VİRAL DERİ HASTALIKLARI
Prof.Dr. Mustafa ŞENOL
İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı
Virüsler zorunlu intrasellüler mikroorganizmalardır. Bir virüs; merkezde bir
nükleik asit, onu çevreleyen koruyucu bir protein kılıf (kapsid) ve bazı virüslerde
bulunan dış kılıf (zarf, envelope)’tan oluşmaktadır. Bir virüsün en önemli elementi
onun genetik informasyonu (viral genom)’dur. Virüs tipine bağlı olarak bu da ya RNA,
ya da DNA’dır. Dermatolojik olarak, viral hastalıklara genellikle DNA virüsleri sebep
olur. DNA virüsleri de 3 alt gruba ayrılır:
1- Herpesvirüsler
2- Papillomavirüsler
3- Poxvirüsler
RNA grubu viruslar ise, genel belirtilerle seyreden hastalıklar yaparlar.
Virüsler deriye 3 farklı yoldan ulaşabilirler:
1- Direkt inokülasyon,
2- Sistemik infeksiyon,
3- İnternal bir foküsten lokal yayılma.
Virüsler, deri hücrelerinde 3 değişik tipte etki gösterebilirler:
1- Sitolitik-sitopatik etki: Bu etkileri yoluyla vezikül-bül oluşumuna sebep olabilirler.
2- Proliferatif etki: Bu etki sonucu, benin doku hiperplazilerine yol açabilirler.
3- Onkojenik etki: Çeşitli malin hastalıkların oluşumuna sebep olabilirler.
Virüsler antibiyotiklere rezistan olup, interferon tarafından inhibisyona uğrarlar.
HUMAN HERPES VİRÜS (HHV) ENFEKSİYONLARI
Çapları 90-250 nm arasında değişen DNA virüslerinden oluşan bu grupta;
HHV-1 (labial herpes virüsü), HHV-2 (genital herpes virüsü), HHV-3 (varisella-zoster
virüsü), HHV-4 (Ebstein-Barr virüsü), HHV-5 (Sitomegalo virüs), HHV-6 (rozeola
infantum etkeni), HHV-7 (pitriazis rozea etkeni?) ve HHV-8 (Kaposi sarkomu etkeni)
yer almaktadır.
I- HERPES SİMPLEKS (Uçuk, cold sores, fever blisters)
Herpes simpleks virüsünün sebep olduğu, mukokutanöz bölgelerin genellikle
tekrarlayan veziküler lezyonlarla karekterize bir hastalığıdır. Genellikle oral-labial
bölgeyi tutanlarda etken herpes simpleks virus tip 1 (HSV-1), genital formlarda ise
etken genellikle HSV-2’dir.
Patofizyoloji: HSV bir DNA virüsüdür. Deriden deriye, deriden mukozaya
veya mukozadan deriye temas ile geçiş olmaktadır. Primer enfeksiyondan sonra
nöral gangliyonlarda yerleşerek sessiz (latent) kalır. Çeşitli tetikleyici etkenlerle
rekürrent enfeksiyonlar oluşur. Rekürrent hastalıkta, aktive olan virüs, periferik sinir
lifleri yoluyla deriye ulaşır ve epitelyal hücrelerde çoğalır. Bu tetikleyici faktörler; ateş,
stres, yorgunluk, menstruasyon, fizik travma, güneş, soğuk v.b’dir
Primer HSV enfeksiyonları:
Semptomatik primer herpes simpleks enfeksiyonları az görülür, fakat rekürren
enfeksiyonlara göre daha şiddetli ve daha uzun sürelidir. İnokülasyon yerinde vezikül
gelişir ve bölgesel adenopati vardır. Aynı zamanda lezyonlardan 3-4 gün sonra ateş,
baş ağrısı, kırıklık gibi semptomlar da olur. Genellikle 2-4 haftada yatışırlar.
İnkübasyon süreleri 2-20 gündür (ortalama 5 gün).
Primer HSV enfeksiyonları: Herpetik gingivostomatit, primer herpes genitalis,
herpetik keratokojonktivit, herpetik dolama (whitlow) ve neonatal HSV
enfeksiyonlarıdır.
1- Primer gingivostomatit: Primer HSV enfeksiyonlarının en sık görülen şeklidir. En
çok 1-5 yaş arası çocuklarda görülür. Gingiva, yanak mukozası, dil ve damakta ağrılı
vezikül ve ülserler oluşur. Beraberinde, ateş, boğaz ağrısı, yutma güçlüğü ve
bölgesel adenopati olur. Hastaların çoğunda 10-20 gün içinde spontan iyileşme olur.
Ayırıcı tanıda; streptokokal farenjit, difteri, Koksaki virus enfeksiyonları, aftöz ülserler,
enfeksiyöz mononukleoz, şiddetli kandidiazis, Behçet hastalığı, eritema multiforme
gibi tablolar düşünülmelidir
2- Primer herpes genitalis: Seksüel aktivitenin başlamasından sonra görülür.
Seksüel temastan iki hafta sonra erkeklerde glans, prepisyum ve penis şaftında
gruplaşmış veziküller gelişir, bunlar 3-4 gün içinde ülseratif lezyonlara dönüşür.
Kadınlarda da eksternal genitalia, vulva, vajina ve servikste benzer lezyonlar oluşur.
Ağrı ve dizüri sık görülür. Tedavi edilmezse ağrı 2-3 hafta sürer.
3- Herpetik keratokonjonktivit: Gözün primer infeksiyonu sıklıkla pürülan
konjonktivit ve korneanın yüzeyel ülserasyonlarına sebep olur. Göz kapakları iyice
ödemli ve çevre deride veziküller olabilir. Rekürrensler sonucu derin ülser ve stromal
keratit sonucu körlüğe kadar gidebilir.
4- Herpetik dolama (parmakların herpetik infeksiyonu, herpetik whitlow): Primer
veya rekürren olabilir. Parmak ucunda görülen ağrılı derin veziküller, bal peteği
görünümü verir. Diş hekimleri ve diğer dental ve medikal personelde sık görülür.
5- Neonatal HSV enfeksiyonu: Neonatlar doğum kanalından geçerken veya
perinatal dönemde enfekte olabilir. Mukoz membranlar veya deride inokülasyon
yerlerinde lezyonlar oluşur. Neonatal HSV’li bebeklerin %70’inde annede
asemptomatik genital herpes vardır. Hastalık şiddetli seyreder. Sıklıkla neonatal
herpes simpleks ensefaliti sonucu fatal sonlanabilir. Vakaların %70’den fazlasında
belirgin mukokutanöz lezyonlar yoktur. Doğumdan önceki bir ay içinde her hafta
servikal kültür alınmalıdır. Son iki kültür sonucu negatif çıkmazsa sezeryanla doğum
yaptırılmalıdır. İntravenöz asiklovir tedavisi şarttır.
Rekürren HSV enfeksiyonları:
Daha hafif seyrederler, vezikül grupları daha küçüktür. Ateş, yorgunluk, stres,
menstruasyon, travma, güneş, soğuk, diş çekimi, intrakranial veya nöral cerrahi
müdahele gibi tetikleyici etkenlerle daha çok mukokutanöz bölgelerde ortaya çıkarlar.
En çok yüz ve ağız bölgesinde görülür. 7-10 günde skar bırakmaksızın iyileşirler.
Rekürren HSV enfeksiyonları:
1- Rekürren oral-labial herpes simpleks: En sık görülen formdur. Dudak
köşelerinde kaşıntı, yanma, batma ile birlikte eritemli zeminde gruplaşmış veziküller
halinde ortaya çıkar. Önce berrak olan veziküller zamanla bulanıklaşır ve 4-5 günde
krutlanır, 7-10 günde iyileşirler. Ayırıcı tanıda aftöz ülser, impetigo ve eritema
multiforme düşünülür.
2- Rekürren herpes genitalis: Genellikle lezyon sayısı azdır. Küçük vezikül grupları
veya yüzeyel ülserler şeklinde, erkekte glans veya penis şaftında, kadında labia,
2
vajina veya servikste görülürler. Kadınlarda daha ağrılıdır. Yılda ortalama 3-4 defa
tekrarlar. Ayırıcı tanıda sifiliz, şankroid, lenfogranüloma venerum ve granüloma
inguinale düşünülmelidir.
3- Rekürrent lumbo-sakral herpes simpleks: Genital lezyon olmaksızın, tetikleyici
faktörlerin etkisiyle lumbosakral bölgede gruplaşmış veziküllerle karakterizedir.
4- Dermatomal herpes simpleks: Herpes simpleks enfeksiyonu bir sinir trasesini
takip eder şekilde de olabilir. Böyle olduğu zaman herpes zoster ile karışabilir.
Komplikasyonlar:
1- Ekzema herpetikum (Kaposi’nin variselliform erupsiyonu): Kutanöz HSV
enfeksiyonunun yaygınlaşmasıdır. En çok atopik dermatit, Darier hastalığı, termal
yanıklar, pemfigus vulgaris, iktiyozis vulgaris gibi hastalığı olanlarda gelişir. Ateş,
halsizlik, lenfadenopati, yaygın, gruplaşma özelliği kaybolmuş umblike veziküller ve
erozyonlar görülür. Sıklıkla sekonder enfeksiyon sonucu folliküler püstüller ve krutlu
lezyonlar oluşur. Lezyonlar en çok yüz, boyun ve gövdeyi tutar. Enfeksiyon
sistematize olup ensefalit gibi tablolara yol açabilir. Mortalite %10-50’dir. Çocuklarda
sık görülür.
2- Herpes simpleks ensefaliti: Primer ve sekonder infeksiyon sonucu her yaşta
görülebilir.
3- Herpes simpleks hepatiti: Çok nadirdir.
Tanı:
1- Klinik özellikler,
2- Virus izolasyonu (kültür): Tutulmuş bölge veya biyopsi materyelinden,
3- Antijen tayini: Monoklonal antikorlarla spesifik HSV-1 ve HSV-2 antijeni tayini
4- PCR: Dokuda HSV-DNA tayini,
5- Histoloji, elektron mikroskopisi,
6- Tzanck smear: Sağlam vezikül tabanından yapılan yayma Giemsa ile boyanır. Dev
akantolitik keratinositler ve çok nükleuslu dev hücreler görülür. Erken vakalarda %75
pozitiftir. Tzanck testi herpes simpleksin yanısıra varisella ve herpes zosterde de
pozitiftir.
Tedavi:
1- Topikal tedavi:
- Sulu pansumanlar, soğuk uygulama, kurutucular.
- Asiklovir krem (göz veya deri) (Aklovir, Virosil, Acyl, Zovirax...)
- İdoksüridin solüsyon ve krem,
- Vidarabin krem
- Benzoil peroksit losyon, krem (Aksil, Aknefug, Benzac...)
2-Sistemik tedavi:
- Asiklovir; 5 gün süreyle, 5x200 mg, oral, gereğinde, 5-30 mg/kg/gün, İV.
- Valasikovir: 3x500-1000mg, oral.
- Famsiklovir: 2x125 mg, oral.
3- Profilaksi: Yılda 6 defadan fazla tekrarlayan durumlarda, uzun bir süre ve
genellikle 400 mg asiklovir ile yapılır.
II- VARİSELLA (Su çiçeği)
Varisella-zoster virusunun yaptığı çok bulaşıcı bir hastalıktır. 10 yaşından
küçük çocuklarda sık görülür. Bulaşma yolu damlacık veya direkt temasladır. Ateş,
başağrısı, miyalji, halsizlik gibi prodromal belirtiler olur. Eritemli zeminde kaşıntılı
3
veziküller püstülleşir ve krutlanır. Krutlu lezyonlar da 1-3 haftada geçer. Yerinde
bazan pembemsi renkte çöküntülü skar bırakır. İlk lezyonlar yüz ve saçlı deriden
başlar, tüm vücuda yayılır. Lezyonlar polimorfiktir. Sert damakta da vezikül veya
erozyon görülür. Yetişkinlerde pnömoni ve ensefalit riski vardır. İlk trimestirde
varisella olan annelerde yenidoğanın konjenital varisella sendromuna yol açar.
Tanı: Çok defa klinik yeterlidir. Tzanck testi, antijen tayini ve kültür yapılabilir.
Tedavi: Semptomatik olarak antipiretikler (Reye sendromu riskinden dolayı aspirin
verilmez), antihistaminikler, soğuk kompres, sulu pudralar, sekonder infeksiyon için
topikal antibiyotikler. Komplike vakalarda asiklovir veya famsiklovir verilebilir.
III- HERPES ZOSTER (Zona zoster, gece yanığı)
Herpes zoster nörodermik bir enfeksiyon olup, su çiçeği geçirmiş ve kısmen
immünite kazanmış kişilerde görülür. Varisella enfeksiyonunu takiben dorsal sinir
ganglionunda latent olarak yerleşen varicella-zoster virusunun reaktivasyonu
sonucu oluşan akut, tek taraflı, dermatomal, ağrılı, veziküllü bir hastalıktır. 50
yaşından sonra daha sık görülür. Yaşlılarda daha ağır seyreder.
Risk faktörleri: İmmünsüpresyon, malignensi, travma, kemoterapi, radyoterapi, HIV
infeksiyonu.
Klinik :
3-5 günlük ağrı, parestezi gibi prodromal bir dönemden sonra eritemli
zeminde, tek taraflı, bir sinir trasesini takibeder şekilde önce papüller, 1-2 gün
içerisinde de ağrılı, gruplaşmış, umblike, veziküller oluşur. Aynı gruptaki olan
veziküllerin görünümleri, diğer gruptaki veziküllerden farklılık gösterir. Bölgesel lenf
bezleri genellikle ağrılı olarak şişer. 2-3 hafta sonra veziküller krutlanır, 7-10 gün
içinde de krutlar kaybolur ve iz bırakmadan iyileşir.
Herpes simpleksin aksine veziküller kolay açılıp sulanmazlar. Vakaların yarıdan
fazlasında torasik tutulum (interkostal zona), %10-20’sinde trigeminal (oftalmik zona),
%10-20’sinde de lumbo sakral tutulum görülür. Genellikle kalıcı immünite bırakır.
İmmünsüprese kişilerde ve internal malignensilerde (lösemi, lenfoma...) dissemine,
hemorajik, hatta nekrotik (gangrenöz zona) olabilir. Bu tabloların seyri şiddetli ve
uzun olup skatrisle iyileşirler.
Komplikasyonları:
1- Oküler: Uveit, keratit, konjonktivit, ödem.
2- Post herpetik nevralji: Aylar veya yıllarca sürebilir.
3- Periferal parezi, paralizi.
4- Bakteriyel süperenfeksiyon, pnömoni, hepatit.
5- Ramsay-Hunt Sendromu: Fasial paralizi, kulak ağrısı, dış kulak yolu ve timpanik
zarda veziküller, sensoriel işitme kaybı ve vertigo olabilir.
Tedavi:
1- Sulu pansımanlar, kurutucular, topik analjezikler.
2- Amitriptilin veya karbamezepin ile birlikte analjezikler.
3- Asiklovir 5x800 mg, oral, 7-10 gün.
4- Valasiklovir 3x1000 mg, oral, 7 gün.
5- Famsiklovir 3x500 mg, oral, 7 gün.
6- Sistemik kortikosteroidler: Post herpetik nevraljinin şiddetini azaltmakta etkili.
4
HUMAN PAPILLOMAVIRUS (HPV) ENFEKSİYONLARI
Human Papilloma Virus, papovavirus (papilloma, polioma, vacuolating
viruses) sınıfından, 50-55 nm büyüklüğünde, skuamoz epitelyal hücre
proliferasyonuna sebep olan ve 80’den fazla tipi olan DNA virüsleridir.
HPV infeksiyonları tüm insan topluluklarında çok sık rastlanan, deride ve
mukozalarda benign karakterli lezyonlar şeklinde görülen bir hastalık grubudur. Bir
kısmının deri ve mukozalarda premalign ve malign onkojenik özellikleri de vardır.
Bulaşması direkt veya indirekt temas ile olmaktadır. Stratum korneumdaki küçük
zedelenmeler epidermal infeksiyonu kolaylaştırır. Tedavi edilmezlerse yıllarca devam
edebilirler.
HPV deri infeksiyonlarının en sık görülenleri; verrüka vulgaris (siğil, common
wart), verrüka plantaris (ayak dikeni, plantar wart) ve verrüka plana (verrü plan
juvenil, flat wart)’dır. Ayrıca verrüka filiformis ve verrüka anogenitalis (kondiloma
aküminata, genital wart) formları da vardır.
1- VERRÜKA VULGARİS
Kutanöz verrülerin yaklaşık %70’i verrüka vulgaristir. Etken sıklıkla tip 2
virüstür. Çocuklarda daha sık görülür. Lezyonlar, az veya çok sayıda, 1-10 mm
büyüklüğünde, nadiren daha büyük, yuvarlak veya çok kenarlı, üzeri girintili çıkıntılı,
deri renginde, sert papüllerdir. Subjektif bir semptom vermezler. Tromboze
kapillerlerin sebep olduğu kırmızı-siyah noktacıklar karakteristiktir. En çok el sırtları
ve parmaklarda olur. 2 yılda %65’i spontan olarak iyileşebilir, skatris bırakmaz. Ayırıcı
tanı’da tüberküloz kutis verrükoza akla gelmelidir.
2- VERRÜKA PLANTARİS
Sıklıkla topuk ve metatarsal bölgede görülür. Etken sıklıkla tip 1 ve 2
virüslerdir. Başlangıçtaki küçük parlak, keskin sınırlı papüller, zamanla kaba
hiperkeratotik yüzeyli plaklara dönüşür. Üzerlerinde kahverengi-siyah noktacıklar
(tromboze kapillerler) görülür. Normal dermatoglifikler bozulmuştur. Yandan sıkılınca
fazla ağrı olur. Çocuklarda %30-35’i spontan olarak iyileşirken, yetişkinlerde yıllarca
sürer. Kallus (nasır) ile karışır. Kallusta deri çizgileri bozulmamıştır, tromboze
kapillerler görülmez, üstten bastırmakla daha fazla ağrı hissedilir.
3- VERRÜKA PLANA (VERRÜ PLAN JUVENİL)
Multipl, 1-5 mm boyutlarında, deriden çok az kabarık, üzerleri düz, deri
renginde veya açık kahverengi, yuvarlak, oval, poligonal veya linear (Koebner
fenomeni) papüllerdir. Etken çoğunlukla tip 3 virüstür. Yüz ve el sırtlarında sık
görülür. Ayırıcı tanıda, liken planus ve adenoma sebaseum düşünülmelidir.
4- VERRÜKA FİLİFORMİS
Yüz ve boyunda az veya çok sayıda, deri renginde, küçük ipliksi çıkıntılar
şeklinde görülür. Özellikle erkeklerde sık görülür.
5- VERRÜKA ANOGENİTALİS (KONDİLOMA AKÜMİNATA)
Genellikle cinsel temasla geçer. Genital bölgede toplu iğne başı büyüklüğünde
papüller veya karnıbahar gibi, üzeri girintili çıkıntılı, çeşitli büyüklükte, yumuşak, deri
rengi veya pembe renkli papül ve plaklar şeklinde görülür. Sekonder enfeksiyon
5
sonucu kötü bir koku oluşabilir. Anal bölgeye yerleşenler, sifiliz 2. devirde görülen
kondiloma lata’dan ayırdedilmelidir. Onkojenik tipler olan HPV tip 16, 18, 31 ve 33
şiddetli epidermal atipi gösterir. Bunlara bağlı olarak servikal displazi veya karsinoma
gelişebilir. Ayrıca vulva ve peniste, anal bölgede in situ veya invaziv karsinoma
gelişebilir. Geniş, çıkıntılı, endürasyonlu dev kondiloma aküminata, Buschke-
Lowenstein tümörü adını alır ve üzerinde skuamöz hücreli karsinoma gelişebilir. Bu
formun etkeni HPV tip 6’dır.
6- EPİDERMODİSPLAZİA VERRÜSİFORMİS
Otosomal resesif geçişli, yaygın, inatçı bir HPV infeksiyonudur. Özellikle HPV
tip 5 ve 8 tarafından oluşturulur. Verruka plana veya pitriazis versikolora benzeyen
sayısız papül ve plakların kombinasyonu şeklindedir. Yüz, gövde ve ekstremitelere
çocukluk çağında hızla yayılır. Güneşe açık yerlerde SCC gelişebilir.
7- ORAL MUKOZANIN HPV İNFEKSİYONLARI
Verrüka vulgaris: Dudak, dil veya gingivada verrüköz papüller şeklindedir.
Fokal epitelyal hiperplazi (Heck hastalığı): Çocuklarda ağız mukozası ve
dilde görülen küçük, üzeri düz, multipl papüllerdir.
Oral florid papillomatozis: Fokal epitelyal hiperplazinin bütün bukkal
mukozayı kaplamış ileri evresidir. Üzerinden skuamöz hücreli karsinomlar gelişebilir
TEDAVİ:
1- Kimyasal destrüksiyon: Salisilik asit %15-40, salisilik+laktik asit (Duoderm sol)
triklorasetik asit %50 sol, formalin %2-5 sol.
2- Kriyoterapi : Karbondioksit, likid nitrojen.
3- Cerrahi yöntemler: Elektrokoter, eksizyon, karbondioksit laser.
4- Farmakolojik ajanlar: Podofilin (anogenital verrülerde etkilidir), kantaridin, topikal
tretinoin, 5-florourasil krem, salisilik asit+5-florourasil (Verrütol sol), interferon.
5- İmmunoterapi: Dinitroklorobenzen veya difensipron gibi duyarkandırıcılar ile
kontakt hipersensitivite oluşturarak.
6- Psikoterapi: Telkin, hipnoz, halk hekimliği yöntemleri.
POX VİRÜS ENFEKSİYONLARI
I- MOLLUSKUM KONTAGİYOZUM
Molluskum kontagiyozum, özellikle çocuklarda görülen, papüllerle karakterize
epidermal viral bir infeksiyondur. Etken, poxvirus sınıfından bir DNA virüsü olan, 200-
300 nm büyüklüğündeki Molluscum contagiosum virüsüdür. Geçiş deriden deriye
temas ile veya otoinokülasyonla olmaktadır. İnkübasyon süresi yaklaşık olarak 6
hafta olup, iyileştiğinde kalıcı bağışıklık bırakmaz.
Klinik: 1-5 mm büyüklüğünde, parlak, deri renginde, yuvarlak veya oval, sert papüller
şeklinde, az veya çok sayıda görülür. Bu papüllerin en önemli özelliği ortasının çökük
(göbekli, umblike) olmasıdır. Bir pens ile sıkılırsa orta kısımda peynirimsi bir
materyalin çıktığı görülür. Bunlara molluskum gren’leri denir. Lezyonlar, sıklıkla
yüzde, göz kapaklarında, gövdede ve genital bölgede yerleşir. Asemptomatiktir.
Nadiren mukozada da gelişebilir. Normal kişilerde 6 ay içerisinde spontan iyileşme
görülebilir. Özellikle HIV infekte kişilerde büyük ve yaygın olarak görülürler ve
tedaviye dirençlidirler.
Tedavi: Küretaj (bir pensle papüllerin ortaları sıkılıp koparıldıktan sonra üzerine iyot
solüsyonları sürülür), kriyoterapi, elektrokoter, retinoik asit.
6