Diarrea Cr�nica en el lactante y preescolar

							 Diarrea Crónica en el
lactante y preescolar.




             Dra. Heather Strain
        Módulo Gastroenterología
      Objetivos de esta sesión

1. Definir diarrea crónica
2. Revisar algunas de las etiologías más
   frecuentes
3. Discutir evidenicia en torno al diagnóstico
   y manejo en la atención primaria
4. Lograr una derivación oportuna desde la
   atención primaria.
                Definiciones
•   Diarrea aguda: <8dias
•   Diarrea en vías de prolongación: 8-15 días
•   Diarrea prolongada: 15-30 días
•   DIARREA CRONICA: >30 días.
                Etiología
• Depende del medio donde nos movamos
• NO existen actualmente estudios de
  prevalencia por causa en Chile
• Es más frecuente en lactantes y preescolares
• Ha disminuido en los últimos años como
  consulta a gastroenterología
                  Etiología
• Hasta hace unos años las siguientes
  etiologías daban cuenta de un 70% de las
  causas:
  – Diarrea crónica inespecífica
  – Giardiasis
  – Enfermedad Celíaca.
                  Causas de Diarrea Crónica
  Pacientes        Pacientes de 6 meses a 3    Pacientes de más de
 menores de 6                años                     3 años
   meses
• Alergias        • Diarrea crónica            • Giardiasis
alimentarias      inespecífica.                • Enfermedad Celíaca
• Fibrosis        • Giardiasis                 • Diarrea por
Quistica          • Enfermedad Celíaca         antibióticos
• Sindrome de     • Diarrea por antibióticos   • Enfermedades
intestino corto   • Alergia alimentaria        inflamatorias
                  • Fibrosis Quística          intestinales
                  • Deficiencia congénita de
                  lactasa-isomaltasa
                  (alfadextrinasa)
Frecuentes consultas por diarrea
  crónica que no son Diarrea
            crónica
• Pseudodiarrea del niño con encopresis

• Lactantes que toman leche materna (normalmente
  la deposición del niño que recibe leche materna es
  líquida o semilíquida, explosiva, ácida, con
  sustancias reductoras positivas)
Etiologías abordables desde la
      atención primaria
Diarrea Crónica inespecífica
              Diarrea Crónica Inespecífica:
                     Generalidades
     • Muy frecuente. 1ra causa de diarrea crónica
       ambulatoria en Chile y en paises occidentales.

     • Lactantes y niños entre 8-36 meses de edad.

     • Mayor frecuencia en estratos medios y altos

     • Se asocia con dietas con baja cantidad de lípidos y
       ricas en líquidos azucarados e hiperosmolares (jugos
       industriales, jugos de frutas, bebidas carbonatadas)


Hoekstra JH. Toddler diarrhoea: more a nutritional disorder than a disease Arch Dis Child
1998;79:2-5
                 Diarrea crónica específica:
                 Mecanismos involucrados
        • Transito intestinal acelerado por hipermotilidad
          inducida por hiperosmolaridad y temperaturas
          frías

        • Intolerancia a algunos carbohidratos (exceso de
          fructosa), o alcoholes edulcorantes (como
          sorbitol) presentes principalmente en jugos
          industrializados
Hoekstra JH. Toddler diarrhoea: more a nutritional disorder than a disease Arch Dis Child
1998;79:2-5
Hyams J et al. Carbohydrate Malabsorption Following Fruit Juice Ingestion in Young Childen.
Pediatrics 1988 Vol 82 N 1 p64-67.
Hoekstra JH et al Fluid intake and industrial processing in apple juice induced chronic non-specific
diarrhea. Arch of Disease in Childhood 1995; 73:126-130.
        Diarrea Crónica inespecífica:
                  Clínica

    • Cuadro intermitente de deposiciones frecuentes,
      disgregadas o semilíquidas, con restos vegetales
      sin digerir, de mal olor.

    • Generalmente durante las horas de vigilia.



Guiraldes E. Diarrea Crónica. Manual de gastroenterología pediátrica
UC
         Diarrea crónica inespecífica:
         Anamnesis y examen físico
     • Lo más importante para el diagnóstico es la
       anamnesis:
        – Características de las deposiciones
        – Encuesta alimentaria/ Hábitos alimentarios
     • Al examen:
        – No hay mala absorción de nutrientes: Sin
          compromiso del estado nutricional.
        – Pacientes destacan por ser muy activos

Guiraldes E. Diarrea Crónica. Manual de gastroenterología pediátrica
UC
                              Tratamiento

     • Disminuye los síntomas, pero muchas veces no es curativo
     • Normalizar la alimentación: las 4 “F”
          –   Fat- Aumentar la cantidad de lípidos ofrecidos
          –   Fiber- Asegurar el consumo moderado de frutas y verduras
          –   Fluids- Beber una cantidad de AGUA adecuada
          –   Fruit juices- Restringir la ingesta de jugos de fruta
     • No se recomiendan medicamentos: son cosméticos
     • Apoyar a la familia.




Hoekstra JH. Toddler diarrhoea: more a nutritional disorder than a disease Arch Dis Child
1998;79:2-5
Guiraldes E. Diarrea Crónica. Manual de gastroenterología pediátrica UC
      Resumen diarrea crónica
           inespefícia
• Primera causa de diarrea crónica en Chile
• Interacción entre factores constitucionales y
  nutricionales
• El tratamiento se basa en la dieta pero
  muchas veces no es curativo
Parasitosis: Giardiasis
                                  Giardiasis
       • Infeccion por Giardia intestinalis (lamblia)
       • Mayor sintomatología a menor edad
       • Puede ser desde asintomática hasta llevar a
         mala absorción
           – Carga parasitaria
           – Defensas del organismo
       • Diarrea desde duración autolimitada hasta
         9 meses
Guiraldes E. Diarrea Crónica. Manual de gastroenterología pediátrica UC
                  Giardiasis: Clínica
     • Lo más frecuente (cuando es sintomática):
        – Diarrea intermitente del lactante mayor o
          preescolar
        – Dolor cólico abdominal
        – Desencadenada por ingestión de alimentos
     • Coproparasitologico puede subestimar la
       infección en un 40% (falsos negativos)


Guiraldes E. Diarrea Crónica. Manual de gastroenterología pediátrica
UC
      Giardiasis: prevalencias recientes
      • Chile:
           – Arica, Valle de Lluta, área rural:
                 • Niños entre 2 y 13 años                            Estos estudios no
                      – 30%
                                                                      Corelacionaron con
           – RM, Colina, poblado semi-rural:                          Clínica!
                 • 206 niños escolares y preescolares:
                      – 9,8% en menores de 6 años
                      – 13,3% de 6 a 15 años
           – X Región, Chauquear, poblado rural:
                 • 40 familias estudiadas
                      – Giardia 12,3%
Borquez, C. Enteroparasitosis en los niños escolares del valle de Lluta. Arica-Chile. 2004 Parasitol.
Latinoam 59: 175-178.
Mercado R. Infecciones por protozoos y helmintos intestinales en pre-escolares y escolares de la comuna
de Colina, Santiago, Chile, 2003. Parasitol.Latinoam 58:173-176, 2003
OTTO JP. Enteroparasitosis en 40 grupos familiares de la Localidad de Chauquear, isla Puluqui, X Región
De Chile, 1997. Parasitol. Día 22:n 1-2, 1998
       Giardiasis en estudio parasitosis
                   CEDIUC
     • Estudio retrospectivo
     • Lactantes con parasitológico tomado entre
       el 94-98 (n=3127).
     • Muestra analizada por Telemann y Burrows
     • 94,7% negativos
     • 5,3% positivos (n=167)
         – 44 cumplían con criterios de inclusión
         – Comparados con 45 con copro negativo
TRIVINO B, Ximena, VALENZUELA C, Patricia, TORRES H, Marisa et al.
Enteroparasitosis en lactantes de un centro universitario privado de salud en
Santiago de Chile. Rev. chil. pediatr., set. 2000, vol.71, no.5, p.398-404.
                 Giardiasis en estudio
                parasitológico CEDIUC
      • Parasitologicos positivos:
          – sin diferencias significativas por sexo.
          – el parásito más frecuente fue giardia lambdia
            (44,3%)
          – Causas más frecuentes de solicitud con
            parasitológico positivo
              • Sindrome diarreico 38,6%
              • Sindrome disentérico 29,6%
              • Eutrofia con mal incremento ponderal 13,6%
TRIVINO B, Ximena, VALENZUELA C, Patricia, TORRES H, Marisa et al.
Enteroparasitosis en lactantes de un centro universitario privado de salud en
Santiago de Chile. Rev. chil. pediatr., set. 2000, vol.71, no.5, p.398-404.
Tratamiento: Giardiasis

 Cochrane Sistematic Review
                  Tratamiento Giardiasis.
     • 34 estudios
     • Solo 1 con problemas metodológicos.
     • Tratamientos
          – Antiparasitarios versus placebo: tto es muy útil (OR
            11.51 IC 95% 2.29-57.98)
          – “largos”: metronidazol con mejores resultados en
            curas (OR 2.41 IC 95% 1.31-4.44)
          – Monodosis: no hay diferencias significativas entre
            antiparasitarios diferentes, pero el tinidazol logra curas
            más prolongadas (OR 5,33 IC 95% 2,66-12.04).

Zaat JOM. Drugs for treating giardiasis. The Cochrane base of Systematic Reviews, 2006
         Resumen Giardiasis
• Giardia todavía habita entre nosotros
• No está clara prevalencia global en Chile
• Coproparasitológico tiene baja sensibilidad
  (altos falsos negativos)
• El tratamiento de elección es:
  – Dosis múltiples: metronidazol
  – Dosis única: tinidazol
Enfermedad Celíaca
                 Enfermedad celíaca
     • 1ra causa de mala absorción grave con desnutrición grave
       en Chile

     • Incidencia: en los años „80s se calculaba en 1:1500-2500
       RN en el Área Oriente de Santiago, basándose en los
       pacientes con enfermeded celíaca sintomática

     • Actualmente, se estima 1:250 - 1:400, basándose en el
       concepto actual del “iceberg celíaco”, es decir, que los
       sintomáticos representan 1/7 a 1/10 de todos los celíacos.



Guiraldes E. Diarrea Crónica. Manual de gastroenterología pediátrica
UC
         Enfermedad Celíaca: Clínica
     • Comienzo típico: 2-3er semestre de la vida
     • Deposiciones alternadas entre voluminosas,
       pastosas, fétidas y grasosas, otras veces
       líquidas y ácidas
     • Primero se compromete el peso y luego, la
       estatura
     • Recordar que existen presentaciones
       atípicas


Guiraldes E. Diarrea Crónica. Manual de gastroenterología pediátrica
UC
       Enfermedad Celíaca: Diagnóstico
       • Anticuerpos:
           – Ig-A Antigliadina:
               • Sensibilidad 93%
               • Especificidad 95-99%
               • los anticuerpos antigliadina tienen un desempeño pésimo en
                 Chile, con bajísima especificidad
           – Antiendomisio
               • Sensibilidad 97%
               • Especificidad 100%
       • El gold standard sigue siendo biopsia (ahora puede ser
         duodenal):Pretratamiento, con tratamiento y reintroduciendo
         gluten post tratamiento.

 NHS Primary Care Question Answering Service: What are the best tests for Coeliac Disease
 Nowadays? Based on a systematic review carried out by the American Agency for Healthcare
Research and Quality in 2004 4 [1]:
                 Enfermedad Celíaca
     • Definición (Sociedad Europea de
       Gastroenterología)
        – Alteración mucosa del intestino delgado
        – Mejoría clínica, bioquímica e histológica al excluir
          gluten
        – Recaida ante la reintroducción del gluten




Guiraldes E. Diarrea Crónica. Manual de gastroenterología pediátrica
UC
       Enfermedad Celíaca: Tratamiento
       • Tratamiento:
           – Eliminar en forma absoluta y permanente el
             gluten de la dieta.

           – Prescripción extra de minerales y vitaminas
                • Hierro, zinc, potasio
                • Vitaminas liposulubles


Guiraldes E. Diarrea Crónica. Manual de gastroenterología pediátrica UC
   Resumen enfermedad celíaca
• Es una causa menos frecuente de diarrea
  crónica, pero mucho más importante
• Debe ser sospechada
• Existen buenos exámenes diagnósticos pero
  el gold standard sigue siendo la biopsia.
• Manejo gastroenterólogo
Diarrea por antibióticos
                  Diarrea por antibióticos
     • La diarrea por antibioticos (generalmente no
       crónica) ocurre en 5-25% de los niños que
       reciben antibióticos:
          – 10-20% son por C. difficile
     • Es más frecuente en niños pequeños (<6
       años) que están recibiendo AB de la familia
       penicilina, cefalosporinas o clindamicina


D´Souza. Review: Probiotics are effective in preventing antibiotic associated diarrea: Metha
Análisis. BMJ 2002. 324:136-4
              Diarrea por antibioticos
   • Diferentes mecanismos:
       – Erradicación de la flora que coopera con el
         rescate de hidratos de carbono

       – Diarrea por Clostridium difficile
            • Desde leve hasta colitis pseudomembranosa
            • Detectado por presencia de exotoxinas en las heces
              (muy caro)
            • Tratamiento con metronidazol

Guiraldes E. Diarrea Crónica. Manual de gastroenterología pediátrica UC
Revisión de prevención de
  diarrea con probioticos
simultaneos a antibióticos
 Probióticos para prevención de
    diarrea por antibióticos
• Bandolier Revisión sistemática:
  – Basado en 9 estudios con 881 pacientes, niños
    y adultos (2 eran en niños)
  – Administraban probióticos junto al tratamiento
    antibiótico.
           Probioticos para reducir diarrea
              inducida por antibioticos
                                               Diarrea/total (%)con
                                 Numero       Probiótico       Placebo           NNT
                                                                               (95% CI)
                                     9           80/636        144/639       10 (7.1 to 17)
    Todos los estudios
                                                  (13)           (23)
    Estudios incluidos en            7           37/443         90/445       8.4 (6.1 to 14)
    meta-analysis                                  (8)           (20)
                                     6           57/414        105/419       8.9 (6.0 to 17)
    Solo lactobacilos
                                                  (14)           (25)
    Solo Saccharomyces               3           23/222         39/220        14 (7 to 108)
                                                  (10)           (18)

Bandolier: Probiotics for antibiotic-associated diarrhoea.
F Cremonini et al. Meta-analysis: the effect of probiotic administration on antibiotic-associated
diarrhoea. Alimentary Pharmacology and Therapeutics 2002 16: 1461-1467.
                 Problemas en los estudios
       • Randomización y ciegos poco claros
       • Muchas veces patrocinados por empresas
         productoras de lactobacilos
       • Dosis y tiempos de duración de terapia con
         probióticos y antibióticos eran diferentes




Bandolier: Probiotics for antibiotic-associated diarrhoea.
F Cremonini et al. Meta-analysis: the effect of probiotic administration on antibiotic-associated
diarrhoea. Alimentary Pharmacology and Therapeutics 2002 16: 1461-1467.
Resumen diarrea por antibióticos
• Es causa importante de diarrea, pero más
  bien aguda
• Distintos mecanismos de acción
• Metronidazol como tratamiento de
  Clostridium Difficile.
• Probióticos como coadyudante?
Aproximación al paciente desde
     la atención primaria
                        Historia y examen físico

                         Curva de crecimiento
                               alterada                   si
          No
Disminuir liquidos azucarados
 Suspender AB innecesarios                                Derivar a
   Uno al día/Chamito??                               gastroenterología
       Control en 1 semana

  ¿Mejoría?                                Alta

Si                  No                                         No
                                             Si

                Parasitológico +
           Metronidazol 20-25 mg/Kg                ¿Mejoría?
Alta
             Dividido en 2-3 dosis        Control en 1
                 Por 7 a 10 días          semana
                  Resumen
• Diarrea crónica
  – Etiología depende del lugar donde se estudie
  – En nuestra población la primerísima causa es la
    diarrea inespecífica.
  – Es posible abordar esta patología en la atención
    primaria, pero la derivación debe ser oportuna
                 Discusión
• País industrializado pasa de diarrea
  infecciosa a inespecífica:
  – Tomar agua no es fashion
  – Padres que trabajan y no preparan comida
    casera
  – Alimentos industrializados para niños y bebés
  – Disminución de consumo de frutas y verduras.
• Constipación como causa frecuente de
  consulta gastroenterológica
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