Hipertensión resistente
Alberto Villamil
Felipe Ramos
Introducción
Diversos estudios en todo el mundo señalan un número muy escaso de hipertensos
tratados y controlados, y, en consecuencia una elevada prevalencia (entre el 70-90%) de
pacientes tratados con valores de presión arterial por encima de 140/90 mm Hg de presión
arterial sistólica y diastólica respectivamente (1). Esto obedece a un sinnúmero de causas, y
podríamos decir -en sentido amplio-, que la hipertensión resistente al tratamiento es la regla
en la práctica cotidiana si consideramos como nivel de corte 140/90. Es pertinente comentar
que dicho objetivo tampoco coincide con la presión arterial considerada óptima (por debajo
de 120/80)(2), y que esta parece ser la razón más importante que explica una mayor
mortalidad de la población con hipertensión a pesar del tratamiento (3).
En gran parte de esta población tratada pero no controlada, la utilización de los
recursos terapéuticos en forma apropiada, como puede demostrarse en manos de los
especialistas (4), y en múltiples ensayos clínicos como el estudio HOT (5), o el estudio
INSIGHT (6), reduce estos guarismos a un 10-50%, según hablemos de presión diastólica o
sistólica respectivamente. El definir de antemano una meta terapéutica y procurarla en
forma insistente, más el uso sistemático de combinaciones de agentes antihipertensivos,
constituyen la estrategia esencial que permite obtener estos resultados.
En algunos pacientes el médico resigna el objetivo buscado y acepta una respuesta
parcial por una serie de razones válidas: aparición de efectos adversos severos,
interacciones farmacológicas o contraindicaciones que impiden el uso de determinados
fármacos, falta de accesibilidad del paciente al tratamiento. Quedan todavía otros en los
que, a pesar de implementar el tratamiento no se puede alcanzar el objetivo terapéutico, y
de ellos se ocupa esta actualización.
Definición
Se considera hipertensión resistente o refractaria a la imposibilidad de descender
la presión arterial por debajo de 140/90 mm Hg con un tratamiento que incluye cambios
en el estilo de vida y la utilización de tres o más drogas en las dosis máximas toleradas
incluyendo un diurético, en combinación adecuada, y luego de un período de tiempo
razonable.
En la hipertensión arterial severa con daño en los vasos de resistencia y órganos
diana, la respuesta terapéutica óptima puede requerir una mejoría de las anormalidades
estructurales y funcionales que sólo se consigue luego de un tiempo prolongado de
tratamiento. Ello también explica porqué a veces después de meses o años de tratamiento se
alcanzan valores cada vez más bajos de presión arterial que obligan incluso a disminuir la
dosis o a suspender alguno de los fármacos.
Es obvio que no se deben incluir en esta definición pacientes en los cuales no se
cumple el uso de fármacos explicitado, no importa la causa, que representarán sólo un
grupo de pacientes con hipertensión arterial con tratamiento insuficiente.
Esta definición responde a los conceptos actuales acerca de las metas terapéuticas
recomendadas en las guías internacionales disponibles (2, 7, 8), lo que debe ser adecuado al
manejo práctico con una buena dosis de sentido común. En muchos pacientes que pueden
1
ser encuadrados en esta definición, tanto el médico como el paciente se declararán
satisfechos con la respuesta terapéutica en función de una significativa reducción del riesgo
por un gran descenso de la presión arterial desde los valores pretratamiento, la regresión del
daño de órgano blanco, o la mejoría de la capacidad funcional (por ejemplo el control de la
insuficiencia cardíaca). Esto igualmente no debe hacer cesar al médico en la búsqueda del
objetivo ideal, sobre todo considerando que muchas causas de hipertensión resistente son
corregibles, y que puede además obtenerse un objetivo adicional como la corrección de
otros factores de riesgo o patologías asociadas.
En algunos subgrupos la definición actual es en realidad insuficiente, ya que hay
evidencias en diabéticos y en pacientes con proteinuria que el objetivo de presión arterial
debe ser menor para reducir el riesgo cardiovascular y la progresión a la insuficiencia renal:
menor a 130/80, y a 120/75 respectivamente (2, 7, 8)
La prevalencia de hipertensión resistente luego de aplicar correctamente la
definición y excluir aquellos pacientes en los cuales no es aplicable, es extremadamente
baja (particularmente si consideramos sólo la presión diastólica), lo que indica como
corolario que un tratamiento con combinaciones racionales de fármacos (ver luego),
permiten controlar a la gran mayoría de los pacientes hipertensos (9).
Clasificaciones
La clasificación más conocida, en la Tabla 1, describe una lista de causas. Es
necesario subrayar que en la práctica suele haber una suma de causas, por lo cual todas
deberán ser exploradas y descartadas cuidadosamente. Otro enfoque (8), también en la tabla
1, está orientado a la solución del problema: problema 1: adherencia al régimen terapéutico
(pacientes resistentes al tratamiento); problema 2: dificultad diagnóstica o terapéutica
verdadera (hipertensión resistente al tratamiento); y problema 3: falla en el diagnóstico o en
la implementación del tratamiento (hipertensión resistente al médico).
2
Tabla 1: causas de la hipertensión resistente orientadas al problema
Paciente Hipertensión Médico
resistente resistente resistente
Pseudoresistencia
Efecto de guardapolvo blanco
Pseudohipertensión
Error por uso de manguito inadecuado
Hipertensión por inflado de manguito
Tratamiento farmacológico inadecuado
Tratamiento insuficiente
Combinación incorrecta
Diurético incorrecto o no uso
Interacciones con otras drogas
Mala adherencia
Falta de cumplimiento del paciente
Consumo elevado de sodio
Efectos adversos
Fallas en la monitorización
Fallas en la información o comprensión
Costo elevado del tratamiento
Polimedicación
Condiciones asociadas
Obesidad o aumento de peso
Tabaquismo
Alcoholismo
Síndrome de resistencia a la insulina
Apnea de sueño
Deterioro progresivo de la función renal
Dolor crónico, estrés, ataque de pánico
Hipertensión secundaria
Nefropatía
Hipertensión renovascular
Aldosteronismo primario
Feocromocitoma
Cushing
Otros (arteritis, enf. tiroidea,
hiperparatiroidismo, etc.)
Pseudoresistencia
Pseudohipertensión
Es el registro de presiones elevadas cuando la presión intraarterial está normal, o
elevada pero muy por debajo de los valores registrados por la esfigmomanometría. De
prevalencia poco estudiada, más importante en poblaciones de ancianos, puede sospecharse
por una discrepancia notoria entre los valores registrados y las evidencias de daño en
órganos blanco, presencia de síntomas hipotensivos bajo el tratamiento con presiones
elevadas, y calcificación de la pared arterial en arterias musculares evidenciable
radilógicamente. Las mediciones oscilométricas de la presión arterial y el uso de la
maniobra de Osler (palpación persistente de la arteria humeral o radial luego de inflar el
manguito a presiones suprasistólicas), han sido recomendadas para ponerla en evidencia
pero carecen de la sensibilidad y especificidad adecuadas (10).
Efecto de guardapolvo blanco
Es la causa más común de pseudoresistencia, y ello se revela en especial en
pacientes asistidos en servicios especializados, en los que se usa más el monitoreo
3
ambulatorio de presión arterial y las mediciones domiciliarias. En pacientes tratados las
diferencias promedio entre los valores de consultorio y las mediciones ambulatorias son
mayores a 20/10 mm Hg (sistólica y diastólica respectivamente), en el 73% de los pacientes
(11), lo que implica que en pacientes con hipertensión estadio I bajo tratamiento más de la
mitad de los pacientes están controlados. Esta es la población en la cual encontramos más
pacientes con posibilidad de tener resistencia o pseudoresistencia, de allí la gran utilidad de
las mediciones alternativas para una adecuada toma de decisiones (12). Los valores
considerados normales para la presión ambulatoria ( 50/hora). La obesidad, el tabaquismo, el abuso de
psicofármacos, el hipotiroidismo y el consumo excesivo de alcohol son factores de riesgo
para la apnea de sueño, que debe sospecharse en pacientes roncadores con somnolencia
diurna. La severidad de las hipoxemias nocturnas durante las apneas produce un importante
estímulo adrenérgico que facilita la aparición de arritmias, hipertensión arterial,
hipertensión pulmonar e insuficiencia cardíaca. En hipertensos puede observarse pérdida
del descenso nocturno de la presión arterial y resistencia al tratamiento, que puede mejorar
sólo luego de la corrección de las hipoxemias nocturnas.
Hipertensión secundaria
La hipertensión severa y la hipertensión resistente son indicaciones de estudio de
causas secundarias de hipertensión arterial. El comienzo de la hipertensión en la
adolescencia o después de los 55 años en forma documentada (normotensión previa
confirmada), el progreso brusco en la severidad de la hipertensión, el daño de órgano
blanco severo o las enfermedades cardiovasculares clínicas establecidas y el antecedente de
emergencia hipertensiva deben hacer sospechar este diagnóstico (tabla 4). Requieren un
comentario por su relativa frecuencia tres patologías, frecuentemente subdiagnosticadas.
Aldosteronismo primario
Según algunos autores (18), el aldosteronismo primario podría explicar hasta un
10% de la etiología de la hipertensión asociada a renina baja, aun sin evidencias de
hipokalemia. Una buena respuesta al tratamiento con espironolactona sugiere
aldosteronismo primario. El paso diagnóstico inicial debe ser medir la actividad de renina
plasmática (ARP) junto al sodio en orina de 24 horas (aún bajo tratamiento) y la
aldosterona plasmática. Si la ARP es menor a 1 ng/ml/h, y la aldosterona es mayor a 50
ng/ml, ello permitirá continuar con el proceso diagnóstico convencional.
Enfermedad renovascular
8
La enfermedad renovascular puede causar hipertensión resistente por daño renal
(nefropatía isquémica), o a través de una hipertensión renovascular. Es extraordinariamente
prevalente en pacientes con enfermedad ateroesclerótica difusa (30%, en pacientes
coronarios con enf. de tres vasos, 40%, en pacientes con claudicación intermitente severa).
Debe ser sospechada en pacientes con insuficiencia renal de causa no aclarada, pacientes
con edema agudo de pulmón recurrente hipertensivo, en pacientes cuya función renal
empeora luego de la administración de inhibidores de enzima de conversión y en aquellos
cuya hipertensión previamente controlada empeora bruscamente. El método diagnóstico de
elección en manos experimentadas es el doppler color de arterias renales, y el tratamiento la
revascularización, de ser posible en primera instancia por angioplastia (fibrodisplasia), más
colocación de stent (enf. renovascular ateroesclerótica).
Nefropatías con compromiso de la función renal
En un paciente hipertenso la alteración de la función renal puede ser primaria
(nefropatías médicas o isquémicas), o secundaria a la hipertensión (nefropatía hipertensiva),
y siempre tiene alguna participación en la hipertensión arterial. El deterioro de la función
renal es además un elemento de gran valor pronóstico y se asocia frecuentemente con
resistencia al tratamiento, aún con alteraciones funcionales leves. En presencia de
proteinuria o alteración del filtrado glomerular una meta más baja de presión arterial está
indicada para preservar la función renal o atenuar la pendiente de deterioro progresivo de
función renal (2). Los mecanismos de resistencia al tratamiento obedecen a una mayor
sensibilidad a la sobrecarga de sodio e hipervolemia acompañante (excepto en la
hipertensión maligna que puede estar asociada a hipovolemia), y también a una activación
intensa del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Tabla 4: Hipertensión secundaria como causa de hipertensión resistente. Claves y
estudios diagnósticos (8).
Etiología Claves clínicas Estudios
Coartación de aorta Déficit de pulsos en miembros inferiores Rx tórax, tomografía computada
Cushing Biotipo, diabetes Cortisol, prueba de dexametasona
Enf. tiroideas Sospecha, rutina de detección TSH, T4
Poliquistosis renal Historia familiar de HTA e insuficiencia renal Ecografía
Feocromocitoma Diaforesis, palpitaciones y cefalea AVM y catecolaminas en orina
Aldosteronismo primario Hipokalemia, debilidad muscular Cociente aldosterona/renina, TAC
Nefropatías médicas Proteinuria Ecografía, depuración de creatinina,
biopsia renal
Hipertensión renovascular Enfermedad ateroesclerótica generalizada, Ecodoppler color de arterias
insuficiencia renal sin explicación, renales, radiorenograma post-
empeoramiento brusco hipertensión, o de la captopril, arteriografía renal.
función renal post IECA, edema agudo de
pulmón hipertensivo recurrente, asimetría
renal.
Manejo práctico del paciente con hipertensión resistente
La hipertensión resistente plantea principalmente un problema de diagnóstico, y por
ende su tratamiento depende estrechamente de las condiciones presentes en cada paciente.
Con frecuencia existe una combinación de causas, que deben ser exploradas en forma
sistemática (Figura 1)
9
SI Figura 1: Algoritmo de manejo de la hipertensión resistente
¿Descartó pseudoresistencia? NO Manguito ancho, MAPA o presión
domiciliaria
¿El paciente cumple TNF? Evalúe peso, Na en orina
¿El paciente es adherente? Evalúe ef. adversos y adherencia
¿El régimen terapéutico es adecuado? Evalúe dosis, clases de fármacos y
combinaciones
¿Descartó interacciones farmacológicas? Investigue uso de drogas prescriptas, de
venta libre, y/o ilegales
¿Descartó condiciones asociadas? Alcoholismo, obesidad, apnea de sueño,
expansión de volumen
¿Descartó hipertensión 2aria? Estudios específicos
Cambie o agregue fármacos PA no controlada
PA controlada Internación para reestudio y evaluar
tratamiento vía oral y/o EV
Una vez descartada la pseudoresistencia, puede comenzarse a evaluar el cumplimiento
de los cambios en el estilo de vida ya que:
-Disminuyen la presión sanguínea en el paciente individual.
-Reducen la necesidad de drogas antihipertensivas y aumentan su eficacia.
-Son parte del tratamiento de otros factores de riesgo presentes.
Existe una franca asociación entre el peso corporal y las cifras de presión arterial. El
descenso de peso intensifica el efecto antihipertensivo de las drogas en los pacientes
hipertensos, y tiene un efecto benéfico en los factores de riesgo asociados (insulino-
resistencia, diabetes, hiperlipidemia, e hipertrofia ventricular izquierda). No se
recomiendan los agentes anorexígenos, especialmente los que incluyen agentes hormonales
o derivados de las anfetaminas, dado que pueden incrementar el riesgo de valvulopatías e
hipertensión pulmonar.
La respuesta a la ingestión de sodio varía ampliamente en la población de
hipertensos. En general, los ancianos, los negros, los diabéticos y los denominados “no
moduladores” son más sensibles al incremento de la presión arterial ante el consumo de sal
que el resto de los pacientes. Muchos pacientes con hipertensión resistente son “sal-
sensibles”, y este efecto se acrecienta con una dieta que contenga escasa ingesta de potasio.
Un consumo limitado a 75-100 mEq. diarios de sodio (17,1 mEq Na = 1 gr ClNa),
desciende significativamente la presión arterial. Dada la dificultad de mantener dietas muy
bajas en sal, y el potencial aumento del riesgo inducido por ellas (por activación del sistema
renina-angiotensina-aldosterona, y aumento de actividad simpática), se utilizan regímenes
que incluyan 2-4 g de sodio diarios. A excepción de los calcioantagonistas, un elevado
consumo de sodio reduce el efecto de los fármacos antihipertensivos (8). Es conveniente
contar con el auxilio de personal calificado en nutrición y realizar controles periódicos de la
10
excreción de sodio en orina de 24 hs. El uso de sal modificada, con bajo contenido de sodio
y suplemento de potasio puede ser de utilidad en pacientes resistentes.
La actividad física de tipo aeróbico practicada regularmente (30-45 minutos al
menos 3-4 veces por semana) reduce 6 a 7 mm Hg tanto la lpresión sistólica como la
diastólica. Los ejercicios isométricos tales como el levantamiento de pesas pueden tener un
efecto presor y deben ser evitados.
El tabaco es un tóxico y un potente factor de riesgo cardiovascular. Cada cigarrillo
que se fuma produce un incremento agudo de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca
que dura aproximadamente 15 minutos. Todos los fumadores activos o pasivos deben ser
urgidos a suprimir el hábito. Las terapias de reemplazo con nicotina pueden ser útiles.
El consumo de alcohol excesivo (>30ml etanol/día) guarda relación lineal con el
incremento de presión arterial y puede provocar resistencia al tratamiento antihipertensivo.
En mujeres y en personas delgadas esta cantidad debe reducirse en un 50%. El alcoholismo,
muchas veces negado por los pacientes, es una de las formas más frecuentes de
hipertensión arterial secundaria “hábito dependiente”.
Luego se debe revisar y corregir problemas relacionados con la adherencia al
tratamiento, el régimen antihipertensivo, el tratamiento de las condiciones asociadas y
descartar causas secundarias de hipertensión. Finalmente, en aquellos casos en los cuales no
se pueda alcanzar un control satisfactorio, se debe recordar que el descenso aún parcial de
la presión arterial, reduce el riesgo cardiovascular. En estas situaciones, debe ser
considerada la derivación a un especialista.
Cuando luego de haber realizado todas las posibles intervenciones terapéuticas en
forma ambulatoria, el paciente persista resistente al tratamiento, se deberá considerar su
internación a fin de:
1. documentar que recibe la medicación indicada
2. asegurar un adecuado régimen higiénico-dietético
3. reestudiar al paciente para descartar formas secundarias de hipertensión arterial o bien
condiciones clínicas asociadas que expliquen su resistencia
4. eventual administración de tratamiento parenteral
Reduciendo el riesgo cardiovascular global:
Definimos la hipertensión resistente como la incapacidad de disminuir la presión
arterial. Es conveniente recordar que los pacientes hipertensos asocian múltiples factores de
riesgo y enfermedades derivadas de los mismos que requieren también de un control
óptimo para reducir el riesgo global.
La reducción del colesterol reduce el riesgo de enfermedad coronaria en pacientes
con altos niveles de colesterol o con historia de enfermedad cardiovascular. Una reducción
de 40 a 60 mg%, por dieta y/o medicación, reduce el riesgo de eventos coronarios entre un
quinto y un tercio.
La diabetes tipo I o tipo II resulta de importancia habida cuenta de las
complicaciones macro y microvasculares que la misma conlleva, y aunque los resultados
del estudio UKPDS (19) indican que el tratamiento antihipertensivo produce reducciones
más definidas de la enfermedad macrovascular en pacientes diabéticos, sigue siendo
importante el buen control de la glucemia. La obesidad y la insulino-resistencia provocan
hipertrofia del músculo liso vascular e inducen incremento de la resistencia periférica.
El uso de aspirina y otros antiagregantes plaquetarios reduce el riesgo de eventos
coronarios fatales y no fatales, de accidente cerebrovascular y de muerte cardiovascular en
11
pacientes con enfermedad coronaria o cerebrovascular. El estudio HOT (5) demostró una
reducción de un tercio en el riesgo de eventos coronarios, con 75 mg/día de aspirina en
pacientes hipertensos. En este estudio y otros, se observó que la aspirina aumentó al doble
el riesgo de sangrado no cerebral, sin aumento del riesgo de hemorragia cerebral. Estos
resultados se lograron en pacientes mayores de 50 años con presión arterial bien controlada,
por lo cual la indicación de antiagregantes plaquetarios debe ser cuidadosamente evaluada
en pacientes con hipertensión resistente.
Caso clínico 1
Paciente de sexo masculino, 54 años de edad, derivado por hipertensión severa
resistente bajo tratamiento con enalapril 15 mg/día, amlodipina 5 mg/día, doxasozina 2
mg/día. Asocia sobrepeso, sedentarismo, es fumador y no cumple las medidas higiénico
dietéticas indicadas. Al examen índice de masa corporal 29 kg/m2, segundo ruido intenso,
presión arterial (promedio de 5 registros) 178/112 mm Hg. Presión domiciliaria promedio
(varias mediciones) 160/100 mm Hg. Fondo de ojo grado II, ECG ritmo sinusal, 94 lpm,
hipertrofia y sobrecarga ventricular izquierda. Lab. reciente (datos positivos) glucemia 116
mg/dl, colesterol 244 mg/dl, HDL 31 mg/dl, Triglicéridos 256 mg/dl, ac. úrico 7.9 mg/dl,
GOT 80 U/L.
Este es un paciente con hipertensión en nivel III y perteneciente al grupo de alto
riesgo (asocia factores de riesgo y daño de órgano blanco), es portador de un sindrome
metabólico (intolerancia a la glucosa, dislipidemia combinada e hiperuricemia), quien en
primer lugar no cumple medidas higiénico dietéticas y cuyo tratamiento farmacológico es
inadecuado. Se comenzó enfatizando la importancia de las medidas no farmacológicas e
informando al paciente de la suma de factores de riesgo y su trascendencia clínica. Fue
derivado a un programa integral de vida sana para él y su familia con apoyo de un equipo
multidisciplinario que incluye nutricionista, deportólogo y un curso de prevención
cardiovascular. Paralelamente se modificó el tratamiento en forma paulatina ya que las
dosis iniciales eran bajas, y no se habían indicado diuréticos. Se aumentó el enalapril a 20
mg (en dos tomas de 10), y se agregó hidroclorotiacida 25 mg inicialmente. Luego se
incrementó la amlodipina a 10 mg y se reemplazó la doxasozina por atenolol 50 mg (en dos
tomas de 25) por taquicardia. Como la respuesta fue subóptima luego de estas
modificaciones (PA 154/96 mm Hg), se reevaluaron posibles causas de resistencia. Dado el
antecedente de elevación de la GOT se investigó el consumo de alcohol en una consulta
con su cónyugue, que confirmó un consumo elevado de bebidas blancas. Inició un
tratamiento específico grupal que permitió el abandono del hábito, y un mejor
cumplimiento de las medidas de cambio de estilo de vida. Con ello, y sin necesitar dosis
máximas de los agentes prescriptos se obtuvo una normalización de la presión arterial, y
asimismo de los parámetros de laboratorio.
Caso clínico 2
Paciente de sexo femenino, 68 años de edad. Diabetes II hace 12 años. Retinopatía
diabética. Edemas bimaleolares hace meses. Parestesias en miembros inferiores. Consulta
por hipertensión arterial detectada hace 2 años, y no controlada bajo tratamiento. En los
últimos meses presión arterial muy variable, con cifras de hasta 230/120 mm Hg.
Autocontroles de glucemia con valores menores a 150 mg/dl. En tratamiento con
glibenclamida, metformina, carvedilol y candesartan, no toleró calcioantagonistas
dihidropiridínicos (edemas). El nefrólogo indicó eritropoyetina para control de anemia
12
recientemente. Estudios realizados: nódulo suprarrenal derecho de 2x3 cm, leve atrofia
cortical renal bilateral, Lab: Na/K 141/4.8 meq/L, Creatinina 1.4 mg/dl, urea 80 mg/dl,
Hematocrito 33%. ECG hipertrofia de vedntrículo izquierdo. Presión arterial acostada:
240/108 mm Hg, frecuencia cardíaca 78 lpm, de pie: 150/75 mm Hg, 76 lpm
relslpectivamente. Se agregaron diuréticos al tratamiento (furosemida e hidroclorotiacida),
verapamilo, y se indicó un MAPA que mostró en 24 horas una presión arterial promedio de
161/87 mm Hg, con pérdida del ritmo circadiano de la presión arterial. El ac. vainillín
mandélico y las catecolaminas urinarias en forma repetida fueron normales, al igual que la
aldosterona. Presentaba una renina baja (1 ng/ml/h).
En esta paciente diabética, con insuficiencia renal, polineuropatía y disautonomía
(hipotensión ortostática, pérdida del ritmo circadiano), una hipertensión endócrina fue
razonablemente descartada, y el hallazgo en la tomografía sugiere un incidentaloma.
El MAPA descartó una pseudohipertensión, y la ausencia del descenso nocturno se
debe a la disautonomía que se asocia también con la gran variabilidad de la presión arterial
y el ortostatismo sin variaciones significativas de la frecuencia cardíaca. En este escenario,
en el cual es difícil mejorar el tratamiento sin empeorar la hipotensión ortostática. La
presencia de insuficiencia renal obliga a descartar una enfermedad renovascular (asociada a
la nefropatía diabética que ya está instalada si hay retinopatía y proteinuria). También hay
que intensificar el tratamiento con diuréticos y lograr un mayor bloqueo del sistema renina-
angiotensina controlando la evolución de la función renal. A posteriori un estudio doppler
de arterias renales descartó la enfermedad renovascular, y la interrupción del tratamiento
con eritropoyetina mejoró el control de la presión arterial.
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