FIEVRE ET HYPERTHERMIE

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					FIEVRE ET HYPERTHERMIE

      Pierre Bétrémieux
       JANVIER 2006
        FIEVRE : Définition
 Undegré de plus que la moyenne du site
 étudié :
  – Température rectale > 38°C
  – Température orale > 37°6 C
  – Température axillaire > 37°2 C
                Physiologie
 La température résulte de l’équilibre entre la
  thermogénèse et la thermolyse :
 THERMOGENESE
  – Graisse brune et muscles
 THERMOLYSE
  – Revêtement cutané
  – Voies respiratoires
                 Thermolyse
 Pertes   par convection :
  – dépendent de la T° ambiante
 Pertes   par radiation
  – émission d’infrarouges
 Pertes   par conduction:
  – Hémodynamique
 Pertes   par évaporation
  – 80 ml/m²/J/°>37°
     Centre thermorégulateur


 Région  pré optique de l’hypothalamus
  antérieur = thermostat
 Récepteurs centraux et périphériques
 Point d’équilibre thermique
    HYPERTHERMIE = point
     d’équilibre non modifié
 Augmentation    de la thermogénèse
  (exemple : exercice musculaire intense,
   accouchement)
 Température ambiante élevée
 Diminution de la sudation (environnement
  humide ou diminution des apports
  hydriques)
 Débordement = COUP DE CHALEUR
   FIEVRE = Point d’équilibre
           modifié

           sur un thermostat trop élevé
 Régulation
 Conséquences :
  – Diminution de la thermolyse = vasoconstriction
  – Augmentation de la thermogénèse = frisson
          Substances pyrogènes
 Substances qui modifient le point d’équilibre
  thermique
 PYROGENE LEUCOCYTAIRE = IL1
 Libéré par les macrophages stimulés par :
    – Virus
    – Bactéries
    – Stéroïdes
 Agit sur l’hypothalamus antérieur (NN :
  insensibilité)
 Stimule la sécrétion de PGE2
   Faut-il faire baisser la fièvre?
 Consensus à partir de 40°5 C
 Au-dessous : ?
  – La fièvre est peu dangereuse
  – Elle est bactéricide et virucide
  – Elle met le patient au repos
 Les convulsions fébriles ne sont pas
  prévenues par le traitement de la fièvre
    Indications des antipyrétiques
 Fièvre > 40°5
 Fièvre >39°5 si
    –   Douleurs
    –   Malaise
    –   Myalgies
    –   Céphalées
 Toute fièvre si affection associée :
 Dénutrition, malfo cardiaque, brûlure, post op
     Mesures physiques de lutte
          contre la fièvre
A   ENSEIGNER AUX PARENTS
 Découvrir et déshabiller l’enfant
 Arrêter le chauffage dans la pièce
 Ventilateur, aérer la pièce
 Faire boire abondamment l’enfant
 Bain de 2° inférieur à la température de
  l’enfant : très désagréable, en voie
  d’abandon
 Mesures physiques hospitalières
 Dans les hyperthermies malignes
  uniquement :
 Compresses d’alcool isopropylique
 Tubulures de perfusion dans la glace
 Lavement à l’eau glacée
 Bair Hugger
Les 4 antipyrétiques utilisables en
            pédiatrie

      1.    Paracétamol
      2.    AINS :
           1. Ibuprofen (Advil)
           2. Ketoprofen (Toprec)
           3. Salicylés (Aspirine)
          PARACETAMOL
 dose : 60 mg/kg /jour en 4 fois per os ou IV
  (PERFALGAN)
 [Proparacétamol : prodrogue]
 [120 mg/kg/ jour IV exclusivement]
 Réactions allergiques exceptionnelles :
  éruption cutanée, thrombopénie
 Risque allergique pour le personnel
                Paracétamol
 Absorption   orale rapide et rectale lente
 Métabolisme hépatique
 Élimination urinaire
 Effet dose :
   – 5 mg/kg baisse de   0.3 à 0.4 °C
   – 10 à 15 mg/kg       1.2 à 1.4 °C
   – 20 mg/ kg           1.4 à 1.6 °C
          PARACETAMOL
 Surdosage  aigu : 150 mg/kg en 1 prise
 Très rare en pédiatrie
 Cytolyse hépatique en 24 h
 nécrose hépatique irréversible possible
 hypophosphorémie par atteinte tubulaire
 antagonisé par le Mucomyst (PO ou IV)
             PARACETAMOL


    200

    150

    100

        50

         0
             4 heures   8 heures    10 heures      15 heures
µg/ml
                        taux plasmatique toxique
                Paracétamol
 Très nombreuses spécialités disponibles
 Attention aux passagers clandestins (ne pas le
  prescrire deux fois!) :
 ACTIFED
 LAMALINE
 HUMEX
 HEXAPNEUMINE
 TYLENOL…
              Paracétamol
 Reste le plus prescrit :
 20 millions de prescriptions en 2003
 = 2/3 des prescriptions d’antipyrétiques
      Paracétamol en pratique
 Formes   orales pédiatriques
  – 60 mg/kg/j en 4 prises soit 15 mg/kg/prise
 DOLIPRANE        suspension buvable
  – Pipette graduée en kg = 15 mg/kg/prise (jusqu’à
    8 kg)
 EFFERALGAN         PEDIATRIQUE
  – Pipette graduée à 4, 8 , 12, 16 kg (4kg=60mg)
 DOLKO     : pipette graduée en kg
                  ASPIRINE
 Absorption  orale rapide, rectale lente
 Intoxication grave dès 10 fois la dose
  (1000 mg au lieu de 100 mg):
  –   Hyperpnée
  –   Nausées, vomissements
  –   Convulsions coma
  –   Hyperpnée entraînant alcalose respiratoire
  –   Puis acidose métabolique
                  Aspirine
 DOSE   CHEZ L’ENFANT :
 60 mg / kg / jour en 4 à 6 prises
 Très nombreuses spécialités :
 Catalgine, Soluspan,
 Aspégic, Juvépyrine…
    Aspirine et Syndrome de Reye
 Atteinte cérébrale non inflammatoire (hypertonie
  + coma)
 Atteinte hépatique (cytolyse)
 Insuffisance rénale aigue


 Souvent mortel
 Contexte viral + aspirine
 0.7/100 000 enfants en France en 1996
 Beaucoup plus fréquent aux USA
    SYNDROME DE REYE ET
         ASPIRINE
 TRAITEMENT :
 Symptomatique (VA, dialyse si IRA)
 échanges plasmatiques


 et surtout PREVENTION :
 L’ASPIRINE est quasi abandonnée < 16 ans
 => disparition du sd de Reye sauf maladies
  métaboliques
          IBUPROFENE
 ADVIL   ENFANTS ET NOURRISSONS
 Suspension buvable
 20 à 30 mg/kg/j en 3 prises
 1 ml = 20 mg
              IBUPROFENE
 Contre   indications :
  –   Allergie au produit
  –   Ulcère gastro duodénal
  –   Ou saignement digestif
  –   Insuffisance hépatique
  –   Insuffisance rénale
  –   < 6 mois pas d’AMM
  –   VARICELLE
           Ibuprofène et varicelle
   La prescription d’Ibuprofène au cours de la
    varicelle augmente le risque de :
    –   Fasciite nécrosante
    –   Pneumopathie avec empyème
    –   Myosite
    –   Infection invasive à Strepto A
    –   Décès
    –   Délabrements musculaires gravissimes
   CONTRINDICATION FORMELLE
         Kétoprofène (liste II)
 TOPREC   sirop à 1 mg/ml
 De 6 mois à 11 ans :
  – 0.5 mg/kg 3 à 4 fois par jour
  – Soit 1 dose / kg et par prise 3 à 4 fois par jour
  – Seringue graduée en kg par prise de 1 à 20 kg
Place des AINS dans le traitement de
             la fièvre ?
 Tendance  à l’abandon devant l’apparition
 de formes graves de diverses maladies
 infectieuses :
  –   Varicelle
  –   Pleurésie purulente
  –   Abcès pulmonaire
  –   Mastoïdite
  –   Rôle bénéfique de l’inflammation ??
    AUTRES ANTIPYRETIQUES
   INDOMETHACINE
    – Effets secondaires nombreux
   DIPYRONE, AMIDOPYRINE
    – Agranulocytose (abandonnés)
   CHLORPROMAZINE
    – Hypothermie et hypotension
   NIMESULIDE : nouvel AINS antipyrétique,
    Inhibition sélective de la cox2
    = NEXEN 100mg
    – 5 mg/kg en trois prises, pas d’AMM ni recul en pédia
         COMMENT CHOISIR ?
 PARACETAMOL        et ASPIRINE ont l’AMM dès la
  naissance
 PROGRESSION de l’IBUPROFENE (25% des
  prescriptions) AMM après 3 mois
 Kétoprofène AMM après 6 mois
 Déclin de l’ASPIRINE (<5%)
 Les 4 produits ont la même efficacité thérapeutique
        COMMENT CHOISIR (2)?
 IBUPROFENE
  – formellement contrindiqué dans la varicelle
  – Intéressant dans pathologie rhumato fébrile
 Les  AINS ont une toxicité digestive et rénale, des
  effets sur la coagulation et des manifestations
  allergiques
 Le PARACETAMOL est de loin le plus fiable à
  utiliser en première intention
           Administration alternée ou
                concomitante
 Cumule   les effets indésirables sans augmenter
  l’efficacité
 Ne prescrire qu’un seul antipyrétique mais à dose
  efficace
 Paracétamol en première ligne
 Substitution après 24 h de traitement bien conduit
  inefficace
 Adjonction d’un 2è antipyrétique : ne pas associer 2
  AINS
 HYPERTHERMIE MALIGNE
 Fièvresupérieure à 41°C
 Mauvais pronostic global :
 50 % de décès, 50% de séquelles
 Deux situations cliniques :
  – hyperthermie d'origine médicale : le coup de
    chaleur du nourrisson, méningite, infection
    grave
  – l'hyperthermie maligne per anesthésique
 HYPERTHERMIE MALIGNE
 Signes   de l'hyperthermie per anesthésique :
  –   acidose mixte
  –   hyperthermie
  –   rigidité musculaire
  –   rhabdomyolyse
  –   signes cardiaques
 HYPERTHERMIE MALIGNE
 Défaillance multiviscérale :
 insuffisance respiratoire
 insuffisance hépatocellulaire
 insuffisance rénale
 détresse neurologique : coma convulsions
 troubles digestifs sévères
 HYPERTHERMIE MALIGNE
 Hyperthermie   d'origine médicale :
 "coup de chaleur"
 Deshydratation aigue
 Guillain Barré
 Etat de mal épileptique prolongé
 Inection sévère
 Méningite
 HYPERTHERMIE MALIGNE
 Conduite  à tenir :
 Refroidir : voie externe, voie IV, Bear-
  Hugger, enveloppements frais, alcool
  propylique; attention aux excès
 Perfuser, remplir, gérer le collapsus
 Intuber, ventiler, sédater, monitorer
 Corriger l'acidose métabolique et hyperK
 HYPERTHERMIE MALIGNE
 Bilan :
 gaz du sang
 iono, calcémie, CPK, lactate, coagulation
 myoglobinurie
 HYPERTHERMIE MALIGNE
 Antipyrétiques   :
 Paracétamol
 AspirineIV
 Mélange d'"hibernation" : (réservé à la réa)
  – Phénergan, Largactil, Dolosal
  – (après intubation+voie veineuse)
  – Chlorpromazine 0,5 mg/kg + Prométhazine 0,5
    mg/kg + Péthidine 0,5 mg/kg
 HYPERTHERMIE MALIGNE
 Hyperthermie   maligne peranesthésique :
 Prévention par interrogatoire (prédisposition
  familiale d'origine génétique)
 Techniques anesthésiques particulières
 Dantrolène sodique : 2,5 mg/kg jusqu'à 10
  mg/kg
Convulsions hyperthermiques

       Pierre Bétrémieux
        CHU de Rennes
          Janvier 2006
               Définition


 criseconvulsive et fièvre élevée, souvent
  >39° C, en dehors de toute infection du
  système nerveux central (méningite ,
  méningo-encéphalite).
    Convulsion hyperpyrétique
             simple
 90%  des cas
 Age de survenue : entre 9 mois et 5 ans
 Durée brève (inférieure à 10 minutes)
 Crise généralisée, absence de déficit moteur
  post-critique
 Absence de pathologie neurologique sous
  jacente
    Convulsion hyperpyrétique
            complexe
 10% des cas
 Plus longue > 10 minutes
 Hors des âges limites 9 mois à 5 ans
 Ou crise focale
 Ou déficit post critique
            Les signes de gravité =
                crise complexe
 Age de survenue :< à 9 mois ou >à 5 ans
 Durée de la crise > à 15 minutes
 Caractère focal de la crise, touchant un hémicorps
  ou accompagnée d’un déficit moteur post critique
 Retard psychomoteur antérieur à la crise
  convulsive ou examen neurologique anormal
 Antécédents familiaux d’épilepsie
       CONDUITE A TENIR

 Toute  première convulsion hyperpyrétique
  doit être hospitalisée :
 chez le nourrisson de moins de 2 ans
 et en cas de crise complexe.
       Examens complémentaires
 Le seul examen indispensable est la
  ponction lombaire.
 glycémie calcémie : non obligatoires si
  l’enfant a récupéré rapidement et s’il prend
  bien sa supplémentation en vitamine D.
 Recherche et traitement du foyer infectieux.
        Cas particuliers : convulsion
       hyperthermique compliquée et
       convulsions hyperthermiques
         simples récidivantes(>2).
 Un bilan neurologique : EEG scanner cranien.
 examen ophtalmologique
 bilan biologique sanguin et LCR
 IRM en fonction des éléments d’orientation
 clinique.
                  PRONOSTIC
 Bon dans les convulsions hyperthermiques simples.
 Récidive possible mais pas de gravité propre .
 Le pronostic plus réservé dans les convulsions
  hyperthermiques complexes :
  – Risque de récurrence est plus élevé
  – Risque d’épilepsie secondaire : 2,8 à 3,5%.
    TRAITEMENT de la crise
         convulsive

 Toute crise convulsive ne cédant pas
 spontanément en 10 minutes, doit être
 traitée par l’injection intra-rectale de valium
 à la dose de 0,5 mg/kg (sans dépasser 10
 mg/injection).
        Valium intra rectal



 Lesparents et le personnel soignant doivent
 savoir utiliser le valium intra-rectal en cas
 de crise.
             Si la crise persiste

    au bout de 10 minutes, une nouvelle
    injection de 0,5 mg/kg peut être effectuée
    par le médecin. Au delà, si la crise persiste,
    il s’agit d’un état de mal convulsif et le
    traiter comme tel (QS)
          Mesures de protection


   seront systématiquement associées :
    position latérale de sécurité, libération des
    voies aériennes supérieures
Traitement anticonvulsivant préventif
 des convulsions hyperpyrétiques (1)

 Iln’y a pas de ttt antipyrétique préventif
 indiqué dans les convulsions hyperthermiques
  compliquées
 discuté dans les convulsions hyperpyrétiques
  simples mais récidivantes.
Traitement préventif des convulsions
        hyperpyrétiques (2)

  Au  delà de la deuxième ou troisième crise
   convulsive fébrile, on peut être amené à
   traiter par anticonvulsivant si les crises sont
   proches dans le temps ou mal tolérées par le
   milieu familial.
Deux attitudes thérapeutiques
       sont possibles
          Première attitude

 Traitement   quotidien pendant 1 à 2 ans
  utilisant soit le valproate de sodium
  (DEPAKINE 30 mg/kg /j en deux prises),
  soit le phénobarbital (GARDENAL).
 bilan hépatique si valproate
           Deuxième attitude
 Traitement  préventif en cas de fièvre, par du
  diazépam (VALIUM )
 1 mg/kg/j réparti en 3 prise (=0,33
  mg/kg/8h).
 peut être responsable d’une ataxie, une
  somnolence ou d’une hyperactivité
  paradoxale..
   traitement de l’hyperthermie
 découvrir l’enfant,
 antipyrétiques de façon systématique
 paracétamol 40 à 50 mg/Kg/j en 4 à 6
  prises
 bain 2°C en dessous de sa température
  corporelle, désagréable et discuté
  ACI vaccins : Coqueluche
sauf le vaccin acellulaire qui est
            autorisé

				
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