CIRUGÍA
ENDOSCÓPICA
Sd RTUP
Miguel Rodríguez del Río
SD RTUP: INTRODUCCIÓN
• Cirugía endoscópica urológica:
– Manipulación/litotripsia con láser de cálculo distal,LOC
– RTU de adenoma prostático
– Incisión transuretral de próstata
– Nefrostomía percutánea,nefroscopia y nefrlitotomia.
– Resección de Tm vesical.
– Ureteroscopia, introducción sonda uretral.
– Ureteropielografía retrógrada.
SD RTUP : INTRODUCCIÓN
• Posición ginecológica:
• Aumento del retorno venoso
• Control hemodinámico
• Repercusión respiratoria
• Resección vía endoscópica introduciendo un resector a través de la
uretra, con un sistema óptico, una irrigación y un sistema de
aspiración.
• 7% de pacientes sometidos a RTUP presentan complicaciones.
• Mortalidad inferior al 0,5% en 1er mes postoperatorio:
– 70% por complicaciones cardiovasculares
– 10%por complicaciones infecciosas
SD RTUP : INTRODUCCIÓN
• Perdidas sanguineas inevitables durante y después de RTUP:
– Estudio británico 1999 (27000RTUP) :perdidas sanguíneas de 693
ml de media.Tasa de transfusión del 13%.
– Perdidas sanguíneas en intraoperatorio depende de tamaño de la
próstata resecada y el tiempo de resección.
– Perdidas sanguíneas tras operación se correlacionan de FR
preoperatorio: consumo de anticoagulantes, AAS, alteración de la
agregación plaquetaria.
• Para disminuir la magnitud de la hemorragia:
– Buena hemostasia quirúrgica.
– Lavado vesical postoperatorio continuo.
– Extracción de los coagulos si hemorragia
abundante.
• Para cuantificar hemorragia y ajustar mejor la
transfusión:
– Medición de la [Hb] durante y después de
operación.
SD RTUP : INTRODUCCIÓN
• Conjunto de manifestaciones clínicas vinculadas al paso de líquido de
irrigación hacia la circulación sistémica, lo que de manera secundaria provoca
hiperhidratación celular
• Sd RTUP es una de las complicaciones màs graves de RTUP con una
frecuencia de entre el 2% y el 20% segùn autores.
• También se observa en otras intervenciones: litotricia percutánea,
cirugía endoscópica vesical, cirugía endoscópica uterina,artroscopia de
hombro.
• TIPOS DE REABSORCIÒN:
– Reabsorciòn aguda intravascular
•C
– Reabsorciòn extravascular on
ju
nt
o
SD RTUP: SOLUCIONES DE
IRRIGACIÒN
• Necesario para mantener la vejiga distendida y facilite la visión por el
endoscopio.
• Solución de irrigación ideal:
– Isotónica y no hemolítica.
– Carecer de electrolitos.
– No dispersar la corriente eléctrica.
– Proporcionar visión correcta.
– Esterilidad.
– No metabolizarse.
– No ser cara.
SD RTUP: SOLUCIONES DE
IRRIGACIÒN
• TIPOS:
– Agua bidestilada: buena visión pero hemólisis intravascular. Sólo
para procedimientos diagnósticos.
– Sorbitol al 3%: no provoca hemólisis. Osm=165mOsm/L.
– Manitol al 5%: isosmolar, provoca expansión del volumen
intravascular-descompensaciones cardiacas.
– Cytal (0,54%Manitol-2.7%Sorbitol): Osm=178mOsm/L., buena
visivilidad, no es electrolítico, alto coste. Hawkins la considera
mejor que la glicina.
– Glicina al 1.5% con agua destilada: la más utilizada, soluto
hidrosoluble, hipotónico, no electrolítico, buena visión.
Osm=200mOsm/l.Tanto glicina como metabolitos, causan
alteraciones tóxicas.
SD RTUP: FISOPATOLOGÍA
• Sobrecarga volémica por el paso a la circulación de la solución de
irrigación.
• Hiponatremia
• Efectos adversos de la glicina:
– Toxicidad neurológica:
• Ceguera transitoria, midriasis, arreflexia
– Toxicidad miocárdiaca
– Toxicidad nefrológica
• Hipercaliemia.
• Hipocalcemia.
• Hipoproteinemia y caída de la presión oncótica.
• Hiposmolaridad.
SD RTUP: FISOPATOLOGÍA
SD RTUP: CLÍNICA
• Comunicación fluida entre
anestesiólogo y cirujano.
• Sintomas característicos de
reabsorción intravascular:
– Nauseas.
• Trastornos neurológicos:
– Somnolencia, cefalea, agitación, confusión que puede avanzar
hacia el coma y las convulsiones.
– Disnea
• Trastornos visuales:
– Visión borrosa, ceguera pasajera o midriasis bilateral areactiva
(glicocola).
• Variaciones tensionales:
– Primero HTA y bradicardia y después hTA.
– Dolor de pecho.
• Cianosis,depresión miocárdica importante y paro cardiaco
SD RTUP: DIAGNOSTICO
• Si el paciente está bajo anestesia general, sospechar si:
– Hipotensión
– Bradicardia
– Alteraciones del ECG
– Retraso en el despertar
– Reversión de la relajación muscular.
• Raquianestesia tiene múltiples ventajas: Pronta detección de trastornos
neurológico, reducción de la sobrecarga volémica, analgesia
postoperatoria eficaz, reducción de la hemorragia durante la cirugía y
permite deambulación precoz.Bowman y col.
SD RTUP: PREVENCIÓN
• Limitar el tiempo de operación a menos de 60min. Si la cirugía es >de
90 minutos la morbilidad aumenta.
• Control de presiones intracavitarias del liquido de irrigación:
limitación de la altura de las bolsas de irrigación a menos de 60 cm por
encima del nivel de la vejiga.
• Utilizar resectores ópticos de corriente doble para procurar el drenaje
continuo del contenido vesical.
• Limitar la extensión de la resección porque el volumen del líquido
absorbido es proporcional al volumen de tejido resecado. La magnitud
y la cantidad de senos prostáticos abiertos favorecen la absorción.
SD RTUP: PREVENCIÓN
• Restringir líquidos endovenosos, utilizar soluciones no
hipotónicas, y ante hipotensión corregir con vasoconstrictores.
• Mantenimiento de presión
arterial estable, ya que una
disminución de ésta, hace que
disminuya la PV prostática y
aumente la reabsorción.
• La aplicación estricta de estas
reglas preventivas debería
hacerlo desaparecer.
SD RTUP: SISTEMAS DE
MONITORIZACIÓN
• Cálculo del líquido de irrigación absorbido comparando los niveles de
natremia con los de antes de iniciar la operación:
– Vol.absorbido= [Na preop/(Na actual x Vol.extrac)]-Vol extcel
– Vol.extracel= 20-30% del volúmen corporal.
– Dosificar la natremia cada 30’: si Na120mmol/l: restricción hidrica y en ocasiones
se añaden diuréticos.
– Hipo Na acentuada <120mmol/l y sintomática presenta problema
de la estrategia para corregirla; si se corrige demasiado rápido
provoca lesiones de desmielinización cerebal, pero si la hipoNa se
produce con celeridad y no es prolongada,la corrección rápida con
aporte de NaCl no genera complicaciones neurológicas.
– La hipo Na<100mmol/L y la hipoCa pueden dar lugar a disfunción
miocardica q responde mal a agentes inotrópicos.
– El tto ha de ser progresivo y se interrumpirá cdo la natremia sea de
130 mmol/l,sin que la magnitud de corrección exceda de 25mmol
en 48h.
• La hemodiálisis puede estar indicada si cifras altas de
glicemia,hipocalcemia,balanc hídrico muy positivo y oliguria
resistente a diuréticos.
SD RTUP: TRATAMIENTO
• Administrar O2 al 100%
• Corregir anemia mediante aporte de concentrado de hematíes.
• Si desarrolla convulsiones (Diazepam, Fenitoína, Midazolam).
• Estricta monitorización del paciente.
OTRAS COMPLICACIONES
• COAGULOPATÍAS:liberación de tromboplastina(altas
concentraciones en las células de cáncer
prostático)produciendo CID,por agotamiento de
fact.coagulación y plaquetas produce hemorragía.
• PERFORACIÓN VESICAL.
• HIPOTERMIA.
• BACTERIEMIA.