LA HORA DE ORO EN TRAUMA
Dr. Cesar Ernesto Guevara Pérez Especialista de Cirugía General. Grupo de Trauma y Cirugía de Emergencia.
Hospital Militar Central
INTRODUCCIÓN
El trauma continua siendo un problema de salud pública; en Estados Unidos de Norteamérica los
traumatismos son la principal causa de muerte durante las primeras cuatro décadas de la vida, como
causa global superan más de 150.000 muertes por año, siendo superadas en ese sentido únicamente por
el cáncer y las patologías relacionadas con ateroesclerosis. Cada 10 minutos 2 personas pierden la vida y
350 sufren una lesión incapacitante. Los gastos relacionados con el trauma exceden los 400.000
millones de dólares al año.1
En Colombia, aunque no se tienen cifras oficiales, se calcula que la muerte violenta por
trauma civil excede las 25.000 personas al año, y la muerte por trauma militar supera los 500 casos al
año.
Ante éste panorama es imprescindible que las personas que se encargan del manejo
multidisciplinario del trauma conozcan a fondo las implicaciones que una atención pronta y
oportuna conllevan para el resultado final del paciente lesionado.
DISTRIBUCIÓN TRIMODAL DE LA MUERTE POR TRAUMA
Se describe que la muerte de un paciente traumatizado puede ocurrir en 3 picos de frecuencia:2
1. El primero ocurre segundos o minutos después del trauma, como resultado generalmente
de laceraciones ce rebrales, de la médula espinal alta, lesiones cardíacas, ruptura de aorta y grandes
vasos. Muy pocos de estos paciente logran salvarse. Únicamente la prevención puede reducir el
porcentaje de muertes en éste período.
2. El segundo ocurre entre minutos y horas de haber ocurrido el trauma, generalmente la muerte
sobreviene como consecuencia de un hematoma subdural, un hemoneumotórax, una ruptura
esplénica, una lesión hepática o una fractura pélvica. La "hora de oro" fue acuñada como término
recordatorio de la prontitud y oportunidad con que debe ser manejado éste período
caracterizándose por la evaluación y resucitación rápidas con el fin de reducir la incidencia de
muerte.
3. El tercero ocurre días o semanas después del trauma y suele ser secundaria a sepsis o falla
orgánica múltiple.
CONCEPTOS ACTUALES
Es bien conocido el hecho que las lesiones que amenazan la vida matan en un período
determinado de tiempo; así una lesión u obstrucción de la vía aérea puede conllevar a la muerte en
pocos minutos, una incapacidad para ventilar se hace deletérea en un tiempo más prolongado pero
mucho
más rápido que una pérdida de volumen sanguíneo circulante y ésta a su vez más veloz que una
masa expansiva intracraneana. Es por esto que todos los sistemas de evaluación y manejo inicial
del trauma se centran en la prioridad para el control y aseguramiento de cada ítem en esa primera
"hora de oro".
En los últimos 100 años los conflictos bélicos, y en los últimos 30 años el trauma civil
producto de mayor tecnología en automóviles y armas, han servido como "laboratorio" para el
mejoramiento en la atención del paciente traumatizado, conllevando a estandarizar protocolos
de evaluación y manejo, que han demostrado su utilidad en la prevención de la muerte por
trauma. Uno de esos protocolos y quizás el más aceptado y enseñado es el ATLS por sus siglas
en inglés Advanced Trauma Life Support, cuyos principios son en esencia la filosofía del
beneficio de manejar adecuadamente un paciente durante la primera "hora de oro". 3
EVALUACIÓN Y MANEJO - Fase prehospitalaria
Es vital en la "hora de oro" del trauma tener un sistema prehospitalario eficiente, que cumpla
con los principios básicos del manejo: rápida valoración, manejo apropiado de la vía aérea, control
eficiente de la hemorragia, estabilización de fracturas, iniciación de reemplazo de volumen
sanguíneo en su trayecto al hospital, y traslado en el menor tiempo posible. El curso EMT-B por sus
siglas en inglés Emergency Medical Technician-Basic, se creó para entrenar a los paramédicos
en el manejo inicial del trauma4. Ellos siguen un esquema de Triage, en un protocolo de 4 pasos
evaluando signos vitales, presencia de lesiones mayores, condiciones en que ocurrió el evento y
antecedentes relevantes para decidir el traslado a un centro de trauma o a un hospital intermedio.
El factor tiempo es crucial en el resultado final, como lo demuestra el estudio de Demetriades
donde comparó 4.856 pacientes transportados desde el sitio del trauma por los servicios
paramédicos, contra 926 pacientes transportados por familiares, policías sin entrenamiento
paramédico o personas que pasaban por el sitio del evento, encontrando una tasa de mortalidad
del 9,3% en el primer grupo, contra una del 2,4% en el segundo, concluyendo que el factor tiempo
resultó de vital importancia en el pronóstico5. Este concepto es más cierto para el trauma penetrante
que para el cerrado por las implicaciones que este último presenta en el adecuado transporte hacia
el centro de trauma. Se ha recomendado para el servicio de policía de ciudades en Estados Unidos
la expresión "scoop and run" (recoja y corra) sobre todo en trauma penetrante.
Revisión primaria y resucitación
El ATLS por sus siglas en inglés Advanced Trauma Life Support enseña la forma lógica, rápida y
eficiente en que se
debe manejar un paciente para instaurar de forma paralela un tratamiento adecuado. Este proceso
incluye el llamado ABCDE de la atención del trauma, permitiendo identificar las situaciones que
ponen en peligro inmediato la vida3:
A. Mantenimiento de la vía aérea y control de la columna cervical.
B. Respiración y ventilación.
C. Circulación con control de hemorragias.
D. Déficit neurológico
E. Exposición/control ambiental Se revisará cada una de los ítems exponiendo algunas
controversias actuales en la evaluación y el manejo.
A. Vía aérea con control de columna cervical
La permeabilidad de la vía aérea superior debe ser lo primero a evaluar, retirando si los hubiere
cuerpos extraños de la misma, y realizando elevación del mentón y levantamiento de la mandíbula
hacia arriba y adelante, con control simultáneo de la columna cervical. Todo paciente
traumatizado debe recibir oxígeno suplementario. Se debe definir el manejo invasivo de la vía aérea
de acuerdo a prioridades6:
- Indicaciones absolutas: - Obstrucción aguda de la vía aérea
- Apnea
- Hipoxia
-He ma to ma ex pa nsi vo de l c uell o e n trau ma penetrante
-, Indicaciones relativas:
- Trauma craneoencefálico, dependiendo del Glasgow
- Shock
- Alteración de los mecanismos torácicos ventilatorios
- Hemorragia retroperitoneal masiva
- Paciente combativo con posibles traumas que amenazan la vida
- Indicaciones potenciales:
- Trauma maxilofacial
- Contusión pulmonar
Las técnicas existentes para el manejo de la vía aérea se pueden dividir en básicas y
avanzadas:
- Técnicas básicas:
- Remoción de cuerpos extraños de boca y faringe
- Levantar el mentón y empujar adelante la mandíbula
- Ventilación con ambú
- Técnicas avanzadas:
- Intubación orotaqueal
- Intubación nasotraqueal
- Obturación esofágica
- Cricotiroidotomía
- Traqueostomía
B. Respiración y ventilación 5
La permeabilidad de la vía aérea no asegura una ventilación satisfactoria. La ventilación necesita
una función ade-
cuada de pulmones, pared torácica y diafragma. Las lesiones que pueden alterar en forma aguda la
ventilación son el neumotorax a tensión, el tórax inestable con contusión pulmonar, el hemotórax
masivo, el neumotorax abierto y la lesión del sistema nervioso central que cause depresión del
mismo. Se hace el diagnóstico observando la expansión del tórax, escuchando los ruidos
respiratorios, palpando la caja torácica y midiendo la saturación de oxígeno periférica con un
oxímetro de pulso3.
C. Circulación con control de hemorragia
Se debe reconocer rápidamente la presencia de shock, caracterizado por la perfusión orgánica
inadecuada y una falta de oxigenación tisular. La hemorragia es la causa más común de shock en
el paciente traumatizado, aunque no se deben olvidar otras causas como shock cardiogénico,
neurogénico, incluso séptico, o entidades como el neumotorax a tensión que producen shock por
disminución en el retorno venoso. El shock hemorrágico se ha dividido en grados para facilitar su
reconocimiento y su manejo3:
1. Grado I: pérdida sanguínea hasta del 15 % ó 750cc
2. Grado II: pérdida sanguínea del 15% al 30 % ó 750cc a 1.500cc
3. Grado III: pérdida sanguínea del 30% al 40% ó 1.500cc a 2.000CC
4. Grado IV: pérdida sanguínea mayor del 40% ó mayor de 2.000CC
El diagnóstico del shock se debe realizar en forma clínica, siendo los signos más confiables la
frecuencia cardíaca, el estado de conciencia y la coloración de la piel. El ATLS recomienda la
obtención de 2 accesos venosos periféricos con catéteres de calibre igual ó mayor a 16 Fr;
restringe el uso de catéteres centrales a la experticia del médico tratante. Un catéter 16 Fr puede
tener un flujo de 125 ml/min, incrementándolo a 247 mi con un infusor de trauma, en contraste una
camisa de introducción de Swan-Ganz de 8,5 Fr puede tener un flujo de 160 ml/min,
incrementándolo a 800 ml/min con un infusor de trauma7.
Se recomienda iniciar la reposición de líquidos con Lactato de Ringer en un bolo de 1 a 2
litros, y evaluar la respuesta rápida, transitoria ó nula a ésta infusión con el fin de decidir la
administración de sangre y la necesidad de intervención quirúrgica temprana. La maniobra inicial
reco mendada en una hemorragia externa es la compresión di recta, evitando el uso de torniquetes,
a menos de que exista amputación traumática. La sangre total como los concen trados de
eritrocitos pueden ser usados para la resucitación; es preferible usar sangre sometida a pruebas
cruzadas com pletas, sin embargo el proceso puede requerir de I hora aproximadamente, si se
requiere en forma urgente se pue de utilizar sangre tipo específico compatible con los tipos
sanguíneos y Rh; para hemorragias que ponen en peligro la vida ó exanguinación, se
recomienda al uso de sangre tipo O.
Fuera de los cristaloides y la sangre han sido descritos múltiples sustancias coloides para la
reanimación, presentando todas ventajas y desventajas. Actualmente están en
investigación de fase II y MI sustitutos de la hemoglobina que poseen la ventaja de ser expansores
de volumen y transportadores de oxígeno8.
Han surgido controversias a todo nivel en la reanimación con líquidos, reapareciendo incluso
teorías que se habían deshechado. Este es el caso del momento y el volumen óptimos para la
resucitación con líquidos; Cannon en 1917 cuestionó la resucitación con líquidos antes de tener un
control quirúrgico de la hemorragia; Kowalenko et al en 1992 realizó un trabajo experimental en
animales demostrando una disminución en el volumen de la hemorragia y en la mortalidad de
quienes fueron resucitados hasta presiones medias de 40 mmHg comparados con los que fueron
llevados a presiones medias de 80 mmHg9. Se requieren más trabajos al respecto pero parece
razonable usar actualmente una resucitación limitada en trauma penetrante del tronco en donde se
sospeche lesión vascular mayor, hasta que quirúrgicamente no haya un control mecánico de la
hemorragia. Los objetivos finales de la resucitación descritos por algunos grupos se resumen en
presión venosa central de 8 -12 mmHg, presión sistólica de 120 mmHg, frecuencia cardíaca de 100
x' o menor, hemoglobina de 10 mg/dL, gasto urinario de 50 ml/h, índice cardíaco > 4,5 L/m¡n/m2,
aporte de oxígeno > 670 ml/min/m2, y consumo de oxígeno > 166 ml/min/m210
D. Déficit neurológico
Se debe realizar una rápida evaluación neurológica con el fin de establecer inicialmente el nivel
de conciencia del paciente, y el tamaño y reacción de la pupilas. El ATLS utiliza una nemotecnia
simple para describir el nivel de conciencia:
A - Alerta
V - Respuesta a estímulos verbales
D -Respuesta a estímulos dolorosos
I - Inconsciente
La otra escala que se utiliza es la de Coma de Glasgow, que es rápida, simple y tiene valor
pronóstico. El compromiso del estado de conciencia del paciente puede deberse a disminución de
la oxigenación y/o perfusión cerebral o ser causa directa de un traumatismo cerebral.
E. Exposición / control ambiental
El paciente debe ser desprovisto de cualquier clase de vestimenta generalmente
cortándola, y ser cubierto con sabanas ó cobijas tibias para evitar la hipotermia. Recordar
que un cuerpo pierde calor por radiación, conducción, convección y evaporación. Como
medida para prevenir la hipotermia se recomienda administrar los l íquidos endovenosos a una
temperatura de 39 °C. Los cristaloides y coloides pueden ser calentados en microondas,
los derivados sanguíneos no. Adicional-mente a las medidas descritas se recomienda como
auxiliares para la revisión primaria y la resucitación instaurar monitorización electrocardiográfica
y de oximetría de pulso, colocar sonda vesical y sonda nasogástrica, y realizar los estudios
radiológicos estandarizados ( cervical, tórax, pelvis ) así como la ecografía abdominal ó el
lavado peritoneal diagnóstico si estuvieran indicados..
REVISIÓN SECUNDARIA
La revisión secundaria del paciente traumatizado se realiza luego de que se haya concluido la
revisión primaria en forma completa y al paciente se le hayan establecido medidas de resucitación
que demuestren normalización de las funciones vitales. La revisión secundaria consiste en una
revisión de cabeza a pies incluyendo una nueva evaluación de los signos vitales, además de una
historia completa para loa cual se ha creado una nemotecnia útil:
A - Alergias
M - Medicamentos tomados habitualmente
P - Patologías previas
U - última ingesta
A - Ambiente y eventos relacionados con el trauma
Con los datos aportados durante la revisión secundaria se toma la decisión de solicitar
auxiliares diagnósticos adicionales como proyecciones radiográficas para columna y
extremidades, tomografías, urografías, angiografías, broncoscopia, endoscopia de vías
digestivas, etc.
CONCLUSIÓN
El concepto de la "hora de oro" no se limita al período fijo de 60 minutos, sino que enfatiza la
urgencia necesaria para el manejo exitoso del paciente traumatizado, buscando en el menor
tiempo posible realizar una aproximación diagnóstica al manejo de lesiones que
comprometen la vida y tener una idea clara de las lesiones que deben ser tratadas en forma
temprana en las siguientes horas y del apoyo que necesitará el paciente para su recuperación
final.
REFERENCIAS
1 Bennett Jacobs Barbara, Jacobs Lenworth: Epidemiology of Trauma. Trauma . Appleton & Lange 1996. Third edition
2 Trunkey D:Trauma . Sci Am 249:28, 1983.
3 American College of Surgeons Committee on Trauma: Advanced Trauma Life Support Course. Chicago,
American College of Surgeons, 1997
4 National Association of Emergency Medical Technicians: Prehospital Trauma Life Support Course. Baltimore,
Mosby, 1994
5 Demetriades D, Chan L, Conwell E: Paramedic Vs private transportation of trauma patients. Arch Surg
131: 133-138, 1996
6 Mulder D: Airway management. Trauma. Appleton & Lange 1996, Third edition.
7 Dutky PA, Stevens SL, Maull Kl: Factors affecting rapid fluid resuscitation with large-bore introducer catheters.
J Trauma 29:856- 860,1989.
8 Henry S, Scalea T: Resucitation in the new millennium. Surgical Clinics of North America. 79:6. 1999
9 Kowalenko T, Stern S, Dronen S, et al: Improved outcome with hipotensive resuscitation of uncontrolled
hemorragic shock in a swine model. J Trauma 42: 213, 1997.
10 Fleming A, Bishop M, Shoemaker W, et al: Prospective trial of supranormal values as goals of resuscitation in
severe trauma. Arch Surg 127: 1175,1991.