Les Maladies Infectieuses

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					                              LES INFECTIONS BACTÉRIENNES

                                                LE BOTULISME
Le botulisme est une intoxication alimentaire grave due à la toxine sécrétée par Clostridium botulinum, une petite
bactérie. La maladie est rare de nos jours, de gravité variable suivant le type de clostridium (elle est ainsi plus grave
aux États-Unis qu'en France). La contamination se fait essentiellement par ingestion de grande quantité de toxines
contenues dans des conserves mal stérilisées ou des salaisons (charcuterie) de confection artisanale, infestées par la
bactérie. Le germe peut, exceptionnellement, se multiplier sur une plaie souillée, point de départ de diffusion de la
toxine dans l'organisme.
COMPRENDRE
Le germe sécrète une neurotoxine, substance toxique se fixant sur les neurones, qui est détruite quand elle est soumise
à une température de 100° C pendant dix minutes, mais n'est pas altérée par les enzymes digestives. La neurotoxine a
une affinité particulière pour les cellules nerveuses : elle bloque la sécrétion du neurotransmetteur, l'acétylcholine.
Cette substance permet, dans des conditions normales, la transmission de la commande nerveuse du nerf vers le
muscle, avec la contraction de ce dernier pour résultat physiologique. Le blocage par la neurotoxine de ce dispositif
empêche les contractions musculaires : le muscle est donc paralysé. Les muscles du corps peuvent être atteints
progressivement dans leur ensemble, aussi bien les muscles à commande volontaire (muscles des bras, des jambes)
que les muscles à commande involontaire (intestinaux, respiratoires...).
RECONNAÎTRE
L'incubation dure de quelques heures à quelques jours. Plus elle est courte, plus la maladie est grave. - La première
phase, dite phase d'invasion, se manifeste par des vomissements, des douleurs abdominales et des diarrhées. - La
deuxième phase, dite phase d'état, se caractérise par des signes neurologiques : - des troubles de l'accommodation
oculaire qui se traduisent par une vision floue, due à l'atteinte des muscles de l'iris ; - un tarissement des sécrétions
salivaires et des troubles de la déglutition par paralysie des muscles du pharynx, responsables d'un risque de fausse
route alimentaire ; - des difficultés à uriner dues à une gêne ou un relâchement du sphincter vésical (paradoxalement
trop contracté) ; - une constipation due à une diminution du péristaltisme intestinal par paralysie des muscles de
l'intestin ; - une faiblesse musculaire généralisée des muscles volontaires et une atteinte des muscles respiratoires
dans les formes graves, avec un risque d'asphyxie ; - il peut enfin survenir des troubles du rythme cardiaque.
TRAITER
Le traitement est avant tout symptomatique : on ne combat que les symptômes. Il consiste en une hospitalisation avec
surveillance vigilante des troubles en raison de la gravité des complications pouvant se présenter : impossibilité de
s'alimenter, fausses routes (passage d'aliments dans les voies respiratoires), atteinte des muscles respiratoires, troubles
du rythme cardiaque. Un antidote de la toxine, la guamidine, peut être utilisé, mais il est d'efficacité variable.
Dans les formes sévères, on injecte parfois des immunoglobulines de cheval, qui détruisent spécifiquement la toxine,
mais dont l'efficacité est encore discutée et pour lesquelles existe un risque allergique.


                                               LA BRUCELLOSE
La brucellose ou « fièvre de Malte » est une maladie bactérienne transmise à l'homme par les animaux d'élevage.
Limitée d'abord aux zones méditerranéennes, elle s'est ensuite étendue à l'ensemble du globe. Elle est actuellement en
nette régression en France.
COMPRENDRE
La brucellose est une infection bactérienne due à Brucella Melitensis, germe coccobacillaire immobile négatif avec la
coloration de Gram. Ce germe s'introduit et se développe dans les cellules de l'organisme, ce qui rend difficile sa mise
en évidence et son traitement.
LA CONTAMINATION
La brucellose est transmise à l'homme par les animaux d'élevage : moutons, chèvres, et plus rarement bovins et
porcins. La contamination humaine survient de deux manières, soit par contact direct avec les animaux infectés, le
mode de contamination le plus fréquent, qui touche surtout les professions les plus exposées (éleveurs, employés
d'abattoirs, bouchers, vétérinaires...), soit, plus rarement, à l'occasion de la consommation de produits laitiers non
pasteurisés, surtout les fromages de chèvre de fabrication artisanale, ou de crudités contaminées par les fumiers. La
brucellose est devenue rare en France (seulement 127 cas déclarés en 1991), grâce au contrôle vétérinaire, à la
pasteurisation des produits laitiers et à la vaccination des professionnels exposés. Le Sud de la France est le plus
touché, car s'y trouvent les régions d'élevage d'ovins et de caprins.
L'ÉVOLUTION DU GERME
Lors de la phase d'incubation, le germe pénètre par voie cutanée ou digestive dans l'organisme, puis gagne les
ganglions draînant le point d'inoculation. Le germe s'y multiplie pendant dix à vingt jours sans donner de symptômes.
Lors de la phase septicémique, le germe dissémine dans les autres ganglions, dans le foie, la rate, la mœlle osseuse et
les organes génitaux. Il se multiplie à l'intérieur de certaines cellules dites du système réticulo-histiocytaire présentes
dans tous ces organes.
Lors des brucelloses dites secondaires, des foyers d'infection se développent dans un ou plusieurs organes atteints par
la multiplication du germe.
Pendant la brucellose chronique, le malade s'épuise en raison de réponses immunitaires vis-à-vis du germe qui se
répètent soit parce que les foyers infectieux persistent, soit parce que le malade est fréquemment en contact avec le
germe auquel il devient allergique.
RECONNAÎTRE
Après une contamination asymptomatique, les différentes phases se succèdent et parfois s'enchevêtrent. La recherche
du germe n'étant pas toujours facile, l'on emploie diverses méthodes.
LES DIFFÉRENTES PHASES
- La phase septicémique se manifeste par une fièvre, des douleurs musculaires et des sueurs nocturnes dégageant une
odeur de paille mouillée. Plusieurs périodes fébriles de 10 à 15 jours chacune se succèdent ; on dit que la fièvre est
ondulante. La rate, les ganglions et parfois le foie augmentent de volume. Il peut également survenir une atteinte
articulaire (genou, articulation sacro-iliaque) ou une inflammation d'un testicule. - La brucellose secondaire dure
plusieurs semaines et se manifeste par une fatigue prolongée, des atteintes osseuses (bassin, hanche, vertèbres...),
parfois une méningite ou une hépatite. - La brucellose chronique survient généralement après une brucellose
secondaire, parfois d'emblée, et se traduit par une fatigue au moindre effort, des sueurs, des douleurs diffuses et
parfois des éruptions cutanées allergiques lors des contacts avec le germe. Il existe parfois des foyers infectieux
résiduels peu évolutifs des os, des méninges, du foie ou de la rate.
LE DIAGNOSTIC
Le diagnostic de la brucellose sera confirmé par : - des hémocultures qui recherchent la bactérie dans le sang pendant
la phase septicémique ; - des cultures bactériologiques à partir de prélèvements d'un foyer infectieux ; - une
recherche d'anticorps spécifiques du germe positive en fin de phase septicémique, pendant la phase secondaire et plus
rarement pendant la phase chronique.
Une réaction d'hypersensibilité retardée est révélée par une intradermoréaction à la mélitine (réaction cutanée à
l'injection intradermique d'extraits de germes).
Des examens non spécifiques sont également utiles. La numération-formule sanguine note une chute des globules
blancs et les radiographies (index, Examens complémentaires) dressent le bilan de l'atteinte osseuse.
TRAITER
Des antibiotiques pénétrant bien dans les cellules sont prescrits en association six semaines durant. On emploie le plus
souvent la Vibramycine* ou la Monocline* (doxycycline), la Rifadine* et le Rimactan* (rifampicine). Le traitement
doit être plus long en cas de foyer localisé.
Les antibiotiques sont inefficaces dans le traitement de la brucellose chronique : une désensibilisation à la mélitine est
parfois tentée.
La prévention est assurée par le contrôle vétérinaire, la pasteurisation des produits laitiers, la vaccination et les
précautions d'hygiène qui sont prises dans les milieux à risque.


                                                  LE CHOLÉRA
Le choléra est une maladie bactérienne accompagnée de diarrhées sévères. Très répandu dans le monde, surtout dans
les pays chauds, le choléra revêt un caractère épidémique, ce qui revient à dire que de nombreux cas se déclarent
soudain dans une zone jusque-là indemne de cette pathologie. Mais en Inde, le choléra est une maladie endémique : il
reste toujours présent. La dernière épidémie s'est déclarée en 1991 au Pérou, et elle a rapidement gagné les pays
limitrophes.
COMPRENDRE
La bactérie responsable est le vibrion cholérique. Ce microbe sécrète une substance toxique qui se fixe sur les
cellules de l'intestin grêle (les entérocytes). Cette toxine entraîne une perte de liquide très abondante par les
entérocytes ; ce liquide est composé d'eau, de bicarbonate, de potassium et de chlore. La conséquence est une diarrhée
aqueuse très importante, jusqu'à 15 litres par jour, qui est à l'origine d'une rapide déshydratation du malade cholérique.
La transmission de la maladie se fait par les mains et les eaux souillées. Il est donc admis que le choléra est une
maladie liée au manque d'hygiène, ce qui lui vaut son appellation de « maladie des mains sales ».
RECONNAÎTRE
L'incubation, période entre le contact avec l'agent infectieux et les premiers signes de la maladie, est courte : 48 h.
En France, on suspecte un cas de choléra chez un patient qui présente une diarrhée importante dans les deux à trois
jours suivant son retour d'un pays où sévit l'infection, zone endémique ou épidémique. Il n'existe pas de cas de choléra
contracté en France même. Le diagnostic sera évidemment plus facile si l'on se trouve dans un pays qui connaît une
épidémie.
Le début de la maladie est brutal, foudroyant. On constate des vomissements abondants, associés à une diarrhée dite
afécale. Il n'y a pas de selles proprement dites, mais une substance essentiellement aqueuse, constituée par un liquide
à l'aspect d'« eau de riz », présentant des grumeaux blanchâtres.
Il s'ensuit une déshydratation spectaculaire, devenant mortelle en l'absence d'une rapide réhydratation. Le malade
meurt par collapsus : la chute de tension est très importante.
Dans d'autres cas, la maladie n'entraîne qu'une simple diarrhée, voire aucun symptôme, ce qui en favorise la
dissémination pernicieuse, les gens ne ressentant pas le besoin de se faire soigner.
Parmi les examens complémentaires possibles, on pratique un examen biologique du sang, par dosage des ions, ou
ionogramme, qui permet de quantifier la déshydratation.
L'examen direct des selles au microscope, sans préparation, révélera la présence de nombreux bacilles cholériques,
reconnaissables à leur forme, en virgule. Puis on pratique une mise en culture des selles (Coproculture).
TRAITER
La réhydratation est à la fois une urgence et le point essentiel. Elle peut se réaliser le plus souvent par l'absorption de
boissons abondantes, à la condition que celles-ci comportent suffisamment de glucose (sucre) et d'ions (sodium et
potassium).
Les sodas comme le Coca-Cola sont donc tout à fait conseillés dans cette situation.
La réhydratation par voie veineuse sera réservée aux cas les plus préoccupants.
Les antibiotiques sont utiles, mais non indispensables, pour réduire la durée de la maladie. On utilise souvent des
tétracyclines, mais d'autres variétés d'antibiotiques se sont révélées efficaces.
Le traitement le plus efficace est la prévention, qui consiste en quelques règles d'hygiène simples : lavage fréquent des
mains, lavage soigneux des légumes crus, désinfection de l'eau.
Pendant longtemps, on a utilisé un vaccin pour prévenir le choléra, qui, en fonction des périodes d'épidémie, était
parfois obligatoire pour se rendre dans les pays infectés. Mais ce vaccin était loin d'être efficace.


                                              LA COQUELUCHE
Il s'agit d'une maladie infectieuse très contagieuse due au bacille de Bordet et Gengou (Bordetella pertusis) qui peut
être grave chez l'enfant de moins de deux ans.
COMPRENDRE
Bordetella pertusis est un bacille Gram de petite taille, immobile et recouvert par une capsule qui augmente sa
résistance vis-à-vis des défenses de l'organisme.
Sa mise en culture permet d'obtenir en quarante-huit heures des colonies, c'est-à-dire un amas de germes s'étant
multipliés, présentant un aspect perlé et brillant.
Bordetella pertusis se fixe et se multiplie dans les cellules ciliées qui tapissent les bronches. À partir de là, le germe
sécrète des substances pathogènes, les toxines, qui provoquent une inflammation des cellules bronchiques.
Les enfants qui contractent la coqueluche seront immunisés et ne seront en général plus atteints par la maladie. Mais il
arrive, rarement toutefois, que l'immunité disparaisse ; la récidive est alors possible.
La coqueluche est une maladie devenue beaucoup plus rare depuis le développement de la vaccination systématique.
Ce sont maintenant essentiellement les nourrissons de moins de six mois qui sont atteints, car ils ne sont pas encore
protégés par la vaccination, pratiquée sous la forme de trois injections, aux troisième, quatrième, et cinquième mois de
la vie. Des formes atténuées sont cependant possibles chez l'enfant plus âgé, même vacciné.
L'incubation dure entre sept et quinze jours, temps s'écoulant entre le premier contact avec le germe et les premiers
signes de la maladie.
RECONNAÎTRE
La coqueluche évolue en deux phases : - une période d'une dizaine de jours, pendant laquelle se manifestent une toux
sèche et un rhume banal ; - cette période est suivie de l'apparition des quintes.
LES QUINTES DE TOUX
Une quinte correspond à cinq à dix accès de toux qui s'enchaînent sans reprise de la respiration normale jusqu'à son
arrêt complet pendant quelques secondes. Le visage, d'abord rouge, devient alors cyanosé, de couleur bleutée. La
reprise de la respiration est bruyante, produisant le fameux « chant du coq », et peut s'accompagner de vomissements.
Le nombre de quintes va de quelques-unes à plus de cinquante par jour.
L'examen des poumons et le radio thorax sont le plus souvent normaux. La numération-formule sanguine révèle une
augmentation des globules blancs portant sur les lymphocytes.
La certitude du diagnostic est apportée par la recherche du bacille dans les sécrétions pharyngées (index,
Prélèvement).
La phase de quintes dure en général de quatre à six semaines avant la guérison complète. L'enfant en ressort fatigué et
amaigri, car les quintes gênent à la fois le sommeil et l'alimentation. La coqueluche est d'ailleurs une grande source
d'angoisse pour les parents qui voient leur enfant proche de l'asphyxie plusieurs fois par jour.
LA COQUELUCHE DU NOURRISSON
C'est chez le nourrisson de moins de six mois que la coqueluche est véritablement grave, puisqu'elle entraîne entre 2
et 3% de mortalité. Plusieurs complications peuvent survenir. Parmi elles, il en est deux qui menacent la vie du
nourrrisson : - les quintes asphyxiantes par épuisement : la toux devient de plus en plus faible à mesure que
l'encombrement des mucosités s'aggrave, l'apnée est de plus en plus longue... - à la différence des quintes
asphyxiantes, qui produisent une asphyxie rapide mais tout du moins progressive, les apnées syncopales se
manifestent de manière imprévisible ; il s'agit tout simplement d'un arrêt respiratoire brutal se produisant lors des
quintes.
Les autres complications sont la surinfection par le pneumocoque, le staphylocoque... et l'encéphalite coquelucheuse,
rare mais grave, qui se résout en un coma par atteinte cérébrale.
TRAITER
Le traitement est soit curatif, soit préventif.
LE TRAITEMENT CURATIF
Dans les formes simples, chez les enfants de plus d'un an, il n'existe pas de traitement.
Les nourrissons de moins d'un an doivent en revanche être hospitalisés dans un service où la surveillance sera
permanente. Selon les cas, on procéde à une aspiration des mucosités, ou à une mise sous oxygène et à une renutrition.
On utilise des antibiotiques dans les cas de surinfection.
LE TRAITEMENT PRÉVENTIF
Il faut traiter les sujets au contact d'un coquelucheux par des antibiotiques de type macrolide.
Le vaccin n'est pas obligatoire, mais il est tout de même systématiquement prescrit avec les vaccins de la diphtérie, du
tétanos et de la poliomyélite, qui sont obligatoires, au sein du « DT Coq Polio ».
Il consiste en une série de trois injections, pratiquées aux troisième, quatrième et cinquième mois de vie, avec un
rappel douze mois puis cinq ans plus tard.
Le vaccin est fabriqué à partir du bacille tué. Il se révèle très efficace bien que de rares cas, très atténués, aient été
constatés chez des sujets vaccinés.


                                                 LA DIPHTÉRIE
La diphtérie est une maladie grave, actuellement très rare en France grâce à la vaccination, mais qui reste fréquente
dans les pays tropicaux.
Elle se présente sous la forme d'une angine à fausses membranes. Sa gravité doit faire prendre des mesures
thérapeutiques rapides.
COMPRENDRE
La maladie est due à une bactérie, corynébactérie diphtiriæ (ou bacille de Klebs-Lœffler) qui se localise dans le
pharynx. Elle est transmise par la salive (voie aérienne).
Le germe sécrète une exotoxine qui diffuse dans l'organisme et se localise sur le système nerveux. La toxine est
responsable d'une altération de l'état général et de paralysies.
RECONNAÎTRE
- La diphtérie classique : les fausses membranes apparaissent rapidement, associées à une fièvre modérée, une
fatigue générale et des ganglions cervicaux (du cou). Elles sont localisées au voile du palais, aux amygdales et à la
luette.
En France, les angines à fausses membranes sont le plus souvent dues à la mononucléose infectieuse ; aussi, faut-il
rapidement pratiquer un « MNI test » qui, négatif, indiquera qu'il ne s'agit probablement pas d'une mononucléose
infectieuse, mais plutôt d'une diphtérie. Il faudra alors débuter rapidement le traitement, après avoir pratiqué un
prélèvement du pharynx avec un écouvillon à la recherche du bacille de Klebs-Lœffler.
En effet, la diphtérie peut rapidement devenir grave : c'est la diphtérie maligne. - La diphtérie maligne : cette forme
peut apparaître d'emblée ou suivre une forme classique. Elle est caractérisée par une grave altération de l'état général
avec déshydratation, difficultés à respirer, fièvre à plus de 40° C. Les fausses membranes sont très étendues.
Le décès peut alors rapidement survenir, ou bien des complications dues à la toxine : une paralysie du voile du palais
qui s'étend progressivement aux membres et parfois aux muscles respiratoires (avec asphyxie). Une atteinte cardiaque
est également possible.
TRAITER
Le traitement est curatif et préventif, surtout par le vaccin. - Le traitement curatif consiste à isoler le malade, à
l'hospitaliser en urgence en réanimation. La réanimation comporte une réhydratation, une surveillance cardiaque et
respiratoire. Une intubation avec respiration artificielle est parfois indispensable.
Le traitement spécifique fait appel à la sérothérapie. Un sérum contient des anticorps capables d'aller inactiver la
toxine du germe. La sérothérapie doit être rapidement instituée. On associe ce traitement à la prise d'antibiotiques
pour lutter contre le germe lui-même ; les macrolides sont ici indiqués. - Le traitement préventif : les personnes
proches d'un malade atteint de diphtérie seront examinées par un médecin qui prescrira des antibiotiques de type
macrolide, en cas d'angine ou de prélèvement de gorge montrant le germe. Il sera pratiqué un rappel de la vaccination.
La vaccination est obligatoire : elle est associée, aux troisième, quatrième et cinquième mois de vie au vaccin du
tétanos, de la poliomyélite et de la coqueluche (« DT Coq Polio »). Un rappel est pratiqué douze mois plus tard et
refait à cinq, onze et entre seize et vingt ans.


                     LA FIÈVRE BOUTONNEUSE MÉDITERRANÉENNE
Il s'agit d'une maladie fréquente en été. En France, la maladie est plus fréquente près de la Méditerranée et le nombre
de cas est à peu près de 50 pour 100 000 habitants par an.
COMPRENDRE
La bactérie responsable de la maladie, après pénétration à travers la peau, diffuse dans l'organisme pour y entraîner
diverses atteintes. Rickettsia conori, petite bactérie négative à la coloration de Gram, vit dans les cellules
contaminées et infecte la tique du chien. La tique contamine l'homme lors d'une piqûre. Le germe injecté par la tique
infecte les cellules des vaisseaux à proximité, puis diffuse dans le sang et infecte à distance les petits vaisseaux de la
peau, du système nerveux et du cœur, ce qui produit une réaction inflammatoire.
RECONNAÎTRE
Plusieurs jours après la piqûre de la tique apparaissent une fièvre à 39° C, des céphalées (maux de tête) et des
courbatures.

LA TACHE NOIRE
On recherche systématiquement une petite lésion cutanée appelée tache noire. Elle est indolore, noirâtre, entourée d'un
halo rouge, et elle correspond au point d'inoculation initial. Elle persiste une semaine avant de cicatriser.
L'ÉRUPTION
Dans les jours qui suivent l'apparition de la tache noire, on note une éruption de boutons rouges légèrement en relief,
sans démangeaisons. Cette éruption touche d'abord le tronc, puis se généralise. Elle est accompagnée d'une fièvre
élevée, d'une fatigue intense et parfois d'une baisse de tension artérielle.
L'ÉVOLUTION
Les signes régressent sans traitement en l'espace de quelques jours ou quelques semaines, sans séquelles. Mais il
existe de rares cas d'évolution grave chez des malades fragilisés, avec atteintes neurologiques sous forme de méningite
ou d'encéphalite, cardiaques sous forme de ralentissement du rythme cardiaque ou atteintes du muscle cardiaque,
rénales, entraînant une insuffisance rénale exigeant une dialyse temporaire. Enfin, une atteinte diffuse de très
nombreux viscères, avec risque de décès, est possible.
LE DIAGNOSTIC DE CERTITUDE
Il repose sur la recherche des anticorps dans le sang. Leur taux doit nettement s'élever entre deux prélèvements à
quinze jours d'intervalle pour que l'on puisse affirmer le diagnostic.
TRAITER
Le traitement fait appel aux antibiotiques, par exemple la péfloxacine (Peflacine*) pendant une semaine. La
prévention nécessite la recherche des tiques chez les enfants qui vivent au contact de chiens, en région
méditerranéenne.


                                                      LA LÈPRE
La lèpre est une maladie bactérienne, surtout présente en zones intertropicales, qui atteint la peau et le système
nerveux. Les séquelles esthétiques ou fonctionnelles sont fréquentes et le traitement difficile.
COMPRENDRE
Le bacille de Hansen, responsable de la maladie, pénètre dans l'organisme par la peau ou les muqueuses pour
déterminer par la suite différents types de lèpre. - La répartition géographique : la lèpre est endémique (présente en
permanence) dans certains pays en voie de développement de la zone intertropicale et touche encore 15 millions de
personnes. C'est une maladie favorisée par la malnutrition, le manque d'hygiène et la promiscuité. La lèpre n'est pas
contractée en France métropolitaine. - La contamination : la lèpre est due à l'infection par Mycobacterium leprae
(bacille de Hansen), germe uniquement porté par l'homme, transmis par contact cutané ou muqueux. L'incubation est
très lente (plusieurs années) et la contamination se fait souvent dans l'enfance par des contacts répétés et prolongés
avec un sujet atteint. - Le germe infecte muqueuses, peau et cellules entourant les nerfs (cellules de Schwann).
L'évolution de la maladie vers la guérison spontanée ou une forme lépromateuse ou tuberculoïde dépend des
résistances immunologiques vis-à-vis de l'infection de l'individu.
RECONNAÎTRE
Après la forme « indéterminée », la lèpre peut prendre une forme lépromateuse ou tuberculoïde. - La forme de début,
dite « indéterminée », est caractérisée par la présence d'une zone cutanée dépigmentée sur peau noire ou d'une rougeur
sur peau blanche, avec une baisse de la sensibilité à cet endroit. L'évolution se fait soit vers la guérison spontanée, soit
vers l'une des deux formes de la maladie. - La lèpre lépromateuse est caractérisée par l'existence de nodules sous-
cutanés et viscéraux (les lépromes). Ils sont parfois ulcérés et déforment les zones où ils se développent. Ils sont
associés à l'inflammation de certains nerfs responsables de douleurs, de paralysies et de difficultés à la cicatrisation
des lésions cutanées. Il existe des signes généraux : fièvre, fatigue, altération de l'état général. Cette dernière peut aller
jusqu'à entraîner la mort. Cette forme de la maladie survient chez les personnes ayant de faibles défenses
immunitaires, si elles souffrent de dénutrition par exemple. - La lèpre tuberculoïde est caractérisée par de petites
lésions dépigmentées et pauvres en bacilles, associées à des atteintes nerveuses. L'aggravation est plus lente, il n'y a
pas de signes généraux.
Le diagnostic de certitude est donné dans les trois cas par l'examen bactériologique d'un prélèvement de la muqueuse
nasale ou celui d'un fragment cutané.
TRAITER
Le traitement curatif fait appel à une association d'antibiotiques à prendre pendant une longue durée. Par exemple, on
associe la rifampicine (Rifadine*) au clofazimine (Lamprène*) et au sulfone (Disulone*) pendant trois à cinq ans pour
les formes tuberculoïdes et pratiquement à vie pour les formes lépromateuses.
Pour le traitement préventif, il faut surtout découvrir et traiter tous les malades. Le rôle de l'OMS est sur ce plan très
important dans les régions intertropicales.
                                              LA LEPTOSPIROSE
La leptospirose est une maladie infectieuse due à Leptospira interrogans, petite bactérie véhiculée le plus souvent
par les rongeurs (rats), parfois par le chien. La contamination de l'homme se fait de manière accidentelle, soit
directement par morsure, soit, plus fréquemment, par contact avec de l'eau contenant le germe. Certains métiers
prédisposent à la maladie : égouttiers, travailleurs agricoles, vétérinaires, employés d'abattoirs... Mais la
contamination a lieu pour tout un chacun à l'occasion de loisirs tels que la baignade ou la pêche en eau douce... La
maladie est relativement rare (250 cas par an en France métropolitaine, 400 cas dans les DOM-TOM, l'Île de la
Réunion et la Nouvelle-Calédonie étant les plus touchées).
COMPRENDRE
Les germes pénètrent par la peau ou les muqueuses, à la faveur d'une plaie ou d'une fragilisation des tissus après un
contact prolongé dans l'eau, puis diffusent dans tout l'organisme, par voie sanguine. Ils provoquent des lésions du foie,
des reins et des méninges. Il existe plus rarement des troubles de la coagulation sanguine avec hémorragies, atteinte
digestive, pulmonaire, cardiaque ou oculaire. Le mécanisme de toxicité de la bactérie n'est pas encore parfaitement
connu. On suppose que des toxines, responsables de ces lésions, sont sécrétées par le germe.
RECONNAÎTRE
L'incubation dure une dizaine de jours, sans symptômes. La maladie débute brutalement, par une fièvre à 40° C, des
douleurs musculaires, des frissons. Au cinquième jour apparaît une jaunisse, le plus souvent associée à des signes de
méningite (céphalées, vomissements, raideur de la nuque) et à la présence de sang(Hématurie) et d'albumine dans les
urines (Protéinurie). Il existe dans certains cas rares une insuffisance rénale grave nécessitant une dialyse et il apparaît
parfois des signes hémorragiques (hématomes cutanés, saignements de nez, des gencives, hémorragies digestives). La
fièvre et les symptômes régressent dans un premier temps ; mais au quinzième jour, une rechute précède de peu la
guérison, qui se fait sans séquelles (la fièvre et les signes de méningite réapparaissent puis s'évanouissent).
L'évolution est mortelle dans 5% des cas seulement, mais la maladie est généralement très éprouvante physiquement.
L'atteinte cardiaque, rare, est habituellement sans gravité, comme l'atteinte pulmonaire. L'atteinte oculaire se traduit
par une inflammmation des tissus oculaires ; elle est précoce ou retardée, se déclarant quelques mois après la maladie,
et guérit sans séquelles.
Le diagnostic de certitude est apporté par l'examen bactériologique du sang ou du liquide céphalo-rachidien (Ponction
lombaire), pendant les cinq premiers jours de la maladie. On détecte la maladie grâce aux examens des urines à partir
du douzième jour. La sérologie à la recherche d'anticorps peut être positive à partir du dixième jour de la maladie.
TRAITER
L'hospitalisation et le traitement antibiotique en perfusion sont nécessaires. On utilise de la pénicilline G. On met en
place des transfusions en cas d'hémorragies importantes et une dialyse s'il y a insuffisance rénale grave. La prévention
de la leptospirose fait appel à la dératisation à titre de prophylaxie, au port de vêtements et de protections par les
membres des professions à risque. Certaines de ces professions ont instauré une surveillance régulière, par recherche
d'anticorps sanguins dont la positivité témoigne d'un contact avec Leptospira interrogans. Un vaccin peut être proposé.
Il est obligatoire pour les égoutiers de Paris, chez qui, depuis la mise en place de la vaccination, aucun cas de
contamination n'a été diagnostiqué. Dans certains cas, la leptospirose est prise en charge comme une maladie
professionnelle.


                                                 LA LISTÉRIOSE
L'agent de la listériose, Listeria monocytogène, est un petit bacille très résistant, retrouvé dans les sols, l'eau et les
plantes. La contamination se fait le plus souvent après ingestion d'aliments contaminés (lait surtout) ou par contact
direct, cutané ou muqueux, avec des animaux atteints, ou encore par voie transplacentaire, de la mère au fœtus, le
bacille traversant la barrière protectrice du placenta.
COMPRENDRE
Le germe de la listériose n'est pas dangereux pour l'homme sain. En revanche, il est redoutable chez les patients dont
les défenses immunitaires sont affaiblies : personnes en traitement immunosuppresseur ayant subi une greffe d'organe,
sous traitement par chimiothérapie ou corticoïdes, personnes présentant une cirrhose du foie, diabétiques, malades
atteints du sida, ou encore femmes enceintes, nouveau-nés et vieillards.
RECONNAÎTRE
Il existe trois formes différentes, suivant la catégorie à laquelle appartient la personne contaminée : adulte, femme
enceinte ou enfant. - Chez l'adulte immunodéprimé : l'atteinte est le plus souvent neuroméningée. Il s'agit soit d'une
méningite aiguë révélée par une fièvre, des céphalées (maux de têtes) violentes, une raideur de la nuque, des
vomissements soulageant les céphalées, soit d'une méningite de début progressif (subaiguë), révélée par des troubles
de la conscience, des convulsions, une paralysie par atteinte des nerfs crâniens (paralysie faciale, oculaire, trouble de
la déglutition), ce qui témoigne d'une atteinte de l'encéphale ou du tronc cérébral.
Les formes avec septicémie sont plus rares (10% des cas) et se révèlent par une fièvre et des abcès pleuro-
pulmonaires, cardiaques (Endocardite), hépatiques ou cutanées. - Chez la femme enceinte, l'atteinte est rarement
neuroméningée ; il existe le plus souvent des symptômes simples rappelant une grippe (fièvre, céphalées et
courbatures) ou des troubles digestifs sans gravité, parfois une infection urinaire. En revanche, les conséquences sont
graves pour le fœtus, en raison du risque de listériose néonatale, d'accouchement prématuré et d'avortement. - Chez le
nouveau-né : l'affection peut se révéler sous une forme précoce (dans les quatre premiers jours) par une septicémie et
une atteinte hépatique, pleuro-pulmonaire, cutanée ainsi que par des hémorragies diffuses. La gravité est extrême :
75% de mortalité. La forme tardive se déclare après le septième jour de vie du bébé, ressemble à la forme
neuroméningée de l'adulte immunodéprimé, et présente un risque de décès de 25%.
Le diagnostic de certitude est dressé sur un examen bactériologique du liquide céphalo-rachidien pour la forme
méningée de la maladie. On pratique une hémoculture dans le cas d'une forme septicémique. Un examen du placenta
et un prélèvement pharyngé permettent de diagnostiquer l'atteinte du nouveau-né. Ce dernier examen permet de
découvrir un petit bacille de Gram positif.
TRAITER
Le traitement de la listériose requiert une hospitalisation et repose sur des antibiotiques en perfusion associant les
pénicillines et les aminosides (Médicaments). La prévention des complications néonatales nécessite la pratique
d'hémocultures de dépistage de la maladie, à la recherche du germe responsable, devant toute fièvre inexpliquée de la
femme enceinte, ce qui permet d'entreprendre un traitement précoce en cas de positivité de la sérologie. On recherche
aussi systématiquement le germe dans le placenta et sur des prélèvements sanguins ou cutanés du nouveau-né en cas
d'accouchement fébrile.


                                          LA MALADIE DE LYME
La maladie de Lyme a été décrite pour la première fois aux États-Unis en 1975. Pourtant, nombre de ses symptômes
avaient été reconnus en Europe au XIXe siècle, et les études actuelles démontrent que la maladie sévit dans le monde
entier.
COMPRENDRE
Les tiques inoculent le germe à l'homme, au cours par exemple d'un voyage en forêt. Le germe responsable de la
maladie de Lyme est Borellia burydorferi, de la famille des spirochètes. Le germe est véhiculé par les tiques
infestant les animaux sauvages (cervidés et rongeurs). La tique, déposée sur les fougères ou les herbes hautes, pique
l'homme et lui inocule la maladie.
En France, quelques milliers de cas surviennent par an, surtout en zone forestière. Les forestiers, les chasseurs, mais
aussi les promeneurs ou les campeurs sont les principaux groupes exposés.
La contamination s'opère entre le printemps et la fin de l'automne.
L'évolution de la maladie de Lyme se déroule en trois phases : - la phase primaire de la maladie est marquée par une
éruption cutanée autour du point d'inoculation, éruption qui porte le nom d'« érythème chronique migrant » ; - la
phase secondaire correspond à la dissémination du germe à partir du point d'inoculation (point de piqûre de la tique)
dans différents organes ; - la phase tertiaire correspond à des manifestations chroniques de la maladie, le germe
étant « installé ».
RECONNAÎTRE
Les trois phases de la maladie sont caractérisées par une atteinte de la peau, du système nerveux et des articulations. -
La phase primaire survient quelques jours à un mois après la piqûre infectante de la tique porteuse du germe.
L'érythème chronique migrant est une petite lésion cutanée rouge, parfois en relief, centrée sur le point de piqûre.
Cette lésion s'étend jusqu'à atteindre un diamètre de 30 centimètres, tandis que le centre redevient normal, ce qui
donne à l'éruption l'aspect d'un anneau. Il n'y a habituellement ni douleur ni démangeaison. La lésion disparaît d'elle
même en quelques semaines. - La phase secondaire est parfois révélatrice alors que la phase primaire est passée
inaperçue, survenant plusieurs semaines après la disparition de l'érythème. - Les atteintes neurologiques sont les plus
fréquentes :
- atteinte du nerf correspondant au territoire du point d'inoculation du germe (endroit de la piqûre) ; l'atteinte se
manifeste par des douleurs intenses et, parfois, une paralysie ; il arrive que des nerfs situés loin du point de piqûre
soient atteints, notamment les nerfs de la face ;
- méningite, sous une forme discrète ;
­ encéphalite et atteintes de la mœlle épinière, plus rares. - L'atteinte articulaire se manifeste par une douleur, une
rougeur et un œdème d'une ou de plusieurs articulations. - L'atteinte cardiaque se manifeste par des palpitations, des
syncopes, des douleurs thoraciques et, parfois, un ralentissement du rythme cardiaque en rapport avec les troubles de
la conduction auriculoventriculaire, l'influx nerveux passant mal entre les oreillettes et les ventricules (index,
Physiologie du cœur). - La phase tertiaire survient des mois, voire des années après la première infection : il s'agit de
lésions cutanées, caractérisées par une inflammation des jambes très invalidante et par des atteintes articulaires
inflammatoires persistantes. Il peut s'y ajouter une atteinte neurologique de la mœlle épinière ou du cerveau,
responsable d'une démence.
Le diagnostic de certitude est obtenu par une recherche d'anticorps dans le sérum physiologique ; mais cette sérologie
est parfois négative en début de maladie. Les anticorps peuvent également être recherchés dans le liquide céphalo-
rachidien en cas d'atteinte neurologique. Le germe n'est en pratique jamais recherché pour lui-même.
TRAITER
Le traitement de la maladie de Lyme repose sur des antibiotiques actifs contre la borelliose au cours de la phase
primaire : Clamoxyl*(2 à 3 grammes par vingt-quatre heures pendant dix jours). Durant la phase secondaire, le
médecin prescrit du Clamoxyl* en augmentant les doses : 4 à 6 grammes par vingt-quatre heures pendant un mois. En
phase tertiaire, on pratique des injections intramusculaires de Rocéphine* pendant au moins un mois.
Le traitement préventif, en l'absence de tout symptôme après une piqûre de tique, n'est pas justifié.


                                                    LA PESTE
La peste est due à une bactérie, Yersinia pestis, capable de survivre des années à l'abri de la lumière et de la
dessiccation (ou sécheresse) dans les terriers ou les cadavres des rongeurs.
Cette maladie faisait autrefois des ravages : la peste de Justinien au VIe siècle, sur le pourtour méditerranéen, et la
Peste Noire qui tua plus de 20 millions de personnes au XIV e siècle, sont de sinistre mémoire. Il n'existe à présent
plus de cas de peste en Europe. Mais plusieurs centaines de cas sont recensés chaque année dans les pays du Tiers-
Monde, ainsi qu'aux États-Unis.
COMPRENDRE
Le germe de la peste, une bactérie du nom de Yersinia pestis, est transmis par l'intermédiaire des puces, des rats, et
plus rarement par le contact direct avec un malade. - Le germe : le bacille de Yersinia pestis est un colibacille
immobile, négatif à la coloration de Gram. Il résiste très bien au froid dans le milieu extérieur, dans des cadavres de
rongeurs par exemple. - La transmission : une puce piquant un rat absorbe le bacille. Cette puce piquant l'homme lui
transmet la bactérie. Les rats, à cause de leur proximité avec l'homme en milieu urbain, jouent ainsi un rôle
fondamental dans la transmission de la maladie. Dans d'autres cas, beaucoup plus rares, la transmission se fait
directement par voie aérienne (gouttelettes en suspension dans l'air), au contact d'un malade atteint de la peste.
RECONNAÎTRE
Il existe deux grands types de peste : la peste bubonique et la peste pulmonaire. La peste bubonique, autrefois la plus
fréquente, est légèrement moins grave que la peste pulmonaire. - La peste bubonique : le début de la maladie est
brutal, avec une fièvre à 40° C, une conjonctivite, un malaise général. Le bubon apparaît : un gros ganglion, de l'aine
le plus souvent, devient rapidement inflammatoire. Une insomnie, un délire et une agitation s'y associent. La mort
survient, en l'absence de traitement, dans à peu près un cas sur deux. Les soins apportent une guérison rapide. - La
peste pulmonaire : son début est extrêmement brutal, avec asphyxie, toux productive, déshydratation et mort rapide
en l'absence de traitement. Les soins, à condition d'être rapidement entrepris, sont en général efficaces.
TRAITER
Le traitement antibiotique, débuté rapidement, permet à présent une guérison rapide. La streptomycine et les cyclines
sont très utilisées. Il faut cependant isoler le malade.
Un autre aspect du traitement est la lutte contre les rats (dératisation) et la désinsectisation (pour tuer les puces).


                                          LES STAPHYLOCOQUES
Il existe deux grandes familles de staphylocoques : les staphylocoques dorés ou aureus et les staphylocoques blancs
ou epidermidis. Les premiers sont le plus souvent pathogènes, alors que les seconds sont, dans la plupart des cas, des
saprophytes de la peau (ils y vivent sans provoquer de maladies).
Ces germes provoquent de très diverses et fréquentes maladies, surtout des atteintes cutanées.
COMPRENDRE
Les staphylocoques sont des bactéries qui vivent sur la peau. Les pathologies sont provoquées d'une part par leur
capacité à se multiplier dans un organe et à y provoquer du pus, voire un abcès (germe « pyogène ») et d'autre part par
la sécrétion de diverses toxines.
LE GERME
C'est un cocci positif avec la coloration de Gram. Les colonies obtenues après culture sur gélose produisent un
pigment doré pour les staphylocoques du même nom ou n'en produisent pas pour les staphylocoques blancs.
LA LOCALISATION DU GERME
Le staphylocoque blanc, très répandu sur la peau, n'y provoque pas pour autant de maladies. Le staphylocoque doré
donne généralement des pathologies quand il est présent, mais certaines personnes présentent des foyers de germes
inapparents, dans le nez et sous les aisselles par exemple. À partir de ces foyers, le germe peut se disséminer dans
d'autres organes où vont se développer des abcès. La stérilisation des foyers initiaux est fondamentale dans le
traitement de ces pathologies ; l'exemple le plus typique est la furonculose.
Il faut savoir que le germe peut créer une maladie, généralement à partir d'une petite plaie cutanée, quand la « barrière
de protection » qu'est la peau ne joue plus son rôle.
LA VIRULENCE
Les staphylocoques sont virulents quand ils produisent une capsule. Cette capsule entraîne une résistance vis-à-vis
des défenses naturelles de l'organisme, contre les globules blancs de type polynucléaire essentiellement.
Il est pareillement virulent quand il produit de nombreuses toxines qui ont des rôles variés : la coagulose empêche les
cellules de l'organisme de phagocyter les staphylocoques ; la catalase interdit leur destruction ; la hyaluronidase
permet une bonne diffusion des staphylocoques dans les tissus ; de nombreuses autres toxines détruisent des cellules
de l'organisme et sont responsables de manifestations graves de la maladie.
RECONNAÎTRE
Les staphylocoques peuvent causer des lésions très diverses, mais les atteintes cutanées sont les plus fréquentes.
LES DIFFÉRENTES ATTEINTES POSSIBLES
- Les atteintes cutanées : il s'agit de l'impétigo, du panaris, du furoncle, de l'anthrax, de l'orgelet (furoncle d'un cil),
du sycosis (furoncle de la barbe), de la furonculose. - Des infections osseuses et articulaires peuvent aussi être
causées par les staphylocoques : l'ostéomyélite de l'enfant, qui est une infection au centre d'un os ; l'arthrite (infection
d'une articulation), pouvant laisser des séquelles quand elle atteint un jeune enfant ; l'infection des vertèbres, aiguë ou
traînante. - Une toxi-infection alimentaire, avec diarrhée et vomissements rapidement régressifs, est parfois
provoquée par le staphylocoque (surtout par sa toxine). - Une infection urinaire, avec pyélonéphrite, abcès du rein,
prostatite, peut également être engendrée par le germe. - L'atteinte pulmonaire se manifeste par de multiples petits
abcès des deux poumons. Il s'agit souvent de la surinfection d'une grippe ou d'une complication de la toxicomanie
intraveineuse (dissémination de germes par la piqûre septique). - Une staphylococcie pleuro-pulmonaire, affection
grave, atteint parfois les nourrissons. - Les endocardites sont une autre atteinte sérieuse du staphylocoque. En
présence de valves artificielles du cœur, c'est souvent le staphylocoque blanc qui est en cause. - Les septicémies sont
également graves, lorsqu'elles ont lieu à l'hôpital, ce qui peut être le cas après un acte chirurgical orthopédique par
exemple, ou quand un cathéter (dispositif de perfusion) est laissé en place dans la veine d'un patient. - La
staphylococcie maligne de la face est une forme grave de septicémie, qui débute par un furoncle de l'aile du nez qui a
été traumatisé. La conséquence est une infection diffuse de la face avec contamination cérébrale rapide.
LES MANIFESTATIONS DUES À LA TOXINE
Plus récemment ont été décrites d'autres manifestations uniquement dues à la toxine. - Le « toxic choc syndrome » se
manifeste par un état de choc. L'origine de l'infection est souvent l'emploi de tampons super absorbants par des
femmes lors de leurs menstruations. - Le syndrome des « enfants ébouillantés » est également dû aux toxines. Il
entraîne un aspect de grand brûlé chez les enfants infectés par certains staphylocoques.
LE DIAGNOSTIC DE CERTITUDE
Il est apporté par la découverte du germe sur divers prélèvements : hémoculture, liquide céphalorachidien, ponction
d'un abcès...
La présence du staphylocoque doré, même sur une seule hémoculture, signe généralement une infection par ce germe,
sauf s'il est retrouvé dans les selles ou des crachats, auquel cas sa présence peut être normale.
La présence d'un staphylocoque blanc est à prendre en compte avec plus de circonspection. Son apparition sur une
unique hémoculture ne signifie rien, car il peut s'agir d'une souillure par la peau de l’examiner ou de l'examinateur. En
revanche, la présence sur deux hémocultures différentes du même staphylocoque blanc signe une septicémie à ce
germe.
TRAITER
Le traitement, en dehors du drainage chirurgical d'un abcès, fait surtout appel aux antibiotiques. Mais les
staphylocoques y développent de plus en plus de résistance. Par exemple, les staphylocoques sensibles à la pénicilline
G sont moins de 5%, quand aux premiers temps des antibiotiques aucun n'y résistait.
Les staphylocoques contractés à l'hôpital sont également beaucoup plus résistants que ceux contractés en ville.
Pour traiter une infection de ville, la pénicilline M est indiquée : oxacilline (Bristopen*) ou cloxacilline (Orbénine*),
par exemple.
Pour traiter les staphylocoques contractés à l'hôpital, d'autres antibiotiques sont le plus souvent nécessaires, à associer
parfois entre eux. Les quinolones systémiques, la péfloxacine (Péflacine*) par exemple, la fosfonycine (Fosfocine*),
la vaucomycine (Vaucocin*) et, enfin, la rifampicine (Rifadine*) sont les plus utilisés.


                                           LES STREPTOCOQUES
Les streptocoques sont très nombreux et variés, mais le plus fréquent est le streptocoque A. Les atteintes possibles
sont l'angine, la scarlatine, les atteintes cutanées, les septicémies qui sont directement dues au germe ; d'autres lésions
sont d'origine immunologique, causées par la réaction de l'organisme vis-à-vis du germe : le rhumatisme articulaire
aigu, les glomérulonéphrites aiguës.
COMPRENDRE
Les streptocoques sont nombreux et parfois très différents. Ils sécrètent de nombreuses toxines qui leur donnent leur
virulence, mais qui permettent aussi de formuler leur diagnostic par recherche des anticorps dirigés contre ces toxines.
Les germes sont des cocci gram positifs, immobiles et de forme ronde. Ils possèdent dans leur paroi le polysaccharide
C, qui permet leur classification, ses caractéristiques différant selon les divers groupes.
LES DIVERS STREPTOCOQUES
- Le streptocoque A est le plus fréquent. Il provoque en particulier des angines et la scarlatine, qui peuvent se
compliquer de rhumatisme articulaire aigu ou de glomérulonéphrite. - Le streptocoque B est surtout responsable
d'infections chez le nouveau-né. - Le stretocoque C, plus rare, provoque aussi des angines. - Le streptocoque D ou
entérocoque est surtout à l'origine d'endocardites : c'est le seul à être presque toujours résistant à la pénicilline.
LES TOXINES
Elles sont sécrétées par les germes et provoquent des lésions dans l'organisme.
Leur intérêt est également que l'organisme sécrète des anticorps contre ces toxines. Il suffit alors de doser ces
anticorps (on pratique une sérologie) pour formuler le diagnostic de présence du streptocoque. La sérologie la plus
utilisée est la recherche d'antistreptolysimes.
RECONNAÎTRE
Les streptocoques sont la cause de nombreuses maladies, mais les angines prédominent. - Les angines : la gorge est
rouge, mais aussi recouverte d'un enduit blanchâtre pouvant aisément se détacher. Ces angines se compliquent parfois
d'autres infections ORL (comme une otite, par exemple), ou de la suppuration d'un ganglion. Plus tardivement, en
particulier en l'absence de traitement par antibiotiques, peuvent apparaître un rhumatisme articulaire aigu (RAA) avec
des risques de séquelles cardiaques (atteintes des valves) ou une glomérulonéphrite aiguë. - La scarlatine est
directement causée par une toxine, la toxine érythrogène, sécrétée par un streptocoque du groupe A lui-même infecté
par un virus. Cette maladie atteint le plus souvent les enfants et se traduit par une fièvre élevée, des ganglions, une
éruption cutanée faite de taches rouges étendues sans intervalles de peau saine, débutant au tronc avant de se
généraliser, puis de guérir spontanément par une desquamation. 1
En même temps, la langue change d'aspect, devenant rouge foncé, progressivement de ses bords vers le centre, puis
parfaitement lisse, avant de reprendre son état normal (index, Pédiatrie).
La scarlatine peut également se compliquer de rhumatisme articulaire aigu et de glomérulonéphrite. - Les infections
de la peau sont l'impétigo, l'érysipèle et les fasciites nécrosantes, véritables nécroses cutanées dues en général à des
infections favorisées par diverses situations : diabète, obésité, traitement anti-inflammatoire. - Les autres infections :
les localisations sont très diverses : pulmonaires, osseuses, urinaires. Les entérocoques entraînent plus fréquemment
des endocardites, et les streptocoques du groupe B des infections chez les nouveau-nés (ces germes sont présents au
niveau de l'appareil génital) avec méningites et septicémies qui peuvent être graves. - Les atteintes immunologiques
: en règle générale, elles sont secondaires à une infection par le streptocoque A. Leur prévention justifie le traitement
par antibiotiques de toute angine. Il s'agit du rhumatisme articulaire aigu caractérisé par des douleurs articulaires et
parfois des signes cutanés. Il n'est généralement pas grave par lui-même, mais peut laisser des séquelles au niveau des
valves cardiaques. Son traitement recourt aux corticoïdes ou aux anti-inflammatoires non stéroïdiens, en dehors des
antibiotiques. - La glomérulonéphrite aiguë est une atteinte rénale caractérisée par la présence d'une forte
concentration de protéines dans les urines. -La chorée aiguë est plus rare : elle se manifeste par de grands
mouvements désordonnés involontaires.
TRAITER
Les antibiotiques sont le plus souvent utiles : la pénicilline G intraveineuse pour les formes graves, la pénicilline V ou
A en comprimés pour une angine, une scarlatine. Il faut savoir que les entérocoques (streptocoques D) sont résistants
aux pénicillines G et V. Leur traitement fera appel à l'association d'aminosides et de pénicilline A.


                                                   LE TÉTANOS
Le tétanos est une maladie infectieuse due à la sécrétion d'une neurotoxine, substance toxique se fixant sur le système
nerveux, par le Clostridium tetani infectant une plaie. Cette maladie grave est devenue rare en France grâce à la
vaccination (30 cas dénombrés en 1990), mais elle est encore fréquente dans les pays en voie de développement, pour
lesquels on dénombre 1,7 millions de cas par an, avec une mortalité d'un million.
COMPRENDRE
Clostridium tetani est un germe tellurique provenant des selles animales et humaines dont les spores (forme
unicellulaire de dissémination du germe) peuvent survivre des années dans les sols. Les spores se transforment en
bacilles « adultes », actifs au contact d'une plaie. Ils sécrètent une neurotoxine, qui diffuse le long des nerfs et se fixe
sur la mœlle épinière. Là se trouvent des neurones dont le rôle normal est d'inhiber l'activité musculaire. La toxine
bloque ces neurones inhibiteurs, ce qui entraîne une contraction permanente des muscles.
RECONNAÎTRE
La maladie évolue en trois phases : - l'incubation est de durée variable, de trois à trente jours (habituellement une
quinzaine) ; l'infection est jugée d'autant plus grave que l'incubation est courte ; - la phase d'invasion s'étale entre le
premier symptôme et la généralisation de la contracture ; plus cette phase est brève (inférieure à deux jours), plus le
tétanos sera grave ; cette phase de la maladie se caractérise par le « trismus », qui correspond à la contracture
douloureuse des muscles de la mâchoire, rendant l'ouverture buccale impossible ; la contracture s'étend ensuite aux
muscles du visage et du cou, il n'y a pas encore de fièvre ; - la phase d'état est caractérisée par l'extension des
contractures à tous les muscles, notamment respiratoires, entraînant une asphyxie ; il existe des crises paroxystiques
des contractures, présentant un risque d'asphyxie et un risque cardiaque ; s'y associent parfois des anomalies des
fonctions végététatives (fonctions dont le contrôle neurologique est involontaire) : irrégularité de la tension artérielle,
du rythme cardiaque ou de la température.
La guérison est spontanée, survenant au bout de deux à trois semaines. La gravité de la maladie en France est surtout
liée au fait qu'elle survient chez des personnes âgées (non vaccinées, vulnérables aux complications, à un alitement
prolongé qui présente des risques de phlébites, d'escarres, et d'embolies pulmonaires) et exposées en cas de mise en
place d'une respiration artificielle à un risque de pneumothorax et à une impossibilité de « sevrage » de respiration
artificielle.
TRAITER
Le traitement du tétanos est avant tout préventif, par la vaccination avec l'anatoxine tétanique (toxine perdant ses
propriétés toxiques après mélange dans le formol), qui induit une immunisation contre la neurotoxine sécrétée par le
germe du tétanos, et non une immunisation contre le germe lui-même.
La vaccination est obligatoire chez l'enfant avant douze mois. Elle est pratiquée en général aux troisième, quatrième et
cinquième mois, et suivie d'un rappel à un an, à cinq ans puis tous les dix ans.
À la suite d'une plaie, en cas d'absence de vaccination ou de vaccination trop ancienne, il est recommandé
d'entreprendre la vaccination et d'y adjoindre une injection préventive d'immunoglobulines (ces protéines se fixent
spécifiquement et détruisent une substance donnée, comme la toxine tétanique). Toute la plaie pouvant être colonisée
par le Clostridium, on doit faire vérifier le respect de la vaccination et des rappels après une bonne désinfection de la
plaie.


                                             LA TUBERCULOSE
La tuberculose due au bacille de Koch est une maladie qui était en nette régression jusqu'à ces dernières années. La
tendance s'est récemment inversée et les cas sont de plus en plus nombreux, en raison de l'épidémie de sida
essentiellement, le bacille de Koch se comportant comme un germe opportuniste (qui apparaît à la faveur d'une
immunodépression).
COMPRENDRE
L'infection se réalise par voie aérienne, touchant d'abord le poumon avant de parfois se disséminer dans l'organisme. -
Le germe : il s'agit de Mycobacterum tuberculosis ou « bacille de Koch ». Les mycobactéries sont des bactéries
pouvant ressembler à des mycoses. Le bacille de Koch est visible sous forme de bâtonnets colorés en rouge par la
coloration de Ziehl. Cette couleur rouge résiste à l'alcool et à l'acide nitrique. Le bacille pousse sur milieu de
Lovenstein uniquement, et en quatre ou six semaines. - La contamination se produit par voie aérienne (goutellettes
en suspension) auprès d'un malade tuberculeux. Le premier organe atteint est donc le poumon, où se produit la primo-
infection tuberculeuse.
Le germe va alors vivre au sein des cellules de l'organisme (les macrophages) et y rester inactif jusqu'à ce qu'il crée de
nouvelles lésions, lors d'une immunodépression par exemple.
RECONNAÎTRE
Les différents aspects cliniques sont ceux de la primo-infection tuberculeuse, de la tuberculose pulmonaire commune
et des formes disséminées. - La primo-infection tuberculeuse peut être totalement inapparente, ou bien se manifester
par une fièvre peu élevée le soir, une asthénie (grande fatigue). D'autres signes sont notables : une atteinte oculaire
(kératite et conjonctivite), cutanée (érythème noueux) ou digestive.
La radio des poumons montre une petite opacité (tache blanche) correspondant au chancre d'innoculation, associée à
des ganglions médiastinaux.
L'évolution possible est la guérison (cas le plus fréquent), la disparition des symptômes avec apparition ultérieure
(parfois des années après) d'une tuberculose. - La tuberculose pulmonaire est caractérisée par une altération de l'état
général, une toux, l'absence de signes à l'auscultation du médecin, alors que la radiographie des poumons montre
d'importantes anomalies, des « opacités » nodulaires. - La tuberculose disséminée : à partir d'une infection
pulmonaire, de nombreux organes peuvent être atteints : - une tuberculose urinaire se traduit par un syndrome de
cystite avec de nombreux leucocytes dans les urines; - une tuberculose cérébrale ou une méningite sont possibles ; la
ponction lombaire révèle alors un liquide riche en lymphocytes ; - une tuberculose péritonéale entraîne parfois des
symptômes pouvant faire croire à une péritonite, plus souvent des douleurs abdominales avec de l'ascite ; la ponction
montrera la richesse en lymphocytes ; - le mal de Pott est la localisation dans les vertèbres : les signes radiologiques
de destruction osseuse sont importants. La tuberculose peut également être responsable de l'apparition de nombreux
gros ganglions, d'atteintes du péricarde, du pharynx, des oreilles (otite grave).
Le diagnostic repose sur la découverte du germe sur des crachats, par tubage gastrique, sur le liquide céphalo-
rachidien, sur un liquide de ponction d'ascite ou de plèvre. Il peut également reposer sur des critères histologiques par
analyse de diverses biopsies sur les organes en cause.
TRAITER
Le traitement est à la fois curatif (association de trois ou quatre médicaments pendant six ou neuf mois) et préventif,
surtout par la vaccination obligatoire en France : le BCG. - Le traitement curatif associe divers médicaments dont la
toxicité est hépatique, rénale, oculaire, ou auditive : rifampicine (Rifadine*), ainsi que isomazide (Primifon*) et
éthambuthol (Myambutol*), pirazinamide (Pirilène*) et streptomycine.
Par exemple, une tuberculose pulmonaire sera traitée par les trois premiers antibiotiques cités pendant neuf mois avec,
au retour des résultats de la culture des bactéries, une adaptation au germe présent.
Il faut savoir que les germes, de plus en plus souvent résistants aux antituberculeux habituels, exigent l'association de
très nombreux médicaments. - Le traitement préventif fait appel au BCG, obligatoire en France avant l'âge de six
ans.
Son efficacité sera jugée par les timbres à la tuberculine. En cas d'absence de réponse, il faut pratiquer une
intradermoréaction à la tuberculine ou IDR ; si elle est négative, il faudra effectuer une nouvelle injection de BCG.


                                            LA FIÈVRE TYPHOÏDE
La fièvre typhoïde est une infection bactérienne due à certains types de salmonelles, les salmonelles typhy et les
salmonelles paratyphi. Ces germes sont transmis par l'intermédiaire des selles des sujets infectés. En France, la
majorité des cas survient chez des personnes ayant contracté la maladie en pays étranger. Mais la typhoïde peut
également être transmise dans nos pays européens, surtout par ingestion de fruits de mer.
Fièvre, céphalées, douleurs abdominales et toux sont les signes les plus fréquents. Des complications plus graves sont
possibles : hémorragies et perforations intestinales, atteinte cardiaque ou neurologique. La mortalité en France est
devenue rare grâce aux antibiotiques.
Il existe de très nombreux autres types de salmonelles, mais qui sont beaucoup moins dangereuses et ne donnent la
plupart du temps qu'une simple diarrhée qui guérit rapidement.
COMPRENDRE
La bactérie est propagée par les selles des patients, jamais par les animaux comme c'est le cas pour les autres
salmonelloses. La contamination est en rapport avec l'hygiène des populations, et est plus importante dans les pays à
faible niveau socio-économique.
LA BACTÉRIE
Les salmonelles sont des bactéries dont la coloration de Gram donne un résultat négatif (la coloration de Gram est l'un
des principaux critères de distinction entre les bactéries). Ce sont des bacilles : elles ont la forme de bâtonnets, très
mobiles grâce à un flagelle qui sert « d'hélice de propulsion ». Elles poussent en culture, dans des environnements
nutritifs ordinaires. Sur les centaines de salmonelles capables d'induire des diarrhées, seules quelques-unes
provoquent la fièvre typhoïde : ce sont les salmonelles typhi et paratyphi, dont il existe trois groupes : les paratyphi
A, B et C.
LA CONTAMINATION
Le bacille excrété dans les selles du sujet infecté contamine un point d'eau, l'exemple le plus fréquent étant les eaux
d'une source ou d'un puits contaminées par une fosse d'aisance creusée à proximité.
La contamination s'opère surtout par les « porteurs sains » du germe. Ces sujets n'ont pas de manifestation de la
maladie et ne se font donc pas soigner : ils disséminent ainsi le bacille sans le savoir. La contamination peut être
directe, par l'intermédiaire de mains sales ou d'aliments contaminés lors de leur préparation : il se produit, par
exemple, dans ce cas des épidémies dans une cantine dont la cuisinière est porteur sain de la typhoïde. Mais le plus
souvent, la contamination est indirecte ; elle se fait par ingestion de produits infectés par l'eau : fruits de mer, crudités,
eau de boisson.
En France, le nombre de cas diminue chaque année, avec actuellement moins de 600 par an. Deux cas sur trois sont
importés de pays étrangers, essentiellement d'Afrique du Nord, d'où une recrudescence de la maladie en septembre et
octobre.
LE PÉRIPLE DU BACILLE
Après ingestion du germe par le biais d'un aliment contaminé, les bactéries se logent dans la paroi de l'intestin grêle.
Elles y sont détruites par les cellules du sujet infecté mais ce processus a pour conséquence la libération des toxines
contenues par la bactérie. Il y a alors une nécrose de l'intestin avec des hémorragies et parfois une perforation.
En même temps, d'autres germes gagnent les ganglions mésentériques par les vaisseaux lymphatiques qui drainent
l'intestin. Les germes s'y multiplient, avant de passer dans le sang, engendrant une septicémie et donc une fièvre. Ces
germes passés dans le sang peuvent ensuite aller coloniser d'autres organes par l'intermédiaire de la septicémie. On
pense que la toxine diffuse également d'elle-même dans tout l'organisme, ce qui expliquerait les atteintes cérébrales et
cardiaques.
RECONNAÎTRE
L'évolution de la maladie se déroule en deux temps : la période initiale (une semaine) est marquée par la présence de
troubles digestifs, de fièvre et de céphalées. Puis, trois jours après, apparaît la période d'état de la maladie avec une
fièvre élevée, une prostration du patient, une splénomégalie (grosse rate), des diarrhées. Les complications peuvent
être graves.
LE DÉBUT
Huit à quatorze jours après le contact avec le germe, les premiers signes apparaissent peu à peu. Le malade se plaint
de fièvre, de céphalées, d'arthralgies (de douleurs articulaires) et d'une perte d'appétit. Il a mal au ventre et révèle une
diarrhée banale, parfois remplacée par une constipation. À ce stade, il peut apparaître des épistaxis (saignements de
nez). Sans traitement, la fièvre monte progessivement jusqu'à 39-40° C. À l'examen, la langue apparaît saburrale (on
dit plus familièrement qu'elle est « chargée »), l'abdomen est ballonné, le pouls est peu accéléré (« on parle de
tachycardie) sinon ralenti (bradycardie »), dissocié de la température : en effet, l'augmentation du pouls est
habituellement la règle en cas de fièvre, laquelle souffre ici une exception remarquable. Parfois, le début est plus
trompeur, ressemblant à une grippe.
LA PÉRIODE D'ÉTAT
Survenant huit jours après le début de la maladie, elle se manifeste par : - une fièvre élevée, à 40° C ; - une
prostration associée à quelques idées délirantes ; - une diarrhée fétide avec douleurs abdominales ; - une éruption
cutanée faite de petites taches arrondies, roses pâle, grandes comme une tête d'épingle, disposées sur les flancs : on
appelle ces lésions des taches rosées lenticulaires.
C'est durant cette période que peuvent survenir des complications : - hémorragies et perforations intestinales ; -
atteinte cardiaque avec bloc auriculo-ventriculaire ; - chute de tension pouvant aller jusqu'à l'état de choc ; -
atteintes cérébrales avec délire, coma ; - atteintes rénales et abcès disséminés, très rares.
LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
Certains signes biologiques sont évocateurs du diagnostic : baisse du nombre des globules blancs, anormalité de la
vitesse de sédimentation. En effet, les fièvres dues à des bactéries donnent habituellement une augmentation des
globules blancs et de la vitesse de sédimentation ; quand ce n'est pas le cas, il faut penser, entre autres, à la typhoïde.
D'autres éléments biologiques confirment le diagnostic : - soit l'on retrouve le bacille caractéristique dans le cadre
d'une hémoculture (recherche du germe dans le sang) ou d'une coproculture (recherche du germe dans les selles) ; -
soit l'on procède à un sérodiagnostic de Widal et Félix, qui recherche des anticorps spécifiques ; les anticorps sont des
structures protéiques fabriquées par le corps humain pour lutter contre un organisme étranger. L'anticorps est toujours
spécifiquement dirigé contre une partie de l'organisme étranger. Sa présence dans le sang signe donc la présence de
l'organisme étranger qui lui correspond.
Dans le cas de la salmonelle typhi ou paratyphi, il existe deux anticorps que l'on sait doser par la réaction de Widal et
Félix :
- l'anticorps « agglutinine 0 », dirigé contre la toxine sécrétée par le bacille ;
- l'anticorps « agglutinine H », dirigé contre le flagelle du bacille.
La présence de l'un de ces anticorps signe donc la présence de la salmonelle typhi ou paratyphi dans l'organisme
malade.
TRAITER
Le but du traitement peut être de guérir le patient ou d'éviter qu'il n'infecte d'autres personnes, mais il est aussi
important d'adopter des attitudes préventives (campagnes de vaccination et des mesures d'hygiène générales) à
l'échelle d'une population.
GUÉRIR LA MALADIE
Les antibiotiques doivent être pris par voie orale. On utilise le chloramphénicol ou l'ampicilline (Clamoxyl*,
Augmentin*), ou bien encore le cotrimoxazole (Bactrim*). On augmente peu à peu les doses : une forte dose d'emblée
suscite une destruction brutale des germes avec une libération de leur toxine qui peut générer une importante baisse de
tension.
Le traitement dure environ trois semaines.
On lui associe des mesures visant à éviter la diffusion du germe, qui est très contagieux : le patient est placé en
chambre individuelle ; vaisselle, thermomètre et linge utilisés doivent être individuels et désinfectés.
LA PRÉVENTION2
Hormis les actions entreprises après la découverte d'un cas de typhoïde au moyen d'un traitement antibiotique, les
mesures d'hygiène élémentaire et la déclaration à la DDASS, on peut tenter auprès d'une population comme auprès
d'individus une prévention de l'apparition de nouveaux cas. C'est ce que l'on appelle la prophylaxie. - Pour une
population, on cherche à améliorer les conditions d'hygiène, à contrôler les eaux « potables », la chaîne des produits
alimentaires, à dépister les porteurs sains du germe pendant une épidémie. - Auprès des individus, on conseille aux
voyageurs (aux touristes, en particulier) de prendre un certain nombre de précautions : éviter de consommer de l'eau
du robinet et lui préférer l'eau en bouteille ou les boissons en boîtes capsulées ; éplucher les légumes et les fruits,
éviter les crustacés, les fruits de mer, à moins d'être sûr de leur provenance.
Il existe en outre un vaccin, utile mais non obligatoire, en cas de voyage dans des pays où la maladie est fréquente ;
avant 1989, le vaccin disponible était relativement peu efficace et parfois mal toléré, puisqu'il provoquait des douleurs
au point de piqûre et de la fièvre, sans garantir une totale protection. Depuis 1989, il existe un vaccin simple, d'emploi
plus efficace, et mieux toléré : le vaccin Typhim Vi*, qui se pratique en une seule injection.


                                          LES SALMONELLOSES
Il existe plusieurs centaines de germes du type Salmonella. À côté des salmonelles typhi et paratyphi agents de la
fièvre typhoïde, ces salmonelles causent des diarrhées rapidement régressives, qui surviennent après l'ingestion d'un
aliment contaminé. On parle alors de salmonellose.
COMPRENDRE
Ces salmonelles ressemblent beaucoup aux agents de la typhoïde. La contamination se fait par différentes voies. - La
voie alimentaire : c'est la voie de contamination la plus fréquente. À la différence des agents de la typhoïde, les
salmonelles, causes des salmonelloses courantes, contaminent de nombreux animaux. L'homme peut donc s'infester
en mangeant des viandes peu ou pas assez cuites, du lait non pasteurisé, du fromage contaminé. Mais l'aliment le plus
souvent incriminé est l'œuf : les œufs dangereux sont généralement reconnaissables à leur aspect et, surtout, à leur
odeur. Plusieurs personnes sont atteintes lors d'une contamination alimentaire, toutes celles qui ont consommé
l'aliment responsable. - La contamination humaine est assurée par des porteurs sains, qui disséminent d'autant plus
aisément le germe s'ils travaillent dans l'alimentation. - La contamination par l'eau, comme pour la typhoïde, est le
fait de fosses septiques situées près de sources d'eau potable.
RECONNAÎTRE
La contamination par les salmonelloses entraîne le plus souvent une intoxication alimentaire banale, mais peut
provoquer des troubles plus graves chez les patients immunodéprimés. - L'intoxication alimentaire : une diarrhée
fétide apparaît brutalement douze à vingt-quatre heures après l'ingestion d'un aliment contaminé, accompagnée de
vomissements, de céphalées et d'une fièvre à 39-40° C.
Au bout de deux ou trois jours, les choses rentrent d'elles-mêmes dans l'ordre, même en l'absence de tout traitement. -
Chez les immunodéprimés (patients affaiblis par un cancer, une maladie de système, ou, en particulier, atteints par le
sida), des manifestations plus diffuses sont possibles, souvent plus graves : - infections pulmonaires ; - méningites ;
- endocardites ; - pyélonéphrites.
La certitude du diagnostic est apportée par la découverte du germe dans les selles lors d'une coproculture.
TRAITER
Si les antibiotiques ne sont en général pas utiles dans les formes simples, de loin les plus fréquentes, ils sont en
revanche indispensables pour les immunodéprimés. Le contrôle de la chaîne alimentaire est nécessaire pour prévenir
la contamination des aliments : il ne faut pas, notamment, de rupture dans la chaîne du froid (ne jamais recongeler un
aliment décongelé). 3

				
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