?????????????????????? by u8ONa2

VIEWS: 119 PAGES: 33

									                       วิชาปฏิบัติการพยาบาลผู้ใหญ่ และผู้สูงอายุ 1
                    คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยศรีนครินทรวิโรฒ


 ชื่อนิสิต นางสาวพรรณพิมพ์ อุตนุกร กลุ่มที่ 1 ชั้นปี ที่ 3 ภาคการศึกษา 1 ปี การศึกษา 2551
                       ้
สถานทีฝึกปฏิบัติ หอผูป่วย ( 10/2)
         ่
โรงพยาบาล         ศูนย์การแพทย์สมเด็จพระเทพรัตนราชสุ ดาฯ สยามบรมราชกุมารี
อาจารย์ ผ้ ูสอน อาจารย์ปาริ ชาติ ญาตินิยม

ข้ อมูลส่ วนบุคคล
                          ั
ชื่ อผู้รับบริการ นายสุ ทศน์        HN 1806/51 AN 5335/51
อายุ 50 ปี                  เพศ ชาย     เชื้อชาติ ไทย สั ญชาติ ไทย ศาสนา พุทธ
สถานภาพสมรส โสด ระดับการศึกษา ปริ ญญาตรี                    อาชีพ ข้าราชการครู
ทีอยู่ปัจจุบัน 50 ม.1 วังกระโจม จ.นครนายก 26000
    ่
บุคคลทีรับผิดชอบผู้รับบริการ นายเจตธวัช
           ่                                     เกี่ยวข้องเป็ น น้องชาย
วันที่รับไว้ในโรงพยาบาล 14 มิถุนายน 2551
วันทีนิสิตรับผู้รับบริการไว้ ในความดูแล 30 มิถุนายน 2551
        ่

              ่
ข้ อมูลทีเ่ กียวกับสุ ขภาพของผู้รับบริการ
1. ประวัติความเจ็บป่ วย
การวินิจฉัยโรคครั้งแรก Febrile Neutropenia. U/D ( MCL Lymphoma)
การวินิจฉัยครั้งสุ ดท้ าย Febrile Neutropenia
การผ่าตัดทีได้ รับ --
            ่
วันทีผ่าตัด
     ่              --
อาการสาคัญ           อ่อนเพลีย กินข้าวไม่ได้ 2 วัน ก่อนมาโรงพยาบาล
อาการแรกรับ             ้
                     ผูรับบริ การมีอาการเหนื่อย อ่อนเพลียมากขึ้น
                    สัญญาณชีพแรกรับ T= 38.5 c ,                  PR=101 ครั้ง/นาที
                                           RR= 22 ครั้ง/นาที , BP= 160/90 mmHg
และดูแลให้ได้รับ 5% D/N/2 1000 ml V drip 60 cc./hr. Plan Admit . on O2 canular 3 LPM
อาการ อาการแสดง และการรั กษาพยาบาลตั้งแต่ เข้ าโรงพยาบาลจนถึงก่ อนรับไว้ ในความดูแล
             ้
           ผูรับริ การเข้ารับการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลในวันที่ 14 มิถุนายน 2551
  ้
ผูรับบริ การแรกรับรู ้สึกตัวดี อ่อนเพลียมาก มีไข้ 38.5 C จึงให้ 5% D/N/2 1000 ml V drip
60 cc./hr. Plan Admit . on O2 canular 3 LPM และจากการได้รับยาเคมีบาบัด course IV
หลังจากกลับบ้านไป 2 วัน มีอาการหายใจเหนื่ อยง่าย รู ้สึกอ่อนเพลียจึงมาโรงพยาบาลอีก มีไข้
ได้รับยาต้านเชื้อ Amikin 500 mg + 5% D/W 100 ml v drip in 30 min OD , Ceffacidine ,
                               ้
Bamolin 1x3 ๏ pc , ผูป่วยมีอาการคลื่นไส้อาเจียนแน่นท้อง ท้องอืด ปวดท้องมาก จึงได้รับยา
Air-X 1x3 ๏ pc , MOM 30 ml ๏ hs , Motilium , Tramol = แก้ปวดท้อง
                           ้
           หลังจากนั้นผูรับบริ การมีปัญหา Hb , Hct ต่า Hct = 23.3% จึงให้เลือด LPRC 1 u และได
F/U Hct = 24.8% จึงได้ให้ LPRC 1 u พบว่า Hct = 25% และได้ F/U CBC c Plt = Hct drop จาก
25 เป็ น 22 % ได้ให้ LPRC 1 u และได้ Hct หลังเลือดหมดประมาณ 24% , และได้รับยา FF
           หลังจากนั้นผูรับบริ การยังมีอาการท้องอืด ไม่ถ่ายอุจจาระมาหลายวัน แน่นท้องมาก
                             ้
ท้องโตขึ้น ไม่อยากรับประทานอาหาร แต่สามารถถ่ายปั สสาวะได้ตามปกติ ไม่มีไข้ ไม่ไอ
ไม่มีอาการคลื่นไส้อาเจียน ได้รับการรักษาโดย on NG tube
ถึงกระเพาะอาหารเพื่อไล่ลมออกจากระเพาะ หลังจากนั้นมีอาการดีข้ ึน
       ้
และผูรับบริ การมีอาการปวดกระดูก ได้รับการรักษาโดย Tramol แต่อาการปวดกระดูกยังคงเดิม
ผลการ X-ray แบบ non mechanical obstruction มากที่สุด ยาที่ทาให้เกิดภาวะดังกล่าว คือ
Vincristin ตอนนี้อาการดีข้ ึนแล้ว จึง Off NG tube
และสังเกตอาการ
               ้
           ผูรับบริ การมีภาวะติดเชื้ อและมีไข้สูง จึงได้หาสาเหตุพบเชื้อ gram - ve bacilli
ได้รับการรักษาโดย Ceftacidine + Amikin ต่อมาเปลี่ยนยาเป็ น Meropenam โดยผล culture ขึ้น
Aeromonas
         ้
ต่อมาผูรับบริ การมีไข้สูงโดย T=38 C ขึ้นไป ได้หาสาเหตุโดยส่ ง U/A ไม่พบความผิดปกติ ส่ ง CXR
                                                    ้
พบ Pleural effusion แต่ปริ มาณไม่มาก และผูป่วยมีอาการปวดท้อง bowel sound ลดลง
อาจจะมีการติดเชื้อในช่องท้อง รักษาโดย Metronidazole sig 500mg v q 8 hr. เพื่อคลุม anaerobe
ฉะนั้น ATB เดิมคือ Meropenam คลุม gram + ve และ - ve แล้ว และได้ off Meropenam
เนื่องจากไข้ไม่ลดลง จึง Plan หาสาเหตุของการติดเชื้ อต่อไป
                                      ้                ่
           ก่อนรับไว้ในความดูแล ผูรับบริ การนอนอยูบนเตียง รู ้สึกตัวดี มีไข้สูง มี IV Lock

ประวัติความเจ็บป่ วยปัจจุบัน
       1       สัปดาห์       ก่อนมาโรงพยาบาล ผูรับบริ การได้รับ Hyper CVAD
                                                 ้                                       5th
                ู้
       หลังให้ผรับบริ การมีภาวะ          neutropenia               ู้
                                                               แต่ผรับบริ การอยากกลับบ้าน
       และปฏิเสธการรักษาต่อ                                                  จึงให้กลับบ้าน
                        ้
        หลังกลับไปบ้านผูรับบริ การมีอาการเหนื่อยง่าย ไม่มีไข้ ไม่มีอาการท้องเสี ยถ่ายเหลว
                                    ้
        2 วันก่อนมาโรงพยาบาล ผูรับบริ การมีอาการเหนื่อยง่ายมาก จึงมาพบแพทย์

ประวัติความเจ็บป่ วยในอดีต
                                                 ้
        - เมื่อ 1 ปี ที่แล้วก่อนมาโรงพยาบาล มีกอนที่คอ 2 ซม. ต่อมามีที่ขาหนีบและใต้คาง
        ใต้รักแร้ ไม่มีไข้ ไม่มีน้ าหนักลด กลืนอาหารลาบาก จึงมาพบแพทย์ตรวจร่ างกาย
        Generalized Lymphomanopathy
        ทา NL BX วันที่ 28/1/51 : Mantle cell lymphoma , Mantle zone growing pattern
        classic type CD20+ , CD5- , cyclin D1+ , CD10- , CD23+ KI 67+ , CD3-
        ทา BM BX วันที่ 12/2/51 : Trilineage marrow no evidence of lymphoma
        ทา BMA : present of small cleaved lymphoid cell
        ทา CT whole abdomen วันที่ 29/1/51 : Multiple abdominal lymphadenopathy
                                                   NO definite organ involvement is observed
        - 1 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล ได้ทา CMT เป็ น Hyper CVAD ครั้งที่ 4
         (ครั้งที่ 1-3 no complication) หลังให้พบ febrile neutropenia , mucolitis , ototoxicity
        ทา culture พบเชื้อ Asporgillar




ประวัติความเจ็บป่ วยในครอบครัว
                                                                              50 ปี   48 ปี     45 ปี   42 ปี
            65 ปี      64 ปี   62 ปี   60 ปี   58 ปี                          MCL
            A/W        A/W     A/W     A/W     A/W

                                                              53 ปี
                                                              A/W




                                                                      29 ปี             24 ปี
                                                                      A/W               A/W




หมายเหตุ

         =          เพศชาย                              ้
                                                  = ผูหญิง
         =                        ิ
                    เพศชายเสี ยชีวต                   ้           ิ
                                                  = ผูหญิงเสี ยชีวต
         =            ้
                    ผูรับบริ การ
     A/W =                  ิ ่
                    ยังมีชีวตอยูและแข็งแรงดี(Alive&Well)

บรรยาย
            ้                                       ้                     ั
          ผูรับบริ การเป็ นบุตรชายคนที่ 11 โดยมีพี่นองทั้งหมด 14 คน ปัจจุบนอายุ 50 ปี
                                                       ่ ั
เป็ นโรค Mantle cell lymphoma ยังไม่ได้แต่งงาน อยูกบพี่สาวอายุ 53 ปี มีสุขภาพแข็งแรงดี
มีบุตรทั้งหมด 2 คน คนโตเป็ นบุตรสาวอายุ 29 ปี สุ ขภาพแข็งแรงดี
และคนเล็กเป็ นบุตรชายอายุ 27 ปี สุ ขภาพแข็งแรงดี




2. การประเมินสภาพร่ างกายตามระบบ
                    ้                                           ิ            ่
ลักษณะทัวไป ผูรับบริ การเป็ นชายไทย อายุ 50 ปี รู ปร่ างผอม สี ผวสองสี นอนอยูบนเตียง
             ่
รู ้สึกตัวดี มีอาการอ่อนเพลีย พูดคุยรู ้เรื่ อง
สั ญญาณชีพแรกรับ
                อุณหภูมิร่างกาย ( T ) = 38.5 OC
                ชีพจร ( PR )          = 101 ครั้ง /นาที จังหวะสม่าเสมอ
                การหายใจ ( RR )       = 22 ครั้ง /นาที จังหวะสม่าเสมอ
                ความดันโลหิต ( BP ) = 160/90 mmHg
                น้ าหนัก = 53 Kg. ส่ วนสู ง = 175 cm.
ผิวหนัง
         ผิวสี สองสี ซีดตามปลายมือปลายเท้า การกระจายตัวของขนไม่สม่าเสมอ ผิวหนังแห้ง
poor skin turgor อุณหภูมิจากการสัมผัสผิวหนังค่อนข้างอุ่น ไม่มี pitting edema เล็บมือหนา
มีสีค่อนข้างซี ด ไม่มี lesion มุมของเล็บประมาณ 160 องศา มีรอยสับริ เวณหลังและต้นแขนด้านขวา
ศีรษะ ใบหน้ า และลาคอ
           ้
         ผูรับบริ การไม่มีผม เนื่องจากได้รับยาเคมีบาบัด หนังศีรษะไม่มีรอยแผล
       ้
ไม่มีกอน กะโหลกศีรษะสมมาตรกัน
                                                      ้
         ใบหน้า ใบหน้าทั้ง 2 ด้านสมมาตรกัน ไม่มีกอน ไม่มีคิ้ว ไม่มีรอยแผลเป็ น

                   ั          ่
           หู หูท้ ง 2 ข้างอยูในระดับสายตาเท่ากันทั้ง 2 ข้าง ไม่มี lesion คลาไม่พบก้อน
ไม่มีกดเจ็บ ไม่มีหนองหรื อเลือดออกมาจากรู หู แก้วหูทะลุจาการได้รับยาเคมีบาบัด
          ตา ไม่มีการอักเสบ , conjunctiva ค่อนข้างซี ด เลนส์ตาใส สายตายาว
          จมูก                                                      ่
                     สมมาตรได้รูปดี ไม่มี discharge septum อยูในแนวกลาง mucosa มีสีชมพู
ไม่มีการบวมแดง การรับกลิ่นสามารถบอกได้ถูกต้องว่าเป็ นกลิ่นอะไร ( แป้ งและสบู่ )
          ปาก ริ มฝี ปากซีด แห้งเล็กน้อย ไม่มี lesion, pink buccal mucosa เหงือกสี ชมพูไม่มีฝ้าขาว
        ้
ไม่มีกอน ไม่มีเลือดออกตามล่องเหงือก ลิ้นรู ปร่ างปกติ เคลื่อนไหวได้ดี
          ลาคอ ลาคอ Symmetry ไม่มีรอยแผลเป็ น และไม่มี lesion ไม่พบก้อน ไม่มีกดเจ็บ
                                  ่
ไม่มีต่อมน้ าเหลืองโต trachea อยูในแนว midline สามารถหันซ้ายขวา ก้มเงยได้
ทางเดินหายใจ ทรวงอก และเต้ านม ผิวหนังบริ เวณทรวงอกสี อ่อนกว่าลาตัวเล็กน้อย
                                ้
Flat Chest Shape หน้าอกไม่มีกอน ไม่มีกดเจ็บ
การขยายตัวของทรวงอกเท่ากันทั้งสองข้างสม่าเสมอดี AP – lateral 1 : 2
การสันสะเทือนของปอดเท่ากันทั้งสองข้าง ฟังเสี ยงหายใจเสี ยงปอดไม่มี crepitation, wheezing
      ่
และ rhonchi อัตราการหายใจ 22 ครั้ง/นาที จังหวะการหายใจสม่าเสมอ ไม่มีหายใจลาบาก
ไม่มีหอบเหนื่อย
หัวใจและหลอดเลือด ไม่มี Retraction, Bulging และ Heaving หัวใจเต้นจังหวะสม่าเสมอ
ไม่มีเสี ยง Murmur ชีพจรบริ เวณ Carotid, Brachial, Radial, Femeral, Popitial,Dorsalis pedis artery
                                          ิ
เท่ากันทั้งสองข้าง ไม่มีอาการตัวเขียว สี ผวปกติ ไม่มีเขียวตามปลายมือปลายเท้า
                                               ิ
หน้ าท้องและทางเดินอาหาร ท้องแบนเรี ยบ สี ผวบริ เวณท้องมีสีเดียวกับบริ เวณทรวงอก
                                                        ้
ไม่มีรอยแผลเป็ น หน้าท้องสมมาตรเท่ากันทั้งสองข้าง ไม่มีกอน ไม่มี guarding ไม่มีกดเจ็บ
       ั
ไม่มีตบและม้ามโต bowel sound = 7 ครั้ง/นาที
ระบบประสาท พูดคุยรู ้เรื่ องดี ไม่สับสน รู ้สึกตัวดี
                                                   ั
กล้ ามเนือและกระดูก แนวของกระดูกสันหลังมีลกษณะเป็ น s shape สามารถเคลื่อนไหวแขนขาได้ดี
         ้
                          ้
สามารถออกแรงต้านกับผูตรวจได้ดี Muscle strange เกรด 5
ทางเดินปัสสาวะและอวัยวะสื บพันธุ์ ไม่มีถ่ายปั สสาวะแสบขัด สามารถควบคุมปัสสาวะได้
อุจจาระ ประมาณ 1 ครั้ง/วัน ปัสสาวะออกดี ไม่มีเลือดปน ปั สสาวะขุ่น มีตะกอน

3. การประเมินสภาพร่ างกาย จิตใจ และสั งคม
           ้
         ผูรับบริ การรู ้สึกตัวดี                                             ไม่มีภาวะเครี ยด
                        ่                        ้                ั                        ึ
เนื่องจากมีพี่สาวมาเยียมและนากับข้าวมาให้ทุกวันผูรับบริ การไม่ได้นบถือพระพุทธศาสนาเป็ นที่ยดเ
หนี่ยวจิตใจ ยึดครอบครัวเป็ นสาคัญ




4.การตรวจทางห้ องปฏิบัติการและการแปลผล
วัน เดือน ปี    ชนิดการตรวจ            ค่าปกติ          ค่าที่ตรวจพบ      การแปลผล
29 มิ.ย 51 CBC
           Hb                        13-18             7.8              โลหิตจาง
           Hct                       39-52            24.1              โลหิตจาง
           Red Cell Cound           4.2-6.2           2.73      มีการทาลายของเม็ดเลือด
           MCV                     80.0-95.0          88.3                  ปกติ
           MCH                     27.0-32.0          28.6                  ปกติ
           MCHC                    32.0-36.0          32.4                  ปกติ
           White Cell Count      4.0-10.0 x103      8.9x103                 ปกติ
           Neutrophil              40.0-72.0           79           ติดเชื้ อแบคทีเรี ย
           Lymphocyte              18.0-49.0           14              Lymphoma
           Monocyte                 2.0-9.0             6                   ปกติ
           Eosinophil               0.0-8.0             0                   ปกติ
           Basophil                 0.0-2.0             0                   ปกติ
           Plt                   140-450 x103      277 x103                 ปกติ
           Platelet smear                        Adequate
           Red cell morphology
           Microcytosis                              Few        เม็ดเลือดแดงมีขนาดเล็ก
           polychromasia                             Few      โลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงแตก

           UA
           Color                    Yellow         Yellow                  ปกติ
           Clarity                   Clear         Clearity                ปกติ
           SG                    1.010 – 1.025      1.015                  ปกติ
           pH                          6              7                  Alkalosis
           Protein                 Negative       Negative                 ปกติ
           Glucose                 Negative       Negative                 ปกติ
           Ketone                  Negative       Negative                 ปกติ
           Color                   Negative       Negative                 ปกติ
           Urine bact              Negative       Numerous         มีเชื้อในปั สสาวะ

30 มิ.ย 51 CBC
           Hb                       13-18            7.50              โลหิตจาง
           Hct                      39-52            23.2              โลหิตจาง
Red Cell Cound              4.2-6.2         2.64      มีการทาลายของเม็ดเลือด
MCV                        80.0-95.0        87.9                  ปกติ
MCH                        27.0-32.0        28.4                  ปกติ
MCHC                       32.0-36.0        32.3                  ปกติ
White Cell Count         4.0-10.0 x103    7.3x103                 ปกติ
Neutrophil                 40.0-72.0         70           ติดเชื้ อแบคทีเรี ย
Lymphocyte                 18.0-49.0         16              Lymphoma
Monocyte                    2.0-9.0          12            มีภาวะติดเชื้ อ
Eosinophil                  0.0-8.0           0                   ปกติ
Basophil                    0.0-2.0           0                   ปกติ
Plt                      140-450 x103    286 x103                 ปกติ
Platelet smear                           Adequate
Red cell morphology
Poikilocytosis                              1+       เม็ดเลือดแดงมีรูปร่ างเปลี่ยน
Sperocyte                                  Few           เม็ดเลือดแดงแตกง่าย
Microcytosis                               Few         เม็ดเลือดแดงมีขนาดเล็ก
polychromasia                              Few      โลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงแตก
Blood urea nitrogen          7-18           11                    ปกติ
Creatinine                  0.6-1.3        0.7                    ปกติ
E-lyte
Na+                        136-145         137                  ปกติ
K+                          3.5-5.1         3.1            Hypokalemia
Cl-                         98-107         103                  ปกติ
Tco2                         22-29         25.1                 ปกติ
Total protein               6.4-8.2         4.9            ติดเชื้ อรุ นแรง
Albumin                     3.4-5.0         2.0            ขาดสารอาหาร
Globulin                    1.5-3.5         2.9                 ปกติ
A/G Ratio                   1.0-2.0         0.7                 ปกติ
Bilirubin Total             0.0-1.0        0.35                 ปกติ
Bilirubin Direct            0-0.30         0.15                 ปกติ
Indirect Bilirubin          0.0-1.0        0.20                 ปกติ
Aspartate Transaminase       15-37          34                  ปกติ
Alkaline Transminase         30-65          58                  ปกติ
            Alkaline Phosphatase      50-136         315             ตับถูกทาลาย
 1 ก.ค 51   E-lyte
            Na+                      136-145         137                 ปกติ
            K+                        3.5-5.1         3.8                ปกติ
            Cl-                       98-107         102                 ปกติ
            Tco2                       22-29         22.5                ปกติ
 2 ก.ค 51   CBC
            Hb                         13-18          8.1               โลหิตจาง
            Hct                        39-52         25.3               โลหิตจาง
            Red Cell Cound            4.2-6.2        2.88       มีการทาลายของเม็ดเลือด
            MCV                      80.0-95.0       87.8                   ปกติ
            MCH                      27.0-32.0       28.1                   ปกติ
            MCHC                     32.0-36.0       32.0                   ปกติ
            White Cell Count       4.0-10.0 x103     17.4                   ปกติ
            Neutrophil               40.0-72.0       80.0           ติดเชื้ อแบคทีเรี ย
            Lymphocyte               18.0-49.0       17.0              Lymphoma
            Monocyte                  2.0-9.0         3.0                   ปกติ
            Eosinophil                0.0-8.0          0                    ปกติ
            Basophil                  0.0-2.0          0                    ปกติ
            Plt                    140-450 x103      370                    ปกติ
            Platelet smear                         Adequate
            Red cell morphology
            polychromasia                                     โลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงแตก
            Blood urea nitrogen        7-18          11                  ปกติ
            Creatinine                0.6-1.3        0.8                 ปกติ
            E-lyte
            Na+                      136-145         142                 ปกติ
            K+                        3.5-5.1         3.9                ปกติ
            Cl-                       98-107         105                 ปกติ
            Tco2                       22-29         23.8                ปกติ



                    ั
ผลการตรวจทางห้องปฏิบติการอื่น ๆ
   14 มิถุนายน 2551
   Blood Hemoculture 1
   *Aerobic Culture*
   1. Aeromonas spp.

   23 มิถุนายน 2551
   Sputum
   *Aerobic Culture*
   1. Moderate          Viridans group Streptococci
   2. Moderate          Yeast , not C. albicans
   *Gram Strain*
   Moderate Epithelial cells
   Few         Gram positive Cocci
   Few         Gram positive Cocci (Chain)
   Few         Gram positive Cocci (Cluster)
   Few         Yeast , Budding yeast cells , Pseudohyphae

   26 มิถุนายน 2551
   Whole Abdomen (Ultrasound)
   Impression
   1. No mass or fluid collection in abdomen
   2. Small amount of right pleural effusion




5.พยาธิสภาพ
การวินิจฉัยโรค Febrile Neutropenia
                                   2
คาจากัดความ febrile neutropenia
1.        ไข   หมายถึง วัดอุณหภูมิแกนกลางของร างกายทางปากได มากกว าหรื อเท ากับ 38.5
                    ้
     องศาเซลเซียสครังเดียว
หรื อวัดได อุณหภูมิมากกว าหรื อเท ากับ 38.0 องศาเซลเซียส 3 ครังในระยะเวลา 24    ้
        ่                ้
     ชัวโมงโดยแต ละครังห างกัน
                 ่
อย างน อย 4 ชัวโมง
2. Neutropenia หมายถึง จํานวนเม็ดเลือดขาวชนิด neutrophils รวมทัง้ band forms น อยกว า 500 เซลล
ต อลบ.มม.                หรื อมีจํานวนอยู ระหว าง            500-1,000            เซลล ต อลบ.มม.
     แต มีแนวโน มจะลดจํานวนลงจนตํ่ากว า
                                                        ่
500 เซลล ต อลบ.มม.ในไม ช าเนื่องจากผู ป วยเพิงได รับยาเคมีบาบัด          ํ


                             พยาธิสภาพทางทฤษฎี                                 พยาธิสภาพขอ
                                                                                 งผู้รับบริการ
เชือก อโรคในผู ป วยที่มีภาวะ febrile neutropenia
     ้                                                                           ้
                                                                               ผูรับบริ การได้รั
การติดเชื ้อในผู ป วยที่มีระดับเม็ดเลือดขาวตําส วนใหญ เกิดจากเชื ้อที่
                                             ่                                 บการวินิจฉัยว่า
เป น            normal        flora        ในตําแหน งต างๆ          ของร างกาย เป็ น Cutaneous
สําหรับประเทศที่อยู ในแถบเอเชียรวมทังประเทศไทยพบว า
                                       ้                                       T – cell
เชื ้อก อโรคในผู ป วยกลุ มนี ้ส วนใหญ เป นเชื ้อแบคทีเรี ยรูปแท งแกรมลบที่ lymphoma
พบได บ อยคือ E. coli, Klebsiella spp., P. aeruginosa, Enterobacter spp.,
Acinetobacter spp. หลังจากป ค.ศ.1986 เป นต นมา พบว า
เชื้อแบคทีเรี ยแกรมบวกที่สาคัญคือ methicillin-resistant S. aureus และ coagulase
negative                                                            staphylococci
                                 ั
ก อให เกิดโรคเพิ่มขึ้นและมีสดส วนมากกว าเชื้อแบคทีเรี ยรู ปแท งแกรมลบ
ทั้งนี้น าจะเป นผลมาจากมีการให ยาป องกันการติดเชื้อและการใส สายสวนหลอดเ
ลือดดาระยะยาวในผู ป วย


สาเหตุ
                                               ํ                    ้
ผู ป วยโรคมะเร็งที่ได รับการรักษาด วยยาเคมีบาบัดหรื อการฉายแสงรวมทังผู ป
   วยมะเร็งเม็ดเลือดและผู ป วยที่ได รับการปลูกถ ายไขกระดูกมักจะเกิดภาวะเม็ดเ
ลือดขาวตํ่าส งผลให เกิดการติดเชื ้อได ง ายและมักจะมีอาการรุนแรงแปรผันตามจํา
นวนเม็ดเลือดขาวที่ลดลงและระยะเวลาที่ผู ป วยมีภาวะเม็ดเลือดขาวตํ่า
ไข จะเป นอาการหลักที่สาคัญํ
              ุ
พบบ อยที่สดและอาจเป นเพียงอาการเดียวของผู ป วยที่บ งชี ้ว าผู ป วยมีก
ารติดเชื ้อเกิดขึ ้น จากการศึกษาพบว า             ผู ป วยที่มีภาวะ    neutropenia
ที่มีไข ร วมด วยจะพบการติดเชื ้อได ถึงร อยละ                                   50
และผู ป วยที่มีจํานวนเม็ดเลือดขาวชนิด           neutrophils    น อยกว า       100
เซลล ต อลบ.มม.               จะมีการติดเชื ้อในกระแสเลือดประมาณร อยละ          20
           ั
ป จจุบนพบว า ผลการรักษาผู ป วยที่มีภาวะ febrile neutropenia ดีขึ ้นมาก
จากการศึกษาของ EORTC International Antimicrobial Therapy Group พบว า
อัตราการเสียชีวิตโดยรวมของผู ป วยกลุ มนี ้ลดลงจากร อยละ 21 ในป ค.ศ. 1978
เหลือร อยละ                7                 ในป              ค.ศ.                              ้
                                                                             1994 ในเริ่ มแรกผูรับ
   ้
ทังนี ้อาจเป นผลเนื่องมาจากการให ยาปฏิชีวนะแบบ              empirical                        ื่
                                                                          therapy บริ การมีผนขึ้น
อย างรวดเร็ วและมีประสิทธิภาพ
                                1
                                                                                      ที่จมูก
                                                 5                                    แล้วได้ทา
การประเมินผู ป วยที่มีภาวะ febrile neutropenia
                                                                                      biopsy ผิวหน้า
ในผู ป วยกลุมนี้พบว า
เมื่อมีการติดเชื้อเกิดขึ้นอาจจะตรวจพบอาการและอาการแสดงของการอักเสบน อยมากหรื อต
รวจไม พบเลยก็ได ในผู ป วยที่มีจานวนเม็ดเลือดขาวต่ามาก  ํ
อย างไรก็ตามแพทย ควรทาการตรวจหาตาแหน งการติดเชื้อตามระบบต างๆ
                                                                                  ้
                                                                            ในผูรับบริ การ
ของร างกายโดยเฉพาะบริ เวณที่ผู ป วยมีอาการปวด
                                                                            น่าจะมีระดับค
ตาแหน งในร างกายที่พบมีการติดเชื้อได บ อยเช น ช องปาก หลอดอาหาร ปอด
บริ เวณอวัยวะสื บพันธุ และช องทวารหนัก
                                                                            วามรุ นแรงอยูใ่
                                                                            นระยะที่ 1 คือ
ผิวหนังโดยเฉพาะบริ เวณที่ใส สายสวนหลอดเลือดหรื อเจาะตรวจไขกระดูกรวมทั้งตรวจดูจอ
ประสาทตาด วย                                                                Premycotic
                                                                จากการศึกษาพบว า
สามารถตรวจพบหลักฐานการติดเชื้อในผู ป วยที่มีภาวะ          febrile           คือจะมีอาการผื่
                                                                        neutropenia
                                                                            นแดงเป็ นจ้ า ๆ
เฉลี่ยอยู ที่ร อยละ 56 (ร อยละ 24-94) พบการติดเชื้อในกระแสเลือดเฉลี่ยที่ร อยละ 24
(ร อยละ 4-57)
                 6
                                                                                ิ
                                                                            ที่ผวหนังเต้าน
         การส งตรวจทางห องปฏิบติการมีความจาเป นอย างยิงในผู ป วยกลุ ม ม
                                    ั                     ่
นี้                                                                         และพบแผลบริ
ควรทาการเพาะเชื้อจากเลือดและนาสิ่ งส งตรวจที่ได จากผู ป วยในตาแหน งที่สงสัย เวณสะโพกด้า
มีการติดเชื้อมาทาการย อมสี แกรมและส งเพาะเชื้อทันที                         นขวาและมีแผ
สาหรับการเพาะเชื้อจากป สสาวะแนะนาให ทาในกรณี ที่ผู ป วยมีอาการหรื ออาการแส ลบริ เวณใบหน้
ดงของการติดเชื้อในทางเดินป สสาวะ                                            า
                                                        5
ตรวจพบเม็ดเลือดขาวในป สสาวะหรื อคาสายสวนป สสาวะอยู
ควรส งตรวจภาพรังสี ทรวงอกในผู ป วยทุกราย จากการศึกษาในผู ป วย febrile
neutropenia                            จานวน                    188
       ั
รายที่ยงคงมีไข อยู หลังจากได รับการรักษาด วยยาปฏิชีวนะแล วนาน     48
ชัวโมงโดยผู ป วยมีภาพรังสี ทรวงอกอยู ในเกณฑ ปกติพบว า
  ่
                                                                                 7
ตรวจพบภาวะปอดอักเสบจากการทา high-resolution CT scan ได ถึงร อยละ 60
การประเมินความเสี่ ยงของผู ป วยที่มีภาวะ febrile neutropenia
ผู ป วยที่มีภาวะ                            febrile                           neutropenia
มีความเสี่ ยงต อการเกิดภาวะแทรกซ อนจากการติดเชื้อ
                               ิ
การติดเชื้อที่รุนแรงและเสี ยชีวตแตกต างกันออกไป              ผู ป วยที่มีป จจัยต างๆ
ดังต อไปนี้พบว ามีความเสี่ ยงต อการเกิดภาวะแทรกซ อนจากการติดเชื้อต่า          ํ 4-5, 8
1. อายุมากกว า 1 ป หรื อน อยกว า 65 ป
     3. ลักษณะทัวไปทางคลินิกอยู ในเกณฑ ดีได แก เป นการติดเชื้อจากชุมชน
                     ่
          ไม มีภาวะแทรกซ อนที่สาคัญจากโรคประจาตัวที่เป นอยู
          ผู ป วยรู สึ กตัวดี ไม มีอาการเจ็บปวดรุ นแรง คลื่นไส
                                  ํ            ่
          อาเจียนหรื อมีภาวะขาดน้า ไม มีภาวะเยือบุในช องปาก
     4. อักเสบ                              การทางานของตับและไตอยู ในเกณฑ ปกติ
          ผู ป วยสามารถเดินทางได โรคมะเร็ งที่เป นอยู ในระยะสงบ (remission)
     5. 3.          ไม มีโรคประจาตัวเช น          เบาหวาน         โรคหลอดลมอุดกั้นเรื้ อรัง
          หรื อถ ามีโรคดังกล าวต องควบคุมได ดี
     6. 4.             ไม มีภาวะปอดอักเสบ        sepsis         การติดเชื้อในระบบประสาท
                                                                                               ้
                                                                                            ผูรับริ การได้รับ
                         ั
          การติดเชื้อที่สมพันธ กับการใส สายสวนหลอดเลือด ค า C-reactive protein
                              ํ                                                             การรักษาด้วยวิ
          ควรอยู ในระดับต่า
     7. 5.                                           การทางานของไขกระดูกฟ นได เร็ ว
                                                                                            ธี Chemotherap
                                                   ํ
          ผู ป วยมีระยะเวลาที่ระดับเม็ดเลือดขาวต่าน อยกว า                               7 y ไป 1 cycle
          วันหรื อคาดว าไม เกิน 10 วัน ระดับเม็ดเลือดขาวชนิด neutrophils มากกว า หลังจากได้แล้ว
          100 เซลล ต อลบ.มม. ซีดไม มาก ระดับเกล็ดเลือดมากกว า 75,000 ผูรับบริ การมี              ้
          เซลล ต อลบ.มม. และมีแนวโน มเพิ่มขึ้นในช วง 48 ชัวโมงที่ผ านมา
                                                                    ่                       WBC ต่าลง
     8. 6.                                            สภาวะทางสังคมเอื้ออานวยได แก
          ผู ป วยสามารถมาติดตามการรักษาแบบผู ป วยนอกได
          มีคนคอยดูแลช วยเหลือผู ป วยอย างใกล ชิดตลอดเวลา
          มีโทรศัพท สามารถติดต อขอความช วยเหลือได
          สามารถเดินทางมาถึงสถานพยาบาลได ภายใน 1 ชัวโมง    ่
          The Multinational Association for Supportive Care in Cancer
ได ทาการศึกษาระบบการประเมินความเสี่ ยงของผู ป วยที่มีภาวะ febrile neutropenia
ดังสรุ ปไว ในตารางที่                1               โดยมีค าคะแนนเต็ม                  26
ผู ป วยที่มีค าคะแนนมากกว าหรื อเท ากับ                                                 21
                                ํ
จัดเป นกลุ มที่มีความเสี่ ยงต่าต อการเกิดภาวะแทรกซ อนของการติดเชื้อรวมทั้งการเสี ย
   ิ                                                                       ํ
ชีวต โดยพบว าที่จุดตัดนี้มีความไวในการจาแนกผู ป วยที่มีความเสี่ ยงต่าอยู ที่ร อยละ
71 ความจาเพาะร อยละ 68 และมีค า positive predictive value ที่ร อยละ 91
                                                                  9
ผู ป วยในกลุ มนี้สามารถให การรักษาแบบผู ป วยนอกได
การรักษาผู ป วยที่มีภาวะ febrile neutropenia
              จากที่กล าวในข างต นแล วว า
                                                 ํ
การติดเชื้อในผู ป วยที่มีภาวะเม็ดเลือดขาวต่ามักจะตรวจไม พบตาแหน งของการติดเ
           ั
ชื้อที่ชดเจนและการติดเชื้อมีแนวโน มที่จะลุกลามอย างรวดเร็ว
จึงจาเป นต องรี บให การรักษาด วยยาปฏิชีวนะแบบ                empirical        therapy
ไปก อนแล วจึงค อยทาการปรับเปลี่ยนหลังจากได ผลการเพาะเชื้อแล วในกลุ ม
                            ํ
ผู ป วยที่มีความเสี่ ยงต่าสามารถให การรักษาแบบผู ป วยนอกได โดยพิจารณาให
    ยาปฏิชีวนะชนิดรับประทานหรื อยาปฏิชีวนะแบบฉี ดเข าทางหลอดเลือดดา
ทั้งนี้ข้ ึนกับอาการและความรุ นแรงของการติดเชื้อ
ยาปฏิชีวนะชนิดรับประทานที่มีการศึกษาว ามีประสิ ทธิภาพดีในการรักษาผู ป วยกลุ
มนี้ได แก ยากลุ ม fluoroquinolones ที่มีฤทธิ์ครอบคลุมเชื้อ P. aeruginosa
ร วมกับยา                                                     amoxicillin-clavulanate
ทาให ครอบคลุมเชื้อก อโรคที่เป นสาเหตุสาคัญในผู ป วยกลุ มนี้ได ดี
สาหรับกลุ มที่เลือกให การรักษาด วยยาปฏิชีวนะแบบฉีดเข าทางหลอดเลือดดาให
พิจารณาเช นเดียวกับผู ป วยที่มีความเสี่ ยงสูง
              ผู ป วยที่มีความเสี่ ยงสูงควรรับผู ป วยไว รักษาในโรงพยาบาลทุกรายและ
ให การรักษาด วยยาปฏิชีวนะแบบฉีดเข าทางหลอดเลือดดา
ยาที่เลือกใช ต องมีฤทธิ์ครอบคลุมเชื้อแบคทีเรี ยที่เป นสาเหตุสาคัญในผู ป วยกลุ
มนี้โดยอาจเลือกใช ยาเพียงชนิดเดียวได แก
piperacillin/tazobactam, cefoperazone/sulbactam, imipenem หรื อ meropenem
ในพื้นที่ที่มีป ญหาเชื้อดื้อยามากอาจพิจารณาให ยาในกลุ ม aminoglycosides
ร วมด วยซึ่งทาให ฤทธิ์ในการครอบคลุมเชื้อกว างขวางขึ้น จากการศึกษาแบบ meta-
analysis พบว า
การรักษาผู ป วยกลุ มนี้ด วยยาปฏิชีวนะที่มีฤทธิ์ครอบคลุมเชื้อกว างขวางเพียงชนิด
เดียวเปรี ยบเทียบกับการให ยาปฏิชีวนะ 2
ชนิดร วมกันซึ่งส วนใหญ เป นยาในกลุ ม β-lactams ที่มีฤทธิ์ครอบคลุมเชื้อ P.
aeruginosa ร วมกับยาในกลุ ม aminoglycosides
                                         ั                       ิ
ไม มีความแตกต างกันอย างมีนยสาคัญในเรื่ องของอัตราการเสี ยชีวตหรื อการรักษาล
มเหลว แต พบว าในกลุ มที่ได รับยาในกลุ ม aminoglycosides
                                                     6, 10
ร วมด วยเกิดพิษต อไตมากกว าอย างมีนยสาคัญ   ั
        นอกจากการให ยาปฏิชีวนะดังกล าวข างต นแล วต องพิจารณาว าผู
  ป วยควรได รับยา vancomycin ในเบื้องต นร วมด วยหรื อไม
จากการศึกษาแบบ meta-analysis เพื่อประเมินประโยชน ที่จะได จากการให ยา
vancomycin ในการรักษาเบื้องต นร วมกับยาในกลุ ม β-lactams
เพียงชนิดเดียวหรื อได รับยากลุ ม β-lactams ร วมกับยาในกลุ ม aminoglycosides
                      ิ
พบว า อัตราการเสี ยชีวตในผู ป วยที่ได รับยา vancomycin
                                              ั
ในเบื้องต นร วมด วยไม แตกต างอย างมีนยสาคัญเมื่อเปรี ยบเทียบกับกลุ มที่ไ
ม ได รับยา vancomycin แต พบว าผู ป วยกลุ มที่ได รับยา vancomycin
                                                   11
                                              ั
ร วมด วยเกิดพิษต อไตมากกว าอย างมีนยสาคัญ ดังนั้น
แพทย จึงควรพิจารณาว าผู ป วยมีความเสี่ ยงของการติดเชื้อ methicillin-resistant S.
aureus หรื อ coagulase-negative staphylococci หรื อไม ได แก
                                   ั
ลักษณะทางคลินิกสงสัยการติดเชื้อที่สมพันธ กับการใส สายสวนหลอดเลือด
มีหลักฐานจากผลการเพาะเชื้อว าเคยมีการก อนิคมของเชื้อ (methicillin-resistant S.
aureus) มาก อน
มีผลการเพาะเชื้อจากเลือดในเบื้องต นย อมพบเชื้อแกรมบวกทรงกลมและผู ป วยที่มี
                 12
ภาวะ septic shock ถ าพบว าผู ป วยมีความเสี่ ยงดังกล าวจึงพิจารณาให ยา
vancomycin ในเบื้องต นร วมด วย
                                                                            ํ
    จากการศึกษาพบว าระยะเวลาเฉลี่ยที่ไข ลดลงในผู ป วยกลุ มที่มีความเสี่ ยงต่า
                                                        13-14
    อยู ที่ 2 วันเทียบกับ 5-7 วันในกลุ มที่มีความเสี่ ยงสูง
    หลังจากพิจารณาเลือกยาปฏิชีวนะในเบื้องต นแล ว ถ าผู ป วยอาการดีข้ ึน
    ไข ลดลงภายในระยะเวลา 3-5 วันและไม สามารถพบเชื้อที่เป นสาเหตุ
                                                            ํ
    ถ าประเมินแล วผู ป วยอยู ในกลุ มที่มีความเสี่ ยงต่าสามารถเปลี่ยนเป นย
    าปฏิชีวนะชนิดรับประทานและให ผู ป วยกลับบ านได
    แต ถ าผู ป วยอยู ในกลุ มที่มีความเสี่ ยงสูงควรให ยาแบบฉี ดเข าทางห
    ลอดเลือดดาต อไป
    สาหรับผู ป วยที่พบเชื้อที่เป นสาเหตุควรปรับเปลี่ยนยาให เหมาะสม (ดังรู ปที่
    สาหรับผู ป วยที่ไข ไม ลดลงหลังจากให การรักษานาน 3-5
                                                              ั
    วันและไม ทราบเชื้อที่เป นสาเหตุจากผลการตรวจทางห องปฏิบติการ
    ให ทาการประเมินผู ป วยใหม อีกครั้ง ถ าอาการไม เปลี่ยนแปลง
    ให ใช ยาปฏิชีวนะสูตรเดิมต อไปโดยพิจารณาหยุดยา vancomycin
    ในกรณี ที่ให ยาไว ในเบื้องต น
    ในกรณี ที่ผู ป วยมีอาการแย ลงพิจารณาเปลี่ยนสูตรยาปฏิชีวนะให มีฤทธิ์ครอบค
    ลุมเชื้อกว างขึ้นหรื อให ยา vancomycin
                            ั
    ในกรณี ที่มีข อบ งชี้ดงกล าวข างต น
    ถ าผู ป วยไข ไม ลดลงหลังจากได รับการรักษาเป นเวลา 5-7
                                ํ
    วันและจานวนเม็ดเลือดขาวยังต่าอยู ควรทาการประเมินผู ป วยใหม อีกครั้ง
    ถ าไม พบตาแหน งที่มีการติดเชื้อชัดเจนพิจารณาให ยาต านเชื้อรา
    amphotericin B ร วมด วย เนื่องจากพบว า 1 ใน 3
    ของผู ป วยที่ไม ตอบสนองต อการรักษาด วยยาปฏิชีวนะในระยะเวลา 1
    สัปดาห มักจะมีการติดเชื้อราร วมด วยโดยเฉพาะ Candida หรื อ
    Aspergillus (ดังรู ปที่ 3) อาจพิจารณาเลือกใช ยาในกลุ ม
    echinocandins เช น caspofungin แทนยา amphotericin B
    ได โดยเฉพาะในผู ป วยที่มีป ญหาการทางานของไตบกพร องเนื่องจากผลกา
    รศึกษาเปรี ยบเทียบประสิ ทธิภาพระหว างการใช ยา caspofungin และ
    liposomal amphotericin B ในการรักษาผู ป วยที่มีภาวะ febrile
    neutropenia
        ั
    ที่ยงคงมีไข อยู หลังจากได รับยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมอย างน อย 96
    ชัวโมงและตรวจไม พบว ามีการติดเชื้อราแบบลุกลามพบว า
      ่
                                                                   ิ
    ประสิ ทธิภาพในการรักษาเท าเทียมกันโดยประเมินจากอัตราการเสี ยชีวต
    การติดเชื้อราอื่นๆ
    แทรกซ อนและระยะเวลาที่ไข ลงในระหว างที่ผู ป วยยังมีภาวะเม็ดเลือดขาวใ
             ํ
    นเลือดต่า โดยในกลุ มที่ได รับยา caspofungin
    เกิดพิษต อไตและปฏิกิริยาไม พึงประสงค ระหว างการหยดยาเข าหลอดเลือด
    ดาน อยกว ากลุ มที่ได รับยา liposomal amphotericin B
                ั
    อย างมีนยสาคัญ
ระยะเวลาสาหรับการรักษาด วยยาปฏิชีวนะ
สาหรับระยะเวลาของการให ยาปฏิชีวนะนั้น สิ่ งที่ต องประเมินคือ ระดับเม็ดเลือดขาวชนิด
neutrophils           ในเลือด               ผู ป วยที่ไข ลดลงภายใน                  3-5
วันหลังการรักษาและมีระดับเม็ดเลือดขาวชนิด neutrophils ในเลือดมากกว าหรื อเท ากับ
500 เซลล ต อลบ.มม. (ควรทาการตรวจ 2 ครั้ง) เป นเวลาติดต อกัน 48 ชัวโมง             ่
สามารถพิจารณาหยุดยาปฏิชีวนะได
ในกรณี ที่ไข ลดลงแล วแต ระดับเม็ดเลือดขาวชนิด neutrophils ในเลือดยังน อยกว า
500            เซลล ต อลบ.มม.                    ให พิจารณาจากความเสี่ ยงของผู ป วย
                                        ํ
ถ าผู ป วยอยู ในกลุ มความเสี่ ยงต่าเมื่อแรกรับสามารถหยุดยาปฏิชีวนะได หลังจาก
ไม มีไข ติดต อกันนาน                                  5-7                           วัน
สาหรับผู ป วยในกลุ มความเสี่ ยงสูงควรให ยาปฏิชีวนะนานอย างน อย                        2
สัปดาห
                ั
ในผู ป วยที่ยงมีไข อยู และประเมินผู ป วยอีกครั้ง
                                    ั
ถ าไม พบตาแหน งการติดเชื้อที่ชดเจนและอาการของผู ป วยคงที่สามารถหยุดยาไ
ด และทาการประเมินผู ป วยใหม เพื่อหาสาเหตุของไข
หลังจากได ยาปฏิชีวนะนาน           3-5         วันและตรวจไม พบตาแหน งการติดเชื้อ
ให พิจารณาหยุดยาเมื่อระดับเม็ดเลือดขาวชนิด                                neutrophils
ในเลือดมากกว าหรื อเท ากับ 500 เซลล ต อลบ.มม. นานติดต อกัน 4-5
วันและประเมินผู ป วยใหม เพื่อหาสาเหตุของไข
                   ั
สาหรับผู ป วยที่ยงมีไข และมีระดับเม็ดเลือดขาวชนิด                         neutrophils
ในเลือดน อยกว า                           500                  เซลล ต อลบ.มม.
ควรให ยาปฏิชีวนะต อไปอย างน อย 2 สัปดาห และประเมินผู ป วยอีกครั้ง
                              ั
ถ าไม พบตาแหน งการติดเชื้อที่ชดเจนและอาการของผู ป วยคงที่สามารถหยุดยาไ
ด และทาการประเมินผู ป วยใหม เพื่อหาสาเหตุของไข ดังรู ปที่ 4)
การใช ยาต านไวรัสในผู ป วยที่มีภาวะ febrile neutropenia
                ั
    ในป จจุบนยังไม มีข อมูลสนับสนุนการให ยาต านไวรัสในผู ป วย
    febrile neutropenia แบบ empirical therapy
    จึงแนะนาให ยาต านไวรัสเฉพาะผู ป วยที่พบหลักฐานของการติดเชื้อไวรัสเท
       านั้น สาหรับผู ป วยที่มีการติดเชื้อ Herpes simplex หรื อ Varicella
    zoster พิจารณาให การรักษาด วยยา acyclovir และให ยา
    ganciclovir หรื อ foscarnet ในกรณี การติดเชื้อ cytomegalovirus
                                                   ํ
การให ยาต านจุลชีพในผู ป วยที่มีระดับเม็ดเลือดขาวต่าเพื่อป องกันการติดเชื้อ
1. การป องกันการติดเชื้อแบคทีเรี ย

    การให ยาปฏิชีวนะเพื่อป องกันการติดเชื้อแบคทีเรี ยในผู ป วยที่มีภาวะ
    neutropenia มีการศึกษากันอย างกว างขวาง
    ยาที่มีการศึกษาและนามาใช กันมากได แก              -trimoxazole
    และยาในกลุ ม fluoroquinolones เช น ciprofloxacin
    อาจให ร วมกับยา penicillin
    เพื่อให ครอบคลุมเชื้อในกลุ มแกรมบวกเพิ่มขึ้น จากการศึกษาแบบ meta-
    analysis
    เพื่อประเมินประโยชน ที่ได จากการให ยาปฏิชีวนะเพื่อป องกันการติดเชื้อในผู
                                          ํ
        ป วยที่มีภาวะเม็ดเลือดขาวในเลือดต่าโดยรวบรวมข อมูลจาก 95 การศึกษา
    มีการใช ยาในกลุ ม fluoroquinolones จานวน 52 การศึกษาพบว า
    การให ยาปฏิชีวนะเพื่อป องกันการติดเชื้อในผู ป วยกลุ มนี้ช วยลดอัตรากา
              ิ
    รเสี ยชีวตในผู ป วย
    ในขณะเดียวกันก็ก อให เกิดปฏิกิริยาไม พึงประสงค จากยาอย างมีนยสาคัญเ   ั
    พื่อเปรี ยบเทียบกับผู ป วยที่ไม ได รับยาป องกัน โดยพบว ายาในกลุ ม
    fluoroquinolones ช วยลดการติดเชื้อ
                    ิ                         ิ ั                              ั
    อัตราการเสี ยชีวตโดยรวมและอัตราการเสี ยชีวตที่สมพันธ กับการติดเชื้ออย างมีนยส
    าคัญ สาหรับยา co-trimoxazole
                             ิ
    ช วยลดอัตราการเสี ยชีวตโดยรวมในผู ป วยได ดีเทียบเท ายาในกลุ ม
    fluoroquinolones
                                                                           17
    แต พบว าเกิดปฏิกิริยาไม พึงประสงค จากยาและเกิดเชื้อดื้อยามากกว า
              ั                                                     ํ
    ในป จจุบนแนวทางการดูแลรักษาผู ป วยที่มีภาวะเม็ดเลือดขาวในเลือดต่ายังไม
                                    ่
    แนะนาให ใช ยาปฏิชีวนะเพือป องกันการติดเชื้อในผู ป วยทุกรายเนื่องจากป
      ญหาเชื้อดื้อยาที่เพิ่มขึ้นอย างกว างขวางทัวโลก
                                                ่
2. การป องกันการติดเชื้อรา

                    ิ
    อัตราการเสี ยชีวตในผู ป วยที่มีการติดเชื้อราแบบลุกลามนั้นอยู ระหว างร อยล
    ะ 50-90
                                                                 ํ       ํ
    โดยเฉพาะอย างยิงในผู ป วยที่มีระดับเม็ดเลือดขาวในเลือดต่ามากและต่าอยู นา
                         ่
                                                                   ิ
    นจะมีความเสี่ ยงสูงต อการติดเชื้อราแบบลุกลามและมีโอกาสเสี ยชีวตสูง
    การวินิจฉัยและการรักษาทาได ค อนข างยาก จากการศึกษาแบบ meta-
    analysis
    เพื่อประเมินประโยชน ของการให ยาป องกันการติดเชื้อราในผู ป วยที่มีภาวะ
                           ํ
    เม็ดเลือดขาวในเลือดต่าโดยรวบรวมข อมูลจาก 38
    การศึกษาซึ่งมีการใช ยาต านเชื้อราดังต อไปนี้ fluconazole (17)
    itraconazole (5) ketoconazole (10) miconazole (2) และ
    amphotericin B (4)
    พบว าการให ยาต านเชื้อราแบบป องกันช วยลดการใช ยาต านเชื้อราทาง
    หลอดเลือดดาเพื่อการรักษาผู ป วย ลดการติดเชื้อราทั้ง superficial และ
    invasive
    fungal infection ยกเว น invasive aspergillosis
                       ิ                                    ิ
    ลดอัตราการเสี ยชีวตจากการติดเชื้อราและลดอัตราการเสี ยชีวตในผู ป วยที่มีภาวะ
    neutropenia
    เป นเวลานานและในผู ป วยที่ได รับการปลูกถ ายไขกระดูกอย างมีนยสาคั         ั
    ญ แต ไม ช วยลดอัตราการเสี ยชีวตโดยรวมิ
    ดังนั้นการให ยาป องกันการติดเชื้อราอาจพิจารณาให ในผู ป วยที่มีภาวะเม็ดเ
    ลือดขาวชนิด neutrophils
              ํ
    ในเลือดต่ามากเป นระยะเวลานานหรื อในผู ป วยที่ได รับการปลูกถ ายไขกระ
    ดูก
Last update: November 2006




6. การรักษา
          Orders for oneday                                     Orders for continuous
                                                      Review of treatment
                                                       - Regular diet
                                                       - Add ไข่ดาว 2 ฟอง/มื้อ
                                                       - Record V/S , I/O
                                        - Wet dressing wound bid
                                        - CBC , Cr q จันทร์ พฤหัส
                                       Med
                                       - Ceftazidine (Start 29/08/50) 2 g q 24 hr.
                                       - Fluconazole (200)1x2 ๏ pc
                                       - Granocyte (start24/08/50) 250ug od
                                       -Cyproheptadine 1x3 pc
                                       -Senokot 2 tab ๏ hs
                                       -Para(500)1tab ๏prn q 6 hr.
                                       - Poly-oph 1 drop BE bid
           Orders for oneday                      Orders for continuous
                                       -chlorom ointment apply BE bid
3/09/50
    - 5%D/N/2(1000 ml) drip 60 ml/dl   - hold senokot
    - Stool exam
4/06/50
    -CBC,E-lyte                         - ทาแผลวันละ 3 ครั้ง
                                        - chlorom sigป้ ายหน้าหนา ๆ tid ทุกเวร
                                          (วันละ 2 หลอด)
5/09/50
- 5%D/N/2(1000 ml) drip 60 ml/dl
- Urine eaam
 7. การพยาบาล
 วันที่ 3 กันยายน 2550
                                                                      ้
ข้ อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 1 มีภาวะติดเชื้ อในร่ างกายเนื่องจากภูมิตานทานต่า
ข้ อมูลสนับสนุน
                                       ั
O : - ผลการตรวจทางห้องปฏิบติการในวันที่ 30 สิ งหาคม 2550 พบว่า
                               3   3
            WBC = 3.1 x 10 /mm
           - ผล Urine cuture พบเชื้อ Gram positive cocci (29/08/50)
           - แผลบริ เวณใบหน้ามี discharge ไหลซึม
เปาหมายทางการพยาบาล
   ้                                  ไม่มีการติดเชื้ อในร่ างกาย
เกณฑ์ การประเมิน
             - ผลการตรวจทางห้องปฏิบติการอยูในเกณฑ์ปกติคือ
                                             ั           ่
                           WBC = 4.0-10.0 x103
                            Urine culture ไม่ข้ ึนเชื้ อ
             - ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะติดเชื้อ เช่น อาการซึ ม มีไข้ มี discharge
                  ไหลซึ มบริ เวณแผลและการบ่นปวดแผล เป็ นต้น
                                 ่
             - สัญญาณชีพอยูในเกณฑ์ปกติ คือ
               T = 36.5-37.4 C                 P = 60-100/min
               R = 12-20/min                BP = 90-140/60-90 mmHg
กิจกรรมการพยาบาลและเหตุผล
     1. ประเมินอาการแสดงของการติดเชื้ อ เช่น อาการอ่อนเพลีย ซึ มลง มี dischart
          ไหลซึ มจากแผลและบ่นปวดแผล เป็ น
     2. ประเมินสัญญาณชีพทุก                            4          ชัวโมงและบันทึก
                                                                    ่                  I/O
          เพื่อประเมินการติดเชื้ อทั้งระบบผิวหนังและทางเดินปัสสาวะ
   3. ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษาคือ               Poly-Oph       1      drop       BE       bid
        เพื่อรักษาการติดเชื้อที่มีรอยฉี กขาด       พร้อมทั้งสังเกตอาการข้างเคียงของยา        ได้แก่
           ่
        เยือบุตาบวมแดง ผิวหนังบริ เวณเปลือกตาอักเสบ เคืองตา กลัวแสง น้ าตาไหล
        ติดเชื้ อซ้ าและยาChloram ointment apply BE tid เพื่อรักษาการติดเชื้ อที่ตา
                                                   ่
        พร้อมทั้งสังเกตอาการข้างเคียงได้แก่ เยือบุตาบวมอดง ผิวหนังบริ เวณเปลือกตาอักเสบ
        เคืองตา กลัวแสง น้ าตาไหล ติดเชื้ อซ้ า กดการทางานของไขกระดูก รวมทั้ง Aplastic anemia
   4. ดูแลความสะอาดบริ เวณอวัยวะสื บพันธุ์เพื่อลดการติดเชื้อทางเดินปั สสาวะ
        และช่วยแพทย์ทาแผลโดยยึดหลัก Sterile technique เพื่อป้ องกันการติดเชื้อเพิ่มและหากมี
        discharge ไหลซึ มระหว่างในเวรดูแลให้ได้รับการเปลี่ยนผ้าปิ ดแผล
   5. ให้การพยาบาลด้วยหลัก                                Aseptic                        technique
        และล้างมือก่อนและหลังการให้การพยาบาลทุกครั้งเพื่อลดการติดเชื้อ
ผลการประเมิน
        แผลบริ เวณใบหน้ามี discharge ไหลซึมมาก
และผูรับบริ การมีการบ่นปวดแผลบริ เวณใบหน้าอยู่ โดยประเมิน pain score = 5
     ้
       สัญญาณชีพ T=37.3-38.1 ๐C, PR=80- 88 ครั้ง/นาที ,BP=120/80 mmHg, RR=20 ครั้ง/นาที

ข้ อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 2 ไม่สุขสบายเนื่องจากการปวดแผลที่ใบหน้า
S :           ้
            ผูรับบริ การบ่นปวดแผล และมีสีหน้านิ่วคิ้วขมวด
O:          - Pain Score = 6 )27/08/50(
            - แผลที่ใบหน้าบวมแดง มี discharge ไหลซึม

เปาหมายทางการพยาบาล
  ้                                อาการปวดบริ เวณใบหน้าลดลงกว่าเดิม
เกณฑ์ การประเมิน
             - Pain Score = 0
                                    ั
             - แผลที่ใบหน้าไม่มีลกษณะบวม แดง ไม่มี discharge ไหลซึม
             - สัญญาณชีพปกติ คือ - T = 36.5-37.4 C
                               - P = 60-100/min
                               - R = 12-20/min
                               - BP = 90-140/60-90 mmHg
         ้
    - ผูป่วยนอนหลับพักผ่อนได้ดี
           ้
    - ผูป่วยมีสีหน้าที่ดีข้ ึน

กิจกรรมการพยาบาลและเหตุผล
    1. ประเมินระดับความรุ นแรงของอาการปวดโดยใช้ Pain Score และสังเกตจากสี หน้า
       เพื่อนาไปวางแผนการให้การพยาบาล
    2. ทาหัตถการต่างๆด้วยความนุ่มนวลและว่องไวเพื่อลดความเจ็บปวดและไม่สุขสบาย
                                                      ้
    3. ดูแลให้ได้รับยา Paracetamal)500 (1 tab หากผูรับบริ การมีอาการปวดมาก
                                                                      ื่
       พร้อมทั้งสังเกตอาการข้างเคียงของยา เช่น ง่วงซึ ม แพ้ยา เช่น มีผน บวม
       เป็ นแผลที่เยือบุช่องปาก มีไข้ เป็ นต้น
                     ่
       ในขนาดที่มากเกินไปอาจทาให้เกิดตับวายและถึงแก่ความตายได้ คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย
       อาการดีซ่าน ระดับน้ าตาลในเลือดต่า อาจมีเยือหุ มสมองอักเสบ
                                                  ่ ้
    4. เบี่ยงเบนความสนใจจากอาการปวด เช่น การพูดคุยกับคนรอบข้าง
    5. ประเมินสัญญาณชีพ ทุก 4 ชัวโมงเพื่อประเมิน sign ของอาการปวด เช่น หายใจเร็ วขึ้น
                                    ่
       ชีพจรเต้นเร็ ว
                                                   ู้
    6. จัดสิ่ งแวดล้อมให้เงียบและผ่อนคลายเพื่อให้ผรับบริ การได้รับการพักผ่อนที่เพียงพอ

ผลการประเมิน
      ผูรับบริ การยังคงมีอาการปวดบริ เวณใบหน้าอยู่ มี discharge ซึมเล็กน้อย
        ้



                                  ้
ข้ อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 3 ผูป่วยมีภาวะซีด
ข้ อมูลสนับสนุน
O : Hct = 27% ( 27/8/50)
      Hb = 8.6 g/dL
        ้
      ผูป่วยมีเล็บมือเล็บเท้าซี ด

เปาหมายทางการพยาบาล
  ้                               ้
                                ผูป่วยไม่มีภาวะซี ด



เกณฑ์ การประเมิน
          - เล็บมือเล็บเท้าไม่ซีด
         Hct , Hb มีค่าปกติ คือ Hb = 11.6-16.5 g/dL
                                Hct = 34-47 %
กิจกรรมการพยาบาลและเหตุผล
                                            ่
    1. ประเมินอาการแสดงของภาวะซีด คือ เยือบุตา เล็บมือเล็บเท้า ริ มฝี ปาก เหงือก capillary refill
    2. แนะนาให้รับประทานอาหารที่มีธาตุเหล็กสู ง เช่น ไข่แดง ตับบด ผักใบเขียว
       เพื่อช่วยในการสร้างเม็ดเลือด
    3. ดูแลให้ได้รับเลือด PRC = pack red cell เมื่อ 22.00 น. พร้อมประเมิน V/S ซ้ าทุก 1 ชัวโมง
                                                                                          ่
                                                                                     ื่
       และสังเกตอาการข้างเคียงหลังจากได้รับเลือด คือ หนาวสั่น มีไข้ ปวดศีรษะ มีผน ลมพิษ
       ตะคริ วตามกล้ามเนื้อ คลื่นไส้อาเจียน
    4. Record V/S q 4 hr.
ผลการประเมิน
       ผูป่วยยังคงมีเล็บมือเล็บเท้าซี ดอยู่ และไม่มีอาการข้างเคียงหลังจากได้รับเลือด
         ้
หลังจากได้รับเลือดแล้วมีค่า Hct = 29%




ข้ อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 4
                      ั                 ้
เสี่ ยงต่อการเกิดอุบติเหตุเนื่องจากผูป่วยมีแผลที่บริ เวณใบหน้าและลามไปที่ลูกตา
ทาให้การมองเห็นลาบากและผูป่วยมีภาวะซี ดทาให้อ่อนเพลีย เวียนศีรษะ
                                   ้
ข้ อมูลสนับสนุน
         ้
S : ผูป่วยบ่นว่ารู ้สึกเวียนหัว
           ้
O : ผูป่วยมีแผลที่ใบหน้า
เปาหมายทางการพยาบาล
   ้                                               ั             ้
                                       ไม่เกิดอุบติเหตุข้ ึนกับผูป่วย
เกณฑ์ การประเมิน
                            ้
               - ร่ างกายผูรับบริ การไม่เกิดบาดแผลหรื อรอยฟกช้ า
                              ั
               - ไม่เกิดอุบติเหตุข้ ึน เช่น ตกเตียง
กิจกรรมการพยาบาลและเหตุผล
                                                           ้
       1. ประเมินความสามารถในการมองเห็นของผูรับบริ การเพื่อวางแผนการให้การพยาบาลที่เหมา
             ะสม
       2. ดูแลจัดสิ่ งแวดล้อมให้ปลอดภัย สะอาด
                                                                         ู้
             และเป็ นระเบียบหรื อเหมาะสมกับพยาธิ สภาพของโรคเพื่อให้ผรับบริ การสามารถหยิบจับสิ่ ง
             ของใช้ได้สะดวก
       3. แนะนาการใช้กริ่ งหรื อขอความช่วยเหลือจากผูอื่น      ้
                                             ู้
       4. คอยช่วยเหลือกิจกรรมต่างๆที่ผรับบริ การทาได้ไม่ถนัดหรื อไม่สามารถทาได้ เช่น กินข้าว
             อาบน้ า การขับถ่าย
                    ั                           ู้                     ่
       5. ยกไม้ก้ นเตียงขึ้นทุกครั้งขณะที่ผรับบริ การพักผ่อนอยูบนเตียงเพื่อป้ องกันการตกเตียง
                                                     ้              ู้
       6. จัดวางข้าวของให้เป็ นระเบียบ ใกล้มือผูป่วย เพื่อให้ผป่วยหยิบจับสะดวก
ผลการประเมิน
         ้                 ั                             ้          ้
       ผูป่วยยังมองไม่ชด มองเห็นลางๆแต่ทราบว่าเป็ นผูหญิงหรื อผูชาย ทราบว่ากับข้าวเป็ นอะไร
               ั               ้      ้
ในเวรไม่เกิดอุบติเหตุข้ ึนกับผูป่วย ผูป่วยสามารถทากิจวัตรได้เป็ นบางอย่างเช่น กินข้าวได้เอง




วันที่ 29 สิ งหาคม                                                                   2552



ข้ อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 1 มีภาวะติดเชื้ อได้ง่ายเนื่องจากผูป่วยมีภูมิตานทานต่า
                                                            ้          ้
ข้ อมูลสนับสนุน
O : - Case Cutaneous T- cell Lymphoma c Infection wound
                                  ั
          - แผลที่บริ เวณใบหน้ามีลกษณะบวมแดงและแผลบริ เวณตาข้างขวามี Discharge ไหลซึม
           -แผลบริ เวณตาข้างขวาปิ ด gueze ไว้
           -WBC = 10.5 x 103/mm3 ( 27/8/50)

เปาหมายทางการพยาบาล
  ้                           ไม่มีการติดเชื้ อ
เกณฑ์ การประเมิน
         - ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะติดเชื้อ เช่น ปวด บวม แดง ร้อน ที่แผล แผลมี
             discharge ไหลซึม
                                     ั
         - ผลการตรวจทางห้องปฏิบติการไม่พบเชื้อ



          - สัญญาณชีพปกติ คือ - T = 36.5-37.4 C
                            - P = 60-100/min
                            - R = 12-20/min
                            - BP = 90-140/60-90 mmHg
กิจกรรมการพยาบาลและเหตุผล
                                                                       ั
    1 ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวการณ์ติดเชื้ อ เช่น มีไข้สูง แผลมีลกษณะปวด บวม
    แดง ร้อน มี discharge ไหลซึม
    2 ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชัวโมงเพื่อติดตามภาวการณ์ติดเชื้อ
                                   ่
    3 ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษาดังนี้
          - Poly-Oph 1 drop BE bid เป็ นยารักษาการติดเชื้อที่มีรอยฉี กขาด
                                                        ่
             และสังเกตอาการข้างเคียงของยา เช่น เยือบุตาบวมแดง ผิวหนังบริ เวณเปลือกตาอักเสบ
             เคืองตา กลัวแสง น้ าตาไหล ติดเชื้ อซ้ า
          - Chloram ointment apply BE tid เป็ นยารักษาการติดเชื้อที่ตา
                                                      ่
             และสังเกตอาการข้างเคียงของยา เช่น เยือบุตาบวมอดง ผิวหนังบริ เวณเปลือกตาอักเสบ
             เคืองตา กลัวแสง น้ าตาไหล ติดเชื้ อซ้ า กดการทางานของไขกระดูก รวมทั้ง Aplastic
             anemia
          - Cyproheptadine 1 x 3 oral pc เป็ นยาแก้แพ้ และสังเกตอาการข้างเคียง เช่น ซึ ม
             ง่วงนอน เป็ นลม ปวดศีรษะ
   4 ดูแลช่วยแพทย์ทาแผลโดยยึดหลัก Sterile technique เพื่อป้ องกันการติดเชื้ อเพิม
                                                                                ่
   5
   ล้างมือก่อนและหลังการให้การพยาบาลทุกครั้งเพื่อป้ องกันการติดเชื้อเพิ่มและการแพร่ กระจายเชื้
   อ
                    ้
   6 ดูแลร่ างกายผูรับบริ การและสิ่ งแวดล้อมรอบๆเตียงให้สะอาด เพื่อป้ องกันการติดเชื้อเพิ่ม
                                     ู้
   7 จัดสิ่ งแวดล้อมให้สงบเพื่อให้ผรับบริ การได้รับการพักผ่อนอย่างเพียงพอ
                ู้
   8 ดูแลให้ผป่วยพลิกตะแคงตัวทุก 2 ชัวโมงเพื่อป้ องกันการมีแผลกดทับเพิ่มขึ้น
                                        ่

ผลการประเมิน
          แผลบริ เวณใบหน้ายังมี discharge ซึมเล็กน้อย ปิ ด gauze ไว้ ยังมีการปวดบวมอยู่
เมื่อ 10.00 น. V/S BT=37.2 ๐C, PR= 86ครั้ ง/นาที,BP=145/84 mmHg, RR=20 ครั้ง/นาที O2 sat=
98%
       14.00 น. V/S BT=37. ๐C, PR= 90ครั้ ง/นาที,BP=125/79 mmHg, RR=20 ครั้ง/นาที O2 sat=
98%
 ข้ อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 2 ไม่สุขสบายเนื่องจากการปวดแผลที่ใบหน้า
S :            ้
             ผูรับบริ การบ่นปวดแผล และมีสีหน้านิ่วคิ้วขมวด
O:           - Pain Score = 6 )28/08/50(
             - แผลที่ใบหน้าบวมแดง มี discharge ไหลซึม

เปาหมายทางการพยาบาล
  ้                          อาการปวดบริ เวณใบหน้าลดลงกว่าเดิม
เกณฑ์ การประเมิน
         - Pain Score = 0
                             ั
         - แผลที่ใบหน้าไม่มีลกษณะบวม แดง ไม่มี discharge ไหลซึม
         - สัญญาณชีพปกติ คือ - T = 36.5-37.4 C
                               - P = 60-100/min
                               - R = 12-20/min
                               - BP = 90-140/60-90 mmHg
        ้
    - ผูป่วยนอนหลับพักผ่อนได้ดี
          ้
    - ผูป่วยมีสีหน้าที่ดีข้ ึน

กิจกรรมการพยาบาลและเหตุผล
    1 ประเมินระดับความรุ นแรงของอาการปวดโดยใช้ Pain Score และสังเกตจากสี หน้า
        เพื่อนาไปวางแผนการให้การพยาบาล
    2 ทาหัตถการต่างๆด้วยความนุ่มนวลและว่องไวเพื่อลดความเจ็บปวดและไม่สุขสบาย
                                                       ้
    3 ดูแลให้ได้รับยา Paracetamal)500 (1 tab หากผูรับบริ การมีอาการปวดมาก
    พร้อมทั้งสังเกตอาการข้างเคียงของยา เช่น ง่วงซึ ม แพ้ยา เช่น มีผน บวม เป็ นแผลที่เยื่อบุช่องปาก
                                                                   ื่
    มีไข้ เป็ นต้น ในขนาดที่มากเกินไปอาจทาให้เกิดตับวายและถึงแก่ความตายได้ คลื่นไส้ อาเจียน
    อ่อนเพลีย อาการดีซ่าน ระดับน้ าตาลในเลือดต่า อาจมีเยือหุ มสมองอักเสบ
                                                          ่ ้
    4 เบี่ยงเบนความสนใจจากอาการปวด เช่น การพูดคุยกับคนรอบข้าง
    5 ประเมินสัญญาณชีพ ทุก 4 ชัวโมงเพื่อประเมิน sign ของอาการปวด เช่น หายใจเร็ วขึ้น
                                    ่
        ชีพจรเต้นเร็ ว
                                                    ู้
    6 จัดสิ่ งแวดล้อมให้เงียบและผ่อนคลายเพื่อให้ผรับบริ การได้รับการพักผ่อนที่เพียงพอ

ผลการประเมิน
      ผูรับบริ การไม่ปวดแผลแล้ว แต่ยงรู ้สึกตึงๆแผลอยู่ มี discharge ไหลเล็กน้อย
        ้                           ั



                                 ้
ข้ อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 3 ผูป่วยมีภาวะซีด
ข้ อมูลสนับสนุน
O : Hct = 29% ( 28/8/50)
      Hb = 8.6 g/dL ( 27/8/50)
       ้
     ผูป่วยมีเล็บมือเล็บเท้าซีด
เปาหมายทางการพยาบาล
   ้                                 ้
                                   ผูป่วยไม่มีภาวะซี ด
เกณฑ์ การประเมิน
            - เล็บมือเล็บเท้าไม่ซีด
           Hct , Hb มีค่าปกติ คือ Hb = 11.6-16.5 g/dL
                                   Hct = 34-47 %
กิจกรรมการพยาบาลและเหตุผล
                                            ่
    1 ประเมินอาการแสดงของภาวะซีด คือ เยือบุตา เล็บมือเล็บเท้า ริ มฝี ปาก เหงือก capillary
       refill
    2 แนะนาให้รับประทานอาหารที่มีธาตุเหล็กสู ง เช่น ไข่แดง ตับบด ผักใบเขียว
       เพื่อช่วยในการสร้างเม็ดเลือด
    3 Record V/S q 4 hr.
ผลการประเมิน
       ผูป่วยยังคงมีเล็บมือเล็บเท้าซี ดอยู่
         ้




ข้ อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 4
                      ั                 ้
เสี่ ยงต่อการเกิดอุบติเหตุเนื่องจากผูป่วยมีแผลที่บริ เวณใบหน้าและลามไปที่ลูกตา
ทาให้การมองเห็นลาบากและผูป่วยมีภาวะซี ดทาให้อ่อนเพลีย เวียนศีรษะ
                                   ้
ข้ อมูลสนับสนุน
         ้
S : ผูป่วยบ่นว่ารู ้สึกเวียนหัว
           ้
O : ผูป่วยมีแผลที่ใบหน้า
เปาหมายทางการพยาบาล
   ้                                               ั             ้
                                       ไม่เกิดอุบติเหตุข้ ึนกับผูป่วย
เกณฑ์ การประเมิน
                           ้
               - ร่ างกายผูรับบริ การไม่เกิดบาดแผลหรื อรอยฟกช้ า
                             ั
               - ไม่เกิดอุบติเหตุข้ ึน เช่น ตกเตียง
กิจกรรมการพยาบาลและเหตุผล
                                                           ้
       1 ประเมินความสามารถในการมองเห็นของผูรับบริ การเพื่อวางแผนการให้การพยาบาลที่เหมา
             ะสม
       2 ดูแลจัดสิ่ งแวดล้อมให้ปลอดภัย สะอาด
                                                                         ู้
       และเป็ นระเบียบหรื อเหมาะสมกับพยาธิ สภาพของโรคเพื่อให้ผรับบริ การสามารถหยิบจับสิ่ งของใ
       ช้ได้สะดวก
       3 แนะนาการใช้กริ่ งหรื อขอความช่วยเหลือจากผูอื่น        ้
                                             ู้
       4 คอยช่วยเหลือกิจกรรมต่างๆที่ผรับบริ การทาได้ไม่ถนัดหรื อไม่สามารถทาได้ เช่น กินข้าว
             อาบน้ า การขับถ่าย
                    ั                           ู้                     ่
       5 ยกไม้ก้ นเตียงขึ้นทุกครั้งขณะที่ผรับบริ การพักผ่อนอยูบนเตียงเพื่อป้ องกันการตกเตียง
                                                     ้              ู้
       6 จัดวางข้าวของให้เป็ นระเบียบ ใกล้มือผูป่วย เพื่อให้ผป่วยหยิบจับสะดวก
ผลการประเมิน
         ้                 ั                             ้          ้
       ผูป่วยยังมองไม่ชด มองเห็นลางๆแต่ทราบว่าเป็ นผูหญิงหรื อผูชาย ทราบว่ากับข้าวเป็ นอะไร
               ั               ้      ้
ในเวรไม่เกิดอุบติเหตุข้ ึนกับผูป่วย ผูป่วยสามารถทากิจวัตรได้เป็ นบางอย่างเช่น กินข้าวได้เอง




8. สรุ ปและเสนอแนะ

       ้
     ผูรับบริ การเป็ นเพศหญิง อายุ 85 ปี ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็ น Cutaneous T – cell lymphoma c
                                            ้
Infected wound ไม่มีโรคประจาตัว แรกรับ ผูรับบริ การรู้สึกตัวดี พูดคุยรู้เรื่ อง
ช่วยเหลือตัวเองได้เล็กน้อย ไม่มีอาการหายใจเหนื่ อยหอบ แผลที่ใบหน้ามี Discharge
ซึ มและแผลลูกลามไปที่ลูกตา มองไม่ค่อยชัด มีอาการปวดแผลมาก แผลบวมแดง
สัญญาณชีพแรกรับ อุณหภูมิ 36.5 องศาเซลเซียส, ชีพจร 74 ครังต่อนาที         ้
อัตราการหายใจ 20 ครังต่อนาที , ความดันโลหิต 120/80 , มิลลิเมตรปรอท O2 sat = 96%
                              ้
          ก่อนรับไว้ในความดูแล ผูรับบริ การยังคงมีการเจ็บแผลที่บริ เวณใบหน้าอยู่
                                    ้
และมีแผลที่บริ เวณสะโพกขวาด้วย ได้รับการรักษาเป็ น MOM 30 ml O stat * 1 dose ,
และเปลี่ยนอาหารจาก soft diet เป็ น
Regular diet
                          ้
          ในช่วงที่ดูแล ผูรับบริ การไม่มีการเจ็บที่แผลบริ เวณใบหน้าแล้ว แต่ ลักษณะแผลยังคงบวมแดง มี
discharge ไหลซึมเล็กน้อย การมองเห็นยังคงไม่ชด แต่ก็ทราบว่าใครเป็ นเพศหญิงเพศชาย
                                                    ั
ผูรับบริ การยังคงมีภาวะซี ดอยู่ ตอนนี้ Hct = 29% แต่ก็พยายามรับประทานอาหารที่มีธาตุเหล็กให้ได้มาก
  ้
               ั                ้
ในเวรไม่มีอุบติเหตุเกิดขึ้น ผูรับบริ การสามารถดูแลตัวเองได้ดี
ว่างๆก็จะหัดเดินโดยหยิบไม้เท้าข้างเตียงมาช่วย
            ่
ในระหว่ างทีรับไว้ ในความดูแล ผู้ป่วยมีข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล 7 ข้ อดังนี้
   1. มีภาวะติดเชื้ อได้ง่ายเนื่องจากผูป่วยมีภูมิตานทานต่า
                                       ้          ้
   2. ไม่สุขสบายเนื่องจากการปวดแผลที่ใบหน้า
          ้
   3. ผูป่วยมีภาวะซีด
                           ั               ้
   4 เสี่ ยงต่อการเกิดอุบติเหตุเนื่องจากผูป่วยมีแผลที่บริ เวณใบหน้าและลามไปที่ลูกตา ทาให้การ
        มองเห็นลาบากและผูป่วยมีภาวะซี ดทาให้อ่อนเพลีย เวียนศีรษะ
                             ้

สรุ ป
 ปัญหาที่   1. ได้รับการแก้ไขบางส่ วนและต้องติดตามผลต่อไป
 ปัญหาที่   2. ได้รับการแก้ไขจนหมด
 ปัญหาที่   3. ได้รับการแก้ไขบางส่ วนและต้องติดตามผลต่อไป
 ปัญหาที่   4. ได้รับการแก้ไขจนหมด




8.สรุ ปและข้ อเสนอแนะ :
              ้
            ผูรับริ การเข้ารับการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลในวันที่ 13                สิ งหาคม           2550
โดยการมาครั้งนี้ได้มาตามนัดของแพทย์                               ้
                                                         แรกรับผูรับบริ การมีอาการตาข้างขวาพร่ ามัว
                                                            ั
โดยจะมองเห็นในระยะใกล้ ๆ ได้เป็ นปกติ โดยแพทย์นดไว้เพื่อทาการผ่าตัดต้อกระจกที่ตาข้างขวา
(Senile cataract right eye ) สัญญาณชีพในวันที่ 13 สิ งหาคม 2550 เป็ น T = 36.6 ๐C , P = 84 ครั้ง/
                                                                     ้
min , R = 20 ครั้ง / min , BP = 160 / 90 mmHg. ผูป่วยมีความรู้สึกตัวดี พูดคุยรู้เรื่ อง
ไม่มีความวิตกกังวลเกี่ยวกับการผ่าตัด         เนื่องจากการผ่าตัดในครั้งนี้เป็ นการผ่าตัดเป็ นครั้งที่    2
       ้ ู้                      ่
ของผูผรับบริ การ และได้ผาตัดต้อกระจกโดยวิธี Phacoemulsification with intraocular lens (PE C
                                                                       ้
IOL RE ) ในวันที่ 14 สิ งหาคม 2550 หลังออกจากห้องผ่าตัดผูรับบริ การมีอาการปวดตาข้างขวา
โดยประเมิน pain score ได้เท่ากับ 4
         .ในวันที่ 15 สิ งหาคม 2550 ไม่มีอาการปวดตาข้างขวา และได้ไปพบแพทย์ที่ OPD ตา และวัด
IOP= 19 VA SC 20/50, 20/40 C PH 20/30-2, 20/20 และแพทย์ได้อนุญาติให้กลับบ้านได้ในช่วงเย็น

                                       ้
         ในระหว่างรับไว้ในความดูแลผูรับบริ การมีปัญหาดังนี้
                               ั
ปัญหาที่ 1 เสี่ ยงต่อการเกิดอุบติเหตุเนื่ องจากประสิ ทธิ ภาพการมองเห็นลดลง
ปัญหาที่ 2 เสี่ ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด ได้แก่ มีความดันในลูกตาเพิ่มสู งขึ้น ,
             การปวดตา , มีเลือดออกในช่องหน้าของลูกตา,เกิดการติดเชื้อภายในลูกตา,การปวดตา
             เป็ นต้น
ปัญหาที่ 3   เสี่ ยงต่อการเกิดความดันในลูกตาเพิ่มสู งขึ้น
ปัญหาที่ 4     ้
             ผูรับบริ การพร่ องความรู ้ในการดูแลตนเองเมื่อกลับบ้าน
สรุ ป
         ปัญหาที่ 1 ได้รับการแก้ไขแล้ว
                                              ั
         ปัญหาที่ 2 ได้รับการแก้ไขบางส่ วนแต่ยงคงต้องติดตามต่อไป
                                                ั
         ปัญหาที่ 3 ได้รับการแก้ไขบางส่ วนแต่ยงต้องติดตามต่อไป
                                                  ั
         ปัญหาที่ 4 ได้รับการแก้ไขบางส่ วนแต่ยงต้องติดตามต่อไป
                                                    ั
         ปัญหาที่ 5 ได้รับการแก้ไขบางส่ วนแต่ยงต้องติดตามต่อไป
         ปัญหาที่ 6 ได้รับการแก้ไขแล้ว
ข้ อเสนอแนะ
              ้                                       ั
         1. ผูรับบริ การควรมาพบแพทย์ตามที่นด เพื่อประเมินภาวะแทรกซ้อนหลังทาการผ่าตัด
         2. ควรรับประทานยาตามแผนการรักษา
            และหยอดตาอย่างสม่าเสมอเพื่อป้ องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อน
         3. หากมีอาการผิดปกติ          เช่น             ปวดตามาก มีข้ ีตามาก ควรมาพบแพทย์
                      ้
            โดยไม่ตองรอให้ถึงวันนัด
                        ั
         4. ควรปฏิบติตามคาแนะนา เพื่อป้ องกันการเกิดอันตรายต่อตาและภาวะแทรกซ้อน
                                                     บรรณานุกรม

   โกศล คาพิทกษ์, ศักดิ์ชย วงศกิตติรักษ์. (บรรณาธิการ).(2549). ตาราจักษุวทยา. กรุ งเทพฯ : หมอชาวบ้าน.
                 ั            ั                                                    ิ
   ขวัญตา เกิดชื่นชู, สุจินดา ริ มศรี ทอง. (บรรณาธิการ). (2540). การพยาบาลจักษุวทยา เล่ ม 1.
                                                                                        ิ
              กรุ งเทพฯ : โรงพิมพ์ธรรมสาร.
   โครงการสวัสดิการ สถานันพระบรมราชชนก กระทรวงสาธารณสุข. (2541). การพยาบาลผู้ใหญ่ และ
                                                                    ั
              ผู้สูงอายุ เล่ ม 1. พิมพ์ครั้งที่ 2. กรุ งเทพฯ : บริ ษท ประชุมช่าง จากัด.
           ้
   ปราณี ทูไพเราะ. (2549). คู่มอยา. กรุ งเทพฯ : N P Press Limited Partnership.
                                    ื
        ั
   ศิริลกษณ์ กิจศรี ไพศาล. (2545). การพยาบาลผู้รับบริการทีผดปกติทางตา. กรุ งเทพฯ : โรงพิมพ์มหาวิทยาลัย
                                                                      ่ ิ
              ธรรมศาสตร์.
   สมพร ชินโนรส. (บรรณาธิการ). (2540). การพยาบาลศัลยศาสตร์ เล่ ม 2. กรุ งเทพฯ : โรงพิมพ์ธรรมสาร”
   อภิชาต สิ งคาลวณิ ช. (2542). ตาราจักษุวทยา. กรุ งเทพฯ : สานักพิมพ์โฮลิสติส.
                                                  ิ



                                      ....................................................
                                                    คานา

      ร า ย ง า น ก า ร ศึ ก ษ า ผู ้ ป่ ว ย เ ฉ พ า ะ ร า ย เ ล่ ม นี้ เ ป็ น ส่ ว น ห นึ่ ง ข อ ง ร า ย วิ ช า
       ั                  ้           ้                                 ้
ปฏิบติการพยาบาลผูใหญ่และผูสูงอายุ 1 เป็ นการศึกษาผูรับบริ การที่มีภาวะของ Sanile Cataract
                     ั            ้
สถานที่ฝึกปฏิบติคือ หอผูป่วยนอกหู ตา คอ จมูก และ Ward 10/1 โรงพยาบาลศูนย์การแพทย์
ซึ่ ง ส า เ ห ตุ ที่ เ ลื อ ก ศึ ก ษ า ผู ้ ป่ ว ย ร า ย นี้ เ พ ร า ะ โ ร ค นี้ เ ป็ น โ ร ค ที่ น่ า ส น ใ จ
แ ล ะ พ บ ไ ด้ บ่ อ ย ใ น ผู ้ ใ ห ญ่ แ ล ะ ผู ้ สู ง อ า ยุ
จึ ง ส น ใ จ ที่ จ ะ ท ร า บ ถึ ง พ ย า ธิ แ ล ะ ก า ร ดู แ ล รั ก ษ า ผู ้ ที่ มี ภ า ว ะ ข อ ง โ ร ค ดั ง ก ล่ า ว
โ ด ย เ นื้ อ ห า ร า ย ง า น ป ร ะ ก อ บ ไ ป ด้ ว ย
ข้อ มู ล ส่ ว นบุ ค คลของผูรั บ บริ ก าร,ข้อ มู ล ที่ เ กี่ ย วกับ สุ ข ภาพของผูรั บ บริ ก าร,การประเมิ น จิ ต
                              ้                                                     ้
                                    ้                                     ั
สังคมและจิตวิญญาณของผูรับบริ การ,การตรวจทางห้องปฏิบติการ,พยาธิสภาพ,การรักษา,การวาง
แผนการพยาบาล,สรุ ปและข้อเสนอแนะ
                                ้                                 ้ั
      หากรายงานฉบับนี้มีขอผิดพลาดประการใด ทางผูจดทาขออภัยไว้ ณ ที่น้ ีดวย                     ้
                          กฤตยา แสวงทรัพย์
                        นิสิตคณะพยาบาลปี 3




รายงานการวางแผนการพยาบาล
      (Case Complete)
 โรค Senile cataract right eye




            เสนอ
                อาจารย์ ขวัญจิต คุปตานนท์



                        จัดทาโดย
                นางสาวกฤตยา แสวงทรัพย์
             รหัส 48106010002 นิสิตชั้นปี ที่ 3




                                 ั
รายงานนีเ้ ป็ นส่ วนหนึ่งวิชาปฏิบติการพยาบาลผู้ใหญ่ และผู้สูงอายุ
      ภาคการศึกษาที่ 1 ปี การศึกษา 2550
  คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยศรีนครินทรวิโรฒ

								
To top