PROYECTO DE INVESTIGACI�N DE POL�TICAS P�BLICAS by L4y4DM

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									 PROYECTO DE INVESTIGACIÓN DE POLÍTICAS PÚBLICAS
               Y SISTEMAS DE SALUD


CALIDAD DE LA PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS EN EL
          SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL.

ESTUDIO DE CASO EN TRES CIUDADES DE COLOMBIA 2005.



         MARÍA MERCEDES MEDINA HURTADO

         EDGAR MARIO CARVAJAL CASTAÑO

              JHON JAIRO MAZO RICO



                    ASESORES

            RUBÉN DARÍO GÓMEZ ARIAS

              CARLOS MORENO ROJAS



  DIPLOMA EN INVESTIGACIÓN DE POLÍTICAS PÚBLICAS

               Y SISTEMAS DE SALUD



            UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
           FACULTAD DE SALUD PÚBLICA
               HÉCTOR ABAD GÓMEZ
                    MEDELLÍN

                       2005
                               TABLA DE CONTENIDO

1.     PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN                                                     4
2.     PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA                                                    4
3.     JUSTIFICACIÓN:                                                                6
4.     OBJETIVOS:                                                                    8
4.1.     Principal:                                                                  8
4.2.     Objetivos Específicos:                                                      8
5.     MARCO TEÓRICO- ESTADO DEL ARTE                                                9
6.     DEFINICIÓN DE TÉRMINOS                                                       15
7.     METODOLOGÍA                                                                  19
7.1.     Tipo de estudio                                                            19
7.2.     Unidades de observación                                                    20
7.3.     Selección de las muestras y unidades de observación                        20
7.4.     Categorías y subcategorías predefinidas para la investigación              22
7.5.     Plan para el procesamiento de datos                                        26
7.5.1.     Técnica para obtener la información                                      26
7.5.2.     Sistema de registro y Control de calidad de datos                        27
8.     VIABILIZACIÓN Y FACTIBILIZACIÓN DEL ESTUDIO.                                 28
8.1.     Gestión del tiempo.                                                        28
8.2.     Estimación de recursos necesarios                                          30
8.3.     Estimación del costo aproximado del estudio.                               34
9.     BIBLIOGRAFÍA GENERAL                                                         35




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                              ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1: Categorías y subcategorías predefinidas para la investigación              26

Tabla 2: Cronograma                                                                 29

Tabla 3: Recursos Físicos                                                           32

Tabla 4: Talento Humano                                                             33

Tabla 5: Costo Total                                                                34




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    CALIDAD DE LA PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS EN EL SISTEMA DE
                         SEGURIDAD SOCIAL.

1. PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN

Análisis de un componente de la política farmacéutica aplicada en Colombia, que
pretende resolver la siguiente pregunta: ¿en las grandes ciudades del país, cómo
está influyendo la política de calidad de la prescripción en aspectos como el uso,
el acceso y el costo de los medicamentos?

La investigación se configura como un estudio de caso que da cuenta del
problema en el sistema de seguridad social de las tres ciudades de mayor
población, durante el año 2005.


2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

En los últimos quince años Colombia ha sufrido diferentes cambios en sus
políticas de salud, para garantizar tanto la calidad de los medicamentos como su
correcta prescripción, es así como en 1995 se publica el Decreto 677 donde se
establece el marco de referencia para el uso y garantía de calidad de los
productos farmacéuticos. En el mismo año se fundó el Instituto Nacional para la
Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA). En el Ministerio de Salud se
creó la subdirección de Servicios Farmacéuticos y Laboratorios, encargada de fijar
las políticas del sector y promover el desarrollo de los servicios de atención
                                                   1
farmacéutica y uso racional de medicamentos . Los cambios al Sistema de
Seguridad Social en Salud han logrado fortalecer el uso de listados de
medicamentos, se han afianzado las políticas de medicamentos esenciales, la
prescripción con nombre genérico, se ha generado un ambiente propicio para la
incorporación y contribución farmacéutica en la optimización de los costos
asociados a los medicamentos, objetivo esencial en la finalidad de lograr la
racionalidad económica, pero que socialmente requiere de ser acompañada de
una labor ardua, en pro de la búsqueda y consecución de la racionalidad social,
entendida en este caso, como la existencia de disponibilidad accesibilidad y
cobertura con los medicamentos que realmente necesiten los usuarios del
sistema2.


1
  Pan American Health Organization, Division of Health and Human Development Public Policy and
Health Program. Health Expenditures for Latin America and the Caribbean 2000. Resumen de
Salud en las Américas 1998 para Colombia, Insumos para la salud, página 195.
2
  Amariles M Pedro. EL MEDICAMENTO COMPENDIO BÁSICO PARA SU UTILIZACIÓN
CORRECTA. Impresos Ltda. Medellín. Pág. 73 -74. 2005.



                                                                                Página 4 de 37
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Es importante tener en cuenta que la prescripción de medicamentos
desempeñada por el profesional médico representa un papel clave en la utilización
correcta de los medicamentos seleccionados: Este proceso comienza con un
diagnóstico correcto de la condición fisiopatológica del paciente, continúa con la
selección de medicamento más seguro, eficaz y asequible y termina con una
definición de la dosis, la frecuencia y la duración del tratamiento, acorde con las
condiciones propias del paciente y de la patología en cuestión, y buscando
siempre asegurar la mejor respuesta terapéutica posible.3

Es importante reconocer que las políticas para los medicamentos se fundamentan
tradicionalmente en tres grandes componentes: el acceso, la calidad y el uso
adecuado. En términos teóricos se considera que son componentes que deben ser
adecuadamente balanceados y desarrollados de la manera más sincronizada
posible. Nada se consigue si la población más pobre, que suele ser la más
enferma no tiene acceso a los medicamentos cuando los necesita. Pero si se
garantiza acceso y los medicamentos no cumplen los requisitos de calidad, el
resultado es decepcionante. Y si se aseguran las dos condiciones anteriores pero
el uso es inadecuado asistimos a un despilfarro. 4

La Política Farmacéutica Nacional, describe en su diagnostico que aunque el
medicamento es considerado como el recurso más costo efectivo para el manejo
de las patologías y dolencias de una población, el gasto en medicamentos en
nuestro país ha mostrado una tendencia al crecimiento, que amenaza no solo la
estabilidad financiera del Sistema de Seguridad Social en Salud sino el bolsillo de
los hogares. Y este gasto no solamente incluye aquellos productos y eventos en
los que el medicamento es correctamente utilizado para resolver
satisfactoriamente un problema de salud, sino que asistimos a una utilización muy
amplia, no pocas veces inapropiada y en algunos casos francamente peligrosa. 5

Teniendo en cuenta: la preocupación mundial de establecer políticas en salud con
el fin de garantizar el acceso, la calidad y uso racional del medicamento, para
mejorar las condiciones de salud de los habitantes del planeta, la necesidad
urgente de desarrollar la política farmacéutica nacional y las manifestaciones de
inconformidad de muchos colombianos frente al Sistema de Seguridad Social en
Salud (SGSSS), este estudio pretende determinar si las políticas farmacéuticas de
Colombia relacionadas con la calidad de la prescripción están generando algún
efecto en el uso, el acceso o el costo de los medicamentos, o si es necesario
hacer ajustes que permitan acercarse a la meta trazada en la Política
Farmacéutica Nacional. Se espera que los resultados de esta investigación sean
un aporte importante y contribuyan a dar ideas con miras a resolver parte del
problema se SGSSS en Colombia.

3
  Ídem. Pág. 31- 32
4
  Ministerio de la Protección Social Republica de Colombia, organización Panamericana de la
Salud- OPS. POLÍTICA FARMACÉUTICA NACIONAL. Pág.6
5
  Ídem.


                                                                                  Página 5 de 37
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3. JUSTIFICACIÓN:


La calidad de la prescripción en Colombia es un elemento crucial para las políticas
farmacéuticas actuales, porque la utilización racional de los medicamentos, el
acceso y el costo son componentes que las organizaciones como la OPS y la
OMS, lideran a nivel mundial y en especial para los países latinoamericanos, con
el fin de mejorar la cobertura en salud para las comunidades más pobres.

Según la OPS: los retos con que se enfrentan los países miembros a la hora de
mejorar el acceso a los suministros esenciales de salud pública radican
principalmente en las importantes áreas de la selección de productos de calidad,
el financiamiento, las adquisiciones, la contención de costos y la gestión de los
suministros. A menudo, la selección de dichos suministros no se basa en criterios
racionales; en consecuencia, se ponen a disposición y se usan productos
inapropiados. Con frecuencia, los proveedores se escogen basándose sólo en el
precio, sin tener muy en cuenta la calidad del producto ni la evaluación de la
calidad de los fabricantes y proveedores6.

La Política Farmacéutica Nacional actual apunta a resolver dificultades en el uso
adecuado de los medicamentos como eje fundamental, incluido el desarrollo de
los servicios farmacéuticos como la estrategia de mejoramiento continuo del
espacio en el que más frecuentemente se utilizan, así como a corregir defectos del
sistema de vigilancia y control de la calidad y a reducir inequidades en el acceso.
Hemos procurado cubrir en la política, tanto lo que corresponde al Sistema de
Seguridad Social en Salud, como a aquellos que no están afiliados al Sistema y
recurren a los servicios públicos y al mercado privado.

En el marco del uso adecuado de los medicamentos debemos resaltar el carácter
mayoritariamente remedial de su utilización, para insistir en la relevancia de la
promoción de la salud y la prevención de la enfermedad. Unas políticas de salud
que nos permitieran reducir el uso de medicamentos a unas muy pocas ocasiones,
probablemente constituyan la mejor política farmacéutica para cualquier país. Pero
también requerimos generar una cultura que reduzca el despilfarro, el mal uso y el
abuso de los medicamentos. Tal como lo enunciaba una campaña de la
Organización Mundial de la Salud, muchas veces el mejor medicamento es ningún
medicamento.7



6     a
  38 SESIÓN DEL SUBCOMITÉ DE PLANIFICACIÓN. Y PROGRAMACIÓN DEL COMITÉ
EJECUTIVO. Punto 7 del orden del día provisional. Acceso a los Medicamentos. ORGANIZACIÓN
PANAMERICANA DE LA SALUD- ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. Washington, D.C.,
EUA, 24 al 26 de marzo de 2004. SPP38/6 (Esp.) 5 febrero 2004.
7
  Ministerio de la Protección Social Republica de Colombia, organización Panamericana de la
Salud- OPS. POLÍTICA FARMACÉUTICA NACIONAL. Pág. 5-6.


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Por estos argumentos, analizar la calidad de la prescripción en el país, analizada
bajo las tres variables: uso, acceso y costo de los medicamentos, permite conocer
el avance en la implementación de las propuestas y metas, planteadas en las
políticas farmacéuticas, cuyos objetivos sociales son ampliar la cobertura del
SGSSS, a través de los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad,
fundamentales cuando se trata del recurso medicamento.




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4. OBJETIVOS:

  4.1. Principal:
  Caracterizar para el período de estudio, la calidad de la prescripción médica
  reflejada en el uso, el acceso y el costo de los medicamentos en las tres
  ciudades colombianas de mayor población. En cada ciudad, el estudio
  observará el fenómeno en el régimen contributivo, el régimen subsidiado y en
  la población pobre no asegurada.

  4.2. Objetivos Específicos:

  4.2.1. Caracterizar en cada ciudad el uso de los medicamentos prescriptos,
       mediante el estudio de muestras de usuarios atendidos por consulta
       médica y de sus prescripciones, representativas para los regímenes
       contributivo, subsidiado y “vinculado”.
  4.2.2. Caracterizar en cada ciudad el costo de los medicamentos prescritos,
       mediante el estudio de muestras de usuarios atendidos por consulta
       médica y de sus prescripciones, representativas para los regímenes
       contributivo, subsidiado y “vinculado”.
  4.2.3. Caracterizar en cada ciudad el acceso a los medicamentos prescritos,
       mediante el estudio de muestras de usuarios atendidos por consulta
       médica y de sus prescripciones, representativas para los regímenes
       contributivo, subsidiado y “vinculado”
  4.2.4. Caracterizar en las tres ciudades el concepto de los Comités
       Farmacoterapéuticos acerca del uso, acceso y costos de los
       medicamentos y su influencia en la calidad de la prescripción médica
       general, mediante encuestas y grupos focales.




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5. MARCO TEÓRICO- ESTADO DEL ARTE

Para revisar la calidad de la prescripción en Colombia, las variables a considerar
serán: uso, acceso y costo de los medicamentos.

Para entender el fenómeno de la política actual colombiana en esta materia, debe
hacerse referencia necesariamente a estudios realizados por la Organización
Mundial de la Salud (OMS), por la Organización Panamericana de la Salud (OPS),
a la ley 100/93, a otros estudios y a la normatividad vigente con respecto al tema.

Recientemente el Ministerio de la Protección Social ha publicado el decreto 2200
de 2005, donde dedica un capitulo a lo relacionado con la prescripción del
medicamento. Al valorar la calidad de la prescripción el estudio asumirá como
marco de referencia los delineamientos del Ministerio de la Protección Social en
dicho Decreto, que definen las características de la prescripción: 8

 Toda prescripción de medicamentos deberá hacerse por escrito, previa
  evaluación del paciente y registro de sus condiciones y diagnóstico en la
  historia clínica, utilizando para ello la Denominación Común Internacional
  (nombre genérico) y cumpliendo los siguientes requisitos:

             o Solo podrá hacerse por personal de salud debidamente autorizado
               de acuerdo con su competencia.
             o La prescripción debe ser en letra clara y legible, con las indicaciones
               necesarias para su administración.
             o Se hará en idioma español, en forma escrita ya sea por copia
               mecanográfica, medio electromagnético y/o computarizado.
             o No podrá contener enmendaduras o tachaduras, siglas, claves,
               signos secretos, abreviaturas o símbolos químicos, con la excepción
               de las abreviaturas aprobadas por el Comité de Farmacia y
               Terapéutica de la Institución.
             o La prescripción debe permitir la confrontación entre el medicamento
               prescrito y el medicamento dispensado (en el caso ambulatorio) y
               administrado (en el caso hospitalario) por parte del profesional a
               cargo del servicio farmacéutico y del Departamento de Enfermería o
               la dependencia que haga sus veces.
             o La prescripción debe permitir la correlación de los medicamentos
               prescritos con el diagnóstico.
             o La dosis de cada medicamento debe expresarse en el sistema
               métrico decimal y en casos especiales en unidades internacionales
               cuando se requiera.



8
 Ministerio de la Protección Social. Decreto 2200 de junio 28 de 2005. Por el cual se reglamenta
el servicio farmacéutico y se dictan otras disposiciones. Capitulo IV, articulo 16.


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             o Cuando se trate de preparaciones magistrales, además de los
               requisitos de prescripción, se debe especificar claramente cada uno
               de los componentes con su respectiva cantidad.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la
Salud (OPS), han venido otorgando apoyo a los diferentes estamentos
gubernamentales con el objetivo primordial de colaborar en políticas sanitarias que
beneficien a las poblaciones de todos los países. Con este esfuerzo se realizó en
Colombia el estudio: “Monitoreo de la situación farmacéutica en Colombia. Con la
participación de: OPS, OMS, Ministerio de la Protección social, CODESCA
(Cooperativa de Hospitales de Caldas), COHAN (Cooperativa de Hospitales de
Antioquia) e INVIMA; con la ayuda técnica de Claudia Vaca, funcionaria del
INVIMA. Bogota DC (2002-2004)”9

Entre los objetivos de este estudio estaba:

         Probar un sistema de indicadores farmacéuticos que permita conocer si la
          población tiene acceso a los medicamentos esenciales, si estos son
          medicamentos seguros, eficaces y de calidad y son usados
          adecuadamente.
         Comparar la evolución de los indicadores de acceso, calidad y uso racional
          con la medición realizada en 1995 con una metodología similar.

Este demostró que:

         La disponibilidad de los medicamentos en los centros públicos de salud,
          72% es consistente con el dato de satisfacción de la demanda pues el
          porcentaje de satisfacción fue del 69%, aunque éste último se haya
          calculado con un número de entrevistas menor que lo esperado. Estas
          cifras mantienen coherencia con estudios nacionales.
         El 0,3% de medicamentos caducados en el sector público, demuestra un
          gran avance con respecto al 2% registrado para este indicador en 1995. Se
          han mantenido buenas condiciones de almacenamiento de los
          medicamentos desde 1995.
         El costo promedio fórmula para pacientes no asegurados fue de $14.637,
          en el régimen contributivo $3.854,09 y en el subsidiado $6.039,74.
         Los hallazgos sobre uso racional: el promedio de prescripción de 2,3
          medicamentos por fórmula, aunque mayor que en 1995, es aceptable. Así
          mismo que un 95% de la prescripción corresponda a la lista de
          medicamentos esenciales (listado del Plan Obligatorio de Salud, POS)
          implica un claro impacto de la lista al interior del régimen.



9
 Monitoreo de la situación farmacéutica en Colombia. Con la participación de: OPS, OMS,
Ministerio de la Protección social. Bogotá DC 2003.


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                                    CALIDAD DE LA PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS EN EL
                                                          SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL
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        La disponibilidad de guías de tratamiento en el 84% de los centros de
         atención de salud muestra que existe un marco normativo institucional
         positivo que puede propiciar un uso racional de los medicamentos.
        El uso de antibióticos de vía oral, 30%, y de inyectables, 13,3% en el primer
         nivel de atención dado que los estándares esperados son del 20 y 10%,
         respectivamente

Según un reporte de la OPS para Colombia, el acceso y costo de los
medicamentos se ha relacionado con la utilización de los medicamentos
genéricos, es por esto que el Listado de Medicamentos Esenciales del Plan de
Salud Obligatorio (con cerca de 300 principios y 435 presentaciones) se convirtió
en un importante elemento de racionalización del sistema, tanto desde el punto de
vista terapéutico, al garantizar el uso del mejor medicamento para cada
enfermedad, como administrativo, al manejar una cantidad razonable de temas a
lo largo de toda la cadena de la atención farmacéutica. Este listado cambió
sensiblemente la composición de la canasta farmacéutica del país, consolidando
la producción, venta y prescripción de medicamentos esenciales y debilitando la
participación de otros productos (sobre todo "novedosos"), de eficacia, seguridad y
costos menos favorables. En noviembre de 1995, dos años después de iniciada la
reforma, en los hospitales públicos la prescripción de medicamentos esenciales
llegaba a 70% de los medicamentos indicados y más de 60% de las
prescripciones se realizaba por nombre genérico. En ese mismo año, Colombia
adoptó las normas de Buenas Prácticas de Manufactura (BPM) de la Organización
Mundial de la Salud. En su momento, los laboratorios farmacéuticos debieron
presentar al INVIMA un programa de reconversión tecnológica que garantizaba, en
un plazo no mayor de cuatro años, el ajuste de sus procesos productivos a las
BPM. Los diferentes programas de control de calidad de los productos del
mercado arrojan todavía niveles de rechazo cercanos a 4%.10

Para la OMS el acceso a medicamentos a mejorado y lo reconoce como un
adelanto, pero el cubrimiento no es aún lo que debería ser, afirma que, cuando
están disponibles, son asequibles, poseen una calidad garantizada y se usan de
modo apropiado, los medicamentos esenciales salvan vidas y mejoran la salud.
No obstante, la falta de acceso a los medicamentos esenciales sigue siendo uno
de los problemas más graves de la salud pública mundial. Aunque en los últimos
25 años, tras la introducción del concepto de medicamentos esenciales, el acceso
a estos medicamentos ha progresado de forma considerable, no todo el mundo se
ha beneficiado en igual medida del mejoramiento de la prestación de servicios de
atención de salud ni de los tratamientos eficaces y de bajo costo con
medicamentos esenciales. Se calcula que, combinando los sistemas de salud
públicos y privados, cerca de dos tercios de la población mundial tienen acceso a
tratamientos completos y eficaces con los medicamentos que necesitan, mientras

10
  Pan American Health Organization, Division of Health and Human Development Public Policy
and Health Program. Health Expenditures for Latin America and the Caribbean 2000. Resumen de
Salud en las Américas 1998 para Colombia. Pág. 12


                                                                             Página 11 de 37
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                                    CALIDAD DE LA PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS EN EL
                                                          SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL
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que el otro tercio carece de acceso regular. Mejorando el acceso a los
medicamentos y vacunas esenciales existentes se podrían salvar
aproximadamente 10 millones de vidas cada año.11

Algunas de las estadísticas reportadas por la OPS sobre acceso a los
medicamentos, tenemos .que, entre 1997 y 2003, el número de personas que
tienen acceso a los medicamentos esenciales en todo el mundo aumentó de 2.100
millones a 4.000 millones.          A pesar de esta mejora considerable,
aproximadamente 2.000 millones de personas - o sea, un tercio de la población
mundial- todavía no tienen acceso a medicamentos de calidad y asequibles: sólo
27% de los enfermos tuberculosos tienen acceso al tratamiento acortado
directamente observado (DOTS), a pesar de que la farmacoterapia durante seis
meses puede costar únicamente US$ 10; asimismo, en la Región de las Américas,
menos de 53% de las personas infectadas por el VIH o con SIDA tienen acceso al
tratamiento con medicamentos antirretrovirales, a pesar de las reducciones
considerables de los precios de estos fármacos a lo largo de los tres últimos años.
12



En relación con el acceso a los medicamentos en el sistema de seguridad social,
la encuesta de la Defensoría del Pueblo demostró que la entrega de
medicamentos es otro de los puntos débiles del sistema, como lo confirma la
calificación obtenida: (5.88). De acuerdo con los resultados de la encuesta se
encontró que el 47% de los usuarios del servicio, manifestaron tener problemas
con la entrega de medicamentos, bien porque no los recibieron, su entrega fue
parcial o porque la formulación estaba por fuera del POS. Estos indicadores son
más acentuados en el régimen subsidiado que en el contributivo. 13,

La Organización Panamericana de la Salud inició un proceso consultivo con los
Estados Miembros y otras partes interesadas para establecer líneas estratégicas
de acción que promuevan el acceso a los medicamentos y otros suministros
esenciales en salud pública. Es así como en marzo de 2004, el Subcomité de
Planificación y Programación del `Comité Ejecutivo` de la OPS abordó el tema y
sugirió hacer énfasis en 3 áreas principales:

        Desarrollo de políticas farmacéuticas en la región y promoción de políticas de
         genéricos coherentes.


11
    Acceso equitativo a los medicamentos esenciales: un marco para la acción colectiva.
Perspectivas políticas de la OMS sobre medicamentos. Organización Mundial de la Salud. Marzo
2004.
12                                            o                         a
   Punto 5.5 del orden del día provisional. 45 CONSEJO DIRECTIVO. 56 SESIÓN DEL COMITÉ
REGIONAL. ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD - ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE
LA SALUD. Washington, D.C., EUA, 27 de septiembre-1 de octubre 200. CD45/10 2 agosto 2004.
13
   Resultados de la Encuesta de la Defensoría del Pueblo. Septiembre 2002-Febrero 2003.
Oportunidad, entrega parcial o negación en el suministro de los medicamentos.



                                                                            Página 12 de 37
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                                    CALIDAD DE LA PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS EN EL
                                                          SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL
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        Desarrollo de estrategias de contención de costos para los suministros
         esenciales de salud pública, haciendo hincapié en dos áreas: fijación de
         precios y propiedad intelectual y
        Fortalecimiento de sistemas de suministro y desarrollo de mecanismos
         regionales de adquisiciones.14

Colombia publica su Política Farmacéutica Nacional en la cual plasma estrategias
para mejorar el SGSSS, teniendo en cuenta el uso adecuado, acceso y costos de
los medicamentos lo mismo que la correcta prescripción.

Según los delineamientos considerados en las ESTRATEGIAS GENERALES y
USO ADECUADO DE MEDICAMENTOS en la Política Farmacéutica Nacional se
declara que de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud: “el uso
adecuado de medicamentos requiere que el paciente reciba la medicación
apropiada a su necesidad clínica, en las dosis correspondientes con sus
requerimientos individuales, por un periodo adecuado de tiempo, y al menor costo
para él y su comunidad”.

Gran parte del cumplimiento de estos requisitos son cubiertos cuando existe una
prescripción adecuada, lo que constituye responsabilidad del médico. Por otro
lado, la dispensación del medicamento correcto con relación al prescriptor y en
perfecto estado en cuanto a su calidad, información que se le suministra al
paciente y monitoreo de la terapia es también responsabilidad de un profesional
de la salud. Finalmente, se requiere que el paciente al cual se le administra el
medicamento, cuenta con la información requerida para su uso correcto.

El uso adecuado puede ser afectado por distintos factores así: selección y
prescripción inapropiada de medicamentos, falta de cumplimiento de los pacientes
con la terapia, utilización excesiva de medicamentos, subutilización de
medicamentos, duplicación terapéutica accidental, interacciones de los
medicamentos, contraindicaciones por enfermedades o alergias, almacenamiento
indebido que reduce la eficacia y posibles reacciones indeseables, actividades de
promoción y publicidad inadecuadas. Lo anterior conduce al gasto excesivo, a
consecuencias graves e indeseables para la salud, así como a pérdidas
inadmisibles e innecesarias de recursos en el sistema.15

La Política Farmacéutica Nacional aborda el acceso a los medicamentos desde
dos ángulos: la cobertura de la población y el listado de medicamentos del POS.
Adicionalmente considerar que, para garantizar la cobertura de medicamentos


14
   Informe de la reunión del grupo de trabajo Acceso a suministros esenciales de salud pública y
Mecanismos de compra. Organización Panamericana de la Salud. Oficina regional de la
Organización Mundial de la Salud en las Américas. 10-11 de junio, 2004.
15
   Ministerio de la Protección Social Republica de Colombia, organización Panamericana de la
Salud- OPS. POLÍTICA FARMACÉUTICA NACIONAL. Pág. 19-20


                                                                                Página 13 de 37
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                                        CALIDAD DE LA PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS EN EL
                                                              SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL
     _______________________________________________________________________________________

para la población asegurada, es indispensable la disponibilidad de recursos y la
gestión eficiente de la cadena de abastecimiento.16

El acceso al medicamento representa para el usuario que el Sistema le entrega
parte de la solución de su problema de salud, desde el punto de vista farmacéutico
es el inicio del uso de los medicamentos y los requisitos para una terapia exitosa
se ubicarán en la intervención del farmacéutico en las acciones de dispensación y
la adherencia del paciente al tratamiento.

Una de las justificaciones para desarrollar esta investigación, radica en el interés
a nivel mundial por establecer políticas de salud que beneficien a la mayoría de la
población, en especial a la gente pobre y que el objetivo social de las políticas sea
solucionar los problemas de acceso a los servicios de salud y a los medicamentos,
mejorar el uso adecuado que se le de a los mismos por parte de prescriptores y
pacientes y motivar la vigilancia de la calidad y precios de los medicamentos entre
otros.

En Colombia se ha establecido una Política Farmacéutica Nacional con el apoyo
de la OMS y la OPS, cuyas propuestas y metas son coherentes con los objetivos
planteados en esta investigación.

También podemos decir que el recurso humano que se está formando
actualmente, para realizar labores en el Servicio Farmacéutico y la Farmacia
(Auxiliares de Droguería, capacitados por el SENA, Tecnólogos Regentes de
Farmacia, Químicos Farmacéuticos con titulo universitario egresados de varias
Universidades del país, especialistas en Atención Farmacéutica, en Farmacia
Clínica, Magíster en ciencias Farmacéuticas etc.), ha crecido en cantidad y
calidad, lo que representa una ventaja para el cubrimiento del país, con miras a
vigilar y/o mejorar los estándares de aseguramiento en la calidad de la
prescripción, en beneficio de la población colombiana.

Entre las desventajas del estudio podemos citar la dificultad para acceder a los
datos primarios de las EPS, la confiabilidad y actualización de los mismos, por lo
que estos se han convertido en una herramienta de presión política a nivel de los
entes gubernamentales y de demostración de Gestión por parte de las Empresas.

Mejorar la calidad de la prescripción en Colombia implica realizar un trabajo
interdisciplinario entre todos los actores del SGSSS como son el tomador de
decisiones, dirección de las EPS e IPS, médicos y demás personal del área de la
salud, usuarios, proveedores, con el fin de establecer estrategias que permitan ser
consecuentes con los objetivos y metas planteadas en la Política Farmacéutica
Nacional.


16
 Ministerio de la Protección Social Republica de Colombia, organización Panamericana de la
Salud- OPS. POLÍTICA FARMACÉUTICA NACIONAL. Pág. 24


                                                                               Página 14 de 37
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                                    CALIDAD DE LA PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS EN EL
                                                          SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL
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6. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS

     6.1. Prescripción: Documento generado por personal de salud debidamente
          autorizado de acuerdo con su competencia, previa evaluación del paciente,
          registro de sus condiciones y diagnóstico en la historia clínica, utilizando
          para ello la Denominación Común Internacional (nombre genérico).
     6.2. Prescripción Racional: es la formulación de medicamentos,
          seleccionados como seguros, eficaces y asequibles, por el profesional
          médico competente, se inicia con la valoración e identificación de la
          condición fisiopatológica del paciente, para hacer el diagnóstico correcto y
          alcanzar un conocimiento suficiente de la enfermedad, termina con la
          elaboración de una receta legible y completa, compartiendo con el paciente
          información amplia sobre la utilización correcta de los medicamentos
          (dosis, frecuencia y duración del tratamiento) para lograr una adherencia
          total tratamiento. Continúa con un control posterior del paciente, para
          verificar la evolución del tratamiento e identificar las fallas terapéuticas y
          establecer sus causas.
     6.3. Calidad de la Prescripción: es la prescripción racional que conlleva a la
          utilización correcta de los medicamentos seleccionados por un prescriptor
          competente, bajo los criterios de seguros eficaces, asequibles, cómodos,
          económicos y los más adecuados para la enfermedad y necesidades del
          paciente, quien recibe la información adecuada y suficiente tanto durante la
          relación medico- paciente como en la etapa dispensación para seguir el
          tratamiento y lograr el bien terapéutico que se busca.
     6.4. Acceso: El acceso a medicamentos debe abordarse desde dos ángulos: la
          cobertura de la población y el listado de medicamentos del POS.
          Adicionalmente considerar que, para garantizar la cobertura de
          medicamentos para la población asegurada, es indispensable la
          disponibilidad de recursos y la gestión eficiente de la cadena de
          abastecimientos.17 Garantizar el acceso, es garantizar la disponibilidad
          del medicamento para la intervención terapéutica y la solución de un
          problema de salud para aquel paciente que necesita el medicamento.
     6.5. Adherencia terapéutica: es el grado de ajuste del comportamiento y
          seguimiento del paciente de los componentes y de las recomendaciones
          del tratamiento farmacológico (dosis, frecuencia de administración y
          duración) y no farmacológico (plan alimentario, cambios en estilos y
          hábitos de vida) establecidos por el Prescriptor.18
     6.6. Uso adecuado de medicamentos: Es el proceso continuo, estructurado y
          diseñado por el Estado, que será desarrollado e implementado por cada
17
   Ministerio de la Protección Social Republica de Colombia, organización Panamericana de la
Salud- OPS. POLÍTICA FARMACÉUTICA NACIONAL. Pág. 24
18
   Amariles M Pedro. EL MEDICAMENTO COMPENDIO BÁSICO PARA SU UTILIZACIÓN
CORRECTA. Impresos Ltda. Medellín. Pág. 39. 2005.


                                                                                 Página 15 de 37
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                                    CALIDAD DE LA PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS EN EL
                                                          SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL
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         institución, y que busca asegurar que los medicamentos sean usados de
         manera apropiada, segura y efectiva.19
     6.7. Problemas Relacionados con Medicamentos, PRM: Es cualquier suceso
          indeseable experimentado por el paciente que se asocia o se sospecha
          asociado a una terapia realizada con medicamentos y que interfiere o
          potencialmente puede interferir con el resultado deseado para el
          paciente.20
     6.8. Problemas Relacionados con la Utilización de Medicamentos, PRUM:
          Corresponden a causas prevenibles de problemas relacionados con
          medicamentos, asociados a errores de medicación (prescripción,
          dispensación, administración o uso por parte del paciente o cuidador),
          incluyendo los fallos en el Sistema de Suministro de Medicamentos,
          relacionados principalmente a la ausencia en los servicios de procesos
          administrativos y técnicos que garanticen la existencia de medicamentos
          que realmente se necesiten, acompañados de las características de
          efectividad, seguridad, calidad de la información y educación necesaria
          para su utilización correcta.21
     6.9. Servicio de información de medicamentos: Es el conjunto de
          actividades informativas que hacen parte del servicio farmacéutico de una
          Institución Prestadora de Servicios de Salud, establecimiento farmacéutico
          o persona autorizada, que busca la satisfacción de las necesidades
          específicas de información sobre los medicamentos y su uso adecuado por
          parte del paciente, el equipo de salud y la comunidad. La información debe
          estar sustentada en fuentes científicas, actualizadas e independientes.22
     6.10.      Automedicación: es el uso de medicamentos no prescriptos por
         iniciativa propia del paciente. Es la práctica sanitaria en la que el individuo,
         por su propia iniciativa o por sugerencias de personas diferentes al
         personal prescriptor, toma decisiones sobre los problemas que afectan su
         salud (autotratamiento) y los medicamentos necesarios para superarlos.23
     6.11.     Dispensación: Es la entrega de uno o más medicamentos y
         dispositivos médicos a un paciente y la información sobre su uso adecuado
         realizada por el Químico Farmacéutico y el Tecnólogo en Regencia de
         Farmacia. Cuando la dirección técnica de la droguería, o del
         establecimiento autorizado para la comercialización al detal de
         medicamentos, esté a cargo de personas que no ostenten título de
         Químico Farmacéutico o Tecnólogo en Regencia de Farmacia la
         información que debe ofrecer al paciente versará únicamente sobre los
         aspectos siguientes: condiciones de almacenamiento; forma de
19
   Ministerio de la Protección Social. Decreto 2200 de junio 28 de 2005. Por el cual se reglamenta
el servicio farmacéutico y se dictan otras disposiciones. Capitulo I. Disposiciones Generales.
20
   Ídem.
21
   Ídem.
22
   Ídem.
23
   Amariles M Pedro. ob.cit. Pág. 33


                                                                                  Página 16 de 37
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                                    CALIDAD DE LA PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS EN EL
                                                          SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL
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         reconstitución de medicamentos cuya administración sea la vía oral;
         medición de la dosis; cuidados que se deben tener en la administración del
         medicamento; y, la importancia de la adherencia a la terapia.24
     6.12.     Entidades Promotoras de Salud (EPS): son las entidades de
         naturaleza pública o privada, que por delegación pueden afiliar y recaudar
         las cotizaciones de las personas que de acuerdo con la Ley deben
         asegurarse para la protección en el régimen contributivo. 25
     6.13.     Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS): son las
         entidades de naturaleza pública o privada, que por contratación con los
         entes estatales deben asegurar a la población pobre focalizada que recibe
         subsidio y administrar los recursos que el sistema destina para este fin.
     6.14.      Afiliados al sistema de seguridad social: Existen dos tipos de
         afiliados al sistema general de seguridad social en salud: 26
        6.14.1.      Los afiliados al sistema mediante el régimen contributivo son
             las personas vinculadas a través de contrato de trabajo, los servidores
             públicos, los pensionados y jubilados y los trabajadores independientes
             con capacidad de pago.
        6.14.2.       Los afiliados al Sistema mediante el régimen subsidiado son
             las personas sin capacidad de pago para cubrir el monto total de la
             cotización. Serán subsidiadas en el Sistema General de Seguridad
             Social en Salud la población más pobre y vulnerable del país en las
             áreas rural y urbana.
     6.15.     Vinculados: Son aquellas personas pobres que no alcanzan a recibir
         subsidios para el aseguramiento en salud y que por motivos de
         incapacidad de pago y mientras logran ser beneficiarios del régimen
         subsidiado tendrán derecho a los servicios de atención de salud que
         prestan las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato
         con el Estado.
     6.16.     Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS): Son
         funciones de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud prestar
         los servicios en su nivel de atención correspondiente a los afiliados y
         beneficiarios dentro de los parámetros y principios señalados en la Ley 100
         que crea el SGSSS.
     6.17.    POS: Plan Obligatorio de Salud: es el conjunto de servicios que
         permitirá la protección integral de las familias a la maternidad y
         enfermedad general, en las fases de promoción y fomento de la salud y la

24
   Ministerio de la Protección Social. Decreto 2200 de junio 28 de 2005. Por el cual se reglamenta
el servicio farmacéutico y se dictan otras disposiciones. Capitulo I. Disposiciones Generales.
25
   Congreso de la Republica de Colombia. LEY 100 de diciembre de 1993. Por la cual se crea el
Sistema de Seguridad Social Integral y se dictan otras disposiciones. Articulo 177.
26
   Congreso de la Republica de Colombia. LEY 100 de diciembre de 1993. Por la cual se crea el
Sistema de Seguridad Social Integral y se dictan otras disposiciones. Articulo 157


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                                        CALIDAD DE LA PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS EN EL
                                                              SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL
     _______________________________________________________________________________________

           prevención, diagnostico, tratamiento y rehabilitación para todas las
           patologías, según la intensidad de uso y los niveles de atención y
           complejidad que se definan. Incluyendo la provisión de medicamentos
           esenciales en su presentación genérica. Para los otros beneficiarios de la
           familia del cotizante el Plan Obligatorio de Salud será similar al anterior
           pero en su financiación concurrirán los pagos moderadores, especialmente
           en el primer nivel de atención, en los términos del artículo 188 de la
           presente Ley. 27
       6.18.    POS-S: Plan Obligatorio de Salud Subsidiado: para los afiliados a
           dicho régimen. paquete de servicios básicos de salud al que tienen
           derecho las personas afiliadas al régimen subsidiado.28
       6.19.     Régimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social
           en Salud: se aplica a las personas que se afilian mediante pago de una
           cotización previa, la cual es financiada directamente por el afiliado o en
           concurrencia entre éste y su empleador.
       6.20.      Régimen Subsidiado: se aplicará a aquellas personas (y su núcleo
           familiar) sin capacidad de pago (no tienen capacidad de cotizar), que se
           afilien a través de una Unidad de Pago por Capitación, UPC, subsidiada
           total o parcialmente con recursos del Estado.
       6.21.     UPC: Unidad de Pago por Capitación: es un valor que se reconoce
           y revisa anualmente por afiliado a las EPS y da derecho a un paquete
           básico de servicios de salud.
       6.22.     SISBEN: Sistema de Identificación de Beneficiarios, de
           responsabilidad municipal; es una encuesta que clasifica a las familias
           según una serie de parámetros en seis niveles. Las personas incluidas en
           los niveles 1 y 2 serían los beneficiarios del régimen subsidiado, y a partir
           del nivel 3 del régimen contributivo.




27
   Congreso de la Republica de Colombia. LEY 100 de diciembre de 1993. Por la cual se crea el
Sistema de Seguridad Social Integral y se dictan otras disposiciones. Articulo162.
28
   Médicos sin Frontera: EL ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD EN COLOMBIA-. 2003.
http://www.disaster-info.net/desplazados/informes/msf/accesoglosario.htm. Stella Quintana.




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                                    CALIDAD DE LA PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS EN EL
                                                          SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL
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7. METODOLOGÍA

     7.1. Tipo de estudio

Para resolver las preguntas acerca de la calidad de la prescripción, se consideró
conveniente acoger el diseño de estudio de caso, limitado inicialmente a las
ciudades de Bogotá, Medellín y Cali, como principales centros urbanos del país y
en donde se concentra un porcentaje importante de la población colombiana.


La metodología de estudio de caso según el Departamento de Evaluación de
Operaciones del Banco Mundial. OED., “son convincentes y capturan la atención
del lector; sin embargo, no son generalizables;” la definición que aplican es: “Un
estudio de caso es un método de aprendizaje acerca de una situación compleja;
se basa en el entendimiento comprehensivo de dicha situación el cual se obtiene a
través de la descripción y análisis de la situación la cual es tomada como un
conjunto y dentro de su contexto.”29

De otro lado Yin, plantea que el estudio de caso consiste en una investigación
empírica que analiza un fenómeno contemporáneo, especialmente cuando los
límites entre el fenómeno y el contexto no resultan claramente evidentes. Se usa
cuando quieren cubrirse las condiciones del contexto, pues se considera que
pueden ser pertinentes para el fenómeno bajo estudio.30

De esta manera, la investigación de estudio de caso hace frente a una situación
en la que hay más variables de interés que puntos de información, por lo que
confía en múltiples fuentes de evidencia, cuyos datos deben converger de modo
triangular, y se aprovecha del desarrollo de planteamientos teóricos previos que
guían la recolección y análisis de los datos31.

Para Linda G. Morra, se tiende asociar estudios de caso con entrevistas en
profundidad. Esto es solo parcialmente cierto. Los estudios de caso suelen
demandar metodologías diferentes y complementarias. Los estudios de caso
involucran lo que los metodólogos llaman “descripciones gruesas.” Estas tienden a
ser abundantes, llenas de información que provienen de fuentes múltiples de
datos, y, a menudo, de entrevistas, pero para documentar las evaluaciones, se
pueden emplear múltiples métodos, incluyendo la entrevista, la revisión de
documentos y la observación directa.


29
   Linda G. Morra, Amy C. Friedlander. Departamento de Evaluación de Operaciones del Banco
Mundial-OED. Evaluaciones mediante Estudios de Caso. ORIGINAL: Ingles. Traducido al español
por PREVAL II, enero 2001.
30
   Yin R. Case study research: design and methods. 2 ed. London: Sage; 1994. p. 171
31
   Ruiz G.Fernando, Acosta Naydu y otros. Entorno, Aseguramiento y Acceso en el Régimen
Subsidiado en Colombia-Seis estudios de caso. Cendex – pontificia Universidad Javeriana.
Fundación CORONA – Fundación Ford.


                                                                            Página 19 de 37
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      7.2. Unidades de observación

El estudio obtendrá la información de las siguientes unidades de observación:

        1. Usuarios de diferentes regímenes del SGSSS atendidos en los servicios
           de las tres ciudades, con o sin prescripción, seleccionados aleatoriamente
        2. Prescripciones obtenidas de los usuarios seleccionados anteriormente.
        3. Copia de receta del despacho de los medicamentos prescritos a los
           usuarios seleccionados.
        4. Prescriptores.
        5. Personal farmacéutico.
        6. Personal Administrativo de las EPS, ARS e IPS de los tres regímenes.


      7.3. Selección de las muestras y unidades de observación
En lo referente al número de observaciones requeridas por los diseños de caso,
existen tres criterios generales: conveniencia, propósito y probabilidad. Utilizar la
base equivocada para seleccionar una situación es un error fatal en el diseño de
estudios de caso. Sólo en muy pocas oportunidades la “conveniencia” será una
base sólida para la toma de decisiones. Asimismo muestrear en base a
probabilidades tampoco es siempre factible. De este modo, la decisión a tomar es
habitualmente qué variedad o selección deliberada es la apropiada. 32 El presente
estudio analiza muestras estadísticamente representativas de usuarios y
prescripciones para los regímenes del SGSSS en las tres ciudades; y muestras
cualitativamente representativas de informantes claves para obtener información
adicional sobre el fenómeno.

Unidad muestral. Las prescripciones objeto de observación se seleccionarán a
partir de una muestra aleatoria de los usuarios atendidos. Este hecho supone que
el estudio no será capaz de captar los problemas de acceso a medicamentos que
se generen en etapas anteriores a la atención médica.

Selección de la muestra. Por considerar que los usuarios constituyen una
población dispersa y heterogénea en sus condiciones, se decidió seleccionar
aleatoriamente los casos a observar entre los usuarios de los tres regímenes del
SGSSS de cada ciudad, distribuidos proporcionalmente entre las IPS que atienden
a sus afiliados. Se establecerá un muestreo estratificado polietápico basado en la
distribución porcentual de la afiliación en cada municipio. En cada ciudad se
buscará la representatividad de la muestra para la población usuaria de cada
régimen. En consecuencia se obtendrán tres muestras de usuarios: una para el
régimen contributivo, otra para el subsidiado y otra para los pobres no asegurados.
El tamaño muestral de las prescripciones se calculará para una variable
proporcional p desconocida, con un error de 0,05 y una confiabilidad del 95%. Se

32
     . Linda G. Morra. Op.cit


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                                    CALIDAD DE LA PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS EN EL
                                                          SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL
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establecerá un sobremuestreo del 10% para posibles pérdidas de información.
Con base en la operación del sistema en cada ciudad se establecerá un
mecanismo que garantice la aleatoriedad de la selección. Los usuarios serán
contactados en las IPS al salir de la consulta y serán sometidos a entrevista
semiestructurada. Se registrarán igualmente sus prescripciones, si las hubo. En
este caso, el entrevistador será responsable de revisar la historia clínica y seguir la
prescripción hasta su despacho final. El muestreo terminará al completar la cuota
mínima de prescripciones disponibles para observación, fijada para cada régimen.

Los usuarios seleccionados constituirán el eje del estudio y a su alrededor se
revisarán las acciones de los demás actores del sistema en lo referente al recurso
medicamento: desde el prescriptor (médico), personal farmacéutico, directivas,
intermediarios, agentes regulatorios, gremios, y todo aquel personal que surja
dentro del caso en estudio como necesario para contextualizar y/o entender una
situación dada que ayude a explicar el fenómeno de la calidad de la prescripción.

Muestras por conveniencia para grupos focales: Con el fin de obtener
información cualitativa complementaria sobre la calidad de la prescripción
aportada y compartir con los actores del sistema la información hallada, se
reunirán otros informantes claves, convocando los siguientes grupos focales:

   1. Usuarios de diferentes regímenes.
   2. Prescriptores de diferentes IPS
   3. Personal Farmacéutico de diferentes instituciones

Los usuarios convocados para los grupos focales serán elegidos por conveniencia
en función de su experiencia como usuarios del sistema y de su disponibilidad
para participar, así:

Estrato 1:
a) Mujeres afiliadas al régimen contributivo del SGSSS,         de diferentes grupos
etáreos, atendidas por la red pública.
b) Hombres afiliados al régimen contributivo del SGSSS,          de diferentes grupos
etáreos, atendidos por la red pública.
Estrato 2:
a) Mujeres afiliadas al régimen contributivo del SGSSS,         de diferentes grupos
etáreos, atendidas por la red privada.
b) Hombres afiliados al régimen contributivo del SGSSS,          de diferentes grupos
etáreos, atendidos por la red privada.
Estrato 3:
a) Mujeres afiliadas al régimen subsidiado del SGSSS,           de diferentes grupos
etáreos atendidas por la red pública.
b) Hombres afiliados al régimen subsidiado del SGSSS,           de diferentes grupos
etáreos, atendidos por la red pública.
Estrato 4.



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                                    CALIDAD DE LA PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS EN EL
                                                          SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL
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a) Mujeres afiliadas al régimen subsidiado del SGSSS, de diferentes grupos
etáreos, atendidos por la red privada.
b) Hombres afiliados al régimen subsidiado del SGSSS, de diferentes grupos
etáreos, atendidos por la red privada.

Estrato 5.
a) Mujeres vinculadas al SGSSS, de diferentes grupos etáreos, atendidos por la
red pública.
b) Hombres vinculados al SGSSS, de diferentes grupos etáreos, atendidos por la
red pública.

Muestras por conveniencia para entrevistas semiestructuradas: Con el fin de
obtener información cualitativa complementaria sobre la calidad de la prescripción
aportada por otros informantes claves, se realizarán encuestas semiestructuradas
a muestras por conveniencia de los siguientes grupos:

Personal administrativo de aseguradoras (EPS, ARS)
Personal administrativo de Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS)

Otras fuentes: Se consultarán los reportes de las instituciones para verificar
medicación, costos en el sistema, con la finalidad de relacionar la coherencia entre
lo observado en los casos individuales, la información suministrada en los grupos
y la normatividad existente para asegurar la calidad de la prescripción en el
Sistema de Seguridad Social en Salud en el país.

En el análisis del componente uso del medicamento además de la información
suministrada por los pacientes y demás personal entrevistado, se revisarán las
historias clínicas y prescripciones médicas. En este componente se evidenciará
dentro de las instituciones, la existencia y funcionamiento de los programas de
farmacovigilancia, o seguimiento farmacoterapéutico de pacientes, eje central para
sostener una utilización correcta de los medicamentos dentro del Sistema de
Salud.

   7.4. Categorías y subcategorías predefinidas para la investigación

CATEGORÍA          SUBCATEGORÍA                          DEFINICIÓN
                                   Cual es                                  del
                                                      competencia profesional
                                   prescriptor?
                                   Cuales son los recursos diagnósticos
                                   utilizados para generar el documento
     USO          Fórmula o Receta escrito?
                                   El médico informa y educa al paciente
                                   durante la consulta?
                                   Asiste a capacitaciones sobre la utilización
                                   racional del medicamento?


                                                                         Página 22 de 37
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                                   CALIDAD DE LA PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS EN EL
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CATEGORÍA         SUBCATEGORÍA                           DEFINICIÓN
                                       Cumple con las especificaciones normativas
                                       del decreto 2200 de 2005?
                                       Se encuentran todos los medicamentos
                                       formulados dentro del POS?
                                       La prescripción es racional a la luz de la
                                       historia clínica del paciente?
                                       Nivel de formación del personal del Servicio
                                       Farmacéutico o Farmacia donde se realiza la
                                       entrega de medicamentos.        Niveles de
                                       responsabilidad.
                                       Existe correlación entre los medicamentos
                                       dispensados con respecto a los prescriptos?
                                   El paciente recibe información verbal o
                                   escrita por parte del servicio farmacéutico y
                   Dispensación    farmacias     sobre     el    uso   de    los
                                   medicamentos?
                                   Tiene el Servicio Farmacéutico Consultorio
                                   Farmacéutico?
                                   Tiene el Servicio Farmacéutico Centro de
                                   Información de medicamentos?
                                   Cómo se informa a los niños (as)
                                   discapacitados, analfabetas e indígenas
                                   sobre le uso de los medicamentos y sus
                                   consecuencias?.
                                   Existe programa documentado?
                                   Existe      reportes     sobre     Problemas
                                   Relacionados con el Medicamento (PRM)?
                                   Existe      reportes     sobre     Problemas
                                   Relacionados con el Utilización del
                                   Medicamento (PRUM)?
                   Programa de
                                   Son Receptivos los médicos al programa de
                 Farmacovigilancia
                                   Farmacovigilancia?
                                   Conocen los pacientes, los beneficios de
                                   estar en un programa de Farmacovigilancia?
                                   La institución tiene claro las ventajas y
                                   efectividad          del     programa      de
                                   Farmacovigilancia?
                                   Existe protocolos de tratamiento para las
                                   patologías crónicas?
                   Programas de
                                   Existen     actividades    programadas     de
                   Promoción y
                                   capacitación a los usuarios del SGSSS,
                    Prevención
                                   sobre el uso de los medicamentos y manejo
                                   e información a cerca de su patología?


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                                   CALIDAD DE LA PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS EN EL
                                                         SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL
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CATEGORÍA         SUBCATEGORÍA                         DEFINICIÓN
                                       Existen y funcionan programas o actividades
                                       que generen estilos de vida saludables.
                                       Existen y funcionan en programas o
                                       actividades que creen ambientes saludables.
                                    Se fomenta y se logra la participación en
                                    grupos de autocuidado?
                                    Tiene el paciente claro las indicaciones
                                    sobre el uso de los medicamentos
                                    prescriptos?
                                    Conoce cuál es la patología que tiene
                                    actualmente y por la cual recibe tratamiento
                                    terapéutico?
                                    Cual es el grado de adherencia o
                                    cumplimiento al tratamiento terapéutico?’
                                    Cuáles son las características del usuario:
                     Usuario        edad,        nivel    educacional,       estrato
                                    socioeconómico, aceptación del tratamiento?
                                    Sabe que es la automedicación y cuándo
                                    realiza esta practica?
    USO                             Cómo califica el tratamiento que ha recibido?
                                    Cuántas formulas tiene para la misma
                                    patología en el último año?
                                    Participa en programas de Promoción y
                                    Prevención?
                                    Existe un listado propio de la institución que
                                    satisfaga las necesidades de prescripción?
                                    Se      incluyen    en     la    prescripciones
                     Lista de       medicamentos por fuera del POS?
                 Medicamentos del Quien autoriza la entrega de un
                       POS          medicamento no POS y cuáles son los
                                    criterios para esta autorización?
                                    Cuáles son las políticas de suministro de
 ACCESO                             medicamentos en la EPS?
                                    Recibe el paciente la formulación completa
                                    de los medicamentos prescriptos?.
                                    Si     el    proceso    de     suministro    de
                 Disponibilidad del
                                    medicamentos en la EPS? es contratado
                     Recurso
                                    cómo vigila su disponibilidad?
                   medicamento
                                    Existen políticas sobre saldos mínimos?
                                    Cómo es el suministro de los medicamentos
                                    NO POS?




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                                                           PROYECTO DE INVESTIGACIÓN:
                                   CALIDAD DE LA PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS EN EL
                                                         SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL
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CATEGORÍA         SUBCATEGORÍA                           DEFINICIÓN
                                       Cuál es la conformación del Comité de
                                       Farmacia y Terapéutica y cuales son sus
                                       funciones?
                                       Tiene la institución estudios o reportes sobre
                                       el acceso a medicamentos de su población
                                       afiliada?
                                       Se cuenta en la institución reporte de quejas
                                       sobre la disponibilidad de medicamentos?
                                       La institución ha recibido acciones de tutelas
                       Interés         sobre la disponibilidad de medicamentos?
                    Institucional      Ha participado la institución en programas o
                                       estudios a nivel nacional sobre el problema
                                       de acceso a Medicamentos de la población
                                       colombiana?
                                       Tiene el Servicio Farmacéutico un programa
                                       que incluya el Modelo de Gestión propuesto
                                       por el Ministerio de la Protección Social?
                                       Cómo es el proceso de entrega de
                                       medicamentos en la Institución a la que se
                                       encuentra afiliado?
                                       La distancia entre el lugar de residencia o
                                       lugar de atención en la IPS, y los servicios
                                       farmacéuticos dónde reclama la receta limita
                                       o facilita el acceso a fármacos?
                       Usuario
                                       Prefiere en ocasiones no acudir al Servicio
                                       Farmacéutico o a la Farmacia para reclamar
                                       los medicamentos prescriptos por su doctor?
                                       Qué hace cuándo el Sistema no le entrega
                                       los medicamentos prescriptos?
                                       Sabe que es el Listado Básico de
                                       Medicamentos?
                                       Tiene la IPS políticas de adquisiciones como
                                       las compras conjuntas para la obtención de
                                       medicamentos a precios favorables?
                                       Cuáles son las políticas de Compras de
                                       medicamentos en la EPS?
                    Compras de         Cómo se califican los proveedores de
  COSTO                                medicamentos en la EPS?
                   Medicamentos
                                       Si el proceso es contratado, intervienen en la
                                       calificación de los proveedores del
                                       contratante?
                                       Conoce        el  costo    integral  de    los
                                       medicamentos para su empresa?


                                                                        Página 25 de 37
                                                            PROYECTO DE INVESTIGACIÓN:
                                    CALIDAD DE LA PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS EN EL
                                                          SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL
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CATEGORÍA           SUBCATEGORÍA                            DEFINICIÓN
                                          Cuáles son las política para manejo de
                                          inventarios de medicamentos?
                                          Existe control sobre los medicamentos no
                                          reclamados de sus usuarios?
                                          Cuándo fue la habilitación de funcionamiento
                                          por la autoridad sanitaria correspondiente?
                                          Dispone de un modelo de Gestión Integral
                       Cadena de
                                          de Residuos Hospitalarios, dentro del
                     Abastecimiento
                                          servicio farmacéutico o Farmacia?
                                          Pose informes de actas de visitas de la
                                          autoridad sanitaria correspondiente?
                                          Cuánto es el cuota moderadora de copago
                                          para la entrega de sus medicamentos?
                                          Cuando la EPS no le entrega los
                                          medicamentos, cuánto ha invertido en ellos
                                          para adquirir la formulación completa?
                         Usuario          Considera el paciente que la EPS hace una
                                          buena inversión en la compra de sus
                                          medicamentos.
                                          Reclamar los medicamentos es para el
                                          paciente una actividad cómoda, eficiente y
                                          económica.
Tabla 1: Categorías y subcategorías predefinidas para la investigación



   7.5. Plan para el procesamiento de datos
       7.5.1. Técnica para obtener la información
La información se tomará de diferentes fuentes:
 Las bases de datos de los afiliados, beneficiarios y subsidiados de las EPS
   seleccionadas para el estudio.
 Los listados de vinculados atendidos por la red publica estatal, reportados a los
   entes territoriales de las tres ciudades seleccionadas para el estudio.
 Las prescripciones entregadas a los usuarios.
 Las respuestas de los usuarios a las entrevistas semiestructuradas
 Entrevistas y encuestas a prescriptores, directores y auxiliares de los servicios
   farmacéuticos y farmacias, integrantes de los comités de Farmacias y
   Terapéutica, auditores médicos, directores administrativos dentro de cada EPS
   según criterio dado en la definición del objeto de estudio en cada ciudad.
 Los formularios de receta médica dentro de los servicios farmacéuticos y
   farmacias dispensadores del medicamento.
 Las historias clínicas de los pacientes seleccionados en cada régimen.
 Reportes de estudios de vigilancia farmacoterapéutica de las IPS.
 Los registros del susbsistema de costos de cada EPS.


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                                    CALIDAD DE LA PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS EN EL
                                                          SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL
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      7.5.2. Sistema de registro y Control de calidad de datos

Los pacientes, prescriptores, administradores y auxiliares de los servicios
farmacéuticos y farmacias, integrantes de los comités de Farmacias y Terapéutica,
auditores médicos, directores administrativos dentro de cada EPS según criterio
dado en la definición del objeto de estudio en cada ciudad, serán las fuentes
primarias y esta información será tomada entrevistas semiestructuradas,
encuestas semiestructuradas y de grupos focales,.

Para la toma de la información y su conservación se considerará la utilización de
videograbadora y grabadora, previo permisos y autorización de los entrevistados y
autoridades institucionales competentes en cada estudio.

Para el mantenimiento de la reserva de identidad de los entrevistados se les
asignará un código, que servirá de referencia para los investigadores.

Para el análisis de la información se realizará la trascripción de cada una de las
entrevistas por personal experto en esta tarea. Los investigadores codificarán en
forma manual cada una de las entrevistas, de acuerdo con las categorías y
subcategorías de análisis predefinidas.

Los entrevistadores serán seleccionados de estudiantes de programas
universitarios del área de la salud como: Química Farmacéutica, Tecnología en
Regencia de Farmacia, Medicina, Enfermería y Odontología, capacitados y
estandarizados para el propósito de este estudio.

La validación de los hallazgos, se llevará a cabo mediante la triangulación, que
consiste en llevar los resultados a mismos actores (grupos focales), a expertos. Y
los investigadores.




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                                       CALIDAD DE LA PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS EN EL
                                                             SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL
    _______________________________________________________________________________________



  8. VIABILIZACIÓN Y FACTIBILIZACIÓN DEL ESTUDIO.


      8.1. Gestión del tiempo.

                                             Meses a partir del primer desembolso
       ACTIVIDADES
                               1    2    3      4     5      6     7    8    9    10   11   12
  Conformación de los
grupos de investigadores
  en las tres ciudades
 Estandarización de los
     investigadores
   Ajustes al proyecto
   Búsqueda de bases de
Datos, por cada régimen y en
        cada Ciudad.
 Definición del programa
 de muestreo para cada
           ciudad
         Selección y
    estandarización de
encuestadores por ciudad
Selección de usuarios de
  IPS para recolectar la
   información, en cada
           ciudad
       Recolección de
     información sobre
usuarios y prescripciones
      para cada ciudad
         Revisión de
prescripciones e historias
           clínicas
    Registro de datos
Selección de los integrantes
 de los grupos focales por
     régimen y ciudad
 Realización de los Grupos
 Focales por régimen y por
           ciudad
   Trascripción de cintas
         grabadas




                                                                              Página 28 de 37
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                                      CALIDAD DE LA PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS EN EL
                                                            SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL
   _______________________________________________________________________________________

      ACTIVIDADES                         Meses a partir del primer desembolso
 Entrevistas individuales a
 Otros actores del SGSSS
 Relacionados con el uso,
  acceso y costo de los
  medicamentos, en tres
         ciudades
   Tabulación de Datos

   Análisis de los datos

Elaboración del trabajo para
          publicar

 Tabla 2: Cronograma




                                                                           Página 29 de 37
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                                           CALIDAD DE LA PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS EN EL
                                                                 SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL
        _______________________________________________________________________________________


           8.2. Estimación de recursos necesarios

                                   DESCRIPCIÓN                                COSTO
                         TIEMPO
   ACTIVIDADES                     DEL RECURSO                   Valor unidad    Unidades
                         Semanas                      Unidad                                  Costo Total
                                      FÍSICO                           $        Requeridas


Conformación de los                Teléfono celular     Plan
                                                                  1.140.000           3        3.420.000
      grupos de                      por ciudad       500 min.
                            2
investigadores en las
    tres ciudades
                                                       Minuto
                                        E mail                       40            720           28.800
                                                      conexión
                                   Viáticos, para 4
                                   investigadores
                                                        Día        880.000            5        4.400.000
                                   procedentes de
                                    Bogotá y Cali
                                     Transporte 7
                                   Investigadores y
                                                        Día        40.000             5         200.000
                                   grupo asesor del
Estandarización de los                 proyecto
                            1
    investigadores
                                   Tiquete aéreo,
                                        para 4
                                   investigadores     Tiquete      360.000            4        1.440.000
                                   procedentes de
                                    Bogotá y Cali
                                     Papelería y
                                                       Hoja          50            500           25.000
                                      fotocopias
                                     Papelería y
                                                       Hoja          50           1000           50.000
                                      fotocopias
 Ajustes al proyecto        2       Consumibles
                                      Equipo de
                                                       unidad       6.250             3          37.500
                                     Computo e
                                      impresión
                                     Transporte
 Búsqueda de bases                 terrestre para 7     Día        140.000            10       1.400.000
 de Datos, por cada                investigadores.
                            2
 régimen y en cada                    Papelería        Hojas         50            500           25.000
      Ciudad.
                                                       Minuto
                                        E mail                       40            720           28.800
                                                      conexión
                                    Consumibles
                                     Equipo de
                                                       unidad       6.250             3          37.500
                                     Computo e
   Definición del                    impresión
   programa de
                            2
 muestreo para cada                   Papelería        Hoja          50           1.500          75.000
       ciudad
                                       Asesor
                                                       Hora        40.000             30       1.200.000
                                     estadístico




                                                                                      Página 30 de 37
                                                                   PROYECTO DE INVESTIGACIÓN:
                                           CALIDAD DE LA PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS EN EL
                                                                 SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL
        _______________________________________________________________________________________

   ACTIVIDADES          TIEMPO    DESCRIPCIÓN                              COSTO
                        Semanas   DEL RECURSO
                                     FÍSICO
                                     Salón de
                                                        Hora     20.000            45        900.000
                                    reuniones

                                     Papelería          Hoja       50          4.500         225.000

                                   Materiales de
                                                       unidad    30.000            3          90.000
                                      oficina
                                      Refrigerio
                                                       unidad     3.000        540          1.620.000
                                  60 por ciudad/día
     Selección y
 estandarización de                Ayudas audio
                           4                             día     120.000           9        1.080.000
 encuestadores por                   visuales
       ciudad
                                    Consumibles
                                     Equipo de
                                                       unidad     6.250            3          75.000
                                     Computo e
                                     impresión

                                  Transporte aéreo
                                   investigadores      Tiquete   360.000           2         720.000
                                   de Medellín. (2)
                                  Viáticos en Cali y
                                                        Día      130.000           10       1.300.000
                                        Bogotá
Selección de usuarios               Consumibles
     de IPS para                     Equipo de
                                                       unidad     6.250            3          75.000
     recolectar la         4         Computo e
información, en cada                 impresión
        ciudad
                                     Papelería          Hoja       50          600            30.000
    Recolección de
  información sobre                  Papelería          Hoja       50         14.000         700.000
      usuarios y          16
 prescripciones para               Materiales de
                                                       unidad    12.500        150          1.875.000
     cada ciudad                      oficina

     Revisión de                     Papelería          Hoja       50         21.000        1.050.000
  prescripciones e        18
  historias clínicas               Materiales de
                                                       unidad    12.500        150           1.875.00
                                      oficina

                                    Consumibles
                                     Equipo de
  Registro de datos       14                           unidad     6.250            3         262.500
                                     Computo e
                                     impresión

                                      Teléfono         minuto      45          9.000         405.000
   Selección de los
 integrantes de los                 Consumibles
                           8         Equipo de
 grupos focales por                                    unidad     6.250            3         150.000
  régimen y ciudad                   Computo e
                                     impresión




                                                                                   Página 31 de 37
                                                                   PROYECTO DE INVESTIGACIÓN:
                                           CALIDAD DE LA PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS EN EL
                                                                 SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL
        _______________________________________________________________________________________

   ACTIVIDADES           TIEMPO    DESCRIPCIÓN                                 COSTO
                         Semanas   DEL RECURSO
                                    Consumibles
                                      FÍSICO
                                     Equipo de
                                                         unidad     6.250              3         150.000
                                     Computo e
                                     impresión
                                       Lugar              día       70.000             60       4.200.000
                                      Grabadora          unidad     50.000             3         150.000
                                      Papelería           hoja       1.500         150           225.000
  Realización de los               Videograbadora        unidad    1.000.000        3           3.000.000
 Grupos Focales por                   Refrigerio         unidad      2.500         315           787.500
                            4
régimen y por ciudad                  Transporte          día       10.000         315          3.150.000
                                   Transporte aéreo
                                    investigadores      Tiquete    360.000             2         720.000
                                    de Medellín. (2)
                                   Viáticos en Cali y
                                                          Día      130.000             30       3.900.000
                                         Bogotá
                                     Consumibles
                                      Equipo de
Trascripción de cintas                                   unidad     6.250              3          75.000
                            4         Computo e
  grabadas y videos
                                       impresión
                                       Papelería         Hoja         50           450            22.500
      Entrevistas                     Papelería          Hoja         50           600            30.000
 individuales a Otros
 actores del SGSSS                  Materiales de
                                                         unidad     12.500             7          87.500
 Relacionados con el       12          oficina
 uso, acceso y costo                 Transporte           día       15.000             3        2.700.000
de los medicamentos,
   en tres ciudades                     Loby             pesos     500.000             3        1.500.000
                                     Consumibles
                                      Equipo de
                                                         unidad     6.250              3         150.000
Tabulación de Datos         8         Computo e
                                      impresión
                                      Papelería          Hoja         50           600            30.000
                                     Consumibles
                                      Equipo de
                                                         unidad     6.250              3         337.500
                                      Computo e
Análisis de los datos      18         impresión
                                                         Minuto
                                        E mail                        40           720            28.800
                                                        conexión
                                      Papelería           Hoja        50           900            45.000
                                     Consumibles
                                      Equipo de
                                                         unidad     6.250              3          75.000
                                      Computo e
   Elaboración del
                            4         impresión
trabajo para publicar
                                                         Minuto
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                                                        conexión
                                      Papelería           Hoja        50           4.500         225.000

       Tabla 3: Recursos Físicos




                                                                                       Página 32 de 37
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                                          CALIDAD DE LA PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS EN EL
                                                                SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL
       _______________________________________________________________________________________




                                                                       COSTO
                  TIEMPO PERFIL TALENTO                        Valor      Unidades
ACTIVIDADES                                                                               Costo Total
                 (Semanas)  HUMANO                Unidad      unidad     Requeridas
                                                                                              $
                                                                 $         Horas
                              Investigadores
                                                   hora       16.000         4.320        69.120.000
Coordinación y                 Antioquia (3)
                    48
  dirección                  4 Investigadores
                                                   hora       16.000         5.760        92.160.000
                               Cali y Bogotá
    Apoyo
                                Auxiliar de
  logístico y       48                             hora        8.000         8.640        69.120.000
                             Investigación (3)
   operativo
                                Expertos en el
                                   SGSSS           hora       20.000          240           4.800.000
  Asesorías         48
                                  Estadístico      hora       40.000           30           1.200.000
                                Estudiantes de
Obtención de
                    20           programas del Encuesta       15.000         3.500        52.500.000
 información
                                área de la salud
 Trascripción        4           Secretaria (3)  horas         6.000           32                192.000
                                                                           Subtotal      289.092.000

      Tabla 4: Talento Humano




                                                                               Página 33 de 37
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                                            CALIDAD DE LA PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS EN EL
                                                                  SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL
         _______________________________________________________________________________________



           8.3. Estimación del costo aproximado del estudio.

                                                   FUENTES
    RUBROS            FACULTAD                                    Sector                      TOTAL
                       QUÍMICA        AQUIFAR      ASERFAR     Farmacéutico      Otros
                    FARMACÉUTICA                                  Privado
    Personal             23.040.000     96.000       96.000      46.080.000   219.780.000   287.892.000
Equipos (compra
                                                                                4.230.000     4.230.000
  y/o alquiler)
Material Fungible                                                               7.960.000     7.960.000

    Viáticos                                                                   21.130.000    19.180.000

Comunicaciones                                                                  3.940.200     3.940.200
   Trabajo de
                        1.700.000     1.962.500    1.400.000                    2.445.000     7.507.500
     Campo
  Bibliografía
 Publicaciones




     TOTAL               24.740.000    2.058.500   1.496.000     46.080.000   259.485.200   333.859.700

        Tabla 5: Costo Total




                                                                                 Página 34 de 37
                                                           PROYECTO DE INVESTIGACIÓN:
                                   CALIDAD DE LA PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS EN EL
                                                         SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL
_______________________________________________________________________________________



9. BIBLIOGRAFÍA GENERAL

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  8. Resultados de la Encuesta de la Defensoría del Pueblo. Septiembre 2002-
     Febrero 2003. Oportunidad, entrega parcial o negación en el suministro de
     los medicamentos.

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      SESIÓN DEL COMITÉ REGIONAL. ORGANIZACIÓN PANAMERICANA
      DE LA SALUD - ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. Washington,
      D.C., EUA, 27 de septiembre-1 de octubre 200. CD45/10 2 agosto 2004.



                                                                        Página 35 de 37
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                                   CALIDAD DE LA PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS EN EL
                                                         SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL
_______________________________________________________________________________________

  11. Resultados de la Encuesta de la Defensoría del Pueblo. Septiembre 2002-
      Febrero 2003. Oportunidad, entrega parcial o negación en el suministro de
      los medicamentos.

  12. Informe de la reunión del grupo de trabajo Acceso a suministros esenciales
      de salud pública y Mecanismos de compra. Organización Panamericana de
      la Salud. Oficina regional de la Organización Mundial de la Salud en las
      Américas. 10-11 de junio, 2004.

  13. Congreso de la Republica de Colombia. LEY 100 de diciembre de 1993.
      Por la cual se crea el Sistema de Seguridad Social Integral y se dictan otras
      disposiciones.

  14. Médicos sin Frontera: EL ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD EN
      COLOMBIA-.                     2003.                  http://www.disaster-
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  15. Linda G. Morra, Amy C. Friedlander. Departamento de Evaluación de
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  17. Ruiz G.Fernando, Acosta Naydu y otros. Entorno, Aseguramiento y Acceso
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      pontificia Universidad Javeriana. Fundación CORONA – Fundación Ford.

  18. Mosquera Janeth, Gómez Olga Lucía, Méndez Fabián. Uso de los
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      de salud en Colombia. Colombia Médica Vol. 36 Nº 1, 2005 (Enero-Marzo).

  19. Organización Mundial de la Salud. ESTRATEGIAS PROPUESTAS PARA
      EVALUAR EL DESEMPEÑO DE LOS SISTEMAS DE SALUD -
      DOCUMENTO DE RESUMEN.

  20. López Yolanda L y otros. Los laboratorios de salud pública en el Sistema
      de Seguridad Social en Salud, Colombia, 2000. Estudio de caso. Rev Fac
      Nac Salud Pública 2003; 21(1): 9-25.

  21. Organización Mundial de la Salud. Guía de la buena prescripción: Manual
      práctico: 1998, 114p., ISBN OMS/DAP/94.11. Código: WHO 15.

  22. SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD Afiliados al Régimen
      Contributivo Estados de afiliación (AC, SU, IH, IS) Diciembre de 2004.


                                                                        Página 36 de 37
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                                   CALIDAD DE LA PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS EN EL
                                                         SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL
_______________________________________________________________________________________


  23. ONUSIDA/99.41S. Perspectivas de las ONG sobre el acceso a los
      medicamentos relacionados con el VIH en 13 países de América Latina y el
      Caribe. (versión español, agusto de 1999).

  24. Joan Paluzzi, Jim Kim. Background Paper of the Task Force on Major
      Diseases and Access to Medicine, Subgroup on Tuberculosis. The
      Millennium Project- United Nations Development Programme (UNDP)

  25. Ministerio de Salud. Decreto numero 806 de 1998. (Abril 30). Diario Oficial
     No. 43.291, del 5 de mayo de 1998 Por el cual se reglamenta la afiliación al
     Régimen de Seguridad Social en Salud y la prestación de los beneficios del
     servicio público esencial de Seguridad Social en Salud y como servicio de
     interés general, en todo el territorio nacional.

  26. Glanc Mario. Los Medicamentos Genéricos Una herramienta posible para
      mejorar el acceso de la población al tratamiento efectivo de las
      enfermedades.    Extensión Universitaria Inst. Universitario Fundación
      ISALUD.

  27. Punto 13.10 del orden del día provisional. 58ª ASAMBLEA MUNDIAL DE LA
      SALUD. ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. Informe de la
      Secretaría. Resistencia a los antimicrobianos: una amenaza para la
      seguridad sanitaria mundial. Uso racional de los medicamentos por
      prescriptores y pacientes. 7 de abril de 2005. A58/14




                                                                        Página 37 de 37

								
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