BPCO diagnostic

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BPCO diagnostic Powered By Docstoc
					                  BPCO :
                Mise au point


      A. GUILLAUMOT, A. CHAOUAT, F. CHABOT
      Service des Maladies Respiratoires et Réanimation respiratoire
                              CHU NANCY
               Réseau Insuffisance Respiratoire de Lorraine




BPC
                               DEFINITION : quoi de neuf ?

  Limitation des débits aériens
   « incomplètement » réversible

  Atteinte histologique
       bronchique (obstruction voies aériennes)
       et parenchymateuse (emphysème)

  Maladie générale : atteintes extra-thoraciques
   probablement liées à une inflammation systémique

  Comorbidités
   Recommandations pour la pratique clinique: prise en charge de la BPCO
   Rev. Mal. Respir. 2010; 27: 522-548

BPC
                      LESIONS ANATOMIQUES




      Barnes PJ. N Engl J Med 2000 ; 343 : 269-80

BPC
                               REPERES EPIDEMIOLOGIQUES
                  PREVALENCE                  MORTALITE

  selon pays entre 15-25%* des        6ème cause en 1990
   adultes > 40 ans                       3ème cause en 2020
      en France entre 6-8%**
  + élevée :
                                       en augmentation :
      > 40 ans***
                                          surtout chez les femmes
      chez fumeurs ou ex-fumeurs
                                          liée à allongement de
      hommes                               l'espérance de vie et
  en augmentation                          augmentation tabagisme
   (habitus + démographie)

 * GOLD
 **plan BPCO
 ***10% chez NF >40 ans


BPC
                             FACTEURS DE RISQUE



       TABAC (cigarette > autres) (actif/passif)
       Professionnels


       Pollution extérieure/intérieure
       Génétiques (déficit a1AT)
       Infections répétées dans l’enfance, petit poids de naissance,
        tuberculose
       Asthme sévère, sous-traité


BPC
                            SIGNES CLINIQUES D’APPEL




   TOUX CHRONIQUE PRODUCTIVE (inconstante)

   DYSPNEE +++

      – quotidienne

      – insidieuse et progressive (efforts de moins en moins intenses)

      – réduction activité physique +++++ ( < sujets sains même âge)




BPC
                            DIAGNOSTIC


       Signes d’appel :
          Facteurs de risque : TABAC, profession, autres
          Cliniques :
                  Toux /expectoration chronique matinale
                  Bronchites fréquentes
                  DYSPNEE (effort, réduction activité physique)
       Confirmation : EFR
          VEMS/CVF < 0,7 après bronchodilatateurs




BPC
                              EVOLUTION CLINIQUE


   Installation et aggravation progressives

   Complications :
    - exacerbations aiguës (EA)
          majoration des symptômes cliniques
           d’installation brutale,
           > variations quotidiennes,
           nécessitant modification du traitement de fond


      - insuffisance respiratoire chronique (IRC)


BPC
                ATTEINTES EXTRA-THORACIQUES


       amaigrissement-dénutrition-cachexie
       dysfonction musculaire squelettique
       dépression, troubles cognitifs

         risque cardio-vasculaire (ischémie)
         ostéoporose
         diabète
         autres : troubles hématologiques, endocriniens




BPC
                       EVOLUTION FONCTIONNELLE




                  L’arrêt du tabac est la seule mesure
      susceptible de rétablir la vitesse normale de déclin du VEMS
BPC
                     IMPACT DE LA PRISE EN CHARGE


      - SEVRAGE TABAGIQUE :
            diminue les symptômes
            ralentit la vitesse de déclin VEMS

      - TRAITEMENTS INHALES :
           diminuent les symptômes et l’incidence des EA
           améliorent la qualité de vie
           impact sur la mortalité?


      - REHABILITATION RESPIRATOIRE :
           diminue les symptômes
           améliore la tolérance à l’effort et la qualité de vie,
           diminue le recours aux soins et les coûts de santé

BPC
                                  FACTEURS PRONOSTIQUES

       Sévérité du syndrome obstructif
       Fréquence et gravité des exacerbations
       Comorbidités


      Causes de décès :                 exacerbations (IRA),
                                        comorbidités
                                        cancer


      Indicateurs pronostiques : VEMS, BODE



      Recommandations pour la pratique clinique: prise en charge de la BPCO
      Rev. Mal. Respir. 2010; 27: 522-548




BPC
                                    STADES DE SÉVÉRITÉ

                        CLASSIFICATION GOLD :
          4 stades évolutifs selon valeur du VEMS (%/pred.):

      I, léger            VEMS ≥ 80%
      II, modéré          50% ≤ VEMS < 80%
      III, sévère         30% ≤ VEMS < 50%
      IV, très sévère     VEMS < 30%
                          ou
                          < 50% + IRC (PaO2 < 60 mmHg ou PaCO2 > 50 mmHg)


  *gazométrie artérielle recommandée stades 3-4 ou signes cliniques d’IVD

BPC
                               INDEX BODE


        Variable                                    Index BODE
                                  0             1               2      3


  VEMS (% pred)               ≥ 65           50-64            36-49    ≤ 35

  Distance 6 min (m)          ≥ 350         250-349        150-249     ≤ 149

  Dyspnée (mMRC)               0-1              2               3          4
  IMC (kg/m2)                  > 21          ≤ 21

                       Celli et al., N Engl J Med 2004; 350: 1005-12


BPC
                PRONOSTIC selon BODE




      Celli et al., N Engl J Med 2004; 350: 1005-12
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                    PRISE EN CHARGE



   Evaluation de la maladie (sévérité, retentissement)

   Eviction des facteurs de risque

   Traitement de fond (état stable)

   Prise en charge des exacerbations




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                               ÉVALUATION :
                          pneumologique ET générale


  EFR :
       SPIROMETRIE (diagnostic)
       Pléthysmographie ( VR, CI )
       Capacité à l’effort ( TM6, ± EECR si réentraînement à l’effort envisagé )
       Gazométrie artérielle ( stade 3 et +, ou selon clinique et SatO2 )


  Bilan nutritionnel
  RT ( diagnostic différentiel, distension, comorbidités : IC, K )
  Dosage a1AT si BPCO < 45 ans ou contexte familial
  Recherche et bilan comorbidités ( CV +++, dépression, diabète… )

BPC
        REDUCTION des FACTEURS de RISQUE



  Arrêt de l’exposition au tabac
  = seule mesure efficace pour prévenir la maladie
             et ralentir son évolution
  Conseil minimal . . . répété = l’affaire de tous
  Prévention et éviction en milieu professionnel
  Politique de contrôle environnemental


BPC
                        PRISE EN CHARGE de L’ETAT STABLE

            MEDICAMENTS                                             AUTRES

 Bronchodilatateurs (BD) :
                                                    Education thérapeutique
    b2+, atropiniques
    réduction symptômes et EA mais pas             Sevrage tabagique
    d’effet sur déclin fonctionnel
                                                    Réentraînement à l’effort
 CSI: en association aux BD
 aux stades Gold 3 et 4 ou                          Conseil nutritionnel
 EA répétées                                        Soutien psychologique
 Vaccins
                                                    Accompagnement social
 grippe , pneumocoque
 OLD (IRC)                                                  = REHABILITATION
                                                                RESPIRATOIRE
            Recommandations pour la pratique clinique: prise en charge de la BPCO
            Rev. Mal. Respir. 2010; 27: 522-548
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                         REHABILITATION RESPIRATOIRE

                    Programme de soins pluridisciplinaire
                    Plusieurs composantes « à la carte » dont
                    EDUCATION THERAPEUTIQUE
                    REENTRAINEMENT A L’EFFORT

      Pourquoi ?     Réduire les symptômes
                     Améliorer la qualité de vie

      Quand ?        Dyspnée d’effort invalidante
                     Stade GOLD 2 et +
                     (f CI réentraînement)

      Comment ?      Coordination interprofessionnelle + + +
                     Centres
                     Réseaux de santé
BPC
                         PROGRAMME REGIONAL RIR
                         de réhabilitation respiratoire

 Programme régional
     centré sur le réentraînement à l’effort et l’éducation thérapeutique
     encadré à domicile pendant 1 an
     par des professionnels libéraux et prestataires

 Financement FIQCS (prestations dérogatoires)

 496 patients inclus (01/04/2010)

 Impact significatif sur
    la dyspnée
    la tolérance à l’effort (endurance)
    la qualité de vie
    les symptômes anxio-dépressifs

BPC
                  PRISE EN CHARGE DES EXACERBATIONS


  Causes : INFECTION, pic pollution, ? dans 1/3 des cas

  Traitement:
       majoration BDI + CSO
       ± antibiothérapie selon clinique (expectoration purulente)

  hospitalisation si signes de gravité (IRA)

  Facteur pronostic

  Prévention: ETP, traitement de fond




BPC
                      CONCLUSION : D E P I S T A G E


 Justification :
    épidémiologie
    cause évitable
    prise en charge partiellement efficace

 Moyen : questionnaire, mesure du souffle

 Résultats :
    fumeur > 40 ans : TVO dans 20-25% des cas selon programmes
    « 1 spiro/j. en soins primaires = 1 BPCO dépistée/semaine »



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posted:12/11/2011
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