An�lise do Pacto de Indicadores da

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An�lise do Pacto de Indicadores da Powered By Docstoc
					        Governo de Santa Catarina
        Secretaria de Estado da Saúde
        Diretoria de Planejamento e Coordenação
        Gerência de Informações de Saúde




   Pacto de Indicadores da Atenção Básica – 2003

Avaliação do desempenho do Estado de Santa Catarina




                  Junho de 2004
                                                                           2

        Pacto de Indicadores da Atenção Básica – 2003
     Avaliação do desempenho do Estado de Santa Catarina

ORGANIZAÇÃO: Heloisa Côrtes Gallotti Peixoto

COORDENAÇÃO:

Diretoria de Planejamento e Coordenação

 Gerência de Acompanhamento e Avaliação do SUS
    Sônia Regina Linsmeyer
    Carlos Alberto Coas
    Lourdes de Costa Remor

 Gerência de Informações em Saúde
    Sônia Maria Machado de Souza
    Heloisa Côrtes Gallotti Peixoto
    Alexandre Beiro Caramez

CONTRIBUIÇÃO TÉCNICA:


Diretoria de Vigilância Epidemiológica:

Gerência de Vigilância de Imunopreviníveis: Leonor Gamba Proença
Programa de Eliminação da Hanseníase: Jeanine Varella Regges
Programa de Controle da Tuberculose: Nardele Maria Juncks


Diretoria de Ações de Saúde


 Gerência de Apoio à Rede Pública:
   Programa de Saúde da Família: Pio Pereira dos Santos
   Programa de Controle do Diabetes e Hipertensão Arterial: Eunice Simão



 Representante do COSEMS


 Ivone Ursula Kinas Gonçalves da Luz

                                                                           2
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                                      SUMÁRIO



CONTEÚDO                                                                     Pág

APRESENTAÇÃO                                                                 04


1- Metodologia para análise de desempenho                                    05


   1.1 - Proporção de municípios de estabeleceram metas, segundo indicador   05


   1.2 - Indicadores de desempenho utilizados                                07


   1.3 – Realização de Oficinas                                              07


2- Resultados e discussão                                                    08


  2.1 - Proporção de municípios de estabeleceram metas, segundo indicador    08


  2.2 - Percentual de alcance das metas do Estado, segundo indicador         10


  2.3 - Análise do desempenho por Blocos de Indicadores                      14


   2.3.1 - Saúde da Criança                                                  15
   2.3.2 - Saúde da Mulher                                                   21
   2.3.3 - Controle da Hipertensão e da Diabetes                             25
   2.3.4 - Controle da Tuberculose e da Hanseníase                           28
   2.3.5 - Saúde Bucal                                                       32
   2.3.6 – Gerais                                                            34


3. Considerações Finais                                                      38




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APRESENTAÇÃO

     O presente trabalho, elaborado pelo 2º ano consecutivo, tem o objetivo de
avaliar o desempenho do Estado de Santa Catarina e dos seus municípios no que se
refere às metas estabelecidas no Pacto dos Indicadores da Atenção Básica, este
ano tomando por base o as metas definidas para o ano de 2003.

      Além de avaliar os resultados alcançados, o documento pretende fornecer
subsídios para implementar o debate sobre a negociação em torno de indicadores de
desempenho da atenção básica e para a discussão sobre as possibilidades de
utilização do instrumento no processo de planejamento e avaliação em saúde.

     O documento “Análise dos Indicadores da Atenção Básica-2001” divulgado em
2003 pelo Ministério da Saúde, orientou a elaboração do primeiro documento de
avaliação de desempenho e traz um histórico sobre o surgimento deste instrumento
jurídico normativo, as características do processo de pactuação no período 1998-
2002 e o contexto institucional no qual ele se originou. Entendemos que a íntegra da
descrição apresentada no documento do Ministério da Saúde é fundamental para a
compreensão da trajetória do instrumento, mas, optamos por reproduzir aqui,
apenas parte da descrição, onde são explicitados os objetivos específicos do
instrumento.

     “O surgimento do Pacto de Indicadores da Atenção Básica se deu num contexto pós-
implantação do Piso da Atenção Básica, através da Norma Operacional de Assistência à
Saúde - NOB 96 - (Brasil, 1996), implantada em 1998, e parece estar relacionado à
necessidade do Ministério da Saúde avaliar em que medida o aporte financeiro de recursos
per capita aos municípios estavam efetivamente sendo traduzidos em melhoria da qualidade
de ações ofertadas pelos serviços de saúde nesse nível de organização do sistema, o
impacto real nas condições sanitárias da população. Podem ser definidos como objetivos
específicos do Pacto de Indicadores da Atenção Básica:

 Permitir que os gestores e trabalhadores da saúde possam identificar e priorizar uma
 série de situações consideradas inadequadas, tanto para o funcionamento dos serviços
 quanto para as condições de vida e saúde da população usuária;

 Articular no âmbito das Secretarias Municipais e de Estado, como também no Ministério
 da Saúde, setores, no intuito de ordenar ações e atividades necessárias para a mudança
 das situações identificadas como indesejáveis;

 Contribuir na organização do processo de monitoramento de ações de saúde
 desenvolvidas no âmbito da atenção básica;


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 Tornar possível o estabelecimento de metas a serem alcançadas pela gestão municipal
 e estadual que guardem relação com problemas identificados a partir da análise da
 situação de saúde;

 Orientar o desenvolvimento de ações articuladas a um processo contínuo de avaliação,
 apontando avanços e falhas no tocante à organização dos serviços, das práticas de
 trabalho e das condições de vida das populações”.



1 - METODOLOGIA PARA ANÁLISE DE DESEMPENHO

1.1- Fontes e procedimentos de obtenção e organização dos dados:

     Foram utilizados as seguintes fontes: bases de dados estaduais de diferentes
sistemas de informação de saúde, obtidas, via internet, através do site do
Secretaria de Estado da Saúde (www.saude.sc.gov.br), a base de dados, em meio
magnético do Sistema de Informação do Pacto de Indicadores da Atenção Básica
(SISPACTO-2002), disponibilizada pela Gerência de Avaliação do SUS.

     Os dados sobre tuberculose e hanseníase, necessários para a construção dos
indicadores, foram fornecidos pelas Coordenações estaduais dos programas.

     O número de equipes efetivamente implantadas em cada município, foi
fornecido pela Gerência do PACS/PSF e permitiu calcular a cobertura do Programa
de Saúde da Família, considerando a capacidade média das equipes (3.450 pessoas
por equipe), visto que o cadastro das famílias no SIAB apresentava inconsistências
que comprometiam o uso desta base de dados.

     A partir dessas bases de dados, a Gerência de Informações em Saúde
construíu modelos de Cadernos de Informação para o Pacto da Atenção Básica, os
quais foram disponibilizados na home page do Estado.

     É importante salientar que os modelos do Caderno de Informações utilizados
foram adaptados daqueles disponibilizados pelo DATASUS, permitindo a
inclusão/atualização de indicadores que ainda não estão disponíveis para tabulação
no site do DATASUS, como os construídos a partir do Sistema de Informações
sobre Mortalidade –SIM e Sistema de Informações de Nascidos Vivos –SINASC, e
os de tuberculose e hanseníase, para os quais o Estado possui dados mais
atualizados.



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    Os modelos de Caderno de Informação em Saúde referentes ao Pacto da
Atenção Básica construídos e disponibilizados pela SES/SC são os seguintes:

                 Modelos de Caderno de Informação/Conteúdo

                            Avaliação Metas Pacto 2003
Resumo do desempenho de Santa Catarina: resultados alcançados, meta pactuada
e % de alcance das metas do Estado;
Resumo do desempenho dos Municípios: Nº e % de municípios que pactuaram o
indicador e Nº e % de municípios que alcançaram a meta, segundo níveis de % de
alcance da meta ( 100% ou +, de 70% a 99% e < 70%)
Blocos de Indicadores: resultados alcançados, metas pactuadas e o percentual da
meta alcançada, por município e Estado, segundo indicador.
Gráficos: permite comparar graficamente as metas pactuadas com os resultados
alcançados e % de alcance das metas, por blocos de indicadores.
                      Série Pacto 2003 (Estado e Municípios)
Série: apresenta os resultados alcançados na série histórica de 1998 a 2003.
Dados Brutos: apresenta os valores absolutos utilizados no cálculo dos indicadores
e permite obter uma simulação das metas a serem pactuadas para o ano de 2004.
Gráficos: evolução de cada indicador na série histórica.
Fórmulas: apresenta o método de cálculo de cada indicador.
Responsabilidades e Ações: apresenta o resumo das responsabilidades e ações
relacionadas a cada bloco de indicadores, que devem ser assumidas pelo município
para alcançar as metas.
                                    Referências
Apresenta os resultados alcançados em 2003 por Macrorregiões, Secretarias de
Desenvolvimento Regional e municípios.
Os indicadores das áreas geográficas consideradas aparecem em vermelho quando o
resultado alcançado é pior do que a média do estado e em verde quando melhor.
 Obs: Além dos modelos de caderno disponíveis, os indicadores do Pacto podem ser
     tabulados no site da SES, através do TabNet, o que amplia a quantidade de
                                     relatórios.




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1.2 - Indicadores de desempenho utilizados

     Para análise do desempenho do Estado e municípios foi utilizada metodologia
semelhante a adotada pelo Ministério da Saúde, que permite a obtenção de um
estimador do grau de cumprimento da meta. O estimador é calculado de acordo com
o tipo de indicador analisado, aplicando-se as seguintes fórmulas, cujo resultado
traduz um valor relativo do percentual de alcance da meta pelo município ou estado:

    Para indicadores em que a tendência padrão esperada é crescente:
                    (Meta Pactuada / Resultado alcançado) x 100

 Para indicadores em que a tendência padrão esperada é descrescente:
                   (Resultado alcançado /Meta Pactuada ) x 100
     A partir daí, considerou-se três categorias de análise, identificadas por cores:
     Cor                          Percentual de alcance da meta
Verde           obtiveram valores iguais ou superiores a 100%.
amarelo         obtiveram valores iguais ou superiores a 70%.
Rosa            obtiveram valores inferiores a 70%.

      Foram utilizados também como indicadores de desempenho do Estado:
    Proporção de municípios que pactuaram a meta para cada indicador;
    Proporção de municípios que alcançaram 100% ou mais da meta;
    Proporção de municípios que alcançaram de 70% a 99% da meta;
    Proporção de municípios que alcançaram menos de 70% da meta.

     Na análise detalhada do desempenho de cada indicador foram avaliados, ainda,
possíveis valores (resultados alcançados e metas pactuadas) considerados
“incongruentes” e as limitações de uso e interpretação do indicador proposto.

     A descrição da evolução dos indicadores na série histórica de 1998 a 2003 e a
identificação de áreas geográficas prioriárias, tiveram o objetivo de fornecer
subsídios para novas pactuações.

    1.3 – Realização de Oficinas Macrorregionais
     Foram realizadas Oficinas Macrorregiões pela Comissão do Pacto de
Indicadores da Atenção Básica, composta por representantes de todas as áreas
programáticas envolvidas no Pacto, como uma estratégia para que a avaliação dos
resultados alcançados em 2003 e a pactuação para 2004 fosse feita sob bases mais
sólidas.


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2 - Resultados e discussão

2.1 - Proporção de municípios de estabeleceram metas, segundo indicador

     Dos 34 indicadores propostos no Pacto 2003, Santa Catarina não estabeleceu
metas somente para os indicadores de número absoluto de óbitos menores de 1
ano e de óbitos neonatais, visto que para o Estado, o monitoramento desses
valores não teria significado, pois depende da quantidade de nascidos vivos.

     Considerando que para os indicadores classificados como “complementares” a
pactuação não era obrigatória, o percentual de pactuação firmada pelos municípios
foi bastante significativo em todos os blocos, ultrapassando, quase sempre, a marca
dos 84%.

     O único indicador pactuado pelos 293 municípios catarinenses foi o percentual
de abandono do tratamento da hanseníase.

     Entre os indicadores para os quais a quase totalidade dos municípios não
pactuou meta, destacam-se o % de mulheres em idade fértil investigados e a taxa
de mortalidade materna pactuados somente por 11 municípios. No caso da taxa de
mortalidade materna, a não pactuação é compreensível, visto que, segundo o
Ministério da Saúde, somente municípios com mais de 80.000 habitantes deveriam
estabelecer metas para o indicador, mas a informação de que apenas 11 municípios
firmaram compromisso para investigar óbitos de mulheres em idade fértil é
preocupante, até porque a não investigação desses óbitos pode acarretar a sub-
enumeração dos óbitos maternos.

    A planilha Resumo de Desempenho - Municípios, reproduzida a seguir, mostra o
número e o percentual de municípios que estabeleceram metas, segundo o indicador.

    A planilha permite ainda avaliar o desempenho dos municípios em relação ao
percentual de alcance da meta proposta para o ano de 2003.

     No entanto, a avaliação do desempenho dos municípios em relação ao indicador
de Taxa de internação por IRA em menores de 5 anos, os 3 indicadores relativos ao
controle da hipertensão e os dois indicadores relativos ao controle da diabetes,
ficou seriamente prejudicada em função das mudanças ocorridas no método do
cálculo dos mesmos no ano de 2003. A grande maioria dos municípios não percebeu a
alteração e pactou indicadores com base na série histórica anterior, estabelecendo
metas inconsistentes.

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                                                                                                                              9
                                         Avaliação dos Indicadores do PACTO da Atenção Básica – 2003

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   E
   I
                                          Indicadores                          Pactuaram            % de alcance da Meta
   X                                                                             Meta
   O                                                                                         100% ou +     70 % e 99%        < 70%
                                                                               Nº     %      Nº     %      Nº     %     Nº         %
                   Número absoluto de óbitos em < de 1 ano                     267   91,1    174   65,2    14    5,2    79        29,6
                   Taxa de mortalidade infantil                                279   95,2    151   54,1    36    12,9   92        33,0
Saúde da Criança




                   % de nascidos vivos com baixo peso ao nascer                288   98,3    117   40,6    70    24,3   101       35,1

                   % de óbitos < de 1 ano por causas mal definidas             278   94,9    237   85,3    3     1,1    38        13,7
                   Taxa de internação por IRA em < de 5 anos                   288   98,3    25     8,7    15    5,2    248       86,1
                   Número absoluto de óbitos neonatais                         248   84,6    169   68,1    2     0,8    77        31,0

                   Taxa de mortalidade infantil neonatal                       258   88,1    152   58,9    26    10,1   80        31,0
                   Taxa de mortalidade materna                                 11    84,6    6     54,5     1    9,1     4        36,4
                   % de nascidos vivos de mães com 4 ou + cons pré-natal       288   98,3    143   49,7    144   50,0    1        0,3
Saúde da Mulher




                   % de óbitos de mulheres em idade fértil investigados        11     3,8    ...    ...    ...    ...   ...        ...
                   Razão de exames citopatológicos cérv-vaginais               289   98,6    12     4,2    56    19,4   221       76,5
                   Taxa de mortalidade em mulheres por CA colo do útero        259   88,4    219   84,6    9     3,5    31        12,0
                   Taxa de mortalidade em mulheres por CA mama                 258   88,1    258   100,0   0     0,0     0        0,0
                   % de nascidos vivos de mães com 7 ou + cons pré-natal       270   92,2    141   52,2    88    32,6   41        15,2
                   Taxa de internação por acidente vascular-cerebral           291   99,3    36    12,4    17    5,8    238       81,8
Hipert




                   Taxa de mortalidade por doenças cérebro-vasculares          277   94,5    70    25,3    11    4,0    196       70,8

                   Taxa de internação por insuficiência cardíaca congestiva    270   92,2    9      3,3    8     3,0    253       93,7

                   Proporção de internação cetoacidose e coma diabético        288   98,3    208   72,2     1    0,3    79        27,4
Diab




                   Proporção de internação por diabetes                        272   92,8    244   89,7    6     2,2    22        8,1

                   % de abandono do tratamento de tuberculose                  286   97,6    267   93,4    2     0,7    17        5,9
Tuberc




                   Taxa de incidência de tuberculose pulmonar bacilífera       266   90,8    201   75,6    9     3,4    56        21,1

                   Taxa de mortalidade por tuberculose                         264   90,1    267   101,1   -20   -7,6   17        6,4

                   % de abandono do tratamento de hanseníase                   293   100,0   284   96,9    0     0,0     9        3,1

                   Taxa de detecção de casos de hanseníase                     285   97,3    229   80,4    3     1,1    53        18,6
Hanseníase




                   % de cura de casos novos de hanseníase                      256   87,4    248   96,9    0     0,0     8        3,1

                   Taxa de prevalência de hanseníase                           263   89,8    198   75,3    6     2,3    59        22,4

                   Grau de incapacidade I e II no momento do diagnóstico       259   88,4    236   91,1     1    0,4    22        8,5
Saúde Bucal




                   Cobertura de primeira consulta odontológica                 289   98,6    130   45,0    70    24,2   89        30,8

                   Proced.odontológicos coletivos e população < 14 anos        286   97,6    42    14,7    65    22,7   179       62,6

                   % de exodontias / ações odontológicas básicas individuais   268   91,5    134   50,0    79    29,5   55        20,5

                   % da população coberta pelo PSF                             287   98,0    181   63,1    91    31,7   15        5,2
Gerais




                   Média anual de consultas médicas básicas por habitante      290   99,0    146   50,3    110   37,9   34        11,7

                   Média mensal de visitas domiciliares por família            270   92,2    64    23,7    82    30,4   124       45,9




                                                                                                                              9
                                                                                                                    10
2.2. Percentual de alcance das metas do Estado, segundo indicador

     No modelo Avaliação das Metas Pacto 2003, na planilha Resumo de
Desempenho- Santa Catarina, são apresentados os resultados alcançados, as metas
pactuadas e o % de alcance das metas de cada indicador, para o estado como um
todo. Os indicadores estão separados por eixos programáticos com a utilização de
cores para diferenciar o % de alcance das metas segundo níveis de desempenho.

     Avaliação do desempenho do Estado de Santa Catarina referente aos Indicadores da Atenção Básica Pacto 2003

                                                                                                           Meta
                                                                                             Alcançado              % alcance
 Eixos                                             Indicadores                                           Pactuada
                                                                                             em 2003                da Meta
                                                                                                           2003
                                           Taxa de mortalidade infantil                       13,80       15,0       108,7
    Saúde da Criança




                                  % de nascidos vivos com baixo peso ao nascer                 8,11        7,8        96,2
                                 % de óbitos < de 1 ano por causas mal definidas               6,50        8,0       123,1
                       Taxa de internação por Infecção Respiratória Aguda em < de 5 anos      34,52       37,0       107,2
                         Homogeneidade da cobertura vacinal por Tetravalente em < 1 ano       72,01       70,0       102,9
                                       Taxa de mortalidade infantil neonatal                   9,15       9,70       106,01

                                           Taxa de mortalidade materna                        51,10       30,0        58,7
    Saúde da Mulher




                         % de nascidos vivos de mães com 4 ou mais consultasde pré-natal      98,03       92,0       106,6
                       Razão de exames citopatológicos cérv-vagin./Pop Fem de 25 a 59 anos     0,21       0,30        70,0
                           Taxa de mortalidade em mulheres por câncer de colo do útero         3,94       3,60        91,4
                              Taxa de mortalidade em mulheres por câncer de mama              10,31       9,70       100,0
                        % de nascidos vivos de mães com 7 ou mais consultas de pré-natal      56,10       55,0       102,0
        Hipertensão




                             Taxa de internação por acidente vascular-cerebral (AVC)          47,53       50,0       105,2
                               Taxa de mortalidade por doenças cérebro-vasculares             128,94      125,0       96,9
                             Taxa de internação por insuficiência cardíaca congestiva         88,33       90,0       101,9
Diabete




                             Proporção de internação por cetoacidose e coma diabético          8,43        8,0        94,9
   s




                                       Proporção de internação por diabetes                    1,50        1,4        93,3
                                   % de abandono do tratamento de tuberculose                  8,4         8,2       97,6,
                               Taxa de incidência de tuberculose pulmonar bacilífera           12,8       11,9        93,0
    TB




                                       Taxa de mortalidade por tuberculose                     0,98        1,0       102,0

                                   % de abandono do tratamento de hanseníase                   3,62        3,0        82,9
    Hanseníase




                                    Taxa de detecção de casos de hanseníase                    0,44        0,4        90,9
                                     % de cura de casos novos de hanseníase                   16,19       80,0        20,2
                                        Taxa de prevalência de hanseníase                      0,64       0,60        93,8
                              Grau de incapacidade I e II no momento do diagnóstico           30,77       30,0        97,5

                                   Cobertura de primeira consulta odontológica                15,98       16,0        99,9
Saúde
Bucal




                               Proced.odontológicos coletivos e população < 14 anos            0,27       0,50        54,0
                             % de exodontias / ações odontológicas básicas individuais         7,04       8,00       113,6
                                         % da população coberta pelo PSF                      61,28       70,0        87,5
    Gerais




                              Média anual de consultas médicas básicas por habitante           1,49       1,50        99,3
                                  Média mensal de visitas domiciliares por família             0,41       0,70       58,57


                                                                                                                    10
                                                                                                                                   11
    Dos 32 indicadores pactuados pelo Estado, somente 12 atingiram 100% ou mais
da meta, o que representa 37,5 % do total de metas pactuadas.

     No entanto, se utilizarmos um critério menos rigoroso (indicadores para os
quais obteve-se pelo menos 70% da meta pactuada, esse número sobe para 28
indicadores, mostrando que os resultados chegaram a valores muito próximos dos
desejados. É importante observar que para 22 indicadores, o % de alcance das
metas foi de mais de 90%.

     Somente 4 indicadores atingiram valores inferiores a 70% da meta pactuada
pelo Estado:

       % de cura de casos novos de hanseníase: 16,2% da meta
       % de exodontias/ações odontológicas básicas individuais : 54 % da meta
       taxa de mortalidade materna: 58,7% da meta;
       média mensal de visitas domiciliares por família: 58,6% da meta.

    O único indicador pactuado que não pode ser avaliado foi o % de óbitos de
mulheres em idade fértil investigados, pois a informação não estava disponível.

    Com o objetivo de permitir melhor visualização do % de alcance das metas
pactuadas, foram construídos gráficos para cada bloco de indicadores.


               Percentual (%) de alcance das metas, Pacto de Indicadores da Atenção Básica,
                                  Saúde da Criança, Santa Catarina, 2003


                                                    123,1
         108,7                                                              107,2                                            106,0
                                                                                                     102,9
                               96,2




   Taxa de mortalidade   %de nascidos vivos   %de óbitos < de 1ano   Taxa de internação por     Homogeneidade da       Taxa de mortalidade
         infantil        com baixo peso ao      por causas mal        Infecção Respiratória    cobertura vacinal por     infantil neonatal
                              nascer               definidas         Aguda em < de 5 anos     Tetravalente em < 1ano




                                                                                                                                   11
                                                                                                                                                   12

            Percentual (%) de Alcance das Metas, Pacto de Indicadores da Atenção Básica,
                                Saúde da Mulher, Santa Catarina, 2003


                                106,6
                                                                                                            100,0                    102,0

                                                                                   91,4



                                                          70,0

        58,7




Taxa de mortalidade     % de nascidos vivos de     Razão de exames      Taxa de mortalidade em Taxa de mortalidade em        % de nascidos vivos de
     materna             mães com 4 ou mais       citopatológicos cérv- mulheres por câncer de mulheres por câncer de         mães com 7 ou mais
                         consultasde pré-natal   vagin./Pop Fem de 25 a      colo do útero             mama                  consultas de pré-natal
                                                         59 anos




                 Percentual (%) de Alcance das Metas, Pacto de Indicadores da Atenção Básica,
                                  Hipertesão e Diabetes, Santa Catarina, 2003



         105,2



                                                                     101,9




                                        96,9

                                                                                                     94,9

                                                                                                                                    93,3




 Taxa de internação por       Taxa de mortalidade por        Taxa de internação por        Proporção de internação por   Proporção de internação por
acidente vascular-cerebral   doenças cérebro-vasculares       insuficiência cardíaca      cetoacidose e coma diabético            diabetes
          (AVC)                                                     congestiva




                                                                                                                                                   12
                                                                                                                                                 13

               Percentual (%) de alcance das m etas, Pacto de Indicadores da Atenção Básica,
                              Tuberculose e Hanseníase, Santa Catarina, 2003


                                        102,0
      97,6              93,0                                                                                     93,8             97,5
                                                                            90,9
                                                           82,9




                                                                                              20,2



 %de abandono          Taxa de         Taxa de       %de abandono          Taxa de        %de cura de          Taxa de             Grau de
do tratamento de    incidência de   mortalidade por do tratamento de     detecção de     casos novos de     prevalência de    incapacidade I e
  tuberculose        tuberculose     tuberculose       hanseníase          casos de        hanseníase        hanseníase      II no momento do
                       pulmonar                                           hanseníase                                             diagnóstico
                      bacilífera




             Percentual (%) de Alcance das Metas, Pacto de Indicadores da Atenção Básica, Saúde
                                     Bucal e Gerais, Santa Catarina, 2003

                                                       113,6


        99,9                                                                                              99,3

                                                                                87,5




                                                                                                                                 58,6
                                54,0




Cobertura de primeira    Proced.odontológicos % de exodontias / ações % da população coberta Média anual de consultas Média mensal de visitas
consulta odontológica   coletivos e população < odontológicas básicas       pelo PSF           médicas básicas por    domiciliares por família
                                14 anos              individuais                                    habitante




                                                                                                                                                 13
                                                                           14


2.3. Análise do desempenho por Blocos de Indicadores

    A seguir, apresentamos uma análise detalhada do desempenho dos indicadores,
agrupados por blocos:

          Saúde da Criança
          Saúde da Mulher
          Controle da Hipertensão
          Controle da Diabetes
          Controle da Tuberculose
          Controle da Hanseníase
          Saúde Bucal
          Gerais

     A análise tentou avaliar possíveis “incongruências” de metas pactuadas e
resultados alcançados, procurando identificar fatores que possam estar
distorcendo os resultados.

     Procurou-se ainda descrever a tendência histórica observada para o Estado,
identificando as áreas geográficas que devem ser consideradas prioritárias dos
indicadores mais importantes.

    Para facilitar a análise, reproduzimos, para cada bloco de indicadores a parte
correspondente da planilha Resumo do Desempenho de Santa Catarina.

     Os dados detalhados por município, encontram-se nas planilhas dos blocos de
indicadores, disponível na internet.




                                                                           14
                                                                                                                       15
2.3.1- SAÚDE DA CRIANÇA

                                                                                                    Meta             %
                                                                                  Alcançado
                               Indicadores                                                        Pactuada        alcance
                                                                                  em 2003
                                                                                                    2003          da Meta
                    Taxa de mortalidade infantil                                    13,8            15,0          108,7
        % de nascidos vivos com baixo peso ao nascer                                 8,1             7,8           96,2
      % de óbitos < de 1 ano por causas mal definidas                                6,5             8,0          123,1
         Taxa de internação por IRA em < de 5 anos                                  34,5            37,0          107,2
  Homogeneidade cobertura vacinal Tetravalente em < 1
                                                                                    72,01           70,0          102,9
                         ano
              Taxa de mortalidade infantil neonatal                                 9,15             9,7          106,0



                     Pacto de Indicadores da Atenção Básica, Saúde da Criança,
                                        Santa Catarina, 2003

                                                                                  72,0
                                                                                         70,0
               Resultado Alcançado

               Meta Pactuada


                                                                      37,0
                                                               34,5




     13,8   15,0
                                                                                                      9,2   9,7
                         8,1   7,8                8,0
                                            6,5



 Taxa de mortalidade % de nascidos vivos % de óbitos < de 1 Taxa de internação Homogeneidade da Taxa de mortalidade
       infantil      com baixo peso ao ano por causas mal      por Infecção     cobertura vacinal  infantil neonatal
                           nascer            definidas      Respiratória Aguda por Tetravalente em
                                                             em < de 5 anos          < 1 ano




     Dos 6 indicadores pactuados no bloco de saúde da criança, Santa Catarina só
não atingiu 100% para o indicador % de nascidos vivos com baixo peso ao nascer
que ficou muito próximo dos 100% da meta pactuada.

     Em relação a taxa de mortalidade infantil e neonatal, é importante salientar
que os indicadores podem estar ainda superestimados em função de uma sub-
enumeração do denominador utilizado, devido à problemas na base de dados do
Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos – SINASC, que em Santa Catarina
ainda vem apresentando cobertura abaixo do esperado.




                                                                                                                       15
                                                                                                                            16
    Mesmo considerando que a taxa de fecundidade vem apresentando tendência
decrescente em todo o país, as reduções observadas parecem exageradas,
apontando para a necessidade de investir na melhoria da cobertura no SINASC.

     Uma possível explicação para os problemas identificados na base de dados do
SINASC é o fato de que o processamento dos dados é feito de forma
descentralizada, devendo estar ocorrendo problemas com a captação e digitação
das declarações de nascidos vivos ou com a transferência magnética dos dados do
nível municipal para o regional ou do nível regional para o central.

     O gráfico a seguir mostra a evolução do coeficiente de mortalidade infantil e
de seus componentes (coeficientes de mortalidade neonatal precoce, neonatal
tardia e infantil tardia), observada no Estado no período de 1996 a 2003.



                                    Coeficientes de Mortalidade Infantil, Neonatal Precoce, Neonatal Tardia e
                                                            Infantil Tardia, 1996-2003


                                17,4           17,6       17,4
                                                                         16,5
                                                                                     15,8         15,7
                                                                                                            15,3

                                                                                                                      13,8
  por 1.000 nascidos vivos




                                               8,8                       8,6
                                                          8,4                                     8,2
                                8,0                                                  7,9                    8,0
                                7,5                                                                                   7,2
                                               7,0        6,7
                                                                         5,8         6,1
                                                                                                  5,4       5,3
                                                                                                                      4,6



                                1,9                       2,3            2,1                      2,1                 1,9
                                               1,9                                   1,7                    1,9




                             1996          1997       1998           1999        2000          2001      2002      2003

                                                                Mortalidade Infantil
                                                                Mortalidade Neonatal Precoce
                                                                Mortalidade Neonatal Tardia
                                                                Mortalidade Infantil Tardia



     A mortalidade infantil em Santa Catarina é uma das menores do país, já tendo
atingido níveis em que a sua redução é mais difícil, visto que quase a metade
(47,6%) dos óbitos de menores de 1 ano ocorrem na primeira semana de vida. No


                                                                                                                            16
                                                                       17
entanto, desigualdades regionais precisam ser consideradas para identificar as
áreas geográficas prioritárias.

    O mapa a seguir mostra o coeficiente de mortalidade infantil, segundo as
Macrorregiões de Saúde.

     As macrorregiões do Planalto Serrano, Meio Oeste, Planalto Norte, Extremo
Oeste e Sul, apresentam valores acima da média do estado e devem ser
consideradas áreas prioritárias para a redução da mortalidade infantil.

    Os melhores resultados coincidem com a região litorânea, que abarcam as
macrorregiões do Nordeste, Florianópolis e Vale do Itajaí.




     Apesar de Santa Catarina ter conseguido reduzir a proporção dos óbitos
menores de 1 ano por causas mal definidas, a constatação de que 6,5% desses
óbitos ainda não tem a causa definida é preocupante, principalmente porque a
grande maioria dos óbitos por causas mal definidas são óbitos sem assistência
médica, ocorridos em domicílio, o que aponta para dificuldades no acesso aos
serviços de saúde.


                                                                       17
                                                                                      18

                   Proporção (%) de óbitos < 1 ano por Causas Mal Definidas,
                                  Santa Catarina, 1998-2003




          9,7
                                     9,3


                    7,6
                                                                       7,0
                                                      6,5                      6,5




         1998       1999            2000              2001             2002    2003


     O mapa mostra que o problema é maior em nas macrorregiões do Nordeste e
Planalto Serrano, onde o percentual supera a marca de 10%.




     É interessante notar que na macrorregião de Florianópolis não ocorreu nenhum
óbito sem causa definida e na macrorregião do Sul catarinense o percentual foi
bastante pequeno (3,7%), o que em parte pode ser explicado pela existência de
Serviços de Verificação de Óbitos nos municípios de Florianópolis e Criciúma,


                                                                                      18
                                                                             19
mostrando a importância de investir na ampliação desse tipo de serviço de maneira
a atender as outras macrorregiões.

     Por outro lado, a redução na proporção de óbitos infantis por causas mal
definidas é decorrente da investigação de óbitos infantis que vem sendo realizado
por alguns municípios. Esse tipo de trabalho é fundamental para que se conheça o
perfil de vida e de morte dessas crianças, identificando possíveis falhas nos
serviços de saúde, de forma a contribuir para o planejamento das ações que visem a
redução da mortalidade infantil.

     Ainda nesse sentido, é fundamental que uma próxima revisão do instrumento
de avaliação da atenção básica rediscuta a validade de pactuação de alguns
indicadores, entre eles as taxas de mortalidade infantil e neonatal, para municípios
de pequeno porte. No nosso entender, para esses municípios seria muito mais
importante pactuar a investigação de todos os óbitos infantis, com o objetivo de
verificar a evitabilidade ou não dos mesmos.

     Também o indicador do % de nascidos vivos com baixo peso ao nascer
precisa ser interpretado com cuidado, pois nem sempre um incremento do mesmo,
como o que se observou no ano de 2003, pode ser relacionado com uma piora nos
níveis de saúde. Outra possível explicação seria um aumento no número de
nascimentos de crianças que anteriormente nem conseguiam nascer
(natimortalidade).

    A taxa de internação por Infecção Respiratória Aguda em menores de 5
anos (34,5 internações por 1000 menores de 5 anos). de Santa Catarina também foi
reduzida em relação a observada do ano de 2000 ( 37,2).

     A análise do desempenho dos municípios em relação as metas pactuadas para
esse indicador ficou seriamente prejudicada em função da alteração no método do
cálculo do mesmo ocorrida de 2002 para 2003. A grande maioria dos municípios não
percebeu a mudança, que aumentou o nºde procedimentos hospitalares que deveriam
ser incluídos no numerador e pactuou metas com base na série histórica anterior.

     A tendência do indicador mostra que o Estado vem conseguindo reduzir o
número de internações por IRA em menores de 5 anos, o que sugere que os
tratamentos padronizados vem sendo adotados como estratégia da atenção básica.




                                                                             19
                                                                                          20

              Taxa de Internação por Infecção Respiratória Aguda em < de 5 anos
                  ( por 1000 habitantes < 5 anos), Santa Catarina, 1998-2003



     51,17
                                   47,15
                  44,36
                                                    41,66
                                                                     37,15
                                                                                  34,52




     1998         1999             2000              2001             2002        2003




     O mapa mostra que as internações por IRA são mais freqüentes no Oeste e no
Planalto Serrano, regiões mais frias do estado.




     Em 2003, 72 % dos municípios catarinenses com 95% ou mais de cobertura
vacinal por tetravalente em menores de um ano.



                                                                                          20
                                                                                                                                        21
     O indicador foi calculado considerando no denominador o número de nascidos
vivos registrados no SINASC no ano de 2002, visto que haviam problemas de
estimativas populacionais do IBGE, que estariam superestimando a quantidade de
crianças nesta faixa etária. No entanto, o uso da base de dados do SINASC, a qual
como afirmamos anteriormente sugere a subestimação dos nascimentos, pode estar
influenciando o resultado de maneira inversa, isto é, produzindo coberturas mais
altas do que realmente obtidas. Se o denominador utilizado fosse a população
estimada pelo IBGE para menores de 1 ano, a homogeneidade ficaria em torno de
27%, muito abaixo dos 70% pactuados e muito inferior aos 90% preconizados como
o eficaz para romper a cadeia de transmissão do agente causador para a maioria
das doenças imuno-previníveis.



2.3.2- SAÚDE DA MULHER

                                                                                                                  Meta
                                                                                                Alcançado                       % alcance da
                                Saúde da Mulher                                                                 Pactuada
                                                                                                em 2003                            Meta
                                                                                                                  2003
                        Taxa de mortalidade materna                                                51,1            30,0              58,7
 % de nascidos vivos de mães com 4 ou + cons pré-natal                                             98,0            92,0              106,6
        Razão de exames citopatológicos cérv-vaginais                                              0,21            0,30              70,0
Taxa de mortalidade em mulheres por CA de colo do útero                                             3,9             3,6              91,4
     Taxa de mortalidade em mulheres por CA de mama                                                10,3            9,70              100,0
 % de nascidos vivos de mães com 7 ou + cons pré-natal                                             56,1            55,0              102,0


                                Pacto de Indicadores da Atenção Básica, Saúde da Mulher,
                                                   Santa Catarina, 2003
                              98,0
                                     92,0
                                                                        Resultado Alcançado

                                                                        Meta Pactuada



                                                                                                                         56,1 55,0
      51,1




             30,0




                                                                                                   10,3   9,7
                                                                             3,9    3,6
                                                     0,2   0,3

  Taxa de mortalidade    % de nascidos vivos     Razão de exames         Taxa de mortalidade   Taxa de mortalidade % de nascidos vivos
       materna            de mães com 4 ou      citopatológicos cérv-     em mulheres por       em mulheres por     de mães com 7 ou
                         mais consultasde pré- vagin./Pop Fem de 25       câncer de colo do     câncer de mama     mais consultas de pré-
                                 natal               a 59 anos                  útero                                      natal



                                                                                                                                        21
                                                                              22
     Em relação à cobertura do pré natal, para qual o Estado havia pactuado dois
indicadores (% de nascidos vivos de mães com mais de 4 e mais de 7 consultas
de pré-natal), os resultados foram muito bons, ultrapassando as metas
estabelecidas. As figuras a seguir mostram a evolução dos dois indicadores para
Santa Catarina no período de 2000 a 2003.

  Proporção (%) de nascidos vivos, segundo o número de consultas pré-natal
              realizadas pela mãe, Santa Catarina, 2000-2003
           4 ou mais consultas                   7 ou mais consultas
                       97,8      98,0                        53,4      56,1
                                                    48,7
                                          43,8

    88,3      89,5




   2000       2001    2002       2003     2000      2001    2002       2003




    A razão de exames citopatológicos cérvico-vaginais em relação a população
feminina de 25 a 59 anos ficou, em 2003, abaixo do pactuado, mas teve inclusive
redução em ao ano anterior, passando de 0,25 em 2002, para 0,21 em 2003.

     Como a portaria do Ministério da Saúde aponta, o indicador deve ser
interpretado com cuidado pois, além de não refletir adequadamente a cobertura ou
concentração deste procedimento na população alvo (identifica a realização de
vários procedimentos na mesma mulher), utiliza como fonte de informação o
SISCOLO no numerador, que só considera os exames realizados pelo SUS enquanto
no denominador estão incluídas todas as mulheres de 25 a 59, inclusive as que
fazem uso de planos de saúde privados.

     A análise por macrorregião aponta para o Meio Oeste com as maiores
coberturas de preventivo de câncer de colo de útero (28%) e a Macrorregião do
Vale do Itajaí com a pior cobertura (16%), mas isso pode estar apenas refletindo
diferenciais na proporção de mulheres que realizam o exame pelo SUS em cada
região.

    Percebemos ainda que esse indicador seria mais facilmente entendido pelos
municípios se expresso em percentuais ao invés de razões.




                                                                              22
                                                                                 23
    A mortalidade feminina por câncer de mama sofreu pequena redução e a por
câncer de colo de útero, mais facilmente evitável, se manteve praticamente
estável tomando por base o ano de 2002.

                        Taxas de Mortalidade (por 100.000 mulheres),
                    segundo tipo de Neoplasia, Santa Catarina, 2000-2003
          CA de Colo de Útero                          CA de Mama

    5,0                                                        10,6
              4,6
                        3,9     3,9             10,4                  10,3


                                                        9,7




   2000       2001      2002    2003            2000   2001    2002   2003




     A implementação de ações preventivas são de fundamental importância para
que se consiga manter a tendência de redução da mortalidade por essas causas,
principalmente as que ocorrem em idades mais jovens, o que sugere a necessidade
de definir o monitoramento da mortalidade em determinada faixa etária.

     Nos mapas abaixo, estão identificadas as taxas de mortalidade por câncer de
colo de útero e câncer de mama, segundo macrorregiões, para o ano de 2003. A cor
rosa assinala as maiores taxas, a amarela os valores intermediários e a cor verde
onde o é menor o risco de morrer por estas causas.

                    Taxas de Mortalidade (por 100.000 mulheres),
      segundo tipo de neoplasias e Macrorregiões de Saúde,Santa Catarina, 2003
          Câncer de Colo de Útero                             Câncer de Mama




                                                                                 23
                                                                                      24


    Completam o bloco de saúde da mulher os indicadores relacionados a
mortalidade materna: taxa de mortalidade materna e percentual de óbitos de
mulheres em idade fértil investigados.

    Neste bloco, o único indicador para o qual o estado não obteve um bom
desempenho foi a taxa de mortalidade materna.

     A série histórica mostra redução no risco de morrer por causas ligadas à
gravidez, parto ou puerpério, mas como o indicador pactuado havia sido 30 por
100.000, o percentual de alcance da meta foi de 58,7%.
                  Taxa de Mortalidade Materna (por 100.000 nascidos vivos),
                                  Santa Catarina, 1998-2003

                                                                     57,11
                                                    54,69
                                                                              51,10


                  41,48
     39,53
                                   35,11




      1998        1999             2000              2001             2002    2003


     O que aconteceu foi que após haver sido pactuada a meta do estado para 2003,
foram descobertos óbitos maternos que originalmente não haviam sido informados
com tal e por esta razão não estavam contabilizados na base de dados do Sistema
de Informações sobre Mortalidade.

     Esse trabalho é fruto da atuação dos Comitês de Mortalidade Materna,
responsáveis pela investigação de todos os óbitos de mulheres em idade fértil e dos
óbitos maternos declarados ou confirmados após investigação, que estão se
estruturando gradativamente, já tendo sido instalados oficialmente em algumas das
regionais de Saúde. No entanto, ainda não foi possível estabelecer um fluxo de
informação que permita obter, de forma confiável, a proporção de óbitos de
mulheres em idade fértil investigados, ficando portanto prejudicada a avaliação
do desempenho deste indicador.

                                                                                      24
                                                                                                                                                       25
2.3.3- CONTROLE DA HIPERTENSÃO E DIABETES:

                                                                                                                           Meta              %
                                                                                                        Alcançado
                                         Indicadores                                                                      Pactuad         alcance
                                                                                                        em 2003
                                                                                                                          a 2003          da Meta
Taxa de internação por acidente vascular-cerebral (AVC)                                                   47,5              50,0            105,2
Taxa de mortalidade por doenças cérebro-vasculares                                                       128,9             125,0               96,9
Taxa de internação por insuficiência cardíaca congestiva                                                  88,3              90,0            101,9
Proporção de internação por cetoacidose e coma diabético                                                    8,4              8,0               94,9
Proporção de internação por diabetes                                                                      1,50               1,4               93,3


                      Pacto de Indicadores da Atenção Básica, Controle da Hipertensão e Diabetes,
                                                 Santa Catarina, 2003


                                        128,94
                                                 125,00                     Resultado Alcançado
                                                                            Meta Pactuada



                                                                   88,33     90,00




                  50,00
        47,53




                                                                                                 8,43     8,00
                                                                                                                               1,50     1,40

 Taxa de internação por acidente     Taxa de mortalidade por    Taxa de internação por     Proporção de internação por   Proporção de internação por
    vascular-cerebral (AVC)        doenças cérebro-vasculares    insuficiência cardíaca   cetoacidose e coma diabético            diabetes
                                                                       congestiva



     Neste bloco de indicadores, propostos para avaliar o desempenho relativo às
ações de controle da hipertensão e da diabetes, Santa Catarina só conseguiu
alcançar 100% da meta para 2 indicadores pactuados: taxas de internação por
Acidente Vascular Cerebral (AVC) e Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC).

    A taxa de mortalidade por doenças cérebro-vasculares ficou muito próxima
da meta pactuada e a série histórica da mortalidade por este grupo de causas,
mostra que o indicador vem apresentando redução no período.

    Também os indicadores concebidos para avaliar como está sendo feito o
controle da hipertensão tiveram mudança na fórmula preconizada na Portaria do
Pacto de 2003. Neste ano, o Ministério da Saúde restringiu o cálculo para maiores
de 40 anos ao invés da população total como era em 2002. Novamente as metas
pactuadas pelos municípios foram baseadas nos resultados obtidos com o método de

                                                                                                                                                       25
                                                                                     26
cálculo anterior, tornando inviável a análise do desempenho dos mesmos em relação
as metas pactuadas.

      Considerando a tendência de aumento na expectativa de vida e o conseqüente
aumento da probabilidade de internação e morte por essas causas nas idades mais
avançadas, sugerimos o acompanhamento de outros indicadores que permitam
melhor avaliar as ações implementadas (por exemplo: % de hipertensos cadastrados
e acompanhados, usando dados do Sis –HIPERDIA . Este sistema dispõe de dados
clínicos epidemiológicos, dos portadores cadastrados, que ao fazer o cruzamento
das variáveis emite relatórios informando por município e/ ou Estado, o número de
hipertensos por risco. Com o perfil dos pacientes em tratamento, caberá avaliação
de impacto das ações de diagnóstico precoce e tratamento adequado, prestados
pelas equipes da rede básica de saúde. É oportuno destacar a necessidade de
incorporação de sistemas de avaliação contínua das ações desenvolvidas.

     Por aderência ao Plano de Reorganização da Atenção ao DM/HA, 291 municípios
catarinenses pactuaram junto ao MS,cadastrar 612.377 portadores de DM/HA. Até
o mês de 04/2004, faltam cadastrar 468.051 pacientes. Na avaliação de cadastro a
região sul, do estado é a que apresenta o menor número de portadores cadastrados
no SisHiperdia.

    Em relação ao controle do diabetes, apesar de ter ocorrido pequeno
decréscimo no percentual de internações por diabetes no estado, passando de
1,6% em 2002 para 1,5% em 2003. observou-se pequena elevação das internações
por cetoacidose e coma diabético, destacando-se:

    Proporção (%) de Internações Hospitalares, segundo motivo da internação,
                          Santa Catarina, 2000-2003

     % de internações por diabetes       % de internações por cetoacidose e coma
      sobre o total de internações       sobre o total de internações por diabetes

                      1,6                                         8,2         8,4
             1,5
                                1,5
     1,4
                                          2,8
                                                      1,8

    2000     2001     2002     2003
                                         2000        2001        2002        2003




                                                                                     26
                                                                            27
     Embora a avaliação deste documento esteja destacando a situação ocorrida no
ano 2003, cabe ressaltar o impacto positivo demonstrado pela implantação do Plano
de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus,
implantado no Estado no final de 2000 tendo continuidade até o final de 2001.
Neste plano o Estado com o apoio do MS garantiu a distribuição de forma contínua
de todos os medicamentos padronizados pelo MS para o tratamento do DM e da HA.
Tendo em vista que as internações por cetoacidose e coma diabético têm relação
direta com a qualidade do controle metabólico dos pacientes, as ações de
diagnóstico precoce e tratamento adequado apresentam relação direta com o
percentual de internação hospitalar analisado.

     Outro fator importante no Estado foi o aumento de cobertura populacional
pelas Equipes do Programa de Saúde da Família, o que não se refletiu na diminuição
do número de internações por cetoacidose e coma diabético, no ano de 2002 e
2003. Como também não influenciou no aumento do número de registro de casos de
DM/HA, conforme a prevalência estimada.

     Estudos revelam a irracionalidade da atenção às doenças crônicas. No caso do
Diabetes o custo de internação hospitalar por um único episódio de internação por
cetoacidose, representa o custo de tratamento ambulatorial em um ano de 10 a 20
pacientes. (England, Kem e Sancho, 1997), in Mendes, 2002.

    A tabela a seguir mostra importante variação nas taxas de internação por
cetoacidose e coma diabético e por diabetes, nas diferentes macrorregiões.

     Proporção (%) de Internações Hospitalares, segundo motivo da internação e
          macrorregião de saúde de residência, Santa Catarina, 2003.
                                       % de       % de internações
                                 internações por por cetoacidose e
               Macrorregião de       diabetes       coma diabético
                   Saúde         mellitus sobre o sobre o total de
                                     total de      internações por
                                   internações         diabetes
             Sul                        2,2              10,6
             Nordeste                   1,8               6,4
             Planalto Norte             1,8               2,4
             Lages                      1,6               8,3
             Meio Oeste                 1,4               5,0
             Vale do Itajaí             1,3              13,7
             Florianópolis              1,2               5,8
             Extremo Oeste              1,0               5,4
             Santa Catarina             1,5               8,4
            Fonte: SIH


                                                                            27
                                                                                      28
    A proporção de internações por diabetes variou de 1% do total de internações
de residentes no Extremo Oeste, até 2,2% no Sul catarinense, macrorregião onde
também foi observado uma das mais altas proporções de internações por
cetoacidose e coma diabético (10,6%).

     Essas diferenças podem estar apontando áreas onde o controle da diabetes
não está sendo feito da maneira preconizada (busca ativa de casos e cadastramento
dos portadores, diagnóstico precoce de complicações, tratamento e monitoramento
dos níveis de glicose nos pacientes, etc), mas também podem ser decorrentes de
diferenças nos níveis de prevalência da doença, contagem cumulativa de internações
de um mesmo paciente, pela mesma causa, durante o período analisado ou por
inconsistências na classificação da causa de morbidade informada, fatores que
podem distorcer o resultado do indicador. . Destaca-se na região sul do estado, o
baixo número de endocrinologistas disponíveis, as dificuldades no acesso aos
serviços de saúde e questões sócio-econômicas que devem ser estudadas.

     No caso dos indicadores relativos ao monitoramento do controle da diabetes, o
problema já referido de alteração do método de cálculo impossibilitou a avaliação
do desempenho para os municípios. Para estes indicadores a mudança foi menos sutil
ainda, pois ao invés de taxas, a proposta era monitorar percentuais e mesmo assim,
não só municípios, mas até o estado pactou metas baseadas na série histórica
anterior.

     Isso demonstra que alterações na seleção de indicadores ou no método de
cálculo a ser empregado, além de dificultar o monitoramento de séries históricas
precisam ser muito divulgadas afim de evitar esse tipo de problema.

2.3.4- CONTROLE DA TUBERCULOSE E DA HANSENÍASE:

                                                                                  %
                                                                      Meta
                                                        Alcançado              alcance
                      Indicadores                                   Pactuada
                                                        em 2003                   da
                                                                      2003
                                                                                Meta
% de abandono do tratamento de tuberculose                8,40       8,20      97,6
Taxa de incidência de tuberculose pulmonar bacilífera    12,80       11,90     93,0
Taxa de mortalidade por tuberculose                       0,98       1,00      102,0
% de abandono do tratamento de hanseníase                 3,62       3,00      82,9
Taxa de detecção de casos de hanseníase                   0,44       0,40      90,9
% de cura de casos novos de hanseníase                   16,19       80,00     20,2
Taxa de prevalência de hanseníase                         0,64       0,60      93,8
Grau de incapacidade I e II no momento do diagnóstico    30,77       30,00     97,5


                                                                                      28
                                                                                                                                     29

                  Pacto de Indicadores da Atenção Básica, Tuberculose e Hanseníase,
                                         Santa Catarina, 2003
                                                                                      80,00




                     Resultado Alcançado
                     Meta Pactuada




                                                                                                                    30,77   30,00




                                                                                  16,19
                   12,8011,90
   8,40 8,20
                                                    3,62   3,00
                                    0,98   1,00                    0,44 0,40                       0,64 0,60

 % de abandono       Taxa de         Taxa de      % de abandono     Taxa de      % de cura de       Taxa de            Grau de
 do tratamento    incidência de   mortalidade por do tratamento   detecção de   casos novos de   prevalência de   incapacidade I e
 de tuberculose    tuberculose     tuberculose    de hanseníase    casos de       hanseníase      hanseníase       II no momento
                    pulmonar                                      hanseníase                                       do diagnóstico
                    bacilífera




     O monitoramento dos indicadores relativos ao controle da tuberculose e da
hanseníase dependem fundamentalmente da implantação e alimentação regular do
Sistema de Informações de Agravos de Notificação – SINAN.

     Para esses indicadores, infelizmente, não foi possível utilizar os dados da
fonte oficial (SINAN), visto que as Coordenações Estaduais dos programas
relataram que isto seria inviável em função de problemas que ainda persistem nesta
base de dados, relacionados em parte com a questão da descentralização da
digitação dos dados, em parte com a própria concepção do programa, que apresenta
limitações no processamento das informações dos agravos crônicos.

     Assim, foram utilizados os dados repassados diretamente pelos programas, os
quais foram gerados a partir de um “programa paralelo”, que também teria
limitações , mas seria uma alternativa.

     No caso da tuberculose, foram pactuados 3 indicadores: % de abandono do
tratamento da tuberculose, taxa de incidência da tuberculose bacilífera e taxa de
mortalidade por tuberculose, todos atingindo a meta.

    O % de abandono do tratamento da tuberculose foi de 8,4 %, ligeiramente
acima dos 8,2 % programados. É importante registrar que para o Estado esse

                                                                                                                                     29
                                                                            30
indicador foi calculado por estudo de coortes. Nos últimos anos a taxa de abandono
vem apresentando redução que está sendo reavaliada em função das deficiências do
sistema de informação. A meta do Estado é chegar a 5% até 2007, limite
suportável para o controle da doença. Não foi possível calcular os indicadores de %
abandono através do estudo de coortes, segundo os dados provenientes do SINAN,
as maiores percentuais de abandono estariam nas macrorregiões do Vale do Itajaí
e do Planalto Serrano e as menores no Sul e no Meio Oeste.

    A taxa de mortalidade por tuberculose, sempre foi baixa, traduzindo a boa
rede assistencial que o Estado possui, tanto de hospitais como de unidades de
pronto atendimento. O resultado obtido para 2003 (0,98 por 100.000 habitantes),
também mostrou-se ligeiramente inferior ao previsto.

     A taxa de incidência da tuberculose bacilífera no Estado (12,8 por 100.000
habitantes em 2003) se manteve praticamente estável em relação ao ano anterior,
sendo que nos últimos anos ela tem se mantido entre 12 e 15 por 100.000 habitantes,
o que mostra que as ações de controle da tuberculose ainda não estão causando o
impacto desejado na população.

     Embora sob controle, a tuberculose é responsável pela maior taxa de incidência
em relação as demais doenças de notificação compulsória no Estado. A meta estimada
para a redução da tuberculose no Estado é de 3% ao ano, mas verificamos variações
nos últimos anos que podem ser atribuídas a deficiência na coleta e envio dos dados.
As maiores incidências estão no Vale do Itajaí (18,7), Sul (15,6) e Nordeste (15,7) e
as menores no Planalto Serrano (3,7) e no Oeste (5,6). Aqui também os diferenciais
podem ser explicados por variações regionais das taxas de incidência da Aids
(facilitando a proliferação da doença), das estratégias utilizadas na busca de
sintomáticos ou de falhas da base de dados utilizada.

     A tuberculose continua sendo sério problema de saúde pública no Brasil. Sendo
assim, há uma grande necessidade de consolidar a atuação do Estado e municípios de
Santa Catarina para o combate e controle da doença.

    É imprescindível a melhora da qualidade dos dados do sistema de informação –
SINAN, para que a análise do desempenho das ações sejam melhor avaliadas,
mostrando o verdadeiro perfil epidemiológico da tuberculose no Estado.

     Em relação à hanseníase, o Estado de Santa Catarina já conseguiu em 1997
alcançar a meta da OMS (Organização Mundial de Saúde) para 2005 de menos de um
(1) doente por 10.000 habitantes, porém não existe homogeneidade em todos os

                                                                            30
                                                                             31
municípios, os quais apresentam ainda taxa de detecção média e alta. Nos últimos 4
anos, são descobertos, em média, 250 casos novos por ano.

    O serviço de hanseníase estabelece todos os anos 10 municípios prioritários que
apresentam problemas quanto a taxa de detecção, prevalência e maior população. Em
2004 as prioridades seriam: Florianópolis, Garuva, Itajaí, Joinville, Luiz Alves, Ouro
Verde, Palhoça, Rio do Sul, São José e Três Barras.
    O instrumento de avaliação da hanseníase utiliza um indicador que apresenta
uma informação muito simples e que poderia ser facilmente monitorada: número de
municípios e % da população com ações de controle de hanseníase implantadas.

     No ano de 2003, 92% dos municípios de Santa Catarina tinham o serviço de
Hanseníase implantado, fazendo suspeição diagnóstica, diagnóstico, tratamento,
controle de contatos, alta por cura e prevenção de incapacidades. Para 2004, a meta
é implantar o Serviço de Hanseníase, nos 24 municípios do estado faltantes.

      O % de abandono de tratamento da hanseníase, em 2003 (3,6%) ficou
ligeiramente acima do previsto (3%) e representou 13 casos de abandono.

    A taxa de detecção em 0,44, correspondendo a 247 casos novos, sendo que
deste total, 136 foram multibacilares ( formas clínicas V e D ) e 111 paucibacilares (
formas clínicas T e I ).

     O baixo % de cura dos casos novos de hanseníase (16,2%), observado para o
ano de 2003 deve-se basicamente ao fato de que o “programa paralelo” utilizado
não permitir a obtenção dos dados brutos necessários para a construção do
indicador conforme determinado na Portaria 2394, isto é, considerando as coortes.
Para 2004, esse problema já deverá estar contornado, o que permitirá uma análise
mais real do indicador.

    Com 359 casos de hanseníase em registro ativo no ano de 2003, a taxa de
prevalência da hanseníase (0,64) ficou ligeiramente superior ao pactuado (0,60).

     Também o % de grau de incapacidade I e II no momento do diagnóstico
observado no ano de 2003, ficou praticamente igual ao que havia sido estabelecido
como meta (30,8% x 30%), o que demonstra que ainda existem, problemas quanto ao
diagnóstico precoce (detecção de mais casos de formas iniciais com grau de
incapacidade igual a zero) que precisam ser enfrentados.




                                                                             31
                                                                                                                                                   32
2.3.5 - SAÚDE BUCAL

                                                                                                                       Meta             %
                                                                                                   Alcançado
                                      Indicadores                                                                     Pactuad        alcance
                                                                                                   em 2003
                                                                                                                      a 2003         da Meta
           Cobertura de primeira consulta odontológica                                               15,98            16,00            99,9
   Proced.odontológicos coletivos e população < 14 anos                                               0,27             0,50            54,0
 % de exodontias / ações odontológicas básicas individuais                                            7,04             8,00           113,6



                              Pacto de Indicadores da Atenção Básica, Saúde Bucal
                                              Santa Catarina, 2003


              15,98          16,00


                                                           Resultado Alcançado

                                                           Meta Pactuada




                                                                                                                              8,00
                                                                                                               7,04




                                                              0,27           0,50


   Cobertura de primeira consulta odontológica   Proced.odontológicos coletivos e população < 14   % de exodontias / ações odontológicas básicas
                                                                      anos                                          individuais




     Para monitorar as ações básicas voltadas para a saúde bucal, foram mantidos
os 3 indicadores já utilizados em anos anteriores, apesar da recomendação da
última oficina do PIAB de que a área técnica de Saúde Bucal realizasse estudos com
vistas a eleger melhores indicadores de avaliação da atenção básica nesse campo.

     A cobertura de primeira consulta odontológica, que pretende avaliar o acesso
aos serviços de saúde bucal, foi de 15,98 %, em 2003, menor do que a observada em
2002 (17,2%).

    O indicador razão de procedimentos odontológicos coletivos na faixa etária
de 0 a 14 anos, e tem por objetivo dimensionar o acesso e a cobertura das ações
de prevenção, apresentou o pior resultado, ficando com um valor muito afastado do
pactuado, revelando uma reversão da tendência na série histórica.



                                                                                                                                                   32
                                                                                               33
    As figuras a seguir mostram a evolução dos dois indicadores na série histórica
mais recente e sugere diminuição na cobertura de 1ª consulta odontológica e
procedimentos odontológicos coletivos voltados para a população menor de 14 anos.

              Indicadores de Saúde Bucal, Santa Catarina, 2000-2003
      Proporção (%) de Cobertura                               Razão procedim entos
        1ª consulta odontológica                           coletivos/População < 14 anos

            18,94                                        0,40      0,41          0,42
   18,21
                     17,16                                                              0,27
                              15,98




    2000    2001     2002     2003                      2000       2001          2002   2003




    Por outro lado, o indicador que mede a proporção de exodontias em relação às
ações básicas individuais, teve o melhor desempenho entre os indicadores da saúde
bucal (7%), superando a meta estabelecida (8%).

     O monitoramento do indicador permite analisar a orientação dos modelos
propostos para assistência odontológica individual, visto que apresenta a
participação dos procedimentos individuais mutiladores no total de procedimentos
individuais realizados.


                                           Proporção (%) de Exodontias
                                          sobre o total de procedimentos
                                      individuais, Santa Catarina, 2000-2003

                                                            7,93
                                      7,66
                                                                          7,04
                                                 6,81




                                     2000       2001        2002          2003




     É preciso salientar, no entanto, que a base de dados que gera os indicadores de
Saúde Bucal é o Sistema Informações Ambulatoriais – SIA, que também apresenta
problemas de fidedignidade relacionadas ao registro, digitação e processamento
dos dados, influenciando os resultados.

                                                                                               33
                                                                                        34


     Em relação ao registro dos procedimentos, observa-se que um número
expressivo de municípios tem deixado de apresentar as quantidades realizadas, seja
porque não recebem mais por produção, seja porque interpretam o registro como
“duplo”, visto que já digitam essas produções no Sistema de Informações da
Atenção Básica – SIAB. Por outro lado, apesar da lista de procedimentos do SIA
orientar sobre quais procedimentos devem ser incluídos em cada grupamento, não
existe, por parte dos odontólogos, padronização de entendimento conceitual desses
grupamentos. Assim, por exemplo, uma alta cobertura de 1ª consulta odontológica
(alguns municípios chegam a registrar um número de 1ª consulta odontológica maior
do que a sua população), pode significar apenas que o município está registrando
incorretamente esses procedimentos.

      Além dos problemas de registro e digitação, existem ainda limitações
referentes ao processamento dos dados considerando o mês da cobrança e não o
mês do atendimento, o que ocorre em função dos prazos definidos para
operacionalização do Pacto.

     Assim, a análise dos resultados obtidos para os 3 indicadores de Saúde Bucal
deve considerar essas limitações, devendo ser definidas estratégias para redução
das distorções que vem ocorrendo. Nesse sentido, a Coordenação de Saúde Bucal do
município de São José está elaborando documento com orientações sobre o registro
de procedimentos odontológicos no Boletim de Produção Ambulatorial que deverá
ser distribuído em toda a sua rede de serviços. Essa alternativa poderia ser
adotada na totalidade dos municípios de Santa Catarina.



2.3.6 - GERAIS

    No último bloco, estão elencados 3 indicadores, considerados “gerais”.

                                                                                    %
                                                                        Meta
                                                          Alcançado              alcance
                      Indicadores                                     Pactuada
                                                          em 2003                   da
                                                                        2003
                                                                                  Meta
            % da população coberta pelo PSF                61,28       70,00     87,5
 Média anual de consultas médicas básicas por habitante     1,49       1,50      99,3
     Média mensal de visitas domiciliares por família       0,41       0,70      58,57




                                                                                        34
                                                                                                                     35

                    Pacto de Indicadores da Atenção Básica, Gerais, Santa Catarina, 2003



                      70,0


           61,3
                                                    Resultado Alcançado
                                                    Meta Pactuada




                                              1,5         1,5                         0,4         0,7


   % da população coberta pelo PSF   Média anual de consultas médicas     Média mensal de visitas domiciliares por
                                           básicas por habitante                         família




     Em relação ao % da população coberta pelo PSF, é preciso esclarecer que o
indicador não foi calculado como o preconizado no documento do Ministério, (% da
população cadastrada no SIAB em relação a população total), mas considerando o
número de equipes de PSF existentes nos municípios e a capacidade média das
equipes (3450 pessoas por equipe), porque haviam problemas relativos ao
cadastramento das famílias na base de dados oficial. Eram dois os problemas
principais:
a) quando se cadastra as famílias é preciso escolher o modelo de atenção (PSF,
PACS, Geral, outros), em muitos municípios cujo modelo inicial era PSF, as famílias
foram cadastradas como PACS por causa de incorreta compreensão e outras vezes
a estratégia iniciou como modelo PACS e depois houve a mudança para o modelo
PSF, não havendo entretanto a conversão do cadastro das famílias e,

b) o cadastro familiar do município de Florianópolis contém flagrante e importante
erro. Ao considerar o número de equipes como base de cálculo, é preciso considerar
que no banco de dados do Ministério da Saúde constam dois dados relativos ao
número de equipes: equipes qualificadas e equipes implantadas. O primeiro se
refere às autorizações para a implantação de equipes e o segundo àquelas que estão
realmente em funcionamento. As coberturas do PSF consideraram as equipes
efetivamente implantadas.

    A série histórica relativa a cobertura do PSF mostra que o Estado vem
gradativamente aumentando a proporção da população coberta pelo programa,

                                                                                                                     35
                                                                        36
passando de 24,7% em 2000, para 61,3%, em 2002. Apesar disso, não foi possível
atingir a meta de 70%, estabelecida para 2003.


                    Proporção (%) de Cobertura do PSF,
                        Santa Catarina, 2000-2003

                                                   61,3
                                        55,1
                             41,6

                   24,7




                   2000      2001       2002      2003




     É interessante notar que a implantação do PSF não vem ocorrendo de maneira
uniforme em todo Estado. Como o mapa mostra, enquanto algumas macrorregiões
conta com um número de equipes com capacidade média para cobrir quase a
totalidade da população (Extremo Oeste e Sul), outras ainda apresentam
coberturas muito baixas (Nordeste e Planalto Norte).




     Mesmo com a ampliação do PSF no Estado, os indicadores média anual de
consultas médicas básicas por habitante e, principalmente a média mensal de
visitas domiciliares por família, não apresentaram os resultados esperados.



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     No primeiro caso, o indicador ficou em 1,49 consultas médicas básicas por
habitante, ligeiramente abaixo do 1,5 consultas que havia sido pactuado.

     Em 2003, de acordo com as informações registradas no Sistema de
Informações Ambulatoriais – SIA, foram realizadas, em média, 0,41 visitas
domiciliares por família/mes em Santa Catarina. Como a meta pactuada havia sido
de 0,7, o % de alcance da meta foi de apenas 58,6%.

     Em relação ao registro das visitas familiares, os dados do SIAB são
constantemente superiores àqueles registrados no SIA. Isto provavelmente ocorre
devido ao fato de que o repasse de recursos financeiros da atenção básica aos
municípios não está relacionado à produção, o que faz com que os municípios não
registrem as visitas no SIA.

    A análise da série histórica dos dois indicadores, no entanto, mostra
tendência de diminuição das consultas médicas básicas e aumento da média mensal
de visitas domiciliares por família e o mapa mostra as desigualdades
macrorregionais.
            Consultas M édicas                       M édia M ensal de
     Básicas/ Hab/ Ano, Santa Catarina,      Visitas Domiciliares por famí lia ,
                2000-2003                       Santa Catarina, 2000-2003


              2,0                                                             0,4
    1,7                                                            0,4
                          1,6        1,5
                                                      0,2
                                           0,1



   2000       2001       2002       2003   2000       2001        2002        2003




                                                                                     37
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Considerações Finais

      Além de proceder a avaliação do desempenho da Atenção Básica em Santa
Catarina relativa aos indicadores pactuados para o ano 2003, este documento
fornece subsídios para uma reflexão crítica sobre o instrumento que vem sendo
utilizado, identificando alguns indicadores que poderiam ser alvo de novas
discussões sobre a possibilidade de adequá-los de maneira a que cumpram o seu
objetivo, o de monitorar o desempenho de estados e municípios no que se refere à
Atenção Básica.

     Entendemos que a avaliação do Pacto dos Indicadores da Atenção Básica, além
de compromisso de todos os níveis de gestão, é o caminho adequado para identificar
falhas no instrumento e nas bases de dados utilizadas para a construção dos
indicadores, avançando no sentido de melhorar a cobertura e a qualidade destas
bases, para que elas possam contribuir mais efetivamente no processo de
planejamento e avaliação em saúde.

     As possibilidades de utilização do instrumento – Pacto dos Indicadores – no
processo de planejamento e avaliação em saúde, ainda que não se possa adotar os
seus resultados como absolutos, considerando que há vários fatores que interferem
no seu produto final, é o instrumento efetivo que dispomos para avaliação das ações
de Atenção Básica e que poderia também ser aplicado para os outros níveis de
atenção com a ampliação de indicadores.


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     É necessário ressaltar que não houve, no ano de 2003, no Estado, o
acompanhamento e avaliação das ações e serviços de saúde “in loco”. Essa realidade
nos faz ponderar sobre os resultados das metas pactuadas. Na análise dos
indicadores devem ser levados em conta fatores que podem interferir no
cumprimento das metas: o acesso do usuário a certas especialidades médicas; o
acesso contínuo aos medicamentos; sistemas de informações implantados;
infraestrutura e recursos humanos para o desenvolvimento das ações. A ausência do
acompanhamento e da avaliação, sistemáticos e contínuos, dessas ações, impede-nos
de tomarmos os resultados como a representação pura da realidade de saúde. Esses
fatores devem ser considerados, tanto numa nova pactuação como nas ações de
planejamento.

     No Estado de Santa Catarina, existe um instrumento/roteiro para o
acompanhamento e a avaliação “in loco”, bem como uma Portaria que aprova esse
serviço, embora ainda não tenha sido efetivado na prática.

     Esperamos que se concretize o acompanhamento e a avaliação e que também,
os diferentes modelos de Cadernos de Informação em Saúde, principalmente
aqueles criados especificamente para a avaliação da atenção básica, sejam
ferramentas importantes para impulsionar este processo e o estabelecimento de
metas para 2004.




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