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CONSENSO DE REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 77 Nº 4 / JULIO-AGOSTO 2009
MARCAPASOS Y RESINCRONIZADORES
Consenso de marcapasos y resincronizadores
Consenso Argentino SAC
Coordinación General Dr. Luis Barja Dr. Mauricio Pelliza
Dr. Carlos Labadet Dr. César Belziti Dr. Fernando Peñafort
Dr. Marcelo Benassi Dr. Alfredo Piombo
Por Área de Normatizaciones Dr. César Cáceres Monié Dr. Alfredo Pugliese
y Consensos .
Dr. Gustavo P Ceconi Dr. Ramón Raña
Dr. Juan Gagliardi Dra. María R. Chirico Dra. Mónica Rocchinotti
Dra. Mariela Leonardi Dr. Carlos F. Cichero Dra. Claudia Rodríguez
Dr. Gustavo A. Costa Dra. María José Rolón
Coordinadores Dr. Daniel Cuatz Dr. Flavio Salvaggio
Dr. Claudio De Zuloaga Dr. Antonio De Rosa Dra. Victoria Sammartino
Dr. Julio Pastori Dr. Daniel Deluso Dr. Rodolfo Sansalone
Dr. José Estepo Dr. Fernando Di Tommaso Dr. Jorge Scaglione
Dr. Rafael Rabinovich Dra. Lis Enciso Dr. Sebastián Schanz
Dr. Floreal A. Cueto Dr. Gustavo Fava Dra. Natalia Schnetzer
Dr. Horacio Ruffa Dra. Liliana Favaloro Dra. M. Luciana Schocron
Dr. José Luis Suárez Dr. Javier Fernández Dr. Horacio O. Selva
Dr. Héctor Mazzetti Dr. Julio Figal Dr. Máximo Senesi
Dr. Enrique Oscar Retyk Dr. Mario Fitz Maurice Dr. Lisandro Soriano
Dr. Alberto Sciegatta Dr. Hugo Fraguas Dr. Ricardo Speranza
Dr. Daniel Ortega Dr. José Gant López Dr. Jorge Suárez
Dr. Néstor Oscar Galizio Dr. Raúl Garillo Dra. Patricia G. Sznaidman
Dr. Daniel Dasso Dr. Hugo A. Garro Dra. Cristina Tentori
Dra. Graciela Gimeno Dr. Jorge Thierer
Secretarios Dr. Carlos Giudici Costa Dra. Elina Valero de Pesce
Dr. Osvaldo Ángel Pérez Mayo Dr. José Luis González Dr. Héctor M. Vetulli
Dra. María Victoria Lafuente Dr. Carlos Grande Dr. Alejandro Villamil
Dr. Mauricio Pelliza Dra. María Grippo
Dr. Andrés Bochoeyer Dr. Eduardo Guevara Comité de Revisión
Dr. Luis Medesani Dr. Claudio Hadid Dr. José Luis Barisani
Dr. Gustavo Iralde Dr. Gustavo Iralde Dr. Pablo Chiale
Dr. César Kogan Dr. Raúl Chirife
Comité de Redacción Dra. María Lafuente Dr. Sergio Dubner
Dra. Mercedes Abella Dr. Gustavo Maid Dr. Marcelo Elizari
Dr. Mauricio Abello Dr. José Moltedo Dr. Juan Fuselli
Dr. Gastón Albina Dr. Pablo Montoya Dr. Alberto Giniger
Dr. Alberto Alfil Dr. Claudio Muratore Dr. Jorge González Zuelgaray
Dra. Karina Alonso Dr. Francisco Nacinovich Dr. Ricardo Iglesias
Dra. Adriana Andina Tca. Alejandra Papadopoulos Dr. Eduardo Mele
Dr. Nicolás Atamañuk Dr. Julio D. Pastori Dr. Oscar Oseroff
Dr. Daniel H. Azara Dra. Sandra Pedevila Dr. Ricardo Pesce
Dr. Adrián Baranchuk Dra. Graciela Pellegrino Dr. Alfredo Piombo
CONSENSO DE MARCAPASOS Y RESINCRONIZADORES 313
ÍNDICE
Introducción ...................................................................................................................................................................... 314
Enfermedad del nódulo sinusal ....................................................................................................................................... 314
Indicaciones de estimulación cardíaca definitiva en la enfermedad del nódulo sinusal ....................................... 314
Bloqueos fasciculares ........................................................................................................................................................ 315
Recomendaciones para estimulación cardíaca permanente en los bloqueos fasciculares .................................... 315
Bloqueos auriculoventriculares adquiridos y congénitos ............................................................................................... 315
Recomendaciones para estimulación cardíaca permanente en los bloqueos auriculoventriculares .................... 315
Indicaciones de marcapasos transitorio .......................................................................................................................... 316
Recomendaciones generales para el implante de marcapasos transitorio ............................................................ 316
Recomendaciones para implante de marcapasos transitorio en la fase aguda del infarto agudo de miocardio
(IAM) ........................................................................................................................................................................... 317
Estimulación cardíaca permanente luego del infarto agudo de miocardio ................................................................. 317
Indicaciones de marcapasos definitivo después del infarto agudo de miocardio ................................................. 317
Hipersensibilidad del seno carotídeo y síndrome neurocardiogénico .......................................................................... 317
Recomendaciones para la colocación de marcapasos definitivo en el síncope neurocardiogénico e
hipersensibilidad del seno carotídeo ......................................................................................................................... 318
Marcapasos en el posoperatorio de cirugía cardíaca ..................................................................................................... 318
Indicaciones de marcapasos definitivo en el posoperatorio de cirugía cardíaca ................................................... 318
Marcapasos en pacientes con ablación del nódulo auriculoventricular ........................................................................ 318
Indicaciones de marcapasos definitivo posablación del nódulo AV ....................................................................... 318
Indicaciones no convencionales de estimulación cardíaca ............................................................................................. 318
Recomendaciones para el implante de marcapasos definitivo en el síndrome de intervalo QT prolongado
congénito .................................................................................................................................................................... 319
Recomendaciones para el implante de marcapasos definitivo en la miocardiopatía hipertrófica ....................... 319
Recomendaciones de estimulación cardíaca permanente en la apnea del sueño ................................................. 319
Recomendaciones para la estimulación cardíaca permanente en la fibrilación auricular ..................................... 319
Marcapasos en niños, adolescentes y pacientes con cardiopatías congénitas ............................................................. 319
Recomendaciones de marcapasos permanente en niños, adolescentes y pacientes con cardiopatías
congénitas ................................................................................................................................................................... 319
Selección del modo de estimulación y sensores ............................................................................................................. 320
Generalidades ............................................................................................................................................................. 320
Enfermedad del nódulo sinusal ................................................................................................................................. 320
Bloqueo auriculoventricular ....................................................................................................................................... 321
Bloqueos bifasciculares y trifasciculares crónicos ..................................................................................................... 321
Fibrilación auricular de baja respuesta ventricular ................................................................................................... 321
Síndrome de QT prolongado ..................................................................................................................................... 321
Programación de la estimulación ........................................................................................................................ 321
Miocardiopatía hipertrófica ....................................................................................................................................... 322
Síncope neurocardiogénico ....................................................................................................................................... 322
Terapia de resincronización cardíaca .............................................................................................................................. 322
Ancho del QRS y evaluación de disincronía .............................................................................................................. 322
Indicaciones de terapia de resincronización cardíaca .............................................................................................. 323
Seguimiento del paciente portador de marcapasos definitivo ..................................................................................... 323
Intervenciones recomendadas para el seguimiento ................................................................................................ 323
Protocolo de seguimiento .......................................................................................................................................... 323
Criterios para el recambio del generador ................................................................................................................. 324
Manejo de recall de marcapasos ............................................................................................................................... 324
Infecciones asociadas con marcapasos y cardiodesfibriladores ..................................................................................... 325
Criterios diagnósticos de endocarditis infecciosa asociada con MP / CDI .............................................................. 325
Tratamiento ................................................................................................................................................................ 325
Recomendaciones generales para el tratamiento de las infecciones asociadas con MP y CDI ............................. 325
Indicaciones de extracción de catéteres de marcapasos ............................................................................................... 327
Factores de riesgo para tener en cuenta al realizar una extracción ....................................................................... 327
Conducta quirúrgica ................................................................................................................................................... 327
Indicaciones para la extracción de catéteres de marcapasos y cardiodesfibriladores utilizando técnicas
transvenosas ............................................................................................................................................................... 327
314 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 77 Nº 4 / JULIO-AGOSTO 2009
INTRODUCCIÓN – Nivel de evidencia A: evidencia sólida, prove-
niente de estudios clínicos aleatorizados o
El Consenso de Marcapasos y Resincronizadores Car- metaanálisis. Múltiples grupos de poblaciones en
díacos es un trabajo significativo, fruto del esfuerzo riesgo evaluados. Consistencia general en la direc-
conjunto del Área de Normatizaciones y Consensos, ción y la magnitud del efecto.
del Consejo de Electrofisiología y de un grupo desta- – Nivel de evidencia B: evidencia derivada de un
cado de expertos de nuestra Sociedad, incluyendo a solo estudio clínico aleatorizado o de grandes es-
miembros de la Sociedad Argentina de Estimulación tudios no aleatorizados. Limitados grupos de po-
Cardíaca, quienes durante estos últimos meses se blaciones en riesgo evaluadas.
propusieron entregar un consenso en el que el car- – Nivel de evidencia C: consenso u opinión de
diólogo y por qué no el electrofisiólogo puedan encon- expertos y/o estudios pequeños, estudios retros-
trar la información indispensable para tomar decisio- pectivos, registros.
nes en esta importante materia.
Para lograrlo, hemos incorporado, además de las Por lo comentado hasta aquí aspiramos a que este
clásicas secciones de indicaciones de marcapasos, nue- completo Consenso realmente se transforme en un
vos temas que surgen como consecuencia del conti- texto de referencia para todos los cardiólogos y en una
nuo crecimiento de la especialidad como indicaciones guía para la toma de decisiones.
en patologías menos prevalecientes: síndrome de QT
largo congénito, fibrilación auricular, apnea del sue- Dr. Carlos Labadet
ño, miocardiopatía hipertrófica y síncope vasovagal.
También nos propusimos plantear recomendacio-
nes en áreas complejas y de mucha discusión como
son las indicaciones de marcapasos transitorios, con- ENFERMEDAD DEL NÓDULO SINUSAL
ductas ante infecciones de dispositivos y las recomen- Indicaciones de estimulación cardíaca definitiva
daciones para las extracciones de catéteres. en la enfermedad del nódulo sinusal
El advenimiento de las terapias eléctricas en la
insuficiencia cardíaca con los resincronizadores tam- Clase I
bién nos llevó a proponer por primera vez recomen- 1. Disfunción sinusal sintomática, con vinculación do-
daciones de nuestra Sociedad en este tema relevante cumentada entre los síntomas y la bradiarritmia,
para la práctica clínica. como bradicardia sinusal grave ( 3 segundos durante la activi-
2. Bloqueo AV de segundo grado tipo II. (Nivel de dad. (Nivel de evidencia B).
evidencia B). 2. Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II
3. Bloqueo de rama alternante. (Nivel de evidencia C). asintomático. (Nivel de evidencia B). Dado que esta
Clase IIa variedad de trastorno de la conducción suele pro-
1. Síncope no debido a un bloqueo AV demostrado, gresar de modo inopinado hacia el bloqueo AV de
cuando otras causas probables fueron descartadas, alto grado o completo y tiene una influencia ad-
específicamente la taquicardia ventricular (TV). versa sobre la evolución de los pacientes, en mu-
(Nivel de evidencia B). chos servicios es indicación impostergable de esti-
2. Hallazgo casual en el estudio electrofisiológico de mulación cardíaca permanente.
un intervalo HV marcadamente prolongado (ma- 3. Bloqueo AV de primer grado con frecuencias car-
yor o igual a 100 mseg) en pacientes asintomáticos. díacas inferiores a 40 latidos con síntomas simila-
(Nivel de evidencia B). res al del “síndrome del marcapasos” (seudosín-
3. Hallazgo casual en el estudio electrofisiológico de drome del marcapasos), que mejoran con la esti-
bloqueo infrahisiano, que no es fisiológico, induci- mulación secuencial temporaria con intervalos AV
do por estimulación. (Nivel de evidencia B). más breves. (Nivel de evidencia B).
Clase IIb Clase IIb
1. Enfermedades neuromusculares como la distrofia 1. Bloqueo AV de primer grado con intervalo PR >
muscular miotónica, el síndrome de Kearns-Sayre, 300 mseg, en presencia de disfunción ventricular
316 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 77 Nº 4 / JULIO-AGOSTO 2009
izquierda o de síntomas de insuficiencia cardíaca, Con respecto a los bloqueos AV vinculados a la
cuando la abreviación del intervalo AV mejora el administración de fármacos, es prudente advertir que
rendimiento hemodinámico del corazón (conside- el trastorno de la conducción tiende a reaparecer de
rar la posibilidad de resincronización ventricular). manera espontánea pese a la interrupción del medi-
(Nivel de evidencia C). camento considerado responsable (bloqueos AV “la-
2. Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz I, con tentes”) y ante esa eventualidad el marcapasos defi-
repercusión hemodinámica derivada de la pérdida nitivo puede ser imprescindible.
,
de la sincronización AV aun sin bradicardia, tal
como se mencionó en las recomendaciones de cla-
INDICACIONES DE MARCAPASOS TRANSITORIO
se I. (Nivel de evidencia B).
3. Enfermedades neuromusculares sintomáticas con Recomendaciones generales para el implante
intervalo HV > 70 mseg. (Nivel de evidencia C). de marcapasos transitorio
Clase III Clase I
1. Bloqueo AV completo congénito asintomático sin 1. Bradicardia sintomática (alteración aguda de la
pausas > 3 segundos ni frecuencia cardíaca infe- conciencia, angor persistente, hipotensión arterial
rior a 40 latidos por minuto durante los períodos o cualquier otro signo de shock) de cualquier etio-
de actividad. (Nivel de evidencia B). logía, reversible o no, cuando no respondieran a
2. Bloqueo AV completo adquirido transitorio provo- atropina o isoproterenol, secundarias a enferme-
cado por anomalías agudas inflamatorias, isqué- dad o disfunción del nódulo sinusal, bloqueo AV o
micas o metabólicas o por el efecto de fármacos. falla en un marcapasos definitivo que no puede
(Nivel de evidencia B). corregirse con reprogramación. (Nivel de eviden-
3. Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz I asinto- cia C).
mático. (Nivel de evidencia B). 2. Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II con
4. Bloqueo AV de primer grado asintomático. complejo QRS ancho, asintomático, cuando deba
ser sometido a cirugía no cardíaca de urgencia.
Con respecto al bloqueo AV completo congénito, (Nivel de evidencia C).
su evolución no es tan benigna como se creía, ya que 3. Para tratamiento de arritmia ventricular secun-
implica un riesgo no desestimable de muerte súbita, daria a QT largo por bradicardia. (Nivel de evi-
disfunción ventricular e insuficiencia cardíaca. Esto dencia C).
es más factible cuando coexiste con arritmias ventri- Clase IIa
culares complejas, ritmos de escape lentos o con com- 1. Bloqueo AV completo congénito asintomático, cual-
plejos QRS anchos y/o disfunción ventricular izquier- quiera que sea la edad, cuando deba ser sometido
da, hallazgos que, por consiguiente, indicarían la con- a cirugía no cardíaca. (Nivel de evidencia C).
veniencia de optar por la electroestimulación cardía- 2. Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II con
ca permanente. En un estudio de Michaelsson y cola- complejo QRS angosto, asintomático, cuando deba
boradores, la totalidad de los pacientes con bloqueo ser sometido a cirugía no cardíaca de urgencia.
AV completo congénito asintomático e intervalo QTc (Nivel de evidencia C).
> 450 mseg presentaron episodios de Adams-Stokes, 3. En el posoperatorio de cirugía cardíaca para even-
por lo que el hallazgo de un intervalo QTc prolongado tual soporte hemodinámico. (Nivel de evidencia C).
conlleva la indicación impostergable de electroesti- 4. Bradicardia con frecuencia cardíaca inferior a 40
mulación cardíaca permanente. latidos por minuto, que no tiene respuesta apro-
Ciertas enfermedades neuromusculares se asocian piada a drogas cuando deba ser sometido a cirugía
con bloqueos AV fibrilación auricular y muerte súbi-
, no cardíaca. (Nivel de evidencia C).
ta. En ocasiones, el compromiso cardíaco es la única 5. Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz I, asin-
evidencia de la enfermedad neuromuscular. La dis- tomático, que no tiene respuesta apropiada a dro-
trofia muscular miotónica, el síndrome de Kearns- gas cuando deba ser sometido a cirugía no cardía-
Sayre, la distrofia de Erb y la atrofia muscular pero- ca. (Nivel de evidencia C).
neal se asocian con disfunción sinusal, trastornos de 6. Bradicardia refractaria en el contexto del trata-
la conducción AV intraventricular y fibrilación auri-
, miento del shock. (Nivel de evidencia C).
cular. La progresión del trastorno de la conducción es Clase IIb
impredecible y la muerte súbita ocurre en el 10% a 1. Para tratamiento de un QT prolongado reversible,
30% de los casos. Los pacientes con síntomas atribui- como coadyuvante del tratamiento de la causa sub-
bles a bradiarritmias (mareos, síncope o palpitacio- yacente. (Nivel de evidencia C).
nes) aun cuando el ECG convencional y el Holter no 2. Reversión de taquiarritmias auriculares o ventri-
revelen anomalías significativas deben someterse a un culares toleradas hemodinámicamente, mediante
estudio electrofisiológico y el hallazgo de un intervalo extraestimulación o sobreestimulación. (Nivel de
HV > 70 mseg tiene indicación de estimulación car- evidencia C).
díaca permanente. Lo mismo ocurre con cualquier tipo 3. En la cardioversión eléctrica de taquiarritmias
de bloqueo AV con independencia de los síntomas. supraventriculares en pacientes bajo tratamiento
CONSENSO DE MARCAPASOS Y RESINCRONIZADORES 317
farmacológico que implique una posible bradicardia 3. Bloqueo bifascicular antiguo con intervalo PR nor-
extrema o asistolia poscardioversión. (Nivel de evi- mal. (Nivel de evidencia C).
dencia C). 4. Hemibloqueo anterior o posterior aislados. (Nivel
4. Durante recambio de generador/electrodos en pa- de evidencia C).
cientes marcapasos-dependientes, tras confirmar
previamente su eficacia. (Nivel de evidencia C).
ESTIMULACIÓN CARDÍACA PERMANENTE LUEGO
Clase III
DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
1. Bloqueo bifascicular crónico (BRD + HBAI o
BCRI), con bloqueo AV de primer grado o sin él, A diferencia de los bloqueos AV adquiridos, las indi-
en pacientes asintomáticos cuando deben ir a ci- caciones de marcapasos definitivo depende no tanto
rugía no cardíaca. (Nivel de evidencia B). Debe de los síntomas, sino de la ubicación del bloqueo, dado
enfatizarse, no obstante, acerca de la necesidad de que este aspecto es el que le da sentido pronóstico. Es
contar con el soporte requerido para el implante de destacar que la indicación de marcapaseo transito-
en quirófano de un marcapasos transitorio trans- rio no es predictor del marcapaseo definitivo. El pro-
cutáneo o transvenoso. nóstico a largo plazo está relacionado con la exten-
2. Asistolia en el contexto del paro cardiorrespi- sión de la necrosis y del trastorno de la conducción
ratorio. (Nivel de evidencia C). intraventricular más que el nivel de bloqueo per se.
Recomendaciones para implante de marcapasos Indicaciones de marcapasos definitivo después
transitorio en la fase aguda del infarto agudo del infarto agudo de miocardio
de miocardio (IAM) Clase I
Clase I 1. Bloqueo AV de segundo grado persistente en el sis-
1. Asistolia ventricular. (Nivel de evidencia C). tema His-Purkinje manifestado por bloqueo bila-
2. Bloqueo AV completo en el IAM anterior. (Nivel teral de rama o tercer grado intrahisiano o infrahi-
de evidencia C). siano, independientemente de la localización del
3. Bradicardia sintomática secundaria a disfunción infarto. (Nivel de evidencia B).
del nódulo sinusal o bloqueo AV cuando no res-
, 2. Bloqueo AV de segundo grado avanzado o de ter-
pondieran a fármacos en el contexto del IAM infe- cer grado o bloqueo AV de tercer grado intranodal
rior. (Nivel de evidencia C). o infranodal asociado con QRS ancho. Si el sitio de
4. Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II. (Ni- bloqueo es incierto, puede ser necesario un estu-
vel de evidencia C). dio electrofisiológico. (Nivel de evidencia B).
5. Bloqueo AV de segundo grado tipo Wenckebach 3. Bloqueo AV de tercer grado persistente (más de 2-
asociado con bloqueo de rama bifascicular (BRD .
3 semanas) de localización en el nodo AV (Nivel de
+ HBAI o BCRI) en el contexto del IAM anterior. evidencia B).
(Nivel de evidencia C). Clase III
6. Bloqueo de rama alternante. (Nivel de evidencia C). 1. Bloqueo AV transitorio en ausencia de trastornos
Clase IIa de la conducción intraventricular. (Nivel de eviden-
1. Bloqueo AV de segundo grado tipo Wenckebach cia B).
asociado con bloqueo de rama bifascicular en el 2. Bloqueo AV transitorio en presencia de hemiblo-
contexto del IAM inferior. (Nivel de evidencia C). queo anterosuperior izquierdo aislado. (Nivel de
2. Bloqueo AV de primer grado asociado con bloqueo evidencia B).
bifascicular. (Nivel de evidencia C). 3. Hemibloqueo anterosuperior izquierdo adquirido
3. Bloqueo AV de primer grado asociado con nuevo .
en ausencia de bloqueo AV (Nivel de evidencia B).
bloqueo de rama. (Nivel de evidencia C). 4. Bloqueo AV de primer grado persistente en pre-
4. Nuevo bloqueo bifascicular. (Nivel de evidencia C). sencia de bloqueo de rama de antigüedad indeter-
Clase IIb minada. (Nivel de evidencia B).
1. Bloqueo AV completo asintomático en el contexto
del IAM inferior. (Nivel de evidencia C).
HIPERSENSIBILIDAD DEL SENO CAROTÍDEO Y
2. Bloqueo AV de primer grado asociado con bloqueo
SÍNDROME NEUROCARDIOGÉNICO
de rama antiguo. (Nivel de evidencia C).
3. Nuevo bloqueo de rama derecha. (Nivel de eviden- La hipersensibilidad del seno carotídeo (HSC) y el sín-
cia C). drome neurocardiogénico (SNC) son el resultado de
Clase III un reflejo autonómico inapropiado, que determina una
1. Bloqueo AV de segundo grado tipo Wenckebach con regulación inadecuada en el sistema cardiovascular
hemibloqueo anterior o sin él en el contexto del entre los componentes de vasodilatación y bradicardia.
IAM inferior. (Nivel de evidencia C). La HSC se define como síncope o presíncope como
2. Bloqueo AV de primer grado con hemibloqueo an- resultado de una respuesta refleja exagerada a la
terior o sin él. (Nivel de evidencia C). estimulación del seno carotídeo, aunque este síntoma
318 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 77 Nº 4 / JULIO-AGOSTO 2009
es una causa poco frecuente de esta entidad. Una res- Clase IIa
puesta hiperactiva a la estimulación del seno carotídeo 1. Bloqueo AV de segundo grado persistente a cual-
se define por la presencia de asistolia debida tanto a quier nivel anatómico asintomático. (Nivel de evi-
paro sinusal como a bloqueo auriculoventricular por dencia C).
más de 3 segundos o un descenso sustancial sintomá- 2. Bloqueo AV de primer grado asociado con bloqueo
tico de la tensión arterial sistólica o por ambos. de rama o fascicular, con bloqueo intrahisiano o
infrahisiano demostrado en el estudio electrofi-
Recomendaciones para la colocación siológico. (Nivel de evidencia C).
de marcapasos definitivo en el síncope 3. Bradicardia de menos de 40 latidos por minuto
neurocardiogénico e hipersensibilidad del (lpm) sintomática o con signos de insuficiencia car-
seno carotídeo díaca. (Nivel de evidencia B).
Clase I 4. Bradicardia de menos de 60 latidos por minuto
1. Síncope recurrente causado por estimulación del sintomática en pacientes con trasplante cardíaco.
seno carotídeo: la mínima presión del seno caro- (Nivel de evidencia B).
tídeo induce una asistolia ventricular de más de 3 Clase IIb
segundos de duración en ausencia de cualquier me- Ninguna.
dicación que deprima el nódulo sinusal o la con- Clase III
.
ducción AV (Nivel de evidencia C). 1. Bradicardia asintomática. (Nivel de evidencia C).
Clase IIa 2. Bloqueo AV de primer grado. (Nivel de eviden-
1. Síncope neurocardiogénico significativamente cia C).
sintomático y recurrente, asociado con bradi- 3. Bloqueo AV de segundo y tercer grados en cual-
cardia grave o asistolia prolongada documenta- quier nivel anatómico, transitorio. (Nivel de evi-
da espontánea o al momento del tilt-test, siem- dencia C).
pre que un tratamiento farmacológico y no far- 4. Bloqueos de rama y fasciculares. (Nivel de eviden-
macológico adecuado haya fracasado. (Nivel de cia C).
evidencia B).
Clase III
MARCAPASOS EN PACIENTES CON ABLACIÓN DEL
1. Una respuesta cardioinhibidora hiperactiva a la
NÓDULO AURICULOVENTRICULAR
estimulación del seno carotídeo en ausencia de sín-
tomas o presencia de síntomas vagos como vérti- Indicaciones de marcapasos definitivo posablación
go, mareos o ambos. (Nivel de evidencia C). del nódulo AV
Clase I
1. En todos los pacientes que sean sometidos a
MARCAPASOS EN EL POSOPERATORIO DE CIRUGÍA
ablación/modificación del NAV. (Nivel de eviden-
CARDÍACA
cia C).
Indicaciones de marcapasos definitivo en el
posoperatorio de cirugía cardíaca
INDICACIONES NO CONVENCIONALES
(Incluye trasplante cardíaco y técnica de Cox-Maze)
DE ESTIMULACIÓN CARDÍACA
Clase I
1. BAVC que no se resuelva después de 3 a 5 días. En Existen situaciones clínicas en las que la estimulación
casos de trasplante cardíaco, luego de 3 semanas. cardíaca, si bien no es un pilar en el tratamiento, se
(Nivel de evidencia B). ha propuesto como alternativa terapéutica. Los po-
2. Bloqueo AV de segundo grado persitente, en cual- tenciales efectos beneficiosos pueden ser el resultado
quier nivel anatómico: o la consecuencia de la estimulación en la remodela-
– Con bradicardia sintomática. (Nivel de eviden- ción, la repolarización o por cambios de la frecuencia
cia C). cardíaca en respuesta a determinados eventos apro-
– En asintomáticos que requieran medicación que piadamente sensados. Los síndromes en los que el
hiciese sintomática la bradicardia. (Nivel de evi- marcapasos puede tener una indicación no conven-
dencia C). cional son:
– Cuando se acompañe de pausas mayores de 3.000 a. Síndrome de QT largo.
mseg y/o frecuencia cardíaca menor de 40 lpm en b. Miocardiopatía hipertrófica.
vigilia. (Nivel de evidencia C). c. Apnea del sueño.
3. Disfunción del nódulo sinusal con bradicardia d. Fibrilación auricular.
sintomática documentada, incluyendo pausas e. Síndrome vasovagal.
sinusales que produzcan síntomas. Incluyendo la f. Insuficiencia cardíaca avanzada.
secundaria a drogas cronotrópicas negativas para
las cuales no existe alternativa. En casos de tras- Las indicaciones de marcapasos en el síndrome
plante cardíaco se debe esperar 3 semanas. (Nivel vasovagal y en la insuficiencia cardíaca se discuten en
de evidencia C). sus correspondientes secciones.
CONSENSO DE MARCAPASOS Y RESINCRONIZADORES 319
Recomendaciones para el implante de marcapasos Clase IIa
definitivo en el síndrome de intervalo QT Ninguna.
prolongado congénito Clase IIb
Clase I 1. Prevención de fibrilación auricular recurrente,
1. Cuando está indicado un marcapasos por bra- sintomática y refractaria en pacientes con disfun-
dicardia sinusal o BAVC sintomático. (Nivel de ción sinusal concomitante. (Nivel de evidencia B).
evidencia C). Clase III
2. Taquicardia ventricular sostenida pausa-depen- Ninguna.
diente en la que se aconseja la estimulación ade-
más del CDI para evitar choques frecuentes. (Ni-
MARCAPASOS EN NIÑOS, ADOLESCENTES Y PACIENTES
vel de evidencia C).
CON CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS
Clase IIa
Ninguna. El marcapaseo cardíaco permanente en niños y ado-
Clase IIb lescentes está taxativamente indicado en:
1. Síndrome de QT largo asintomático sin anteceden- 1. Bradicardia sinusal sintomática.
tes personales ni familiares de arritmia o muerte 2. Síndromes de bradicardia-taquicardia sintomáticos
súbita con bloqueo AV avanzado o 2:1. (Nivel de y/o recurrentes.
evidencia C). 3. Bloqueo AV completo congénito.
Clase III 4. Bloqueo AV avanzado de segundo-tercer grado ad-
1. Pacientes con síndrome de QT largo que han pa- quirido o posquirúrgico.
decido arritmias ventriculares o muerte súbita o
con antecedentes familiares de arritmia o muerte Recomendaciones de marcapasos permanente en
súbita a edad temprana en quienes está indicado niños, adolescentes y pacientes con cardiopatías
un cardiodesfibrilador implantable. (Nivel de evi- congénitas
dencia C). Clase I
1. Bloqueo AV avanzado de segundo o tercer grados
Recomendaciones para el implante de marcapasos asociado con bradicardia sintomática, disfunción
definitivo en la miocardiopatía hipertrófica ventricular o bajo gasto cardíaco. (Nivel de eviden-
Clase I cia C).
1. Indicaciones de clase I para disfunción del nódulo 2. Disfunción sinusal correlacionada con síntomas
sinusal o bloqueo AV (Nivel de evidencia C).
. durante bradicardia inapropiada para la edad. La
Clase IIb definición de bradicardia varía con la edad del pa-
1. Miocardiopatía hipertrófica con obstrucción signi- ciente y la FC esperada. (Nivel de evidencia B).
ficativa al tracto de salida del ventrículo izquierdo 3. Bloqueo AV avanzado de segundo o tercer grados
en reposo o provocada, sintomática, refractaria al posoperatorio que no revierte luego de 7-10 días pos-
tratamiento y contraindicaciones para ablación teriores a la cirugía cardíaca. (Nivel de evidencia B).
septal o miectomía. (Nivel de evidencia A). 4. Bloqueo AV de tercer grado congénito con ritmo de
Clase III escape con QRS ancho, ectopia ventricular comple-
1. Pacientes asintomáticos o controlados con medi- ja o disfunción ventricular. (Nivel de evidencia B).
camentos. (Nivel de evidencia C). 5. Bloqueo AV de tercer grado en menores de 1 año
2. Pacientes sintomáticos sin evidencia de obstruc- con una FC ventricular promedio inferior a 50 lpm
ción al tracto de salida del ventrículo izquierdo. o menor de 70 lpm en pacientes con cardiopatía
(Nivel de evidencia C). congénita. (Nivel de evidencia B).
6. Taquicardia ventricular sostenida pausa depen-
Recomendaciones de estimulación cardíaca diente con QT prolongado o sin él, en el cual esté
permanente en la apnea del sueño documentada fehacientemente la eficacia del
Clase I marcapaseo. (Nivel de evidencia B).
Ninguna. 7. Bloqueo AV avanzado de segundo o tercer grados
Clase IIa asociado con enfermedad neuromuscular. (Nivel de
1. Implante de terapia de resincronización cardíaca. evidencia B).
(Nivel de evidencia C). Clase IIa
Clase III 1. Síndrome de bradicardia-taquicardia que requie-
1. Implante de marcapasos definitivo. (Nivel de evi- re tratamiento antiarrítmico prolongado con dro-
dencia B). gas excepto digitálicos. (Nivel de evidencia C).
2. Bloqueo AV congénito de tercer grado en mayores
Recomendaciones para la estimulación cardíaca de 1 año de vida con una FC promedio menor de
permanente en la fibrilación auricular 50 lpm, pausas bruscas mayores de dos o tres lar-
Clase I gos de ciclo o asociado con síntomas debidos a in-
Ninguna. competencia cronotrópica. (Nivel de evidencia B).
320 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 77 Nº 4 / JULIO-AGOSTO 2009
3. Síndrome de QT largo congénito con bloqueo AV Dadas estas distintas variables y la falta, en la
2:1 o de tercer grado. (Nivel de evidencia B). mayoría de los casos, de evidencia científica conclu-
4. Bradicardia sinusal asintomática en el niño con yente a favor o en contra de un modo de estimulación
cardiopatía congénita compleja con FC en reposo determinado, en esta sección se utilizarán los siguien-
menor de 40 lpm o pausas en la FC ventricular tes niveles de recomendación:
mayores de 3 segundos. (Nivel de evidencia C). – Recomendado: el modo de estimulación en el que
5. Pacientes con cardiopatía congénita y deterioro estudios clínicos aleatorizados hayan demostrado
hemodinámico debido a bradicardia sinusal o falta un claro beneficio sobre puntos finales clínicos.
.
de sincronía AV (Nivel de evidencia C). Cuando no existan, aquel modo que a criterio del
6. Enfermedad neuromuscular con BAV de primer o Consenso sea el que mayor beneficio otorga a los
segundo grados con síntomas o sin ellos, ya que la pacientes.
progresión del trastorno de conducción AV puede – Aceptado: el modo de estimulación que si bien no
ser impredecible. (Nivel de evidencia C). es el de primera elección, su utilización resulta una
Clase IIb alternativa válida.
1. Bloqueo AV de tercer grado que revierte a ritmo – No recomendado: el modo de estimulación que
sinusal con bloqueo bifascicular residual. (Nivel para la indicación considerada no cumpla todos los
de evidencia C). objetivos del tratamiento, o con una relación ries-
2. Bloqueo AV de tercer grado en el lactante, niño, go/beneficio menos favorable.
adolescente y adulto joven con una FC aceptable, – Contraindicado: el modo de estimulación que
QRS angosto y función ventricular normal. (Nivel implica un riesgo serio de complicaciones graves
de evidencia B). y/o que haya demostrado que no es útil para la in-
3. Bradicardia sinusal asintomática en el adolescen- dicación considerada.
te con cardiopatía congénita y FC en reposo me-
nor de 40 lpm o con pausas en la FC ventricular Este Consenso brinda recomendaciones generales
mayores de 3 segundos. (Nivel de evidencia C). de acuerdo con la enfermedad que motiva la indica-
Clase III ción del marcapasos, utilizando el código genérico re-
1. Bloqueo AV transitorio posoperatorio con recupe- visado:
ración de la conducción AV normal. (Nivel de evi-
dencia B). I II III IV V
Cámara Cámara Respuesta Modulación Estimulación
2. Bloqueo AV bifascicular posoperatorio con BAV de estimulada sensada al sensado de frecuencia multisitio
primer grado o sin él. (Nivel de evidencia C).
O= Ninguna O= Ninguna O= Ninguna O= Ninguna O= Ninguna
3. Bloqueo AV de segundo grado tipo I. (Nivel de evi- A= Aurícula A= Aurícula I= Inhibido R= Modulación A= Aurícula
dencia C). V= Ventrículo V= Ventrículo T= Gatillado de frecuencia V= Ventrículo
4. Bradicardia sinusal asintomática en el adolescen- D= Dual (A+V) D= Dual (A+V) D= Dual (I+T) D= Dual (A+V)
te con intervalo RR superior a 3 segundos y FC NASPE/BPEG
mínima mayor de 40 lpm. (Nivel de evidencia C).
Enfermedad del nódulo sinusal
SELECCIÓN DEL MODO DE ESTIMULACIÓN Y SENSORES Este Consenso considera (Figura 1):
– En pacientes con ENS y conducción AV conservada:
Generalidades Recomendados los modos de estimulación AAIR
Una vez decidido el implante de un marcapasos, se o DDDR.
debe determinar qué modo de estimulación es el más Aceptados los modos de estimulación sin respues-
apropiado. Una elección primordial es entre un dis- ta en frecuencia AAI y DDD.
positivo unicameral o bicameral, aunque deben con- No recomendados los modos de estimulación VVI
siderarse otros factores, como la presencia de sensor o VDD.
de actividad, el tamaño del dispositivo, el tipo de ca- – En pacientes con ENS y evidencia de deterioro de
téter, la longevidad de la batería, la disponibilidad de la conducción AV:
soporte técnico local y el costo. Asimismo, factores Recomendado el modo de estimulación DDDR.
dependientes del paciente son igualmente importan- Aceptado el modo de estimulación DDD.
tes a la hora de seleccionar el modo de estimulación. No recomendados los modos de estimulación
Entre ellos deben tenerse en cuenta el grado de acti- VVI/R.
vidad del paciente, la edad, el grado de dependencia Contraindicado el modo AAI/R.
de la estimulación ventricular o el porcentaje espera- En pacientes con antecedentes de FA o con alto
do de estimulación, la función ventricular, las patolo- riesgo de padecerla se sugiere activar el cambio auto-
gías cardíacas estructurales o las variantes anatómi- mático de modo. Si se encuentran disponibles, pue-
cas que planteen dificultades técnicas en el implante, den utilizarse algoritmos de prevención de FA. Asi-
así como la experiencia del médico involucrado y, fi- mismo, en marcapasos bicamerales, utilizar interva-
nalmente, la expectativa de vida del paciente. los AV prolongados o herramientas de búsqueda de
CONSENSO DE MARCAPASOS Y RESINCRONIZADORES 321
conducción intrínseca que disminuyan la estimulación
ventricular innecesaria.
Bloqueo auriculoventricular
Este Consenso considera (Figura 2):
– En pacientes con bloqueo AV y frecuencia sinusal
adecuada:
Recomendados los modos de estimulación DDDR
y VDD.
Aceptado el modo de estimulación VVI/R.
Contraindicado el modo de estimulación AAI/R.
– En pacientes con bloqueo AV y frecuencia sinusal
inadecuada:
Recomendado el modo de estimulación DDDR.
Aceptado el modo de estimulación DDD.
No recomendados los modos de estimulación
Fig. 1. Modos de estimulación en la enfermedad del nódulo
VVI/R y VDD.
sinusal. R: Recomendado. A: Aceptado. NR: No recomendado.
Contraindicado el modo de estimulación AAI/R. C: Contraindicado.
Bloqueos bifasciculares y trifasciculares crónicos
Este Consenso considera (Figura 3):
– En pacientes con bloqueo bifascicular o trifascicular
crónico y frecuencia sinusal adecuada:
Recomendados los modos de estimulación DDDR
y VDD.
Aceptado el modo de estimulación VVI/R.
Contraindicado el modo de estimulación AAI/R.
– En pacientes con bloqueo bifascicular o trifascicular
crónico y frecuencia sinusal inadecuada:
Recomendado el modo de estimulación DDDR.
Aceptado el modo de estimulación DDD.
No recomendados los modos de estimulación VVI
y VDD.
Contraindicado el modo de estimulación AAI/R.
Fibrilación auricular de baja respuesta ventricular
Este Consenso considera: Fig. 2. Modos de estimulación en el bloqueo auriculoventricular.
– En pacientes con fibrilación auricular de baja res- R: Recomendado. A: Aceptado. NR: No recomendado. C: Contra-
indicado.
puesta ventricular:
Recomendado el modo de estimulación VVIR.
Aceptado el modo de estimulación VVI.
Contraindicados los modos de estimulación
DDD/R, VDD, AAI/R.
Sindrome de QT prolongado
Este Consenso considera:
– En pacientes con síndrome de QT prolongado:
Recomendados los modos de estimulación DDD/
R o AAI/R.
Aceptado el modo de estimulación VVI/R.
No recomendado el modo de estimulación VDD.
Programación de la estimulación
– Modo: DDD.
– Frecuencia: la programación del LRL (lower rate
limit) es el punto más importante en la preven-
Fig. 3. Modos de estimulación en los bloqueos bifasciculares y
ción de arritmias. Entre 70 lpm adultos y 80 lpm trifasciculares crónicos. R: Recomendado. A: Aceptado. NR: No
pediátricos (≤ 21 años) es el límite seguro suge- recomendado. C: Contraindicado.
rido.
322 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 77 Nº 4 / JULIO-AGOSTO 2009
– Respuesta en frecuencia: no evaluado. TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN CARDÍACA
– Retardo AV: no evaluado.
En las formas avanzadas de insuficiencia cardíaca (IC),
– Precauciones: es conveniente que estén apagadas
muchos pacientes tienen retraso en la conducción
las siguientes funciones: histéresis, función sue-
auriculoventricular. Cerca del 70%, además de una
ño, búsqueda de la frecuencia de histéresis, algo-
anomalía global de la contracción, presentan disin-
ritmo extendido de período refractario posextra-
cronía mecánica entre ventrículo derecho e izquierdo
sístole (A y V), algoritmo de terminación súbita
(disincronía interventricular) y entre dos o más seg-
del marcapaseo rápido.
mentos del ventrículo izquierdo (disincronía intra-
– Para la prevención de pausas: rate smoothing down
ventricular izquierda).
encendido cuando está disponible con límite supe-
La disincronía ocasiona llenado ventricular subóp-
rior de 120 a 130 lpm, rate smoothing up apagado
timo, movimiento paradójico del septum, incremento
y respuesta rate-drop también apagada; por últi-
en la gravedad de la insuficiencia mitral, reducción
mo, con la estabilización de frecuencia ventricular
en la dP/dt ventricular y en la fracción de eyección
no hay experiencia.
(Fey) del ventrículo izquierdo (VI). También se asocia
con mayor hospitalización por IC y mortalidad.
Miocardiopatía hipertrófica
La terapia de resincronización cardíaca (TRC) se
Este Consenso considera (Figura 4):
basa en el uso de dispositivos que permiten la esti-
– En pacientes con MHO y ritmo sinusal:
mulación auricular y biventricular.
Recomendado el modo de estimulación DDD/R.
La estimulación del VI se logra mediante un caté-
Aceptado el modo de estimulación VDD.
ter que puede ubicarse por vía endocavitaria en una
No recomendado el modo de estimulación VVI/R.
vena afluente del seno coronario o en el epicardio me-
Contraindicado el modo de estimulación AAI/R.
diante toracotomía mínima o toracoscopia.
– En pacientes con MHO y fibrilación auricular per-
En pacientes con ritmo sinusal, la TRC restablece
manente:
el sincronismo mecánico auriculoventricular, interven-
Recomendado el modo de estimulación VVI/R.
tricular e intraventricular, lo que promueve un llena-
Contraindicados los modos de estimulación
do ventricular adecuado y reducción de la insuficien-
DDD/R-AAI/R-VDD.
cia mitral. De esta manera, produce remodelación in-
versa con reducción de los volúmenes del VI y aumento
Síncope neurocardiogénico
de la Fey.
Este Consenso considera:
Numerosos estudios clínicos controlados aleato-
– En los pacientes con síndrome neurocardiogénico:
rizados evaluaron la eficacia de la TRC en pacientes
Recomendado el modo de estimulación DDD/R.*
con IC avanzada en ritmo sinusal y duración prolon-
Aceptado el modo de estimulación DDD-VVI/R.
gada del QRS (dQRS), principalmente con morfología
No recomendado el modo de estimulación VDD.
de bloqueo de rama izquierda.
Contraindicado el modo de estimulación AAI/R.
* Con algoritmos para la prevención de síncope, como los de rate-drop o
close loop. Sin embargo, en nuestra opinión, los trabajos científicos pu- Ancho del QRS y evaluación de disincronía
blicados hasta el momento no son concluyentes para decidir si otros
Entre el 14% y el 47% de los pacientes con IC avanza-
modelos de marcapasos DDD que no cuentan con este tipo de algoritmos
son ineficientes en esta patología. da presentan dQRS ≥ 120 ms. La dQRS prolongada se
asocia con grados más avanzados de IC, peor CF, Fey
más baja, mayor insuficiencia mitral, hospitalización
y muerte. Por este motivo fue inicialmente elegido
como marcador indirecto de disincronía mecánica. Sin
embargo, aunque un QRS ancho se asocia con una
incidencia mayor de disincronía, ésta se ha detectado
en pacientes con dQRS 120 o 150 ms. Asimis-
mo, la dQRS prolongada se correlaciona mejor con
disincronía interventricular pero no con intraventri-
cular izquierda. Esta última ha demostrado que es
más relevante como predictor de remodelación inver-
sa y mejoría clínica luego de la estimulación biven-
tricular. La ecocardiografía es el método de elección
para el diagnóstico de disincronía, pero no existen cri-
terios normatizados para su detección; aunque hasta
el momento ninguna medida ecocardiográfica aislada
Fig. 4. Modos de estimulación en la miocardiopatía hipertrófica. puede ser recomendada para la indicación de resin-
R: Recomendado. A: Aceptado. NR: No recomendado. C: Contra-
cronización y aunque el examen ecocardiográfico debe
indicado.
formar parte de la evaluación de estos pacientes, la
CONSENSO DE MARCAPASOS Y RESINCRONIZADORES 323
duración del QRS constituye el mejor criterio para – Maximizar la longevidad del generador sin arries-
indicación de resincronización. gar el bienestar del paciente.
– Identificar y corregir fallas de programación.
Indicaciones de terapia de resincronización – Identificar problemas no relacionados con el mar-
cardíaca capasos y derivar al especialista adecuado.
Clase I – Educar a colegas, al paciente y a la comunidad.
1. Pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada, en – Identificar el agotamiento de la batería y así pro-
CF III o IV estable (NYHA) con tratamiento médi- gramar el recambio oportuno.
co óptimo, fracción de eyección del ventrículo iz- – Mantener un registro y una base de datos ade-
quierdo ≤ 35%, ritmo sinusal, QRS ≥ 120 ms. (Ni- cuados.
vel de evidencia A).
Clase IIa El seguimiento deberá ser regular y de por vida.
1. Pacientes con marcapasos definitivo (en ritmo La programación se hará de acuerdo con las caracte-
sinusal o fibrilación auricular) que en su evolu- rísticas de cada paciente.
ción presentan síntomas de insuficiencia cardíaca
y deterioro progresivo de la FSVI (Fey ≤ 40%) de
Intervenciones recomendadas para el seguimiento
causa no corregible y atribuible a estimulación del
El seguimiento se hará en un área preparada espe-
VD (con estimulación durante la mayor parte del
cíficamente para este tipo de pacientes. Los paráme-
tiempo). (Nivel de evidencia C).
tros básicos de control deberán anotarse en la ficha
2. Pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada en
de registro de cada paciente.
CF III-IV estable (NYHA), fracción de eyección
Los requerimientos básicos para el área son:
≤ 35% a pesar del tratamiento médico óptimo, con
1. Recursos humanos
indicación de marcapasos y necesidad de estimu-
– Cardiólogo-electrofisiólogo con experiencia en
lación en el ventrículo derecho durante la mayor
estimulación cardíaca que supervisará el funcio-
parte del tiempo. (Nivel de evidencia C).
namiento del área.
3. Pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada en
– Un auxiliar técnico con experiencia, según el volu-
CF III o IV estable (NYHA) con tratamiento mé-
men de pacientes.
dico óptimo, fracción de eyección del ventrículo
– Acceso a personal de la industria de marcapasos.
izquierdo ≤ 35%, fibrilación auricular, QRS ≥ 120
2. Recursos físicos
ms.
– Monitor de ritmo cardíaco.
Para obtener los beneficios de la TRC en estos
– Acceso a ECG de 12 derivaciones.
pacientes, se debe lograr una estimulación biven-
– Por lo menos un programador para cada tipo de
tricular ≥ 90% mediante enlentecimiento far-
marcapasos implantado en la institución.
macológico de la conducción por el nódulo AV o
– Imanes.
su ablación con radiofrecuencia. (Nivel de evi-
– Información técnica del comportamiento de todos
dencia B).
los generadores y catéteres implantados.
Clase IIb
– Número telefónico de todos los proveedores de MP .
1. Pacientes con insuficiencia cardíaca en CF I o II
– Equipos de reanimación cardíaca en el área o cer-
(NYHA), fracción de eyección ≤ 35% a pesar del
cano a ella.
tratamiento médico óptimo, con indicación de mar-
– Equipos estériles de curación.
capasos y necesidad de estimulación en el ven-
– Ficha de registro para cada paciente.
trículo derecho durante la mayor parte del tiem-
– Facilidad para internar de urgencia las 24 horas
po. (Nivel de evidencia C).
del día.
Clase III
1. Pacientes con insuficiencia cardíaca en clase fun-
cional III-IV sin tratamiento médico óptimo. Protocolo de seguimiento
2. Pacientes con síntomas avanzados de insuficiencia
cardíaca que tengan una causa reversible de ésta. Tiempos de seguimiento
3. Pacientes con insuficiencia cardíaca terminal o Si no hay evidencias de complicaciones, se sugiere
expectativa de vida 38 °C. estudios se llevaron a cabo cuando no estaban dis-
– Fenómenos vasculares. ponibles los dispositivos y el instrumental apro-
– Fenómenos inmunológicos. piado para realizar procedimientos menos inva-
– Hallazgos ecocardiográficos no considerados como sivos como los percutáneos, tal como ocurre en la
criterios mayores. actualidad.
– Hemocultivos positivos de gérmenes no conside- 4. Dado que las infecciones asociadas con estos dis-
rados en criterios mayores. positivos tienen formas de presentación poco flo-
Es entonces que la probabilidad diagnóstica de EI ridas u oligosintomáticas, y puesto que numero-
queda definida como definitiva, posible o rechazada. sas experiencias publicadas hasta el momento han
demostrado no solamente fracasos, sino mayor
Definitiva mortalidad en aquellos individuos en los que se
Queda definido el diagnóstico de EI con el hallazgo de intenta tratamiento conservador, el tratamien-
microorganismos en vegetación (criterio patológico), to óptimo recomendado es el retiro de todo
326 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 77 Nº 4 / JULIO-AGOSTO 2009
el sistema (generador y cables) junto con el fecciosa asociada con otros implantes intracar-
tratamiento antibiótico dirigido contra los díacos (p. ej., prótesis valvulares). Remitimos al
microorganismos obtenidos tanto en los hemocul- lector al Consenso SAC-SADI sobre Endocarditis
tivos como del cultivo obtenido del bolsillo del ge- Infecciosa). Esta sugerencia se mantiene aun en
nerador y/o los catéteres intravasculares. (Clase I - aquellos casos en los que se cuente sólo con el cul-
Nivel de evidencia B). tivo de los extremos distales de los catéteres y aun-
5. Puede intentarse el tratamiento conservador en que no exista evidencia de bacteriemia ni presen-
las siguientes situaciones: cia de vegetaciones, dado que el objetivo del trata-
a. En los casos en los que fehacientemente pueda miento, en estos casos, es asegurar una duración
comprobarse que sólo existe infección del bolsillo suficiente como para erradicar la infección del en-
del generador. En estas situaciones se impone un docardio eventualmente comprometido (Clase IIa
seguimiento estrecho y prolongado (6 a 12 meses) - Nivel de evidencia B). Más aún si el paciente re-
del paciente. (Clase IIa - Nivel de evidencia C). quiere, como ocurre en la mayoría de los casos, un
b. En los casos en los que el procedimiento planeado nuevo MP y/o CDI.
para el retiro del dispositivo (tanto por vía per- 9. En aquellos casos excepcionales en los cuales el
cutánea como a través de esternotomía o median- sistema se haya conservado o no se haya podido
te formas combinadas) no pueda llevarse a cabo extraer en forma completa por razones técnicas (in-
porque la condición clínica del paciente no lo per- dependientemente de la estrategia quirúrgica
mite. (Clase IIa - Nivel de evidencia C). En todos implementada) y exista la fuerte sospecha o la cla-
los casos se deben revaluar las condiciones clíni- ra confirmación de la existencia de compromiso
cas del paciente con frecuencia para retirar el dis- endocárdico, se sugiere considerar el tratamiento
positivo en cuanto sea posible. antibiótico prolongado, en la modalidad denomi-
c. En los casos en los que inicialmente se ha optado nada “tratamiento supresivo” (Clase IIa -Nivel de
por el tratamiento conservador pero luego se do- evidencia C).
cumenta infección por microorganismos problema 10. Aunque en líneas generales el tratamiento de es-
de difícil control (como Staphylococcus aureus, tas infecciones debe ser por vía parenteral, pue-
Pseudomonas aeruginosa u hongos) se debe inten- den existir circunstancias en las cuales sea posible
tar retirar el dispositivo a la brevedad posible dado administrar tratamiento secuencial parenteral-oral
que de lo contrario se expone al paciente a una según el criterio clínico del equipo médico tratan-
tasa elevada de recidiva, complicaciones y poten- te (Clase IIa -Nivel de evidencia C). Esto puede
cial mortalidad relacionada con estos gérmenes. considerarse en particular en aquellos pacientes
(Clase IIa - Nivel de evidencia C). en los cuales no sea necesario recolocar un nuevo
6. La vía de administración de los antimicrobianos dispositivo en forma inmediata.
depende de la localización y la gravedad de la in- 11. El tiempo para el reimplante de un nuevo dispositi-
fección. En las infecciones con evidencias de com- vo es motivo de controversia y, según diversas pu-
promiso sistémico, bacteriemia documentada, fuer- blicaciones, es ampliamente variable: puede exten-
te sospecha de compromiso endocárdico o endocar- derse desde 1 día a 2 meses. Si bien deben conside-
ditis definida, o en aquellas que comprometen el rarse varios aspectos (el microorganismo responsa-
bolsillo del generador/desfibrilador con evidencias ble, la condición clínica del paciente y la necesidad
de celulitis extensa y/o grave, la vía de adminis- perentoria o no de un dispositivo de estas caracte-
tración debe ser la parenteral. (Clase I - Nivel de rísticas), en líneas generales es razonable esperar
evidencia C). al menos 5-7 días, con tratamiento antibiótico útil
7. Por el contrario, la vía secuencial parenteral/oral y hemocultivos negativos luego del retiro del dispo-
o la vía oral inicial puede contemplarse en las in- sitivo (Clase IIa - Nivel de evidencia B).
fecciones localizadas en el bolsillo del generador/ 12. En los pacientes que, por su condición clínica y/o
desfibrilador, y siempre que no existan bacteriemia enfermedades subyacentes, estén potencialmente
documentada ni evidencias de endocarditis. (Cla- expuestos a una nueva infección (p. ej., hemo-
se I - Nivel de evidencia C). diálisis crónica) y demanden un nuevo sistema,
8. La duración del tratamiento antibiótico no está deberá evaluarse la necesidad de colocar un dispo-
estipulada claramente. En el caso de infecciones sitivo que se ubique fuera del torrente vascular
que comprometen el bolsillo del generador/ (p. ej., extracavitario o epicárdico) (Clase IIa - Ni-
desfibrilador, se sugieren 10-14 días de tratamien- vel de evidencia C).
to antibiótico, considerados desde el momento del 13. Siempre que no sea posible implementar estrategias
retiro del dispositivo y drenaje/limpieza local. En de diagnóstico y/o tratamiento adecuadas, los pacien-
el caso en que se sospeche o exista la confirmación tes con infecciones de este tipo de dispositivos deben
de compromiso endocárdico, así como la presencia ser derivados oportunamente a centros que cuen-
de bacteriemia (hemocultivos positivos), suelen ten con la experiencia y los medios apropiados para
emplearse tratamientos prolongados, similares a la identificación, la categorización y la resolución
los utilizados en el manejo de la endocarditis in- del problema (Clase I - Nivel de evidencia C).
CONSENSO DE MARCAPASOS Y RESINCRONIZADORES 327
INDICACIONES DE EXTRACCIÓN DE CATÉTERES material de extracción que pueda ocasionar al pa-
DE MARCAPASOS ciente un riesgo de vida inmediato o inminente.
(Nivel de evidencia C).
Factores de riesgo para tener en cuenta al realizar
4. Eventos tromboembólicos clínicamente significa-
una extracción
tivos ocasionados por un catéter retenido o un frag-
a. Tiempo desde el implante: cuanto más tiempo lle-
mento de catéter. (Nivel de evidencia C).
van de implantados, mayores y más firmes son las
5. Obliteración u oclusión de todas las venas utiliza-
adherencias de los catéteres al sistema vascular.
bles, ante la necesidad de un nuevo implante
b. Pacientes jóvenes: en general presentan más
endocavitario. (Nivel de evidencia C).
fibrosis y por lo tanto mayor es la dificultad en la
6. Un catéter que interfiera con el funcionamiento
extracción.
de otro sistema implantado (p. ej., marcapasos o
c. Sexo femenino: asociado con tres o más catéteres
desfibrilador). (Nivel de evidencia C).
tiene un incremento significativo en el número de
Clase IIa
complicaciones mayores.
1. Infección localizada de bolsillo, decúbito o fístula
d. Número de catéteres: cuanto mayor es el número
crónica, que no incluye el segmento intravenoso
de catéteres a extraer, mayor es el riesgo de com-
del sistema, cuando el catéter puede ser secciona-
plicaciones mayores.
do a través de una incisión limpia, que está total-
e. Calcificaciones a lo largo del catéter: impiden el
mente separada del área infectada. (Nivel de evi-
uso de vainas activas, del láser y de radiofrecuencia.
dencia C).
f. Grosor de los catéteres: cuanto mayor sea el grosor
2. Una infección oculta, para la cual no se encuentra
de los catéteres (antiguos, bipolares bifurcados y
origen, y para la cual se sospecha del sistema de
de cardiodefibriladores), más adherencias intra-
estimulación. (Nivel de evidencia C).
vasculares y mayor el riesgo.
3. Un catéter que debido a su diseño o a sus fallas
pueda ser un riesgo para el paciente, aunque no
Conducta quirúrgica
sea inmediato o inminente si se deja implantado.
En los pacientes portadores de endocarditis bacteriana
(Nivel de evidencia C).
asociada con marcapasos se deberá tener en cuenta el
4. Catéteres que impidan el acceso al sistema venoso
tamaño de la vegetación para decidir cuál será la vía
a nuevos sistemas implantables. (Nivel de eviden-
de abordaje. Se ha tomado como referencia el tamaño
cia C).
entre 10 y 15 mm como máximo para que la vía de
5. Catéteres no funcionantes en pacientes jóvenes.
extracción sea la percutánea. En caso de un tamaño
(Nivel de evidencia C).
mayor, la cirugía a cielo abierto es la indicada. En cen-
Clase IIb
tros con mucha experiencia se ha intentado la extrac-
1. Dolor crónico en el bolsillo, o bolsillo que ocasione
ción por vía percutánea en pacientes con vegetacio-
malestar significativo para el paciente, no trata-
nes de hasta 40 mm, con mayor riesgo de embolia de
ble médica o quirúrgicamente sin la extracción del
pulmón.
catéter, y para lo cual no hay otra alternativa acep-
Si por alguna razón se deben dejar abandonados
table. (Nivel de evidencia C).
los catéteres, NO se deben cortar.
2. Catéteres que interfieran en el tratamiento de
enfermedades malignas. (Nivel de evidencia C).
Indicaciones para la extracción de catéteres 3. Una herida traumática en la zona del implante del
de marcapasos y cardiodesfibriladores utilizando catéter, donde éste interfiera con la reconstrucción.
técnicas transvenosas (Nivel de evidencia C).
Clase I Clase III
1. Sepsis (incluyendo endocarditis) como resultado de 1. Cualquier situación en la que el riesgo ocasionado
infección documentada de cualquier elemento por la extracción de catéteres sea significati-
intravascular de un sistema de estimulación, o vamente mayor que el beneficio potencial de su
como resultado de una infección de bolsillo de retiro. (Nivel de evidencia C).
marcapasos cuando la parte intravascular de los 2. Un catéter endocavitario único, no funcionante, en
catéteres no puede ser separada asépticamente del un paciente anciano. (Nivel de evidencia C).
bolsillo. (Nivel de evidencia C). 3. Cualquier catéter que funcione normalmente, que
2. Arritmias graves secundarias a fragmentos rete- pueda ser reusado al momento de un cambio de
nidos de catéteres. (Nivel de evidencia C). marcapasos, con tal que el catéter tenga una histo-
3. Un catéter retenido, un fragmento de catéter, o ria de funcionamiento fiable. (Nivel de evidencia C).