Hipoglicemia Neonatal

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					                     Hipoglicemia Neonatal
                                Temprana
                                                       Ángela Patricia León Hernández, MD.,

                                                           Gloria Cecilia Ruíz Montoya, MD.,

                                                             Camila Céspedes Salazar, MD.

Definición y contexto clínico

   En la actualidad, al momento de la revisión de la literatura, nos enfrentamos
al dilema de encontrar diferentes cortes de rango en la definición de
hipoglicemia en el neonato, ya que se ha visto que más que un valor absoluto,
otros factores como presencia o no de síntomas, edad gestacional, asociación
de factores de riesgo y tipo de alimentación, van a determinar la capacidad
de adaptación metabólica y la posibilidad de lesiones neurológicas
asociadas.

   A continuación se describen los niveles de glucosa mínimos aceptables
como “seguros”, por debajo de los cuales se sugiere realizar monitorización
estricta y tratamiento.

   Se debe tener en cuenta que el diagnóstico se hace con medición de
niveles de glicemia en sangre capilar, recordando que son en general 15%
más altos que los niveles de mediciones periféricas.

  Se debe realizar intervención en cualquiera de los siguientes casos:

• Paciente sintomático (irritabilidad, temblores, moro exaltado, llanto agudo,
  convulsiones, letargia, hipotonía, apneas, cianosis, hipotermia, inestabilidad
  vasomotora, pobre succión) en quien se hace una prueba rápida con
  resultados menores de 60 mg/dL o glicemia menor de 60 mg/dL.
• Paciente con factores de riesgo (administración materna de glucosa,
  terbutalina, propanolol o hipoglicemiantes orales, asfixia, infección,
  hipotermia, policitemia, hidrops fetal, cardiopatías, retardo del crecimiento
  intrauterino, prematurez, errores del metabolismo, diabetes gestacional) en
  quien se hace una prueba rápida con medición periférica menor de 50
  mg/dL y niveles de glicemia menores de 47 mg /dL.

Fisiopatología

   Al momento de nacer, los niveles de glicemia en sangre de cordón,
corresponden entre el 60% al 80% de la concentración de glucosa materna,
estos niveles bajan durante las dos primeras horas y luego se incrementan
nuevamente, gracias a la liberación hepática de glucosa equivalente a una
infusión de cuatro a seis mg/kg/minuto. Además, de este proceso, se ha
evidenciado la capacidad de gluconeogénesis lo que explica que no son
únicamente los niveles absolutos de glicemia los que determinan la presencia
de síntomas o de lesión neurológica. Los procesos anteriormente descritos se
ven alterados en pacientes con los factores de riesgo ya mencionados.
   Se ha demostrado que niveles de glicemia bajos (de acuerdo a las
definiciones descritas) persistentes se asocian con disminución promedio de
circunferencia craneal y retraso en el desarrollo psicomotor.

Recomendaciones diagnósticas invasivas y no invasivas

  No se recomienda realización de glucometrías en pacientes sanos sin
factores de riesgo siempre y cuando se garantice el inicio de alimentación
temprana (primeras dos horas de vida).

   Se recomienda toma de glucometría en todos los pacientes con factores de
riesgo a las dos, cuatro y seis horas de vida; luego si los niveles son estables,
cada ocho horas. Los grupos de riesgo incluyen:

1. Neonatos grandes o pequeños para la edad gestacional.
2. Macrosómicos.
3. Hijos de madre diabética.
4. Prematuros.
5. Neonatos con patologías agudas (asfixia, reanimación, infección, etc).

  En los casos de hijo de madre diabética e hidrops fetal se deben iniciar los
controles desde los primeros 15 minutos de vida.

  Se tomará control de glucometría mínimo cada ocho horas en todo
paciente que se encuentre con líquidos endovenosos o con nutrición
parenteral.

   Se debe confirmar el diagnóstico de hipoglicemia con medición de glucosa
en sangre capilar (la glucometría es una prueba de tamizaje, no diagnóstica),
pero la espera de este examen no debe ser causa de retraso en el inicio del
tratamiento. En cualquier caso, al momento del análisis de los resultados de la
glicemia capilar, verifique que la muestra fue centrifugada en menos de
media hora después de la toma.

  Además de los factores de riesgo se solicitará CH para evaluar posibles
asociaciones con infección o policitemia.

Clasificación

1. Hipoglicemia neonatal transitoria.
A. Sintomática.
B. Asintomática.
2. Hipoglicemia neonatal persistente.
Criterios de hipoglicemia neonatal transitoria

a.   Duración menor de siete días de vida.
b.   Problema que se controla y se autolimita.
c.   Consecuencia de la adaptación neonatal.
d.   Bajas infusiones de glucosa (<12mg/kg/min).

Criterios de hipoglicemia neonatal persistente
a. Prolongación de la presencia de hipoglicemia más allá de los siete días de
   vida.
b. Altas infusiones de glucosa (>12mg/kg/min).
c. Difícil manejo.

Evaluación inicial y manejo de urgencias

   Se hospitalizará el paciente en UCI iniciando manejo con infusión de
glucosa a 8/mg/Kg minuto, previa toma de glicemia para confirmar el
diagnóstico y cuadro hemático completo. Una vez se estabilicen los niveles de
glicema y el paciente esté asintomático, se podrá trasladar a cuidado
intermedio siempre y cuando requiera infusiones menores a 12 mg/dL y sus
niveles de glicemia estén dentro de parámetros esperados.

Manejo hospitalario general

   Se recomienda iniciar manejo con una infusión de glucosa de 8
mg/kg/minuto en todo paciente en quien se haga el diagnóstico de acuerdo
a las definiciones previamente establecidas, si el paciente no tiene una
contraindicación para continuar o iniciar la nutrición enteral ésta no se
suspenderá.

   Una vez se instaure el tratamiento se debe hacer control de glucometría a
los 15 y 30 minutos y se modificará la infusión hasta obtener el objetivo. Una vez
se logran estabilizar niveles se debe continuar los controles cada seis a ocho
horas.

  Se busca con el tratamiento tener niveles de glicemia mayores de 47 mg/dl
o glucometrías mayores de 60 mg/dl. En los casos en los que el paciente tiene
nutrición parenteral, especialmente si es un paciente críticamente enfermo, se
esperan niveles mayores de 60 mg/dL.

  Una vez el paciente ha tenido por lo menos 24 horas de niveles de glicemia
o glucometría adecuados y está recibiendo un aporte adecuado de nutrición
enteral, se iniciará una disminución progresiva de la infusión, a razón de 1 a 2
mg/kg/ minuto día, con seguimiento estricto de glucometrías cada ocho
horas.

   Se debe insistir que si durante el proceso de descenso de la infusión se
obtienen glucometrías inferiores a 60 mg/dl que sugiera la reaparición de la
hipoglicemia. Se debe confirmar siempre este valor con una glicemia central
antes de subir nuevamente el flujo metabólico, ésto siempre y cuando el
paciente esté asintomático.

  Se discute el uso de bolos de dextrosa y en la actualidad se recomienda
casi exclusivamente en casos de síndrome convulsivo asociado.

Flujograma de manejo
  Siendo el hiperinsulinismo la causa más frecuente de hipoglicemia
persistente neonatal se profundiza sobre éste en esta guía; para las otras
causas de hipoglicemia persistente se indica referirse a los textos y
publicaciones correspondientes al tema.
Criterios diagnósticos de hiperinsulinismo

a. Rápido inicio de síntomas, luego de cortos periodos de ayuno (cuando la
   madre deja de darle leche materna).
b. Necesidad de altas infusiones de glucosa (mayor de 12 mg/kg/min).
c. Ausencia de cetonemia, cetonuria y acidosis metabólica al momento de la
   hipoglicemia.
e. Insulina >10 MicroU/mL, concomitante con glicemia menor de 40 mg/dL.
f. Relación insulina/glicemia> 0.4.
Manejo médico del hiperinsulinismo

   Se manejará el paciente en UCI hasta que se logren obtener niveles
estables de glucosa con el tratamiento instaurado.

Recomendaciones al alta/salida

  Se considerará que el paciente se puede dar de alta una vez presente
adecuados niveles de glicemia durante 24 horas sin líquidos endovenosos con
adecuada tolerancia de la nutrición enteral.
Cuidado ambulatorio

  Todo paciente que ha sufrido hipoglicemia con niveles de 26 mg/dL, o
menores, o pacientes que con niveles entre 26-47 hayan presentado síntomas
neurológicos como convulsiones, no atribuibles a otra causa, se deben
considerar de alto riesgo neurológico y se les debe hacer seguimiento estricto
de desarrollo psicomotor y neurosensorial (con realización de potenciales
auditivos y visuales a los tres meses de vida).

Bibliografía

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