Malaria
La malaria, malattia di origine protozoaria, è causata da quattro specie di Plasmodium, parassita
intracellulare: Plasmodium falciparum (responsabile della malaria perniciosa o terzana maligna)
Plasmodium vivax, Plasmodium ovale (responsabili della terzana benigna), Plasmodium malariae
(responsabile della quartana). L’infezione viene trasmessa tramite un vettore, e precisamente una
zanzara, la femmina della specie Anopheles.
La malattia, già nota nell'antichità (nel IV secolo a.c. i greci avevano notato una diminuzione
dell'incidenza delle febbri periodiche agendo sull'insetto vettore) rappresenta a tutt'oggi un problema di
proporzioni enormi e ben lungi dall'essere risolto. L'estensione geografica della malaria comprende
quasi tutto il continente africano, parte dell'America Latina, il sud-est asiatico, l'India e paesi limitrofi,
parte del Medio Oriente. Oltre ai casi nei paesi a elevata endemia, molti casi di malaria ogni anno
colpiscono coloro che per turismo o per lavoro si recano nei suddetti paesi. Infatti, annualmente
vengono notificati oltre 10.000 casi di malaria d’importazione, con una stima dei casi reali vicina ai
30.000. In Italia vengono notificati ogni anno dai 600 ai 1000 casi, rendendo quindi evidente come
ogni medico - sia che lavori in un pronto soccorso o in un reparto specialistico - possa trovarsi di
fronte un caso di malaria.
Epidemiologia e distribuzione geografica
L’incidenza della malaria su base annua è stimata in circa 300 milioni di casi con oltre 2 milioni di
morti. Le zone endemiche per malaria sono principalmente localizzate nelle fasce tropicali e
subtropicali del globo, sebbene in molte mete turistiche (regione caraibica, isole dell’Oceano indiano,
America latina, Sud Est asiatico) non vi sia reale pericolo di contrarre la malattia. E’ opportuno tuttavia
conoscere esattamente i rischi che si corrono viaggiando in una determinata area geografica, tenendo in
considerazione il fatto che in alcuni paesi (ad esempio la Thailandia) vi sono zone completamente
sicure ed altre, viceversa, a notevole rischio, e proprio la sottovalutazione di tale rischio può far
trascurare le opportune regole per un’efficace prevenzione. Una rappresentazione grafica delle aree
endemiche per malaria è riportata nella figura 1.
Generalmente la trasmissione dell’infezione non avviene al di sopra dei 1500 metri di altitudine,
sebbene siano stati segnalati casi di trasmissione a oltre 3000 metri di quota, per cui opportune
precauzioni vanno comunque prese anche in viaggi in zone montagnose di paesi a elevata endemia (es.
Kenya, Tanzania). Di solito le punture dell’insetto vettore avvengono dopo o in prossimità del
tramonto e subito prima dell’alba, ma anche questo dato, in paesi ad elevata endemia appare come una
semplificazione non sempre rispondente al vero.
Figura 1
Distribuzione geografica della malaria
WHO 2006
Patogenesi
Il ciclo biologico del plasmodio vive due differenti fasi: una sporogonica o sessuata nella zanzara,
l’altra schizogonica o asessuata nell’uomo. L'uomo si infetta dopo essere stato punto dalla zanzara che
inocula così un numero considerevole di microorganismi, denominati sporozoiti. Gli sporozoiti
raggiungono - attraverso il circolo sanguigno - il parenchima epatico, dove parassitano gli epatociti. Gli
sporozoiti si moltiplicano per scissione binaria formando degli aggregati denominati schizonti che, al
termine di un ciclo della durata di 7-14 giorni, si aprono riversando nel circolo ematico migliaia di
Figura 2
Ciclo schizogonico di
Plasmodium spp e modalità
d’azione degli antimalarici.
Da NEJM, 2006
elementi (merozoiti) che vanno a parassitare gli eritrociti. Il ciclo umano del plasmodium è raffigurato
in figura 2, ove vengono riportati anche le modalità di azione dei farmaci antimalarici. Mentre nelle
forme da P.falciparum e P.malariae gli schizonti si aprono piu' o meno contemporaneamente, in quelle
da P.ovale o P.vivax una piccola "riserva" di parassiti a bassa capacità replicativa (ipnozoiti) permane
negli epatociti, potendo successivamente, a mesi e talvolta ad anni di distanza, determinare recidive
cliniche. Anche P.malariae può recidivare, ma non tramite gli ipnozoiti, bensì tramite una persistente,
cronica parassitemia a bassissimo livello.
Una volta all'interno dell'eritrocita il plasmodio attraversa diverse fasi del proprio ciclo vitale,
rispettivamente: forme ad anello, trofozoita, schizonte eritrocitario; quest'ultimo, dopo 72 ore per
P.malariae e 48 ore per le altre tre specie, si apre, provocando la lisi dell'eritrocita e l'invasione di altri
eritrociti. Una parte di merozoiti si trasforma nelle forme sessuate (gametociti) che, se "aspirate" da una
zanzara anofele, completeranno il loro ciclo biologico perpetuando così l'infezione.
Quadri clinici
Al momento della lisi dell'eritrocita compare l'accesso febbrile che rappresenta l'aspetto fondamentale
della sintomatologia malarica; costituito da: fase prodromica con brivido scuotente e vasocostrizione
periferica; fase febbrile vera e propria, con temperatura elevata (40-41), vasodilatazione; fase della
defervescenza con abbondante sudorazione. La genesi della febbre in corso di malaria e' tuttora
sconosciuta. L'ipotesi piu' probabile e' che il plasmodio rilasci, direttamente o indirettamente, una
sostanza ad azione pirogena.
Accanto alla febbre coesiste un grado piu' o meno marcato di anemia, su base emolitica (piu' grave
nella malaria falciparum) ed epatosplenomegalia.
Pressoché costanti sono altri sintomi quali cefalea, di grado più o meno severo, astenia, artromialgie.
Le alterazioni ematochimiche sono rappresentate da anemia di tipo emolitico, quindi accompagnata da
aumento di LDH, iperbilirubinemia indiretta, diminuzione di aptoglobina, trombocitopenia (che anche
in caso di malaria non complicata può essere di grado severo), aumento – di solito modesto – delle
transaminasi. Tali sintomi sono presenti in misura più o meno accentuata nei vari tipi di malaria, ma è
nella malaria falciparum che il decorso clinico può rapidamente assumere un andamento ingravescente.
L’elevata parassitemia provoca grave anemizzazione con conseguente ipossia che, insieme
all’ipoglicemia indotta dal parassita (o dalla terapia) concorre a determinare una seria compromissione
neurologica, che si può manifestare con alterazioni dello stato di coscienza, da un lieve stato
confusionale al coma, crisi convulsive, sindrome meningea, lesioni focali. La patogenesi della malaria
cerebrale è tuttavia non completamente nota, in quanto oltre ai fattori sopraelencati possono
contribuirne altri, quali produzione di citochine e proteine della fase acuta. Le manifestazioni cliniche
tipiche della malaria falciparum complicata sono elencate nella tabella 1.
Tabella 1
Indicatori di malaria complicata
Clinici Laboratoristici
Alterazioni dello stato di coscienza Parassitemia >5%
Distress respiratorio
crisi convulsive Ipoglicemia
Stato di shock Anemia severa
Edema polmonare Acidosi
Manifestazioni emorragiche Insufficienza renale
Ittero iperlattacidemia
Oliguria
La mortalità complessiva per Malaria è dell’ 1% circa, che tuttavia aumenta considerevolmente nei
pazienti non immuni (viaggiatori o comunque persone – anche nativi - che hanno abbandonato l’area
endemica da più di 6 mesi). Infatti non vi è una vera e propria immunità specifica, che protegga dalle
infezioni successive; l’immunità conferita dalla malaria non è tanto condizionata dalla primo-infezione,
bensì da ripetute e continue stimolazioni antigeniche. Tale immunità, che si basa su meccanismi sia
umorali che cellulari, è chiamata premunizione e consente unicamente un decorso clinico attenuato
della malattia; inoltre, il soggetto perde ogni protezione dopo l’abbandono della zona malarica da circa
6 mesi.
Le complicanze più temibili sono rappresentate da: 1) compromissione del sensorio, da un lieve stato
confusionale sino al coma; 2) alterazioni del circolo, con quadri di shock o di edema polmonare acuto;
a questo proposito è da rilevare come l’equilibrio idro-elettrolitico nel paziente affetto da malaria sia
molto labile, potendo passare molto rapidamente da condizioni di sovraccarico a condizioni di
ipovolemia; 3) ipoglicemia, in parte dovuta al patogeno, in parte alla terapia (il chinino è un potente
induttore insulinico, vedi la parte relativa); 4) insufficienza renale acuta, da necrosi tubulare acuta,
secondaria a ipovolemia; 5) acidosi metabolica; 6) insufficienza respiratoria, con quadri di ARDS,
analoghi a quelli osservati in corso di sepsi.
Ne consegue che la gestione clinica della malaria falciparum complicata deve prevedere un approccio
multidisciplinare: spesso, infatti, è necessario l’ausilio rianimatorio (sostegno del circolo, assistenza
ventilatoria) o nefrologico (necessità di emodialisi o emofiltrazione continua) e comunque il paziente
affetto da malaria, anche inizialmente non complicata, è sempre da sorvegliare con grande attenzione.
Diagnosi
Una diagnosi rapida e accurata rappresenta il presupposto indispensabile di una terapia efficace nei
soggetti affetti da malaria.
Generalmente la diagnosi di malaria si basa sul riscontro microscopico diretto del parassita su sangue
periferico.
Le modalità di allestimento dei vetrini possono comprendere lo striscio sottile o la goccia spessa, con
colorazione di Giemsa o May-Grunwald-Giemsa. Nel primo caso, da preferire per l’accuratezza, sarà
possibile apprezzare le differenze di specie tra i vari plasmodia, come esemplificato dalla figura 3,
mentre nella goccia spessa, molto utile in caso di bassa parassitemia, non sarà possibile un esame
comparativo, bensì un semplice riscontro della presenza generica di trofozoiti.
Figura 3
Differenze microscopiche tra i vari stadi di maturazione di
P.falciparum e P.Vivax
Perché il test abbia più probabilità di successo è opportuno eseguire lo striscio in occasione degli
accessi febbrili o, ancora meglio, durante la fase del brivido. Più vetrini debbono essere strisciati
contemporaneamente e l’esame microscopico deve essere eseguito con grande accuratezza
e….pazienza. Gli strisci vanno eseguiti non solo per fare diagnosi, ma anche per monitorare
l’andamento della malattia nei giorni successivi.
Recentemente, il WHO ha incoraggiato l’uso di metodi diagnostici alternativi, che, in particolari
condizioni (aree endemiche disagiate, assenza di personale esperto) possono costituire un valido e
affidabile mezzo diagnostico. Tali metodi sono siglati RDTs (rapid diagnostic tests) e consistono in
strisce, analoghe a quelle per la determinazione della glicemia, ove l’applicazione di una goccia di
sangue del paziente consente, in caso di presenza dell’antigene malarico, lo sviluppo di una reazione
colorimetrica (figura 4).
Figura 4
Metodica RDT per la rilevazione di antigeni
malarici
Il vantaggio di un test simile è rappresentato dalla sua standardizzazione e quindi dalla possibilità di
prescindere dalla soggettività dell’esaminatore, dalla sua elevata sensibilità, anche in caso di bassa
parassitemia, dalla possibilità di essere eseguito anche sul campo in condizioni disagiate e, infine,
non vi è necessità di personale particolarmente addestrato. Questo tipo di test consente inoltre di
monitorare la terapia, negativizzandosi dopo circa una settimana di terapia efficace ed è
ragionevolmente economica, con un costo unitario di circa 2 dollari USA. Lo svantaggio consiste
nella scarsa precisione del test: infatti non vi è possibilità di effettuare sicura diagnosi di specie,
potendo il test discriminare esclusivamente malaria falciparum da non-falciparum, sebbene sia stato
messo in commercio recentemente un RDT specifico per P.vivax; inoltre non è possibile con questo
test avere indicazioni sull’entità della parassitemia.
E’ comunque opportuno affiancare la diagnosi microscopica ai test rapidi, in modo da associare
accuratezza e standardizzazione, sensibilità e specificità.
Terapia
La terapia della malaria segue diversi schemi a seconda a) della specie di plasmodio b) dalla zona
geografica di provenienza del paziente. Infatti, se per i casi di malaria non-falciparum è sufficiente,
tranne rare eccezioni, terapia con clorochina, per quelli di malaria falciparum occorre tener conto
della clorochino-resistenza e, in alcune zone, della multifarmaco-resistenza (figura 5).
I farmaci antimalarici di uso corrente sono indicati nella tabella 2.
Tabella 2
Farmaci antimalarici
Chinoline:
tipo 1: clorochina, amodiachina, pironaridina, piperachina
tipo 2: chinino, meflochina, alofantrina, lumefantrina
8-aminochinoline
primachina, tafenochina
Antifolici
pirimetamina-sulfadossina, atovaquone-proguanil
Artemisinine
artemisinina, artesunato, artemeter, arteeter,diidroartemisinina
Iniziando quindi dalla malaria non-falciparum, la terapia di scelta è costituita dalla clorochina, da
somministrarsi in un ciclo terapeutico di 48 h, sebbene anche un ciclo compresso in 36 h sia
Figura 5
Distribuzione geografica della resistenza agli antimalarici di
P.falciparum (Lancet Infectious diseases, 2002)
risultato efficace (vedi appendice per il dosaggio). Fanno eccezione i soggetti provenienti da Papua-
Nuova Guinea e isole limitrofe (Salomone, Vanuatu) dove P.vivax è costantemente clorochino-
resistente. In tal caso il trattamento sarà quello previsto per P.falciparum. Nelle forme di malaria
caratterizzate dalla presenza di ipnozoiti (P.vivax, P.ovale), il ciclo terapeutico in acuzie dovrà
essere seguito da un ciclo eradicante le forme epatocitarie con Primachina.
Nella malaria falciparum, da considerarsi in pratica sempre clorochino-resistente, la terapia deve
essere strutturata in base alla gravità clinica, distinguendo forme non complicate da quelle
complicate. Nella malaria non complicata la prima scelta (per tollerabilità ed efficacia) è la terapia
di combinazione basata sulle artemisinine. Tale terapia ha il vantaggio di un inizio d’azione molto
rapido (consentito dall’artemisinina) sostenuto successivamente dall’azione prolungata nel tempo
del secondo componente (lumefantrina, piperachina). La tollerabilità di questi farmaci è
sostanzialmente buona, con effetti collaterali gastrointestinali di lieve entità, mentre più
preoccupante - almeno nell’animale da esperimento - appare la neurotossicità, soprattutto
cerebellare. Attualmente i farmaci a base di Artemisinina non sono in commercio in Italia, tuttavia
alcuni prodotti sono facilmente acquistabili all’estero, ad esempio, come nel caso della nostra
Azienda Ospedaliera, Riamet da Novartis.
Riteniamo infatti imprudente, in considerazione dell’efficacia ormai comprovata di tale terapia,
ricorrere ad altri farmaci, meno tollerati ed efficaci.
Alternative terapeutiche sono meflochina (Lariam), chinino solfato, atovaquone-proguanil
(Malarone), alofantrina (Halfan, non in commercio in Italia). Tutte queste terapie sono comunque
gravate di importanti effetti collaterali: la meflochina determina frequentemente nausea, sindrome
vertiginosa, allucinazioni e nell’1% circa, psicosi maniacali; il chinino ha una bassissima
tollerabilità gastrica, l’alofantrina ha importanti effetti collaterali cardiologici (allungamento Q-T,
torsade de pointe). L’atovaquone-proguanil, sebbene ben tollerato, è però meno potente degli altri
farmaci e appare meglio utilizzabile in regimi di chemioprofilassi. Si rimanda all’appendice per i
dosaggi dei vari schemi terapeutici.
Nella malaria complicata, viceversa, gli schemi terapeutici devono seguire un iter differente: la
terapia deve essere somministrata per via parenterale sfruttando i farmaci disponibili in tale
formulazione: il chinino cloridrato e l’artemeter che, in un articolo pubblicato sul New England
Journal of medicine alcuni anni orsono, hanno dimostrato efficacia sovrapponibile in una
popolazione di adulti (circa 500) affetti da malaria cerebrale. L’artemeter ha evidenziato una
maggiore rapidità d’azione, con più rapido decremento della parassitemia, mentre l’effetto del
chinino è risultato più sostenuto nel tempo.
La somministrazione del chinino deve seguire alcune precauzioni, in considerazione degli effetti
tossici del farmaco, cardiaci (allungamento di Q-T), neurologici (cinconismo) e metabolici (il
chinino è un potente induttore insulinico). L’infusione deve essere effettuata piuttosto lentamente
(la prima in almeno 4 ore), il veicolo preferibilmente deve essere soluzione glucosata, l’inizio della
terapia non deve seguire immediatamente l’utilizzo di altri farmaci antimalarici con tossicità
cardiaca, quali meflochina e alofantrina.
La terapia della malaria complicata deve inoltre prevedere un’adeguata terapia supportiva, a
seconda delle complicanze (IRA, coagulazione intravascolare disseminata, ARDS ecc.) che
frequentemente sono da gestire in terapia intensiva.
Chemioprofilassi
La profilassi farmacologica, se correttamente eseguita, ha un’ottima efficacia protettiva (oltre il
90%) per coloro che si recano, anche per brevi periodi, in area malarica, ma sarebbe sbagliato
dimenticare alcune elementari regole dettate dal buon senso, senza le quali nessun intervento
farmacologico può essere completamente efficace. Quindi, oltre la somministrazione di un
antimalarico, occorre ricorrere a utilizzo di repellenti antizanzare, di zanzariere alle finestre, meglio
se impregnate di insetticida, nonché cercare di evitare di esporre parti corporee durante le ore serali.
Tornando alla chemioprofilassi, il farmaco ideale dovrebbe essere potente, dotato di emivita
abbastanza lunga da poter essere assunto il meno frequentemente possibile, scarsamente o per nulla
tossico, attivo sia su P.falciparum che sulle altre specie. Attualmnte, nessun farmaco tra quelli
disponibili soddisfa tutte queste esigenze.
Tuttavia, come già detto, è possibile effettuare una chemioprofilassi efficace seguendo alcune
avvertenze:
- per i viaggiatori in area endemica dove non sia segnalata resistenza di P.falciparum a
clorochina, la profilassi deve essere eseguita con clorochina;
- per coloro che invece si recano in aree clorochino-resistenti le opzioni sono: 1) meflochina,
dotata di ottima efficacia protettiva, discreta comodità posologica, ma anche di importanti
effetti collaterali; 2) doxiciclina, ottima efficacia, schema posologico piuttosto difficoltoso,
effetti collaterali (intolleranza gastrica, fotosensibilità); 3) atovaquone-proguanil, ottima
efficacia, buona tollerabilità, schema posologico relativamente semplice (1 cp dal giorno
precedente l’arrivo in zona endemica, proseguire con 1 cp/die sino a una settimana dopo
l’abbandono della zona), costo piuttosto elevato; 4) primachina, buona efficacia, effetti
collaterali importanti (anemia emolitica in soggetti GSPD-), non in commercio in Italia; 5)
clorochina-proguanil, scarsa efficacia, schema posologico complicato.
Tra i farmaci in fase di studio appare molto promettente (in profilassi) la tafenochina - un analogo
della primachina - che, grazie alle sue caratteristiche farmacocinetiche, può essere somministrata
una volta la settimana con efficacia protettiva sovrapponibile alla meflochina. Livelli di tafenochina
proteggenti sono stati dimostrati dopo un mese dalla dose di carico, ipotizzando quindi un suo
impiego in dose unica prima della partenza, per viaggi sino a 30 giorni.
Malaria
Percorso diagnostico terapeutico
Paziente febbrile e/o evidenza di anemia emolitica, proveniente da area endemica:
- esame obiettivo, con particolare riguardo all’esame neurologico
- eseguire emocromocitometrico con formula, funzionalità epatica e renale, glicemia,
test emocoagulativi, ionogramma, LDH, aptoglobina
- striscio periferico e antigeni rapidi per Plasmodia
- RX torace
- emogasanalisi
Se striscio e/o antigeni rapidi positivi si potranno verificare le seguenti evenienze cliniche:
1) Malaria falciparum non complicata, definita come malattia sintomatica senza segni di
gravità o evidenza di insufficienza di organi vitali, considerando che è sempre possibile
passare dalla forma non complicata a quella complicatainiziare Terapia 1a (I scelta)
con:
ACT*: es. Artemeter-lumefantrina 20/120 (Riamet) 4 cp tempo 0 e dopo 6
h giorno 1, quindi 4 cp x 2/die per 2 gg (totale 24 cp)
oppure
meflochina (Lariam) 15 mg/kg tempo 0 + 10 mg/kg dopo 6-12 ore (nei
soggetti semi-immuni° sufficiente 15 mg/kg) tranne soggetti provenienti da
zone della Thailandia confinanti con Myanmar e Cambogia
*ACT=terapia di combinazione con artemisinine
°soggetti originari di o residenti in zona endemica espatriati da <6 mesi
oppure Terapia 1b (II scelta) con:
Chinino 600 mg x 3/die per os +/- doxiciclina 100 mg x 2/die per 7 gg
Atovaquone-proguanil (Malarone) 250/100 mg: 4 cp/die x 3 gg
3) Follow-up diagnostico:
- controllo giornaliero di emocromo, funzionalità renale ed epatica e, a seconda della
gravità, test emocoagulativi e emogasanalisi
- stick glicemici 3 volte al giorno
- eseguire strisci periferici seriati (durante gli accessi febbrili o una volta al giorno a
paziente stabilizzato e apiretico), tenendo presente che il riscontro di gametociti non
significa necessariamente malattia in atto
- ripetere antigeni rapidi 1 volta durante la I settimana e quindi dopo circa 10 giorni,
tenendo presente che in caso di terapia efficace la negativizzazione degli antigeni
avviene di norma dopo 7 giorni
- se ripresa febbrile e strisci negativi eseguire emo- e urinocolture
- rivalutazione ambulatoriale ematochimica (emocromo, epatici e renali) e
parassitologica (striscio periferico e Ag rapidi) dopo 4 settimane
4) malaria in gravidanza:
Farmaci antimalarici sicuri nel I trimestre: chinino, clorochina, proguanil, sulfa-pirimetamina
- se condizioni come punto 1: chinino +/- clindamicina
- se condizioni come punto 2: chinino e.v.se condizioni come punto 3:
clorochina
Valutazione parassitologica del neonato: se positiva terapia uguale a quella materna
5) In caso di negatività parassitologiche (striscio e Ag rapidi):
- osservazione clinica
- diagnosi differenziale
Qualora il sospetto fosse molto forte e condizioni cliniche instabili o ingravescenti,
considerare la possibilità – escluse altre patologie – di eseguire ugualmente terapia
come ai punti 1,2,3,4
Chemioprofilassi
•Meflochina 250 mg/settimana (2-3 settimane prima della partenza sino a 4 settimane
dopo l’arrivo
•Atovaquone-proguanil 1 cp/die alla partenza sino a 1 settimana dopo l’arrivo (o
l’abbandono di zona endemica)
•Doxiciclina 100 mg 1 cp/die alla partenza sino a 4 settimane dopo l’arrivo (o l’abbandono
di zona endemica)
•Primachina 30 mg/qd alla partenza sino a 1 settimana dopo l’arrivo (o l’abbandono di
zona endemica)
Riferimenti bibliografici
WHO Roll Back malaria Department website at http://mosquito.who.int/malariacontrol
Management of severe malaria: a practical handbook, 2nd ed. Geneva, WHO, 2000. ISBN:
92 4 154523 2.
The use of antimalarial drugs, report of an informal consultation, WHO/CDS/RBM/
2001.33.
WHO Expert Committee on Malaria. Twentieth report. WHO, Geneva, 2000 (WHO
Technical Report Series, No. 892).
Winstanley P. Modern chemotherapeutic options for malaria
Lancet Infectious Diseases 2001; 1: 242–50
Guerin PJ, Olliaro P, Nosten F, Druilhe P, Laxminarayan R, Binka F,
Kilama WL, Ford N, White NJ. Malaria: current status of control, diagnosis, treatment, and a
proposed agenda for research and development
Lancet Infect Dis 2002; 2: 564–73
Plowe CV. Combination Therapy for Malaria: Mission Accomplished?
Clinical Infectious Diseases 2007; 44:1075–7
A. R. Hasugian , H. L. E. Purba, E. Kenangalem, R. M. Wuwung, E. P. Ebsworth, R. Maristela,
P. M. P. Penttinen, F. Laihad, N. M. Anstey, E. Tjitra, R. N. Price
Dihydroartemisinin-Piperaquine versus Artesunate-Amodiaquine: Superior Efficacy and
Posttreatment Prophylaxis against Multidrug-Resistant Plasmodium falciparum and Plasmodium
vivax Malaria
Clinical Infectious Diseases 2007; 44:1067–74
New Perspectives
Malaria Diagnosis
Report of a joint WHO/USAID informal consultation
25–27 october 1999
Paredes CF, Santos-Preciado JI
Problem pathogens: prevention of malaria in travellers
Lancet Infect Dis 2006; 6: 139–49
Algoritmo decisionale per paziente febbrile proveniente da area
malarica
esame obiettivo,
esame neurologico,
emocromo, funzionalità epatica e renale, glicemia, test
emocoagulativi, ionogramma, LDH, aptoglobina
striscio periferico e antigeni rapidi per Plasmodia
RX torace
emogasanalisi
Se striscio e/o antigeni rapidi positivi e indicatori clinici di Malaria falciparum non complicataTerapia 1a
ACT*: es. Artemeter-lumefantrina 20/120 (Riamet) 4 cp tempo 0-6 h giorno 1, quindi 4 cp x 2/die per 2 gg
oppure
meflochina (Lariam) 15 mg/kg tempo 0 + 10 mg/kg dopo 6-12 ore (nei soggetti semi-immuni° sufficiente 15
mg/kg) tranne soggetti provenienti da zone della Thailandia confinanti con Myanmar e Cambogia
*ACT=terapia di combinazione con artemisinine
°soggetti originari di o residenti in zona endemica espatriati da <6 mesi
Terapia 1b (II scelta)
Chinino 600 mg x 3/die per os +/- doxiciclina 100 mg x 2/die per 7 gg
Atovaquone-proguanil (Malarone) 250/100 mg: 4 cp/die x 3 gg
Se Malaria falciparum complicata
Terapia 2
chinino diidrocloridato ev in SG 5% 20 mg/kg in 4 ore come dose attacco, quindi 10 mg/kg in 2 ore ogni 8 ore
per 3 giorni +doxiciclina 100 mg x 2/die (se in grado di deglutire) o clindamicina 600/900mg e.v. tid
In alternativa:
Artemeter 3,2 mg/kg im dose di carico1,6 mg/kg qd x 6 gg
In aggiunta alla terapia con antimalarici dovranno essere presi in considerazione ulteriori provvedimenti
quali:
•Ricovero in terapia intensiva
•Nei casi con IRA e grave acidosi metabolica considerare emofiltrazione o emodialisi
•In caso di insufficienza respiratoria, crisi convulsive subentranti o ARDS ventilazione meccanica
Malaria .falciparum non complicata da ceppi clorochino-sensibili e da plasmodia non
falciparum (vivax, ovale, malariae):
Terapia 3
Clorochina* 600 mg base (4 compresse) tempo 0, quindi 300 mg (2 compresse) a 6,
24, 48 h.
per P.vivax e P.ovale dopo terapia con clorochina eseguire ciclo di eradicazione delle
forme esoeritrocitarie con primachina 15 mg/die per 14 gg (previa esecuzione di
G6PDH)
*Ad eccezione di pazienti provenienti da Papua Nuova Guinea, Isole Salomone (dove
P.vivax è 100% clorochino-R), per i quali passare a Terapia 1
Follow-up diagnostico:
Giornalmente: emocromo, funzionalità renale ed epatica,
eventualmente test emocoagulativi e emogasanalisi
stick glicemici 3 volte al giorno
strisci periferici seriati
antigeni rapidi 1 volta durante la I settimana e quindi dopo circa 10
giorni
se ripresa febbrile e strisci negativi eseguire emo- e urinocolture
rivalutazione ambulatoriale ematochimica e parassitologica dopo 4
settimane