FLUIDOTERAPIA - PowerPoint by UtR7cvEB

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									FLUIDOTERAPIA




Jose Ormeño Calderón
Unidad Cuidados Intensivos
Objetivos

 Definir los objetivos de la resucitacion con
  fluidos
 Evaluar una adecuada resucitación
 Examinar las opciones a administrar.
 CUAL ES
   SU
ELECCIÓN
   DE
FLUIDOS ?
Paciente 1

 22 años hombre involucrado en accidente de
  moto
   Lesiones
     laceracion hepática grado III
     Hemorragia controlada en SOP
   Admitido a UCI
     PA 90/60, FC 130 beats/min, Gasto urinario 20 mL/hr
   laboratorio Inicial
     Hgb 10 g/dL, PT 14.8 sec
Opciones Para Resucitacion

 Tu opción para resucitación incial podría ser :

     a) 1500 mL Lactated Ringer’s

     b) 500 mL 5% albumin

     c) 500 mL 6% hetastarch

     d) 2 units paquetes globulares
Paciente 2

 52 Mujer 4 días despues de trasplante de
  médula osea por cancer de mama
   Oncologist sospecha sepsis
   Admitido a UCI
     PA 90/60, FC 130 beats/min, Gasto urinario 20 mL/hr
   Hemodinamica Inicial
     CI 2.2 L/min/m2, SVRI 3000 dynes.sec/cm-5
   Labs Inicial
     Hgb 10 g/dL
Opciones para Resucitación
con fluidos
  Su fluido inicialmente sería :

      a) 1500 mL Lactated Ringer’s

      b) 500 mL 5% albumin

      c) 500 mL 6% hetastarch

      d) 2 units paquete globular
Paciente 3

 60 varón 7 días despues de un bypass
  aortobifemoral
 Transferido a ICU por Falla Respiratoria
     PEEP 10 cm H2O, FiO2 0.50, PaO2 60 torr
   Rx Torax demuestra infiltardos bilaterales
   Vital signs
     PA 90/60, FC 130 beats/min, Gasto Urinario 20 mL/hr
   Inicial labs
     Hgb 10 g/dL
Opciones para Resucitación
con fluidos
 Su fluido inicialmente sería :

     a) 1500 mL Lactated Ringer’s

     b) 500 mL 5% albumin

     c) 1000 mL 6% hetastarch

     d) 2 units Paquete globular
Respuesta Correcta

 Los tres pacientes deberían ser tratados
  inicialmente con cristaloides , basados en la
  literatura o recomendaciones actuales.
Razones Para Resucitar con
Fluidos
 Pacientes criticamente enfermos
  comunmente están en shock o en riesgo.
 “Shock” es una inadecuada perfusión
  tisular manifestado por metabolismo
  anaeróbico y acidosis láctica .
 El objetivo primario de la resucitación
  con fluidos es restaurar el volumen
  intravascular e intersticial.
Compartimentos      líquidos

 Intracellular   Interstitial   Intravascular




     66%            25%            8%
NORMAL CAPILLARY
HOMEOSTASIS
Compartimentos Fluidos en
Shock
  Intracellular     Interstitial   Intravascular




Third-space Edema                   Preload
Capillary Leak in Shock
RESTAURACION DEL ESPACIO
INTRAVASCUAR
  Objetivos de la
  resuscitación con fluidos
 Traditional goals
   restore vital signs
       blood pressure
       pulse
       urinary output
       cardiac output
   arbitrary formulas
     predetermined PAOP, CVP
Goals of Volume
Resuscitation
           Resuscitation goals :
            1) restore
               tissue perfusion
               cellular oxygenation
            2) maintain
               end organ function
            3) optimize
               oxygen delivery
               oxygen consumption
Marcadores de Resuscitación
Adecuada
     Assessment of Assessment of
    Global perfusion Regional perfusion

                       • UOP
     Base deficit     • mental status
     Arterial lactate • Intramucosal pH
     SvO2               (pHi)
     DO2
     VO2
  El Impacto de una inadecuada
Resuscitación

 Organ dysfunction

 Organ failure

 Increased morbidity

 Increased mortality
Resuscitation
Fluids

Cristaloide

Coloides
Tiempo de permanencia

    Fluid           Volume   Half-life
D 5W                ~ 0 mL     1 hr
D51/2NS              90 mL    4-8 hrs
Normal Saline       180 mL    4-8 hrs
Lactated Ringer’s   175 mL    4-8 hrs
5% Albumin          500 mL    24 hrs
Hetastarch          700 mL   24-36 hrs
Dextran             800 mL    4-8 hrs
Cristaloides
Cristaloides
Cristaloides
Cristaloides
Cristaloides
               CRISTALOIDES
                      mOsm/L
Hypotonic
    D5W                      274
    0.45% NaCl               155
 Isotonic
    0.9% NaCl (“normal saline”)
           308
    Lactated Ringer’s        275
 Hypertonic
    3% NaCl                 1025
    6% NaCl                 2052
   7.5%NaCl               2565
Cristaloides

 Ventajas
     Facilmente disponible
     Bajo costo
     resuscita espacio intravascular e interstitial
     Estimula gasto urinario
 Desventaja
   No permanece en el intravascular
   Grandes volumenes son necesarios
   Formación de edema
Coloides
Coloides
Coloides
Poligelinas: Indicaciones
Poligelinas
:Contraindicaciones
  Poligelinas: Precauciones

Deben ser administrados con precaución en:
• En hipernatremia, ya que contienen sodio,
por lo que debe vigilarse este parámetro.
• En estados de deshidratación, pues en estos
casos es el balance de fluidos el que requiere
corrección primaria.
• Disturbios de la coagulación de sangre.
• Insuficiencia renal, ya que la vía normal de
excreción está afectada.
• En las enfermedades crónicas del hígado, por
las posibles alteraciones de la coagulación que
existen en éstas.
Poligelinas
Coloides
Coloides
Hidroxi-etilalmidones
Hidroxi-etilalmidones
Hidroxi-etilalmidones
Coloides No-Proteicos

 Ventajas
   Facilmente disponibles
   equivalente a coloides proteicos
 Desventajas
     Caro
     Dosis relacionado a coagulopatia
     Vida media tisular prolongada (Starches)
     short intravascular dwell time (dextrans)
     anaphylaxis (dextrans >> starches)
     Alteraciones en pruebas cruzadas.
Coloides Proteicos
 Ventajas
   Permanecen en el intravascular más tiempo
   Requieren menos volumenes
 Desventajas
     caro
     Cada vez mas dificiles de obtener
     No restaura volumen interstitial
     Ingresan an intersticial si hay fuga capilar
      interfiere concoagulacion (gelatins )
     Ocasionalmente anaphylaxis
Donde no hay             Debate

 Los coloides permanecen más tiempo en el
  intravascular que los cristaloides

 Los coloides expanden más el volumen
  plasmático que los cristaloides

 Cristaloides son más propensos a causar edema

 Los paquetes de glóbulos rojos son necesarios
  para incrementar la capacidad de transporte de
  Oxígeno.
La gran pregunta es ?...

• La administración de coloides está relacionado
  a cambios en los resultados en la resuscitación
  en los pacientes criticamente enfermos?
• Su beneficio está por encima de los costos
  altos?
Costos Relativos de Fluidos
                                  Relativos
                        Costos      Costos
0.9% saline (500mL)     $0.59            1
dextran-40 (500mL)       $9.21          15
6% hetastarch (500mL)   $22.50          40
FFP (per unit)          $36.50          60
pRBCs (per unit)        $60.00         100
5% albumin (500mL)      $115.26        200
Conclusiones

 Cristaloides
   Deben ser considerados de elección inicial
   No empeora los resultados en el paciente
   Son significativamente más económicos que los
    coloides
   Son tan efectivos como la albumina y non-protein
    coloides enla resuscitacion de los pacientes críticos
 Productos Sanguíneos
   Son necesarios para incrementar el transporte de
    oxígeno y corregir la coagulopatía.
Conclusiones

 Albumina y coloides no-proteicos
   Pueden tener un rol en pacientes sin
    incremento de permeabilidad capilar
   Son apropriados para situaciones
    especificas
 Non-protein colloids
   Son equivalentes a la albumina
   Son preferidos a la albumina basados en las
    consideraciones económicas.
Vermeulen et al.
Arch Intern Med 1995;155:373


    Conclusiones
      cristaloide son la elección de resucitación inical
       para:
          hemorrhagic shock            • paracentesis
          septic shock                 • cerebral ischemia
          hepatic resection
          thermal injury
          cardiac surgery
          dialysis induced hypotension
Vermeulen et al.
Arch Intern Med 1995;155:373

   Conclusiones (continua)
     Coloides no-protein deberían ser usados como
      segunda linea en pacientes que no responden a
      cristaloides
     Coloides no-protein pueden ser usados en
      presencia de fuga capilar con edema pulmonar o
      edema periférico
     Cuando coloides estan indicados,coloides no-
      protein son preferidos a la albumina a causa de
      su bajo costo

								
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