelő
kezelési lehetőségek kiválasztásához.


Spinalis záródási zavarok
Egy vagy több csigolya ívhasadékán keresztül a gerinccsatorna tartalma részben vagy egészben
kitüremkedhet. Az előboltosult rész tartalmától függően myelokeléről, meningomyelokeléről
                                                                                               60


vagy meningokeléről van szó. Gyakran társulnak lokális lipomával. A különböző kelék
nagyrésze már megtekintéssel valószínűsíthető. A képalkotó eljárásokra a részletes elemzés és
a társuló elváltozások kimutatása céljából van szükség.
Nativ felvételen az ívzáródási hiányokhoz tumorszerűen előboltosuló lágyrészárnyék társulhat.
Ultrahanggal a lágyrész szerkezete, tartalma határozható meg. Az MR-vizsgálat a társuló
elváltozásokat is jól mutatja, ha vannak; mint pl. a mélyen fixált, ún. lehorgonyzott gerincvelőt,
Chiari- malformációt stb.
Hydromyelia, syringomyelia
A gerincvelőben (syrinx) kialakuló üregek egyik típusa a hydromyelia, mely a canalis centralis
körülírt tágulata, a másik típus a canalistól független, az ún. syringomyelia. Mivel a két forma
radiológiailag sokszor elkülöníthetetlen, ezért összefoglaló néven syringohydromyeliának vagy
egyszerűen csak syringomyeliának nevezzük. Gyakran társul Chiari-malformációval. Nativ
felvételen a normálisnál nagyobb gerinccsatorna átmérők, lapos vagy konkáv medialis
pedunculus-felszín, excavált csigolyatest utalhat rá, de gyakran látunk társult csontfejlődési
rendellenességeket is.
Legjobban MR-rel vizsgálható. A syringomyeliás üregben a liquorral azonos jelintenzitás
látható, mely a környezettől jól elhatárolódik. Cystás tumoroktól intravénás kontrasztanyag
adással általában jól elkülöníthető, mert szemben a tumorral, a syrinx nem halmoz.


Segmentációs (fúziós) zavarok
Az atlanto-occipitalis fúzió gerincvelői kompressziót okozhat.
Az ún. os odontoideum különálló, sima felszínű dens epistrophei részlet. Elmozdulása
instabilitáshoz vezethet. Fracturával téveszthető össze.
Ún. congenitalis blokkcsigolya esetén legtöbbször a csigolyatestek fúzionálnak, de az ívek is
összenőhetnek. Gyakran más rendellenességgel társulva találkozunk velük.
Nativ felvételekkel az esetek nagyrészében tisztázhatók, de korrekciós műtét előtt a két- és
háromdimenziós CT-rekonstrukciók is hasznosak lehetnek.


Vascularis kórképek

A gerincvelői keringészavarok, csakúgy, mint az agyban, ischaemiás vagy vérzéses
infarctushoz vezetnek. A gerincvelő vérellátásának anatómiai sajátosságaiból adódóan azonban
ebben a régióban az ilyen elváltozások ritkák. Az infarctusok MR-rel jól detektálhatók, főleg a
                                                                                          61


hosszabb szakaszt egyidejűleg ábrázoló sagittalis vagy coronalis síkú felvételeken. Friss
elváltozás esetén a gerincvelő duzzadt, benne T2 súlyozott felvételen fokozott jeladás van.
Később, az oedema csökkenésével a kiszélesedés megszűnik és a lágyulás, valamint a vérzés
jelintenzitása különbözővé válik, ahogyan a hasonló agyi elváltozásoknál is.
Az ischaemia rendszerint az arteria spinalis anterior keringészavarának következménye és a
háttérben leggyakrabban arteriosclerosis áll.
A vérzéseket legtöbbször ér-malformáció rupturája okozza. Az arteriovenosus malformációk
intramedullarisak, extramedullarisak-intraduralisak és extraduralisak lehetnek. Gyermek- és
fiatal felnőttkorban inkább az intramedullaris elváltozások okoznak tüneteket, elsősorban
vérzés következtében. Középkorú férfiakban rendszerint a duralis fistulák okoznak panaszt
főként progrediáló vénás pangás, ritkábban ruptura miatt.
A kórosan tágult erek MR-rel kanyargós, jelmentes képletek formájában többnyire
felfedezhetők a medullában vagy annak felszínén a liquortérben. A duralis fistulákra nagyon
jellegzetes a vénás pangás okozta gerincvelői oedema T2 felvételeken fokozott jele is. Az
arteriovenosus malformációk tápláló ereit, nidusát és vénás elvezetését műtét előtt
angiográfiával pontosan fel kell térképezni. A katéteres vizsgálat alkalmas esetben az
elváltozás embolizációjával is kiegészíthető.


Gyulladások
A gyulladásos elváltozások a csontos és lágyrészstruktúrákat együtt vagy külön-külön is
érinthetik.
Spondylodiscitis
A gyulladásokra - szemben a tumorokkal – az jellemző, hogy egyidejűleg két szomszédos
csigolyát érintenek, a köztük lévő discussal együtt (spondylodiscitis). A porckorong
ellaposodik. A szomszédos zárólemezek egyenetlenné válnak. A csigolyatestek egymás felé
néző részei pusztulnak, a csigolyatestek ezáltal egyre keskenyebbek lesznek. Az érintett
szakaszt orsószerű, gyulladásos eredetű lágyrészkiszélesedés veszi körül, mely az epiduralis
térbe bedomborodva nyomja a különböző idegelemeket. MR-vizsgálattal a gyulladásnak
megfelelően T1 súlyozott felvételeken jelvesztés, T2 súlyozott képeken jelfokozódás,
kontrasztanyag adás után halmozás látható. Tbc-s eredetre nagy, paravertebralis, ún.
süllyedéses hidegtályog utal.
                                                                                             62


A CT- és a hagyományos felvétel a csontban kialakuló felritkulásokat jól mutatja, de a
gyulladás korai szakában az MR- (és az izotóp) vizsgálat érzékenyebb.
Meningitis
A különböző eredetű meningitisek klinikai gyanújának megerősítése általában nem a képalkotó
diagnosztikán, hanem a klinikai és liquorvizsgálat eredményén alapul. A viralis meningitisek
kivételével azonban a kontrasztanyagos T1 súlyozott MR-képeken várható valamilyen mértékű
meningealis halmozás.
Myelitis
A myelitis transversa számos okból kialakulhat. Alapvetően klinikai diagnosis. MR-rel a
gerincvelőben segmentalis kiszélesedés, oedema, esetleg pontszerű bevérzés jelei láthatók.
A sclerosis multiplex a myelont is érintheti. Mivel itt - szemben az aggyal - a fehérállomány
perifériásan helyezkedik el, az SM plaque-jai is a széli részeken találhatók. T2 súlyozott MR-
felvételeken hyperintenzívek. Friss esetben halmoznak, oedema veszi körül őket.


Degeneratív elváltozások
A degeneratív gerincbetegség komplex folyamat, érinti a csont-ízületi elemeket és a disco-
ligamentaris alkotórészeket egyaránt. Mindezek viszont szűkíthetik a canalis spinalist és a
gyökcsatornákat és nyomást gyakorolhatnak a bennük lévő idegelemekre, a gerincvelőre és az
ideggyökökre.
Spondylarthrosis
A csigolyatestekben - főleg subchondralisan - degeneratív elváltozások, a peremeken meszes
felrakódások, osteophyták képződnek. Egyidejűleg a kisízületekben arthrosisos deformitások
alakulnak ki, az ízületi rések beszűkülnek, az ízfelszínek egyenetlenné válnak. A
spondylarthrosisos elváltozások hagyományos felvételen is jól látszanak, de CT-vel a
gerinccsatorna és gyökcsatornák következményes szűkülete pontosabban ítélhető meg.
Discus hernia
A porckorongok pusztulásának számos jele van (víztartalom csökkenés, ellaposodás, vákuum
fenomén kialakulása stb.). Neurológiai szempontból legfontosabb és viszonylag gyakori
következménye a discus hernia kialakulása. A nucleus pulposus áttöri a meggyengült annulus
fibrosust és benyomul a gerinccsatornába vagy a canalis radicularisokba. A gerinccsatornában
középen elhelyezkedő discus herniát medialisnak vagy centrálisnak hívjuk, a középvonal
mellettit paramedialisnak vagy centrolateralisnak mondjuk. A foramenbe boltosuló vagy
                                                                                           63


extraforaminalisan elhelyezkedő discus herniát lateralisnak, illetve extrém lateralisnak
nevezzük. A herniálódott discus fragmentum leszakadhat, elvándorolhat, átszakíthatja a
ligamentum longitudinale posteriust és ritkán a durazsákba is betörhet.
A discus herniák biomechanikai okok miatt leggyakrabban az alsó lumbalis, valamint a
középső-alsó nyaki szakaszon alakulnak ki.
Nativ felvételen maga a discus nem látszik, a degeneráció jeleként szűkebb rést, krónikus
esetben osteophytás felrakódást láthatunk.
Ha a tünetek alapján megállapítható a porckorongsérv várható szintje, CT-vizsgálat is
végezhető. A kórosan előboltosuló discus, valamint a következményes gyöki-, durazsák- vagy
gerincvelő-kompresszió ezzel a módszerrel is jól ábrázolható. A vékonyrétegű axialis
szeleteket ilyen esetben érdemes sagittalis rekonstrukciókkal is kiegészíteni, így a canalis
spinalisban vagy a gyökcsatornákban okozott téraránytalanság jobban szemléltethető.
A degeneratív porckorong-elváltozásokról és annak a gerinccsatornát érintő következményeiről
az MR nyújt teljes körű információt, és egyidejűleg akár a teljes gerinc is vizsgálható vele.
Rutinszerűen sagittalis és a résekre döntött axialis felvételeket készítünk. Kontrasztanyag
adásra legfeljebb epiduralis tályog, hegesedés stb. elkülönítése végett lehet szükség.
Myelogramon a discus herniák a lokalizáció függvényében a kontrasztoszlop ventralis
kontúrján benyomatot vagy a gyöktasakokon telődési hiányt okoznak. Az extraforaminalis
herniák myelográfiával nem mutathatók ki, mert a kontrasztanyagot tartalmazó gyöktasakok
idáig már nem érnek ki.
Porckorongsérv műtét után a betegek egy része nem gyógyul megfelelően. Ilyen esetekben a
képalkotó diagnosztika feladata eldönteni, hogy a háttérben recidív hernia vagy hegesedés áll-
e. Ennek a kérdésnek a megválaszolására a legalkalmasabb módszer az MR. A recidív hernia
nem, a hegesedés viszont halmozza a kontrasztanyagot. CT-vel a nativ és kontrasztos felvétel
közti különbség a műtermékek és a gyengébb szöveti felbontás miatt nem eléggé megggyőző,
ezért a CT eredményei ezen a téren nem teljesen megbízhatóak.


Traumás elváltozások

A gerinc traumák speciális vizsgálati körülményeket igényelnek, mivel a gerincsérült óvatlan
mozgatása végzetes myelon-sérülést okozhat.
A vizsgálatot kétirányú hagyományos felvétellel kezdjük, mellyel megállapítható a sérülés
szintje, kiterjedése, körülbelüli súlyossági foka.
                                                                                                64


A sérült szakasz eltéréseit CT-vel pontosíthatjuk. Ezzel a módszerrel információt kaphatunk a
törés stabilitásáról, a gerinccsatornába betört csontdarabokról, az esetleges epiduralis vérzésről,
a paraspinalis és retroperitonealis vérzésről.
A gerincvelő sérülését MR-rel tudjuk kimutatni. A károsodott szakasz oedema és bevérzés
miatt körülírtan megvastagodhat, súlyosabb esetben laceráció vagy teljes harántszakadás is
kialakulhat. A gyöktasaksérülés és a gyökkiszakadás MR-rel, myelo-CT-vel és myelográfiával
a durazsák mellett megjelenő liquor- vagy kontrasztanyagtócsa formájában mutatkozik, melyen
belül szabályos lefutású gyök nem ábrázolódik.



Daganatok

A gerinc, a gerinccsatorna és gerincvelő tumorait topográfiai szempontból extraduralis,
intraduralis-extramedullaris és intramedullaris csoportba sorolhatjuk. Egyes daganatok (pl.
neurinoma) egyszerre két vagy három kompartmentet is érinthetnek. A daganatos
elváltozásokról legtöbb információt az MR-től várhatunk. Nemcsak szenzitivitása kiváló, de a
multiplanaris megjelenítési lehetőség és az idegelemek kitűnő ábrázolása is igen nagy előnye.
Első vizsgálatként, gyors tájékozódás céljára azonban még gyakran használjuk a hagyományos
röntgenfelvételt, mely a csontdestrukció, összeroppant csigolya, canalis spinalis kiszélesedés,
foramen tágulat stb. ábrázolásával hasznos lehet az érintett segmentum szintjének
meghatározásában. A CT a finom csontstruktúra megítélését teszi lehetővé előre kiválasztott,
rövid szakaszon.
Extraduralis daganatok
Ide tartoznak a gerincoszlop primer és metastatikus csonttumorai és az extraduralis
elhelyezkedésű lágyrészdaganatok.
A csontból kiinduló daganatok T1 és T2 súlyozott MR-képen is ellentétes jelet adnak a
csontvelővel, és a kontrasztanyagot általában halmozzák. A haemangioma ettől eltérően
általában mindkét szekvencián fokozott jelet ad. A rosszindulatú tumorok gyakran
inhomogének. Az extraduralis tumorok szűkíthetik a canalis spinalist és komprimálhatják a
durazsákot, illetve a gerincvelőt. A kompresszió következtében a gerincvelőben a T2 súlyozott
képeken fokozott jelet adó oedema, myelopathia alakulhat ki. A gyökcsatornák tumoros
inváziója gyöki kompresszióhoz vezet.
                                                                                           65


Intraduralis-extramedullaris tumorok
Ebben a csoportban leggyakrabban meningeomákkal, schwannomákkal találkozhatunk.
Ritkábbak az ún. drop metastasisok, melyek az intraventrikuláris tumorok liquorkeringés útján
történő szóródásával jönnek létre, és a leptomeninxen, illetve a cauda-rostokon megtapadt apró
áttétekként látjuk őket.
Az intraduralis-extramedullaris tumorok gyakorlatilag a liquortérben helyezkednek el, ezért
MR-vizsgálattal jelintenzitásuk jól elkülönül a környezettől és emellett a kontrasztanyagot is
halmozzák. A meningeomák szélesen tapadnak a durán és tail sign-t mutatnak. A
schwannomák a foramenen gyakran kinőnek a paravertebralis térbe, és ún. homokóra-tumort
képeznek. Hagyományos felvételen a foramen intervertebrale tágulata jellemző ezekre az
elváltozásokra. Myelogramon a kis tumort a kontrasztanyag körbefolyja, mutatva annak
nagyságát és határait. Nagy elváltozás teljesen megakadályozhatja a kontrasztanyag elfolyását,
úgymond teljes stopot okoz. A CT a csonteltéréseket és az esetleges paravertebralis terjedést
ábrázolja.
Intramedullaris daganatok
A    leggyakoribb     intramedullaris   tumorok     az   astrocytomák,     ependymomák     és
haemangioblastomák, de nem ritka a metastasis sem. Az ependymomák gyakran a conusban
vagy a filumban helyezkednek el, a többi tumor a gerincvelőben bárhol előfordulhat. Az
intramedullaris tumorok kimutatására messze az MR a legmegbízhatóbb eljárás. Az
astrocytomák és az ependymomák igen hosszúak lehetnek, akár 8-10 segmentumot is
érinthetnek. A szolid tumorrészletek halmozzák a kontrasztanyagot. A haemangioblastomában
különböző korú bevérzések tarkíthatják a képet. Az astrocytomákban, az ependymomákban és
a haemangioblastomákban gyakoriak a cysták, melyek syringomyeliával téveszthetők össze. A
cystás részek jelintenzitása a nagyobb fehérjetartalom miatt esetenként magasabb lehet a
liquorénál. A metastasisok az agyi áttétekhez hasonló képet adnak. A tumorok körül több-
kevesebb oedema lehet. A gerincvelő a térfoglalás miatt körülírtan kiszélesedik.
                                                                                               66




                           Az arckoponya és a nyaki szervek


E témakörben a sziklacsont, az orbita, az orrmelléküregek és a nyaki lágyrészek
képalkotó vizsgálatát foglaljuk össze.


Vizsgálómódszerek
Nativ röntgenfelvétel
A fej-nyak tájék ábrázolására a bonyolult anatómiai viszonyok miatt a hagyományos
kétirányú felvételek mellett gyakran speciális beállításokban készült felvételeket is kell
alkalmazni. A röntgenfelvételeken megítélhető az orrmelléküregek és a mastoidalis
sejtek légtartalma, a csontos képletek törései, a gyulladásos vagy daganatos eredetű
csontdestrukció, a kóros meszesedés, a fém- és mész-denzitású idegentestek, a garat és a
gége légsávjának beszűkülése, dislocatiója.
Kontrasztanyagos röntgenvizsgálat
Báriumpép-nyeletéssel vizsgálhatjuk a garat működését. Jódos kontrasztanyaggal
feltölthetők a nyálmirigyek kivezető járatai, ez az eljárás a sialográfia.
Ultrahang vizsgálat
A-módban pontosan mérhető a bulbus egyes képleteinek nagysága, távolsága. B-módban,
megfelelő felbontású (nagyfrekvenciás) speciális transducerrel az orbita képletei, illetve a
nyaki lágyrészek vizsgálhatók. A Doppler-UH a vascularis elváltozásokat mutatja ki.
CT-vizsgálat
A módszer jól alkalmazható a sziklacsont képletei, az orbita, valamint az
orrmelléküregek, illetve a nyaki lágyrészek vizsgálatára. A fülészeti CT-vizsgálatok
alkalmával a közép- és belsőfül csontos képleteit nagy térbeli felbontást nyújtó, speciális
technikával végezzük. Az arckoponyát lehetőleg coronalis síkban ábrázoljuk. A nyaki
erek és lágyrészek vizsgálatakor a kontrasztanyagadás elengedhetetlen.
MR-vizsgálat
Tetszőleges síkú, jó térbeli és szöveti felbontású képet ad a belső hallójáratról és a benne
futó VII. és VIII. agyidegről, a belső fül képleteiről, a szemgolyó és az egyéb
intraorbitalis lágyrészek elváltozásairól, a mastoidealis sejtek és az orrmelléküregek
                                                                                             67


folyamatairól és a nyaki lágyrészek eltéréseiről. Hasznos a fej-nyak táji tumorok
intracranialis terjedésének megítélésében is.
Angiográfia
A vascularis elváltozások kórismézésében ez az eljárás ma már kevéssé használatos, de
változatlanul fontos szerepe van a katéteres intervenciók, így a különböző érelzárások, a
ballonkatéteres tágítás, vagy a stent-beültetés irányításában.


                                            A fül

Fejlődési rendellenességek
Lehetnek izoláltak vagy kombináltak. Egy részük műtéttel gyógyítható. A külső
hallójárat atresia pl. eredményesen kezelhető, ha a közép- és belsőfül ép. A therápiás
lehetőségek megítéléséhez egyidejűleg mindkét külső-, közép- és belsőfülről
nagyfelbontású CT-felvételeket kell készíteni.


Gyulladásos elváltozások
Az akut otitis media képalkotó vizsgálatot általában nem igényel. Szövődményként
kialakult sinus thrombosis vagy intracranialis tályog gyanújakor azonban CT- vagy MR-
vizsgálatra van szükség. Krónikus gyulladás esetén a mastoidalis sejtrendszer általában
fejletlen, csökkent légtartalmú, a cellulák falai vastagok, scleroticusak.
Idült gyulladáshoz gyakran ún. szerzett cholesteatoma társul. Ez az expanzív növekedést
mutató lágyrészképlet a dobüreg lateralis fala és a hallócsontok között szokott kialakulni
és innen minden irányba terjedve dislocálja a hallócsontokat, destruálja a környező
csontos struktúrákat, a dobüreg és labyrinthus falát vagy a félkörös ívjáratokat. A
cholesteatoma kimutatásában a nagyfelbontású CT mellett az MR-nek csupán kiegészítő
szerepe van.


Traumás eltérések
A sziklacsont traumás eltérései közül legfontosabbak a gyakran liquor-csorgással vagy a
hallócsontlánc sérülésével járó hosszanti törések és a n. facialis szakadásával járó
haránttörések. A traumás eredetű csontos elváltozások legpontosabban nagyfelbontású
CT-vel tisztázhatók.
                                                                                              68




Daganatok
Leggyakoribb ebben a régióban az acusticus neurinoma, melyről a neuroradiológiai
fejezetben már esett szó. A glomus (jugulare, tympanicum és vagale) tumorok kiindulási
helyüknek megfelelően csontdestrukciót okoznak. A kontrasztanyagot CT- és MR-
vizsgálat alkalmával is erősen halmozzák. Vérellátásukat zömmel az a. carotis externa
rendszer biztosítja, ezért a preoperatív célú katéteres embolizáció kivitelezése viszonylag
egyszerű.


                                        Az orbita


Traumás elváltozások
A törések, illetve a fém idegentestek kimutatására a röntgenvizsgálat is alkalmas, de a
kevésbé sugárfogó idegentestek, mint pl. a fa, üveg, műanyag kimutatására, illetve az
idegentestek pontos lokalizálására, a sérülés pontos kiterjedésének és a lágyrészek
érintettségének megítélésére CT-vizsgálatot kell végezni.


Gyulladások
Az intra- és retrobulbaris gyulladások (phlegmone, tályog) kimutatására és pontos
megítélésére az UH, a CT, illetve az MR alkalmas. Az ún. pseudotumor nem ritka,
idiopathiás, gyulladásos eredetű folyamat, mely fájdalmas proptosist okoz. Szemizom
megvastagodással vagy körülírt retrobulbaris lágyrésztöbbletként is jelentkezhet. Mivel
szteroid    kezelésre   gyógyul,   egyéb      térfoglaló    folyamatoktól,   pl.   endokrin
ophthalmopathiától való elkülönítése fontos
.
Keringési zavarok
Az intraorbitalis keringési viszonyok első vizsgálómódszere a Doppler UH, mellyel az a.
centralis retinae elzáródása, vénás thrombosisok, carotideo-cavernosus fistulák
vizsgálhatók. A carotideo-cavernosus fistulák pontos feltérképezéséhez DSA-vizsgálatra
is szükség lehet. Ez a beavatkozás alkalmas esetben therápiás elzárásra is lehetőséget
nyújt.
                                                                                            69


Daganatok
Az intraocularis daganatok közül a retinoblastoma meszes, gyakran kétoldali,
kisgyermekkori tumor. CT-vel a meszesedés alapján könnyen diagnosztizálható. A
melanoma MR-rel ismerhető fel jól, mivel T2 súlyozott képen általában hyporintenzív,
T1 súlyozott felvételen pedig hyperintenzív és halmozza a kontrasztanyagot. A n. opticus
orsószerű   kiszélesedését   általában   glioma,   a   mandzsettaszerű   megvastagodást
meningeoma okozza. A könnymirigy megnagyobbodását számos kórfolyamat, így
gyulladás, autoimmun folyamat, lymphoma, carcinoma stb. okozhatja, differenciálásuk
képalkotó vizsgálattal csak ritkán oldható meg. A leggyakoribb felnőttkori intraorbitalis
tumor a haemangioma Jó indulatú, éles, karéjozott szélű kontraszthalmozó elváltozás.


                                     Melléküregek

Fejlődési rendellenességek
A fejlődési zavarokból eredő deformitások, mint pl az orrsövényferdülés vagy a concha
bullosa, az orrmelléküregek kijáratait szűkíthetik vagy elzárhatják, ezáltal sinusitisre
hajlamosítanak.


Gyulladások
A heveny sinusitisek több mint felében az érintett orrmelléküregben folyadéknívó látható,
amit hagyományos röntgenfelvételen is könnyű felismerni. A krónikus folyamatra
jellemző nyálkahártya-elváltozások finomabb elemzésére, a kivezető járatok állapotának
megítélésére, valamint a sinus sphenoidalis és az ethmoidalis sejtek eltéréseinek
tisztázására CT-vizsgálat végzendő. Az MR segít a különböző lágyrész-eltérések, így pl.
a nyálkahártya-duzzanat, retenciós cysta, polyp, mucokele stb. elkülönítésében.


Traumás eltérések
Az arckoponya egyszerű törései röntgenfelvétellel, az összetettebbek CT-vizsgálattal
diagnosztizálhatók.
Daganatok
A leggyakoribb malignus melléküreg daganat a carcinoma, mely nem különíthető el
egyéb, ritkább daganatféleségektől, pl. lymphomától. A tumorok által okozott
csontdestrukció CT-vel ábrázolható a legpontosabban. Az intracranialis terjedés nem
                                                                                           70


ritka, ez MR-vizsgálattal mutatható ki megbízhatóan. A nyaki nyirokcsomó-áttétek UH-
vizsgálattal is jól ábrázolódnak, de pontosabb megítélésükre szükség esetén CT- vagy
MR-vizsgálat végezhető.


                                  A garat betegségei


A garat falában, illetve környezetében kialakuló gyulladásos (abscessus) és daganatos
elváltozások ábrázolására a közvetlen megtekintés és szükség esetén szövettani
mintavétel után, a környező lágyrészekhez, erekhez, csontos képletekhez való viszony
tisztázására a CT- és az MR-vizsgálat alkalmas. A retropharyngeális tályog a nyelési és
légzési akadályon kívül, ráterjedéssel nyakcsigolya osteomyelitist is okozhat, ha sokáig
nem kerül megoldásra.Többnyire a fertőzést kiváltó idegentestet is keresni kell.Az is
előfordul, hogy a garat hátsó falát a csigolya-tbc-t kísérő hidegtályog domborítja be. A
metastaticus nyirokcsomók UH-vizsgálattal is felderíthetők.


                                  A gége betegségei

A gége gyulladásos és daganatos elváltozásai többségükben diagnosztizálhatók
direktoszkópiás és endoszkópiás módszerrel, a CT- vagy az MR-vizsgálat főleg a
malignus folyamatok és a környezet viszonyának tisztázásában fontos.


                  A pajzsmirigy és a mellékpajzsmirigy betegségei


A pajzsmirigy morfológiai vizsgálatára elsősorban az UH-vizsgálat, a kimutatott
elváltozások, illetve az egész pajzsmirigy funkcionális megítélésére a szcintigráfia
alkalmas. A retrosternalisan terjedő elváltozások felismerhetők lehetnek a mellkas
röntgenfelvételén is, de pontos kiterjedésüket csak CT- vagy MR-vizsgálattal lehet
megítélni. A pajzsmirigy megnagyobbodása, térfoglaló folyamata (benignus vagy
malignus struma) által okozott trachea szűkület a trachea.légsávjának röntgenfelvételén,
a nyelőcső esetleges szűkülete pedig kontrasztanyag-nyeletéses röntgenvizsgálattal
ismerhető fel. A pajzsmirigy gócos elváltozásainak differenciáldiagnosztikája az UH-
                                                                                           71


morfológia és az izotóp-vizsgálat mellett az UH-vezérelt aspirációs mintavétel
segítségével történik.
A mellékpajzsmirigy-adenoma diagnózisának felállítása a klinikai és laboratóriumi
adatokon alapul, a képalkotó diagnosztika feladata a lokalizálás. Az ultrahang vizsgálat
az esetek többségében eredményes, ellenkező esetben nem CT- vagy MR-vizsgálatot,
hanem szcintigráfiát érdemes végezni.


                              A nyálmirigyek betegségei


A nyálmirigy-vezetékek eltérései, mint pl. a kő okozta vagy egyéb eredetű elzáródás,
szűkület, a vezeték kontrasztanyagos röntgenvizsgálatával, az ún. sialográfiával
ábrázolhatók. A nyálmirigy parenchymájának diffúz, illetve gócos elváltozásai, a
gyulladások, autoimmun betegségek, daganatok UH-gal vizsgálhatók. Az MR-vizsgálat
bizonyos nyálmirigy betegségek diagnosztikájában hasznos kiegészítő információkkal
szolgálhat.


                              A nyirokcsomók betegségei


A nyirokcsomók megnagyobbodása UH-vizsgálattal jól detektálható. A gyulladásos vagy
tumoros eredet tisztázásában az MR-vizsgálat érzékenysége nagyobb. Gyulladásos
folyamat esetén homogén szerkezet és kontrasztanyag-halmozás jellemző, a nyirokcsomó
hilusa felismerhető. Lymphomában a homogén struktúra mellett extranodalis érintettség
is gyakran megfigyelhető. A metastatikus nyirokcsomókban centrális necrosis alakul ki,
az infiltratív növekedés miatt környezetükhöz rögzítettek.
                                                                                                 72


                      Tüdő, pleura, mediastinum és rekesz


A leggyakrabban végzett röntgenvizsgálat a mellkas vizsgálata. A tüdő légtartalma mind az ép
struktúrák, mind a kóros elváltozások ábrázolásához jó kontrasztot ad. Mivel az UH fizikai
okokból – hiszen a levegő is, a csontok is rontják a leképezést  csak korlátozottan
alkalmazható,    az   MR     áttekintő-   és   felbontóképessége    pedig    messze    elmarad    a
röntgenvizsgálatétól, mellkasi problémák tisztázására az első helyen választandó képalkotó
eljárás a rendkívül nagy információ-hozamú röntgenfelvétel. Bár egyetlen expozíció
viszonylag kis sugárterheléssel jár, a vizsgálatok gyakorisága és az érintett népesség széles
köre miatt az ionizáló sugárzásokat használó eljárások javallatát mindenkor a genetikai
sugárterhelés kockázatának számításba vételével kell felállítani.


Vizsgálómódszerek
Kétirányú mellkas felvétel
Az álló helyzetben, mély belégzésben készült, postero-anterior sugárirányú áttekintő felvétel a
mellkas alapvizsgálata. A térbeliség és a szív mögötti területek ábrázolása végett latero-
lateralis irányú kép egészíti ki. (Az anteroposterior felvételeken a szív és a hilusok eléggé
torzultan vetülnek, ezért csak kivételesen, pl. betegágyban készül ilyen.) A középkemény
sugárzással exponált felvétel kielégítő leképezést biztosít a csontok és a szív árnyékában lévő
területeken is. Fekvő felvételt nemcsak akkor készítenek, ha a beteg nem képes állni, hanem
differenciáldiagnosztikai célból is: álló helyzetben a rekesz felett látott árnyék fekvéskor felfelé
való elmozdulása folyadékgyülemre utal. Az oldalfekvésben, vízszintes sugárral készült, ún.
Friman-Dahl felvétel a folyadékgyülem és a tüdő viszonyát segíti tisztázni.
Noha a testet többé-kevésbé eredeti nagyságában leképező analóg felvételeken szerencsés
esetben néhány tized mm-es nagyságú képletek is azonosíthatók, a gyakorlatban az
összevetülés, elvilágítás miatt – és a vizsgáló személyétől függően is – gyakran csak 0,5-1,5
cm-es gócok biztonságos felismerésére számíthatunk.
Ahol a mellkas felvételek már digitális technikával készülnek, a hagyományos röntgenfilmnél
kiegyenlítettebb és nagyobb információ-tartamú képeket kapunk s ezek számítógépes elemzés
támogatásával is leletezhetők.
                                                                                                   73


Átvilágítás
A felvételek az expozíció pillanatában észlelt viszonyokat rögzítik, kiegészítő fluoroszkópiával
azonban a térbeli viszonyok jobb megismerésén túl a mozgásfunkciókról is tájékozódhatunk.
De, amennyi segítséget nyújt ez a vizsgálómódszer, annyi lehetőséget is rejt az elváltozások
elnézésére, ezért panaszos beteg mellkasát pusztán átvilágítással vizsgálni nem szabad.
A mozgásjelenségek közül érdekes lehet a rekesz kitérésének mértéke, valamelyik felének
bénulása, netalán paradox mozgása, a be- és kilégzés időtartamának egymáshoz való aránya.
Kórjelző értékű a középárnyék valamelyik oldalra tolódása légvétel közben. Egy képlet
alakváltozása vagy köhögéskor mutatott elmozdulása esetenként valószínűsítheti a diagnózist.
A szív pulzációinak élénkebb vagy csökkentebb volta ugyancsak támpont lehet a kórisme
felállításában.
Kis mennyiségű pleuralis folyadék, illetve intra- és pericardialis, esetleg a koszorúerek vagy az
aorta falában ülő meszesedések felismerése képerősítős átvilágítással összehasonlíthatatlanul
könnyebb, mint felvételen.
A kiegészítő báriumpép-nyelés az oesophagust rajzolja ki, melynek torzult lefutása
mediastinalis daganatok, szívbillyentyű-hibák és nagyér fejlődési rendellenességek fennállására
utalhat.
Az    ernyőkép-felvétel    fluoreszkáló     ernyőről   készített,     kisméretű      fényképfelvétel,
cardiopulmonalis szűrésre, esetleg krónikus folyamatok nyomon követésére való.
CT-vizsgálat
A szummációs felvételek kiegészítéséül, további részletek feltárására a röntgen-tomográfiát,
vagyis a vizsgálni kívánt tüdőrészre vetülő, zavaró árnyékok mechanikus elmosásán alapuló
rétegfelvételezést ma már elavultnak tekinthetjük. Ha szükséges, helyette a CT-vizsgálat valódi
rétegfelvételeit vesszük igénybe, ami főként a tüdőcsúcs, a mediastinum, a nyirokcsomók és a
pleura     közelében   lévő   elváltozások     diagnosztikájában       eredményes.     A      módszer
teljesítőképességét    kontrasztanyag     beadásával   fokozni      lehet.   A    finomabb,     diffúz
intrapulmonalis elváltozások ábrázolására a nagy felbontású (high resolution) HRCT való.
Különleges térbeli rekonstrukcióval virtuális bronchoszkópiát lehet végezni, ezzel a beteg
megterhelése nélkül ábrázolható a hörgők belvilága.
Kétségtelen, hogy a CT nagyobb biztonsággal mutatja ki a gócos vagy diffúz tüdőbetegségeket,
mint a kétirányú felvétel és sokkal jobban ábrázolja a hörgő- és érfát, akár 3 dimenzióban is.
Ugyanakkor az is tény, hogy ma a CT terhére írandó a betegek sugárterhelésének túlnyomó
                                                                                              74


része is. Ezért a CT ne legyen a mellkas első vizsgálata, hanem csakis a röntgenvizsgálat során
felmerült probléma megoldásának eszköze. Nem az áttekintő felvételek helyett, csupán azok
kiegészítésére használható.
Kontraszttöltéses vizsgálatok
Az újabb vizsgálómódszerek birtokában egyre ritkábban alkalmazunk kontrasztanyagokat akár
a hörgők, akár a tüdőerek ábrázolására. Bronchográfia során kanülön keresztül beadott
tapadós, vízoldékony, jódos kontrasztanyag rajzolja ki a hörgőrendszert. Mivel a
bronchoszkópia az optikai információn túl biopsziára is lehetőséget biztosít, a bronchogram
inkább csak a bronchoszkóppal el nem érhető hörgőszakaszok ábrázolására szolgál.
Mivel több évtized tapasztalataiból a fontosabb tüdőelváltozások ér-struktúráját is
megismertük, a pulmonalis angiográfia indikációs köre is beszűkült. A katéteres kontraszt-
befecskendezés vénás oldali behatolás útján az a. pulmonalisba, vagy az arteriás oldal felől az
a. bronchialis ágaiba történhet. A DSA vizsgálat jó áttekintést biztosít a tüdő ereiről, nem túl
finom felbontással ugyan, de kitűnő kontraszttal  ha mód van rá, első megközelítésben ezt
végezzük.
Nem kerülhető meg a perifériás vénás kontraszt-befecskendezés CT-vizsgálat során sem akkor,
ha a metszetekben megjelenő valamelyik képlet ér-eredetű voltát vagy kontraszthalmozását
szeretnénk megtudni.
MR-vizsgálat
Sajnos, az ionizációt nem okozó képalkotó eljárások diagnosztikai hozadéka a mellkasban
meglehetősen szegényes. Az MR-vizsgálat főleg a mellkasfalon és a mediastinumban ülő
képletekről, azok tömör vagy cystosus voltáról, zsírtartalmáról és a keringő vérről, a szívről és
nagyerekről szolgáltat adatokat. A tüdő-parenchymát illetően tényleges diagnosztikai
teljesítőképességét még nem ismerjük. Aránylag gyenge térbeli feloldóképessége miatt a
finomabb elváltozások megítélésére egyelőre nem alkalmas.
UH-vizsgálat
Ez a módszer  ha egyáltalán találunk olyan helyet, ahol a transzducer “beláthat” a mellkasba 
szintén elsősorban a mediastinum képleteinek, pleurális és pericardialis folyadékgyülemek
ábrázolására képes. Tüdőfolyamatok csak olyankor ábrázolhatók, ha a mellkasfalhoz
fekszenek. A “gyomorszáj” felől vagy az oesophagusba bocsájtott vizsgálófejjel viszont kitűnő
képek nyerhetők a szívről és az aortáról.
                                                                                               75


Nukleáris medicina
A CT- és MR-vizsgálatok előretörésével a morfológiai diagnosztikában a nukleáris medicina
                               99m
veszített jelentőségéből. A       Tc-makroglobulin aggregátummal végzett perfúziós tüdő-
                                      133              81m
szcintigráfia az érelzáródások, a           Xe- vagy     Kr-ventillációs szcintigráfia pedig a
hörgőelzáródások helyét tudja megmutatni.


Az egészséges mellkas képe
A rekesz éles, ívelt kontúrú, domborulata jobb oldalon bő ujjnyival magasabban áll, nagyjából
az 5-6. borda elülső ívének szintjében. Kitérései nyugodt alaplégzésben átlag 1-2, mély
légvételkor 2-4 cm-t tesznek ki, de oldalt 6-7 cm-nyit is elérhetnek. Ilyenkor a mellkasfal és a
rekesz, illetve a szív közötti szögletekbe a tüdő benyomul: a sinusok megnyílnak. A hátsó
sinusok mélysége többszöröse az elülsőkének. Folyadék nem látszik bennük.
A be- és kilégzés időtartama közel azonos.
A mellkas elülső felének közepén van a szív, melynek 2/3-a a középvonaltól balra, 1/3-a attól
jobbra esik. Szélessége nem haladja meg a jobb rekesz kupola magasságában mért mellkas-
szélesség ˝-ét. A szív jobb széle közel függőleges és szinte egyenes, bal széle balra és lefelé
lejt, többszörösen ívelt. A pulzációk 5-10 mm mélységűek. A kamrák egybevetülő árnyéka
felett bal oldalon az a. pulmonalis, afelett pedig az aorta íve látszik. Még feljebb, a nagy vénás
árnyékok között a trachea légsávja tűnik át, mely egészen a bifurcatióig követhető.
A középső tüdőmezőben mindkét oldalon a pulmonalis arteriákból és venákból összetevődő
tüdőkaput, a hilust látjuk. Árnyékuk nagyjából szimmetrikus, bár a balt részben takarja a szív.
A hilusban és a mediastinumban ülő nyirokcsomók átmérője 1 cm-nél kisebb, ezért nem
különíthetők el.
A tüdők teljes egészükben jó légtartalmúak, bennük lényegében csak a tüdő-erek vonalas
árnyéka ismerhető fel. Az egyes érágak fokozatosan keskenyedve szinte egészen a mellkasfalig
követhetők. A kulcscsont fölé vetülő részt tüdőcsúcsnak nevezzük.
Oldalról, a szegycsont mögött, az elülső mediastinum világos területe látszik, alatta csak a jobb
kamra alsó része éri el a sternumot. Hátrafelé a szív a mellkas mélységének alig több mint felét
foglalja el, hátsó kontúrja és a gerinc között az ugyancsak transzparens hátsó mediastinum
látszik. A fel- és leszálló aorta többnyire jól elkülönül, az aortaív azonban a belőle eredő erek
és a rávetülő külső lágyrészek miatt elmosódott. Az aorta-ív alatt az egymásra vetülő két hilus
ágazatos árnyéka rajzolódik ki.
                                                                                            76


A főhörgő és a lebenyhörgők elülről-fentről haladnak hátra és lefelé. A jobb főhörgő rövidebb,
mint a bal, lefutása is meredekebb.


                                        A tüdő betegségei


XI.       Újszülöttkori rendellenességek
Az újszülöttek mintegy 3%-ában lép fel valamilyen légzőszervi rendellenesség. Ezek száma
fordítottan arányos a születési súllyal: 2 kg alatt 50%, 1 kg alatt 95% a gyakoriságuk.
Idiopathiás respiratorikus distress-szindróma (IRDS)
Koraszülöttekben az elégtelen surfactant-termelődés miatt az acinusok diffúz légtelenségével
kezdődő gyakori megbetegedés A hypoxia rontja a tüdőkeringést és fokozza a capillarisok
permeabilitását. A betegség enyhe formájában csak hálózatos-szemcsés rajzolatfokozódás
látszik, súlyosabb esetekben azonban a légtelen területek nagyobb foltokká mosódnak össze és
levegő-bronchogram jelentkezik. Masszív légtelenségben a rekesz- és szívkontúr eltűnik
(,,fehér tüdő”). Mivel az újszülött gépi lélegeztetésre szorul, annak szövődményeire is
számítani kell: a megrepedő alveolusokból a bepréselt levegő a hörgők mentén (interstitialis
emphysema) elkúszik a mediastinumba (pneumomediastinum) vagy a pleuraűrbe jut
(pneumothorax). A nativ helyszíni felvétel valamennyi elváltozást jól ábrázolja.
Meconium aspiratio
Ha a magzat a méhen belül hypoxiás lesz, meconiumot ürít és kényszeres légzőmozgásokat
végez (,,gaspol”), aminek aspiratio lesz a következménye. A tüdőkép aszimmetrikus, kétoldali
foltozottságot mutat, a szabadon maradt tüdőterületek felfújtságával. A rekesz lenyomott.
Pneumonia
Neonatalis tüdőgyulladás méhen belül, szülés közben vagy a perinatalis szakban szerzett vírus,
baktérium, protozoon vagy gomba fertőzés következménye. Foltos beszűrődés, felfújt területek
és pleuralis folyadékgyülem jellemzi.
Bronchopulmonalis dysplasia
A hosszas respirator-kezelés folytán alakulhat ki ez a tüdőszövet és hörgők károsodásával járó
kórkép, melynek során interstitialis fibrosis lép fel.Ez később lépesméz-tüdő, szerencsétlen
esetben pedig cor pulmonale kialakulásához vezet, ami időjártával végzetes kimenetelűvé
válhat.
                                                                                          77


A tüdő adaptációs szindrómája
A belgyógyászati jellegű kórképek közül az elégtelen tüdő-adaptáció (,,wet lung”) érett
újszülöttben fordul elő, de gyakoribb a császármetszéssel világrajötteken. Lényege, hogy nem
tisztul fel időben a magzati tüdőben termelődő folyadék. Mellkas felvételen szimmetrikus,
foltos légtelenség és pleuralis folyadékgyülem látszik.
Rekeszsérv
Sebészeti jellegű kórkép a rekeszsérv (jobb oldalon elöl a Morgagni-, bal oldalon hátul a
Bochdalek-hernia), melyen át máj, lép, cseplesz, belek nyomulnak a mellüregbe. A belek
néhány órával a születés után gázosakká válnak, ilyenkor könnyű a diagnózis. A térfoglalás
következménye tüdő hypoplasia lesz, ezért ha a magzat UH-vizsgálata kimutatja, preventiv
intrauterin műtétet is szóba kerül.
Fejlődési rendellenességek
A cystás tüdő kialakulását a hörgőfejlődés zavara okozza. A parenchyma kialakulása során
bekövetkező hibák agenesia, aplasia vagy éppen számfeletti, járulékos tüdőlebeny formájában
nyilvánulnak meg. A primitív előbél fejlődési hibái bronchogén és enterogén cysta vagy
bronchopulmonalis sequestratio létrejöttéhez vezetnek. A pulmonalis erek hypoplasiája,
illetve a gyakran többszörös arteriovenosus fistula a tüdőerek fejlődési rendellenessége. Ez
utóbbit már a nativ felvételeken felismerhetjük az oda- és elvezető érágak alapján.


A hörgők betegségei
A felsőlégúti hurut és bronchitis nem igényel röntgen-vizsgálatot. A változatos és a gyakran
súlyos tünetekkel járó asthma bronchiale klinikai képe olyan jellegzetes, hogy a diagnózis
felállításához nincs szükség röntgenvizsgálatra. Átvilágítással megnyúlt exspiriumot lehet
látni, ezt azonban a betegen közvetlenül is megfigyelhetjük.




Bronchiectasia
A bronchiectasia körülírt hörgőtágulat, mely könnyen befertőződik. A tágulat lehet hengeres,
zsákszerű és gyöngyfüzérre emlékeztető. A nativ felvétel csak az esetek felében elegendő a
diagnózishoz, mikor is a megvastagodott hörgőfalak ,,sínpár-”, illetve ,,gyűrű-árnyékokat”
hoznak létre attól függően, hogy a kóros hörgők oldalról vagy szemből vetülnek-e. A tágult
szakaszokban meggyűlő kevés váladék holdsarló-alakú árnyékot ad. A nyálkával teljesen
                                                                                              78


kitelődött tágulat lágyrészintenzitású kerekárnyéknak látszik, ezért hirtelenjében még perifériás
tumortól sem könnyű elkülöníteni. A tágulatok kimutatása HRCT-vel elég eredményes ahhoz,
hogy bronchográfiát mind kevesebbszer kelljen végezni. A hörgőfa lumenét egyébként a
virtuális endoszkópia is értékelhetően ábrázolja.
Hörgőelzáródás
Számos ok miatt következhet be, talán leggyakoribb az idegentest aspiratio. Főként
gyermekkorban fordul elő. A mellkas felvétel inkább csak a sugárfogó idegentestet mutatja (az
pedig viszonylag ritka), az átvilágítás azonban közvetve jelzi a hörgőszűkületet akkor is, ha az
idegentest (pl. földimogyoró, rágógumi) maga nem látszik. Belégzéskor ugyanis a középárnyék
a kóros oldal felé mozdul. Ha a hörgő teljesen elzáródik, pl. a félrenyelt mag megduzzad,
mögötte légtelenség alakul ki, körülötte pedig később gyulladás is. Kisebb, perifériás hörgőket
besűrűsödött nyák vagy véralvadék is elzárhat, ezek múló atelectasiát okoznak. Jóindulatú
intrabronchialis daganat vagy bronchus carcinoma eleinte szelepesen zárja el a hörgőt, ezért a
csapdába esett levegő felfújja mögöttük a tüdőt. Később atelectasia, majd gyulladás (ún.
“köpeny-pneumonia”) alakul ki.
Időnként extrabronchialis elhelyezkedésű tumorok, tbc-s nyirokcsomók is összenyomhatják
valamelyik hörgőt, ebben az esetben CT-vizsgálattal találjuk meg leghamarabb a légtelenség
okát.


Keringési zavarok
Oligaemia
A tüdőkeringésben kialakuló zavarok érinthetik a kisvérkörbe jutó vér volumenét, az artériás és
vénás nyomást, illetve az érhálózat keresztmetszetét. Jobb-bal shunt fennállásakor (pl. Fallot-
tetralogiában és más cyanotikus vitiumban) a kisvérkört illető vérmennyiség egy része
elterelődik a nagyvérkör felé, a tüdőben hypovascularisatio alakul ki. Az érágak a normálisnál
vékonyabbak, ritkásak, a tüdő transzparensebbnek látszik, a hilus keskeny.
Hypervolaemia
Bal-jobb shunt-ben (pitvari és kamrai septum defektus, nyitott ductus Botalli stb.) a helyzet
fordított. A tüdő több vért kap a kelleténél, az érágak kitágulnak, sok kerek foltként jelentkező
érkeresztmetszetet látni. A hilusok kiszélesednek és feltűnően pulzálnak. A tüdőkép
hypervascularizált.   A    tüdő   artériák   ezen   két   elváltozását   congenitalis   vitiumok
részjelenségeként látjuk a mellkas felvételen.
                                                                                             79


Pulmonalis hypertensio
A nyomásviszonyok megváltozására utaló érrajzolatbeli eltérések mind veleszületett, mind
szerzett szívhibában vagy tüdőbetegségben kifejlődhetnek. A pulmonalis hypertensio artériás
oldali nyomásemelkedést jelent, amit bal-jobb shunt-ben a szűk érkeresztmetszeten feltorlódó
vér, szerzett betegségekben pedig a normális perfúziót akadályozó emphysema, idült
bronchitis, krónikus pulmonalis embolisatio, fibrosis stb. talaján kialakult diffúz pulmonalis
érszűkület fokozott ellenállása okoz. A tüdőképen az arteriás ágakon centroperipheriás
discrepantiát látunk: a centrális érágak kitágulnak, sőt idővel kanyargóssá is válnak, de a
hilustól néhány cm-nyire hirtelen erősen beszűkülnek. A perifériás érhálózat ritkás,
megmetszett fára emlékeztet.
Postcapillaris pulmonalis hypertensio
A vénás oldalon mitralis stenosis, bal pitvari myxoma, tüdő-vena thrombosis okozta elfolyási
akadály miatt kialakult kisvérköri vénás pangást az apicobasalis discrepantia jellemzi. A
venák, elsősorban a felső lebeny venák centralis része kitágul, viszont az alsó lebeny venái és
némiképp a perifériás kis vénák is szűkülnek. A hilus felső része kiszélesedik, alakja kipödört
bajuszra hasonlít. Az erekből savó lép ki a tüdő interstitiumába és ott különböző fokú oedemás
beivódást hoz létre.
Kisvérköri vénás pangás
A vizenyő eleinte finom, vonalas árnyékokban (ún. Kerley-vonalak), az erek, hörgők és a hilus
elmosódásában (parahilaris homály), súlyosabb esetben tüdőgyulladásra emlékeztető, foltos
beivódás képében nyilvánul meg a mellkas felvételeken. A CT szépen lokalizálja a vizenyős
területek elhelyezkedését is, de szerepe fontosabb a krónikus pangásból idővel kialakuló
fibrosis kimutatásában. A pangáshoz többnyire pleuralis transsudatum is csatlakozik,
előszeretettel jobb oldalon.
Tüdő oedema
A tüdőpangás legsúlyosabb formája a tüdő oedema. Mitralis vitiumban a tüdővizenyő inkább
interstitialis, vonalas jellegű és a hilusok környékét foglalja el. Bal kamra elégtelenségben az
oedema túlnyomórészt alveolaris, foltos megjelenésű, a tüdő középső részét itatja át s emiatt a
kialakuló fedettség pillangó- vagy denevérszárnyra emlékeztet. Mindkét forma szimmetrikus.
Kiváltó oka leggyakrabban a myocardium decompensatiója ischaemiás szívbetegségben vagy
infarctusban, de bekövetkezhet myxoma szájadékba szorulása, műbillentyű kiszakadása, toxin
(csörgőkígyóméreg) stb. hatására is. Különböző jellegű és mértékű pulmonalis oedema
                                                                                              80


egyébként nem cardialis okból, így hypoxia, mérgezés, elektrolit-egyensúlyzavar, ingerlő
gázok belégzése, hypalbuminaemia stb. miatt is létrejöhet.
Pulmonalis embolia
Az alsó végtag vagy a kismedence mélyvénáinak thrombotikus folyamataiból elszabaduló
vérrögök a tüdőbe jutva érelzáródást, pulmonalis embolisatiót okoznak. Az esemény lehet
egyszeri vagy hosszabb időn keresztül ismétlődő. Az embolus nagysága a praecapillarisok
szintjén elakadótól a pulmonalis főágakat eltömeszelőig terjedhet. A klinikai kép jórészt a
pulmonalis össz-érkeresztmetszet egyszerre elzárt hányadától függ. A mellkaskép kezdetben
negatív, sőt később sem feltétlenül mutat eltérést. Pozitív leletre legalább segment- vagy
lebenyág elzáródását követően számíthatunk. Az érintett oldali rekeszfél magasabban áll,
felette atelectasiás csík látszódhat, a sinusban kevés pleuralis folyadék gyűlik meg. Az
elzáródás mögötti területen bizonytalan, foltos fedettség alakulhat ki. A diagnózist a helyi
lehetőségektől függően DSA, kontrasztfokozásos spirál CT vagy a nukleáris medicina tudja
biztosítani. A perfúziós szcintigramon a keringésből kizáródottnak látszó tüdőterületen a
ventillációs szcintigram nem mutat légzőfelület kiesést (,,mismatching”). Magát a mélyvénás
thrombosist UH-vizsgálat tudja felderíteni és lokalizálni.
Amikor egy rejtett embolus-forrás hosszú időn át apró vérrögökkel szórja tele a tüdőt,
pulmonalis mikroembolisatióról beszélünk. A tüdőkép sok év múltán lesz pozitív: a széles
hilusok, kanyargós centrális ágak és a beszűkűlt, ritkás perifériás érhálózat már komoly
pulmonalis hypertensióra utalnak, melyhez cor pulmonale csatlakozik.
A pulmonalis érkeresztmetszetet nem csak véralvadék, hanem más, a keringésbe jutott anyag
elakadása is szűkítheti. A szülés közben fellépő magzatvíz embolia vagy az eltört nagy csöves
csontokból a keringésbe jutó sárga csontvelő okozta zsír-embolia hirtelen fellépő, súlyos
keringésromlást okoz. A tüdőkép foltozott és könnyen átmehet felnőttkori distress-
szindrómába.
Tüdő infarctus
A pulmonalis embolia az esetek 15-20%-ában tüdő infarctusba megy át. A bevérzett
tüdőterület típusos esetben alapjával a pleura, csúcsával pedig a hilus felé tekintő, gúla alakú,
inhomogén fedettség formájában ábrázolódik. A magas rekeszállás és korlátozott légzési
kitérések miatt ehhez foltos atelectasia csatlakozik. Diagnózishoz ilyenkor is spirál CT, DSA,
izotóp vizsgálat segítségével juthatunk. A legmegbízhatóbb eredményt a pulmonalis
                                                                                               81


arteriográfia adja s a katéteres beavatkozás mellett szól az is, hogy segítségével a véralvadék
leszívását vagy thrombolysisét is el lehet végezni.
Felnőttkori respiratórikus distress-szindróma (ARDS)
Az ún. adult respiratory distress syndrome a tüdő válasza minden, a szervezetet ért olyan
súlyos megrázkódtatásra, amely külső segítség nélkül már le nem küzdhető - innen a betegség
másik neve: shock-tüdő. A kiváltó ok egyaránt lehet súlyos pneumonia, masszív aspiratio, nagy
mellkasi trauma, elhúzódó hypoxia, kiterjedt embolisatio, sepsis, pancreatitis vagy bármilyen
eredetű - traumás, égési, vérzéses, mérgezéses stb. – shock. A szervezet működési egyensúlya,
az ún. homeostasis megbomlik. A téves idegi és humorális reakciók a tüdőben hozzák létre a
leglátványosabb elváltozásokat. A megromlott keringésű tüdőerek mikroembolisatiójához
oedema és diffúz microatelectasia csatlakozik, s ezek súlyosan nehezítik a gázcserét. A helyzet
oxigén adására nem javul. A helyszíni felvételen általában kétoldali, de nem szimmetrikus,
diffúz, foltos fedettséget látunk. A naponta szükséges ellenőrző felvételeken rosszabbodáskor a
foltok növekednek, egybemosódnak. Hellyel-közzel levegő-bronchogram alakul ki és néhány
nap múlva szív is tágulni kezd. A diagnózist az anamnesis mellett a vérgáz-analízis erősíti meg




A tüdőváz betegségei
A tüdő interstitiumában zajló folyamatok többnyire vonalas árnyékokat adnak, szemcsés
foltozottság inkább csak a vonalak összevetüléséből jön létre. Többségük kétoldali és
disszeminált, ezért a kép megfejtéséhez az anamnézis ismerete különösen fontos. A tüdőkép
elváltozásait mellkas felvételen kívül HRCT-vel lehet részleteiben tanulmányozni, de a
diagnózist sokszor így is csak a tüdő-biopsia adja meg.
Interstitialis pneumonia (pneumonitis)
A tüdőváz gyulladását leginkább vírusok okozzák. A gyulladás néha alig látható, tejüvegszerű
homály vagy interstitialis és peribronchialis rajzolatfokozódás képében mutatkozik, ami a
gyakran súlyos klinikai állapottal nincs mindig összhangban. Máskor mindkét tüdőre kiterjedő
finomabb-durvább     foltozottság,   sőt   bakteriális   felülfertőződés   esetében   terjedelmes,
inhomogén beszűrődés alakul ki. Járványokban – mint az emlékezes spanyol náthában -
viharos lefolyású, haemorrhagiás-nekrotizáló forma is előfordul. Ha nem vírus a kórokozó,
Mycoplasma és Haemophilus mellett Aspergillus is lehet. A folyamat ráterjedhet az
alveolusokra is, ilyenkor a kép már bronchopneumoniás jellegű.
                                                                                            82


Ornithosis, psittacosis
Lakásban tartott madaraktól eredő fertőzés is okozhat gyulladást, ami a mellkas felvételen a
hilusból seprűszerűen szétterjedő pneumonitis formájában jelentkezik. Haematológiai
kórképekben, chemotherápiát követően, HIV-fertőzésben vagy immunszuppresszió miatt
meggyengült immunvédekezésben a Pneumocystis carinii kórokozóvá válhat és ilyenkor a tüdő
középső részein kifejezettebb, apró foltos beszűrődést okoz.
Tüdő fibrosis
A ritka Hamman-Rich-szindrómában a bőséges sejtes infiltratióval és fehérjedús folyadék
felszaporodásával járó interstitialis pneumonia okát nem ismerjük. A folyamat idiopathiás
pulmonalis fibrosisba megy át. Hasonló reakciót válthatnak ki egyes collagén betegségek, így a
scleroderma és a rheumatoid arthritis is. Ezek gyakori volta miatt a következményes fibrosissal
többször találkozunk. Az elváltozások eleinte a bázisokon kifejezettebbek: tejüvegszerű
homály, vonalas árnyékok, később durva hálózatos rajzolat degenerációs cysta-képződéssel,
ami azután ,,lépesméz-tüdőbe” megy át. Idővel cor pulmonale is kialakul.
Pneumoconiosisok
Nem megfelelő munkavédelmi körülmények között dolgozókat foglalkozási ártalomként
porbelégzési betegség, pneumoconiosis támadhat meg. A tüdőkbe került szervetlen vagy
szerves porok az interstitiumban halmozódnak fel, irritatív vagy allergiás alapon krónikus
gyulladást indítanak, s ez azután többé vagy kevésbé kifejezett fibrosisba megy át.
Legismertebb formája a szilikózis, ami bányászok, kőtörők, homokfúrók, kerámiaiparban
dolgozók között fordult vagy fordul még ma is elő. A finom, gócos fibrosisból idővel durva
hegek között ülő nagy gócok, évtizedek múltán pedig meszes konglomerátumok alakulnak ki.
A folyamat pulmonalis hypertensióhoz, cor pulmonale kialakulásához vezet. A szilikózisban
szenvedők között halmozottan fordul elő tbc és tüdőrák.
Hasonló, bár enyhébb lefolyású megbetegedést váltanak ki egyéb szervetlen porok (szénpor,
fém- és rozsdapor, talkum). Az azbesztózis veszélye a kőzetszálcsák rákkeltő hatásában van, a
fibrosis mellett megjelenő pleuralis folyadék már mesothelioma kialakulására gyanús.
Szerves porok hatásának leginkább a mezőgazdasági termékfeldolgozásban (farmer-tüdő),
vegy- és gyógyszeriparban dolgozók vannak kitéve. Itt nem annyira a fizikai irritáció, mint
inkább a hyperszenzitív-allergiás jelleg a meghatározó. Az interstitialis pneumonitis később
granulomatosus tüdőbetegségbe mehet át. Krónikus esetekben diffúz, kétoldali, foltos-gócos
fedettséget, durván hálózatos tüdőrajzolatot látunk. A kórisme eléggé az anamnézis függvénye.
                                                                                                83


Pneumoconiosis vagy fibrosis gyanújával, ha a röntgenkép negatív, a légzésfunkciós értékek
pedig rosszak, a diagnózis megerősítését HRCT-vel lehet megkísérelni.
Sugár-fibrosis
A tüdőváz betegsége iatrogén is lehet. Daganatok, elsősorban az emlőrák nagy dózisú
besugárzása sugár-pneumonitist és fibrosist vált ki a sugárnyaláb lefutása mentén. A kétirányú
felvétel kiegészítése a sugármenetnek megfelelően beállított felvétellel diagnosztikus értékű
lehet. Az irradiatio, chemotherápia és a következményes immun-károsodás további
folyamatok,      felülfertőződések    sorát   indíthatja   el,   ami   igencsak   megnehezíti   a
differenciáldiagnosztikát.


A tüdő parenchyma elváltozásai
Az alveolusok és acinusok szőlőfürtszerű felépítésének megfelelően a parenchyma szövet-
többletből eredő árnyékai foltos-bogyós szerkezetűek. Az ide sorolható betegségek vagy
szövethiánnyal és következményes levegőtöbblettel, vagy levegőhiánnyal, szövethiány nélkül,
illetve szövettöbblettel járhatnak.
Emphysema
Az emphysema a légzőfelület krónikus pusztulása, amit az acinusok tágulata, az alveolus falak
károsodása következtében létrejövő, a szövetek rovására kórosan felszaporodott légtartalom
jellemez. A mellkaskép sokáig negatív, majd mélyen álló rekeszt, fokozottan transzparens
tüdőt, tágabb centrális és elvékonyodott perifériás érágakat látunk. A betegség súlyosságát nem
a röntgenkép, hanem a légzésfunkciós értékek alapján kell megítélni.
A tönkrement alveolusok összeszakadása bullosus emphysemához vezet. A vékonyfalú
üregeket a HRCT megbízhatóbban ábrázolja, mint a nativ felvétel.
A tüdőtágulás súlyosbodásával a rekesz mind mélyebbre nyomódik, bal oldalon akár
diaphragma inverzió, azaz a rekesz homorúba fordulása is bekövetkezhet. Az emphysema
velejárója a pulmonalis hypertensio, cor pulmonale kialakulása.
Progressziv tüdő-dystrophia
Fokozódó szövethiány jellemzi azt a kórképet is, amit az érhálózat congenitalis fejletlensége, a
parenchyma egyre súlyosbodó trophikus zavara hoz létre. Képe a szerzett emphysema
bilateralis jellegével szemben jellemzően inkább féloldali világos tüdő.
                                                                                              84


Dystelectasia
Amikor az egyébként ép alveolusokból az utánpótlás akadályoztatása miatt vagy egyéb okból a
levegő felszívódik, légtelenség alakul ki. A részleges foltos légtelenséget, dystelectasiát, a
károsodott ventilláció: hörgőváladék-pangásból eredő légúti obstrukció vagy peritonitis, hasi
műtét miatt korlátozott rekeszmozgás hozza létre. Mivel a szomszédos alveolusok nem
mindegyike légtelen, a felvételen csak halvány foltozottság látszik. A tüdő részletesebb
vizsgálatát, HRCT végzését a klinikai állapot rendszerint nem nagyon teszi lehetővé.
Atelectasia
Teljes légtelenség jöhet létre, ha a légutak egészen elzáródnak (obstruktív atelectasia). Ennek
lehet endobronchialis oka, ilyenkor a centrális hörgőket idegentest vagy tumor, hörgőgörcs,
esetleg trachea-tubus, a perifériásakat pedig hörgőváladék, nyákcsap, aspiratum vagy
véralvadék zárhatja el. Extrabronchialis elzáródásban a hörgőket tbc-s nyirokcsomó, tumor,
aorta aneurysma nyomja össze. Kompressziós atelectasia amiatt jön létre, hogy a tüdőt
pleuralis folyadék, esetleg ptx nyomja össze. Krónikus tbc vagy fibrosis vongáló hatása
hörgőmegtöretésből adódó kontrakciós atelectasiát okozhat. Különös figyelmet kell szentelni a
reflektórikus atelectasiának. A rekesz felett megjelenő, lemezszerű, vékony légtelen csíkok
(ún. Fleischner-atelectasia) akut hasi folyamatra, peritonitisre, perforatióra, pancreatitisre,
cholecystitisre hívják fel a figyelmet.
Ha a kiváltó ok sokáig fennáll, felülfertőződés, hegesedés alakul ki a krónikus atelectasia által
érintett tüdőrészben, amely lassan kirekesztődik a normális keringésből, nem vesz részt a
légcserében, összezsugorodik. Ez legyakrabban a jobb középső lebenyben fordul elő.


Gyulladásos parenchyma megbetegedések
A parenchymában szövettöbbletet a sejtes infiltratummal, reaktív izzadmány meggyűlésével
járó gyulladásos folyamatok okoznak leggyakrabban. Ezek egy része elsődleges gyulladás,
mert a kórfolyamat magát a tüdőt támadja meg. Ebbe a csoportba tartoznak a primer bakterialis
és vírus-pneumoniák, valamint a specifikus tüdőfolyamatok. A gyulladásos folyamat
beolvadással, tályogképződéssel is járhat. Másodlagos gyulladásról akkor beszélünk, ha a
pneumoniát nem tüdő-affinis kóroki tényező váltja ki.
Pneumoniák
Elsődleges gyulladásokban a döntően alveoloacinaris struktúrákat érintő folyamat néhány
lobulustól a segmentumokon át egy egész lebenyt vagy akár lebenyeket foglalhat el
                                                                                           85


(segmentalis vagy lobaris pneumonia). Gyakran csak egy bizonyos hörgőszakasszal
egybefüggő acinusokat érint (bronchopneumonia). Eközben a gyulladás ráterjedhet az
interstitiumra is – hacsak eleve nem a tüdővázat támadta meg a betegség.
A pneumonia csak kivételesen infiltrálja a tüdőcsúcsot, inkább a középső-alsó tüdőmezőkben
gyakori. Valamennyi formájának közös jellemzője, hogy a beszűrődött tüdőterület megduzzad
és határai – szemben a homorúan határolt atelectasiáéval – az ép felé domborúak. Ez a jelenség
segít a tüdőben lévő nagy, egybefüggő árnyékok differenciáldiagnosztikájában.
Pneumonia gyanújakor a választandó vizsgálómódszer a nativ mellkas felvétel. Nemcsak azért,
mert jól mutatja a gyakran a kórokozóra is jellemző formájú beszűrődést, de azért is, mert a
szövődmények (további gyulladásos gócok keletkezése, beolvadás, empyema) idejekorán való
megjelenítésére is alkalmas. Nem feltétlenül igazol persze pneumoniát, ha a lázas és mellkasi
fájdalmakról panaszkodó beteg tüdejében foltos fedettség látszik: atelectasia, tüdő-tumor,
infarctus, különböző eredetű alveolaris oedemával járó folyamatok is tüdőgyulladást
utánozhatnak. Ugyanakkor a negatív mellkas felvétel nem zárja ki - főként az atypusos -
pneumonia fennállását, különösen, ha a beteg immunstátusa rossz. Az utóbbi esetben, sajátos
módon, kezelés hatására a tüdőkép romlani kezd, hiszen a sejtes immun-válasz fokozódik.
                          2
Az esetek több mint           /3 részében a tüdőgyulladás pneumococcus pneumonia. Ennek
mellkasképe az első napon negatív szokott lenni, ilyenkor még nem is érdemes felvételt kérni.
Később foltos, elvétve akár lobaris, egynemű árnyékoltság alakul ki, melyben levegő-
bronchogram is megfigyelhető. Jellemző formája mégis az összemosódó, több gócú, foltos
bronchopneumonia. A kezelés hatásosságát célszerű felvételek helyett inkább a klinikai tünetek
alakulásán mérni, mivel az infiltratum képe csak lassan változik és a teljes felszívódás akár
egy-másfél hónapig is eltarthat.
A nem ritkán kórházi fertőzésként szerzett Staphylococcus pneumoniában a kép szintén
bronchopneumoniás jellegű, ez azonban gyakran és korán necrosissal, tályogképződéssel,
továbbá ptx, pleuralis folyadékgyülem és empyema kialakulásával szövődik. Gyermekekben a
cysta-képződés is gyakori. A súlyos szövődmények miatt a szokásosnál több röntgenvizsgálat
indokolt. A kialakult helyzetről, a cysta és empyema lokalizációjáról szükség esetén CT-
vizsgálat adhat részletesebb képet.
A Haemophilus influenzae kisgyermekekben hoz létre bronchopneumoniát, melyhez az esetek
felében már korán mellűri folyadék is társul. Az egyéb kórokozók, pl. Mycoplasma
pneumoniae által kiváltott gyulladások többnyire szintén bronchopneumonia képében
                                                                                             86


jelentkeznek. A kivételesen ritka anthrax-pneumonia jelentőségét az adja, hogy a bacillus
spórái biológiai hadviselésre alkalmasak: belélegezve súlyos, necrotizáló, haemorrhagiás hilusi
és tüdőfolyamatot váltanak ki s ez többnyire halálos.
Gram-negatív mikrobák (Klebsiella, E. coli, Pseudomonas) előszeretettel krónikus bajban
leromlott egyéneket, így alkoholfüggőségben, diabetesben, tüdő- és daganatbetegségben
szenvedőket támadnak meg. Gyakran okoznak eszközökkel átvitt kórházi fertőzéseket is. A
fertőződés masszív aspiratio következménye is lehet. Tályogképződés nem számít ritkaságnak.
Az anaerob kórokozók leginkább aspiratio útján okoznak pneumoniát súlyos parodontosisban,
valamint olyanokban, akik gyakran hánynak, illetve tudatállapotuk alkohol vagy kemény drog
fogyasztása, epilepsia, agyvérzés miatt hullámzó. Az egy, néha kétoldali foltos fedettséget az
anamnézis ismerete segít értelmezni.
A vírus pneumonia kórokozói számosak: gyermekkorban a respiratorikus syncytialis vírus
(RSV), influenza, parainfluenza, adenovírus a legközönségesebbek. Felnőttekben legtöbbször
az influenza A és B vírust lehet kimutatni. Immungyenge állapotban a cytomegalovirus, sőt
herpes simplex is kórokozóvá válhat. A röntgenkép nem típusos. Lehet alig látható, esetleg
csak HRCT-vel lokalizálható, tejüvegszerű homály, rajzolatfokozódás, foltozottság vagy
terjedelmes, inhomogén infiltrátum.
Pneumoniában az ellenőrző mellkas felvételeket a tünetek kezdetétől számított 24 óra múlva
(ha ez negatív, újabb 24 óra múlva), majd közösségi fertőzésben szenvedő, kezelésre jól
reagáló, fiatal betegről legkorábban 10 nap után ajánlott készíteni. Idősebbekről vagy kórházi
fertőzésben a kontroll 3 naponta indokolt. Kezelés ellenére rosszabbodó esetben naponta
szükséges a röntgen-vizsgálat a szövődmények (empyema, ptx) időben való felismerése végett.
A záró felvétel 6 hétnél korábban nem indokolt. CT-vizsgálat javallata akkor merül fel, ha a
gyulladás mögött intrabronchialis folyamatot gyanítanak, vagy perifériás abscessuss és
empyema között kell különbséget tenni.
Tüdő abscessus
Ha az infiltrált tüdőterület aerob kórokozók hatására beolvad, tüdő abscessus jön létre. Mellkas
felvételen a tályog diónyi, tojásnyi vagy még nagyobb, alapjával a pleura felé tekintő
háromszög alakú, később kerekre telődő beszűrődés. Ebben a szakban a szövetek elhalását
csak izotóp-, kontrasztfokozásos CT- vagy MR-vizsgálat tudja igazolni. A folyamat erekbe,
hörgőkbe is betör. Ha a tályog már beolvadt és bennéke egy hörgőn keresztül ki is ürült, a
felvétel nagyjából kerek, vaskos falú, szabálytalan alakú, eléggé sima belfelületű üreget mutat,
                                                                                             87


aljában több-kevesebb, vízszintes nívóval határolt folyadékkal. Ez az ún. ,,füleskosár”-forma.
Esetleg hörgőbe ékelt idegentestet vagy széteső tumort kell kizárni, erre a CT a
legalkalmasabb.
Gangraena
Anaerob mikroorganizmusok eves gyulladást (tüdő üszkösödést) hoznak létre. A beolvadás
képe a tályogra hasonlít, bár talán még szabálytalanabb.
Tüdő tuberculosis
Míg egy egész sor kórokozó egymásra többé-kevésbé hasonlító gyulladásos folyamatot vált ki,
a mycobacteriumok és spirochaeták csak rájuk jellemző, specifikus gyulladásokat (mint
amilyen a lepra vagy a syphilis) okoznak. Közülük a tüdő vonatkozásában a Mycobacterium
tuberculosis a legjelentősebb. A tüdőgümőkór (tbc) elsődleges szakában az érintett oldali hilusi
nyirokcsomó megnagyobbodása tűnik fel a mellkas felvételen. Az ezt kiváltó folyamat a
középső tüdőmezőben vagy az alsó lebeny csúcsában szokott megbújni, sokszor egészen
halvány és nem túl nagy, foltos infiltrátum vagy kerek góc képében. A kettő együtt mint
,,primer komplexum” valószínűsíti a diagnózist. A folyamatra az egyoldali hilus-duzzanat a
legjellemzőbb, mert ha a folyamat kétoldali is, a hiluskép akkor sem szimmetrikus. Ezután a
folyamat vagy lappangási szakba megy át, vagy fulmináns lefolyásúvá válik és ilyenkor
végzetes kimenetelű is lehet.
A lappangást követően a tüdőcsúcsokban apró gócos, hálózatos, pleurára is ráterjedő
beszűrődés jelenik meg, melyhez nagyobb pleurális folyadékgyülem is csatlakozhat. Az azonos
oldali hilusi nyirokcsomó megnagyobbodása ilyenkor is feltűnő. A kórfolyamat ebben a
szakban is megállhat, a csúcsi góc és a hilusi nyirokcsomó helyén meszesedés marad vissza,
melyeket néhány kötegárnyék köt össze egymással. A folyamat sokáig tünetmentes maradhat, a
tüdőben esetleg csak néhány éles szélű, kis kerekárnyék, tbc-s granuloma (tuberculoma)
látszik. Ha gümókór nem nyugszik meg, a gócokban sajtos beolvadás, specifikus tüdőtályog,
ún. caverna alakulhat ki. Kezeletlen vagy rezisztens esetekben a folyamat phthisisbe, a tüdő
teljes pusztulásába megy át.
Az antibiotikumok széleskörű alkalmazása és az antituberculotikumok messzemenően
megváltoztatták a tüdő-tbc klasszikus lefolyását és megjelenési módjait, ezért a végleges
diagnózis kikerült a képalkotó eljárások feladatai közül.
Más szervek, pl. a vese tuberculosisa haematogen szórással áraszthatja el a tüdőt. Az
elsődleges tüdőgümőkórral szemben ilyenkor már kétoldali, diffúz, nagyszámú kölesnyi gócból
                                                                                             88


álló folyamat képét látjuk – innen a neve: miliaris tbc. A gócok a csúcsokban helyezkednek el
sűrűbben és ott nagyobbak is.


A másodlagos pneumoniák inkább pneumonitisek és többnyire valamilyen inger hatására
keletkeznek. Ilyen az ún uraemiás pneumonia, melyben interstitialis rajzolatfokozódás és
inkább aszimmetrikus, bronchopneumonia-szerű kép jön létre. Erősen irritáló gőzök és gázok
(sósav, kénsav, klór, nitrosus és harci gázok, füst stb.) belégzése bronchus-nyálkahártya
duzzanatot, tüdő-vizenyőt, foltos atelectasiát, gyulladást vált ki. Az aspiratiós pneumonia
félrenyelés következtében jön létre. Ez többnyire jobb oldali és foltos árnyékoltsága feltűnően
intenzív, hiszen egymás mellett van jelen a tüdőben maga az aspiratum, az általa kiváltott
légúti obstrukció atelectasiája és az alveolus gyulladásos reakciója. Lipoid pneumoniát
zsírszerű anyagok (pl. csukamájolaj) inhalatiója okoz. A haldoklók terminalis pneumoniája
ritkán elsődleges gyulladás, inkább a romló keringés miatt kialakuló hydrostatikus pangás okoz
kiterjedt, durva foltos fedettséget a tüdőben.


Egyéb beszűrődések
Sarcoidosis
Sajátos kórkép az ún. Morbus Boeck, lévén infiltratív természetű ugyan, de nem gyulladásos
eredetű, hanem epitheloid sejtes granulomatosis. Elsősorban a hilusi és mediastinalis
nyirokcsomók kifejezett megnagyobbodását váltja ki, ami rendszerint kétoldali és eléggé
szimmetrikus. Ha a betegség a tüdőre is ráterjed, a folyamat ott is részarányos. A
mellkasfelvételen egyenletesen eloszló, hálózatos, apró gócos fedettség látszik. Előfordul, hogy
a hilusok a mégoly kifejezett tüdőelváltozások ellenére sem szélesebbek. A CT érzékenysége
jobb a nativ felvételénél mind a tüdőben lévő elváltozások, mind a rejtettebb mediastinalis
nyirokcsomó-elváltozások kimutatása tekintetében.
Lymphogranulomatosis
A jóindulatú Boeck-sarcoidosissal ellentétben a Morbus Hodgkin rosszindulatú kórfolyamat,
amely az esetek 40%-ában a tüdőt is érinti. A krónikus lymphoreticularis proliferatio a Boeck-
sarcoidosishoz hasonlóan hilusi nyirokcsomó megnagyobbodást okoz, ez azonban már nem
szimmetrikus. A mediastinum érintettsége is eléggé féloldalas. A tüdőben foltos-vonalas
árnyékok, gócok, néha üregképződés látszik. A diagnózist haematológiai vizsgálat és aspiratiós
cytológia adja meg.
                                                                                               89


Lymphoma
A Hodgkin-kórnál gyakoribb és rosszindulatúbb szisztémás daganatos nyiroksejt-burjánzás a
non-Hodgkin lymphoma. Ennek képe lényegében azonos a lymphogranulomatosiséval, de az
aszimmetria talán még kifejezettebb. A diagnózist UH- vagy CT-vezérelt biopsia adja meg.


Hyperszenzitív elváltozások
Eosinophil infiltratum
Tüdőgyulladásra emlékeztető képet mutat az allergiás eredetű, de gyakran ismeretlen
aetiológiájú eosinophil sejtes beszűrődés, az ún. Löffler-pneumonia. Jellegzetessége, hogy
helyét és alakját gyakran változtatja (pneumonia migrans). A gyanút a 20-40%-os eosinophilia
kimutatása erősíti meg.
Az egyéb hyperszenzitív eredetű elváltozások közül megemlíthető még a nálunk ritka
Wegener-granulomatosis, a tüdő necrotizáló, granulomatosus angiitise, ami metastasishoz
hasonló, gyakran bilaterális és üregképződésre hajlamos, gócos képet ad. A Goodpasture-
szindróma    akut,    progresszív    glomerulonephritishez     társuló   tüdőszövet     bevérzés.
Nehézlégzéssel, vérköpéssel, a tüdőképen pedig bilateralis, kiterjedt, puha foltozottsággal jár.


Daganatok
Jóindulatú daganatok
A tüdő benignus tumorai viszonylag ritkák. A hamartoma, chondroma, lipoma stb. általában
legfeljebb néhány cm átmérőjű, kerek vagy karéjozott, éles szélű, lágyrész intenzitású
árnyékként jelentkezik. Hasonló árnyékot a tbc-s granuloma ad, ami gyakran többszörös.
Benignitás mellett szól, ha az árnyékban centrálisan rögös, vagy a szélén héjszerű
mészlerakódást találunk.
A jóindulatú daganatoknak önmagukban nincs különösebb jelentőségük, fontosságukat az adja,
hogy a malignus daganatok is hasonló képet hozhatnak létre. Elkülönítésükben segíthet a CT-
vizsgálat egyrészt azzal, hogy a meszesedés jellegét pontosabban mutatja, másrészt pedig
azzal, hogy nativ felvételen nem látható mediastinalis nyirokcsomó megnagyobbodást deríthet
fel, ami metastasist valószínűsít. Éppen ezért a perifériás kerekárnyékok mindaddig
malignusnak tekintendők, amíg az ellenkezője be nem bizonyosodik. Dönteni pedig csak a
biopsia eredménye alapján lehet. A punctiót CT-kontroll tudja a legbiztonságosabban
vezérelni.
                                                                                                90


Semimalignus daganatok
A kétes tumorbiológiájú folyamatok közül a bronchus adenoma érdemel említést, ami
szövettanilag ugyan jóindulatú, de esetenként áttéteket is adhat. Bronchostenosist hozhat létre,
mögöttes felfúvódással vagy éppen atelectasiával, esetleg postobstrukciós pneumoniával.
Spirál CT-vizsgálattal lehet kimutatni. Az alveolocellularis carcinoma szövettanilag malignus,
viszont nem képez áttétet. A perifériásan induló folyamat az alveolusokat mintegy kibélelve
terjed tova. Több gócú, összemosódó, bronchopneumoniára emlékeztető képet hoz létre.
Rosszindulatú daganatok
A tüdő malignus tumorai közül leggyakoribb a tüdőrák, amely egyben a férfiak legtöbbször
előforduló daganatos megbetegedése is. Az ún. bronchus carcinoma többnyire centrálisan, a
nagyobb hörgőkből indul. Sokáig csak bizonytalan hilus-kiszélesedést okoz. Környezetét
rendszerint közvetlen ráterjedéssel szűri be és a megfelelő hilusi nyirokcsomókba ad áttétet.
Elhatárolódása szabálytalan, póklábszerű nyúlványok indulnak belőle a tüdő állományába. Az
érintett hörgő elzáródása mögöttes atelectasiához vezet.
A centrális tüdő-tumor egyébként kezdetben a hörgő részleges vagy időleges elzáródása miatt
ugyanazon a helyen vissza-viszatérő atelectasiát és postobstrukciós pneumoniát vált ki. Ez
utóbbi, az ún. ,,köpeny-pneumonia” megfelelő kezelés után teljesen eltűnhet, de 30 év feletti
dohányos férfi recurráló pneumoniája spirál CT-vizsgálatot, illetve bronchoszkópiát,
cytologiát, esetleg bronchográfiát indikál. Kiegészítő CT-vizsgálatot igényel a tüdőcsúcsban
észlelt gyanús fedettség is, hiszen itt a nativ felvétel tájékoztatása nem kielégítő. A folyamat
kiterjedése mellett CT-vel az esetleges meszesedésekről, csont-destructióról (Pancoast-tumor)
is tájékoztatást kapunk és megtalálhatjuk a biopsziához legmegfelelőbb behatolási irányt is..
A perifériás tüdőrák többnyire differenciálatlan nagysejtes, kissejtes vagy adenocarcinoma.
Röntgenkép tekintetében nem nagyon különböznek egymástól: sima vagy karéjos szélű, esetleg
nyúlványos lágyrész-góc van a tüdőben. Kimutatásukra a CT érzékenyebb a nativ felvételnél.
A növekedés során üregképződés is előfordul bennük. Ha a daganatban meszesedés is van, az
inkább excentrikus, szabálytalan elhelyezkedésű. CT-vel ezek is jobban elemezhetők.
A kissejtes rák üregképződésre nem hajlamos, viszont rendkívül gyorsan generalizálódik. Mire
felfedezik, általában már beszűrte a hilust és távoli áttétei is vannak.
Ha a jelek több oldalról is malignus tumor mellett szólnak, mellkasi CT-vizsgálat a
mediastinum beszűrtségének, a felhasi CT pedig az esetleges máj- és mellékvese metastasisok
kimutatása végett indokolt. MR-vizsgálatot csak a szív és nagyerek érintettségének gyanújakor,
                                                                                             91


illetve Pancoast-tumor esetében érdemes végezni – az utóbbinál a perifériás idegek és erek
állapotának tisztázására. Intrapulmonalis kerekárnyékok vizsgálatára viszont az MR nem
alkalmas, a pleura és mediastinum vonatkozásában pedig nem mond többet, mint a
kontrasztfokozásos CT.
Egyéb tumorokhoz hasonlóan a tüdő malignus folyamatai is kiválthatnak daganatos
távolhatásokat, paraneoplasiás tünetcsoportot. Legismertebb a hypertrophiás pulmonalis
osteoarthropathia, dobverőujj, fokozott véralvadékonyság, különböző neuropathiák és
endokrin elváltozások megjelenése tüdőrák mellett.
Annak ellenére, hogy a daganat-betegek 1/3-ának tüdő áttéte is van, a metastasis jelenlétét
gyakran csak véletlenül fedezik fel. Főbb kiindulási helyük az emlő, vastagbél, prostata, vese,
pajzsmirigy, gyomor, méhnyak, vékonybél, here és csont, illetve a melanoma. Nativ felvétel
alapján talán csak 5-10 mm-es átmérő felett lehet biztonsággal nyilatkozni. A kisebbek
bordákkal, erekkel fedésbe kerülve, csúcsba vagy a rekeszkupola alá vetülve tudnak megbújni.
Észlelésükre CT-vel nagyobb az esély. Amíg az áttét egyedül van, nehéz minősíteni, de az
alapbetegség vagy az előző felvétel ismerete sokat segít. Mikor az áttét már többszörös,
kölesnyitől akár almányi méretű, egymástól eltérő nagyságú, lágyrész intenzitású
kerekárnyékokat látunk. Az ún. miliaris metastasis masszív, bilateralis, gyakorlatilag
szimmetrikus szórás eredménye. Kölesnyi gócai a miliaris tbc-vel szemben a basison
nagyobbak és sűrűbbek. Az áttétek kimutatása egyébként döntően befolyásolja az alapbetegség
kezelési tervét. Olyan kórképekben viszont, melyekben nem ismerjük az áttétek kezelési
módját és más szervben már találtunk belőlük, tüdő metastasisok keresésének nincs értelme.


Parazitás megbetegedések
Hazai viszonyok között még ritkán találkozunk velük, de a világjáró turizmus és bevándorlás
tömegessé válásával mindinkább számítanunk kell egzotikus betegségek növekvő számú
behurcolására. A malária felbukkanása már nem számít meglepetésnek.
Protozoonok
A protozoonok által okozott giardiasis, trypanosomiasis, toxoplasmosis az ún. trópusi
betegségek közé sorolhatók és tüdőelváltozás inkább csak szövődményként jelentkezik.
Amoebiasisban májtályoghoz társuló jobb oldali pleuralis folyadék vagy empyema alakulhat ki,
amelyik hörgőbe, sőt még a pericardiumba is betörhet. Ha az amoebás tályog elsődlegesen a
tüdőben alakul ki, olyan képet mutat, mint a pyogen abscessus.
                                                                                                     92


A nem teljesen tisztázott besorolású (protozoon? sporozoon? élesztőgomba?) Pneumocystis
carinii súlyos interstitialis plazmasejtes pneumoniát kelt, főleg congenitalis vagy perinatalis
AIDS-fertőzésben szenvedő csecsemőkben és immunsuppressio alatt álló vagy egyéb okból
immungyenge betegekben. A pneumonia gyermekekben gyakran gyors lefolyású. Felnőttekben
diffúz, bilateralis, perihilaris infiltratum alakul ki, bár a mellkaskép néha negatív is lehet.
Férgek
A férgek közül az Ascaris lumbricoides nevű gyűrűsféreg csinálhat bronchialis tüneteket,
eosinophilia és hasi panaszok mellett. Az Ankylostoma duodenale nevű laposféreg
élősködésével még anaemiát és szívelégtelenséget is okozhat, annak megfelelő tüdőképpel. A
Taenia solium szalagféreg lárvája, az ún. cysticercus a véráram útján az egész szervezetet
eláraszthatja, így a tüdőt is. Fibrosus tokjai néhány mm-es finom foltozottságot okozhatnak. A
foltok később elmeszesednek. Ellenőrizetlen forrásból, pl. dögkútból származó sertéshúst
fogyasztók között fordul elő.
Tisztálkodásukra nem túl kényes birka- és kutyatartók között a szalagférgek csoportjába
tartozó Echinococcus granulosus fertőzés következményeivel találkozhatunk: tömlőik köhögés
és vérköpés mellett hasi és mellűri térszűkületet okozhatnak. Az akár ökölnyinél is nagyobb
cysták röntgenfelvételeken egynemű, lágyrészintenzitású kerekárnyékot adnak a tüdőben.
Valószínűsíti a diagnózist, ha a képlet falában tojáshéjszerű meszesedés is van. Amikor a cysta
a mellkasfalhoz közel vagy a mediastinumban telepedett meg, ultrahanggal is vizsgálható. A
leánytömlők kimutatása diagnosztikus értékű, ha sikerül.


Pneumomykosisok
Egészséges emberek gombás tüdőfertőzése ritka.
A mykotikus pneumonia masszív antibiotikus, sugár- vagy chemotherápia, immunsuppressio
vagy HIV-fertőzés által legyengített ellenállóképességű szervezetben szokott kialakulni.
Felismerésük nemcsak azért nehéz, mert képük kevéssé jellegzetes, hanem mert belevegyül az
alapbetegség és egyéb szövődmények képébe. Megbízható diagnózist csak a mikrobiológiai
vagy serológiai vizsgálattól remélhetünk.
A    histoplasmosis      a    tüdőben      pneumonia-szerű       képpel      jelentkezik,      melyhez
hepatosplenomegalia,      ízületi   gyulladás,    anaemia     csatlakozik.    Tbc-re        emlékeztető
fellángolásokra hajlamos és a gyulladásos területek is meszesedéssel gyógyulnak. A
                                                                                           93


sugárgomba fertőzés (aktinomykosis) képe ugyancsak tüdőgyulladásra hasonlít és szintén erős
meszesedést hagy vissza.
Az Aspergillus-családhoz tartozó gombák néha haematogén úton is megtámadhatják a tüdőt és
pneumoniára emlékeztető képet hoznak létre. Gyakoribb, hogy hörgőtágulat üregeibe, tbc-s
cavernába vagy széteső tumorba fészkeli magát és ott több cm nagyságú telepet (aspergilloma)
hoz létre. Mellkas felvételen a gombatelep földimogyoróra vagy krumplira hasonlító árnyékát
az üregben lévő levegő gyűrűszerűen fogja körbe.
A kritikus állapotban lévő betegek intenzív kezelésével és a masszív szteroid-adagolással
párhuzamosan a kórházi gombafertőzések száma növekszik.


                                           Pleura


Pneumothorax (ptx)
A zsigeri és fali pleura között normálisan csak minimális mennyiségű folyadék van, a
pleuraűrben lévő alacsony nyomás segít kifeszítve tartani a tüdőt. Ha a mellhártya lemezei
közé levegő kerül, légmellről beszélünk. A ptx gyengébb immunrendszerű egyénben
erőbehatás nélkül, spontán keletkezik. Ide sorolható a megerőltetés kapcsán megrepedő
emphysemás bullából származó légmell is. Áthatoló mellkasi sérülés vagy tompa erő (volán-
kompresszió), barotrauma (robbanás) hatására létrejövő trachea- vagy hörgő-ruptura a
mediastinalis pleura átszakadásával együtt traumás ptx-et hoz létre. A ptx iatrogén is lehet
túlnyomásos     lélegeztetés,   oesophagus     perforatio,   tüdőbiopsia    szövődményként.
Röntgenfelvételen hajszálnyi vagy akár több ujjnyi vastagságú légsáv látszik a részben vagy
teljesen összeesett tüdő körül. Fekvő helyzetű betegben, illetve elöl vagy hátul elhelyezkedő
részleges ptx inkább CT-vizsgálat számára hozzáférhető. Ha a pleura sérülése szelepszerűen
működik, a mellűrben növekvő nyomás az ép oldalra tolja a mediastinumot. Feszülő ptx jön
létre, a v. cava inferior megtörik, hamarosan diastolés telődési elégtelenség, cardialis shock
következhet be. Mikor a mellűri levegőgyülemhez folyadék is csatlakozik, hydro- vagy
haemopneumothoraxról beszélünk, ilyenkor a folyadék vízszintesen határolódik.


Pleuralis folyadékgyülem
Mellüri folyadékgyülem a mellhártya megbetegedése nélkül is képződhet, éppenséggel másutt
zajló kórfolyamatra utalva.
                                                                                               94


A cardialis eredetű pangás híg transsudatuma a jobb oldalt kedveli, a sinusokban vagy
interlobarisan helyezkedik el. Mitralis vitiumban a folyadék a tüdőből szivárog át és többnyire
csak vékony, lemezszerű réteget képez interseptalisan, interlobarisan. A sinusban csak 1-2
ujjnyi folyadék gyűlik meg, rendszerint jobb oldalon. Bal kamra elégtelenségben, főleg ha a
jobb szívfél teljesítménye is romlik, a folyadékgyülem bőségesebb, dominanciája ugyancsak
jobb oldali. Meigs-szindrómában a jobb oldali hydrothorax és ascites jóindulatú ovarium
fibromát kísér.
A gyulladásos exsudatum fehérjében és fibrinben gazdag izzadmány, fali vagy interlobaris
lokalizációt mutat. A folyadékgyülem szabad vagy letokolt lehet – helyzetéről és az esetleges
fibrinkicsapódásról, rekeszessé válásról lebocsájtás előtt UH-vizsgálattal kell meggyőződni.
Néha a folyadék subpulmonalisan helyezkedik el és ilyenkor jobb oldalon csak Friman-Dahl-
felvétellel lehet kimutatni. Összetétele alapján a folyadék hydro-, sero-, haemo- vagy
chylothorax lehet. A szabad folyadék felfelé éles, homorú széllel határolt.


Gyulladások
Pleuritis
A mellhártyagyulladás száraz formája, a pleuritis sicca klinikai képe jellegzetes, de radiológiai
eltérést nem hoz létre. Fertőzés, tüdő infarctus, tbc mellett gyakrabban látunk exsudatív
gyulladást, melynek képe a folyadékgyülemnek megfelelő. Kopogtatással a folyadék felső
határa a csúcs felé domború ivet ad (Ellis-Damoiseau-vonal), a röntgenfelvételen azonban
homorú, mert a felette lévő, elvékonyodó folyadékréteg túlvilágítódik. A bevérzett, gennyes
vagy tbc-s pleuritis összenövésekkel és vaskos, kéregszerű heggel (callus) gyógyul, melyben
később durva mészlerakódás jön létre. Maga a meszes callus nativ képen is jól ábrázolódik, de
a mögötte lévő tüdő már csak CT-vel vizsgálható.
Hasi gyulladásos folyamatokat concomittáló pleuritis kísérhet.
Empyema
Ha a gyulladás ráterjed a pleurára vagy egy tályog a mellüregbe tör, mellhártya gennyedés
keletkezik. A röntgenfelvételen közvetlenül a mellkasfal mentén elhelyezkedő, tojásdad,
többnyire jól elhatárolt szélű, intenzív árnyék látható, melyben folyadéknívó is lehet. A
folyadékgyülem vastagságát, elhelyezkedését UH-vizsgálattal a legcélszerűbb punctio előtt
megállapítani. A pleura felől induló fertőzés egyébként rendszerint nem terjed rá a tüdőre.
                                                                                              95


Daganatok
Az elsődleges daganatok és az áttétek legtöbbször véres pleuralis folyadékgyülemet termelnek,
így a tisztázatlan eredetű mellkasi folyadékgyülem mögött rosszindulatú folyamat
lehetőségével is számolni kell. A mellhártya elsődleges daganata, a mesothelioma ritka és
könnyen megbújik a kísérő folyadékgyülemben, ezért érdemesebb CT-vel vagy ultrahanggal
keresni. Röntgenvizsgálattal csak a folyadék lebocsátása során bejutott levegő tudja
körülrajzolni ki a daganatot.
A másodlagos daganatokkal, emlő és egyéb carcinomák áttéteivel gyakrabban találkozunk,
kimutatásukra ugyancsak a CT alkalmasabb.




                                 A mediastinum elváltozásai


Áttolódás
Az egyébként ép mediastinalis képletek valamelyik oldal felé való áttolódását (shift) az egyik
tüdőfél volumenének megváltozása hozza létre. Ez a leggyakrabban látott mediastinalis
elváltozás. Lehet állandó (pl. pulmonectomia után), időleges (pl. nagy pleuralis
folyadékgyülem miatt) vagy pillanatnyi (mikor egy intrabronchialis idegentest hörgőszűkületet
okoz). Az első két formát a mellkas felvétel megbízhatóan ábrázolja, az utóbbit azonban csak
átvilágítás közben láthatjuk, a felvétel negatív lehet. A pleuralis folyadékgyülem, feszülő ptx,
súlyos bullosus emphysema az ép oldal felé tolja a középárnyékot. Valamelyik tüdőfél hiánya
(agenesia, pulmonectomia) vagy legalább lebenyszintű atelectasiája maga felé húzza a
mediastinumot. Hörgőszűkület, intrabronchialis idegentest jelenlétére az átvilágító ernyő alatt a
Holzknecht-tünet utal: belégzés közben a középárnyék a kóros oldal felé mozdul el.


Pneumomediastinum
Nativ vizsgálat jól láttatja a levegő bejutását a mediastiumba is, ami a fiziológiásan légtartó
képletek (trachea, oesophagus) falának folytonossági hiányát jelzi. A szövetrétegek között
sávokban elhelyezkedő levegő kirajzolhatja az aortát, mediastinalis pleurát és felterjedhet a
nyakra is. Traumás légcső vagy nyelőcső ruptura, nyelőcső perforatio vagy varrat-insufficientia
lehet mögötte, de túlnyomásos gépi lélegeztetés szövődményeként is előfordul.
                                                                                           96


Mikor a kóros folyamat magában a mediastinumban zajlik, a nativ felvételek általában nem
elégségesek a részletek tisztázására, ezért nativ és kontrasztos CT- vagy MR-vizsgálatra is
szükség van.


Folyadéknivó
A középárnyékon belül talált légsapkás folyadékgyülem nagy valószínűséggel a tápcsatornával
való összefüggést jelez: achalasia vagy nyelésképtelenség miatt a nyelőcsőben meggyűlt, vagy
diverticulumban pangó nyál hozza létre, néha pedig a hiatus hernia bennéke. Rosszabb a
helyzet, ha a nívó az oesophaguson kívül van, hiszen ez rendszerint annak perforatiójából vagy
varratelégtelenségéből származik.


Mediastinitis
A mediastinum gyulladása súlyos, életveszélyes állapot. Leggyakrabban a nyelőcső átfúródása
váltja ki. A perforatio legtöbbször iatrogén, tehát endoszkópia vagy tágítás következménye.
Felnőttekben halszálka, csirkecsont átfúródása, gyermekekben esetleg a nyelőcsőben elakadt
idegentest, pl. pénzérme által okozott decubitus következménye a fertőzés. A tályogképződésig
még nem jutott gyulladást MR-vizsgálat tudja kimutatni. Nyelőcső perforatio gyanúja nyelés
vizsgálatot indikál.


Térszűkítő folyamatok
A mediastinalis térfoglaló folyamatok egy része nem daganatos eredetű. A felnőttkori golyva
adott esetben nem vagy nem csak a nyakon, hanem a mellkasba furakodva is növekedhet
(mediastinalis vagy intrathoracalis struma). Ilyenkor a mediastinum felső részében, jobb
oldalon kifejezettebb, lefelé domború, éles szélű árnyék látszik, ami köhögtetéskor felfelé
mozdul el. Azonosításában pajzsmirigy-szcintigráfia segíthet. Kisgyermekkorban a thymus
persistens hoz létre sokszor vitorla-alakú, éles szélű, retrosternalis lágyrészárnyékot. Az
aortaív anomáliák (jobb oldali aortaív, kinking-aorta) csúcsba vetülő, éles szélű árnyékot
képeznek és gyakran daganatot utánoznak. A nyelés vizsgálat csak a nyelőcsövön létrehozott
dislocatiót mutatja, diagnózist a kontrasztos CT- vagy nativ MR-vizsgálat ad.
                                                                                              97


Daganatok
Annak valószínűsítését, hogy milyen daganatról lehet szó, megkönnyíti, ha pontosan
lokalizálható, hogy a mediastinum melyik részéből indult. A pontosabb kórisme felállításához
a kétirányú mellkasfelvétel mellett a CT-vizsgálat sem nélkülözhető. Jellemzően elülső
mediastinalis daganatok: a dermoid cysta (magas zsírtartalma már a röntgenfelvételen
feltűnik), teratoma (gyermek- és fiatal felnőttkorban, a zsír mellett meszesedés, csontos
képződmények, fogak lehetnek benne), thymus tumor és cysta (felnőttekben, nagyjából a hilus
magasságában, inkább bal oldalon), pajzsmirigy daganat (felnőttkorban, szabálytalan
meszesedés lehet benne, v. cava superior-szindrómát okozhat), lymphoma és leukaemia
(gyermek- és fiatal felnőttkorban, a kiszélesedés a mediastinum felső és középső részében
van).
A középső mediastinum daganatai döntően lymphoreticularis folyamatok (Boeck-sarcoidosis,
Morbus Hodgkin, non-Hodgkin lymphoma) által okozott nyirokcsomó megnagyobbodások. Itt
található a kerek, élesen határolt bronchogén cysta többnyire egynemű árnyéka is.
A hátsó mediastinum az idegi eredetű térfoglaló folyamatok helye: neurogén cysta, neurinoma,
homokóra-daganat. Ez utóbbiban a nagyobb mellűri részt nyél köti össze a gerinccsatornában
lévővel – az összeköttetést MR-vizsgálat mutatja különösen jól. A hátsó mediastinumban
talált, az esetek túlnyomó többségében alapvetően benignus, neurogén daganatok esetében az
összeköttetés előzetes tisztázása nélkül nem szabad műtéthez kezdeni, mert a mellüreg felől
elláthatatlan dura-sérülés súlyos meningitist és liquorrheát okozhat.




                                             Rekesz


A posteroanterior irányú mellkas felvételen csak a rekesz kupoláját látjuk, az elülső és főként a
terjedelmes hátsó sinusba nyomuló tüdőben lévő képleteket (pl. metastasisokat) a máj, illetve a
lép és a gyomor-fundus lágyrész árnyéka takarja. Ezeknek a területeknek az áttekintésére
átvilágítás vagy CT-vizsgálat alkalmas.
Maga a rekesz csak pneumoperitoneumban látható: vékony csíkszerű árnyékot ad a tüdő és a
hasi szabad levegő között.
                                                                                              98


Rekeszállás
A rekesz elhelyezkedése több okból is eltérhet a normálistól. Mindkét oldalon magasabban áll
obesitasban, terhességben, ascites miatt. Subphrenicus tályogban az érintett oldali rekeszfél van
magasabban. A műtéti sérülés vagy tumoros kompresszió folytán létrejött n. phrenicus laesio
azonos oldali magas állást és paradox mozgást okoz. Reflexes alapon száll feljebb a rekesz
pulmonalis embolia vagy infarctus oldalán. Mellűri térfogatcsökkenés (atelectasia, hegesedő
tbc) miatt az érintett oldali rekeszfél áll magasabban. Súlyos, bullosus emphysemában mindkét
rekeszfél, nagy pleurális folyadékgyülem vagy feszülő ptx miatt pedig a kóros oldali mélyen
áll, lenyomott, ellapult vagy akár homorúba is fordult (inversio).


Hiatus hernia, rekeszsérv és ruptura
Hasi szervek háromféle módon nyomulhatnak a mellüregbe. Ha az élettani átjárhatóság helyén,
akkor hiatus herniáról beszélünk. Ezt a sérvet a rekesz egyetlen rétege sem burkolja. Tartalma
a gyomor szokott lenni.
Ha a sérv a diaphragma veleszületett gyengeségének helyén alakul ki, a sérvtömlő falában az
izomréteget leszámítva a rekesz is részt vesz, ezért rekeszsérv a neve. Két gyakoribb formája a
Morgagni- és a Bochdalek-hernia. Ha gyomorléghólyag vagy bélgáz van bennük, könnyen
azonosíthatók a nativ felvételen is, egyébként további vizsgálatokra, pl. kontraszttöltésre lehet
szükség.
A harmadik út a hasból a mellkasba a rekesz megrepedésén (ruptura diaphragmatis) keresztül
vezet. Ilyenkor többnyire a gyomor és belek jutnak a bal mellkasfélbe (jobb oldalon a máj
tamponál, de puhasága következtében a nyíláson át gombaszerűen maga türemkedik a
mellüregbe). Annak eldöntésére, hogy a trauma teljes átszakadást hozott-e létre (ruptura) vagy
csak az izomréteg szakadt (traumás hernia), a megmaradó réteg vékonysága miatt a képalkotó
diagnosztika nem nagyon vállalkozhat. Friss esetben, ha a sérülés kapcsán a hasban légtartó
üreges szerv is megrepedt, a pneumoperitoneum mellett megjelenő ptx. rupturát igazol, a
későbbiekben azonban a peritoneum letapad és a mell- és hasüreg közötti átjárhatóság
megszűnik.
                                                                                               99


                                        Csontos mellkasváz


A csontos mellkasváz különböző elváltozásai közül jónéhány nem annyira csonttani vagy
ortopédiai jelentőségű, hanem neurológiai vagy cardiopulmonalis tünetekkel hívja fel magára a
figyelmet.
A bordák fejlődési rendellenességei közül klinikai jelentősége inkább csak a nyaki bordának
van. Ez az utolsó nyakcsigolyához ízesülő számfeletti borda, amelyik szűkíti a mellkas felső
aperturáját és a plexus brachialis gyökeit, illetve érképleteket nyom. A kialakuló thoracic
outlet- vagy scalenus-szindróma a felső végtag keringési zavarával, karfájdalommal,
zsibbadással jár. Hasonló tüneteket vált ki a rövidebb és meredekebb lefutású első borda is.
A bordák alsó szélének kimaródását (usuratio) coarctatióban aa. intercostales kollaterális
keringése okozza. A felső thoracalis csigolyákon aorta aneurysma csinálhat usuratiót.
A sternum veleszületett fejlődési hibája a tölcsérmellkas (pectus excavatum) összelapítja a
szívet. Az esztétikai problémán túl nemigen szokott tüneteket okozni, bár szívzörej
előfordulhat. Mellkas felvételen a szív transzparensebb, jobb kontúrja eltűnt. A tyúkmell
(pectus carinatum) rachitises eredetű is lehet, a szegycsont csónakszerűen előboltosul, a
mellkas kétoldalt összenyomott. Klinikai következményekkel nem jár, az oldal irányú
felvételen a praecordium kiszélesedett.
Nem túl ritka a gerinc fiziológiás kyphosisának hiánya, az ún. ,,egyenes hát”-szindróma. A
xyphovertebralis távolság a normálisnak esetleg csak felét éri el, a jobb kamra kifolyó
traktusának kompressziója szívzörejt okozhat. A deformitás miatt a konfiguráció is kórosnak
vélhető, billentyűhibát kell kizárni.
A csigolyák sajátos fejlődési zavara az egyre súlyosbodó kyphoscoliosis. Az oldalra és előre is
erősen meggörbült gerinc miatt a rekesz magasan áll, rosszul mozog, a szívmozgások
nehezítettek, az aorta kanyargós. A deformált mellkasban kialakuló állapotról nem
posteroanterior, hanem a görbületnek megfelelően korrigált beállításban kapunk reális képet,
vagy CT-vizsgálatot kell végezni. Ha a deformitás már kisgyermekkorban is kifejezett és
nehézlégzés kíséri, congenitalis vitiumot kell keresni. A súlyos kyphoscoliosis késői
következményei enélkül is komolyak: a tüdő-kapacitás akár felére is csökkenhet, krónikus
hypoxia, pulmonalis hypertensio és cor pulmonale kialakulása várható.
                                                                                             100


                            A szív, pericardium és nagyerek


Vizsgálómódszerek
Echocardiográfia
Ha szervi szívbetegségre van gyanúnk, az elsőként választandó eszközös eljárás az UH-
vizsgálat. A kardiológiában használatos M-módú echográfia a fal- és billentyűmozgások
elemzésére, pericardialis folyadék kimutatására való. Az echocardiográfia B-módú, real time
2D ultrasonográfia, melyben a hasi UH-vizsgálatokénál nagyobb sebességű képváltás a gyors
szívmozgások követését szolgálja. A módszer az anatómiai viszonyok leképezése mellett a
kamrafal, septum és szívüregek pontos méretének megállapítására, a billentyűmozgások
megjelenítésére, az ejectiós fractio meghatározására, szívüregben lévő thrombus vagy daganat
kimutatására, sőt UH-kontrasztanyag segítségével még shunt-vizsgálatra is alkalmas. A color
Doppler a vér áramlási irányát és az áramló vér mennyiségét, sebességét is képes megadni.
Segítségével kimutatható a regurgitatio, shunt, billentyűszűkület mögötti turbulens áramlás stb.
Az erek intravascularis ultrahang készülékkel (IVUS) belülről is vizsgálhatók, ezzel az invazív
módszerrel az érfal apró felrakódásai, kisebb szükületei is kimutathatók. Megfelelő berendezés
az elváltozásokat virtuális valóság formájában, belülről is tudja láttani.
Kétirányú szívfelvétel
A szívfelvétel olyan kétirányú mellkas felvétel, amelyik 2 m fókusz-film távolságból,
keménysugár technikával és báriumnyeletéssel készül. A felvételeket kiegészítő átvilágítás
során megkülönböztetett figyelmet kap a szív alakja, nagysága és működése – így a szív
tónusa, a kontrakciók mélysége, ritmusa és a tüdőerek állapota. Az intra- vagy pericardialis
meszesedések kimutatása kórjelző értékű.
A szívfelvétel jelentőségét az adja, hogy az echocardiográfiával szemben egyszerre ad
áttekintést a szívről, a nagyerekről és a kisvérkör állapotáról. Nagy előnye továbbá, hogy egyéb
módszerekkel (pl. a haemodynamikai vizsgálattal) szemben nem egy adott pillanatra vonatkozó
adatokat szolgáltat, hanem hosszabb időszak átlagában mutatja a betegség súlyosságának és a
myocardium teljesítőképességének egyensúlyából adódó állapotot. Meghatározható a
szívárnyék térfogata is, bár a gyakorlatban többnyire beérik a szív-tüdő hányados
(cardiothoracicus ratio, CTR) értékének megadásával.
                                                                                              101


CT-vizsgálat
Kitűnő szöveti felbontása még a koszorúerekben lévő apró meszesedéseket is feltűnően
ábrázolja. Kontrasztfokozással a harántmetszeti képeken a szívizomzat és a szívüregek,
szívüregi képletek, fali thrombusok jól elkülönülnek.
MR-vizsgálat
Ezzel az eljárással a szívizomzat, az epi- és pericardialis zsír, a szívüregek és erek vértartalma
ionizáló sugárzás és kontrasztanyag nélkül is jól megkülönböztethetők. A szívet és nagyereket
bármely vetületben és 3D-ban is tudjuk ábrázolni. EKG-kapuzás javítja az MR felbontó
képességét, de jelentősen megnyújtja a vizsgálati időt. Alkalmas készülékkel cine-MR-t lehet
előállítani, amivel a szívmozgások részletei is analizálhatók. A nagyobb coronaria-ágak és
azok szűkülete még kontrasztanyag nélkül is jól megjeleníthetők, metszeti képen éppúgy, mint
térben. Pacemaker-beültetés kontraindikálja az MR-vizsgálatot.
Nukleáris medicina
A szívizom vitalitásáról, anyagcseréjéről elsősorban a SPECT és a PET szolgáltatnak egyéb
módszerrel elképzelhetetlen részletességű funkcionális adatokat.
Kontrasztográfiák
A kontraszttöltéses vizsgálatok közül az angiocardiográfia nagy nyomású pitvari vagy kamrai
befecskendezést követően, megfelelően nagy sebességű képváltással még újszülöttekben is
tisztázni képes az anatómia és a véráramlás részleteit. A szívmozgások zavaró hatása miatt a
DSA inkább az aorta vizsgálatára korlátozódik. A koszorúerek direkt, katéteres
kontraszttöltése, a coronarográfia egyedülállóan nagy felbontó képessége miatt még a
korszerűbb módszerek birtokában sem nélkülözhető. Beteg szívben az eljárás kockázata nem
csekély, mellette szól viszont, hogy szükség esetén a vizsgálat egy ülésben katéteres
therápiával folytatható.


Ép viszonyok
A hilusokban szinte csupán a pulmonalis arteriás ágakat látjuk: éles kontúrúak,
szimmetrikusak, alakjuk lefelé konyuló bajuszra emlékeztet. A belőlük induló érágak
egyenletesen keskenyedve gyakorlatilag a tüdőszélekig kivehetők. A szív a mellkas mellső-
középső részén foglal helyet, a szívcsúcs balra és lefelé, a gyomorléghólyag irányába tekint.
Jobb oldalon a nagy üreges venák és a jobb pitvar, hátul a bal pitvar, elöl a jobb kamra,
mögötte pedig a bal kamra helyezkedik el.
                                                                                         102


A szív testfelszínre vonatkoztatott nagysága mintegy 500 cm3/m2, abszolút értékben 700-900
cm3. A férfiak szíve valamivel nagyobb, mint a nőké. Az ép és kóros szívnagyság jelentősen
átfedi egymást, bizonyos sportágakban (pl. versenykerékpározás) minden baj nélkül az
átlagosnak akár többszöröse is lehet. Fekvő helyzetben készült (ún. helyszíni) felvételen
számolni kell azzal, hogy a szív árnyéka nagyobb a megszokottnál.
Az egyes szívüregek helyzete és nagysága viszonylag jól megítélhető a szív kontúrjain látható
elődomborodások alapján. Érdemes megjegyezni, hogy a kamraívet nőkben és gyermekekben a
jobb kamra, férfiakban és sportolókban, fizikai munkát végzőkben a bal kamra adja.
A szív ritmusos összehúzódásait a kamrák, elsősorban a bal kamra területén látjuk, a
pitvarokon nagyon csekély a kontúrmozgás. A kamrák kontrakcióval egyidejűleg az aorta-
gomb átmenetileg kiszélesedik.
Az a. pulmonalis oszlása és jobb főága elvész a mediastinumban, az aorta viszont szinte a
rekeszig jól követhető.
A szabályosan konfigurált szív az elülső mediastinum felső részét és a teljes hátsó
mediastinumot szabadon hagyja.


                                       A szív betegségei


Veleszületett szívhibák
Néha már az első életnapon is komoly problémát okozhatnak, máskor viszont csak
felnőttkorban kerülnek felismerésre. Az egyszerűbb rendellenességek echocardiográfiával
azonosíthatók, összetett anomáliák részletes diagnózisához azonban haemodynamikai
vizsgálatok, CT, MR, sőt angiocardiográfia szükséges.
Acyanotikus vitiumok
Ezeknek a szivhibáknak egy része fokozott tüdő-vascularisatióval jár és pulmonalis
hypertensióhoz vezet. Ide tartoznak:
–   pitvari septum defectus (ASD): mitralisra emlékeztető konfiguráció, bal pitvar tágulat
    nélkül,
–   kamrai septum defectus (VSD): golyó formájú szív, magasra helyezett szívcsúcs,
–   nyitott Botallo-vezeték (PDA): aortás konfiguráció, tág pulmonalis erekkel.
Más részükben a tüdő érhálózata normális:
                                                                                              103


–   pulmonalis valvularis stenosis (PS): jobb kamra hypertrophia, aktívan pulzáló bal a.
    pulmonalis,
–   valvularis aorta stenosis (AS): bal kamra hypertrophia, poststenotikus dilatatio a felszálló
    aortán, gyakran meszes aorta billentyű.
Cyanotikus vitiumok
Ezek a fejlődési rendellenessségek rendszerint bonyolultabbak. A kékes bőrszín ellenére
fokozott tüdő-vascularisatiót látunk
–   teljes nagyér-transpositióban (TGA): a szívalak ovális, a szívnyél (az aorta és az a.
    pulmonalis közös árnyéka) feltűnően keskeny.
Csökkent pulmonalis vascularisatio észlelhető viszont, egyebek között
–   Fallot-tetralogiában: jobb kamra hypertrophia, tág aortával.


Szerzett vitiumok
A billentyűk megbetegedése többnyire rheumás láz következménye. A billentyű elváltozás
helyét és jellegét már hallgatózással meg lehet állapítani, a képalkotó vizsgálatnak inkább a
tüdőképről, szívnagyságról, meszesedésről és az elváltozás súlyosságáról kell nyilatkoznia.
A szív nagysága
A szív méretei normálisan is széles határok között változhatnak. Kisebb benyomást kelt súlyos
emphysemában, ilyenkor meredek állású, szinte alig éri el a rekeszt. Nagyon ritkán valóban
kicsiny és az aorta is hypoplasiás: cardiovascularis hypoplasia (régi, túl gyakran használt
nevén: cseppszív) mellett fiatal korban korai, hirtelen halálesetek halmozódását figyelték meg.
A nagyobb szívek közül az ún. ,,sportszív” többnyire nem kóros. A szívizomzat
hypertrophiájával együtt a kamrák befogadóképessége is nagyobb lesz. Bradycardizálódás
mellett a systolés volumen többszörösére nő. A beteg szív térfogata ezzel szemben a
dekompenzálódás során tágul egyre nagyobbra, a systolés volumen csökken, a szívizom és
szívnagyság mind kevésbé reagál a fiziológiás ingerekre (légzés, lefekvés stb.).
Bár súlyos vitium normális nagyságot mutató szíven is fennállhat, krónikus szívbetegségekben
néha olyan óriásira tágult szívet (idejétmúlt nevén: cor bovinum) találunk, melynek térfogata a
normális 5-10-szeresét is elérheti. Ilyenkor a dilatatio miatt a szív alakjából már nem lehet
következtetni a mögötte álló szívhibára.
                                                                                              104


A szervi szívbetegségek utánkövetésére az echocardiográfia mellett időről időre kétirányú
szívfelvétel készítése is szükséges, hiszen ezzel nem csupán a szív nagyságának és
konfigurációjának alakulását, de a kisvérkör állapotát is rögzíteni lehet.
Hypertonia betegségben viszont a kezelés hatásának figyelésére nem a röntgenvizsgálat való.


Kóros konfigurációk
A radiológiai véleményalkotást megkönnyíti, hogy szerzett vitiumokban az egyes szívüregek
különböző mértékű tágulata az adott billentyűhibára jellemző szívformát, ún. konfigurációt
alakít ki.
Az aortás konfigurációt a bal kamra hypertrophiája vagy tágulata, a szívcsúcs le- és
hátrahelyezettsége jellemzi. A szívizomzat megvastagodását komoly fizikai munkavégzés vagy
sport, hypertonia betegség, a. renalis szűkület, aorta stenosis, coarctatio aortae, obstructív
cardiomyopathia válthatja ki. Az aortás konfigurációt a bal kamra hypertrophiát követő
dilatatio teszi még markánsabbá. Bal kamra tágulathoz vezet a fenti betegségek
decompensatiója mellett az aorta insufficientia és a congestív cardiomyopathia. A tüdőkép
eleinte negatív, majd fokozódó tüdővizenyő, pleuralis folyadékgyülem alakul ki.
Mitralis konfigurációra a bal pitvar tágulata a legjellemzőbb, amihez előbb vagy utóbb a jobb
kamra megnagyobbodása is csatlakozik. Amikor a bal kamra izomzata társult aorta vagy
mitralis regurgitatio, esetleg egyéb ok következtében elégtelenné válik, a bal pitvar tágulata
mellett bal kamra dilatatio jelenik meg. A tüdőképet a kisvérköri vénás pangás jellemzi.
A mitralis vitium decompensatiója során a terhelés a jobb kamrára tevődik át, fokról fokra jobb
kamra hypertrophia, dilatatio, relatív tricuspidalis insufficientia alakul ki. Végül a jobb pitvar
is kitágul, ami egyébként csak ritkán, izolált tricuspidalis stenosisban fordul elő. A betegség
végstádiumában sajátos módon a kisvérköri vénás pangás képe ,,javul”: a pangás a
nagyvérkörre tevődik át, a beteg kevésbé fullad.
A pulmonalis konfiguráció pulmonalis billentyűhibában vagy pulmonalis hypertensióban
alakul ki (cor pulmonale), jobb kamra túltengés,felfelé helyezett szívcsúcs és pulmonalis ív
elődomborodás jellemzi.
Tricuspidalis konfiguráció tiszta formában ritkán jelentkezik (izolált tricuspidalis stenosis vagy
insufficientia, Ebstein-anomalia), többnyire mitralis vitiumhoz társul. Jobb pitvar vagy jobb
kamra tágulat, vagy mindkettő együttes fennállása jellemzi.
                                                                                             105


A billentyűhibák típusai
A típusos konfigurációk mögött rendszerint az alábbi szájadék-megbetegedések állnak:
Aorta stenosis (AS): A szív aortásan konfigurált, a bal kamra hypertrophiás, a felszálló aortán
poststenotikus dilatatio van. A tüdő normovascularizált, a billentyű nem ritkán meszes, az UH
a felszálló aortában turbulens áramlást mutat.
Aorta insufficientia (AI): Jellemző képe az aortás konfiguráció, dilatált bal kamrával. A
szívcsúcs lefelé, balra és hátra helyezett. A tüdő vascularisatiója normális, az aortán fokozott
pulsatio látszik. Az UH jelzi a regurgitatiót.
Mitralis stenosis (MS): A szív mitralisan konfigurált, a bal pitvar tágult, a mitralis billentyű
gyakran meszes. A tüdőkben fokozott pulmonalis arteriás nyomás jelei (centroperipheriás
discrepantia) és emelkedett pulmonalis vénás nyomásra jellemző kép (apicobasalis
discrepantia, Kerley-vonalak) látható. UH-vizsgálattal a szűkület foka is mérhető.
Mitralis insufficientia (MI): Képe a mitrális stenosisra hasonlít, de a regurgitatio miatt a bal
kamra tágult. A visszacsorgás mértéke UH-vizsgálattal határozható meg.
Kombinált vitiumok: Egyidejűleg több billentyű is megbetegedhet, vagy egy adott szájadék
nem csupán szűkült, de elégtelenül is zár. A kombinált mitralis vitium MS és MI együttese,
amelyhez később tricuspidalis insufficientia (TI) is csatlakozhat. Az organikus szívhiba kóros
terhelésének hatására előbb-utóbb pitvarfibrilláció is fellép, ami tovább növeli a szívnagyságot.
A kombinált mitralis-aorta vitium mindkét pitvar-kamrai billentyű-vitorlák súlyos rheumás
károsodását követően jön létre és idővel még a jobb vénás szájadék is elégtelenné válhat.
Tisztán tricuspidalis vitium önálló kórképként alig fordul elő.
A szerzett vitiumokat a konfiguráció kifejezett volta, a szívmegnagyobbodás mértéke és a
tüdőkép alapján enyhe, mérsékelt, középsúlyos és súlyos stádiumokba soroljuk.


A szívizomzat megbetegedései
A szívizomzat oxigén-hiánya következtében kialakult ischaemiás szívbetegségek a civilizált
társadalmak népbetegségének számítanak. Akut és idült formában egyaránt gyakoriak.
Angina pectoris
A csökkent perfusio miatt a szív teljesítménye romlik, főleg fizikai vagy lelki megterhelésre
fájdalmak jelentkeznek. Ebben a szakban a szív általában nem nagyobb, konfigurációja sem
kóros. A kontraktilitási dysfunkció az ejectiós fractió csökkenésében nyilvánul meg, amit
echocardiográfiával lehet a legegyszerűbben meghatározni. Az ischaemiát SPECT-vizsgálat
                                                                                             106


erősíti meg. A koszorúér szűkülete gyakran meszes, amit legjobban CT-vizsgálat ábrázol. A
szűkületet magát intravascularis ultrahanggal, MR-vizsgálattal vagy coronarográfiával lehet
megjeleníteni. A pozitív lelet alapján mindjárt katéteres tágítás (PTCA) vagy egyéb intervenció
is végezhető.
Akut myocardialis infarctus
A szívizom ischaemiának még ebben a szakaszában sem várható kórjelző radiológiai eltérés,
hacsak korábbi szívizom elhalásból szívfal-aneurysma vagy meszes heg nem maradt vissza. A
diagnózist a klinikai kép mellett a vérben a szérum kreatin-kináz enzim szintjének
megemelkedése támogatja. Echocardiogramon az érintett falszakasz hypo- vagy akinesiás,
esetleg dyskinesis észlelhető. Röntgenfelvételen inkább csak a következményes kisvérköri
pangás látszik. Esetenként hasonló panaszokat okozó kórképeket, mint pleuritis, ptx, hiatus
hernia, peptikus fekély, pancreatitis stb. kell kizárni. A túlélőkben kamrai aneurysma vagy fali
thrombus alakulhat ki, ezeket UH-, kontrasztos CT- vagy MR-vizsgálattal tudjuk kimutatni.
Krónikus ischaemiás szívbetegség
Nem annyira a nagyobb coronaria-ágakban képződött plaque-ok, inkább a szívizomzat
képalkotó módszerekkel nehezen vizsgálható, apróbb ereinek szűkületéből adódó vérellátási
zavar okozza. Röntgenképen a bajt megnagyobbodott, tónustalan szív mellett kisvérköri
pangás jellemzi. Kontrasztos CT-felvételeken a bal kamra dilatatiója szembetűnő.
Echocardiográfia csökkent ejectiós fractiót mutat.
Cardiomyopathiák
A szívizomzat ismeretlen okból vagy éppen jól ismert behatások (alkohol, fibrosis,
amyloidosis, sarcoidosis stb.) következtében kialakuló, a kamra-funkció romlását előidéző
megbetegedések.
Formái:
Hypertrophiás obstructiv (HOCMP): a megvastagodott szívizom kontraktilitása csökkent, a
telődés és ürülés egyaránt gátolt, a szív nem nagy, golyó alakú. Diagnózist UH-, kontrasztos-
CT- és MR-vizsgálat adhat.
Congestiv (CCMP): az elvékonyodott, csökkent kontraktilitású szívizomzat miatt az szív
dilatált, előrefelé elégtelenség, hátrafelé pangás alakul ki. Diagnózisra UH-, kontrasztos CT- és
MR-vizsgálattal van mód.
Restrictiv (RCMP): az endocardium megvastagodása és a myocardium beszűrődése diastolés
szívelégtelenséghez vezet. A szív többnyire nem nagyobb. UH-vizsgálat tudja kizárni a
                                                                                            107


pericardialis constrictiót, MR esetleg kimutatja a szívizom infiltratióját. A ritmusképző és
ingervezető rendszer lehetséges érintettsége, elektrolitekre való érzékenysége miatt kontrasztos
CT ebben az esetben kerülendő – a diagnózis nem könnyű.


Szívelégtelenség
Amikor a szívizomzat valamilyen okból már nem tudja leküzdeni a reá háruló terhelést,
decompensatio lép fel. Ha a kiváltó ok a bal szívfélben vagy annak ellátási területén van, bal
szívfél elégtelenség alakul ki. Diffúz szívizom károsodásban a klinikai és radiológiai képet
szintén a bal szívfél elégtelenség jelei uralják, hiszen az izomtömeg nagysága miatt a
következmények is itt súlyosabbak.


Bal kamra elégtelenség
Az aorta és mitralis szájadék billentyűhibái, az ischaemiás szívbetegségek, cardiomyopathiák,
hypertonia betegség, nagy arteriovenosus fistulák, diastolés telődésgátlás és még sok egyéb ok
következtében a bal kamra funkciója idővel elégtelenné válhat. A bal pitvar és kamra dilatál, a
tüdőben kisvérköri vénás pangás, tüdővizenyő, akut alveolaris tüdő-oedema alakul ki, pleuralis
folyadékgyülemmel. Mindezek az elváltozások nativ felvételen kitűnően dokumentálhatók.
Echocardiográfia, kontrasztos CT- vagy MR-vizsgálat inkább csak a ritkább kóroki tényezők
(bal kamra aneurysma, intracardialis tumor, amyloidosisos vagy egyéb eredetű szívizom-
infiltratio stb.) felkutatására válhatnak szükségessé.


Jobb kamra elégtelenség
Többnyire krónikus cor pulmonale decompensatiója vagy a bal kamra elégtelenségének
áttevődése, továbbá primer pulmonalis hypertensio, multiplex vagy krónikus pulmonalis
embolisatio, tricuspidalis insufficientia, jobb kamra infarctus, v. cava obstrukció okozza. Máj
megnagyobbodás, boka és alszár oedema, ascites alakul ki. A hepatomegalia és hasvízkór
mértéke UH-vizsgálattal tisztázható.
                                                                                           108


                                 A pericardium elváltozásai


Pericardialis folyadékgyülem
A szívburokban felgyülemlett izzadmány mennyiségével arányosan megnő a szívárnyék,
jelenlétét azonban csak echográfiával tudjuk bizonyítani. Ha a folyadékgyülem szúrcsapolása
során levegő jut be, vagy a szívburokban zajló bakteriális folyamat gázt termel, a képződő nivó
nativ röntgenképen is látható. Ilyenkor hydro- vagy pyopneumopericardiumról beszélünk.
Áthatoló szívburoksérülés haemo- vagy haemopneumopericardiumot hoz létre. Nyelőcső
daganat átfúródása után levegő, nyál, sőt táplálék is bekerülhet a szívburok üregébe.
.
Gyulladások
Pericarditis akuta
Ez a betegség többnyire vírusos eredetű heveny gyulladás, gyorsan és bőségesen képződő, híg
izzadmánnyal. A folyadékgyülem feszülése diastolés telődésgátlás, pericardialis tamponade
bekövetkeztével fenyeget. A röntgenkép nem jellemző, echocardiográfia indokolt.
Pericarditis chronica
A CCMP, uraemia, tbc vagy autoimmun betegség következtében kialakuló idült
szívburokgyulladás hosszú idő alatt akár több liternyi             folyadékot is termel. A
megnagyobbodott szíven pulzáció alig van, a myogén dilatatió nyilvánvaló jelei ellenére a
tüdők többnyire tiszták, nem pangásosak. A retrocardium lényegében szabad.A röntgenkép
önmagában csak valószínűsítő erejű, a diagnózist UH- vagy CT-vizsgálat mondja ki.
Pericarditis fibrosa
A pericardium-zsákban képződött gyulladásos izzadmány rostonyás rétege diastolés
telődésgátlást okoz. A szívnagyság normális marad. Nehéz diagnózis, szívkatéterezés vagy
echocardiográfia hozhat eredményt. A constrictiv pericarditis MR-képe jellemző: a kamrák
összenyomottak, mindkét, de főleg a jobb pitvar tágabb.
Pericarditis calcarea
Bevérzés vagy tbc-s folyamat után meszes pericarditis, más néven concretio pericardii alakul
ki. A szívburok lemezei összetapadnak, durván elmeszesednek (,,páncélszív”), ami diastolés
szívelégtelenséghez, ascites megjelenéséhez vezet. A mészlerakódás CT-felvételeken kitűnően
ábrázolódik, rossz technikájú röntgenfelvételen azonban elnézhető.
                                                                                             109


Pericardialis cysta
Nem kivételes ritkaságú, többnyire a szív jobb oldalán elhelyezkedő, sima szélű, változó
nagyságú, folyadéktartalmú képlet. Felismerésére az UH-vizsgálat rendszerint elegendő,
elkülöníteni a jóval ritkább lipomától és dermoidtól kell. Elvétve a szívcsúcsnál elhelyezkedő
kisebb-nagyobb, egyébként fiziológiás, háromszögletű zsírpárna is differenciáldiagnosztikai
probléma lehet, főleg obesitasban, amikor a szokottnál terjedelmesebb.


A szív és szívburok daganatai
A szív elsődleges daganatai ritkák és inkább benignusak. Leggyakrabban a bal vagy jobb
pitvari myxoma és a jobb pitvari lipoma fordul elő. A szív rendes alakú és nagyságú, de a
szájadékba csúszó daganat időről időre obstrukciót okozhat.
A szívüregben lévő képleteket az UH- és kontrasztos CT-vizsgálat vagy az angiocardiográfia
ugyan kimutatja, de nem tudja elkülöníteni a thrombustól. MR-vizsgálattal a véralvadék
jelintenzitása – korától függően – alacsonyabb lehet a tumorénál.
Malignus folyamatoknak a pericardium van inkább kitéve: bronchuscarcinoma ráterjedése
mellett áttétek (pl. emlőrák metastasisok) sem ritkák.




                                      A nagyerek elváltozásai


Arteria pulmonalis
A tüdő főverőerének közös törzsén valvularis stenosisban a bal főágra is ráterjedő
poststenotikus   dilatatio   alakul     ki.   Elülső   mediastinalis   daganatok   kompressziója
supravalvularis pulmonalis stenosist okoz. Pulmonalis hypertensio a közös törzs és a főágak
tágulatához vezet. A főágakon ritkán gyulladásos eredetű aneurysma vagy idiopathiás tágulat
is kialakulhat és ezt hilusi nyirokcsomó-konglomerátummal lehet összetéveszteni.


Aorta
Az aorta számos fejlődési rendellenessége közül talán a jobb oldali aortaív fordul elő
leggyakrabban és differenciáldiagnosztikai problémát jelenthet, mivel felső mediastinalis
tumor gyanúját kelti. DSA, kontrasztos CT- vagy MR-vizsgálat tisztázza a kórismét. A
coarctatio aortae felsővégtagi hypertoniát okozó, veleszületett szűkület az ébrényi ductus
                                                                                          110


arteriosus szájadékának szintjében (isthmus stenosis). A leszálló szár kezdetén behúzódás,
alatta pedig poststenotikus dilatatio látszik. A bordák alsó szélén kimaródás, usuratio
figyelhető meg. A pseudocoarctatio (,,kinking aorta”) is hasonló képet ad, de az aortagomb
egészen magasra helyezett és befűződés helyett csak egy kanyarulat van a leszálló száron,
szűkület nélkül. Nincs hypertonia sem. Mindkét esetben DSA vagy MR-angiográfia
segítségével jutunk végleges diagnózishoz.
Az időskori aorta, különösen hypertoniásokban tágult, megnyúlt, kanyargós lefutású és falában
lemezes mészlerakódás látszik. A aorta falának komolyabb elváltozásai közül leginkább az
aneurysmával találkozhatunk. A mellkasi aorta bármelyik szakaszán előfordulhat körülírt
hengeres tágulat vagy zsákszerű kiöblösödés, többnyire atherosclerosis, ritkábban arteritis,
Marfan-szindróma vagy syphilis talaján. Mészlerakódás gyakran van a falban, a fal mentén
pedig thrombus-bélés képződhet. Az aneurysma tumornak is nézhető, a helyzetet kontrasztos
CT- vagy MR-vizsgálattal lehet tisztázni.
A dissectio degeneratív eredetű, nem traumás, lapszerinti szétválás az aorta falának rétegei
között, melynek klinikai tünetei az infarctuséhoz hasonlítanak. Az intima felválása miatt
duplacsövű (,,double barrell”) lumen alakul ki. Néha UH is kimutatja a lebegő belhártyát, de a
kontrasztos CT- vagy MR-vizsgálat megnyugtatóbb.
A traumás aorta ruptura többnyire közlekedési balesetben elszenvedett decelerációs sérülés a
leszálló szár kezdetén. Ha a fal minden rétege átszakadt, a kimenetel már a helyszínen
végzetes. Részleges ruptura túlélhető, ilyenkor shock, nagy bal oldali folyadékgyülem és a
trachea jobbratoltsága utal rá. Sürgős DSA vizsgálat és azonnali műtét indokolt.
                                                                                              111


                                       Perifériás erek


Vizsgálómódszerek
Noninvazív módszerek
B-módú ultrahang vizsgálat: az érfalakat echódús, a lumenben áramló vért pedig
echómentes sávként jeleníti meg. Segítségével mérhető az érfal vastagsága, az ér
átmérője, ábrázolható a szűkület, a lágy vagy meszes plaque, thrombus, intima-leválás.
Ezen túlmenően információt kaphatunk az erek szomszédságában lévő elváltozásokról is
(pl. tumor, folyadékgyülem, tályog stb.).
Doppler-ultrahang: a kibocsájtott ultrahang hullámok frekvencia-változását többnyire
sebesség-idő görbe formájában jelenítjük meg. A módszer az áramlási sebesség és egyéb
paraméterek objektív mérését is lehetővé teszi. A színkódolt (color) Doppler-módszer
elsősorban az erek gyors felkeresését könnyíti meg, illetve annak eldöntésére alkalmas,
hogy egyáltalán van-e áramlás egy kérdéses érben, vagy van-e vascularisatio egy vizsgált
elváltozáson belül. Az áramlási iránytól független, de az áramlás mint mozgás
detektálására érzékenyebb a power Doppler ultrahang-vizsgálat az egészen alacsony
sebességű áramlás, így a capillaris keringés megjelenítésére is alkalmas. A különböző
sonográfiás technikák ultrahang-kontrasztanyag alkalmazásával még érzékenyebbé
tehetők. Hosszabb érszakaszok (pl. alsó végtagi artériák) átvizsgálása mindenesetre
meglehetősen időigényes.
CT-vizsgálat: a kontrasztanyag nagy sebességű, intravénás befecskendezése közben
készült axiális metszeteken, illetve az ebből 2D- vagy 3D-technikával rekonstruált
képeken (CT angiográfia) jeleníti meg az ereket, azok kóros elváltozásait és térbeli
viszonyaikat. A rekonstrukciós képek annál jobb minőségűek, minél kisebb az
elmozdulás adatgyűjtés közben és minél több hasznos adatból történik a rekonstrukció.
Ezért a legjobb minőségű CT-angiogramokat spirál CT-vizsgálattal nyerhetjük. A
módszer hátránya a nagy sugárterhelés és a viszonylag nagy kontrasztanyag igény. A
betegtől teljes mozdulatlanságot kíván ahhoz, hogy jó minőségű angiogramot kapjunk -
igaz, ehhez spirál CT-vel csak kb. 30-60 sec-ra van szükség. A CT-angiográfiát többnyire
kisebb érterületek, így a. Willis-kör, a renalis arteriák részletes ábrázolására, vagy nagy
érképletek, mint a mellkasi és hasi nagyerek szélesebb áttekintésére szokás használni.
                                                                                            112


MR-vizsgálat során a nagyobb erek már az alap-szekvenciák metszeti képein is jól
megítélhetők. Megfelelő technikával (MR angiográfia) azonban az erek kontrasztanyag
nélkül is jó felbontóképességgel ábrázolhatók. MR-kontrasztanyag alkalmazása
különösen a perifériás erek leképezését javítja jelentősen. A módszer az áramlás
irányának meghatározására is alkalmas, de rutinszerűen még nem képes az áramlási
paraméterek kvantitatív értékelésére. Sugárterhelés nélkül, hosszú érszakaszok (pl. a
teljes aorta) ábrázolhatók, tetszőleges síkban vagy 3D-rekonstrukcióban.
Az izotóp diagnosztika többnyire nem maga az ér megjelenítésében, hanem az ellátási
terület (pl. myocardium, agy, tüdő). perfúziójának megítélésében játszik szerepet. A
vizsgálatokat SPECT-készülékkel végzik, nyugalmi stádiumban és különböző módon
provokált terheléses mérések formájában. Az izotópos vizsgálatok eredményei többnyire
nem specifikusak, de néhány elváltozásban (pl. haemangioma, vérzés kimutatása) pontos
diagnózishoz vezetnek.
Invazív módszerek
Angiográfiás vizsgálatot szinte kizárólag katéteres módszerrel végzünk. A direkt
punctiós eljárás jóformán csak a perifériás vénák kontrasztanyagos vizsgálatára
(phlebográfia) korlátozódik. Az ún. Dos Santos-féle translumbalis aortográfiához csak
olyankor folyamodunk, ha a hasi- és alsó végtagi artériák megítélésére semmilyen más,
kíméletesebb módszer nem áll rendelkezésünkre
A katéter bevezetését a Seldinger által kidolgozott percutan technikával végezzük. A
bevezetés többnyire az a. femoralison keresztül, a lágyékhajlatból vagy az a. axillarison
át, a hónalj felől, esetleg az a. brachialison át, a könyökhajlat, illetve az a. radialis
katéterezésével, a csukló felől történik. Előzetes fertőtlenítés és helyi érzéstelenítés
(gyermekeknél, kisdedeknél narkózis után), megfelelő punctiós tűvel az érbe szúrunk. A
tűn keresztül egy atraumatikus végű vezetődrótot tolunk az ér lumenébe, majd a tűt
lehúzzuk a drótról és helyébe egy katétert vezetünk fel. Ezt a megoldást alkalmazzák
leggyakrabban mind az intra-, mind pedig az extravascularis intervenciók esetén is.
A vizsgálni kívánt érszakaszba a katéteren át vízoldékony, jódos kontrasztanyagot
juttatunk. Az értékelhető telődéshez szükséges, több atmoszférás nyomást többnyire
motoros injektor biztosítja. A leképezés analóg technikával is történhet, de ma már egyre
szélesebb körben alkalmazzák a digitális szubtrakciós angiográfiát (DSA). Ha ugyanis a
kontrasztanyagos képből számítógépes eljárással kivonjuk a kontrasztanyag nélküli
                                                                                              113


képet, vagyis a maszkot, a csontok, belek stb. zavaró árnyéka eltüntethető, és a képen
csak a kontrasztanyaggal telt erek maradnak meg. Ismert, súlyos kontrasztanyag
allergiában, elsősorban az alsó végtag ereinek megítélésére kontrasztanyagként CO2 gázt
is használhatunk, ilyen megoldást azonban a gáz gyengébb elnyelődési különbsége miatt
csak jó kontrasztfelbontású DSA-készülékkel érdemes választani.
Az angiográfia segítségével kimutathatók az erek saját elváltozásai (sclerosis,
thrombosis, embolia, aneurysma, perforáció), a más szervek betegségei következtében
létrejött kóros érformációk (gyulladásos, tumoros érstruktúra), illetve feltérképezhetők az
esetleges vérzések és többnyire meghatározható azok helye és mértéke is. A
diagnosztikus angiográfiák indikációs területe napjainkra erősen behatárolódott. Az
elsődleges indikáció általában a műtéthez vagy a radiológiai intervencióhoz szükséges
értérkép elkészítése. A primer kórfolyamat (pl. vese-tumor, máj-metastasis) igazolására
egyéb, nem invazív módszereket (UH, CT, MR) használunk.
A bevezetett katéter segítségével therápiás beavatkozások (értágítás, thrombolysis, stent-
beültetés) is végezhetők, átvilágítás kontrollja mellett.
Az intravascularis ultrasonográfia, a katéteres érvizsgálatokhoz hasonlóan, invazív
eljárás. A vizsgálandó érbe egy vékony, érkatéterhez hasonló transducer kerül
bevezetésre, mely igen nagy frekvenciájú (20-25 MHz) ultrahanghullámot bocsájt ki, így
a keletkezett kép nagy felbontású, kiváló minőségű. Mivel érdeklődési területünk
ilyenkor csak néhány mm mélységű, a kis penetráló-képesség nem jelent hátrányt.
Segítségével kiválóan vizsgálható az érfalban lévő plaque-ok strukturája, vastagsága, jól
megítélhető a ballonkatéteres tágítás vagy a stent implantatio utáni változás. Rutinszerű
alkalmazását a speciális, egyszer használatos transducer igen magas ára gátolja.
Lymphográfia: A nyirokerek vízben nem oldódó olajos kontrasztanyaggal (Lipiodol
Ultrafluid) való feltöltését manapság már csak igen ritkán, kivételes esetekben
végezzük


A verőerek elváltozásai


Fejlődési variációk és rendellenességek
Nagyrészük, mint a legtöbb fejlődési variáció és rendellenesség, nem okoz klinikai
tüneteket, felismerésük véletlenszerű. A klinikai tünetekkel járó eltérések egy része, mint
                                                                                              114


a hypoplasia, aplasia, fibromuscularis hyperplasia vagy dysplasia, coarctatio aortae,
arterio-venosus malformatio, a kis- és nagyvérkör haemodinamikai viszonyait változtatja
meg. Más részük a környezetre gyakorolt nyomás által is okozhat tüneteket. Ilyenek pl. a
veleszületett érfalgyengeség következtében kialakult aneurysmák, a nagyra nőtt
arteriovenosus malformatiók.
Fibromuscularis hyperplasia vagy dysplasia
Lényege, hogy az érfal muscularis rétegében erőteljesebb fibrosus kötegek alakulnak ki,
melyek azután gyöngysorszerű szűkület formájában láthatók az angiogramokon.
Leggyakrabban a vese-arteriákon és a carotis-rendszer erein találkozunk vele. A szűkület
általában egyszeri ballonkatéteres tágítással eredményesen megoldható.
Coarctatio aortae
Az aortaív egy szakasza vagy eleve hypoplasiás (infantilis típus), vagy a Botallo-vezeték
hegesedéssel történő záródása hoz létre behúzódást vagy körkörös szűkületet az aortán
(felnőttkori típus). A súlyos hypertonia miatt a szűkület gyakran műtéti megoldást
igényel, de arra alkalmas esetekben ballonkatéteres tágítással is eredményesen
megszüntethető.
Lefutási rendellenességek
A rendellenes a subclavia és a. carotis communis eredés, az ún. arteria lusoria esetén
általában mindkét a. carotis communis az aortaív jobb felén, míg mindkét a. subclavia a
bal félen ered. Az így kereszteződő erek közrefogják a nyelőcsövet és gyakran nyelési
panaszokat váltanak ki. Hasonló, de még súlyosabb tüneteket okozhat a nyelőcsövet
szintén összenyomó kettős aortaív is.
A jobb oldali aortaív, kettős vagy hiányzó v. cava inferior többnyire tünetmentes. A
gyanú a mellkas röntgenfelvétel, az echocardiográfia, illetve a hasi UH-vizsgálat alapján
vetődik fel. A veleszületett érelváltozások diagnózisának felállítására a CT- vagy MR-
angiográfia általában elegendő, de az esetleges korrekciós műtét előtt feltétlenül indokolt
a DSA elvégzése is.
Gyulladások
Ide tartoznak a fertőzés okozta gyulladások (tbc, mycotikus aneurysma, aortitis luetica),
valamint az autoimmun betegségek (thrombangitis obliterans, Takayashu-kór, arteritis
temporalis). A fertőzéses eredetű arteritisek napjainkban nem túl gyakran fordulnak elő,
diagnózisukhoz az anamnézis és a klinikai kép segít hozzá.
                                                                                                 115


Thrombangitis obliterans (Buerger-kór)
Jellemzően 35-50 év közötti férfiak betegsége. Az elváltozás szegmentális, gyorsan
progrediáló panarteritis képében jelentkezik, melyhez artériás thrombosis társul. Az
atherosclerosistól nehéz elkülöníteni, együttes előfordulásuk gyakori. Diagnózisában
döntő az anamnézis. Az angiogramon a perifériás kis artériák kanyargós volta és a
distalis erek elzáródása utalhat rá. A noninvazív módszerekkel többnyire csak a szűkület
vagy elzáródás tényét tudjuk igazolni
Takayashu arteritis
Ebben a kórképben az érfal, elsősorban az intima gyulladásos megvastagodása okozza a
szűkületet. A különböző intervenciós kezelésekre többnyire nem jól reagál, a
beavatkozás után a szűkület olykor paradox módon még fokozódhat is. Szteroidok vagy
más gyulladáscsökkentők adásával jelentős regressziót lehet elérni, amely azonban
többnyire csak átmeneti. Gyulladásos érbetegségekben az egyes képalkotó vizsgálatok
alapján általában csak a betegség gyanúja vethető fel, a biztos diagnózishoz a klinikai
kép és a laboratóriumi adatok ismerete is szükséges.


Tumorok
Az érfal saját daganatos elváltozásai, mint pl. a haemangioendothelioma, igen ritkák.
Kimutatásukra a radiológiai képalkotó eljárások nem alkalmasak. Az UH-, CT-, és MR-
vizsgálatok a környezetre való terjedés megítélésében segíthetnek, de a pontos diagnózist
csak a szövettani vizsgálat biztosítja. Megoldásuk műtéti.


Érszűkület és elzáródás
Arteriás szűkületek többnyire a nagyvérkör erein szoktak kialakulni, leggyakoribb okuk
az atherosclerosis, mely többnyire 40 év fölött jelentkezik. Az ún. érelmeszesedés
kialakulása    összefüggésbe     hozható     a   dohányzással,     diabetessel,   a    magas
plazmafibrinogén- és szérum koleszterin-szinttel. A leggyakrabban érintett érszakaszok
az a. coronariák, az iliaca rendszer erei, a femoralis arteriák, a vese arteriák, a carotis és
vertebralis rendszer erei, valamint az a. subclaviák. A kis ereket ritkábban, főleg
diabetesben, Raynaud-kórban és vibrációs ártalomban sújtja a szűkület. A felsővégtag
artériáin, az a. mesenterica ágain és a coeliaca-rendszer erein még ennél is ritkábban, a
kisvérkörben pedig csak elvétve alakul ki ez a betegség. Az elváltozás lényegét az artéria
                                                                                                    116


falában lerakódott atheromatosus plaque-ok adják, melyek az ér lumenét szűkítik,
gyakran elmeszesednek, kifekélyesedve pedig leválhatnak s elsodródva távoli erekben
embolisatiót okozhatnak, a plaque-ok felületére viszont thrombusok rakódhatnak.
Az arteriák leggyakrabban atheromás eltömeszelődés következtében záródnak el. A
folyamat lassú, tünetei nem hevesek, hiszen van idő a kollaterális-rendszer kifejlődésére.
A    keringés     helyreállítására       különböző   radiológiai     recanalisatiós    technikák,
ballonkatéteres     tágítás     (PTA),     atherectomia   vagy      stent   implantatio    állnak
rendelkezésünkre.
Thrombus okozta artériás elzáródások
Amennyiben egy előzetesen már atheroscleroticusan beszűkült érben thrombus appositio
alakul ki, tünetei kevésbé hevesek, mint az akut emboliás elzáródásban. Radiológiai
vizsgálattal az elzáródás szintjében az azt áthidaló, mérsékelten tág collateralis rendszert
észlelhetjük.
Thromboembolia
Ha - pl. pitvarfibrillatióban - távolabbi területről jövő thromboembolus okozza az
elzáródást, a tünetek igen hevesek, az ér ellátási területe fehér és hideg lesz, súlyos
ischaemiás      fájdalom,     paraesthesia jelentkezik.   Az       angiogramon    az   elzáródás
magasságában típusos, kígyószájhoz hasonló képet látunk. Ilyenkor collateralisok
többnyire még egyáltalán nem telődnek. Sürgős radiológiai intervencióra van szükség. A
prognózis annál kedvezőbb, minél korábban került ellátásra beteg.
Traumás eredetű akut érelzáródás tünetei ugyancsak hevesek, de itt a társuló érsérülések
miatt a radiológiai kép változatosabb. A perivascularis haematoma UH-vizsgálattal
könnyen kimutatható, nyílt sérülés esetén azonban - ép bőrfelület hiányában -
kivitelezése igencsak körülményes.
Az egyéb eredetű, levegő-, idegentest-, zsír-, olaj-embolus okozta elzáródás szintén
heves tüneteket produkál. A diagnózist a radiológiai kép és az anamnesis együttesen
biztosítja.
Az artériák szűkülete és elzáródása az elváltozás helyétől függően többnyire már
klinikailag is valószínűsíthető. A diagnózis UH-, CT-, vagy MR-vizsgálattal egyaránt
felállítható, a szükséges therápiás intervenció vezérlésére azonban a gyakorlatban
egyelőre csak a DSA alkalmas.
                                                                                              117


Artériás tágulatok
Aneurysma
A valódi aneurysma az erek olyan saccularis vagy fusiformis tágulatát jelenti, amelynek
falában az érfal összes rétege megtalálható. Az ál-aneurysma viszont az ér lumenén
kívüleső, valódi fallal nem rendelkező zsák, amely szűkebb vagy tágabb nyíláson
keresztül közlekedik az ér belvilágával. Rendszerint sérülés vagy méginkább orvosi
beavatkozás, pl. érkatéterezés következtében jön létre. Doppler-ultrahang-vizsgálattal az
ál-aneurysma nyakában jellegzetes oda-vissza áramlás detektálható.
Dissectio
A dissectio az érfal rétegeinek lapszerinti szétválását jelenti, ami degeneratív elváltozás
(pl. egy valódi aneurysma falának meggyengülése), sérülés, iatrogén ok következtében
jöhet létre. A károsodott érfal másodlagos tágulatát dissecaló aneurysmának hívjuk. A
tágult érszakasz elvékonyodott fala könnyen rupturálhat.A diagnózis felállítására és a
kóros szakaszból induló egyéb erek eredéséhez való viszony tisztázására az elváltozás
helyétől függően UH-, CT- vagy MR-vizsgálat szolgál. Az aneurysma falán sok esekben
vaskos, körkörös thrombus tapad, ezért a hagyományos, de méginkább a digitális
szubtrakciós angiogramon gyakran szinte normális tágasságú érlument láthatunk. Műtét
előtt az angiográfia a társuló érelváltozások feltérképezése végett lehet indokolt.
Arteriovenosus shunt
Ezen elváltozások lényege, hogy az arteriolák és venulák közötti kapilláris rendszer
kórosan tág, szinuszoid jellegű (arteriovenosus malformatio, AVM), vagy az ébrényi
arteriovenosus összeköttetések nyitva maradnak. Az artériák és vénák között közvetlen
összeköttetés sérülés vagy gyógyító célzatú tevékenység következtében (pl. Cimino-
fistula) is kialakulhat. A pontos haemodinamikai viszonyokat általában Doppler-
ultrahang-vizsgálattal a legegyszerűbb megállapítani. Az artériás vérellátás és a vénás
vérelvezetés irányának tisztázásához DSA-ra is szükség lehet. A CT- és MR-angiográfia
elemzése néha bonyolult, illetve a kis shunt-volumen miatt olykor félrevezető is lehet.
Kapilláris méretű AVM-ek többnyire csak DSA-val mutathatók ki, esetenként még azzal
sem igazolhatók.
                                                                                              118


A vénás rendszer megbetegedései
A thrombosis, varicositas, külső kompresszió diagnózisa legtöbbször Doppler UH-
vizsgálattal felállítható, a vénás elváltozás pontos kiterjedését azonban gyakran csak a
phlebográfia, a visszerek kontraszttöltése tisztázhatja. A vénák körüli folyamatok
(tumor, haematoma, gyulladás stb.) természetének megítélésére CT-, MR-vizsgálat is
szükséges lehet.
Fejlődési rendellenességek
A vénás rendszer fejlődési rendellenességei – hacsak nem centrális nagyereket érintenek
– többnyire nem bírnak túl nagy klinikai jelentőséggel.
A vénás szűkületek és elzáródások
A vénás szűkületek többnyire külső kompresszió következtében jönnek létre, melynek
oka a környezetben lévő gyulladás, fibrosis, tumor, haematoma vagy az eret befogadó
csontos csatorna szűkülete (vena cava superior- vagy VCS-szindróma, thoracic outlet-
szindróma: TOS, retroaorticus v. renalis, compartment-szindróma stb.) lehet. Általában
az okot kell megszüntetni, de stentek alkalmazásával bizonyos esetekben a kiváltó ok
megszüntetése nélkül is biztosítani lehet a normális lumentágasságot.
A vénás elzáródások közül a thrombosis oka többnyire a haemorrheologiai egyensúly
lokális felbomlása gyulladás, tumor, esetleg sérülés következtében. Leggyakrabban a
végtagokon, elsősorban az alsó végtagon fordul elő. Viszonylag gyakori még a v.
iliacákban, a v. renalisban, a v. mesentericában, a vv. hepaticae-ben és a v. portae-ban. A
v. cavákon ritkábban fordul elő. A korai diagnózist a klinikai kép mellett az UH-
vizsgálat biztosítja. Kétdimenziós real time ultrahang-vizsgálattal a vénák thrombussal
való kitöltöttsége és összenyomhatatlansága utal rá. Az áramlás hiánya a különböző
Doppler-módszerekkel detektálható.
Embolisatio során a vénás rendszer thrombusai vagy egyéb, a vénás keringésbe jutó és
ott vérrögként viselkedő részecskék (pl. zsírcsepp, olaj, levegő) az egyre táguló vénákon
és a jobb pitvaron át egyenesen az a. pulmonalis rendszerébe kerülnek és pulmonalis
embolisatiót okoznak. A perifériás tüdő-embolisatio legmegbízhatóbb bizonyítékát a
perfusiós és ventillatiós tüdőszcintigráfia együttes alkalmazása biztosítja. Ezzel a
technikával a valódi érelzáródások elkülöníthetők azoktól a területektől, ahol a bronchus-
elzáródás által kiváltott verőér-spazmus okozta a csökkent átáramlást. A segmentalis
vagy lebenyi ágak masszív thromboemboliája esetén a spirál CT-angiográfia pontos
                                                                                               119


diagnózishoz vezet. Az azonnali DSA-vizsgálat és az azt követő szelektív thrombolysis
életmentő lehet. A kisebb ágakat vagy csak a peripheriás ereket érintő embolisatiók
általában konzervatív módszerekkel kezelhetők.
A vénás rendszer tágulatai
Az egyszerű venectasiák többnyire klinikai jelentőség nélküli, ártalmatlan variációk.
Nagyobb jelentőségük van a varixoknak. A varixok arra hajlamos, álló foglalkozást űző
emberek alsó végtagi, felületes visszerein szoktak kialakulni. Ennek oka a felületes és
mély vénás rendszer közötti perforáló vénák kóros tágulata, a vénás billentyűk
elégtelensége, a véroszlop folyamatos statikus nyomása és a vénafal többnyire örökletes
gyengesége, beidegzési zavara. A varixok másik, viszonylag gyakori előfordulási helye a
plexus pampiniformis. Ennek érintettsége általában fiatal férfiakon fordul elő és a
herezacskó visszértágulatát, az ún. varicokelét okozza. Nőkön is előfordulhat a vulva és a
méh körüli vénás rendszer tágulatának képében, oka többnyire a v. ovarica elégtelen
billentyűzete. A varixok másutt (pl. a tüdőben) csak igen ritkán fordulnak elő. A
visszértágulatok kimutatására a Doppler-ultrahang-vizsgálatok kiválóan alkamasak.
Műtét előtt néha, radiológiai intervencióhoz pedig mindig szükséges a phlebográfia
elvégzése is.


A nyirokerek és nyirokcsomók betegségei
A nyirokerek radiológiai vizsgálata nem bír túl nagy jelentőséggel. A nyirokér
hypoplasia,     hyperplasia,   aplasia,   ruptura,   ektasia   klinikailag   többnyire   jól
diagnosztizálható. A képi megjelenítésnek therápiás szempontból általában nincs
jelentősége. Ha kivételesen mégis szükséges, a nyirokerek ábrázolására lymphográfiát
kell végezni. A befecskendezés ideje alatt az átjárható nyirokerek, 24 óra elteltével pedig
a regionális nyirokcsomók látszanak a röntgenfelvételen. A nyirokcsomók maguk
többnyire ultrahang-, CT- vagy MR- vizsgálattal is kielégítő pontossággal megítélhetők.
A nyirokcsomók elváltozásainak differenciáldiagnosztikája többnyire nem a radiológia
feladata. A képalkotó vizsgálatokkal általában csak a típusos helyeken lévő
(mediastinalis, retroperitonealis, paraaorticus, parailiacalis stb.) nyirokcsomók nagyság-
és számbeli, valamint strukturális eltéréseit tudjuk kimutatni. Messzemenően hasonló
képet adhat egy lymphomás és egy metastatikus nyirokcsomó. Egy ismert tumorhoz
csatlakozó lokális lymhadenomegalia azonban elsősorban metastasist valószínűsít, míg
                                                                                            120


diffúz lymphadenomegalia esetén, primer tumor hiányában, inkább lymphomára lehet
gondolni. A pontos diagnózist képalkotó eljárással vezérelt biopsia és a minta szövettani
vagy citológiai vizsgálat biztosíthatja.
                                                                                             121


                                           Az emlő


Vizsgálómódszerek
Nativ felvétel
Az emlő alapvizsgálata, a mammográfia, igen nagy lineáris és kontrasztfelbontó képességgel
rendelkező nativ röntgenfelvételi eljárás, mellyel az emlőt felépítő, közel azonos
sugárelnyelésű képletek, mint a zsír-, mirigy- és kötőszövet, valamint a kóros elváltozások
(daganatok, diffúz vagy csoportos meszesedések stb.) jól elkülöníthetők. Az egyébként
alacsony szöveti kontrasztú képletek jobb megkülönböztethetősége érdekében a felvétel
készítésére alkalmas berendezés, a mammográf, valamint a képhordozók merőben eltérnek a
hagyományos diagnosztika területén használt más eljárásokétól. A megkívánt, egészen lágy
röntgensugárzást molibdén anódú, kis- és finomfókuszú röntgencsőben állítják elő. A speciális
műanyag kazettában csak egy erősítő fólia van, amelyhez emulzióval csupán egyik oldalán
öntött, speciális röntgenfilmet használnak. Két alapfelvétel készül mindkét emlőről: ferde,
valamint cranio-caudalis beállításban. A felvételek során az emlőt komprimáljuk, ami több
szempontból is előnyös: kiküszöböli a mozgáséletlenséget, hatására az emlőt felépítő elemek
szétterülnek, s így a képelemzés könnyebb. A talált kóros elváltozások pontosabb elemzésére a
típusos felvételek mellett kiegészítő (célzott és/vagy nagyított) felvételeket is használunk.
Speciális feltétekkel a nem tapintható elváltozások mintavétele, műtét előtti jelölése is
elvégezhető.
A digitális mammográfia előnye az analóg technikával szemben, hogy az esetleges expozíciós
hibák széles határok között, újabb sugárterhelés nélkül korrigálhatók. A felvételek ugyancsak
digitálisan nagyíthatók, ezért a kisebb elváltozások elemzése biztonságosabb. Mintegy 30%-kal
kisebb sugárterhelése folytán mielőbbi széleskörű elterjedése, főleg szűrővizsgálatok céljára,
sugárhigiénés szempontból kívánatos lenne.
A mammográfia indikációi a következők: tapintható csomó az emlőben, behúzott emlőbimbó,
vérző, váladékozó emlő, elsődleges daganat keresése hónalji vagy más szervekben talált áttétek
miatt, emlő-exstirpatio után az ellenoldali emlő ellenőrzése, hormonpótló kezelés előtt és alatt.
A fájdalom és carcinofóbia is indokolhatja a vizsgálatot. A mammográfiának abszolút
ellenjavallata nincs, azonban terhességben, szoptatás alatt, valamint praemenstruumban nem
tanácsos elvégezni. Nem javasoljuk fiatal, nem szült asszonyok, gyermekek, serdülők
                                                                                            122


emlőpanaszai esetén sem. A mammográfia az emlő egyetlen világszerte elfogadott
szűrővizsgálata.
A szűrővizsgálat célja, hogy megállapítsa, van-e kóros elváltozás az emlőben vagy nincs.
Annak tisztázása, hogy a kóros képlet micsoda, a komplex emlővizsgálatra tartozik.
Kontraszttöltéses vizsgálatok
A nativ vizsgálatot két speciális kontrasztanyagos vizsgálattal egészíthetjük ki. Az egyik az
intraductalis folyamatok kimutatására alkalmas ductográfia, amikor a vérző emlőjáratot
felszívódó kontrasztanyaggal töltjük fel, és ezután készítünk kétirányú nagyított felvételt. Az
emlő-cysták levegővel való feltöltése és leképezése, a pneumocystográfia, az ultrahang
vizsgálatok elterjedésével háttérbe szorult. Csak egyébként kétes esetekben használatos az
intracysticus daganatok kimutatására.
Ultrahang
Az emlő ultrahang vizsgálata a mammográfia legfontosabb kiegészítő eljárása. Bizonyos
esetekben önmagában is alkalmazható. Az emlő vizsgálatára a 7,5 MHz-es lineáris transzducer
az optimális. Ultrahang vizsgálat javasolt mindazon esetben, amikor a röntgenvizsgálat
ellenjavalt; ellentmondó vagy bizonytalan fizikális és röntgenlelet után, ismert benignus
elváltozások ellenőrzésekor, valamint a talált elváltozások célzott punkciójának vagy
mintavételének vezérléséhez. Az ultrahang vizsgálat előnye, hogy nincs ellenjavallata, a szolid
és a folyadéktartalmú képlet elkülöníthető vele, emellett a mellkasfali, axillaris és
supraclavicularis elváltozások megítélésére is alkalmas. Segítségével különböző diagnosztikus
és therápiás célú beavatkozások vezérelhetők. Kiemelkedő szerepe van a röntgenvizsgálat
szempontjából kedvezőtlen, fibroticus emlők vizsgálatában.
A hátrányok között megemlítendő, hogy bizonyos elváltozások, pl. a tumor és heg, azonos UH-
képet eredményeznek és a microcalcificatiók sem detektálhatók egyértelműen. A color
Doppler-technika, illetve az UH-kontrasztanyagok segítségével a tumoros folyamatok
morfológiai és keringésdinamikai vizsgálatára is lehetőség van, de a mammográfia helyett,
rutin eljárásként mégsem ajánlható. Néha segítségünkre lehet az emlőn kívül, az axilla és a
supraclavium területén található elváltozások (ér vagy szolid képletek) elkülönítésében.
MR-vizsgálat
Az emlő MR-vizsgálatához speciális tekercs és megfelelő programok szükségesek. Mivel nem
használ   ionizáló   sugárzást,   elvileg ideális   lenne   az   emlő   ismételt   leképezésére,
felbontóképessége azonban messz elmarad a mammográfiáétól. Önmagában sem alap-, sem
                                                                                                     123


szűrővizsgálat céljára nem alkalmas. Ettől függetlenül, kétes esetekben, így a mammográfia
számára nem megközelíthető vagy többgócú elváltozások felderítésében, operált emlőben a
recidíva és a hegszövet elkülönítésében, valamint protetikai műtétek után, a protézis mögötti
terület és a mellkasfali struktúra megítélésében hasznos információt nyújthat.
CT-vizsgálat
A CT-vizsgálatnak az emlőbetegségek kivizsgálásában csak alárendelt szerep jut. Mélyen
fekvő, nehezen megítélhető, a pectoralis izomhoz közeli elváltozásoknál vehetjük igénybe,
főként terjedelmes emlőkben. Óriási emlőelváltozásokról, valamint előrehaladott malignus
tumorok     környezetre    terjedéséről     adhat      értékes   kiegészítő   információt.   Nativ   és
kontrasztanyagos      sorozatot   kell    készíteni.    Spirál   üzemmódban a primer tumorok
kontrasztanyagos dinamikus vizsgálatára is történtek kísérletek.
Szcintigráfia
Amikor az alapmódszerek nem vezetnek eredményre, akkor ez a vizsgáló eljárás is igénybe
          99m
vehető.       Tc-sestamibi befecskendezése után készült felvételeken az emlő-tumorokban a
radiofarmakon dúsulásának ténye, illetve annak mértéke segíthet a diagnózis felállításában. A
nagy felbontóképességű gamma-kamerák megjelenésével egyre kisebb elváltozások fedezhetők
fel, így a mammográfia és ultrahang vizsgálat számára rejtett elváltozások kimutatásában a
nukleáris medicina szerepe egyre fontosabb, mivel lényegesen olcsóbb, mint az MR-vizsgálat
és még kontraindikációja sincs.
Fizikális vizsgálat
Bár nem képalkotó eljárás, mégis az emlődiagnosztika elengedhetetlen eleme. A vizsgálat
során a bőr, mamillák megtekintése, szükség szerint váladék préselése, a mirigyállomány és a
környéki régiók (axillák, supraclavicularis árkok, mellkasfal) áttapintása történik ülő és fekvő
helyzetben.
Intervenciós eljárások
A leggyakrabban alkalmazott vizsgálat a képalkotó eljárásokkal vezérelt aspirációs cytológiai
mintavétel. Az emlőváladék cytológiai vizsgálata, az ún. exfoliatív vizsgálat segítségével
intraductalis folyamat jelenlétére következtethetünk.
A cysta punctiót folyadéktartalmú elváltozások esetén alkalmazzuk, ennek diagnosztikus
értéke mellett therápiás hatása sem elhanyagolható. A cysta újratelődését a lebocsátott folyadék
helyére adott levegő az esetek többségében megakadályozza. Speciális formája a tályog
punkció és drenázs.
                                                                                              124


Szövethenger vagy core biopsia: ennek során a képalkotó eljárások valamelyikével megcélzott
elváltozásból, biopsiás pisztoly segítségével, egy vagy több hengert metszünk ki, melyekből
már szövettani értékelés végezhető. A vastagtű- vagy szövethenger-biopsia akkor indokolt, ha
a finomtű-aspiratio bizonytalan és a többi módszer nem támasztja alá a malignitás gyanúját.
Legtöbbször olyankor alkalmazzuk, ha a felesleges sebészi beavatkozást akarjuk elkerülni. A
vastagtű-biopsia hátránya a gyakorlatilag veszélytelen finomtű-aspiratióval szemben, hogy a
vérzés és infectio kockázata nagyobb, az eszköz és az egyszerhasználatos tűk drágák. A sebészi
biopsiával szemben előnye viszont, hogy olcsóbb, gyorsabb, egyszerűbb és nyom nélkül
gyógyul.
Preoperativ lokalizáció
A nem tapintható elváltozások műtét előtti megjelölésére használt módszer. Legjobban a
dróthurok-jelölés terjedt el, ennél egy hurkos végű drót-mandrint szúrunk az elváltozásba, ami
mintegy rávezeti a sebészt a kóros területre. A festékes módszert (vitális festék adását a
tejjáratba vagy az emlőállományba) elsősorban az intraductalis folyamatok esetén használjuk.
A jelölést mammográfiával vagy az egyszerűbb és gyorsabb ultrahang-vizsgálattal irányítjuk,
de a drót helyzetét kétirányú röntgenfelvételen mindig rögzíteni kell. A sebész által eltávolított
szövetmintáról felvétel készítése kötelező. Abban az esetben, ha az elváltozás a
mammogramon nem volt azonosítható, akkor az excindatum ellenőrzése ultrahang-vizsgálattal
történik. Ezzel nemcsak azt állapíthatjuk meg, hogy valóban eltávolították–e a kérdéses
elváltozást, hanem a pathológust is segítjük a szövettani feldolgozásban.
Az emlődiagnosztika legfontosabb feladata a jó és rosszindulatú elváltozások elkülönítése,
panaszmentes nők mammográfiás szűrése során pedig a még nem tapintható emlőrákok
felfedezése.


Fejlődési rendellenességek
Az emlő agenesiája rendkívül ritka, az egy vagy kétoldali hypoplasia, hypertrophia, járulékos
emlő és/vagy emlőbimbó csak esztétikai probléma.


Gyulladások
Az akut mastitis leggyakrabban szoptatás alatt fordul elő (mastitis puerperalis). A
vizsgálómódszerek közül ilyenkor kizárólag fizikális- és UH-vizsgálatot alkalmazunk. A
megfelelő és időben megkezdett kezelést legtöbbször gyors javulás követi. Tályogképződés
                                                                                              125


előfordulhat, ilyenkor punctio vagy tályogdrenázs a választandó kezelési mód. Sebészi
beavatkozásra ritkán van szükség. A más életkorban előforduló mastitisek jellegzetes klinikai
tünetekkel járnak: láz, fájdalom, duzzanat, bőrpír. Először UH-vizsgálatra kerül sor és csak a
klinikai tünetek enyhülése után történik a röntgenvizsgálat.
Az akut gyulladás krónikus vagy subakut formába mehet át, ilyenkor egyrészt igénybe vehetjük
az intervenciós eljárásokat, azonban ha a kezelés eredménytelen marad, nem kerülhető el a
sebészi beavatkozás. Speciális forma az ún. plazmasejt-típusú mastitis, mely valójában egy
krónikus és tünetmentesen zajló, inkább granulomatosus jellegű gyulladás. Általában idős
korban, véletlen leletként fedezzük fel. Röntgentünetei jellegzetesek: részben a ductusokban,
részben pedig a periductalis kötőszövetben lerakódott meszesedést látunk, melyek vonalas
jellegűek és a bimbó felé konvergálnak. Nincs pathológiás jelentőségük, azonban a bimbó
behúzódását (retrakcióját) okozhatják. Ezzel malignus tumor gyanúját kelttik, amit azonban a
röntgenvizsgálat nem erősít meg.


Cysták
A cysta vagy a cystás elfajulás a 35-55 éves korú nők leggyakoribb emlőelváltozása,
tulajdonképpen hormonális eredet áll a hátterében. A mammogramokon általában kerek vagy
ovális, a környező mirigyállománynál fokozottabb sugárelnyelő-képességű képletet vagy
képleteket látunk. Az UH-vizsgálat teszi egyértelművé a diagnozist. Általában több apró vagy
nagyobb, sokszor rekeszes, folyadéktartalmú képleteket látunk, echómentesen vagy belső
echókkal. Ha a cysta nagyobb, feszül vagy fájdalmas, panaszt okoz, akkor a punctio
elvégezhető. Pneumocystográfia csak kétes esetekben indokolt.


Adenomák
A jóindulatú daganatok közül a főleg fiatalkorban előforduló fibroadenoma a leggyakoribb.
Éles szélű, ovális vagy kerek, néha lebenyezett képlet látható a felvételeken, olykor jellegzetes,
durva, rögös meszesedésekkel. A fiatal lányok emlőjében kialakult formáknál jórészt
megelégedhetünk az UH-vizsgálattal, csak kivételesen nagy elváltozásokról készítünk
röntgenfelvételt. Az elváltozás szolid, echószegény, élesen határolt. Bár általában homogén
belső szerkezetű, az inhomogenitás sem ritka, ez azonban nem feltétlenül jelenti az elváltozás
malignus voltát. Aspirációs cytológiai mintavétel vagy core-biopsia segít a diagnózis
felállításában. Ha az elváltozás 2 cm-nél nagyobb, érdemes eltávolítani.
                                                                                             126


A multiplex kis fibroadenomák regresszióra is képesek, sebészi excisiójuk szükségtelen. A
lipoma ártalmatlan, de elég gyakran panaszt okozó elváltozás. A röntgenfelvételeken,
különösen zsíros emlőkben, nem tudjuk elkülöníteni, csak akkor, ha mérete nagy, vagy a
kapszulája vaskosabb, magasabb sugárelnyelő-képességű. UH-val jellegzetes, a környező
zsíros állománynál echódúsabb képlet formájában jelentkezik. Nincs vele teendő.


Papilloma
Az intraductalis papilloma a nagyobb tejjáratok falában ülő daganat, mely legtöbbször vérzést
vagy véres savós váladékozást okoz. Ilyenkor egyetlen járatból ürül a vér, a járat
kontrasztanyagos feltöltésével jutunk diagnózishoz. A sebészi eltávolítás is ún. festékes jelölés
segítségével történhet. Papilloma kifejlődhet a cysták falában is, általában a tömlős
elváltozások kb. 2%-ában találunk ilyen eltérést. Az UH-vizsgálattal a legtöbb esetben
igazolható az esetleges intracysticus növedék jelenléte. Ez többnyire nem jelent jót, de
képalkotó eljárásokkal a folyamat szöveti jellegére, dignitásra nem tudunk egyértelmű
következtetéseket levonni. Mivel legtöbbször a cytológiai vizsgálat sem segít, az ilyen
elváltozás minden esetben eltávolítandó.


Daganatok
Az emlő rosszindulatú daganatai legtöbbször carcinomák, azok közül is a ductus carcinoma
fordul elő leggyakrabban. A lobularis és egyéb speciális típusú rákok már ritkábbak.
Általánosságban elmondható, hogy a rosszindulatú folyamatok a röntgenfelvételeken a
környező mirigyállománynál sugárelnyelőbbek, kontúrjuk rendszerint elmosódott és gyakran
látunk spiculum-képződést is. A daganatokban, illetve környezetükben jellegzetes, malignus
típusú mikrokalcifikációt fedezhetünk fel. A meszesedés kiterjedésének és jellegének pontos
elemzése rendkívül fontos a később választandó műtéti megoldás szempontjából.
A rosszindulatú daganatoknak jellegzetes UH-tünetei is vannak: szabálytalan. elmosódott
kontúrú, kizárólag echószegény, szolid képleteket látunk, melyek mögött rendszerint erőteljes
hangárnyékolás figyelhető meg. A tumorban kialakult mikromeszesedés, csoportos
mikrokalcifikációk sokszor reflektív terület formájában azonosíthatók. Az UH-vizsgálat
azokban az esetekben jelent igazán segítséget, amikor egy egyértelműen tapintható eltérést –
pl. tömött, fibroticus emlőben - a mammogramon nem tudunk ábrázolni. Ilyenkor a
legtöbbször csak ezzel a módszerrel találjuk meg az elváltozást. A röntgennel is egyértelműen
                                                                                            127


észlelt esetekben az UH-vizsgálatnak abban van jelentősége, hogy a szükséges intervenciót
(cytológiai mintavétel, core biopsia) vezérelni tudjuk, ezenkívül lehetőséget ad az axillaris és
supraclavicularis nyirokcsomó status megitélésére is.
Az emlő kötőszövetes rosszindulatú daganatai a sarcomák. Rendkívül ritkák, akárcsak az áttéti
daganatok. Az emlőbe leggyakrabban a tüdőrák, a melanoma malignum, illetve a malignus
lymphomák, elsősorban a non-Hodgkin lymphoma adhat áttétet.


Komplex emlő-diagnosztika
Az emlőbetegségek diagnosztikája komplex eljárás, melyet a mammográfiát és annak
kiegészítő eljárásait magas szinten művelő radiológus irányít. Ő határozza meg a célszerű
vizsgálati sorrendet, de az emlőbetegségek ellátása, illetve kezelése a radiológus, a
cytopathológus, a sebész, az onkológus - és talán nemsokára a genetikus - összehangolt
csapatmunkáját igényli. Csakis ez teszi lehetővé az elváltozás minőségének, kiterjedésének
pontos feltérképezését és ennek alapján a betegenként testreszabott terápia megtervezését. Így
kerülhetjük el a konzervatív sablonokat, az alulkezelésből, és méginkább a túlkezelésből
fakadó hibákat.


A férfi emlő


Terjedelmi okokból a férfi emlővel nem érdemes külön foglalkozni: vizsgálómódszerei és
betegségei (beleértve az emlőrákot is) lényegében megegyeznek a női emlőével. A gyakran
aszimmetrikus gynaecomastia serdülőkorban, illetve andropausa után és a prostata-rák
hormonkezelése alatt szokott előfordulni, nem igényel képalkotó vizsgálatot.
                                                                                               128


                        Az oesophago-gastro-intestinalis traktus

A nyelőcső-gyomor-bélhuzam betegségeinek ábrázolásában sokáig a radiológiai módszereké
volt a főszerep. Ez a helyzet az endoszkópos vizsgáló eljárások széles körű elterjedésével
gyökeresen megváltozott, a radiológiai eljárások indikációs köre számos területen módosult.


Vizsgálómódszerek
Az oesophago-gastro-intestinalis traktus vizsgálatában ma már döntő jelentősége van az
endoszkópos      vizsgálatoknak     (oesophagogastroduodenoszkópia,        rectosigmoidoszkópia,
colonoszkópia), hiszen ezek az elváltozások kimutatásán, morphologiai jellemzésén túl
alkalmasak biopsia elvégzésére, módot nyújtva ezzel szövettani diagnózis felállítására is.
Hátránya ugyanakkor az endoszkópos vizsgálatoknak, hogy csak részlegesen képesek a
vékonybél vizsgálatára, nem nyújtanak felvilágosítást a funkcióról (peristaltica, ürülés, stb.),
nem ábrázolják a súlyosabb szűkület mögötti szakaszokat, és kevéssé alkalmasak a
submucosus (a fal külsőbb rétegeiből, illetve a környezetből kiinduló) elváltozások
felderítésére. Mindazon esetekben, amelyekben ezek a hátrányok akadályozzák a betegség
teljes körű felderítését, más módszerekhez kell folyamodni.
Nativ röntgenfelvétel
A gastrointestinalis szervek a nativ felvételeken elkülönülten nem ábrázolhatók, kimutatható
viszont normális vagy kóros gáztartalmuk, a gáz-folyadék nívók, az esetleges meszesedések, a
fém- vagy mész-denzitású idegentestek, és átvilágítással megítélhető a gáztartalmú belek
motilitása is. Nativ felvételt vízszintes sugáriránnyal, ha lehetséges, álló testhelyzetű betegről
készítünk, sagittalis irányú vetületben. Ha a beteg nem tud állni, bal oldalfekvő helyzetben, de
továbbra is horizontális sugárnyalábbal, sagittalis irányból készítjük a felvételt. Súlyos állapotú
betegről hanyatt fekvő helyzetben, horizontalis, latero-lateralis sugárirányból készítünk
felvételt.
Kontrasztanyagos röntgenvizsgálat
Ismert vagy feltételezett perforatio esetén általában csak vízoldékony kontrasztanyag
alkalmazható, báriumszulfát használatára csak rendkívül indokolt esetben, megfelelő
mérlegelés alapján kerülhet sor.
Hagyományos (monokontraszt) vizsgálat során a lument teljes mértékben feltöltjük pozitív
kontrasztanyaggal (báriumszulfát). A nyelőcső, a gyomor és a vékonybél esetében a beteg
                                                                                              129


oralisan fogyasztja el a megfelelő sűrűségű szuszpenziót (a nyelőcső esetében sűrűbb pasztát, a
gyomor és a vékonybél vizsgálatára hígabb folyadékot). A vastagbélbe beöntőcsövön jut a
kontrasztanyag. A lumen teljes feltöltésével a vizsgált szakasz öntvényszerűen ábrázolódik. A
tömör báriumoszlop nem “átlátszó”, valamennyi kontúr csak a beteg forgatásával, vagy (a
nyelőcső kivételével) külső kompresszió segítségével ábrázolható. Pelotta-tünet: az elülső
vagy hátsó falon lévő kis telődési hiánynak – pl. kis polyp – megfelelően, kompresszió hatására
a laesio és a szemközti fal közül eltűnik a kontrasztanyag, míg körülötte megmarad. En face
fekélyfészek: a kompresszió az elülső és hátsó fal közül kipréseli a kontrasztanyagot, de a kis
fekélyfészekben tapadó foltként megmarad. Ezzel a technikával kimutathatók a kóros
szűkületek, tágulatok, az intraluminalis telődési hiányok, a kontúrt meghaladó telődési
többletek, illetve a külső benyomatok, és megítélhető a funkció (perisztaltika, ürülés, reflux),
azonban a finomabb nyálkahártya-eltérések, illetve a kis térfoglaló folyamatok sokszor nem
ábrázolódnak.
Kettőskontraszt vizsgálat során a gyomor-duodenum, illetve a vastagbél falát simaizom-
relaxánssal (szkopolamin-szerű hatást kifejtő anyaggal, vagy glukagonnal) ellazítjuk, a
nyálkahártyát pozitív kontrasztanyaggal bevonjuk, a lument gázzal disztendáljuk. Ez a technika
jelentős többletinformációt nyújt a monokontraszt vizsgálathoz képest a nyálkahártya finom
részleteinek ábrázolásában, az egymásra vetülő szakaszok jobb megítélhetőségében, de
hátránya, hogy a gyógyszeres ellazítás miatt nem informál a funkcióról.
A vastagbél kontrasztanyagos vizsgálata, az irrigoszkópia vagy colonográfia előtt kötelező a
rectoszkópia elvégzése. A röntgenvizsgálat megkezdése előtt a vastagbelet gyógyszeres úton,
illetve beöntések segítségével megfelelően meg kell tisztítani.
A nyelőcső valódi kettőskontraszt technikával nem vizsgálható, mert nincs az oralis végén
sphincter. Kompromisszumos megoldást jelent a hypotoniás nyelőcső vizsgálat, mely
simaizom-relaxans hatásban, fekvő testhelyzetben végzett kontrasztanyag nyeletést jelent.
Speciális módszer az ún. szelektív enterográfia, amelyben vékonybél-szondán keresztül, a
pozitív kontrasztanyag után beadott híg metilcellulóz-oldattal töltjük fel a vékonybelet, a teljes
disztenzió, és a transzparencia megteremtése érdekében. Erre azért van szükség, mert a valódi
kettős kontraszt eléréséhez szükséges gáz beadása jelentős fájdalmat váltana ki.
Transabdominalis ultrahang
A hasfalon keresztül végzett vizsgálattal sok esetben ábrázolható a lumenes szervek
megnövekedett falvastagsága, fokozott folyadéktartalma, kóros motilitása, illetve a környezet
                                                                                               130


állapota, de a módszer nem alkalmas a finomabb eltérések felderítésére. Doppler ultrahang
vizsgálattal kimutatható a gyomor-bélrendszert ellátó nagyobb erek szűkülete, elzáródása.
Endoszkópos ultrahang vizsgálat (endosonográfia)
Az endoszkóppal bevezetett nagyfrekvenciás transducerrel jó felbontással vizsgálható a
nyelőcső, gyomor, duodenum, illetve a rectum falának szerkezete, közvetlen környezete,
ábrázolható a kóros folyamat és a környezet viszonya. A transducert a fal és a vizsgálófej
közötti gázmentes kontaktus biztosítása érdekében folyadékkal feltöltött ballon veszi körül.
Computer tomográfia
A vizsgálat optimális eredményessége csak endoluminalis és intravénás kontrasztanyag, illetve
simaizom relaxans adásával, a lumen megfelelő disztenziója mellett biztosítható. Az axialis
metszeti képeken felismerhető a szervek falának kóros megvastagodása, megfelelő technikával
a lumen kóros szűkülete, értékelhető a környező hasi szervek állapota. A CT nem elsősorban a
gastrointestinalis betegségek felderítésére, hanem a kimutatott elváltozások pontosabb
megítélésére szolgál. Helicalis mérési mód segítségével, megfelelő software birtokában 3D
rekonstrukciós technikával virtuális endoscopiás vizsgálat is végezhető, melynek előnye, hogy
eszközös behatolás nélkül ábrázolja a lumen belső felszínét, hátránya a “valódi” endoscopiával
szemben, hogy nagy sugárterheléssel jár, és biopsia elvégzését nem teszi lehetővé.
Mágneses rezonanciás képalkotás
A tetszőleges síkban felvett metszeti képeken a nyelőcső és a rectum falának elváltozásai jól, a
gyomor és belek elváltozásai kevésbé megbízhatóan ábrázolhatók. A CT-hez hasonlóan
alkalmas a tágabb környezet állapotának tisztázására. Endorectalis tekercs alkalmazásával
lehetőség van a bél falának részletesebb elemzésére is.
Angiográfia
Diagnosztikus alkalmazására csak ritkán, speciális esetekben van szükség (vérzés-lokalizálás),
jelentősége a transvascularis, katéteres intervenciók (vérzéscsillapítás, szelektív gyógyszeres
kezelés) irányításában van.
Intervenciós eljárások
UH- vagy CT-vezérléssel végezhető percutan szövettani mintavétel az endoszkóppal nem
hozzáférhető elváltozások területéről, ily módon aspirálhatók és drainálhatók kóros
folyadékgyülemek, tályogok is.
                                                                                            131


                                     Nyelőcső betegségek


A nyelőcső betegségeinek típusos vezető klinikai tünete a dysphagia és/vagy a tompa vagy égő
retrosternalis fájdalom. Az oesophagus betegségeinek (vírusos, gombás gyulladás, reflux,
pepticus fekély, diverticulum, achalasia, varicositas, heges szűkület, tumor, külső kompresszió)
kórismézésében döntő az endoszkópos vizsgálat szerepe. A kontrasztanyagos röntgenvizsgálat
az endoszkóppal nem tisztázható (funkcionális, submucosus, környezetből kiinduló), illetve
nem elérhető (szűkület alatti) elváltozások kórismézésére alkalmazható, továbbá ha a beteg az
endoszkópos vizsgálatot elutasítja. A funkció megítélésére kontrasztanyag nyeletést, a
finomabb morfológiai eltérések értékelésére hypotoniás kontrasztanyag-nyeletéses vizsgálatot
végzünk. Az endosonográfia a kóros tumoros folyamat közvetlen kiterjedését, a CT és az MR a
tágabb környezetét (mediastinum, nyirokcsomók, környező szervek) ábrázolja.
A normális nyelőcső tágulékony, hosszanti redőzetű, sima kontúrú cső, melyen az aortaív, a bal
főhörgő, illetve a rekesz okoz benyomatot. A nyelőcső közvetlenül érintkezik a bal pitvar hátsó
kontúrjával. A primer peristalticus hullámot a nyelés indítja el, majd végighaladva kinyitja a
cardia-sphinctert, mely nyugalmi helyzetben mindig zárt. A gyomorból a nyelőcsőbe folyadék
provokált (jobbra fordult Trendelenburg) helyzetben, hasprés hatására sem juthat. A secunder
peristaltica az esetleg retineált táplálékot továbbítja. A funkció csak fekvő helyzetben
értékelhető, mert álló betegben a nyelőcső a gravitáció hatására ürül. Simaizom relaxans
hatására a nyelőcső kitágul. Az oesophagus falának rétegei a transoesophagealis UH-
vizsgálattal váltakozó hyper- illetve hypo-reflektív koncentrikus sávok formájában
ábrázolódnak.


Veleszületett és gyermekkori rendellenességek
Oesophagealis atresia és tracheooesophagealis fistula,
illetve ezek különböző kombinációi: Intrauterin UH-vizsgálattal folyadékmentes gyomor és
belek láthatók. Klinikailag nyelési nehézség, ruminatio, hányás, recurráló pneumoniák
formájában jelentkezik. A nativ felvételen tág, gáztartalmú nyelőcsőszakasz látható az
atresiától proximálisan. A nasogastricus szonda elakadása diagnosztikus értékű. A szondán át
kevés kontrasztanyag adható a nyelőcsőbe, ez megerősíti a diagnózist.
Gastro-oesophagealis reflux (GOR)
                                                                                              132


Oka lehet az alsó sphincter éretlensége, congenitalisan rövid nyelőcső, hiatus hernia, pylorus
obstructio. A kontrasztanyagos röntgenvizsgálat igazolja a refluxot és kimutatja az esetleges
organikus elváltozást.


Funkcionális elváltozások
Dysmotilitás
Idősekben gyakoriak (presbyoesophagus), és legtöbbször tünetmentesek az ún. tercier,
hatástalan kontrakciók, jelentőségük csak dysphagia esetén van. Gyakran okoz panaszt a diffúz
nyelőcső spasmus (dugóhúzó-nyelőcső), illetve más, nem specifikus dysmotilitások is. A
nyelőcső secunder mozgászavarát okozhatja egyebek mellett diabetes mellitus, reflux-
oesophagitis, achalasia, illetve beidegzési zavar is. A peristaltica hiányával, a cardia
nyitottságával jár a scleroderma nyelőcső manifesztációja. A dysmotilitás jellege, mértéke
kontrasztanyag-nyeléses röntgenvizsgálattal, illetve manometriával tisztázható.


Gyulladások
Az inflammatio okai között említést érdemel a fertőzés (herpes, candidiasis, cytomegalovirus),
a kémiai ágensek (maró anyagok, savak, lúgok nyelése, illetve a savas gyomortartalom
visszafolyása), iatrogén hatások (irradiatio, decubitáló nasogastrikus szonda, egyes
gyógyszerek), illetve más folyamatok (scleroderma, Crohn stb.). Az akut tünetek (a redőzet
megvastagodása, erosio, ulceratio) jól láthatók endoszkóppal, az akut szövődmények
(perforatio, fistula, tályog, mediastinitis) kontrasztanyagos röntgenvizsgálattal, illetve CT-vel
ábrázolhatók. A késői szövődmény (a fal merev, koncentrikus, heges szűkülete) endoszkóppal
látható, de súlyos elváltozás esetén nem átjárható, ilyenkor kontrasztanyagos röntgenvizsgálat
végzendő.


Diverticulum
A   diverticulumok       jellegzetesen   a   garat-nyelőcső   átmenetben,   a   trachea-bifurcatio
magasságában, illetve a rekeszen való átlépés régiójában alakulnak ki. Általában pulsiós
diverticulumok, a középső harmadban azonban nem ritkák a tractiós elváltozások sem.
Jellegzetes a pulsiós Zencker-diverticulum a pharyngooesophagealis átmenetben. A beléjutott
táplálék nyomása comprimálhatja a nyelőcsövet. Nagyra nőhet, ilyenkor feltűnhet a nativ
felvételeken is, gáz- és folyadéktartalmának köszönhetően (nívó-képződés). A diverticulumok
                                                                                           133


bemeneti nyílása látható endoszkóppal, mélysége, kiterjedése azonban sokszor csak
kontrasztanyag-feltöltéssel mutatható ki. Egyéb vizsgálatra csak szövődmények (perforatio)
kialakulása esetén van szükség.


Hiatus hernia
A gyomor kisebb-nagyobb része a hiatus oesophageuson keresztül herniálódva a rekesz fölött
helyezkedik el. Két típusa ismeretes, melyek közül az axiális, csuszamlásos elváltozás (a
cardia a rekesz fölött van, mintegy “vezeti” a sérvet, a herniálódott részlet mérete változhat,
brachyoesophagushoz társulhat, reflux a nagyobb laesiók esetén valószínű) sokkal gyakoribb
(kb. 95%). A ritkább változat a paraoesophagealis hernia, (a cardia a rekesz alatt marad, a
fundus herniálódik, mérete kevésbé változik, reflux ritkán alakul ki, de nagyobb a mechanikus
komplikációk kockázata). A herniálódott gyomor-részlet nativ röntgenfelvételen mediastinalis
(retrocardialis) tumort, illetve – ha folyadékot és gázt is tartalmaz – tályogot utánozhat.
Endoszkóppal nehezen ismerhető fel, kontrasztanyagos röntgenvizsgálattal az elváltozás
mérete, jellege, illetve az esetleges reflux is könnyen diagnosztizálható.


Gastrooesophagealis reflux
A cardia-sphincter disfunctioja (hiatus hernia, stb. következtében) miatt gyomor-tartalom kerül
a nyelőcsőbe, és elsősorban az alsó harmadban reflux-oesophagitis, ennek talaján gyulladásos
szűkületek alakulhatnak ki. A betegek egy részében Barret-oesophagus (atípusos gyomor-
nyálkahártya a nyelőcső alsó harmadában) is jelen van. A diagnózis felállításához manometria
szükséges, a reflux ábrázolása (provokált helyzetben visszafolyás a gyomorból a nyelőcsőbe)
kontrasztanyagos röntgenvizsgálattal, a következményes eltérések (a nyálkahártya pepticus
gyulladása, erosiója, reticularis felszínű mucosa, illetve szűkületek) kimutatása endoszkópos
vagy röntgenvizsgálattal történhet.


Achalasia cardiae
Az Auerbach-plexus károsodása következtében a cardia csak akkor nyílik ki, ha a nyelőcsőben
a hydrostaticus nyomás meghaladja a sphincterét. Fiatalokban jelentkezik, dysphagia, fogyás
tüneteivel. El kell különíteni malignus szűkülettől, illetve egyéb spasmustól. A diagnózis a
manometrián, illetve a jellegzetes radiológiai képen alapul. A nativ felvételen gáz-folyadék
nívó lehet a nyelőcsőben, kontrasztanyagos vizsgálattal a nyelőcső kisebb-nagyobb mértékben
                                                                                            134


tág, ételmaradékot tartalmazhat, hiányzik a primer és secunder peristaltica, a cardia zárt marad
nyeléskor is, majd a nyomás fokozódásakor, illetve hideg víz itatás vagy amylnitrit-inhalálás
hatására hirtelen nyílik, előrehaladott esetben nagyfokú tágulat, megaoesophagus látható, a
cardia koncentrikusan, hirtelen szűkül (“elkötött hurka”). Achalasiát utánozhatnak más kóros
folyamatok (pseudoachalasia) is, ezekben azonban az amylnitrit nem hatásos.


Varicositas oesophagei
Portalis hypertensióban egyebek mellett a cardia-táji és perioesophagealis collateralis venák is
megnyílnak a portalis és a vena cava superior rendszer között. A nyelőcső falában kitáguló
venák a lumenbe domborodnak. Kimutatásuk endoszkópos vagy röntgenvizsgálattal történik.
Kontrasztanyagos röntgenvizsgálattal multiplex, nodularis telődési hiány látható az alsó
harmadban. A varixok megrepedése súlyos nyelőcsővérzés forrása lehet. A diagnózishoz
angiográfia vagy egyéb további képalkotó eljárás nem szükséges, de ha palliatív céllal
transjugularis portosystemás shunt beültetésre (TIPSS) kerül sor, a v. portae felől a varixok
katéteren át sclerotizálhatók.


Jóindulatú daganatok
Ritka, általában submucosus, sima felszínű térfoglaló folyamatok, többségük leiomyoma, mely
ezen a szakaszon nagyon ritkán malignizálódik. Röntgenvizsgálattal általában élesen határolt, a
lument csak kis mértékben szűkítő, polypoid telődési hiány formájában ismerhetők fel.




Rosszindulatú daganatok
Döntő többségük squamosus sejtes rák, ritkán lehet adenocarcinoma (Barrett-oesophagus
talaján), leiomyosarcoma, lymphoma is. Kontrasztanyagos röntgenvizsgálattal megjelenhet
infiltratív folyamat (falmerevséggel, mérsékelt, irregularis szűkülettel), polypoid telődési
hiány, körkörös, kifejezett szűkület, illetve ritkán exulcerált forma (telődési többlet) képében
is. A diagnózis az endoszkópos vizsgálaton alapul, de a falon belüli, illetve a közvetlen
környezetet érintő kiterjedés endosonográfiával, a tágabb környezet állapota CT- vagy MR-
vizsgálattal, az endoszkóppal nem átjárható szűkület alsó határa kontrasztanyagos
röntgenvizsgálattal tisztázandó.
                                                                                             135


Külső kompresszió
A nyelőcsövön kóros benyomatot okozhatnak vascularis elváltozások (a. lusoria, aorta
aneurysma), a megnagyobbodott pajzsmirigy, a bal pitvar tágulata, mediastinalis térfoglaló
folyamatok (cysta, dermoid, tályog, nyirokcsomó megnagyobbodás, stb.). Az elváltozás
endoszkóppal nehezen ismerhető fel, kontrasztanyagos röntgenvizsgálattal egyértelműen
ábrázolható.   A    benyomatot     okozó    folyamat   természete   a   röntgenfelvétel   alapján
(szívmegnagyobbodás), illetve CT- vagy MR-vizsgálattal (érelváltozás, daganat) tisztázható.


Idegentest a nyelőcsőben
Kisgyermekekben, illetve speciális esetekben (dysphagia, psychiatriai betegség, bebörtönzés)
felnőttekben is előfordul. A nyelési nehézség mellett légúti compressiós tüneteket is okozhat.
A nativ felvételen ábrázolódik a fém-, illetve mész-intenzitású idegentest. Kontrasztanyagos
vizsgálattal az obstructio mértéke és helye is megítélhető. A legveszélyesebb szövődmény a
decubitus és perforatio, erre a gáz és kontrasztanyag extraluminalis megjelenése, illetve a
mediastinitis tünetei hívhatják fel a figyelmet.


A nyelőcső perforatiója
A nyelőcső megnyílhat a környezete felé éles-hegyes tárgy (csont, halszálka, fém idegentest)
lenyelése, barotrauma, külső, áthatoló sérülés (lövés, szúrás), iatrogén ok (endoszkópia,
szonda-levezetés, stb.) műtéti szövődmény (varrat-elégtelenség), súlyos gyulladás, tumor-
necrosis, illetve az intraluminalis nyomás hirtelen emelkedése (Boerhaave-szindróma)
következtében. Mallory-Weiss-szindrómában (hányás után kialakuló akut felső gastro-
intestinalis vérzés) a szakadás csak a mucosát érinti, transmuralis sérülés nem alakul ki. Az
oesophagus megnyílását a nativ röntgenfelvételen a pneumomediastinum, a mediastinum
diffúz gyulladásra vagy vérzésre utaló kiszélesedése, hydrothorax megjelenése jelzi. A fém-
illetve mész-denzitású (csont) idegentest a nativ felvételen kimutatható. Kontrasztanyagos
röntgenvizsgálattal a megnyílás helyén kontrasztanyag-kilépés látható, CT-vel ábrázolhatók a
mediastinalis lágyrészek eltérései (diffúz gyulladás, haematoma, tályogképződés).


Operált nyelőcső
A tumoros nyelőcső eltávolítása után pótlásként a hasból felhúzott bélrészletet alkalmaznak. A
postoperativ szakban a varratok épsége és a passage kontrasztanyagos vizsgálattal tisztázható.
                                                                                             136




                                     Gyomor-duodenum


A leggyakrabban előforduló betegségek (gastritis, pepticus ulcus, hegesedés, tumor, külső
benyomat, pylorus stenosis) ábrázolásában a vezető szerep az endoszkópos vizsgálaté. Nativ
röntgenvizsgálattal ismerhető fel az akut hasi panaszok hátterében a perforatióra utaló
peritonealis szabad levegő. Hagyományos röntgenvizsgálatot a nyelőcsőnél ismertetett
esetekben végzünk. Vízoldékony kontrasztanyag itatására lehet szükség, ha más módon a
perforatio ténye, illetve pontos lokálisatiója nem tisztázható. A hypotoniás kettős kontraszt
röntgenvizsgálat kitűnően ábrázolja a legfinomabb nyálkahártya eltéréseket is, de (az
endoszkópos módszerrel ellentétben) nem alkalmas szövettani diagnózis felállítására. Segít a
röntgenvizsgálat a gyomor műtéteinek megtervezésében is. Az endosonográfia jelentősége a
kisebb elváltozások intramuralis terjedésének értékelése. A transabdominalis UH és a CT a
szervek falának megvastagodását, a környezet állapotát, az UH, a CT vagy az MR a környező
szerveket ábrázolja.
A normális gyomor
a bal rekesz alatt elhelyezkedő, leggyakrabban horog, ritkábban meredekebb helyzetű szarv,
vagy cascade alakú. A nativ felvételen felismerhető a gyomorléghólyag a fornixban. A mucosa
redőzete a fornix (fundus) területén hálózatos, a corpusban a kisgörbület közelében hosszanti, a
nagygörbület felé inkább körkörös lefutású. Teljes disztenzió mellett (hypotoniás kettős
kontraszt vizsgálat esetén) megfigyelhetők az areae gastricae (a mucosa normális rajzolata). Az
antrum hosszanti, a pylorus felé összefutó redőzetű. A peristaltica a gyomor falán
akadálytalanul végighalad, általában 1-3 hullám látható egy adott pillanatban. A gyomorból a
kontrasztanyag normális körülmények között 2 óra alatt kiürül.
A normális duodenum
patkó alakú, körkörös redőzetű, a pancreas fejét közvetlenül körülölelő bélszakasz, melynek
leszálló és alsó vízszintes szára retroperitonealis helyzetű. Kezdeti szakasza, a bulbus
jellegzetes paprika alakú, hosszanti redőzetű, tágabb szakasz. A leszálló szár belső (medialis)
ívén nyílik a Vater-papillán keresztül a bélbe a d. choledochus és a Wirsung-vezeték. Az alsó
vízszintes szár az aorta és az arteria mesenterica superior közötti szögletben halad át, rajta az
arteria benyomatot okozhat.
                                                                                            137


Veleszületett és gyermekkori rendellenességek
Pylorus stenosis
Infantilis hypertrophiás pylorus stenosis: nativ röntgenfelvételen látható a gyomor tágulata, a
distalisabb bélszakaszok gázszegénysége, de a diagnózis az UH-képen alapul (echószegény,
koncentrikus       izom-megvastagodás,    retentio   a   gyomorban),      a   kontrasztanyagos
röntgenvizsgálattal szűk pylorus-csatornát (húr-tünet), benne párhuzamos nyálkahártya-redőket
(double track sign), illetve az antrumon a hypertrophiás izom által okozott benyomatot látjuk.
Duodenum atresia
Congenitalis duodenalis atresia: magzati UH-vizsgálattal folyadékmentes vékonybeleket
látunk. Klinikailag epés hányás a vezető tünet a születés után 24 órán belül. A nativ felvételen
a duodenum bulbusa, illetve a gyomor gázosan tágultak (double bubble sign), a distalis
bélkacsok gázmentesek.


Gastritis
Az akut gastritis kórismézése képalkotó vizsgálatot nem igényel. Az egyéb gyulladásos
folyamatok - hyperacid gastritis, erosiv gastritis, óriás-edős gastritis, eosinophil gastritis,
krónikus, atrophiás gastritis (tünetek: anaciditás, anaemia perniciosa), Crohn-betegség -
vizsgálatában az endoszkópos vizsgálat játszik vezető szerepet. Képalkotó módszerekkel a
redőzet eltérései (megvastagodása, illetve atrophia esetén elsimulása), a fal megvastagodása, az
esetleges hypersecretio ismerhetők fel.


Ulcus ventriculi
Az ulcusok döntő többsége (90%) pepticus természetű (hyperaciditás, illetve Helicobacter
pylori infectio oki szerepe), de ritkán (5%) kialakulhatnak szteroid-kezelés, nem-szteroid
gyulladásgátló-kezelés, gastritis stb. talaján, és kb. 5%-ban malignus természetűek (exulcerált
daganatok). Az ulcusok kimutatásának és differenciálásának vezető módszere az endoszkópia,
a röntgenvizsgálat alacsonyabb szenzitivitású, mert még a kettős kontraszt technikával is nehéz
kimutatni a kis, felületes erosiókat. A kontrasztanyagos röntgenfelvételen az en face
fekélyfészek tapadó foltként, míg a kontúron elhelyezkedő (en profil) telődési többletként
ismerhető fel. Jellemző a fekéllyel szemközti kontúr behúzódása, mely krónikussá válhat
(homokóra-gyomor). Perforatio gyanúja esetén vízoldékony kontrasztanyagot kell alkalmazni!
Bizonyos jelek (vaskos redők a környezetben, a fekély telődési hiányon belül alakul ki, a
                                                                                            138


peristaltica nem éri el a fekély szélét, felhányt kontúr, stb.) alapján a malignitás gyanúja
felvethető, de biztonságos differenciálásra csak a szövettani vizsgálat ad lehetőséget.


Jóindulatú gyomordaganatok
A benignus térfoglaló folyamatok lehetnek polypok (hyperplasticus, adenomatosus, ritkán
villosus vagy hamartomatosus), illetve intramuralis-submucosus daganatok (leiomyoma,
lipoma, fibroma, carcinoid stb.). A polypoid elváltozások endoszkóppal könnyen
diagnosztizálhatók, a submucosus folyamatok biztonságos kimutatására gyakran csak a
kontrasztanyagos röntgenvizsgálat ad lehetőséget, mellyel a jóindulatú daganatok sima
felszínű, élesen határolt telődési hiány formájában ábrázolódnak.


Rosszindulatú gyomordaganatok
Gyomor carcinoma: leggyakrabban a kisgörbületen, ritkábban a cardia-tájon, legritkábban a
nagygörbületen jelenik meg. Radiológiailag a korai daganat lehet polypoid, szuperficiális,
illetve excavált. A korai rák biztonságos kimutatásának és differenciálásának legmegbízhatóbb
eszköze az endoszkópos vizsgálat, de kettőskontraszt röntgen vizsgálattal is felismerhetők. Az
előrehaladott gyomorrák lehet nagy endoluminalis térfoglaló folyamat (telődési hiány) éles,
vagy a környezete felé elmosott kontúrral (a peristaltica a tumor előtt, már a látszólag ép fal
területén “megakad”), esetleg exulceratióval (telődési többlet a telődési hiányban), illetve
jelentkezhet diffúz fali beszűrődés (linitis plastica) formájában (szűk, merev falú, redőzet
nélküli gyomor, hiányzó peristaltica). A környezethez való viszony, illetve az esetleges máj- és
nyirokcsomó-áttétek kimutatására UH-, CT-, illetve MR-vizsgálat szükséges.
Gyomor lymphoma: leggyakrabban non-Hodgkin lymphoma, amely ritkábban primer gyomor
eredetű, gyakrabban generalizált betegség manifesztációja. Endoszkópos kimutatása gyakran
nehézségbe ütközik, mivel a lymphomás beszűrődés a mucosát megkíméli. Röntgenvizsgálattal
falmerevséget, vaskos redőzetet, ritkán exulceratiót látunk. CT-vel jól felismerhető a kórosan
megvastagodott gyomorfal. Az egyéb lokalizációjú lymphomák felismerése UH-, CT-, illetve
MR-vizsgálattal lehetséges.
Metastasis: a gyomor secunder malignus tumorai közvetlen ráterjedés (máj, colon, pancreas),
vagy haematogén szórás útján jutnak el a gyomorba. A haematogen metastasisok multiplex,
polypoid térfoglaló folyamat (telődési hiány) formájában láthatók, exulcerálódhatnak. A
                                                                                           139


ráterjedő tumorok esetében a nagy tumor-tömeg kiindulása és kiterjedése UH-, esetleg CT-
vagy MR-vizsgálattal tisztázható.


Külső kompresszió a gyomron
A gyomor falán körülírt kóros benyomatot okozhatnak a környező szervek (pancreas, máj,
vastagbél, bal mellékvese és vese) nagyméretű térfoglaló folyamatai. Kontrasztanyagos röntgen
vizsgálattal élesen határolt, submucosus jellegű, a lumen felé domborodó telődési hiány
formájában mutatkoznak, melyek környezetében normális peristalticus aktivitás észlelhető. A
diagnózist a hasi UH-, esetleg CT-, vagy MR-vizsgálat biztosítja.


Az operált gyomor
Teljes gastrectomia esetén az oesophagus és egy jejunum-kacs között alakítanak ki
anastomosist. A részleges gastrectomiák közül a Billroth I.-resectio a gyomorcsonk és a
duodenumcsonk közötti end-to-end anastomosis létrehozásával, a Billroth II.-resectio a
gyomorcsonk és egy felhúzott jejunumkacs közötti end-to-side anastomosis kialakításával
készül. Gastro-entero-anastomosis (GEA) készítésére palliatív céllal (pl. pancreas tumor által
okozott obstructio megkerülése), gyomorresectio nélkül is sor kerülhet. Az operált gyomor
endoszkóppal nehezen vizsgálható. A képalkotó diagnosztika feladata a műtét utáni anatómiai
viszonyok tisztázása, az esetleges akut postoperativ eltérések kimutatása. Az akut passzázs-
akadály (szűk, oedemás anastomosis) mellett kialakulhat varratelégtelenség (kontrasztanyag
kilépés), tályog (UH- vagy CT-vizsgálattal kóros, letokolt folyadékgyülem) is. Képalkotó
módszerekkel történik a késői szövődmények felderítése is. Ilyenek
- az anastomosis heges szűkülete (kontrasztanyagos röntgenvizsgálattal ábrázolható, mérhető),
- az afferens-kacs-szindróma (a Billroth II. resectión átesett beteg röntgenvizsgálatakor a
kontrasztanyag jelentős része nem az efferens jejunum-kacsba, hanem a vak duodenum-
csonkba kerül, és ott hosszabb ideig pang),
- a dumping-szindróma (a gyomorcsonkból a kontrasztanyag nem “frakcionáltan”, hanem egy
bolusban “zuhan” az elvezető bélszakaszba),
- a jejunalis ulcus (a gyomorcsonk savtermelése nem szűnik meg, a sav akadálytalanul jut az
anastomosison keresztül a vékonybélbe, ott rendszerint az anastomosissal szemközti
falszakaszon fekélyt okoz, mely kontrasztanyagos röntgenvizsgálattal telődési többlet
formájában kimutatható),
                                                                                           140


- a csonk-carcinoma (a műtét által jelentősen csökkentett savtermelésű gyomorban nő a
rosszindulatú daganat kialakulásának valószínűsége, elsősorban az anastomosis regiójában,
kimutatása endoscoppal vagy kontrasztanyagos röntgenvizsgálattal lehetséges).


Ulcus duodeni
A patkóbél ulcusai lényegesen gyakoribbak, mint a gyomorfekély. Jellegzetes megjelenési
helyük a bulbus elülső, ritkábban hátsó fala. Diagnózisuk az endoszkópos vizsgálaton alapul. A
radiológiai kép telődési hiányt, illetve “tapadó foltot” mutat, sugarasan összefutó redőzettel,
illetve a szemközti fal spasticus, a fekélyre “mutató” behúzódásával. Nem ritka az ún. vonalas
fekély, illetve a többszörös, ún. “kissing ulcer” sem. A bulbaris fekélyek gyakran hegesen
gyógyulnak, ennek eredménye a deformált bulbus. A postbulbaris fekélyek nem ritkán
malignusak. Mind a gyomor-, mind a patkóbélfekély két leggyakoribb szövődménye a vérzés
és a perforatio.
Ulcus-betegségben nemcsak a kórisme felállítása, de a kezelés hatékonyságának nyomon
követése is az endoszkópia hatáskörébe tartozik. Röntgenvizsgálat leginkább műtét előtt,
annak megtervezéséhez lehet szükséges.


Diverticulum duodeni
Idősebb korban gyakori kiboltosulások elsősorban a leszálló ás az alsó vízszintes szár belső
ívén. A kontrasztanyagos röntgenképen telődési többlet képében ismerhetők fel. Legtöbbször
tünetmentesek, de a nagyméretű, táplálék-retentiót okozó, gyulladt diverticulumok panaszokat
okozhatnak.




A duodenum daganatai
A jóindulatú daganatok gyakoribbak, mint a malignusak, leggyakoribb típusaik a lipoma,
leiomyoma, ritkább a villosus adenoma és az adenomatosus polyp. A rosszindulatú daganatok
ritkák, leggyakrabban az adenocarcinoma fordul elő, ritkán leiomyosarcoma, lymphoma,
malignizálódott benignus tumor (villosus adenoma, carcinoid), illetve metastasis is látható. A
diagnózist az endoszkópia biztosítja. A kontrasztanyagos röntgenfelvételen a daganatok
telődési hiány formájában láthatók.
                                                                                             141


Külső kompresszió a duodenumon
A duodenumon külső compressiót elsősorban a pancreas-fej térfoglaló folyamatai (gyulladásos
oedema, pseudocysta, tumor) okoznak. Az a. mesenterica superior által az alsó vízszintes
száron okozott benyomat lehet olyan mértékű, hogy akadályozza a passzázst, ebben az esetben
praestenoticus tágulat is megfigyelhető.


Gastrointestinalis vérzések
Haematemesis vagy melaena esetében a klinikai tünetek és az endoszkópos lelet alapján a
vérzésforrás lokálisatiója általában felderíthető, de ritkán mégis szükség lehet DSA-vizsgálatra
a vérző ér pontos kimutatása céljából. Ez egyúttal lehetővé teszi a katéteres vérzéscsillapítást
is. Az ismétlődő oesophagus varix vérzések kezelésében fontos szerep jut a transjugularisan
bevezetett portosystemás shuntnek.


Perforatio
A perforatio leggyakrabban a gyomor és a duodenum területén (perforáló ulcus), illetve a
vastagbélen (perforált diverticulum, pneumatosis coli, necrotizáló tumor) alakul ki, de
gyakorlatilag bármely szakaszt érintheti. Oka az említettek mellett a trauma, az iatrogén sérülés
(endoszkópia, irrigoszkópia), műtéti szövődmény, súlyos gyulladás, ischaemiás vagy
irradiatios necrosis, stb. lehet. A nativ has felvételen a legjellegzetesebb tünet a szabad,
extraluminalis gázgyülem megjelenése, melynek elhelyezkedése támpontot jelent a perforatio
helyének megítéléséhez. A felső szakaszból származó szabad gáz intraperitonealisan a
legmagasabb ponton, álló betegben legtöbbször a rekesz alatt helyezkedik el. Kivételt képez a
duodenum retroperitonealis szakaszából származó gáz, mely retroperitonealisan, elsősorban
jobb oldalon a pararenalis térben jelenik meg. Az egyéb extraperitonealis perforatio (rectum, a
colon egyes részletei) a nyílás környezetében okoznak extraluminalis gáz-felszaporodást. Az
aboralis szakaszok intraperitonealis perforatiójából származó gáz lassan szivárog fölfelé, ezért
inkább a belek között, illetve a májszél alatt helyezkedik el. A szabad levegő a nativ has
felvételen mutatható ki, csekély mennyiségű gázgyülem (különösen a retroperitoneumban)
azonban CT-vel könnyebben ábrázolható. Amennyiben a klinikai kép és a nativ vizsgálatok
alapján a perforatio ténye, helyzete biztonsággal nem tisztázható, vízoldékony, jódos
kontrasztanyag itatásához vagy beöntéséhez folyamodhatunk. Meg kell jegyezni, hogy
intraperitonealis gázgyülem a műtét utáni időszakban törvényszerűen jelen van, és gáz juthat a
                                                                                            142


peritonealis térbe laparoscopos beavatkozások kapcsán, illetve nőkben a genitalis traktuson
keresztül is.




                                           Vékonybél


A vékonybél képalkotó vizsgálatát occult vérzés, recurráló obstructio, malabsorptio,
gyulladásos vagy daganatos betegség gyanúja esetén végezzük. Nativ felvételen az esetleges
gáztartalom, illetve gáz-folyadék nívók ismerhetők fel. Endoszkóppal a gastrointestinalis
traktus ezen szakasza nem hozzáférhető, ezért az alapvető vizsgáló eljárás ma a szelektív
enterográfia, mellyel a legtöbb elváltozás biztonsággal kimutatható. A hagyományos,
kontrasztanyag-itatásos “felső passzázs” vizsgálat segítségével megítélhető a kontrasztanyag
áthaladásának ideje, és felismerhetők a durvább elváltozások, de a finomabb eltérések
kimutatására nem alkalmas. Az UH és CT a fal kóros megvastagodását, a környezet állapotát
ábrázolja. Kontrasztfokozásos CT-vel, illetve MR-rel az aktív gyulladásos bélszakasz is
elkülöníthető.


Normális vékonybél
A vékonybél a flexura duodenojejunalistól a Bauhin billentyűig terjedő, a bal felső
quadransban elhelyezkedő jejunumból és az alul és jobb oldalon elhelyezkedő ileumból áll. A
jejunum körkörös (Kerkring-) redőzete kifejezettebb, szabályosabb, az ileumé irregularisabb,
sekélyebb. A lumen tágassága a 3 cm-t nem haladja meg, a fal vastagsága legfeljebb 1.5 mm. A
vékonybél gázt nem tartalmaz, és néhány órás éhezés után folyadéktartalma is minimális.




Veleszületett és gyermekkori rendellenességek
Malrotatio
Középbél-volvulus: a nativ röntgenfelvételen obstructio jeleit, és szabálytalan helyzetű beleket
látunk. Kontrasztanyagos vizsgálattal a duodeno-jejunalis átmenet szabálytalan helyzetű
(hiányzik a Treitz-szalag), a vékonybél spirális lefutású, abrupt elzáródást mutat.
Vékonybél atresia
Többszörös lehet. A vékonybél tág, a colon gracilis (microcolon).
                                                                                              143


Meconium ileus
A mucoviscidosisos betegek egy részében vezető tünet lehet. Vékonybél obstructiót okoz,
általában az ileocoecalis régióban. Nativ felvételen a belekben szappanbuborék-jelet (gáz és
meconium keveredése), illetve az obstructio tüneteit láthatjuk. Vízoldékony kontrasztanyagos
vizsgálattal tág ileum, szűk colon, a kontrasztanyag és a meconium keveredése figyelhető meg.
A hyperosmolaris kontrasztanyag segítheti a meconium passzázsát.
Intussusceptio
Egy bélszakasz invaginatiója egy distalisabb bélszakaszba. Lehet ileocolicus, ileoilealis, illetve
colocolicus is. Gyermekkorban általában nincs behúzó, ún. “vezető” elváltozás (pl. polyp).
Általában 2 éves kor alatt alakul ki, fájdalommal, hányással, tapintható terimével, véres
széklettel. A nativ felvétel normális, vagy telődési hiányt mutat egy gáztartalmú bélkacsban.
UH-gal az invaginálódott bélszakasznak megfelelően koncentrikus szerkezetű képletet
(céltábla- vagy fánk-jel). Átvilágítás ellenőrzése mellett kontrasztanyag-beöntéssel vagy
levegő-befúvással megkísérelhető a desinvaginatio, az esetek 80%-ában sikerrel.


Meckel-diverticulum
A ductus omphaloentericus maradványa, melynek klinikai jelentősége, hogy benne gyulladás
alakulhat ki, melyet klinikailag nehéz appendicitistől elkülöníteni. Ritkán heterotopiás gyomor-
nyálkahártya lehet a Meckel-diverticulumban, mely – savtermelése révén – perforatióra
hajlamosít. Az esetek többségében a 2 évnél fiatalabb életkorban okoz panaszokat.
Kontrasztanyagos röntgenvizsgálattal a diverticulum körülírt, élesen határolt telődési többlet
formájában látható. A nagyobb méretű, pangó folyadékot tartalmazó, esetleg gyulladt falú
diverticulum UH- vagy CT- vizsgálattal is felismerhető.
Coeliacia, sprue
A kontrasztanyagos vizsgálat a vékonybél tágulatát, szegmentációját, a kontrasztanyag
felhígulását, transiens intussusceptióját, a jejunum redőzetének elsimulását (az ileumhoz
hasonlóvá válik, ilealizálódik), az ileum fokozott redőzöttségét (jejunalizáció) mutatja.
Hasonló kép felnőttben (gluten-szenzitív enteropathia) is előfordulhat.
                                                                                                  144


Diverticulumok
A vékonybél területén a fal körülírt kiboltosulása ritka. Speciális formája az ún. Meckel-
diverticulum (lásd fenn). A nagyobb diverticulumokban kialakuló gáz-folyadék nívók tévesen
ileus gyanúját kelthetik.


Malabsorptio
Számos betegség (scleroderma, Whipple-kór, amyloidosis, lymphangiectasia, egyes fertőzések
stb.) állhatnak a malabsorptio hátterében. A radiológiai kép jellegzetes, de a betegség okára
nem specifikus. A kontrasztanyagos vizsgálattal tág bélkacsokat, a bárium felhígulását,
flocculatióját, diffúz redő-megvastagodást, lassult passzázst, a bárium szegmentációját
(szakaszos telődés) látjuk. A differenciál-diagnosztikában a nyálkahártya-biopsia nyújt
segítséget.


Gyulladásos elváltozások


Akut enteritisek esetében képalkotó vizsgálatokat általában nem végzünk. A paraziták által
okozott gyulladások diagnózisa többnyire a széklet vizsgálatán alapul. A tuberculosis, illetve
néhány ritkább fertőzés (Yersinia, Campylobacter) nagy előszeretettel érinti a terminalis
ileumot és a coecumot. Közös jellemzőjük az érintett régió falának megvastagodása, a
környező nyirokcsomók megnagyobbodása, a redőzet megvastagodása, a nyálkahártya
oedemája. A tbc következtében az érintett szakasz spasticitását a béltartalom gyors továbbítása,
az ún. Stierlin-tünet jelzi, esetleg kifejezett strictura is kialakulhat. A diagnózis felállításához a
kontrasztanyagos röntgenvizsgálat, illetve az UH és a CT mellett biopsziára is szükség lehet,
mely – amennyiben endoszkóposan nem hozzáférhető az elváltozás – percutan, UH- vagy CT-
vezérlés mellett is lehetséges.


Daganatok
A vékonybél jóindulatú daganatainak többsége leiomyoma, illetve lipoma. Multiplex polyposis
figyelhető meg a vékonybélben a ritka Peutz-Jeghers- (multiplex hamartomák, gyakori
intussusceptio, gyakran társul ovarium-, gyomor-, duodenum-malignomával) illetve Gardner-
(adenomák) szindrómában. Képalkotó vizsgálattal telődési hiány formájában mutathatók ki. A
potenciálisan rosszindulatú daganatok közé sorolhatók a carcinoidok (az appendix mellett
                                                                                          145


leggyakrabban   a   terminalis   ileumban   növekszik).   Jellemzőek a klinikai tüneteik.
Kontrasztanyagos vizsgálattal telődési hiányt, a bél angulatioját, CT-vel a daganat
meszesedését, illetve igen intenzív halmozását látjuk. A rosszindulatú daganatok közül a
carcinoma ritka, körülírt, szabálytalan telődési hiány formájában látható. A malignus
lymphoma lehet primer (legtöbbször non-Hodgkin), illetve kiterjedt betegség részjelensége. A
lymphomás bélszakasz merev falú, tág, a bél fala vastag (a bélkacsok “szétválasztottak”). A
sarcomák (leiomyosarcoma) ritkák, nagyra nőhetnek, necrotisálnak.


                                         Vastagbél


Vastagbél képalkotó vizsgálatot kell végezni véres széklet, a székelési szokások megváltozása,
obstructióra, gyulladásos vagy daganatos betegségre utaló panaszok esetén. Vitatott, hogy a
colonoszkópia, vagy a kettős kontrasztos, hypotoniás, beöntéses röntgenvizsgálat legyen-e a
választandó módszer. Mindkét eljárás nagy biztonsággal felismeri a vastagbél betegségeit, a
colonoszkópia előnye a szövettani mintavétel lehetősége, hátránya – a korábban tárgyaltakon
túlmenően - a beteg számára kellemetlen volta. A transrectalis UH a bélfal szerkezetét is
ábrázolja, de az oralisabb szakaszok vizsgálatára nem alkalmas. A transabdominalis UH, a CT,
illetve az MR szerepe a bélfal megvastagodásának kimutatása, az aktív gyulladásos területek
elkülönítése, a környezet állapotának tisztázása, valamint a daganatos elváltozások
stádiumának megállapítása.


A normális vastagbél
A terminalis ileum a coecum medialis falán, a Bauhin-billentyűn keresztül vezet a coecumba.
Maga a colon a coecumtól az anusig terjedő bélszakasz, mely keretszerűen körülveszi a
vékonybeleket. Nagyrésze intraperitonealis, de a colon ascendens és descendens dorsalis fala
kisebb-nagyobb mértékben retroperitonealis lehet. A rectum alsó fele extraperitonealis. A
colon ascendens és descendens fixált helyzetű, a coecum, a colon transversum és a sigma a
peritonealis kettőzet hosszától függő mértékben mobilis. A vastagbél körkörös redőzete
(haustratio) a bal flexuráig terjedő szakaszon kifejezettebb, attól aboralisan sekélyebb, a
rectumon nem látható. A colon maximális átmérője nem haladja meg az 5 cm-t, fala maximum
3 mm vastag (erősen függ a distensio mértékétől!). A coecum aljáról ered az appendix
vermiformis.
                                                                                             146




Veleszületett és gyermekkori rendellenességek
Anorectalis atresia
Congenitalis anorectalis anomaliák: az anorectum atresiája, mely gyakran az urogenitalis
traktussal kialakult kóros összeköttetéssel szövődik. Nativ felvételen az obstructio jeleit, a
hólyagban és/vagy a vaginában gázbuborékokat láthatunk. A fejjel lefelé tartott újszülöttről
készült felvételen az intraluminalis gáz a legmagasabb pontig kitölti a vakon végződő bél
lumenét, így az elzáródás szintje pontosan meghatározható. Az anus-nyílás helyét kívülről
megjelölve az elzáródás hosszúsága is megítélhető.
Hirschsprung-betegség (megacolon congenitum)
A plexus myentericus sejtjeinek hiánya (agangliosis) a distalis colonban az érintett szakasz
hypertoniáját, obstructióját okozza. Az esetek egy részében az első 6 hétben jelentkezik
obstructióval, intermittáló hasmenéssel, sokszor azonban csak felnőtt korban okoz tüneteket, a
nagyfokú szűkület okozta passzázs-akadály, illetve az attól oralisabb bélszakasz jelentős
tágulata révén. Nativ felvételen az obstructio jeleit, kontrasztanyagos vizsgálattal a szűkült
szakaszt, attól oralisan tág vastagbelet, aboralisan szűkebb belet látunk, a kontrasztanyag
sokáig pang.


Funkcionális eltérések
Ide sorolható egyebek mellett a meteorismus, az obstipatio, a klinikailag színes képet okozó
irritabilis colon. A képalkotó diagnosztika feladata az organikus eltérések kizárása. A
kontrasztanyagos vizsgálattal fokozott spasticitást, tág vastagbelet, elongált, kanyargós sigmát,
idősebbekben kiterjedt diverticulosist láthatunk, sokszor nagymennyiségű, pangó faeces
kiséretében.


Diverticulumok
A mucosa és a submucosa kiboltosulása a muscularis rétegen keresztül. Szinte mindig
multiplex, a sigmát az esetek 95 %-ában érinti, 20 %-ban ezzel együtt proximálisabban is
előfordulhat. Számuk a kor előrehaladtával nő, obstipáló betegen gyakoribbak. A diverticulosis
talaján   gyulladás,   perforatio is   kialakulhat. Kontrasztanyagos      röntgenvizsgálattal a
diverticulumok élesen határolt, sima falú telődési többletként ábrázolódnak. Gyulladásuk az
                                                                                              147


érintett bélszakasz szűkületével, falának irregularis megvastagodásával, ritkábban krónikus
obstructióval jár.


Gyulladások
Az akut appendicitis a vastagbél appendix vermiformisának heveny gyulladása. Típusos
esetben jellegzetes klinikai tünetekkel és laboratóriumi eltérésekkel jár, kétes diagnózis vagy
szövődmények esetén azonban szükség van képalkotó vizsgálatokra. A nativ röntgenfelvételen
láthatjuk a segmentalis paralysis jeleit (vékonybél-nívók a jobb alsó quadransban), hiányuk
azonban nem zárja ki a betegséget. Az UH-vizsgálat vastag falú, nem comprimálható
appendixet mutat, ez egyértelművé teszi a diagnózist, de a coecum gázossága miatt a vizsgálat
nem mindig kivitelezhető. Ilyenkor, vagy az esetleges periappendicularis tályog kiterjedésének
pontos tisztázásában az UH mellett hasznos lehet a CT is. Az ezekkel a módszerekkel vezérelt
percutan drainage segítségével a tályog műtét nélkül is megoldható.
A vastagbél gyulladásos folyamatait számos oki tényező (infectio, ischaemia, irradiatio)
válthatja ki, illetve lehet idiopathiás (colitis ulcerosa, Crohn-betegség). A mucosát érintő
gyulladás a kettőskontrasztos röntgenfelvételeken a nyálkahártya szemcsézettsége, kis,
aphthoid ulcusok, vagy mélyebb fekélyek (mandzsettagomb) formájában látható. A
submucosát is érintő gyulladás mélyebb, vonalas jellegű fekélyeket (utcakő-rajzolat), a bélfal
megvastagodását okozza. A gyulladás ráterjedhet a subserosus területre, illetve a mesocolonra
is, az ilyen esetekben a bél körül beszűrődés, fistula-, illetve tályogképződés jöhet létre. Akut,
fulmináns gyulladásos folyamatokban beöntéses vizsgálatot nem szabad végezni.
Morbus Crohn: Az esetek nagy részében a vékony- és a vastagbél is érintett. Predilectiós hely a
terminalis ileum és a jobb colonfél (a betegség klinikailag sokszor krónikus appendicitis
képében jelentkezik). A folyamat segmentalis jellegű. A radiológiai képet a redőzet
megvastagodása, a nodularis vagy utcakőszerű nyálkahártya-rajzolat, kis, aphtoid fekélyek
kialakulása, spasticus szűkület (húr-tünet, praestenoticus tágulattal) vagy a bélfal merevsége,
telődési többlet formájában mutatkozó járatok, fistulák kialakulása, ennek révén a bél és más
szervek közötti összeköttetések kialakulása uralja. Az elváltozások elsősorban a bél
kerületének mesenterialis részét érintik. A diagnózis felállításában, az aktivitás és a kiterjedés
tisztázásában a kettőskontraszt vizsgálat mellett nagy szerepet játszik az UH, a CT és az MR is
(a bélfal megvastagodása, a tályogok kimutatása, az aktív gyulladt szakaszok fokozott
kontrasztanyag-halmozása, jellegzetes jelmenete alapján).
                                                                                             148


Colitis ulcerosa: A vastagbél, elsősorban a bal colonfél betegsége (először a rectumban jelenik
meg), nem segmentalis. Döntően a mucosát érinti, a bél teljes kerületén. A radiológiai képet a
granularis      nyálkahártya-rajzolat,   súlyosabb     esetben      “mandzsettagomb-fekélyek”,
pseudopolyposis, súlyos, krónikus esetben az érintett bélszakasz merev falú beszűkülése,
megrövidülése, a haustratio elsimulása jellemzi.


Jóindulatú daganatok
A vastagbél leggyakoribb, az életkor előrehaladtával növekvő gyakoriságú, jellemzően a bal
colonfélben elhelyezkedő jóindulatú térfoglaló folyamatai a benignus polypok, melyek az
esetek döntő többségében hyperplasticus (nem daganatos természetű) elváltozások. A
leggyakoribb benignus neoplasticus polyp az adenoma. (Bizonyos szindrómákban a vastagbél
polyposis halmozottan fordul elő: pl. familiaris polyposis, juvenilis polyposis, Gardner-, Peutz-
Jeghers-szindróma stb.). A polypok az esetek felében multiplex előfordulásúak. Az
adenomatosus polypok klinikai jelentőségét az adja, hogy (elsősorban a nagyobb, villosus
elváltozások)     kifejezett    malignizálódási    hajlamot      mutatnak.   Kettős    kontraszt
röntgenvizsgálattal már kis, néhány mm átmérőjű polypok is kimutathatóak, sima felszínű,
élesen határolt, nyeles vagy sessilis intraluminalis térfoglaló folyamat képében. Malignitásukat
nagy méretük (2 cm felett), felszínük szabálytalansága, alapjuk behúzottsága jelezheti, azonban
a biztos diagnózishoz a polypból vett minták szövettani vizsgálata szükséges.


Rosszindulatú daganatok
A vastagbél leggyakoribb malignus daganatai az adenocarcinomák. A polypokhoz hasonlóan
közel 60%-uk a sigma-rectum szakaszon alakul ki. Gyakran kíséri(k) polyp(ok) (sentinel
polyp), illetve az esetek 5%-ában második rosszindulatú tumor, ezért mindig át kell vizsgálni a
teljes vastagbelet. A kettőskontraszt felvételen típusos esetben koncentrikusan szűkítő, vagy
nagy, szabálytalan polypoid térfoglaló folyamat, ritkábban kifekélyeződő, vagy scirrhosus
elváltozás formájában ábrázolódik. A daganat környezethez való viszonya, stádiuma
tisztázásához UH-, CT-, MR-vizsgálatra lehet szükség. A rectumban lévő daganatok
ábrázolásában nagy szerepet játszhat a fentiek mellett a transrectalis UH-vizsgálat, jelenlétükre
azonban sokszor csak a súlyos passzázszavar vagy teljes bélelzáródás hívja fel figyelmet.
                                                                                              149


Ileus
A gastro-intestinalis rendszer bármely szakaszán kialakuló passzázsakadály oka lehet a
mechanikus obstructio, illetve a dinamikus (spasticus vagy paralyticus) ileus. Mechanicus
obstructiót kizárt sérv, volvulus, strangulatio, tumor, gyulladás, ritkábban emésztetlen táplálék,
a belekbe jutott nagy epekő okozhat. Paralyticus ileusra utaló képet látunk hasi műtét utáni
állapotban, bármely okból kialakult diffúz peritonitisben, gyulladásos és ischaemiás
bélbetegségekben, illetve egyéb gyulladásos folyamatok (akut peritonitis, akut cholecystitis) és
más betegségek (vesekő colica) kísérő tüneteként, továbbá bizonyos kóros metabolicus
állapotokban (pl. hypokalaemia, hypocalcaemia), illetve bizonyos gyógyszerek (pl. morphin)
mellékhatásaként. A paralysis a kiváltó állapottól függően érintheti a teljes bélrendszert, vagy
annak egyes szakaszait. A passzázs-zavar által érintett szakasz kitágul, benne gáz és folyadék
szaporodik föl.
Amennyiben a nativ has felvételen tágult bélkacsokat, bennük gáz-folyadék nívókat látunk, az
passzázs-akadály jeleként értékelendő. (Lehet akut enteritis, vagy intenzív hashajtás, magas
beöntés utáni állapot következménye is, de ez az anamnézis, klinikai kép alapján tisztázható.)
Amennyiben csak a vékonybél, vagy csak a vastagbél érintett, és az elváltozástól aboralisan
összeesett, gázmentes belek láthatók, mechanikus elzáródás valószínűsíthető. Amennyiben a
teljes vastag- és vékonybél is kóros képet mutat, az paralyticus (adynamiás) ileusra utal. A
paralyticus belek nem mozognak (néma has), ugyanakkor a mechanicus obstructio előtti
bélszakaszokon élénk peristaltica figyelhető meg. Nem szabad azonban megfeledkezni arról,
hogy ez a hyperperistaltica bizonyos idő (6-8 óra) után “kimerül”, a radiológiai kép egyre
inkább paralyticus ileusra emlékeztet. Előfordul, hogy a tágult bélkacsok csak folyadékot
tartalmaznak, gáz nélkül, ilyenkor a nativ has felvételen nem ábrázolódnak, UH-vizsgálattal
viszont jól felismerhetők. Szükség esetén a CT segíthet az ileus okának felderítésében.
Amennyiben az elzáródás szintje a nativ felvétel alapján nem tisztázható, ebből a célból
kontrasztanyagos röntgenvizsgálat is végezhető, azonban mérlegelni kell, hogy az ileusos beteg
műtétre kerülhet, melynek elvégzését a lument kitöltő kontrasztanyag kedvezőtlenül
befolyásolhatja.
Ischaemia, infarctus
A beleket ellátó artériák thrombosisa, a collateralis keringés elégtelensége akut vérellátási
zavar kialakulásához, a bélfal elhalásához, ennek következtében súlyos peritonitishez,
paralyticus ileushoz vezet. A folyamatnak korai diagnózis esetén is nagy a mortalitása. A nativ
                                                                                        150


röntgenfelvétel az ileus nem specifikus képét mutatja. UH-gal az érintett bélszakasz falának
jelentős megvastagodását látjuk, Doppler-vizsgálattal esetleg kimutatható az elégtelen vagy
hiányzó keringés. A lassabban kialakuló arteriás keringészavar, illetve a vénás thrombosis
kevésbé fulminans, nehezen felismerhető képpel járnak.
                                                                                                 151


                           Máj, eperendszer, pancreas és lép


Vizsgálómódszerek
Ultrahang-vizsgálat
A has parenchymás szerveinek elsődleges módszere az UH-vizsgálat. Ezzel a különböző
elhelyezkedésű és funkciójú zsigerek morfológiája, keringési viszonyai (Doppler, color
Doppler) éppúgy könnyen és gyorsan megjeleníthetők, mint az esetleg bennük lévő kóros
elváltozások. A további képalkotó diagnosztikai lépéseket ennek eredménye és a klinikai
kép alapján tervezzük. Szükség esetén a módszer intervenciók vezérlését is el tudja látni.
Hátránya, hogy kövér, gázos betegben csak korlátozottan informatív.
Nativ röntgenfelvétel
Röntgenfelvétel leginkább sürgősségi indokkal készül. A nativ has felvételen, jobb
oldalon, a rekesz alatt ábrázolódik a máj nagyjából háromszög alakú, lágyrészdenzitású
árnyéka. A kóros meszesedések sokszor jellegzetesek, mint pl, az epekő betegség mintegy
10-20%-ában, az epehólyag vetületében ábrázolódó meszes kő, vagy az echinococcus
cysta falában lévő, tojáshéjszerű meszesedés. Az ún. porcelán-epehólyag a fal
egybefüggő meszesedéséből adódik. Máskor a kalcifikáció képe nem jellegzetes, amit
krónikus gyulladás, heg, tumor okozhat. A kóros gázgyülemek szintén jól ábrázolódnak a
nativ röntgenfelvételen. A belekben felszaporodó gáz és folyadék között kialakuló nívó
ileusra utal. Ez lehet lokális paralyticus ileus (pl. cholecystitis, pancreatitis esetén) vagy
mechanikus ileus (pl. epekőileusban). A portális venákban elhelyezkedő gázgyülem
általában súlyos, necrotizáló gyulladást jelent. A máj vetületében, körülírt helyen
meggyűlő, apró légbuborékok tályogra, necrosisra utalnak. Epeutakban észlelt gázárnyék
hátterében duodenumba perforált epekő, vagy epehólyag felé átfúródott nyombélfekély
lehet, de a jelenség minősítésekor a beteg anamnézisét is figyelembe kell venni, hiszen
pl. biliodigestiv anastomosis műtéte után ez normálisnak tekinthető. Gázhólyagok
jelenhetnek meg az epeutakban sepsissel fenyegető, súlyos, ascendáló cholangitisban is.
Kontrasztanyagos röntgenvizsgálatok
Az intravénás cholegráfia ma már csak igen ritkán alkalmazott vizsgáló eljárás, melynek
során a beadott jódos kontrasztanyagot a máj az epével együtt választja ki, így az az
epeutakban és az epehólyagban koncentrálódva a röntgenfelvételen láthatóvá válik. A
módszer érzékenysége és pontossága nem haladja meg az ultrahang-vizsgálatét, viszont a
                                                                                               152


kontrasztanyagnak elég sok mellékhatása van. Belgyógyászati jellegű betegségben az UH
kielégítő információval szolgál, műtét előtt viszont pontosabb leképezésre van szükség.
Computer tomográfia
A máj és epehólyag morfológiájának, illetve kóros elváltozásainak axialis síkban történő
leképezésére alkalmas. Az nagyobb erek, így a porta-rendszer és a v. hepatica ágai mind
a nativ, mind a kontrasztanyagos felvételeken rendszerint elkülöníthetők, a normális
tágasságú epeutak viszont nem azonosíthatók. Vízoldékony, jódos kontrasztanyag iv.
befecskendezése után 20-30 másodperccel készített metszeteken a normális strukturák és
a kóros képletek keringés-dinamikája, az ún. kontraszthalmozás (enhancement)
ábrázolható. Gyors készülékekkel lehetőségünk van arra is, hogy egy korai artériás fázis
után újravizsgálva a területet, késői, ún. “portalis fázisú” képeket is kapjunk. A CT is
alkalmas intervenciók vezérlésére.
MR-vizsgálat
Alkalmas a máj és epeutak morfológiájának, illetve kóros elváltozásainak, az erek
leképezésére, bármely síkban. Jó szöveti felbontóképességének, a speciális szekvenciák
által nyerhető többlet-információknak köszönhetően lehetővé teszi számos eltérés
természetének más módszereknél pontosabb meghatározását. Speciális, erősen T2
súlyozású felvételeken csak a folyadéktartalmú képletek adnak jelet, így – secretin
indukciót követően - kontrasztanyag adása nélkül is ábrázolhatók az epeutak, az
epehólyag és a pancreas-vezeték. A módszert MR cholangio-pancreatográfiának
(MRCP) hívjuk. A szűkületek, elzáródások, telődési többletek, hiányok csaknem az
ERC-vel azonos minőségben ábrázolhatók.
Endoszkópos retrográd cholangiográfia (ERC)
Invazív módszer, csak akkor vesszük igénybe, ha más módon nem juthatunk
diagnózishoz. Az eperendszert retrográd úton lehet feltölteni. A duodenumba vezetett
endoszkópon keresztül kanüláljuk a Vater-papillát és töltjük fel az epeutakat
vízoldékony, jódos kontrasztanyaggal. Röntgen átvilágító segítségével nyomon követjük
a kontrasztanyag útját, a szűkület, benyomat, elzáródás, egyéb telődési hiány vagy többlet
kimutatható. A módszer nemcsak diagnosztikára alkalmas, hanem therápiás célú
intervenció (papillotomia, kő-oldás, fragmentálás, eltávolítás, drain behelyezés)
vezérlésére is. Ha a kontrasztanyaggal a pancreas-vezetéket is feltöltjük, a vizsgálat neve:
                                                                                             153


endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia (ERCP). Ez a vizsgálat a beteget és az
endoszkópos orvost is eléggé megviseli.
Percutan transhepaticus cholangiográfia (PTC)
A májnak a hasfalon keresztül való megszúrását igénylő diagnosztikus intervenció, s
mint ilyen, megalapozott indikációt igényel. A sikeres punctio előfeltétele az, hogy az
intrahepaticus epeutak tágultak legyenek. A röntgen- vagy ultrahang-vezérléssel
bevezetett tűn vagy katéteren keresztül vízoldékony, jódos kontrasztanyagot juttatunk a
megszúrt epeútba és röntgenátvilágító ellenőrzése alatt, anterográd töltjük fel az
epeutakat. Jól ábrázolható a szűkület, benyomat, elzáródás, egyéb telődési hiány vagy
többlet. A beavatkozás szükség esetén therápiás célú intervencióvá (kő-eltávolítás, külső
vagy belső epe-drainage stb.). fejleszthető.
Angiográfia
Diagnosztikus célból ma már ritkán használt eljárás, fő alkalmazási területe a therápiás
vagy palliatív célú beavatkozások, mint az embolizáció, chemoembolisatio, szelektív
cytostaticus kezelés vezérlése.


Ép viszonyok
A   nativ     röntgenfelvételen   a   máj      lágyrészárnyéka   körvonalazható,   homogén
sugárelnyelődést mutat. Gáz- vagy mészárnyék nem észlelhető vetületében.
Az epeutak, ha valamilyen módon megjelenítjük őket (cholangiográfia, ERC, PTC,
MRCP), szabályos, faágszerű elrendeződést mutatnak. A ductus choledochus átmérője 3-
6 mm, cholecystectomia után kissé tágabb, 7-9 mm. A periféria felé haladva az epeutak
átmérője fokozatosan csökken.
Ultrahang-vizsgálattal az ép máj homogén echoszerkezetű. Reflektivitását a jobb
veséhez szoktuk hasonlítani, azzal megegyező. A nagyság megítélésekor szintén a jobb
vese a kiindulási pont, annak alsó pólusát a máj alsó széle általában nem haladja meg.
Természetesen alaki variációk (pl. Riedel-lebeny), illetve a jobb vese helyzeti
rendellenessége megváltoztatja ezeket a viszonyokat. Intrahepaticusan csak a v. portae és
a v. hepatica ágai ismerhetők fel; az epeutak és az a. hepatica ágak keskenyebbek annál,
hogy elkülöníthetők legyenek. A májkapuban a portalis trias (a d. choledochus, az a.
hepatica és a v. portae) ábrázolható. Az epehólyagot általában éhgyomorral vizsgáljuk,
                                                                                             154


ilyenkor a körtealakú, folyadékkal telt képlet jól ábrázolódik. Étkezés után összehúzódik,
az epe kiürül, a belekben pedig fokozódik a gázképződés, ami a vizsgálatot zavarja.
A CT- és MR-vizsgálat szintén homogén képletként ábrázolja a májat. Normálisan
ezekkel a vizsgálómódszerekkel sem ábrázolódnak az intrahepatikus epeutak és az a.
hepatica ágai, csak a v. portae és v. hepatica ágrendszere különíthető el. Az epehólyag a
májszél alatt, attól jól elkülönülő, folyadéktartalmú képletként ábrázolódik. A
falvastagság külön is megítélhető, de az epekövek közül CT-vel csak a mésztartalmúak
ismerhetők fel. Az MR sem alkalmas valamennyi típusú kő megjelenítésére.
Angiográfia során az a. hepatica ágrendszerét töltjük fel kontrasztanyaggal, ezek az
epeutakhoz hasonlóan szabályos, faágszerű elrendeződést mutatnak, a periféria felé
fokozatosan csökkenő kaliberrel.
A nukleáris medicina főleg az epeutak ábrázolásában és az esetleges lefolyási akadály
                                            99m
szintjének kiderítésében tud segíteni a           Tc-HIDA (hepatobiliaris iminodiacetát)
vizsgálattal.


                                          Máj


Fejlődési rendellenességek
A máj fejlődési rendellenességei viszonylag ritkák. Situs inversusban a bal
hypochondriumban találjuk a májat, ennek főleg sérülésekben lehet jelentősége. A
harántmáj általában egyéb fejlődési rendellenességgel is társul. Morfológiailag hasonló
képet láthatunk cirrhosisban, mikor a megnagyobbodott bal lebeny átnyúlik a bal
hypochondriumba, a jobb lebeny pedig zsugorodott.


Gyulladásos megbetegedések
A vírus hepatitis viszonylag gyakori kórkép, melyben azonban a képalkotó eljárásoktól
nem sok információt várhatunk. A máj megnagyobbodása, diffúz oedemája
(“vizesedése”) nehezen objektivizálható eltéréseket okoznak.
A nyílt hasi sérülések vagy műtétek után, esetleg a belek felől, a v. portaen ascendáló
fertőzésekből kialakuló májtályogok rendszerint a rekesz alatt vagy a máj alsó felszínénél
alakulnak ki. Vastag, fibrotikus falúak, a fal UH-vizsgálattal echódús, szegélye oedemás,
echószegény.    CT-,   illetve   MR-képen    kontraszthalmozást    mutat,   ami    esetleg
                                                                                            155


peremszerűen kifejezettebb. A tályog bennéke rendszerint sűrű, mely az ultrahanggal
belső echókat, a CT-felvételeken magas denzitást okoz. Műtéti megoldás helyett
rendszerint lehetőség van ultrahang- vagy CT-vezérelt drenázsra, mely kedvező esetben
teljes gyógyulást eredményez.


Parazitás megbetegedések
Rossz higiénés körülmények között még civilizált országokban is lehet Entamoeba
histolytica fertőzést kapni. Az amoebiasis először hasmenést okoz, de bélen túlterjedve
nagy májtályogokat hoz létre, amelyek akár a tüdőbe is beterjedhetnek. A világszerte
elterjedt giardiasis az általa okozott epigastrialis fájdalmak, hasi görcsök miatt,
differenciáldiagnosztikai okokból kerülhet képalkotó vizsgálatra.
A legtöbbször kutyáról vagy juhokról emberre átvitt Echinococcus-lárva a tápcsatorna
felől terjed szét a szervezetben. A féregfertőzés számos szervben, így a májban is,
különböző megjelenési formájú, folyadéktartalmú tömlőket hoz létre. Ha ez csupán egy
vízszerű bennéket tartalmazó, ún. hydatidosus cysta, egyik képalkotó eljárás sem tudja
elkülöníteni a nem fertőzéses eredetű cystától. Ha az aljában “hydatidosus homok”gyűlik
meg, vagy a fal egy része leválik, az UH-képen már látható a levált, unduláló mozgást
végző belhártya is. A sűrű bennékű forma szolid képletet utánozhat, ilyenkor az segíthet,
ha a falában röntgen-, UH- vagy CT-vizsgálattal ki tudjuk mutatni a héjszerű
meszesedést. Az echinococcus cysta egyik formájában sem látunk a CT- vagy MR-
vizsgálat során kontraszthalmozást.
A schisostomiasis (Bilharziasis) nálunk legfeljebb behurcolt lehet. A szennyezett vízből
a bőrön át jutnak be a cercariák, amelyek azután a zsigerekben telepszenek meg.Máj
fibrosis, portalis hypertensio, splenomegalia, ascites és oesophagus varicositas lehet a
következmény.


Diffúz parenchyma betegségek
A máj-parenchyma megbetegedései a máj lebenykés felépítésének következtében,
pathológiai szempontból inkább gócos jellegűek. A képalkotó – elsősorban az ultrahang -
diagnosztika nézőpontjából azokat a folyamatokat soroljuk ide, melyekben a gócok
kicsiny mérete és nagy száma, sűrű elhelyezkedése és egyenletes eloszlása miatt a máj
érintettsége diffúznak tűnik.
                                                                                              156


Cirrhosis
Hazánkban a májbetegségek képezik a harmadik leggyakoribb halálokot, s ezeken belül
is az alkoholos eredetű májzsugorodás van az élen. Cirrhosishoz vezethet a vírus-
heptatitis is. A mikro- vagy makronodularis folyamat eleinte a máj – különösen a lobus
caudatus – megnagyobbodását okozza. A zsugorodás főleg a jobb lebenyt érinti, emiatt a
bal gyakran átnyúlik a bal hypochondriumba. Az UH-képre a fokozott echogenitás
jellemző (“világos máj”), a makronodularis gócok szorosan összefekszenek, a v. portae
ágai tágabbak. Nem jelent gondot a szövődmények, így a splenomegalia, ascites, az
oesophagus varicositáshoz vezető tág vénás collateralis hálózat kimutatása sem. Az MR-
képen a regenerációs göbök a környezettől eltérő denzitással mutatkoznak.
Steatosis
Az alkohol túlzott élvezetén kívül diabetes mellitus, hepatitis vagy egyszerűen obesitas
van a zsirmáj hátterében. Az ultrahang “világos máj” képében jeleníti meg a zsíros
átalakulást. Az echográfia kimutatja a folyamat gócos jellegéből adódó inhomogenitást,
szabálytalan reflektivitást. Ha a folyamat nem teljesen diffúz, mind a gócos jellegű
zsírlerakódás (focal deposition), mind a csaknem teljes zsíros átalakuláson átment
májban megkímélt területek (focal sparing) daganat gyanúját kelthetik.A CT vagy az MR
igazolja a magas zsírtartalmat és ezzel kizárja a rosszindulatú eredetet. A diffúz folyamat
jellege, súlyossága pontosan csak szövettani vizsgálattal tisztázható.


Cysta
Az egyszerű máj-cysták az ultrahangképen típusos megjelenésűek, vékonyfalú, kerekded,
echómentes bennékű elváltozások, mely mögött relatív hangfelerősödés figyelhető meg.
A polycystás májban számos, helyenként egymással összefekvő ilyen képletet látunk. A
CT és MR élesen határolt, a kontrasztanyagot egyáltalán nem halmozó, vékonyfalú
elváltozást mutat. Ha a cysta bennéke belső echókat tartalmaz, a CT-képen pedig a tiszta
folyadéknál magasabb denzitásértéket észlelünk, az bevérzés vagy felülfertőződés jele.
                                                                                              157


Gócos májelváltozások
Haematoma
A sérülés következtében, vagy fokozott vérzékenységben kialakuló vérömleny a gócos
elváltozásokéhoz hasonló képet ad, ilyenkor az anamnézis és a relatíve gyorsan változó
echószerkezet vezethet a helyes diagnózishoz.
Jóindulatú daganatok
Ultrahang-, s ha az nem elégséges, CT- vagy MR-vizsgálattal mint gócok mutathatók ki.
Egyes elváltozások típusos esetekben jellegzetes képet mutatnak. A leggyakoribb
jóidulatú daganat a májban a haemangioma. A kis capillaris haemangiomák az
ultrahangképen kerek, a környezettől élesen elhatárolódó, erősen echódús képlet
formájában jelennek meg. A nagyobb cavernosus haemangiomák már inhomogén vagy
echószegény képet mutathatnak, más gócos elváltozással összetéveszthetők. Ilyenkor vér-
pool szcintigráfia vagy CT-vizsgálat segíthet a diagnózis felállításában. Mindkettő alapja,
hogy a haemangioma az ép parenchymához képest később halmozza a kontrasztanyagot
és a tárolás elhúzódó. Dinamikus CT-vizsgálattal jól követhető, hogy a kontrasztanyag
beadását követően a széli részek felől húzódik lassan a középpont felé a
kontraszthalmozás (iris-jel). A T2 súlyozott MR-képeken a bőséges vértartalom
következtében a gócok hyperintenzívek, szinte “világítanak”.
A hepatocellularis adenomák száma az orális anticoncipiensek bevezetése óta
többszázszorosára növekedett. Reproduktív korban lévő nőkben véletlen lelet is lehet, de
gyakran okoz fájdalmat, sőt hasűri vérzést is. Az UH jól körülírt echómentes területeket,
esetleg intraperitoneális vérömlenyt mutat. CT-vel az elváltozások hypodenzek és
kontraszthalmozásban is elmaradnak az ép májszövettől. A frissen bevérzett részek
hyperdenzek. A T1 súlyozott MR-képeken az adenoma magas zsír-és glikogéntartalma
miatt az elváltozás és a bevérzés egyaránt hyperintenzív. Color Doppler-vizsgálattal,
kontrasztfokozásos CT-vel, esetleg angiográfiával széli hypervascularisatiót lehet
kimutatni, ebben különbözik a gócos hyperplasiától.
A focalis nodularis hyperplasia (FNH) gyakran véletlen lelet, általában ugyancsak
fogamzásgátlót szedő fiatal nőkben fordul elő. Az ultrahangképen a góc izoreflektív,
sokszor alig különül el az ép máj-parenchymától. A dinamikus CT-vizsgálat az artériás
fázisban élénk kontraszthalmozást mutat, néha a tápláló erek kerékküllőszerű
elrendeződése is megfigyelhető. A portalis fázisban az elváltozás vagy kevesebb
                                                                                                 158


kontrasztanyagot tartalmaz, mint az ép májszövet és hypodenzzé válik, vagy azzal
azonos denzitású, azaz izodenz. Jellegzetessége egy csillagalakú heg a képlet közepén
(central scar), mely egyik fázisban sem halmozza a kontrasztanyagot.
Rosszindulatú daganatok
A máj leggyakoribb elsődleges malignus daganata a hepatocellularis carcinoma vagy
hepatoma. Sokkal ritkábban fordul elő, mint a metastasisok. Kialakulásában a krónikus
virusos hepatitisnek is szerepet tulajdonítanak. Sok apró göbből összetevődő, egy- vagy
többgócú, infiltrativ folyamat. Az UH jobbára echószegény gócokat mutat. CT-vel az
elváltozás kontraszthalmozást mutat, kivéve a benne egyébként nem ritka, necrotikus
területeken.
Metastasis alapos gyanúja merül fel, ha ismert primer tumoros beteg májában új góc
vagy gócok jelennek meg. Melanoma és bizonyos colorectalis tumorok esetén a gócok
echódúsak, máskor echószegények vagy a környező parenchymával éppen azonos
echószerkezetűek. Ilyenkor keskeny, echószegény gyűrű teszi őket a májtól
megkülönböztethetővé. A CT- és MR-vizsgálat során rendszerint korán kezdődő és
gyorsan csökkenő kontraszthalmozást látunk. Mivel képalkotó eljárással a többi gócos
májelváltozáshoz (adenoma, primer hepatocellularis carcinoma, bizonyos metastasisok)
hasonlóan az elsődleges és áttéti daganatok morfológiai jelei nem mindig egyértelműek,
a végleges diagnózist inkább az UH-vezérelt percutan biopsia adja meg. A máj malignus
elváltozásai artériás katéteren keresztül, cytostaticummal szelektíven kezelhetők, és mód
van UH-vezérelt percutan ethanolos, illetve rádiófrekvenciás ablatiójukra is.


Portális hypertensio
A portális vénás nyomásemelkedés oka leggyakrabban intrahepaticusan van (pl.
cirrhosis), ritkábban posthepaticus (vv. hepaticae vagy v. cava inferior thrombosis,
Budd-Chiari-szindróma.) vagy praehepaticus (v. portae thrombosis). A máj-venák
obstrukcióját nem ritkán az oralis anticoncipiensek hatására bekövetkező thrombosisban
kell keresni. Az érelzáródások tényét color Doppler-, esetleg CT-, MR-vizsgálattal
tehetjük   láthatóvá.   A   következményeket,    mint   a   portális   erek     tágulatát,   a
lépmegnagyobbodást, az ascitest ultrahang-vizsgálattal igazolhatjuk. Budd-Chiari-
szindrómában jellegzetes a lobus caudatus megnagyobbodása, mivel ennek a területnek a
vénás elvezetése nem a hepatica ágakon, hanem közvetlenül a v. cava inferiorba történik.
                                                                                                159


Amikor valamilyen okból a v. portae rendszerében megnövekszik a nyomás, a szervezet
úgy próbál segíteni magán, hogy megnyílnak és jelentősen kitágulnak azok a vénás
shunt-ök, melyek a porta felől a v. cava inferior felé tudják elszállítani a vért. A nyelőcső
körüli tágult varixok a nyelés vizsgálat során, a nyelőcső alsó harmadában jellegzetes,
rózsafűzérszerű árnyékkieséseket okoznak. MR-vizsgálattal a varixok mellett a v. cava
inferior esetleges szűkülete vagy a v. azygos tágulata is megjeleníthető. A portális
hypertensio megoldását korábban a shunt-műtétek jelentették, ma már intervenciós
radiológiai    módszerrel   (transjugularis   portosystemás    shunt,   TIPS)    is   tudunk
összeköttetést teremteni a portalis és cavalis rendszer között. Mindkét eljárás lényege,
hogy a magas nyomású vér egy mesterségesen létrehozott kerülőúton vezetődik el a porta
ágakból, nem pedig a megrepedésre hajlamos, vékonyfalú varixokon keresztül.


                                      Epebetegségek


Fejlődési rendellenességek
A születés után az elhúzódó sárgasággal járó epehólyag-epeút agenesia, illetve
hypoplasia diagnózisa ultrahang-vizsgálattal a cholecysta hiánya alapján támasztható alá.
Az epeutak körülírt kóros tágulatával járó kórképek (choledochus cysta, choledochus
diverticulum, choledochokele) lehetnek tünetmentesek, de okozhatnak panaszokat is. A
ritka Caroli-betegség az epeutak többszörös, rövid szakaszra terjedő, ballonszerű
tágulata. A képalkotó eljárások (UH, CT, MR) egy vagy több, folyadéktartalmú képletet
mutatnak, amelyeknek az eperendszerrel való összefüggése nem mindig egyértelmű. Ha
felmerül a gyanú, az eperendszer kontrasztanyaggal történő feltöltése igazolhatja a
kapcsolatot.


Kőbetegség
Az epehólyag kövessége, a cholelithiasis, rendkívül gyakori, főleg nőket sújtó elváltozás.
Az epekövek nagysága, összetétele változatos. A diagnózis ultrahang-vizsgálat alapján
állítható fel. Az epehólyag lumenében kimutatható, elmozdítható kő erős reflexiót okoz,
mögötte hangárnyék keletkezik. Csak a hangárnyék jelzi a köveket akkor, ha az
epehólyag zsúfolásig telt velük, vagy zsugorodott. Görcsös hasi fájdalom okának
tisztázása végett készített nativ has röntgenfelvételről epekőileus kórisméjét állíthajtuk
                                                                                            160


fel, ha az epeutakban levegőt látunk és emellett mechanikus vékonybél ileus tüneteit
észleljük. Az epeutakon vagy az epehólyagon átfúródó és a bélrendszerbe jutó kő
általában a Bauhin-billentyű szintjében akad el.
A choledocholithiasis, vagyis az epeutak kövességének gyanújakor szintén az UH-
vizsgálat az elsőként választandó módszer. Amennyiben nem kellően informatív,
technikailag nem sikeres vagy eredménye nincs összhangban a klinikai képpel, ERCP-t
kell indikálni.
Nem kialakult kövesség az epesár. A sűrű epe az epehólyag fundusában leülepszik és az
UH-képen éles határral válik el a fölötte úszó tiszta epétől – ezt hívjuk üledék- vagy
“sludge”-képződésnek.     Máskor      az   összesűrűsödött   epe   gombócot   formál   az
epehólyagban, ezt “sludge ball”-nak nevezik. Ezekkel a jelenségekkel találkozunk
hosszasan éhező vagy tartósan parenteralisan táplált, nagyobb műtétet elszenvedett
betegekben.


Gyulladásos megbetegedések
Akut cholecystitisben az ultrahang-vizsgálat hagymahéjszerű rétegződést mutató,
megvastagodott falú, megnagyobbodott epehólyagot mutat. A vizsgálófej okozta nyomás
a beteg számára kifejezetten fájdalmas (Murphy-tünet). Az epehólyag körül keskeny
folyadéksáv előfordulhat, az epehólyag tartalma rendszerint belső echókat tartalmaz. A d.
cysticusnak megfelelően többnyire zárókövet látunk, de a gyulladás ritkán nem köves
alapon is előfordulhat. A heveny cholecystitishez rendszerint lokális paralyticus ileus
társul. A krónikus gyulladást a zsugorodott, vastagfalú epehólyag képe jelzi. Ha ez a
májszéltől élesen különül el, rendszerint csak idült gyulladásról van szó, de a
rosszindulatú tumor lehetősége sosem zárható ki egyértelműen.
Az epeutak gyulladása, a cholangitis, nem okoz képalkotó eljárásokkal megjeleníthető
eltéréseket, csak a késői következményeket, a szűkületeket tudjuk ábrázolni és esetleg
radiológiai intervencióval kezelni.


Jóindulatú daganatok
Rendszerint az epehólyagban helyezkednek el. Az ultrahang-vizsgálat a falhoz rögzülő,
testhelyzetváltozásra el nem mozduló, hangárnyékot nem adó képletet mutat.
                                                                                             161


Szövettanilag   papilloma,    polyp   fordulhat   elő,   de   hasonló   képet   adhat   az
adenomyomatosis körülírt formája és a cholesterolosis is.


Rosszindulatú daganatok
Az epehólyag adenocarcinomája idős férfiak megbetegedése, az anamnézisben régóta
meglévő epekövesség, krónikus epehólyaggyulladás jellegzetes. Ennek tudható be, hogy
a nativ felvételen nem ritkán látunk porcelán-epehólyagot. Az UH-vizsgálat diffúz vagy
körülírt falvastagodást, esetleg kontúrelmosódást mutat. A CT ábrázolja az epehólyag
falában az esetleg már a májra is ráterjedt tumort. Az epeutak és epevezeték daganata, a
cholangiocarcinoma jobb bordaív alatti fájdalmat, fogyást, hepatomegaliát és
mechanikus icterust okoz. Jellegzetes velejárója a ballonszerűen tágult, ún. Courvoisier-
epehólyag. Az UH-vizsgálat jelentős mértékű epeút tágulatot mutat, melynek okát nem
nagyon sikerül megtalálni. A többnyire kis méretű, de korán szűkületet okozó tumort
először gyakran csak az ERCP tudja kimutatni. PTC az epeutak tágulata mellett a
májkapuban jelzi a szűkületet vagy elzáródást. A malignus folyamat valódi
kiterjedésének, tágabb környezetének pontos feltérképezése CT-vel vagy MR-rel
lehetséges.


Obstrukciós icterus
Az anamnesis az esetek többségében már sejteti az okot. A sárgaság kialakulásának ideje,
fájdalmas vagy fájdalmatlan volta valószínűsíti a köves vagy tumoros eredetet. Az UH-
vizsgálat ettől függetlenül látványos eredményt hozhat. Az icterusról perceken belül
kiderül, hogy obstrukciós eredetű-e vagy sem: az epeútak tágulata elzáródás mellett szól.
Az epeút-tágulat végének lokalizálása egyszeriben az elzáródás magasságát is
megmutatja. Az is hamar tisztázódhat, hogy kő vagy a pancreas-fej kiszélesedése (tumor)
okozza-e az elfolyási akadályt. Az epehólyagban talált kő önmagában persze nem
bizonyítja az elzáródás köves eredetét. Pozitív esetben a további részleteket már CT,
PTC vagy ERC segítségével kell tisztázni. Ha nem találtunk obstrukciót, esetleg diffúz
máj-parenchyma betegségre, tömeges májáttétre derülhet fény. Az elzáródás helyének és
jellegének tisztázása az esetleges intervenció mérlegelését is megkönnyíti.
                                                                                              162


                                         Pancreas


Vizsgálómódszerek
Ultrahang-vizsgálat
A pancreas alakjának, nagyságának, illetve a benne lévő kóros elváltozásoknak a leképezésére
első helyen szintén az ultrahangot kell választani. Gyermekekben és sovány felnőttekben
rendszerint már ezzel megbízható diagnózishoz jutunk. Kövér betegben és/vagy az erősen
gázos belek miatt viszonylag sokszor kényszerülünk továbblépni CT-vizsgálat irányába. A
Doppler és color Doppler-technika a környező erek keringési viszonyainak ábrázolására
alkalmas. Hátránya, hogy kövér/gázos betegben korlátozottan informatív. A gázosság elkrülése
érdekében a vizsgálatot a reggeli órákban, de legalább 6 órás éhezés után célszerű végezni.
Nativ röntgenfelvétel
Célzott   pancreas-táji   röntgenfelvételt   csak   kivételes   esetben    készítünk.   Krónikus
pancreatitisben a kép a Wirsung-vezetékben, illetve a parenchymában meszesedéseket
mutathat. Akut has kivizsgálása során készített nativ has felvételen csak olyan közvetett jelek
utalnak a hasnyálmirigy érintettségére, mint a heveny gyulladást kísérő lokális paraliticus ileus.
A “sentinel loop” (őrkacs–jel) vagy a “colon cut off” elnevezések a körülírtan tágult, nem
mozgó, szomszédos bélszakaszokra utalnak. Ha ilyenkor fekvő helyzetben is készül felvétel,
azon a vesék zsíros tokja a vese és a retroperitonealis oedema között feltűnően világos sáv,
“perirenalis halo” formájában ábrázolódik.
Hypotoniás duodenográfia
A patkóbél kitöltésével szintén csak közvetett információt szerezhetünk a pancreasról. Mivel a
pancreas-fej a duodenum-patkóban helyezkedik el, a benne növekvő pseudocysta, tályog, vagy
tumor a duodenum-patkót széttolja, deformálja, esetleg össze is nyomja. A kontrasztitatás előtt
a duodenum tónusát simaizom relaxáló szerekkel csökkentjük. Ha a pancreas-fejben térszűkítő
folyamat van, a kontrasztanyag csak keskeny sugárban tud lecsorogni a gyomorból a
duodenumba (“locsolókanna”-jel). A Vater-papilla szintjében lévő elváltozás a duodenum
leszálló szárán -alakú behúzódást hozhat létre (“epszilon”-jel).
Computer tomográfia
A pancreast, környezetét és esetleges kóros elváltozásait axialis síkban ábrázolja. Az UH-
vizsgálattal szemben a kövér betegek peripancreatikus zsírterei kitűnő kontrasztot adnak és
ezzel éppen elősegítik a hasnyálmirigy parenchymájának leképezését. Jól ábrázolja az
                                                                                              163


ultrahang-vizsgálat számára eléggé hozzáférhetetlen, mert gyakran gázos belek által fedett
farok régiót is. Iv. kontrasztadás után az erek kirajzolódnak, a keringés-dinamika, azaz a
kontrasztanyag-halmozás jellege alapján az ép és kóros parenchyma jobban elkülönül. A CT
alkalmas intervenciók vezérlésére is, de sok esetben erre az UH is megfelel. Az echográfia
előnye, hogy real time leképezést biztosít és egyben ionizáló sugárzástól mentes.
MR-vizsgálat
Bármely síkban képes mind az ép pancreas, mind a kóros elváltozások, valamint az erek
leképezésére. A mozgáséletlenség kiküszöbölése érdekében a vizsgálathoz légzési kapuzást
kell alkalmazni. Kontrasztanyag adásával a keringés-dinamikáról tájékozódhatunk. A speciális,
erősen T2 súlyozású vizsgálat, az MRCP során a pancreas-vezeték jobb ábrázolásának
érdekében a beteg secretint kaphat intravénásan. Így a szűkületek, elzáródások, telődési
többletek, hiányok csaknem az ERCP-vel azonos minőségben ábrázolhatók.
Endoszkópos retrográd pancreatográfia (ERP)
Invazív módszer lévén, csak akkor jön szóba, ha a fenti eljárások nem vezettek eredményre. A
pancreas vezetékrendszerének kontrasztanyaggal történő retrográd feltöltését legtöbbször az
eperendszer feltöltésével egy ülésben végezzük (ERCP). A Vater-papillát endoszkóp
segítségével kanüláljuk és így töltjük fel az epe és pancreas vezetékrendszerét vízoldékony,
jódos kontrasztanyaggal. Ezzel a módszerrel csak a ductusok állapotáról kapunk információt, a
parenchymáról nem. Külön megfontolást érdemel, hogy a módszer szövődménye akut
pancreatitis lehet.
Angiográfia
A kotraszttöltés, különösen annak szelektív és szuperszelektív formája, csak egy szük
területen, a kis endokrin tumorok felderítésében és műtét előtti lokalizálásában játszik szerepet.
Ezek jellemzője, hogy a korai, artériás fázisban intenzíven halmozzák a kontrasztanyagot, de a
parenchymás fázisban már nem különíthetők el a környezetüktől. A jó felbontású és gyors
spirál-és multislice-CT-k kiszorítják a gyakorlatból.


Ép viszonyok
Ha nincs benne kóros eltérés, a pancreas minden olyan módszerrel, amivel ábrázolható
(UH, CT, MR), homogén szerkezetű. Nagysága és szerkezete, egyénenként és az
életkorral összefüggésben, tág határok között változik. A pancreas-vezetékek vagy egyik
módszerrel sem ábrázolódnak, vagy csak a d. Wirsungianus ismerhető fel, melynek
                                                                                              164


átmérője nem haladja meg a 3 mm-t. A vezetékrendszer részletes ábrázolása ERCP-vel
lehetséges. Normálisan csak a fővezeték és az elsődleges ágak telődnek, az oldalágak
kalibere fokozatosan csökken. A környező ereknek fontos szerepe van a pancreas
azonosításában. A pancreas-test mögött fut a v. lienalis, mely a v. mesenterica superiorral
összeömölve alkotja a v. portaet. A truncus coeliacusból eredő a. lienalis a pancreas felső
szélénél fut. Az aorta és az a. mesenterica superior is fontos tájékozódási képletek. A
ductus choledochus intrapancreaticus szakasza, főleg ha kissé tágult, szintén
azonosítható a pancreas fejben.


Fejlődési rendellenességek
A pancreas vezetékek rendellenes lefutása, a pancreas-telepek elmaradt fúziójából adódó
pancreas divisum esetén, vagy a juxtapapillaris diverticulum az ismétlődő pancreatitisek
oka lehet, kimutatásuk ERCP-vel lehetséges. A pancreas annulare, melyben a fej
körülöleli a v. mesenterica superiort, UH-, CT-, MR-képen tumort utánozhat, a pontos
diagnózis ugyancsak ERCP-vel állítható fel.


Gyulladások
Az akut pancreatitis hátterében az esetek mintegy 70%-ában alkoholos anamnézis, 20%-
ában epekő áll. A diagnózis laboratóriumi vizsgálattal erősíthető meg. A képalkotó
vizsgálatok szerepe a betegség súlyosságának, a kialakuló haemorrhagia és necrosis
kiterjedésének, valamint az esetleges szövődmények (pseudocysta, abscessus, stb.)
felderítésében van. Mellkasfelvételen Fleischner-atelectasiát, bal oldali pleuralis
folyadékot láthatunk. Az UH-vizsgálat teljesítőképességét a paralyticus belek gázossága
sokszor korlátozza. Ha sikeres, a hasnyálmirigy megnagyobbodását, elmosódott
kontúrját, csökkent echogenitását látjuk, esetleg peripancreatikus folyadékgyülemmel.
Amennyiben eredménytelen, akut folyamatban is CT-vizsgálat végzése indokolt. Nativ
metszeteken a pancreas kiszélesedése látható. Kontrasztfokozást követően az elhalt
területen nem jelentkezik halmozás. A peripancreatikus zsírszövet denzitása emelkedik, a
környező fasciák megvastagodnak, láthatóvá válnak, kisebb-nagyobb folyadékgyülemek
alakulnak ki. A szövődményként létrejövő pseudocysták, tályogok kezelése UH-vezérelt
intervencióval (aspiratio, drainage) megkísérelhető. Az ERCP az akut fázisban
                                                                                                       165


ellenjavallt.   Az    MR-vizsgálatnak      főleg   a   tumor     által   indukált       pancreatitis
diagnosztikájában van jelentősége.
Alkoholizmus,        epebetegségek,     hyperlipidaemia,   virusinfekciók       talaján        vagy
gyógyszerhatásra a hasnyálmirigyben krónikus pancreatitis léphet fel. Ha valamilyen
okból nativ röntgenfelvétel készül, az esetek 10-12%-ában meszesedést találunk a mirigy
vetületében. Ez UH-vizsgálattal is észlelhető, emellett a pancreas fokozott, inhomogén
echogenitását észleljük. CT-vel a meszesedés mellett a Wirsung-vezeték kifejezett
tágulatát, a parenchyma atrophiáját, pseudocystát találhatunk. Adott esetben ábrázolódhat
a recurráló gyulladásokat fenntartó rendellenesség, mint a cholelithiasis, pancreas
divisum vagy arcuatum stb. is. ERCP-vel a Wirsung-vezeték kórjelző kaliber-
egyenetlenségét tudjuk kimutatni.


Pancreas tumor
A daganat gyakran a pancreas-fejben keletkezik, igen rossz prognózisú és rendszerint
csak későn, inoperábilis szakban kerül felismerésre. Az ultrahang-vizsgálat a nagyobb
elváltozásokat mint hypodenz gócot jeleníti meg és kimutatja az epe- és pancreas-vezeték
tágulatát, sőt, gyakran már a májáttéteket is. Kis terimék felkutatásában a CT- és MR-
vizsgálat játszik szerepet. CT-vel a daganat izo- vagy hypodenz, kontrasztot nem halmoz.
Látótérbe kerülhetnek a regionális nyirokcsomóáttétek is. Különleges tumor-forma a
cystadenoma és cystadenocarcinoma, melyek nagyobb mennyiségű folyadékot
tartalmaznak s emiatt a pseudocystáktól való megkülönböztetésük nehézséget jelenthet.
Mindig gondolnunk kell rá, ha idősebb nőbetegben, megelőző gyulladás nélkül találunk
kis fali meszesedést tartalmazó, folyadéktartalmú képletet, benne többnyire vaskos
septumokkal vagy más növedékkel. A CT vagy az MR hasznos a kiterjedtebb folyamatok
környezethez     való    viszonyának,     operálhatóságának    tisztázásában,       a     környező
nyirokrégiók, illetve a máj állapotának megítélésében is. AZ ERCP a Wirsung-vezeték
amputatióját    igazolhatja.   A      hormontermelő    tumorok     (inzulinoma,         gastrinoma,
glukagonoma stb.) hypervascularisáltak, korai kontraszthalmozásuknak köszönhetően
spirál- vagy multislice-CT-vel, illetve angiográfiával mutathatók ki. Egy pancreas tumor
operálhatóságának tekintetében fontos szempont a vénákhoz való viszony. Sajnos egyik
vizsgálómódszer sem tud egyértelműen állástfoglalni az esetleges érinvázió kérdésében.
                                                                                              166


                                          A lép


Vizsgálómódszerek
Nativ röntgenfelvétel
A nativ has felvételen bal oldalon a rekesz alatt ábrázolódik a lép lágyrészdenzitású
árnyéka. A rávetülő flexura lienalisban levő gázok miatt nem mindig azonosítható. Ha
megnagyobbodik, dislocálja a colont. A lép vetületében is előfordulhat meszesedés, pl.
az echinococcus cysta falában lévő héjszerű-, vagy granulomás gyulladásos betegség
következtében létrejövő apró gócos meszesedés. Az a. lienalis falában gyakori
meszesedések vagy a phlebolithek (lép véna kő) elhelyezkedése és alakja jellegzetes,
néha azonban csak a nativ CT felvételeken tűnnek szembe. A lép állományában
ábrázolódó gázárnyék, főleg ha folyadéknívó is társul hozzá, tályogra utal.
Ultrahang-vizsgálat
A lép morfológiájának és kóros elváltozásainak leképezésére, a keringési viszonyok
megjelenítésére, intervenciók vezérlésére alkalmas módszer. A lép a bordák, a tüdő és a
gázos belek által határolt területen fekszik, így teljes ábrázolása ultrahanggal nem mindig
lehetséges, ezért súlyos állapotú, nehezen mozgatható, nem kooperáló sérültek
vizsgálatára a CT alkalmasabb. A lép állományában color Doppler-vizsgálattal az
artériák és vénák ábrázolhatók.
Ultrahang-vizsgálattal minden gócos lépelváltozás (metastasis, gócos lymphoma,
infarktus, tbc) kimutatható, ha a lép teljes egészében ábrázolódik. Az elváltozás
természetének tisztázásában a CT- vagy MR- kép is segíthet, de szerepük általában nem
perdöntő. Szükség esetén, ha a haemostatus megfelelő, a gócokból UH vagy CT vezérelt
biopsia végezhető.
Computer tomográfia
A lép morfológiáját, kóros elváltozásait axialis síkban képezi le. Kontrasztfokozással az
erek és a kontrasztanyag-halmozás ábrázolására is jó. Spirál- és multislice-CT
vizsgálatok korai fázisában a lép foltosan halmozza a kontrasztanyagot, ezt nem szabad
kóros elváltozásként értékelni. Traumás esetekben hosszabb késleltetési időt kell
alkalmazni, illetve késői felvételeket kell készíteni a parenchyma jobb ábrázolása
érdekében.
                                                                                            167


MR-vizsgálat
Bármely síkban képes a lép és kóros elváltozásainak, illetve az erek megjelenítésére, a
lép diagnosztikájában azonban csak elvétve vesszük igénybe.
Angiográfia
Diagnosztikus célból nem használjuk, de ha pl. pancreatitis szövődményeként a. lienalis
álaneurysma jön létre, annak megoldására transzkatéteres úton az artéria elzárható.


Ép viszonyok
Normálisan a lép a leképezésére alkalmas valamennyi vizsgálómódszerrel homogén
szerkezetűnek mutatkozik. A normális nagyságú lép alsó széle nem haladja meg a bal
vese középső harmadát. A hilusban mért harántátmérő 4 cm-nél kisebb. Alaki variációk
előfordulhatnak, viszonylag gyakran látunk a léppel azonos szerkezetű kis kerekded
képletet a lép mellett, mely járulékos lépnek felel meg. Ennek a megkülönböztetése egy
megnagyobbodott nyirokcsomótól néha gondot jelenthet, ilyenkor az izotóp módszert
hívhatjuk segítségül.


Fejlődési rendellenességek
Leggyakrabban asplenia, polysplenia, vándorlép fordul elő. Ezek más fejlődési
rendellenességgel is társulhatnak, inkább csak ilyenkor van jelentőségük. A rendellenes
helyen lévő lépszövet egyértelmű azonosítása izotópvizsgálattal lehetséges.


Splenomegalia
A lép diffúz megnagyobbodása portalis hypertensióban, gyulladásban, lymphomában
vagy haematológiai betegségekben ultrahanggal egyértelműen kimutatható, további
képalkotó vizsgálatra nincs szükség. Az ok tisztázása érdekében Doppler-vizsgálattal kell
elemezni a v. portae, illetve vv. hepaticae állapotát. Ultrahanggal egyébként a máj
állapota, ascites jelenléte is felderíthető.


Cysta
A lép-cysta lehet veleszületett, de kialakulhat posttraumásan, vagy pancreatitis
szövődményeként, ha lépbe törő pseudocysta jön létre. Valamennyi képalkotó eljárás
                                                                                             168


vékony falú, tiszta folyadékot tartalmazó, kerekded képletet mutat. Bennékének
elemzéséhez UH- vagy CT-vezérelt aspirácios mintavételt végezhetünk.


Gyulladások
A különböző fertőzések, főleg gyermekkorban, másodlagosan idézik elő a lép
megnagyobbodását. Echinococcus megtelepedés előfordulhat a lépben is, s hacsak
rekeszeket nem tartalmaz, a tömlő képalkotó eljárásokkal nemigen különíthető el az
egyéb cystáktól. A falában vékony, héjszerű meszesedést mutató hydatidosus tömlő
viszont már nativ röntgenkép alapján valószínűsíthető.
Abscessus
Ha a cysták felülfertőződnek, vagy egy vérömleny elfolyósodik és kórokozók telepszenek
meg benne, esetleg a tályog haematogén úton alakul ki a lépben, ultrahanggal a benne
lévő folyadék belső echókat mutat. A bennék denzitása CT-vizsgálattal magasabb lesz a
vízénél. A tályogfal rendszerint vaskos, a kontrasztanyagot halmozza. Az elváltozáson
belül kisebb-nagyobb levegőgyülem észlelése rendszerint kórjelző.
Lép-ruptura
Az ultrahang-vizsgálat igazolni tudja a parenchyma sérülését és a subcapsularis vagy
peritonealis folyadékgyülemet. Hanyattfekvő helyzetben a hasüreg legmélyebb pontja a
sinus hepatorenalisban van, így előfordulhat, hogy a lép sérüléséből származó vér itt
gyűlik meg, itt is kell keresni. Ha a lép nem ábrázolható kellő biztonsággal az ultrahang-
vizsgálat során és a CT könnyen elérhető, már néhány nativ metszet is döntő
információkat szolgáltathat. Az egyidejűleg gyakran fennálló tüdősérülés, bordatörés is
igazolható.
                                                                                            169


               Vese, húgyutak, mellékvese és retroperitoneum



Vizsgálómódszerek
A metszeti képalkotó eljárások elterjedésével a hagyományos, nativ és kontrasztanyagos
eljárások háttérbe szorultak és már csak kivételesen alkalmazzuk azokat.
Ultrahang vizsgálat
A vesebetegségek kivizsgálásában a klinikai és laboratóriumi vizsgálatok után a legelső és
legfontosabb képalkotó módszer. A B-módú és Doppler- módszert egyaránt alkalmazzuk.
Általában 3,5 MHz konvex vagy sector, transzplantált vese vizsgálatára pedig nagyobb
rezgésszámú, rendszerint lineáris transzducert használunk. UH-kontrasztanyaggal a vesén
belüli erek ábrázolhatóságát, a pulzusgörbe értékelhetőségét javítani lehet. Maguk a vesék
vizsgálatában az UH kiemelt jelentőségű, az ureterek vonatkozásában viszont már
korlátozottabb értékű módszer.
CT-vizsgálat
A CT mind nativ, mind kontrasztfokozásos formában, igen fontos információkat ad a vesék,
retroperitoneális terek, kismedencei szervek állapotáról. Legfontosabb szerepe a különböző
térfoglaló folyamatok jellegének tisztázásában van. Nemcsak a daganatot, hanem annak a
környező szervekre terjedését, a csontdestrukciót, sőt a nyirokcsomó- és esetleges májáttéteket
is ábrázolja. Kontrasztanyagos sorozattal a vénás rendszerbe betört, tumoros thrombust is
igazolhatjuk, elkerülve az invazív katéteres eljárásokat. A CT-angiográfia segítségével pedig
elsősorban az urogenitális apparátust ellátó nagyerek állapotáról kapunk értékes információkat.
MR-vizsgálat
Azokban az esetekben használjuk, amelyekben az ultrahang- és CT-vizsgálat bizonytalan
eredménnyel zárul. Elsősorban a tumorok környezetre való terjedésének megítélésében,
nyirokcsomó    áttétek   felfedezésében,   illetve   a   tumorok   és   gyulladások   elkülönítő
diagnosztikájában vehetjük igénybe. Mivel a vizelet jelintenzitása T2 súlyozott mérésekkel
magas, megfelelő számítógépes program birtokában kontrasztanyag nélkül is végezhető MR-
urográfia, ami kielégítő részletességgel tudja megjeleníteni az üregredszert, uretereket és a
hólyagot. Ezzel nemcsak az ionizáló sugárzás, de a szokványos kontrasztanyagok
mellékhatásainak kockázatát is csökkenteni lehet.
                                                                                                 170


Nativ röntgenfelvétefelvétel
Megítélhető a vese alakja, nagysága, elhelyezkedése, különösen, ha a vese zsíros tokja
vaskosabb. Jól felismerhetők a pozitív kövek, meszesedések. A vesék a XII. háti és a II. ágyéki
csigolya magasságában találhatók, a bal vese általában nagyobb, a jobb oldali pedig a máj alatt,
valamivel lejjebb helyezkedik el.
Kiválasztásos urográfia
Az intravenás pyelográfia inkább csak mütétek előtt, a finomabb morfológiai elváltozások
megjelenítésére szóba jövő vizsgálat. A nativ felvételt követően, átlagosan 20-40 ml felszívódó
kontrasztanyag vénás befecskendezése után meghatározott időrendben (általában a beadás után
5, 10, 15 perc múlva) készülnek a felvételek. A jobb telődés érdekében uréter kompressziót is
alkalmazunk. A vizsgálat végén, a hólyagtelődés teljessé válásakor, a hólyagban kialakult
nagyobb folyamatok vagy a szomszédos szervek elváltozásai által okozott hólyagbenyomatok
is kimutathatók. Incontinentiában, hólyagürülési zavarokban a hólyag anatómiájának és
funkciójának jobb megítélése végett a vizsgálatot mictiós cystográfiával fejezhetjük be. Ez
egyben a női húgycső vizsgálómódszere is. Akut fertőzésben a vese-parenchyma károsodás
megelőzése érdekében urográfiát ne végezzünk.
Anterográd pyelográfia
Kizárólag olyan sebészi megbetegedésekben alkalmazzák, ahol a pyelon és ureter elfolyási
akadálya, heges vagy tumoros szükülete a pontos megítélést nem teszi lehetővé. Ilyenkor a
vesemedence percutan punkciója után kontrasztanyaggal töltjük fel a vese üregrendszerét.
Retrográd pyelográfia
A kórházi törzsekkel való fertőzés igen komoly veszélye miatt a vesemedencének ureter-
katéteren keresztül való kontrasztanyagos feltöltését csak abban az esetben alkalmazzuk, ha
más módon nem lehet tisztázni a helyzetet.
Cystográfia
Elsősorban csecsemő- és kisdedkorban, suprapubicus punctióval vagy hólyagkatéterezés
segítségével végezzük. A hólyag kontrasztanyagos kitöltését követően felvételeket készítünk.
A vizsgálat gyermekradiológiában alkalmazott formája a mictiós urethrocystográfia, amikor az
előzetesen feltöltött hólyagról vizelés közben készülnek a felvételek. Ez a hólyag, a húgycső
vizsgálatán   túl   a   vesicoureterális   reflux   kimutatására    szolgáló   eljárás.   Heveny
hólyaggyulladásban cystográfia az ascendáló fertőzés veszélye miatt nem végezhető. A férfi
húgycső direkt, retrográd töltéssel (urethrográfia), a női mictiós cystográfiával ábrázolható.
                                                                                          171


Izotópdiagnosztikai eljárások
Tumor gyanúját keltő Bertini-oszlop differenciáldiagnosztikájában, ha a vese-biopsia
                                                           99m
kockázatát   mindenképpen       szeretnénk    elkerülni,     Tc-DMSA     (dimerkaptosuccinát)
szcintigráfia vehető igénybe. A vese-szcintigráfia szerepe egyébként a morfológiai
diagnosztikában csökkent, azonban a funkcionális és dinamikus vizsgálatok (pl. captopril
szcintigráfia) mind nagyobb jelentőséggel bírnak. A PET- vizsgálat pedig általában a
daganatos betegségek követésére alkalmazható eljárás.
Angiográfia (DSA) és intervenciós eljárások
A renalis angiográfia jelentősége a diagnosztikában mindinkább csökken, ugyanakkor egyre
fontosabbá válik az a. renalis szűkületek radiológiai módszerekkel történő ellátásában,
valamint a vesetumorok palliatív kezelésében. A napi gyakorlatban mind az intravascularis
(tágítás, stentelés, thrombolysis, embolizáció stb.), mind az extravascularis (mintavételek,
cystapunkció, drenázsok) intervenciókat széles körben alkalmazzuk.


                                Vese, húgyutak és mellékvese

Fejlődési rendellenességek
A vese és húgyutak ébrényi fejlődésében bekövetkezett zavarai különféle szám-, alak- és
nagyságbeli eltérést, helyzeti anomáliát eredményezhetnek. Sok esetben véletlen leletek,
ritkábban klinikai panaszok kivizsgálása során derülnek ki. Ma már szinte valamennyi fejlődési
zavar tisztázható UH-vizsgálattal, ritkán van szükség más, esetleg invazív módszer bevetésére.
Az egyoldali agenesia vagy a számfeletti vese ritka, a hypoplasiás vese szerkezete szabályos,
csak kisebb. A patkóvese az egymás felé összetérő vesék és az egybeolvadó alsó pólusokból
adódó, jellegzetes U-alakjáról kapta a nevét A hátul futó uretereket a kötőszövetes vagy
parenchyma-híd összenyomhatja, és az így kialakult vizeletpangás ismétlődő gyulladás okozója
lehet. A rendellenes helyzetű, dystopiás vese a normálisnál lejjebb található, legtöbbször a
kismedencében. Célszerűtlen elhelyezkedésük folytán terhességben vagy hasi traumák során
károsodhatnak, illetve sérülhetnek. Keresztezett dystopiában a rendellenes vese a másik
oldalon, a normális helyzetű alatt van, de uretere eredeti helyének megfelelően szájazik a
hólyagba. Az ureterbimbó megkettőződése vagy hasadása esetenként az üregrendszer két külön
ureterszájadékkal járó megkettőződéséhez (pyelon et ureter duplex), vagy közös szájadékú,
hasadt ureter (ureter fissus) kifejlődéséhez vezet. Klinikai jelentőségük csak akkor van, ha
                                                                                           172


pangást okoznak, és így fertőzés forrásai lehetnek. A kehelydiverticulum vagy calyx cysta
klinikai jelentősége csekély, néha kő képződhet benne és ilyenkor panaszokat okozhat.
Ultrahang-vizsgálattal a vizelettel telt képlet, illetve a kő kimutatható. Polycystás vese (ren
polycysticum) általában kétoldali.Ha a vizeletkiválasztó és elvezető rendszer nem kapcsolódik
össze a fejlődés során, akkor újszülött- és gyermekkorban a kiscystás forma alakul ki: az
elfolyni képtelen vizelet egyre növekvő tömlőcskékben gyűlik meg, melyek nyomása
fokozatosan elpusztítja a nephronokat és visszafordíthatatlan veseelégtelenséghez, halálhoz
vezet. A familiáris jellegű nagycystás forma felnőttkorban válik klinikailag nyilvánvalóvá. A
legtöbbször tapintható, nagy vesék dudoros felszínűek. Az ultrahang- és CT-vizsgálattal a
diagnózis egyértelműen felállítható. Az izotóp vizsgálatnak inkább a funkció megítélésében,
illetve a követésben lehet a szerepe. Progresszív jellegű renalis hypertóniához és a 3-5.
évtizedben veseelégtelenséghez vezető kórkép.
A multicystás vese ugyancsak retenciós eredetű, de enyhébb lefolyású kórkép, nem okoz
veseelégtelenséget. A cysták száma kevesebb és a folyamat egyoldali is lehet. Tüneteket
rendszerint csak idős korban okoznak, elsősorban a nagyobb méretű cysták, amelyek
begyulladhatnak, esetleg bevérezhetnek. Ilyenkor a diagnózis ultrahang-vizsgálattal egyszerűen
felállítható, a szükséges punkció könnyen elvégezhető. A medullaris szivacsvese (ren
spongiosum) jellegzetes, a velőállomány gyűjtőcsatornáinak fejlődési zavarából, tágulatából
alakul. A vizelet ezekben pang, és ennek következtében apró kövek képződnek bennük. A
pyramisonként rendeződött meszesedések láttán már a nativ röntgenfelvétel alapján is
felállítható a diagnózis.
Az ectopiás ureter szájadék egy- vagy kétoldali lehet. Az ureter a hólyag helyett a húgycsőbe,
hüvelybe nyílik, ami incontinentiát, vizeletürítési akadályt és fertőzést okozhat. A
rendellenesség tényét ultrahang-vizsgálattal igazolhatjuk, szükség esetén az intravénás
urográfia vagy a cystográfia segíthet. Az ureter intramuralis szakaszának tágulata, az
ureterokele, viszonylag gyakori elváltozás A tágulat bedomborodik a hólyagba és ott
jellegzetes ultrahang- és röntgen-elváltozást okoz. Amennyiben a húgyvezeték falában lévő
neuromuscularis elemek károsodnak, a nehezen ürülő, tónustalan tág megaloureter alakul ki. A
pyeloureteralis átmenet veleszületett szűkülete többnyire egyoldali és pangáshoz vezet, emiatt
kongenitális hydronephrosis alakul ki. A gyulladásos heges, szerzett formától az elkülönítése
nehéz. Ugyancsak a pyelouretralis határon okozhat leszorítást egy aberráns veseartéria. A
retrocavalis ureter a vena cava inferior fejlődési zavara folytán a véna és gerinc közé kerülve
                                                                                               173


komprimálódhat, ami ürülési akadályt képez. A hólyag-diverticulum veleszületett falgyengeség
talaján, esetleg megnövekedett hólyagnyomás következtében, a hólyag hátsó vagy oldalsó falán
jön létre, ritkán többszörös. Teljes telődésére vizelés közben lehet számítani, a telt hólyag
ultrahang- vagy CT-vizsgálatával fedezhető fel. Gyulladás, kő alakulhat ki benne. Az urethra
fejlődési hibái legtöbbször nem jelentenek radiológiai diagnosztikai problémát.


Kőbetegség
Az egyik leggyakoribb elváltozás, legtöbbször súlyos tünetekkel, vesekő-kólikával jár: erős
görcsös fájdalom, melyhez hányinger, hányás társul. A gyakori, fájdalmas vizelés, tenesmus is
vezető tünet lehet. A vizelet legtöbbször véres, de a haematuria néha csak mikroszkópos. A
kőgyanú megerősítésében az UH-vizsgálat elsődleges: a vesékben a kő, ureter-kövesség esetén
az üregrendszeri pangás szinte minden esetben, maga a kő már ritkábban mutatható ki. Ha a
beteg akut has képével jelentkezik, pneumoperitoneum kizárására hasfelvétel készítendő.
Mivel a vesekövek kb. 80%-a pozitív, így is felismerhető. Apró köveket a röntgenvizsgálat,
főleg a CT biztosabban mutat, mint az UH. Az akut kőrohamok reflektórikus anuriát
okozhatnak, ezért a másként nem azonosítható ureter-kő lokalizálására intravénás vizsgálatot
csak a görcsroham után érdemes végezni. A kőbetegség kezelésében az ultrahangot -
természetesen más energia tartományban - therápiás céllal, kőzúzásra is használjuk.
A krónikus vizeletelfolyási akadály (kő, ureter-leszorítás, prostata hypertrophia stb.)
üregrendszeri tágulatot, hydronephrosist okoz. Ha a vese üregrendszere masszívan
befertőződik, pyonephros alakul ki.


Gyulladások
Az ún. belgyógyászati vesebetegségek (interstitialis nephritis, glomerulonephritis) nem
okoznak olyan elváltozásokat, amelyek a képalkotó eljárásokkal kimutathatók. Ezeket -
elsősorban az ultrahangot – inkább a diagnózis felállításához szükséges vesebiopsia vezérlésére
használjuk, bár a nephritis és a vesevéna thrombosis elkülönítésében a color Doppler
vizsgálatnak is helye lehet. A bakteriális eredetű akut pyelonephritisben a klinikai képet a láz, a
vesetáji fájdalom és a gennyvizelés uralja. A vese megduzzadhat, nagyobb lehet, az
üregrendszer tónustalanná válik, amit az UH-vizsgálat mutat. Mivel a gyulladás jól reagál az
antibiotikumokra, további vizsgálatra csak a kezelés kudarca esetén kell gondolni. A krónikus
pyelonephritisek ultrahang-vizsgálata során a beteg vese kisebb, kontúrján esetleg behúzódások
                                                                                           174


alakulhatnak ki. A kéregállomány elvékonyodik, echogenitása fokozódik. Az üregrendszer
relative tágabb lehet, a kelyhek szélesebbek, lekerekítettebbek. A gennyedéssel járó folyamatok
(tályogok) pyelonephritis szövődményeként alakulnak ki, de haematogén úton vagy húgyúti
obstrukció talaján is keletkezhetnek. Az ultrahang-vizsgálatnak itt is döntő szerepe van:
zömében echómentes, de sokszor a detritusnak megfelelően belső echókat is tartalmazó,
vastagfalú elváltozásokat találunk. A diagnózis felállítása után lehetőség van képalkotó
eljárással vezérelt punkció vagy drenázs segítségével a kezelésre is.
Nemcsak a veseállományon belül, hanem a vese környezetében kialakult gennygyülemek is
könnyen diagnosztizálhatók UH-, esetleg CT-vizsgálat segítségével. Az akut cystitis diagnózisa
klinikai és a laboratóriumi vizsgálatok alapján egyértelműsíthető, a krónikus formában viszont
az UH-vizsgálat a megvastagodott hólyagfal ábrázolásával értékes segítséget nyújthat. Egyben
a már csökkent kapacitású hólyagban az esetleges kőképződés, idegentest vagy tumor is
kimutatható.
Recurráló húgyúti infekció
Makacsul visszatérő fertőzés mögött mindig keresni kell a fenntartó okot: fejlődési
rendellenességet, követ, hydronephrosist, pyonephrost kell keresni. Férfiakban inkább a
húgycső gonorrheás stricturája, idegentest insertio vagy iatrogén katéter-sérülés lehet az ok;
szükség esetén urethrográfia végzendő. Nőkben gyakran urethra-diverticulum a fertőzés fészke,
ezt viszont csak mictiós cystográfiával tudjuk igazolni. (A húgycső kontrasztanyagos
feltöltésére – anatómiai okokból - a nemek közötti egyenlőség elve nem alkalmazható.)
Tuberculosis
A húgyúti specifikus gyulladások közül a tuberculosisnak van klinikai jelentősége.
Haematogén úton, a vese kéregállományában jön létre az elsődleges miliáris folyamat, melynek
különösebb radiológiai tünete nincs. Egyes gócok spontán gyógyulhatnak, míg mások
elkezdenek nőni és ráterjednek a tubulusokra. A velőállományban, papillákban kavernás
gümős elváltozást hoznak létre, melyek előbb-utóbb az üregrendszerbe is betörnek. UH-
vizsgálattal kimutatásuk egyértelműen nem lehetséges. Amennyiben a klinikai kép alapján
gyanúja felmerül, a mikrobiológiai lelet mellett a kiválasztásos urográfia, esetleg retrográd
feltöltés adhat pontosabb választ. Az urogramon láthatóvá válik a piramis-destrukció,
feltelődhet a kaverna ürege, ami a szűk kehelyszáron ülve jellegzetes margaréta-alakot ad. A
sajtos elfajulásban meszesedések jelennek meg. Az egész pyelont kitöltő sajtos meszesedésnek
malter-vese a neve. A folyamat idővel ráterjedhet az ureterre és a hólyagra, a prostatára, a
                                                                                                175


vesicula seminalisra, sőt a mellékherékre is. Szűkületet, heges zsugorodást, infertilitást
okozhat.


Veseelégtelenség
A veseelégtelenség hátterének tisztázása az UH-diagnosztika hálás területe. Ha üregrendszeri
tágulatot találunk, az obstrukcióra utal, ennek helyét és talán jellegét is, sikerülhet azonosítani.
Non-obstruktív formában esetleg zsugorvesét, polycystás vesét lehet találni. Color Doppler
áramlásvizsgálattal a vese-artéria occlusiója vagy vesevéna thrombosis mutatható ki.


Daganatok
A vese jóindulatú daganatai az adenoma, myoma, fibroma ritkák, általában kicsik, véletlenül
kerülnek felfedezésre. A haemangioma haematuriát okozhat. UH-vizsgálattal a térfoglaló
folyamat ténye rögzíthető. A vese hamartomája, az angiomyolipoma nagyra nőhet, áttörheti a
vesetokot is, rendszerint kétoldali és a CT- vagy MR-vizsgálat segítségével, a többnyire magas
zsírtartalom alapján egyértelműen elkülöníthető a malignus daganatoktól.
A rosszindulatú daganatok túlnyomó többsége a negyedik évtized után jelentkező
hypernephroma, (vesesejtes rák), ami szövettanilag adenocarcinoma. Jellegzetes tünetcsoportja
a vesetáji fájdalom, haematuria (legtöbbször makroszkópos) és maga a tapintható daganat.
Sonográfiával a szolid jellegű, néha cystosus jeleket hordozó elváltozás viszonylag könnyen
felismerhető. A kivizsgálásban azonban döntő szerepe van a nativ és kontrasztanyagos CT-
vizsgálatnak, illetve a CT-angiográfiának. Urográfiát nem, az angiográfiát is jobbára csak a
csak az intervenciók vezérlésére használjuk. A CT-képeken a vesedaganat általában
inhomogén, a necrosisos területeken hypodenz. A kontraszthalmozás ennek megfelelően
egyenetlen. Az embrionális nephroblastoma vagy Wilms- tumor az első évtizedben jelentkezik,
rendszerint nagy és tapintható terime hívja fel rá a figyelmet. Gyermekekről lévén szó,
leképezésre az UH-vizsgálatot részesítjük előnyben. Az echogram és ha szükséges, a CT,
hypernephromához hasonló strukturális eltéréseket mutat. A pyelonban vagy ureterben
kialakult carcinomák kimutatására a CT-vizsgálat, illetve az invazív kontrasztanyagos
vizsgálatok alkalmazhatók. A hólyag-tumorok, papillomák diagnosztikájának legalkalmasabb
eszköze a cystoszkóp. A lokalizáció, a tumor-nagyság, illetve a körülirt infiltratio megítélésre
endovesicalis vagy transrectalis sonográfia is hasznos eljárás, a környezethez való viszony
                                                                                         176


megítélésében azonban a CT és MR-vizsgálat ad biztos képet. Az erősen vérző daganatot az
angiográfiával egy ülésben embolizálni lehet.


Renovascularis hypertonia
A vascularis kórképek közül az a. renalis súlyos magas vérnyomást kiváltó szűkülete bír a
legnagyobb jelentőséggel. A hypertóniás betegek mindössze 2-5%-a tartozik ebbe a csoportba.
Jellemző a magas, általában 110-130 Hgmm körüli diasztolés érték. Renovascularis hypertonia
gyanújában az UH-vizsgálat, elsősorban a color és pulzus Doppler, esetleg izotópdiagnosztikai
eljárások, (renográfia, captopril veseszcintigráfia), valamint a CT-angiográfia a választandó
módszer. Angiográfiára diagnosztikus célból ritkán van szükség, segítségével a kezelést
szolgáló intervenciók (tágítás, sztentelés) végezhetők el.


Sérülések
Vesesérülésre, rupturára akkor kell gondolnunk, ha az alsó bordák, illetve lumbalis csigolyák
törése mellett a vesetájék érzékeny. UH-vizsgálattal a vesékről gyorsan tájékozódhatunk. A
vese körüli vérzés kimutatására egyértelmű választ kapunk. A vese parenchymájának vagy
üregrendszerének sérülését csak sürgős, kontrasztanyagos CT-vizsgálattal tisztázhatjuk.
Kiválasztásos urográfia csupán olyan helyeken jön szóba, ahol a CT nem érhető el.
Kismedencei törésekhez társulva, a hólyag sérülésére is számíthatunk, ennek kimutatására a
kíméletesen végzett cystográfia való, melyet természetesen CT- vizsgálattal kombinálhatunk.
A medenceöv töréseihez csatlakozó, néha igen komoly belső vérzéseket, vagy a hólyag
rupturájából következő urin-infiltrációt ultrasonográfiával is ki lehet mutatni.




                                          A mellékvese

Amennyiben a klinikai jelek alapján a mellékvese betegségére gondolunk, akkor a
laboratóriumi vizsgálatok mellett az UH, a CT és az MR-vizsgálat a választandó módszer. A
legfontosabb a térfoglaló folyamatok felderítése, melyeknek mintegy felét a kéreg-hyperplasia
vagy adenoma teszi ki. Pozitív esetben a térfoglalás nagyságát kell megállapítani, jóindulatú
elváltozások nem szoktak nagyobbak lenni 2-4 cm-nél. A képalkotó módszerek szükség esetén
a biopsia vezérlésére is igénybe vehetők. Bizonyos kórképek tisztázásában a nukleáris
medicina is segítséget nyújthat.
                                                                                              177




Hormonális eltérésekkel járó megbetegedések
A legfontosabb elváltozás a phaeochromocytoma. Felnőttekben ez a velőállomány
leggyakoribb tumora. Fokozott catecholamin-termeléssel jár, 10%-ban kétoldali és 10%-ban
extramedullaris elhelyezkedésű lehet. Előfordulhat még a v. cava melletti szimpatikus
dúcláncban, a húgyhólyag falában, a mediastinumban, szívben és a pancreasban. Ilyen
esetekben nemcsak a mellékvesét, hanem az egész mellkast, hasat, retroperitoneumot,
                                                                                     131
kismedencét is vizsgálni kell. Ebben a CT és MR mellett nagy segítséget nyújthat a         I-MIBG
szcintigráfia. A daganat malignus formája metastasist adhat a tüdőbe, májba vagy a
csontvázrendszerbe. UH-vizsgálattal a mellékvese területén kerek vagy ovális, echószegény,
szolid képletet láthatunk. A nagyobb tumorokban bevérzések, necrosisok és elég gyakran
meszesedések is keletkezhetnek. A nagyobb elváltozások kontúrjai szabálytalanná válnak. A
CT-vizsgálat képes pontosan megmutatni a daganat méreteit, kiterjedését és szerkezetét,
környezetéhez való viszonyát. Kontrasztfokozással a legtöbb esetben intenzív halmozást mutat,
így a necrosisok és a meszesedések még jobban elkülönülnek.
A Cushing-szindróma a glükokortikoszteroidok túlprodukciója következtében jön létre.
Kialakulásában mellékvese hyperplasia vagy adenoma, esetleg a mellékvese carcinoma
hormontermelő     formája     szerepelhet.   A   Conn-szindrómát   (hyperaldosteronizmus)      is
legtöbbször mellékvesetumorok okozzák, elsősorban a solitaer adenoma. A betegségek
kimutatásában szintén a CT- és MR-vizsgálat, illetve megfelelő méret esetén, az UH-vizsgálat
segíthet. A mellékvese hyperplasia viszonylag gyakori elváltozás, lehet diffúz és nodularis, kb.
14%-ban kétoldali, de ekkor is aszimmetrikus. A diagnózis valamennyi képalkotó eljárással
meglehetősen    nehéz,      általában   mérsékelten   megnagyobbodott     vagy    echószegény,
háromszögletű képlet látszik az echódús retroperitonealis zsírszövetben. A CT-vizsgálat során
megvastagodott, finom, nodularis szerkezetet észlelünk, de sok esetben a szerkezet normális.
Az MR-vizsgálat számára az elváltozás szintén nehezen hozzáférhető, mivel az elváltozás
szerkezete sokszor alig különbözik a normális mellékvese állománytól.


Daganatok
A jóindulatú mellékvese adenomák jelentős része inaktív, azaz nincs hormontermelés,
többségük véletlen lelet. Gyakran kétoldaliak és magas lipidtartalmuk miatt CT-vel viszonylag
egyszerű és gyors diagnózis adható. A myelolipoma, lipoma ritkán fordulnak elő, a magas
                                                                                           178


zsírtartalmuk alapján főként a CT és MR-vizsgálat segíthet a szöveti differenciálásban. A
rosszindulatú daganatok közül a carcinoma a ritka tumorok közé tartozik, 50-75%-uk
hormontermelő. Ha ez alacsony vagy hiányzik, akkor későn okoz tünetet és igen nagyra nőhet,
mire felismerik. Viszonylag gyakran ad áttétet a tüdőbe, májba és a retroperitonealis
nyirokcsomókba. Ráterjedhet a vesére és betörhet a v. cava inferiorba is. UH-vizsgálattal
általában szabálytalan echószerkezetet, egyenetlen kontúrt látunk. CT-vel jobban megítélhető a
környezetre való ráterjedés, a nyirokcsomókban kialakult metastasis, a májáttétek, a v. renalis
és v. cava tumoros thrombosisa. Gyermekkorban a leggyakoribb hasi tumor a neuroblastoma,
mely nagyon gyakran a mellékvese velőállományából indul ki. Kimutatásban szintén az UH-,
illetve a CT-vizsgálat ad segítséget. A daganat rosszindulatúságát jellemzi, hogy a diagnózis
időpontjában az esetek nagy százalékéban már metastasist találunk a csontvelőben, gerincben,
májban, tüdőben. A mellékvese az áttétek megtelepedésének is kedvelt helye, metastasisok
viszonylag gyakran fordulnak elő benne. Legtöbbször bronchus carcinoma, malignus
lymphoma, emlő, esetleg pancreas carcinoma, melanoma malignum vagy veserák áttétével
találkozunk. A folyamat legtöbbször kétoldali.


Mellékvese-vérzés
Az állomány bevérzése leggyakrabban újszülöttkorban fordul elő, általában hypoxia, asphyxia,
vagy sepsis következtében alakul ki. Sokszor véletlenszerűen fedezzük fel. Általában a vesét is
diszlokáló, kisebb-nagyobb folyadéktartalmú képletet látunk, mely az esetek nagy részében a
későbbiekben spontán felszívódik. A régebbi vérzések helyén meszesedést alakulhat ki.


Gyulladások
A mellékvese gyulladásos folyamatai ritkák, a kiváltó ok azonban legtöbbször tuberculosis.
Általában haematogén szórás útján jön létre. A tumortól való elkülönítése nehézséget okozhat.
A folyamat elmeszesedése nem ritka Következménye Addison-kór lehet.


                                      Retroperitoneum


A hashártya mögötti, laza, zsíros kötőszövetben a hasnyálmirigyen, az urogenitális
apparátuson, mellékvesén, illetve a duodenum és colon egy-egy rövid szakaszán kívül
nyirokszervek és az extraadrenalis sympathikus lánc dúcai foglalnak helyet.
                                                                                          179


A retroperitoneumba a duodenum vagy sigma perforatióján vagy rupturáján keresztül bejutó
levegő röntgenvizsgálattal, a gyulladásos vagy vérzéses-necrotikus folyadék UH-vizsgálattal
mutatható ki. Az akut appendicitis, diverticulitises vagy tumoros sigma-perforatio, gyomor és
nyombélfekély átfúródás gyulladásos szövődményeként kialakuló retroperitonealis abscessus
röntgenfelvételen a psoas-szél elmosódásában, extraintestinalis gázgyülemek megjelenésében
nyilvánul meg. A perinephritikus abscessus vesetályog áttöréséből szokott kialakulni. Ha nagy,
még a vesét is dislokálhatja. A gyulladásos beszűrődéseket a CT már korán mutatja. Beolvadás
után, ultrahanggal letokolt, belsejében inhomogén echószerkezetü árnyékot látunk (psoas-
tályog), ami esetleg csigolya-tbc-ből eredő süllyedéses hidegtályog is lehet. Vérömleny
sérülésből, pl. vese-rupturából, medencetörésből származhat.
Műtétek után vagy kismedencei gyulladás következményeként retroperitonealis fibrosis
alakulhat ki, ennek gyakran ureter strictura a következménye. A mögötte kialakuló
üregrendszeri tágulatot UH-vizsgálattal észlelni lehet.
A neurogén vagy lymphoreticularis retroperitonealis daganatok többnyire elég későn okoznak
tüneteket. Bár a zsíros környezetben CT- vagy MR-vizsgálattal kitűnően ábrázolhatók, pontos
mibenlétüket csak célzott biopsiával lehet megállapítani.
                                                                                             180


                                           A kismedence


Vizsgáló eljárások
Ultrahang-vizsgálat
A genetikai károsodások kockázata miatt, az újabb vizsgálómódszerek birtokában az ionizáló
sugárzásokat használó vizsgálatok a kismedence területén háttérbe szorultak, különösen a
terhességi diagnosztika vonatkozásában. Az echográfiát, transabdominális és transvaginalis
formájában, szülészeti és nőgyógyászati diagnosztikában, transzperinealisan pedig a placenta
previa vizsgálatára használjuk. A magzati vizsgálatokra a color Doppler-módszer is rutin
eljárás, bár alkalmazását a terhesség első hat hetében, a magzati organogenezis idején nagyon
meg kell fontolni, hiszen genetikus kockázatot jelenthet. Infertilitás kivizsgálásában hasonló
okból az ultrahang-hysterosalpingográfia lenne a választandó eljárás, ennek elterjedését
egyelőre a kontrasztanyag magas ára akadályozza.
Röntgenvizsgálatok
A csak ritkán, esetleg más okból (akut has, trauma) készített nativ röntgenfelvételeken a
kismedencei meszedéseseket vagy idegenteseteket, valamint az intrauterin fogamzásgátló
eszközök fémrészeit vagy a hüvelyben lévő tampont láthatjuk. A kontrasztanyagos eljárások
közül leggyakrabban a hysterosalpingográfiát használjuk. A méhnyakba vezetett eszközön,
vagy vékony ballonos katéteren keresztül a méh üregét, s ezen keresztül a tubákat vízoldékony
kontrasztanyaggal töltjük fel, és állapotát, valamint a tubák átjárhatóságát vizsgáljuk. Bizonyos
esetekben – műtét előtt, főként daganatos betegségekben, – még az intravénás pyelográfiára, a
cystográfiára, irrigoszkópiára is szükség lehet. A vaginográfiát, a hüvely kontrasztanyagos
feltöltését a kismedencei sipolyok diagnosztikájában alkalmazhatjuk.
Computer tomográfia
Fontos szerepe van az ovárium, méhtest, méhnyak, és a prosztata gyulladásos és daganatos
betegségeinek diagnosztikájában.
MR-vizsgálat
Differenciáldiagnosztikai nehézségek esetén vesszük igénybe, főként daganatos betegségek
kiterjedésének, operabilitásának megítélése vonatkozásában. Újabban terhességben a magzati
viszonyok, illetve a medence méretek megítélésében is alkalmazzák.
                                                                                             181


                                      A férfi kismedence

Prostata
A dülmirigy leggyakoribb elváltozása a prostata hypertophia. Klinikai vizsgálattal is
felállítható a diagnózis. Ha a húgycső intraprostaticus szakasza is komprimált, vagy a
vizeletrekedés okozta elváltozások szükségessé teszik, képalkotó eljárásokat is igénybe kell
venni. A prostata megnagyobbodását legegyszerübben transrectalis vagy transzabdominális
UH-vizsgálattal állapíthatjuk meg, ezzel a hólyagalap megemeltsége, esetleg a kétoldali
ureter-,   vagy   pyelon-tágulat   kimutatható.   CT-vizsgálat    során   homogén     densitású,
megnagyobbodott prostatát láthatunk. A gyulladások diagnózisa a klinikai képen alapul,
képalkotó diagnosztikára csak szövődmények esetén, például tályogképződés kialakulásakor
van szükség. A prostatából induló rosszindulatú daganatok kimutatásának legfontosabb
eszköze a transrectalis UH-vizsgálat, melynek során szükség szerint az UH-vezérelt biopsia is
elvégezhető. Gyakori, hogy klinikailag a normális UH-kép ellenére sem lehet teljes
biztonsággal kizárni a carcinomát, ilyenkor többszöri és több helyről vett biopsia is szükséges.
A kismedencei képletek állapotáról további részleteket speciális transrectális tekerccsel végzett
MR-vizsgálat szolgáltathat. A CT-és MR-vizsgálatnak nem annyira a dülmirigy vizsgálatában,
mint inkább az abban zajló folyamatnak a környezetre való ráterjedése igazolásában vagy
kizárásában van jelentősége.
A férfi kismedence diagnosztikájában a röntgenvizsgálatnak alárendelt szerepe van. Nativ
felvételen esetleg meszes hólyagkő ábrázolódhat. Urográfiával legfeljebb a hólyagalap
megemeltségét, bedomborodását, esetleg a hólyagalapnak a prostata malignus folyamatát
valószínűsítő, aszimmetrikus, egyenetlen szélű voltát tudjuk igazolni.


Here és herezacskó
A fejlődési rendellenességek közül leggyakoribb a rejtettheréjűség vagy criptorchismus. Ennek
diagnózisa már fizikális vizsgálattal is kézenfekvő, azonban az elakadt here lokalizálásban
UH-vizsgálattal tudunk a klinikus segítségére lenni. A gyulladásos folyamatok közül
leggyakoribb az orchitis. A klinikai tünetek jellegzetesek, echográfiával elsősorban a here
struktúráját, másrészt a körülötte kialakult folyadékgyülemet vizsgálhatjuk. Az UH a
mellékherék gyulladásos folyamataiban is jól alkalmazható eljárás. A here torziója főként
gyermekkorban fordul elő, akut kórkép, ultrahang-vizsgálattal, főként a color Doppler-
vizsgálattal a keringés károsodása könnyen diagnosztizálható. A here malignus tumorai közül a
                                                                                            182


seminoma, embrionális sejtes carcinoma, teratoma, teratosarcoma, choriocarcinoma jöhet
szóba. Ezek felderítésében is az UH-vizsgálat szerepe az elsődleges, de az igen jó szöveti
differenciálást adó MR-vizsgálat is hasznos lehet. A kimutatott malignus folyamat
stádiumának meghatározásában nélkülözhetetlen a hasi és kismedencei CT-vizsgálat, mellyel a
nyirokcsomók állapotát térképezhetjük fel. Egyébként a más okból végzett hasi CT-vizsgálattal
a vesehilusban talált nyirokcsomóáttétek alapján mindig gondolni kell here-tumor lehetőségére
is.
A scrotalis vénák tágulata, a varicocele is viszonylag gyakori elváltozás, előrehaladott szakban
különösebb vizsgálat nélkül is jól látható, de adott esetben, a részletek tisztázása érdekében
UH-, illetve Color Doppler-vizsgálat is igénybe vehető. MR-vizsgálatra ritkán van szükség. A
v. spermatica phlebográfia abban az esetben indokolt, ha egyúttal a therápiás megoldást is
jelentő sclerotisatióra is sor kerül.
A here, herezacskó sérüléseit a fizikális lelet alapján UH-vizsgálattal, szükség esetén MR-
vizsgálattal elemezhetjük.


                                        A női kismedence


Az uterus leggyakoribb fejlődési rendellenessége az uterus bicornis, uterus septus vagy az
uterus hypoplasia. Ezek általában egészen felnőttkorig rejtve maradnak, s többnyire a női
meddőség kivizsgálása során derül fény rájuk. Kimutatásuk UH-vizsgálattal is lehetséges, de
igen hasznos információkat adhat az MR-vizsgálat is, a hazai gyakorlatban mégis legtöbbször a
hysterosalpingográfia kapcsán ismerjük fel ezeket az elváltozásokat.
Multiparákban nem ritkán vizelet-incontinentia alakul ki, aminek persze egyéb oka is lehet. A
hólyagalap és urethra funkcióját mictiós cystográfiával lehet vizsgálni.
A jóindulatú daganatok közül leggyakoribb a leimyoma. Fizikális vizsgálat után elsődlegesen
UH-vizsgálattal, szükség esetén MR-vizsgálattal tisztázzuk a részleteket. Ez utóbbi különösen
alkalmas az elváltozás submucosus, subserosus illetve intramuralis formáinak elkülönítésére.
Ritka elváltozás az adenomyosis, melyben az uterus diffuz, homogén megnagyobbodását
észleljük. A méh gyulladásosa leggyakrabban endometritis, melyben az endometrium
megvastagodása, elmosódottsága mellett kevés folyadékot láthatunk az uterus üregében. Ilyen
tüneteket egyébként hormonális elváltozások, krónikus endometritis, illetve ectopiás graviditás
esetén is szoktunk észlelni.
                                                                                            183


A rosszindulatú daganatok közül a legnagyobb klinikai jelentősége a cervix-ráknak van.
Diagnosztikájában a fizikális vizsgálat és a cytológiai vizsgálat szerepe az elsődleges. A
folyamat pontos kiterjedésének megállapítására és annak tisztázására, hogy az elváltozás
meghaladja-e a cervix területét, a legeredményesebb vizsgálóeljárás az MR. Az endometrium
carcinoma egyre gyakrabban előforduló rosszindulatú daganat. A folyamat pontos
kiterjedésének, környezetére való ráterjedésének kiderítésében a CT- és MR-vizsgálat egyaránt
megbízható. Az ovarium megbetegedései közül a cystás elváltozások (folliculáris cysta,
polycystás ovarium, cystadenoma, teratoma) a leggyakoribbak. Diagnosztikájukban a fizikális
és UH-vizsgálat az alapvető,de a pontosabb szöveti differenciálás miatt az MR-vizsgálat
látszik a leghasznosabb eljárásnak. Az akut ovarium- vagy ovarium cysta-torzió kimutatásában
a color Doppler- módszer adja meg a diagnózist. A térfoglaló folyamatok közül a jóindulatú
elváltozások közül a fibroma, thecoma fordulhat elő. Nagyobb jelentőségük van a malignus
elváltozásoknak. Közülük a carcinoma fordul elő a leggyakrabban, de a különböző szervekből
származó metastasisok, elsősorban az emlő, esetleg a gyomor vagy lymphomák áttétei
alakulhatnak ki benne. A diagnosztikában az UH-vizsgálat és annak color Doppler-formája
számít alapvizsgálatnak, de pozitív esetben sort kell keríteni az MR-vizsgálatra is. Az
adnexumokban pathológiás folyadékgyülemeket, vérömlenyt, tályogot, vagy endometriosis
megnyilvánulását észlelhetjük. Általában a gyulladásokra jellemző, folyadéktartalmú
elváltozásokat tudjuk kimutatni, pozitív esetekben UH-vezérléssel a therápiás lebocsájtás is
elvégezhető. Sokszor azonban még UH-vizsgálattal sem tudjuk az elváltozás pontos okát
tisztázni, előfordul, hogy a nőgyógyászati eredetűnek vélt folyamat appendixből vagy sigma
diverticulumból kiinduló tályog. Az elkülönítés nehézségeiben az MR-vizsgálat nyújthat
támogatást.
Az adnexumokban, az endometriosis kimutatásában a képalkotó eljárásoknak kicsi a
jelentőségük. Női meddőségben a méhkürtök állapotának felderítésére a hysterosalpigográfia a
legmegfelelőbb módszer, melynek során azt figyeljük, hogy a kontrasztanyag a tubákon
keresztül kijut-e a szabad hasüregbe. Eközben ábrázolni lehet a méhkürt pathológiás
elváltozásait, tágulatát, elzáródását. A vagina gyulladásos betegségei, illetve primer daganatai
viszonylag ritkák, ilyenkor transvaginalis UH-vizsgálattal a fal megvastagodása és beszürtsége
állapítható meg. MR-vizsgálattal a folyamat környezetre való terjedése pontosabban
tisztázható. Szükség szerint igénybe vehetjük a hagyományos kontrasztanyagos vizsgálatokat
is, különösen olyankor, ha fistula-képződésre van gyanúnk. Ennek igazolására, a sipolyjárat
                                                                                          184


feltérképezésére a cystográfia, vaginográfia, a kontrasztanyagos vastag- vagy vékonybél
vizsgálat egyaránt szóba jöhet. A vulván kialakult rosszindulatú daganatok ennel egyszerűbben,
már fizikális vizsgálattal egyértelműen diagnosztizálhatók. A környéki nyirokcsomók vagy már
szervek érintettségét azonban mégis ultrahang- vagy CT-vizsgálattal kell tisztázni.


                                   Terhességi diagnosztika
A graviditás kimutatásának legfontosabb képalkotó módszere az ultrahang-vizsgálat. A B-
módú, transzabdominális, endovaginális és perinealis, valamint a színes és pulzus Doppler-
technika egyaránt fontos és rutinszerűen alkalmazott eljárás. Elsősorban a kóros terhesség
észlelése, a magzat fejlődésének nyomon követése, a fejlődési rendellenességek szűrése, a
placenta és a magzati keringés vizsgálata a leggyakoribb indikációk. UH-vezérlés segítségével
a szükséges intervenciók, pl. chorion-biopsia is elvégezhetők.
A terhesség alatt kialakuló betegségek vizsgálatára, sugárhigiénés okokból, lehetőség szerint
ugyancsak az ultrahang- vagy MR-vizsgálat választandó. Természetesen indokolt, az életet
veszélyeztető helyzetben a sugaras eljárások, mint a hagyományos felvétel vagy CT-vizsgálat
is igénybe vehető.
                                                                                               185


                                      A mozgásszervek


A vázrendszert alkotó csontok és ízületek, valamint a mozgást kivitelező izmok és inak,
valamint a velük kapcsolatos lágyrészek a képalkotó diagnosztika mindennapos alkalmazási
területét képezik.


                                         Csontrendszer


Vizsgálómódszerek
Képalkotó eljárások igénybevétele azokban a betegségekben indokolt, amelyekben a csontok
alakja, makroszkópos struktúrája, Ca- és P-tartalma megváltozik.
Nativ röntgenfelvétel
A csontok, fogak diagnosztikájában ma is a hagyományos röntgenfelvételeket tekintjük
alapvizsgálatnak. Az ún. típusos felvételek a világon mindenütt azonos beállításban, általában
két egymásra merőleges irányból készülnek. Néha kiegészítésül többirányú vagy speciális
felvételek elkészítésére is szükség lehet. A hagyományos csontfelvétel jó, kb. 10 vonalpár/mm
térbeli felbontású, így a csontok szerkezetének finom részleteit is képes ábrázolni. Szükség
esetén, speciális felvételi technikával, ez a geometriai felbontóképesség akár 90-100
vonalpár/mm-re növelhető. Az ilyen nagy felbontású röngenfelvételeken már apró csontok,
csontgerendák egészen finom szerkezeti eltérései, elmozdulás nélküli törései is felismerhetők
(pl. os scaphoideum törés). A szummációs felvételen a csontok egymásra vetülése sokszor
zavarja a megítélést, ilyenkor, pl. a sacroiliacalis ízület, sternum, cervicothoracalis átmenet
vizsgálatára kiforgatott felvételeket, átvilágítási kontroll segítségével célzott felvételeket vagy
– egészen kivételesen – hagyományos rétegfelvételeket készíthetünk. Röntgen-vezérléssel
sokkal pontosabbá tehetők a percutan intervenciók (pl. csont-biopsia), traumatológiai
repositiók vagy az orthopaediai műtétek is.
Csont-szcintigráfia
A csontváz egészének egyidejű ábrázolására alkalmas. A módszer nagyon érzékeny, de az
egyes kórképekre nem jellemző. Az intravénásan beadott radiofarmakon kóros dúsulása
fokozott osteoblast tevékenységet jelez, mely egyaránt lehet sérülés, gyulladás vagy daganat
következménye. A kórosan csökkent aktivitás asepticus csontnecrosis, de necrotizáló
metastasis jele is lehet.
                                                                                             186




Csont-denzitometria
Ez az eljárás a csontok ásványi anyag tartalmának mérésére, az osteoporosis korai kimutatására
és ellenőrzésére szolgál. Történhet kettős energiájú röntgen-abszorpciometriával (dual energy
X-ray absorptiometry, DEXA), illetve kvantitatív computer tomográfiás abszorpció-méréssel,
ami az ásványi anyag tartalmat g/cmł-ben fejezi ki. Az ultrahang technika főleg a sarokcsont
szerkezetének és mésztartalmának vizsgálatára használható.
Ultrahang-vizsgálat
A sonográfia a csontelváltozások diagnosztikájában csak ritkán alkalmazott kiegészítő
módszer. A csontok szerkezetének ábrázolására a rossz visszaverődési viszonyok miatt nem
alkalmas, a periosteum elváltozásai (haematoma, subperiostealis gennygyülem, daganat)
azonban jól felismerhetők vele. Igen hasznos az ízületi instabilitás, ízületi folyadékgyülem, ín-
és szalagsérülések, nem sugárfogó idegentestek kimutatására, biopsiák vezérlésére.
Computer tomográfia
A hagyományos röntgen tomográfia szerepét a CT vette át. Harántmetszeteken egyidejűleg
ábrázolja a csont és a környező lágyrészek elváltozásait. Kontrasztanyagos CT-képeken
megítélhető a csontok körüli lágyrészek kóros kontraszthalmozása is. Az axiális síkú
leképezésnek köszönhetően ideális módszer a röntgenvizsgálattal nehezen kivetíthető
részletek, így a koponyaalap, sziklacsont, vállöv, medence stb. ábrázolására. Megfelelően
vékony, 1-2 mm-es metszetekből jó térbeli felbontású másodlagos, ún. rekonstrukciós képek
készíthetők, tetszőlegesen választott síkban. Megfelelő programok segítségével akár térbeli, 3D
rekonstrukció is végezhető. Ez utóbbiaknak az orthopaediai prothetikában, traumatológiai
helyreállító műtétek tervezésében van jelentőségük. A CT percutan mintavétel vezérlésére is
kiválóan használható.
MR-vizsgálat
Az MR a csontvelő és a lágyrészek vizsgálatára leginkább alkalmas módszer. A csont
corticalisa magas szervetlen anyag tartalma miatt valamennyi szekvenciában erősen jelszegény,
de a spongiosa, a csontvelő, az ízfelszíneket borító porc, a periosteum, illetve a csont
környezete különböző jeladásuk miatt jól elkülöníthetők egymástól. A csontban kialakuló
oedema, a cystosus vagy a csontot destruáló szolid folyamatok biztonsággal ábrázolhatók. A
csontok és lágyrészek traumás, daganatszerű és gyulladásos folyamatai MR-kontrasztanyag
adása után, zsír-elnyomásos szekvenciák alkalmazásával különíthetők el egymástól.
                                                                                              187


Angiográfia
Az erek kontraszttöltése, ahogy a radiológiai diagnosztikában általában, a csontok
vizsgálatában is veszített jelentőségéből. Az angiográfiás vizsgálat nem a diagnózis felállítását,
hanem (pl. végtag megtartó műtétek előtt) a vascularizáció pontos feltérképezését célozza.
Használatos még a csontdaganatok praeoperativ vagy palliativ megkisebbítésére szolgáló
intraarteriális chemotherápia vezérlő módszereként is.


A normális csontszerkezet
A csontok szerves alapállománya, a matrix nem ad értékelhető röntgenárnyékot. A röntgenkép
keletkezésében a csontok Ca-tartalma játssza a döntő szerepet. A csöves csontok tömött kérgi
részből és trabeculák hálózatából felépülő szivacsos állományból állanak. Ezek a strukturák jól
elkülöníthetők a röntgenfelvételen. Jellegzetes képet adnak az agykoponya csontjai. A
felvételeken jól elkülöníthető a lamina externa, a lamina interna és a diploe. Látszanak az
érbarázdák, a varratok, sőt még az impressiones digitatae is. A típusos beállítású felvételeken
megítélhetők a légtartó melléküregek, a mastoidealis sejtek. A köbös csontok általában kevésbé
strukturáltak, de a tömöttebb kérgi rész és a szivacsos belső állomány ezeknél is
megkülönböztethető. A röntgenképen látható ízületi rés szélesebb az anatómiai izületi résnél,
ugyanis a csöves csontok végét borító porc röntgenárnyéka belevész a környező lágyrészekébe.
CT-vizsgálat során hasonló részleteket ábrázolhatunk, de a jobb kontrasztfelbontás miatt
bizonyos mértékig már a porcos strukturák is elkülönülnek környezetüktől. Az ultrahang-
vizsgálat a csont szerkezetének ábrázolására nem alkalmas. Az MR-képeken viszont kiválóan
megkülönböztethető egymástól a periosteum, a csont alacsony jeladású kérgi része, a nagyobb
folyadéktartalmú vörös és a magasabb zsírtartalmú sárga csontvelő. Szintén jól
különválaszthatók az ízület lágyrészképletei is, sőt még az ízületi nedv is leképezhető.


A csontok alapelváltozásai
A csontok legkülönfélébb megbetegedéseinek radiológiai megjelenése mindössze féltucatnyi
alapelváltozásból tevődik össze. Ezek:
- osteoporosis: a csont mésztartalmának egyenletes csökkenése a szerves állomány egyidejű
megfogyatkozásával, körülírt formája az atrophia;
                                                                                             188


- osteolysis: a csontállomány fokozott osteoblast-tevékenység következtében felszívódik,
valamilyen idegenszövet foglalja el a helyét, gyulladásos folyamat áldozatául esik (erosio)
vagy kóros nyomásnak enged utat (usuratio);
- osteonecrosis: a csontszövet táplálási zavar következtében elhal, a szervetlen állományt
makrofágok takarítják el vagy a visszamaradt mész az elváltozás helyén szerkezet nélküli
rögökben lerakódik (infarctus), esetleg nagyobb darabokban (sequester), sipolyozással lökődik
ki;
- osteosclerosis vagy hypertrophia: a csont          tömör állománya és mésztartalma körülírtan
felszaporodik, a corticalis megvastagszik, esetleg még a csont belsejében a spongiosa helyét is
elfoglalja;
- osteomalacia: a csont szerves állománya viszonylagos túlsúlyba kerül a szervetlen
állománnyal szemben, a mésztartalom csökken, a csont meglágyul;
- osteodysplasia: az eredeti, lamelláris-csatornás csontszerkezet átépül és helyét fonatos-cystás
felépítésű csontszövet foglalja el (heteroplasia).


Az egyes alapelváltozásokra jellemző csontbetegségek
Atrophia
A csontritkulás kialakulásához a normális osteoblast-osteoclast tevékenység egyensúlyának
felborulása vezet. Ez létrejöhet úgy, hogy a csontépítő tevékenység csökken, azaz osteoblast
hypofunkció következik be, de kialakulhat úgy is, hogy az osteoclast tevékenység nő és a csont
lebontása emiatt fokozódik. Csökken az osteoblast tevékenység éhezésben, hormonális
okokból (senilis, postmenopausás, Cushing-kór), tartós ACTH-vagy cortison-kezelés, C-
vitamin hiány esetén (Möller-Barlow-kór). Fokozott az osteoclast tevékenység Sudeck-
atrophiában, hyperthyreosisban, parathyreoidea túlműködés talaján (Recklinghausen-kór). E
kórképekben kevés a csont szerves állománya, a mész nem tud hová beépülni. Az atrophiás
csont corticalisa vékony, spongiosa állománya megritkult. A teherbíróképesség csökken, a
mészszegény és ráadásul rugalmatlanná is vált csont könnyen törik. A mésztartalom
csökkenésnek legalább 30%-os mértéket kell elérni ahhoz, hogy a hagyományos
röntgenfelvételen észlelni tudjuk, a szerves állomány pusztulása azonban ezzel a módszerrel
nem értékelhető.
                                                                                                  189


A normális mészanyagcsere több ponton szenvedhet zavart: csökkenhet a mész bevitele,
felszívódása (enteritis), és csökkenhet a kötődése is (D-vitamin hiány), vagy fokozódhat az
ürítés (parathyreoidea túlműködés, renalis ok).
Kórlefolyás szerint akut és krónikus atrophia különíthető el. Akut atrophia oka lehet heveny
ízületi megbetegedés, krónikus folyamat akut szakasza vagy ízületkörnyéki phlegmone, égés,
fagyás, de leggyakoribb a csonttörések utáni posttraumás, ún. Sudeck-atrophia. A röngenképen
foltosan felritkult rajzolat látható, a csont corticalisának vastagsága azonban közel normális.
Krónikus atrophiában – ezt szoktuk osteoporosisnak nevezni - az áttűnő csontszerkezet mellett
az elvékonyodott corticalis viszonylag éles rajzolata a legszembetűnőbb. Kialakulása lassú
folyamat eredménye, leggyakrabban inaktivitás következtében jön létre. Jellegzetes példája az
időskori csontritkulás, a senilis atrophia. Súlytalanság állapotában a porosis fiatalokban is
gyorsan kialakul és terhelés hiányában rohamos izomtömeg-vesztéssel társul, ennek
megelőzését szolgálja az űrtorna.
A neurotrophikus atrophia valamilyen beidegzési rendellenesség, pl. poliomyelitis,
syringomyelia, tabes dorsalis stb. résztünete, olykor rendkívül súlyos fokú lehet, akár
osteolysisig is fokozódhat.
Az atrophia kiterjedése szerint diffúz és körülírt lehet. A senilis osteoporosis, a Cushing-kór, a
súlyos rachitis, az osteomalacia, az osteogenesis imperfecta általában diffúz, a szervezet
minden csontjára kiterjed. Körülírt atrophia többnyire posttraumás állapotban, tuberculosisban,
lokális beidegzési zavarban fordul elő leginkább.
Osteolysis
Ez a jelenség a csontállomány körülírt felszívódását jelenti, a normális csontállomány helyét
idegen szövet foglalja el. A röntgenképen az ép csont érintett részén a csontszerkezet teljes
eltűnését látjuk. Az osteolytikus területen általában teljesen hiányzik az osteoblastikus
tevékenység. Néha előfordulhat a széli részeken reaktív csontújraképződés, ilyenkor a
scleroticus szegély méginkább kiemeli a lyticus elváltozást. Az osteolysis létrejöhet a csont
belsejében, különböző primer (osteoclastoma, bakteriális gyulladás) vagy secundaer
(osteolyticus metastasis) csontfolyamatok hatására. Az erek pulzáló nyomására a csontok széli
részei usuralódhatnak. Usuratiót láthatunk pl. aorta aneurysmában a csigolyatestek elülső
részén, vagy a bordák alsó szélén súlyos coarctatio aortaeban. Jellegzetes csonthiányok
alakulnak ki osteolytikus csont-sarcoma, ízületi tbc, myeloma multiplex stb. következtében.
                                                                                             190


Osteonecrosis
Trauma, táplálási zavar, steroid-kezelés következtében csontszövet elhal, felszívódik, a
feleslegessé vált mészsókat makrofágok takarítják el, vagy a csont helyén szerkezet nélküli
rögökben, csíkokban, néha girlandszerű képletek formájában (csont-infarctus) maradnak
vissza. Csontelhalás többnyire fertőzések (osteomyelitis) következtében jöhet létre, de
asepticus formája is ismeretes. Asepticus femur-fej necrosis miatt a Perthes-kór kisiskolás
korban okoz fokozatosan kialakuló sántítást. Felsőtagozatos korban, guggoláskor fellépő
fájdalom Schlatter-Osgood kórra gyanús, ami a tibia apophysis elhalása. A középiskolás
korosztályt a csigolya apohysisek necrosisa sújtja, a Morbus Scheuermann juvenilis kyphosist
és hátfájdalmat okoz. A serdülőkor végefelé, vagy ritkán felnőttkorban lép fel a femur-fej
epiphyseolysise, ami később gyakran mozgáskorlátozottságot okozó coxa valga kialakulásával
gyógyul. A röntgenkép minden esetben kórjelző.
Túl hirtelen felszínre emelkedő búvárok humerus-fejében megrekedő nitrogén-buborékok a
vérellátási zavar miatt hoznak létre csontelhalást, ez az ún. keszon-betegség. A légkalapáccsal
dolgozók kéztövében a táplálási zavar és mikrotraumák együttesen vezethetnek az os lunatum
elhalásához.
Osteosclerosis, hyperostosis
Fokozott tömör (kompakt) csontképződés ott alakul ki, ahol a csontlebontó tevékenység
csökken vagy a csontépítő tevékenység nő. Ennek következtében a csontban a szervetlen
állomány aránya megnövekszik. Ha a folyamat zömében a spongiosát érinti, spongiosa
sclerosisnak nevezzük. Osteopoikiliában, melorrheostosisban különböző nagyságú compacta-
szigeteket láthatunk a röntgenképen. A krónikus osteomyelitisben előforduló sclerosis inkább a
corticalis   állományt   érinti,   annak   szabálytalan   megvastagodását   okozza.     Speciális
kórképekben, mint márványbetegségben nincs is normális spongiosa állomány, a csont teljesen
egynemű. A csontállomány körülírt sclerosisa előfordulhat még osteoblastikus vagy kevert
típusú metastasisokban is (prostata, mellékpajzsmirigy, emlő carcinoma stb. áttétek).
Osteomalacia
Csontlágyulásban a mészanyagcsere zavara az alapvető. Az osteoblast tevékenység jó, azonban
a szervezetben rendelkezésre álló mész nem tud beépülni, a csont meglágyul, könnyen
deformálódik. Míg az osteoporosisra a mészszegénység mellett inkább a törékenység jellemző,
addig a szerves állomány túlsúlya miatt malaciában a csont elgörbül. A meghajlott csontban
                                                                                              191


kialakuló Looser-féle átépülési zónák jelentkezése kórjelző a röntgenfelvételen. A corticalis
felrostozódik, kontúrjai elmosódottak lesznek.
Osteodysplasia (heteroplasia)
Néhány betegségben az eredetileg lamelláris csontszerkezet leépül és helyét szabálytalan,
statikai szempontból kevésbé értékes, fonatos-cystás szerkezetű csontszövet foglalja el. A
csont megvastagszik (a már nem fiatal beteg kinövi a kalapját), a végtag el is görbülhet.
Jellegzetes példája a Paget-kór.


Fejlődési rendellenességek
A törpenövés, végtag- és ujjhiány, polydactylia és egyéb rendellenesség csontelváltozásai
többnyire már konvencionális röntgenvizsgálattal is pontosan tisztázhatók. A fejlődési
rendellenességek egy része eléggé közönséges, gyakran panaszokat sem okoz, más részük
viszont igen súlyos, esetleg az élettel összeegyeztethetetlen állapothoz vezet.
Costa cervicalis
A nyaki borda úgy keletkezik, hogy a bordák képződése egy szinttel feljebb tolódik és a VII.
nyaki csigolyához is borda, vagy bordapár csatlakozik. Ez lehet hosszú, ami többnyire nem
okoz tüneteket, vagy rövid, esetleg csak kis porcképződmény, ami viszont nyomhatja a
felkarhoz futó ér-idegkötegeket s ezzel ún. thoracic outlet-szindrómát okoz.
Lumbalisatio, sacralisatio
Hasonló jellegű fejlődési zavar a sacralisatio. Ilyenkor a XII. dorsalis csigolyán a bordák
hiányoznak vagy kicsinyek, az V. lumbalis csigolya pedig a keresztcsonttal összenőtt.
Ellenkező irányú fejlődési folyamat eredménye a lumbalisatio, mikor is az I. lumbalis
csigolyához bordák csatlakoznak és az I. sacralis szelvény lumbalizálódik.
Spina bifida
Az ívhasadék a gerinc gyakori fejlődési rendellenessége, a csigolyaívek tökéletlen záródását
jelenti. Legtöbbször a középvonalban figyelhető meg egy keskeny sugáráteresztő zóna
képében. Sokszor véletlen leletről van szó és semmi gyakorlati jelentősége nincs. A széles,
több ívre is kiterjedő gerinchasadék meningokelével, myelomeningokelével társulhat, esetleg
gerinc instabilitást okozhat. Legsúlyosabb formája, a rachischisis, életképtelenséggel jár.
A lumbosacralis átmenetben az ívgyökök záródási hiánya miatt instabilitás és fájdalmas
csigolyaelcsúszás, spondylolisthesis jöhet létre.
Scoliosis
                                                                                             192


A gerinc szemből nézve S-alakú görbülete nemcsak tartási rendellenességként, hanem
vertebrogén módon, a csigolytestek fejlődési zavara miatt is kialakulhat. Ilyenkor a görbület
rögzült.
Végtag anomaliák
Az amelia teljes végtaghiányt, a phocomelia fókauszonyhoz hasonló, csökevényes, torzult
végtagot jelent. Röntgenvizsgálatnak legfeljebb protézis készítése előtt lehet értelme. A
teratogén hatás szerepét az eredetileg kíméletes altatóként forgalombahozott thalidomide
sokszorosan igazolta a 60-as években (Contergan®-bébik).
A szomszédos ujjak összenövése (syndactilia), szétválasztása előtt az erek lefutásának
tisztázása érdekében angiográfiára van szükség. Röntgenfelvétellel kell feltárni a viszonyokat
számfeletti metacarpus, metatarsus, ujjpercek vagy ujjak (polydactylia) esetében.
Csípő-dysplasia
A veleszületett csípőficam már újszülöttkorban jelentkező rendellenesség, mely lányokon
lényegesen gyakrabban fordul elő. Az érintett vápatető fejletlen, meredek, többnyire a femur-
fej csontosodási magja is kisebb. Emiatt a combfej részben vagy egészében kifelé és felfelé
csúszik. Az elég egyértelmű klinikai tünetek mellett UH-vizsgálattal a dysplasia idejekorán,
könnyen és biztonságosan diagnosztizálható. Mivel nem jár sugárterheléssel, az eljárást
csecsemők csípő-szűrésére is használják.
Asphyxiás thoracicus dysplasia
Respiratorikus distress kialakulásához vezető fejletlen, kis mellkas. A túlélőkben később
mikrocystás vesebetegség alakulhat ki.
Veleszületett generalizált csontbetegségek
Az osteogenesis imperfecta jellegzetes kék sclerával járó örökletes fejlődési rendellenesség.
Súlyosabb formájában a hosszú csöves csontok megrövidülnek és kiszélesednek. Máskor
vékonyak, elgörbültek, esetleg már születéskor is töröttek. Osteopetrosisban a tömör,
kiszélesedett corticalis elfoglalja a csontvelő helyét, így anaemiához, leukopeniához vezet.
Enyhébb formáiban a csontokban scleroticus csíkok jelennek meg.
A multiplex hereditaer exostosis porc eredetű, a csöves csontok metaphysisén lévő
csontnövedékek formájában jelenik meg. Ezek a növedékek a növekedési porccal ellentétes
irányba mutatnak. Esetenként ideg- vagy érkompressziós tüneteket okozhatnak. A multiplex
enchondromatosis     (Mafucci-szindroma)     növekedési     zavarhoz     vezető,    többszörös
enchondroma-képződés,      mely    haemangiomákkal      társul.   Rosszindulatú     csont-    és
                                                                                                 193


lágyrészdaganatok képződhetnek belőle. A csontok metaphysisének fejlődési zavara a
chondrodysplasia, részaránytalan törpenövéshez vezet. Széles, vaskos hosszú csöves csontok
jellemzik, ezáltal a végtagok rövidek, vaskosak. A testhez képest a fej is nagy.
A mucopolysaccharidosisok jellegzetes eseteiben széles bordák láthatók keskeny bordaközzel.
A normálisnál vaskosabb ujjak a végpercek felé kihegyesednek. Néha zsigeri érintettség is
előfordul, esetenként mentális retardációval.


Gyulladásos csontbetegségek
Nem specifikus gyulladások
Az osteomyelitis haematogén csontvelőgyulladás, mely főleg gyermekkorban, magas láz és
lokális lágyrészduzzanat kíséretében jelentkezik. Az MR- vagy az izotóp-vizsgálat már korán
jelzi a folyamatot, a röntgenképen azonban csak kb. két héttel a klinikai kép felléptét követően
ismerhető fel. Az ennél korábbi röntgenfelvételek negativitásának nincs kizáró értéke. Előbb
porosis, majd osteolysis és necrosis alakul ki.
Az elhalt csontrészek (sequester) csontosan körülhatárolódnak vagy sipolyozással a külvilág
felé kiürülnek. Krónikus formájában a csont egyenetlenül megvastagszik, sclerotikussá válik.
A kevésbé virulens kórokozók kerek, éles szélű felritkulást, ún. Brodie-tályogot hozhatnak
létre. Ez leggyakrabban a tibia metaphysisében szokott előfordulni.
Amikor az ujjak és a kéz hajlító oldalának gennyes lágyrészfolyamatai a csontra ráterjednek és
azt részlegesen vagy teljesen elpusztítják, panaritium ossealeról beszélünk. Leginkább kétkezi
munkások körömpercén találkozunk vele.
Specifikus gyulladások
A csont-ízületi tuberculosis haematogén úton keletkező postprimer gümőkóros elváltozás.
Mivel az izületi porc felől támadja a csontot, a gyulladásos ízületi betegségeknél tárgyaljuk.


Metabolikus eredetű csontbetegségek
A rachitis (“angolkór”) a fejlett országokban ma már ritkábban előforduló gyermekkori
megbetegedés. A D-vitamin hiánya vagy felszívódási zavara miatt a csontokban elmarad a
mészlerakódás. A hosszú csöves csontok elgörbülnek, a növekedési porcok túlburjánzása miatt
deformálódnak. Jellegzetes a görbe láb, a kyphoscoliosis, a bordák parasternalis végén
kialakuló rachitises olvasó, csecsemőkorban pedig a koponya pingponglabdához hasonló
behorpadása.
                                                                                           194


A gyermek- és fiatal felnőttkorban jelentkező monostotikus osteolysis, az eosinophil
granuloma (“térképkoponya”) jellegzetes térképszerű csontrajzolatot okoz.


Hormonalis eredetű csontbetegségek
A hypophysis többnyire jóindulatú daganata következtében a somatotrop hormon
túltermelődik. Ez felnőttkorban acromegaliát okoz. Az oldalirányú koponyafelvételen tágult,
ún. ballon-sellát láthatunk. A koponyacsontok megvastagodnak, az orrmelléküregek tágabbá
válnak, testszerte szalagmeszesedések, a csontvégeken pedig osteophyták jönnek létre. Az orr,
a fülek, az állkapocs, kéz- és lábujjak feltűnően nagyok, durván formáltak.
Hyperthyreoidismusban a tiroxin túltermelődés hatására a Ca- és P-anyagcsere felgyorsul,
osteoporosis alakul ki. Főleg a kéz csontjain láthatjuk az ilyenkor jellegzetes subperiostealis
csontfelszívódást, melyhez cystosus felritkulások csatlakozhatnak. Másodlagos formája
kalciumhiányos táplálkozáshoz, steatorrhoeához, rachitishez csatlakozik, harmadlagos formáját
veseelégtelenségben, dializált és veseátültetett betegekben láthatjuk.
Postmenopauzás      osteoporosisban     a   nemi    hormonok      egyensúlyának   megváltozása
következtében diffúz csontritkulás jön létre. Súlyosabb esetekben a csontok törékennyé válnak.
Már a mindennapi élet mikrotraumái is, képalkotó eljárásokkal ki sem mutatható trabecula-
töréseket okoznak a csontokban, főleg a csigolyákban, ami súlyos hátfájást vált ki. A betegek
néhány év alatt kyphotikusak, s akár 5-10 cm-rel is alacsonyabbak lesznek. Az osteoporosis
mértékét csont-densitometriával lehet számszerűsíteni.
A senilis osteoporosis a csökkent vérellátás, a csökkent hormonprodukció és a csökkent
aktivitás következtében jön létre, az időskori involúció velejárója. A csökkent ellenállású
csigolyák zárólemezei még többé-kevésbé normális terhelés hatására is “behorpadnak”. A
csigolyatestek ellapulnak, a beteg egyre alacsonyabb lesz. Akár egy nagyobb tüsszentéstől is
eltörhet egy borda, egy elcsúszás pedig könnyen combnyaktöréssel végződik.


Csontdaganatok
Benignus tumorok
Az osteoma éles határú, egynemű, tömör, általában kerek csontnövedék. Legyakrabban a
melléküregekben fordul elő. Többnyire mellékleletként észleljük.
A nem ossificáló csontfibroma típusosan serdülőkorban, a tibiában jelenik meg, excentrikusan
elhelyezkedő, sclerotikus szélű csontritkulás képében.
                                                                                             195


A másik, jobbára serdülőkorban előforduló benignus csontdaganat a juvenilis csont-cysta.
Leggyakrabban a humerus vagy a femur proximalis epiphysisében láthatjuk a csontot kissé
felfúvó, a corticalist is elvékonyító cystát. Panaszt nem okoz, gyakran csak a pathológiás törés,
az elszenvedett trauma súlyosságával arányban nem álló sérülés hívja fel rá a figyelmet.
A haemangioma fiatal felnőttkorban vagy később kerül észlelésre. A koponyán vagy egyéb
lapos csontokon sugaras szerkezetű, míg a csigolyatestekben hosszanti párhuzamos
elrendeződésű (“tigriscsíkos csigolya”) csontmentes és sclerotikus területekből áll.
Semimalignus daganatok
Az osteochondroma többnyire a csöves csontok metaphysiséből kinövő, nyeles képződmény,
melynek végén szabálytalan meszesedés lehet. Malignizálódás inkább csak a lapos csontokon
megjelenő osteochondromáknál szokott előfordulni.
Fiatal felnőttek csontvelőből kiinduló daganata az osteoclastoma. Többnyire a térd körül
elhelyezkedő, nagy, többrekeszes cystákból álló folyamat, mely az esetek 10-15%-ában
malignusan elfajul.
Malignus daganatok
A radiológiai kép alapján ugyan szövettani diagnózist nem lehet mondani, de az elváltozás
lokalizációja, alaki jellegzetességei sokszor még a pathológus számára is komoly segítséget
jelentenek. A jóindulatú daganatok – akár csonttermelő, akár csontpusztító jellegűek –
többnyire kerek, éles szélű, egynemű elváltozások. A csontot kiszélesíthetik ugyan, de a
corticalist nem törik át és környzetükben periostealis reakció sem alakul ki. A malignus
daganatok kontúrja szabálytalan, elmosódott, belsejükben a csontos vagy meszes struktúrák
rendezetlenek, denzitásuk inhomogén. A corticalist előbb-utóbb áttörik és a tumor
környezetében reaktiv periostealis elváltozások jönnek létre. A daganatszövet és a csonthártya
határán tüskeszerű csontképződmények (spiculumok) sora jelenhet meg. A felemelt periosteum
az elváltozás felett több rétegű, hagymahéjszerű meszes csíkokat termel. A tumor
szomszédságában ékalakú periostealis felrakódás (Codman-háromszög) képződik.
Serdülőkorban, a végtagcsontok metaphysiséből indul ki az osteosarcoma. Főleg a térd körül
jelenik meg, osteolyticus folyamat formájában, melyhez periostealis reakció, parossealis
lágyrészárnyék, majd szabálytalan sclerosis csatlakozik. A Ewing-sarcoma ugyancsak a
serdülőkorban fordul elő. A végtagcsontokon heveny gyulladásra, osteomyelitisre emlékeztető
klinikai tünetekkel kezdődik. A csontvelőből kiinduló igen rosszindulatú folyamat. Az
osteolysishez corticalis destructio, hagymahéjszerű periostealis reakció és lágyrészduzzanat
                                                                                                 196


csatlakozik. Ez utóbbi kiterjedését, a tumornak a lágyrészekbe való beszűrődését CT-vizsgálat
mutatja pontosabban.
A csontvelőben megjelenő, paraproteineket termelő plazmasejt burjánzás a myeloma multiplex
(plasmocytoma). Főleg idősebb felnőttek lapos csontjaiban jelentkezik, de előfordulhat csöves
csontokon is. Általában több, szabályos, kerek felritkulást látunk. A kép olyan, “mintha
lyukasztóvassal ütötték volna” át a csontot. Máskor molyrágásszerű kirágottság vagy csak
diffúz osteoporosis jellemzi.
Metastasisok
A különböző típusú rosszindulatú daganatok gyakran adnak a csontokba áttétet. A
csontfolyamat     emlő-    és   tüdő    carcinomában      döntően    osteolyticus,   prostata-    és
mellékpajzsmirigy daganat mellett osteoplasticus, vagy lehet kevert típusú is, pl.emlőrákban.
CT-, de méginkább MR-vizsgálattal kimutatható, hogy a normális csontszövet helyét tumoros
szövetszaporulat foglalja el, amely beterjed a csont körüli lágyrészekbe is.
Az osteolytikus áttétek pathológiás törésre hajlamosítanak: a meggyengült csont átlagos
terhelés hatására is eltörhet. A lytikus és kevert típusú metastasisok igen fájdalmasak, az
osteoplastikusak sokszor tünetmentesek és törésre sem hajlamosítanak.




Traumás csontelváltozások
A traumatológiai röntgenvizsgálat
A radiológiai vizsgálat célja a klinikai tünetek alapján feltételezett sérülés (törés, ficam,
szalagszakadás, lágyrészsérülés vagy azok társsérüléseinek, szövődményeinek) kimutatása,
illetve kizárása. Az ellátást követően a radiológusra tartozik a törések, ficamok repoziciójának
kontrollálása, a gyógyulás ellenőrzése és a klinikai tüneteket nem okozó szövődmények
kimutatása.
Polytraumatizáltaknál a traumatológus, a radiológus és olykor az anaesthesiológus
konzultációja alapján elvégzett röntgenvizsgálatok eredménye határozza meg a sérültek
ellátásának taktikáját és ezzel együtt gyakran a sérült sorsát is.
Intenzív osztályra került sérülteknél a dinamikus röntgenellenőrzés segít felismerni a
szövődményeket, illetve nyomon követni a gyógykezelés eredményességét.
A sérültek röntgenvizsgálata gyakran különleges feladatot jelent, sokszor kompromisszumos
megoldásra kényszerülünk: kis teljesítményű, hordozható röntgenkészülékekkel, hordágyon
                                                                                         197


vagy betegágyon készült felvételek stb. A mindenkori alapelv: ne a sérült alkalmazkodjék a
vizsgálathoz, hanem a módszert igazítsuk a sérülthöz. A felvételeket mindig a legnagyobb
gyorsasággal, a biztos diagnózishoz szükséges pontossággal kell elkészíteni.
A csonttörések kimutatására legáltalánosabban használt módszer a két vagy többirányú
röntgenfelvétel. A pontos diagnózis feltételei:
   A felvételek legalább két, általában egymásra merőleges sugáriránnyal készüljenek.
   Mindig akkora filmet kell választani, hogy az elváltozás teljes egészében rajta legyen.
    Végtag sérülések esetén az egyik irányból a töréstől distalisan, a másikból a töréstől
    proximalisan lévő ízületet is ábrázolni kell a kombinált és luxatiós törések kimutatása
    érdekében.
   Eszméletlen vagy nem kooperáló betegek vizsgálatakor nyugtatókat, illetve megfelelő
    segédeszközöket kell alkalmazni.
   A vizsgálatot akkor lehet befejezni, ha a törést biztosan kizártuk vagy kimutattuk. Egyes
    esetekben (pl. os scaphoideum törés), ha ez nem sikerül, de a törés gyanúja klinikailag
    továbbra is fennáll, a felvételeket 7-10 nap múlva megismételjük vagy MR-vizsgálattal
    tisztázzuk a diagnózist.
A törések csak akkor ismerhetők fel a felvételen, ha makroszkópos nagyságrendűek,
megközelítőleg a centrális sugárnyaláb irányába esnek és nem vetül rájuk vastagabb csont.
Szükség esetén, a pontosabb diagnózis érdekében kiegészítő (ferde, nagyított, tartott vagy
réteg-) felvételeket készíthetünk




A csontsérülések legáltalánosabb típusai
   Ha a csont folytonossága teljes keresztmetszetében megszakad, törésről (fractura)
    beszélünk.
   Repedésnek (fissura) nevezzük, ha a folytonossági hiány nem terjed corticalistól
    corticalisig.
   A corticalis megszakadás vagy beroppanás neve infractio.
   A szakításos törést abruptiónak vagy defractiónak nevezik.
   A még teljesen át nem épült törés helyén keletkezet újabb törés a refractura.
   A törés és a luxatio kombinációja a ficamos törés.
                                                                                               198


   A legsúlyosabb, az ép anatómiai viszonyokat teljesen szétroncsoló, a csontokra és a
    lágyrészekre egyaránt kiterjedő sérüléseket dezorganizációnak nevezzük.


A csonttörések formái általában az életkortól, a csont alakjától és az erőbehatás minőségétől
függenek és lehetnek repesztéses, kompressziós, szakításos, hajlításos, torziós vagy spirális és
darabos jellegűek. A fiatalkor két sajátságos töréstipusa a zöldgallytörés (a viszonylag vastag
és rugalmas periosteum nem vagy nem teljesen szakad el) és az epiphyseolysis. Ez utóbbi
sérülésnek több fokozata ismeretes, és fő veszélye az, hogy az elmozdult epiphysis mag és a
diaphysis közé valamilyen interpositum (periosteum, ízületi tok, izomdarabka) ékelődik, s
emiatt a csont hosszanti növekedése károsodhat.
A különleges töréstípusok közül a fáradásos törések (stress fracture, Marschfraktur) kisebb,
de sokszorosan ismétlődő megterhelésre szoktak létrejönni. Nem járnak elmozdulással, a
fájdalom okát gyakran csak MR-vizsgálattal tudjuk kideríteni.
A pathologiás törések inadekvátnak látszó erőbehatásra, olykor szinte spontán alakulnak ki
csont-cystában, osteoporosisban, osteomyelitisben vagy tumor metastasis helyén. Amikor a
csonttörést éles tárgy áthatoló sérülése hozza létre, vagy a törött, hegyes csontvégek maguk
szúrják át a lágyrészeket és a bőrt, nyílt törés keletkezik. Az ilyen törések ellátása a fertőződés
veszélye miatt különösen nagy körültekintést igényel.


A törtdarabok elmozdulása
A pontos radiológiai leíráshoz, a kezelési terv felállítása és a későbbi összehasonlíthatóság
végett – és nem utolsósorban a medicolegális elvárások miatt - szükséges a törtdarabok
egymáshoz viszonyított elmozdulásának pontos ismerete. A típusos elmozdulások a
következők:
   dislocatio ad latus (oldalirányú elmozdulás)
   dislocatio ad longitudinem (hossztengely irányában történő elmozdulás, ami lehet
    contractio, illetve kompresszió, azaz összecsúszás, vagy distractio, vagyis szétcsúszás)
   dislocatio ad axim (szöglettörés vagy tengelyeltérés)
   dislocatio ad peripheriam (hossztengely körüli elcsavarodás: rotatio vagy torsio
A törések gyógyulását röntgenfelvételeken követjük nyomon. Konzervatív kezelés, illetve ún.
osteofixatio után általában másodlagosan, kiterjedt periostealis callussal gyógyul a csont. A jól
elvégzett stabil osteosynthesist követően a csontgyógyulás endostealis callussal, szinte látható
                                                                                              199


csontheg nélkül megy végbe. A csonttörések gyógyulásának röntgenvizsgálattal is kimutatható
leggyakoribb szövődményei az álízület, a refractura, az izgalmi vagy Reiz-callus (ez mindig az
elégtelen rögzítés jele), az osteomyelitis és a csont-necrosis. Ritkábban fordul elő az ún.
metallosis, amikor a behelyezett rögzítő fém és a környező szövetek között elektrolitikus
folyamat indul be és így a csontba fémionok kerülnek. A rögzítő fémanyag körül a csont
pusztulni kezd, ami kezdetben steril, később gennyes gyulladást okozhat.


Thermikus traumák (fagyás, égés)
A klasszikus osztályozás szerinti első-, illetve másodfokú égés, a combustio erythematosa és a
combustio bullosa többnyire nem hoz létre értékelhető röntgentüneteket. A harmadfokú égés
(combustio escharotica) azonban, mivel coagulatiós nekrózist okoz, nagyobb lágyrész, esetleg
csontrészek pusztulásával járhat. Gyógyulás után a lágyrészekben hegesedés, kontraktúra
marad vissza. Az idegpályák, az érpályák károsodása másodlagosan neurotrophikus zavarokat,
atrophiát válthat ki az érintett csontokon és ízületekben. Fagyásos sérülést követően is a
harmadfokú sérülés (dermatitis et gangraena e congelatione) az, ami csont-atrophiával,
necrosissal járhat. Mind az égés, mind a fagyás esetén a nagyfokú szövetpusztulás és a rossz
vérellátás miatt jelentős fertőzésveszély áll fenn. Az ilyen sérülteken könnyen kialakulhat
osteomyelitis, panaritium osseale vagy articulare.


                                            Ízületek


Az ízületi betegségek képalkotó diagnosztikája sokszor nem választható külön a csontokétól.
Maguk a betegségek is gyakran érintik mind a csontot, mind az ízületet (pl. köszvény, tbc).
Vizsgálómódszerek
Nativ röntgenfelvétel
A két vagy több irányból készült felvétel az ízületeket alkotó csontokat és az ízületi rést
ábrázolja. Ez az ún. “radiológiai ízületi rés” lényegesen tágabb, mint a valóságos rés, hiszen az
ízfelszíneket borító üvegporc és az ízület egyéb lágyrész-alkotói, a környező lágyrészekhez
hasonlóan, alig nyelik el a röntgensugarakat. Ez utóbbi strukturákat csak akkor láthatjuk, ha
bennük kóros mészlerakódás jön létre.
                                                                                               200


UH-vizsgálat
Az ultrasonográfia az ízület körüli lágyrészek, egyes ízületi porcok vizsgálatára, illetve az
intraarticularis és ízület környéki folyadékgyülemek kimutatására alkalmas. Különösen nagy
szerepet játszik a csípőízületi dysplasia korai diagnosztikájában, valamint a Perthes-kór időben
történő felismerésében. Felnőttkorban elsősorban a vállízületi lágyrészelváltozások, a rotátor-
köpeny sérüléseinek kimutatásában van nagy jelentősége.
CT-vizsgálat
A csontok és a környező lágyrészek együttes leképezésére alkalmas. Egyes ízületek
megítélésére végezhetünk CT-arthrográfiás vizsgálatot is, mely a porcok és az ízületi tok
pontosabb megítélését teszik lehetővé. Ez utóbbi módszernek az MR-készülék birtokában már
nincs túl nagy jelentősége a diagnosztikában.
MR-vizsgálat
Az ízületi porc, a tok, a szalagok és a környező lágyrészek ábrázolására legalkalmasabb eljárás.
A különböző képsíkok és szekvenciák alkalmazása lehetővé teszi, hogy MR-vizsgálattal már
egész kis mennyiségű folyadék vagy apró lágyrészelváltozás is kimutatható legyen.
Arthrográfia
Az ízület percután punctiójával végzett, pozitív- vagy kettőskontrasztos feltöltés után
röntgenfelvételek készülnek, melyek alkalmasak az ízület lágyrész összetevőinek a
megítélésére. Arthrográfiával diagnosztizálhatók a térdízületi meniscusok traumás vagy
degeneratív elváltozásai, az ízületi tok, sőt néha az ízületi szalagok sérülései is. Hátránya, hogy
sugárterheléssel járó invazív módszer.
Nukleáris medicina
A radioaktív izotópokkal történő vizsgálatoknak az ízületi betegségek diagnosztikájában nincs
túl nagy jelentőségük, hiszen pl. a térdízület vizsgálatakor egyaránt dúsulást láthatunk
meniscus sérülés és synovitis esetén, sőt hasonló képet adhat a teljesen normális epiphysis-
vonal is.


Fejlődési rendellenességek
A legtöbb ízületi anomália, mint pl. a pes equinovarus adductus, pes valgus, stb., a csontok
hibás fejlődése következtében jön létre, ezért a rendellenességek jellege és mértéke
röntgenvizsgálattal általában tisztázható. Az ízületek finomabb strukturális eltéréseinek
megítélésére azonban az MR-vizsgálat alkalmasabb.
                                                                                           201


Dysplasia coxae congenita
Az ízületi fejlődési rendellenességek között kiemelkedő jelentőségű a csípőízületi dysplasia,
ami már újszülött korban kimutatható. Az elváltozás lényege, hogy a csontos és porcos részből
összetevődő ízvápa nem elég mély, nem képes a femur-fej teljes befogadására, mely részben
vagy teljesen kicsúszik a vápából, luxálódik. Ha a betegséget idejében felismerik és megfelelő
kezeléssel a vápa kimélyülését elősegítik, a luxatio elkerülhető.
A klinikai vizsgálatot ultrahang-vizsgálat követi, mellyel a csontos vápatető, a porcos vápa, a
labrum acetabulare, valamint a femur-fej és, megfelelő életkorban, a csontmag ábrázolható. A
vizsgálat lehetőséget nyújt a vápa meredekségének pontos mérésére. A módszer már
újszülöttkorban is alkalmas szűrővizsgálatra. Három hónaposnál idősebb csecsemőkben, mivel
a femurfej már túl nagy csontmagja zavarja a vápa csontos részének ultrahangos megítélését,
röntgenfelvétel lehet indokolt. A röntgenfelvételen csak a csontos alkotóelemek láthatók, a
vápa meredeksége, a femurfej subluxatiója vagy luxatiója különböző segédvonalak
segítségével határozható meg.
Arthrographiát olyan esetekben sem végzünk, mikor a luxálódott femurfej nem helyezhető
vissza a vápába, hiszen a repositiós akadály legtöbbször a befelé fordult labrum acetabulare,
ami MR-vizsgálattal kimutatható.




Gyulladások
Ha egy ízületkörnyéki gennyes folyamat az ízületbe tör, gennyes arthritis keletkezik. Ez
legtöbbször csecsemő-, illetve gyermekkorban fordul elő. Leggyakoribb a csípőízület
érintettsége. Az izotópvizsgálat dúsulás formájában, viszonylag korán jelzi az elváltozást, de
nem specificus. UH-vizsgálattal folyadékot látunk, mely az ízületi tokot elemeli, a csont-tok
távolság kiszélesedése a combnyak régiójában jól ábrázolható. Szükség esetén a
folyadékgyülem leszívása is megtörténhet UH-vezérléssel. A röntgenfelvételen már csak a
későbbi következményt, a csontfelszín kimaródását, pusztulását ábrázolhatjuk.
A csontok és ízületek tuberculotikus megbetegedése haematogén szóródás következtében, a
csontok bőséges vérellátású növekedési zónája környékéről kiinduló, apró gócokkal kezdődik,
melyek később összeolvadnak. A gennyes folyamat betör a szomszédos ízületekbe, ahol
elpusztítja a porcot. A betegség többnyire a nagyobb ízületeket, illetve a gerinc érintettsége
esetén két szomszédos csigolyát szokott megtámadni. Spondylitis tuberculosában a két
                                                                                             202


szomszédos csigolya zárólemezének, majd az intervertebralis discus állományának pusztulása
után hegyesszögű, ún. Pott-féle gibbus, csontos ankylosis jöhet létre. Ez következményes
gerincvelői vagy gyöki kompressziót is okozhat. Magát a folyamatot süllyedéses hidegtályog
kísérheti. Coxitis tuberculosában a csípőízület csontjai porotikussá válnak, az ízületi rés
beszűkül, a végstádium itt is ankylosis. Hasonló lefolyású a gonitis tuberculosa, ritkábban az
arthritis tuberculosa humeri is. Ez utóbbi jellegzetes megjelenési formája a caries sicca,
melyet a röntgenképen szabálytalan alakú, scleroticus szegéllyel övezett csontdefektus
formájában láthatunk a humerus fejben, rendszerint az ízületi tok tapadásának megfelelően
vagy a tuberculum majus területén.
Az ízületek gyulladásos rendszerbetegségeiben a kiváltó ok sokszor ismeretlen, de
előfordulnak autoimmun eredetű vagy daganatos betegséghez társuló ízületi gyulladások is. A
rheumatoid arthritis vagy polyarthritis chronica progressiva (PCP) ismeretlen etiológiájú
megbetegedés, melyet a kéz és a láb kisízületeinek krónikus erosiv gyulladása jellemez. A
korai időszakban ultrahang-vizsgálattal kevés ízületi folyadék mutatható ki. A röntgenképen
paraarticulariasan csökken a mésztartalom, az ízfelszínek szélén erosiók láthatók. Az ízületi rés
beszűkül, az ízület körül lágyrészduzzanat alakul ki. Különböző ízületi deformitások, luxatiók,
subluxatiók jöhetnek létre. Jellegzetes a kéz ulnaris deviatiója.
Szintén ismeretlen etiológiájú betegség a gyermekkorban kialakuló sokízületi gyulladás, a
juvenilis krónikus arthritis. Az érintett epiphysisek korábban záródnak, ami a csontok
fejlődésének következményes zavarát okozza.
Sjögren-szindrómában a rheumatoid arthritishez száraz bőr és nyálkahártyák, valamint a
nyálmirigyek érintettsége csatlakozik. A rheumatoid arthritis, leucopenia, splenomegalia
tünetegyüttes neve Felty-szindróma. Caplan-szindrómában a rheumatoid arthritishez súlyos
tüdőelváltozások társulnak.
A spondylarthritis ankylopoetica (Bechterew-kór) szeronegatív megbetegedés, mely családi
halmozódást mutat. A HLA B27 antigénnel való kapcsolata bizonyított. Leggyakrabban
sacroileitissel kezdődik, az ízfelszínen kimaródások keletkeznek, az ízületi rés beszűkül, az
ízfelszín scleroticus lesz. A betegség fokozatosan halad cranialis irányba, a gerinc kisízületeit
érintve (ascendáló tipus). Ritkábban a nyaki gerincen kezdődik a folyamat és caudalis irányba
halad (descendáló tipus). A végstádiumban mindig ankylosis jön létre az érintett ízületekben.
Kialakul a sajátságos “bambusznád-gerinc” képe.
                                                                                            203


Az arthritis és spondylarthritis psoriatica a psoriasisos betegek 7-10%-ában előforduló,
szintén szeronegatív elváltozás. Az ízületi rés beszűkül, erosiók jönnek létre, az ízület körül
lágyrészduzzanat keletkezik. Többnyire nem szimmetrikus. Gyakran érinti a sacroiliacalis
ízületet és a gerincet.
Fiatal férfiakon fordul elő a Reiter-kór, melyet az arthritis, urethritis és conjunctivitis
tünetegyüttese jellemez.
A különböző szisztémás betegségekhez társuló arthritisek közül a systemás lupus
erythematosusban (SLE), a progressiv systemás sclerosisban (scleroderma) és a dermato-
polymyositisben előforduló ízületi gyulladások a legismertebbek.


Degeneratív ízületi betegségek
A kopásos elfajulások általában időskorban fordulnak elő. Elsődleges az ízületi porc kopása,
felrostozódása, emiatt az ízületi tok tágabb lesz, az ízület pedig instabil. Az ízületi porc, az
ízületi lágyrészek, a synovialis nedv és a paraarticularis csontrészletek egyaránt károsodnak. A
radiológiai képen az ízületi rés beszűkült. A tönkrement porc helyén légsávot, ún. “vákuum
fenomént” láthatunk. Ezzel leggyakrabban az intervertebralis discusok területén, CT-vizsgálat
során találkozhatunk. Az instabilitásból adódó kóros terhelés következtében az ízületi
peremeken csontos felrakódások, osteophyták jelennek meg. Ezek részben az ízületi felszín
növelését, részben az ízület stabilizálását célozzák, ezáltal a fájdalmat csökkentik.
Előrehaladott esetben teljes csontos kapocsképződés is létrejöhet, az ízületben a mozgás
teljesen megszűnik. Ezt viszonylag gyakran láthatjuk a csigolyatestek között.
Az ízfelszín alatt subchondralisan cystosus felritkulások látszanak, melyek az ízület üregével
általában nem közlekednek. Nagyságuk néhány mm-től egy-két cm-ig terjedhet. A felritkulások
körül sclerosis alakul ki. A discusok és meniscusok meszesedése inkább posttraumás
arthrosisokban szokott előfordulni. A végtagok ízületeiben,főleg a térdben és a bokában
gyakran válnak le ún. ízületi egerek (mus articulare, szabad ízületi test). Ezeket sokszor csak
MR-, esetleg CT-vizsgálattal észleljük, mert többnyire porcos-kötöszövetes állományúak.
Degeneratív elváltozások valamennyi ízületben előfordulhatnak Ezek diagnózisa hagyományos
röntgenvizsgálattal általában biztonsággal felállítható, a finomabb strukturális elváltozások
megítélésére azonban elsődlegesen az MR-vizsgálat alkalmas. Mindenesetre a radiológiai kép
és a klinikai tünetek súlyossága között igen laza az összefüggés. Ismert betegségben újabb és
újabb röntgenvizsgálatoknak nincs sok értelme.
                                                                                              204


Az ízületek degeneratív elváltazásai közül külön kiemelendő a vállízület degenerációja. A
legyakrabban érintett terület a humerus fejet körülvevő, ún. rotátor mandzsetta, mely nem
valódi anatómiai struktúra, hanem a m. supraspinatus, m. subscapularis, m. infraspinatus és a
m. teres major által alkotott köpeny, mely mintegy megerősíti az egyébként hártyaszerűen
vékony vállízületi tokot. A degeneratív folyamatok következtében a rostok részleges vagy
teljes szakadása jöhet létre, a rotátor madzsettában meszesedések alakulhatnak ki. A rotátor
köpeny jól vizsgálható ultrahanggal, de a legfinomabb ábrázolást az MR-vizsgálat teszi
lehetővé. A hagyományos röntgenfelvételen csak az arthrosis általános jelei, illetve a
periarticularis meszesedések ismerhetők fel.
A spondylosis deformans a csigolyatesteket érintő, gyakran előforduló degeneratív
megbetegedés. A folyamat kezdetén, mikor az elváltozás csak az intervertebralis discusra
lokalizálódik és a csontok részéről kóros eltérés még nincs, chondrosis vertebrae-ről
beszélünk. Osteochondrosis vertebrae esetén már érintett a csigolyák subchondralis állománya
is, ami a zárólemezek sclerosisában nyilvánul meg. Spondylosis deformansnál a
csigolyaperemeken és a paravertebralis lágyrészekben kalcifikáció következik be, a gerinc
mozgása beszűkül. Spondylarthrosisban már degeneratív folyamat zajlik az intervertebralis
kisízületekben is, a mozgási segmentum valamennyi eleme a szöveti elfajulás jeleit mutatja.

A lumbosacralis átmenetben különösen gyakori discus degeneratio és a következményes
porckorongsérv (discus hernia) a csigolyák alaki deformitásai mellett canalis vertebralis
szükületetés idegkompressziót okoz. A discus degeneratio és a dura-zsákon keletkezett
benyomat MR-vizsgálattal egy ülésben diagnosztizálható. Spondylosisban az intervertebralis
rés beszűkül, a porc-degeneratio következtében esetleg vákuum fenomén alakulhat ki. A
zárólemezek scleroticussá válnak, a peremsarkokon csontos felrakódások, ún. spondylophyták
jelennek meg. A csigolyák alaki eltérést is szenvedhetnek, a lig. longitudinale anterius
meszesedése következtében ún. hosszú csigolya keletkezhet. Mozgási segmentum kilazulás
olyankor jön létre, amikor a kisízületek is kifejezetten érintettek. Az ízületes összeköttetés
meglazul, így lehetségessé válik, hogy az egyes csigolyák egymáshoz viszonyítva
elmozduljanak. Pseudospondylolisthesis kifejezés jelöli ezt a folyamatot. Előrehaladott
spondylarthrosisban gerincen kóros görbületek keletkezhetnek.

A gerinc álízületei olyan finomabb röntgenmorfológiai elváltozások, amelyeket tudatosan kell
keresni a banalis spondylosis mellett, mert gyakran ezekkel magyarázható a beteg aktuális
panasza. Radiológiailag három szakasz különíthető el. Az első stádiumban a csontokon eltérés
                                                                                           205


nincs, de a becsípődő lágyrészek miatt a beteg panaszai súlyosak. A második fázisban reaktív
sclerosis mutatkozik. A harmadik stádiumra a masszív sclerosis mellett marginális
töredezettség, usuratio és sequestratio jellemző. A leggyakoribb és legismertebb álízület a
lumbalis csigolyák processus spinosusai között kialakuló, az ún. Baastrup-betegség. A
Michott-féle betegség a nyaki szakasz hasonló megbetegedése. Az apicoarcalis álízületben a
processus articularis és a szomszédos csigolya arcusa között alakul ki összeköttetés.A
spondylosis hyperostotica, más néven M. Forestier, diffuse idiopathic sceletal hyperostosis
(DISH), a gerinc szalagjainak meszesedésével járó hyperostoticus elváltozás. Főleg a középső
és alsó háti gerincszakaszon fordul elő. A gerinc ventralis szalagjai elmeszesednek. Az
intervertebralis rések magassága megtartott, a zárólemezek épek.




Neurogén osteoarthropathiák

A megtámadott ízület valamennyi alkotóeleme degeneratív folyamatnak esik áldozatául. A
fájdalommentesség és a kontrollálatlan mozgások miatt bizarr röntgenmorfológiai kép alakul
ki, amely jellegzetességénél fogva az esetek döntő többségében önmagában is biztosíthatja a
diagnózist.
XII.    Osteoarthropathia diabetica

Gyakorlatilag csak a lábon észlelhető, a cukorbetegek mintegy 0,5%-ában előforduló
megbetegedés. Kezdeti stádiumában körülírt osteoporosis, subluxatio, kis corticalis defektus
alakul ki. Később nagyobb lyticus területek, törések figyelhetők meg periostealis reakcióval. A
gyógyulási szakban a corticalis hiány kitelődhet, a csont kihegyeződik, ankylosis alakulhat ki,
de néha teljes restitutio is előfordul.
XIII.   Osteoarthropathia tabetica et syringomyelica

A cukorbetegségben kialakuló csontfolyamathoz hasonlóan neurotrophikus eredetű elváltozás.
Az ízfelszínek, ízvégek teljes elpusztulása mellett, a paraarticuláris lágyrészekben kiterjedt
meszesedések, subluxatiók, luxatiók észlelhetők. Az érzéketlenség miatt teljesen fájdalmatlan
végtag traumatizációja a csontok feltöredezettségét okozza. A tabeses arthropathia döntően a
térdre lokalizálódik, a syringomyeliás elváltozás inkább a vállat és könyököt érinti.
                                                                                             206


Anyagcsere betegségek

Osteoarthropathia urica (köszvény)
Éles szélű, multiplex defektusok jelentkeznek az ízületek szomszédságában. Az ízületben vagy
közvetlen közelében kóros anyagcsere-termékek szaporodnak fel. A lerakódó húgysav helyén
csontdestrukció keletkezik. Az érintett ízületek körüli lágyrészekben urát-kristályokat
tartalmazó   gumók     (tophusok)    jelenhetnek   meg,   amelyek    a   röntgenfelvételen    a
csontelváltozással együtt jellegzetes képet adnak. Leggyakrabban a láb öregujjának és a kéz
nagyujjának ízületeit érinti. Amennyiben a folyamat a csonton belül marad, csont-cystákat
látunk, a csont kontúrjaira lokalizálódó elváltozás következtében marginalis defektus
keletkezik. Ezek teljesen éles szélűek, esetleg finom sclerosissal övezettek és rizsszemnyi-
babnyi nagyságot érnek el. Ha sikerül ábrázolni a lágyrészárnyékot adó tophusokat, úgy az
eltérések köszvényes eredete biztos. A lábon az I. metatarsophalangealis ízület nagyon
fájdalmas elváltozása jellegzetes (podagra).
XIV.   Chondrocalcinosis, álköszvény
Ismeretlen eredetű betegség, melynek során az ízületben kálciumfoszfát-kristályok rakódnak le.
A radiológiai képre az ízületi porc meszesedése jellemző. Leggyakrabban a térdben, csuklóban,
a csípőben és a symphysisben mutatható ki.
Osteoarthropathia ochronotica
A fehérjeanyagcsere egyik zavarának, az alkaptonuriának a következményeként kóros
pigmentlerakódás keletkezik. Arthrosis, illetve spondylosis radiológiai jellegzetességeit
láthatjuk, de ez mindig együtt jár a porc meszesedésésével. Többszörös vákuum fenomén és
discus meszesedés, valamint nagy osteophyták nélkül kialakuló, jelentős intervertebralis rés
szűkület jellemzi.
Amyloid ostheopathia
Számos krónikus betegségben (rheumatoid arthritis, Hodgkin-kór, tbc, chr. osteomyelitis,
myeloma multiplex) paraprotein, amyloid rakódik le az ízületben vagy az ízület környéki
lágyrészekben. A röntgenképen a paraartikularis lágyrészek kiszélesedése, illetve erosiók,
marginalis usuratiók figyelhetők meg.


Daganatok
Magában az ízületet alkotó lágyrészekben elsődleges daganat (pl. synovialis chondromatosis,
tendosynovialis sarcoma) ritkán keletkezik. Vannak azonban olyan lágyrészdaganatok (pl.
                                                                                              207


chondrosarcoma, liposarcoma), melyek másodlagosan az ízületbe törnek. Kimutatásukra,
környezethez való viszonyuk megállapítására ultrahang-vizsgálat, CT- vagy méginkább MR-
vizsgálat javasolt.


Traumás eltérések
Az ízületek jellegzetes sérülési típusa a subluxatio illetve a luxatio. Lényegük, hogy az ízületi
fej részben vagy egészen elhagyja az ízvápát. Keresni kell a ficam következtében esetleg
létrejövő törést. Különleges luxatio-típus a centralis luxatio, mely a csípőízületben fordul elő.
A vápafenék betörik, a femur fej pedig centrális irányba, a medence belseje felé luxalódik.
A középső és alsó nyaki csigolyák között a gerincen előfordulhat törés nélküli, izolált luxatio
is, ami a gerincvelő kompressziója vagy teljes szakadása miatt életveszélyes, akár halálos
kimenetelű lehet. Az ívtörések, ficamos törések, ficamok minden esetben veszélyeztetik a
gerincvelőt, illetve a gyököket. A gerincsérülések diagnosztikájában elsődleges szerepe a CT-
nek van. A következményes gerincvelő, illetve gyökkompresszió legegyszerűbben MR-
vizsgálattal igazolható. A nyakcsigolyák fel nem fedezett subluxatiói idővel súlyos krónikus
fájdalmakat, zsibbadást, a kar atrophiáját okozhatják.
Luxatio leggyakrabban a vállízületben szokott előfordulni, itt van ugyanis legnagyobb mértékű
aránytalanság a fej és az azt befogadó vápa között. A leghétköznapibb az elülső alsó vállficam.
Luxatio axillaris esetén a humerusfej a hónaljárokba kerül. Súlyos forma a bordatörésekkel
szövődő luxatio intrathoracica. Luxatio erecta esetén a humerusfej az ízvápa alá kerül, a
diaphysis pedig szinte függőlegesen felfelé áll. A vállficam kimutatására általában elegendő az
a.-p. irányú röntgenfelvétel.
Az acromioclavicularis ficam viszonylag gyakori vállövi sérülés. A clavicula különböző
mértékben cranialis irányba mozdul el. Ultrahang-vizsgálat, illetve az ellenoldallal
összehasonlító röntgenfelvétel bizonyíthatja. A sternoclavicularis ficam lehet előre vagy
hátrafelé irányuló. Hagyományos felvételen nem mindig ismerhető fel, ilyenkor CT-vizsgálat
biztosíthatja a diagnózist.
A könyökízületben az alkarcsontok hátrafelé ficamodnak. A radius fejecs izolált ficama is
létrejöhet: flexiós Monteggia-sérülésben dorsalis irányba, extensiósban volaris irányba
luxálódik. A ficamhoz az ulna a proximalis harmadban törés csatlakozik.
                                                                                            208


A distalis radioulnaris ízületben az ulna izolált luxatiója anélkül is előfordulhat, hogy csont
törne. Az ulna elmozdulása többnyire dorsalis irányú. A ficam kimutatásához elengedhetetlen,
hogy az oldalirányú röntgenfelvételt pontosan állítsuk be.
A kéz ritka ficama a perilunalis luxatio. Az oldal irányú felvételen az os lunatum distalis,
félhold alakú ízvápája üres, az os capitatum feje az os lunatum mögött, dorsalisan helyezkedik
el. Elnézésének a későbbiekben a munkaképességet erősen csökkentő következményei
lehetnek.Az ujjak luxatióját általában túlfeszítés okozza.
A symphyseolysis töréssel vagy sacroiliacalis ficammal fordul elő, szülésnél élettani jelenség.
A csípőízület luxatiója viszonylag gyakori, súlyos sérülési típus. A fej és vápa pontos helyzete
legjobban CT-vizsgálattal ítélhető meg. Gyakran szövődik acetabulum töréssel.
A térd luxatiói ritkák, viszont csaknem minden esetben érsérüléssel járnak. Az a. poplitea
részleges vagy teljes elzáródását Doppler-vizsgálattal vagy angiographiával mutathatjuk ki. A
boka ízületben nem mindennapos a luxatio, a szalagsérülések azonban gyakoriak.
Kimutatásukra az ultrahang vizsgálat, tartott felvétel vagy az MR-vizsgálat alkalmas. A lábon,
nagy erőbehatásra ritkán létrejöhet luxatio a talus és calcaneus között, vagy a Chopart- illetve
Lisfranc ízületben.


Ízületi protézisek
Degeneratív betegség miatt, traumás elváltozást követően vagy tumor resectio után kerülhetnek
beültetésre. Fémből és/vagy műanyagból készülnek. A sorozat kontroll röntgenvizsgálatok
célja: kimutatni az esetleges szövődményeket, a fertőzést, illetve a kilazulást. A műtét utáni
első évben a csont és csontcement határon finom transzparens csík alakul ki, melyet
egyenletesen éles, scleroticus szélű corticalis határol. Ha a későbbiekben ez a zóna
kiszélesedik, az a protézis lazulására utal. Mikor a kiszélesedés mellett a csontszerkezet is
elmosódottá válik, a kép már fertőzés gyanúját kelti, amit a klinikai és a laboratóriumi
eltérésekkel kell megerősíteni.


                                  Izmok, inak és szalagok

Néhány évvel ezelőtt az izmok, inak és szalagok elváltozásait még nemigen tudtuk képalkotó
módszerekkel megjeleníteni, napjainkra azonban az ultrahang-, a CT-, de méginkább az MR-
diagnosztika széleskörű térhódítása gyökeresen megváltoztatta ezt a helyzetet.
                                                                                            209


Vizsgálómódszerek
Nativ röngenfelvétel
A mozgásszervrendszer alacsony kontrasztú lágyrészeinek megjelenítésére a röntgenfelvétel
csak igen korlátozottan alkalmas. Megfelelően lágy sugárzással a lágyrészduzzanat
(haematoma, oedema, tumor), a kóros lágyrészmeszesedések (myositis ossificans), az ízület
körüli, ún. zsírvonalak elemelkedése pl. haemarthrosban, vagy a törések szomszédságában
kialakuló véres-vizenyős beivódás bizonyos esetekben ugyan megjeleníthetők, de az egyes
izomcsoportok, inak és szalagok nem különülnek el egymástól. Ront a helyzeten, hogy a
röntgenvizsgálat elsősorban a magas kontrasztú csontok töréseinek kimutatására irányul, az
arra alkalmas technikával pedig a lágyrészeltérések rosszul ábrázolódnak.
Ultrahang-vizsgálat
A röntgenvizsgálattal szemben az ultrahang a lágyrészdaganatok, folyadékgyülemek (cysta,
haematoma, tályog), izomszakadás, ínsérülések kimutatására igen jól alkalmazható. Doppler-
ultrahang-vizsgálattal az erek sérülése, elzáródása is igazolható. A módszer hátránya, hogy
nyílt sérülés esetén csak körülményesen, a vizsgálófej steril beburkolása után végezhető el.
Vastagabb csontok által takart elváltozás megjelenítése időnként ugyancsak nehéz feladat.
CT-vizsgálat
Ezzel a módszerrel főleg az egyes izomcsoportokat láthatjuk jól, de az inak és a szalagok már
rosszabbul ábrázolódnak. Ez a technika különösen alkalmas a lágyrészdaganatok csontra való
terjedésének vagy a csonttumorokkal szomszédos lágyrészek érintettségének kimutatására.
MR-vizsgálat
Az egyes képleteket körülvevő zsírréteg miatt az izmok, az inak és a szalagok képi
megjelenítésének legjobb módszere. A traumás, gyulladásos és daganatos elváltozások
vizsgálatára egyaránt alkalmas. A finomabb részletek leképezésére ún. felületi tekercseket,
zsírelnyomásos szekvenciákat, esetleg iv. gadoliniumot veszünk igénybe.
Angiográfia
Az erek kontraszttöltését leginkább a lágyrészdaganatok vérellátásának pontos megítélésére
vagy érsérülések (szakadás, intima-sérülés, elzáródás) kimutatására használhatjuk. Szükség
esetén az érbe vezetett katéteren át cytostaticumot juttathatunk a tumor-erekbe vagy elzárhatjuk
a tumort ellátó, illetve a sérült ereket.


Veleszületett betegségek
                                                                                               210


A lágyrészek veleszületett betegségeiben a képi diagnosztikának nincs túl nagy gyakorlati
jelentősége. Az egyik legközönségesebben előforduló, többnyire veleszületett, néha traumás
eredetű elváltozás a Baker-cysta, mely a térdhajlatban szokott megjelenni. Magának a cystának
a kimutatása legegyszerűbben ultrahang-vizsgálattal történhet. Némely kórképben, mint pl. a
Klippel-Trenaunay-szindróma       vagy     egyes     izomcsoportok      atrophiája    esetén    a
differenciáldiagnosztikában segíthet az MR-vizsgálat.


Gyulladások
A lágyrészek diffúz gyulladásos megbetegedéseinek diagnosztikája többnyire nem igényel
képalkotó módszereket. A subcután emphysemához hasonló gáz-phlegmone röntgenképe
jellegzetes. A tuberculotikus lágyrészgyulladás általában a csont-ízületi tbc-hez csatlakozik, így
azok képi diagnosztikája egyben a lágyrész érintettséget is igazolhatja. A képalkotó
eljárásoknak inkább a körülírt vagy többgócú gyulladások megítélésében van jelentőségük.
Gennykeltők okozta tályogképződés kimutatásában elsősorban az ultrahang-vizsgálat segíthet.
Ez mint vezérlő módszer, a tályog percutan drenázsához is segítséget nyújt. Magát a tályogot
természetesen CT-vel vagy MR-rel is ki tudjuk mutatni. Specifikus gyulladásban, csigolya tbc
szövődményeként kialakult süllyedéses hidegtályogot – ha a háti szakaszon zajlik a folyamat,
esetleg a mellkasfelvételen veszik észre. A myositis ossificans okozta meszesedéseket,
sportsérülésből származó, elmeszesedett haematomákat legegyszerűbben a hagyományos
röntgenvizsgálattal jeleníthetjük meg.


Anyagcsere- és hormonális eredetű lágyrészelváltozások
Az ide sorolható, többnyire elfajulásos jellegü megbetegedések képi diagnosztikájától nem
lehet sokat várni. Az MR-vizsgálat ugyan sokszor a normálistól eltérő jelintenzitást mutat az
érintett területen, de a kóreredet pontos meghatározása elsősorban laboratóriumi és speciális
kórszövettani vizsgálatok alapján történhet. A radiológiai vizsgálatoknak inkább az olyan
másodlagos elváltozások kimutatásában van szerepük, mint az elgyengült strukturák sérülése,
mészsók lerakódása stb.


Daganatok
                                                                                               211


A mozgásszervek lágyrészből kiinduló tumorai közül a legáltalánosabban előforduló jóindulatú
daganat a lipoma. Magas zsírtartalma alapján ezt szinte teljes biztonsággal felismerjük a CT-
képen.
A rosszindulatú daganatok általában valamilyen típusú sarcomák, melyek pontos diagnózisát a
szövettani vizsgálattól kell reméljük. A képalkotó diagnosztika elsődleges szerepe a daganat
pontos   kiterjedésének,   a     környező   izmokhoz     és   csontokhoz    való       viszonyának
meghatározásában van. Az MR-vizsgálat vitathatalanul a legalkalmasabb e kérdések
megválaszolására. A CT- vagy az ultrahang-vizsgálat szintén segíthet, de elsődleges hasznuk
inkább a pontos szöveti mintavétel vezérlésében van.


Traumás eltérések
Az ínszakadás általában sportsérülésként, az inak extrémfokú megterhelése miatt, esetleg
ismétlődő   mikrotraumák       következményeként    szokott   létrejönni. Egyik    leggyakoribb
előfordulási helye az Achilles-ín. A teljes szakadás általában ránézésre is diagnosztizálható,
részleges ruptura kimutatására azonban sokszor szükségünk van a képalkotó módszerekre. Az
ultrahang-vizsgálat általában egyértelműen ábrázolja a sérülést mind az akut fázisban, mikor a
szakadt ínrészletek között vérömleny látható, mind a későbbi szakban, amikor már a
haematoma helyét fokozatosan hegszövet tölti ki.
Az izomrostok szakadása többnyire szintén sportolás közben szokott előfordulni. Kimutatása
UH-, CT- vagy MR-vizsgálattal egyaránt lehetséges. Doppler- ultrahang-vizsgálattal a ruptura
körül képződő haematoma okozta érkompresszió, vagy az esetleg társuló érsérülés is
diagnosztizálható. Az idegrostok szakadása, amennyiben megfelelő vastagságú képletről van
szó (pl. plexus brachialis, nervus femoralis), MR-vizsgálattal többnyire igazolható.
A különböző szalagok szakadása létrejöhet sportolás következményeként is, de igen gyakran
találkozunk vele közúti baleset sérültjeinél. Gyakori, hogy maga a szalag nem szakad el, hanem
tapadási helyéről tép le egy kis corticalis-darabot. Ilyenkor már a hagyományos
röngenfelvételen is felismerhető a sérülés. Az izolált szalagszakadással leggyakrabban a
térdízület keresztszalag- vagy collateralis szalagsérülése esetén találkozunk. A diagnózist az
MR-vizsgálat jóval kíméletesebben biztosítja, mint az arthroszkópia.
                                                                                            212


                              Sürgősségi vizsgálatok



A sürgősségi ellátásban mind diagnosztikai, mind therápiás eszköztárunk ugyanaz, mint a
hétköznapi gyakorlatban, alkalmazásuk mégis más elvek alapján történik. A fenyegető
következmények elhárítása érdekében a kritikus állapotba került sérült vagy beteg baját
haladéktalanul tisztázni és orvosolni kell. Az idő szorítása nem enged túl sok időt a
tanakodásra, a valószínűségi diagnózist a rendelkezésre álló kevés adat, a megtekintés és a
klinikai kép alapján, perceken belül fel kell állítani. Erre támaszkodva választjuk ki azokat a
képalkotó eljárásokat, amelyek a feltételezett kórisme megerősítésére vagy kizárására és a
szóba jöhető szövődmények felismerésére a legrövidebb időn belül, a legkíméletesebb módon,
a legalkalmasabbnak látszanak. Igazán célravezető vizsgálati taktikát a radiológussal való
folyamatos konzultációval lehet kialakítani.
A képalkotó eljárás helyes megválasztásától és annak eredményétől nemcsak a diagnózis,
hanem a beteg sorsa, sőt élete függhet. Mivel a gyakorlatban sem a megfelelő módszer
kiválasztásához, sem az értékeléshez nem mindenütt és nem a nap 24 órájában érhető el
radiológus, a sürgősségi radiológiában bizonyos jártasságot minden orvosnak el kell sajátítania.


Vizsgálómódszerek
Bármiféle radiológiai vizsgálat lehet sürgős, adott esetben koponya CT vagy coronarográfia is.
Legelőször azonban a mit és mikor kérdésében kell dönteni, vagyis abban, hogy milyen
vizsgálatokat szükséges feltétlenül elvégezni, milyen sorrendben és melyek halaszthatók
későbbre. Vizsgálaton nem feltétlenül képalkotó módszert kell érteni, lehet, hogy a
laboratóriumi, szemészeti, neurológiai stb. vizsgálat előbbre való. A döntés súlyos, hiszen
megeshet, hogy éppen a rosszul megválasztott vizsgálómódszer akadályozza a diagnózis
felállítását. Az eszméletlen betegről készült kétirányú koponya felvétel kizárhatja a
koponyatörést, de az agyvérzést nem. A CT ugyan alkalmas az agyvérzés kimutatására, de a
diabeteses kóma felismerésére egyáltalán nem. Ráadásul nem csak az időveszteség jelent
kockázatot, de egy indokoltnak tűnő vizsgálat szabályos elvégzése – pl. koponyaalap felvétel
készítése friss bázis-törésben – néha nagyobb kockázatot jelent, mint elhagyása.
                                                                                               213


Ultrahang vizsgálat
Az echográfia elsősorban a hasi parenchymás szervek vizsgálatára alkalmas. Megfelelő
technikával az ileust, szabad levegőt, invaginatiót, epekő-ileust stb. is ki lehet mutatni, de
kivitelezése a röntgenfelvételnél több időt igényel, ráadásul a belek gázossága, kóros intra-,
vagy retroperitoealis gázgyülemek zavaró hatása miatt bizonytalansági tényezője sem
elhanyagolható. Epe- és vesekő kólikában, cholecystitisben viszont mindenképpen a
szonográfiáé az első szó. Az echográfia igen hasznos a különféle folyadékgyülemek, a tompa
hasi traumát követő vérömlenyek és a parenchymás szervek sérüléseinek ábrázolására. Az UH-
vizsgálat alkalmas a retroperitoneumban zajló folyamatok, retroperitonealis vagy szabad
hasűri, valamint a lumenes szervekben (vesemedence, ureter, hólyag, belek) kialakult
folyadékfelszaporodás kimutatására, továbbá mediastinalis térszűkítő folyamat és pericardialis
folyadékgyülem felderítésére is. A color és power Doppler-vizsgálat a szervek keringési
állapotának tisztázásában segít. Kimutatható az erek rupturája, a hasi aorta aneurysmája, vese-
arteria elzáródás, vesevéna thrombosis, dissectio stb.
Röntgenvizsgálat
A röntgenvizsgálat első helyen felvételt jelent, részben az alaposabb tájékozódás érdekében,
részben a dokumentálhatóság és az igazságügyi orvostani elvárások miatt. Mindenkor indokolt
a röntgenfelvétel mellkasi és hasi szúrt sebeknél vagy fedett sérüléseknél, idegentest
gyanújakor és nyílt ízületi sérülésekben. Olyan poszttraumás elváltozások, mint zsírembolia,
tüdő-infarctus, toxikus vagy cardialis oedema, shock-tüdő stb., ugyancsak röntgenvizsgálatot
igényelnek. Nativ mellkas és hasfelvétellel érdemes kezdeni a vizsgálatot, ha akut has kiváltó
okát nem parenchymás szervben gyanítjuk. A rekesznek feltétlenül rajta kell lenni valamelyik
felvételen.
Politraumatizáltak esetében, különösen, ha a sérült nincs tudatánál, indokolt lehet a kiterjesztett
– vagyis a hirtelenjében észlelt sérülés tágabb környezetét is átfogó - vizsgálat, nehogy egy
csigolyatörés, femur-töréshez csatlakozó combnyaktörés, luxatio vagy valamilyen belső sérülés
elkerülje a figyelmet. Minderre azonban csak akkor kerülhet sor, ha a sérült keringése és
légzése nem igényel életmentő beavatkozást. Ha a tudatvesztés nem traumás eredetű, alkohol-
intoxicatiót, anyagcsere-krízist, mérgezést kell kizárni. A röntgenfelvételek egy része már a
shock-ellenes kezelés alatt is elkészíthető.
A csontfelvételek típusos beállításokban, az esetek túlnyomó többségében két, egymásra
merőleges irányból készülnek, ami lehetővé teszi a térbeli tájékozódást. Speciális vetületeket
                                                                                             214


és vizsgálóeljárásokat (pl. rétegfelvétel) is lehet alkalmazni, de mindig csak a szakma szabályai
szerint. A sebtében kitalált és “elrendelt” különleges beállítások ritkán szoktak eredményre
vezetni.
A kórtermi felvételekkel kapcsolatban megjegyzendő, hogy a hordozható röntgenkészülékek
teljesítménye viszonylag kicsi. A nagyobb erősítő tényezőjű fóliák alkalmazása ezt részben
kiegyenlíti, de bizonyos rétegvastagságon túl már csak az expozíciós idő megnyújtásával lehet
kellő filmfeketedést elérni - ez pedig mozgási vagy légzési életlenséghez vezet. A szórt
sugárzás kiküszöbölésére sincs meg minden lehetőség, így a képek emiatt is elmosódottabbak
lesznek. Igazán eredményesen még ma is csak mellkasfelvételt tudunk ilyen körülmények
között készíteni. Ágyban végzett urográfiának, gyomorvizsgálatnak, irrigoszkópiának nincs
értelme.
Ileus vagy hasűri szabad levegő kimutatására a röntgenfelvétel az első helyen választandó
módszer. Bármilyen eredetű folyadéknívó még állni képtelen betegben is felismerhető, ha az
oldalán (esetleg hátán) fekvő betegről vízszintes sugáriránnyal készül a felvétel. Ezt a
sugárirányt kell alkalmazni nyílt koponyatörés, melléküreg-sérülés gyanújakor is.
A képerősítős átvilágítás csak a felvételek kiegészítésére szolgál és előfeltétele, hogy a beteg
együttműködőképes legyen. Egy magatehetetlen ember átvilágítása akár megtartva vagy
hevederekkel álló helyzetben rögzítve, akár fekvő helyzetben, kevés olyan információval
kecsegtet, amit egy-két felvétel ne tudna megadni, sokkal kíméletesebben és a személyzet
kisebb sugárterhelésével. Nem érdemes erőltetni. A félig ülő, félig fekvő helyzetben végzett
vizsgálat egyenesen félrevezető: perdöntő röntgenjeleket, pl. nivót, szabad levegőt lehet
elnézni a kedvezőtlen vetülési viszonyok miatt.
Átvilágítással kereshetünk sugárfogó idegentesteket is, de lokalizálásukra és a környező
képletek állapotának rögzítésére célzott felvételeket kell készíteni.
Kontrasztos vizsgálatok
A tápcsatorna feltételezett perforatiójának igazolására és lokalizálására, a nyelőcsőben elakadt,
nem sugárfogó idegentestek kimutatására időnként kontrasztnyeletést kell végezni. Első
lépésben vízoldékony kontrasztanyagot itatunk. Ha a lelet negatív, de a klinikai kép mégis
perforatio mellett szól, a nyeletést fekvő helyzetben is célszerű megismételni. Báriumpép
itatása csak ennek eredménytelensége és a perforatio alapos klinikai gyanúja esetén, csakis
olyan helyen jöhet szóba, ahol a mediastinum vagy has azonnali sebészi feltárásának
lehetősége adott. A jódos kontrasztanyag jó tájékoztatást ad a gyomorról, duodenumról és az
                                                                                             215


oralis vékonybélkacsokról is, lejjebb felhígul és bizonytalan képet ad. Számítani kell a hányás
és apiratio lehetőségére is.
Sürgősségi irrigoszkópia ritkán indokolt. Vastagbél ileusban az elzáródás magassága
rendszerint kielégítő pontossággal megadható a nativ felvétel alapján is. Számításba kell venni,
hogy egy, még az egészségeseket is megviselő vizsgálat elszenvedése gyengíti a beteget és
növeli a műtéti kockázatot. A műtéti javallatot az ileus fennállása és jellege adja meg, nem a
pontos helye vagy oka. Intussusceptióban a beöntéses vizsgálathoz kapcsolódó desinvaginatiós
manipuláció csak tapasztalt kézbe való. Csecsemőkben vagy kisgyermekekben a beavatkozás
UH-vezérléssel, kontrasztanyagként fiziológiás sóoldat beöntésével is végbevihető.
CT-vizsgálat
Akut agyi történésekben, így intracranialis vérzésben vagy hirtelen nyomásfokozódásban
(tumor, metastasis, agytályog) sürgős CT-vizsgálat végzése szükséges. A hirtelen fellépő
fejfájás, hányinger, hányás, bradycardizálódás, pupilla-differencia, tudatvesztés, esetleg
tarkókötöttség azt jelzi, hogy nativ felvételekkel nem szabad időt veszíteni. Spirál CT-vel
viszonylag gyorsan, jó képet kaphatunk a máj, lép, pancreas és vese parenchymájának
sérüléséről, a retroperitonealis térben zajló folyamatokról olyankor is, amikor az echográfia az
izomvédekezés, fájdalom vagy meteorizmus miatt sikertelen.
MR-vizsgálat
Időigényessége miatt az igen akut kórképekben az MR-vizsgálat alkalmazhatósága korlátozott.
A beteg vagy sérült állapota rendszerint folyamatos megfigyelést és támogatást igényel s ez
csak a nyitott mágnesű készülékekben biztosított, már ahol van ilyen.
Izotópvizsgálat
Bizonyos esetekben sürgős izotópvizsgálatot is érdemes kérni, hiszen néha megbízhatóbb a
röntgenvizsgálatnál. Tüdőembolia gyanúját pl. perfúziós és ventillációs tüdőszcintigráfia tudja
megerősíteni vagy kizárni. Vese-transplantatiót követően akut érelzáródásról vagy éppen
kilökődésről kaphatunk információt. Lezárt vese kórismézése izotóp renográfiával az egyéb
hasi katasztrófáktól való elkülönítésben segíthet. Extrauterin terhesség gyanúja B-HCG
radioimmunoessay-teszttel erősíthető meg. Májátültetés után a szerv átáramlásáról ugyancsak
izotópvizsgálat tud tájékoztatni. Újabban, szervátültetés előtt, az agyhalál beálltáról is SPECT-
vizsgálattal döntenek, ahol erre mód van.
                                                                                              216


Koponyasérülések
A közúti balesetek jelentős részében különböző súlyosságú koponya- és agysérülés is
bekövetkezik. Az érintett szerv fontossága és bonyolultsága, illetve a lehetséges
következmények sokfélesége miatt e sérüléseknek kiemelt jelentőségük van.
A kétirányú nativ koponyafelvételt a kórházi bennfekvés során még enyhébb fejsérülések után
is érdemes elkészíteni, mert az egyszerű agyrázkódással bekerültek kb. 10%-ában törés is
kimutatható. Az ilyen töréseknek azonban inkább csak jogi szempontból van jelentőségük,
nem igényelnek sürgősségi röntgenvizsgálatot, csak gondos megfigyelést. Komolyabb
koponya-traumák után, ha a sérült állapota megengedi, a röntgenvizsgálatot haladéktalanul el
kell elvégezni, de a lelet még ilyenkor sem a csonttörés miatt, hanem lehetséges
következményei okán érdemel figyelmet. Ezek közül a legfontosabb a koponyaűri
nyomásfokozódás.
Koponyatörések
A nativ felvételen jól kimutatható törések közül elsősorban azokra kell ügyelni, amelyek
koponyaűri vérzéssel, agysérüléssel és agy-oedemával járhatnak. Az os temporalén és
parietalén az a. meningea media barázdáját keresztező törésvonal azért tartozik ide, mert a
benne futó arteria sérülhet. Az ebből eredő epiduralis vérzés viszonylag hamar életveszélyes,
kezelés nélkül pedig halálos koponyaűri térszűkületet okoz. A nativ kép időben való, helyes
értelmezése azért perdöntő, mert amikor a sérült a commotiót követő öntudatra ébredés
(lucidum intervallum) után ismét elveszíti az eszméletét, nagyobb távolságra, pl. CT-
vizsgálatra való szállításra már nemigen marad idő. Sinus-sérülés, tehát vénás vérzés
lehetősége miatt veszélyesek az os occipitale törései. Ezek a törések alattomosabbak: az
oldalfelvételen nem, az anteroposterior irányún pedig a basisba vetülve ábrázolódnak, és csak a
hátsó scalát kiterítve ábrázoló, ún. Towne-felvételen látszanak jól. A térszűkület a vérzés vénás
jellege miatt lassan alakul ki. Ugyancsak a vérzés veszélye miatt kell gondosan megfigyelni a
sérültet akkor is, ha 2 mm-nél szélesebb suturolysist találunk valahol.
Az impressiós törés, a koponya csontszélességét, azaz kb. 5 mm-t meghaladó elmozdulás a
benyomódás következményei miatt fontos. A dura beszakadásával együtt az agyfelszín is sérül,
és az akut károsodásokon és társuló agyduzzadáson túl, a késői szövődményként kialakuló
epilepsia megelőzésére ez a törésféleség sebészi feltárást és a törtdarab kiemelését igényli. Ha a
benyomódott csontrész nincs kontúrban, a törésvonal melletti intenzívebb árnyékcsík (a
koponyaboltozat és az alá került csontdarab összegződő árnyéka) hívja fel rá a figyelmet. Az
                                                                                            217


impressio mértékének megítélésére a törést tangenciális felvételen kell kontúrba hozni. Az
impressiós törés epiduralis vérzést is okozhat.
A nyílt törések a közvetlen agykárosodáson túl a fertőzés veszélye szempontjából fontosak. A
koponyaboltozat nyílt törései már a lágyrészsérülés ellátásakor kiderülnek, de gondolni kell rá
ép calvaria mellett, hallójáratból jövő vérzésnél is, mert a koponyűr ilyenkor is közlekedik a
külvilággal. A koponya belsejéből a homloküregbe, orrüregbe vagy garatba nyíló áthatoló
sérülések felismerése lényegesen nehezebb. A klinikus számára a liquorrhoea lenne a vezető
tünet, ezt azonban a vér, könny, orrváladék vagy nyál hozzákeveredése elfedheti.
Röntgenfelvételen viszont a kicsorgó liquor helyét elfoglaló levegő (pneumocephalus) könnyen
felismerhető, ha a felvételt erre alkalmas módon készítjük. Mivel a levegő mindig a
legmagasabbra tör és a liquorral folyadéknívót képez, frontobasalis törés gyanújakor az
oldalirányú felvétel hanyatt fekvő betegen, vízszintes sugáriránnyal készítendő ("face up"
felvétel). Maga a törés kimutatása jóval nehezebb, de nem sürgető feladat. Ezen a területen a
csontok vékonysága miatt a CT nem túl eredményes a törések lokalizálásában, viszont a
közeleső melléküregek bevérzése valószínűsíti a diagnózist.
A koponyaalapi törések életveszélyes állapotot jelentenek. Klinikailag elég megbízhatóan
kórismézhetők, s mivel a kétirányú felvételen nem mindig látszanak, ábrázolásukra speciális
felvételtípusokat dolgoztak ki. Ezek beállítása azonban annyira megterheli, sőt veszélyezteti a
sérültet, hogy friss esetben el kell tekintsünk tőlük. Agysérülés kimutatása szempontjából, a
csontok zavaró hatása miatt, a koponyaalap közelében a CT-vizsgálat is kétes eredményű.
Koponyaűri vérzések
Az intracranialis vérömlenyek gyors és kíméletes kimutatására a CT a legalkalmasabb
módszer, feltéve, hogy a sérült állapota elegendő időt hagy a szállításra és a vizsgálatra. Az
angiográfia is eredményes lehet, de csupán megfelelő felszerelés birtokában, kellő gyakorlattal
és csak ott érdemes elvégezni, ahol az agyat legalább lyukfúrással tehermentesíteni lehet.
Mivel a rendelkezésünkre álló időt a térfoglalás terjedelme határolja be, már a nativ felvételen
különösen figyelni kell a törésvonalak mellett a corpus pineale vagy a plexus chorioideus
meszesedéseinek elhelyezkedésére. Az előbbit a vérzés a középvonalból, az utóbbiakat
jellegzetes, szimmetrikus helyzetükből tolja el. Az elmozdulás irányából és mértékéből a
térszűkítő folyamat helyére és kiterjedésére is következtethetünk.
Az epiduralis vérömleny CT-vizsgálattal az agyállomány és a csontsérülés között
elhelyezkedő, lencse-alakú, hyperdenz térfoglalásként jelentkezik. A subduralis haematoma
                                                                                             218


gyakran alkoholistákon és nem túl súlyos fejsérülések után, lassan, fokozatosan alakul ki.
Előbb szokatlan viselkedést, később tudatzavart is okozhat és térszűkítő folyamat klinikai
tüneteit mutatja. Rendszerint csak ekkor, esetleg góctünetek miatt kerül vizsgálatra. A CT-
képen sarlóalakú, kezdetben hyperdenz árnyékot ad az agyfelszín felett. Bár fejsérülés is
okozhat subarachnoidealis vérzést, a hirtelen fellépő, heves fejfájás, tudatzavar, hányás, coma
tüneteivel fellépő kórképet jobbára agyi aneurysma megrepedése vagy arteriovenosus
malformatio bevérzése okozza. Az egyébként rendszerint nem túl nagy vérömlenyt CT-
vizsgálat tudja biztonsággal kimutatni. Kétség esetén a diagnózist lumbalpunctio, a liquor
véres volta támasztja alá.
Az agy zúzódása az agyállomány egy részének vagy teljes egészének megduzzadását, agy-
oedemát, akut koponyaűri nyomásfokozódást vált ki. Ez a súlyos állapot nemcsak
koponyasérülés, hanem vascularis kórképek, daganatok, gyulladások, liquor-keringési zavarok
következtében is kialakulhat. A CT- és MR-vizsgálatoknak nem annyira magának az
agyvizenyőnek a kimutatásában, mint inkább a kiváltó ok tisztázásában van szerepe. Ettől függ
ugyanis az oki therápia, melynek késlekedése vagy elmaradása a kisagy beékelődése miatt
végzetes következménnyel jár.
Idegentestek
Az idegentestek bejutásának lehetőségére minden tisztázatlan eredetű sérülésnél gondolni kell.
Talán meglepő, de még az öngyilkossági szándékkal bejuttatott lövedék is lehet véletlen
röntgenlelet, hiszen a bemeneti nyílás nem feltétlenül vérzik erősen, a haj elfedi stb. Különösen
az orbita sérülései veszélyesek, itt a légpuskagolyó vagy vékony drótdarab, fémszilánk is
könnyen bejuthat a koponyaűrbe. Mivel a koponya gömbölyű, a külső lágyrészekben elakadt
idegentest mindkét irányú felvételen a csontkontúrokon belülre vetülhet. A felesleges agyműtét
tangenciális felvétellel előzhető meg.


Mellkassérülések
A tompa erőbehatásra keletkező fedett mellkasi sérülések gyakoribbak, mint a nyíltak, és
számuk a közlekedési balesetek számával együtt nő. Az egyszerű bordatörést leszámítva
valamennyi mellkassérülés veszélyes, mert életfontos belső szerveket érinthet. Ha a tüdő, szív
stb. sebesülése más testrészek traumás elváltozásaihoz csatlakozik, messzemenően súlyosbítja
a sérült állapotát.
                                                                                             219


A legrészletesebb tájékoztatást – annak ellenére, hogy a bordák más síkba eső lefutása miatt
azok töréséről ennek alapján nehéz nyilatkozni - a gyors spirál-CT tudja szolgáltatni, a
legsürgősebb információk azonban már a szummációs mellkasfelvételről leolvashatók.
Leggyakrabban a pneumothorax látható, bordatöréssel vagy anélkül, továbbá bevérzés a
pleuraüregbe (haemothorax), vagy légmell és vérömleny együttesen: haemopneumothorax. Kis
légmell esetleg csak kilégzésben készült felvételen látszik.
A bordatörést és a pleura átszakadását olykor csak a subcutan emphysema jelzi, máskor
kiterjedt sorozat vagy ablakos bordatöréshez csatlakozik és zavaró árnyékaival nagyon meg
tudja nehezíteni a mögötte lévő képletek megítélését. Tüdőelváltozás gyanúja kiegészítő CT-
vizsgálatot indokol.
A sternum törése – amit többnyire gépkocsibalesetben elszenvedett volán-kompresszió hoz
létre – csak oldalirányú felvételen látszik. Egyirányú, és főleg helyszíni felvételen jelentős
elmozdulással járó szegycsonttörések is rejtve maradhatnak. Az értékelést nehezíti, hogy a
sternum szelvényezett felépítésű. Már kis beroppanása is a belső szervek zúzódását
valószínűsíti. A szív contusióját EKG-vizsgálattal tudjuk kimutatni.
A tüdő-contusiót a parenchyma bevérzése teszi láthatóvá, kisebb-nagyobb körülírt,
elmosódottan határolt, halvány, inhomogén foltárnyékok formájában. Eszméletlen sérült
mellkasfelvételén észlelhető kétoldali, kiterjedt, durva foltos árnyékoltság leginkább folyadék-
aspiratiót, alveolaris tüdő-oedemát (akut szívelégtelenség), tüdővérzést, később esetleg shock-
tüdőt jelenthet. Hasonló elváltozások jönnek létre égési sérülések, füst és láng aspiratio
kapcsán. A mediastinalis emphysema a mellkas hirtelen összenyomatása után, a trachea vagy
főhörgők kisebb, esetleg spontán gyógyuló repedésének következménye. Komoly hörgő-
rupturák a lebeny- vagy segmentum-ágakon szoktak létrejönni, ezeket pneumothorax, subcutan
és mediastinalis emphysema, haemothorax és atelectasia kíséri.
A hörgők elzáródása, megtöretése a mögöttes tüdőrész atelectasiáját okozza, s ha ez nagyobb
kiterjedésű, a mediastinum is a kóros oldal felé tolódik. Az apró foltos, szabálytalan, néha
csíkszerű atelectasiát leginkább hörgőváladék-pangás hozza létre. Az áttetszőbb, lazább
szerkezetű foltos dystelectasia enyhébb váladékpangás miatt vagy reflektorikus okból (pl. hasi
szervek sérülése után) állhat fenn. Súlyosabb csonttörések (femur, tibia) után zsírembolia is
kialakulhat, a tüdőkben ilyenkor elszórtan puha, elmosódott szélű foltozottság észlelhető.
A ductus thoracicus ritkán sérül, lövés vagy szúrás után viszonylag lassan növekvő, pleuralis
folyadékgyülem formájában jelentkező chylothorax a következménye.
                                                                                             220


Az oesophagus-ruptura csak igen erőszakos tompa behatás, pl. robbanás után várható. A
kiterjedt és súlyos melléksérülések könnyen elfedhetik a hátsó mediastinumban megjelenő
kevés levegőt és folyadékot. Vízoldékony, felszívódó kontrasztanyag itatásával esetleg
kimutathatjuk a kilépést. A mindennapi gyakorlatban az iatrogén perforatióval találkozunk a
legtöbbször, nyelőcsőtágítást vagy oesophagogastroszkópiát követően. A beavatkozás után sem
szűnő, sőt súlyosbodó fájdalom utal rá. Ha kontrasztnyeletéssel nem sikerül időben kimutatni,
életet veszélyeztető mediastinitis léphet fel.
A sürgősségi ellátás javulásával és a jó műtéti eredményekkel magyarázható, hogy egyre nő a
nagyérsérülések, elsősorban a részleges aorta-ruptura idejekorán való felismerésének
jelentősége. Többnyire súlyos közlekedési baleset, magasból hanyattesés, liftleszakadás,
repülőszerencsétlenség, vagyis a lefékeződésből adódó, ún. decelerációs sérülés okozza. Az
aortafal rendszerint az aortagomb alatt, az isthmus-tájon szokott berepedni. A repedés
nagyságától függő mértékű bal oldali haemothorax, az aortagomb és a szívárnyék balra való
kiszélesedése,    a   trachea   jobbra   nyomottsága   kíséri.   Sürgősségi   aortográfia   vagy
kontrasztfokozásos spirál-CT indokolt.
Mellkas contusio, tompa hasi vagy kombinált mellkas-has trauma (komoly ütközés, magasból
leesés) hozhatja létre a rekesz rupturáját. Túlnyomórészt bal oldalon fordul elő, mivel jobbról
a máj tömege némi védelmet ad. A nyíláson gyakorisági sorrendben cseplesz, vastagbél,
gyomor, vékonybél, lép, esetleg máj nyomul a mellüregbe. A röntgenképet a mellkas alsó
részének nagy, ívelt szélű lágyrészárnyékokból összetevődő fedettsége jellemzi, és a jellegzetes
gyomorléghólyag- vagy bélgázárnyékokat felismerve jutunk diagnózishoz. A mellüregbe került
képletek testhelyzet változtatás során megváltoztatják elhelyezkedésüket. Szükség esetén
kontrasztanyagot kell itatni a sérülttel, de UH-vizsgálat is segíthet a mellkasba került szervek
azonosításában.
Az áthatoló mellkas traumák során létrejött belső sérüléseket – főleg ha a behatoló idegentestet
(legtöbbször kést) már eltávolították – legfeljebb gyanítani lehet. A sérülés súlyosságától és
helyétől függően pneumothorax, haemothorax, rekeszsérülés, pericardialis tamponade jöhet
létre. A nativ felvétel ilyenkor kötelező és többnyire minden szükséges információt megad (1.
ábra).
                                                                                              221




Nyelésképtelenség, idegentestek
Az oesophagitis, achalasia, hiatus hernia, időskori spasmus rendszerint nem egyik pillanatról a
másikra okoz dysphagiát. Mikor valaki ilyen hirtelenséggel a nyálát sem tudja lenyelni, az
közel teljes vagy teljes elzáródás jele. Idegentest elakadást kell keresni, de emögött rendszerint
heges vagy tumoros nyelőcsőszűkület a tényleges ok. A lument egy húscafat vagy növénydarab
zárja el.
A nyelőcsőbe az idegentest leginkább véletlenül, a táplálékkal, gyermekek között
szeleburdiságból, börtönben öngyilkosságnak álcázott kijutási szándékkal, korlátozott értelmi
képességűek esetében pedig ők sem tudják, miért kerül be. Ép nyelőcsőben inkább a hegyes
halszálka, csontszilánk (leginkább csirkecsont) akad fel a falba fúródva. Fémtárgyak közül a tű
vagy szeg nem szokott elakadni, de szélesebb dolgok, pl. borotvapenge már igen. Bár ezek
sugárfogók, röntgenvizsgálattal mégsem könnyű kimutatni őket, mert többnyire összevetülnek
a nyak és a mellkasbemenet csontos képleteivel. Az alumínium kimondottan halvány árnyékot
ad.
Endoszkópia előtt mellkas felvétel készítendő a perforatio (mediastinalis levegőgyülem, netán
ptx) kizárására. Szükség lehet vízoldékony kontrasztanyag nyeletésére is, egyrészt a nem
sugárfogó idegentest kirajzolása, másrészt a két leggyakoribb szövődmény, a perforatio és a
decubitus kimutatása végett. Megjegyzendő, hogy ha nem sikerül kilépést igazolni, azzal az
átfúródást még nem tekinthetjük feltétlenül kizártnak.
Egyébként az oesophagusban megrekedt sima felszínű tárgyat, gombot, pénzérmét képerősítő
ellenőrzéssel, jókora kenyérbél-falatokat nyeletve könnyen a gyomorba lehet juttatni. Ezzel
kivédhetjük, hogy az idegentest decubitálja a nyelőcsövet, egyben csökkentjük az endoszkópos
manipulatióval okozható iatrogén perforatio nem csekély kockázatát is. A gyomorba jutás
tényét dokumentálni kell.
A gyomorba lejutott tárgy, ha nem túl hosszú, természetes úton távozni szokott. Ha mégsem,
éles vagy hegyes holmik is évekig tanyázhatnak a gyomorban perforatio veszélye nélkül -
feltéve, hogy a vizsgálat során mellőzzük a palpatiót. Kontrasztitatás után sokszor úgy látszik,
mintha az idegentest túlérne a gyomor kontúrján. Ez nem jelent átfúródást, csak azt mutatja,
hogy a szúrós részeket a gyomor fala kesztyűujjszerűen, szorosan körbefogja. Ez az ún. Exner-
reflex, ami a tűt, szeget megfordítja s így az tompa végével halad tovább.
                                                                                           222




A nem sugárfogó idegentesteket (műanyagok, phyto- vagy trichobezoár) kontraszttöltés
segítségével tudjuk láthatóvá tenni.


A tápcsatorna akut vérzései
Ha szájon át friss, világos piros, esetleg habos vér ürül, feltehetőleg haemoptysisről van szó,
vagyis a vér nem a tápcsatornából, hanem a tüdőből jön. Haematemesisben inkább sötétvörös
vagy fekete, kávéaljszerű vér ürül. Az előbbi oesophagus varix vérzésre, az utóbbi
gyomorvérzésre, fekélyre vagy alkoholos gastritisre utal. Ha a vérzés nem túl erős, a vér a
tápcsatornába kerülve természetes úton távozik. A magasról származó melaena szurokszéklet
formájában jelentkezik. Bár a vérzésforrás lokalizálására elvileg az endoszkópia lenne a
legalkalmasabb, a nyelőcsőben az okoz problémát, hogy a látótér biztosításához szükséges
felfúvás elsimítja a varixokat, a vér pedig bemaszatolja az optikát. A vérzés pontos helye
ugyan nem, de maguk a varixok fekvő helyzetben végzett nyelésvizsgálattal jól ábrázolhatók.
A báriumnak a venákba jutását megelőzendő, a nyeletést vízoldékony kontrasztanyaggal kell
végezni.
1.ábra Mellkassérülések röntgentünetei
Az akut gastrointestinalis vérzés forrásának felderítésében az endoszkópia szinte mindig ki
         Pneumothorax, feszülő ptx (1), haemothorax rá lehetőség, nativ röntgenvizsgálattal
tudja váltani a képalkotó diagnosztikát. Ha nincs (2), haemoptx (3), atelectasia (4),
         oedemás elváltozások, cardialis eredetű pangás (5), törések: bordák, kulcscsontok,
legfeljebb a gyomorban vagy colonban meggyűlt vérömlenyt lehet kimutatni, tömeges, habos
         sternum (6), subcutan emphysema (7), mediastinalis emphysema (8), contusio vagy
szerkezetű árnyék formájában. Kontrasztitatást vagy kontrasztbeöntést csak akkor lehet
         aspiratio (9), aorta ruptura (10), oesophagus ruptura (11), szív contusio (12).
indikálni, ha a vérzés már csökkent vagy megállt, hátha jól ábrázolódó ulcus vagy tumor a
forrása. A báriumnyeletés ne előzze meg az endoszkópiát, mert a visszamaradó kontrasztanyag
rontja a látási viszonyokat.
Amikor a széklet friss vérrel csíkozott vagy a rectumból tiszta vér ürül, digitalis radiográfia
helyett célszerűbb a digitalis vizsgálathoz folyamodni. A vérzésforrás leggyakrabban aranyeres
csomó vagy rectum carcinoma. Komoly haematológiai kivizsgálást lehet megelőzni, ha a
gyakori ájulással behozott, súlyosan anaemiás betegtől először nodus felől érdeklődünk. A sors
iróniája, hogy a fagyasztásos nodus-műtét szövődménye az 5-7. napon ugyancsak súlyos, akár
életveszélyes vérzés lehet. A vérző colitist az anamnesis és a rectocolonoszkópos kép alapján
lehet azonosítani. A friss vérzés okának tisztázásában a képalkotó eljárásoknak nincs szerepük.
Amíg a vérzés tart, báriumos beöntést az embolisatio veszélye miatt ne végezzünk
                                                                                              223


Amikor a vérzés makacs vagy fenyegető mértékű, sürgősségi angiográfia indokolt. Ilyen
esetben a kontrasztitatás azért is ellenjavallt, mert értékelhetetlenné teszi az angiogramot. A
vérzésforrás kimutatására csak olyan erős vérzésben számíthatunk, amikor már 1-2 másodperc
alatt is több ml-nyi vér kerül a tápcsatornába. Miután a vérzés helyét sikerült megállapítani,
katéteres therápiára is lehet gondolni. Haemorrhagiás, erosiv gastritisben, oesophagus
varicositásban vasopressin transzkatéteres infúziójával lehet csillapítani a vérzést, míg vérző
ulcus ellátására katéteres embolisatio való. Embolisatióval a tumoros vérzés is megállítható,
sőt a daganatot meg is lehet kisebbíteni, így a műtét későbbre halasztható vagy néha el is
kerülhető.


Az akut has
Az "akut has" azoknak a jellegzetes kórképeknek összefoglaló elnevezése, amelyekben a hasi
zsigerek, valamint a hashártyával közvetlenül szomszédos retroperitonealis szervek (pancreas,
vese)   bizonyos   bántalmai,   viscerovisceralis   reflex   útján   súlyos   fájdalmat,   hasfali
izomvédekezést, esetleg shock-ot váltanak ki. E tünetegyüttes kialakulása azonnali vagy
mielőbbi oki therápiát, többnyire sebészi beavatkozást igényelnek, mert anélkül a beteget
elveszítjük. Ide tartoznak az üreges szervek átfúródásai, a hashártyagyulladás, bélelzáródás, a
belső vérzések és a mesenterialis thrombosis, valamint az epe- és vesekő-colica. Bár a klinikai
kép alapján a kiváltó ok többnyire valószínűsithető, a diagnózis megerősítésében és e súlyos
állapot elkülönítő kórismézésében fontos szerep jut a röntgen- és UH-vizsgálatnak.
Fekvő helyzetben végzett UH-vizsgálattal esetleg rögtön a hasfal mögött szabad levegőre
bukkanhatunk. Ha a panaszok a has jobb felső kvadránsára összpontosulnak, a sonográfia
igazolhatja az epepangást, cholecysta hydropsot, cholecystitist, epekövet, máj- vagy
subphrenicus abcessust, máj-rupturát, colon invaginatiót, sőt akár még egy felcsapott, gyulladt
appendixre is lelhetünk. Bal oldalon lép-ruptura, pancreas-ruptura, pancreatitis, a has közepe
felé pedig hasi aorta aneurysma mutatható ki (2. ábra). A két alsó kvadránsban az UH már
bizonytalanabb: appendicitis, sigma diverticulitis igazolása már nem feltétlenül sikeres. Color
Doppler-vizsgálattal sem mindig tudjuk az a. mesenterica superior elzáródását megerősíteni
vagy kizárni. Amikor pedig már kialakult a hasfali “défense musculaire”, az echográfia
alkalmazhatósága korlátozott.
Vese-, ureter- és hólyagkövek, illetve az üregrendszeri pangás, vagy a renalis keringés
zavarának felismerése echográfiával nem szokott nehézséget okozni, de a különösen erős
                                                                                            224


vesegörcsöt kiváltó, apró, hegyes oxalát-kövek kimutatására az ureterben – részint méretük,
részint   a belek gázossága miatt – a fekvő helyzetben készített röntgenfelvétel
felbontóképessége mégis alkalmasabb az UH-nál.
Az akut has röntgenvizsgálatának első lépése – talán meglepő módon - mindig a
mellkasfelvétel legyen, ugyanis néhány mellkasi kórfolyamat (pneumonia, pleuritis,
myocardialis infarctus) akut has tüneteivel léphet fel. Csak a hasat vizsgálva ezek elkerülhetik
a figyelmet. Máskor viszont a mellkasi fájdalmak oka a hasban van, vagy a mellkasban látható
kísérőjelenségek hívják fel a figyelmet a hasban zajló folyamatra. Az akut pancreatitist bal,
míg a cholecystitist jobb oldali Fleischner- atelectasia szokta kísérni.
                                                                                              225




  A peritonitis, súlyosságától függően magasabb rekeszállással, az előrehaladott pancreatitis
  vagy subphrenicus abscessus pedig concomittáló pleuritisszel jár.
  A has röntgenvizsgálatát, ha mód van rá, a beteg álló helyzetében végezzük. Felvétel – amikor
  az anamnézis nem teljesen egyértelmű – lehetőleg álló és fekvő helyzetben egyaránt készüljön.
  Az álló felvételről a rekesz sohasem maradhat le, hiszen a szabad levegőt itt a legkönnyebb
  észrevenni. Nagyon elesett betegről fekvő helyzetben, vízszintes sugáriránnyal kell a felvételt
  elkészíteni, mert a folyadék-levegő nivót csak így lehet kimutatni.
  Kontrasztanyag itatáshoz elég kivételesen folyamodunk, akkor is felszívódó, jódos
  kontrasztanyaggal. Perforatióban a kilépés helyének, ileusban esetleg az elzáródás
  magasságának ábrázolására, esetleg röntgenárnyékot nem adó idegentestek lokalizálására
  végezzük.
  Ha kivitelezésére van lehetőség, a gyors spirál CT bevetése komoly előnyökkel jár: az UH-
  vizsgálattal szemben a szabad levegő vagy bélgázok jelenléte nem zavarja, a hasüreget és a
  retroperitoneális teret egyszerre ábrázolja és a hagyományos röntgenvizsgálattal ellentétben jól
  megjeleníti a parenchymás szervek elváltozásait is. Felbontása lényegesen jobb az
  ultrahangénál.
  Perforatio
  A   gyomor-duodenum        területén   keletkezett   átfúródás   késszúrásszerű   fájdalommal,
   sápadtsággal, izomvédekezéssel, esetleg shock-kal jár. A vastagbelek közül leggyakrabban a
2. ábra Hasi sérülések röntgentünetei
  sigma diverticuluma vagy daganata perforál, ezek klinikai tünetei meglehetősen alattomosak.
        Reflektórikus gyomortágulat (1), szabad levegő a hasüregben (perforatio) (2), rekesz
        függően, hogy ruptura (4), máj ruptura (5), általában már kevéssel, de ruptura (7),
  Attól ruptura (3), léphol jött létre, a perforatio után vese ruptura (6), pancreas néha csak
        intramuralis haematoma a belekben (8), intraperitonealis vérzés (9), Ha a levegő a
  órákkal később a rekesz vagy ritkábban a máj alatt szabad levegő jelenik meg. retroperitonealis
        vérzés (10), retroperitonealis perforatio (gázköpeny a vese és a m. psoas körül) (11),
         alá jut, alakja hólyag ruptura jobb oldalon, a máj felett látszik jól, (13), a hasi aorta
  rekeszintraperitonealissarlószerű. Főleg (12), extraperitonealis hólyag ruprura míg bal oldalon,
  kevés vagy egyéb erek rupturája (14).gyomorléghólyag miatt. Ilyenkor a beteg forgatásával
         levegőt könnyű elnézni a
  léphetünk tovább. Egészen kis mennyiségű levegő kimutatására a bal oldalfekvő helyzetben,
  vízszintes sugáriránnyal készített felvétel alkalmas. Telt gyomor perforatiója után, ha a beteg
  az átfúródás után nem feküdt le, nem látszik szabad levegő. Ilyenkor Gastrografin® itatásával
  lehet megkísérelni a kórisme felállítását. Az, hogy levegő- vagy kontrasztanyag-kilépést nem
  látunk, még nem zárja ki teljes biztonsággal a perforatiót.
  Intraperitonealis sigma perforatio esetében a szabad levegő nem mindig jut fel a rekesz alá,
  hanem esetleg középen, a szív alatt, a kis cseplesztömlőben vagy a hasüreg aljában, a belek
                                                                                              226


között látható. A belek falát kettős légsáv rajzolja ki belülről és kívülről. Kontrasztos
vizsgálatként Gastrografin®-nal végzett irrigoszkópia jöhet szóba, ennek diagnosztikus értéke
azonban az oralisabb colon-szakaszok vonatkozásában már meglehetősen kérdéses.
Ha a hasüregben levegő mellett folyadék is látszik, az baljós jel: nagy mennyiségű gyomor-
vagy béltartalom lépett ki, vagy az előrehaladott folyamat miatt tetemes mennyiségű
gyulladásos exsudatum szaporodott fel.
Fedett perforatióban az egyértelmű klinikai tünetek jelentkezését követően a hasban nem
találunk szabad levegőt. Amennyiben kilépést a megfigyelés során sem észlelünk, vagy az
esetleg kijutott kevés levegő nem gyarapodik és a panaszok is szünnek, a műtét elkerülhető.
Amikor az átfúródás nem a szabad hasüregbe történik (extraperitonealis perforatio), a klinikai
kép rendszerint nem egyértelmű, a beteg élete legtöbbször a röntgenvizsgálat eredményétől
függ. A kilépő levegő ilyenkor nem jut fel a rekesz alá. Retroperitonealis duodenum-
perforatióban a szövetek közötti léghólyagocskák a jobb vese körül és a psoas mentén
látszanak. Elnézésük végzetes következményekkel járhat, hiszen az elváltozás a hasüreg
feltárásakor is könnyen észrevétlen marad. A retroperitonealis sigma-perforatio diverticulitis,
tumor-szétesés, esetleg tbc következménye. Ezt még nehezebb felismerni, de ha nem sikerül,
kisebb a veszély: gyakran csak letokolt tályog lesz belőle.
Súlyos, necrotisáló colitisben kevés szabad levegő olykor átfúródás klinikai jelei nélkül is
kijuthat a peritonealis űrbe. A kilépés helyét ne keressük báriumos beöntéssel, mert a
kontrasztanyag érbe vagy a hasüregbe juthat. Pneumoperitoneumot okozhatnak a hasüregben
elszaporodott gázkeltő baktériumok is. A súlyos distensio miatt ritkán, igen nagy mennyiségű
puffasztó étel fogyasztása vagy colonoszkópiához befújt levegő per diapedesim jut a
peritoneum-zsákba. Nők hasüregében, akiknek peritonealis ürege a tubákon keresztül
közlekedik a külvilággal, a szabad levegő jelenléte közösülés után fiziológiás is lehet. A
felesleges vizsgálatot gondos kikérdezéssel lehet megelőzni.
Peritonitis
A peritoneum belövelltsége vagy gyulladása üreges szerv perforatiójához, intra- vagy
extraperitonealis szervek gyulladásához, illetve sérülésből, elhalásból vagy egyéb okból
bekövetkező fertőzéshez csatlakozik. Legsúlyosabb formája az epecsorgáshoz és a necrotisáló
pancreatitishez társuló peritonitis. Különböző súlyosságú peritonealis tünetekkel járnak a
cholecystitisek, petefészek-gyulladások, tompa sérülések, sőt különféle vírusinfekciók is.
Röntgenvizsgálattal    magasabb      rekeszállást,   korlátozott   rekeszmozgást   látunk.     A
                                                                                            227


hashártyagyulladás legjellemzőbb tünete a bélhűdés: kisebb-nagyobb mértékű paralyticus ileus.
A peritonitis eleinte körülírt, lokális, így pl. appendicitisben legfeljebb az utolsó ileum-
kacsokban és coecumban látunk egy-két nívót. Kezelés nélkül a folyamat kiterjed, a peritonitis
diffúz lesz. Ennek következtében a belek paralízise is általánossá válik, a gáz és folyadéknívók
a vékony- és vastagbelekben egyaránt felszaporodnak. Később pleuralis folyadékgyülem
csatlakozhat a hasi történésekhez. Az álló helyzetben készített nativ hasfelvétel megerősíti a
peritonitis klinikai diagnózisát, sőt gyakran annak okát is kimutatja. A sonográfia, amelynek
elvégezhetőségét a hasfal izomvédekezése és a belek fokozódó gázossága korlátozza, inkább a
kiváltó ok (kő, pancreatitis, tumor) felkutatásában lehet hasznos.
A jobb ileocoecalis tájon kialakuló nívók appendicitist valószínűsítenek. UH-képen az ép
féregnyúlvány ugyan nem nagyon ábrázolódik, de a gyulladt, vastag falú már jól kimutatható és
a klinikai képpel együtt ez elégséges lehet a diagnózishoz.
Cholecystitisre inkább az UH-kép jellemző: az epehólyagfal megvastagodása kórjelző lehet.
Az epében megjelenő inhomogén echómintázat már empyema kialakulását jelenti.
Röntgenfelvételen az epehólyag falának vetületében gyöngysorszerűen elhelyezkedő, apró
gázhólyagok a súlyos cholecystitis emphysematosa kialakulása mellett szólnak.
Az akut pancreatitis legmegbízhatóbban laboratóriumilag igazolható. Ha mégis szükséges
röntgenvizsgálat, bal oldalfekvésben, vízszintes sugáriránnyal exponált felvétel készüljön. A
duodenum és felszálló remese környékén, vagyis a pancreas-fej körül elhelyezkedő és már
korán feltűnő gázos bélszakaszokat őrkacsnak (sentinel loop) nevezzük. A duodenumpatkó
hypotoniás, benne folyadéknívó (lokális ileus) látszik. A többi vékonybélkacsban a paralízis
csak később alakul ki. A vastagbél a harántremese harmadáig-feléig meteorisztikus, aborálisan
szinte üres. Echográfiával a hasnyálmirigy megduzzadását és környéki izzadmány
felgyülemlését észleljük. A parenchyma állapotát legrészletesebben a CT-vizsgálat mutatja
meg.
Peritonitist okoznak a tályogok is. Az intrahepaticus, subphrenicus abscessusok a béltraktusra
nem jellemző helyzetű és alakú léghólyagokról, valamint a bennük levő nívókról ismerhetők
fel. Amíg a tályog be nem olvadt, vagy ha nincs benne gázképződés, röntgenfelvétellel nem
tudjuk kimutatni őket. Ilyenkor az UH-vizsgálattól várhatunk eredményt. Az intrahepaticus
abscessusok korábbi perforatio, tumor-szétesés vagy megelőző műtét szövődményeként
szoktak létrejönni. A máj megnagyobbodása, alakváltozása ilyenkor is csak gyanújel, a biztos
röntgendiagnózis kimondása a folyadéknívó és légsapka megjelenésétől függ.
                                                                                              228


Akut has felléptekor nőkben nőgyógyászati eredetű kórképekre is gondolni kell. Többé-
kevésbé hasonló, heveny alhasi tüneteket észlelhetünk tuboovarialis abscessus, ovarium cysta
torsio, extrauterin graviditás esetén. A laboratóriumi leletek mellett az UH-vizsgálat nyújt
segítséget. A tályog, megrepedt tubaris terhességből származó vérömleny, bevérzett cysta UH-
képe hasonló: folyadékot és szöveti részeket egyaránt tartalmazó, inhomogén, szabálytalan
alakú elváltozást látunk. Intravaginalis vizsgálattal részletgazdagabb képet kapunk. Színkódolt
Doppler-vizsgálattal az egyik oldali petefészek áramlásának hiánya alapján az ovarium torsio is
diagnosztizálható.
Ileus
Az ileus alapvizsgálata a röntgenfelvétel. A bélhűdés röntgentünetei az elzáródás helyétől, a
passage-zavar okától és a panaszok kezdete óta eltelt időtől függenek. Magas ileusban (a
flexura duodenojejunalistól orálisan) a pangó gyomor- vagy béltartalmat a beteg kihányja. A
gyomor-volvulus éppen a hányás miatt alig vizsgálható. A vékonybél-ileus típusos képe 3-6 óra
múlva, a vastagbél-ileusé még lassabban alakul ki. Az ennél korábban végzett vizsgálat
negatív, tehát félrevezető lehet. A panaszok megjelenését követően minél később készül a
felvétel és minél mélyebben van a passage-akadály, annál több tágult bélkacs és nívó látható.
Nem teljes elzáródásban, pl. bélfal-becsípődésben a röntgentünetek is bizonytalanabbak.
Okától függően mechanikus és dinamikus ileust különböztetünk meg. Mechanikus ileust a
vékonybélen rendszerint megtöretés, leszorítás, gyulladásos letapadás, epekő-elakadás hoz
létre. A vastagbél-ileus inkább az idősebbek betegsége, leggyakrabban kizárt sérv, sigma- vagy
rectum-tumor váltja ki.
Mechanikus vékonybél ileusban az elzáródás helyétől orálisan folyadék és gáz szaporodik fel.
A tágult, hajtűszerű, Kerkring-redőzetükről felismerhető vékonybélkacsokban többszörös
nívóképződés figyelhető meg. A kóros bélkacsok a has közepén helyezkednek el. Az
elzáródástól aborálisan eleinte nincs változás, később elszórtan itt is kisebb-nagyobb
vékonybél- és vastagbél-nívók alakulnak ki, a végül a bélmozgás az egész hasban leáll. A nativ
kép eléggé egyértelmű, bél-passage vizsgálat ritkán szükséges. Ha mégis úgy ítéljük, hogy kell,
a részleges elzáródás teljessé tétele, illetve az esetleges aspiratio veszélye miatt ne báriummal,
hanem felszívódó, jódos kontrasztanyaggal végezzük. Amennyiben az ileust kiváltó elváltozás
nem a jejunumon van, a további bélkacsokban a Gastrografin® már annyira felhígulhat a
pangó béltartalomban, hogy a vizsgálat nem hoz eredményt.
                                                                                             229


Epekő-ileusban a vékonybélelzáródás jellegzetes tünetei mellett az intrahepaticus epeutakban
megjelenő levegő utal a köves perforatióra. A kő rendszerint a duodenumba jut. Maga a
többnyire negatív kő közvetlenül ritkán látszik, de a bél lumenében levő gáz adott esetben
kígyószájszerűen körbefoghatja. A diagnózist az ultrasonográfia is segítheti.
Vastagbél ileusban először mindig tisztázni kell, nincs-e a betegnek sérve. A sérvtömlőben és
attól orálisan látott nívók kizáródás mellett szólnak. Maga a sérvtömlő adott esetben mélyen a
nativ hasfelvétel szokásos alsó szintje, a symphysis vonala alá csüng, ezért ábrázolására külön
oda kell figyelni. A képet eleinte az elzáródás feletti vastagbélszakasz gázossága, tágulata és
folyadéknívók megjelenése jellemzi. A tágult bélkacsok a has szélén, azt keretszerűen
körbefogva helyezkednek el. Mivel az akadálytól aborálisan a belek üresek, gyakran az
elzáródás helyét is megmondhatjuk a nativ felvétel alapján. Ilyenkor további vizsgálatokra már
nincs szükség, hiszen a műtéti indikáció fennáll. Ha az elzáródás ebben a szakban nem kerül
megoldásra, a pangás visszatorlódása miatt a nívók lassan a vékonybélre is ráterjednek, és az
idős, magukra hagyott betegek a gyakran atípusos klinikai kép miatt nemritkán csak a véget
megelőző bélsárhányás (miserere) szakában kerülnek az orvoshoz. Az elzáródást egyébként
ebben az életkorban, vagy más okból nagyon legyengült állapotban nemritkán maga a táplálék,
az egymásba torlódó emésztetlen rostok, gyümölcsmagvak, vagy egyszerűen a renyhe
bélmozgás és elégtelen folyadékbevitel miatt összetömörödő bélsárrögök okozzák.
Nem túl régóta fennálló vastagbél ileusban irrigoszkópia segíthet lokalizálni a bajt és annak
jellegét megállapítani, de ha a panaszok több naposak – s főleg, ha invaginatióra van gyanú – a
vizsgálatot jobb mellőzni, mert az elhalóban levő bélfal átszakadhat. A passage-akadály
legyőzésére irányuló törekvések is ezzel a veszéllyel járhatnak. A csecsemőkorban gyakori
invaginatiót a beöntéses vizsgálat megoldhatja, de a desinvaginatiót nem szabad erőltetni.
Volvulusra kell gondolni, ha a tág, haustrált vastagbélkacsok nem a has szélén, hanem annak
közepén helyezkednek el. Jellegzetes a sigma volvulus képe is: a bal alhasban egyetlen tág,
lefűzött vastagbélkacsban van egy vagy két, széles nívó. Ez akut kórkép, nem tévesztendő
össze a belek veleszületett lefutási rendellenességével, a malrotatióval. Felnőtt korban,
Hirschsprung-betegségben a széklet helyett annak napokra-hetekre való elmaradása a
mindennapos. A tág, folyadéknívókat is tartalmazó vastagbél a kórkép velejárója. Képalkotó
eljárással megállapítani, hogy vastagbél ileus fennáll-e, szinte lehetetlen.
A dinamikus ileusok spasticus formája ma már igen ritkán látható, régebben pl. ólom- vagy
antimonmérgezés következtében állott elő. A paralyticus forma leggyakoribb oka a peritonitis,
                                                                                               230


de idősekben súlyos arteriosclerosis vagy szívelégtelenség következtében beálló keringési-
táplálási és beidegzési zavarok is létrehozhatják. A helyes diagnózis ilyenkor a beteg számára
az életet jelentheti, hiszen amúgy is súlyos állapotában a felesleges hasműtétet esetleg nem
bírná ki. Egyebek mellett bélhűdést okoz a hypokalaemia, diabeteses polyneuropathia,
atropinmérgezés, drog- (ópium- és heroin-) élvezet, egyes Parkinson-kór elleni gyógyszerek
túladagolása stb. is. Reflektorikus okból paralyticus ileus alakulhat ki vese- és ureterkő mellett,
illetve súlyos tompa hasi sérülés után vagy alsó háti és felső lumbalis csigolyatörésben.
Mesenterialis thrombosis
A belek érelzáródásának klinikai tünetei bizonytalanok, röntgenvizsgálattal jobbára már csak a
bél infarctusának szakában látunk paralyticus ileusra utaló képet. Ez kezdetben a károsodott
bélszakaszra korlátozódik, majd egyre diffúzabbá válik. Ha a bélkacsok összefekvése és a
bélgázok elhelyezkedése úgy engedi, a megvastagodott, oedemás bélfal is felismerhető. A
mesenterialis keringés color Doppler-vizsgálata a belek gázossága miatt szinte reménytelen.
Sürgősségi angiográfiára rendszerint már későn kerül sor. Nativ felvételen a v. portae ágaiban
megjelenő gázbuborékok előrehaladott szövetszétesésre utalnak.
Sérülések
A has nyílt sérülései azonnali műtéti feltárást igényelnek, a képalkotó diagnosztikának csak
annyi a szerepe, hogy szúrt vagy lőtt sebek, egyéb áthatoló sérülések után – amennyiben
klinikailag ez egyáltalán szükséges - a hasűri szabad levegő kimutatásával annak penetráló
voltát igazolja, esetleg idegentest után kutasson. A későbbiekben esetleg kialakuló tályog
lokalizálását UH- vagy CT-vizsgálattal tehetjük meg, melynek során vezérlésükkel mindjárt be
is lehet csövezni őket. Mivel a percután drenázs nem bontja meg a tályog körül kialakult
gyulladásos barričre-t, a nagyobb kockázatú műtét elkerülhető.
Tompa sérülés után az UH-vizsgálat legyen az első. Ennek negativitása egyszerű contusiót
valószinűsít. Ha a sonográfia vérömlenyt talál a hasban, az önmagában a laparotomia
indikációját jelenti. Subcapsularis máj- vagy lép-ruptura kimutatása gondos megfigyelést,
echográfiás követést igényel, műtétre csak akkor van szükség, ha a haematoma növekszik és
kétszakaszos ruptura fenyeget. Nagyobb kivérzés után a sérült fokozottan érzékeny a
fertőzésre, tályogképződés is előfordulhat. Májsérülésben az epecsorgás okozta peritonitis
súlyosbítja a helyzetet. Az epehólyag ritkábban sérül meg, az epe-peritonitis miatt
meteorizmust, bélhűdést, oliguriát okoz.
                                                                                           231


Tompa erőbehatásra a bélfalban is keletkezhet bevérzés, az intramuralis haematoma
kórismézésének is az ultrasonográfia az elsődleges eszköze. A bélfalban szervülő vérömleny a
későbbiekben, tumor-gyanú miatt komoly differenciáldiagnosztikai problémát jelenthet.
Közlekedési balesetekben, néha éppen a biztonsági öv nyomására, máskor a gyors lefékeződés
következtében a bélfodor is be- vagy leszakadhat (mesenterium ruptura), ami vérzést és
ischaemiát okoz. A műtéti indikációt UH-, esetleg CT-vizsgálat támasztja alá.
A pancreas súlyos zúzódása vagy megrepedése sonográfiával a pancreatitishez hasonló képet
ad: a mirigyállomány duzzadt, kiszélesedett és inhomogén. A röntgenvizsgálat gyomor-atoniát,
csökkent rekeszmozgást mutat.
Vese-sérülést a shock, deréktáji fájdalom és haematuria mellett a röntgenfelvételen az alsó
bordák, illetve a lumbalis csigolyák harántnyújtványainak törése valószínűsít. A sérülés
mértékéről az UH-vizsgálat többnyire elégséges információt szolgáltat, de ha a sérült állapota
lehetővé teszi, kontrasztfokozásos CT-vel részletesebb diagnózist készíthetünk. A kismedence
töréseivel együtt könnyen sérül a hólyag is. Tenesmus, dysuria, véres anuria törés nélkül is
hólyag-rupturát valószínűsít, ami kíméletes urethrocystográfiát indikál. A kontraszttöltést, ha
törésre is van gyanúnk, lehetőleg már a csontfelvételhez kapcsolódóan illik elvégezni. A
medencetörések egyébként igen súlyos, retro- és infraperitonealis vérzéseket okozhatnak,
amelyek a kontrasztanyaggal feltöltött hólyagot deformálják. Ilyen sérülésekben echográfiával
is törekedni kell a haematoma felderítésére.
Epe- és vesekő-colica
Az erős, jobb bordaív alatti, görcsös, lapockába sugárzó fájdalom, különösen nőkben,
epegörcsöt, epekövet valószínűsít. UH-vizsgálat nemcsak a követ tudja kimutatni, de az
esetleges cholecystitist, empyemát is. Nativ felvételen csupán a kövek kb. 20%-a ábrázolódik.
Az epeutakban megjelenő levegő köves perforatióra vagy ascendáló cholangitisre utal – hacsak
nem végeztek korábban sebészi sphincterectomiát vagy choledochoduodenostomiát. A
deréktáji, a lágyékhajlatba, herébe, nagyajkakba sugárzó, görcsös fájdalom, hányingerrel és
haematuriával a vese-, méginkább ureter-kő tipikus tünetegyüttese. A vese megduzzadását és
az üregrendszer tágulatát echográfiával bizonyítani lehet. Nagyobb vesekövek az UH-
felvételen is jól ábrázolódnak, de a hamar kialakuló meteorizmus ezt megakadályozhatja.
Mivel a vesekövek 80%-a meszes árnyékot ad, a kő kimutatása fekvő helyzetű nativ
hasfelvételen könnyebben sikerülhet. A kicsi, de erős görcsöket kiváltó oxalátkövek
                                                                                           232


megtalálása az ureterben, a bélgázok takarásában vagy a sacrumra vetülve, röntgenfelvételen is
gondot jelent.


Intraperitonealis folyadékgyülemek
Röntgenfelvételen az ascites, vérömleny a has alsó részében és a kismedencében adnak
árnyékoltságot. Nagyobb hasűri vérzés a gázos vastagbélkacsokat a has közepe felé tolja.
Biztosabb lelettel az UH-vizsgálat szolgál, amivel a retroperironealis vérzések vagy egyéb
eredetű folyadékgyülemek megbízhatóbban ábrázolódnak. Nem jelent gondot a parenchymás
szervek intraparenchymalis vagy subcapsularis haematomáinak egyidejű felismerése sem.


Idegentestek
A képalkotó diagnosztika feladata elsősorban a nem odaillő tárgyak helyzetének lokalizálása,
de a kárvallottak szemérmessége miatt – vagy, mert olyan állapotban voltak, hogy nem tudták
tiszta fejjel követni az eseményeket – néha mibenlétük megállapítása is.
A lövedékek (szegbelövő pisztolyból is), repeszek, üvegszilánkok, szálkák, fémforgácsok stb.
jobbára foglalkozási ártalomként érik az embert. A fémszilánkok, az alumínium kivételével jól
látszanak a nativ röntgenfelvételen. A hiedelemmel ellentétben a legtöbb üvegszilánk is
megbízhatóan – az ólomkristály pedig kitűnően – leképezhető. Fa és műanyag darabok
felkutatására az UH-vizsgálat alkalmas. A lázmérő, katéter- és kanül-darabok iatrogén
eredetűek, többnyire a rectumban, hólyagban vagy az erekben maradnak, röntgenvizsgálattal
szinte kivétel nélkül rájuk találhatunk. A hasüregben vagy retroperitoneumban felejtett kisebb-
nagyobb műszerekre ugyanez áll, a benthagyott törlő kimutatása - hacsak nem volt sugárfogó
jelölése – viszont már korántsem egyszerű. Ottlétüket elhúzódó hőemelkedés, láz,
leukocytosis, esetleg gennyedés, sipolyozás alapján lehet gyanítani, felfedezésükben talán még
az UH-vizsgálat lehet a leghasznosabb.
A rectumba, akárcsak az urethrába vagy hólyagba, többnyire örömszerző próbálkozások során
jutnak be különböző tárgyak. A sugárfogó idegentestek képerősítővel, a húgyutakba és
végbélbe került, nem sugárfogó tárgyak pedig kontrasztanyag segítségével ábrázolhatók. A
magányos percekben feldugott tárgyak változatossága nem kevés emberi leleményre vall.
                                                                                           233


                      III. RADIOLÓGIAI INTERVENCIÓK



A radiológiai, vagyis képalkotó módszerekkel vezérelt intervenciók olyan percutan, vascularis
vagy extravascularis invazív, de nem műtéti eljárások, melyek a kóros állapot természetének
tisztázására és egyben a kóros elváltozás megszüntetésére, a beteg állapotának javítására
irányulnak.


                         Intervenciós radiológiai módszerek


Vezérlési módok
A gyógyítást szolgáló eszközöknek a kívánt helyre juttatását, a beavatkozások vezérlését
különböző képalkotó módszerek segítségével végezhetjük.
Kontrasztanyaggal feltöltött lumenes szervek (erek, emésztőtraktus, epeutak), vagy az
egyébként is nagy sugárelnyelési különbség alapján környezetüktől jól elkülöníthető
elváltozások (pl. perifériás tüdőtumor) intervenciójának vezérlésére a röntgenátvilágítás is
alkalmas. Előnye, hogy dinamikus módszer, a bevezetett eszköz folyamatosan nyomon
követhető. Hátránya a kétdimenziós képalkotás, a sugárterhelés, valamint az, hogy kis
sugárelnyelési különbség esetén az egyes anatómiai struktúrákat nem tudjuk egymástól
elkülöníteni, pl. a májban lévő ereket, az epeutakat és a máj parenchymáját egyneműnek látjuk.
Az UH-vezérlés elsősorban parenchymás szervek, emlő és egyéb lágyrészek intervenciója során
alkalmazható, sugárterheléstől mentes módszer. A tüdőben a sonográfia a kedvezőtlen
akusztikai viszonyok miatt többnyire nem használható vezérlésre, de a mellkasfallal érintkező
tumorok, folyadékgyülemek, kóros medistinalis képletek intervenciójában komoly segítséget
nyújthat. Ez is dinamikus módszer, de eredményes alkalmazásához a beteg teljes
együttműködésére van szükség.
A CT-vezérlés többnyire mellkasi elváltozások (tüdő vagy mediastinalis tumor, nyirokcsomó),
esetleg mélyebben     fekvő hasi,    kismedencei,    illetve retroperitonealis   kórfolyamatok
intervenciójához használatos. Nagy pontossága miatt jól alkalmazható agyi stereotaxiás
beavatkozások vezérlésére is. Hátránya viszont, hogy statikus, tehát a mozgást nem tudja
folyamatában követni, emellett időigényes és komoly sugárterheléssel járó módszer.
                                                                                            234


Napjainkban egyre inkább kezd elterjedni a radiológiai intervenciók MR-vezérlése. Ezt a nyitott
mágnesű MR-készülékek, az MR-kompatibilis (nem mágnesezhető) anyagból készült
intervenciós eszközök és az újabb, már-már folyamatos képalkotásra alkalmas szekvenciák
elterjedése tette lehetővé. Ma még elsősorban agyi és parenchymás hasi szervek intervenciójára
használják, de biztató próbálkozások történtek vascularis beavatkozások vezérlésére is.
Feltétlen előnye a sugárzásmentesség és a nagy pontosság. Az ún. MR-átvilágítás rendelkezik a
dinamikus vezérlési módok előnyeivel is, így az MR-technika egyre többféle radiológiai
intervenció irányítására lesz alkalmas.
A szúrás helyének kiválasztása
Az eszköz és a vezérlő módszer kiválasztásával azonos jelentőségű a behatolás helyének
meghatározása. Az alkalmas helyen való behatolás megkönnyíti a kivitelezést, a legrövidebb tű-
és katéterezési út kiválasztását, a beteg számára pedig elviselhetővé teszik a beavatkozást. Ha
lehet, a drenázs-katétert pl. ne a beteg hátán vezessük ki. El kell kerülnünk azokat a részeket,
mint a hasi nagyerek, vese, pleuralis sinusok stb. is, amelyek átszúrása komoly szövődményhez
vezethet. A csontokat is kikerüljük, bátran átszúrhatjuk azonban a gyomrot egy pancreas
pseudocysta punctiójakor, vagy akár a májat is, ha úgy kívánja meg az elváltozás
elhelyezkedése. Át kell szúrni a májat, ha epeúti intervenciót vagy cholecysta-drenázst végzünk,
mert így kerülhető el az epe bejutása a peritonealis térbe, és ezzel az epe peritonitis is.
Vascularis intervencióknál figyelni kell a behatolási kapu jó komprimálhatóságára, annak
érdekében, hogy megelőzzük a vérzéses szövődményeket.
Premedikáció, fájdalomcsillapítás, sterilitás
A beavatkozások legtöbbje nem igényel gyógyszeres előkészítést, de a várhatóan hosszabb, a
beteget jobban megterhelő beavatkozások (pl. aorta vagy trachea stent graft behelyezés stb.)
előtt a sebészi műtéteknél szokásos premedikáció ajánlott. A helyi fájdalom megszüntetésére
legjobban bevált az 1%-os lidocain (érzékenység esetén tetracain) érzéstelenités. Jól kooperáló
betegeknél nincs is másra szükség, nem kooperáló beteg vagy kisgyermek azonban általános
anaesthesiát igényelhet.
A radiológiai intervenciók elvégzéséhez kisműtői sterilitásra van szükség, melynek biztosítása
esetén gyakorlatilag nem fordul elő fertőzéses szövődmény. Az érzéstelenítés után szikével kis
bőrmetszést ejtünk, így a tű, katéter stb.bevezetése könnyebb. Az eszközök eltávolítása után
többnyire elegendő a szúrás helyének steril gézlappal történő lefedése.
                                                                                           235


Indikáció, kontraindikáció
A radiológiai intervenció minden olyan elváltozás kezelésére javallt, amit meg lehet vele
oldani. A módszer javára szól, hogy az egy – legfeljebb néhány – percután punctio és a
szükséges manipulatio csak helyi érzéstelenítést igényel, nem terheli meg a beteget, vagy
legalábbis messze nem annyira, mint az a műtét, ami kiváltható vele. A fertőzés veszélye kicsi,
a felépülés gyors és az esetek többségében a késői eredmények sem maradnak el a megfelelő
műtététől. Ha recidiva mégis bekövetkezne, a procedúra gond nélkül megismételhető.
Szövődmények
Ha a beavatkozás indikációja korrekt volt, a beteg előkészítése megfelelt az előírásoknak, az
intervenciót, az azt követő megfigyelést és utókezelést a szakma szabályai szerint hajtották
végre, nagyobb szövődménytől általában nem kell tartanunk.
Leggyakrabban utóvérzésre lehet számítani a punctio helyén, különösen akkor, ha az alvadási
viszonyok nem teljesen felelnek meg a normálértéknek. A vezetődrót, néha maga a katéter is
perforálhatja az érfalat, rendszerint úgy, hogy egy plaque alá jut. Ezt az ún. subintimális
passzázst újabban szándékosan is választhatjuk a szűkült szakaszon való túljutás érdekében. A
perforatio, ruptura gyakorisága nem csak a manipuláció kíméletességétől, de az adott ér
állapotától is függ. Az ebből származó haematoma, hacsak nem egy testüreg felé nyílik az ér
folytonossági hiánya, rendszerint nem túl nagy, ál-aneurysma képződésével azonban számolni
kell. A katéterről lesodródó thrombus embolizál, ez azonban legtöbbször még ugyanabban az
ülésben megoldható. Spasmus vagy más ok miatt lassult keringésű érszakaszokban, fokozott
véralvadékonyságban thrombosis is kialakulhat, ami szintén már helyben thrombolyzálható. Az
alkalmazott   kontrasztanyagoknak    ugyancsak      megvan   a   maguk    kockázata. Mellkasi
beavatkozások során ptx, intrapulmonalis haematoma, ritkán haemothorax jelentkezhet. A
tumor vagy tályog szóródásának kockázata inkább elméleti lehetőség, a radiológiai intervenciók
lényegesen kisebb veszélyt rejtenek magukban, mint a műtéti feltárások.
Az igazi veszélyt nem az intervenciós laboratóriumban bekövetkezett szövődmények jelentik,
hiszen ezeket nyomban elhárítják. Súlyos következménye az elszállitás után, nem kielégítő
megfigyelés miatt elnézett komplikációknak lehet.
                                                                                             236


Vascularis intervenciók


Az ide sorolható beavatkozásokat az erek belsejében végezzük, céljuk a keringés helyreállítása
vagy éppen megszüntetése, célzott intravascularis gyógyszeradagolás. A ténykedéshez
szükséges eszközöket percután, transzkatéteres módon, az ún. Seldinger-technikával juttatjuk
be az erekbe. Az intervenciót az elváltozás lokalizálása érdekében és a hozzá vezető út
feltérképezése végett angiográfia előzi meg. Ugyancsak kontraszttöltéssel ellenőrizzük a
beavatkozás eredményességét is.


Keringéshelyreállító módszerek


Percutan transluminalis angioplastica
A PTA a szűkült vagy elzáródott ér tágítását, megnyitását szolgáló eljárás, melyet többnyire
ballonkatéterrel végzünk.
Az első sikeres perifériás arteria tágítást C. T. Dotter végezte 1964-ben, egy kihúzható
rádióantennához    hasonló,   több   egymásba     tolható   műanyag     csőből   álló   coaxialis
katéterrendszerrel. A tágítást ma már korántsem az eredeti “dotterezés” technikájával végzik,
hiszen a coaxialis katétereknek több hátrányuk is van. Egyik a tágítandó ér lumenével azonos
átmérőjű, viszonylag nagy bemeneti nyílás, ami korlátozza a tágítható erek méretét. A másik,
talán még nagyobb problémát az jelenti, hogy a coaxialis külső katéter “válla” könnyen
losodorhatja a szűkületet okozó fali plaque-ot vagy a rárakódott thrombust és ezzel embolisatiót
okoz. A megoldást a Grüntzig által először 1974-ben alkalmazott, időközben többszörösen
tökéletesített ballonkatéter jelentette. Ezzel a módszerrel már lényegesen biztonságosabb az
erek tágítása. Lényege, hogy egy központi és egy, a ballonhoz vezető csatornával rendelkező
katéter ballonját a szűkült érszakaszba vezetve, több - átlagosan 4-8 - atmoszféra
folyadéknyomással feltöltve tartjuk, így a szűkület a ballon méretére tágul. A feszítéssel persze
kisebb-nagyobb intima-sérüléseket, esetleg az atheroma és a media berepedését vagy akár
dissectiót is okozhatunk. Ezek mind szöveti thrombogén faktorok felszabadulásához vezetnek,
melyek előmozdíthatják egy lokális thrombus képződését. Ezt heparin befecskendezésével
előzhetjük meg legegyszerűbben. Az artériás tágításokkal szemben a venák ballonkatéteres
tágítása többnyire nem ad tartós eredményt, mivel a venák fala vékonyabb, a bennük uralkodó
nyomás alacsony, így könnyen összeesnek. Léteznek különböző speciális ballonkatéterek,
                                                                                             237


melyek a ballon előtt és mögött oldalnyílásokkal rendelkeznek, ezek hivatottak a ballon
feltöltött állapotában is biztosítani a véráramlást a katéter centralis csatornáján át. Az ilyen
katétereket elsősorban a coronariák vagy carotisok tágítására használják.
Percutan atherectomia
Amennyiben a scleroticus plaque túl nagy vagy szabálytalan felszínű, szóba jöhet annak
megkisebbítése vagy lehetőleg teljes eltávolítása. Ez egy olyan katéterrel oldható meg, melynek
distalis végén, excentrikusan egy ballon, vele szemben pedig egy fél hengerpalást alakú, nyitott
oldalú tartály van. A katéterben gyorsan forgó körkés halad előre, ami a tartály oldalnyílásába
nyomuló plaque-ot lemetszi. A levágott darabok a tartályba jutnak és a katéter kihúzásával
eltávolíthatók. Ez az eszköz szervült thrombusok eltávolítására is alkalmas.
Recanalisatiós módszerek
Ha egy érbetegség által érintett érszakasz teljesen elzáródott, a keringés helyreállítása
érdekében valamilyen módon átjárhatóvá kell azt tennünk.
A legegyszerűbb, ha egy vezetődrótot az elzáródást okozó plaque-on vagy szervült thrombuson
keresztül - vagy újabban a thrombus és az intima alsó rétegei között, subintimalisan - átfúrunk
és egy viszonylag merev, kúpos katétert húzunk rá. Az ezzel képezett járat már elég tág ahhoz,
hogy a katétert ballonosra cserélve, a tágítás már elvégezhető legyen. Friss thrombus esetén ez
nem alkalmazható eljárás, mert thromboembolisatiót okozhatunk.
A recanalisatio különböző típusú forgó végű katéterekkel is elvégezhető, melyek szinte fúró
módjára hatolnak át az elzáródást okozó szervült thrombuson vagy plaque-on.
Minden egyes ilyen eszköz közös tulajdonsága, hogy gyorsan vagy lassabban forgó végződése
az útjába kerülő elváltozást átfúrja és a leváló darabkákat szinte homogenizálja. Ezzel kerülhető
el az esetleges embolisatiós szövődmény.
A harmadik recanalisatiós lehetőség az üvegszáloptikás laser-katéterek alkalmazása. Maga a
laser-fényt előállító készülék a testen kívül van, ehhez csatlakozik a fényt vezető, speciális
katéter. A kívánt hatást, ami az elzáródást okozó “dugó” átégetéséből áll, a fény a katéter
distalis végénél fejti ki. A laser-sugár azonban nem tud különbséget tenni a plaque és az érfal
között; a szövődményt nem okozó, ún. "smart laser" még nem született meg. Minden eddigi
próbálkozás ellenére még nem sikerült megtalálni az "egyedül üdvözítő" intervenciós
radiológiai módszert sem, az előbbiekben vázolt technikák azonban, egymás kiegészítőjeként,
általában eredményesen használhatók.
                                                                                            238


Thrombectomia
Amennyiben az erek - főként arteriák - elzáródását friss vagy még nem szervült thrombus
okozza, az érlumen megnyitásának egyik lehetséges módja a thrombus részletekben vagy
egészben történő eltávolítása. Ez történhet sebészi úton, az ér megnyitásával, Fogarty-katéter
segítségével, de megoldható percutan interventiós módszerekkel is. Ez utóbbiak egyik
csoportjába azok a beavatkozások tartoznak, amelyek segítségével a thrombust egészben vagy
nagyobb darabokban távolíthatjuk el. Erre a célra akár hagyományos, akár speciálisan
kialakított, tölcséres végű katétert használhatunk, amivel mechanikusan igyekszünk kiszívni a
thrombust. A másik csoportba azok a műszerek sorolhatók, amelyekkel a vérrögöt először kis
darabkákra aprítjuk, majd ezeket az apró részecskéket az erre alkalmas katéteren keresztül
kiöblítjük.
Thrombolysis
Az elzáródást okozó, de még nem szervült thrombust gyógyszeresen kiváltott thrombolytikus
folyamat segítségével is el lehet távolítani. Erre két alapvetően különböző módszer használatos.
Egyik a nagy dózisú, szisztémás thrombolysis, melynek során többszázezer, akár 1 500 000 NE
streptokinase-t vagy urokinaset, TPA (tissue plasminogen activator)-t juttatunk intravénásan,
bolusban, esetleg gyors infusióban a keringésbe. Ilyen nagy koncentrációban ezek a szerek
hamar kifejtik hatásukat az érpályában, ugyanakkor azonban nemkívánatos mellékhatásokat,
elsősorban vérzéses szövődményeket is gyakran kiváltanak.
Másik lehetőség a selectív thrombolysis. Ennek lényege, hogy egy katétert a thrombus közelébe
vagy magába a thrombusba vezetünk és a thrombolytikus anyagot ezen keresztül juttatjuk be az
alvadékba. A hatás általában annál jobb és gyorsabb, minél nagyobb felületen tud érintkezni a
thrombolyzáló anyag a thrombussal, ezért jó, ha a katéter oldalnyílásokkal is rendelkezik.
Tovább növelheti a hatásosságot, ha a streptokinaset vagy urokinaset rövid, de nagynyomású
lökések formájában, mintegy a thrombusba préseljük. Ez az ún. “pulse spray” technika. A
selectív módszerek további előnye, hogy a szisztémásnál már jelentősen kisebb dózis,
5 000-50 000 NE/h flow is elegendő. A viszonylag rövid lebomlási idő miatt így a szisztémás
keringésbe csak kevés hatóanyag kerül, ami csökkenti a kockázatot. Mivel a thrombolysis nem
gátolja meg az újabb thrombusképződést, ennek kivédésére ún. “illesztett” heparin-kezelést kell
alkalmazni. Általánosan elfogadott adagja: 1000-2000 NE/h folyamatos Na-heparin infúzió
vagy 500-200 NE egység Na-heparin injekció.
                                                                                               239


Embolectomia
Az embolusok eltávolítása - a thromboembolusok kivételével - sebészi úton történik, egyrészt
az ér megnyitásával, másrészt Fogarty-katéter segítségével. Zsír, olaj, levegő nemigen
távolítható el az érrendszerből.
Thromboembolusok előfordulhatnak artériás oldalon, de a vénás rendszer területén is. Míg az
előbbi esetben az egyre szűkülő artériás rendszer perifériás részén akad el az embolus, addig a
vénás ágakból elszabadult thrombus rendszerint valamelyik a. pulmonalis ágban vagy magában
a főtörzsben okoz elzáródást.
A nagyobb ágakba ékelődő embolusok eltávolítása aspirációval, thrombus aprítással vagy
thrombolysissel történhet, ami a főágak embolisatiója esetén életmentő beavatkozás lehet.
Intravascularis indegentestek eltávolítása
Az erekbe sérülés (pl. lövedék) vagy orvosi tevékenység (pl. beszakadt katéter, elektróda darab,
kanül   stb.)   következtében      bekerült    idegentestek   jórésze   intervenciós   módszerekkel
eltávolítható. Erre az endoszkópiás gyakorlatból jól ismert, Dormia-kosárra emlékeztető eszköz
vagy egy lasszóhoz hasonló hurokban végződő speciális drót alkalmas.
Stent implantatio
A stentek olyan különleges felépítésű szövetbarát fémhálók, amelyek a beszűkült érszakaszba
helyezve, azok falának kitámasztásával biztosítják a lumen átjárhatóságát. Alapvetően három
eltérő elven működő típusuk használatos.
A ballonnal tágítható stent egy ballonkatéterre applikálva juttatható be a szükült érszakaszba és
a ballon nagy nyomással (4-8 atm), megfelelő méretre történő feltöltésekor nyerik el végleges
formájukat, tartást adva a kitágított érnek.
A rugalmas (öntáguló) stent csőszerű, a coaxialis TV-antenna zsinórjának árnyékolásához
hasonló, harisnyára emlékeztető szövésű fémháló, ami a hozzá való hüvelyben juttatható be az
érintett érszakaszba. A hüvely visszahúzása után kiszabaduló stent rugalmasságánál fogva éri el
eredeti formáját.
Az emlékező fém stent speciális nikkel-titánium ötvözetből (Nitinol) készül. Magas
hőmérsékletre hevítve a kívánt méretre és alakra formázzák, majd lehűtve összenyomják és
speciális vezetőhüvelybe helyezik őket. Az érintett érszakaszba igazítva, a hüvelyből való
kitolás után, testhőmérsékleten visszanyerik eredeti méretüket, kitágulnak. A stenteket vékony
szövetbarát műanyagbevonattal is el lehet látni (covered stent). Az így kapott, nem szitaszerű,
                                                                                           240


hanem teljesen zárt falú cső a lyukacsosnál eredményesebben alkalmazható tumoros
szűkületek, aneurysmák vagy dissectiók áthidalására.
A vascularis stentek egyik sajátos alkalmazási területe a transjugularis intrahepaticus
portosystemás shunt (TIPS). Ez parenchymás eredetű portalis hypertensiók esetében
alkalmazható, ha mind a nagyobb portalis ágak, mind a vv. hepaticae fő ágai átjárhatók. Az
egyik v. hepaticán keresztül behatolva, a máj állományán átvezetett stent segítségével művi
shunt-öt lehet létrehozni egy nagyobb porta ág és a v. hepatica rendszer között.
Utókezelés
A vascularis intervenciók hosszú távú eredményességének biztosítása érdekében rendkívül
fontos az elő- és utókezelés, valamint a nyomonkövetés. Az intervenciós therápia lehetőséget
ad ugyan arra, hogy egy beszűkült vagy elzáródott ér keringése helyreálljon, ezzel azonban a
beteget többnyire még nem gyógyítottuk meg, az elváltozást létrehozó betegség továbbra is
fennáll.A vascularis intervenció ezért mindenkor magában foglalja a beteg előírásszerinti
előkészítését éppúgy, mint az utókezelést. Ennek legfontosabb része a beteg megfelelő
hydrálása és a thrombus-képződés gyógyszeres megelőzése. Erre a célra többnyire elegendő
thrombocyta aggregációt gátló szerek (salicylátok) adása, de néha heparinizálás, illetve
kumarin-származékok alkalmazása is szükségessé válhat.
Az utókezelésnél mindig figyelembe kell venni a betegséget létrehozó okot. Ha az jól
meghatározható és gyógyítható, természetének megfelelően kezelni kell. Ha multifaktoriális
hátterű, a rizikófaktorok kerülése a fő cél, különösen azoké, amelyek növelik a
thromboembóliás szövődmények kockázatát. Ezért javasolt pl. atherosclerosisban a dohányzás
azonnali és teljes beszüntetése.


Vasoocclusiv módszerek


Míg a keringéshelyreállító módszerek alkalmazásakor a normális vérkeringés biztosítására
törekszünk, addig a vasoocclusiv beavatkozások esetén éppen egy adott ér ellátási területén a
keringés csökkentése, sőt megszüntetése a cél. Az alkalmazható anyagok a kezelendő elváltozás
anatómiai helyzetétől és kóreredetétől függenek. Bár a beavatkozás indikációját többnyire más,
noninvazív módszerrel állítjuk fel, az érelzárás vagy a célzott chemotherápia elvégzése előtt a
kérdéses érterület angiográfiás vizsgálatát is el szoktuk végezni. Ez egyrészt a diagnózis
                                                                                                 241


megerősítését szolgálja, másrészt a beavatkozás pontos megtervezését teszi lehetővé,
harmadrészt összehasonlítási alapot biztosít a későbbi kontroll vizsgálatokhoz.
Az erek elzárására különböző anyagokat használhatunk, attól függően, hogy milyen méretű eret
szeretnénk embolisalni, illetve, hogy az elzárást véglegesnek vagy időlegesnek szánjuk-e. Az
elzárásra alkalmas anyagokat nagyságuk és occlusív tulajdonságaik alapján három csoportba
oszthatjuk:
 arteriás főtörzsek elzárására alkalmas anyagok (thrombosist kiváltó spirálok,
 leválasztható occlusiós ballonok)
 kis arteriák, arteriolák elzárására alkalmas anyagok (apró anyagrészecskék,
 fibrinszivacs-darabkák, mikrospirálok )
 Capillaris szintű elzárásra alkalmas anyagok (szövetragasztók, 96%-os alkohol,
 Aethoxy-sclerol stb.)


Az arteriák művi elzárása (embolisatio)
A tumorarteriák elzárását preoperatíve a technikailag inoperabilis tumor megkisebbítése
céljából, vagy az intraoperatív vérzés csökkentése érdekében végezhetjük. Az elzárás palliatív
célból is történhet, ha a tumor már inoperabilis stádiumban van vagy általános műtéti
kontraindikáció áll fenn. Ha a daganat vérzik, az ellátó arteriák elzárása azonnali therápiás
hatású. A minél kedvezőbb eredmény érdekében lehetőleg törekednünk kell a keringés teljes,
kapillaris szintű elzárására. Ez különösen a parenchymás szervek daganatai esetén célravezető
módszer.      Így   pl.   vese-tumorok    vagy   máj    metastasisok    embolisatiójának        egyik
legeredményesebb módja a 96%-os alkohol szuperszelektív befecskendezése. A hirtelen és
erőteljes vízelvonás hatására az intima sejtjei elpusztulnak, a sérült érfalak összetapadnak.
Mindenképpen kerülendő azonban a capillaris-szintű elzárás a bélrendszer és a húgyhólyag
tumorainál, nagy volumenű AV-shunt-tel járó daganatokban, különös tekintettel az
agydaganatokra, illetve akkor, ha az nagyobb izomtérfogatot érint. Ilyenkor nem folyékony,
hanem az elzárandó erek méretéhez igazodó, különböző típusú részecskékből álló embolisaló
anyagokat alkalmazhatunk. Az ilyen gömböcskék felakadva, mechanikus elzárást hoznak létre,
az obstrukció időtartama pedig attól függ, hogy anyaguk változatlan marad-e, vagy később
felszívódik. Az intracranialis daganatok közül a legegyszerűbben embolisalható a meningeoma,
melyet többnyire az a. carotis externa ágai látnak el. Elzárására leginkább mikrospirálok vagy
Ivalon®-szivacsdarabkák, esetleg szövetragasztók használatosak. A spirálokat egyébként
                                                                                            242


kiegyenesítve toljuk fel a katéteren keresztül és a lumenben kunkorodnak össze. A lumen
eltömeszelését nem annyira a spirál tömege végzi, hanem a belé dolgozott piheszerű anyagra
felrakódó thrombus.
Az arteriovenosus malformatiók (AVM) veleszületett, illetve a fejlődés folyamán kialakuló
kóros összeköttetések az arteriás és vénás rendszer között. Közös jellemzőjük, hogy a szabályos
arteriola-capillaris-venula rendszer helyett szabálytalan, sinusoid jellegű erek fejlődnek ki,
melyek kisebb vagy nagyobb shunt-volumenű, kóros összeköttetést képeznek az arteriák és
venák között. Az AVM elzárásának egyetlen biztos módszere magának az ún. nidusnak az
elzárása, amit szövetragasztóval vagy egyéb, capillaris szinten ható anyaggal, pl. 96%-os
alkohollal lehet elvégezni.
Arteria sérülés okozta vérzéseket időlegesen vagy véglegesen lehet csillapítani. A végleges
megoldást olyan, többnyire traumás érsérülésnél alkalmazhatjuk, ahol a sérült arteria ellátási
területének keringésből történő kirekesztése nem okoz nagyobb terjedelmű elhalást vagy súlyos
funkció zavart. Erre alkamas pl.az a. lienalis sérülése vagy medence trauma következtében
létrejött a. iliaca interna sérülés.
Másik lehetőség az erek időleges elzárása, amit egyszerűen egy occlusiós ballonkatéter
felvezetésével is megoldhatunk. Ez feltöltött állapotban több órán keresztül, esetleg napokig is
az érben hagyható. Használhatunk olyan felszívódó szivacsdarabkákat is, mint a Gelaspon
vagy a Spongostan, amelyek alkalmazását követően az elzárt érszakasz néhány héten belül
recanalisalódik.
Traumás arteriovenosus shunt-ök esetében a fistula megszüntetése a cél. Az eltömeszelés
spirálok, leválasztható ballon stb. segítségével történhet.
A valódi, tehát az érfal összes rétegével rendelkező saccularis aneurysmák megszüntetésének
hatásos módszere az aneurysma-zsák embolisaló anyagokkal való kitöltése. Erre leginkább
embolisaló spirálok vagy leválasztható ballonok alkalmasak. Szűk nyakú aneurysmák esetében
az eljárás eléggé biztonságos, de kivitelezése igen nagy gyakorlatot, pontosságot és megfelelő
méretű elzáró anyagokat követel meg.
Az ál-aneurysma lényegében egy olyan vérömleny az ér közvetlen szomszédságában, amelynél
az érfalon lévő sérülés tartósan nyitva marad s így a haematoma állandóan felfrissül, nem tud
megalvadni. Gyógyítása sebészi, de ehelyett alkalmazhatunk különböző radiológiai
módszereket is. A. lienalis ál-aneurysma megoldására pl. az a. lienalis főtörzs transzkatéteres
                                                                                            243


embolisatiója választantandó. Az iliaca rendszer érintettségekor covered stent vagy stent graft
alkalmazható.
Katéterezés szövődményeként létrejött a. femoralis ál-aneurysma ultrahang-kontrollált
kompresszióval is megszüntethető.


Venák művi elzárása (sclerotisatio)
A vénás rendszerben viszonylag ritkábban végzünk szelektív elzárást. Ennek oka egyrészt a
vénás hálózat bonyolultabb felépítésében, a nagyszámú egyéni variációban keresendő. Másrészt
viszont az indikációt képező betegségek jórésze (tumor, vérzés, AVM stb.) nem a vénákon,
hanem az arteriás vagy a capillaris rendszer területén fordul elő.
A venák művi elzárásának leggyakoribb indikációja a varicositás, ami leginkább az alsó
végtagon szokott előfordulni.
A visszértágulat egyik sajátos formája a varicokele, mely a herezacskóban lévő plexus
pampiniformist érinti. Többnyire baloldalon fordul elő. Egyik lehetséges therápiája a v.
spermatica interna transzkatéteres elzárása. Az elzárás történhet embolisaló spirállal,
leválasztható ballonnal, Aethoxy-sclerol-lal, 96%-os alkohollal stb.
A haemangiomák valódi éreredetű daganatok, általában benignusak, többnyire a kapilláris vagy
vénás szakaszon fordulnak elő. Ha a tápláló arteria angiográfiával azonosítható, azon keresztül,
ha nem, percutan végezhetünk embolisatiós vagy sclerotisatiós kezelést. Az elzárás céljára
leginkább Aethoxy-sclerol vagy Ethibloc, esetleg Lipiodol Ultrafluid, illetve 96%-os
alkohol használható.


Chemotherápiás lehetőségek és egyéb vascularis radiológiai intervenciók
Intraarterialis chemotherápia
Az intraarterialis szelektív vagy szuperszelektív chemotherápia előnye a belgyógyászati jellegű
szisztémás kezeléssel szemben, hogy a közvetlenül a tumort ellátó arteriákba juttatott
citosztatikum nagyobb koncentrációban és mennyiségben jut el a tumoros sejtekhez. Így kisebb
dózis alkalmazásával is jobb therápiás hatást érhetünk el, a mellékhatások viszont kevésbé
súlyosak.
A kezelések általában 3-4 napig folynak, 4-6 hetes ciklusokban. A citosztatikum beadása
naponta viszonylag rövid idő, 15-60 perc alatt, bólusban vagy lassú infúzió formájában történik.
Egy kezelés a tumor nagyságától, érzékenységétől és szövettani strukturájától függően általában
                                                                                                  244


2-6 ciklusból áll. A beadást több napig bent tartott katéteren át vagy jet port alkalmazásával
végezhetjük. Ez utóbbi egy sebészileg a bőr alá ültetett apró tartály, melyet felülről egy -a
haemodialysis graftokhoz hasonló módon, injekciós tűvel többször átszúrható anyagból készült
- membrán borít. A tartályhoz a tumor-artériába vezetett kanül csatlakozik. Így a kezelés
mindössze egy “subcutan” infúzióból áll. Bizonyos esetekben a kezelés a műveséhez hasonló
elven működő, a vér méregtelenítését biztosító extracorporalis haemofiltratióval is
kiegészíthető. Ezzel a bejuttatott chemotherapeutikumok káros általános hatásait jelentősen
csökkenthetjük.
Ha az occlusios technikákat és a chemoterápiát együtt alkalmazzuk, a tumor pusztulását
keringésének lecsökkentésével is elősegítjük. Ezt a chemotherápia utáni embolisatióval, a
cytostaticum különböző részecskékkel (Gelaspon, Spongostan) vagy olajos vivőanyaggal
(Lipiodol Ultrafluid) történő összekeverésével tudjuk elérni. Az olajjal való elegyítés
különösen a máj metastasisok esetében alkalmazható eredményesen.


Extravascularis radiológiai intervenciók


Ezeknek a módszereknek a kifejlődését és elterjedését - a képalkotó diagnosztika egyre
tökéletesebbé válása mellett - az a törekvés indította el, hogy minél kisebb invazivitással, a
szervezet minél kisebb megterhelésével érjünk el a sebészi megoldásokéhoz hasonló vagy jobb
eredményeket. Az intervenciók lehetnek diagnosztikus célúak (pl. biopsia), de jelenthetik
egyben a therápiát is (pl. cysta aspiratio). A beavatkozások zöme azonban kifejezetten therápiás
célzatú (pl. tályog drainage, sclerotisatio stb.).
XV.                                                                                                     Diagnosztika
XVI.                                                                                                    Az ilyen int
nyerhessünk. Ha a vizsgálni kívánt elváltozás szöveti szerkezetű – akár gócos, akár diffúz
elrendeződésű, általában csak egy kicsi részlete kerül eltávolításra. A folyadékokat viszont
többnyire teljes egészükben lebocsájtjuk.
Az     aspirációs   citológia   általában    csak    kis   sejthalmazok   nyerésére   alkalmas.    A
rendelkezésünkre álló citodiagnosztikai módszerekkel már ezekből is pontos diagnózishoz
juthatunk. Az eljárás különösen az emlő, pajzsmirigy és más, mirigyes szerkezetű szerv gócos
vagy diffúz elváltozásaiból történő mintavételre alkalmas. Legegyszerűbben egy injekcióstű és
                                                                                           245


egy jól záró fecskendő segítségével végezhető el, de vannak erre a célra készített, nagy
vákuumot biztosító eszközök is.
A “szövethenger" biopsia során már vastagabb (14-22 G) tűket kell használni, hogy a nyert
szövethenger (vagy félhenger) elegendő nagyságú, ép, szövettanilag feldolgozható legyen. A
mintavétel lényege, hogy a speciális élű, hengerpalástszerű, vékonyfalú tű egy hengert vág ki a
megcélzott területből és ezt a mintát vagy egy különlegesen kiképzett mandrin vagy nagy
vákuum segítségével a tű belsejében tartva ki tudjuk emelni a szervezetből
A folyadék aspiráció körülírt folyadékgyülem, többnyire cysta-bennék vagy pleuralis,
pericardialis, peritonealis térben lévő folyadék diagnosztikai célú leszívását jelenti.
Végezhetjük egyszerű injekciós tűvel, de speciális kialakítású tűkkel is. Többnyire arra
keresünk választ, hogy a felgyülemlett folyadék transsudatum vagy exsudatum, steril vagy
fertőzött, a benne taláható sejtes elemek tumoros vagy gyulladásos eredetűek-e. Egyszerű
cysták teljes leszívása az esetek egy részében therápiás hatású lehet.
Therápiás célú beavatkozások
A folyadékgyülemek, többnyire tályogok tartós levezetése, drenázsa alapvetően gyógyító
jellegű beavatkozás, a lebocsájtott bennék elemzése azonban citológiai, bakteriológiai
meghatározást is lehetővé tesz. A drenázsokhoz speciális, általában több oldalnyílással vagy
esernyőszerűen kinyíló véggel rendelkező katétert célszerű használni. A sűrű bennékű tályogok,
elfolyósodott vérömlenyek lebocsájtásakor minél vastagabb és nagyobb nyílással rendelkező
katéterek bevezetésére törekszünk. Az ilyen katétereket ún. trokár-módszerrel juttatjuk be: az
egy- vagy kétrészes tűrendszerre ráhúzott, viszonylag rövid, 30-50 cm-es katétert a bőrön
keresztül egyenesen az elváltozásba szúrjuk. Így a katéter azonnal a helyére kerül. Hátránya,
hogy a nagyobb átmérőjű katéterek harmonikaszerűen felgyűrődhetnek, s ezzel nehezítik a
bevezetést és fájdalmat okoznak a betegnek.
Sűrű, törmelékes bennékű tályog esetén a drenázst célszerű Betadin-os öblítéssel is
kiegészíteni, ami egyrészt fellazítja a gennyet, másrészt kivédi a másodlagos felülfertőződést.
Az öblítő kezelés történhet egyetlen katéterrel, amikor a bejuttatott anyagot ugyanazon a
katéteren át bocsájtjuk le később. Ha a folyamatos átmosás látszik célszerűbbnek, két katétert
vagy dupla lumenű speciális drenázs-katétert kell használni. Ezzel meggyorsíthatjuk a
gyógyulást.
Sclerotisatio során a bejuttatott anyag kémiai vagy biokémiai szövetroncsoló hatását
kihasználva az elváltozás, pl. máj-metastasis élő sejtjeit teljes egészében elpusztíthatjuk. Ez
                                                                                             246


többnyire egyszerűen és gyorsan elérhető tömény alkohollal vagy más sclerotizáló szerrel. A
makacsul visszatelődő cysták falának ugyanilyen módon történő károsításával elő lehet segíteni
összetapadásukat is.
Gyógyszerek percutan bejuttatásakor a szükséges antibiotikumot vagy cytostatikumot
valamilyen radiológiai vezérlés segítségével közvetlenül az elváltozásba, pl. perifériás tüdő
tumorok vagy máj metastasisokba juttatjuk. Hasonló módon fecskendezhetünk be porcoldó
enzimet a herniálódott discus intervertebralisba is.
A lumenes szervek tágítása elsősorban gyulladásos vagy heges szűkületek megszüntetésére
szolgáló eljárás. A választandó eszközök a tágítandó képletnek megfelelően igen különbözőek
lehetnek, hiszen míg a nyelőcső szűkületek tágításhoz hüvelykujjnyinál vastagabb ballon-
katéter kell, addig a beszűkült tuba ovarii vagy méginkább a ductus nasolacrimalis tágítása csak
mikrokatéterrel lehetséges. A Vater-papilla szűkületében a papillotomia, azaz a záróizom
elektromos késsel történő átvágása végezhető.
A stenteket a csőszerű zsigeri képletek szűkülete esetén alkalmazzuk, mert azok fala rendszerint
nem ad olyan tartást, mint pl. egy arteria-fal, egyszerű tágításuk pedig nem mindig hozza meg a
várt   eredményt.      A   belső   kitámasztást   stent-ekkel,   vagy   hasonló   célt   szolgáló
műanyagcsövekkel, ún. endoprothesisekkel biztosítjuk. Leggyakoribb alkalmazásuk a malignus
folyamat által okozott epeút-szűkületek vagy elzáródások áthidalása az epe természetes irányú
elfolyásának biztosítása végett. Megfelelő kiképzésű stentek alkalmasak a nyelőcső- és ureter-
szűkületek áthidalására is, sőt ma már léteznek a légutakba helyezhető, azok szabadon
maradását biztosító eszközök is.
Szövődmények
Az exravascularis intervencióknak az intravascularis beavatkozásoknál leírt komplikációkon
kívül nem sok további kockázata van. A szúrás arteriovenosus fistulát, ptx-et, igen kivételesen
pleurális vagy egyéb reflexes shock-ot hozhat létre. A bacteriaemia legfeljebb átmeneti,
ráfertőzés, empyema, sepsis létrejöttére jóval kisebb az esély, mint az adott probléma
megoldására szolgáló műtét kapcsán. A halálozás 1/60 000-100 000, ami a betegek kiindulási
állapotának ismeretében igen jónak és a sebészi megoldásénál kedvezőbbnek mondható.

								
To top