Anexa nr by UtR7cvEB

VIEWS: 6 PAGES: 16

									                         Programul de Cooperare Elveţiano – Român
   vizând reducerea disparităţilor economice şi sociale în cadrul Uniunii Europene extinse
      Obiectivul 1, Aria de concentrare tematică 4 – Îmbunătăţirea mediului înconjurător

                                                                                                          Anexa nr. 2.1

                               Înregistrarea dosarului de candidatură
                          (se completează de către Organismul Intermediar)

                                                        Numele şi prenumele persoanei care
Data      înregistrării:                .....................
                                                        înregistrează
(zi/lună/an)
                                                        .................................................
Număr                     de               înregistrare Semnătura
.................................                       ....................................................

                              – FORMULARUL DE CANDIDATURĂ –

Pentru finanţarea în cadrul Obiectivului 1 al Ariei de concentrare tematică 4 –
„Îmbunătăţirea mediului înconjurător” - Programul de Cooperare Elveţiano -
Român vizând reducerea disparităţilor economice şi sociale în cadrul Uniunii
Europene extinse.

I. Informaţii privind candidatul
Numele instituţiei: ......................................................................................................
Număr de telefon/fax:..................................................................................................
Adresă poştală: ...........................................................................................................
Adresă poştă electronică: ............................................................................................
Website: ......................................................................................................................

II. Reprezentantul legal (persoana care are dreptul, conform actelor de organizare
şi funcţionare, să semneze şi să reprezinte organizaţia)
Nume: .........................................................................................................................
Prenume: .....................................................................................................................
Funcţie: .......................................................................................................................
Semnătura: ..................................................................................................................
Număr de telefon/fax: .................................................................................................
Adresă poştală: ...........................................................................................................
Adresă poştă electronică: ............................................................................................

III. Persoană de contact
Nume: .........................................................................................................................
Prenume: .....................................................................................................................
Funcţie: .......................................................................................................................
Număr de telefon/fax: .................................................................................................
Adresă poştală: ...........................................................................................................
Adresă poştă electronică: ............................................................................................

                                                                                                                              1
                         Programul de Cooperare Elveţiano – Român
   vizând reducerea disparităţilor economice şi sociale în cadrul Uniunii Europene extinse
      Obiectivul 1, Aria de concentrare tematică 4 – Îmbunătăţirea mediului înconjurător

IV. Subsemnatul <numele reprezentantului legal, astfel cum acesta apare în
BI/CI>, posesor al BI/CI seria <……> nr. <……..……>, eliberat/ă de
<…………..................…>, C.N.P. <…………>, în calitate de <funcţia> al
<denumirea       instituţiei>    depun   candidatura       municipiului/oraşului
<……..…............…>, pentru finanţare în cadrul Obiectivului 1 al Ariei de
concentrare tematică 4 – „Îmbunătăţirea mediului înconjurător” - Programul de
Cooperare Elveţiano - Român vizând reducerea disparităţilor economice şi sociale
în cadrul Uniunii Europene extinse.

V. În cazul în care unitatea administrativ-teritorială este selectată pentru
continuarea procedurilor în vederea implementării proiectelor, angajez <
denumirea instituţiei >:
 să elaboreze sau să actualizeze (în situaţia în care acesta deja există), Planul de
   Acţiune pentru Energie Durabilă (PAED) care să cuprindă prioritizarea
   acţiunilor şi proiectelor specifice de energie care să fie finanţate prin Programul
   de Cooperare Elveţiano-Român;
 să elaboreze schiţele de proiect, studiile de fezabilitate (dacă este cazul) şi
   propunerile finale de proiect;
 să contribuie la implementarea în integralitate şi la termen a proiectelor,
   inclusiv prin asigurarea tuturor resurselor materiale, umane şi financiare
   necesare în acest sens cu respectarea Acordului Cadru şi ale documentelor
   subsecvente;
 să întreprindă toate diligenţele necesare în vederea certificării EEA.

VI. Anexez prezentului formular de candidatură următoarele documente:
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................


Data                                                                      Funcţia ocupată în organizaţie

                                                                              Nume (litere mari de tipar)

                                                                                  Semnătura/ştampila




                                                                                                                                   2
                        Programul de Cooperare Elveţiano – Român
  vizând reducerea disparităţilor economice şi sociale în cadrul Uniunii Europene extinse
     Obiectivul 1, Aria de concentrare tematică 4 – Îmbunătăţirea mediului înconjurător

                                                                                                         Annex no. 2.2.
                                 Registration of the application form
                               (will be filled in by the Intermediary Body)

                                                                  Surname and name of person fulfilling
Registration     date:                    .....................
                                                                  the registration
(day/month/year)
                                                                  .................................................
                                                                  Signature
No of registration.................................
                                                                  ....................................................

                                         – APPLICATION FORM –

For financing within Objective 1 of Focus Area 4 – „Improvement of the
environment” from the Swiss – Romanian Cooperation Programme aiming at
reducing the economic and social differences in the extended European Union

I. Information regarding the applicant
Name of institution:.....................................................................................................
Tel/fax number:...........................................................................................................
Postal address: ............................................................................................................
E-mail address: ...........................................................................................................
Website: ......................................................................................................................

II. Legal representative (the person who has the right, in accordance with the
documents regarding the respective institution’s organisation and functioning,
to sign and represent the institution)
Surname: .....................................................................................................................
Name: .........................................................................................................................
Position: ......................................................................................................................
Signature: ....................................................................................................................
Tel/fax number:...........................................................................................................
Postal address: ............................................................................................................
E-mail address: ...........................................................................................................

III. Contact person
Surname: .....................................................................................................................
Name: .........................................................................................................................
Position: ......................................................................................................................
Signature: ....................................................................................................................
Tel/fax number:...........................................................................................................
Postal address: ............................................................................................................
E-mail address: ................................................................................................
                                                                                                                              3
                         Programul de Cooperare Elveţiano – Român
   vizând reducerea disparităţilor economice şi sociale în cadrul Uniunii Europene extinse
      Obiectivul 1, Aria de concentrare tematică 4 – Îmbunătăţirea mediului înconjurător

IV. The undersigned <name of the legal representative , as presented in the
Identity Card>, holder of ID series <……> no <……..……>, issued by
<…………..................…>, personal identification number <…………>, in my
quality of <position> in the <institution name> submit the application form of
municipality/town <……..…............…>, for financing from Objective no.1 of
Focus Area 4 – „Improvement of the environment” from the Swiss – Romanian
Cooperation Programme aiming at reducing the economic and social differences in
the extended European Union.

V. In case that the territorial administrative unit is selected for continuation of
procedures aiming at projects’ implementation, the institution <name of
institution> will be committed to:
  draw up or upgrade (when the Action Plan already exists), the Sustainable
    Energy Action Plan (SEAP) which will comprise the prioritisation of specific
    energy actions and projects that are to be financed from the Swiss Romanian
    Cooperation Programme;
 elaborate the project outlines, the feasibility studies (if needed), and final
   project proposals;
 contribute to projects’ complete and on time implementation, including
   assurance of all material, human and financial resources in this regard with
   observance of the Framework Agreement and the subsequent documents;
 to undertake all diligences necessary for EEA certification.

VI. I annex to the present application form the following documents:
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Date                                                                      Position held in the institution

                                                                                  Name (capital letters)

                                                                               Signature/official stamp




                                                                                                                                   4
                        Programul de Cooperare Elveţiano – Român
  vizând reducerea disparităţilor economice şi sociale în cadrul Uniunii Europene extinse
     Obiectivul 1, Aria de concentrare tematică 4 – Îmbunătăţirea mediului înconjurător

                                                                           Anexa nr. 3.1


                       DECLARAŢIE DE ELIGIBILITATE



Subsemnatul <numele reprezentantului legal, astfel cum acesta apare în BI/CI>,
posesor al BI/CI seria <……> nr. <……..……>, eliberat/ă de
<…………..................…>, C.N.P. <…………>, în calitate de <funcţia> al
<denumirea instituţiei>, cunoscând prevederile Codul Penal cu privire la
infracţiunea de fals în declaraţii, cu prilejul depunerii Cererii de candidatură pentru
Obiectivul 1 al Ariei de concentrare tematică 4 – „Îmbunătăţirea mediului
înconjurător” din cadrul Programului de Cooperare Elveţiano – Român vizând
reducerea disparităţilor economice şi sociale în cadrul Uniunii Europene extinse,
declar pe propria răspundere că:

   a) Unitatea administrativ-teritorială nu se află în stare de criză financiară sau
      insolvenţă, conform prevederilor Legii nr. 273/2006 privind finanţele
      publice locale, cu modificările şi completările ulterioare;

   b) în urma altei proceduri de achiziţie publică sau în urma unei proceduri de
      acordare a unei finanţări nerambursabile, din bugetul comunitar, unitatea
      administrativ-teritorială nu a fost găsită vinovată de încălcare gravă a
      contractului din cauza nerespectării obligaţiilor contractuale.

Înţeleg că putem fi excluşi de la participarea la cererea de candidatură dacă:

    a) suntem vinovaţi de distorsionări grave în procesul de transmitere a
        informaţiilor solicitate de către OI / UNC, ca şi condiţie de participare la
        cererea de candidatură;

    b) am încercat să obţinem informaţii confidenţiale sau să influenţăm evaluatorii
        în timpul procesului de evaluare a dosarelor de candidatură.

Înţeleg că în cazul în care dosarul de candidatură nu este complet cu privire la toate
detaliile şi aspectele solicitate, acesta va fi respins.




                                                                                            5
                        Programul de Cooperare Elveţiano – Român
  vizând reducerea disparităţilor economice şi sociale în cadrul Uniunii Europene extinse
     Obiectivul 1, Aria de concentrare tematică 4 – Îmbunătăţirea mediului înconjurător


În calitate de candidat, înţeleg că trebuie să fie respectate prevederile legislaţiei în
vigoare cu privire la egalitatea de şanse şi de tratament între femei şi bărbaţi în
domeniul muncii, egalitate de şanse şi nediscriminare şi să fie luate în considerare
toate politicile şi practicile prin care să nu se realizeze nicio deosebire, excludere,
restricţie sau preferinţă, indiferent de: rasă, naţionalitate, etnie, limbă, religie,
categorie socială, convingeri, gen, orientare sexuală, vârstă, handicap, boală
cronică necontagioasă, infectare HIV, apartenenţă la o categorie defavorizată,
precum şi orice alt criteriu care are ca scop sau efect restrângerea, înlăturarea
recunoaşterii, folosinţei sau exercitării, în condiţii de egalitate, a drepturilor omului
şi a libertăţilor fundamentale sau a drepturilor recunoscute de lege, în domeniul
politic, economic, social şi cultural sau în orice alte domenii ale vieţii publice.


Data                                              Funcţia ocupată în organizaţie

                                                     Nume (litere mari de tipar)

                                                        Semnătura/ştampila




                                                                                            6
                        Programul de Cooperare Elveţiano – Român
  vizând reducerea disparităţilor economice şi sociale în cadrul Uniunii Europene extinse
     Obiectivul 1, Aria de concentrare tematică 4 – Îmbunătăţirea mediului înconjurător

                                                                                Anexa 3.2.

                        DECLARAŢIE DE ANGAJAMENT

Subsemnatul <numele reprezentantului legal, astfel cum acesta apare în BI/CI>,
posesor al BI/CI seria <……> nr. <……..……>, eliberat/ă de
<…………..................…>, C.N.P. <…………>, în calitate de <funcţia> al
<denumirea instituţiei>, în cazul în care unitatea administrativ-teritorială este
selectată pentru continuarea procedurilor în vederea implementării proiectelor
finanţate prin Programul de Cooperare Elveţiano - Român, declar:

Municipiul/Oraşul .......................... solicită asistenţă în cadrul Programului de
Cooperare Elveţiano - Român. Municipiul/Oraşul subliniază angajamentul în
domeniul eficienţei energetice şi a energiilor regenerabile luând decizia de a utiliza
instrumentele „European Energy Award” (EEA) în pregătirea sau revizuirea
Programului de Acţiune pentru Energie Durabilă (PAED) şi pentru a prioritiza
schiţele de proiecte. După semnarea acordurilor de proiect, Consiliul local sau
reprezentantul legal va efectua toate măsurile necesare pentru punerea în aplicare a
sistemului de management al EEA în municipiul/oraşul ..................... . Consiliul
local sau reprezentantul legal va urmări anual şi va monitoriza realizările
implementării activităţilor PAED şi derulării proiectelor.
În o anumită perioadă de timp (stabilită împreună cu unitatea administrativ-
teritorială după faza de asistenţă cu consultanţi) municipiul/oraşul
................................. va depune solicitarea oficială pentru a obţine certificatul
„European Energy Award” acordat de „Forum European Energy Award” din
Berlin.


Data                                               Funcţia ocupată în organizaţie

                                                      Nume (litere mari de tipar)

                                                         Semnătura/ştampila

NOTĂ: Pentru informaţii suplimentare vă recomandăm să consultaţi pagina web
http://www.european-energy-award.org/Home.59.0.html




                                                                                            7
                       Programul de Cooperare Elveţiano – Român
 vizând reducerea disparităţilor economice şi sociale în cadrul Uniunii Europene extinse
    Obiectivul 1, Aria de concentrare tematică 4 – Îmbunătăţirea mediului înconjurător

                                                                            Anexa nr. 4

Lista proiectelor implementate din fonduri externe nerambursabile în ultimii
5 ani şi finalizate până la data depunerii dosarului de candidatură (începând
                                   cu anul 2006)
                  (se întocmeşte câte o fişă pentru fiecare proiect)

I. Titlul proiectului şi nr. de referinţă



II. Programul de finanţare



III. Perioada de implementare



IV. Rezultate propuse şi realizate




V. Valoarea totală a proiectului ………………… lei, din care valoare co-
finanţare a candidatului ................................. lei.

VI. Relevanţa proiectului în domeniul energiei durabile




Data                                             Funcţia ocupată în organizaţie

                                                    Nume (litere mari de tipar)

                                                       Semnătura/ştampila




                                                                                           8
                       Programul de Cooperare Elveţiano – Român
 vizând reducerea disparităţilor economice şi sociale în cadrul Uniunii Europene extinse
    Obiectivul 1, Aria de concentrare tematică 4 – Îmbunătăţirea mediului înconjurător

                                                                              Anexa nr. 5


  Lista persoanelor din cadrul autorităţii administraţiei publice locale, cu
responsabilităţi prevăzute în fişa postului, în domeniul gestionării fondurilor
                           externe nerambursabile


Numărul total al posturilor ocupate la 30 iunie 2011:


Nr. Nume/prenume          Funcţia    Direcţia/serviciu/biro       Atribuţii
crt                                  u




Data                                             Funcţia ocupată în organizaţie

                                                    Nume (litere mari de tipar)

                                                       Semnătura/ştampila



NOTĂ:

Dacă aveţi nevoie de mai mult spaţiu, adăugaţi mai multe rânduri.
Se vor specifica atribuţiile prevăzute în fişa postului în legătură cu
implementarea proiectelor şi gestionarea fondurilor externe nerambursabile.




                                                                                           9
                       Programul de Cooperare Elveţiano – Român
 vizând reducerea disparităţilor economice şi sociale în cadrul Uniunii Europene extinse
    Obiectivul 1, Aria de concentrare tematică 4 – Îmbunătăţirea mediului înconjurător

                                                                              Anexa nr. 6


   Lista persoanelor din cadrul autorităţii administraţiei publice locale cu
responsabilităţi, conform fişei postului, în domeniul managementului energiei
                                    durabile


Numărul total al posturilor ocupate la 30 iunie 2011:


Nr. Nume/prenume          Funcţia    Direcţia/serviciu/biro       Atribuţii
crt                                  u




Data                                             Funcţia ocupată în organizaţie

                                                    Nume (litere mari de tipar)

                                                       Semnătura/ştampila



NOTĂ:

Dacă aveţi nevoie de mai mult spaţiu, adăugaţi mai multe rânduri.
Se vor specifica atribuţiile prevăzute în fişa postului în domeniul
managementului energiei durabile.




                                                                                       10
                       Programul de Cooperare Elveţiano – Român
 vizând reducerea disparităţilor economice şi sociale în cadrul Uniunii Europene extinse
    Obiectivul 1, Aria de concentrare tematică 4 – Îmbunătăţirea mediului înconjurător

                                                                               Anexa nr. 7

Lista măsurilor în domeniul managementului energiei durabile aflate în curs
                              de implementare
               (se întocmeşte câte o fişă pentru fiecare proiect)

!!!ATENŢIE: Vor fi prezentate proiectele de investiţii care generează cele mai
mari economii de energie.

I. Denumirea documentului care                integrează     măsurile     în    domeniul
managementului energiei durabile

!!!ATENŢIE: Dacă măsurile sunt incluse într-un PAED, va fi prezentat şi
acesta.




II. Titlul proiectului de investiţii şi numărul de referinţă




III. Programul de finanţare




IV. Durata proiectului şi perioada de implementare




                                                                                        11
                       Programul de Cooperare Elveţiano – Român
 vizând reducerea disparităţilor economice şi sociale în cadrul Uniunii Europene extinse
    Obiectivul 1, Aria de concentrare tematică 4 – Îmbunătăţirea mediului înconjurător

V. Stadiul implementării proiectului, rezultate propuse şi realizate




VI. Valoarea totală a proiectului ………………… lei, din care valoare co-
finanţare a candidatului, dacă este cazul ................................. lei.

VII. Relevanţa proiectului în domeniul managementului energiei durabile




Data                                             Funcţia ocupată în organizaţie

                                                    Nume (litere mari de tipar)

                                                       Semnătura/ştampila




                                                                                       12
                        Programul de Cooperare Elveţiano – Român
  vizând reducerea disparităţilor economice şi sociale în cadrul Uniunii Europene extinse
     Obiectivul 1, Aria de concentrare tematică 4 – Îmbunătăţirea mediului înconjurător

                                                                                 Anexa nr. 8


                     Idei de proiecte în domeniul energiei *)
            Se completează câte un exemplar pentru fiecare idee de proiect


Titlul proiectului


Vă rugăm să precizaţi un titlu scurt pentru proiect

Localizarea proiectului


Regiunea         de                 dezvoltare.....................,   Judeţul...................,
Municipiul/Oraşul..................

Valoarea totală a proiectului


Suma totală estimată

Descrierea proiectului


Dacă aveţi nevoie de mai mult spaţiu, vă rugăm să adăugaţi mai multe rânduri.

Obiective şi priorităţi


Explicaţi contextul, originea şi obiectivele proiectului dumneavoastră şi în ce mod
acesta răspunde obiectivelor şi priorităţilor Programului în cadrul Obiectivul 1 din
Aria de concentrare tematică 4 - „Îmbunătăţirea mediului înconjurător” -
Programul de Cooperare Elveţiano - Român vizând reducerea disparităţilor
economice şi sociale în cadrul Uniunii Europene extinse

Activităţile proiectului


Descriere generală a activităţilor prevăzute prin proiect, inclusiv cele pregătitoare,
în ordine cronologică.

                                                                                               13
                       Programul de Cooperare Elveţiano – Român
 vizând reducerea disparităţilor economice şi sociale în cadrul Uniunii Europene extinse
    Obiectivul 1, Aria de concentrare tematică 4 – Îmbunătăţirea mediului înconjurător



Durata proiectului şi perioada de implementare



Rezultatele estimate ale proiectului


Descriere generală a rezultatelor aşteptate din fiecare activitate şi menţionată
anterior.

Resurse umane implicate


Numărul persoanelor implicate/avute în vedere pentru managementul proiectului.




Data                                             Funcţia ocupată în organizaţie

                                                    Nume (litere mari de tipar)

                                                       Semnătura/ştampila

*) Minim trei idei de proiect în domeniul managementului energiei durabile.




                                                                                       14
                       Programul de Cooperare Elveţiano – Român
 vizând reducerea disparităţilor economice şi sociale în cadrul Uniunii Europene extinse
    Obiectivul 1, Aria de concentrare tematică 4 – Îmbunătăţirea mediului înconjurător

                                                                          Anexa nr. 9.1.


         Cerere de finanţare din Facilitatea de Pregătire a Proiectului


Subsemnatul <numele reprezentantului legal, astfel cum acesta apare în BI/CI>,
posesor al BI/CI seria <……> nr. <……..……>, eliberat/ă de
<…………..................…>, C.N.P. <…………>, în calitate de <funcţia> al
<denumirea instituţiei>, sub rezerva selectării candidaturii, solicit asistenţă
financiară din Facilitatea de Pregătire a Proiectului pentru angajarea
consultantului în vederea:

             elaborării Planului de Acţiune pentru Energie Durabilă (PAED)
             actualizării Planului de Acţiune pentru Energie Durabilă (PAED)
            - realizării schiţelor de proiect
Notă: Se bifează, după caz, elaborarea sau actualizarea PAED.

şi mă angajez că voi aloca contribuţia necesară în procent de 15% din costurile
eligibile. Totodată, voi asigura pre-finanţarea pentru costurile care îmi vor fi
rambursate ulterior de partea elveţiană.


Data                                             Funcţia ocupată în organizaţie

                                                    Nume (litere mari de tipar)

                                                       Semnătura/ştampila




                                                                                       15
                       Programul de Cooperare Elveţiano – Român
 vizând reducerea disparităţilor economice şi sociale în cadrul Uniunii Europene extinse
    Obiectivul 1, Aria de concentrare tematică 4 – Îmbunătăţirea mediului înconjurător

                                                                          Anexa nr. 9.2.


         Financing Application from the Project Preparation Facility


The undersigned <name of the legal representative, as presented in the ID card>,
holder     of    ID     series    <……>        no.    <……..……>,         issued   by
<…………..................…>, personal identification number <…………>, in my
quality of <position> in the <name of the institution>, under the reserve of
candidature selection, I request financial assistance from the Project Preparation
Facility to contract the consultant for:

            preparation of the Sustainable Energy Action Plan (SEAP)
            review of the Sustainable Energy Action Plan (SEAP)
           - outlines of the project.
Note: Check, if is the case, preparation or review of SEAP.


and I commit to allocate the necessary contribution of 15% of the eligible costs. I
also undertake to pre finance the costs, that will be reimbursed by the Swiss
partners at a later stage.


Date                                                 Position in organisation

                                                       NAME ( block letters)

                                                         Signature/Stamp




                                                                                       16

								
To top