MEDICINA TRANSFUSIONAL Expositor: Pedro Garc�a L�zaro by Sn69ct4Y

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									  MEDICINA
TRANSFUSIONAL
     Expositor:
 Pedro García Lázaro
        Hematólogo Clinico

  Trujillo 10 de Diciembre del 2001
                     CASO 1:
• Mujer, 39 años, ingresa x EMG: ginecorragia. FI: 2/09/01
• Hemodinamicamente estable
• Dx. Miomatosis uterina:
• Plan: Transfundir 2 U Sangre total preoperatorio
• 4/09/01: RQ I / IV
• 4/09/01: 5pm: Urgente: 1 PG. ROJOS
          Evalua paciente: Hemodinamicamente estable
• 6/09/01: SOP: pérdida: 400 cc de sangre
          Salió: Hemodinamicamente estable
                         CASO 2:
•   Paciente mujer, 18 años, ingresa x EMG el 31-08-01
•   MP: dolor en F.I.D.
•   Hemodinamicamente estable
•   Dx: Quiste ovario derecho a pedículo torcido
•   EX. Aux.: Hto: 31%
•   SOP: tumorectomia + SOD
     – Sangrado: O
          Al salir . Hemodinamicamente estable
     – 1/09/01: Hto: 11%
     – 2/09/01: Hto: 9%
              – T. Coagulación : 8
              – T. Sangria       :6
     – 2/09/01: SOP
     – 3/09/01: Hto = 18%
     – 5/09/01: Hto: 24%
     – 8/09/01: Solicitan 1 PG. ROJOS.
                          CASO 3:
•   Mujer, 29 años, que ingresa x ÉMG x “dolores tipo parto”.
•   Dx: Gestación uterina: 39 semanas x FUR
•   Eco: Embarazo gemelar-posición cefálica
•   Ex Auxiliares: Hto: 37%
•   CST: Distocia de situación: Transverso 2 Prod.
•   Sangrado : 1500 cc.
•   Transfunde : IPGR
•   SOP: Shock hipovolemico
            Ruptura Uterina
            Sangrado en SOP: 1950
            Transfunde: 6 PG. ROJOS
                        2 PFC
            Hto pos- SOP: 41%
            24 Horas después: Reingresa a SOP- Hemoperitoneo
            H ematoma retroperitoneal y retrofascia: 500 cc
            Sangrado: 200 cc + cóagulos
            Transfunde: 2 PGR
  MOTIVOS DE TRANSFUSION SANGUINEA EN
  PACIENTES DL DPTO. GINECO-OBSTETRICIA
         H.R.D.T. MAYO- JULIO, 2001

MOTIVOS                             N    %
• Anemia por pérdidas/AG           40    60
• Se desconoce                      16   24
•Sangrado intraoperatorio          05    07
• Shock hipovolémico                03   04
• Hemorragia transvaginal Masiva   01    2.5
• Histerectomia                    01    2.5
•TOTAL                             66    100
       DIAGNOSTICO DE LAS PACIENTES DEL DPTO.
GINECO-OBSTETRICIA QUE FUERON TRANSFUNDIDAS . H.R.D.T.
                  MAYO-JULIO, 2001

DIAGNOSTICOS                   N           %
• Se desconoce                19          28,8
• Miomatosis Uterina         09          13,6
• Pre-eclampsia severa        08          12,2
• Aborto                     06            0,9
• Embarazo ectópico          04          06,1
• S. HELLP                   04          06,1
• Atonia uterina             03          04,5
• Perforación Uterina         02          03,1
• D.P.P.                     02           03,1
• P.P.                       01            0,2
• Otros                      08           12,2
TOTAL                        66          100,0
DISTRIBUCCION DE LOS PACIENTES DEL DPTO. GINECO-
OBSTETRICIA SEGUN NIVEL DE HEMATOCRITO. MAYO-
               JUNIO, 2001 H.R.D.T.



          NIVEL HTO     N.     %
              >30      09      13,6
              >20      32      48,5
              <20      16      24,2
        Se desconoce   09      13,7
       TOTAL      =    66    100
DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES DEL DPTO. GINECO-
      OBSTETRICIA SEGUN NUMERO DE P.G.R.
            MAYO-JUNIO, 2001 H.R.D.T.



        N. UNIDADES       N.    %

             1            43    65,2
             2            21    31,8
             3             1     1,5
            >3             1     1,5
           TOTAL      =   66   100
       ANTES DE LA TRANSFUSION:

• Consentimiento informado: sino se cuenta con un familiar
  responsable, es prudente aclararlo en la historia clínica.
• Entrega de emergencia: los registros documenten adecuadamente el
  pedido de emergencia.
• Preparación de componentes: el personal médico y de enfermería
  deben ser conscientes de los requerimientos especiales para la
  preparación. Estos tiempos no se pueden abreviar.
• Preparación del paciente: explicarle al paciente acerca de la
  transfusión Si se usa una via preexistente, controlar la permeabilidad
  y la compatibilidad del líquido con el hemoderivado.
• Equipamiento para la transfusión: cateter de 18-20; equipo de
  infusión con filtro.
•    Soluciones intravenosas compatibles:
    1.     solución salina
    2.     plasma
    3.     albumina al 5%.
•    Soluciones incompatibles:
    1.     lactato de Ringer
    2.     dextrosa al 5%
    3.     agua destilada
    4.     solución salina hipotónica
•    Entrega del hemoderivado al área de pacientes: se entrega una
     unidad por vez.Excepto en casos de urgencia.
•    Momento de la entrega: revisar el registro; llena formulario de
     transfusión; controla la fecha de vencimiento.
•    Comienzo de la transfusión: registro de signos vitales por el
     transfusionista antes de iniciarla.
   MONITOREO DE LA TRANSFUSION
      * Estudio holandés. Baele et al:

             * 808 pacientes

3485 PGR   165 ERRORES         15 GRAVES
•   Demora en el inicio de la transfusión: debe ser iniciada a la brevedad.
    Si el producto regresa al Banco despúes de 30 minutos no se considera
    apta para su reentrega.
•   Cuidados del paciente durante la transfusión: el transfusionista debe
    permanecer durante los primeros minutos de la infusión, que debe
    comenzar con lentitud.Excepto en casos de urgencia.
•   Velocidad de infusión: Máximo 4 horas.
•    Si la sangre fluye con mayor lentitud que lo deseado:
             1. elevar la bolsa de sangre para incrementar la presión
                 hidrostática.
             2. controlar la permeabilidad de la aguja.
             3. examinar si hay excesivos detritos en el filtro de equipo de
                 transfusión.
             4. Considerar la adición de 50-100 ml de solución salina al
                 PGR.
• SEGUIMIENTO DE LA TRANSFUSION:
• devolver la bolsa de sangre vacía, con su respectiva tarjeta.
  REGISTRAR LA REACCION ADVERSA QUE SE
  PRESENTO.!!!.
  El paciente debe permanecer bajo observación por lo menos 1 hora.
• La hoja de conducción pasará a la historia clínica. !!
             SOLICITUD TRANSFUSIONAL
Nombre:………………………………………………………………
Sala:         Cama:              HC:
Componente solicitado: GR ( ) Plasma ( ) Otro (especificar…………)
Transfusiones previas:         Si ( )      No ( )       Desconocido ( )
Reacciones transfusiones anteriores: Si ( )     No ( ) Desconocido ( )
Diagnóstico de enfermedad:……………………………………………….
Motivo de componentes solicitados:……………………………………
Proteina:…… g% Hb……g% Hto… ..% Plaquetas……....xmm3
Fecha:………………. Hora:…………….
Médico:………………………………………………………………………..
Firma del médico tratante:…………………………. CMP:………………
Requisito: Muy urgente (sin prueba cruzada) ( ) Urgente ( ) Programada ( )
Se autoriza para remitir la unidad sin prueba cruzada………………
Reacción post transfusión
Si hay sospecha de reacción, inmediatamente:
1. Descontinuar transfusión. Controlar el shock si se presenta.
    Colocar una via endovenosa.
2. Comunicar al médico y al Banco de Sangre
    Autorización del familiar o paciente………………………………

                           ( Firma y post firma )
   HOJA DE CONDUCCION DE TRANSFUSIONES
                                              FECHA…………
N. De bolsa:………….. COMPONENTE: ST GR PFC Pq CRIO GRL
Edad:…..Peso:…Talla:….Sexo: MF Grupo sanguineo del paciente…….
ANTECEDENTES:
Drogadicción endovenosa ( ) Alergia a medicamentos ( ) Diálisis ( )
   Lúes ( )
Otras alergias            ( ) Linfogranuloma venéreo ( ) Hepatitis ( )
   Asma ( )
Contacto sexual de riesgo ( ) Consumo de alcohol     ( ) Gonorrea ( )
   Otros ( )
TRANSFUSIONES PREVIAS:
Fecha Unidades Componentes Reacciones adversas     Lugar   Observaciones
   CONDUCCION DE LA TRANSFUSION

Hora de inicio:……………….. Hora de termino:……………………

Parametro/Hora
Frecuencia del pulso
Respiraciones
Temperatura
Palidez/Hematocrito
Cianosis
Sangrado/ Plaquetas
Volumen de sangrado (&)
ESTADOS CLINICOS                             1        2        3
Estado de conciencia (*)
Estado Cardiovascular (**)
Estado Pulmonar (***)
(*) (1) Conciente (2) Somnoliento o desorientado    (3) Coma
(**) (1) Normal (2) Infarto miocárdico agudo, Hipertensión arterial,
                      valvulopatía, angina.
(***) (1) Normal (2) Enfermedad parenquimal pulmonar, Asma, Enfermedad
                      Pulmonar Obstructiva crónica.
(&) Determinable en sala de operaciones.
REACCIONES ADVERSAS:
Dolor subestemal ( ) Dolor perfusión ( ) Escalofríos ( )
Fiebre ( ) Otros ( )
Hemoglobinemia ( ) Coombs positivo ( ) Hipotensión ( )
Vómitos ( ) especifiquen:
Sangrado en capa ( ) Desasosiego      ( ) Urticaria   ()
Disnea ( ) ……..


Médico responsable:…………………… Firma:………….
CMP:…………
Paciente:……………………………………………………
…
           Apellido Paterno   Apellido Materno   Nombre

        …………………….
         Historia clinica
         INSTRUCCIONES DEN CASO DE SOSPECHA DE
              REACCIONES TRANSFUSIONALES
         Sangrado anormal                        Prurito
         Dolor torácico\lumbar                   Mialgia
         Escalofríos                             Náuseas
         Tos                                     Oliguria\anuria
         Clanosis                                Edema pulmonar
         Disnea                                  Rales
         Rubor facial                            Rash
         Fiebre (_______ oC )                    Desasosiego
         Cefalea                                 Urticaria
         Calor en el sitio de infusión           Siblancias
         Hemoglobinuria
         Hipotensión

ACCION A ADOPTAR DE INMEDIATO:
1.   INTERRUMPIR LA TRANSFUSION
2.   Mantener abierta la vía IV con inyección de Nacl 0,9% USP (solución salina
     normal).
3.   Revisar todos las etiquetas, formularios e identificación del paciente para confirmar
     que la unidad le estaba destinada.
4.   Notificar al médico a cargo del paciente para que el tratamiento, si fuera necesario,
     no se demore.
5.   Notificar al servicio de medicina transfusional y describir los sintomas. El personal
     de servicio de medicina transfusional puede asesorar acerca de las muestras a enviar
     según la politica del hospital.
         HEMOCOMPONENTES

•   SANGRE TOTAL:
    – Definición: es la unidad de sangre de
      aproximadamente de 450 cc y que no es fraccionada .
    – Conservación: 1-6 C.
    – Beneficio funcional de plaquetas y factores de
      coagulación, antes de las 24 horas.
    – Actualmante no se usa
         HEMOCOMPONENTE:
   PAQUETE DE GLOBULOS ROJOS

– Definición: Se prepara al retirar 200-250 cc de plasma de
  una unidad de sangre total.
  Volumen: 250ml.
  Conservación: 1-6 C.
– Indicaciones:
   • Pacientes con síntomas y signos relacionados a
     Anemia.
             HEMOCOMPONENTE:
      PAQUETE DE GLOBULOS ROJOS

•   Dosis:
VGR= (Htod – Htop) VST
            100
VGR= Volumen de globulós rojos. Un PGR=200ml.
Htod= Hematocrito deseado.
Htop= Hematocrito del paciente.
VST= Volumen sanguíneo total. 70ml/ kg. P.Corporal
     HEMOCOMPONENTE:PAQUETE DE
          GLOBULOS ROJOS

• Ejemplo:
  Paciente que ingresa con anemia sintomática.
  Peso: 50kg.
  Hto: 15%
  Hto deseado= 25%. Cuántos PGR son necesarios?
  VGR= (25-15) 3500
              100
  VGR= 350
  No PGR= 350/200= 1.75
    PARAMETROS PARA DECIDIR LA TRANSFUSION DE
                    SANGRE


A. ANEMIA:
     (Hematocrito y/o
     Hemoglobina)
1.    Leve:     > o = a 30%         Asintomática
2.    Moderada: > a 20%             Sintomática a moderados esfuerzos
3.    Severa:   < o = a 20%         Puede ser sintomático al reposo.

S. SANGRADO:
     ( Funciones vitales y/o
     volumen de sangrado)
1.    Leve:   < o = al 10% del      Sin alteración hemodinámica
     VST.
2.    Moderado: < al 25% del        Taquicardía (hipovolemia)
     VST.
3.   Severo:     >al 25% del VST.   Hipotensión ortostática
   VST= Volumen Sanguíneo Total.
 REACCION A LA PERDIDA AGUDA Y PROGRESIVA DE
                   SANGRE


VST       SIGNOS CLINICOS
 %
10    Ninguno
20    Reposo, dificil de detectar signos de hipovolemia.
      Ligera hipotensión postural; taquicardia con el
      ejercicio.
30    Posición supina: PAS y pulso son normales; venas
      del cuello colapsadas.Hipotensión postural.
40    PVS, GC y PAS disminuidos. Disnea, taquicardia,
      pulso fíliforme, frialdad, sudoración.
50    Shock severo, oliguria, somnolencia, coma.
H. ESTADO HEMODINAMICO: (frecuencia cardiaca y presión arterial)
1.    Normal
2.    Descompensado a moderados esfuerzos
3.    Descompensado a pequeños esfuerzos
4.    Descompensado al reposo

C. CORAZON
1.   Normal
2.   Patológica: Enfermedad coronaria, valvulopatía, etc.

P.PULMON
1.   Normal
2.   Patológico: Enfermedad parenquimal, EOC, ect.

N. SNC:
1.    Normal
2.    Patológico
E. ENFERMEDAD DE FONDO:
1.   Curable: Ej. Anemia ferropénica por uncinarias
2.   Recuperable: Ej. Anemia aplástica
3.   Incurable: Ej. Anemia ferropénica por cancer metastásico de colon




ED. EDAD:
1.   Menor de 60 años
2.   60 años o mayor
TRANSFUSION      TRANSFUSIONES   TRANSFUSION
 NECESARIA       INNECESARIAS     DISCUTIBLE

  A3 + H3              S1            A3
  A3 + H2 + E2         S2            A2 + S1
  A3 + ED2             A1            A2 + P2
  A3 + C2              A2            A2 + C2
  A3 + N2                            A2 + E2
  A3 + S2                            S2 + C2
  A2 + S3                            S2 + P2
  S3                                 S2 + N2
                                     S2 + E2
                                     S2 + A2
  NIVELES CRITICOS DE INDICACION DE TRANSFUSION
                    SANGUINEA



• Pacientes jóvenes no desarrollan síntomas hasta que el Hto <
  21%.
• Pacientes deben ser transfundidos cuando la Hb < 7 g/dl.
   – Objetivo: mantener Hb: 7 – 9 g/dl
• Pacientes con enfermedad cardiovascular: mantener
  Hematocrito mínimo: 25%.
• La mortalidad es MAYOR en pacientes criticamente enfermos,
  en quienes se mantuvo Hb: 10 – 12 g/dl.
HEMOCOMPONENTE: CONCENTRADO DE
  PLAQUETAS
– Definición: Son preparados por Citoféresis (250 cc de
  volumen aproximado) o separados del plasma rico en
  plaquetas de una unidad de sangre total (30-50 cc de
  volumen aproximado).
  Conservación: temperatura ambiente (20-24C) con
  agitación continua por 5 días.
– Indicaciones:
   • Pacienes con sangrado activo por Trombocitopenia
     < de 50,000.
   • Cirujia menor: alcanzar nivel > 40,000.
   • Cirujia mayor: alcanzar nivel > 70,000.
   • Contraindicaciones: PTI, PTT.
 HEMOCOMPONENTE: CONCENTRADO DE
          PLAQUETAS

• Dosis:
     • Una unidad de plaquetas incrementa en 10,000 a un receptor
       de 60 kg.


• Administración:
     • Idealmente debe transfundirse plaquetas del grupo sanguineo
       compatible
HEMOCOMPONENTE: PLASMA FRESCO
 CONGELADO (PFC)
– Es preparado de sangre completa por separación y
  congelamiento del plasma dentro de las 8 horas de
  colección.
– Volumen: 200-250 cc.
– Conservación: < -33 C x 1 año
– Contenido:
   • Proteínas
   • 1 U de factores de coagulación/ ml de plasma.
   • 1 mg de Fibrinógeno/ ml de plasma.
PLASMA FRESCO CONGELADO
 – Indicaciones:
    •   Reemplazo de factores de coagulación
    •   Coagulopatia por Warfarina.
    •   Coagulación intravascular diseminada.
    •   Hepatopatías.
    •   Transfusión masiva .
    •   Tratamiento de PTT.
PLASMA FRESCO CONGELADO
          (PFC)
• Dosis:
  5-7 ml/kg P.Corporal
• Administración:
  – Deben der ABO compatibles.
  – Factor Rb no se considera.
• Control:
    TP – TTP: 1 hora después de haber transfundido.
    Valores < 1,5 veces su valor normal. No es necesario
    más PFC.
HEMOCOMPONENTE: CRIOPRECIPITADO

–   Es la fraccción insoluble-fría del plasma.
–   Prepara al descongelar el PFC a 1-6C.
–   Conservación: -33C X 1 año.
–   Volumen: 15-20 cc.
–   Contenido:
     •   Factor VIII: C…………………………………80 U.
     •   Fibrinógeno …………………………………..200 mg.
     •   Factor XIII                 20-30%
     •   F.V. Willebrand ………………………………40-70%
         CRIOPRECITADO
– Indicaciones:
   •   Hemofilia A.
   •   Enfemedad von Willebrand.
   •   Deficiencia: Factor XIII.
   •   Hipofibrinogenemia ( Fibrinógeno < 100 mg/dl).
    CRIOPRECIPITADO
– Dosis:
  • Hipofibrinogenemia
  • Objetivo: mantener; Fibrinógeno > 100 mg/dl
    (1g/L).
  Fibrinógeno= (Fd – Fp) V.P
                     100
  Cantidad de fibrinógeno/crioprecipitado = 250 mg.
  Fd = Fibrinógeno deseado (mg /dL).
  Fp = Fibrinógeno paciente.
  VP = Volumen plasmático = 4% del Peso Corporal
       CRIOPRECIPITADO
• Ejemplo:
 Paciente con Hipofibrinogenemia
 Fibrinógeno= 10 mg/dl.
 Peso= 50 kg.
 Objetivo; Alcanzar Fibrinógeno 100 mg/dl.
 Fibrinógeno = (100-10) 2000
                    100
 Fibrinógeno = 1800
 No Crioprecipitados = 1800 / 200 = 9
                    TRANSFUSION MASIVA

Definición: Reemplazo por transfusión de un volumen sanguineo total en
    12-24 horas.
    Puede asociarse con varias conplicaciones hemostáticas y
    metabólicas.
Reemplazo de volumen y Glóbulos Rojos:
     Los cristaloides y coloides se usan como expansares de volumen.
     Los cristaloides: Relación 3: 1 al volumen perdido de sangre.
     Los coloides: Relación 1: 1
     Iniciar cuando el Hto <20%
     Objetivo: Hto >25% en pacientes con IMA, Angina inestable
     Fórmula para calcular Hto deseado:
              VGR= (Htod – Htop) VST
                             100
      VGR = 200ml/ 1 PGR
      VST = 70ml/kg.
•   Alteraciones en la coagulación:
     • Disminución del 10% de las proteinas de coagulación
        por cada 500ml de sangre perdida.
     • Después de 5-7 Unidades: TP-TTP:
         • TROMBOCITOPENIA
         • 10 Unidades transfundidas producen una caída
           de 50%.
         • Significativa trombocitopenia ocurre después de
           19-20 Unidades.
         • Después de 5-7 Unidades: Recuento de plaquetas.
•   Complicaciones por Infusion de Citrato:
     • Alcalosis Metabólica
     • Hipocalcemia
                RECOMENDACIONES:


Mantener Hto 21% en pacientes sin enfermedad cardiaca.
Mantener Hto 25% en pacientes con enfermedad cardiaca.
Monitorizar: TP-TTP, Plaquetas después de cada 5 unidades.
Si TP y/o TTP > 1,5 veces. Transfundir 2 PFC.
Si plaquetas <50,000. Transfundir 6 unidades plaquetas.
AGA. Calcio y Potasio se deben monitorizar, particularmente en
     pacientes con enfermedad renal o hepática.
MUCHAS GRACIAS
    POR SU
  ATENCIÓN
              BIBLIOGRAFIA
• PRONAHEBAS.Uso racional de sangre y
  hemocomponentes.Ministerio de Salud.1998.
• AMERICAN ASSOCIATION OF BLOOD BANKS.Manual
  técnico,1997.
• www.uptodate.com 2000.Massive blood transfusion.
• Lee, G: Wintrobe’s CLINICAL HEMATOLOGY. 10 ed. Vol. 1 1999.

								
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