REPUBLIQUE DE DJIBOUTI MINISTERE DE LA SANTE PROJET DE LUTTE by y98iUk

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									                   REPUBLIQUE DE DJIBOUTI


                          __________________


                    MINISTERE DE LA SANTE
                         _____________


 PROJET DE LUTTE CONTRE LE VIH/SIDA ET DE SANTE (PLVSS)

                            _______________




ETUDES D’IMPACTS ENVIRONNEMENTALE ET
             SOCIALE (EIES)

                            _______________


                           RAPPORT FINAL




                                Mars 2009




                                Consultant :

                        Mbaye Mbengue FAYE
                  Ingénieur Génie Civil-Génie Sanitaire
                 Expert en Evaluation Environnementale
             fayeconseil@orange.sn - mbmbfaye@yahoo.fr
          Tél : Portable : (221) 77549 76 68 – Domicile : 33832 44 31
                            BP : 12 860 Dakar-Sénégal
                                                   TABLE DES MATIERES

ABREVIATIONS ...................................................................................................................................4

RESUME EXECUTIF ...........................................................................................................................6

1.          INTRODUCTION .....................................................................................................................8
     1.1.     Contexte du projet ............................................................................................................. 8
     1.2.     Justification et objectif de l‟étude d‟impact environnemental et social (EIES) ................ 8

2.         DESCRIPTION DES PROJETS .............................................................................................9
     2.1.     Activités de la Composante 1 : (Améliorer la qualité des services de santé, 4 millions US
     dollars) 9
     2.2.     Activités de la composante 2 : (améliorer la gestion sectorielle, 3 millions US dollars) :
              11
     2.3.     Activités du projet ........................................................................................................... 14
     2.4.     Liste des équipements prévus par le projet ..................................................................... 15
     2.5.     Carte des sites d‟intervention à impact négatifs potentiels ............................................. 16

3.          CADRE BIOPHYSIQUE ET SOCIOECONOMIQUE DU PAYS ....................................17
     3.1.     Situation géographique et administrative du pays .......................................................... 17
     3.2.     Environnement socioéconomique ................................................................................... 17

4.        CADRE POLITIQUE, LEGISLATIF ET INSTITUTIONNEL ........................................18
     4.1.    Politique de gestion environnementale ........................................................................... 18
       4.1.1. Le Plan d‟Action Nationale pour l‟Environnement 2001-2010 ................................ 18
       4.1.2. Autres documents de stratégies environnementales nationales .................................. 18
     4.2.    Politique Sanitaire ........................................................................................................... 18
       4.2.1. Plan National de Développement Sanitaire ................................................................ 18
       4.2.2. Hygiène hospitalière ................................................................................................... 18
       4.2.3. Stratégies nationale de gestion des déchets biomédicaux........................................... 19
     4.3.    Le cadre législatif de gestion environnementale ............................................................ 19
       4.3.1. La Loi-cadre sur l‟Environnement ............................................................................. 19
       4.3.2. Le décret N°2001-0011/PR/MHUEAT ...................................................................... 20
       4.3.3. Le décret n°2003-0212/PRE/MHUEAT..................................................................... 20
       4.3.4. Le Règlement d‟Hygiène et de Voirie ........................................................................ 20
       4.3.5. Autres réglementations ............................................................................................... 21
       4.3.6. Les permis et autorisation en matière de gestion des déchets biomédicaux ............... 21
     4.4.    Cadre institutionnel de gestion environnementale .......................................................... 21
       4.4.1. Le Ministère de l‟Habitat, Urbanisme, Environnement et Aménagement du Territoire
               21
       4.4.2. Le Comité National pour l‟Environnement (CNE) .................................................... 21
       4.4.3. La Direction de l‟Aménagement du Territoire et de l‟Environnement (DATE) ....... 21
     4.5.    Cadre institutionnel de gestion sanitaire ......................................................................... 22
       4.5.1. Le Ministère de la Santé ............................................................................................. 22
       4.5.2. Les formations sanitaires ............................................................................................ 22

5.      POLITIQUES DE SAUVEGARDE ENVIRONNEMENTALE ET SOCIALE DE LA
BANQUE MONDIALE .......................................................................................................................23
   5.1.   Analyse des politiques de sauvegardes ........................................................................... 23
   5.2.   Conclusion ...................................................................................................................... 25

6.        IMPACTS ENVIRONNEMENTAUX ET SOCIAUX DU PROJET APSSLS.................26
     6.1.   Impacts environnementaux et sociaux positifs du projet APSSLS ................................. 26
     6.2.    Impacts environnement et sociaux négatifs .................................................................... 27
       6.2.1. Les sources d‟impacts négatifs potentiels des activités .............................................. 27
       6.2.2. Impacts globaux des travaux de construction et de réhabilitation des infrastructures 28
       6.2.3. Impacts négatifs spécifiques des activités du projet APSSLS .................................... 29
       6.2.4. Impacts globaux de la mauvaise gestion des déchets biomédicaux ........................... 31
       6.2.5. Impacts négatifs des équipements prévus par le projet .............................................. 32
     6.3.    Analyse des Impacts de la situation « Sans Projet » ....................................................... 32
     6.4.    Synthèse impacts négatifs ............................................................................................... 32

7.        PLAN DE GESTION ENVIRONNEMENTALE ET SOCIALE (PGES) .........................34
     7.1.    Mesures d‟atténuation des nuisances .............................................................................. 34
       7.1.1. Mesures d‟atténuation des impacts négatifs des activités du projet ........................... 34
       7.1.2. Directives Environnementales pour les Entreprises contractantes ............................. 37
       7.1.3. Directives applicables sur Hygiène, Environnement et Sécurité ................................ 38
       7.1.4. Produits insecticides recommandés pour le traitement des moustiquaires et mesures à
       prendre 38
     7.2.    Surveillance de l‟environnement .................................................................................... 39
       7.2.1. Mise en œuvre de la surveillance et du suivi .............................................................. 40
       7.2.2. Recommandations de mise en œuvre ......................................................................... 40
       7.2.3. Responsabilités pour la mise en œuvre....................................................................... 41
       7.2.4. Indicateurs de suivi ..................................................................................................... 42
     7.3.    Renforcement des capacités et formation ....................................................................... 43
       7.3.1. Formation des acteurs ................................................................................................. 43
       7.3.2. Sensibilisation des populations riveraines .................................................................. 43
     7.4.    Calendrier d‟exécution et estimation des coûts .............................................................. 44
     7.5.    Intégration du Plan de gestion environnementale au projet ............................................ 45

8.          CONSULTATION PUBLIQUE ET DIFFUSION DE L’INFORMATION ......................46

ANNEXES .............................................................................................................................................47
 Annexe 1 : Plan de gestion des Déchets Biomédicaux ................................................................ 47
 Annexe 2 :        Personnes rencontrées ........................................................................................ 67
 Annexe 3 :        Bibliographie ..................................................................................................... 67
 Annexe 4:         Directives environnementales sanitaires et sécuritaires, pour les établissements
 de sante          68
                                 ABREVIATIONS


APSSLS   Amélioration de la Performance du secteur de la Santé et de la Lutte
          contre le VIH/SIDA
ARV      Antirétroviraux
ASC      Agent de Santé Communautaire
BTP      Bâtiments et Travaux Publics
CAMME    Centrale d‟Achat des Médicaments et Matériels Essentiels
CCC      Communication pour le changement de comportement
CMH      Centre Médical Hospitalier
CSC      Centre de Santé Communautaire
CFPS     Centre de Formation du Personnel de la Sante
CPR      Cadre de Politique de Réinstallation
DATE     Direction Aménagement du Territoire et Environnement
DBM      Déchets biomédicaux
DEIS     Direction de l‟Epidémiologie et de l‟Information Sanitaire
DEPCI    Direction de la Planification, de l‟Information sanitaire, et de la Coordination
         Internationale
DGE      Direction Générale de l‟Environnement
DGP      Direction de Gestion des Projets
DOTS     Stratégie de Traitement Directement Observé
DPS      Direction de la Promotion de la Santé
DRS      Direction des Régions Sanitaires
DRHF     Direction des Ressources Humaines et Financières
DSME     Direction de la Santé de la Mère et de l‟Enfant
EDS      Enquête Démographique et de Santé
EIE      Etude d‟Impact Environnemental et Social
GIE      Groupement d‟Intérêt Economique
IDA      Association Internationale de Développement
IEC      Information- Éducation - Communication
IGSS     Inspection Générale des Services de Santé
IO       Infections opportunistes
ISSS     Institut Supérieur des Sciences de la Santé
MAPI     Manifestation Adverse Post Immunisation
MHUEAT   Ministère de l‟Habitat, Urbanisme, Environnement et Aménagement du Territoire
OCB      Organisation Communautaire de Base
OMD      Objectifs du Millénaire pour le Développement
OMS      Organisation Mondiale de la Santé
ONG      Organisation Non Gouvernementale
OP       Operational Policy
PAPFAM   The Pan Arab Project for Family Health
PCIME    Prise en charge Intégrée des Maladies de l‟Enfant
PDSS     Projet de Développement du Secteur de la Santé
PFA      Paralysie flasque aiguë
PLS      Projet de Lutte Contre le SIDA
PLSS     Programme de Lutte Contre le SIDA Secteur Santé
PNDS     Plan National de Développement Sanitaire
PFE      Point Focal Environnement
PNAE     Plan National d‟Action Environnementale
PNLP     Programme National de Lutte contre le Paludisme
PNLT     Programme National de Lutte contre la Tuberculose
PB       Procédures de la Banque
PNUD     Programme des Nations Unies pour le Développement
PO       Politique Opérationnelle
PTPE         Prévention de la Transmission Parents Enfants du VIH
PVVIH/SIDA   Personne Vivante avec le VIH/SIDA
RAM          Rapport d‟activités mensuel
RTD          Radio et la Télévision de Djibouti
SGS          Secrétariat Général du Ministère de la Santé
SIDA         Syndrome d‟Immunodéficience Acquise
SIS          Service d‟Information Sanitaire
SONU         Soins Obstétricaux et Néonatals d‟Urgence
TB           Tuberculose
TDR          Termes de Références
TDR          Test de Diagnostic Rapide
UNICEF       Fond des Nations Unies pour l‟Enfance
UGP          Unité de Gestion des Projets (MS)
VIH          Virus de l‟Immunodéficience Humaine
VIH          Virus d‟Immunodéficience Humaine
                                        RESUME EXECUTIF

Contexte et objectif du projet et de l’EIES
L„Objectif de Développement du Projet est d‟améliorer la qualité des services de santé de manière
durable afin de réduire les mortalités maternelle et infantiles. Cet objectif sera atteint en :(a)
améliorant les services de santé maternelle et infantile ; (b) améliorant la disponibilité et la qualité
du personnel paramédical ; (c) améliorant la disponibilité des médicaments au niveau des structures
sanitaires ; (d) en augmentant la capacité du Gouvernement à mettre en œuvre les reformes.

Dans le cadre de la préparation du Projet APSSLS, il est prévu aussi, entre autres activités, la
réhabilitation d‟infrastructures et équipements sanitaires (centres de santé, bâtiments administratifs,
etc.). En phase de réalisation, les travaux de réhabilitation auront certainement des impacts plus ou
moins importants sur l‟environnement. En phase d‟exploitation (mise en service et gestion), les
centres de santé généreront des déchets biomédicaux qui auront un impact négatif certain sur
l‟environnement s‟ils ne sont bien gérés. Pour faire face à cette problématique, le Gouvernement se
propose de faire une étude des risques environnementaux et sociaux liés à la mise en œuvre de ce
projet. C‟est donc dans ce contexte précis que la présente étude d‟impact environnemental et social
(EIES) a été préparée pour faire en sorte que les aspects environnementaux et sociaux des futures
activités du Projet APSSLS soient bien pris en compte de manière écologiquement durable.

Exigences de la législation nationale et des politiques de sauvegarde
A l‟instar de autres projets financés par la Banque mondiale, les projets de santé devront satisfaire
aux exigences des dix (10) Politiques de Sauvegarde aussi bien qu‟à l‟OP/BP 17.50 sur la
consultation publique qui nécessite que tous les documents de sauvegarde soient diffusés dans le
pays et au niveau de Infoshop de la Banque avant approbation. Les exigences par rapport aux
Politiques de Sauvegarde s‟expliquent à cause des possibilités et des opportunités du Projet de
financer ou d‟appuyer la réalisation des activités ayant des impacts environnementaux et sociaux
négatifs. Même dans les cas où certaines activités n‟ont pas ou presque pas d‟impacts négatifs
majeurs, ils peuvent néanmoins collectivement avoir des impacts cumulatifs importants sur le
milieu humain et naturel. L‟EIES du Projet APSSLS permettra de guider la gestion
environnementale et sociale des activités susceptibles d‟être financés, et d‟aider à assurer la
conformité aussi bien avec la législation environnementale nationale qu‟avec les exigences des
Politiques de Sauvegarde de la Banque mondiale. L‟étude comprend une analyse du cadre
institutionnel et juridique environnemental national dans lequel le projet s‟exécutera. Il inclut aussi
une analyse de la pertinence et l‟applicabilité des Politiques de Sauvegarde de la Banque Mondiale
révélant que le projet est directement concernés par deux (2) politiques de sauvegarde, notamment :
4.01 - Evaluation environnementale ; OP 4.09 Lutte Antiparasitaire.

Les sources d’impacts négatifs potentiels des activités
Les impacts environnementaux négatifs du projet proviendront surtout : (i) lors de la préparation et
l‟exécution des travaux d‟extension, de construction et de réhabilitation des infrastructures
sanitaires (salles d‟accouchement du CSC de Hayableh et du CMH de Dickil ; maternité de
Tadjourah ; unités de récupération nutritionnelle dans les CMH ; extension du CSC de Balbala) et
des bâtiments administratifs (à Ali Sabieh et Tadjourah) ; (ii) lors de l‟acquisition de certain
équipements (moustiquaires imprégnés dans le cadre de la lutte contre le paludisme ; équipements
complémentaires pour blocs d'opérations chirurgicaux et centres intermédiaires) ; (iii) lors du
fonctionnement des formations sanitaires, notamment la production de déchets issus des soins de
santé ; etc. (gestion des déchets biomédicaux), notamment au niveau des activités soins provenant
des programmes (Programme élargi de vaccination, Lutte contre le Sida secteur Santé, Lutte contre
la Tuberculose, mais aussi des unités mobiles de soins.

Synthèse des impacts négatifs
En phase de construction, les impacts négatifs les plus significatifs sont les suivants :
Indisponibilité momentanée des salles d‟accouchement ; Perturbation des autres activités de soins
(bruit, poussières) ; Pollution du milieu par les débris de chantier ; Risques d‟accidents pour le
personnel et les populations ; Risque d‟érosion des sols et de perte de végétation lors de l‟extraction
anarchiques des matériaux de construction (sables, graviers, etc.) ; Risques de nuisances sanitaires
en cas de rejet anarchique de déchets issus de la réhabilitation de toitures en amiante-ciment ;
Risque de prolifération de gîtes larvaires et de vecteurs de maladies (paludisme, etc.) en cas de non
remise état des carrières de matériaux ; Risque de frustrations et conflits sociaux en cas de non
utilisation de la main d‟œuvre locale ; Risque de conflits en cas d‟occupation non autorisée de
terrains privés (installation du chantier, stockage de matériaux, etc.). Lors de la mise en service des
infrastructures, les impacts négatifs potentiels portent sur les risques d‟infection et d‟accidents dus
à une mauvaise gestion des déchets biomédicaux (seringues, placentas) et les risques hygiénique et
sanitaire avec la remise des placentas aux femmes ayant accouché.

Plan de Gestion Environnementale et Sociale (PGES)
Le PGES présente l‟ensemble des mesures d‟atténuation des effets sur l‟environnement, de
surveillance environnementale et d‟ordre institutionnel à prendre durant l‟exécution et
l‟exploitation pour éliminer les effets négatifs du projet sur l‟environnement et la société, les
compenser, ou les ramener à des niveaux acceptables. Le PGES décrit également les dispositions
nécessaires à la mise en œuvre de ces mesures.

Le principales mesures d‟atténuation des impacts négatifs portent sur les mesures suivantes :
Aménagement provisoire d‟autres salles de soins ou orientation vers d‟autres CSC lors des travaux
de réhabilitation ; Information des populations locales et des riverains; Respects des heures de
repos lors des travaux ; Protection des biens et des personnes lors des travaux ; Collecte des déchets
de chantiers et évacuations sécurisées vers des décharges autorisées ; Equipement de protection
pour les ouvriers ; Signalisation des travaux ; Autorisation des services des mines avant extraction
de matériaux de construction ; Respect des sites d‟extraction autorisés ; Réhabilitation/remise en
état des sites d‟extraction temporaires ; Priorité au recrutement local de la main d‟œuvre non
qualifiée ; Autorisation préalable en cas d‟utilisation d‟un terrain privé ; Fourniture de poubelles de
tri, de collecte et de stockage suffisants ; Sensibilisation PVVIH et disponibilité des médicaments ;
Imprégnation des moustiquaires avec des insecticides homologués ; Formation sur les enjeux
environnementaux et sociaux des activités du projet et le suivi des mesures environnementales.

Suivi de la mise en œuvre du PGES
Le suivi de proximité est placé sous la responsabilité de l‟UGP qui pourra l‟assurer à l‟interne (en
régie) ou alors le confier à des bureaux privés de contrôle. Les collectivités locales participeront au
suivi et veilleront à la gestion des déchets de chantier, l‟emploi de la main d‟œuvre locale, la
sensibilisation des populations riveraines, etc. Des visites inopinées de la DATE pourraient être
organisées pour la vérification de la conformité des installations, le respect des mesures et moyens
de sécurité. Un rapport global de suivi est également produit mensuellement par les bureaux de
contrôle à la fin de chaque phase du projet (préparation, construction et exploitation) et pour
chaque composante du projet. Ce rapport doit être envoyé à l‟UGP pour revue (et éventuellement
pour dispositions à prendre) et doit présenter les orientations et modalités de réalisation du
programme de suivi qui doit être mises en œuvre lors de la phase suivante et ce sur la base des
données acquises lors de la période précédente et des préoccupations manifestées par les acteurs
chargés du suivi. Toutefois, tout incident ou activité susceptible d‟entraîner des impacts
significatifs sur le milieu doit faire l‟objet d‟un rapport immédiat de façon à mettre en place sans
délai les mesures correctrices appropriées.

Calendrier d’exécution et estimation des coûts
Le PGES comprend trois catégories de mesures : des mesures techniques et/ou environnementales
à insérer dans le dossier d‟appel d‟offres comme mesures contractuelles et qui ne seront pas
évaluées financièrement ; des mesures de surveillance et de suivi, y compris les mesures de
renforcement de capacité et d‟autres mesures spécifiques qui seront budgétisées. Le coût total des
mesures environnementales est de 155 000 $US. Tous ces coûts devront être inclus dans les coûts du
projet APSSLS.
1. INTRODUCTION

             1.1. Contexte du projet

Le Ministère de la Santé a élaboré un Plan National de Développement de la Santé (PNDS 2008-
2012). Dans le cadre de ce plan, le Gouvernement de Djibouti a obtenu de la Banque Mondiale un
appui pour le projet d‟Amélioration de la Performance du secteur de la Santé et de la Lutte contre
le VIH/SIDA (APSSLS) qui est en cours de préparation et dont les objectifs et composante sont
décrits ci-après. Ce nouveau projet constitue la phase 2 du PDSS et commencera en juillet 2009
pour une durée de trois ans.

L„Objectif de Développement du Projet original (PDSS) est d‟améliorer la qualité des services de
santé de manière durable afin de réduire les mortalités maternelle et infantiles. Cet objectif sera
atteint en :(a) améliorant les services de santé maternelle et infantile ; (b) améliorant la disponibilité
et la qualité du personnel paramédical ; (c) améliorant la disponibilité des médicaments au niveau
des structures sanitaires ; (d) en augmentant la capacité du Gouvernement à mettre en oeuvre les
reformes.

Ces activités devront mettre en place les conditions nécessaires pour atteindre les Objectifs du
Millénaire pour le Développement (OMD 4 et 5). De plus, un projet IDA sur le VIH/SIDA, TB et
Malaria fut clôturé en Septembre 2008. Le Gouvernement a demandé que la Banque Mondiale
continue son appui pour ses programmes de lutte contre les maladies transmissibles, qui
contribuent à l‟OMD 6.

En conséquence, l‟Objectif de Développement du nouveau Projet (APSSLS) sera étendu et
spécifiquement lié aux trois OMD de santé comme suit : améliorer la qualité des services de santé
de manière durable afin d‟atteindre les Objectifs du Millénaire pour la Santé en réduisant les
mortalités maternelles et infantiles et en combattant les maladies transmissibles.

             1.2. Justification et objectif de l’étude d’impact environnemental et social (EIES)

Dans le cadre de la préparation du Projet APSSLS, il est prévu aussi, entre autres activités, la
réhabilitation d‟infrastructures et équipements sanitaires (centres de santé, bâtiments administratifs,
etc.). En phase de réalisation, les travaux de réhabilitation auront certainement des impacts plus ou
moins importants sur l‟environnement. En phase d‟exploitation (mise en service et gestion), les
centres de santé généreront des déchets biomédicaux qui auront un impact négatif certain sur
l‟environnement s‟ils ne sont bien gérés. Pour faire face à cette problématique, le Gouvernement se
propose de faire une étude des risques environnementaux et sociaux liés à la mise en œuvre de ce
projet.

C‟est donc dans ce contexte précis que la présente étude d‟impact environnemental et social (EIES)
a été préparée pour faire en sorte que les aspects environnementaux et sociaux des futures activités
du Projet APSSLS soient bien pris en compte de manière écologiquement durable.
2. DESCRIPTION DES PROJETS

Les activités proposées seront inclues dans les composantes, sous-composantes et stratégies dont
les détails sont présentés ci-dessous:

             2.1. Activités de la Composante 1 : (Améliorer la qualité des services de santé, 4
                  millions US dollars)

Responsabilité de la Direction de la Santé de la Mère et de l’Enfant (DSME) et de ses services
pour une bonne part, cette composante dont la finalité première est d‟agir prioritairement en faveur
de la santé de la mère et de l‟enfant voudrait améliorer les prestations de cette direction pour mieux
se focaliser sur l‟amélioration des prestations en faveur des cibles principales que sont la mère et
l‟enfant. Cela se justifie notamment par le fait que des efforts restent à faire pour améliorer les
prestations de qualité en faveur de la mère pour ce qui concerne les soins obstétricaux afin de
contribuer à l‟atteinte de l‟OMD5 (réduction de la mortalité maternelle). En conséquence, la
composante vise :

(i) Le Renforcement des capacités du système de santé et de la DSME en faveur de la santé de la
mère et du nouveau né, avec en particulier la réhabilitation des salles d‟accouchement du Centre de
Santé Communautaire (CSC) de Hayableh et du CMH de Dikhil et la remise aux normes de la
maternité du CMH de Tadjourah, le renouvellement des équipements informatiques et matériels
audiovisuels de la DSME et surtout le recrutement sur les trois prochaines années de 2 experts (1
Gynécologue et 1 Pédiatre) pour appuyer la formation des agents et les prestations de soins destinés
aux femmes enceintes et aux enfants.

(ii) L‟amélioration d‟une offre de soins de qualité aux différents niveaux du système de santé au
profit de la mère et du nouveau né, avec en particulier, la mise en place des maisons d‟attente
équipées pour les grossesses à risque et pour toute grossesse chez une femme vivant à plus de 10
Km d‟un poste de santé (à titre pilote, 1 au nord et 1 au sud), la dotation des unités en équipements
adéquats, l‟intégration du contenu de la formation sur les SONU/ PTPE dans le curricula de
formation des Sages Femmes. Ceci pourrait encourager les efforts des différents acteurs pour une
meilleure utilisation des services de la consultation prénatale.

Des mesures ponctuelles sont indispensables telles que : la conduite d‟une étude sur l'évolution de
la qualité de la prise en charge des SONU et l‟identification des besoins obstétricaux non couverts,
la réalisation d‟une étude sur les enfants nés de mères séropositives, bénéficiant de la PTPE, et qui
sont infectés par le VIH, la réalisation d‟une étude sur la non adhésion au traitement ARV par la
femme séropositive qui connaît son statut sérologique, la réalisation d‟une enquête PAPFAM, le
renforcement des compétences des prestataires en charge de la mère et des enfants en technique de
communication, et tout ceci sous-tendu par le suivi du monitoring des prestations en vue de prendre
les mesures correctrices nécessaires.

(iii) Le renforcement des capacités techniques du système de santé en faveur de la santé des enfants
de moins de 5 ans, avec en particulier, la mise à disposition des différents produits nécessaires à la
prise en charge des enfants de moins de 5 ans aux différents niveaux du système de santé, la
construction et l‟équipement d‟un centre d'excellence pour la prise en charge de la malnutrition, la
réhabilitation et la remise en fonction des unités de récupération nutritionnelle des CMH, des CSC
et des postes de santé (PS) des quartiers périurbains pauvres ; puis le renforcement des
compétences des infirmiers en charge des enfants de moins de 5 ans sur la stratégie PCIME.

(iv) Le développement des pratiques communautaires et familiales efficaces pour la santé des
enfants de moins de 5 ans, avec en particulier la formation ou le recyclage des acteurs
communautaires et la supervision des activités communautaires au niveau des sites.
Cette composante engage notoirement la responsabilité du Programme Elargi de Vaccination
(PEV) qui dans ce projet vise :
(i) L‟amélioration de l‟organisation et de la gestion du programme élargi de vaccination, avec
spécialement la dotation du bureau du PEV d‟un véhicule de supervision et de climatiseurs, la
maintenance de la chaîne de froid au niveau central, le renforcement du PEV en moyen
informatique et didactique, le renforcement du bureau de la coordination à travers le recrutement
d‟une secrétaire et le renforcement de la collaboration intersectorielle.

(ii) L‟amélioration des prestations du PEV dans les structures de santé de base et particulièrement,
la préparation d‟un micro plan avec chaque structure de santé de base pour définir des stratégies
appropriées aux contextes de chaque localité (la stratégie mobile, avancée ou itinérante et la
stratégie fixe), la formation des agents de santé chargés de la vaccination sur les outils de micro
planification, les échéanciers, le monitorage et le suivi. Le PEV voudrait également renforcer la
capacité de la chaîne du froid au niveau central et dans les régions sanitaires du pays avec le
renouvellement ou la complémentation des réfrigérateurs, des congélateurs, des portes vaccins, etc.

L‟amélioration des prestations du PEV passera aussi par l‟organisation de mini campagnes pour
couvrir la population éloignée des structures de santé, la planification de l‟introduction des
nouveaux vaccins (le rota virus, la méningite et la rubéole), l‟organisation d‟une campagne
annuelle de vaccination contre la poliomyélite en trois passages, le suivi et la supervision régulière
des activités, l‟évaluation de la couverture vaccinale tous les deux ans au niveau national (Revue
externe du PEV). Les manifestations post vaccinales intéressent ici le PEV qui veut prévenir et
prendre en charge le cas échéant les MAPI (Manifestation Adverse Post Immunisation).

(iii) Le renforcement de la stratégie de communication et d‟information avec comme intentions
affichées, l‟information du public sur le calendrier vaccinal, l‟importance de la vaccination et
l‟introduction des nouveaux vaccins par des émissions et spots Radio et télé diffusés y compris la
presse écrite et aussi à travers des groupes sociaux, les agents de santé, les relais communautaires,
les animateurs. Le PEV voudrait organiser des émissions directes de sensibilisation impliquant le
personnel médical et paramédical, les acteurs communautaires (animateurs, relais communautaires
et ASC) et portant entre autres sujets sur la participation des communautés aux activités vaccinales
et leur implication dans la recherche active des enfants de 0 à 5 ans non vaccinés ou n‟ayant pas
complété tous les vaccins.

(iv) La redynamisation des activités de Surveillance Epidémiologique des maladies cibles du PEV
se focalisant surtout sur la formation périodique (Réunions trimestrielles) des points focaux sur la
surveillance épidémiologique, l‟amélioration du système d'investigation des maladies cibles du
PEV, l‟actualisation des outils de collecte d‟information et la supervision formative des agents en
matière de surveillance des maladies cibles du PEV, le renforcement de la surveillance active des
cas de PFA à tous les niveaux avec les relais communautaires, l‟amélioration de la rétro
information à tous les niveaux du système de santé par la diffusion à grande échelle des résultats du
PEV.

Cette composante engage également le Programme de Lutte contre le Sida Santé
(PLSS) qui a planifié de travailler pendant les trois prochaines années pour l‟amélioration de la
prise en charge des infections opportunistes (IO) chez les personnes vivant avec le VIH (PVVIH).
A cet effet, il envisage :

(i) Le renforcement de l'éducation des PVVIH sur la prise en charge des IO ; ce qui passe par la
production des outils d‟Information Education Communication (IEC) pour l‟éducation des PVVIH
sur les IO, la formation des prestataires à l'éducation des PVVIH sur les IO, puis l‟organisation des
séances d‟information des PVVIH sur les IO.

(ii) La disponibilité des outils de suivi des patients VIH, la mise en place d'une procédure
d'accréditation des structures de prise en charge du VIH/Sida, le partenariat public-privé dans la
prise en charge des PVVIH, toutes activités qui constituent des atouts majeurs envisagés pour
réussir l‟intention d‟améliorer la prise en charge des IO chez les PVVIH. L‟appui à la supervision
des activités, aux réunions d‟évaluation des actions, le recrutement du personnel de soutien et le
renforcement des capacités gestionnaires du PLSS, font partie des contributions que le projet
compte apporter au PLSS.

Cette composante engage aussi le Programme National de Lutte contre la
Tuberculose (PNLT) qui voudrait travailler prioritairement pour l‟amélioration de la qualité et
l'accès aux services DOTS, en passant par :
(i) L‟appui aux activités de Laboratoire et de Radiologie, au titre duquel l‟acquisition de réactifs
pour les cultures, de starter kits de matériels de laboratoire et d‟appareils radiologiques sont
envisagés.
(ii) La mise en œuvre de la stratégie de récupération des perdus de vue et examen à domicile des
personnes en contact du patient TB, essentiellement valable pour Djibouti ville et au titre de
laquelle sont envisagées les visites à domicile pour la détection des perdus de vue, la formation des
prestataires de service et agents de santé communautaires en DOTS. Le projet apportera son appui
au fonctionnement du PNLT en fournissant un véhicule de supervision des activités
communautaires dont la recherche des absents au traitement et visite à domicile des contacts du
patient tuberculeux, le carburant nécessaire et les moyens de rémunérer les personnes mobilisées à
cet effet, ainsi que le matériel utile pour la gestion et le suivi des activités.

Cette composante engage enfin le Programme National de Lutte contre le
Paludisme (PNLP) qui voudrait focaliser les efforts sur l‟amélioration de la prise en charge des cas
de paludisme et le renforcement des interventions à base communautaire sur l'utilisation des MII et
la mobilisation sociale. Le projet appuiera l‟achat de tests de Diagnostic Rapide (10.000 TDRs)
pour équiper les laboratoires des structures de santé où prévaut l‟endémie palustre et encouragera la
supervision des activités de diagnostic du paludisme, la formation des agents de santé
communautaires au TDR. Le projet apportera son appui à l‟expertise de l'efficacité des
médicaments anti-palustres. Avec l‟achat des moustiquaires imprégnées et des kits d'imprégnation
des moustiquaires, et après l‟édition d‟un guide de ré-imprégnation, le projet appuiera le PNLP
pour former les communautés à la ré-imprégnation des moustiquaires imprégnées, organiser des
séances de sensibilisation et de démonstration pendant les saisons de transmission puis à superviser
les associations et comités locaux sur les activités du paludisme. L‟appui technique pour faire une
étude d‟impact des interventions de lutte anti-vectorielle contre le paludisme est envisagé.

             2.2. Activités de la composante 2 : (améliorer la gestion sectorielle, 3 millions US
                  dollars) :

Cette composante vise à assurer aux directions techniques et à la DGP les conditions d‟une bonne
gestion du projet, pour qu‟elles soient à même de jouer chacune son rôle et accompagner la mise en
œuvre du projet. La finalité étant que les activités prévues au projet IDA, se déroulent dans les
meilleures conditions et s‟exécutent dans les délais impartis, avec la qualité requise. Ce volet, outre
d‟apporter l‟assistance technique nécessaire s‟occupe aussi du suivi/évaluation aux différentes
étapes du déroulement du projet. Cette composante porte sur
:
(i) L’appui à la Direction de la Planification, de l’Information sanitaire, et de la
Coordination Internationale (DEPCI)
Le projet continuera son appui à cette direction cruciale responsable de la planification stratégique
du secteur santé et de la coordination des enquêtes sanitaires. La DEPCI sera dotée des moyens
nécessaires et de la formation requise pour faciliter l‟élaboration et suivre la mise en œuvre des
plans régionaux de développement sanitaire. A cet effet, en collaboration avec la Direction des
Régions Sanitaires (DRS), elle commettra une assistance technique internationale pour appuyer le
développement d'un manuel méthodologique ainsi que la réalisation des plans opérationnels de
chaque région sanitaire. La DEPCI sera appuyée pour mettre en place un mécanisme de
coordination des partenaires techniques et financiers du Ministère de la Santé. Les moyens
nécessaires lui seront accordés pour assurer la tenue des réunions semestrielles du Groupe des
Partenaires de la Santé. Enfin, dans le cadre de son rôle de planification et projection dans le
secteur, les moyens lui seront donnés pour commettre 2 consultants (économiste de la santé et
statisticien) /ou un cabinet international de conseil pour la réalisation d‟une étude spécifique sur
l'utilisation des services de santé et les revenus et dépenses des ménages.

(ii) L’appui à la Direction de la Promotion de la Santé (DPS)
Cette nouvelle direction est chargée de la promotion de la santé ; elle fournira des services de
communication et de proximité pour stimuler la demande des soins de santé maternelle et infantile
et pour les mesures préventives. Elle devra être appuyée pour émettre en direction de groupes
cibles bien choisis pour servir de courroie de transmission et de distillation des messages
prioritaires au sein des populations pour une bonne promotion de la santé, l‟amélioration des
bonnes pratiques et l‟abandon progressif des pratiques nuisibles à la santé. L‟accent sera mis sur le
renforcement de ses capacités et les moyens matériels et logistiques pour une bonne
communication ainsi que l‟assistance technique nécessaire lui seront fournis pour lui permettre de
réaliser des activités de proximité autour des thèmes et structures locales de santé, en particulier les
ONG des femmes et des jeunes. L‟un des domaines prioritaires de la DPS, qui est responsable de la
santé scolaire et universitaire, sera l‟éducation pour la santé en milieu scolaire avec la visite
médicale systématique des écoliers de la première année du primaire et les activités de promotion
des modes de vie saine par le biais des cibles privilégiées que sont les écoliers. Pour favoriser
l'information et l'éducation en matière de santé, il sera donné à cette direction de mettre à
contribution les mass-médias, en contractualisant avec la Radio et la Télévision de Djibouti (RTD)
pour la conception et la diffusion de spots et émissions radio et télé diffusées en direction des
populations.

(iii) L’appui à l’Institut Supérieur des Sciences de la Santé (ISSS)
Le Centre de Formation du Personnel de la Sante (CFPS) a été élevé au rang d‟ISSS afin de fournir
un éventail plus large et un niveau plus élevé de formation du personnel. Le financement
additionnel appuiera la continuation de la formation des infirmiers et sages-femmes et étendra aussi
son appui aux nouvelles catégories de travailleurs de la santé en vue de répondre aux besoins en
ressources humaines. Pour répondre à l‟élévation progressive des plateaux techniques de soins dans
le pays et aux exigences en matière de compétence que ceci impose, l‟une des priorités de l‟ISSS
est d‟introduire de nouvelles filières de spécialisation des paramédicaux. A cet effet, l‟ISSS
sollicitera une expertise internationale pour l‟élaboration d'un plan de développement à moyen et
long termes pour l‟Institut, de même qu‟un consultant pour l'élaboration des programmes
modulaires d'enseignement des différentes filières de formations spécialisées envisagées et le
formatage du déroulement des stages. Trois salles de travaux pratiques seront équipées pour les
besoins de pratiques des futurs paramédicaux spécialisés. Les capacités techniques et de gestion de
l‟ISSS seront renforcées, en particulier la dotation de l‟administration de l‟Institut en unités
informatiques complémentaires, la rénovation des unités informatiques destinées aux apprenants,
l‟initiation de formations de renforcement des aptitudes pédagogiques des enseignants ainsi que sur
les nouvelles pratiques de soins et d'enseignement, la formation d'un responsable de l'ISSS en
organisation et gestion des structures de formation initiale, le matériel pédagogique nécessaire aux
élèves (tableaux, ouvrages, revues scientifiques, 20 unités informatiques et ADSL). Une expertise
internationale sera mobilisée pour la formation des enseignants en pédagogie et andragogie, et un
moyen de déplacement fourni pour faciliter les stages de terrain.

(iv) L’appui à la Direction de l’Epidémiologie et de l’Information Sanitaire (DEIS)/
Service d’Information Sanitaire (SIS).
A la DEIS, le SIS vise l‟harmonisation et l‟allègement du rapport d‟activités mensuel (RAM) aux
niveaux des CSC, CMH, PS. L‟appui à cette direction sera continu afin de renforcer le système
d‟informations sanitaires y compris la standardisation des rapports mensuels de services provenant
des structures sanitaires, l‟harmonisation des préparations des rapports pour les différents services,
et la provision de feedback régulier sur les rapports trimestriels et dans le cadre des annuaires
statistiques. Ce service va entreprendre de former des agents des CSC, CMH et PS à la collecte des
données, ainsi que l‟institutionnalisation des réunions régulières de validation des rapports
trimestriels avec les responsables de programmes. Le renforcement des capacités humaines de cette
direction (la formation de 2 techniciens du SIS en système d‟information géographique,) et des
capacités matérielles (en particulier la mise à disposition d‟un consultant international pour l‟étude
de faisabilité du réseau SIS, le réseautage informatique) contribueront au développement d‟une
base de données SIS directement accessibles aux CSC, CMH et aux programmes. Le souci
d‟améliorer et maintenir la qualité des produits du SIS amèneront cette direction/service à produire
et distribuer l‟annuaire statistique ainsi que le bulletin trimestriel d‟information du SIS puis un
recueil du feedback des récipiendaires. Les missions conjointes de contrôle de qualité des données
avec les programmes, les supervisions mensuelles des CSC et trimestrielles des CMH devraient
contribuer à consolider les acquis du SIS.

(v) L’appui à la Centrale d’Achat des Médicaments et Matériels Essentiels
(CAMME).
Les médicaments et matériels essentiels constituent l‟un des éléments clés de l‟offre des soins. Le
financement additionnel continuera son appui à la centrale pour renforcer sa capacité de gestion et
pour assurer sa durabilité financière. A ce titre, le projet apportera un appui au développement et à
l‟efficacité de la CAMME, en particulier le renforcement des capacités de gestion des commandes
et des stocks. Le personnel indiqué (deux cadres supérieurs) sera formé sur site sur la passation des
marchés, et quatre magasiniers sur la gestion des stocks. Un expert international dans le domaine
pharmaceutique sera mobilisé pour trois (3) mois pour élaborer les différents manuels de
procédures et assurer les formations sus indiquées. Pour soutenir les activités et l‟assister dans ses
opérations, le projet pourvoira la CAMME d‟un véhicule de coordination.

(vi) L’appui à la Direction des Régions Sanitaires (DRS)
Le projet appuiera le renforcement des capacités institutionnelles ainsi que le développement de ses
systèmes de gestion. La DRS est nouvellement créée pour donner corps à la décentralisation du
système de santé au niveau régional, promouvoir et développer les structures décentralisées de
gestion sanitaire. La DRS affiche de grandes ambitions et requiert en conséquence d‟importants
moyens pour s‟établir. Deux grandes priorités focaliseront les actions de cette direction pour les
trois prochaines années à savoir :

       Le renforcement des capacités techniques et opérationnelles de la direction des régions
        sanitaires, avec la formation des équipes cadres à la gestion administrative et au
        management des formations sanitaires, la formation du personnel des sous directions des
        régions sanitaires dans divers domaines de gestion des districts : planification, management
        général, suivi évaluation, épidémiologie, formation ; supervision, gestion des ressources
        humaines, financières et matérielles, organisation ; intégration des services de santé. Ces
        efforts de formation devront favoriser la supervision des structures sanitaires par les cadres
        des sous-directions régionales, la constitution et la mise en route des comités de gestion
        dans chaque secteur sanitaire.

       Le renforcement des équipements des structures sanitaires des régions, avec l‟acquisition
        de nouvelles ambulances pour les hôpitaux régionaux, l‟acquisition de nouveaux véhicules
        de liaison pour les sous directions régionales, l‟acquisition d'équipements complémentaires
        pour deux blocs opératoires (1 à Tadjoura, 1 à Dikhil), l‟acquisition d'équipements
        complémentaires pour deux centres intermédiaires (1 Nord et 1 Sud), la construction des
        locaux administratifs pour les sous-directions régionales, et l‟appui au fonctionnement des
        unités mobiles de soins opérant dans les zones éloignées.

(vii) L’appui à l’Inspection Générale des Services de Santé (IGSS)
Direction de création relativement récente, elle s‟occupe d‟inspecter le respect des prescriptions
réglementaires en matières administrative et financière, et celui des prescriptions techniques,
normes de gestion des services et des prestations des soins. A l‟étape actuelle, cette direction
nécessite le renforcement de ses capacités techniques et opérationnelles, en particulier un appui
technique pour l‟élaboration des textes fixant le cadre juridique du rôle de l‟IGSS, l‟élaboration des
normes, standards, procédures et outils de supervision d‟audit et d‟assurance de la qualité des soins
et services, en étroite relation avec le référentiel des métiers de la santé en vigueur à Djibouti. Le
lancement des opérations d‟inspection obligent à former les inspecteurs au contrôle des services de
santé.

Le projet appuiera les capacités institutionnelles de cette direction comme contribution à l‟effort du
Ministère de la Santé pour renforcer sa capacité générale de mise en œuvre des réformes. Pour
opérer facilement sur le terrain, le projet sera amené à pourvoir l‟IGSS d‟un moyen de déplacement
convenable.

(viii) L’appui à la Direction des Ressources Humaines et Financières (DRHF)
La Direction des Ressources Humaines et Financières voudrait principalement améliorer la gestion
du personnel du secteur de la santé ; et pour ce faire a opté prioritairement pour le renforcement de
ses capacités techniques et opérationnelles. Le projet assistera la DRHF en la dotant d‟équipements
et de mobiliers de bureau, de matériels informatiques, en soutenant la commission d‟une expertise
internationale en matière d‟organisation de la gestion des ressources humaines, et en soutenant par
voyages d‟études et formations les cadres de cette direction. Le projet appuiera les capacités
institutionnelles de cette direction pour contribuer à l‟effort du Ministère de la Santé pour renforcer
sa capacité générale de mise en œuvre des réformes. Il est espéré que tout ceci aboutisse à la
création et à l‟utilisation efficace d‟une base des données de suivi des ressources humaines et des
carrières.

(ix) L’appui au Secrétariat Général du Ministère de la Santé (SGS)
Avec ses attributions classiques, le SG du Ministère de la Santé a aussi la charge de l‟important
volet de la formation du personnel. Il a priorisé pour les trois ans à venir le renforcement du cadre
institutionnel de son service de formation. A cet effet, il est prévu le recrutement d‟un expert
international pour l‟élaboration d‟une politique nationale et d‟un cadre stratégique de formation
continue. Il donne également priorité à l‟élaboration d'un référentiel des métiers pour les
paramédicaux et prévoit dans ce cadre la mobilisation d‟une expertise internationale de profil
pédagogique pour appuyer le referenda de métiers accompagné de la formation des cadres chargés
de la gestion des formations. Il mettra à disposition, à travers un site Internet d‟information et de
téléchargement, une base de données pour toutes les institutions étrangères de formation.

(x) L’appui au fonctionnement de la Direction de Gestion des Projets (DGP)
La DGP, structure directement attachée au Secrétariat Général du Ministère a fait ses preuves en
conduisant de façon satisfaisante diverses réalisations du Ministère de la Santé. Le projet fournira
le soutien nécessaire à la DGP pour lui permettre de continuer à administrer et gérer le
financement, mener à bien les tâches de passations de marché, assurer l‟établissement des rapports
des projets financés par les bailleurs de fonds au profit des Directions techniques. Le projet
appuiera en particulier la DGP pour mobiliser l‟assistance technique dont ont besoin les directions
techniques et garantir la mise en œuvre du mécanisme de suivi et évaluation des activités.

             2.3. Activités du projet

Dans le cadre de travaux de génie civil, le projet permettra de financer les activités de
construction/ réhabilitation des locaux administratifs pour les Sous Directions Régionales de la
Santé et de centres de soins : (a) la construction des locaux administratifs pour les 5 sous-directions
régionales et, (b) la construction et équipement d‟un centre d‟excellence pour la prise en charge de
la malnutrition et réhabilitation des unités de récupération nutritionnelle (c), la construction de
maisons d‟attente équipées pour les grossesses à risque et pour toute grossesse chez une femme
vivant à plus de 10 km d‟un poste de santé, et réhabilitation des salles d‟accouchement de CSC et,
etc.
Pour ce qui concerne les fournitures, le projet financera : (a) le renouvellement d‟équipement
informatique et le réseautage des CMH et CSC, du SIS et de l‟ISSS, (b) le matériel et les
équipements médicaux pour les CMH et au niveau central, (c) des moustiquaires imprégnées, (d)
du matériel didactique pour la communication, (e) des véhicules de tourisme pour la supervision et
des ambulances, (e) des équipements et mobilier des bureaux, (f) des outils de collecte de données,
etc.

Pour ce qui concerne les services de consultants, le projet financera plusieurs consultants
(Bureaux d‟études et consultants individuels) pour : (a) l‟assistance technique pour le renforcement
des capacités des directions centrales (DPML, DRHF, l‟ISSS, la DEPCI, la DEIS et la DSME, et
des nouvelles directions (DRS et DPS), (b) la réalisation d‟études d‟impact ou spécifiques, (c)
l‟organisation d‟audit techniques, (d) le soutien des activités de travaux de génie civil dans le cadre
du projet. Les termes de référence pour toutes les activités d'assistance technique, de certaines
études devant être financées au cours de la première année ont déjà été élaborés et soumis à l'IDA.
En outre, le projet permettra de financer les honoraires d'audit pour le projet.

             2.4. Liste des équipements prévus par le projet

Les détails des besoins en équipements médicaux pour les 5 CMH ainsi que les estimations sont
dressés dans le tableau ci-après :

       Equipements médicaux pour les 5 CMH
        Lampes scialytiques ; Scialytiques plafonnier ; Table d‟opération universelle ; Autoclave
        de paillasse 20l ; Nettoyeurs ultrasons ; Poupinel en inox ; Stérilisateur autoclave ;
        Stérilisateurs Poupinel ; Appareil d‟aspiration portable ; Appareil de photothérapie ;
        Appareil ECG 3/6/12 pistes écran LCD ; Aspirateurs à vide ; Aspirateurs chirurgical
        portable électrique ; Aspirateurs de mucosité ; Barboteurs munis d‟un débitmètre ; Chariot
        d'anesthésie ; Couveuse (incubateur) ; Défibrillateur ; Appareil           d‟Echographie
        Extracteur/Concentrateur d'oxygène ; Insufflateurs type AMBU ; Lampe d'examen ;
        Moniteur Patient avec paramètres ; Pousse Seringue électrique ; Ensemble anesthésie ;
        Respirateur de réanimation ; Table de réanimation nouveau-né ; Bottes chirurgiens
        (surchaussures) ; Calot de chirurgien pour bloc opératoire ; Camisoles en tissu (bloc
        opératoire) ; Canules d‟aspiration ; Champs opératoires coton ; Lames bistouris jetables
        stériles ; Lunettes de protection chirurgien ; Manches de bistouris ; Masque facial
        nourrissons ; Masques chirurgien ; Sonde d‟aspiration ; Sonde d‟intubation ; Sonde
        d‟intubation ; Sondes de Foley stériles.

       Equipement du centre d'excellence pour la prise en charge de la malnutrition : Il s‟agit
        uniquement des tables et des lits.

       Equipements complémentaires pour les blocs d'opérations chirurgicaux : Il s‟agit du
        matériel pour accouchement : tables, appareils, etc.

       Equipements complémentaires pour les centres intermédiaires : lits, mobiliers bureau.
           2.5. Carte des sites d’intervention à impact négatifs potentiels




Légende :
    Equipements médicaux

      Construction des infrastructures sanitaires et bâtiments administratifs

      Réhabilitation des infrastructures sanitaires
3. CADRE BIOPHYSIQUE ET SOCIOECONOMIQUE DU PAYS

             3.1. Situation géographique et administrative du pays

La République de Djibouti est située dans la corne de l‟Afrique et s‟étend sur une superficie de 23
200 km2, avec 520 km de frontières terrestres partagées avec l‟Erythrée, l‟Ethiopie et la Somalie,
ainsi que 372 km de côtes le long du détroit de Bab et Mandeb, du Golf de Tadjourah et du Golf
d‟Aden. Le relief du pays est extrêmement riche et varié. L‟altitude varie de 155 au dessous de la
mer (lac Assal) à 2 021 m avec le mont Moussa Ali. Le territoire est essentiellement volcanique,
avec des terres arides couvertes de steppes arbustives éparses. Les terres cultivables ne
représenteraient que 0.25% de la superficie du pays. Le climat est du type semi-désertique, à
l‟exception des régions montagneuses situées au nord du Golf de Tadjourah. Les températures
moyennes varient entre 23°C et 39°C et les précipitations sont faibles, atteignant à peine une
moyenne annuelle de 130 mm.

La République de Djibouti a une population estimée à 734,000 habitants (Source PNUD : 2005). Il
existe trois principaux groupes ethniques : les Afars, les Somalis et les Arabes. Les langues
officielles sont l‟Arabe, le Français, l‟Afar et le Somali qui sont toutes utilisées par les média. La
population est extrêmement jeune (la moitié a moins de vingt ans). Le taux de croissance de la
population est de 2,4%/an. La capitale Djibouti compte environ 3 /4 de la population, le reste des
habitants étant concentré dans les chefs-lieux des 4 autres districts. Les réfugiés des pays voisins
qui affluent sur le pays sont estimés entre 7 et 10 % (Source HCR, 2005) de la population totale.
Djibouti terre d‟échange et de rencontre interculturelle, voit sa population migrante représenter
20% de la population globale.

             3.2. Environnement socioéconomique

La République de Djibouti est un carrefour entre le Moyen-Orient et la Corne de l‟Afrique. Son
port constitue un passage obligé pour les approvisionnements des pays voisins et particulièrement
pour l‟Ethiopie. Les trafics autant maritime que routiers y sont importants (500 camions
empruntent quotidiennement le corridor entre Djibouti et l‟Ethiopie). Les données de l‟enquête
nationale auprès des ménages EDAM-IS2 (2002), montrent, en effet, que l‟incidence de la pauvreté
relative et de la pauvreté extrême des ménages ont connu, entre 1996 et 2002, une hausse
dramatique, passant, respectivement, de 45,1 % à 74 % et de 9,6 % à 42,1 %. Les résultats de
l‟enquête montrent également que la pauvreté monétaire est généralisée, qu‟elle touche toutes les
zones géographiques et toutes les catégories sociales. Mais c‟est en zone rurale que le phénomène
prend des allures de catastrophe avec une incidence de la pauvreté relative de près de 96,7 %. Le
taux élevé d‟analphabétisme (40% chez les hommes et 67% chez les femmes) contribue à
l‟inaccessibilité et à la faible appropriation de l‟information sur la prévention et la prise en charge
des maladies transmissibles.

Les taux de mortalité maternelle et infantile sont parmi les plus élevés du monde puisque le rapport
de l‟enquête djiboutienne sur la santé de la famille, montre les résultats suivants : (i) Taux de
mortalité infantile de 99,8 pour 100, (ii) Taux de mortalité infanto juvénile de 127 pour 1000, (iii)
Taux de mortalité néonatale de 45 pour 1000, (iv) Taux de mortalité post-néonatale de 54 ,9 pour
1000 L‟épidémie du VIH est généralisée à Djibouti : 2,9% de prévalence dans la population des 15-
49 ans au niveau national, 2,5% chez les femmes enceintes à Djibouti ville. Djibouti est le pays au
plus fort taux de prévalence de la tuberculose au monde (1137/100 000 habitants). Le paludisme est
réellement devenu l‟un des problèmes majeurs de santé publique, avec 7,9% des motifs de
consultation externe des enfants âgés de moins de 5 ans, et 4% des hospitalisations tous âges
confondus en 2002.
4. CADRE POLITIQUE, LEGISLATIF ET INSTITUTIONNEL

             4.1. Politique de gestion environnementale

Le cadre politique national en matière environnementale est marqué par les documents
d‟orientation et les exercices de planification suivants :

                         4.1.1.   Le Plan d‟Action Nationale pour l‟Environnement 2001-2010
En 1997, la République de Djibouti a entamé un processus participatif et décentralisé de
préparation de sa stratégie en matière de gestion des ressources naturelles et de protection de
l‟environnement. Au niveau de la définition des politiques et de l‟élaboration des programmes
environnementaux, le Plan d'Action Nationale pour l'Environnement (PANE) constitue le cadre
stratégique de référence en matière de planification environnementale. A ce titre, il accorde un rang
de priorité élevé à l'intégration de la dimension environnementale dans le processus de planification
macro-économique. Aussi, le secteur des déchets, notamment les déchets biomédicaux, est
largement mis en exergue, aux regards des impacts causés par leur gestion sur la santé humaine et
sur l'environnement.

                         4.1.2.   Autres documents de stratégies environnementales nationales
Dans le cadre de la mise en œuvre de la convention internationale sur la conservation de la
biodiversité, la République de Djibouti a élaboré une monographie nationale de la diversité
biologique ainsi qu‟une stratégie et un plan d‟action pour la conservation de la biodiversité. Dans le
même lancée, il a été élaboré : le Plan d'Action Nationale de lutte contre la désertification ; le Plan
de Gestion Intégrée de la Zone Côtière ; la Communication Internationale sur les Changements
climatiques; le Rapport Santé Environnementale.

             4.2. Politique Sanitaire

La loi de juillet 1999 portant orientation de la politique de santé qui désigne les priorités du
gouvernement en matière de santé publique : (i) prévention des principales maladies ; (ii)
protection de la santé de la mère et de l‟enfant ; (iii) information et éducation sanitaire et
nutritionnelle ; (iv) hygiène publique.

                         4.2.1.   Plan National de Développement Sanitaire
Le Plan National de Développement Sanitaire (2002-2011) s‟articule autour des cinq objectifs
généraux : (i) Améliorer l‟organisation, la gestion et le fonctionnement du système sanitaire ; (ii)
Adapter le fonctionnement et la qualité des services de santé pour répondre aux besoins de la
populations ; (iii) Adapter le financement et l‟utilisation des ressources financières aux besoins du
système de santé ; (iv) valoriser et développer les ressources humaines selon les besoins du système
de santé ; (v) Améliorer la disponibilité, l‟accessibilité et l‟usage rationnel de médicaments de
qualité. Le PNDS ne fait pas référence de façon explicite aux déchets de soins de santé. Toutefois,
au titres des axes stratégiques susceptible de prendre en compte les préoccupations d‟hygiène et
d‟assainissement (en de gestion des déchets), on notera les axes stratégiques n°5 « améliorer la
gestion des programmes de prévention et d‟hygiène, Hygiène publique, contrôle des maladies
endémo-épidémiques » et n° 33 « Assurer la formation continue du personnel médical et
paramédical diplômé et le recyclage du personnel non diplômé ».

                         4.2.2.   Hygiène hospitalière
Il n‟existe de pas de stratégie proprement dite en matière d‟hygiène hospitalière. Toutefois, un
document pédagogique avait été préparé sur la question et mettant l‟accent sur : la définition des
concepts (hygiène, hygiène hospitalière, infection) ; les notions sur l‟infection (causes d‟infection,
modes de transmission, facteurs d‟aggravation) ; les méthodes de destruction des germes.
Toutefois, le document pédagogique est muet pour ce qui concerne les déchets sanitaires : leurs
modes de collecte, d‟élimination, les bonnes pratiques de gestion et les comportements
responsables.

Le Programme de Lutte contre le VIH/SIDA a élaboré des Directives nationales en matière de
prévention et de prise en charge des accidents d‟exposition au sang en République de Djibouti qui
traite des éléments du programme de prévention et de prise en charge des accidents avec exposition
au sang (AES).

                         4.2.3.   Stratégies nationale de gestion des déchets biomédicaux
Le Plan de Gestion des Déchets Sanitaires (élaboré en 2003 par M.M. FAYE), avait relativement
bien campé la problématique, analysés les causes et proposé des axes stratégiques, notamment :
Amélioration du cadre juridique ; Formation du personnel de santé et des agents privés collecteurs
de déchets ; Sensibilisation des populations ; Amélioration de la collecte et du traitement des DS
dans les centres de santé. Le cout global était de 60 950 000 FD dont 49 550 000 FD proposé à
inclure dans le programme VIH/SIDA comprenant des activités de renforcement du cadre
institutionnel et juridique, de formation et de sensibilisation des acteurs concernés.

La Stratégie et le Plan d‟action national pour la gestion des déchets sanitaires (élaboré en 2008 par
Expertco international) a réactualisé l‟étude de 2003 en proposant des axes d‟intervention pour une
prise en compte plus globale de la gestion des déchets sanitaires dans tout les pays. L‟étude a
élaboré : un document de Politique de gestion des déchets sanitaires en milieu hospitalier; des
Guide de bonnes pratiques en gestion des déchets sanitaires; un Plan de formation; un projet de
règlement sur les déchets sanitaires. Le budget global sur 10 ans est d‟environ 1 217 540 630 FD
réparti comme suit :
     Budget des équipements pour effectuer le tri et la pré-collecte dans les services de soins :
         466 726 720,70 FD dont 141,35 millions pour la première année.
     Budget de mise en œuvre du Plan d‟actions national (communication ; formation ;
         Préparation des documents d‟appels d‟offres et ingénierie ; Suivi de la construction et
         livraison des équipements ; Évaluation et suivi ; etc.: 154,02 Millions FD dont 76,75
         millions pour la première année.
     Budget pour la collecte, le transport, le traitement et la disposition finale sécuritaire des
         déchets sanitaires : 596 795 851,08 FD dont 59,7 millions FD pour la première année.

Ces deux stratégies ont eu l‟avantage de bien camper la problématique, de situer les enjeux et défis
majeurs et de proposer des axes d‟intervention pour gestion durable des DBM. Toutefois, les
recommandations du Plan d‟Action pour la gestion des DS de Experco International (2008), certes
très pertinentes et ambitieuses en termes de gestions durable et prospective, seront tout de même
très difficilement supportables par le projet APSSLS compte tenu des couts exorbitants des
acticités prévues. Une approche plus réaliste devrait être adoptée pour proposer des activités
efficaces et pouvant être facilement financées dans le cadre du projet.

             4.3. Le cadre législatif de gestion environnementale

Les textes suivants, ayant trait à l‟environnement et la gestion des déchets solides, ont été analysés.

                         4.3.1.   La Loi-cadre sur l‟Environnement
La loi n°106/AN/004ème L portant Loi-Cadre sur l‟Environnement en République de Djibouti
dispose en sont article 5 que « l‟environnement et l‟évaluation environnementale doivent être pris
en compte dans toutes les actions de développement » et que « toute utilisation des ressources de
l‟environnement peut donner lieu à une étude d‟impact ».
S‟agissant des déchets, la loi-cadre stipule en son article 46 que « tout déchet provenant d‟une unité
industrielle ou semi industrielle de transformation doit être soit traité avant rejet ou entreposage de
manière à se conformer aux valeurs limites autorisées, soit entreposés dans un site d‟élimination ou
d‟entreposage approuvé par le ministère chargé de l‟environnement. Le texte ne fait pas référence à
la gestion des déchets hospitaliers, mais il précise que « les sociétés et entreprises intervenant dans
le transport, traitement des déchets ainsi que les techniques et modalités utilisées sont agréées par le
Ministère chargé de l‟Environnement ». En plus, la loi-cadre met en exergue les substances
toxiques ou dangereuses qui peuvent « avoir à court ou long terme, un effet de destruction des
conditions d‟équilibre du milieu ; mettre en danger les conditions de vie de la population ; perturber
les facteurs de conservation des espèces ».

La Loi-cadre met un accent particulier sur la protection des milieux (eaux continentales, eaux
maritimes et sols), mais surtout :
    la protection des habitats humains notamment avec l‟article 22 qui « interdit d‟implanter
       dans les zones d‟habitation des activités compatibles avec la santé de la population ou
       présentant des dangers (…) ».
    la protection de l‟air : l‟article 27 stipule que « toute émission de substances au-delà des
       valeurs-limites est interdite (toutefois, aucun texte réglementaire n‟a encore défini ces
       normes) ; l‟article 28 dispose que « toutes installations (…) susceptibles d‟entraîner des
       conséquences de nature à modifier les caractéristiques de l‟air sont soumises à une étude
       d‟impact environnemental dont l‟issue sera sanctionnée par décision du Ministre chargé de
       l‟Environnement » tandis que l‟article 29 interdit « toute émission de substance de nature à
       altérer la santé (…) ».

Il faut souligner qu‟en ce qui concerne les normes et autres valeurs limites autorisées dont la loi fait
référence, jusqu‟ici aucune norme nationale n‟a été établie sur l‟air, les eaux et les sols. A la
DATE, on se réfère aux normes internationales. Par ailleurs, la Loi-Cadre n‟aborde pas la question
des formations sanitaires assimilables à établissements classés.

                          4.3.2.   Le décret N°2001-0011/PR/MHUEAT
Dans le domaine de l‟Evaluation Environnementale, la loi prévoit la réalisation d‟étude d‟impact
sur l‟environnement pour tout projet susceptible de porter atteinte à l‟environnement. La procédure
d‟Etude d‟Impact sur l‟Environnement (EIE) ainsi que la liste des projets soumis à l‟EIE sont
définies par le décret n°2001-0011/PR/MHUEAT. Le décret relatif à l‟EIE met en relief
notamment les champs d‟application, les étapes de la procédure d‟évaluation, la procédure
d‟agrément et de contrôle, l‟audience publique, le contenu du rapport de l‟EIE, la consultation
publique des documents, les mécanismes de suivi. L‟annexe du décret détermine de façon
nominative les catégories de travaux soumises à l‟étude d‟impact.

                          4.3.3.   Le décret n°2003-0212/PRE/MHUEAT
Le décret n°2003-0212/PRE/MHUEAT portant réglementation du transport des produits dangereux
répartie, en son article 4, les produits dangereux en 9 classes, la classe 6 étant composée des
substances toxiques et des substances infectieuses.

                          4.3.4.   Le Règlement d‟Hygiène et de Voirie
La délibération n° 472 / 6 L du 24 Mai 1968 rendue exécutoire par l‟Arrêté n° 879/SG/CD du 2
                            e

Juin 1968 portant « Règlement d‟hygiène et de voirie » fixe les règles qui doivent être observées en
matière d‟hygiène dans l‟ensemble du territoire, notamment en ce qui concerne la voie publique,
l‟habitat, l‟alimentation, l‟élimination des eaux et matières usées, la lutte contre les rats et insectes,
la prophylaxie des maladies infectieuses. Le texte aborde la question des ordures ménagères, les
récipients de collecte ainsi que l‟interdiction du brûlage à l‟air libre sur la voue publique. Le texte
apparaît comme un condensé très évasif qui traite de la question des déchets d‟une manière
superficielle, sans spécification sur les modes de gestion et de traitement (y compris les impacts sur
l‟environnement et la santé), et encore moins sur la typologie des déchets, notamment
biomédicaux. Ce texte réglementaire, eu égard à la date de son élaboration (1966) et de sa mise
en application (1968), traduit avec acuité la faiblesse réglementaire nationale en matière d‟hygiène
et d‟assainissement.

                         4.3.5.   Autres réglementations
D‟autres textes réglementaires existent concernant la gestion des déchets solides et la pollution :
    la loi n°72-467 du 9 juin 1972 interdisant la mise au point, la fabrication, la détention, le
        stockage, l‟acquisition et la cession d‟armes biologiques ou à base de toxines ;
    la loi 76-600 du 7 juillet 1976 promulguée par l‟arrêté 676/SELAG du 21juillet 1976 et
        concernant la pollution provoquée par les opérations par les opérations d‟incinération ;
    l‟arrêté n° 86-0744/PR/MINT du 16 juin 1986 portant réglementation de l‟élimination des
        déchets et du fonctionnement de la décharge de Doudah (cet arrêté dispose, entre autres,
        que les déchets toxiques exclus de la décharge de Doudah doivent être déposés dans un
        emplacement déterminé par le District);
    l‟arrêté 96-0729/PR/MCT interdisant l‟importation et la vente des sacs plastiques fins
        modèle n°20 .

                         4.3.6.   Les permis et autorisation en matière de gestion des déchets
                                  biomédicaux
Dans la réalité, il n‟existe aucune autorisation ou permis pour la gestion des déchets biomédicaux,
notamment en matière de collecte, de transport, d‟entreposage et de traitement. Le processus de
gestion n‟est pas réglementé en termes d‟identification des types de déchets, de caractérisation et
surtout de dispositions à respecter aussi bien pour la pré collecte, la collecte, le dépôt, le transport,
l‟évacuation, l‟élimination que pour le personnel de gestion, les mesures de sécurité, les
équipements de protection etc.

             4.4. Cadre institutionnel de gestion environnementale

                         4.4.1.   Le Ministère de l‟Habitat, Urbanisme, Environnement et
                                  Aménagement du Territoire
Le MHUEAT a pour mission : (i) de préparer et mettre en œuvre la politique environnementale (ii)
de coordonner la mise en œuvre de la politique gouvernementale en matière d‟environnement et
d‟en assurer le suivi de sa mise en œuvre ; (iii) d‟assurer de la participation des services publics,
privés et des secteurs associatifs impliqués dans la gestion de l‟environnement ; (iv) de veiller au
respect des règles de bonne gestion et des normes tant nationales qu‟internationales quand celles-ci
s‟appliquent, et d‟assurer l‟intégration de l‟environnement dans les activités économiques à travers
la procédure d‟étude d‟impact environnemental ; (v) d‟engager des poursuites judiciaires contre
toute personne physique ou morale qui serait rendue responsable de la pollution ou de la
dégradation de l‟environnement. Le MHUEAT est appuyé dans sa mission par plusieurs directions
techniques, dont la DATE.

                         4.4.2.   Le Comité National pour l‟Environnement (CNE)
La Loi cadre sur l‟environnement crée un Comité National pour l‟Environnement chargé de définir
les axes de la politique environnementale et de faciliter la coordination des actions de l‟Etat dans le
domaine de l‟environnement. Ce comité est assisté par un Comité Technique pour l‟Environnement
(CTE).

                         4.4.3.   La Direction de l‟Aménagement du Territoire et de
                                  l‟Environnement (DATE)
Dans le domaine des EIE, cette direction a pour mission de veiller à l‟application des dispositions
relatives aux EIE. Elle prépare, pour le Ministre chargé de l‟Environnement, les avis et décisions
relatifs aux EIE. En termes de capacités, la DATE ne dispose pas suffisamment
d‟environnementalistes pour assurer à la fois la supervision scientifique et technique ainsi que le
contrôle de conformité et de légalité des procédures de réalisation des EIE des projets de
développement en général, ce qui limite sa capacité d‟intervention.

             4.5. Cadre institutionnel de gestion sanitaire

La gestion des déchets sanitaires interpelle plusieurs catégories d‟acteurs dont les rôles et les modes
d‟implication ont des impacts qui peuvent influer de façon différenciée sur l‟efficacité de la gestion
au plan environnemental et sanitaire.

                         4.5.1.   Le Ministère de la Santé
Le Ministère de la santé la responsabilité de l‟élaboration et de la mise en œuvre de la politique
sanitaire. Ce département, dont relève la gestion des déchets biomédicaux, définit la politique
sanitaire et exerce une tutelle sur les établissements de soins qui constituent les principales sources
de production desdits déchets. Au sein de ce ministère, l‟Unité de Gestion des Projets
(UGP/APSSLS ; le PLS Santé, le Programme de Lutte contre la Tuberculose et le Programme
Paludisme), la Direction de l‟Epidémiologie et de l‟Information Sanitaire (DEIS), sont concernées
au premier plan par la gestion des déchets biomédicaux. Au niveau régional, les structures de
référence dans le domaine de la santé sont les Districts, Sanitaires.

Le Ministère de la santé dispose, notamment au niveau de la DEIS de ressources humaines
compétentes dans l‟assainissement, l‟hygiène du milieu, l‟hygiène hospitalière et la gestion des
DBM, mais sa capacité d‟intervention dans ce domaine singulier est relativement limitée en
l‟absence de programmes et projets spécifiques aux DBM, mais aussi du fait de l‟insuffisance des
moyens matériels et financiers requis pour mener à bien cette mission.

                         4.5.2.   Les formations sanitaires

Les DBM sont essentiellement générés dans les formations sanitaires qui, de ce fait, constituent les
principales sources de production. Vu le caractère dangereux d‟une proportion desdits déchets, les
formations sanitaires sont considérées comme des établissements classés.

Dans ces structures, le constat majeur est que le personnel soignant s‟investit très faiblement dans
la gestion quotidienne des DBM, alors qu‟il devrait constituer l‟élément central du système de
gestion durable des déchets. En réalité, les préoccupations en matière d‟amélioration de la gestion
écologique des déchets sont reléguées au second plan. De surcroît, la plupart des formations
sanitaires ne disposent pas d‟organisation, de procédures ou de référentiels permettant au personnel
de gérer rationnellement les déchets ou d‟adopter les comportements prescrits.

L‟insuffisance des ressources financières limite considérablement les initiatives visant à assurer
une gestion correcte des DBM : la majorité des formations sanitaires n‟a prévu une ligne budgétaire
spécifique pour prendre en charge les activités de gestion des DBM. Les formations sanitaires
publiques n‟ont pas de Comité interne pour assurer le suivi de l‟hygiène du milieu sanitaire.

Dans les formations sanitaires ; il n‟existe pas de plan de gestion des DBM faisant partie de la
qualité générale du système de la structure. Dans presque toutes les formations sanitaires, cette
gestion est du ressort des unités de nettoyage et d‟entretien. Certaines formations sanitaires de
Djibouti ont des contrats d‟enlèvement et d‟évacuation de leurs déchets par des sociétés privées
vers la décharge publique de Douda. Globalement, la préoccupation d‟une saine gestion des DBM
ne semble toujours pas figurer dans les paquets minimum et complémentaire des activités des
formations sanitaires.
5. POLITIQUES DE SAUVEGARDE ENVIRONNEMENTALE ET SOCIALE DE
   LA BANQUE MONDIALE

             5.1. Analyse des politiques de sauvegardes

Les politiques de sauvegarde environnementale et sociale de la Banque Mondiale comprennent à la
fois, les Politiques Opérationnelles (OP) et les Procédures de la Banque (PB). Les politiques de
sauvegarde sont conçues pour protéger l‟environnement et la société contre les effets négatifs
potentiels des projets, plans, programmes et politiques. Les politiques de sauvegarde
environnementale et sociale les plus courantes sont :
      OP 4.01 Évaluation Environnementale, y compris la Participation du Public
      OP 4.04 Habitats Naturels
      OP 4.09 Lutte antiparasitaire
      OP 4.10 Populations Autochtones
      OP 4.11 Patrimoine Culturel
      OP 4.12 Réinstallation Involontaire des populations
      OP 4.36 Forêts
      OP 4.37 Sécurité des Barrages
      OP 7.50 Projets relatifs aux voies d‟Eaux Internationales
      OP 7.60 Projets dans des Zones en litige

OP 4.01          Évaluation Environnementale (EE)
L‟objectif de l‟OP 4.01 est de s‟assurer que les projets financés par la Banque sont viables et
faisables sur le plan environnemental, et que la prise des décisions s‟est améliorée à travers une
analyse appropriée des actions et leurs probables impacts environnementaux (OP4.01, para 1).
Cette politique est déclenchée si un projet va probablement connaître des risques et des impacts
environnementaux potentiels (négatifs) dans sa zone d‟influence. L‟OP 4.01 couvre les impacts sur
l‟environnement physique (air, eau et terre) ; le cadre de vie, la santé et la sécurité des populations;
les ressources culturelles physiques ; et les préoccupations environnementales au niveau
transfrontalier et mondial. Les aspects sociaux (réinstallation involontaire, peuples indigènes) ainsi
que les habitats naturels, la lutte antiparasitaire, la foresterie et la sécurité des barrages sont
couverts par des politiques séparées ayant leurs propres exigences et procédures. Le Projet
APSSLS est interpellé par cette politique car la réhabilitation d‟infrastructures sanitaires (hôpitaux
et centres de santé), y compris la gestion des déchets biomédicaux, peuvent faire l‟objet d‟une
étude d‟impact environnementale.

Diffusion: L‟OP 4.01 décrit aussi les exigences de consultation et de diffusion. Pour la catégorie
( i) des projets A et B; et (ii) les sous-projets classés comme A et B dans un prêt programmatique,
l‟Emprunteur consulte les groupes affectés par le projet et les Organisations non Gouvernementales
(ONGs) à propos des aspects environnementaux du projet et tient compte de leurs points de vues.
L‟Emprunteur commence cette consultation le plus tôt possible. Pour la catégorie des projets A,
l‟Emprunteur consulte ces groupes au moins deux fois: (a) un peu avant la sélection
environnementale et la fin de la rédaction des termes de référence pour l‟EIE ; et (b) une fois un
projet de rapport d‟EIE est préparé. En plus, l‟Emprunteur se concerte avec ces groupes tout au
long de la mise en œuvre du projet aussi souvent que nécessaire pour aborder les questions relatives
à l‟EIE qui les affectent. L‟Emprunteur donne les informations pertinentes assez rapidement avant
les consultations, et dans un langage accessible aux groupes consultés. Les rapports d‟EIE sont
divulgués et sur autorisation de l‟Emprunteur, la Banque diffusera les rapports appropriés à
Infoshop.

Politique de Sauvegarde 4.04, Habitats Naturels
PO/PB 4.04, Habitats naturels n‟autorise pas le financement de projets dégradant ou convertissant
des habitats critiques. Les sites naturels présentent un intérêt particulier et sont importants pour la
préservation de la diversité biologique ou à cause de leurs fonctions écologiques. Les habitats
naturels méritent une attention particulière lors de la réalisation d‟évaluations d‟impacts sur
l‟environnement. Le Projet APSSLS n‟a pas prévu d‟interventions dans des habitats naturels, c‟est
pourquoi il est en conformité avec cette politique, sans nécessité de recours à des mesures
supplémentaires.

Politique de Sauvegarde 4.09, Lutte antiparasitaires
PO 4.09, Lutte antiparasitaires appuie les approches intégrées sur la lutte antiparasitaires. Elle
identifie les pesticides pouvant être financés dans le cadre du projet et élabore un plan approprié de
lutte antiparasitaire visant à traiter les risques. Les activités d‟appui à la lutte contre le paludisme
concernent uniquement la fourniture de moustiquaires imprégnées d‟insecticide. Sous ce rapport,
cette politique est déclenchée par la distribution de moustiquaires imprégnées. Toutefois, une
exception s‟applique dans le carde de l‟achat de moustiquaires imprégnées d‟insecticides
modérément dangereux (OMS Classe III) et le BP « 4.01 Annexe C » exclut de l‟application du
plan de gestion des pesticides pour l‟achat des moustiquaires imprégnées et d‟insecticides
modérément dangereux (OMS Classe III) dans la cadre de la lutte contre le paludisme/malaria.
Une liste des pesticides autorisés est élaborée au paragraphe 7.1.4 du présent rapport.

Politique de Sauvegarde 4.12, Réinstallation Involontaire des populations
L‟objectif de l‟OP 4.12 est d‟éviter ou de minimiser la réinsertion involontaire là ou cela est
faisable, en explorant toutes les autres voies alternatives de projets viables. De plus, l‟OP 4.12 a
l‟intention d‟apporter l‟assistance aux personnes déplacées par l‟amélioration de leurs anciennes
normes de vie, la capacité à générer les revenus, les niveaux de production, ou tout au moins à les
restaurer. Le projet APSSLS prévoit la construction de nouveaux bâtiments, l‟extension et la
réhabilitation de structures sanitaires. Selon le Directeur de l‟UGP, les réserves foncières existent,
appartiennent à l'Etat et sont déjà disponibles pour les sites à construire. Donc il n y aura pas de
risque d‟expropriations, donc des réinstallations de populations. Sous ce rapport, le projet est en
conformité avec cette politique. Toutefois, si les réserves foncières ne sont pas disponibles, le
projet aura pas à préparer un Cadre de Politique.

Politique de Sauvegarde 4.20 Populations autochtones
Des populations autochtones, dans le sens de la Banque, n‟existent pas à Djibouti. En conséquence
le projet APSSLS est en conformité avec cette Politique de Sauvegarde, sans qu‟il soit nécessaire
de prendre des mesures spécifiques.

Politique de Sauvegarde 4.36, Foresterie
PO 4.36, Foresterie apporte l‟appui à la sylviculture durable et orientée sur la conservation de la
forêt. Elle n‟appuie pas l‟exploitation commerciale dans les forêts tropicales humides primaires.
Son objectif global vise à réduire le déboisement, à renforcer la contribution des zones boisées à
l‟environnement, à promouvoir le boisement. Le projet APSSLS est en conformité avec cette
politique car aucune de ses composantes n‟y est afférente.

Politique de Sauvegarde 4.37 Sécurité des barrages
PO/PB 4.37, Sécurité des barrages recommande pour les grands barrages la réalisation d‟une étude
technique et d‟inspections sécuritaires périodiques par des experts indépendants spécialisés dans la
sécurité des barrages. Le projet APSSLS ne concernera pas la construction ou la gestion des
barrages. Ainsi, le PDC est en conformité avec cette Politique de Sauvegarde.

Politique de Sauvegarde 4.11, Patrimoine culturel
PO 11.03, Patrimoine culturel procède à une enquête sur les ressources culturelles potentiellement
affectées et leur inventaire. Elle intègre des mesures d‟atténuation quand il existe des impacts
négatifs sur des ressources culturelles matérielles. Les collectivités possèdent un patrimoine
culturel qui n‟est pas spécifiquement visé par les activités du projet APSSLS. Dans tous les cas,
des dispositions seront prises pour protéger les sites culturels (patrimoine national et mondial) et
même protéger les éventuelles découvertes archéologiques. Sous ce rapport, le projet est en parfaite
conformité avec les exigences de cette Politique de Sauvegarde.
Politique de Sauvegarde 7.50 Projets relatifs aux voies d’eau internationales
PO 7.50, Projets affectant les eaux internationales vérifie qu‟il existe des accords riverains et
garantit que les Etats riverains sont informés et n‟opposent pas d‟objection aux interventions du
projet. Le projet APSSLS n‟a pas prévu d‟activités spécifiques les cours d‟eau. Ainsi, il est en
conformité avec cette politique de sauvegarde.

Politique de Sauvegarde 7.60 Projets dans des zones contestées (en litige)
OP 7.60, Projets en zones contestées veille à la garantie que les personnes revendiquant leur droit
aux zones contestées n‟ont pas d‟objection au projet proposé. Le projet APSSLS n‟a pas
d‟activités dans des zones en litiges. En conséquence le projet est en conformité avec le Politique
de Sauvegarde, sans que des mesures spécifiques doivent être prises.

             5.2. Conclusion

Il apparaît que deux Politiques de Sauvegarde est applicables au Projet APSSLS: OP 4.01
Évaluation Environnementale (EE) et OP 4.09 Lutte antiparasitaire. Les autres politiques de
sauvegarde ne s'appliquent pas au projet : OP 4.04 Habitats naturels ; OP 4.10 Peuples indigènes ;
OP 4.11 Patrimoine culturelle ; OP 4.12 Réinstallation Involontaire des populations ; OP 4.36
Forêts ; PO/PB 4.37 Sécurité des barrages ; PO/PB 7.50 Projets relatifs aux voies d‟eau
internationales ; OP 7.60 Projets dans les zones litigieuses. Le manuel de mise en œuvre du projet
(manuel de procédures) indiquera que les sous projets susceptibles de soulever ces politiques ne
seraient pas éligibles au financement. Pour cela, des critères d'inéligibilité seront déterminés dans la
grille de sélection.

En conclusion, on peut affirmer que le Projet APSSLS: est en conformité avec les Politiques de
Sauvegarde, sans pour autant que des mesures spéciales soient prises, à condition que les
prescriptions décrites dans le Plan de Gestion Environnementale et Sociale du présent rapport
soient mises en œuvre.
6. IMPACTS ENVIRONNEMENTAUX ET SOCIAUX DU PROJET APSSLS

Les activités prévues dans le cadre du projet APSSLS vont avoir des effets positifs certains au
niveau sanitaire et sociale. Toutefois, certaines d‟entre elles pourraient avoir des impacts négatifs
plus ou moins négligeables au plan environnemental et social.

             6.1. Impacts environnementaux et sociaux positifs du projet APSSLS

Plus spécifiquement, les activités prévus par le Projet APSSLS permettront d‟assurer une
disponibilité de structures de soins de base, ce qui permettra : d‟éviter des déplacements aux
malades sur de longue distance en sus du coût du transport et de la mobilisation d‟un ou de
plusieurs membres de la famille (accompagnateur) ; d‟éviter des accidents de couche et suites de
couche aux femmes en travail ; d‟assurer un meilleur suivi des grossesses, donc de baisser la
mortalité ; de réduire les maladies et les risques de santé périnatal et post-natal ; de faire bénéficier
à la population de nombreux programmes sanitaires et de lui fournir un conseil médical de
proximité ; de favoriser les programmes de planification familiale ; d‟effectuer des évacuations
d‟urgence vers des centres de référence ; d‟assurer un accès plus facile aux médicaments essentiels.

La réhabilitation des CSC et maternités ainsi que leur équipement permettront d‟assurer une bonne
couverture spatiale du pays en infrastructures sanitaires de proximité et d‟offrir ainsi aux
populations un meilleur accès aux soins de qualité, notamment dans le domaine de la santé
maternelle (soins obstétricaux d‟urgence) ; l‟augmentation et la diversification de l‟offre de
services et de soins ; la réduction de la mortalité et la morbidité maternelle par l‟amélioration des
consultations prénatales; l‟amélioration de la prise en charge des urgences de premier recours dans
les postes et centres de santé. Ces centres, construits sur des approches participatives permettront
aussi de raccourcir les trajectoires thérapeutiques dont l‟efficacité n‟est pas toujours évidente.

Les infrastructures et équipements sanitaires vont aussi participer de manière active à l‟atteinte des
Objectifs du Millénaire pour le développement (OMD), notamment le sous-objectif 4 (réduire la
mortalité infantile et améliorer la santé maternelle) et le sous-objectif 5 (combattre les
IST/VIH/SIDA, le paludisme et les autres maladies). Ces infrastructures et équipements vont
faciliter l‟accès aux services de santé, mais aussi et surtout améliorer les conditions de travail des
agents de Santé (amélioration notable du plateau technique ; l‟hygiène des structures de Santé ;
etc. La construction/réhabilitation d‟infrastructures va aussi prendre en compte la question d‟équité
car la priorité sera donnée aux zones ou régions les plus pauvres, où les indicateurs de santé sont
particulièrement médiocres.

Plus spécifiquement, les activités prévus par le projet APSSLS permettront d‟assurer une
disponibilité de structures de soins de base, ce qui permettra : d‟éviter des déplacements aux
malades sur de longue distance en sus du coût du transport et de la mobilisation d‟un ou de
plusieurs membres de la famille (accompagnateur) ; d‟éviter des accidents de couche et suites de
couche aux femmes en travail ; d‟assurer un meilleur suivi des grossesses, donc de baisser la
mortalité ; de réduire les maladies et les risques de santé périnatal et post-natal ; de faire bénéficier
à la population de nombreux programmes sanitaires et de lui fournir un conseil médical de
proximité ; de favoriser les programmes de planification familiale ; d‟effectuer des évacuations
d‟urgence vers des centres de référence ; d‟assurer un accès plus facile aux médicaments essentiels.

L‟utilisation de moustiquaires imprégnées d'insecticide comme arme de prévention du paludisme
permettra de réduire la transmission chez les jeunes enfants, améliorera la santé et sauvera des vies
à moindre coût. Les constats montrent que les investissements dans les moustiquaires, s‟ils
s‟accompagnent d‟une distribution appropriée et d‟une formation sur la façon de les utiliser, ont
une haute rentabilité en termes de réduction de la prévalence et en termes de réduction des taux de
morbidité et de mortalité.
En plus, les activités prévues par le projet permettront aussi d‟améliorer qualitativement et
quantitativement la gestion des ressources humaines (insuffisance du personnel qualifié ; inégalité
dans la répartition géographique du personnel ; instabilité du personnel des CSC à cause des
difficultés de garantie de l‟emploi dans le secteur communautaire et d‟épanouissement
professionnel ; l‟inadéquation du cadre organique aux besoins réels de certaines structures).

Les travaux de construction et de réhabilitation des formations sanitaires et des bâtiments
administratifs, qui sont à haute intensité de main d‟œuvre, vont générer très certainement des
emplois au sein de la population, notamment les jeunes chômeurs. Ces emplois ponctuels vont
quelque peu contribuer à la lutte contre la pauvreté avec les revenus qui seront ainsi générées.

Par ailleurs, en phase de fonction de fonctionnement, la mise en place d‟un système performant de
gestion des déchets biomédicaux permettra de réduire les infections nosocomiales, de promouvoir
la santé des populations des usagers des formations sanitaires et la protection de l‟environnement à
travers l‟amélioration des conditions d‟hygiène et d‟assainissement, de contribuer au bien être de
toutes populations, dans des conditions de durabilité.

Une fois rendues fonctionnelles, les maternités et CSC contribueront aussi à améliorer la
participation des communautés et d'impliquer les autres acteurs locaux dans la gestion des
structures sanitaires, ce qui permettra d‟améliorer la représentativité et la fonctionnalité des comités
de santé.

             6.2. Impacts environnement et sociaux négatifs

                         6.2.1.   Les sources d‟impacts négatifs potentiels des activités

Les impacts environnementaux négatifs du projet proviendront surtout : (i) lors de la préparation et
l‟exécution des travaux d‟extension, de construction et de réhabilitation des infrastructures
sanitaires et des bâtiments administratifs; (ii) lors de l‟acquisition de certain équipements dans le
cadre de la lutte contre le paludisme (moustiquaires imprégnés, etc.) ; (iii) lors du fonctionnement
des formations sanitaires, notamment la production de déchets issus des soins de santé. Les sources
sont identifiées ci-dessous par composante et sous-composantes.

COMPSANTE 1 :
Pour la composante 1, les sources d‟impacts négatifs potentiels sont décrites ci-dessous :

a) Plan d’action de la Direction de la Santé de la Mère et de l’Enfant (DSME)
Au niveau cette sous-composante, les activités à impacts négatifs potentiels négatifs sont:
    Réhabiliter les salles d‟accouchement du CSC de Hayableh et du CMH de Dickil ;
    Remettre aux normes la maternité de Tadjourah ;
    Construire et équiper un centre d'excellence pour la prise en charge de la malnutrition ;
    Réhabiliter et rendre fonctionnelles les unités de récupération nutritionnelle dans les CMH
       et les CSC et les PS des quartiers périurbains pauvres
    Pour la création du centre de prise en charge de la malnutrition, il ne sera réalisé que
    des travaux d'extension du CSC de Balbala I existant.

b) Plan d’action du Programme élargi de vaccination (PEV)
Au niveau cette sous-composante, les stratégies et activités à impacts négatifs potentiels négatifs
portent sur « l‟Amélioration des prestations du PEV dans les structures de santé de base (Organiser
une campagne annuelle de vaccination contre la poliomyélite en trois passages) ».
c) Plan d’action du Programme de Lutte contre le Sida secteur Santé (PLSS)
Au niveau cette sous-composante, les stratégies et activités à impacts négatifs potentiels négatifs
portent sur « la Mise en place d'un partenariat public-privé dans la prise en charge des PVVIH »
(convention de partenariat public-privé pour l'accréditation des centres privés pour la PEC VIH).

d) Plan d’action du Programme National de Lutte contre le Paludisme (PNLP)
Au niveau cette sous-composante, les stratégies et activités à impacts négatifs potentiels négatifs
portent sur les points suivants :
     Prise en charge des cas de paludisme dans les services de santé (Acheter des Tests de
        Diagnostic Rapide pour équiper les laboratoires des structures de santé) ;
     Renforcement des interventions à base communautaires sur l'utilisation des moustiquaires
        imprégnées et la mobilisation sociale (Acheter et distribuer des moustiquaires imprégnées
        aux femmes enceintes et aux mères des enfants de moins de 5 ans).

e) Plan d’action du Programme National de Lutte contre la Tuberculose (PNLT)
Au niveau cette sous-composante, les stratégies et activités à impacts négatifs potentiels négatifs
portent sur « l‟Appui aux activités de Laboratoire et Radiologie (acquisition de réactifs pour les
cultures ; starter kits de matériels de laboratoire).

COMPSANTE 2 :

Pour la composante 2, les activités prévues dans les sous-composantes « Plan d‟action de la
Direction d‟Epidémiologie Information Sanitaire (DEIS) ; Plan d‟action de la Direction de la
Promotion de la Santé (DPS)
Plan d‟action de l‟Institut Supérieur des Sciences de la Santé (ISSS) ; Plan d‟action de la CAMME
Plan d‟action de la Direction des Etudes de la Planification et de la Coopération Internationale
(DEPCI) ; Plan d‟action de la Direction des Régions Sanitaires (DRS) ; Plan d‟action de
l‟Inspection Générale des Services de Santé (IGSS) ; Plan d‟action de la Direction des Ressources
Humaines et Financières (DRHF) ; Plan d‟action de la Secrétariat Général (SGS)» n‟ont pas
d‟effets négatifs potentiel sur l‟environnement.

Les sources d‟impacts négatifs potentiels proviendront certainement de la composante
«Renforcement des équipements des structures sanitaires des régions », tel que décrit ci-dessous :

f) Renforcement des équipements des structures sanitaires des régions
Au niveau cette sous-composante, les stratégies et activités à impacts négatifs potentiels négatifs
portent sur les points suivants :
     Acquisition d'équipements complémentaires pour deux blocs d'opérations chirurgicaux (1
        Tadj et 1 Dikhil)
     Acquisition d'équipements complémentaires pour deux centres intermédiaires (1 Nord et 1
        Sud)
     Construction des locaux administratifs pour les sous-directions régionales (150 mètres
        carrés)
     Appui au fonctionnement des unités mobiles de soins opérant dans les zones éloignées
        (quota supplémentaire en carburant et maintenance pour 2 unités mobiles)

                        6.2.2.   Impacts globaux des travaux de construction et de réhabilitation
                                 des infrastructures

Les activités de réhabilitation d‟infrastructures sanitaires peuvent entraîner des impacts
environnementaux sur le milieu biophysique : érosion et perte de végétation lors de l‟extraction des
matériaux de construction. Mais compte tenu de l‟ampleur relativement faible des travaux de
réhabilitation, ces effets négatifs potentiels seraient très mineurs. Un autre aspect portera sur les
risques de pollutions du milieu par les déchets lors des travaux. Ces impacts issus des activités de
chantiers dépendent surtout de l‟ampleur et de l‟envergure des travaux de réhabilitation, mais aussi
de l‟importance du matériel à mettre à contribution, des besoins et de la disponibilité en emprise, de
l‟importance des besoins en intrants (matériaux concassés, sables, eau, etc.).

Les rejets anarchiques des déchets issus des travaux sont une menace qui pèse sur l‟hygiène et la
salubrité publique. Aussi, la manipulation des matériaux fins (ciment et sable) qui risquent
d‟indisposer les habitants du voisinage (poussières). Sur la santé des populations, les risques
concernent les différentes pollutions et nuisances liées aux travaux et qui pourraient affecter le
cadre de vie des populations environnantes, notamment en milieu urbain : poussière, bruit,
accidents de circulation, etc. Sur le milieu humain, les rotations des véhicules acheminant le
matériel et les matériaux de construction risqueront de gêner la circulation et la mobilité en général
en plus des nuisances (bruit, poussières) auxquelles les populations seront exposées. Il en est de
même des risques d‟accident de circulation. Les sites d‟emprunt des matériaux nécessaires à la
construction des infrastructures, non réhabilités à l‟issus des travaux, pourraient constituer des gîtes
larvaires et favoriser ainsi la prolifération de vecteurs de maladies (paludisme, etc.), favoriser le
développement de la bilharziose et même causer des noyades notamment chez les enfants pendant
la saison des pluies.

Par ailleurs, il est possible que les travaux de réhabilitation concernent des infrastructures sanitaires
disposant de toitures en amiante. Dans ce cas de figure, il sera nécessaire de procéder à la mise en
décharge de résidus d‟amiante provenant par exemple des travaux de réfection des toitures
dégradées. Un rejet anarchique de ces types de déchets dangereux peut constituer une source de
nuisances pour la santé publique si aucun système de gestion écologique durable n‟est mis en place.
Il faut préciser que la gestion saine de ces déchets incombe aux entrepreneurs ayant contractés les
travaux de réfection. Les résidus d‟amiante peuvent être disposés de manière sûre dans des
conteneurs en plastique scellés, pour être enfouis par la suite dans des décharges municipales
d‟ordures par exemple.

Durant les travaux de réhabilitation, la non utilisation de la main d‟œuvre locale lors de la
réfection des infrastructures sanitaires pourrait aussi susciter des frustrations au niveau local si on
sait que le chômage est très chronique dans les localités, notamment rurales. C‟est pourquoi lors
des travaux, il devra être privilégié autant que possible l‟utilisation des ouvriers et autres sans-
emploi locaux.

En plus, il est possible de se retrouver devant une situation d‟occupation non autorisée de terrains
privés, notamment avec les installations de chantier, le stockage de matériaux de construction, le
parcage d‟engins de travaux. Ces cas de figure peuvent générer des conflits avec les propriétaires,
surtout en cas de pollution ou de dégradation desdits terrains.

                         6.2.3.   Impacts négatifs spécifiques des activités du projet APSSLS

a) Plan d’action de la Direction de la Santé de la Mère et de l’Enfant (DSME)

       Réhabiliter les salles d’accouchement du CSC de Hayableh et du CMH de Dickil
        En plus des impacts globaux décrits au paragraphe 5.2.2, les travaux de réhabilitation des
        salles d‟accouchement pourraient porter des préjudices au bon fonctionnement des CSC en
        cas d‟urgence d‟accouchement, si des dispositions d‟accompagnement ne sont pas prises
        (aménagement provisoire d‟autres salles si possible ; orientation vers d‟autres CSC ;
        information des populations focalisées, etc.). Lors de leur fonctionnement, les CSC vont
        générer des déchets biomédicaux qui pourraient causer des nuisances, de infections et des
        accidents s‟ils ne sont pas bien gérés. Un risque majeur concerne les placentas qui sont
        généralement réclamés par les femmes, avec tout ce que cela comporte comme risques au
        plan hygiénique et sanitaire.
      Remettre aux normes la maternité de Tadjourah
       En plus des impacts globaux décrits au paragraphe 6.2.2, les travaux de remise aux normes
       de cette maternité pourraient porter des préjudices à son bon fonctionnement en cas
       d‟urgence d‟accouchement, si des dispositions d‟accompagnement ne sont pas prises
       (aménagement provisoire d‟autres salles si possible ; orientation vers d‟autres maternités ;
       information des populations focalisées, etc.).

      Construire et équiper un centre d'excellence pour la prise en charge de la malnutrition
       La construction du centre aura les mêmes effets négatifs potentiels que ceux décrits au
       paragraphe 6.2.2 ci-dessus.

      Réhabiliter et rendre fonctionnelles les unités de récupération nutritionnelle dans les
       CMH et les CSC et les PS des quartiers périurbains pauvres
       Les travaux de réhabilitation de ces unités auront les mêmes effets négatifs potentiels que
       ceux décrits au paragraphe 6.2.2 ci-dessus.

b) Plan d’action du Programme élargi de vaccination (PEV)

      Amélioration des prestations du PEV dans les structures de santé de base (Organiser une
       campagne annuelle de vaccination contre la poliomyélite en trois passages)
       Les campagnes annuelles de vaccinations constituent des moments de forte génération de
       seringues. Le PEV est connu pour sa grande capacité de production de déchets piquants
       dont la mauvaise gestion (absence de tri à la source, pas de collecte dans des boites de
       sécurité, pas d‟élimination sécurisée) peut générer des accidents et infections aussi bien
       pour le personnel de soin que pour les autres usagers des formations sanitaires.

c) Plan d’action du Programme de Lutte contre le Sida secteur Santé (PLSS)

      Mise en place d'un partenariat public-privé dans la prise en charge des PVVIH
       Dans les centres privés accrédités, les PVVIH sont pris en charge et reçoivent de ce fait
       des traitements. Les déchets issus de ces soins, sont potentiellement plus dangereux au
       regard des risques de contamination du virus notamment par les objets piquants et
       tranchants, si une gestion rigoureuse n‟est pas mise en place. Le risque de transmission du
       VIH/SIDA reste très élevé. D‟après l‟OMS, 5% de toutes les contaminations récentes avec
       le VIH/SIDA sont dues à des injections non sûres ou à des piqûres accidentelles, ce qui est
       la conséquence d‟une mauvaise gestion des déchets de soins.

       Dans le cadre des activités de l‟appui à la lutte contre le SIDA, on pourrait craindre (i) la
       faiblesse des capacités d‟accueil et de prise en charge après les actions de sensibilisation et
       l‟engouement ainsi créé, mais aussi (ii) un manque ou une insuffisance des médicaments
       surtout pour les PVVIH ou alors leur prise en charge, ce qui pourrait occasionner des
       frustrations encore plus lourdes à supporter au sein de cette population et exacerber leur
       marginalisation.

       La non disponibilité des médicaments dans les centres de dépistages pourrait obliger les
       PVVIH à se rendre en pharmacie et à acheter en public, sans aucune discrétion. Ce manque
       de discrétion pourrait se traduire par une honte à aller devant tout le monde pour acheter les
       médicaments.

d) Plan d’action du Programme National de Lutte contre le Paludisme (PNLP)

      Prise en charge des cas de paludisme dans les services de santé (Acheter des Tests de
       Diagnostic Rapide pour équiper les laboratoires des structures de santé)
       Avec cette sous-composante, les effets négatifs concernent les risques d‟infection et de
       mauvaise gestion des déchets issus des soins concernant les tests de diagnostic rapide.
       Achat et distribution de moustiquaires imprégnées aux femmes enceintes et aux mères
        des enfants de moins de 5 ans
        Le Programme National de Lutte contre le Paludisme n‟envisage pas l‟acquisition de
        pesticide, mais plutôt des moustiquaires imprégnées. Avec les moustiquaires, on peut
        craindre les risques d d‟intoxication en cas d‟imprégnation avec produits non homologués.
        Le Programme devra veiller à ce que les insecticides utilisés pour l‟imprégnation des
        moustiquaires soient en conformité avec les directives de l‟OMS (insecticides de classe 3),
        et des assurances sont données par le Ministère de la Santé quant au respect strict de ces
        directives (voir paragraphe 7.1.4). En revanche, il est à craindre que les populations
        utilisent les emballages vides des moustiquaires pour la conservation de produits
        alimentaires, mais cette pratique n‟est pas d‟usage à Djibouti (selon nos enquêtes), donc ce
        risque est relativement faible.

e) Plan d’action du Programme National de Lutte contre la Tuberculose (PNLT)

       Appui aux activités de Laboratoire et Radiologie (acquisition de réactifs pour les
        cultures ; starter kits de matériels de laboratoire)
        Avec cette sous-composante, les effets négatifs concernent les risques d‟accident et
        d‟intoxication liés à la mauvaise gestion des réactifs et de leurs résidus après utilisation.

g) Renforcement des équipements des structures sanitaires des régions

       Acquisition d'équipements complémentaires pour deux blocs d'opérations et pour deux
        centres intermédiaires
        L‟acquisition de ces équipements va accroître la performance d‟intervention de ces blocs et
        centres, ce qui va augmenter les quantités de déchets issus des soins. En l‟absence de
        systèmes appropriés de gestion, ces déchets présenteront des risques de nuisances,
        d‟accident et d‟infection pour le personnel de soins et pour les usagers.

       Construction des locaux administratifs pour les sous-directions régionales (150 mètres
        carrés)
        Les travaux de construction de ces locaux administratifs auront les mêmes effets négatifs
        potentiels que ceux décrits au paragraphe 6.2.2 ci-dessus. Selon le Directeur de l‟UGP, les
        réserves foncières existent, appartiennent à l'Etat et sont déjà disponibles pour les sites à
        construire. Donc il n y aura pas de risque d‟expropriations, donc des réinstallations de
        populations.

       Appui au fonctionnement des unités mobiles de soins opérant dans les zones éloignées
        (quota supplémentaire en carburant et maintenance pour 2 unités mobiles)
        L‟appui au fonctionnement de ces unités mobiles de soins va également accroître leur
        performance d‟intervention, ce qui va se traduire par une génération accrue de déchets
        issus des soins de santé. En l‟absence de systèmes appropriés de gestion, ces déchets
        présenteront des risques de nuisances, d‟accident et d‟infection pour le personnel de soins
        et pour les usagers.

                         6.2.4.   Impacts globaux de la mauvaise gestion des déchets biomédicaux
Pendant leur fonctionnement, les structures sanitaires réhabilitées peuvent poser de sérieux
problèmes environnementaux à travers le danger que représentent les déchets médicaux de
différente nature : aiguilles (seringues) usagées, particulièrement lors des activités de dépistage et
de soins des PVVIH ; autres instruments coupants contaminés ; cultures microbiologiques et
déchets de laboratoires ayant pu être infectés ; tenues chirurgicales et compresses souillées ; tissus
et sang humain ; excréments ; médicaments périmés et autres produits pharmaceutiques, etc. Les
risques liés à une mauvaise gestion des déchets issus des soins de santé portent globalement sur des
blessures accidentelles, des intoxications aiguës, des infections nosocomiales et des nuisances pour
    le personnel de santé et de collecte (odeurs, exposition, manque d‟équipements de protection,
    absence de suivi médical, etc.) et la contamination de la chaîne alimentaire avec les animaux
    domestiques. Un autre risque est lié à la remise aux parents (femmes surtout) de certains déchets,
    anatomiques (notamment les placentas, etc.), avec tous les risques sanitaires et d‟hygiène y
    afférents.

                             6.2.5.   Impacts négatifs des équipements prévus par le projet

           Les équipements médicaux pour les 5 CMH (Lampes; Scialytiques; Table d‟opération;
            Autoclave; Nettoyeurs ultrasons ; Poupinel en inox ; Stérilisateur ; Calot de chirurgien ;
            Lunettes ; Masques ; etc ;) : ces équipements pas d‟impacts négatifs sur l‟environnement.
            Par contre les lames bistouris jetables stériles peuvent être des sources de blessures si le
            personnel n‟est pas bien protégé. Leur caractère jetable en fait des déchets à haut risque
            (surtout en cas de malade infectés par le VIH) si un tri à la source n‟est pas bien fait et si
            ces déchets points ne sont pas correctement éliminés.
            Aussi, les Sonde d‟intubation, les Sondes d‟intubation et les Sondes de Foley stériles, après
            usages, constituent des déchets infectieux si elles sont anarchiquement rejetées ou
            mélangés aux ordures ménagères classiques.

           Equipement du centre d'excellence pour la prise en charge de la malnutrition : Il s‟agit
            uniquement des tables et des lits. Ces équipements pas d‟impacts négatifs sur
            l‟environnement.

           Equipements complémentaires pour les blocs d'opérations chirurgicaux : Il s‟agit du
            matériel pour accouchement : tables, appareils, etc. Ces équipements pas d‟impacts
            négatifs sur l‟environnement.

           Equipements complémentaires pour les centres intermédiaires : lits, mobiliers bureau. Ces
            équipements pas d‟impacts négatifs sur l‟environnement.

                 6.3. Analyse des Impacts de la situation « Sans Projet »

    La situation « sans projet », qui équivaut à ne rien faire (ne pas mettre financer le Projet APSSLS,
    constitue un scénario qui met fin à la poursuite des efforts immenses consentis dans la promotion
    de la santé, notamment à dans le cadre de la lutte contre le Sida, la tuberculose et le paludisme.
    Cette annihilera aussi les initiatives prises jusqu‟à présent par le Ministère de la Santé à travers les
    programmes antérieurs. Au total, la situation « sans projet », qui consiste à ne pas financer le projet
    APSSLS va donner un coup de frein majeur au processus de développement sanitaire du pays. Elle
    s‟inscrira surtout en porte à faux avec la volonté politique affichée par les autorités
    gouvernementale d‟assurer une saine gestion des déchets biomédicaux dans les formations
    sanitaires dans le pays.

                 6.4. Synthèse impacts négatifs

 Sous-composantes                 Activité                                        Impact négatifs
                                  Synthèse des impacts négatifs de la Composante 1
Plan d’action de la      Réhabiliter     les    salles Phase de construction :
DSME                      d‟accouchement du CSC de  Indisponibilité momentanée des salles d‟accouchement
                          Hayableh et du CMH de  Perturbation des autres activités de soins (bruit, poussières)
                          Dickil                         Pollution du milieu par les débris de chantier
                         Remettre aux normes la  Risques d‟accidents pour le personnel et les populations
                          maternité de Tadjourah         Risque d‟érosion des sols et de perte de végétation lors de
                                                            l‟extraction anarchiques des matériaux de construction
                                                            (sables, graviers, etc.)
                                                                Risques de nuisances sanitaires en cas de rejet anarchique de
                                                                 déchets issus de la réhabilitation de toitures en amiante-
                                                                 ciment
                                                              Risque de prolifération de gîtes larvaires et de vecteurs de
                                                                 maladies (paludisme, etc.) en cas de non remise état des
                                                                 carrières de matériaux
                                                              Risque de frustrations et conflits sociaux en cas de non
                                                                utilisation de la main d‟œuvre locale
                                                              Risque de conflits en cas d‟occupation non autorisée de
                                                                 terrains privés (installation du chantier, stockage de
                                                                 matériaux, etc.)
                                                             Phase de mise en services :
                                                              Risques d‟infection et d‟accidents dus à une mauvaise
                                                                 gestion des déchets biomédicaux (seringues, placentas)
                                                              Risque hygiénique et sanitaire majeur avec la remise des
                                                                 placentas aux femmes ayant accouché
                        Construire et équiper un centre       Pollution du milieu par les débris de chantier
                        d'excellence pour la prise en         Risques d‟accidents avec les travaux
                        charge de la malnutrition             Perturbation des activités riveraines (bruit, poussières)
                        Réhabiliter         et      rendre
                        fonctionnelles les unités de
                        récupération nutritionnelle
Plan d’action du        Organiser une campagne annuelle         Risques d‟accidents et infections dus à une mauvaise gestion
PEV                     de vaccination                           des déchets biomédicaux (seringues)
Plan d’action PLSS      Prise en charge des PVVIH dans          Risques d‟accidents et infections dus à une mauvaise gestion
                        les centres accrédités                   des déchets biomédicaux (seringues infectés)
                                                                Risque de frustrations en cas d‟insuffisance des capacités
                                                                 d‟accueil des centres
                                                                Risque de traumatisme en cas de non disponibilité des
                                                                 médicaments
Plan d’action     du    Acheter des Tests de Diagnostic  Risques d‟infection et de mauvaise gestion des déchets issus
PNLP                    Rapide                                  des soins
                        Acheter      et    distribuer    des  Risque d‟intoxication en cas d‟imprégnation avec produits
                        moustiquaires imprégnées                non homologués
Plan d’action     du    Acquisition de réactifs pour les  Risques d‟accident et d‟intoxication liés à la mauvaise
PNLT                    cultures ; starter kits de matériels    gestion des réactifs et de leurs résidus après utilisation
                        de laboratoire
                                      Synthèse des impacts négatifs de la Composante 2
Renforcement des        Acquisition             équipements Phase d‟acquisition : (pas d‟impacts négatifs)
équipements       des   complémentaires pour deux blocs Phase de mise en service :
structures sanitaires   d'opérations chirurgicaux             Risques de nuisances, d‟accident et d‟infection avec
des régions             Acquisition             équipements     l‟accroissement des déchets issus des soins
                        complémentaires pour 2 centres
                        intermédiaires
                        Construction        des       locaux  Pollution du milieu par les débris de chantier
                        administratifs pour les sous-  Risques d‟accidents avec les travaux
                        directions régionales                 Perturbation des activités riveraines (bruit, poussières)
                        Appui au fonctionnement des  Risques de nuisances, d‟accident et d‟infection par les
                        unités mobiles de soins                 déchets issus des soins ainsi générés
                              Impacts négatifs des équipements prévus par le projet
Equipements             lames bistouris jetables stériles  Risque de blessure et d‟infection
médicaux pour les 5     Sonde (intubation, intubation)  Risque d‟infection
CMH
      7. PLAN DE GESTION ENVIRONNEMENTALE ET SOCIALE (PGES)

      Le plan de gestion environnementale et sociale (PGES) présente l‟ensemble des mesures
      d‟atténuation des effets sur l‟environnement, de surveillance environnementale et d‟ordre
      institutionnel à prendre durant l‟exécution et l‟exploitation pour éliminer les effets négatifs du
      projet sur l‟environnement et la société, les compenser, ou les ramener à des niveaux acceptables.
      Le PGES décrit également les dispositions nécessaires à la mise en œuvre de ces mesures.

                    7.1. Mesures d’atténuation des nuisances

                               7.1.1.   Mesures d‟atténuation des impacts négatifs des activités du projet

   Sous-                 Activité                     Impact négatifs                   Mesures d’atténuation
composantes
                        Mesures d’atténuation des impacts négatifs de la Composante 1
Plan d’action       Réhabiliter     les Phase de construction :                 Aménagement            provisoire
de la DSME           salles               Indisponibilité momentanée des           d‟autres salles si possible
                     d‟accouchement du       salles d‟accouchement               Orientation vers d‟autres
                     CSC de Hayableh et                                             CSC
                     du CMH de Dickil                                            Information des populations
                    Remettre       aux                                             focalisées
                     normes la maternité  Perturbation des autres activités  Informations des riverains
                     de Tadjourah            de soins (bruit, poussières)        Respects des heures de
                                                                                    repos
                                                                                 Protection des biens et des
                                                                                    personnes lors des travaux
                                          Pollution du milieu par les Collecte              des      déchets     de
                                             débris de chantier                 chantiers et évacuations vers des
                                                                                décharges autorisées
                                          Risques d‟accidents pour le  Equipement de protection
                                             personnel et les populations           pour les ouvriers
                                                                                 Sensibilisation               des
                                                                                    populations
                                                                                 Signalisation des travaux
                                          Risque d‟érosion des sols et de  Autorisation des services
                                             perte de végétation lors de            des mines avant extraction
                                             l‟extraction anarchiques des  Respect                  des       sites
                                             matériaux de construction              d‟extraction autorisés
                                          Risques de nuisances sanitaires Disposition dans des sachets
                                             en cas de rejet anarchique de plastique               scellés        et
                                             déchets issus de la réhabilitation enfouissement sanitaire dans
                                             de toitures en amiante-ciment      des    décharges       municipales
                                                                                d‟ordures
                                          Risque de prolifération de gîtes  Réhabilitation/remise en état
                                             larvaires et de vecteurs de            des      sites     d‟extraction
                                             maladies (paludisme, etc.) en cas      temporaires
                                             de non remise état des carrières
                                             de matériaux
                                          Risque de frustrations et conflits Priorité au recrutement local de
                                             sociaux en cas de non utilisation la main d‟œuvre non qualifiée
                                             de la main d‟œuvre locale
                                         Risque de conflits en cas              Autorisation préalable en cas
                                          d‟occupation non autorisée de          d‟utilisation d‟un terrain privé
                                          terrains privés (installation du
                                          chantier, stockage de matériaux)
                                       Phase de mise en services :                  Poubelles de tri, de collecte
                                        Risques         d‟infection     et          et de stockage suffisants
                                          d‟accidents dus à une mauvaise            Sensibilisation du personnel
                                          gestion des déchets biomédicaux
                                          (seringues, placentas)
                                        Risque hygiénique et sanitaire             Sensibilisation des femmes
                                          majeur avec la remise des                  et du personnel de soins sur
                                          placentas aux femmes ayant                 les mesures d‟hygiène
                                          accouché
              Construire et équiper un     Perturbation des autres activités       Informations des riverains
              centre d'excellence pour      de soins (bruit, poussières)            Respects des heures de
              la prise en charge de la                                               repos
              malnutrition                                                        Protection des biens et des
              Réhabiliter et rendre                                                  personnes lors des travaux
              fonctionnelles les unités    Pollution du milieu par les          Collecte     des    déchets      de
              de           récupération     débris de chantier                   chantiers et évacuations vers des
              nutritionnelle                                                     décharges autorisées
                                           Risques d‟accidents pour le           Equipement de protection
                                            personnel et les populations             pour les ouvriers
                                                                                  Sensibilisation              des
                                                                                     populations
                                                                                  Signalisation des travaux
                                           Risque d‟érosion des sols et de       Autorisation des services
                                            perte de végétation lors de              des mines avant extraction
                                            l‟extraction anarchiques des          Respect          des        sites
                                            matériaux de construction                d‟extraction autorisés
                                           Risque de prolifération de gîtes      Réhabilitation/remise en état
                                            larvaires et de vecteurs de              des      sites    d‟extraction
                                            maladies (paludisme, etc.) en cas        temporaires
                                            de non remise état des carrières
                                            de matériaux
                                           Risque de frustrations et conflits   Priorité au recrutement local de
                                            sociaux en cas de non utilisation    la main d‟œuvre non qualifiée
                                            de la main d‟œuvre locale
                                           Risque de conflits en cas            Autorisation préalable en cas
                                            d‟occupation non autorisée de        d‟utilisation d‟un terrain privé
                                            terrains privés (installation du
                                            chantier, stockage de matériaux)
Plan d’action Organiser        une         Risques d‟accidents et infections       Fourniture boites de sécurité
du PEV        campagne annuelle de          dus à une mauvaise gestion des          Collecte et évacuation vers
              vaccination                   déchets biomédicaux (seringues)          une formation ayant un
                                                                                     incinérateur      performant
                                                                                     (Peltier)
Plan d’action Prise en charge des          Risques d‟accidents et infections       Fourniture boites de sécurité
PLSS          PVVIH dans les centres        dus à une mauvaise gestion des          Collecte et évacuation vers
              accrédités                    déchets biomédicaux (seringues           une formation ayant un
                                            infectés)                                incinérateur      performant
                                                                                     (Peltier)
                                               Risque de frustrations en cas        Augmentation       capacités
                                                d‟insuffisance des capacités          d‟accueil
                                                d‟accueil des centres                Sensibilisation PVVIH
                                               Risque de traumatisme en cas de      Disponibilité           des
                                                non        disponibilité    des       médicaments
                                                médicaments
Plan d’action Acheter des Tests de             Risques d‟infection et de            Poubelles de tri, de collecte
du PNLP       Diagnostic Rapide                 mauvaise gestion des déchets          et de stockage suffisants
                                                issus des soins                      Traitement par incinération

               Acheter et distribuer des  Risque d‟intoxication en cas  Imprégnation                        des
               moustiquaires                 d‟imprégnation avec produits          moustiquaires avec des
               imprégnées                    non homologués                        insecticides homologués
Plan d’action Acquisition de réactifs  Risques              d‟accident      et  Poubelles de tri, de collecte
du PNLT        pour     les    cultures ;    d‟intoxication liés à la mauvaise     et de stockage suffisants
               starter kits de matériels     gestion des réactifs et de leurs  Traitement par incinération
               de laboratoire                résidus après utilisation
                      Mesures d’atténuation des impacts négatifs de la Composante 2
Renforcement Acquisition                  Phase de mise en service :             Poubelles de tri, de collecte
des            équipements                 Risques de nuisances, d‟accident       et de stockage suffisants
équipements    complémentaires pour          et         d‟infection       avec  Sensibilisation du personnel
des structures deux blocs d'opérations       l‟accroissement des déchets  Traitement par incinération
sanitaires des chirurgicaux                  issus des soins
régions        Acquisition
               équipements
               complémentaires pour 2
               centres intermédiaires
               Construction des locaux  Perturbation des autres activités  Informations des riverains
               administratifs pour les       de soins (bruit, poussières)        Respects des heures de
               sous-directions                                                     repos
               régionales                                                        Protection des biens et des
                                                                                   personnes lors des travaux
                                           Pollution du milieu par les Collecte             des    déchets     de
                                             débris de chantier                 chantiers et évacuations vers des
                                                                                décharges autorisées
                                           Risques d‟accidents pour le  Equipement de protection
                                             personnel et les populations          pour les ouvriers
                                                                                 Sensibilisation             des
                                                                                   populations
                                                                                 Signalisation des travaux
                                           Risque d‟érosion des sols et de  Autorisation des services
                                             perte de végétation lors de           des mines avant extraction
                                             l‟extraction anarchiques des  Respect                des       sites
                                             matériaux de construction             d‟extraction autorisés
                                           Risque de prolifération de gîtes  Réhabilitation/remise en état
                                             larvaires et de vecteurs de           des       sites   d‟extraction
                                             maladies (paludisme, etc.) en cas     temporaires
                                             de non remise état des carrières
                                             de matériaux
                                           Risque de frustrations et conflits Priorité au recrutement local de
                                             sociaux en cas de non utilisation la main d‟œuvre non qualifiée
                                             de la main d‟œuvre locale
                                              
                                          Risque de conflits en cas Autorisation préalable en cas
                                          d‟occupation non autorisée de d‟utilisation d‟un terrain privé
                                          terrains privés (installation du
                                          chantier, stockage de matériaux)
              Appui                  au  Risques de nuisances, d‟accident  Poubelles de tri, de collecte
              fonctionnement        des   et d‟infection par les déchets      et de stockage suffisants
              unités mobiles de soins     issus des soins ainsi générés      Sensibilisation du personnel
            Mesures d’atténuation des impacts négatifs des équipements prévus par le projet
Equipements    lames bistouris jetables  Risque de blessure et d‟infection  Poubelles de tri, de collecte
médicaux pour stériles                   Risque d‟infection                  et de stockage suffisants
les 5 CMH      Sonde       (intubation,                                      Protection et sensibilisation
               intubation)                                                    du personnel


                                 7.1.2.   Directives Environnementales pour les Entreprises contractantes

        De façon générale, les entreprises chargées des travaux de construction et de réhabilitation des
        structures devront aussi respecter les directives environnementale set sociale suivantes :

   Disposer des autorisations nécessaires en conformité avec les lois et règlements en vigueur
   Etablir un règlement de chantier (ce que l'on permet et ne permet pas dans les chantiers)
   Mener une campagne d‟information des riverains avant les travaux
   Veiller au respect des mesures d‟hygiène et de sécurité des installations de chantiers
   Procéder à la signalisation des travaux
   Employer la main d‟œuvre locale en priorité
   Veiller au respect des règles de sécurité lors des travaux
   Protéger les propriétés avoisinantes du chantier
   Eviter au maximum la production de poussière et de bruits
   Assurer la collecte et l‟élimination des déchets issus des travaux
   Prévoir dans le projet des mesures d‟accompagnement (raccordement aux réseaux d‟eau, électricité et
    assainissement, équipement ; programme de gestion et d‟entretien)
   Mener des campagnes de sensibilisation sur les IST/VIH/SIDA
   Impliquer étroitement les services communaux dans le suivi de la mise en œuvre
   Réhabiliter les carrières et autres sites d‟emprunts
   Respects des espèces protégées notamment les arbres
   Réaliser les travaux en concertation avec les districts sanitaires
   Fournir des contenants et des équipements de protection aux travailleurs, et formation détaillée sur les procédures
    de fonctionnement minimisant les risques d‟exposition aux déchets dangereux.
   Mener un large programme de sensibilisation à une gamme de partenaires sur les risques et les impacts potentiels
    des déchets dangereux provenant des centres de santé.
   Assurer un traitement écologique in situ des déchets dangereux (enfouir les résidus à la décharge publique)
   Placer les latrines à une distance minimale de 30m par rapport aux points d‟eau
                         7.1.3.   Directives applicables sur Hygiène, Environnement et Sécurité

Les entreprises contractantes devront se conformer aux exigences des directives de la Banque
mondiale, concernant l‟Hygiène, l‟Environnement et la Sécurité. Des directives complémentaires
sur la protection anti-incendie et de sécurité figurent dans les Directives sur l'environnement, la
santé et la sécurité (Environmental Health and Safety) de la SFI. Notamment les recommandations
suivantes : Recommandations 2: Main-d‟Oeuvre et Conditions de Travail ; Recommandations 3:
Prévention et Réduction de la Pollution ; Recommandations 4: Hygiène, Sécurité et Sûreté
Communautaires. La directive suivante est également applicable : Directives environnementales,
sanitaires et sécuritaires pour les établissements de santé (voir Annexe 4).

                         7.1.4.   Produits insecticides recommandés pour le traitement des
                                  moustiquaires et mesures à prendre

Produits homologués pour l’imprégnation

   Produit insecticide                 Dosage (produit actif en mg/m2 de toile)
 Alpha-cypermethrine                10% SC                      20-40
 Cyfluthrine                        5% EW                        50
 Deltamethrine                      1% SC ou WT 25%            15-25
 Etofenprox                         10% EW                       200
 Lambda-cyhalothrine                2.5% CS                     10-20
 Permethrine                        10% EC                     200-500
SC = concentré en suspension aqueuse ; EW = émulsion, huile dans l‟eau ; WT = comprimé dispersible dans
l‟eau ; CS = suspension en capsules (microencapsulé ; EC = concentré émulsifiable.


Le Programme National de Lutte contre le Paludisme pourrait recommander l‟utilisation de la
Delthamétrine (K.Otab) à 25% Comprimé Dispersible dans l‟Eau à cause de son efficience, sa
disponibilité et sa possibilité d‟utilisation pour l‟imprégnation à domicile. Ainsi, les insecticides
utilisés pour l‟imprégnation des moustiquaires par le Ministère de la Santé doivent être en
conformité avec les directives de l‟OMS (insecticides de classe 3).

Mesures à prendre pour s’assurer que seuls ces produits seront utilisés

Pour s‟assurer que seuls ces produits ci-dessus énumérés seront utilisées pour l‟imprégnation des
moustiquaires, l‟UGP du projet APSSLS prendre des mesures pour s'assurer que seuls ces derniers
seront acquis par le projet. Pour cela, l‟UGP devra mettre en place un dispositif de vérification (par
le Point Focal Environnement du Programme paludisme) pour s‟assurer dès le départ (au stade des
commandes) que les cahiers de charges des bons de commandes mentionnent et exigence
l‟imprégnation avec ces produits. Autrement, les commandes ne seront pas acceptées ni
réceptionnées.
                       7.2. Surveillance de l’environnement

       Par surveillance environnementale, il faut entendre toutes les activités d‟inspection, de contrôle et
       d‟intervention visant à vérifier que : (i) toutes les exigences et conditions en matière de protection
       d‟environnement soient effectivement respectées avant, pendant et après les travaux ; (ii) les
       mesures de protection de l‟environnement prescrites ou prévues soient mises en place et permettent
       d‟atteindre les objectifs fixés ; (iii) les risques et incertitudes puissent être gérés et corrigés à temps
       opportun.

       Ainsi, la surveillance environnementale s‟occupe principalement du respect des mesures de
       protection de l‟environnement qui ont été recommandées dans le cadre de la présente étude
       d‟impact environnemental. La surveillance permet de contrôler leur effectivité et leur efficacité.

       La publication d‟un rapport de surveillance fait partie intégrante des activités de surveillance
       environnementale du présent projet pour lequel trois temps sont dégagés, soit lors des phases de
       préparation, de construction et d‟exploitation.

                                      Canevas de surveillance lors des travaux

Eléments de suivi et
                            Méthodes et Dispositifs de suivi                           Responsables         Période
Indicateur
                                                                                       Entreprises
                            -   Surveillance du rejet des eaux usées
                                                                                       Bureau de contrôle
Eaux                        -   Contrôle des eaux de surface autour des bases-vies
                                                                                       Communes             Durant travaux
- Pollution                 -   Surveillance des activités d‟utilisation des eaux de
                                                                                       UGP
                                surface,
                                                                                       DATE
                         - Evaluation visuelle de l‟érosion des sols                   Entreprises
                                                                                                            Début, mi-
                         - Disponibilité des demandes acceptées d‟autorisation         Bureau de contrôle
Sols                                                                                                        parcours et fin
                             d‟ouverture et des déclarations d‟ouverture de carrières, Communes
- Erosion /ravinement                                                                                       des travaux
                         - Vérification de l‟adéquation du site                        UGP
- Pollution/dégradation                                                                                     infrastructure
                         - Nombre de carrières remises en état                         DATE
                                                                                                            en exploitation
                         - Existence de système de traitement des déchets              Servies des mines
                                                                                       Entreprises
Végétation/faune                                                                       Bureau de contrôle   Début, mi-
                         - Evaluation visuelle de la dégradation de la végétation
- Taux de dégradation                                                                  Service Forestiers   parcours et fin
                         -
                                                                                       Communes et UGP      des travaux
                                                                                       DATE
Environnement humain - Embauche main d‟œuvre locale en priorité
                                                                                       Entreprises
- Cadre de vie           - Préservation des sites cultuels et archéologiques
                                                                                       Bureau de contrôle   Début, mi-
- Activités              - Contrôle de l‟occupation de l‟emprise
                                                                                       Communes             parcours et fin
- socioéconomiques       - Information des autorités administratives et locales
                                                                                       UGP                  des travaux
- Occupation espace      - Sensibilisation des populations locales
                                                                                       DATE
                         - Dédommagement en cas de dégradation de biens privés
                         Vérification :
                         - De la présence de vecteurs de maladies et l‟apparition de Entreprises            Début, mi-
                             maladies liées aux travaux                                Bureau de contrôle   parcours et fin
                         - Des maladies diverses liées aux projets (SIDA,              Communes             des travaux ;
                             paludisme)                                                UGP                  infrastructure
                         - Du respect des mesures d‟hygiène sur le site                DATE                 en exploitation
                         - Des mesures de gestion des déchets biomédicaux
                         Vérification :
- Hygiène et santé       - De la disponibilité de consignes de sécurité en cas         Entreprises
- Pollution et nuisances     d‟accident                                                Bureau de contrôle
- Sécurité dans les      - De l‟existence d‟une signalisation appropriée               Communes             mensuel
     chantiers           - Du respect des dispositions de circulation                  UGP
                         - Du respect de la limitation de vitesse                      DATE
                         - Du port d‟équipements adéquats de protection
Responsabilités des acteurs :

       L’ UGP a la responsabilité du suivi de l‟exécution du PGES. Il doit assurer la supervision
        des travaux et veiller à ce que l‟ensemble des acteurs exécute leurs tâches.

       Les Entreprises contractantes doivent exécuter les mesures environnementales et sociales et
        respecter les directives et autres prescriptions environnementales contenus dans les marchés :

       Les Bureaux de contrôle (si nécessaire) doivent assurer le contrôle de l‟effectivité et de
        l‟efficience de l‟exécution des mesures environnementales et sociales et du respect des
        directives et autres prescriptions environnementales contenus dans les marchés de travaux ;

       Les Services Forestiers doivent veiller à ce que la végétation ne soit pas dégradée lors de
        l‟extraction des matériaux de construction.

       Les services des mines doivent veiller à ce que l‟exploitation de matériaux soit effectuée
        au niveau des sites autorisés par l‟administration.

       Les Communes bénéficiaires des travaux doivent participer aux réunions de chantier et à la
        sensibilisation des populations riveraines

       La DATE doit participer à la supervision et au suivi externe de la mise en œuvre des
        mesures environnementales et sociales du PGES.

                         7.2.1.   Mise en œuvre de la surveillance et du suivi

Le suivi de proximité est placé sous la responsabilité de l‟UGP qui pourra l‟assurer à l‟interne (en
régie) ou alors le confier à des bureaux privés de contrôle (en l‟incluant par exemple dans le
contrôle de l‟exécution des travaux de construction /réhabilitation des infrastructures). Les
collectivités locales participeront au suivi et veilleront à la gestion des déchets de chantier, l‟emploi
de la main d‟œuvre locale, la sensibilisation des populations riveraines, etc. Des visites inopinées
de la DATE pourraient être organisées pour la vérification de la conformité des installations, le
respect des mesures et moyens de sécurité.

Un rapport global de suivi est également produit mensuellement par les bureaux de contrôle à la fin
de chaque phase du projet (préparation, construction et exploitation) et pour chaque composante du
projet. Ce rapport doit être envoyé à l‟UGP pour revue (et éventuellement pour dispositions à
prendre) et doit présenter les orientations et modalités de réalisation du programme de suivi qui
doit être mises en œuvre lors de la phase suivante et ce sur la base des données acquises lors de la
période précédente et des préoccupations manifestées par les acteurs chargés du suivi.

Toutefois, tout incident ou activité susceptible d‟entraîner des impacts significatifs sur le milieu
doivent faire l‟objet d‟un rapport immédiat de façon à mettre en place, le plus rapidement possible,
les mesures correctrices appropriées.


                         7.2.2.   Recommandations de mise en œuvre

Avant et pendant la mise en œuvre du projet, les mesures suivantes sont recommandées :

Recommandation concernant les sites
L‟UGP doit prendre des dispositions pratiques pour sécuriser les sites et empêcher leur occupation
irrégulière par les populations, pour éviter d‟éventuels conflits lors des travaux. L‟UGP doit aussi
se concerter avec les sociétés concessionnaires de réseau (Adduction d‟eau, électricité et
téléphone) pour effectuer un repérage de leurs réseaux avant les travaux.

Rencontre d’information et de sensibilisation au démarrage des travaux
Une séance de sensibilisation sera organisée sur chaque site de travaux, pour mieux informer sur le
projet et les enjeux au plan environnemental et social. Il s‟agira d‟établir un climat de concertation
et de dialogue avec les communautés locales. Ces concertations porteront sur la validation de
l‟étude d‟impact et concerneront les acteurs directement interpellés par les travaux.

Les rencontres institutionnelles et la sensibilisation des acteurs devront permettre à l‟UGP de
disposer d‟une « feuille de route» pour la réalisation du PGES, qui devra permettre de fixer les
modalités de collaboration avec les services suivants : les services des Mines (concernant
l‟exploitation des carriers de matériaux) ; les collectivités locales (sensibilisation des populations,
accompagnement social et suivi des travaux) ; les sociétés concessionnaires de réseaux (localisation
des réseaux ; coordination et suivi des travaux).

Contrôle de l’exécution des mesures environnementales et sociales
Durant les travaux, le suivi de l‟exécution des mesures environnementales et sociales sera effectué
soit en régie par l‟UGP ou alors par le Bureau chargé du contrôle (contracté par l‟UGP).

Supervision de l’exécution des mesures environnementales et sociales
La supervision de l‟exécution des mesures sera réalisée par des structures externes, notamment
l‟UGP, la DEIS, mais aussi la DATE et les Collectivités locales concernées par les travaux.

Réception des mesures environnementales
L‟exécution de chaque mesure environnementale et sociale devra faire l‟objet d‟une réception
partielle.


                         7.2.3.   Responsabilités pour la mise en œuvre

L’UGP du Projet APSSLS : coordonnera la mise en œuvre des activités prévues dans le PGES.
Elle participera aux activités de supervision et appuiera aussi le renforcement des capacités des
Points Focaux Environnement (PFE) qui auront en charge le suivi des mesures environnementales.

Les Entreprises contractantes doivent exécuter les mesures environnementales et sociales et
respecter les directives et autres prescriptions environnementales contenus dans les marchés :

Les Bureaux de contrôle doivent assurer le contrôle de l‟effectivité et de l‟efficience de l‟exécution
des mesures environnementales et sociales et du respect des directives et autres prescriptions
environnementales contenus dans les marchés de travaux ;

La Direction de l’Epidémiologie et de l’Information Sanitaire (DEIS) :
La DEIS aura en charge de la coordination du suivi au niveau national et local des activités de
gestion des déchets biomédicaux. La DEIS désignera parmi les agents d‟hygiène, un Point Focal
Environnement (PFE/DEIS) qui va assurer la coordination des actions sur les DBM et servir
d‟interface avec l‟UGP et les autres sous-composantes du projet.

Le Programme de Lutte contre le Sida-Santé (PLS- Santé) : désignera son Responsable Suivi
Evaluation comme Point Focal Environnement (PFE/Sida) pour suivre les indicateurs stratégiques
sur les aspects environnementaux et sociaux liés à la lutte contre le SIDA.
Le Programme de Lutte contre la Tuberculose : désignera son Responsable Suivi Evaluation
comme Point Focal Environnement (PFE/Tubé) pour suivre les indicateurs stratégiques sur les
aspects environnementaux et sociaux liés à la lutte contre la tuberculose.

Le Programme de Lutte contre le Paludisme : désignera son Responsable Suivi Evaluation
comme Point Focal Environnement (PFE/Palu) pour suivre les indicateurs stratégiques sur les
aspects environnementaux et sociaux liés à la lutte contre le paludisme.

La Direction l’Aménagement du Territoire et de l’Environnement (DATE)
La DATE devra assumer la responsabilité de dresser les normes et lignes directrices pour un
environnement de qualité, puisqu‟il est l‟agent régulateur pour la qualité environnementale et les
normes sur les effluents. Cette direction participera à la supervision et au suivi externe de la mise
en œuvre des mesures environnementales et sociales du PGES.

Les municipalités
Les municipalités participeront à la sensibilisation des populations, aux activités de mobilisation
sociales. Elles participeront aussi à la supervision et au suivi externe de la mise en œuvre des
mesures environnementales et sociales du PGES.

Les Service Forestiers doivent veiller à ce que la végétation ne soit pas dégradée lors de
l‟extraction des matériaux de construction.

Les services des mines doivent veiller à ce que l‟exploitation de matériaux soit effectuée au niveau
des sites autorisés par l‟administration.

Les ONG et la Société civile
Les ONG, OCB et autres organisations environnementales de société civile pourront aussi
participer à informer, éduquer et conscientiser la population sur les aspects environnementaux et
sociaux liés à la mise en œuvre du projet.

Les formations sanitaires
Elles devront mettre en place des structures de gestion des déchets biomédicaux et assurer leur
collecte, stockage et élimination dans des conditions écologiques et sécurisées ;


                        7.2.4.   Indicateurs de suivi
Au niveau global, l‟UGP doit assurer un suivi stratégique des indicateurs suivants :
    Niveau de prise en compte des aspects environnementaux lors des travaux
    Nature et qualité des séances de sensibilisation dispensées
    Qualité du suivi environnemental et social effectué
    Niveau du comportement du personnel de soins
    Existence et qualité du système de gestion des DBM
    Niveau de conformité des produits utilisés pour l‟imprégnation

L‟UGP doit transmettre tous les six (6) mois les rapports de suivi à la Banque Mondiale.
             7.3. Renforcement des capacités et formation

                         7.3.1.   Formation des acteurs

La mise en œuvre du PGES nécessite le renforcement des compétences à travers la formation et la
sensibilisation des acteurs qui vont intervenir dans la mise en œuvre et le suivi des activités : UGP,
DEIS, DATE, Bureaux de contrôles, Entreprises, sociétés concessionnaires de réseau, collectivités
locales, etc. Ces acteurs ont la responsabilité d'assurer l'intégration de la dimension
environnementale dans les réalisations des sous-projets. Ils assurent chacun en ce qui le concerne
les études, le suivi ou le contrôle environnemental des sous-projets. La formation vise à renforcer
leur compétence en matière d'évaluation environnementale, de contrôle environnemental des
travaux et de suivi environnemental afin qu'ils puissent jouer leur rôle respectif de manière plus
efficace dans la mise en œuvre des sous-projets.

Il s‟agira d‟organiser un atelier national de formation/sensibilisation qui permettra aux structures
impliquées dans le suivi des travaux de s‟imprégner des dispositions du PGES et des
responsabilités dans la mise en œuvre. Les sujets seront centrés autour : (i) des enjeux
environnementaux et sociaux des travaux d‟infrastructures et d‟équipements; (ii) de l‟hygiène et la
sécurité des travaux de construction/réhabilitation; et (iii) des réglementations environnementales
appropriées. La formation devra permettre aussi de familiariser les acteurs sur la réglementation
environnementale nationale; les directives de la Banque Mondiale ; le contrôle environnemental
des chantiers et le suivi environnemental. Des formateurs qualifiés seraient recrutés par l‟UGP qui
pourra aussi recourir à l‟assistance du la DATE et la DEIS pour conduire ces formations, si besoin
avec l‟appui de consultants.


                         7.3.2.   Sensibilisation des populations riveraines

L‟UGP et les Points Focaux Environnement (PFE) désignés au niveau des programmes devront
coordonner la mise en œuvre des campagnes d‟information et de sensibilisation auprès des
collectivités locales bénéficiaires des travaux d‟infrastructures, notamment sur la nature des travaux
et les enjeux environnementaux et sociaux lors de la mise en œuvre des activités du Projet. Dans ce
processus, les collectivités locales devront être impliquées au premier plan.

L‟information, l‟éducation et la communication pour le changement de comportement (CCC)
doivent être axées principalement sur les problèmes environnementaux liés aux activités du projet
ainsi que sur les stratégies à adopter pour y faire face. Ces interventions doivent viser à modifier
qualitativement et de façon durable le comportement de la population communautaire. Leur mise
en œuvre réussie suppose une implication dynamique des services locaux et de toutes les
composantes de la communauté. Dans cette optique, les élus locaux et leurs équipes doivent être
davantage encadrés pour mieux prendre en charge les activités de CCC. La production de matériel
pédagogique doit être développée et il importe d‟utiliser rationnellement tous les canaux et
supports d‟information existants pour la transmission de messages appropriés. Les média publics
jouent un rôle important dans la sensibilisation de la population. Les structures fédératives des
ONG et des OCB devront aussi être mises à contribution dans la sensibilisation des populations
                    7.4. Calendrier d’exécution et estimation des coûts

     Le plan de gestion et de suivi environnemental comprend trois catégories de mesures :
          des mesures techniques et/ou environnementales à insérer dans le dossier d‟appel d‟offres
             comme mesures contractuelles et qui ne seront pas évaluées financièrement ;

            des mesures de surveillance et de suivi, y compris les mesures de renforcement de capacité
             dont les coûts seront présentés ci-dessous ;

            des mesures spécifiques qu‟il conviendrait aussi d‟évaluer financièrement. Il s‟agit des
             actions suivantes : récipients de collecte et de stockage suffisants ; équipement de
             protection ; etc.

    Coûts des mesures techniques
Activités                                                                    Quantité       Coût unitaire            Coût total
                                                                                               ($US)                  ($US)
Directives Environnementales et mesures techniques à prendre en              -              -                   -
compte comme mesures contractuelles (gestion des déchets de
chantier, respect de la réglementation, protection du personnel ; etc.)
Fourniture de récipients de collecte et de stockage suffisants               -              50 000              50 000
Fourniture d‟équipement de protection                                                       10 000              10 000
Recrutement d‟un bureau de contrôle                                                                             20 000
Suivi permanent du PGES (véhicules, frais déplacement, etc.)                 3 ans          -                   30 000
Evaluation (à mi-parcours et finale) du PGES                                 2                                  20 000
TOTAL                                                                                                           130 000 $US

     Coûts de mesures de Formation et de Sensibilisation
Acteurs concernés         Thèmes                                                     Quantité   Coût unitaire         Coût total
                                                                                                   ($US)               ($US)
Formation
Points        Focaux      Formation environnementale et Sociale (enjeux
Environnement Projet      environnementaux et sociaux des activités du projet;
Bureaux de contrôle       Suivi des mesures environnementales ; Suivi des
DATE                      normes d‟hygiène et de sécurité; Gestion des
DEIS                      déchets biomédicaux; lois environnementales
UGP                       nationales, etc.)                                      1 atelier      10 000              10 000
                                                                                 national
Information et Sensibilisation
-   Populations,          -   Campagnes          d‟information      et  de       -              10 000              10 000
-   Conseillers               sensibilisation sur      la      nature  des
    municipaux                investissements, l‟implication des acteurs
-   Autres                    locaux et les aspects environnementaux et
    associations              sociaux liés aux travaux
    locales      (ONG,    -   Sensibilisation sur les IST/VIH/SIDA durant
    OCB)                      les travaux

TOTAL                                                                                                               20 000


                             Coût total des mesures environnementales : 150 000 $US
                          NOTA : Tous ces coûts devront être inclus dans les coûts du projet
    Calendrier et responsables

Activités                                                           Responsable                  Calendrier
                                                                                        An 1        An 2    An 3
Directives Environnementales et mesures techniques à prendre Entreprises
en compte comme mesures contractuelles (gestion des déchets contractantes
de chantier, respect de la réglementation, protection du
personnel ; etc.)
Fourniture de récipients de collecte et de stockage suffisants UGP

Fourniture d‟équipement de protection pour le personnel de UGP
soins

Suivi permanent du PGES (véhicules, frais déplacement, etc.)        UGP

Evaluation (à mi-parcours et finale) du PGES                        UGP                                x         x

Mesures de Formation                                                UGP

Mesures de Sensibilisation                                          UGP




                 7.5. Intégration du Plan de gestion environnementale au projet

    Le PGES doit être pris en compte lors de la planification, de la conception, de l‟établissement du
    budget et de l‟exécution du projet. Pour cela, il faut qu‟il fasse partie intégrante du projet, ce qui lui
    assurera un financement et lui permettra d‟être supervisé au même titre que les autres composantes
    du projet APSSLS.
8. CONSULTATION PUBLIQUE ET DIFFUSION DE L’INFORMATION
L'étude d‟impacts environnemental et social (EIES) a été réalisée sur la base d‟une approche
méthodologique participative qui s'est appuyée, d'une part, sur des visites de terrain, l'exploitation
des documents de base, et d'autre part, sur les entretiens avec les différents ministères, les services
techniques, les responsables des formations sanitaires, les collectivités locales. Pendant chacune
des rencontres organisées, le contenu du projet, en termes d‟enjeux économique, social, culturel,
environnemental ainsi que les mesures d‟atténuation et de bonification ont été présentées aux
groupes consultés. Ce processus a été initié dès le début de l‟étude environnementale. Ainsi, les
avis et les commentaires des populations et des groupes cibles ont été intégrés dans l‟EIES.
La participation des populations (bénéficiaires, affectées) dans le processus de préparation de la
présente étude est une exigence centrale. Dans certains sites potentiels d‟intervention, la
consultation a portée notamment sur : l‟information sur les activités du projet, notamment les
composantes et les activités pouvant entraîner des effets négatifs ; une information et échanges sur
les mesures préconisées par les procédures environnementales nationales et de la Banque mondiale;
le recueil de préoccupations suggestions et recommandations lors de la préparation des mesures de
gestion environnementale et sociale, notamment en ce qui concerne l‟information continue et
l‟implication des populations dans tout le processus de mise en œuvre et de suivi. Les principaux
outils utilisés sont : le questionnaire individuel, les interviews individuelles et collectives
structurées ou semi structurées et les guides d‟entretien pour focus-groups.

Les différentes rencontres du Consultant avec les autorités et responsables au niveau national et
local ont permis de noter que le projet constituait une priorité du Gouvernement et des responsables
locaux. Globalement, les recommandations suivantes ont été formulées pour la préparation et la
mise en œuvre du projet APSSLS: Démarrage des activités le plus rapidement possible ; Mesures
de sécurité, de lutte contre les pollutions et nuisances lors des travaux ; Réhabilitation des sites
d‟emprunt (carrières de matériaux) après les travaux ; Formation des acteurs locaux sur les
questions environnementales et sociales ; Responsabilisation des structures locales dans le suivi des
travaux ; Accentuer la maîtrise d‟œuvre sociale; Communication et sensibilisation en vue d‟un
changement de comportement. Les acteurs et bénéficiaires et du projet ont globalement apprécié le
projet dans ses objectifs d‟amélioration de la santé des populations. En définitive, malgré quelques
préoccupations formulées, les résultats globaux de l‟évaluation environnementale et sociale
montrent que tous les acteurs concernés par le projet s‟intéressent au projet et le supportent.

Diffusion de l’information au public
Pendant la mise en œuvre du projet, tous ces partenaires devront être régulièrement consultés.
L‟EIES devra être mise à la disposition du public, pour des commentaires éventuels, par le
Ministère chargé de l‟environnement (la DATE), à travers la presse publique et au cours des
réunions de sensibilisation et d‟information dans les localités où les activités du projet seront
réalisées. Par ailleurs, l‟EIES devra aussi être publiée dans le centre d‟information INFOSHOP de
la Banque mondiale

En termes de diffusion publique de l'information, en conformité avec l‟OP 4.12, la présente étude
doit être mise à la disposition des personnes affectées et des ONG locales, dans un lieu accessible,
sous une forme et dans une langue qui leur soient compréhensibles. Dans le cadre du projet, la
diffusion des informations au public passera aussi par les médias tels que les journaux, la presse,
les communiqués radio diffusés en langues nationales pour aller vers les autorités administratives
et locales qui à leur tour informent les collectivités locales avec les moyens traditionnels dont ils
font usages. En outre, la diffusion des informations doit se faire en direction de l‟ensemble des
acteurs : autorités administratives ; chefferies traditionnelles locale ; communautés de base
(association/ONG, groupements des femmes, autorités religieuses, etc.).

L‟UGP devra établir toutes les minutes relatives aux observations issues du processus final de
consultation, et qui seront annexées à la version définitive de l‟EIES.
ANNEXES

Annexe 1 : Plan de Gestion des Déchets Biomédicaux

    a. Impacts globaux de la mauvaise gestion des déchets biomédicaux

La situation des déchets hospitaliers dans les formations sanitaires du pays reste à améliorer
davantage aux plans environnemental et sanitaire, malgré les efforts consentis. Les insuffisances
encore notées dans la gestion des DBM peuvent entrainer des effets négatifs pour l‟environnement :
infections pour les personnels de santé, les patients et utilisateurs de services, les accompagnateurs
de malades, les récupérateurs informels de la décharge de Douda et les populations riveraines ;
contamination des nappes souterraines (Douda) ; prolifération des vecteurs de maladies ;
incommodité et insalubrité dans les formations sanitaires.

Pendant leur fonctionnement, les structures sanitaires peuvent poser de sérieux problèmes
environnementaux à travers le danger que représentent les déchets médicaux de différente nature :
aiguilles (seringues) usagées, particulièrement lors des activités de dépistage et de soins des
PVVIH ; autres instruments coupants contaminés ; cultures microbiologiques et déchets de
laboratoires ayant pu être infectés ; tenues chirurgicales et compresses souillées ; tissus et sang
humain ; excréments ; médicaments périmés et autres produits pharmaceutiques, etc.

Les déchets biomédicaux constituent un réservoir de micro-organismes potentiellement dangereux
susceptibles d‟infecter les malades hospitalisés, les agents de santé et le grand public. Les autres
risques infectieux potentiels sont notamment la propagation à l‟extérieur de micro-organismes
parfois résistants présents dans les formations sanitaires. On notera aussi les risques portent sur la
santé et sécurité du personnel et du grand public, les odeurs accompagnant leur décomposition, les
impacts visuels et olfactifs des pratiques de transport, traitement/élimination des déchets, mais
aussi la proximité des zones d‟habitations et d‟activités socioéconomiques. En plus, on pourrait
craindre surtout les effets nocifs des fumées et des résidus de cendres provenant de la combustion à
ciel ouvert.

Dans les centres de santé, le tri à la source n‟est pas systématique. En dehors des déchets piquants
(seringues, aiguilles), les autres déchets biomédicaux sont en général mélangés avec les ordures
ménagères. En plus, on note une insuffisance de poubelles de pré-collecte (usage de bouteilles
d‟eau minérales vides pour les aiguilles), et surtout de stockage des déchets biomédicaux ainsi
qu‟un manque d‟équipements de protection adéquats pour le personnel de gestion. La collecte, le
maniement, le stockage et la gestion des déchets biomédicaux, la manipulation inappropriée des
matériels (surtout ceux infectés par le VIH/SIDA) fait peser de graves menaces sur la santé de
plusieurs catégories d‟acteurs : le personnel de santé ; les agents d‟entretien et la population en
général. La manipulation de ces déchets constitue un facteur d‟aggravation du risque
environnemental et sanitaire.

Spécifiquement les aiguilles sont d‟une importance capitale ainsi que tous les déchets contaminés,
notamment par des produits sanguins. En effet, il existe des risques de contamination par les
IST/SIDA (piqûre d‟aiguilles) et d'autres maladies nosocomiales si les précautions nécessaires
d'hygiène hospitalière ne sont pas prises dans le cadre d‟un plan de gestion adapté: tri à la source,
transport interne sécurisé, traitement/élimination écologiquement assuré. L‟insuffisance des
équipements de protection et de collecte pour les agents qui manipulent ces déchets au niveau des
structures sanitaires constitue aussi un facteur de risque important tout comme la méconnaissance
de ces risques du fait d‟une information et d‟une formation déficiente. Les déchets biomédicaux
peuvent aussi atteindre la population générale via (i) un mécanisme de transport non adapté
dispersant des organismes pathogènes dans l‟air, (ii) une élimination externe déficiente (décharge
anarchique, brûlage à l‟air libre, incinération défectueuse, etc.).
La prévention de la transmission du VIH/SIDA dans les structures sanitaires à travers la mise en
place d‟un système assurant d‟une part une totale sécurité des injections et d‟autre part la collecte et
la destruction des déchets sanitaires n‟est opérationnelle dans toutes les formations sanitaires du
pays. Dans les autres structures quelque soit leur niveau d‟implication dans les activités de lutte
contre le VIH/SIDA, le risque de transmission du VIH/SIDA reste très élevé. D‟après l‟OMS, 5%
de toutes les contaminations récentes avec le VIH/SIDA sont dues à des injections non sûres ou à
des piqûres accidentelles, ce qui est la conséquence d‟une mauvaise gestion des déchets de soins.

Les risques liés à une mauvaise gestion des déchets issus des soins de santé portent globalement sur
des blessures accidentelles, des intoxications aiguës, des infections nosocomiales et des nuisances
pour le personnel de santé et de collecte (odeurs, exposition, manque d‟équipements de protection,
absence de suivi médical, etc.) et la contamination de la chaîne alimentaire avec les animaux
domestiques.

Par ailleurs, il convient de souligner que les populations font montre d‟une grande sensibilité face à
certains types de déchets, notamment anatomiques (amputations, placentas, etc.). Elles sont le plus
souvent très exigeantes quant aux modalités de leur élimination. En général, ces types de déchets
sont remis aux patients ou aux membres de la famille, avec tous les risques sanitaires et d‟hygiène
y afférents. Dans la gestion des DBM, il est essentiel à la fois de prendre en compte les croyances
socioculturelles et religieuses afin d‟éviter des conflits, et de respecter des exigences minimales en
matière d‟hygiène et de santé publique.

    b. Cadrage global et orientations stratégiques

Des efforts notoires ont été faits dans la gestion des DBM, et qui nécessitent d‟être renforcés et
soutenues pour maintenir l‟élan de progression ainsi que l‟intérêt et la motivation déjà suscité au
près des acteurs institutionnels. En effet, la formation sanitaire doit garder ses lettres de noblesses :
assurer sa mission première qui est de permettre au patient de recouvrer sa santé, au lieu de devenir
une source de pollution, de nuisance et un maillon de la chaîne de transmission de maladies. Elle ne
doit en aucun moment perdre cette sa vocation de structure de référence en matière de promotion
de la santé où l‟usager devrait voir et apprendre comment éviter la maladie.

Malgré l‟urgence manifeste d‟améliorer la gestion des DBM, il est reconnu que des mesures « ad
hoc », pas bien réfléchies, ralentissent le plus souvent la qualité de la gestion et sont généralement
vouées à l‟échec. Si on veut atteindre des changements durables dans la qualité de la gestion des
déchets hospitaliers, il faut considérer le processus dans son ensemble : réglementation,
procédures ; logistique de collecte ; traitement ; financement et surveillance (monitoring) du
système.

Les acquis notés dans la gestion des déchets hospitaliers doivent être améliorés et renforcés, et les
insuffisances corrigées. Dans cette perspective, la stratégie d‟intervention devra s‟articuler autour
des objectifs stratégiques suivants :

   Adopter les projets de textes et les guides de gestion déjà élaborés par Experco Internationnal
   Renforcer le cadre organisationnel au niveau des formations sanitaires (Comités d‟Hygiène);
   Poursuivre la fourniture de matériel et équipements de gestion dans les formations sanitaires;
   Poursuivre la formation du personnel de santé et agents d‟entretien sur la gestion des DBM ;
   Développer des outils de sensibilisation des populations et des usagers;
   Poursuivre le processus d‟implication des opérateurs privés dans la gestion des DBM ;
   Assurer le suivi de la mise en œuvre des mesures de gestion des DBM.

Plus spécifiquement, la stratégie devra être sous-tendue par un certain nombre de mesures
d‟urgence, notamment :
   Mettre en place, dans chaque formation sanitaire, un Comité d’Hygiène et de Sécurité
    Ce Comité, placé sous la responsabilité du Responsable de la formation sanitaire (et animé par
    exemple par le major ou le responsable du service entretien surveillant), devra regrouper les
    représentants de tous les services impliqués de prés ou de loin dans la gestion des déchets (le
    personnel soignant, le personnel administratif et financier, le personnel d‟entretien, etc.).

   Elaborer un Plan interne de gestion des déchets dans chaque formation sanitaire
    Ce plan hospitalier devra permettre : (i) de réglementer la gestion des DBM, et notamment de
    définir les rôles et les responsabilités du personnel et les procédures à respecter ; (ii) de définir
    des équipements de pré-collecte, collecte et traitement appropriés des déchets; d‟élaborer et
    d‟adopter des procédures de sanction (positive et négative) du personnel impliqué dans la
    gestion des déchets; (iii) de mettre en place des procédures internes de contrôle et de suivi.

   Assurer la formation continue du personnel et la sensibilisation des usagers
    Les activités de formations devront permettre de renforcer les connaissances (personnel
    soignant, agent d‟entretien), mais surtout d‟améliorer les pratiques de ces agents dans la
    manipulation et la gestion des DBM. La formation concernera aussi les agents préposés à
    l‟élimination des DH, à l‟opération et la maintenance des incinérateurs


   Assurer l’information, l’éducation et la sensibilisation des usagers des formations sanitaires
    Il s‟agit de réaliser des supports (affiches, spots, etc.) et de conduire des séances d‟animation,
    sur les risques liés aux DBM, particulièrement les déchets infectieux et les aiguilles.

   Maîtriser le processus d’approvisionnement en équipements de collecte pour éviter les
    ruptures et, plus globalement, doter les formation sanitaires d‟équipements et matériels de
    gestion des déchets médicaux (poubelles appropriées de pré-collecte, de conditionnement et de
    stockage des déchets).

   Définir un cahier de charge précis pour les contrats des prestataires d’entretien et de
    nettoiement de manière à garantir une meilleure prise en compte de la gestions des déchets
    (formation personnel, moyens de protection, etc.) et renforcer le contrôle de l‟exécution des
    activités.

   Améliorer la conception des incinérateurs artisanaux.
    Des opportunités pourraient être explorées dans ce sens avec l‟appui technique de la briqueterie
    « Eco Briques »

   Améliorer la performance environnementale de l’incinérateur de Peltier (court terme) et
    envisager l’acquisition d’un nouvel incinérateur plus performant

   Etudier les possibilités de traitement des DBM (notamment les poches de sang)au niveau de
    la briqueterie « Eco Briques »

   Mettre en place un mécanisme national et local de coordination, de contrôle et de suivi de la
    gestion des DBM, incluant les représentants de la DEIS, de la DGE et des Municipalité.

   Prévoir un plan de contrôle et d’évaluation des mesures environnementales de gestion des
    déchets hospitaliers.

   Formaliser l’implication du secteur privé dans la gestion des déchets hospitaliers, avec la
    mise en place d‟un cadre de partenariat « gagnant-gagnant » entre le secteur public, les
    communes et les opérateurs privés afin d‟intéresser et d‟impliquer davantage ces dernier dans
    la gestion.
   Etudier dans le moyen/long terme les possibilités et modalités d’acquisition de systèmes
    d’élimination plus écologiques, dans le cadre d’une gestion centralisée et focalisant plusieurs
    formations sanitaires, avec une possibilité d‟ouverture aux formations sanitaires privées dans
    leur gestion.

    c. Plan d’Action prioritaire

Contexte et objectif
Dans une logique de réalisme et en vue de donner une impulsion significative à la mise en œuvre
de la stratégie de gestion des DBM, il est indiqué d‟élaborer un plan d‟action prioritaire concernant
les mesures d‟urgence à mettre en place. L‟objectif visé par le Plan d‟Action Prioritaire de gestion
des DBM est d‟impulser les activités d‟urgence, durant les premières années, la mise en œuvre de
la stratégie et des guides techniques de gestion des DBM, dans la perspective de mettre en place un
système durable de gestion dans les formations sanitaires.

Composantes et activités du Plan d’Action prioritaire
Les mesures définies dans le Plan d‟action concernent les activités suivantes :

Arrangements Institutionnels et légaux
    Finalisation et approbation (signature) du texte et du guide sur la gestion des DBM
    Installation des Comités d‟Hygiène et de Sécurité dans toutes les formations sanitaires

Renforcement des capacités dans la gestion des DBM
    Renforcement de capacités de trois (3) PFE (DEIS, Secrétariat Exécutif, DATE à l‟étranger
    Formation des acteurs dans la gestion des DBM (personnel des formations sanitaires, etc.)
    Réalisation d‟outils et supports de sensibilisation (affiches, spots, etc.)

Amélioration de la gestion des DBM dans les formations sanitaires
   Appuyer la préparation de plans internes de gestion des DBM dans les centres de santé
   Doter les formations sanitaires d‟équipements et matériels minima de gestion des DBM
           o améliorer la performance des incinérateurs artisanaux construits par l‟UGP
           o étendre la vulgarisation des incinérateurs améliorés
           o renforcer les équipements de pré-collecte, collecte et stockage des DBM
           o étendre la construction de locaux de stockage
           o Renforcer les équipements de protection du personnel
           o Elaborer un manuel des incinérateurs

Incitation du secteur privé dans la gestion des DBM
     Identifier les acteurs privés susceptibles d‟intervenir dans la gestion des DBM
     Définir un cadre de partenariat avec les acteurs privés intéressés dans la gestion des DBM
     Etudier les procédures d‟agrément des sociétés privées (sociétés, équipements)

Appui à la supervision et au suivi-évaluation de la gestion des DBM
    Doter la DEIS de moyens matériels pour assurer le suivi de proximité
    Appuyer les points focaux (PLS Santé –Tuberculose et Paludisme) dans le suivi
    Effectuer l‟évaluation à mi-parcours et finale du projet APSSLS

Cas spécifique de l’Hôpital Peltier
    Améliorer la performance environnementale de l‟incinérateur (élévation de la cheminée)
    Saisir les opportunités d‟élimination des poches de sang avec la briqueterie « Eco Briques »
    Acquérir un nouvel incinérateur moderne
    d. Stratégie de mise en œuvre du PAP

La stratégie de mise en œuvre du plan de gestion des DBM sera articulée autour (i) de
l‟organisation et du renforcement des capacités, (ii) d‟appui à la mise en œuvre d‟activités pilotes
de référence déjà initiées par la DEIS ; (iii) de renforcement de la dotation de matériel de gestion
aux formations sanitaires (iv) des activités de prospection, d‟études et d‟amélioration technologique
sur la gestion des DBM et (v) de supervision, contrôle, suivi/évaluation.

   Organisation et renforcement des capacités des acteurs
    La capacitation des acteurs constitue un préalable pour une gestion performante des DBM, en
    termes d‟organisation (mise en place Comités Hygiène), de formation et de sensibilisation des
    acteurs, d‟appui à la mise en place des équipes de gestion et à la préparation des plans internes
    de gestion des DBM dans les formations sanitaires.

   Les activités pilotes (tests)
    Les activités pilotes (ou tests) pourraient s‟articuler autour du renforcement des acquis dans la
    gestion des DBM et des capacités opérationnelles des formations sanitaires existantes au sein
    desquelles il a été noté des efforts de gestion des DBM, un certain dynamiste et un engouement
    réel autour des questions d‟hygiène hospitalière. Les activités pilotes pourraient concerner
    quelques formations sanitaires dans le cadre d‟un programme initial d‟appui (formation, outils
    de gestion, dotation en équipement de collecte et de traitement, etc.). Ces projets tests
    permettront de donner une impulsion à la stratégie et serviront surtout de références (modèles)
    en matière de bonnes pratiques de gestion des DBM. Ce projet pilote permettrait de tester
    notamment avec l‟amélioration et la promotion des incinérateurs artisanaux.

   Etudes et recherche sur la performance des systèmes de traitement des DBM
    Il s‟agira d‟avoir une vision « environnementale et sanitaire » de la gestion des DBM en
    menant des études spécifiques et des activités de recherche en vue d‟accroître la performance
    technique et environnementale de l‟incinérateur artisanal conçu par l‟UGP.

   Supervision, suivi/évaluation.
    La supervision, le suivi et l‟évaluation sont nécessaires non seulement pour évaluer le niveau
    d‟atteinte des objectifs et de performance des résultats, mais surtout ils constituent des motifs
    de stimulation et de motivation des agents chargés de la mise en œuvre.

    e. Renforcement des capacités dans la gestion des DBM

Formation des acteurs
La mise en œuvre du Plan de Gestion des Déchets Biomédicaux nécessite le renforcement des
compétences à travers la Formations des Formateurs et la formation du personnel de santé.

Objectif Général
Améliorer les compétences des personnels des Formations Sanitaires en Hygiène et gestion des
déchets hospitaliers.

Objectifs Pédagogiques
 A la fin de la formation, les personnels de Santé devront être capables de :
 Maîtriser la typologie des déchets hospitaliers ;
 Comprendre l‟importance du tri à la source avec convention de couleur et matériels ;
 Organiser le circuit des déchets ;
 Mener selon les règles de l‟art le conditionnement, la collecte, le stockage et l‟évacuation des
    déchets ;
 Maîtriser les techniques d‟élimination /traitement des Déchets biomédicaux ;
 Décrire le fonctionnement des technologies de traitement ;
   Maîtriser les techniques de neutralisation des déchets et d‟élimination des résidus de
    traitement ;
   Sensibiliser toutes les parties prenantes ;
   Développer la collaboration avec les services apparentés et le secteur privé.

Cibles
 Techniciens d‟Hygiène ;
 Personnels de soins ;
 Techniciens de surface ;
 Directeurs, Majors et Surveillants des formations sanitaires;
 Equipes cadres des DS ;
 Equipes de supervision.

Stratégie de Formation
 Formation des Formateurs (DEIS, Secrétariat Exécutif, et DATE) à l‟étranger
 Formation des Personnels (Personnels de soins ; Techniciens de surface ; Directeurs et
    Surveillants des formations sanitaires ; équipes cadres Districts sanitaires, etc.).


 Modules à élaborer
 Module de Formation des Formateurs (à l‟étranger) ;
 Module de Formation des Personnels de soins ;
 Module de Formation des Techniciens de surface
 Module de Formation des Directeurs et Surveillants Généraux des Hôpitaux ;
 Module de Formation des équipes cadres de District ;
 Module de Formation des Superviseurs.

Sensibilisation des populations et des décideurs
Les programmes d‟information et de sensibilisation au niveau des centres de santé, mais surtout en
direction du public en général et des décideurs en particulier, sont essentiels pour réduire les
risques d‟infection et d‟affection par les DBM. Ces programmes devront revêtir un caractère
multiforme et s‟appuyer sur plusieurs supports. Ils devront être dispensés par des personnes dignes
de confiance et de respect. Dans la mesure du possible, les programmes d‟information et de
sensibilisation sur la gestion des DBM devraient être intégrés aux campagnes des autres
programmes de santé (PEV, SIDA, etc.). Des moments de commémoration des évènements
nationaux et internationaux pourront être mis à profit pour maximiser ces sensibilisations.

Plus spécifiquement, la stratégie de sensibilisation devra cibler :
   la population, y compris les récupérateurs de déchets : La sensibilisation devra porter sur les
    risques liés à la manipulation des DBM, les dangers des objets récupérés potentiellement
    contaminés, la contamination de la chaîne alimentaire avec la divagation des animaux dans les
    sites de dépôt de DBM. Il conviendra de privilégier les campagnes d‟information et de
    sensibilisation à travers les radios locales, la télévision, mais surtout par des séances
    d‟animation de proximité (par des ONG dynamiques dans la gestion de la santé ou de
    l‟environnement). Ces actions devront être soutenues par des campagnes d‟affichage
    (banderoles, affiches) au niveau des lieux à haute fréquentation du public.

   les responsables et décideurs au niveau des formations sanitaires: Il s‟agira de préparer un
    document de plaidoyer à envoyer aux responsables des formations sanitaires, qui pourra faire
    l‟objet d‟une présentation par la DEIS lors d‟un atelier organisé à cet effet.

   les cabinets privés de santé : Ces structures privées doivent aussi assurer une saine gestion de
    leurs DBM (les traiter ou les acheminer, par leurs propres moyens ou par le biais d‟un service
    de collecte, vers les établissements de santé dotés d‟incinérateurs situés dans leur zone de
    référence, selon des modalités de cogestion à déterminer de façon consensuelle).

L‟information, l‟éducation et la communication pour le changement de comportement (CCC)
doivent être axées principalement sur les problèmes de santé liés aux DBM et sur les méthodes de
prévention et de gestion pour y remédier. Ces interventions doivent viser à modifier
qualitativement et de façon durable le comportement de la population. Leur mise en œuvre réussie
suppose une implication dynamique des services de santé et de tous les membres de la communauté
hospitalière (parents, diverses associations, animateurs de santé…). La production de matériel
pédagogique doit être développée et il importe d‟utiliser rationnellement tous les canaux et
supports d‟information existants pour la transmission de messages de santé appropriés.

Les média publics peuvent jouer un rôle important dans la sensibilisation de la population sur les
risques liés aux DBM. Les structures fédératives des ONG et des OCB devront aussi être mises à
contribution dans la sensibilisation des populations compte tenu de leur position de proximité et de
la confiance dont certaines bénéficient auprès des populations locales.
    f. Arrangements institutionnels de mise en œuvre et suivi du PGES

Ancrage institutionnel du PGES :
Au plan institutionnel, le Plan de gestion des DBM sera étroitement articulé à la Stratégie et Plan
d‟Action National des déchets sanitaires élaboré par Experco International et dont il constitue un
segment initial de début de mise en œuvre. Les responsabilités des acteurs sont décrites ci-dessous :

Responsabilités pour la mise en œuvre
L‟amélioration de la gestion des DBM suppose au préalable de clarifier les responsabilités et les
domaines de compétence de chaque acteur institutionnel interpellé dans cette gestion. Dans cette
perspective, la répartition suivante a été proposée :

Ministère de la Santé :
Le Ministère de la Santé est responsable pour formuler, mettre en œuvre et coordonner les
politiques et les programmes concernant la gestion des DBM. Dans la réglementation spécifique
aux DBM, le Ministère de la Santé veille sur la saine gestion desdits déchets à l‟intérieur des
formations sanitaires. Cela nécessite de définir une Charte des responsabilités et un mécanisme de
coordination nationale comprenant le Ministère de la Santé et les autres partenaires concernés par
la gestion des déchets hospitaliers. Ce cadre de concertation existe à travers le Comité Intersectoriel
de lutte contre le SIDA, le paludisme et la Tuberculose.

Le Secrétariat Exécutif du Comité Intersectoriel de lutte contre le VIH, le paludisme et la
Tuberculose : désignera un Point Focal Environnement (PFE) pour veiller et appuyer la
coordination intersectorielle des mesures environnementales et sociales des activités du projet
APSSLS.

L’UGP du Projet APSSLS : coordonnera la mise en œuvre des activités prévues dans le PGES.
Elle participera aux activités de supervision et appuiera aussi le renforcement des capacités des
Points Focaux Environnement (PFE) qui auront en charge le suivi des mesures environnementales.

La Direction de l’Epidémiologie et de l’Information Sanitaire (DEIS) :
La DEIS aura en charge de la coordination du suivi au niveau national et local du plan de gestion
des déchets biomédicaux. La DEIS désignera parmi les agents d‟hygiène, un Point Focal
Environnement (PFE/DEIS) qui va assurer la coordination des actions sur les DBM et servir
d‟interface avec l‟UGP et les autres sous-composantes du projet. Elle devra :

   Assurer la mise en œuvre de la politique de gestion des DBM. Cette Direction sera responsable
    de la coordination avec les institutions gouvernementales indiquées, les formations sanitaires et
    les municipalités. La DEIS sera responsable de la mise en œuvre de la politique de gestion des
    DBM avec délégation de responsabilités aux formations sanitaires (à travers des Comité
    d‟Hygiène).
   Diriger le processus de réglementation, de renforcement et suivi en concordance avec les
    nécessités et exigences de la gestion des DBM ;
   Initier et coordonner la révision de la législation et les normes, les procédures et les directives
    concernant la gestion des DBM ;
   Définir et établir des mécanismes pour une coordination intersectorielle et la participation de la
    communauté à la gestion des DBM;
   Développer des guides, directives et bonnes pratiques pour la gestion des DBM ;
   Développer des indicateurs de gestion des DBM, de contrôle et de suivi;
   S‟assurer que des ressources financières adéquates sont allouées aux activités de la gestion des
    DBM ;
   Elaborer des programmes de formation en gestion des DBM pour les agents de la santé (le
    personnel des formations sanitaires au niveau national et local ;
   Appuyer les services déconcentrés et les formations sanitaires dans l‟élaboration de leur plan
    de gestion des DBM, y compris les plans de sensibilisation et de communication sur les DBM.

Le Programme de Lutte contre le Sida-Santé (PLS- Santé) : désignera son Responsable Suivi
Evaluation comme Point Focal Environnement (PFE/Sida) pour suivre les indicateurs stratégiques
sur les aspects environnementaux et sociaux liés à la lutte contre le SIDA.

Le Programme de Lutte contre la Tuberculose : désignera son Responsable Suivi Evaluation
comme Point Focal Environnement (PFE/Tubé) pour suivre les indicateurs stratégiques sur les
aspects environnementaux et sociaux liés à la lutte contre la tuberculose.

Le Programme de Lutte contre le Paludisme : désignera son Responsable Suivi Evaluation
comme Point Focal Environnement (PFE/Palu) pour suivre les indicateurs stratégiques sur les
aspects environnementaux et sociaux liés à la lutte contre le paludisme.

La Direction l’Aménagement du Territoire et de l’Environnement (DATE)
La DATE devra assumer la responsabilité de dresser les normes et lignes directrices pour un
environnement de qualité, puisqu‟il est l‟agent régulateur pour la qualité environnementale et les
normes sur les effluents. Cette direction sera aussi, responsable pour la conduite et la surveillance
des procédures d‟évaluation des impactes environnementaux pour des projets de gestion des DBM.
En plus de cela, le MINEP devra veiller sur le respect des normes environnementales relatives à la
gestion des DBM. Dans la réglementation spécifique des DBM, la DATE veille aussi à la gestion
des DBM en dehors des formations sanitaires (pour ce qui est la supervision du transport, du
traitement et des procédures et processus d‟élimination). La DATE appuiera l‟UGP dans la
classification environnementale et de l‟approbation des études d‟impact (en cas de nécessité). Elle
participera à la supervision et au suivi externe de la mise en œuvre des mesures environnementales.

Les municipalités
Les municipalités ont la responsabilité de concevoir leurs décharges d‟ordures selon les normes et
modèles définis par la DATE et la DEIS, pour éviter la pollution du sol, de l‟eau et de l‟air en
recevant les DBM. En cas de réalisation de décharges contrôlées (Centres d‟Enfouissement
Techniques), des zones spécifiques pourront être réservées pour l‟enfouissement sanitaires des
DBM. En plus, les municipalités devront s‟assurer de l‟interdiction du mélange de DBM avec des
déchets non infectieux. Elles devront aussi interdire le dépôt sauvage des DBM en zones urbaines
et rurales.

Le secteur privé
Les sociétés privées qui sont déjà (ou qui seront) impliquées dans la gestion des DBM devront :
 Fournir des prestations de gestion écologique et financièrement abordable aux formations
    sanitaires ;
 S‟assurer de la conformité aux règlements et normes sanitaires et environnementaux ;
 Appliquer des procédures internes de santé environnementale ;
 Acquérir des équipements adéquats pour la gestion des DBM (collecte, transport, traitement) ;
 Etablir un programme de formation et d‟information pour leur personnel ;
 Continuer à veiller sur la santé des travailleurs et de leur environnement de travail

Les ONG et la Société civile
Les ONG, OCB et autres organisations environnementales de société civile devront :
 Participer à informer, éduquer et conscientiser la population sur les risques liés aux DBM ;
 Participer aux activités de marketing social dans les activités de gestion des DBM.
Les formations sanitaires

Principe de base et organisation
Dans chaque formation sanitaire, chaque agent est concerné par les DBM et doit être impliqué dans
les activités de gestion desdits déchets. Chaque formation sanitaire doit être responsable de la
gestion de ses propres DBM (jusqu‟à leur élimination finale) et doit disposer d‟un Comité
d‟Hygiène et de Sécurité (CHS). Le CHS doit comprendre : le Directeur de la formation sanitaire
(Président du comité) ; tous les chefs de départements hospitaliers (chirurgie, maternité, médecine
générale, etc.) ; le Pharmacien (s‟il existe) ; le responsable administratif et financier ; le Major ou
l‟Agent d‟hygiène local (s‟il existe, secrétaire permanent) ; le Technicien de maintenance (s‟il
existe) ; le Responsable du nettoiement ; tout autre membre dont la présence peut être utile.

Mission du CHS
 Servir de cadre de concertation entre acteurs et d‟élaboration de la stratégie interne de gestion
   de l‟hygiène hospitalière ; Coordonner la supervision de la mise en œuvre.

Mission du Comité d‟Hygiène et de Sécurité
L‟unité d‟Hygiène Hospitalière assure avec les personnels soignants et les autres services
techniques notamment les services de l‟alimentation et la buanderie les activités ci-après :
 Elaboration et soumission à la hiérarchie du plan d‟action des activités à mener ;
 Organisation de la lutte contre les infections hospitalières ;
 Surveillance des infections et contrôle de l‟environnement du malade ;
 Assainissement régulier et systématique du milieu ambiant ;
 Dératisation et désinsectisation ;
 Contribution au concept architectural et vulgarisation des ouvrages et technologies à faible
    coût ;
 Réduction des opportunités de contamination par le matériel hospitalier et autres ;
 Amélioration permanente de la salubrité de l‟environnement hospitalier ;
 Promotion d‟un programme interne de formation en continue du personnel ;
 Organisation d‟un comité d‟hygiène en milieu hospitalier ;
 Education pour le changement des comportements en matière d‟hygiène ;
 Surveillance et contrôle de l‟approvisionnement en eau ;
 Désinfection régulière de la morgue (si existant) ;
 Suivi de la gestion des déchets biomédicaux.

Tâches du Directeur de la formation sanitaire :
 Met en place le CHS et nomme les différents membres ;
 Prend les dispositions pour le développement des activités internes d‟hygiène et
   d‟assainissement ;
 Supervise la mise en œuvre et le suivi ;
 Favorise l‟évaluation externe du plan de gestion par les services de la DEIS et de la DATE;
 Veille à l‟allocation des ressources financières pour la gestion des DBM ;
 Veille à la formation continue du personnel sur la gestion des DBM.

Tâches du Major ou du Cher Service Entretien et nettoiement:
 Coordonne l‟élaboration du plan et des procédures internes de gestion des DBM ;
 Est responsable de la mise en œuvre et du suivi quotidien du plan de gestion des DBM ;
 Donne des avis techniques à tout le personnel hospitalier sur la gestion des DBM ;
 S‟assure que les procédures d‟hygiène et de sécurité sont suivies ;
 Assiste à la conception des équipements et infrastructures hospitalières de gestion des DBM ;
 S‟assure que la formation sanitaire dispose de systèmes performants de traitement des DBM ;
 Surveille la collecte régulière des poubelles et leur transport vers les lieux de
   stockage/élimination ;
   Veille à la disponibilité des équipements de collecte et du matériel de protection, etc. ;
   Supervise directement les agents d‟entretien ;
   Veille au tri systématique des DBM à la source ;
   Veille à l‟utilisation correcte des lieux de stockage et leur accès restrictif ;
   Interdit le recyclage et la récupération non sécurisés dans les lieux de stockage des DBM ;
   Veille à l‟utilisation des équipements adéquats de collecte et de transport des DBM ;
   Veille à ce que les DBM soient éliminés dans le délai d‟au plus 24H ;
   Veille sur le comportement du personnel de soins et des agents d‟entretien ;
   Assiste à l‟identification des besoins en formation et sensibilisation ;
   Veille à la formation du personnel de santé sur la gestion des DBM ;
   Veille à la provision financière pour la gestion des DBM dans le budget des formations
    sanitaires;
   Veille au respect des rôles et responsabilités dans la gestion interne des DBM poste par poste ;
   Veille sur la disponibilité des mesures d‟urgences et de soins de première nécessité en cas
    d‟accident ;
   Recherche, enregistre et évalue tous les accidents lies à la gestion des DBM ;
   Evalue l‟impact de la gestion des DBM et prépare des mesures d‟atténuation ;
   Assure un suivi régulier de la gestion des DBM er prépare des rapports motivés ;
   Elabore un rapport mensuel d‟activités qu‟il adresse au Responsable de la formation sanitaire,
    avec copie à la DEIS par voie hiérarchique.

Tâches du Chef de Départements et Services
 Supervise la gestion des DBM dans son propre département/service ;
 Veille à ce que le personnel de soins applique les bonnes procédures de gestion des DBM ;
 Coordonne avec le Major sur les aspects techniques du plan de gestion des DBM.

Tâches du Personnel de soins
 Veille à la suffisance et la disponibilité des équipements de collecte des DBM dans les salles ;
 S‟assure que tout le personnel a bien assimilé les guides techniques de gestion des DBM ;
 Nomme un responsable journalier dans chaque salle pour le suivi de la gestion des DBM ;
 Veille à ce que tous les agents de santé sous leur ordre disposent d‟équipement de protection
 S‟assure que les équipements de protection sont disponibles ;
 Veille à ce que les malades soient à l‟abri des risques d‟infection lies aux DBM.

Tâches du Pharmacien
 Responsable de la gestion des médicaments périmés ;

Tâches du Technicien de Maintenance
 Est responsable de l‟entretien et de maintenance des incinérateurs;
 Veille à ce que le personnel de maintenance préposé soit bien formé dans ces tâches.

Tâches du Responsable administratif et financier
 Veille à provision financière du budget relative à la gestion des DBM ;
 Veille à la diligence des commandes relative aux équipements de collecte des DBM.

Responsabilités du suivi du PGES
    Le Plan d‟action Prioritaire de gestion des DBM sera conduit par la Direction de
      l‟Epidémiologie et de l‟Information Sanitaire (DEIS) et ses structures déconcentrées au
      niveau des Districts et qui vont assurer la supervision externe de la mise en œuvre.
    Le suivi interne sera assuré par les Comités d‟Hygiène et Sécurité qui seront mis en place
      dans les formations sanitaires.
    La supervision externe sera effectuée par la Direction de l‟Aménagement du Territoire et
      de l‟Environnement (DATE).
      Au niveau des programmes (PLS-Santé, Paludisme et Tuberculose), les Responsables
       Suivi-Evaluation, seront des Point Focaux Environnement qui vont assurer le suivi
       stratégique de la gestion environnementale dans leurs activités respective. Des indicateurs
       stratégiques sont définis dans le cadre du présent plan pour leur faciliter le suivi
       environnemental et social.
      Le Secréterait Exécutif du Comités Intersectoriel et l‟UGP coordonnera le système de suivi
       global de la mise en œuvre des activités prévues dans le projet et centralisera l‟ensemble
       des éléments et résultats de suivi (DEIS et Programmes).

   g. Indicateurs de suivi

a. Indicateurs à suivre par l’UGP
    Qualité et qualité du suivi environnemental et social effectué par les PFE
    Nature et qualité des formations dispensées pour les PFE
    Niveau de prise en compte des aspects environnementaux lors des travaux de réhabilitation
      des structures sanitaires

b. Indicateurs à suivre par la DEIS (Gestion des DBM)
Niveau réglementaire :
    existence d‟une loi sur la gestion des déchets médicaux
    existence de procédures, guides, normes et standards sur la gestion des DBM
    niveau d‟application des textes réglementaires et techniques
Niveau institutionnel et organisationnel
    existence d‟un Comité d‟Hygiène fonctionnel dans chaque formation sanitaire
    répartition des tâches et clarification des rôles dans la gestion des DBM
    existence d‟un plan interne de gestion des DBM dans chaque formation sanitaire
    niveau d‟implication du responsable de la formation sanitaire
    existence de guides techniques ou procédures de gestion des DBM
    existence d‟un système interne de monitoring, suivi évaluation
    existence et nombre d‟agents préposés à la collecte des DBM

Niveau technique (gestion dans les formations sanitaires)
   Collecte et stockage
    existence d‟un système de tri à la source (équipements et organisation)
    existence d‟un système de collecte interne et performance
    existence d‟un système de collecte externe (équipements, autorisation, performance)
    existence de poubelles appropriées et niveau de suffisance
    existence d‟équipements de sécurité et niveau de suffisance
    existence d‟un calendrier, circuit et fréquence de collecte
    existence d‟un site de stockage
   Transport externe
    niveau de conformité des contractants (Autorisation, permis)
    Sureté et sécurité des conditions de transport (signalisation, etc.)
    Niveau d‟adaptation des équipements et véhicules de transfert
   Traitement
    existence d‟un système d‟élimination des DBM et niveau de performance
    existence d‟un système d‟élimination des eaux usées et niveau de performance
    existence d‟un système de nettoiement de la formation sanitaire et niveau de performance
    Disposition des résidus (cendres)
    Types de désinfectants utilisés, niveau de toxicité et performance
    existence d‟un système de quantification et caractérisation des DBM générés
    existence d‟une procédure de signalement, enregistrement et suivi des cas d‟accidents
    Existence et efficience des procédures de secours d‟urgence en cas d‟accidents
Niveau administratif et financier
    existence d‟un budget pour la gestion des DBM et niveau de suffisance

Niveau des capacités
    existence d‟un plan de formation et d‟information des acteurs et niveau d‟application
    existence de programmes et d‟outils de sensibilisation dans les formations sanitaires

c. Indicateurs à suivre par le Responsable du Suivi-Evaluation du PLS Santé
   Dans les centres de dépistage et de prises en charge des PVVIH :
    Disponibilité des équipements de tri (boites de sécurité),
    Disponibilité des systèmes de traitement (incinérateurs) des DBM
    Disponibilité d‟équipements de protection pour le personnel dans

d. Indicateurs à suivre par le Responsable du Suivi-Evaluation du Programme Paludisme
    Niveau de conformité des produits utilisés pour la LAV et la PID
    Nombre de formation/sensibilisation dispensées dans la gestion sécuritaires des produits
    Nombre d‟accidents et de cas d‟intoxication recensés dans la manipulation des produits

e. Indicateurs à suivre par le Responsable du Suivi-Evaluation du Programme Tuberculose
   Dans les centres tuberculeux :
    Disponibilité des équipements de tri (boites de sécurité),
    Disponibilité des systèmes de traitement (incinérateurs) des DBM
              h. Plan d’action Prioritaire

                                     Objectif et Activités                                      Responsables

Arrangements institutionnels et légaux
 Finalisation et approbation du texte et du guide sur la gestion des DBM                     DEIS

 Installation des Comités d‟Hygiène et de Sécurité dans toutes les formations sanitaires     DEIS
Renforcement des capacités dans la gestion des DBM
 Renforcement de capacités des 3 PFE en gestion des DBM (DEIS, Secrétariat Exécutif,         UGP
    DATE)
 Formation des acteurs dans la gestion des DBM (personnel des formations sanitaires, etc.)   DEIS
 Réalisation d‟outils et supports de sensibilisation (affiches, spots, etc.)                 DEIS
Amélioration de la gestion des DBM dans les formations sanitaires
 Appuyer la préparation de plans internes de gestion des DBM dans les centres de santé       DEIS
 Doter les formations sanitaires d‟équipements et matériels minima de gestion des DBM
    o améliorer la performance des incinérateurs artisanaux construits par l’UGP              DEIS et UGP
    o étendre la vulgarisation des incinérateurs améliorés                                    DEIS et UGP
    o renforcer les équipements de pré-collecte, collecte et stockage des DBM                 DEIS et UGP
    o étendre la construction de locaux de stockage                                           DEIS et UGP
    o renforcer les équipements de protection du personnel                                    DEIS et UGP
    o élaborer un manuel des incinérateurs                                                    DEIS et UGP
Incitation du secteur privé dans la gestion des DBM
 Identifier les acteurs privés dans la gestion des DBM                                       DEIS
 Définir un cadre de partenariat avec les privés                                             DEIS
 Etudier les procédures d‟agrément des privées                                               DEIS et DATE
Appui à la supervision et au suivi-évaluation de la gestion des DBM
 Doter la DEIS de moyens matériels de suivi                                                  UGP
 Appuyer les PFE dans le suivi                                                               Programmes
 Effectuer l‟évaluation à mi-parcours et finale                                              UGP
Cas spécifique de l’Hôpital Peltier
 Améliorer la performance environnementale de l‟incinérateur (élévation de la cheminée)      UGP
   Saisir les opportunités d‟élimination des poches de sang avec la briqueterie « Eco        DEIS
    Briques »
   Acquérir un nouvel incinérateur                                                           UGP et DATE
    i.   Exigences générales pour les poubelles de collecte

Les récipients de collecte de DBM devront être :
 Non transparents
 Résistants à la manipulation
 Munis de couvercle
 Facilement manipulables
 Conçus pour éviter le minimum de contact avec les DBM

  Poubelle pour déchets généraux (ordures)          Sachets plastiques pour déchets généraux
                                                                    (ordures)




                                                  Boîtes en carton pour coupants et tranchants
         Sachets pour DBM infectieux




                                                       Récipient de stockage intermédiaire




     Etiquette de signalisation des DBM

    j. Options de traitement et élimination des DBM

Facteurs de choix :
 Efficacité de désinfection des DBM
 considérations environnementales et sanitaires
 Réduction des volumes et du poids des DBM
 Risques d‟accidents et de blessures
 Capacité de traitement
 Types de DBM admis
 Besoins en infrastructures
 Disponibilité locale en technicités et technologies
 Disponibilité en options d‟éliminations finales des résidus
   Besoins en formations
   Exigences en mise en œuvre et en entretien
   Surfaces disponibles pour l‟implantation
   Coûts d‟investissements et de gestion
   Acceptation sociale
   Exigences réglementaires

Système de traitement :
 Désinfection thermique et par micro-onde
 Incinération
 Désinfection Chimique
 Enfouissement

Caractéristiques des DBM pouvant être incinérés
Caractéristiques des DBM pouvant être incinérés
 Pouvoir Calorifique Inférieur : plus de 2000 kcal/kg (8370 kj/kg) pour les incinérateurs à une
   chambre, et de plus de 3500 kcal/kg (14 640 kj/kg) les incinérateurs pyrolytiques
 Matières combustibles de plus 60%
 Matières solides non -combustible en dessous de 5%
 Matières fines non-combustibles en dessous 20%
 Humidité 30%
Caractéristiques des DBM ne pouvant pas être incinérés :
 Récipients à gaz sous pression
 Grandes quantités de produits chimiques
 Déchets radioactifs
 Plastiques Halogénés (PVC)
 Déchets avec du mercure ou cadmium

Disposition finale des DBM
Décharge contrôlée (Centre d‟Enfouissement Technique)
 Conception technique spécifique des cellules de DBM dans la déchage (protection des nappes)
 Mélange avec chaux
 Couverture immédiate de matériaux inerte (30 cm)
 Identification et accès restrictif des cellules de DBM
Fosses pour objets tranchants et coupants
 Autre système d‟utilisation des latrines à tranchants et coupants.

Recommandations générales pour l’élimination des DH
 Systèmes d‟élimination des DBM solides et liquides pour toutes les formations sanitaires
 Formation et protection du personnel préposé à l‟élimination des DBM
 Ségrégation des déchets à éliminer (décharge municipale pour les déchets assimilés à des
   ordures
 Evaluation environnementale pour tous les systèmes d‟élimination de DBM
 Brûlage dans les 24 h de tout déchet infectieux évacué à l‟incinération
 Cendre d‟incinération enterrées ou évacuées vers la décharge publique
 Tout déchet liquide doit être au préalable désinfecté avant rejet dans l‟égout

Traitement et rejet des DBM liquides
 Traitement “in situ”
- fosse septique, avec chloration avec rejet
- station d‟épuration : traitement physicochimique et biologiques
     k. Canevas d’élaboration de plans de gestion des DBM dans les formations sanitaires

Le Plan de gestion des DBM devra être préparé, sous la conduite du Directeur, par l‟ensemble des
membres du Comité d‟Hygiène.

Contenu d’un Plan de Gestion des Déchets Hospitaliers (TDR)

Il comprendra :

1. Aspects organisationnels et administratifs
- Mise en place d‟une structure chargée de la gestion des DBM;
- Désignation des responsabilités dans le cadre de la structure de gestion des déchets ;
- Identification des tâches de chaque personnel impliqué dans la génération d‟un déchet
    biomédical ;

2. Aspects techniques
- Procédures et guides internes et de bonnes pratiques de gestion des DBM
- Caractérisation des DBM (évaluation des quantités produites, typologie des DH,)
- Traçabilité des DBM (source de production, modes d‟enregistrement et cheminement)
- Procédures de ségrégation et le tri à la source ; la collecte, le transport, le stockage et
    l‟élimination finale, avec un plan indiquant la localisation des points de collecte et
    d‟entreposage dans les services ;
- Marquage ou codage des récipients, leur nombre, etc. ;
- Détermination des infrastructures et équipement de gestion (stockage, transport, traitement,
    etc.) ;
- Détermination des équipements de protection du personnel de gestion (masques gants, bottes
    lunettes, blouses, etc.);
- Calendrier, circuit, horaire et fréquence de collecte pour chaque service ;

3. Renforcement de capacités – Formation
- Programmes de formation (évaluation des besoins et élaboration des modules, diffusion des
    modules);
- Programmes de sensibilisation (évaluation des besoins et élaboration des modules, diffusion
    des module ; supports ; etc.);

4.   Financement et partenariat
-     Dotations budgétaires
-     Besoins et capacités de financement local de la gestion des déchets
-     Partenariat (implication de structures privées, municipalités, etc.)

5.   Contrôle et Suivi de la mise en œuvre au niveau interne
-     Responsables de contrôle et de suivi
-     Méthodes de surveillance et de suivi
-     Indicateurs de suivi
-     Mesures de contingences, en cas d‟accidents.

Les représentants de la DATE, des municipalités concernées devront être associées dans la
préparation du plan, qui sera approuvé par les services de la DEIS. Le plan devra être régulièrement
suivi, évalué et actualisé par les Comités d‟Hygiène de chaque formation sanitaire.
      l.   Organisation de la gestion des dbm dans les formations sanitaires


       Coordination de la gestion des DBM                                        Comité Hygiène




      Mise en place des poubelles selon les                                      Agents
      indications                                                                d‟entretien




                                                                               Personnel soignant
      Utilisation sélective des poubelles de tri à la
      source



      Collecte des poubelles ou des contenants de
      DH et regroupement par catégorie                                         Agents d‟entretien




         DBM :                                    Déchets assimilables aux
Incinération in situ ou                             ordures ménagères :
transport vers un site                           Elimination avec les
d‟incinération                                   déchets ordinaires
(polarisation)                                   (décharges)




                                Service privés
                                ou Agents
                                d‟entretien
                                       Filière de gestion et de traitement des DBM




                                         Filière de collecte et de traitement des DBM




    Déchets d‟activités de soins à risque infectieux             Déchets                      Déchets spéciaux
               m. (DASRI)                                       ménagers
                                                                 (papier,
                                                              plastique non
                                                             souillés, restes
Objets piquants,            Matériel souillé par du            repas, etc.)           Déchets                 Déchets
coupants, tranchants        sang ou liquides                                      Pharmaceutiques            Radioactifs
                            biologiques (coton, etc.)




Boîtes de sécurité            Sacs poubelles                Sacs poubelles           Contenant              Contenant
                              (rouge) puis dans             (noir) puis dans         spécialisé             spécialisé
                              des poubelles                 des poubelles




    Système de fermeture provisoire et définitive              Conteneur        Destruction,              Procédures
     pour les boîtes de sécurité                                municipal        enfouissement             de l’Agence
    Remplissage au 2/3 pour les sachets de poubelles                            sanitaire ou              International
    Poubelles fermées définitivement avant                                      retour au                 e de l’Energie
     évacuation                                                                  fournisseur               Atomique
                                                                                                           (AIEA)



                     Incinérateur                               Décharge
                                                                municipal
Modèle d’incinérateur artisanal amélioré
                   Annexe 2 :       Personnes rencontrées

         PRENOMS ET NOM                                   FONCTION ET INSTITUTION
1.    Housseuin KAYAD                 Directeur de l‟UGP
2.    Dr. Ali Ibrahhim                Coordonnateur du PLS -Santé
3.    Dr Marie José Mbuzenakamwe      Conseiller technique au PLS-Santé
4.    Mlle Zam Zam Abdillahi Ali      Responsable Suivi-Evaluation PLS-Santé
5.    Mme fatima CHIREH               Point Focal Gestion des DBM au Secrétariat Exécutif du Comité
                                      Intersectoriel de lutte contre le SIDA/le paludisme et la Tuberculose
6. Mlle Haba Khaled                   Responsable Suivi-Evaluation, Programme de lutte contre la
                                      Tuberculose
7.    Dr Ammar Abdo Ahmed             Directeur DEIS
8.    Mr ABRO Mohamed Moussa          Chef service Hygiène Publique, DEIS
9.    Mr Houmed Ali Ibrahim           Cher Unité Hygiène et Structures sanitaires, DEIS
10.   Dini Abdallah Omar              Directeur, Direction de l‟Aménagement du Territoire et de
                                      l‟Environnement
11.   Dr. Mohamed Iwad                Directeur Général, Hôpital Général Peltier
12.   Dr. Christianbe GUELELE         Médecin, Hôpital Général Peltier
13.   Mr Yassine                      Responsable laboratoire, Hôpital Paul Faure
14.   M. Mohamed Ali Mohamed          Chef Service Administratif, Maternité de Dar El Hanan
15.   Dr. Meeke Mohamed Moussa        Chef du Centre de Santé Communautaire d‟Eingueilla
16.   Dr. Waberi Fatah                Médecin-Chef du Centre de Santé Communautaire d‟ARTA
17.   Dr. Mohamed Daher               Centre de Santé Communautaire d‟ARTA
18.   Dr. Farhan Ali Mohamed          Chef du Poste de Santé de Weah
19.   Mme Khadidia Houssein           Sage-femme, Hopital de Balbala
20.   M. Abdallah Mohamed             Gestionnaire, Centre de Santé Communautaire PK 12
21.   Dr. Abdi Mahamoud               Chef du Centre de Santé Communautaire de Hayableh
22.   Dr. Mahamoud Youssouf Elmi      Directeur de la Clinique Privée « Medical Center »
23.   Omar Houmed                     Directeur Technique, Usine briqueterie « ECO Briques »

                   Annexe 3 :       Bibliographie

             Stratégie et le Plan d‟action national pour la gestion des déchets sanitaires, Expertco
              international, 2008
             Directives nationales en matière de prévention et de prise en charge des accidents
              d‟exposition au sang en République de Djibouti - Ministère de la Santé - Programme de
              lutte contre le VIH/SIDA
             Plan d‟Action Nationale pour l‟Environnement 2001-2010
             Stratégie et le Plan d‟Action pour la Conservation de la Diversité Biologique
             Loi n°106/AN/004ème L portant Loi-Cadre sur l‟Environnement en République de Djibouti
             Décret N°2001-0011/PR/MHUEAT fixant la procédure d‟Etude d‟Impact sur
              l‟Environnement
             Décret n°2003-0212/PRE/MHUEAT portant réglementation du transport des produits
              dangereux
             Loi 76-600 du 7 juillet 1976 promulguée par l‟arrêté 676/SELAG du 21juillet 1976 et
              concernant la pollution provoquée par les opérations par les opérations d‟incinération
             Arrêté n° 86-0744/PR/MINT du 16 juin 1986 portant réglementation de l‟élimination des
              déchets et du fonctionnement de la décharge de Doudah
             Arrêté 96-0729/PR/MCT interdisant l‟importation et la vente des sacs plastiques fins
              modèle n°20, 1er janvier 1997
             Plan de gestion des Déchets sanitaires (République de Djibouti/Ministère de la santé),
              Mbaye Mb. FAYE, 2003
Annexe 4:        Directives environnementales sanitaires et sécuritaires, pour
les établissements de sante

								
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