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					                DOULEURS ABDOMINALES

Importance d’un interrogatoire +++ précis, complet et clair

Caractéristiques

        - Type
        - Siège
        - Irradiation(s)
        - Intensité
        - Durée
        - Facteurs déclenchants
        - Facteurs antalgiques
        - Horaires
        - Périodicité : évolution dans la journée, évolution dans l’année
        - Signes d’accompagnement
         DOULEURS ABDOMINALES
         Reflux gastro-oesophagien


Type : épigastrique
Siège : épigastrique
Irradiation : rétrosternale et traçante
Intensité : variable, habituellement modérée
Durée : quelques secondes ou minutes
Facteurs déclenchants : décubitus, antéflexion
Horaires : variable, souvent post-prandial précoce
Périodicité : sans
Signes d’accompagnement : régurgitations acides, éructations
           DOULEURS ABDOMINALES
         Douleur gastrique ou duodénale
Type : crampe ou torsion
Siège :épigastrique
Irradiation : habituellement sans
Intensité : variable, parfois très intense
Durée : spontanément de 30mn à 2h
Facteurs déclenchants : jeune (« faim douloureuse »)
Facteurs antalgiques : aliments, alcalins. Position antalgique 
Horaires : post-prandial (+1 à 4h), pouvant être nocturnes / réveil
Périodicité : 4-6 sem/an - poussées
Signes d’accompagnement : aucun

Douleurs ulcéreuses atypiques
       - Siège inhabituel : hypochondre droit
       - Irradiations : dorsales (penser à complication = perforation)
       - Vomissements post-prandiaux : penser à sténose pylore
       - Signes de RGO
       DOULEURS ABDOMINALES
 Douleur biliaire (colique hépatique simple)

Type : torsion, crampe ou broiement
Siège : hypochondre droit typiquement, épigastre (1/3)
Irradiation : vers l’épaule droite, omoplate droite, dos
Intensité : intense, souvent insupportable
Durée : prolongée (plusieurs heures mais < 24h)
Facteurs déclenchants : aucun
Facteurs antalgiques : aucun
Facteurs aggravants: inhibition respiratoire (signe de Murphy++)
Horaires : aucun
Périodicité : sans périodicité nette
Signes d’accompagnement : vomissements assez fréquents
DOULEURS ABDOMINALES
    Douleur biliaire


               - Si douleur >24h
               + fièvre
               CHOLECYSTITE AIGUË


               - Si douleur > 24h
               + fièvre
               + ictère
               ANGIOCHOLITE AIGUË
            DOULEURS ABDOMINALES
              Douleur pancréatique


Type : crampe
Siège : épigastrique, sus-ombilical
Irradiation : dorsale, transfixiante
Intensité : oui +++
Durée : variable, souvent prolongée
Facteurs déclenchants : prise d’alcool, d’aliments assez souvent
Facteurs antalgiques : antéflexion
Horaires : aucun, le plus souvent
Périodicité : plusieurs semaines ou jours consécutifs
Signes d’accompagnement : iléus réflexe, fébricule
            DOULEURS ABDOMINALES
                Douleur colique


Type: paroxystique, début brutal (crampe, torsion)
Siège : en cadre, épigastrique, 2 fosses iliaques, hypogastre
Irradiation : descendant le long du cadre colique (fosses iliaques)
Intensité : très variable
Durée : brève, de qq mn à qq heures
Facteurs déclenchants : multiples
Facteurs antalgiques : émission de gaz ou de selles
Horaires : variable, parfois post-prandial immédiat
Périodicité : sans
Sg d’accompagnement : gargouillis, ballonnements, tb du transit
          DOULEURS ABDOMINALES
           Douleur d’origine rénale


Type : striction
Siège : lombaire
Irradiation : descendante vers l’aine, les organes génitaux
Intensité : importante, génératrice d’agitation
Durée : plusieurs heures
Facteurs déclenchants : déshydratation
Facteurs antalgiques : antispasmodiques
Horaires : souvent nocturne
Signes d’accompagnement : dysurie, pollakiurie
           DOULEURS ABDOMINALES
         Douleur d’origine gynécologique


Type : variable (pesanteur, torsion, coup de poignard…)
Siège : hypogastrique
Irradiation(s) : parfois lombaires ou rectales et membres inférieurs
Intensité : variable
Durée : variable
Facteurs déclenchants : touchers pelviens, rapports sexuels, DIU
Facteurs antalgiques : pas de facteur positionnel
Horaires : sans
Périodicité : parfois en rapport avec la menstruation
Sg d’accompagnement : leucorrhées, tb des règles, mictionnels.
ENDOSCOPIES DIGESTIVES
ENDOSCOPIES DIGESTIVES
                            DYSPHAGIE



     Sensation d’arrêt du bol alimentaire sur le trajet de
              l’œsophage après la déglutition


Siège :
          - thoracique, rétrrosternal
          - hauteur variable
                    de la partie basse du cou à la région épigastrique
                        DYSPHAGIE
                    Différents tableaux
Dysphagie du cancer

       - progressive
       - aliments solides (viandes, pains) +++
       - aggravation : solides → liquides (boissons, salive…)
       - indolore
       - toux au stade tardif (fistule oeso-trachéale)
       - association à une altération de l’état général…

Dysphagie de l’oesophagite

       - intermittente

               a) peptique : souvent précédée de signes de RGO
               b) mycotique : douloureuse (odynophagie)
                            DYSPHAGIE
                        Différents tableaux
Dysphagie des troubles moteurs de l’oesophage

        a) Achalasie (absence de relaxation du SIO)
            - souvent capricieuse
                - paradoxale : liquides > solides
                - cède avec certaines postures connues du patient
                - association possible à des douleurs rétrosternales

Diverticule de Zenker (paroi postérieure du pharynx)
        - localisation au niveau du cou
        - régurgitations +++ voire ruminations
        - cède à la pression du cou

Signes d’accompagnement non spécifiques : traduisant la stase…
       - Régurgitations alimentaires, hypersialorrhée, toux (nocturne+++)
       - Hoquet : irritation du nerf phrénique par path. oesophagienne…
                             DYSPHAGIE

Diagnostics différentiels

         - boule oesophagienne :
              troubles fonctionnels déclenchés par l’angoisse…
         - affections ORL (angine) : gêne liée à l’inflammation pharyngée…

Causes

         - K de l’oesophage +++ : alcoolo-tabagique, homme, âge moyen.
         - Oesophagite peptique sténosante
         - Sténose caustique : oesophagite liée à un toxique
         - Oesophagite infectieuse : mycotique… de l’immunodéprimé
         - Achalasie
         - Compressions extrinsèques : arc aortique anormal, ganglion…
         - Diverticule de Zenker
                          DYSPHAGIE

Que faire ?

Fibroscopie oeso-gastroduodénale (FOGD):
       Diagnostic lésionnel, biopsies

Transit oeso-gastroduodénal (baryte ou hydrosolubles)
        - Compression ?
        - Signes indirects de troubles moteurs de l’oeophage
                 méga-oesophage

Manométrie :
     - Dysphagie à FOGD normale
     - Mesure du tonus du SIO
     et du péristaltisme oesophagien…
     - Diagnostic des troubles moteurs
     de l’oesophage
           REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN
Pyrosis

       Douleur - à type de brûlure
              - de siège épigastrique
              - à irradiation rétrosternale ascendante et traçante
              - d’horaire habituellement post-prandial
              - déclenchée par changements de position +++
                        ● décubitus
                        ● antéflexion (signe du laçet)

Manifestations plus frustres

       - Brûlures de siège épigastrique ou rétrosternal
       - Brûlures rétrosternales ou thoraciques sans pyrosis vrai
       - Association à douleurs de striction modérée, à des éructations…

       … mais leur caractère postural permet d’évoquer le RGO
      REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN


Causes

Hernie hiatale +/-
        Par glissement ou par roulement

Sphincter inférieur de l’oeophage
       Hypotonie
       Effet des situations anti-cholinergiques…
                 · grossesse, tabac, OPG, OH, aliments

Malposition cardio-tubérositaire +/-
          REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN
Que faire ?

FOGD

Examen le + sensible pour détecter une oesophagite peptiqueNon
faite en cas de symptômes bénins, typiques et intermittents
Indiquée si troubles atypiques, symptômes fréquents ou prolongés

pH-métrie des 24 heures

En cas de troubles atypiques
ou de symptômes rebelles au ttt.
           REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN

Complications

- Oesophagite +/- sévère
- Ulcère oesophagien
   Biopsies à faire pour éliminer éventuel cancer
- Sténose peptique
   Biopsies nécessaires pour affirmer bénignité
- Endobrachyoesophage : métaplasie prétumorale.
   Biopsies. Surveillance+++
- Cancer du bas oeophage (adénocarcinome)

Traitements

    - IPP+++
    - Antiacides, topiques locaux
    - Chirurgie : fundoplicature de Nissen
                      OESOPHAGITES

Oesophagite peptique +++

      Association à des signes de RGO
      Confirme le diagnostic mais présente chez 1/3 des malades

      Plusieurs stades :

              I – érosion sur un pli
              II – érosions sur plusieurs plis
              III – érosion circulaire

              Compliquée
              IV – sténose peptique  dysphagie
              V – ulcère oesophagien  odynophagie
              VI – endobrachyoesophage  état précancéreux
                         OESOPHAGITES

Oesophagites radiques

 Radiothérapie pour T. cervicales, thoraciques (ORL, poumon, sein,
oesophage, lymphomes médisatinaux)

· Oesophagite aiguë après 15ème jour de traitement
       - dysphagie - odynophagie
                - traitement : anti-acides, protecteurs, antisécrétoires
                                  facteurs de croissance per os
                - prévention : dosimétrie conformationnelle bien évaluée

· Oesophagite chronique :
       - Sténose – fistule – hémorragie – tb moteurs – candidose
       - Ttts : dilatation, prothèse couverte, alimentation entérale
                        OESOPHAGITES
Oesophagites infectieuses

 Contexte d’immunosuppression ou de traitements particuliers

• VIH+++, hémopathies, tumeurs malignes, transplantés, diabète,
Insuffisance rénale chronique

• Corticoïdes, Immunosuppresseurs (Néoral, Prograf®), Antibiotiques,
Chimiothérapie / Radiothérapie

- Candidose oesophagienne +++
- Clinique : dysphagie, odynophagie, dlrs thoraciques
- Association à des lésions oro-pharyngées évocatrice
- Candida albicans +++

 Traitement : Fluconazole®

 Autres oesophagites : HSV 1, CMV, HIV
                           OESOPHAGITES
Oesophagites médicamenteuses

 Rare
Provoquées par contact direct ou prolongée avec la muqueuse
Fact favorisants : prise sans eau, décubitus, pathologie oesophage

 Douleur rétrosternale brutale, dysphagie, odynophagie

Complications : hémorragie, perforation, sténose : rares

 Médicaments incriminés :
Tétracyclines (vibramycine, minocyne),
biphosphonates (fosamax), chlorure de potassium,
quinine, dicetel, Aspirine et AINS, sels de fer, vitamine C

 FOGD : ulcération suspendue

        - Traitement : antisécrétoires, antalgie
        - Prévention : +++
                        OESOPHAGITES

Oesophagites caustiques

        - 3/4 des cas bénignes
        - potentiellement mortelles
        - enfant (accidentel) > adulte (but suicidaire+++)


Produits et lésions :

        Bases : lésions les plus graves
                ingérés en grande quantité (effet de brûlure différée)
                profondeur de la paroi+++
                nécrose de liquéfaction, ischémie par thrombose
                oeophage, estomac, voies respiratoires

         soude : décapants, déboucheurs, piles
         potasse : piles boutons
                         OESOPHAGITES
       Acides : ingérés en petite quantité (effet de brûlure immédiat)
       nécrose de coagulation  atteinte en profondeur

        acide sulfurique : liquide de batterie, détartrant
        acide chlorhydrique : détartrant, décapant, prod .piscine
        acide nitrique : décapant

Clinique :
        Douleur oropharyngée, rétrosternale, épigastrique
        Dysphagie, odynophagie,
        Dysphonie
        Stase salivaire
        Brûlures bucco-pharyngées et cutanées
        Vomissements
        Hémorragie : oropharyngée, hématémèse, hémoptysie
        Dyspnée, cyanose
        Syndrome confusionnel
        Signes de choc
Prise en charge :             OESOPHAGITES
Immédiate
Transport médicalisé
Transfert en réanimation si besoin (lutte contre choc et hypoxie)

Anamnèse+++ :
Heure d’ingestion, quantité ingérée, autres prises
Voir si antécédent de maladie psychiatrique

Examen :pouls, TA, FR, Sat O2
       Recherche de sg cutanés de choc, tb de la conscience
       Examen bucco-pharyngé, respiratoire, cutané (brûlures)

Gestes à faire :
        - position 1/2 assise
                   prévention régurgitations/inhalations
        - Ne rien donner par voie orale
        - Voie veineuse périphérique
        - Dyspnée : désobstruction, O2, intubation SB,corticoïdes si gêne laryngée
        - Hypovolémie : macromolécules
                      OESOPHAGITES


Gestes à ne pas faire :
       - pose à l’aveugle d’une SNG
       - émétisants, d’acides ou d’alcalins pour faire effet tampon
       - transit oesophagien baryté

Examens complémentaires :
      - NFS, groupe, TP, TCA, iono, urée, créat, GDS
      - OH-émie et autres toxiques
      - RP, ASP
      - FOGD, examen ORL, endoscopie trachéo-bronchique


Décision thérapeutique urgente avec avis gastro/chir/réa réunis
        Traitement conservateur
        Chirurgie
MALADIE ULCEREUSE GASTRODUODENALE


Cratère ulcéreux (perte de substance  musculeuse)
        - soit gastrique et/ou duodénal

Physiopathologie

a) Ulcère duodénal

        - Hypersécrétion acide
        - Maladie Infectieuse (Hélicobacter Pylori)
        - Autres : Génétiques

b) Ulcère gastrique

        -  Protection et réparation muqueuse
MALADIE ULCEREUSE GASTRODUODENALE
MALADIE ULCEREUSE GASTRODUODENALE
MALADIE ULCEREUSE GASTRODUODENALE
Epidémiologie

a) Ulcère duodénal              b) Ulcère gastrique

- Prévalance : 10 %             - 3 à 4 x moins fréquent
- Incidence :                  - Incidence : 
- Sex ratio : 2/1               - Sex ratio : 1/1
- Tabac +++                     - Tabac +++

Etiologies
2 principales causes

- AINS
- HELICOBACTER PYLORI
       - Bactérie Gram -
       - Réservoir : estomac humain
       - Mode de transmission : non connu , voie orale
       - Colonise estomac, induit une inflammation (gastrite)
HELICOBACTER PYLORI
MALADIE ULCEREUSE GASTRODUODENALE
Diagnostic

a) Clinique
         - Epigastralgies (brûlures, crampes)
         - Post-prandiale précoce ou tardive
         - Réveil Nocturne
         - Calmée par la prise alimentaire

b) Endoscopique

        - PRINCIPAL OUTIL DIAGNOSTIQUE+++
        - description, localisation, biopsies

         nombre
         à forme (linéaire, ronde, ovoïde ou irrégulière suspecte !!!)
         à taille
         à sièges : Bulbaire (face ant.+++)
                     Gastrique (petite courbure, angulus)
  MALADIE ULCEREUSE GASTRODUODENALE
REALISATION DE BIOPSIES SYSTEMATIQUES

       UD : uniquement pour recherche HP
               - Antre si patient sans IPP
               - Antre et fundus si patient sous IPP
       UG : idem pour recherche HP
            Et biopsies berges de l’ulcère (éliminer un ulcéro-cancer)+++

Complications
   - Hémorragies digestives
       aiguë : hématémèse, méléna
       chronique : saignement occulte, anémie par carence / fer

   - Perforation digestive
       douleur abdominale ++, contracture, pneumopéritoine

   - Sténose duodénale ou gastrique
       syndrome occlusif haut
MALADIE ULCEREUSE GASTRODUODENALE
Traitements

a) Médical
        - Inhibiteurs de la pompe H+ (IPP) :

        - Eradication HP (si retrouvé sur biopsies) :
                Trithérapie associant 2 antibiotiques
                et 1 IPP à double dose pendant 10 jours

b) Hémorragie active

        - Soins réanimatoires si besoin
        - IPP en IV
        - Mise à jeun
        - Endoscopie digestive : Sclérose à l’adrénaline diluée, clips
        - Surveillance clinico-biologique

        - Chirurgie si échec du ttt endoscopique : rare
 MALADIE ULCEREUSE GASTRODUODENALE


c) Chirurgie

        - Rare depuis l’arrivée de l’endoscopie et des IPP

        Indications :
                 - perforation digestive
                 - sténose bulbaire ou gastrique
                 - hémorragie non contrôlée par l’endoscopie

				
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posted:12/13/2011
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