AUTOMEDICACION Y FARMACOECONOMIA
EL ENFOQUE ECONOMICISTA DEL GASTO EN MEDICAMENTOS
Rubén D. Quijano
Farmacéutico (UBA)
Miembro Comisión Directiva de la SAMA
Muchos autores, (Comelles incluido) señalan al acto de prescripción, como un acto económico. Me
permito señalar que eso es cierto, solo a partir de la mercantilización de la atención médica. Fundamento
mi discrepancia en lo siguiente:
a) La aparición de la receta por escrito es un acto político, el mayor, tanto, que como ya lo hemos
sostenido, termina con la oralidad y establece un código entre dos profesionales (medico y farmacéutico),
excluyendo al actor principal; el paciente.
b) Esto se da en el modelo médico clásico pre-hegemónico y antes de las "explosiones farmacológicas"
que dieron lugar al auge de la Industria Farmacéutica.
c) El medico, prescribía siempre, (hasta la aparición de los remedios de patente), fórmulas magistrales, de
uno o varios ingredientes, cuya acción farmacológica y proporciones conocía.
d) El prescriptor no sabía, ni le interesaba cuál era el precio final del medicamento, que pagaba el paciente.
Esto último se mantuvo muchos años en la mayor parte de los países, sin considerar intereses espúreos,
dicotomía, "coima" o ana-ana de muchos profesionales que aprovecharon la situación. No obstante, en
Atención Primaria recién con la pauperización de grandes poblaciones y por ende la crisis de acceso al
medicamento, al mismo tiempo la aparición de los genéricos; hicieron que al prescriptor comenzara a
importarle el precio del medicamento que podía consultar en los llamados Manuales Farmacéuticos o
Listado General de todos los medicamentos que existen en una plaza Farmacéutica.
Es mi parecer, que a partir del auge de los medicamentos de patente, comienza también la separación de
los que hoy llaman medicamentos "éticos" (¿?) y "Venta Libre" u "OTC". A medida que cobraba fuerza la
venta de medicamentos de patente, los médicos no lo recetaban por considerarlos "poco serios o propios
de charlatanes". Pero la publicidad, como vimos, inducía a la compra y a la automedicación, por supuesto.
Comenzó entonces el negocio de fabricar medicamentos. Muchos de los laboratorios que hoy son grandes
empresas comenzaron con medicamentos de venta libre, que también eran negocio para los farmacéuticos,
algunos de los cuales habían sido los "inventores", asociados a médicos.
Las píldoras del DR. Ross, "la Iperbiotina Malesci" (hoy es de una multinacional italiana), la Emulsión
de Scott (hoy propiedad de GSK).1
El gasto en medicamentos y el bacalao de la emulsiòn de Scott
Desde hace ya varios años, se menciona el gasto en medicamentos como la pesada carga que soportan
los Sistemas de Salud del mundo. Aunque en realidad algunos países las han resuelto, demostrando esa
falacia., como lo demuestra en sus conferencias el catedrático de la Universidad de Alcalá de Henares de
Madrid; Prof. Francisco Zaragozá García.
Curiosamente, son los países mas pobres los que mas gastan y malgastan en medicamentos. Pero en esta
"demonización" que suelen hacer los expertos, que también "demonizan" a la industria, se olvidan de que,
1
Justamente, la Emulsión de Scott, que era una emulsión con aceite de hígado de bacalao, se vendió y se siguió vendiendo por
millones y a pesar de su sabor insoportablemente desagradable que padecieron millones de niños, sigue en danza, pues forma
parte del acervo cultural; tal es su popularidad que la menciona el poeta E. S. Discepolo en el Tango "Victoria" o un
venezolanismo que llama así a una novia fea. Ambas se refieren a una pesada carga que soportar.
como vivimos, el medicamento es de una complejidad de tal magnitud que amerita un enfoque
antropológico que nadie hace.
Tampoco se dice demasiado de los prescriptores, del porqué prescriben, de la ética en la prescripción, de
la ética publicitaria y de la necesidad real o ficticia, incluída o no de tener, poseer, el medicamento que da
poder de curación, que todo acto médico, privado o de la Seguridad Social termine indefectiblemente en
una prescripción de uno o mas medicamentos, que no pocas veces son reclamos de los mismos pacientes.
A la luz de la cantidad enorme de artículos, estadísticas de consumo y precio, ahora publicaciones y
libros, se ha creado una nueva disciplina llamada FARMACOECONOMIA, que se define como "La
descripción y análisis de los costos de la farmacoterapia para los sistemas sanitarios y la sociedad.
identifica, mide y compara los costos y consecuencias de los productos farmacéuticos y servicios.(1) (x)
1) Dr. A. Iñesta, Esc. Nac. De Sanidad y Dto. de Farmacología de la Facultad de Farmacia.
x) No existe hasta ahora, "cardioeconomía", ni "transplantoeconomía", ni "UTI economía".
Esta disciplina, hoy muy en boga y con un gran número de entendidos y profesores tiene, en la mayoría
de los casos, un enfoque economicista.
Libertad de Prescripción: este derecho tan defendido por los prescriptores, ¿existe en realidad? Veamos:
La figura de los APM o Visitadores Médicos o "Cazadores de Médicos"
En Buenos Aires (y en otras grandes ciudades que me ha tocado ver), existe un personaje de la "fauna"
hospitalaria (y también de consultorio) muy especial. Tanto que en Argentina fue un personaje de una
sátira de Agustín Cuzzani, inteligente dramaturgo de los años '60 en su obra teatral "Una libra de Carne"
interpretada con éxito en varios países. Me refiero al VISITADOR MEDICO,
que en la obra de marras se presentaba con una frase que repetía a modo de latiguillo: "Yo soy visitador
médico...casi médico".
Este personaje real llamado Agente de Propaganda Médica, APM o Visitador Médico, es mundialmente
conocido. Sin temor a equivocarme, creo que es otro invento genial de la industria farmacéutica, ya
consolidada como tal.
Un auténtico cazador de todo lo que se parezca a un prescriptor, para con sus redes invisibles,
abundante "literatura" (como se le llama eufemísticamente a la propaganda pseudocientífica de los
laboratorios) y "muestras gratis" de medicamentos en envoltorios pequeños y atractivos ("packaging).
Interrumpen el paso de todo lo que parezca un galeno, para convencerlo de las ventajas de "sus" productos
y la conveniencia de recompensa luego de recetarlo. Recompensa que tenía forma material de "cursos de
perfeccionamiento", libros, lapiceras, juguetes para los hijos-nietos (la costosa ambulancia de juguete con
que Pfizer promocionaba un ATB) o paquetes de fideos, en fin, todo lo que al "creativo" marketinero de
turno se le ocurriera.2
¿Porqué sostengo que esta figura fue un genial invento para la promoción?, porque daban la clase de
farmacología personalizada sobre cada uno de los medicamentos promocionados (muchas veces omitían
los efectos adversos). Ahora bien, en vez de mencionar la DCI (Denominaciòn Común Internacional)
correspondientes a las drogas o monodrogas que la componía, como lo hacían las cátedras de farmacología
de todas las facultades de Medicina, Farmacia, etc. daban el nombre de la marca.
Para usar un vocablo marketinero "fidelizaban" al prescriptor. La paradoja era (y es) que a veces se trata
de un futuro prescriptor, pues como todo lo que anda vestido con guardapolvo o ambo de guardia, sean
médicos, enfermeros, camilleros, y hasta pintores de brocha gorda, le presentarán "sus nobles productos"
repitiendolo hasta el cansancio por el nombre de la marca.
Se sigue dando el caso que a los alumnos que están haciendo las prácticas hospitalarias, aunque sean
2
En la época de abundancia daban autos, viajes al exterior, objetos de oro o entradas al Mundial de Futbol con viaje incluido-
Todo lo imaginable.
bisognos le digan por ejempo: "Dr, ¿le presentaron NODOL..? el calmante más eficaz contra todo tipo de
dolores, el analgésico mas potente que la morfina, que no es opiaceo, ni produce adicción etc, etc, etc...".
El futuro prescriptor ya ni se acuerda del nombre o DCI de esa monodroga (en el caso que lo sea) pero sí
del nombre de fantasía que recordará por ser más fácil y asociado en este caso a la supuesta acción
terapéutica. ¿Los efectos adversos?, ¿las interacciones?, habrá que estudiarlas.
Dice en un excelente trabajo Paul Hersch Martinez: "La construcción de la realidad terapéutica
biomédica pasa necesariamente por el fenómeno de la prescripción." 3
Por eso la prescripción es el meollo de la cuestión, es el acto político mas importante y ahora, recién
ahora en el MMH moderno y posmoderno con la ultra mercantilización del sistema tiene implicancia
económica. Porque el medicamento se impuso en el modelo (o lo impusieron) como protagonista
hegemónico. Porque ese personaje bien vestido, elegante, de buena presencia, por lo general simpático,
amable y de buen decir, modeló de a poco, (con donaciones a servicios y a las hermanitas de caridad de los
hospitales) la prescripción, vulnerando en forma casi subliminal la autonomía prescriptiva. De esta manera
el prescriptor se convirtió en un hacedor de "ordenes de compra" de artículos (medicamentos) que elige
para que otro lo venda o dispense y un tercero excluído, sea el que no elige, paga (o su obra social) y
consume sin tener, en algunos casos, claro el porqué y el para qué. Pues en cuanto le expliquen y
compruebe se apropiará de los supuestos "saberes científicos". A esto ayudó el ocaso del farmacéutico que
perdió su rol (hoy ya, por suerte, en proceso de recuperación) por mudo e inútil, pues si no hablaba y le
explicaba cualquiera podía ocupar su lugar de despachar frasquitos que venían con prospectos indicativos.
La mejor muestra de la vulnerabilidad y manipulación del acto prescriptivo, la tiene la industria. En
efecto, bastaría con ver los trabajos internos de los departamentos de "Marketing" (mercadotecnia) de los
diferentes y mas importantes laboratorios para darse cuenta que no dejan nada librado al azar. Los estudios
incluyen desde las patologías prevalentes de la zona, investigación de los efectores públicos y privados,
análisis socioeconómico (y actualmente genético) de las poblaciones y sobre todo perfil de los
prescriptores, en especial, líderes de opinión (Directores de Hospitales o Jefes de Servicios).Ahora
además, han vuelto como nunca antes, al sector farmacéutico de oficina u hospitalario, coincidiendo con el
auge de los genéricos, para imponer la ventaja "de la marca conocida. Entonces como señala el autor
mexicano, esta subordinación prescriptiva que condiciona tanto al prescriptor como al que despacha el
fármaco, afecta la capacidad de interpretar la realidad y recurre al recurso central, herramienta necesaria en
la atención: el medicamento moderno. Así prescribirá casi con seguridad, el DAINE de moda, el IECA
líder, o la Cefalosporina O QUINOLONA de ultimísima generación. En todo esto tiene mucho que ver el
visitador médico, ahora ascendido a Gerente de Producto (que supone un ascenso también en su "estatus"
con ropa más cara, corbatas de u$s100 por ejemplo, y cada vez más frecuentemente con títulos
universitarios). Se puede hacer todo un trabajo con estos fenomenales personajes, de hecho hay mucho
material y experiencia, pero no es el caso de esta tesis.
Lo realmente cierto es que este personaje trabaja ayudado, además de su capacidad, por la supina
ignorancia de muchos prescriptores que ni siquiera leen, a veces por razones de tiempo dada su
proletarización, otras por diversos motivos, la buena bibliografía imparcial como por ej. el British Medical
Journal.
No Demonizar a la Industria Farmacéutica
Si bien la industria juega sus cartas y a menudo juega fuerte, el gasto incrementado en medicamentos no es
culpa de la Industria.
¿Cual es el rol del Estado?. En general de poca intervención y cuando lo hace, lo hace mal, las agencias de
control de medicamentos; sobre todo la FDA (los activistas estudiantiles que la critican por eso dicen
ahora que sus siglas significan Fácil De Aprobar).
En muchos países existe el precio libre del medicamento y su incremento en la Argentina y otros países de
América del Sur fue constante independientemente de la estabilidad monetaria y el descenso del poder
3
"Plantas Medicinales relato de una posibilidad confiscada" p.235 - Instituto Nacional de Antropología e Historia - Mexico.
adquisitivo. El gasto de bolsillo en medicamentos sigue igual desde hace 20 años y es altamente
significativo: alrededor del 44%.
Los programas de uso racional de medicamentos, junto a los listados o formularios terapéuticos o
Vademecum Oficiales, no han podido modificar esto en forma significativa.
¿Y los Farmacéuticos?
Que dicen a todo esto, los otros actores que tienen mucho que ver?
Veamos, desde 1997, luego de la devaluación profesional, por inercia propia, que hizo peligrar la
continuidad de la carrera universitaria en algunos países; a nivel mundial ha hecho hincapié en el
protagonismo olvidado y lo están consiguiendo, no sin esfuerzo.
Con el fenómeno de la automedicación, vimos que desde los fueros estatales encontraron una fórmula
para descargar a la seguridad social y liberarla del pago de medicamentos y evitar consultas de "males
menores", así llamados los que se pueden tratar con autocuidados.
Vimos también que la automedicación es un proceso estructural y no coyuntural, por lo tanto imposible
de erradicar. Por lo tanto, los farmacéuticos vieron la posibilidad de tener un rol protagónico, como lo
había advertido, el premio Nobel Farmacéutico y médico argentino en 1930 (¡!) para no desaparecer.
En el Congreso Mundial de Farmacia en Vancouver, Canadá, una de las sesiones mas concurridas fue la
de Automedicación y conviene destacar alguno de los casos que dijeron los expositores. La sesión
académica tenía el sugestivo título de: AUTOMEDICACION - LA TENDENCIA DEL FUTURO.
El Dr. Skinner, hace una interesante evaluación a los puestos del nuevo milenio - dice - "muchos de los
viejos exámenes sobre la organización de la Farmacia deben cambiar".
Es una oportunidad única para dejar de ser un mero intermediario entre médico y paciente.
Sorprendiendo a todos dice que "a la luz de la nueva economía no puede sobrevivir uno de los conceptos
tradicionales de que "todos los medicamentos deben ser vendidos solo en farmacias", luego hace el perfil
del mero consumidor: informado, demandante, a quien considera "compañero" a nivel casi del profesional,
y por último es el que tiene el poder de decisión de comprar en ésa u otra farmacia. Le da un valor
agregado a la información y calidad de atención y pone énfasis en lo que será luego casi una nueva
disciplina: La Atención Farmacéutica. Propone que el paciente ya no es "paciente" sino un consumidor
experto en lo que busca y que atenderlo en forma "personalizada", mejorando la relación farmacéutico -
paciente. Hasta aquí, no ha dicho nada que no supiéramos y que además está escrito en 1991 en la tesis
sobre el rol del farmacéutico de la Lic. M. M. Quijano. Pero lo que propone es: para evitar que sea o siga
siendo un nuevo proveedor o vendedor de medicamentos, hay que darle toda la información necesaria y
este valor agregado aumentaría el rol y el prestigio del farmacéutico que pasaría a ser muy importante, y lo
explica con la siguiente leyenda: "PASAR DEL CUIDADO DEL PACIENTE AL CUIDADO DE LA
SALUD DEL CONSUMIDOR".
La propuesta es intervenir la desintermediación que será propia del siglo XXI, con la construcción de una
relación fuertemente individualizada del Farmacéutico con el Consumidor y el cambio o evolución de
lugares de venta regulados a condiciones de venta reguladas, de acuerdo al tipo de producto. Todo lo que
sea para el cuidado de la salud deberá ser de venta regulada con o sin prescripción. El Farmacéutico,
tendrá entonces la oportunidad de dar todo su saber al consumidor, pudiendo y debiendo orientar el
autoconsumo - el consumidor es el centro y sobre él hay que actuar; para Fidelizarlo.
El esquema según el expositor
CONSUMIDOR PROFESIONAL
(enfermedad menor)
Diagnostica s/síntomas
Consulta ante
Duda o si no le
Evalúa situación de Peligro Satisfizo su toma
De decisión.
Identifica, evalúa y compara 1º al Farmaceutico
Luego ira al medico
Distintos cursos de acción Pero...seguira
Decidiendo su acción
Toma de decisión
Acción
Resultado
Por su parte, el Dr. Noyce del Reino Unido, señala el factor económico como principal motivo de la
consulta al farmaceútico y la orientación del autoconsumo de un consumidor muy informado. Sostiene que
de un estudio o trabajo del campo, hecho en distintas zonas con diferencias sustantivas de población, la
zona de mas densidad de población, tiene mayor consulta al farmacéutico. Pero dice, no obstante, que 2/3
de las ventas se hacen sin asesoramiento del farmacéutico y no sabe que es lo apropiado pues duda si todos
los farmacéuticos están capacitados y/o entrenados para el asesoramiento. Dice que hay en Inglaterra una
gran brecha, entre los que asesoran permanentemente y los que casi nunca lo hacen. "La meta nuestra sería
limitar esa brecha y que cada vez un mayor nro. de farmacéuticos sean los que asesoren, que se supone es
lo que espera el consumidor actual.4
Por su parte, la economista y farmacéutica de escandinavia Dra. Mai-Britt Hedrall, dice que los
automedicados y la automedicación son antiguos y que la gente sola o con la ayuda de la familia, cuando
no se sienten asistidos, recurren a la automedicación en una proporción que estima en el 75% por lo
menos.
Recién el '80, se comienza a hablar de automedicados y automedicación, y no es casual que a fines de la
década, lo que más insisten son aquellos involucrados en la creación de normas y programas regulatorios
4
Recalca que en el Reino unido, el gran desafío será la atención de enfermedades menores por el farmacéutico. Lo que significará
un mayor ahorro.
sobre el cuidado de la salud.
Comienzan, cada vez con más fuerza a poner énfasis en las responsabilidades del individuo, tema del
cual se hablaba poco y nada. Sigue diciendo la exponente - (esto me recuerda al siglo XIX donde se
culapabilizaba a las madres, de las enfermedades de sus hijos) -
La novedad, como señala la Dra. Hedvalles es que ahora todos acuerdan con este tipo de conducta.
Todos los actores del sistema están de acuerdo con esta nueva modadlidad de cuidado de la salud.
Este repentino interés por la automedicación puede explicarse desde el punto de vista
farmacoeconómico con la necesidad de los gobiernos de ahorrar dinero, de racionalizar el suministro de
fármacos, no desde el punto de vista científico, sino mas bien económico. En época de recurso económico
y de consultas "innecesarias" por enfermedades "banales" se genera se genera "frustración profesional". La
política tanto en Europa, como mas tarde en todos los países de América del Sur (Argentina, por
ejemplo)del "switch" de Rx a OTC para achicar el gasto en medicamentos, fue puramente economicista,
pues no tuvo en cuenta que la industria cambió el foco y aumentó la publicidad de los OTC dirigido al
nuevo "target group" de la actividad marketinera: el consumidor.( Debo aclarar que a pesar de usarla en
las citas la palabra consumidor en el caso del medicamento, tiene una implicancia ideológica con la que no
estoy de acuerdo)
El estado de nuestro país no tuvo en cuenta que los precios de estos nuevos OTC se incrementaron y
aumentó el gasto del bolsillo, haciendo más grande la brecha de la inequidad.
Termina diciendo esta economista y farmacéutica que el fenómeno de la automedicación de presta a
disensiones si tiene que tener o no ayuda de un profesional y encuentra mas adecuado el contacto o
consulta con un profesional pero sostiene que lo que señalamos en páginas anteriores, y en el capítulo de
automedicación dice "la idea principal es que el paciente tome mas responsabilidad sobre su salud, más
allá de la relación médico - paciente y acuerda con la definición de un conjunto de entidades médicas y
farmacéuticas de la UE: "Automedicación: es el uso que hace el paciente de medicamentos sin
prescripción, bajo su propia iniciativa y responsabilidad 5, con la asistencia opcional del Farmacéutico u
otro Profesional de la salud". Y destaca la colega y economista "en mi opinión, es muy adecuada y
responsable definición...Puede ser usada para propósitos estratégicos o políticos y sirve muy bien a esos
propósitos".
De ésto último no caben dudas y aunque disiento totalmente porque no solo no soluciona nada, sino
deja una gran puerta abierta para el uso indebido de drogas y la drogadependencia; es la realidad del
escenario del fin de siglo XX y comienzo del 3er milenio.
La Farmacoeconomía
A partir de los años 70 se cambia en el mundo el concepto de gasto por inversión en salud.
Es históricamente justo aclarar que en Argentina a partir del año 1946 el eminente neurocirujano y Primer
Ministro de Salud de la República Argentina, Dr. Ramón Carrillo crea un concepto distinto y
revolucionario de la concepción de Salud y el sistema S/A/E, llevado a la práctica por el gobierno de Perón
no solo en la obra pública (construcción de hospitales y centros de salud que multiplicaron el número de
camas en forma exponencial), sino en el concepto mismo de la medicina y atención primaria (prevención)
"la medicina debe ser social o no es medicina" solía decir. O aquella otra frase que dice "frente a la
miseria, el hambre, la desocupación y la injusticia que genera la pobreza, los microbios como causa de
enfermedades son unas pobres causas".*
En la Argentina hubo entonces, durante años un programa de política en salud, con inversiones
muy fuertes para los sectores de menores de recursos, acorde con la distribución del PBI donde la
participación de los sectores populares fue la mayor de toda la historia, durante esos 10 años; como se
puede comprobar, en las estadísticas publicadas.
A pesar del desarrollo que había tenido la SP (Salud Pública) en la Argentina, era dable esperar un
mejoramiento en la salud de la población ya que estábamos al tope en América Latina y por encima de
5
El subrayado es mío para aclarar que la iniciativa es por lo menos inducida y responsabilidad como vimos, es transferida
países como Canadá, Australia y China por supuesto..
Lo real es que en la Argentina de la actualidad, presenta un mapa sanitario digno del medioevo europeo.
Muertes evitables por TBC, mal de chagas y otras parasitosis antes desconocidas, enfermedades
infectocontagiosas (Neumonías por ej..) mortalidad infantil evitable, mas allá de las cifras que puedan ser
exhibidas como disminución, resulta vergonzante, tanto las nuevas cifras como la desnutrición, en el PAIS
DE LOS ALIMENTOS; donde nacen cada vez más niños con bajo peso.
Cada vez más el modelo de salud, se va entroncando con el modelo de exclusión social, donde los
excluídos son, obviamente los que están por debajo del índice de pobreza (casi el 50%) y sigue aplicando
las recetas de organismos internacionales, como el Banco Mundial o el BID, financistas de proyectos que
no son para sectores marginales sino para mejorar a los que ya tienen acceso a la salud ( es cierto que a
veces restringidos).
Haciendo historia, recordemos que después de la 2da. Guerra mundial, la atención en salud se consideraba
un gasto. Como vimos antes en los 70 cambia este concepto por el de inversión en salud,. Sin embargo
debido al aumento de la deuda externa en los países en desarrollo, (3er. Mundo) y a la recesión económica
que se produjo en todos ellos en la década de los 80, se recorta el presupuesto en salud en casi todos los
países afectados, (no es el caso de la Argentina donde paradojicamente el gasto se incrementó, pero...la
inequidad aumentó, por razones complejas que exceden a este trabajo, pero como el lector imaginará; la
corrupción no siendo la única es la causa de mayor peso).
La salud al decir de Frenk+ está vinculada a la economía en 2 aspectos principales: la simultaneidad y la
dualidad. La 1ra. Se refiere a que los niveles de salud de la población y el grado de desarrollo económico,
de esa población, se retroalimentan. La dualidad que los servicios en salud cumplen un doble rol, son un
factor de bienestar y un importante elemento económico..
En el contexto actual, sin embargo, es inviable la articulación de las políticas sociales con sus metas de
equidad y justicia para un bienestar general con estas políticas económicas, por lo tanto en la Argentina
de aquí y ahora, crecimiento y equidad son imposibles de lograr.
El discurso económico sobre salud tiene casi 40 años. Las ONG, las agencias internacionales, y cuanto
especialista en economía de la salud hay en el mundo, han dicho, escrito y publicado: análisis, estudios,
ensayos, discursos etc. Sobre la necesidad urgente de no profundizar la crisis en salud de los países en vías
de desarrollo. De las implicancias y condicionamiento de orden económico-financiero que representa para
la seguridad social, la gran dificultad, el gran escollo a sortear, para lograr lo que aún no se logró y que
fuera el caballito de batalla de la OMS SALUD PARA TODOS EN EL AÑO 2000!!.
Desgraciadamente si bien gran parte de la población, y sobre todo algunos actores sociales, han tomado
conciencia, que el sector de la salud debe ser organizado y administrado con equidad de acceso; esto es
SALUD PARA TODOS. No existe por parte de la conducción de salud, ningún proyecto político, donde el
manejo de la economía en salud, no sea el simple manejo de lo que se recibe, sino asegurar en forma
racional el acceso equitativo sin exclusiones de los servicios en salud.
EL MERCADO Según Velazquez* "En el clima global de políticas de liberalización y privatización,
propio de última década ( se refiere a los 90) parece darse por sentado sin gran disenso, que la
desregulación de los mercados de la salud, la introducción de la patentabilidad de productos
farmacéuticos, y la gradual privatización del financiamiento y la provisión de los servicios de salud
constituyen la mejor opción para estos..."Se supone que el libre funcionamiento de los mercados y la
libertad de elección permitirán aumentar la eficiencia microeconómica, la eficiencia y el acceso a los
servicios de salud". Se preguntaba luego con inteligencia..."en un panorama en el que se pretende reducir
las funciones del Estado...quien podrá garantizar la equidad en el acceso a los servicios de salud?. En un
momento de grandes cambios, será el mejor momento para disminuir el papel del Estado?. O por el
contrario, no será el Estado el que pueda dirigir los cambios a largo plazo?.
Las razones que se esgrimen para aplicar ideas sobre el mercado de la salud, parten del error conceptual,
señalado inclusive por los grandes economistas fundacionales que consideraban antiético referirse a la
salud como mercado.
Pero claro el olvido es la peor de las muertes, y esto fue olvidado por los discípulos modernos, que
tomaron como modelo el ámbito sanitario para producir con sus teorías, cambios en los servicios médicos,
como por ejemplo: la migración de profesionales del sector público al sub-sector privado, y en el campo
farmacéutico, la eliminación del control de precios. Ambas causas condujeron a efectos disparadores de
costo en la seguridad social y a una disminución de la calidad de atención.
A PROPOSITO DEL MEDICAMENTO: Los desfasajes a nivel internacional de un aumento
generalizado de costos, en diversas tecnologías médicas, ha llevado a la intervención de la contención de
esos gastos incluído el sector medicamentos, que casi siempre es erróneamente considerado culpable de
ese disparo.
Según Milne (ver Milne. R. Pharmacoeconomics,1992) la farmacoeconomía, término relativamente
reciente como hemos visto, se refiere a "la aplicación de la teoría económica a la farmacoterapia".
Este concepto, surgió en países desarrollados, principalmente Australia, afines de los 80 y principios de los
90.Rápidamente lo adopta la Industria Farmacéutica,
Cuales son sus primeros objetivos? Veamos: 1) evaluación económica para determinar la búsqueda de un
nuevo producto 2) evaluación económica para justificar el precio y 3) estudios económicos para calcular
el reembolso.
Hay que destacar que los departamentos de farmacoeconomía en la IF están bajo el área de
PROMOCION COMERCIAL(¡!¿? ), a diferencia de ensayos clínicos por ejemplo.. Esto es por lo menos
peligroso, como bien lo señala Hillman (Hillman A:L: et Al new England Journal Medical 1991:324 (19)
1362 -1365 )y puede tener consecuencias graves.
Los métodos de análisis en que se basa esta nueva disciplina y que podemos definir en:
COSTO-BENEFICIO. Quizás el más conocido por lo que no vale la pena describirlo
COSTO - EFECTIVIDAD: evalúa el impacto de diferentes alternativas terapéuticas. Donde el costo se
expresa en términos monetarios (Números de salarios mínimos por días de incapacidad que se logran
reducir). La efectividad en cambio es el número de vidas que pueden salvarse, es decir unidades físicas.
COSTO-UTILIDAD: es el más complejo y trata de medir distintos tratamientos farmaco-terapéuticos, en
función de índice de utilidad es el famoso QUALY que en inglés sería Quality, Adjust. Life, Year y
mediría el impacto en la supervivencia y calidad de vida, y no en términos monetarios.
Esto sólo es útil en países desarrollados, como se puede deducir fácilmente. En los países en vías de
desarrollo, donde la gran mayoría no tiene acceso a los medicamentos y la mortalidad aumenta (salvo
excepciones como Cuba y Costa Rica), en estos países con mayor índice de pobreza y exclusión con
enfermedades evitables, para las cuales existen medicamentos preventivos y a diferencias de los países
desarrollados donde el Estado se hace cargo de un alto porcentaje del gasto en medicamentos que necesita
la población. Al contrario de lo que ocurre en países pobres donde el paciente tuvo siempre un gasto de
bolsillo muy alto (actualmente en Argentina es de más del 40% según ISALUD ).
La inutilidad de la aplicación de la farmaeconomía en países de Asia, Africa y América Latina y aborigen,
se explica por las imposibilidad de la gran mayoría de las poblaciones en casi la totalidad de los casos de
elegir el tratamiento farmacoterapéutico más adecuado y eficaz, sino aquel al que pueda tener
acceso, no siendo necesariamente el más racional, sino el único posible.
Por lo tanto, los parámetros serán totalmente diferente en cuanto a "calidad de vida "; se trata simplemente
de aferrarse al único recurso para seguir viviendo, al ATB que esté disponible para sobrevivir a una
infección..
En numerosos países los gobiernos propiciaron listas de medicamentos "escenciales" que son reconocidos
por la seguridad social para incentivar el uso de racional en la prescripción. Sin embargo, de ahí el
encomillado, dista en muchos casos de ser escenciales, pues la presión de la IF, las corporaciones de
profesionales o los mismos pacientes-consumidores, terminan haciendo de estos Formularios Terapeuticos
herramientas poco útiles. De igual manera que la llamada política de genéricos, cuya implementación en
países como la Argentina, si bien produjo algunos cambios a nivel de precios, evitando la escalada
indiscriminada y constante de los mismos, facilitó el acceso a una clase media en caída libre, pero no
mejoró el acceso a los remedios a los excluídos del sistema que están bajo la línea de pobreza..
En ninguno de los países que implementaron formularios terapéuticos, se tiene en cuenta por ejemplo lo
que señala Germán Vazquez, experto de la OMS "a) el tipo de análisis económico que debe hacerse para
incluir un producto en un FT, un cuadro básico de cualquier reembolso, b) los métodos que se deben usar
en las evaluaciones económicas, los procedimientos para conducirla y los criterios que se van a incluir,
como la calidad de vida, el impacto social, o las economías indirectas logradas gracias al uso de un
producto determinado, y c) los criterios éticos, (el subrayado es nuestro), que deben orientar la evaluación
económica de los medicamentos. Es decir, debe existir una total independencia entre el investigador y la
entidad que lo financia". ( Idem al anterior).
En los países en los que se implementó un FT (no en todos, claro) a lo sumo se creó una "COMISION DE
NOTABLES" para las altas y bajas con conceptos "científicos", y procedimientos burocráticos. Estas
agrupaciones, fueron en su mayoría, permeables a las presiones de distintos grupos, incluída la Industria,
pero quizás más a los funcionarios de turno, que muchas veces era miembros y a su vez como es lógico
recibían las mismas presiones, a veces del Ejecutivo.
CONCLUSIONES
En definitiva y a la luz del sesgo y comportamiento (resultados?) de esta disciplina inventada, vemos
claramente, que prevalece el enfoque de la rentabilidad económica, o bien, contención de costos, por
encima, de los principios socialmente más justos, como son: la solidaridad, la equidad, y el uso racional de
los medicamentos.
En lo que hace a política de medicamentos, debe estar inscripta en el marco macroeconómico, acorde a
los recursos disponibles y las necesidades de uso racional en patologías prevalentes, con un listado de
medicamentos realmente escencial. Solo así, la farmacoeconomía estará abocada, a la selección de
fármacos con un análisis económico agregado a los criterios farmacoterapéuticos y al primer uso racional
del fármaco: la asequibilidad; pues es sabido que lo que la OMS llama uso racional, está íntimamente
relacionado a la posibilidad de acceso al fármaco que se necesita para una patología determinada y por el
tiempo que requiera el tratamiento. SIN ACCESO, NO HAY USO RACIONAL.
Concluyendo, se puede decir que la farmacoeconomía, es nada más que una herramienta útil a la
evaluación científica; o funcional a la mercantilización antiética del mercado farmacéutico, con las
consecuencias de inequidad y marginación.
Dependerá, de los objetivos y la finalidad con que se ejerza.
Dr. Ramón Carrillo fue desde 1946 en su creación Ministro de Salud de la Nación hasta 1954. Durante su gestión se
erradicó el paludismo y la TBC y otras enfermedades llamadas sociales. Disminuyó el índice de morbi-mortalidad y
sobre todo el de mortalidad infantil y la desnutrición. Es la figura mas importante de la historia la Salud Pública en
Argentina. Murió pobre y exiliado en Belen do Para, Brasil. Hoy es recordado en discursos huecos por propios y
extraños. Ninguno sigue su ejemplo y los desencuentros hicieron que su última obra fuera dinamitadad sin ver la luz:
un hospital de niños de mil camas, que primero fue abandonado en 1955 (faltando ya poco para su terminación)por la
revolución libertadora y luego convertido en albergue de marginales y delincuentes: el famoso Albergue Warnes.
Hoy es un "espacio verde".
(*) R. Carrillo obras completas - EUDEBA